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Livre blanc
Pour une nouvelle

gouvernance du
secteur de la sant
Marrakech 1, 2 et 3 Juillet 2013
Sommaire
Pourquoi faut-il une nouvelle rforme du systme
de sant au Maroc ?
Le Maroc Change ............................................................................ 5

Des besoins nouveaux .....................................................................6
Un systme de soins qui nest plus adapt
ce nouveau contexte ....................................................................12
La nouvelle donne : la Constitution de 2011 ...................................15
Quelles perspectives pour cette nouvelle rforme

du systme de sant ?
AXE 1 - Agir sur les dterminants de la sant, promouvoir
ce qui peut lamliorer et protger les populations contre
ce qui menace leur sant .....................................................................21
Chantier 1. Dvelopper les fonctions essentielles
de sant publique ...........................................................................21
Chantier 2. Mettre la sant au cur des politiques publiques :
des valuations dimpact-sant pour dialoguer
avec les autres secteurs ................................................................24
Chantier 3. Laction locale sur les dterminants de la sant ...........28
Livre Blanc de la Sant
17
AXE 2 - Vers la couverture universelle: proximit, qualit,

protection financire .............................................................................31
Chantier 4. Une politique de proximit et daccs ..........................34
Chantier 5. Rguler la qualit des soins et proteger
les utilisateurs ..................................................................................37
Chantier 6. Rduire la part des paiements directs
pour les soins, tendre la couverture des mcanismes
de solidarit .....................................................................................40
Axe 3. Moderniser la gouvernance de la sant ....................................45
Chantier 7. Mettre en place les structures et les capacits
que la modernisation de la gouvernance impose et
contractualiser la complmentarit public-priv .............................46
Chantier 8. Un systme dinformation intelligent .............................50
Chantier 9. Un atout qui est aussi un dfi :
les professionnels de sant et la rforme ........................................53
57
Annexe :
La Dclaration dAdlade sur lintgration de la sant dans
toutes les politiques ..............................................................................58
2me Confrence Nationale sur la Sant 2013
Pourquoi faut-il une nouvelle rforme du systme

de sant au Maroc ?
Le systme national de sant
marocain a t mis en place en 1959.
La premire confrence nationale sur
la sant organise en Avril 1959 sous
la prsidence de feu S.M. Mohamed V
a nonc les principes qui ont orient
le Systme National de Sant pendant
un demi-sicle : La sant de la nation
incombe lEtat et Le Ministre de
la sant publique doit en assurer la
conception et la ralisation.
dbut des annes 1990, le besoin de

rformes de structure se fit sentir. Cela
sest traduit surtout par des mesures
de rorganisation du ministre de
la sant (1994). La cration, dans
cette nouvelle organisation, de
nouvelles directions centrales pour
les hpitaux, les mdicaments et la
rglementation ainsi quune structure
sur lconomie de la sant, refltait
une proccupation plus claire dune
part pour la production de soins
curatifs, particulirement au niveau
des hpitaux et dautre part pour la
matrise du financement de la sant.
Ces proccupations taient la base
de lenclenchement dune nouvelle
dynamique de dveloppement du
systme de sant marocain qui a
permis lengagement des chantiers de
la rforme de la Couverture Mdicale
de Base et la rforme des hpitaux.
Cinq plans de dveloppement ont

oprationnalis ces principes, avec
comme grande priorit lorganisation
de loffre de soins et la lutte contre
les grandes endmies. Cest ainsi
que le Maroc a fond ses premires
facults de mdecine et ses coles
de formation professionnelle, et que
les premires stratgies de couverture
sanitaire (les groupes sanitaires
mobiles ; les SPU/SPR, les SIAAP),
ont t formules, tandis que la charte
communale de 1959 responsabilisait
les collectivits locales sur les frais de
soins des populations avant que cela
ne change dans la charte de 1976
qui limitait la responsabilit en sant
lhygine et lassainissement.
Paralllement cette nouvelle

dynamique, plusieurs tentatives ont
t inities pour la dconcentration
des pouvoirs sectoriels au niveau des
rgions. Ces tentatives ont abouti
la mise en place des directions
rgionales de sant dont le pouvoir
reste encore limit.
A la suite de la dclaration dAlma Ata,

les annes 1980 et 1990 ont t celles
de lextension des soins de sant
de base et du dveloppement des
programmes sanitaires. Mais ds le
Lhritage est aujourdhui contrast.

Dune part les indicateurs montrent,
un succs dans la matrise de la
fcondit, une extension notable du
4
soins comme droit fondamental, est

la traduction politique de la ncessit
de la modernisation du secteur sant
dans un environnement en mutation.
rseau de services et un recul des

mortalits infantile et juvnile; mais
en mme temps ils tmoignent de
disparits grandissantes entre milieux
et rgions, dune grande insuffisance
en matire de qualit de soins et
dun retard inquitant en matire de
ressources humaines. Cela confirme
lutilit des efforts investis dans le
domaine de la sant et le succs
de certains programmes, mais cela
questionne par la mme occasion
ladquation du modle de systme
de sant mis en place au lendemain de
lindpendance quant sa capacit
rpondre aux dfis daujourdhui et
de lavenir. Le Maroc a chang, il faut
que son secteur sant sadapte.
La Constitution de 2011 du Royaume

du Maroc inscrit le droit la sant
comme un droit constitutionnel.
Ce faisant elle trace un cap pour
le systme de sant marocain des
annes venir : le Maroc sinscrit dans
une mouvance politique profonde qui
engage dj la plupart des systmes
de sant travers le monde.
La volont de rformer le secteur de
sant au Maroc nest pas singulire:
bon nombre de pays de tous les
continents se sont engags dans
cette voie. Les Etats Unis et la Chine,
derniers pays o le langage politique
rsistait ladopter, se sont maintenant
engags dans la voie de la couverture
universelle en sant. Le Brsil et la
Thalande ont massivement investi
dans les soins primaires les soins
de proximit, toujours dans un cadre
de progression vers la couverture
universelle.
Le Maroc Change
Le Maroc a profondment chang ces
dernires annes. Ces changements
transforment radicalement le paysage
dans lequel opre le secteur de
la sant. Les appels la rforme
drivent de changements profonds
dans le profil des besoins en sant
et dans celui des attentes vis-vis du systme de sant, ainsi que
des insuffisances manifestes du
modle du systme en place. Ces
changements impliquent que la faon
dorganiser le secteur, pour effectif
quil ait pu tre dans une phase
prcdente, nest plus approprie
pour les dfis daujourdhui et des
annes venir. La Constitution de
2011, qui inscrit le droit daccs aux
Les arrangements institutionnels

des systmes de sant varient dun
pays lautre. Il y a des diffrences
importantes en termes de mode
de financement, dcentralisation,
disponibilit
des
ressources,
couverture, etc. Ils font pourtant tous
face aux mmes dfis ds lors quils
veulent assumer la responsabilit de
protger la sant de leurs habitants.
5
Lampleur des problmes peut varier

dun pays lautre, mais leur nature
reste la mme. Dans tous les pays,
il y a des ingalits dans laccs aux
soins et des ressources limites y
consacrer. Cela se traduit partout
dune faon ou dune autre en pnurie
de personnels ; en files dattente pour
laccs aux soins et aux technologies
de pointe ; en sous-valorisation des
soins de sant primaires. Les dbats
sont rcurrents sur la privatisation,
la qualit des soins, le cot et
laccs aux mdicaments et aux
technologies, les soins donns aux
personnes vulnrables et de faon
gnrale, sur la viabilit conomique
du secteur sant.
Un deuxime volet de la rforme traite

de lorganisation des soins de sant :
tout ce qui touche lorganisation des
soins ambulatoires, des hpitaux, des
services spcialiss. Les lments
communs ces rformes, p.ex. aux
Etats Unis, en Thalande ou au Brsil,
est limportance donne aux soins
primaires les soins de proximit et
la couverture universelle.
Point commun ces deux volets,
indispensable
pour
avancer
significativement, il faut inculquer une
direction. Pour cela il faut que lEtat
opre dune faon diffrente que dans
le pass : ni laissez-faire, ni vouloir
tout-faire.
Ces deux volets de rforme doivent
donc reposer sur un troisime volet :
un changement profond de la faon
de gouverner le secteur de la sant.
Si les dysfonctionnements qui

poussent rformer se ressemblent,
cest galement le cas pour les
grandes orientations de rforme. La
rforme du secteur sant, ce quon
appelle communment la rforme de
la sant, se dcompose, du moins
dans les pays riches et dans les pays
en transition, en trois grandes parties:
Des Besoins Nouveaux

La situation sanitaire au Maroc est
caractrise par la rduction des
niveaux de mortalit et de fcondit qui
annonce la transition dmographique,
et un changement de la structure de
la morbidit qui induit lmergence
des maladies chroniques suite la
transition pidmiologique.
Un premier volet traite des

dterminants sociaux de la sant et
de la manire dont on peut sorganiser
pour protger la sant, et empcher
la maladie. Ce volet de la rforme
dpasse les frontires du systme
de soins : il concerne lalimentation,
lenvironnement, les conditions de
vie, lhabitat.
Les taux de mortalit des enfants ont

connu une importante rduction. Entre
1979 et 1997, la mortalit infantile
est passe de 91 % 37 %, elle est
maintenant de 28.8%. La mortalit
juvnile est passe de 52 % 10 % ; elle
6
est maintenant de 1.7%. Lindice de

mortalit maternelle est pass de 359
la fin des annes 1970, 227 dcs
maternels pour 100 000 naissances
vivantes la fin des annes 90. Il est
maintenant environ 112. Lesprance
de vie la naissance est passe de
47 ans en 1962 74,8 ans en 2012,
ce qui correspond un gain de plus
de 28 ans en 50 ans mais avec
une diffrence desprance de vie de
5 6 ans entre lurbain et le rural. La
fcondit a connu la mme tendance.
Le taux brut de natalit est pass de
31.4 en 1987 18.8 en 2010 ;
lindice synthtique de fcondit lui a
diminu de 4.5 en 1987 2.6 en 2011.
Le taux brut de mortalit a accus une
baisse importante passant de 19 en
1960 5,6 en 2010, mais il reste
nettement plus lev dans le milieu
rural (7,2) quen milieu urbain (4,4).
prendre de lenvergure.
Selon des donnes de lenqute
nationale sur la Population et la
Sant Familiale de 2011, 18,2% de
la population marocaine, et surtout
sa fraction la plus ge, est atteinte
dune maladie chronique, contre
13,8% en 2004. Alors que cette
problmatique nattirait que peu
lattention il y a 20 ans, on compte
dsormais entre 30.000 et 54.000
nouveaux cas de cancers par an.
Le vieillissement de la population
joue un grand rle dans lmergence
des maladies chroniques. Les 2,2
millions de personnes ges de 60
ans et plus reprsentaient 8,1% de la
population totale en 2007. On estime
leur nombre environ 3 millions
lheure actuelle, et on estime quil y
en aura 4 millions en 2020 ( 11,1%)
de la population totale. Les dcs
par maladies non transmissibles
reprsentent actuellement 75% de
tous les cas des dcs ; ils ne sont
suivis que de loin par les dcs par
maladies transmissibles, maternelles,
prinatals et nutritionnelles qui
reprsentent 19% et les accidents et
traumatismes qui reprsentent 6%.
La tuberculose (26000 30000

nouveaux cas par an) continue
poser un problme de sant publique,
tout comme les IST/SIDA, les
mningites, les leishmanioses avec
des foyers pidmiques de la forme
cutane, les infections respiratoires
aigus, les toxi-infections alimentaires
collectives ou les hpatites virales
Pourtant, depuis quelques annes
dj le Maroc est pass dun
schma classique o les maladies
infectieuses taient prdominantes,
une situation o ce type de maladies
est en dclin progressif mais se
conjugue dsormais aux maladies
non transmissibles qui continuent
On constate donc trois phnomnes

simultans : une tendance la
diminution, voire la quasi-radication
(cest le cas des maladies cibles
de la vaccination) ; une tendance
vers la persistance (cest le cas de
la tuberculose) ; et lmergence de
maladies chroniques et de cancers.
7
Cela confronte le Maroc un double

fardeau de morbidit : les maladies
aigus en grande partie transmissibles,
et les maladies chroniques, en grande
partie non transmissibles.
sociale et les habitudes de vie

qui en dcoulent; la prosprit du
pays. Ces facteurs affectent les
mcanismes biologiques, psychiques
et comportementaux par lesquels
chaque
individu
sadapte
en
permanence au cours du temps
son environnement. Les systmes
de soins contribuent prvenir ou
corriger les problmes de sant des
individus autrement dit tout ce qui
perturbe leurs capacits fonctionnelles
- mais laction pour amliorer la sant
ncessite galement une rponse en
aval, une rponse par rapport ce qui
dtermine la sant dans la socit(1) .
Les choix stratgiques faire

doivent donc exprimer la fois
le souci dachever la transition
pidmiologique par la consolidation
des acquis en matire de prvention
et de lutte contre les maladies
transmissibles et le souci de faire
face lmergence dune nouvelle
structure morbide domine par les
maladies chroniques et les cancers.
Ces choix devront tenir compte de
lurbanisation acclre qui passera
de 59% en 2013 62% en lan 2020
et 65% en 2030. Lcart entre milieux
urbain et rural saccrot et le profil
social et les attentes des populations
changent.
Une srie dtudes rcentes, et

en particulier la rcente initiative
Intidarate lance par le Ministre
de la Sant, permettent de cerner
les attentes et les frustrations de la
population et des professionnels vis
vis du systme de sant Marocain.
Linitiative Intidarate tire sa lgitimit de
la nouvelle Constitution du Royaume
qui promet la concertation entre les
pouvoirs publics et les diffrents
acteurs sociaux(2) dans llaboration,
Ces attentes concernent galement

le milieu dans lequel les populations
vivent. Leur sant dpend en large
mesure de facteurs autres que
les soins de sant : la qualit de
lenvironnement,
la
stratification
1- Limportance des dterminants sociaux de la sant est largement reconnue au Maroc. Des programmes
multisectoriels ont t initis pour lutter contre le VIH, la tuberculose ou la sant maternelle et infantile.
Des actions au plan local, pour analyser les causes des ingalits en sant (programme Urban Heart)
ou sensibiliser et mobiliser les communauts locales ont t pilotes. La constitution dune Commission
nationale des dterminants de la sant, qui associerait lensemble des dpartements ministriels et les
acteurs cls, est ltude.
2- les citoyens, les associations uvrant pour les droits humains, la sant et le dveloppement, les
acadmiciens, les chercheurs, les experts, les Ordres professionnels et les syndicats des professionnels de
sant des secteurs public et priv
la mise en uvre et lvaluation des

politiques publiques. Elle a activ
le mcanisme de consultation
et de participation des citoyens
et des diffrents acteurs sociaux
en perspective de la tenue de la
confrence nationale de la sant. Pour
recueillir lensemble des attentes, le
programme Intidarate sest bas sur
quatre outils de sondage dattentes :
des audiences radiophoniques, des
audiences publiques, le rseau social
facebook, et lanalyse des articles
de la presse.
laccs aux soins et aux

mdicaments, ralises en 2011
auprs dusagers du systme de
soins et de professionnels, dans la
Prfecture de Sal, la province dAzilal
et la province de Figuig. Ces tudes
confirment les proccupations lies
au manque chronique de ressources
humaines dans les centres de sant
publiques, situation aggrave ds
lors que lon sloigne des centres
urbains. Si, dune manire gnrale,
quipements mdicaux et dotation
en mdicaments sont un niveau
jug relativement satisfaisant, ce qui
semble poser le plus de problme
touche lentretien, lorganisation
des locaux, lhygine, la scurit,
de centres de sant souvent peu
accueillants.
Si ces divers outils ont permis de

confirmer lapprciation des efforts
fournis par le personnel de sant
et le Ministre de la Sant, une srie
de revendications et frustrations qui
sexpriment autour de 3 domaines
principaux :
Les entretiens avec les usagers ont

montr limportance des contraintes
pour accder au centre de sant: cot
du transport, difficults de trouver un
vhicule dans les zones enclaves
(parfois y compris en milieu urbain),
dpenses lies lhbergement et
lalimentation des accompagnants et
dpenses spcifiques associes la
prise en charge mdicale (examens
de laboratoire, mdicaments, etc.).
Les patients se heurtent ensuite de
nouvelles barrires relatives laccueil
et qui risquent encore dallonger le
dlai de prise en charge;
La pnurie de ressources
humaines et matrielles ;
Les problmes daccessibilit
gographique et financire aux
services, et les phnomnes de
corruption qui y sont associs ; et
La qualit des services, y compris
lhygine des tablissements et les
questions de scurit en leur sein.
Ces observations sont largement
corrobores et prcises par les
enqutes(3) sur les contraintes
3- ONDH (2011) ; Les disparits daccs aux soins au Maroc. Etudes de cas. Observatoire Nationale de
Dveloppement Humain, Rabat, Maroc.
ici, le bakchich et/ou lintervention

dinterconnaissances
constituent
les facteurs favorisant laccs au
prestataire. Lobjectif affich par les
patients est de parvenir jusquau
mdecin, et de prfrence au mdecin
spcialiste. Le mdecin gnraliste
priv offre une alternative largement
pratique, y compris en milieu rural,
notamment du fait dune disponibilit
ressentie plus importante.
Une tude rcente sur les attentes

des mdecins gnralistes du secteur
public et priv montre que dans
leur ensemble ils saccordent dire
que la formation quils ont reue
nest pas adapte la pratique de
la profession et ne rpond pas aux
besoins de la population. La volont
de changer et dadapter le cursus de
formation du mdecin gnraliste est
une priorit unanimement reconnue.
Tous partagent un diagnostic dchec
des rformes des tudes mdicales
successives et la persistance dun
modle de formation en mdecine
gnrale inadapt. La mdecine
gnrale, perue par les jeunes
laurats comme une discipline de
triage et dorientation des patients
vers les spcialistes, nest quun
choix par dfaut, et les jeunes laurats
dplorent lisolement du gnraliste
dans des zones loignes aux
conditions de travail et de vie difficiles.
Laccs aux mdicaments est

contraint par de nombreux obstacles:
le prix, la disponibilit, les pratiques
des personnels soignants dans
les centres de sant sont les plus
rcurrents. Certains patients sont
dans lobligation de slectionner les
mdicaments qui leur ont t prescrits
et qui ne sont disponibles dans leur
totalit dans les centres de sant
et sont couteux dans les officines
prives. La ngociation dun bakchich
pour accder au mdicament est
galement voque.
10
Encadr 1
La consultation post 2015 Les Marocains sexpriment sur

lavenir que nous voulons. Laccs des services de sant de
qualit est un enjeu majeur
A linitiative du Secrtaire Gnral des Nations Unies, les bureaux pays des
Agences des Nations Unies ont organis des consultations nationales afin de
rflchir aux priorits de dveloppement de laprs 2015. Au Maroc la parole a t
donne de multiples parties prenantes en fvrier et mars 2013: reprsentants
dinstitutions gouvernementales, diplomates, agences de coopration,
organisations de la socit civile, du secteur priv, des mdias; parlementaires,
femmes lues, associations professionnelles, groupes vulnrables.
Le texte ci-dessous, extrait du rapport de synthse des consultations, produit
par le Coordinateur Rsident des Nations Unies au Maroc, rsume les attentes
des marocains en matire de sant :
Les consultations montrent que laccs universel (y compris laccessibilit)
des services de sant de qualit est un enjeu majeur pour les Marocains, le
concept recouvrant la gnralisation de loffre, lextension gographique et le
dveloppement de la proximit avec les usagers dans les rgions mal pourvues
ou enclaves (amlioration de la proximit des laboratoires mdicaux, cration
de facults de mdecine et de pharmacie et dinstituts scientifiques).
Ce besoin de proximit se traduit galement par des attentes concernant le
ciblage de populations spcifiques : il sagit de mettre en place des politiques
sanitaires adaptes aux personnes vulnrables (personnes ges, personnes
vivant avec le VIH, personnes ayant des besoins spcifiques, par exemple).
Les Marocains rvent dune couverture mdicale globale et gratuite, et quelquesuns dsirent la fin des monopoles au sein de lindustrie pharmaceutique. Les
participants aux consultations prconisent laugmentation des allocations
budgtaires pour le secteur, de mettre laccent sur la rduction de la mortalit
infantile et la sant des femmes, ainsi que sur la production des gnriques,
lducation sur le VIH et une formation de qualit des professionnels de la sant.
11
Un systme de soins qui nest

plus adapt ce nouveau
contexte
nouveau cas par personne par an.

Les donnes sur les activits dans
les hpitaux publics montrent un
taux dhospitalisation ne dpassant
pas 5 %, ce qui confirme lutilisation
relativement faible des tablissements
hospitaliers au Maroc(4). Cette sousutilisation est certainement en
grande partie le fait des problmes
de ressources humaines et du
mdicament dcrits ci-dessous, mais
il a galement beaucoup voir avec
linadquation de loffre de services
au type de demande daujourdhui
notamment les maladies chroniques
Une infrastructure renforce mais

sous-utilise. Au cours des 30
dernires annes le rseau sanitaire
du Maroc sest trs fortement
dvelopp. Il disposait en 1960 de
394 tablissements publics de soins
de base; actuellement il compte
plus de 2600 units. On est ainsi
pass de 0.58 tablissements pour
10 000 habitants en 1980 (1/17 000
habitants) 0.83 pour 10 000 hab.
(1/12000 habitants) actuellement.
Le rseau hospitalier a connu une
volution plus lente, mais il y a
maintenant 144 hpitaux publics avec
plus de 22 000 lits et 373 cliniques
prives avec prs de 10 300 lits.
Malgr ces efforts, quelques 20 %
de la population se trouvent encore
plus de 10 km dune formation
sanitaire de base et les indicateurs
de disponibilit et dutilisation des
services sont nettement en faveur de
lurbain.
La pnurie de personnels. Une des

caractristiques les plus frappantes
du secteur de sant marocain est
la pnurie de personnels. Cest un
problme qui existe de longue date et
qui persiste malgr des amliorations
modestes. La densit de mdecins,
public et priv confondus, est
passe de 0,43 0,62 pour 1 000
habitants entre 1999 et 2012, tandis
que la densit de personnel infirmier
fluctuait entre 0,89 et 0,97 pour 1 000
habitants. Depuis 2004 le nombre
de mdecins augmente de 4,7 % et
celui des infirmiers de 1,9 % par an.
Ce taux daccroissement semble
nettement insuffisant,
Le taux
dutilisation
des
services curatifs
publics reste
remarquablement faible avec 0,6
4- Cela contraste avec les taux de couverture de certains programmes (sant maternelle, vaccination, par
exemple) qui sont trs levs ou en constante progression.
12
en dpit des objectifs ambitieux

daccroissement de la production de
mdecin que le gouvernement sest
fix(5) . Entretemps plus de 40 %
des spcialistes au Maroc travaillent
exclusivement dans le secteur priv
urbain. La majorit de ceux qui
restent dans le secteur public exerce
massivement et paralllement leur
profession dans un cabinet priv: la
double pratique, qui est en principe
interdite mais que le ministre de la
Sant peine contenir.
Le problme de pnurie des

personnels de sant a t signal
par de nombreux responsables
nationaux comme tant lun des plus
grands dfis du systme de sant:
manque deffectifs, vieillissement,
distribution en fonction des intrts
des personnels plutt que des
besoins de la population. L o des
personnels sont disponibles se pose
le problme de leur adquation aux
besoins. Leur formation ntait dj
pas bien adapte aux problmes des
populations tels quils se posaient il y
a 20 ans, elle lest encore beaucoup
moins maintenant que le profil des
besoins et de la demande est en train
de changer rapidement.
Vingt-trois tablissements publics

forment des infirmiers et dautres
professionnels
de
sant.
Ces
tablissements oprent sous la
supervision du ministre de la Sant
et produisent prs de 1 400 diplms
tous les ans. Il y a galement
depuis peu plusieurs coles prives
qui forment des infirmires et
autres professionnels de sant. Le
ministre de la Sant ne dispose que
dinformations limites au sujet des
normes suivies ou du nombre de
diplms produit par an. Louverture
rcente de postes du secteur public
aux infirmires et autres professionnels
de la sant diplms dcoles prives
a t une source de tension et
dinquitude au sein des employs du
secteur public.
Le mdicament cher. A ct de
la sous-utilisation des services de
sant et du dficit en personnels,
un troisime problme frappant est
celui du mdicament. Les prix des
mdicaments sont 2 3 fois plus
levs au Maroc que dans la plupart
des pays voisins, principalement
en raison de la fragmentation de
lapprovisionnement et de labsence
de concurrence par des produits
gnriques de qualit, dont la
pntration ne dpasse pas 30%.
5- Il existe actuellement cinq facults de mdecine au Maroc (Rabat, Casablanca, Marrakech, Fs et Oujda
- qui relvent toutes du secteur public - et qui produisent collectivement 1300 mdecins tous les ans.
Louverture de deux nouvelles facults de mdecine est prvue Tanger et Agadir. Il nexiste pas dcoles
de mdecine dans le secteur priv. Le gouvernement sest fix pour objectif daugmenter la production
nationale annuelle de mdecins pour atteindre 3,300 dici 2020. Laugmentation de la production se fera en
doublant les admissions dans les coles existantes (ce qui sest dj produit Rabat) et par louverture dun
nombre indtermin de nouvelles coles de mdecine.
13
partie des dpenses reste le fait de

paiements directs par les mnages.
Ces paiements directs reprsentent
plus de la moiti du total des dpenses
de sant (53,6 % en 2010). Ce taux
lev de paiements directs creuse
les ingalits et expose les mnages
des risques levs de catastrophe
financire et dappauvrissement. Il ny
a pas eu au Maroc jusqu prsent
de vraies tudes des effets de cette
manire de financer les soins, pas
seulement sur les finances des
mnages, mais galement en termes
dincitatifs pervers et de distorsions
dans la prestation de services.
Les dpenses pharmaceutiques

reprsentent 32% des dpenses
totales de sant ce qui est
disproportionn pour le niveau
de dveloppement du pays. La
distribution publique et les ventes
prives de mdicaments sont
mal gres (un grand nombre de
pharmacies, outre les ventes directes
par les cliniques prives et les
mdecins). Le ministre de la Sant
consacre une trs grande partie de
son budget lachat de mdicaments,
mais sans pouvoir pour autant assurer
la disponibilit des mdicaments au
niveau priphrique. De nombreux
conflits dintrts existent, par
exemple au sein des comits de
slection, des comits dadjudication;
les mdecins sont soumis des
pratiques promotionnelles agressives.
Toujours est-il que remplacer ces

paiements directs (53% du total en
2010) par des dpenses publiques
(25% en 2010) ou par des mcanismes
de prpaiement et de partage de
risques (22% en 2009) constitue
un des grands dfis pour le secteur
sant du Maroc. La part de ces
derniers, essentiellement lAMO et la
RAMED, est en train daugmenter, en
absolu et en relatif. Ils noffrent quune
couverture trs limite, mais ils sont
en voie de toucher les deux tiers de
la population. Cela ne manquera
pas damener de trs profondes
modifications dans le paysage de la
sant. Il est encore trop tt pour dire
dans quelle mesure cela permettra
de satteler aux problmes de fond
du systme ingalits, ressources
humaines, mdicaments, risques et
distorsions inhrentes au paiement
direct mais cest certainement une
opportunit pour lavenir.
Un financement encore trop

dpendant des paiements directs.
Le
Maroc
a
progressivement
augment les sommes destines
la sant. Les dpenses totales sont
passes de 18,9 milliards de dirhams
(1,7 milliard de dollars) en 2001
47,8 milliards de dirhams (5,8 milliards
de dollars) en 2010, soit une hausse
moyenne annuelle par habitant de 12,2
% (de 57,5 dollars 181 dollars). Le
Maroc consacre une plus grande part
de son PIB la sant (6,2% en 2010).
Le secteur public de la sant ne
mobilise cependant que 7,6% du
total des dpenses publiques, ce qui
reste nettement en dessous des 15%
prvues par la dclaration dAbuja
pour lanne 2015. Une trs grande
14
La nouvelle donne :
ltat dans ce domaine. Elle affirme le

droit fondamental la vie (article 20)
la scurit (article 21) et lintgrit
physique et morale des personnes
(article 22). Elle protge par la loi la
famille (article 32), elle donne aux
pouvoirs publics la responsabilit
daider les jeunes sinsrer dans
la vie active (article 33) et traiter et
prvenir la vulnrabilit (article 34).
la Constitution de 2011
Le secteur de la sant ne peut plus
rester le mme depuis la promulgation
de la Constitution de 2011.
La loi 65-00 de 2002 sur la couverture
mdicale de base affirmait dans
son prambule que la protection
de la sant implique pour lEtat,
lengagement dassurer gratuitement
les prestations de sant prventive
lensemble des citoyens titre
individuel et collectif, lorganisation
dune offre de soins de qualit rpartie
harmonieusement sur le territoire et
de garantir laccs aux soins toutes
les couches sociales de la population
grce la prise en charge collective
et solidaire des dpenses de sant...
afin de concrtiser lengagement de
lEtat, qui consacre le principe du
droit la sant.
Larticle 31 de la constitution prcise

que LEtat, les tablissements publics
et les collectivits territoriales uvrent
la mobilisation de tous les moyens
disponibles pour faciliter lgal accs
des citoyennes et des citoyens aux
conditions leur permettant de jouir
du droit : aux soins de sant, la
protection sociale, la couverture
mdicale et la solidarit mutualiste
ou organise par lEtat, laccs
leau et un environnement sain,
au dveloppement durable. Larticle
34 indique que Les pouvoirs publics
laborent et mettent en uvre des
politiques destines aux personnes et
aux catgories besoins spcifiques.
A cet effet, ils veillent notamment :
Traiter et prvenir la vulnrabilit de
certaines catgories de femmes et de
mres, des enfants et des personnes
ges, Rhabiliter et intgrer dans
la vie sociale et civile les handicaps
physiques sensorimoteurs et mentaux
et faciliter leur jouissance des droits et
liberts reconnus tous.
Neuf annes plus tard, en 2011, la loi

cadre 34-09 relative au systme de
sant et loffre de soins dfinissait
avec plus de spcificit les principes
de la responsabilit de lEtat et les
droits et devoirs de la population et des
usagers. Elle traduisait ces principes
en termes de responsabilits de lEtat
pour loffre des soins, en termes
de contenu et en termes schmas
rgionaux.
Mais la reconnaissance suprme du
droit la sant relve de la Constitution
de 2011 qui fournit une perspective
trs riche sur la responsabilit de
Dautre part, larticle 71 affirme que

sont du domaine de la loi les principes
15
de la sant. Il est important de noter

quelle donne galement une feuille de
route sur la faon dont les services de
sant doivent tre gouverns : quit,
redevabilit, transparence, coute :
des services au service du citoyen.
et rgles du systme de sant,

les relations de travail, la scurit
sociale, les accidents de travail et
les maladies professionnelles, et la
cration des tablissements publics
et de toute autre personne morale de
droit public, tandis que larticle 154
confirme que les services publics
sont organiss sur la base de lgal
accs des citoyennes et citoyens, de
la couverture quitable du territoire
national et de la continuit des
prestations : Ils sont soumis aux
normes de qualit, de transparence,
de reddition des comptes et de
responsabilit, et sont rgis par les
principes et valeurs dmocratiques
consacrs par la Constitution.
La reconnaissance du droit la sant

pour tous les marocains, consquence
logique des revendications citoyennes
lies au mouvement du printemps
arabe, sinscrit dans la continuit
des rformes inities par les pouvoirs
publics caractre sociales et
conomiques : la loi 65-00 sur la
couverture mdicale de base de 2002,
linitiative nationale du dveloppent
humain (lINDH) lance en 2005, la loi
34-09 relative au systme de sant et
loffre de soins de 2011, et en 2013,
la suite de la nouvelle constitution, la
gnralisation du RAMED, le rgime
dassistance mdicale.
Larticle 156 dit que ces services

publics sont lcoute de leurs
usagers et assurent le suivi de
leurs
observations,
propositions
et dolances. Ils rendent compte
de la gestion des deniers publics
conformment la lgislation
en vigueur et sont soumis, cet
gard, aux obligations de contrle
et dvaluation. et selon larticle
157 une charte des services
publics fixe lensemble des rgles
de bonne gouvernance relatives au
fonctionnement des administrations
publiques, des rgions et des autres
collectivits territoriales et des
organismes publics.
Faire de cette reconnaissance du droit

la sant une ralit dans le quotidien
de tous les habitants du Maroc, cest
l lobjet de la rforme qui est en
discussion aujourdhui. Pour le Maroc
il sagit dun enjeu majeur. La capacit
de rformer en profondeur le systme
de sant constitue en effet un test
pour la dmocratie et la solidarit.
La suite de ce livre blanc suggre les
grands axes autour desquels pourrait
sarticuler la rforme du secteur de la
sant. Ces pistes devraient faciliter une
discussion approfondie et structure
avec les diffrentes parties prenantes
pour runir les appuis ncessaires
aux changements implanter.
Ainsi la Constitution reconnat de

faon explicite le droit laccs aux
soins de sant - et donc indirectement
le droit la sant. Elle agit, galement
travers dautres articles, sur un
ventail trs large de dterminants
16
Quelles perspectives pour cette nouvelle rforme

du systme de sant ?
Cette nouvelle rforme cherche
rpondre de faon quilibre
diffrentes exigences :
synergies et contribuer lavancement

des politiques de rgionalisation.
Cela doit donner un nouvel lan
lorganisation de la proximit et la
participation des populations tout
en dcongestionnant un processus
dcisionnel trs centralis.
Centrer les soins sur les

problmes et les attentes des
gens, lutter contre les exclusions
et promouvoir la sant ;
Pour russir, cette volont de rforme

et de modernisation du secteur de
la sant doit tre approprie par les
acteurs du systme et faire lobjet
dun consensus social afin de vaincre
les rsistances au changement
et de grer les intrts divergents
des intervenants. Les perspectives
proposes sarticulent autour de
trois grands axes qui font cho
aux mouvements de rforme dans la
plupart des pays haut ou moyen
revenu :
Anticiper les rponses aux dfis

pour la sant des mutations de la
socit marocaine ;
Construire un systme durable et
efficient.
Au cur de cette rforme se situe
la volont de raliser concrtement
le droit laccs aux soins et la
sant pour tous les marocains, en
prenant en considration lensemble
des dterminants de la sant, tout
en construisant un bon systme
de sant performant, en mesure
dassurer la prennit du changement
attendu. Les caractristiques et les
proprits dun bon systme de
sant, et plus spcifiquement de son
systme de soins sont rsumes
dans lencadr 2.
Assurer la protection des

populations : agir contre les
menaces (anciennes et nouvelles)
sur la sant de la population
marocaine par une politique
volontariste sur les dterminants
de la sant ;
Avancer vers la couverture
universelle : assurer laccs de
tous un systme de soins de
proximit, et rorganiser les
solidarits : liminer les barrires
financires laccs et viter
La nouvelle constitution et laffirmation

du droit la sant quelle consacre
nest pas la seule opportunit
pour prparer le systme de sant
marocain de lavenir. La nouvelle
rforme doit aussi raliser des
17
que les mnages engagent des

dpenses catastrophiques pour
pouvoir se soigner ;
and control), vers un systme

bas sur la rgulation et la
ngociation (le mode steer and
negotiate). Cela implique de
passer dune focalisation excessive
sur les mcanismes administratifs
lutilisation dincitatifs, la
participation et la transparence.
Gouverner lensemble du
systme de sant (public et priv,
formel et informel) : passer dun
systme command et contrl
par le haut (le mode command
18
Encadr 2.
Vers o la rforme veut-elle aller ? Les caractristiques de ce

que serait un bon systme de sant au Maroc.
UN BON SYSTME DE SANT CONTRIBUE :
Amliorer la sant et lquit en sant
Etablir un quilibre entre la rponse donne aux besoins en sant et celle
donne aux attentes des gens.
POUR CE FAIRE, UN BON SYSTME DE SANT:
Assure la couverture universelle, cest dire la fois laccs universel aux
soins de sant de qualit et la protection financire des utilisateurs ;
Soccupe de la sant des populations, en agissant sur les dterminants de la sant
et en protgeant les citoyens et les communauts contre ce qui menace la sant ;
Anticipe les menaces la sant et gre les situations de crises;
Ragit aux priorits sanitaires, avec un ventail quilibr et scientifiquement
fond dinterventions et dactivits curatives, prventives et de promotion de la
sant.
CE SYSTME DE SANT ENGLOBE UN SYSTME DE SOINS BIEN ORGANIS,
PERFORMANT ET CENTR SUR LES GENS:
Il rend accessible tous, des services de proximit :
Qui connaissent la population pour laquelle ils sont responsables;
Que les gens connaissent et dans lesquels ils ont confiance;
Qui peuvent rsoudre leurs problmes et les rfrer vers des services
spcialiss en cas de besoin;
Qui assurent la continuit et la globalit des soins;
Qui fournissent des soins intgrs, efficaces et ne crent pas de risques indus
pour les patients ;
Il est constitu par des rseaux de services (de premire ligne et de recours) :
Qui ont dfini des liens clairs, transparents et effectifs entre eux ;
Qui ont une responsabilit densemble pour la sant dune population bien
dfinie ;
19
Qui ont tabli des mcanismes appropris et participatifs de redevabilit sur

leur performance.
UN BON SYSTME DE SANT DPEND DE COMMENT LE FINANCEMENT,
LINFORMATION ET LES RESSOURCES HUMAINES - SONT ORGANISS ET
GOUVERNS:
Le financement et les modalits de paiement sont organiss de faon
appuyer la progression vers la couverture universelle:
En assurant un niveau de financement suffisant;
En se basant sur le pr-paiement et le partage des risques pour liminer
les barrires laccs et garantir la protection financire de tous contre les
dpenses catastrophiques ;
En trouvant un quilibre entre llargissement progressif de la gamme de
services offerts, lextension progressive de la population couverte, et la
rduction progressive des paiements directs des mnages.
Les systmes dinformation et de connaissance sont organiss de faon
fournir et partager, de faon transparente des informations sur la performance.
Plus prcisment :
les informations importantes et stratgiques sur les tendances en termes de
rsultats sant ;
services fournis, de qualit et de productivit;
les informations importantes et stratgiques sur les tendances en termes
dutilisation et de disponibilit de ressources ;
besoins et attentes des gens ;
les informations importantes et stratgiques sur la qualit des milieux de vie
au travail
les informations importantes et stratgiques sur la perception, par les
populations, les utilisateurs et les travailleurs de sant, de la performance du
systme de sant.
Le systme des ressources humaines est gouvern de faon :
Former, dployer et retenir une force de travail en nombres suffisants pour
rpondre aux besoins de sant sur tout le territoire;
Garantir que les professionnels aient accs aux mdicaments et la
technologie ncessaire pour rpondre aux besoins de sant de la population ;
Sassurer que les profils de comptences des travailleurs de la sant
permettent de fournir de bons soins et permettent de soccuper efficacement
des dterminants de la sant,
Sadapter aux changements quimpose le dveloppement du pays.
20
AXE 1 - Agir sur les dterminants

de la sant, promouvoir ce qui
peut lamliorer et protger
les populations contre ce qui
menace leur sant
dtermine par louverture de trois

chantiers:
1. Revoir lensemble des politiques
et actions techniques importantes
pour agir sur les dterminants de la
sant la lumire des fonctions
essentielles de sant publique .
Le Maroc, pays en transition, doit faire

face la fois des facteurs anciens
et nouveaux qui dterminent la sant
des individus et des communauts.
Au fur et mesure que le pays se
modernise, les besoins en actions
de prvention et en promotion de
la sant ne vont pas diminuer, ils
augmenteront. Dune part, le Maroc
ne pourra obtenir des rsultats de
sant long terme de faon efficace
et efficiente que sil redouble les
efforts visant les dterminants de la
sant. Dautre part, les populations
deviennent raison de plus en
plus exigeantes envers les pouvoirs
publics quant la protection de leur
sant.
2. Mobiliser lensemble des

secteurs qui influencent la sant
pour quils prennent en compte la
sant dans leurs dcisions;
3. Renforcer laction sanitaire de
proximit et la participation de la
population face aux problmes
qui affectent la vie et la sant des
communauts.
Chantier 1. Dvelopper les

fonctions essentielles de sant
publique
Rationnel
Les structures de sant, quelles
soient publiques ou non, peuvent et
doivent jouer un rle important pour
agir sur une srie de problmes de
sant publique : contrle des maladies
transmissibles, prise en charge de
la dpendance et des maladies
lies au grand ge, lobsit, la
prvention des cancers, la protection
environnementale, la sant mentale,
les maladies chroniques etc. Au
niveau national, la prise en charge de
ces problmes ncessite quune srie
de fonctions essentielles de sant
publique soient assure.
Le renforcement ncessaire de
laction sur les dterminants de la
sant ne se fera pas sans entrainer
des
pressions
financires
et
organisationnelles. La seule faon dy
faire face sera daccrotre la flexibilit
du systme de sant pour adapter
son action la diversit gographique,
pidmiologique et sociale du pays.
La rgionalisation avance (voir
encadr 4) donne le cadre qui rendra
possible cette adaptation.
Lefficacit de laction sur les
dterminants de la sant sera
21
Des services spcifiques tels que

la sant scolaire, le secours en cas
de catastrophe ou le laboratoire de
sant publique ;
Il est clair que cest le Ministre

de la sant qui assure, pour le
gouvernement,
la
responsabilit
de ces fonctions. Il nen est pas
ncessairement de mme pour leur
mise en uvre. Celle-ci peut tre
confie aux structures du Ministre
de la Sant, mais elle peut tout aussi
bien ltre, selon les cas, dautres
ministres, des organismes
parapublics, acadmiques, voire
des collectivits locales ou la socit
civile.
La sant pour les populations

vulnrables et les populations
haut risque.
Le
Maroc a eu, dans certains
domaines,
des
succs
impressionnants matrise de la
fcondit, lutte contre le trachome,
la schistosomiase et le paludisme.
Dans dautres domaines, cependant,
on
constate
des
dfaillances
importantes, un parpillement des
responsabilits et une insuffisance
de coordination. Cette situation
affaiblit considrablement le potentiel
daction des autorits sanitaires pour
la protection de la sant.
Que faire ?
En plus de ce que lEtat assume comme
responsabilits dorganisation, de
rgulation et de fourniture de soins, il y
a une srie de fonctions essentielles
de sant publique que le systme
de sant marocain doit remplir (et
quil nassume, en ce moment, que
de faon partielle et souvent peu
efficiente) :
Les conditions institutionnelles doivent

tre cres afin que le Ministre de la
Sant puisse largir les activits qui
existent et couvrir lensemble de la
gamme des fonctions. En matire de
collaboration entre la sant et les autres
secteurs, certaines activits sont dj
partages : les Bureaux Municipaux et
les Bureaux Communaux dHygine
avec les collectivits locales, la
sant scolaire et universitaire avec
lducation, lhygine du milieu avec
lagriculture et les collectivits locales.
Ces opportunits de collaboration
permettent dobtenir des rsultats
meilleurs, plus rapides et plus
visibles. Il y a lieu de rentabiliser
La prvention, la surveillance
et le contrle des maladies
transmissibles
et
non
transmissibles;
La surveillance de ltat de sant;
La promotion de la sant ;
La sant au travail ;
La protection de lenvironnement;
La lgislation et la rglementation;
La planification et la gestion ;
22
lexprience acquise et de ltendre

dautres domaines en proposant des
approches innovantes.
Conditions institutionnelles
mettre en place
se diversifient. On a tendance,
lheure actuelle, travailler travers
des rseaux constitus par un
ensemble de centres de recherche,
fondations, entits universitaires,
consortiums indpendants, groupes
de rflexion, projets, organismes
techniques et initiatives de toutes
sortes, au sein du secteur sant et
dans dautres secteurs.
Traditionnellement ce sont les instituts

nationaux de sant publique qui dans
de nombreux pays ont constitu la
principale source indpendante de
comptences techniques pour remplir
les grandes fonctions de la sant
publique et aussi, plus largement,
pour laborer les politiques de sant
publiques. Certains instituts nationaux
peuvent faire tat de russites
prestigieuses : la Fiocruz au Brsil,
Kansanterveys Laitos en Finlande,
lInstitut National de Sant Publique
du Qubec ou le CDC aux EtatsUnis. De plus en plus, cependant, les
capacits de ces instituts savrent
insuffisantes face aux nombreuses
demandes de politiques publiques.
Trop souvent, leur mandat est
surdimensionn et sousfinanc.
Leurs ressources sont disperses et il
leur est difficile de constituer la masse
critique de comptences diversifies
et spcialises. Plusieurs des
fonctions dont ils sont responsables
sont alors ngliges ou dlaisses.
Il est vraisemblable que le Maroc

continuera lui aussi voluer dans ce
sens. Cela se traduira par des rseaux
de comptences plus complexes
et plus diffus mais aussi beaucoup
plus riches. Le renforcement des
institutions devra passer par des
stratgies prudentes en matire de
spcialisation et de complmentarit,
en prtant attention au dfi que
constituent la coordination de ces
rseaux et la cohrence du leadership
montr du Ministre de la Sant.
Pour progresser dans cette voie, trois
tches simposent:
Inventorier
le
paysage
institutionnel de la sant publique
au Maroc afin de dvelopper une
mise en rseau qui garantisse
que lensemble des fonctions soit
couvert dune faon efficiente,
avec des garanties de qualit et
des mcanismes de redevabilit ;
Dans de nombreux pays ce paysage

institutionnel classique est en train de
changer. Le nombre de centres de
comptences, souvent spcialiss
dans un aspect particulier, augmente.
Les formes institutionnelles classiques
Transformer la
des
ressources
qui soccupent des
essentielles de sant
23
formation
humaines
fonctions
publique
en assurant la diversification et la
spcialisation que ces rseaux
plus complexes demanderont.
A lheure actuelle les facults de
mdecine et lcole nationale de
sant publique (lex-INAS). Ces
institutions forment encore trop
peu de professionnels de ce type,
et restent trop souvent focalises
sur des problmatiques strictement
sanitaires
voire
concentres
exclusivement sur la lutte contre
les maladies et lpidmiologie
classique. Le Ministre de la Sant
devra, en collaboration avec les
institutions de formation, impulser
le renouveau des programmes de
formation dans ce domaine, et en
assurer la rgulation.
secteur sanitaire. Elle est dans une

large mesure dtermine par des
facteurs socitaux et conomiques,
et donc par des politiques et des
actions qui ne sont pas du ressort du
secteur de la sant. Les conditions
dhabitation ou de travail, par exemple,
peuvent avoir des rpercussions
dterminantes sur la sant.
Les autorits sanitaires ont parfois
limpression que leur secteur ne peut
influencer ces facteurs qu la marge.
Le secteur sant nest bien
videmment pas en mesure de
redfinir les relations de travail, dagir
sur le chmage, daugmenter les
taxes sur le tabac, dimposer des
normes techniques aux vhicules
moteur, de rguler lexode rural ou de
fermer les bidonvilles, bien que toutes
ces mesures aient des effets sur la
sant.
Engager
la
collaboration
transfrontalire et les changes
inter-pays, afin dlargir le champ
dexpertise auquel on peut faire
appel pour raliser dimportantes
conomies dchelle et enrichir
le dbat national en intgrant des
perspectives venant dailleurs.
Mais cela ne veut pas dire que le

secteur sant soit tout fait dmuni. Il
peut avoir un impact rel, condition
de collaborer avec les autres secteurs.
Il peut faire en sorte que la sant soit
reconnue comme une retombe
socialement importante des politiques
des autres secteurs. Dans le pass, le
secteur de la sant a parfois engag
de telles collaborations de manire
plutt symbolique ; il la galement
fait, parfois avec de bons rsultats,
en convaincant les autres secteurs
aider le secteur de la sant dans la
poursuite de ses objectifs de sant.
Chantier 2. Mettre la sant au

cur des politiques publiques:
des valuations dimpactsant pour dialoguer avec les
autres secteurs
Rationnel
La sant des populations nest pas
seulement le rsultat des activits du
24
Il y a au Maroc une srie dexemples

pour lesquels le Ministre de la Sant
a obtenu la collaboration active et
efficace dautres secteurs pour agir
sur des dterminants sociaux et
environnementaux de problmes
importants de sant publique:
llimination de la bilharziose, la lutte
contre le trachome, les programmes
de vaccination, ou, plus rcemment,
la lutte contre le cancer. Dans ces
situations, il y avait un leadership clair
et transparent de la part du Ministre
de la Sant et des appuis au sein des
autres secteurs. Cette collaboration a
t efficace grce au fait que toutes
les parties avaient t convaincues
quil y aurait des gains de sant rels
et visibles pour les populations.
regarder les consquences en

termes de sant. On value donc, en
collaboration avec lautre secteur, les
effets, positifs et ngatifs, actuels ou
potentiels, de leurs politiques sur la
sant des populations.
Les politiques des autres secteurs
peuvent se rvler importantes pour
la sant des populations deux titres:
lles peuvent apporter une
contribution positive la sant
sans que ce soit leur but
explicite. Cest souvent le cas,
par exemple, pour des politiques
en matire dducation, dgalit
entre hommes et femmes ou
dinclusion
sociale.
Celles-ci
peuvent se voir renforces si elles
sappliquent rechercher encore
plus dlibrment ces rsultats
sanitaires positifs, comme faisant
partie intgrante delles-mmes.
En donnant une reconnaissance
et une visibilit plus marque ces
rsultats sant, cela ne peut que
renforce les uns et les autres et
crer des synergies utiles pour les
populations.
Pour mettre la sant dans toutes les

politiques il faut aller plus loin. Il faut
entreprendre une action de long terme
pour faire reconnatre que la sant des
populations est une responsabilit
partage par tous.
Dans une perspective de sant
publique on part dun problme de
sant spcifique quon veut rsoudre
et on demande aux autres secteurs
de contribuer le solutionner.
Elles peuvent aussi avoir des

consquences
nfastes.
On
sen aperoit souvent trop tard,
rtrospectivement, comme dans
le cas des effets ngatifs de la
pollution atmosphrique ou de
la
contamination
industrielle.
Les dcideurs dautres secteurs
peuvent ne pas tre conscients
Quand on rflchit en termes de sant

dans toutes les politiques on part de la
politique de lautre secteur (agriculture,
ducation, environnement, conomie,
logement, transport, ) telle quelle
a t formule, avec ses objectifs
et sa logique propres, pour ensuite
25
des consquences sanitaires

futures des choix quils font et qui,
dans leur logique, peuvent tre
parfaitement justifis. Pourtant, il
est souvent possible de prvoir ces
consquences ou de les dtecter
un stade prcoce, et de trouver un
accord avec lautre secteur pour
rduire les effets nfastes pour la
sant.
Lapproche traditionnelle de la sant

publique partir dun problme de
sant spcifique pour demander aux
autres secteurs daider le rsoudre
est bien-sr utile et ncessaire,
mais elle na quun potentiel limit.
Il faut galement commencer le
dialogue partir des politiques des
autres secteurs lorsque ceux-ci les
conoivent, pour voir dans quelle
mesure elles affectent, positivement
ou ngativement, la sant. Ce
dialogue nest pas facile tablir.
Mais on dispose maintenant, dans
un nombre croissant de pays, dune
exprience considrable avec des
outils dvaluation de limpact sur la
sant. Une utilisation systmatique
de ces outils (encadr 3) permettrait
au Maroc de catalyser ce dialogue.
Que faire ?
La Dclaration dAdlade (voir
lannexe 1) sur lintgration de la sant
dans toutes les politiques dcrit les
moteurs pour la mise en uvre dune
telle approche et le rle nouveau pour
le secteur de la sant quelle implique.
Encadr 3.
Comment valuer limpact sur la sant ?

Lvaluation dimpact sur la sant est un exercice de plus en plus utilis,
en particulier dans la Communaut europenne. Il sinspire des mthodes
dveloppes dans des valuations de limpact environnemental, pour apprcier
les consquences en termes de sant et de scurit sanitaire des politiques
dont la finalit nest pas la sant. Idalement lexercice se fait au moment o
un secteur considre les options politiques pour le moyen ou le long terme. Les
valuations de limpact sanitaire des politiques permettent de rpondre de faon
explicite une srie de questions. Est-ce que la politique value :
affecte la sant et la scurit des individus ou des populations (lesprance
de vie, la mortalit, la morbidit) travers des effets sur lenvironnement socioconomique (revenu, ducation, emploi, nutrition) ?
accrot ou rduit la probabilit de risques sanitaires imputables des
substances nocives pour lenvironnement naturel ?
26
affecte la sant en modifiant les nuisances sonores, la qualit dair, deau ou

du sol dans des zones peuples?
affecte la sant en raison de changements dans lutilisation de lnergie ou de
llimination des dchets ?
affecte des dterminants de la sant lis au mode de vie, tels que la
consommation de tabac ou dalcool, ou lexercice physique ?
a des effets particuliers sur certains groupes risque (dtermins par lge, le
sexe, le handicap, la catgorie sociale, la mobilit, la rgion, etc.) ?
Cet exercice peut galement viser les effets sur laccs au systme de soins, la
protection sociale et lducation, en valuant la politique du secteur concern
du point de vue de son:
impact sur les services quant leur qualit et leur accessibilit ?
effet sur lducation et la mobilit des travailleurs (sant, ducation, etc.) ?
impact sur laccs des individus lducation publique ou prive ou la
formation professionnelle et continue?
fourniture transfrontires de services, lorientation dun pays lautre et la
coopration dans les rgions frontalires ?
impact sur le financement et lorganisation des systmes sociaux, sanitaires
et ducatifs (y compris la formation professionnelle) ?
influence sur la libert acadmique ou lautonomie locale ?
mettre en place
la technologie ncessaires pour

pouvoir aussi crer de faon crdible
les autres instruments de dialogue et
de coordination.
Des exercices dvaluation dimpact

sant seront une bonne base de
dialogue sils sont conduits de faon
systmatique, objective et scientifique,
en collaboration troite avec les autres
secteurs. Une commission nationale
des dterminants sociaux de la sant,
pilote au plus haut niveau possible,
doit servir de plateforme danimation
multisectorielle ou de pilotage
doutils tels que lvaluation dimpact
sur la sant. Mais il faudra que le
Ministre de la Sant squipe des
capacits lexpertise, linformation,
Cela suppose que des efforts

volontaristes, cibls et suivis au plus
haut niveau soient entrepris sur deux
terrains :
Faire accepter le principe des
exercices dvaluation dimpact
et tablir une relation de confiance
avec les autres secteurs pour les
entreprendre. Il faut viser ce
quils soient inscrits dans la loi
en tant que une prcondition
27
lapprobation de grandes initiatives

sectorielles (tout comme, p.ex.,
lvaluation pralable de limpact
environnemental est devenue une
condition ncessaire en Union
Europenne). Il faudra donc une
feuille de route pour des dmarches
faire pour inscrire cette obligation
dans la loi.
des services de proximit et la

participation de la population.
Au Maroc il y a une longue tradition
de mobilisation des communauts
locales pour la mise en uvre de
programmes de sant publique
comme la vaccination, la lutte contre
le trachome, ou la diffusion de la
contraception. Il sest ainsi constitu
un capital de comptences et de
motivations quil faut maintenir et
tendre. Il y a cependant un potentiel
sous-exploit important daction
locale sur les dterminants de la
sant.
Crer la capacit danalyse et

dvaluation et des systmes
dinformation
intelligents
et
performants avec toutes les
comptences et les technologies
que cela demande pour pouvoir
mener bien de telles valuations
de faon convaincante. Une
analyse plus approfondie devra
dterminer si de telles capacits
doivent se trouver au sein du
secteur public, dans des institutions
parapubliques ou acadmiques,
ou dans dautres organisations de
la socit civile.
Les services de proximit, et,

par ailleurs, les autorits locales,
pourraient beaucoup mieux faire pour
assurer le relais entre le local et les
structures suprieures. Au niveau
local on a de lexprience avec la
transmission des informations et des
directives programmatiques du haut
vers le bas et vers les populations:
cest une pratique bien tablie. On y
est cependant peu enclin galement
transmettre de linformation du bas
vers le haut sur des problmes
locaux qui ont t identifis, ou des
initiatives locales prometteuses, mis
en place par les services de sant ou
par la socit civile. Cela reprsente
des occasions manques pour les
autorits rgionales et nationales
dappuyer des initiatives locales qui
peuvent apporter une plus-value en
sant.
Chantier 3. Laction locale sur

les dterminants de la sant
Rationnel
Ce sont souvent des circonstances
locales qui menacent la sant ; cest
galement au niveau local quil y
a souvent des opportunits pour
diminuer les risques et amliorer la
sant. Ces opportunits locales ne
peuvent tre identifies et rsolues
que localement en combinant laction
28
LINDH, lInitiative Nationale de

Dveloppement Humain, offre ce
titre une multitude dopportunits
pour renforcer laction sur les
dterminants sociaux de la sant. Ce
projet de rgne a su mobiliser toutes
les comptences et organisations
locales dans la lutte contre la pauvret
dans un cadre organis et coordonn.
ou qui ont montr des rsultats

intressants.
Mettre en place des mcanismes
dcentraliss pour appuyer de
telles initiatives avec ressources
et expertise, mais galement des
programmes ou des initiatives
nationales qui appuient de tels
dveloppements
parmi
les
populations les plus dmunies.
Que faire ?
Il y a lieu de renforcer les interactions

et les coordinations entre lINDH et
lensemble des secteurs dactivits
agissant sur les dterminants de la
sant. La dcentralisation permettra
dappuyer plus efficacement la
crativit et les initiatives locales
travers des mesures telles que :
Beaucoup dpend du degr de

dcentralisation du pouvoir de
dcision au sein du secteur sant, et
de la possibilit de mettre en place,
aux niveaux rgional et sous-rgional,
des mcanismes de redevabilit
bass sur une valuation objective
des appuis fournis et des rsultats
obtenus.
Lencadr
4
montre
combien la dcentralisation avance
sera dterminante. Mais le secteur
sant ne pourra pas pour autant
se dcharger de sa responsabilit
pour mettre en place ses structures
de proximit et de participation, un
systme dinformation redessin, et la
technologie moderne pour assurer la
transparence.
Faire de la collaboration avec

les initiatives communautaires un
lment des termes de rfrence
des formations sanitaires de
proximit, et un lment de leur
valuation continue.
Crer
des
mcanismes
permettant de faire remonter au
niveau rgional linformation sur
les initiatives locales qui sont
innovatrices et prometteuses
29
Encadr 4.
Limportance de la dcentralisation avance

pour la rforme du secte ur sant
La rgionalisation avance vise librer lesprit dinitiative et les nergies
cratives des citoyennes et citoyens, contrecarrer et rduire les pesanteurs
et les inhibitions bureaucratiques et promouvoir la proximit. Elle met laccent
sur lintersectorialit et la territorialisation des politiques publiques et des
interventions de lEtat et des collectivits territoriales. Cela est de toute premire
importance pour la rforme du secteur sant, avec son insistance sur les soins
de proximit et limportance accorde laction locale sur les dterminants
de la sant. Cette dcentralisation avance sera un exercice dmocratique
donnant des comptences tendues et mieux articules aux rgions avec une
prminence de la collectivit rgionale en matire de dveloppement intgr.
On prvoit, entre autres, un fonds de mise niveau sociale des rgions, avec
de nouvelles ressources propres du conseil rgional et des ressources accrues
affecter par lEtat, proportionnes aux comptences transfres.
La limitation des contrles a priori et dopportunit et le renforcement des
contrles a posteriori permettront plus de flexibilit et des opportunits
dinnovation. La rgionalisation avance renforcera la gnralisation des
contrats-programmes bass sur les rsultats, particulirement pertinents pour
un systme complexe et pluraliste comme le systme de sant marocain.
Du point de vue de la planification sanitaire, le dcoupage propos par la
dcentralisation avance sera dterminant pour la ngociation de lextension
des rseaux de soins de proximit et pour donner de la robustesse et de la
continuit la carte sanitaire.
30
Comme pour tout autre pays, aller vers

la couverture universelle pose au Maroc
le dfi de trouver le juste quilibre entre
les efforts faire pour que :
AXE 2 - Vers la couverture

universelle : proximit, qualit,
protection financire
Pour concrtiser et oprationnaliser
le droit pour tous aux soins de sant
inscrit dans la constitution il faut
sengager, progressivement mais
rsolument, dans la mise en place
de la couverture universelle. Le
Maroc la fait par la loi no65-00 de
2002 sur la couverture mdicale de
base, par la loi cadre 34-09 relative
au systme de sant et loffre de
soins de 2011 et par larticle 31 de
la nouvelle Constitution de 2011.
Il rejoint ainsi les nombreux pays
travers le monde qui cherchent
garantir un accs aux soins de sant
pour leurs populations. En effet, avec
plus ou moins de succs, avec plus
ou moins de conviction et de volont
politique, la tendance lourde travers
le monde est daller vers la couverture
universelle.
(i) les gens aient o aller : un grand

effort est ncessaire pour tendre
loffre de soins de proximit, porte
dentre pour accder aux services
dont les gens ont besoin ;
(ii) les gens trouvent des rponses
leurs attentes et des solutions leurs
problmes lorsquils sadressent aux
services : il y a un grand effort faire
pour amliorer la qualit et largir la
gamme des services offerts ;
(iii) les gens ne se ruinent pas en se
soignant : pour cela il faut pouvoir
rduire drastiquement la part des
paiements directs dans les dpenses
sant et augmenter celle base sur la
solidarit, afin de rduire les barrires
laccs et dviter les dpenses
catastrophiques(6).
6- Les dpenses de sant sont dites catastrophiques quand, pour payer les soins, les malades ou leur
famille doivent sacquitter dune somme disproportionne par rapport leur revenu. Le prix payer pour
se soigner devient alors si important quils doivent rduire leurs dpenses sur des produits de premire
ncessit comme la nourriture et les vtements ou quils nont plus de quoi payer la scolarit de leurs enfants.
Chaque anne, environ 44 millions de mnages dans le monde, soit plus de 150 millions de personnes,
doivent faire face de telles dpenses catastrophiques et quelque 20 millions de mnages - plus de 100
millions de personnes - sombrent dans la pauvret cause de ce quils doivent payer pour se soigner. Les
dpenses de sant catastrophiques naffectent pas seulement les populations dmunies, mais galement les
classes moyennes. On estime quau Maroc chaque anne prs de 2% des mnages doivent faire face une
catastrophe financire et que prs de 1,4% des mnages passe en dessous du seuil de pauvret cause
des dpenses directes pour se soigner.
31
Encadr 5.
La couverture sanitaire universelle

Assurer une couverture sanitaire universelle, la couverture universelle de
sant , ou, pour faire court, la couverture universelle cela consiste veiller
ce que lensemble de la population ait accs aux soins prventifs, curatifs,
palliatifs, de radaptation et de promotion de la sant dont elle a besoin, ce
que ces soins soient de qualit suffisante pour tre efficaces, et faire cela sans
que cela nentrane des difficults , voire de catastrophes financires pour les
usagers. Il y a donc trois dimensions lies entre elles:
un accs quitable pour lensemble de la population tous ceux qui ont besoin
des services de sant, doivent pouvoir y accder : cela signifie quil faut des
rseaux suffisamment denses, avec des personnels prsents et fonctionnels,
et quon limine les barrires laccs, notamment financires ;
la gamme de soins et la qualit les soins offerts doivent rpondre une
gamme de problmes acceptable et suffisamment tendue, et ils doivent tre
dune qualit qui correspond aux attentes lgitimes des populations ; suffisante
pour amliorer la sant de ceux qui en bnficient;
la protection financire le prix payer pour se soigner ne peut pas exposer
les usagers des difficults financires.
La couverture universelle prend ses racines dans la Constitution de lOMS,
adopte en 1948, qui fait de la sant lun des droits fondamentaux de tout tre
humain, et dans la Stratgie mondiale de la sant pour tous, lance en 1979.
Les pays industrialiss, lexception notoire des Etats Unis, ont fait de grands
progrs dans la deuxime partie du XXime sicle. Ailleurs lvolution a t
plus lente, jusquau dbut du sicle prsent, qui a vu une acclration dans
des pays mergents en Amrique latine, en Thalande ou en Chine, et dans des
pays en dveloppement comme au Rwanda. Les Etats Unis, eux aussi, se sont
plus rcemment engags dans la voie de la couverture universelle. LOMS a
t un moteur de ce mouvement. Le rapport mondial de la sant de 2008 en a
fait une des 4 grandes stratgies de revitalisation des soins de sant primaires,
et le rapport de 2010 a dtaill les implications en termes de financement.
Cela a permis que la couverture universelle soit adopte par lensemble de la
communaut internationale comme ce qui donne la direction la gouvernance
globale de la sant
32
Tout pays, riche ou pauvre, qui

sengage dans la voie de la couverture
universelle doit agir sur ces trois fronts
(figure 1):
la sant rurale. Il est vrai quon ne peut

pas toujours tout faire la fois. Les
arbitrages sont invitables pour voir,
un moment donn, ce quon peut faire
pour tendre loffre la population
non couverte, pour largir la gamme
de soins et amliorer la qualit, ou
pour diminuer les paiements directs.
Orchestrer ces arbitrages est au cur
de la gouvernance du secteur : avec
la rgionalisation avance les rgions
y interviendront de plus en plus, avec
le dfi de garder le cap au niveau
national et dassurer la solidarit interrgionale.
tendre loffre et accs,

amliorer la qualit et la gamme
de soins,
rduire les paiements directs et
largir la solidarit.
Ces trois fronts proposent trois
chantiers stratgiques de rforme du
secteur de soins, combiner avec
une initiative transversale en faveur de
Figure 1. Les trois fronts pour tendre la couverture universelle : il faut tout moment
trouver larbitrage appropri entre les progrs faire sur ces trois fronts (7)
7- Source : rapport mondial sur la sant 2008
33
Chantier 4. Une politique de

proximit et daccs
assurer les
primaires;
Rationnel
Le dveloppement anarchique
dun secteur priv mal rgul et mal
intgr, couple la ngligence de
la qualit dans le secteur public :
aux dpens de la protection des
usagers.
Une grande partie des insatisfactions

des populations et une grande partie
des inefficiences du systme (en
particulier la crise hospitalire), trouvent
leur origine dans la dsorganisation
et le dysfonctionnement des soins
ambulatoires de proximit. A linstar
de la plupart des pays riches, ainsi
que dune partie croissante des pays
mergents, cela pose au Maroc le dfi
de rinvestir dans les soins de sant
primaires, les soins de proximit (8).
soins
de
sant
A lheure actuelle les soins de

sant au Maroc sont gnralement
perus comme tant dune qualit
insuffisante et rpondant peu aux
attentes des populations. Cela se
reflte dans un taux dutilisation
remarquablement bas : peine 0,6
nouveau cas par personne par an
pour les soins de premire ligne et
5% de taux dadmission dans les
hpitaux publics.
Le systme de soins marocain souffre

conjointement des trois maux qui
affectent la plupart des systmes
dans les pays en transition :
Les consquences de ce dficitqualit sont graves : pour le pays,

un manque de rsultats et un
gaspillage de ressources; pour les
populations, un accs inquitable;
pour les usagers, des soins souvent
inappropris et dans la plupart des
cas plus chers que ce quils devraient
tre.
Lhospitalocentrisme : aux
dpens du dveloppement de
soins de proximit;
La fragmentation des soins de
sant de base(9) : aux dpens
du dveloppement dun modle
intgr de sant familiale pour
8- Sous diffrentes tiquettes : sant familiale, soins de sant primaires, mdecine gnrale, centres de sant
intgrs
9- Due une longue tradition de programmes verticaux ruraux, essentiellement dans les services publics, et
souvent couronns de succs, mais ayant atteint, lheure actuelle, un niveau de rendement dcroissant. Il y
a une trentaine de programmes spcialiss, qui gnrent des problmes en termes de prestation de services
(manque dintgration), mais aussi sur le plan de linefficacit et de la gestion des informations ncessaires
pour suivre les progrs raliss au niveau des diffrents problmes de sant. Clairement le modle focalis
sur une gamme de programmes (qui pour tre importante nen est pas moins limite et mal adapte une
monde o les maladies chroniques dune population vieillissante et avec des attentes en croissance) nest
pas une formule davenir.
34
Que faire ?
Les causes sont multiples : une offre

de soins inquitablement rpartie
sajoute aux attitudes des soignants
qui dcouragent lutilisation et aux
barrires financires qui souvent
lempchent. Le mdicament(10)
constitue un autre problme majeur:
il est trs cher et son systme de
distribution nest pas efficient. Enfin
la pnurie des ressources humaines
constitue
un
vritable
goulot
dtranglement. Le systme de soins
manque cruellement de soignants, et
en premier lieu de soignants capables
de fournir des soins de proximit de
qualit.
Etendre loffre en crant des rseaux

de soins de proximit sur tout le
territoire. Un meilleur accs aux soins
exige en premier lieu un maillage
dense de structures (publiques
ou prives) de soins de proximit:
des soins de sant primaires sous
forme dunits de sant familiale
avec une responsabilit claire pour
une population dfinie. Cela doit
permettre un rapprochement entre
lapproche mdicale et lapproche
conomique dans lapprhension des
problmes de sant de la population.
Il est invitable dinsrer, terme,
la fois les structures prives et
les structures publiques dans ce
maillage sous forme de partenariats
et darrangements contractuels.
Lindispensable renforcement des
hpitaux et des services spcialiss
de recours, naura de succs que
sil peut sappuyer sur un socle de
services de proximit performants:
lavenir ne sera plus centr sur les
hpitaux et la mdecine spcialise
comme cest le cas lheure actuelle,
mais sur les units de sant familiale
et les populations quelles servent,
avec des hpitaux et des services
spcialiss de recours performants,
organiss pour venir en appui ce
premier chelon.
La question des soins de proximit

ne peut tre rsolue par des actions
isoles. Elle demande un ensemble
dinterventions guides par une vision
de ce que pourraient tre des soins
de proximit viables et satisfaisants
dans le contexte marocain. Cest
dans la transformation des structures
de soins de proximit quelles
soient diriges par des infirmiers ou
des mdecins que cette vision doit
se concrtiser. Il faut rorienter le
systme de soins (et les ressources
humaines) dun systme bas sur
lhpital vers un systme bas sur un
rseau dunits de sant familiale.
10- 25% des propositions dans la synthse des auditions publiques Intidarate concernent le mdicament.
35
Investir massivement dans les

ressources humaines : dvelopper
des rseaux de proximit sur tout le
territoire se heurte bien videmment
au
problme
des
ressources
humaines : le manque deffectifs, leur
inadquation au travail de proximit,
leur dploiement, leur mode de
fonctionnement. Quoi quil en soit, il
faudra travailler dune autre faon:
proximit et qualit supposent
innovation et travail en quipe, avec
plus dautonomie, mais galement
plus de responsabilit. Cela signifie,
entre autres, de renforcer lautonomie
des
organisations
de
sant
notamment au niveau rgional et
initier des engagements contractuels
de rsultats et des systmes de
paiement qui, dans le public ou
dans le priv, soient sensibles aux
rsultats produits. Le RAMED peut
fournir la base pour dvelopper un
niveau primaire de qualit et fournir
une source dintelligence pour le
dveloppement
de
lensemble
du rseau; il permettrait de tester
lintroduction de facteurs de qualit
de soins efficacit et suret-, mais
galement continuit, intgration et
globalit.
lclosion dune nouvelle technologie

permettant des prises en charge
ambulatoires pour des problmes
qui autrefois ncessitaient des
hospitalisations et des infrastructures
spcialises. Cela permet, ds
prsent ou dans un avenir proche,
et galement au Maroc, doffrir une
gamme de services de proximit
inimaginable il y a encore quelques
annes. Lutilisation de nouveaux outils
dj disponibles, la tlmdecine,
laccs lectronique linformation, les
instruments de communication peuvent,
si on sorganise cet effet, sortir les
professionnels des structures de
proximit de leur isolement et les mettre
en rseau avec leurs collgues, des
hpitaux et autres structures dappui.
Mais tout cela na que peu de
sens si on narrive pas en mme
temps organiser laccs universel
aux mdicaments essentiels un
prix abordable, tout en assurant
leur qualit, leur efficacit et leur
innocuit. Le systme de distribution
des mdicaments au Maroc est
actuellement
dysfonctionnel
et
inefficient. Cest un secteur quil faut
revoir dans son ensemble, mais la
modernisation de toute la chaine
dapprovisionnement (particulirement
en gnriques) et de gestion du
mdicament dans le public simpose
de toute urgence, car dans un contexte
o on prvoit un accroissement
trs important des budgets publics
consacrs au mdicament il en va de la
crdibilit des promesses dextension
de loffre de soins.
Concrtiser
une
politique
de
linnovation technologique et du
mdicament. La diffusion des
nouvelles technologies, en particulier
vers les structures de proximit, peut
jouer un rle dterminant pour oprer
le recentrage du systme de sant
marocain. On assiste lheure actuelle
36
mettre en place
tablissements publics : la gamme

de soins y est rduite; les soins y
sont souvent mal organiss et dune
qualit technique insuffisante; les
tablissements et quipements sont
mal entretenus ; il y a des problmes
de scurit et de corruption. De tels
services ne sont gure attractifs
pour les usagers, et lintidarate
en a tmoign avec force. Il est
comprhensible que ceux qui en
ont les moyens tournent vers le
secteur priv, ambulatoire aussi bien
quhospitalier. Entretemps, la double
pratique , la pratique prive lucrative
par des acteurs qui sont galement
des employs du secteur public,
sest instaure grande chelle et a
contribu au dclin du secteur public.
La territorialisation : dans la mesure

o avec la rgionalisation avance,
les territoires deviennent des outils
et des espaces de dveloppement,
ils peuvent devenir galement lunit
de gestion du systme sanitaire
et permettre le travail de rseaux
de soins de proximit avec une
autonomie suffisante pour innover,
tout en mettant en uvre les politiques
nationales en matire de sant. Cela
pose cependant le dfi de trouver de
nouvelles faons de travailler pour
le Ministre de la Sant qui devra
sadapter aux nouvelles donnes de la
dcentralisation.
Une rforme profonde de lorganisation
des soins telle que le recentrage
sur les structures de proximit sera
consommatrice
dinformations
diffrentes et intelligentes sur le
fonctionnement
de
lensemble
du systme de soins, public et
priv. Il faut envisager la cration
dobservatoires des performances en
matire de fourniture de soins (peuttre en commenant en construisant
sur lorganisation du RAMED).
En labsence dune rgulation

effective, et en labsence dune
alternative publique crdible, cela
a men une marchandisation ou
commercialisation des soins de sant:
on na le choix quentre un rseau
public dune qualit insuffisante et
un rseau commercial qui promet
de meilleurs soins ceux qui sont
capables de payer. Cela nest pas
sans consquences nfastes : les
prix pratiqus dans ce sous-secteur
commercial dcouragent un grand
nombre de personnes qui pourraient
en bnficier et ceux qui ont les
moyens de payer se trouvent face
des prestataires qui souvent induisent
la surconsommation sans que soient
offertes les garanties de qualit et
defficacit quon attend aujourdhui.
Chantier 5. Rguler la qualit

des soins et protger les
utilisateurs
Rationnel
Il y a de toute vidence un problme
majeur de qualit des soins dans les
37
Cela est aggrav par labsence, au

Maroc, de mcanismes efficaces de
protection des consommateurs ou de
gestion des risques lis la scurit
des patients.
dautorgulation
professionnelle,
mais surtout avec la pression sociale
de la part des utilisateurs,. Ces
diffrentes approches combines
(o les incitatifs financiers forment
une partie ncessaire et importante,
mais pas suffisante) doivent former un
tout ngoci qui pousse la pratique
des soins dans la bonne direction.
Lobjectif est dobtenir de meilleurs
rsultats tout en protgeant les
utilisateurs contre des soins inutiles
et iatrognes et contre lexploitation
financire.
Il existe de nombreux exemples de

pays (de la Thalande la Belgique, de
lAngleterre au Chili) o, grce une
bonne rgulation, des mdecins, des
infirmiers et dautres professionnels
de sant oprent comme des
entrepreneurs indpendants privs,
tout en contribuant significativement
aux objectifs sanitaires du pays. Il est
donc possible de combiner dynamisme
entrepreneurial et responsabilits
publiques, mais cela ne se ralise pas
spontanment. Le secteur priv ne
ralisera sa contribution potentielle,
que si on arrive rguler la qualit et
la pertinence des soins fournis. Cela
implique quil faut sattaquer, par
une rgulation effective, aux conflits
dintrt qui affectent le secteur priv
et celui du double emploi et aux
causes du dclin de la qualit des
soins dans les tablissements publics.
Que faire?
Tester
diffrentes
formes
de
contractualisation et de partenariat,
avec engagement sur les moyens et
les rsultats, des entits publiques
et prives. Cela devrait permettre
dinstaurer des modes de paiement
qui garantissent des niveaux de qualit
et de protection des utilisateurs, ainsi
que lamlioration de laccs dans les
zones rurales recules.
Mettre en place des systmes
daccrditation/certification, et surtout
de r-accrditation/re-certification(11),
pour maintenir et augmenter la qualit
des soins et ladapter lvolution des
connaissances et des technologies.
Lexprience montre que si on conoit

cette rgulation comme purement
administrative, elle est voue
lchec. Il faut combiner les mesures
administratives avec des incitatifs
financiers et des mcanismes
11- Avec des conditions telles que la formation continue.
38
Introduire de faon proactive les

nouvelles technologies permettant
une meilleure gestion des relations
avec le malade (accs linformation,
rendez-vous, tlmdecine pour viter
des dplacements, ), une meilleure
gestion technique des problmes
du malade (y compris les notions de
coordination et de filires de soins),
et un meilleur accs linformation.
En plus de lamlioration de la qualit
des soins que cela apporterait, cela
aurait aussi comme effet daugmenter
la satisfaction professionnelle au
travail et de sortir les tablissements
loigns de leur isolement.
Renforcer les organisations de

dfense des consommateurs et des
usagers, tout en diffusant largement
linformation sur les droits que le
public peut faire valoir. Il faut donner
plus de voix aux usagers afin que
ceux-ci puissent participer crer
un environnement qui favorise une
amlioration continue de la qualit.
Cela passera galement travers la
mise en place de systmes efficaces
et dcentraliss de gestion des
plaintes qui ont la confiance du public
et des professionnels.
Organiser la collaboration avec les
organismes professionnels et les
socits savantes pour promouvoir
une thique professionnelle et
un comportement de la part des
soignants qui soient diffrents et
perus comme diffrents. Cela devrait
mener des mcanismes, y compris
des mcanismes dautorgulation,
au sein des professions, pour vincer
des comportements incompatibles
avec lintrt des populations servies.
mettre en place
Lamlioration de la qualit des soins

doit se traduire dans le concret par
des millions dinteractions entre les
professionnels de sant, les usagers
et les communauts. Ce nest donc
pas possible de lenvisager de faon
durable sans une collaboration de
tous. Do la ncessit dimpliquer
les partenaires sociaux et les
reprsentations
professionnelles,
non plus seulement dans le constat
du dficit-qualit, mais dans la
dfinition des politiques et des
stratgies permettant de crer des
conditions de qualit et de changer le
comportement de chaque profession
et de chaque professionnel.
Introduire
un
dossier
mdical
obligatoire utiliser dans lensemble
du secteur(12). Le dossier mdical
est une condition pour avoir des
soins de qualit, pour permettre le
travail en quipe et pour assurer la
continuit de linformation entre le
rseau de proximit et lhpital. Il est
fondamental pour la portabilit entre
rseaux au Maroc, et lavenir pour la
portabilit internationale.
12- En Thalande, par exemple, un tel dossier est une condition ncessaire (mais pas suffisante) pour quun
mdecin priv puisse participer au mcanisme de couverture universelle. En Belgique cest une condition
ncessaire pour lhomologation en tant que mdecin de famille.
39
directs dans les dpenses sant du

Maroc constitue un des problmes
majeurs de son systme de soins.
On a vu quau cours de la dernire
dcennie le Maroc a plus que tripl
ses dpenses pour la sant. Il faut sen
fliciter, mais force est de constater
des distorsions importantes : une
proportion anormalement grande
de ces dpenses est consacre aux
seuls mdicaments (31.7 %) ; et la
part des paiements directs dans le
total des dpenses de sant reste
trs leve : 53,6 % en 2010.
Etablir les plateformes de ngociation

avec les diffrentes parties prenantes
(p.ex. avec les organisations de
consommateurs) pour tablir des
instruments de mesure de la qualit
ainsi que des mcanismes de contrle
et de mdiation;
Crer au sein de la communaut sant
ministre, facults, organismes
de protection sociale, instituts de
recherche - la capacit de faire une
cartographie du secteur priv de la
sant (y compris du double emploi)
travers les 16 rgions et dterminer
la contribution de ce secteur priv en
termes de fourniture de soins ainsi
que son impact en termes de cot
et deffets-qualit pour le systme de
sant national et pour les malades.
Ces paiements directs constituent

une barrire importante laccs et
exposent les mnages un risque
lev de dpenses catastrophiques
et dappauvrissement. Ils creusent
les ingalits. Ils contribuent pour
une part importante linefficience du
systme de sant marocain.
Donner suffisamment dautonomie

aux rgions pour quils puissent
exprimenter et dvelopper des
modles de redevabilit des formations
sanitaires (publiques et prives)
qui soient adaptes aux contextes
diffrents et qui, en combinaison
avec les arrangements contractuels,
permettent une amlioration de la
qualit des soins.
Rduire les paiements directs en allant

vers des systmes de prpaiement
bass sur la solidarit est, avec
lextension de loffre et llargissement
de la gamme de soins de qualit, un
des trois chantiers importants pour
aller vers la couverture universelle.
Des initiatives ont t prises pour
introduire des mcanismes de
protection sociale, mais ils ne couvrent
quune partie de la population et une
gamme rduite de services. Il reste
donc beaucoup faire.
Chantier 6. Rduire la part des

paiements directs pour les
soins, tendre la couverture
des mcanismes de solidarit
Rationnel
Dautres problmes relvent de la

faon dont lEtat alloue ses ressources
La proportion leve des paiements

40
et dont les systmes mutualiss

achtent des services. LEtat produit
une part importante des services. Il
faut amliorer lquit et lefficience
des mcanismes dallocation des
ressources par le ministre de la Sant
aux rgions, provinces, communes
et niveaux de soins. Les modes de
rmunration des personnels ne
comportent que peu dincitatifs au
travail de qualit, voir la fidlisation.
Enfin dans les organismes en charge
des
contributions
mutualiss,
la fonction dachat reste sousdveloppe, avec un ensemble
de
services
non-standardiss
principalement dispenss dans les
tablissements du secteur public ou,
en quelques rares cas, passivement
sous-traits auprs du secteur priv.
la population, et, dans un souci de

transparence et dquit, daller
vers une convergence des diffrents
rgimes.
Rduire les paiements directs. En
parallle avec lextension de la
protection financire une part plus
grande de la population, il faudra
rduire la part des paiements directs
de ceux qui sont couverts, notamment
en ce qui concerne les mdicaments.
Cela signifie un financement plus
grand par lEtat ou par dautres
mcanismes de solidarit, en veillant
que ces financements solidaires
remplacent des paiements directs et
ne viennent pas sy ajouter.
Acheter et payer dune autre faon.
Il faudra inventer des mcanismes
dachats
stratgiques
et
des
mthodes innovantes de paiement des
prestataires pour grer les dispositifs
contractuels entre les prestataires
de soins et les diffrents rgimes de
protection financire. Comme le montre
lexprience de nombreux pays, il
faudra voluer vers des systmes de
paiement mixtes qui comportent une
partie de paiement par capitation,
une partie en fonction des prestations
fournies, une partie en fonction des
cas, etc. Un pralable la mise en
place de mthodes de paiement
mixtes est une bonne connaissance
des structures de cot, et la mise
en place daccords contractuels,
avec une sparation claire entre les
prestataires et les acheteurs.
Que faire?
Etendre la protection financire
aux populations non couvertes. La
priorit semble tre dtendre la
couverture du RAMED lensemble
de la population ligible (prs de 8,5
millions de personnes) et aux individus
et aux mnages non ligibles du
secteur informel. Il faudra peut-tre
envisager des options alternatives
pour couvrir les travailleurs dans le
secteur informel, non ligibles au
RAMED, en les intgrant dans les
rgimes obligatoires prexistants
de prfrence sous les contrles
administratifs de la CNSS et de la
CNOPS Quoi quil en soit, lobjectif
doit tre de couvrir lensemble de
41
Crer les conditions de financement

pour permettre une rduction des
paiements directs. Il faudra prvoir
une augmentation des allocations
budgtaires des administrations
publiques affectes la sant on
a suggr de passer de 7,6 % en
2010 15 % en 2020(13) travers
un meilleur dialogue politique entre le
ministre de la Sant et le ministre
des Finances, tout en sassurant que
cette augmentation budgtaire soit
employe pour rduire les paiements
directs.
mettre en place
cot de production des soins dans

les diffrents types dtablissements,
ainsi que celles de leffet du paiement
lacte et de ses alternatives sont des
priorits. Il faudra institutionnaliser la
production priodique des comptes
nationaux de la sant travers
une collaboration avec la direction
nationale de la statistique, en la dliant
de financement extrieurs.
Structurer les mcanismes de gestion.
Vu son importance grandissante
dans le systme, une priorit est
daligner la structure de gouvernance
et le systme de gestion du RAMED
avec lensemble des systmes
organisationnels de financement de la
sant dans le pays, indpendamment
de lAgence Nationale de lAssurance
Maladie (ANAM), qui continuerait
exercer la fonction de gouvernance
en harmonie avec les autres rgimes
obligatoires de protection sociale.
Llargissement de la couverture au
secteur informel (environ 10 millions
dindividus) constitue un dfi majeur
pour lavenir du financement de
la sant au Maroc. Ceci ncessite
soit la cration dune nouvelle
structure institutionnelle, similaire aux
institutions qui grent le rgime AMO
(Assurance maladie obligatoire), soit
lintgration des employs du secteur
informel au sein des institutions dj
tablies, en particulier la Caisse
Nationale de Scurit sociale (CNSS).
Institutionnaliser la capacit danalyse

du financement de la sant. Il faut
doter lensemble des acteurs de
la sant marocaine (le ministre
de la Sant, mais galement les
organismes dassurance maladie, les
facults, les instituts de recherche, les
organisations de la socit civile) de
lexpertise capable de procder aux
analyses ncessaires pour informer
les dcisions dans le champ du
financement de la sant. Ceci doit
comprendre la ralisation dexamens
priodiques des dpenses, des
tudes
dvaluation
actuarielles
et conomiques et des tudes
dvaluation de lquit, ncessaires
pour faciliter la progression et le
suivi. Lanalyse des structures de
13- Pour rappel, lengagement dAbuja prvoyait 15% pour 2015.
42
Des discussions sont en cours

pour mettre en place un systme
indpendant appel (AMI) Assurance
Maladie des Indpendants . Il faut aller
vers une convergence grandissante
de ces diffrents rgimes.
Obtenir un large consensus sur une

feuille de route pour mettre en place
les mcanismes financiers permettant
de progresser vers la rduction des
paiements directs, de lamlioration
des instruments de solidarit et de la
protection financire.
Encadr 6.
Un chantier transversal : la priorit donner au monde rural

Si on veut btir un systme de sant et un systme de soins durable et quitable,
il y a un impratif transversal tous les chantiers prcdents: la sant en milieu
rural. Cest dans le rural que la inverse care law(14), la rgle qui veut que
les populations qui sont le plus dans le besoin sont celles pour lesquelles le
moins de ressources sont mobilises, sapplique de la faon la plus flagrante.
20 % de la population marocaine vit plus de 10 kilomtres du centre de soins
primaires le plus proche. Dans ces conditions un discours sur la proximit na
que peu de sens. En outre, le type doffre mis disposition dans ces centres
reste largement bas sur une juxtaposition de programmes et sur des soins
dune qualit souvent discutable, plutt que sur une approche territoriale de
services intgrs en rseau de proximit appuys par le rseau dhpitaux.
Compte tenu du faible pouvoir dachat des populations rurales, les
consquences des paiements directs (pour des consultations, des rfrences,
des mdicaments) sont souvent proportionnellement bien plus graves.
Si on veut viter que le monde rural les populations isoles, mais galement le
reste du monde rural et rurbain reste un espace daccompagnement social
et dternels rattrapages, il faut une initiative bulldozer massive(15). Celleci devra, plus quailleurs, sattacher au problme daccs et de ressources
humaines, mais galement celui de la stimulation de la demande de soins
profitant du dploiement de lINDH et de la gnralisation du RAMED.
Une telle initiative sur la sant en milieu rural devrait considrer deux spcificits
si on veut quelle rponde la fois aux besoins changeants et aux attentes
croissantes :
14- JT Hart (1971). The Inverse Care Law. The Lancet 297: 405412. Watt, G. (2002). The inverse care
law today,Lancet 360: 252254.
15- A linstar, par exemple, de la national rural health mission en Inde qui a dmarre en 2005 : un
investissement massif (linvestissement public fdral a plus que tripl, de 824 2,760 M$ par an, en 6 ans),
principalement en ressources humaines, centres de sant et hpitaux ruraux, et stimulation de la demande
de soins. Les rsultats en termes damlioration des indices sant ont t remarquables.
43
1 La ncessit de dcloisonner laction par programmes. Il faut une

politique dintgration forte : dans le rural, plus quailleurs, le mode classique
dopration dans le secteur public, lorganisation du travail par programmes
verticaux parallles, est bien ancr, et le secteur priv noffre que peu
dalternatives. Linvestissement dans un maillage dense sur le modle de la
sant familiale, avec une forte composante de mdecine communautaire et
un lien troit avec le travail sur les dterminants de la sant, peut offrir une
solution de modernit en alternative aux anciennes solutions de rattrapage.
2 Lavenir du monde rural restera indissociable de lvolution mme de
lagriculture. Le monde rural appelle une relle perspective conomique, claire
et cohrente ; une perspective qui ne saurait tre crdible que grce une
articulation intelligente avec les villes, dans le cadre de visions territoriales
concertes, soutenues par lEtat(16). La mesure dans laquelle une articulation
troite entre une initiative sanitaire rurale et une politique de dveloppement
rural intgr facilite ou ralentit lobtention de rsultats durables reste une
question ouverte. Ce choix est un pari sur lavenir, qui dpasse les discussions
au sein du secteur sant.
La cl dune telle initiative de sant rurale serait de construire un fonds de sant
rurale pour complter les rformes par des actions spcifiques cibles (par
exemple dextension du rseau de services ), des innovations visant amliorer
la qualit des soins et encourager les professionnels pratiquer dans le
rural (par exemple la tlmdecine), ou des appuis directs aux populations
pour augmenter le recours aux services. Ce fonds financerait, entre autres,
la production et la dissmination dinformations sur les problmes de sant
rurale, stimulerait la recherche dans ce domaine, et appuierait des innovations
en matire de sant rurale. Il coordonnerait les activits rgionales afin dviter
la duplication defforts. Il permettrait enfin didentifier des programmes
gouvernementaux et non-gouvernementaux pertinents pour la sant rurale et
de leur fournir une assistance technique (17).
Un fonds de sant rurale ne peut lui seul rsoudre les problmes et les retards
accumuls parmi les populations loignes. Il est un moyen dacclration de
laccs aux soins (discrimination positive) qui doit venir en complment la
rforme fondamentale du systme qui viterait lexacerbation des ingalits
dans le pays et la ngligence du dveloppement dun pan stratgique de
lconomie marocaine, lagriculture.
16- Et pouvant mme organiser une certaine discrimination positive au profit des zones rurales grand
potentiel, du moment que la solidarit rgionale et inter-rgionale soit respecte.
17- Un tel fonds existe par exemple aux Etats Unis, o la Health Resources & Services Administration
(HRSA) du gouvernement fdral a, depuis 1991, tabli un systme comptitif de bourses pour appuyer les
Etats dvelopper leurs systmes de soins ruraux.
44
Axe 3. Moderniser la gouvernance

de la sant
il ny a pas dappropriation ; sans

consensus social, il est difficile de
sengager avec des partenaires dont
les intrts divergent ; sans dialogue
structur, le processus risque dtre
confisqu par des groupes de
pression.
Cest aux pouvoirs publics quil

revient en dernire analyse de donner
sa forme dfinitive au systme de
sant(18). Le consensus actuel est que
la nature mme du secteur sant exige
que les pouvoirs publics jouent un rle
fort et dterminant en la matire. Cela
ne signifie aucunement que lEtat doit
tout faire, tout-seul en matire de
sant. Cela vaut galement pour le
pilotage des rformes ncessaires.
Moderniser le secteur sant est donc

autant une affaire de dialogue que
de choix techniques. Ce dialogue
doit se traduire par des accords
et des partenariats concrets, mais
tout comme les choix techniques ils
doivent se baser sur une information
intelligente et des bases scientifiques
solides. Et ce dialogue et ces choix
techniques seront tributaires de ce qui
est la fois la ressource principale et
un des dfis majeurs pour le systme
de sant marocain : les ressources
humaines pour la sant. Trois grands
chantiers se dessinent alors pour
moderniser la faon dont le Maroc
gouverne son secteur de la sant :
Des acteurs nombreux et divers

ont un rle jouer : responsables
politiques nationaux et administrations
locales, professions de sant et
organisations
professionnelles,
communaut scientifique, secteur
priv, organisations et associations
de la socit civile. Les travailleurs de
sant, les mouvements sociaux ainsi
que les institutions parapubliques
autonomes et les groupements
dusagers sont devenus des acteurs
politiques incontournables. Si tous
ont un intrt que le systme de sant
fonctionne, chaque groupe a bien
videmment galement le souci de
protger ses propres intrts. Sans
processus de rforme participatif,
la mise en place des structures et

des capacits que la modernisation
de la gouvernance impose. Cela
comprend la contractualisation
de la complmentarit publicpriv afin daugmenter lefficience,
la qualit et la cohrence de
lensemble du systme de sant ;
18- Depuis le XIXime sicle le rle des pouvoirs publics en matire de sant na cess de saccrotre,
particulirement en matire de financement et de rgulation. L o les pouvoirs publics se sont retirs du
secteur sant cela a t le cas pour un certain nombre de pays pendant le dernier quart du sicle dernier, le
plus souvent par dfaut, parce que lEtat tait trop faible pour assumer ses responsabilits, parfois par choix
idologique ce laisser-aller sest sold par une stagnation, voire un recul des indicateurs sanitaires, une
exacerbation des ingalits en sant et de grandes inefficiences dus lhospitalocentrisme, la fragmentation
et la commercialisation des soins de sant. Voir le Rapport Mondial sur la Sant de 2008.
45
de la Sant cela signifie quil faut

passer dune focalisation historique
sur la gestion des structures et des
personnels du secteur public, vers le
pilotage et la rgulation de lensemble
du secteur sant public et priv.
la refonte du systme
dinformation pour quil puisse
donner les lments stratgiques
ncessaires au pilotage de la
rforme du secteur.
les ressources humaines
La
modernisation
veut
dire
galement quil faudra passer dune
forte centralisation des normes
techniques
jusquaux
moindres
dcisions de gestion du personnel
vers une vision qui prenne en
compte la volont nationale de
dcentralisation, avec ce quelle
comporte despaces de crativit et
de flexibilit. Il sagit l pour nombre de
gestionnaires du secteur sant dune
rvolution profonde de leurs traditions
de travail. Il sagit galement de crer
les leviers et les structures permettant
de coordonner les niveaux centraux
et les espaces nouveaux dautonomie
en redfinissant les responsabilits et
les exigences de redevabilit.
Chantier 7. Mettre en place

les structures et les capacits
que la modernisation de
la
gouvernance
impose
de
contractualiser
la
complmentarit public-priv
Rationnel
Les pouvoirs publics marocains
disposent, comme partout ailleurs,
dune srie de leviers pour orienter le
fonctionnement du systme de sant
: les cadres lgaux et rglementaires,
les normes techniques et de qualit,
les incitatifs financiers. Pour impulser
une nouvelle direction au systme
pour donner aux dterminants de la
sant la considration quils mritent,
pour acclrer le progrs vers la
couverture universelle il faut aussi
mettre en place des structures et des
pratiques de gouvernance qui sont
diffrentes de celles du pass.
Enfin la modernisation de la
gouvernance de la sant marocaine
a galement trait aux structures et
aux modes opratoires du Ministre.
Certains dfis en sant par exemple
les urgences de sant publique ou
lradication de certaines maladies
peuvent ncessiter une gestion
centralise dautorit, en mode
command and control . La tutelle
des enjeux complexes dun systme
moderne est cependant beaucoup
plus une affaire de pilotage et de
Cette modernisation doit tout dabord

prendre acte de la diversit des
lments constituants du systme
de sant marocain. Le secteur sant
daujourdhui est pluraliste. Il faut
aussi que les structures sadaptent
cette nouvelle ralit. Pour le Ministre
46
ngociation, le mode steer and

negotiate. LEtat et en particulier
son ministre de la sant doit alors
fonctionner comme matre dorchestre
et comme mdiateur du contrat
social sur les droits la sant, plutt
que comme principal agent de mise
en uvre, comme cela tait le cas,
juste titre, il y a une cinquantaine
dannes.
marocain. La ralit des faits est quil

y a dj au Maroc un systme priv,
certes trs divers et fragment, ct
du systme public. Le dfi consiste
dvelopper des partenariats entre
public et priv qui ne soit plus bass sur
la rivalit mais sur la complmentarit.
Certaines mutations qui se sont
dj en cours: la sparation des
fonctions dachat et de prestation
de services, par exemple, est une
ralit dans le RAMED et lAMO.
Trouver, progressivement, les bon
quilibres entre structures anciennes
et nouvelles pour la fois piloter la
rforme et gouverner le systme de
sant dans son ensemble sera dcisif
pour mieux rpondre aux besoins et
aux attentes.
Ce nest qu travers une mutation

vers le pilotage et la ngociation,
travers aussi la prise en compte de
limportance de la dcentralisation
et de la territorialisation qui sont
dterminantes pour une sant
de proximit, quon pourra grer
la pluralit du systme de sant
47
Encadr 8.
La contractualisation du secteur priv peut apporter un plus :

Cas de linsuffisance rnale chronique
Dans le cadre du renforcement des liens de coopration et de complmentarit
existants entre le secteur public et le secteur priv, le Ministre de la Sant
a opt pour llargissement de ses actions ayant trait la prise en charge de
lhmodialyse par lachat de service auprs du secteur priv.
Ce partenariat rpond aux engagements du gouvernement visant la russite de
la mise en uvre du RAMED notamment pour la prise en charge des malades
insuffisants rnaux chroniques et sinscrit dans la dtermination du Dpartement
faire face la demande de prise en charge de linsuffisance rnale chronique
terminale qui ne cesse daugmenter.
Il est noter que les structures publiques ne parviennent pas satisfaire cette
demande pour diverses raisons : les capacits des centres dhmodialyse sont
limites; les besoins ne semblent pas justifier des investissements importants ;
et les ressources humaines sont insuffisantes.
Etant convaincus du rle que peut jouer le secteur priv dans lamlioration de
loffre de la prise en charge des patients atteints dinsuffisance rnale chronique
terminale, une convention de partenariat avec lANM, lAssociation des
Nphrologues Marocains a t signe, en 2009, entre les deux partenaires. Ce
partenariat, le premier du genre dans le secteur de la sant, vise la collaboration
entre les deux parties dans le domaine de prestations de soins destines aux
patients atteints dinsuffisance rnale chronique terminale (IRCT) au niveau
des centres dhmodialyse privs. Cette convention bnficiera aux malades
atteints dIRCT inscrits sur les listes dattente, avec une priorit pour les malades
relevant du RAMED. Elle porte sur la totalit des soins notamment les sances
dhmodialyse, le transfert des malades vers un tablissement de soins en cas
durgence, le suivi mdical ainsi que les activits dducation.
En 2009, le Ministre de la Sant a dbloqu 60 millions de DH pour ce
programme, ce qui a permis de prendre en charge 567 patients. Le montant
attribu a connu une augmentation progressive, pour atteindre en 2013, 200
millions Dhs couvrant plus de 2250 patients.
48
Que faire ?
Potentialiser un groupe de
pilotage ad hoc autour du
Secrtariat Gnral du Ministre,
entour par les think tanks,
les experts et des personnalits
issues de la socit civile en appui
la rforme, travers un travail de
rflexion et dchange la fois au
niveau national et international.
1 : Changer le mode dexercice

de lautorit. Passer dun mode
dexercice de lautorit sanitaire
command et contrl par le haut
command and control vers un mode
de rgulation et de ngociation
steer and negotiate . Cela signifie un
changement dans la faon de travailler
et surtout le fait dinvestir dans la
concertation avec une multitude de
partenaires. Les tches accomplir
incluent :
Investir, moyen terme, dans

lexpertise de ngociation et de
contractualisation.
Investir dans une culture
dchange
et
dinnovation,
notamment
travers
un
programme spcifique dtudes,
de recherche et dchanges
internationaux
tablir la cartographie des

acteurs, des structures de
concertation existantes ;
Evaluer le potentiel des
confrences nationales comme outil
de conception et de concertation,
partir de lexprience de la
confrence nationale de 2013 ;
3 : Redessiner larchitecture de la
gouvernance, en arrtant une srie
de dcisions sur des options de
structure qui affecteront lensemble
du fonctionnement du systme de
sant marocain :
Institutionnaliser, le cas chant,

les confrences nationales comme
organe de concertation suprieur
avec lensemble des parties
prenantes selon des modalits
tablir.
Ces
confrences
seraient notamment appeles
statuer sur les organes de
concertation mettre en place
pour les discussions de type plus
technique;
La sparation fonctions dachat

et de prestation ;
La sparation entre fonctions
normatives et gestionnaires ; degr
de dlgation agences;
La rpartition des domaines
dautorit centrale et rgionale ;
2 : Constituer une masse critique de

ressources humaines avec capacits
de pilotage, de ngociation et de
contractualisation, les tches
accomplir incluent :
Les mcanismes de convergence

entre les diffrents systmes
dassurance sant ;
49
Le modle de rgulation des

interrelations entre les financeurs
et les producteurs de soins :
arbitrage au sein de chaque
structure dachat, au ministre ou
une agence nationale de rgulation
du financement des soins (ANAM)
Mettre disposition linformation

ncessaire une contractualisation
quilibre
(e.a.
cartographies
rgionales de loffre ; analyse des
cots de production dans les
diffrents rseaux).
La dfinition du degr
dautonomie et dindpendance
des rgulateurs ;
Chantier 8. Un systme
dinformation intelligent
Rationnel
La planification participative
rgionale de loffre de soins sur
lentiret du secteur (public et
priv) ;
On ne peut gouverner sans bases

scientifiques et sans information
intelligente : cest--dire une
information fiable et pertinente,
permettant de piloter le systme et
de faire les choix stratgiques pour
ladapter aux changements dans la
socit.
La mise en place de mcanismes

daccrditation
Le cadre de ngociation
rgionale de la complmentarit
et des partenariats public priv
(contrats-cadre,
ententes
de
gestion, contrats programmes) ;
Or, les systmes dinformation

sanitaire
classiques
sont
gnralement conus comme des
structures administratives fermes.
Elles acheminent un flux de donnes
de la priphrie au Ministre de la
Sant, qui est le principal client des
informations quon peut en tirer. Ces
donnes ont trait essentiellement
trois types de questions : la morbidit,
le volume de services fournis et les
ressources utilises. Force est de
constater que cela ne rpond que
trs partiellement la demande
croissante dinformation manant
dune multitude dacteurs, et pas
seulement du Ministre de la Sant. A
quelques domaines spcialiss prs
la sant maternelle, par exemple
La contractualisation des
prestations par les diffrentes
structures prives et publiques par
la tutelle, le RAMED et lAMO en
fonction des plans rgionaux et
des contrats-cadre.
Prconditions
Mettre jour le cadre lgal pour
la contractualisation, y compris
la question de lautonomie des
structures de soins et ltude des
diffrentes options pour mettre en
place des incitations financires et
des garde-fous dans lintrt des
populations;
50
le Maroc est pauvre en donnes

sur les maladies chroniques ou sur
les perceptions des populations,
par exemple. Cette pauvret et
largement due une conception trop
bureaucratique et administrative de
lorganisation, de lintgration et de
lutilisation de linformation.
un systme de sant moderne et

pluraliste ne peut se satisfaire de
la seule remonte des donnes
travers la hirarchie des structures
publiques, mais doit prendre la
forme de rseaux de connaissances
ouverts, avec la collaboration
dune multitude dinstitutions et
sources dinformation(20). Lutilisation
des nouvelles technologies offre
la possibilit de dpasser le
cloisonnement actuel et de garantir
la transparence ncessaire
une architecture ouverte. Cest
en sappuyant sur ce systme
intelligent dinformation que
pourront se prparer les projets
rgionaux de sant, les projets
dtablissement, et les diffrentes
ententes qui sont au centre de
la dynamique contractuelle de
dlgation des responsabilits et
de redevabilit.
Que faire ?
Pour pouvoir impulser la rforme et
mieux gouverner le secteur sant,
il faudra oprer un saut qualitatif
dans la production et lutilisation
de linformation, et ceci dans trois
domaines :
Ouvrir le SIS une clientle
largie. Dans un systme de sant
moderne et pluraliste le SIS nest
plus au service du seul Ministre
de la Sant, mais sorganise
pour mettre linformation
disposition dune clientle multiple
et diversifie : le Ministre de la
Sant, bien sr, mais galement
les autres acteurs du secteur, en
particulier les usagers et la socit
civile(19).
Centrer sur ce qui est stratgique

pour gouverner. Il faut un SIS
qui tend son champ au-del
des domaines qui sont couverts
(partiellement) en ce moment et
recherche de faon dlibre de
produire :
Passer une architecture en

rseau. Larchitecture du SIS dans
19- Les collectivits locales ainsi que les milieux associatifs ont besoin dtre mieux informs de manire
pouvoir protger la sant de leurs membres, faire reculer lexclusion et faire avancer lquit. Les professions
de sant ont galement besoin dtre mieux informes pour fournir des prestations de meilleure qualit et
amliorer la coordination et lintgration des services. Les responsables politiques ont galement besoin
de savoir dans quelle mesure le systme de sant rpond aux objectifs de la socit et de quelle manire
largent public est utilis.
20- Institutions universitaires, ONG, organismes dassurance- maladie, donnes censitaires, enqutes de
dpenses des mnages, enqutes dopinion, etc.
51
directement les populations. Ce

dossier devra permettre de suivre
la trajectoire de soins emprunte
par chaque patient, comme
outil dassurance qualit et de
redevabilit. Il pourra galement
servir comme source extrmement
puissante
dinformations
stratgiques, deux conditions :
tout dabord, et cest parfaitement
ralisable avec les techniques
actuelles, il faut protger la
confidentialit ; ensuite, et cest
galement ralisable, il faudra les
mettre en relation avec les donnes
budgtaires et les donnes sur
la sant des populations (sant
publique, tat civil, donnes
dmographiques, recensements,
enqutes, etc.).
Linformation
stratgique
ncessaire au pilotage de la
rforme, cd, pour :
Comprendre les problmes et
les dfis ;
Suivre la progression vers un
bon systme de sant ;
Rpertorier les contraintes du
systme.
Linformation dont les diffrentes
structures de gouvernance (les
structures de contractualisation,
de rgulation, de planification etc.)
ont besoin pour grer le systme.
Linformation ncessaire la
qualit et la continuit des soins.
Chaque citoyen devra lavenir
pouvoir accder son propre
dossier mdical. En utilisant les
techniques informatiques actuelles,
on peut envisager de concevoir ce
dossier ds le dpart de faon
pouvoir lexploiter galement des
fins de gestion et de pilotage du
systme.
Mettre et tenir jour la
cartographie
des
sources
dinformation disponibles et des
lacunes
Organiser la collaboration
entre les diffrentes structures et
organismes impliqus ;
Un dossier individuel et de
mnage informatis, accessible
et confidentiel pour assurer la
continuit des soins. Le dossier
mdical individuel et le dossier
de mnage doivent constituer un
des piliers du SIS. Le SIS ne doit
en effet pas limiter sa fonction
alimenter les efforts de pilotage
et de gestion, mais avoir au cur
de ses proccupations de servir
Identifier les obstacles lgaux,

politiques et techniques la
mise en rseau et laccs
linformation.
Evaluer lopportunit de crer une
haute autorit charge de veiller au
respect des rgles du jeu.
52
de sant de qualit, de proximit et de

rfrence. Il faut des cadres avec des
capacits nouvelles de ngociation,
de pilotage, dutilisation intelligente
de linformation et des connaissances
pour assurer la tutelle du systme.
Chantier 9. Un atout qui est

aussi un dfi : les professionnels
de sant et la rforme
Rationnel
Financer le systme de sant est
un dfi formidable. Les progrs en
matire de financement de la sant
au Maroc ces dernires annes
inspirent confiance. En matire de
ressources humaines, par contre, on
a moins progress, et cest prsent
un dfi majeur. Il est clair pour tous
ceux qui connaissent le secteur de
la sant marocain que le succs de
toute rforme dpendra en grande
partie des ressources humaines
pour la sant. Sans mobiliser les
professionnels de la sant on ne fera
pas fonctionner le systme de sant;
sans mobiliser les professionnels
de la sant on ne peut esprer le
moderniser.
Le problme est dabord quantitatif:

il faut augmenter la production de
mdecins et dinfirmiers bien au-del
des plans actuels : ils ne sont tout
simplement pas assez nombreux.
Mais il est galement qualitatif et li
la formation des professionnels :
lheure actuelle elle ne prpare ni aux
problmes de de sant prvalents, ni
au travail en quipe, ni au travail avec
les nouveaux outils technologie,
nouveaux accs linformation,
tlmdecine. Il existe aujourdhui dans
le monde beaucoup dexpriences
avec des outils de formation
qui
prparent mdecins et infirmiers
une activit de soins centre sur les
personnes et qui valorisent le travail
de proximit. Il est impratif de faire
rapidement de ces approches le
noyau des cursus de formation. Ces
cursus doivent prparer la pratique
de proximit comme un mtier
valorisant, qui exige ses propres
comptences spcialises, et non
plus, comme dans le pass, comme
un pis-aller. La rorientation de la
formation sur le travail de proximit
est une urgence, qui ncessite une
adhsion claire, forte et volontariste
des structures de formation. On
sait que cela ne se fera pas sans
rsistances, mais les technologies
Limportance du dfi des ressources

humaines a t voque plusieurs
reprises dans ce livre blanc. Il
faut plus de professionnels et des
personnels dun type nouveau et
de comptences diversifies pour
fournir lexpertise ncessaire pour
sattaquer aux dterminants de la
sant (et de la mauvaise sant). Il faut
des professionnels dun type nouveau
et de comptences diversifies,
en bien plus grand nombre, plus
lcoute des populations, pour
pouvoir rpondre aux attentes des
populations davoir accs des soins
53
et les techniques existent, les

exemples du Brsil la Thalande,
des Etats Unis la Belgique sont l
pour montrer que cest possible, et,
surtout, la demande est l. Certes,
il y a eu des erreurs dans le pass,
comme le surinvestissement dans les
formations de spcialistes qui se sont
concentrs dans le secteur priv des
grandes agglomrations, et le dpart
de nombreux cadres paramdicaux
vers des carrires administratives.
Les distorsions induites ne sont
pas inluctables. Il y a moyen de
les corriger force dinventivit et
dinnovation. On peut insrer le cadre
spcialiste dans des activits de
tlmdecine et dappui la proximit;
on peut recycler ; on peut imaginer
des structures de carrire diffrentes
avec des passerelles nouvelles ; on
peut valoriser le travail en proximit
financirement et socialement.
auquel il faut remdier en

inventant des mcanismes
administratifs et de financement
(fonds ? contrats ?) ;
celui du dpart prochain
la retraite de quelques 7000
professionnels du ministre de
la Sant. Sans solution pour ces
problmes mme lintroduction
rapide de nouvelles technologies
et lamplification des efforts de
formation ne sauraient rgler le
problme du manque deffectifs.
Il est quasiment impossible
de relever ce dfi court et
moyen terme sans reconsidrer
le cursus et la dure de la
formation des professionnels
mdicaux et paramdicaux, et
sans la possibilit de pouvoir
proposer aux professionnels
qui atteignent lge de la retraite
loption de continuer travailler.
Il faut peut-tre avant tout un meilleur

diagnostic de fond du problme,
avec une information plus jour,
plus dtaille, plus fine, mais qui
couvre lensemble du secteur et
pas seulement les professionnels du
secteur public. Le consensus sur la
gravit du problme na dgal que
le manque dinformations concrtes,
fiables et compltes.
Deux
autres
problmes
demandent
tout
dabord
de
rassembler linformation stratgique
qui fait cruellement dfaut : celui
des conditions de dploiement des
professionnels de sant et celui de la
migration. On sait trs peu de choses
sur lampleur, les cheminements
et la faon dinfluencer la fuite des
cerveaux et des cadres, du Maroc
vers ltranger, du milieu rural vers
le milieu urbain, des petites villes
vers les mtropoles; ou encore des
filires prioritaires pour la sant vers
des parcours professionnels moins
Que faire ?
Deux problmes aigus exigent
des mesures conservatoires urgentes:
celui du blocage de postes
54
pertinents. Il y a l un besoin de
recherche et de comprhension
faire pour lequel les techniques
existent. Ce travail devrait inclure
un inventaire et une valuation
des incitatifs (potentiels et actuels,
positifs et pervers) tels que la rvision
des statuts des professionnels,
la reconnaissance institutionnelle
de lidentit professionnelle du
mdecin gnraliste, les systmes
dintressement financiers (et leffet de
la prdominance du paiement lacte),
lutilisation accrue des nouvelles
technologies de communication, etc.
tre au centre de cette redfinition. Elle

devra combiner ractivit vis--vis des
problmes existants et anticipation du
futur, do la ncessit dun travail de
projection et de scnarios davenir.
Cela doit ncessairement impliquer
les responsables des facults et des
autres centres de formation sans
lesquels on ne pourra faire de sorte
que les profils forms soient mieux
adapts aux besoins (notamment
des mdecins de famille capables
de travailler en quipe avec dautres
professionnels) et les faire voluer en
cours de carrire.
Il faut gagner la bataille du

nombre et la bataille du profil. Audel des mesures conservatoires
qui simposent (grer le dpart
la retraite et le vieillissement de
personnels;
mieux
comprendre
limportance de fuite de cerveaux
pour pouvoir y pallier), il faut un effort
massif de formation et dducation,
bien plus grand que ce qui est planifi
actuellement. Cet effort est tributaire
de la discussion sur les profils. Il
faut adapter les profils aux besoins
nouveaux dune socit en mutation.
Que ce soit en termes de dterminants
de la sant, de prestation de soins ou
de gouvernance, il y a des problmes
de profils et de capacit de ces
profils dvoluer avec lvolution de la
socit. Si les professionnels forms
au Maroc ne correspondent plus aux
besoins changeants du pays, il faut
redfinir ces profils. Les notions de
proximit et de territorialit devront
Une culture de qualit, de service

et dthique professionnelle. Les
structures actuelles nincitent gure,
au contraire, une culture de qualit
au service des populations. Mais ce
nest pas une fatalit. La majorit des
professionnels de sant ne demande
pas mieux que de faire un travail de
meilleure qualit de plus valorisant. Il
est possible de capitaliser sur cette
volont en mettant en place un
ensemble dincitatifs qui en ce moment
font trop souvent dfaut, surtout pour
la prestation des soins de proximit
: intressement financier, bien sr,
mais galement, et ncessairement :
valorisation sociale (e.a. travers une
pratique plus centre sur la personne
et les communauts) ; valorisation
professionnelle (e.a. travers la
responsabilisation, le travail en quipe,
la mise en rseau rendue possible
par les nouvelles technologies) ;
valorisation technique (e.a. travers
55
lutilisation
du
dveloppement
technologique
qui
permet
le
dplacement de toute une gamme
dactivit des hpitaux spcialiss
vers les soins de proximit).
des dbats est important : pour

viter la rsistance au changement,
mais surtout pour pouvoir mobiliser
le potentiel de changement de
lensemble des professionnels.
Un apaisement des relations entre

professionnels et usagers. La relation
entre professionnels et usagers
est parfois devenue, ces dernires
annes, un territoire de mfiance et
de conflit. Pour autant quon puisse
comprendre les frustrations des uns
et des autres devant un systme ou
les dysfonctionnements du quotidien
ne permettent pas de voir les gains
de sant obtenus, ce climat ne fait
pas avancer les choses. Il faut que
la socit permette aux plaintes
lgitimes de sexprimer et quil y ait les
canaux pour y rpondre. Lapaisement
passera par la transparence et le
dialogue. Il ne faut cependant pas
limiter lcoute aux seuls usagers.
Lexprience de nombreux pays
montre souvent un foss important
entre les intentions de ceux qui veulent
organiser le changement du secteur
de la sant et les attentes de ceux
qui y travaillent sur le terrain. Ce foss
entre intentions et attentes est en
partie expliqu par les intrts court
terme des diffrentes catgories.
Mais il provient galement de la
perception, par les acteurs du terrain,
quon coute trop peu leur point de
vue et leurs attentes. Prendre cellesci en compte systmatiquement par
des enqutes, des consultations,
La modernisation du systme de
sant est ncessaire la sant
des populations marocaines. Bien
conduite, elle peut considrablement
amliorer la vie professionnelle des
travailleurs de sant.
On ne change pas un systme de

sant par dcret. Il ny a pas de
rforme possible si lon ne rflchit pas
pralablement son appropriation
par les acteurs, et en premier lieu
par les professionnels de la sant. La
faon dont est structur le secteur
de sant comporte de nombreux
incitatifs pervers qui facilement
pourraient pousser certains agir
contre la rforme. Mais au mme
moment il y a une grande volont,
parmi les professionnels, dessayer
doutrepasser les pesanteurs du
systme. Quon le veuille ou non,
les professionnels de la sant vont
interprter les tentatives de rforme
et ragir. Certains seront tents de
les subvertir et de les subordonner
leurs intrts propres ; dautres les
porteront avec enthousiasme. On les
espre nombreux et convaincants.
On espre surtout quils sauront
tre lcoute des aspirations des
populations marocaines pour un
avenir avec davantage de sant et
de bien-tre.
56
ANNEXE
57
La Dclaration dAdlade sur lintgration de la sant

dans toutes les politiques
La Dclaration dAdlade sur lintgration de la sant dans toutes les politiques
a pour but dengager lensemble des dirigeants et des dcideurs tous les
niveaux gouvernementaux local, rgional, national et international. Elle
souligne quil est plus facile datteindre les objectifs gouvernementaux lorsque
tous les secteurs tiennent compte de la sant et du bien-tre comme tant
un lmentcl de llaboration des politiques. Ceci est d au fait que les
dterminants de la sant et du bien-tre sont extrieurs au secteur de la sant
et sont dordre social et conomique.
Bien que de nombreux secteurs contribuent dj amliorer la sant, il existe
encore dimportantes lacunes. La Dclaration dAdlade souligne la ncessit
dun nouveau contrat social entre tous les secteurs pour promouvoir le
dveloppement humain, le dveloppement durable et lquit, et amliorer les
rsultats sur le plan sanitaire. Cela exige une nouvelle forme de gouvernance
dans laquelle il existe un leadership partag au sein des gouvernements,
englobant lensemble des secteurs et des niveaux gouvernementaux. La
Dclaration met en lumire la contribution du secteur de la sant la rsolution
de problmes complexes que rencontrent les pouvoirs publics.
Raliser le dveloppement social, conomique et environnemental
Une population en bonne sant est indispensable la ralisation des objectifs de
la socit. La rduction des ingalits et du gradient social permet damliorer
la sant et le bien-tre de chacun.
Une bonne sant accrot la qualit de vie, amliore la productivit au travail,
accrot les capacits dapprentissage, renforce les familles et les communauts,
soutient un habitat et un environnement durables et contribue la scurit, la
rduction de la pauvret et lintgration sociale. Or, la hausse des cots des
traitements et des soins sollicits de faon insoutenable les ressources locales
et nationales au point de retarder parfois les dveloppements plus larges.
Cette interface entre sant, bien-tre et dveloppement conomique a t
mise lavant-plan de laction politique de tous les pays. De plus en plus, les
communauts, les employeurs et les entreprises attendent et exigent une action
gouvernementale solide et concerte pour agir sur les dterminants de la sant
et du bien-tre et viter les doubles emplois et la fragmentation des mesures.
58
Ncessit dune action gouvernementale concerte

Linterdpendance des politiques publiques exige une autre forme de
gouvernance. Les gouvernements peuvent coordonner llaboration de
leurs politiques en laborant des plans stratgiques tablissant des objectifs
communs, des rponses intgres et un devoir accru de rendre des comptes
pour les services de ltat. Cela exige un partenariat avec la socit civile et le
secteur priv.
La sant tant un catalyseur important et les problmes de sant un obstacle
la ralisation des politiques, le secteur de la sant doit systmatiquement
associer lensemble des secteurs gouvernementaux afin quils prennent en
compte les aspects de leurs activits qui touchent la sant et au bien-tre. Le
secteur de la sant peut apporter un appui aux autres secteurs en les aidant
activement laborer leurs politiques et raliser leurs buts.
Pour favoriser la sant et le bien-tre, les gouvernements ont besoin de
processus institutionnels qui privilgient la rsolution intersectorielle des
problmes et sattaquent au dsquilibre des pouvoirs. Cela suppose un
leadership, un mandat, des incitations, un engagement budgtaire et des
mcanismes durables pour aider les organismes gouvernementaux travailler
de faon concerte des solutions intgres.
Lapproche dintgration de la sant dans toutes les politiques
Lapproche dcrite ci-dessus lintgration de la sant dans toutes les politiques
a t mise au point et teste dans plusieurs pays. Elle a pour but daider les
dirigeants et les dcideurs intgrer les considrations de sant, de bien-tre
et dquit dans llaboration, la mise en uvre et lvaluation des politiques
et des services. Lapproche dintgration de la sant dans toutes les politiques
est le plus efficace lorsque :
un mandat clair fait dune action gouvernementale concerte un impratif ;
les processus systmatiques tiennent compte des interactions entre les
divers secteurs ;
les diffrents intrts sont pris en compte ;
il existe des processus transparents, participatifs et favorisant le devoir de
rendre des comptes ;
des parties prenantes extrieures au gouvernement sont associes ;
59
des initiatives intersectorielles pratiques permettent de constituer des

partenariats et de favoriser la confiance.
Moteurs pour la mise en uvre de lapproche dintgration de la sant dans
toutes les politiques
La mise en place dun tel processus ncessite que lon saisisse les occasions
favorables qui se prsentent pour changer les mentalits et les cultures
dcisionnelles et pour promouvoir laction. Les principaux moteurs cet gard
sont propres chaque situation et peuvent consister par exemple :
crer des alliances et des partenariats solides qui tiennent compte des
intrts mutuels et ont des objectifs communs ;
favoriser lengagement de lensemble du gouvernement en associant le
chef de gouvernement, le conseil des ministres et/ou le parlement, ainsi que
les responsables de ladministration ;
mettre en place des processus solides dlaboration des politiques de
haut niveau ;
clarifier les responsabilits dans les stratgies, les buts et les objectifs
densemble du gouvernement ;
assurer une prise de dcision concerte et un devoir de rendre des
comptes partag pour les rsultats obtenus ;
favoriser louverture et des processus consultatifs qui encouragent le
soutien par les diffrentes parties prenantes et la sensibilisation de celles-ci ;
encourager lexprimentation et linnovation afin de trouver de nouveaux
modles qui intgrent les buts sociaux, conomiques et environnementaux ;
mettre en commun les ressources intellectuelles, intgrer les recherches
et mettre en commun les connaissances issues de la pratique ;
prvoir des mcanismes de rtroaction de sorte que les progrs puissent
tre valus et suivis au plus haut niveau.
Il nest pas rare quun tel processus cre des tensions au sein du gouvernement
car des divergences au sujet des valeurs et des divergences dintrts peuvent
apparatre. On peut rsoudre ces questions grce un engagement constant
et systmatique auprs des principaux dcideurs.
60
Rle nouveau pour le secteur de la sant

Pour promouvoir lintgration de la sant dans toutes les politiques, le secteur
de la sant doit apprendre travailler en partenariat avec les autres secteurs.
Il sera impratif de rechercher ensemble linnovation au plan des politiques,
des mcanismes et des instruments novateurs ainsi que de meilleurs cadres
rglementaires. Cela exigera que le secteur de la sant se tourne vers lextrieur,
souvre aux autres et se dote des connaissances, des comptences et du
mandat politique ncessaires. Cela passe galement par une amlioration de
la coordination et par la recherche dun appui au sein du secteur de la sant
lui-mme.
Les responsabilits nouvelles des dpartements de la sant lappui de
lintgration de la sant dans toutes les politiques devront notamment consister:
bien comprendre les programmes daction politique et les impratifs
administratifs des autres secteurs ;
dvelopper les bases de connaissances sur lesquelles reposent les
options et stratgies ;
apprcier les consquences pour la sant des diffrentes options dans
le cadre du processus dlaboration des politiques ;
crer des occasions rgulires de dialogue et de rsolution des problmes
avec les autres secteurs ;
valuer lefficacit de laction intersectorielle et de llaboration de
politiques intgres ;
dvelopper les capacits grce des mcanismes, des ressources et
un soutien amlior aux institutions ainsi qu un personnel comptent et
dvou ;
travailler avec les autres services gouvernementaux pour atteindre leurs
buts et, ce faisant, promouvoir la sant et le bien-tre.
61

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