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INFECO EM UTI
INFECTION IN THE CRITICALLY ILL PATIENT
DAVID CMN.
RESUMO: As infeces, de origem comunitria ou nosocomial, constituem-se numa das principais causas de mortalidade dos pacientes crticos, internados nas Unidades de Terapia Intensiva. O aumento de sua incidncia e o aparecimento de potentes mecanismos de virulncia por
parte dos microorganismos tm sido relacionados ao incremento da resistncia desses
microorganismos aos antibiticos de largo espectro. Este artigo revisa alguns dos aspectos que
envolvem as diferentes infeces, apresentadas pelos pacientes crticos, assim como aborda as
controvrsias sobre a antibioticoterapia, utilizada no combate dos patgenos mais freqentes.
UNITERMOS: Infeco. Antibiticos. Infeco Hospitalar. Infeces Comunitrias Adquiridas.
Unidade de Terapia Intensiva.
1. INTRODUO
A infeco manifestao freqente no paciente grave, internado na Unidade de Terapia Intensiva. O paciente pode ter infeco de origem comunitria, isto , j presente ou incubada na poca da admisso hospitalar, ou nosocomial, definida pelo aparecimento aps quarenta e oito (48) horas de internao.
As infeces nosocomiais podem ainda ser consideradas precoces, quando surgem nas primeiras noventa e seis (96) horas de internao, ou tardias, quando,
geralmente, est envolvido um processo de colonizao microbiana por patgenos hospitalares. Cerca de
5% dos pacientes hospitalizados nos Estados Unidos
(USA) adquirem infeces nosocomiais, variando com
as caractersticas do hospital e o tipo de servio. Grandes hospitais universitrios tm mais infeco do que
pequenos hospitais no universitrios, principalmente
nos servios cirrgicos (1). As infeces mais freqentes so urinrias (35 a 45%), feridas cirrgicas e
pneumonias (10 a 25%).
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no haja relao direta da mortalidade com a pneumonia. A pneumonia nosocomial aumenta a mortalidade
(36% a 80%), principalmente quando bacterimica(2).
Estatsticas da Amrica Latina e do Brasil mostram
que a pneumonia nosocomial, em geral no paciente
adulto, ocorre em 7 a 90/1000 e 7 a 46/1000 internaes,
respectivamente, e tem mortalidade de 6% a 58%. A
pneumonia associada ventilao mecnica tem incidncia de 13% a 80% ou 2,6 a 6,2 casos, por cem (100)
dias de ventilao mecnica e mortalidade de 20% a
75% (Consenso Latino-americano de Pneumonia do
Paciente Adulto Hospitalizado, San Juan, Porto Rico,
Janeiro de 1998)(3). No Brasil, 3,4 a 5,4% das pneumonias comunitrias, necessitam de internao hospitalar com mortalidade de 0,3% a 0,5%(3). O risco da
mortalidade atribudo pneumonia nosocomial, isto ,
a percentagem de mortes que no teriam ocorrido na
ausncia de infeco, de 33% a 50% e varia com
determinados germes, sendo alta para Pseudo-monas
aeruginosa, Acinetobacter calcoaceticus e S.
aureus meticilino, resistente (MRSA). A pneumonia
hospitalar aumenta o tempo de internao de sete (7)
a nove (9) dias e o custo do tratamento.
2. FONTES DE INFECO E PATGENOS
MAIS COMUNS
Os patgenos mais freqentemente envolvidos
nas infeces do paciente grave so E. coli, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus.
Enterococcus spp so importantes principalmente em
infeces ginecolgicas, obsttricas e intraperitoniais.
O conhecimento da fonte de infeco orienta
para os patgenos mais provveis, envolvidos no processo da infeco. Na Tabela I, esto relacionadas as
fontes e os patgenos microbianos mais freqentes(4).
O papel das bactrias anaerbicas, nas pneumonias, freqentemente pouco considerado, e o diagnstico raramente estabelecido. Geralmente, so
infeces polimicrobianas (mistas: bactrias aerbicas
e anaerbicas) conseqentes a processos aspirativos
e associados a infeces orais. Os patgenos mais
freqentemente envolvidos so cocos Gram-positivos
(Peptostreptococcus spp e Peptococcus niger;
Streptococcus intermedius, parvulus, morbillorum,
conseIlarus; geralmente resistentes ao metronidazol),
Fusobacterium. spp (nucleatum e necrophorum) e
Bacteroides spp (mais comuns: melaninogenicus e
intermedius; podem ser produtoras de penicilinase).
B. fragilis raramente encontrado na cavidade oral
e em no mais de 7% dos casos de pneumonia.
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Infeco em UTI
Patgenos
PNEUMONIA
Pneumonia Comunitria, Grave
- Legionella spp infreqente em UTI
no Brasil e na Amrica Latina
- Investigar a possibilidade de
tuberculose
S. pneumoniae
H. influenzae
Gram-negativos aerbicos
Micoplasma ( pneumoniae e catarhalis)
Outros: Clamydia, vrus respiratrios,
Legionella *
S. pneumoniae
Acinetobacter spp
Stenotrophomonas spp
S. aureus meticilino, resistente ( MRSA)
Por Aspirao
Legione!Ia pode ocorrer; Na pneumonia associada a v.m., a P. aeruginosa cresce em importncia; v.m.: ventilao mecnica;
NPT: nutrio parenteral, * germe mais freqente.
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Patgenos
Abscesso Pulmonar
Endocardite Bacteriana
Pericardite Purulenta
Peritonite
Abscessos Intra-Abdominais
Parede Abdominal
Vias Biliares
Urinria
Ginecolgica
- Impetigo
- Erisipela
- Celulite
- Fasciite
- Escara de Decbito
- Gangrena Gasosa
- Polimiosite
S. aureus
Osteolmielite e Artrite
Sinusite
Queimados
Legionella pode ocorrer: Na pneumonia associada a.v.m. a P aeruginosa cresce em importncia; v.m.: ventilao mecnica; NPT:
nutrio parenteral; * germe mais freqente.
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Infeco em UTI
Desnutrio
Contaminao exgena
Antibioticoterapia prvia
Colonizao microbiana
Colonizao gstrica e aspirao
Cirurgias prolongadas
Choque
Coma
da sonda de intubao
Virulncia do microorganismo
Sinusites
lntubao traqueal
Tempo de internao
Ventilao mecnica
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5. O MACRFAGO E MEDIADORES
6. SEPSE
Os microorganismos so rapidamente destruidos pela imunidade inata contra estes germes, pelos
fagcitos e macrfagos, sendo a resistncia dos
microorganismos a esta destruio fator da virulncia
do patgeno. A ativao do complemento, na ausncia de anticorpos, um importante mecanismo.
O macrfago tem importncia primordial no
mecanismo de infeco e sepse. Esta clula tem quatro caractersticas importantes neste mecanismo, que
so a mobilidade, a capacidade de fagocitar partculas, de reconhecer sinais da meio externo (ambiente)
e de produzir e liberar urna grande variedade de
mediaclores(8). A importncia central do macrfago,
neste mecanismo da infeco e sepse, pode ser vista
pela capacidade desta clula de liberar citocinas, substncias oxidantes e antioxidantes (glutationa), fatores
de crescimento (granuloctico, plaquetrio, fibroblstico), polipeptdios (fibronectina), enzimas (enzima
convertora da angiotensina, lisozima, hidrolases,
proteases), antiproteases (alfa-1-antitripsina, alfa-2macroglobulina), transferrina, fatores da coagulao
e xido ntrico. Assim, esta clula tem capacidade de
scavanger, remoo de debris macromoleculares,
matar microorganismos, apoiar as respostas imunes,
recrutar e ativar outras clulas inflamatrias, manter
e reparar a leso, vigilncia contra o aparecimento de
clulas neoplsicas (inibio da proliferao e citlise)
e modular a fisiologia normal do pulmo, atravs de
produtos que atuam nas vias areas, na circulao
pulmonar e na permeabilidade vascular.
As endotoxinas das bactrias Gram-negativas
(lipopolissacardeos-LPS), so potente estimuladores
de citocinas do macrfago. A LPS estimula a produo de citocinas (TNF, IL-1, IL-6 e quimocinas) pelo
macrfagos e outras clulas, como as do endotlio
vascular, induzindo reao inflamatria aguda local,
com destruio microbiana, leso ao tecido adjacente,
normal, febre e a estimulao da produo de protenas de fase aguda. A citocina IL-12 estimula o desenvolvimento de linfcitos T helper (T H1) e ativa
linfcitos citolticos (CTLs) e clulas natural killer
(NK), ligando a imunidade natural e a imunidade especfica. A principal conseqncia da resposta do hospedeiro bactria extracelular a inflamao, a SRIS
(Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica) e o
choque, causados, principalmente, a partir da ativao do macrfago.
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Infeco em UTI
7. DEFINIES E DIAGNSTICO
As manifestaes clnicas orientam a fonte de
infeco e os exames complementares necessrios.
Auxiliam, no manuseio do paciente, os mtodos de
imagem, a coleta de material para cultura, como, por
exemplo, em derrames pleurais encistados, abscessos
hepticos e sinusites.
As manifestaes clnicas de infeco e sepse
associada a cateter podem ser de difcil de caraterizao, pois podem faltar sinais locais de infeco.
A suspeita clnica orientada por fenmenos emblicos,
distais ao catter arterial, candidemia, endoftalmite,
sepse refratria antibioticoterapia e se houver regresso do quadro febril, aps a retirada do cateter.
importante considerar, entre as causas, as
infeces especficas de pacientes imunodeprimidos
(SIDA, pacientes oncolgicos, uso de drogas imunodepressoras) e a possibilidade de complicao infecciosa de uma doena prvia, como a endocardite
bacteriana, em portadores de doenas cardacas,
valvares, etc.
A permanncia da fonte de infeco no tratada adequadamente (drenagem e antibioticoterapia)
manter a sepse, sendo, assim, o diagnstico correto
da fonte de mxima importncia. Infeces fechadas
(empiema pleural, abscessos) tm que ser drenadas.
Em pacientes que usaram antibioticoterapia e
apresentam febre, diarria, sinais de infeco e
distenso abdominal, deve-se suspeitar de colite por
Clostridium difficile.
Algumas fontes de infeco, ocultas, dificultam o diagnstico, tais como sinusites, endocardites,
colecistites alitisicas, empiemas e abscessos intraperitoniais.
As manifestaes clnicas de sepse esto definidas na Tabela III (ACCP/SCCM Consensus
Conference Committee, Chicago, USA, 1991)(9).
8. CONDUTA FRENTE NO PACIENTE
GRAVE COM FEBRE
Uma das manifestaes clnicas, freqentes no
paciente internado na UTI, a febre. Febre definida
como aumento da temperatura axilar > 37.5 C ou da
temperatura retal > 38 C, no adulto normal. Embora
seja comum correlacionar-se a gravidade da doena
com a febre, maiores temperaturas podem ocorrer com
reao medicamentosa e febres ligeiras com infeces graves, em desnutridos e nos pacientes idosos.
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Sensibilidade %
Especificidade %
49 a 80
50 a 58
67 a 80
60 a 72
36 a 95
50 a 94
Cultura do escarro
6
(42)
50 a 89
45 a 87 (100)
88 a 100
100
64 a 80
100
67
25 a 75
79
40
45
27
42
(105) ufc/mL
Lavado broncoalveolar protegido
10 ufc/mL
4
MiniBAL ufc/mL
Puno aspirativa pulmonar percutnea
Biopsia pulmonar
Hemocultura
103 ufc/g
H uma boa correlao entre o aspirado traqueal (AT) e o escovado broncoscpico (PSB).
Mtodos de diagnstico de isolamento orientam a mudana da antibioticoterapia em 38% das pneumonias associadas
ventilao mecnica (PAVM)(23).
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Resistncia
1. Gram-positivos
- S. aureus
MRSA
2. Gram-neqativos
- Enterobactrias
Produtoras de
Betalactamases de
Espetro Ampliado (ESBL)
- H. nfluenzae
Betalactamase positiva
- P. aerugnosa
Mutante de porin
Nos processos aspirativos pulmonares e quando houver suspeita de bactrias anaerbicas, como
nas infeces intraabdominais e abscessos, devem ser
consideradas drogas anaerobicidas. O National
Committee for Clinical Laboratory Standards
(NCCLS) considera que os testes de sensibilidade para
bactrias anaerbicas no so realistas e so desnecessrios. De um modo geral, os testes in vitro mostram sensibilidade para o metronidazol, cloranfenicol,
carbapenens e associao de betalactmicos com
inibidor de betalactamases. Na Tabela VIII, esto relacionados antimicrobianos e a sensibilidade das bactrias anaerbicas.
Ativas
Usualmente ativas
Atividade imprevista
Sem atividade
1. Metronidazol
1. Clindamicina
1. Penicilinas (outras no
antipseudomonas)
1. AG*
2. Cloranfenicol
2. Cefoxitina
2. Cefalosporinas (outras)
2. Quinolonas
3. Carbapenem
3. Penicilina
3. Vancomicina (somente
3. Monobactam (aztreonam)
antipseudomonas
anaerbios Gram-positivos)
4. -Lactmco + inibidor
de betalactamase
4. Moxalactam
4. Eritromicina
5. Trimetoprim + sulfametoxazol
6. Tetraciclina
*AG: aminoglicosdeos
National Committee for Clinical Laboratory Standards
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Infeco em UTI
Ao ser feita a escolha do esquema de antirnicrobianos, devem ser consideradas as alteraes funcionais, orgnicas, produzidas pela infeco e a idade
que alteram a farmacocintica das drogas utilizadas,
a efetividade da teraputica e acentuam os efeitos
colaterais. O principal rgo do metabolismo das drogas o fgado e h diminuio do seu fluxo sangneo
de 40 a 45%, entre a idade de vinte e cinco (25) e
sessenta e cinco (65) anos. Drogas que dependem da
filtrao glomerular (aminoglicosdeos) e da secreo
tubular (penicilinas) para sua eliminao podem ter
importante diminuio da sua excreo.
12. ANTIBIOTICOTERAPIA NAS INFECES DO PACIENTE NA UTI
A antibioticoterapia pode ser emprica ou
dirigida. Antibioticoterapia emprica baseada no conhecimento da fonte de infeco e dos patgenos mais
provveis e no conhecimento do espectro de resistncia e sensibilidade. importante saber a sensibilidade
aos antimicrobianos do hospital (CTI) onde o paciente
est internado.
Idealmente, deve-se usar a antibioticoterapia
dirigida. A antibioticoterapia dirigida depende do isolamento do germe e do antibiograma. O esquema teraputico pode ser modificado na dependncia da evoluo clnica e baseado no resultado das culturas e na
sensibilidade do germe isolado. Devem ser usadas
drogas efetivas, por via parenteral, e mantidas concentraes sangneas adequadas, conhecendo-se as
caractersticas farmacolgicas do antimicrobiano no
foco de infeco e seus efeitos colaterais. O custo
tambm deve ser considerado.
A antibioticoterapia inadequada facilita o desenvolvimento da resistncia bacteriana e os esquemas
empricos devem ser trocados a cada seis (6) meses
para diminuir a emergncia de resistncia.
DAVID CMN.
Alguns autores sugerem esquemas de tratamento antimicrobiano nas infeces do paciente adulto, na
UTI(4, 24,25), porm, o tratamento inicial vai depender
do conhecimento da sensibilidade do patgeno, devendo ser individualizado em cada centro hospitalar.
importante realizar mtodos de isolamento do patgeno
antes de iniciar os antimicrobianos.
13. PERSISTNCIA DA FEBRE APS ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA
A persistncia da febre deve ser analisada pela
evoluo do quadro trmico e junto com as manifestaes clnicas e laboratoriais. importante identificar se h melhora da infeco que est sendo tratada,
por exemplo, nas infeces pulmonares, havendo melhora, ocorre diminuio das secrees que se tornam
mais fluidas e mais claras, o infiltrado pulmonar regride
e melhora a troca gasosa.
So possibilidades de manuteno do quadro
febril:
1. Infeces polimicrobianas;
2. Associao de outros focos de infeco no diagnosticados ou no tratados;
3. Infeco secundria durante a evoluo (freqentemente por germes resistentes);
4. Focos fechados de infeco no drenados (abscessos, sinusites, etc);
5. Resistncia microbiana ao esquema antibitico utilizado (bactrias resistentes, micobacterioses, fungos),
6. Endocardite bacteriana, meningoencefalite;
7. Causas no infecciosas de febre (flebite, embolia
pulmonar, drogas, SARA na fase tardia, reaes
transfusionais, etc).
Infection in the critically ill patient. Medicina, Ribeiro Preto, 31: 337-348, july/sept 1998
ABSTRACT: Infection is a leading cause of death in critically iII patients. Its rising incidence
and appearance in potents mechanisms of microorganisms virulence have been related to increasing in resistance to the broader-spectrum antibiotics This article reviews some of the aspects involving different infections in critically ill patients such as the most frequently isolated
pathogens and the controversies about the use and misuse of antibiotics.
UNITERMS: Infection. Antibiotics. Cross Infection. Community - Acquired Infections. Intensive.
Care Units.
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David CMN
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Recebido para publicao em 04/03/98
Aprovado para publicao em 13/05/98