1/9/2015

Alcohol, Anemia sideroblstica y Hemosiderosis

SOCIEDAD
DE MEDICINA INTERNA
DE BUENOS AIRES
Revista de la Sociedad de Medicina Interna
de Buenos Aires
Alcohol, Anemia sideroblstica y Hemosiderosis
Dra. Bargiela M del Mar - Dra. Polar Amanda - Dr Carnelli Luis M.
Introduccin
Quizs la primera referencia en la historia de la humanidad sobre la absorcin del hierro y el alcohol se
remonte al ao 1200 antes de Cristo, una leyenda procedente de Tesalia cuenta como Apolodorus de
Iphycus, estando en un campo observando como su padre castraba los corderos fue amenazado por
el mismo castigo; cuando lleg a adulto, Apolodorus fue impotente. Un brujo llamado Melampus,
inspirado por un buitre, cur a Apolodorus hacindole beber en un vaso de vino la herrumbre del
cuchillo con el cual su padre castraba los corderos y con el que haba sido amenazado.
Numerosa es la poblacin de pacientes alcohlicos que se atienden en nuestro hospital como as
tambin los que requieren internacin, teniendo en cuenta todas las entidades mrbidas que la
acompaan.
Nuestro objetivo a travs de esta comunicacin es recordar una de las patologas hematolgicas
presentes en el alcoholismo que muchas veces pueden retrogradar slo con su abstinencia: la anemia
sideroblstica y la hemosiderosis.
Bjorkman en 1956 describi cuatro pacientes con anemias crnicas refractarias y anillos sideroblsticos
con la coloracin de azul de Prusia en clulas de mdula sea.
La primera evidencia de que estos anillos de sideroblastos estuvieran asociados al alcohol fue
propuesta por Mac Gibbon y Mollin en el ao 1965, desde entonces el alcoholismo se ha convertido en
la causa ms comn de esta patologa.
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En el ao 1969 Hines([i]reemplazar la i por un 1) describe dentro del alcoholismo crnico la aparicin

de una anemia sideroblstica reversible por la abstinencia.
Efectos del alcohol
Los mltiples efectos patolgicos del alcohol [ii](reemplazar por 2) sobre el tejido hematopoytico
pueden ser divididos en:
Aquellos que resultan del efecto directo del alcohol
Aquellos que surgen por efectos secundarios a las deficiencias nutricionales
Aquellos causados por la enfermedad heptica
La anemia es causa comn en alcohlicos.[iii](reemplazar por 3) De stas las de mayor frecuencia
son la anemia megaloblstica y la anemia sideroblstica.
Esta ltima estara relacionada con factores nutricionales y trastornos en el metabolismo de la vitamina
B6.
Se ha comprobado una disminucin dentro de la capacidad de transformacin de la piridoxina en
fosfato de piridoxal, la forma activa de la vitamina B6, como consecuencia de una inhibicin de la
actividad de la piridoxal fosfoquinasa eritrocitaria.
Tambin se ha sugerido que el etanol podra actuar como estimulante de la fosfatasa alcalina de
membrana acelerando la degradacin del fosfato de piridoxal celular[iv](reemplazar por 4). Esta
alteracin en el metabolismo de la piridoxina se encuentra corroborada por una disminucin en la
excrecin urinaria de 4-cido piridxico, que es un metabolito de la piridoxina y la disminucin del
fosfato de piridoxal srico.
Por otro lado el fosfato de piridoxal acta como factor coadyuvante de la sntesis del cido delta
aminolevulnico que es uno de los precursores de la fraccin hemoglobnica que contiene el hierro, es
decir el Hemo.
Otros trabajos comprueban que el etanol no acta slo por efecto directo sino a travs de su
metabolito el acetaldehdo. A ste tambin se le atribuye el aumento en la degradacin del fosfato de
piridoxal, llevando a su disminucin srica y empeora la formacin de fosfato de piridoxal en glbulos
rojos humanos in vitro por acelerar la degradacin de los compuestos de Vitamina B6 fosforilada.
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Cuando se utilizan los mtodos para la coloracin del hierro (Azul de Prusia y coloracin de Pearls) se
constatan los grnulos del metal que contiene hierro no hem, presumiblemente en forma de
hemosiderina o ferritina tendientes a formar un anillo alrededor del ncleo de los eritroblastos. stos se
denominan anillos del sideroblasto o sideroblastos en anillo.
Gracias al aporte de la microscopa electrnica se ha visto que estos sideroblastos tienen los
depsitos de hierro a nivel de las mitocondrias o de los cuerpos citoplasmticos.
Estas anormalidades morfolgicas estn asociadas con todas las caractersticas de la eritropoyesis
inefectiva: hiperplasia eritroide, aumento del up take de hierro por los precursores eritroides de mdula
sea, la incorporacin subnormal de hierro dentro de la hemoglobina circulante con reflujo de hierro a
la circulacin, provocando hiperferremia, destruccin intra medular de normoblastos, anemia, y
reticulocitopenia.
La frecuencia del anillo sideroblstico en la mdula eritroide es ms frecuente en el paciente
crnicamente enfermo, y en pacientes alcohlicos mal nutridos.
Evidencias clnicas y experimentales sugieren que un factor nutricional es importante en la patognesis
de la anemia sideroblstica en pacientes alcohlicos.
La administracin crnica experimental de alcohol en humanos voluntarios ha producido cambios
sideroblsticos en la mdula sea.
Cuando el alcohol fue administrado con una baja dieta de piridoxina y folato, los anillos de
sideroblastos desarrollaron luego de varias semanas en la mayora de los sujetos estudiados.
En el ao 1970 Hines y Cowan mencionan una alteracin en la fosforilacin de la piridoxina a fosfato
de piridoxal confirmando entonces el trastorno en el metabolismo de la piridoxina por tres lneas de
investigacin:
Disminucin de fosfato de piridoxal y anillos sideroblsticos fueron producidos en 2 de 3 sujetos
quienes fueron mantenidos con dietas bajas de folatos con suplemento de alcohol. Luego
mostraron una respuesta hematolgica seguida a la administracin de fosfato de piridoxal pero no
con teraputicas de Ac. flico o piridoxina.
Seguida a la administracin de piridoxina en alcohlicos crnicamente enfermos, hay una
deficiencia en la formacin de fosfato de piridoxal comparado con los controles.
Describen una reduccin in vitro de la conversin de piridoxina a fosfato de piridoxal por una
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enzima eritrocitaria en sujetos alcohlicos. Esto lleva a postular la supresin directa de la piridoxina
fosforilasa eritrocitaria por el alcohol. Sin embargo una explicacin alternativa de la disminucin del
fosfato de piridoxal sugiere que el acetaldehdo, el principal metabolito del alcohol estimula la
actividad de la fosfatasa de membrana y adems reduce la cantidad de fosfato de piridoxal
transferido del glbulo rojo al compartimiento plasmtico.
De todas formas e independientemente del mecanismo la resultante es la misma, todo conlleva al
aumento de la cantidad de Fe contenido en los eritroblastos (sideroblastos)
La sideroblastosis implica una mala incorporacin de hierro dentro del glbulo rojo dando por resultado
hipocroma, eritropoyesis ineficaz, y el aumento de la sideremia.
Hemosiderosis en alcohlicos[ v](reemplazar por 5)
Una gran variedad de causas de sobrecarga de hierro en alcohlicos han sido involucradas solas o
colectivamente incluyendo el significativo aumento de hierro de algunas bebidas
alcohlicas(especialmente vinos), el aumento de la secrecin de cido clorhdrico gstrico inducida por
el etanol, hemlisis, prdidas de sangre gastrointestinal, deficiencia de cido flico, aumento de la
absorcin intestinal por el dao heptico, y el dao pancretico, aumentando ms la sideremia dando
lugar entonces a la hemosiderosis.
Distintos trabajos documentan el aumento de los niveles sricos de ferritina de pacientes alcohlicos,
reflejando as un aumento en los depsitos de hierro.
Tras la administracin de quelantes del hierro como la desferroxamina y la posterior medicin de la
sideruria se pueden valorar semicuantitativamente los depsitos de hierro. En los alcohlicos la
excrecin de hierro tras estos quelantes tambin est aumentada en relacin con los controles.
Sin embargo, otros estudios muestran en los pacientes alcohlicos internados que tanto el hierro
srico y/o las concentraciones de ferritina se encuentran dentro de lmites normales o menos
comnmente elevados. Estas diferencias pueden ser debidas a la eleccin de los pacientes incluidos
en el estudio; si los pacientes presentan hemorragias gastrointestinales debidas a vrices esofgicas,
pueden tener los depsitos de hierro vacos, aunque previamente a las hemorragias estos fueran
superiores a lo normal.
Finalmente, podemos remarcar que en la mayor parte de los estudios llevados a cabo para medir el
hierro srico, stos siempre se encontraron elevados en alcohlicos, existiendo una correlacin entre
los depsitos de hierro y la cantidad de alcohol consumida, lo que sugiere que este elemento es
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causante de la siderosis.
Absorcin de hierro
Aproximadamente de los 5 a 15 mg de hierro ingeridos diariamente, slo el 10% son absorbidos.
Los factores que influencian la absorcin del hierro pueden intervenir en tres niveles: intraluminal,
mucosal, y general.
A nivel intraluminal se sabe que la absorcin de hierro depende de la interaccin de los distintos
alimentos, as algunos como los aminocidos facilitan su absorcin y otros pueden disminuirla. La
ausencia de secreciones digestivas puede ser un factor que modifique la absorcin.
En un intento por explicar la hemosiderosis en un primer momento se pens que la dieta de los
pacientes alcohlicos, era muy rica en este elemento. Esta observacin se bas en lo que se
denomina hemosiderosis de los bants o hemosiderosis bntica. Estudios llevados a cabo por los
sudafricanos sobre estas tribus encontraron que una bebida que ellos preparaban llamada kefir, una
especie de cerveza, era realizada en unos recipientes de hierro, con un contenido de hierro de 30 a
100 mg por litro. El contenido de alcohol de la bebida era muy bajo, llegando a consumir grandes
cantidades de ella, diariamente hasta 1000 mg de hierro. La fabricacin de kefir ya no se realiza con la
consiguiente desaparicin de la hemosiderosis en esta tribu.
Las cantidades presentes de hierro en las distintas bebidas alcohlicas son muy variables llegando en
algunos casos a alcanzar los 350 mg por litro (Rumania), aunque en general se puede considerar que
el vino ( blanco, clarete o tinto) es rico en este metal.
Pero tambin existen numerosos alcohlicos cuya bebida principal no es el vino sino el whisky, la
cerveza u otras, que contienen cantidades despreciables de hierro.
Por otro lado a pesar del estudio sobre los bants, un exceso de hierro en la dieta no es razn
suficiente para desarrollar hemosiderosis. As en Etiopa la base de la alimentacin es el tef, una semilla
que contiene gran cantidad de hierro, llegndose a ingerir de 300 a 500 mg de este metal por da. A
pesar de esta ingesta los depsitos no estan aumentados y la frecuencia de anemia ferropnica no es
distinta a la poblacin general.
Es obvio entonces que la cantidad de hierro de los alimentos carece de valor.
Hasta el momento parecera que el alcohol no juega ningn papel a nivel intraluminal en la absorcin
de hierro.
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A nivel general se sabe que segn el estado de los depsitos de hierro se va a condicionar su
absorcin; si estn disminuidos la absorcin aumenta y viceversa. Tambin a este nivel interviene la
eritropoyesis, aumentando su absorcin cuando sta aumenta. El alcohol parece no acelerar el turn
over del hierro plasmtico, que pudiera explicar el aumento de su absorcin.
A nivel de la mucosa, la cantidad de hierro contenida en la misma, as como el nivel de la sntesis
proteica, pueden influenciar la absorcin del hierro. Se ha visto que la carencia de cido flico
subsiguiente a la ingestin de alcohol podra ser responsable del aumento de la absorcin de hierro y
de la posterior siderosis, que agrava los efectos nocivos del alcohol sobre los parnquimas y ms
especialmente sobre el hgado.
En estudios animales se ha comprobado que la administracin crnica de alcohol puede estar
acompaada por un aumento en la absorcin intestinal de hierro, desconocindose su mecanismo.
En la ltima dcada se ha demostrado por lo menos tres mecanismos comprometidos en la
traslocacin de hierro a travs de la mucosa duodenal:
Mediada por transportadores(regulada)
Mecanismo pasivo mediado por cidos grasos no esterificados
(No regulada) entrada paracelular
Estudios in vivo e in vitro han mostrado un aumento en la permeabilidad intestinal en alcohlicos
crnicos ofreciendo un posible mecanismo para la absorcin intestinal de hierro.
Otros estudios sugieren que habra un aumento en la habilidad intrnseca de la mucosa intestinal de los
pacientes alcohlicos para tomar el hierro.
Se observ que en aquellos que presentaban aumento del hierro srico, las medidas del hierro
disminuyeron durante la primer semana de internacin con desarrollo de los reticulocitos. Tambin se
observaron que los cambios sideroblsticos fueron reversibles en concordancia con otros autores. Los
anillos caractersticos desaparecieron de la mdula durante la primer semana de internacin, aunque
en algunos persistieron durante doce das.
Recientemente[vi](reemplazar por 6) el aumento en, los niveles de asialotransferrina srica han sido
encontrados en pacientes con alcoholismo crnico; esto muestra un aumento en la habilidad para
liberar el hierro a los tejidos especialmente los hepatocitos comparado con las variantes de transferrina
normal.
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Se ha sealado que podra haber tambin una fuerte relacin entre los cambios sideroblsticos y
deficiencias de folatos. Se sugiere que esta deficiencia puede ser la precondicin necesaria para la
expresin de cambios sideroblsticos en alcohlicos, aunque otros autores no estn de acuerdo, ya
que a pesar de la marcada anemia no presentaban alteraciones megaloblsticas en la mdula ni
presentaban macrocitosis o hipersegmentacin neutrfila en sangre perifrica y las concentraciones de
folatos en el suero y eritroctica eran normales.
Es importante destacar que muchas veces en los pacientes alcohlicos a la anemia sideroblstica se
asocia la anemia de las enfermedades crnicas por tuberculosis, enfermedades malignas o falla renal
muy frecuentes en esta poblacin.
En resumen, la ingestin de alcohol junto a una dieta inadecuada lleve probablemente al desarrollo de
anemia sideroblstica y hemosiderosis cuya patognesis an no est establecida y dentro de los
factores probables incluimos:
Efecto txico del alcohol en uno o ms pasos de la sntesis del Hem.
Asociacin con un estado nutricional deficiente que conlleva a una deplecin de fosfato de piridoxal y el
catabolismo acelerado causado por el acetaldehdo, la enfermedad heptica o ambas
Exacerbada deficiencia de folato y donde la abstinencia y reemplazo nutricional juegan un papel
preponderante.
Caso Clnico:
Paciente de 55 aos, sexo masculino, que ingresa por presentar edemas en miembros inferiores (1/6
suprapatelar, 2/6 infrapatelar) y sacro de consistencia blanda, distensin abdominal, palidez cutneo
mucosa, astenia y adinamia progresiva de tres meses de evolucin.
Antecedentes:
Etilismo crnico (2 3 litros de vino y/o cerveza por da) y tabaquismo (40 cigarrillos por da), ambos
desde hace 30 aos.
Resultados de los estudios realizados en Guardia:
Laboratorio: hematocrito 11%, bilirrubina total 1.6 mg/dl, bilirrubina directa 0.03 mg/dl, bilirrubina
inderecta 1.26 mg/dl, TGO 147,TGP 168.
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Rx de trax: borramiento del seno costodiafragmtico derecho. Indice cardiotorxico levemente

aumentado.
Paracentesis: con caractersticas de exudado.
Transfusiones: Debido al HTO. Se indica transfundir 2 unidades de glbulos rojos desplasmatizados.
Diagnstico presuntivo:
Etiolgico: Etilismo crnico. Tabaquismo.
Fisiopatolgico: Sme. Asctico-edematoso. Sme. Anmico. Derrame pleural. Insuficiencia heptica.
Anatomopatolgico: Hepatomegalia. Cardiomegalia.
Resultados de los estudios realizados durante su internacin:
FEDA: Gastritis crnica.
Colon por enema con doble contraste: Trnsito intestinal conservado.
Ecocardiograma: Derrame pericrdico moderado.
Ecopleura: Derrame pleural derecho.
Ecoabdominal: Hgado compatible con hgado graso.
Serologa: negativa para VDRL, Chagas, Hepatitis B y C.
PAMO Y BMO: Mdula sea con dispoyesis severa de la serie roja.
Perls: se observan grnulos de hierro intra y extracelular aumentados.
PBH: se obtuvo material escasamente representativo para conclusin diagnstica.
Laboratorio
Hematocrito (%): present una variacin desde 11.8 hasta 19
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Glbulos Rojos (x10E12/l): present una variacin desde 1.1 hasta 1.94
GLbulos Blancos (x10E9/l):present una variacin desde 7.7 hasta 9.2
Hemoglobina (g/dl): present una variacin desde4.4 hasta 6.8
Plaquetas (x10E9/l): present una variacin desde102 hasta 346
Ferremia (mg/dl): present una variacin desde248 hasta 75
Ferritina ( ng/dl): 594
TIBC (Capacidad total de fijacin de hierro) (mg/dl): 360
Porcentaje de Saturacin de Transferrina: present una variacin desde 95 hasta 24
Bilirrubina Total (mg/dl): present una variacin desde 1.6 hasta 0.51
BilirrubinaDirecta (mg/dl): present una variacin desde 1.92 hasta 0.18
Bilirrubina Indirecta(mg/dl): present una variacin desde 2.99 hasta 0.33
Tratamiento Mdico:
Dieta hiposdica e hipoproteica. Restriccin hdrica.
PHP a 21 gotas por minuto alterno. Albmina un frasco en paralelo cada 8 horas, seguido de una
ampolla de furosemida. Espironolactona un comprimido cada 12 horas. Fitomenadiona (Konakin) una
ampolla cada 12 horas.
Lactulosa (Lactuln) una cucharada cada 6 horas. Complejo vitamnico B un comprimido cada 12
horas.
Debido a la buena respuesta del paciente, contina el tratamiento mdico por va oral con diurticos y
complejo B. Se suspende la lactulosa y la fitomenadiona.
El paciente present un evolucin clnica favorable para su cuadro Asctico-edematoso, por tal motivo
fue externado, siendo medicado con vitamina B y aconsejndosele la no ingesta etlica.
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Continuando su control mdico por consultorios externos de Clnica Mdica de nuestro Hospital y por el
Servicio de Hematologa del Hospital lvarez..

PAMO X 100 - Coloracin de Perls . Se destaca un grumo medular con intenso depsito de hierro
extracelular.

PAMO X 1000 - Coloracin de Perls. Se observa depsito de hierro intraeritroblstico.

BMOX100 - Coloracin de Perls. En donde se observa densos acmulos de hierro intra y

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extraeritroblstico.

BMO X 1000 - Coloracin de Peris. En donde se observa densos acmulos de hierro intra y
extraeritroblstico.
El paciente present una buena evolucin post-internacin. A los sesenta das ya presentaba un
anlisis de sangre con los siguientes resultados HTO 43%, GR 5.1 X 10E12/L, GB 8.7 X10E9/L, HB
13.9 g/di, Plaq.354 X10E9/L, con el solo cumplimiento del tratamiento.
A los cientoveinte das fue controlado nuevamente mantenindose los mismos resultados del anlisis
de sangre.
[i] (reemplazar todos por nmeros )Laso, J. F. et al.Les alterationshmatologiques de lalcoolisme.
Schweiz. Rundschau Med.(praxis)68(1979)1111-1117.
[ii] Larkin, C. E. et al. Alcohol and the Blood. Medical clinics of North America-Vol. 68, No 1,Jan
1984,105-120.
[iii] Lindenbaum, J. et al. Nutritional anemia in alcoholism The American Journal of Clinical Nutrition
33:Dec. 1980, 2727-2735.
[iv] Irving Pierce, H. et al. Clinical Studies in Alcoholic Sideroblastosis Arch. Intern. Med.-Vol. 136,
March 1976, 283-289.
[v] Celada ,ASangre(Barc)1981;26(1):85-95
[vi] Duane, P et al. Alcohol and Alcoholism1992;27(5):539-544
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Mazzei, J. A: et al Bibloteca de Medicina Semiologa Patologa Clnica El Ateneo-Vol 8,Octubre 1995,

20-31.

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