EXPLORACION PSICOPATOLOGICA

Consiste en una descripcin de todas las reas de actividad mental del

paciente.
A) ASPECTO FISICO.Se anotan en detalle las caractersticas fsicas mas detalladas del
paciente, de modo que pueda componerse un retrato de la persona que
destaque sus caractersticas singulares. Se incluyen los rasgos faciales,
como color, textura, estilo y limpieza del pelo, altura, peso, forma
corporal, limpieza, pulcritud y postura, porte, indumentaria, joyas, textura
de la piel, cicatrices y tatuajes, nivel de contacto ocular y movimientos
oculares, expresiones y movilidades faciales, lagrimeo, grado de
amistosidad y una aproximacin de la edad aparente del paciente con su
edad cronolgica. En esta parte se permite la licencia potica de describir
el retrato de la persona.
B) CONDUCTA MOTORA.Se describe la marcha y libertad de movimiento del paciente, anotando la
firmeza y la fuerza del apretn de manos; el psiquiatra observa cualquier
movimiento involuntario o anormal, como temblores, tics, manierismos,
chasquido de los labios, acatisia o movimientos esteriotipados repetidos.
Tambin se indica el ritmo del movimiento y si ste est acelerado o
retardado. El psiquiatra comenta la intencionalidad de los movimientos y
toma nota del grado de nerviosismo del paciente basndose en el ritmo de
la marcha y en el retorcimiento de manos.
C) HABLA.El psiquiatra presta atencin al habla del paciente, la espontaneidad sus
verbalizaciones el repertorio de pautas de entonacin, en el volumen de la
voz, los defectos en las verbalizaciones tales como balbuceos o
tartamudeos, y la presencia de cualquier afasia.
D) ACTITUD.Aqu el psiquiatra no solo indica sus impresiones generales, como si se ha
mostrado amistoso y colaborador, sino que tambin se centra en cualquier
cambio de actitud durante momentos concretos de la entrevista.
E) ESTADO DE ANIMO.Es el tono sostenido de sentimientos que prevalece en un paciente a lo
largo del tiempo. En ocasiones el paciente verbaliza por s solo su estado
de nimo, en otras debe interrogarse especficamente sobre l, y a veces
inferirse a partir de las observaciones de su lenguaje corporal no verbal.
Cuando se describe el estado de nimo se indica el grado de profundidad
de los sentimientos, la cantidad del tiempo que dura y cuanto flucta.
Ansioso, angustiado, aterrorizado, triste, deprimido, enfadado, enfurecido,

eufrico y culpable son ejemplos de estados de nimo que se describen

con frecuencia.
F) EXPRESION AFECTIVA.El psiquiatra registra sus observaciones referentes al tipo de expresin de
los tonos de sentimientos. Describe la expresin predominante, que puede
incluir el afecto neutro virtualmente sin ninguna manifestacin de
sentimientos cuando se habla de material con carga emotiva. Este modo
de expresin se ha asociado a la esquizofrenia. Los aspectos restringidos
suelen observarse en la depresin, la labilidad del estado de nimo puede
asociarse con enfermedad orgnica cerebral, y el embotamiento afectivo
se observa en enfermedades cerebrales. El psiquiatra observa y registra
las conductas no verbales tales como la movilidad facial, los patrones de
entonacin de voz y los movimientos corporales para ayudarse en la
evaluacin de la expresin afectiva.
G) ALUCINACIONES E ILUSIONES.Una alucinacin es una alteracin perceptiva experimentada por un
paciente sin que ste presente ningn estmulo externo. Entre ellas se
incluyen las auditivas (or ruidos o voces que nadie mas oye), las visuales
(ver objetos que no estn presentes), las tctiles (tener sensaciones sin
que haya estmulos para ellas), las gustativas (las sensaciones de estar
degustando algo cuando no hay ningn estmulo gustativo) o las olfativas
(oler cosas que no estn presentes). Las alucinaciones que aparecen en el
estado hipnaggico (el estado de somnolencia que precede al sueo) e
hipnopmpico (el estado semiconsciente que precede al despertar)
constituyen experiencias que se asocian con el sueo normal y la
narcolepsia.
Una ilusin es una impresin falsa producida por un estmulo real.
H) DESPERZONALIZACION Y DESREALIZACION.La despersonalizacin describe la sensacin de no ser uno mismo, de ser
un extrao o de experimentar algo diferente que no puede explicarse.
La desrealizacin expresa la sensacin de que el ambiente es de algun
modo diferente o extrao y no se encuentra explicacin para ello, por
ejemplo en los pacientes esquizofrnicos.
I) PROCESO DEL PENSAMIENTO.El psiquiatra evala como formula, organiza y expresa sus pensamientos
el paciente. El pensamiento coherente se caracteriza por ser claro, fcil
de seguir y lgico. Entre los trastornos formales del pensamiento se
incluyen todos aquellos que afectan al lenguaje, la comunicacin del
pensamiento y el contenido de ste.
J) CURSO DEL PENSAMIENTO.-

El psiquiatra registra la cantidad y la velocidad del pensamiento de los

pacientes. Observa los dos extremos, tanto si existe escasez como
exceso de pensamientos. Indica si hay retraso o lentitud en contraste con
una aceleracin o una velocidad extrema. Cuando los pensamientos son
tan rpidos que el psiquiatra tiene dificultades para seguirlos se pone de
manifiesto una fuga de ideas. El psiquiatra examina la direccionalidad y la
continuidad del pensamiento. Entre las alteraciones de ese tipo se
incluyen la circunstancialidad, el pensamiento tangencial, el bloqueo, las
asociaciones ilgicas y la perseveracin. La circunstancialidad es un
trastorno de las asociaciones en virtud del cual el paciente muestra una
falta de direccin, incorpora detalles aburridos e innecesarios y tiene
dificultades para llegar a un punto final. La tangencialidad describe un
proceso del pensamiento en el que el paciente divaga sobre el tema que
se est tratando e introduce pensamientos oblicuos e irrelevantes que
parecen no relacionados con aquel. Un cese repentino a mitad de una
frase sin que el paciente pueda recuperar el hilo de la conversacin o
recuperar sus pensamientos constituye un ejemplo de bloqueo. Las
asociaciones ilgicas describen el paso de un tema a otro sin que exista
ninguna conexin aparente entre ellos. La perseveracin se da cuando un
paciente repite la misma respuesta ante diversas cuestiones y temas,
siendo incapaz de cambiarlas o de pasar a otro tema.
Entre las anomalas importantes del proceso del pensamiento se incluyen
los neologismos, la ensalada de palabras, las asociaciones sonoras y la
ecolalia. Los neologismos son palabras inventadas por el paciente que
suelen consistir en la condensacin ininteligible para los dems, de otras
palabras. La ensalada de palabras es una mezcla incomprensible de
palabras y frases sin sentido. En las asociaciones sonoras, las conexiones
entre los pensamientos pueden ser tenues: el paciente utiliza rimas y
juegos de palabras. La ecolalia describe la repeticin irrelevante de lo que
ha dicho otra persona.
K) CONTENIDO DEL PENSAMIENTO.Se refiere a aquello sobre lo que habla el paciente. Existen reas
especficas sobre las que el psiquiatra debe preguntar aunque el paciente
no las saque a colacin. Un tema importante es la presencia de
pensamientos suicidas. Por lo general estas ideas se presentan en
pacientes que manifiestan sentimientos de indefensin, desesperanza,
inutilidad o claudicacin. Los delirios son creencias falsas que se
mantienen fijamente pese a no tener fundamento racional en la realidad y
que resultan inaceptables en el contexto cultural del paciente. Cuando un
delirio no puede entenderse mediante otros procesos psicolgicos se
denomina delirio primario. Ejemplos de delirio primario incluyen la

imposicin y transmisin de pensamientos y las creencias de destruccin

del mundo. Los delirios secundarios se fundamentan en otras experiencias
psicolgicas y entre ellos se incluyen los derivados de alucinaciones o de
otros delirios y los que aparecen en estados afectivos mrbidos. Los tipos
de delirios comprenden los de persecucin, celotipia, culpabilidad,
amorosos, de ruina y nihilistas. Adems de describirlos, el psiquiatra
evala el grado de organizacin de los delirios. Tambin se describen con
detalle las ideas de referencia e influencia. El psiquiatra indica tambin
cualquier obsesin que pueda presentar el paciente. Las obsesiones se
caracterizan por pensamientos repetitivos no deseados e irracionales que
se imponen en la conciencia del paciente y sobre los que ste no tiene
ningn control aparente. Estos pensamientos se acompaan de
sentimientos de terror angustiante y son egodistnicos, inaceptables e
indeseables. El paciente se resiste a ellos con firmeza. Las compulsiones
un fenmeno paralelo y cercano a las obsesiones, son conductas
repetitivas y esteriotipadas que el paciente se siente impelido a realizar
de modo ritual, incluso reconociendo que son irracionales y absurdas.
Aunque no obtiene ningn placer por el hecho de realizarlas, cuando las
completan aparece una sensacin temporal de alivio de la tensin.
Tambin se anotan sus preocupaciones y
el grado de esas
preocupaciones, las formas leves se reflejan en ausencias, mientras que
las formas graves pueden traducirse en ideacin suicida u homicida y en
el pensamiento autista del esquizofrnico. Las fobias son temores
mrbidos que reflejan una ansiedad mrbida. No suelen referirse
espontneamente en la entrevista y el psiquiatra debe preguntar
especficamente en la entrevista.
L) PENSAMIENTO ABSTRACTO.Este se forma en etapas avanzadas del desarrollo del pensamiento y
refleja la capacidad de formular conceptos y de generalizar. Para
estudiarlo se utilizan varios mtodos, entre ellos el examen de
semejanzas, diferencias y el significado de proverbios. La incapacidad
para la abstraccin se denomina concretizacin
y que refleja un
empobrecimiento intelectual, deprivacin cultural o un trastorno
cognoscitivo como la demencia. Las respuestas extraas e inadecuadas a
los proverbios son reflejos de un pensamiento esquizofrnico. Un ejemplo
de examen de las semejanzas lo constituyen preguntas acerca de stos:
por ejemplo, entre un melocotn y una ciruela. El paciente que responde
ambas son frutas refleja su capacidad de abstraccin. El que contesta
pueden morderse los dos, muestra una forma de concretizacin y un
ejemplo de respuesta extraa sera, zumo de ciruela, de melocotn, ya
sabe.

Al realizar la prueba de los proverbios, el psiquiatra empieza diciendo,

sabe que son los proverbios? Dichos que tienen un significado distinto
para cada persona. Le voy a decir un proverbio y usted me va contestar
cual es su significado. Por ejemplo: Mas vale pjaro en mano, que cientos
volando. Un tipo de respuesta como el que es preferible hacer apuestas
pequeas pero seguras, que arriesgarse a perderlo todo haciendo una
apuesta grande, es un ejemplo de pensamiento abstracto. Una
contestacin como, tener un pjaro en la manoya sabe es mejor que
tener dos pjaros volando es un ejemplo de respuesta concreta. Una
respuesta inadecuada sera: Los pjaros vuelanun pjaro vuela, dos
pjaros vuelanvuela lejos, pajarito, po, po.
M) ESCOLARIZACION E INTELIGENCIA.El mejor modo de medir la inteligencia es observar el uso del vocabulario
por parte del paciente. Las expectativas del nivel de inteligencia estn
influidas por el nivel de escolarizacin. Si se trata de un individuo que no
ha completado sus estudios primarios pero que muestra un vocabulario
amplio, puede concluirse que su inteligencia supera su preparacin
acadmica. Las pruebas especficas de inteligencia solo se utilizan
cuando a partir de la entrevista, se intuye la existencia de un dficit.
N) CONCENTRACION.Esta refleja la capacidad del paciente para concentrarse y mantener su
atencin en una tarea. En la entrevista los problemas de concentracin se
reflejan en la incapacidad del paciente para prestar atencin a las
preguntas que se le plantean. Puede distraerse con estmulos internos y
externos. Las pruebas formales para evaluar la concentracin incluyen
las series de 7, en las que se le pide al paciente que reste 7 de 100, y as
cada vez.
) ORIENTACION (TIEMPO, ESPACIO, PERSONA Y SITUACION).La orientacin refleja la capacidad del paciente de saber quin es, dnde
est, en qu fecha y hora se encuentra y sus circunstancias actuales. El
paciente que presenta un dficit en las tres esferas suele padecer un
trastorno cognoscitivo. En los trastornos cognoscitivos reversibles como
el delirium, la reorientacin personal precede a la de lugar, y la ltima que
se recupera es la temporal.
O) MEMORIAS.La memoria remota es el recuerdo de acontecimientos de etapas
tempranas de la vida. Se examina preguntndole al paciente donde se
cri, dnde fue a la escuela, cul fue su primer empleo, e interrogando
sobre personas importantes de su pasado. La memoria reciente se refiere
al recuerdo de acontecimientos verificables de los ltimos das. Para
examinarla se pregunta que desayun, que ley en el peridico o de lo que

vio en la noche por la televisin. La memoria inmediata o a corto plazo

refleja la capacidad del paciente para contar algo que se le ha dicho cinco
minutos antes y que se le ha indicado que recuerde.
P) CAPACIDAD DE JUICIO.Es la capacidad del paciente para tomar decisiones adecuadas y actuar
con arreglo a ellas y de forma apropiada en situaciones sociales. La
evaluacin de sta funcin se realiza mejor durante la anamnesis del
paciente. Se puede preguntar Qu hara si viera que un tren se acerca a
un tramo de va muerta?
Q) INTROSPECCION.Es la capacidad de un paciente para percibir y entender que tiene un
problema o enfermedad, de ser capaz de revisar sus probables causas y
llegar a una solucin sostenible. La introspeccin emocional se refiere a
la percepcin conciente que el sujeto tiene de sus motivaciones y a su vez
de sus sentimientos, de modo que puede cambiar pautas de conducta
duraderas y profundamente arraigadas.
R) FORMULACION PSICODINAMICA.Una vez concluida la entrevista, la anamnesis y la exploracin
psicopatolgica se procede a una formulacin psicodinmica del
paciente. Se describen los elementos claves de la estructura de la
personalidad del paciente, sus conflictos psicolgicos y sus capacidades
ms sanas y adaptativas. El psiquiatra evala las funciones del yo del
paciente incluidos los mecanismos de defensa utilizados, la regulacin y
el control de las pulsiones, la relacin con los dems, la representacin
de s mismo. Con la revisin de la historia evolutiva del paciente se
evalan las motivaciones, los impulsos, las ansiedades, y los deseos
tpicos de cada etapa del desarrollo. Posteriormente se establecen los
orgenes de cada uno de los conflictos del paciente y como aparecieron a
lo largo del desarrollo normal. El psiquiatra se centra en los principales
problemas de adaptacin y en como el dficits tempranos en su desarrollo
pueden explicar las dificultades actuales del paciente. De este modo el
psiquiatra valora desde el desarrollo temprano del paciente hasta el
momento actual, los conflictos, sntomas, rasgos de carcter y
mecanismos de defensas. Posteriormente organiza estos datos en una
formulacin psicodinmica.
SISTEMA MULTIAXIAL DEL DESM-IV: El uso de un sistema multiaxial
asegura que se preste atencin a ciertos tipos de trastornos, a aspectos
ambientales y a reas de funcionamiento que podran pasarse por alto.
Este sistema consta de cinco ejes. Todos los trastornos mentales estn
incluidos en los dos primeros ejes. El eje I lleva por ttulo trastornos
clnicos y otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica y el

eje II se titula trastornos de la personalidad y retraso mental. El que

exista aparte un eje para los trastornos de la personalidad y el retraso
mental asegura que en la evaluacin se preste atencin a la posible
presencia de trastornos que podran pasar inadvertidos cuando la
atencin se dirige al eje I. El eje III sirve para indicar todas las
enfermedades mdicas concomitantes que el clnico considere
relevantes. El eje IV sirve para indicar los problemas psicosociales y
ambientales que puedan afectare al diagnstico, tratamiento y pronostico
de los trastornos mentales del individuo. La lista incluye problemas con el
grupo de apoyo primario, problemas relacionados con el entorno social, el
acceso inadecuado a los servicios de salud, problemas relacionados con
el sistema legal y problemas educativos, profesionales, de vivienda,
econmicos y otros problemas psicosociales. En el eje V se codifican la
evaluacin de la actividad global (EEAG)100-91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de tareas, nunca
parece superado por los problemas de su vida. Sin sntomas.
90-81 Sntomas ausentes o mnimos (ligera ansiedad antes de un examen).
80-71 Si existen sntomas (dificultades para concentrarse tras una
discusin familiar), son transitorios y constituyen reacciones esperables
ante agentes estresantes psicosociales (bajar el rendimiento escolar).
70-61 Algunos sntomas leves (humor depresivo, insomnio ligero), alguna
dificultad en la actividad social, laboral o escolar.
60-51 Sntomas moderados (afecto aplanado, lenguaje circunstancial,
crisis de angustia ocasionales), dificultades moderadas en la actividad
social, laboral o escolar (pocos amigos, conflictos con compaeros de
trabajo o de la escuela).
50-41 Sntomas graves (ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos
en tiendas) dificultades graves en la actividad social, laboral o escolar
(sin amigos, incapaz de mantener un empleo).
40-31 Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin
(lenguaje a veces ilgico, oscuro o irrelevante), alteraciones importantes
en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el
juicio, el pensamiento o el estado de nimo.
30-21 La conducta esta considerablemente influida por ideas delirantes o
alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio
8 a veces incoherente, acta inapropiado o ideacin suicida. Incapacidad
para funcionar en casi todas las reas (permanece en la cama todo el da,
sin trabajo, vivienda o amigos).
20-11 Algn peligro de causar lesiones as mismo o a otros (intentos de
suicidio,
frecuentemente
violento
o
con
excitacin
maniaca)

Ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima (manchas

de excremento). O alteracin importante en la comunicacin.
10-1 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a si mismo,
incapacidad persistente por mantener una higiene personal mnima. O
acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.
0 Informacin inadecuada.