ROTURA DEL CUERPO PERINEAL

El cuerpo perineal es una estructura importante, especialmente en la mujer,

ya que es el soporte final de las vsceras plvicas y enlaza msculos que se
extienden a travs de la abertura (estrecho) inferior de la pelvis, como vigas
que se cruzan y sostienen el diafragma plvico que se encuentra encima.
Durante el parto puede producirse una distensin o un desgarro de esta
insercin de los msculos del perin en el cuerpo perineal, con lo cual el
suelo de la pelvis pierde su sostn. Debido a ello, puede producirse un
prolapso de las vsceras plvicas, como el prolapso vesical (a travs de la
uretra) y el prolapso del tero, de la vagina o de ambos (a travs del orificio
vaginal).
El cuerpo perineal tambin puede romperse por traumatismos,
enfermedades inflamatorias e infecciones, que pueden provocar la aparicin
de una fstula (un conducto anmalo) conectada con el vestbulo. El
debilitamiento del cuerpo perineal, asociado a la diastasis (separacin) de
las porciones puborrectal y pubococcgea del elevador del ano, tambin
puede provocar la formacin de un cistocele, un rectocele y/o un enterocele,
protrusiones herniarias de parte de la vejiga, el recto o el fondo de saco
rectovaginal, respectivamente, en la pared de la vagina.

ROTURA DE LA URETRA EN EL VARN Y EXTRAVASACIN DE ORINA

Las fracturas de la cintura plvica, especialmente las que cursan con
separacin de la snfisis del pubis y los ligamentos puboprostticos,
provocan a menudo la rotura de la porcin intermedia de la uretra . La
rotura de esta porcin de la uretra provoca una extravasacin (fuga) de
orina y sangre en el espacio perineal profundo. El lquido puede dirigirse
superiormente, a travs del hiato urogenital, y distribuirse
extraperitonealmente alrededor de la prstata y la vejiga urinaria. El lugar
habitual de rotura de la porcin esponjosa de la uretra y de extravasacin
de orina es el bulbo del pene. Esta lesin suele producirse por un golpe
intenso en el perin (lesin en horcajadas), como al caer sobre una viga
metlica o, menos frecuentemente, por la introduccin incorrecta de sondas
o dispositivos transuretrales cuando no se consigue superar el ngulo que
forma la uretra en el bulbo del pene. La rotura del cuerpo esponjoso y la
uretra esponjosa provoca el paso de orina (extravasacin) hacia el espacio
perineal superficial. Las inserciones de la fascia perineal determinan la
direccin del flujo de la orina extravasada. La orina puede pasar hacia el
interior del tejido conectivo laxo en el escroto, alrededor del pene y,
superiormente, en profundidad a la capa membranosa del tejido conectivo
subcutneo de la pared inferior anterior del abdomen.

HERNIA PERINEAL
Hay dos tipos de hernia perineal: anterior y posterior. La hernia perineal
anterior protruye por delante del msculo transverso del perin. Se ha dicho
que este tipo de hernia no ocurre en hombres, y que siempre sobresale a

travs del labio mayor de la vulva, por cuya causa ha recibido el nombre de
hernia labial o pudenda. La hernia perineal posterior sobresale por detrs
del transverso del perin. Puede emerger directamente a travs del msculo
elevador del ano o entre ste y Ios msculos coccgeos. Usualmente
protruye en el espacio comprendido entre el recto y la tuberosidad
isquitica. Se presenta tanto en hombres como en mujeres, aunque es ms
frecuente en ellas.
En la localizacin anterior, el contenido del saco herniario, por lo general es
intestino delgado o vejiga , mientras que en la posterior se encuentra
intestino o epipln. Ya mencionamos que este tipo de hernia no debe ser
confundido con relajaciones y descensos del canal vaginal, que se producen
con motivo de los partos repetidos. Recordemos que esta hernia tiene un
saco verdadero y protruye a travs del piso plvico, mientras que aquellos
no tienen saco verdadero y protruyen a travs del introito vaginal. La
estrangulacin es muy rara debido a que el cuello del saco es por lo general
amplio y rodeado de estructuras elsticas.
La clasificacin es la siguiente:

A. Hernia vaginal extraperitoneal

1. Uretrocele
2. Cistocele
3. Rectocele
B. Hernia vaginal peritoneal
1. Anterior
2. Posterior
3. Lateral anterior
4. Lateral posterior
C. Hernia perineal
1. Anterior
2. Posterior
D. Hidrocele
Para el uretrocele, cistocele y rectocele, no es necesario presentar su
descripcin por cuanto su fisiopatologa y morfologa son bien conocidas.
La hernia vaginal peritoneal anterior se presenta en la lnea media del frnix
vaginal anterior y su saco peritoneal comunica directamente con el saco
vesicouterino. La posterior es tambin de la lnea media y se presenta a
travs de la cara posterior del frnix vaginal, y ocurre 16 veces ms
frecuentemente que la anterior. En la posterior, el saco peritoneal se
comunica directamente con el fondo de saco de Douglas. Las hernias
vaginales peritoneales late mies son muy raras; entran a la vagina a travs

de los frnix laterales y se clasifican como anteriores o posteriores

dependiendo de que la apertura peritoneal sea anterior o posterior al
ligamento ancho.
Con relacin a las hernias perineales, ya se haba hecho un breve
comentario en prrafos anteriores; sin embargo, vale resaltar que, por lo
general, producen masas o abultamientos que son fcilmente reductibles y
que por lo general no producen sintomatologa severa. En los casos en que
se vea envuelta la vejiga dentro del saco herniario, se producirn desde
luego, sntomas urinarios. En la variedad posterior, la masa est a nivel del
glteo mayor y, debido a esto, se produce una gran incomodidad para el
paciente, llegando incluso a ser muy difcil el poderse sentar. El signo fsico
ms importante es la presencia de masa, que al percutirla podr ser mate
en el caso de que el contenido sea vejiga o epipln, y timpnica si el
contenido es intestinal, y a la auscultacin de la misma podran escucharse
ruidos intestinales dentro de ella.
La reduccin del contenido del saco herniario puede hacerse ms fcilmente
cuando la paciente se encuentra acostada o cuando el dedo del examinador
ejerce alguna pequea presin sobre ella. Cuando el contenido herniario se
encuentra estrangulado, la masa se observa eritematosa, tensa, sensible o
francamente dolorosa. Adems, sera irreductible a las maniobras normales,
como cualquier otra hernia estrangulada en cualquier localizacin.
El diagnstico de hernia perineal se hace evidente al apreciar una masa
reductible en los sitios ya descritos del labio vulvar mayor o del glteo
mayor. En este punto debemos llamar la atencin del examinador, ya que
siempre se debe realizar, adems, un examen bimanual rectal-vaginal para
descartar o confirmar los otros tipos de hernias propuestas en la
clasificacin anterior.
Para el diagnstico diferencial se deben tener en cuenta otras patologas
como abscesos del labio mayor, quistes de Bartholin, hematomas de la
pared vaginal producidos por trauma, lipomas, prolapso rectal y hernia
sacra. Esta ltima patologa se presenta en la misma rea del glteo mayor
donde lo hace la hernia perineal posterior.
Continuando con nuestra clasificacin, el hidrocele es una protrusin del
fondo de saco de Douglas, que puede presentarse hacia la cara posterior de
la vagina o entre sta y el recto, con aparicin de ste en el perin.
Tratamiento Quirrgico
La nica forma de corregir las hernias perineales es quirrgicamente,
mediante la va de acceso abdominal, perineal o combinada. Es preferible
optar por el acceso abdominal ya que el cierre se puede hacer en mejores
condiciones, debido a que hay una visin ms amplia del campo operatorio
y el saco herniario es ms fcilmente reducible hacia la cavidad abdominal.
Es la va obligatoria para las hernias estranguladas.

Cuando se va a utilizar esta va, el paciente debe ser colocado en posicin

de Trendelemburg; se entra mediante una incisin mediana que vaya desde
la snfisis del pubis hasta la parte inferior del ombligo. Una vez en la cavidad

abdominal, se deben liberar todas las adherencias existentes as como el

saco herniario a fin de reducirlo hacia la cavidad abdominal para resecarlo.
Posteriormente, se deben aplicar pinzas sobre los bordes del defecto
herniario. Esto permitir ejercer traccin hacia arriba, lo que har ms fcil
la colocacin de unos pocos puntos de sutura no absorbible, en los casos en
que el defecto herniario fuera pequeo o, de lo contrario, la colocacin de
una malla para cerrar defectos ms grandes.

Por la va perineal se llega, desde luego, ms directamente al saco herniario

y hay una visin mucho ms fcil de ste, que deber ser liberado
cuidadosamente, abrirlo y, posteriormente, disecar su contenido para
introducirlo en la cavidad abdominal. Despus de la reduccin, el orificio
que queda podr ser cerrado utilizando los msculos y las fascias que lo
delimitan.

El acceso combinado debe dejarse slo para los casos en que la hernia
perineal sea muy grande. Se usa la va peneal para resecar la piel sobrante,
el tejido celular subcutneo, el saco herniario y para reducir manualmente
su contenido, mientras que la va abdominal da un excelente campo para
corregir el defecto del piso plvico.