UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PERIRA

PROGRAMA DE FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGIA

SALUD OCUPACIONAL
EVALUACIN FISIOTERAPEUTICA
Fecha: ________________________
1. INFORMACIN GENERAL
Nombre: _____________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: ____________________________
Genero: _____
Documento de identidad: _________________ Estado civil: __________________
Direccin y barrio de residencia: ________________________________________
Escolaridad: _________________________________________________________
Cargo: _______________________________rea: __________________________
Jornada laboral: _______________________ Horario________________________
Antigedad en la empresa: ____________ Antigedad en el cargo: ___________
Antecedentes personales: ______________________________________________
_____________________________________________________________________
Antecedentes familiares: _______________________________________________
_____________________________________________________________________
Antecedentes ocupacionales: ___________________________________________
_____________________________________________________________________
FC_____ FR_____ TA_____ Peso_____ Talla_____

IMC_________________

2. EVALUACIN DEL DOLOR

Dolor SI___ NO___
Cronologa_______
Intensidad_____

Localizacin_______________________________________
Aparicin _________________________________________

Valoracin escala numrica:

0

10

OBSERVACIONES _____________________________________________________
POSICION BIPEDA
3. EVALUACIN DE FLEXIBILIDAD
VALORACION
GRADO
GRADO
GRADO
GRADO

1
2
3
4

ALCANCE

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

MITAD DEL MUSLO

RODILLA
MITAD DE PIERNA
PUNTA DE PIE

DOLOR/MOLESTIA: SI__ NO__

UBICACIN__________________________

4. MEDICION DE TROFISMO MUSCULAR

DERECHO
FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

DISTANCIA
EN CMS

SEGMENTO
CORPORAL

IZQUIERDO
FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

BRAZO
ANTEBRAZO
TRAX
ABDOMEN
CADERA

5. MEDICION DE LONGITUDES
MIEMBRO SUPERIOR
IZQUIERDO
FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

LONGITUD

MIEMBRO SUPERIOR
DERECHO
FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

REAL
APARENTE

6. EVALUACIN DE EQUILIBRIO
FECHA

PRUEBAS

FECHA

FECHA

FECHA

CAMINATA EN LNEA RECTA

REACCIONES DE EQUILIBRIO UNIPODAL

*B: Bueno R: Regular M: Malo

7. EVALUACIN DE POSTURA DINAMICA. MARCHA

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
POSICION SEDENTE
8. COORDINACION
PRUEBAS

FECHA

FECHA

DEDO NARIZ
DIADOCOCINECIA
TALON PIERNA

*B: Bueno R: Regular M: Malo

FECHA

FECHA

POSICIN SUPINA
9. MEDICION DEL TROFISMO MUSCULAR
DERECHO
FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

DISTANCIA
EN CMS

IZQUIERDO

SEGMENTO
CORPORAL

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

MUSLO
PANTORRILLA

10. MEDICIONES DE LONGITUDES

MIEMBRO INFERIOR
DERECHO
FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

LONGITUD

MIEMBRO INFERIOR
IZQUIERDO
FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

REAL
APARENTE

11. PROPIOCEPCION
PRUEBAS

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

INCONCIENTE

*B: Bueno R: Regular M: Malo

12. SENSIBILIDAD
NORMAL: ___ ANORMAL: ___ TIPO DE ANORMALIDAD: _______________________
LOCALIZACION: _________________________________________________________
________________________________________________________________________

CONVERSIONES:
PRUEBAS
FUNCIONALES
M
Malo
R
Regular
B
Bueno

13. PRUEBAS FUNCIONALES

HEMICUERPO
DERECHO
FECHA

FECHA

FECHA

PRUEBA

HEMICUERPO
IZQUIERDO

MOVIMIENTO

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

SEDENTE
Tocar con la mano
el ngulo superior
de la escapula por
detrs de la
cabeza
Tocar con la mano
el ngulo superior
de la escapula por
delante de la
cabeza
Tocar con la mano
el ngulo inferior
de la escapula

Flexin de hombro y
codo
Abduccin
Rotacin externa
Flexin de codo
Aduccin
Rotacin interna
Extensin
Aduccin
Rotacin interna
Flexin de hombro y codo
Abduccin

Cepillarse los
dientes

Flexo-extensin mueca
Interfalngica proximal,
medial y distal

Amarrar zapatos
de manera vertical

Flexin de cadera
Flexin cadera y rodilla

Amarrar zapatos
con cruce de
pierna

Abdomen
Rotacin externa cadera

BPEDO
Caminar en
puntillas

Plantiflexores

Caminar en taln

Dorsiflexores

OBSERVACIONES:________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

14. SCREENING MUSCULAR

SUPINO

HEMICUERPO
DERECHO
FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

GRUPO MUSCULAR

HEMICUERPO
IZQUIERDO
FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

Flexores de cuello
Flexores de cadera
Abductores de cadera
Aductores de cadera
Extensores de cadera
Flexores de tronco
Flexores de hombro y rotadores
ascendentes de la escapula
Extensores de hombro y rotadores
descendentes de la escapula
Abductores horizontales de hombro

SUPINO/SEDENTE
Abductores de hombro
Aductores de hombro
Flexores de codo
Extensores de codo
Supinadores
Pronadores
Extensores de mueca
Flexores de mueca
Flexores de dedos
Extensores de dedos/interoseos
palmares
Interoseos dorsales

PRONO
Rotadores mediales de hombro
Rotadores laterales de hombro
Isquiotibiales
Extensores de cuello,
cadera,espalda,hombros
Cuadriceps

BIPEDO
Gastrocnemio y soleo
Flexores dorsales de pie

OBSERVACIONES:________________________________________________________
________________________________________________________________________

15. EVALUACIN POSTURAL

VISTA ANTERIOR
HALLAZGO

SI

NO

VISTA LATERAL
DER
Progresin

IZQ
Progresin

Inclinacin de
cabeza
Elevacin de
hombro
Horizontalizacin de
clavcula
Verticalizacin de
clavcula
Elevacin de
pezones
Ombligo lateralizado
Pliegue de cintura
definido
Codo valgo
Codo varo
Elevacin cresta
iliaca
Torsin femoral
Inter.
Torsin femoral
externa
Elevacin patelar
Patela lateralizada
Patela medializada
Genu valgo
Genu varo
Tibia valga
Tibia vara
Torsin tibial interna
Torsin tibial externa

HALLAZGO

SI

NO

DER
Progresin

IZQ
Progresin

DER
Progresin

IZQ
Progresin

Cabeza protuida
Cabeza retrada
Hombros protuidos
Hombros retrados
Cifosis dorsal
Abdomen prominente
Curvatura lumbar plana
Hiperlordosis
Retroversin plvica
Ante versin plvica
Recurvatum
Flexum
Pie cavo

VISTA POSTERIOR
HALLAZGO

SI

NO

Elevacin escapular
Escapula alada
Escapula abducida
Hombro descendido
Escoliosis
Fosas sacras
desalineadas
Elevacin pliegue glteo
Elevacin pliegue
poplteo
Pie plano
Pie pronado
Pie supinado
Eversion
Inversin

* L: Leve M: Moderada S: Severa

OBSERVACIONES:________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________
EVALUADOR: ___________________________________________________