Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
DEPARTEMEN MATERNITAS
PUSKESMAS TUMPANG MALANG
Oleh :
Yesi Andriani
105070200111012
setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya (bukan partus presipitatus atau
partus lama), mempunyai janin (tunggal) dengan persentasi verteks (puncak kepala) dan
oksiput pada bagian anterior pelvis, terlaksana tanpa bantuan artifisial (seperti forseps),
tidak mencakup komplikasi (seperti perdarahan hebat), mencakup kelahiran plasenta yang
normal (Forrer, 2001).
Persalinan adalah proses pergerakan keluar janin, plesenta, dan membran dari
dalam rahim melalui jalan lahir (Bobak, 2005).
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila tidak
dikelolah dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat, 2008).
Anatomi dan Fisiologi
Sistem reproduksi wanita terdiri dari organ interna, yang terletak didalam rongga pelvis
dan ditopang oleh lantai pelvis, dan genetalia eksterna, yang terletak di perineum.
Struktur reproduksi interna dan eksterna berkembang menjadi matur akibat rangsang
hormon estrogen dan progesteron (Bobak, 2005).
1. Stuktur eksterna
a. Vulva
Vulva adalah nama yang diberikan untuk struktur genetalia externa. Kata ini
berarti penutup atau pembungkus yang berbentuk lonjong, berukuran panjang,
mulai klitoris, kanan kiri dibatasi bibir kecil sampai ke belakang dibatasi
perineum.
b. Mons pubis
Mons pubis atau mons veneris adalah jaringan lemak subkutan berbentuk bulat
yang lunak dan padat serta merupakan jaringan ikat jarang di atas simfisis pubis.
Mons pubis mengandung banyak kelenjar sebasea dan ditumbuhi rambut
berwarna hitam, kasar, dan ikal pada masa pubertas, mons berperan dalam
sensualitas dan melindungi simfisis pubis selama koitus.
c. Labia mayora
2
Labia mayora adalah dua lipatan kulit panjang melengkung yang menutupi
lemak dan jaringan kulit yang menyatu dengan mons pubis. Keduanya
memanjang dari mons pubis ke arah bawah mengililingi labia minora, berakhir di
perineum pada garis tengah. Labia mayora melindungi labia minora, meatus
urinarius, dan introitus vagina. Pada wanita yang belum pernah melahirkan anak
pervaginam, kedua labia mayora terletak berdekatan di garis tengah, menutupi
stuktur-struktur di bawahnya. Setelah melahirkan anak dan mengalami cedera
pada vagina atau pada perineum, labia sedikit terpisah dan bahkan introitus
vagina terbuka.
d. Labia minora
Labia minora terletak di antara dua labia mayora, merupakan lipatan kulit yang
panjang, sempit, dan tidak berambut yang, memanjang ke arah bawah dari
bawah klitoris dan menyatu dengan fourchett. Sementara bagian lateral dan
anterior labia biasanya mengandung pigmen, permukaan medial labia minora
sama dengan mukosa vagina. Pembuluh darah yang sangat banyak membuat
labia
berwarna
merah
kemerahan
dan
memungkankan
labia
minora
Fourchette adalah lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, dan terletak
pada pertemuan ujung bawah labia mayora dan minora di garis tengah di bawah
orifisium vagina. Suatu cekungan dan fosa navikularis terletak di antara
fourchette dan himen.
h. Perineum
Perineum adalah daerah muskular yang ditutupi kulit antara introitus vagina dan
anus. Perineum membentuk dasar badan perineum.
2. Struktur interna
a. Ovarium
Sebuah ovarium terletak di setiap sisi uterus, di bawah dan di belakang tuba
falopi. Dua lagamen mengikat ovarium pada tempatnya, yakni bagian
mesovarium ligamen lebar uterus, yang memisahkan ovarium dari sisi dinding
pelvis lateral kira-kira setinggi krista iliaka anterosuperior, dan ligamentum ovari
proprium, yang mengikat ovarium ke uterus. Dua fungsi ovarium adalah
menyelenggarakan ovulasi dan memproduksi hormon. Saat lahir, ovarium wanita
normal mengandung banyak ovum primordial. Di antara interval selama masa
usia subur ovarium juga merupakan tempat utama produksi hormon seks steroid
dalam jumlah yang dibutuhkan untuk pertumbuhan, perkembangan, dan fungsi
wanita normal.
b. Tuba fallopi
Sepasang tuba fallopi melekat pada fundus uterus. Tuba ini memanjang ke arah
lateral, mencapai ujung bebas legamen lebar dan berlekuk-lekuk mengelilingi
setiap ovarium. Panjang tuba ini kira-kira 10 cm dengan berdiameter 0,6 cm.
Tuba fallopi merupakan jalan bagi ovum. Ovum didorong di sepanjang tuba,
sebagian oleh silia, tetapi terutama oleh gerakan peristaltis lapisan otot.
Esterogen dan prostaglandin mempengaruhi gerakan peristaltis. Aktivitas
peristaltis tuba fallopi dan fungsi sekresi lapisan mukosa yang terbesar ialah
pada saat ovulasi.
c. Uterus
Uterus adalah organ berdinding tebal, muskular, pipih, cekung yang tampak
mirip buah pir yang terbalik. Uterus normal memiliki bentuk simetris, nyeri bila di
tekan, licin dan teraba padat. Uterus terdiri dari tiga bagian, fudus yang
merupakan tonjolan bulat di bagian atas dan insersituba fallopi, korpus yang
merupakan bagian utama yang mengelilingi cavum uteri, dan istmus, yakni
bagian sedikit konstriksi yang menghubungkan korpus dengan serviks dan
dikenal sebagai sekmen uterus bagian bawah pada masa hamil. Tiga fungsi
uterus adalah siklus menstruasi dengan peremajaan endometrium, kehamilan
dan persalinan.
d. Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan :
4
Kala I (Pembukaan)
Pada kala pembukaan harus belum begitu kuat, datangnya setiap 10-15 menit dan tidak
seberapa mengganggu ibu hingga ia masih sering dapat berjalan. Lama kala I untuk primi
adalah 12 jam dan multi 8 jam.
Kala I dibagi menjadi 2 fase yaitu:
a.
Fase laten
Tanda: keluar sedikit darah bercampur lendir, perdarahan dari pembukaan lendir
rahim 3 cm.
Pembukaan ketuban
Ibu mungkin merasa senang karena kehamilannya akan berakhir. Ibu merasakan
nyeri pinggang yang menjalar ke perut bawah
b.
Fase Aktif
6
Kala II
Adalah ketika pembukaan serviks sudah lengkap 10 cm dan berakhir dengan lahirnya bayi.
Pada primi 1-2 jam dan multi 30 menit.
Tanda dan gejala kala II:
Ibu mengatakan ingin mengejan
Ibu mengatakan meningkatnya tekanan pada rektum dan vagina
Perineum menonjol
Vulva, vagina, sfingter ani terlihat membuka
Peningkatan pengeluaran lendir dan darah
Tanda pasti kala II:
Pembuakaan serviks lengkap
Kepala janin terlihat di introitus vagina
Kala III (pengeluaran plasenta)
Dimulai setelah dari lahirnya bayi sampai lahirnya plasenta. Setelah bayi lahir harus berhenti
sebentar, tetapi setelah beberapa menit timbul lagi, his ini dinamakan pelepasan uri
sehingga terlihat pada SBR/ bagian atas vagina. Lamanya kala III 8,5 menit dan waktu
pelepasan plasenta hanya 2-3 menit.
Tanda pelepasan plasenta:
Perdarahan 250 cc
Kala IV (Nifas)
Masa 1-2 jam untuk mengawasi keadaan ibu utamanya HPP (Hemoragis Post Partum).
Dalam kala IV ini, ibu masih membutuhkan pengawasan yang intensif karena atonia uetri
mengancam.
Pengawasan dalam kala IV:
7
Memeriksa bayi
A. PATHWAY
Kala I
Penurunan hormone
Plasenta tua
Iritasi mekanis
Estrogen menurun,
progesterone menurun
Rangsangan estrogen
Peningkatan estrogen
Kontraksi otot polos
Peningkatan kontraksi
uterus
Sintesa prostaglandin
meningkat
Dilatasi jaringan
serviks
Perubahan
eliminasi urin
Perobekan
pembuluh darah
kapiler
Mekanisme tubuh
perdarahan
Persepsi nyeri
Sekresi kelenjar
sebasea meningkat
Nyeri
Diaphoresis
Resiko deficit volume cairan
Resiko syok hipovolemik
Kala II
Kepala masuk PAP
His cepat dan lebih kuat
Tekanan pada otot2 panggul
Menekan vena cava
inferior
Hambatan aliranbalik
vena
Reflex meneran
Usaha meneran
Kelelahan
Kelemahan/keletihan
CO2 menurun
Kekuatan otot menurun
Curah jantung meningkat
Merangsang reseptor
nyeri
Kemampuan meneran
menurun
Persalinan lama
Nyeri
Merangsang adrenalin
Kelenjar sebasea
meningkat
Keringkat berlebih
Diaphoresis
Ketidakseimbangan
elektrolit, deficit volume
cairan
10
Kala III
Janin keluar
Ibu kelelahan
Ibu tidak kuat
Ibu kuat
Kontraksi jelek
Mampu meneran
Uterus kontraksi
Plasenta keluar
Pengeluaran
plasenta secara
manual
Resiko HPP
Hipovolemia
vaskuler
Komplit
Inkomplit
Kontraksi baik
Kontraksi buruk
Resiko deficit
volume cairan
Perubahan CO
Sirkulasi
terganggu
Gangguan
perfusi jaringan
Kala IV
Proses persalinan plasenta
Kebutuhan
energy
meningkat
Tempat
insersi
plasenta
Intake
kurang
Pelepasan
jaringan
nekrotik
Produksi
energy
menurun
Lochea
Kelelahan
Tempat
berkembang
kuman
Robekan
jalan lahir
Diskontinuitas
jaringan
Pelepasan
mediator
inflamasi
Ambang nyeri
menurun
Nyeri
Kontraksi
uterus
kurang
Pertahanan
primer
inadekuat
Terbukanya
port de entry
kuman
Resiko
infeksi
Kontusio
uteri
HPP
Deficit
vol.cairan
CO
menurun
Gangguan
perfusi
jaringan
perifer
11
E. FAKTOR PENTING
Menurut Manuaba, (1998) faktor-faktor penting dalam persalinan antara lain :
1. Power
a. His (kontraksi otot rahim)
b. Kontraksi otot dinding perut,
c. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan,
d. Ketegangan dan kontraksi ligamentum rotundum
2. Passanger (janin dan plasenta)
3. Passage (jalan lahir lunak dan jalan lahir tulang)
F. MANIFESTASI KLINIS
1. Tanda persalinan sudah dekat
a. Terjadi lightening
Menjelang minggu ke-36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri
karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :
Kontraksi Braxton hicks
b. Ketegangan dinding perut
c. Ketegangan ligamentum rotundum
d. Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
a. Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
b. Dibagian bawah terasa sesak
c. Terjadi kesulitan saat berjalan
d. Sering miksi ( beser kencing )
b. Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan sebagi
keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan
keseimbangan estrogen, progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan
oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang
sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his
palsu.
Sifat his permulaan ( palsu )
1) Rasa nyeri ringan di bagian bawah
2) Datangnya tidak teratur
3) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
4) Durasinya pendek
5) Tidak bertambah bila beraktifitas
12
2. Tanda Persalinan
a. Terjadinya His persalinan, His persalinan mempunyai sifat :
1) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
2) Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
3) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
4) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah
b. Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan his persalinan
terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
1) Pendataran dan pembukaan
2) Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis
lepas
3) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
c. Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran
cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap.
Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu
24 jam.
G. KOMPLIKASI
1. Pusing kemungkinan ibu menderita anemia yang bisa menyebabkan perdarahan
post partum
2. Kejang kemungkinan gejala eklamsi yang bisa menimbulkan gawat janin dan ibu
3. Ibu yang tanda komplikasi persalinan akan berlangsung dengan lancar
H. PENATALAKSANAAN
Kala I
a. Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan
kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
b. Penanganan
1. Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan
kesakitan
2. Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan;
lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.
3. Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalina
4. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur
yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
13
f.
Kala II
a. Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva
dengan diameter 5-6 cm.
b. Penanganan
1. Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu
agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu
2. Menjaga kebersihan diri
3. Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
4. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan
ibu
5. Mengatur posisi ibu
6. Menjaga kandung kemih tetap kosong
7. Memberikan cukup minum
c. Posisi saat meneran
1. Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
2. Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk
mengambil nafas
3. Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk
memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )
d. Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:
1. Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
2. Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua
1. Tidak turunnya janin dijalan lahir
2. Gagalnya pengeluaran pada fase akhir
e. Kelahiran kepala Bayi
15
1. Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi
lahir
2. Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
3. Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
4. Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah
Periksa tali pusat:
1. Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat
melalui kepala bayi
2. Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian
digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.
f.
Kala III
a. Manajemen Aktif Kala III
1. Pemberian oksitosin dengan segera
2. Pengendalian tarikan tali pusat
3. Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
b. Penanganan
16
Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis.
Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso
kranial kearah belakang dan kearah kepala ibu.
Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan
vulva.
Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat
( 2-3 menit )
Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terusmenerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.
dan perlahan
memutar
plasenta
searah jarum
jam
untuk
b. Penanganan
1. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit
selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi
keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah
untuk menghentikan perdarahan .
2. Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit
pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
3. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan
dan minuman yang disukainya.
4. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
5. Biarkan ibu beristirahat
6. Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
7. Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
8. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena
masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
9. Ajari ibu atau keluarga tentang :
a) Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
b) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
Langkah- Langkah Pertolongan Persalinan Normal
1. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5
sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku
dapat dilakukan episiotomi median, mediolateral atau lateral.
2. Episotomi dilakukan pada saat his dan, mengejan untuk mengurangi sakit, tujuan
episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan
melakukan adaptasi.
3. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak
terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan
ekspulsi.
4. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung
dibersihkan dari lender, kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna
menyesuaikan os aksiput ke arah punggung. Periksa tali pusat, jika tali pusat
melilit leher, coba untuk melepaskan lilitan tesebut melalui kepala janin.
5. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah
untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang
setelah kedua bahu lahir ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi.
18
6. Setelah bayi lahir seluruhnya, angkat kepala bayi dan punggungnya pada satu
tangan dan tangan lainnya mengangkat bokog. Rendahkan posisi kepala bayi
agar cairan / mukus dapat keluar. Jalan nafas dibersihkan dengan menghisap
lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan
nafas bebas dari hambatan.
7. Keringkan bayi untuk mencegah hipotermi, letakkan bayi diatas perut ibunya,
selimuti bayi dan biarkan ibu memeluk bayinya.
8. Klem tali pusat dengan menggunakan dua buah klem steril, jepitkan klem yang
satu kurang lebih 3 cm dari ujung tali pusat pada bayi dan klem yang lain sekitar 2
cm diatas klem yang pertama.
9. Gunting tali pusat dilokasi antara klem yang pertama dengan klem yang kedua.
Biarkan klem yang kedua tetap pada tempatnya. Ikat tali pusat dengan benang
steril dibawah klem yang pertama.
10. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
a. Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah
berkembang dengan sempurna.
b. Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang
aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc.
c. Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga
darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk
mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus.
11. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
12. Tunggu hingga plasenta terlepas dan jangan menarik tali pusat. Anjurkan ibu
untuk meneran untuk melahirkan plasenta. Secara perlahan keluarkan membran
plasenta dengan menggunakan gerakan hingga plasenta terlepas. Letakkan
plasenta pada baki kemudian periksa keutuhan membran plasenta.
13. Ukur jumlah perdarahan di tahap II.
14. Periksa keadaan uterus, secara perlahan lakukan pemijatan uterus dan peragakan
pada ibu cara untuk melakukan pemijatan uterus sendiri.
15. Menjahit luka spontan atau luka episiotomy.
16. Bersihkan area perineum dan gunakan pembalut.
G. ASUHAN KEPERAWATAN
Kala I
Pengkajian Kala I
1) Integritas Ego :
a. Dapat senang atau cemas
b. Nyeri/Ketidak nyamanan
19
Frekwensi
Interval
Intensitas
Durasi
Tonus istirahat
Palpasi abdomen
Ruptur membran.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Fase Laten
1. Nyeri b/d intensitas kontraksi.
20
Rasional
1. Tehnik pernapasan dapat meningkatkan
relaksasi otot otot abdomen dengan
demikian menambah ukuran kapasitas
abdomen sehingga mengurangi gesekan
(priksi)
antara
uterus
dan
dinding
tehnik
untuk
abdomen.
2. Melakukan masage atau gosokan 2. Merupakan
pada
kontrol
pinggang
(teori
gate
terhadap nyeri)
mengkanter
hangat
untuk
dan
digunakan
untuk
suatu
mengomprtes
relaksasi,
meningkatkan
kenyamanan .
pinggang bawah.
4. Memberikan HE pada klien bahwa 4. Informasi yang cukup dapat mengurangi
respon nyeri ini sudah indikasi
untuk
mengakhiri
kala
dan
satu
peran
perawatan
dan
perawat
secara
perawat
3. Orientasikan
klien
lingkungan(tempat persalinan)
ke
klien
lebih
mengetahui
dan
dapat
21
Fase Aktif
1. Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat
Tujuan : Klien akan menunjukkan defisit voleme cairan adekuat
Intervensi
1. Pertahankan kalori dan elekrolit
Rasional
1. Kalori
dibutuhkan
sebagai
sumber
lambung
dibandingkan
dengan
dan elekrolit
persalinan
kemih
menimbulkan
yang
penuh
ketidaknyamanan
dan
3. Membantu
dalam
mengosongkan
prosedur
Rasional
sebelum 1. Mengingatkan
pasien
mengendalikan
dan
untuk
mempersiapkan
yang
jelas
tentang
berkala
tingkah
Rasional
tentang 1. Catat secara berkala dapat mengetahui
laku
memudahkan
ibu
dalam
pemberian tindakan.
2. Anjurkan
kepada
konsentrasi
dalam
dalam
pemberian
intervensi
ibu
mengontrol
dengan berkomunikasi
membutuhkan
seseorang
untuk
moril
adalah
salah
seorang
yang
sangat
penting
4. Gangguan persepsi sensori
Tujuan : Klien dapat beradaptasi dengan lingkungannya
Intervensi
1. Lakukan pendekatan pada klien
Rasional
1. Pendekatan dilakukan agar klien dapat
berkomunikasi dan merupakan langkah
awal untuk mengenal dan membimbing
klien
dapat
beradaptasi
terhadap
6.Defisit perawatan diri b/d gangguan energi dan nyeri dalam perslainan
Tujuan : Klien mampu merawat diri setelah proses persalinan
Intervensi
1. Lakukan teknik effluerage
Rasional
1. Meningkatkan relaksasi dan kenyamanan
merupakan
melakukan
dan
posisi
salah
rawat
yang
satu
diri
nyaman
cara
pada
ibu
dalam
untuk
mencegah kekakuan
3. Anjurkan klien untuk beristirahat 3. Istirahat merupakan hal yang penting bagi
23
ibu
hamil
dalam
mengatasi
kelelahan
suami
untuk 4. Suami
adalah
orang
yang
terdekat,
perawatan diri
merawat istrinya
5. Berikan
support
semangat
ibu
dalam
melakukan
dan
Kala II
Pengkajian Kala II
1. Tanda yang menyertai kala II
2. Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan,
gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan
tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan
vulva membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB usaha keras tanpa disadari,
pada waktu his kepala janin tampak di vulva
3. Melakukan monitoring terhadap :
4. His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin (penurunan janin melalui
vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.
5. Durasi kala II kemajuan pada kala II :
6. Primigravida berlangsung 45 60 menit, multipara berlangsung 15 30 menit
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum
Tujuan : Ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan
rasa nyaman
Intervensi
1. Anjurkan sebaiknya posisi miring kliri
Rasional
1. Menghidari
penekanan
pada
vena
kiandung
kemih
janin
penurunan
dan
bagian
mengurangi
teknik
nafas
dalam
7. Impuls
counter
pressure/abdominal lifting)
rasa
sakit
diblok
dengan
besar
sehungga
gate
8. Pertahankan
rasa
nyaman
dengan
daerah
punggung
yang
dapat
tubuh
Ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang
normal
Intervensi
Rasional
1. Memberitahukan pada ibu, bahwa 1. Motilitas gastro intestinal menurun
bukan merupakan suatu hal yang
biasa
bagi
ibu
untuk
memiliki
terendah
janin
menyebabkan
pengeluaran tinja
2. Bila
tinja
secepatnya
keluar,
dan
menyumbat
bila
pergerakan
mengedan
bowelnya
ke
usaha
mengedan
25
3. Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara tetap manuver
palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong
Tujuan : Tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin
Intervensi
Rasional
1. Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu 1. Memperlancar aliran darah
posisi setengah duduk dengan bahu dan
dari
ibu
ke
janin
dan
keluarga.
membantu melahirkan.
2. Untuk mengetahui keadaan
umum ibu
3. Meningkatkan
identifikasi
anak mterlihat didepoan vulva sat kontraksi dan 6. Mencegah kontaminasi dan
tidak
masuk
maka
penolong
akan
mulai
memimpin persalinan
6. Penolong
cuci
tangan
transmisi
dari
mikroorganisme
dan
menggunakan
Melahirkan kepala
Melakukan
palpasi
abdomen
mengetahui
kemungkinan
adanya
untuk
janin
yang lain
26
Injeksi oksitoksin
Kala III
Pengkajian Kala III
Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
1. Adanya kontraksi yang kuat
2. Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih sehingga
plasenta bergerak kebagian bawah
3. Keluarnya darah hitam dari intrauterus
4. Terjadinya perpanjangan tali pusat sebagai akibat plasenta akan keluar.
5. Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal , atau
membran fetus terlihat pada introitus vagina)
6. Status Fisik mental
7. Perubahan secara psikologi setelah melahirkan akan dijumpai, curah jantung
meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke plasenta berhenti,
didapatkan melalui pemeriksaan:
8. Suhu, nadi, dan pernafasan
9. Pemeriksaan terhadap perdarahan : warna darah dan jumlah darah
10.Tanda-tanda masalah potensial
11. Saat praktisi keperawatan primer mengeluarkan plasenta perawat mengobservasi
tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan
Diagnosa Perawatan
1. Koping individu tidak efektif b./d. selesainya proses persalinan yang berbahaya
bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap ketiga persalinan
Tujuan : Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta
Intervensi
Rasional
1. Jelaskan pada ibu dan suaminya 1. Untuk mendapatkan kerja sama
apa
yang
dioharapkan
dalam
plasenta
dengan
cara khusus
2. Kelelahan b/d pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran
Tujuan : Energi ibu pulih kembali
Intervensi
Rasional
1. Ajarkan ibu dan suaminya tentang 1. Untuk memastikan bahwa ibu dapat
27
waktu-waktu
tertentu
untuk
lahir
jumlah
istirahat
yang
seharusnya
3.
Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang salam
proses persalinan
Tujuan : Keseimbangan cairan diperetahankan dan tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
Intervensi
1. Monitor
kehilangan
cairan(darah
Rasional
urine, 1. Untuk menilai status hidrasi.
keras
3. Untuk memastikan
lembutnya
uterus
setelah
lepasnya plasenta
uterus
yang
kontraksi
adekuat
dan
membantu
kontraksi
uterus
KALA IV
a. Pemeriksaan pada kala IV
1) Tanda tanda vital
Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial,
komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV observasi vital
sign sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan
seperti: pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan
mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
2) Pemeriksaan fundus dan tingginya,selama waktu itu pengosongan kandung
kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
3) Kandung kemih
Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih
menengang akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi.
28
INTERVENSI
RASIONAL
1. Monitor VS, warna kulit, dan 1. Penting untuk mengidentifikasi perubahan
tonus uterus
menghentikan
perdarahan
post
dirasakan
pada
partum
2. Kaji posisi uterus dan lokhia 2. Jika
fundus
tidak
pertengahan
setinggi
umblikus,
ini
uterus
uterus
analgetik
sesuai
program dokter
4. Beri
penjelasan
rasionalisasi
dari
mengenai
nyeri
dan
4. Penggunaan
bantuan
topikal
INTERVENSI
RASIONAL
1. Kaji tingkat pengetahuan ibu 1. Untuk
mengetahui
sejauh
mana
baik
2. Kaji
konsistensi
payudara
3. Anjurkan
ibu
refleks
let
down
yang
untuk
mungkin
areola
4. Untuk memotivasi ibu dalam melakukan
perawatan payudara secara dini
30
pentingnya
perawatan
payudara
DAFTAR PUSTAKA
Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC
Sarwono Pawirohardjo Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal, penerbit Yayasan Bina Pustaka, Jakarta 2002.
Doenges, Marilynn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman Perencanaan
dan Dokumentasi Perawatan Klien, Ed.2. Jakarta : EGC
Gary dkk. 2005. Obstetri Williams, Ed.21. Jakarta : EGC
Manuaba, Ida Bagus Gde. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana untuk Pendidikan Bidan, EGC, Jakarta, 1998
Rustam M, Lutan D, Sinopsis obstetri, Medan 1999: 91-118
Saifuddin AB, Adriansz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D. Buku Acuan Pelayanan
Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawiharjo, Jakarta, 2000: 3-5,145-150.
31
Saifuddin AB, Winknjosastro GH, Affandi B, Waspodo D. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta 2002. N6-22.
Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta :PT. Bina Pustaka
Wiknjosastro H. Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal. Edisi Ketiga.Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiharjo. Jakarta, 1999 : 180-191.
32