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Ciruga II

HISTORIA CLNICA
ECTOSCOPA: Paciente varn de aproximadamente 80 aos de edad, con facie caquxica, en
posicin decbito dorsal activo.

ANAMNESIS
Tipo de anamnesis: Directa
FILIACIN
Nombre: Izquierdo Benavides, Marco Tulio
Edad: 85 aos
Sexo: Masculino
Raza: Blanca
Ocupacin: Jubilado
Estado Civil: Casado
Grado de Instruccin: Superior
Religin: Catlico
Idioma: Castellano
Fecha de Nacimiento: 14 de marzo de 1931
Lugar de Nacimiento: Moyobamba (San Martn)
Lugar de Procedencia: Lima desde hace 65 aos
Domicilio: Enrique Juan Garca N 213 Interior H La Victoria
Persona Responsable: Elizabeth Romin Gonzles
Fecha de Ingreso: 01 de setiembre 2015
Modo de Ingreso: Consulta externa
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 1 mes aproximadamente
Forma de inicio: Brusco
Curso de la enfermedad: Progresivo
Signos y Sntomas principales: Hematoquezia, astenia, prdida ponderal
Relato: Paciente refiere que su enfermedad inici el 25/07/15 con la aparicin brusca de
hematoquezia color rojo rutilante en un inicio, que luego se torn rojo oscuro con cogulos, de
regular cantidad, en varias oportunidades durante el da; de manera simultnea el paciente present
debilidad generalizada y sensacin de desvanecimiento, motivo por el cual fue trasladado al Hospital
Grau, en donde se le estabiliz hemodinmicamente y se le administr 4 paquetes globulares. A
partir de ese da el paciente refiere haber perdido 11 Kg en el plazo de 16 das. El paciente niega
anorexia, diarrea, constipacin o alguna otra alteracin en el hbito intestinal. El da 05/08/15 se le
realiza una colonoscopia, en la que se informa como diagnsticos: NM de colon transverso,
diverticulosis y hemorroides internas. El 08/08/15 se le realiza TAC toraco abdomino plvico
informando engrosamiento tumoral de la pared del colon transverso con compromiso de la grasa
pericolnica. El paciente es dado de alta el da 13/08/15 con referencia a consultorio externo, donde
se ordena su hospitalizacin en el Hospital Guillermo Almenara. El da 05/09/15 se le realiza una
biopsia, dando como resultado anatomopatolgico: Adenocarcinoma tubular infiltrante bien
diferenciado.
FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Normal
Sed: Normal

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Deposiciones: Consistencia slida, con una frecuencia de 4 veces al da.

Orina: Color amarillo claro, con una frecuencia de 2 a 3 veces al da
Sueo: Conservado
Peso: Prdida de 11 kg en 16 das aproximadamente.

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Vivienda: Propia, de material noble. Cuenta con servicios de agua, luz y desage.
Alimentacin: Variada, que incluye verduras, carnes y legumbres.
Hbitos nocivos: Tabaco desde hace 30 aos aproximadamente. No especifica cajetillas/ da.
Situacin socio-econmica: Media
Viajes: Ningn viaje hace 65 aos.
Residencias anteriores: Moyobamba (San Martn)
Ocupacin y ocupaciones anteriores: Jubilado
Inmunizaciones: Completas
Alergias: Niega
Transfusiones sanguneas: S
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS
Prenatales: No refiere
Natales: Parto normal, de presentacin ceflica
Lactancia: No refiere
Desarrollo psicomotor: Sin alteraciones
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Enfermedades en la Infancia, Niez, Adolescencia, Juventud: No refiere.
Enfermedades en la Adultez: Arritmia cardiaca diagnosticada hace 10 aos (1 aspirina cada 24
h).
Hospitalizaciones Anteriores: S, en 2 oportunidades debido a hernia inguinal derecha y
enfermedad prosttica.
Intervenciones quirrgicas: Hernioplastia inguinal derecha hace aproximadamente 35 aos.
Prostatectoma hace 10 aos aproximadamente.
Accidentes anteriores: Niega.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: No refiere.
Madre: Fallecida por complicaciones de Diabetes Mellitus.

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Hermanos: 4 hermanos: 1 fallecido por Infarto Agudo de Miocardio y 1 fallecido por

complicaciones de diabetes mellitus.

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EXAMEN FSICO
FUNCIONES VITALES
Temperatura: 36.5C
Frecuencia del Pulso: 68 ppm
Presin Arterial: 110/60 mmHg

Frecuencia Cardaca: 82 lpm

Frecuencia Respiratoria: 18 rpm
Peso: 66 kg

ESTADO GENERAL: Aparente regular estado general

ESTADO DE NUTRICION: Aparente regular estado general
ESTADO HIDRATACIN: Aparente regular estado general
TIPO MORFOLGICO: Astnico
MARCHA: Conservada
PIEL Y FANERAS: Piel blanca, tibia, turgente y plida.
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Adiposidad disminuida y distribuida uniformemente.
TEJIDO LINFTICO: No se evidencian adenomegalias.
SISTEMA OSTEOARTICULAR: Columna vertebral de eje conservado. No se evidencian puntos
dolorosos, ni presencia de masas.
SISTEMA MUSCULAR: Masa y tono muscular disminuidos.
EXAMEN REGIONAL
CABEZA: Normocfalo, simtrico, de posicin central, con movimientos activos. Pupilas isocricas y
fotorreactivas.
CUELLO: Columna cervical centrada. Trquea y cartlago tiroides centrales y mviles a la deglucin.
No se palpan tumoraciones en la glndula tiroides. Ausencia de ingurgitacin yugular.
TORX Y PULMONES: Trax simtrico. Expansibilidad torcica conservada, no se aprecia tirajes ni
retracciones. Sensibilidad adecuada. Expansin del vrtice y amplexacin de las bases normal,
vibraciones vocales conservadas. Claro pulmonar. Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitrax.
No se auscultan ruidos agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR: Trax simtrico. No se palpan frmitos ni frote pericrdico. Matidez
cardiaca conservada dentro de los lmites normales. Ruidos cardiacos arrtmicos, de amplitud e
intensidad normal. No presenta soplos.
EXAMEN DE ABDOMEN: Abdomen plano. Se observa cicatriz mediana de aproximadamente 6 cm a
nivel del ombligo. Ruidos hidroareos presentes, no se auscultan soplos. Timpanismo conservado. A
la palpacin superficial se evidencia piel tibia y abdomen blando con tono muscular conservado. No
se evidencia dolor a la palpacin superficial ni profunda. No organomegalias.
TACTO RECTAL: No realizado
APARATO GENITOURINARIO: Puntos renoureterales superiores y medios negativos. Maniobra de
puopercusin lumbar negativo.
EXAMEN NEUROLGICO: Paciente lcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15.
Pares craneales sin alteracin. Funcin motora y sensitiva conservada.
.

IMPRESIN DIAGNSTICA:
o

NM DE COLON TRANSVERSO
ANEMIA MICROCTICA HIPOCRMICA LEVE
SNDROME CONSUNTIVO

DIVERTICULOSIS

ARRITMIA CARDIACA POR HISTORIA CLNICA

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EXAMENES AUXILIARES
INFORME DE LA COLONOSCOPA
FECHA
RESULTADOS
1) NM de colon
05/09/15
2) Diverticulosis
3) Hemorroides internas

FECHA
05/09/15

INFORME ANATOMOPATOLGICO
RESULTADOS
Adenocarcinoma
tubular
infiltrante
diferenciado

bien

INFORME DE LA TOMOGRAFA
RESULTADOS
HEMATOLOGA
Engrosamiento tumoral de la pared del colon a nivel transverso con compromiso de
Hemoglobina
8.80
08/08/15
la grasa pericolnica
adyacente y adenopatas.
Hematocrito Atrofia renal izquierda
27.8con litiasis de aspecto coraliforme y quistes Bosniak I.
VCM
76.9
HCM
24.4
Recuento de leucocitos
2.97
Recuento de eritrocitos
3.62
PELFIL
HEPTICO
Recuento de plaquetas
146. 000
Fosfatasa
66
Fibringeno
3.51
alcalina
Tiempo parcial de
36.79
TGP
18
tromboplastina
TGO
25
Tiempo de protrombina
11.46
GGT
20
Tiempo de trombina
18.14
Bilirrubina
0.7
INR
1.04 Total
Bilirrubina
0.4
Indirecta
Bilirrubina
0.3
BIOQUMICA
Directa
Creatinina
1.59
Protenas totales
6
mg/dL
Albmina
3.2
Glucosa
121
Globulina
2.8
mg/dL
Relacin
1.14
Urea
53.5
albmina
/
mg/dL
ELECTRTOLITOS
globulina
Nitrgeno
25 mg/dL Sodio
138
ureico
Potasio
4.02
Cloro
107.7
FECHA

INMUNOLOGA
Test CA 125
Test CA 19.9
Test ALFAFETOPROTENA
Test CEA (Antgeno
carcinoembrionario)

9.40
4.09
< 1.3
5.06

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ARTCULOS
1. La hora de ingesta del polietilenglicol es un factor clave en la tolerancia y eficacia de la
preparacin del colon en individuos de un programa poblacional de cribado de cncer colorrectal
2. Colonoscopias de vigilancia: riesgo de neoplasia colorrectal
3. Comparison of long-term follow up of laparoscopic versus open colectomy for transverse colon
cncer.
4. Estudio de casos y controles entre anastomosis intra y extracorporea en pacientes intervenidos de
hemicolectoma derecha laparoscpica
COMENTARIO DE LOS ARTCULOS
El cncer colorrectal cumple varias caractersticas que lo convierten en un cncer prevenible, ya que
el tiempo necesario para que la lesin premaligna llegue a la malignidad es relativamente largo (10
o ms aos) y sumado al hecho de que existen diferentes estrategias de prevencin altamente
eficaces que se usan en programas de cribado de cncer colorrectal. Entre dichas tcnicas se
encuentra la colonoscopia, de cual se hace referencia en los dos primeros artculos que presento. La
colonoscopia debe cumplir requisitos de calidad para asegurar su rendimiento adecuado y uno de
ellos es la preparacin del colon. Para ello la sustancia ms utilizada es el polietilenglicol que ha
demostrado alta eficacia como se evidencia en el estudio que se hace referencia en el primer
artculo, sin embargo en el segundo artculo se menciona que el resultado es independiente de la
sustancia utilizada. En ambos artculos se demuestra que el tiempo entre la ingesta de la
preparacin y el inicio de la colonoscopia es un factor decisivo para lograr una mejor limpieza del
colon: cuanto menos tiempo pase entre la ingesta de la preparacin y el comienzo de la
colonoscopia, mayor calidad de limpieza intestinal se obtiene. En el caso del paciente Izquierdo
sabemos que cuenta con una colonoscopia realizada en otro Hospital, pero desconocemos la
sustancia utilizada para la preparacin del colon. Sin embargo, el lavado intestinal parece adecuado
ya que el diagnstico colonoscpico fue certero. Para las prximas colonoscopias sera adecuado
tomar las recomendaciones dadas por estos artculos en cuanto a la realizacin de la colonoscopa y
as poder obtener resultados ptimos. Y finalmente hacer hincapi en que la eficacia diagnstica de
la colonoscopia depende principalmente de la capacidad para visualizar las lesiones, por lo que una
limpieza intestinal inadecuada puede llevar a no identificar lesiones (principalmente las planas)
procedimientos incompletos, mayor molestia del paciente, pruebas ms largas y hasta
complicaciones.
Los siguientes dos artculos hacen referencia a la tcnica quirrgica. El paciente izquierdo tiene
como diagnstico NM de colon transverso en estadio III (T3, N1, M0), ya que segn la tomografa el
cncer ha llegado a invadir grasa pericolnica (T3) y a comprometer ganglios linfticos (N1), pero sin
llegar a hacer metstasis (M0). Basados entonces en la historia clnica y los exmenes auxiliares se
plantea el tratamiento quirrgico: hemicolectoma derecha ampliada por va laparoscpica.
Segn los artculos presentados el tratamiento quirrgico del cncer de colon transverso por va
laparoscpica, realizada por cirujanos experimentados, ha demostrado ser oncolgicamente similar a
la colectoma abierta, sin diferencia significativa a largo plazo con respecto a aos de vida
posteriores libres de enfermedad. Adems la va laparoscpica ha demostrado ser superior a la va
abierta en cuanto a: el tiempo de recuperacin y la remocin de ganglios linfticos. Adems de
brindar otras ventajas como: atenuacin del dolor postoperatorio, mejora la calidad de vida. As
mismo, la tasa de complicaciones son equivalentes en ambas tcnicas. Por ello, si bien es uno de los
procedimientos ms desafiantes debido a razones anatmicas tiene muchas ventajas y sera la va
ms adecuada en el caso del paciente Mario Izquierdo.
El ltimo artculo hace una comparacin entre la anastomosis intra y extracorprea en pacientes
intervenidos de hemicolectoma derecha laparoscpica para determinar si existen diferencias
significativas entre ambas. Segn los resultados, anastomosis intracorporea frente a la
extracorporea permite obtener un mayor nmero de ganglios resecados y un inicio ms precoz de la
tolerancia oral y del trnsito intestinal; adems resulta especialmente til en pacientes con
mesenterio corto y engrosado, donde la exteriorizacin del colon podra resultar complicada. Sin

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embargo la anastomosis intracorprea, segn algunos otros estudios, requiere mayor tiempo
quirrgico y tiene una curva de aprendizaje que da lugar a complicaciones por una inadecuada
tcnica quirrgica. En conclusin, se podra considerar a la anastomosis intracorprea como una
alternativa factible en el caso del paciente Mario Izquierdo, pero no completamente segura por todo
lo mencionado anteriormente.

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