21/oct.

2015

ANESTESIA GENERAL
Condicin inducida por frmacos que incluye cambios
especficos en la conducta y la fisiologa, como son:
inconsciencia, amnesia, analgesia y acinesia, con la
concomitante estabilidad autonmica de los sistemas
del organismo.

ETAPAS Y PLANOS CLNICOS

DE LA ANESTESIA
Anestesia
1ra Etapa:
ANALGESIA

2da Etapa:

EXCITACIN Y
DELIRIO O DE
RESPUESTA NO
INHIBIDA

3ra Etapa:

ANESTESIA QX

4ta Etapa:

PARO
RESPIRATORIO

21/oct.2015

PRIMERA ETAPA

SEGUNDA ETAPA
EXCITACIN Y DELIRIO O DE
RESPUESTA NO INHIBIDA:

ANALGESIA:

Comienzo de la induccin prdida de la conciencia.

TERCERA ETAPA

Prdida de la conciencia comienzo de

respiracin automtica.

* tos, vmito, agitacin, contencin de la

respiracin, etc.

CUARTA ETAPA

ANESTESIA QUIRRGICA

Comienzo de la respiracin automtica parlisis respiratoria.

1er Plano

2o Plano

3er Plano

4o Plano

Respiracin
automtica
cese de los MO
Pupila
pequea y
divergente

Cese de los
MO Paresia
de los
msculos
respiratorios
(excl.
diafragma)
Pupila dilatada
y central

Paresia
respiratoria
parlisis
muscular total
(excl.
diafragma)
VR muy
disminuido
Pupila dilatada
y central

Parlisis
intercostal
Parlisis
diafragmtica
Pupila
completament
e dilatada y
central

PARO RESPIRATORIO:

Plano sobrepasado Muerte

21/oct.2015

FASES DE LA ANESTESIA GENERAL

INDUCCIN

PRIMERA FASE - INDUCCIN

Fase en la cual se administran medicamentos

que producen:
HIPNOSIS
ANALGESIA
RELAJACION MUSCULAR
Para poder realizar laringoscopia e intubacin
orotraqueal o nasal.

MANTENIMIENTO

RECUPERACIN

HIPNOSIS
AI
xido nitroso
Anestsicos Halogenados:
Halotano, enflurano,
isoflurano, sevoflurano,
desflurano.

EV

Barbitricos
Benzodiazepinas
Ketamina
Propofol
Etomidato

21/oct.2015

ANALGESIA

RELAJANTES MUSCULARES

Se utilizan analgsicos de gran potencia como

los opiceos mayores.
Morfina, meperidina, fentanilo, sufentanilo,
alfetanilo y remifentanilo.
El fentanilo es el ms utilizado.

Su uso clnico se plantea siempre que se

requiera intubacin endotraqueal.
Despolarizantes o leptocurares (RMD):
Succinilcolina
No despolarizantes o paquicurares (RMND):
Pancuronio, atracurio, vecuronio, rocuronio,
mivacurio.

SEGUNDA FASE - MANTENIMIENTO

ATIV (TIVA)

La situacin anestsica conseguida tras la induccin

debe mantenerse tanto tiempo como dure la
situacin que lo ha requerido.
Se consigue con los mismos frmacos de la
induccin.
Se utilizan vaporizadores en caso de AI y sistemas de
perfusin o bolos en casos de anestsicos EV
mquina de anestesia
MODALIDADES VARIAS

Tcnica de AG usando una combinacin de

agentes IV nicamente
Excluir todos los inhalantes, incl. N2O
Recientemente popular y posible (tcnicas de
infusin)
Monitoreo por anlisis biespectral (BIS) /
entropa

21/oct.2015

BIS

MONITOREO DE PROFUNDIDAD
ANESTSICA

Parmetro numrico
anlisis matemtico del EEG,
modificaciones de voltaje a
travs del tiempo
0 = IAEC
<40 = anestesia Qx
<60 = conciencia
transanestsica muy difcil
<70 = conciencia TA
improbable
100 = totalmente despierto

ENTROPA

Algoritmo de la medida de
irregularidad de un sistema
Seales de E frontales
EEG + EMG
A > [anest.] > profundidad y
< caos (0 91)
Buena correlacipon con BIS

Mendoza Popoca CU, Surez Morales M. Anestesia y neuromonitorizacin transoperatoria

funcional. Rev Mex Anest 2010;33(1):22-30

AGEB

Adminsitracin de dosis bajas de varias

categorasa de neurodepresores maximiza
ventajas y no desventajas
Combinacin de IV / Sevoflurano (induccin) +
inhalado (mantenimiento)
Relajante muscular para intubacin
Infiltracin local, bloqueo perifrico o regional
Opioides
Medicamentos cardiovasculares (beta y calcio
bloqueadores) modulacin autonmica

SEDACIN CONSCIENTE

Alivio de ansiedad y dolor por induccin

farmacolgica
+ nivel alterado de consciencia con dosis
mnimas de sedante

Se conservan autonoma de VA, respuesta verbal

Neuroleptanalgesia

induccin N2O mantenimiento neurolptico +

opioide (droperidol/fentanil)
CI Px que recben IMAO, abusador drogas/OH,
Parakinson

21/oct.2015

TERCERA FASE - RECUPERACIN

HIPNOSIS

Al cesar la administracin del

hipntico (inhalatorio o EV) se
producir vuelta progresiva al
estado vigil.

ANALGESIA

Hay que tener en cuenta que los

opiceos provocan sedacin y
depresin respiratoria, lo cual
puede impedir la recuperacin
NALOXONA

RELAJANTES MUSCULARES

La reversin de su efecto
depende de su mecanismo de
degradacin (30-40 min)
INHIBIDORES DE
COLINESTERASA

EQUIPO
NQx
NA

NFx

Se enfoca en pacientes bajo ciruga enceflica o espinal.

Tiene similitudes con la anestesia general
En particular, mayor efecto en encfalo y ME mediante el
control de flujo sanguneo, TA y consumo energtico del
neuroeje

ANESTESIA NEUROQUIRRGICA =
NEUROANAESTESIA

OBJETIVOS

Proveer estabilidad hemodinmica para no

daar la autorregulacin cerebral.

PaCO2

Cambios de 1mmHg cambios de

3-4% en el FSC

PAM

Debe mantenerse entre 60-150mmHg

Mecanismos de contrarregulacin:

Sistema renina-angiotensina-aldosterona
SNS

21/oct.2015

INDICACIONES

CONSIDERACIONES FISIOLGICAS

Tumores intracraneales benignos y malignos

Metabolismo cerebral

Ciruga hipofisaria transesfenoidal

PEM

Ciruga craneofacial y craneobasal

EEG, ECoG

Cranetoma posterior

FSC regional

Trauma craneal

Vel FSC

Neurociruga peditrica

Hipo / hipertensin arterial

BX enceflica y ciruga estereotxica craneal

PIC - edema

Ciruga espinal

Pgina Web de Southeast Anesthesiology Consultants, an affiliate of American Anesthesiology

http://www.seanesthesiology.com/patients/9-patients/83-neurosurgical-anesthesia

La anestesia ideal para procedimientos neuroquirrgicos debe

tener las siguientes caractersticas:

Reduccin del
metabolismo
cerebral

Neuroproteccin

Estabilidad
hemodinmica

Preservacin de la
autorregulacin
cerebral

Afectar de forma
leve la PIC

Dar una
recuperacin
rpida al paciente

PPC

Autorregulacin cerebraL

LCR

Reactividad CV al CO2

Estimulacin dolorosa

Analgesia / hiperalgesia
Neuroproteccin (CST,
normotensin [diurtico,
manitol], normocapnia,
normoacidemia)
Neurotoxicidad
Hipotermia

CONSIDERACIONES DEL PX
Epilptico
Sndrome malformativo
Comorbilidades

respiratorias, cardacas, metablicas

21/oct.2015

TCNICAS
El tipo depende de la ciruga realizada

Enceflica _ AGEB, TIVA, sedacin conciente craneotoma en Px despierto, analgesia multimodal

ME - TIVA, evitar AGEB

Modalidades Anestsicas
TIVA

AI

Combinacin de un agente
hipntico + opioide
Propofol + Remifentanilo

Potencial vasodilatador en
orden ascendente sevoflurano
<isoflurano=desflurano
<enflurano << halotano
En
los
pacientes
con
compliance IC normal el efecto
de
los
AI
sobre
la
hemodinmica cerebral es
minmo

Tcnicas especiales

Monitoreo PE - PEATC, PESS, PEM

Induccin de hipotermia - neuroproteccin

Pgina Web de Southeast Anesthesiology Consultants, an affiliate of American Anesthesiology

http://www.seanesthesiology.com/patients/9-patients/83-neurosurgical-anesthesia

TIVA
El propofol, potencia la actividad de los receptores GABA A,
tiene un rpido inicio de accin y su accin es de muy corta
duracin. Posee un efecto neuroprotectivo durante la
isquemia cerebral disminuyendo la PIC, el FSC, metabolismo
y edema cerebral, y mejorando la presin de perfusin
cerebral y presin arterial media.

El uso de TIVA es preferible en pacientes donde la relacin flujo-metabolismo est

alterada, PIC inestable, lesiones expansivas o grandes.

AI
Accin agonista GABA, antagonista NMDA, glutamato,
activacin de los canales de K dependientes de ATP, tasa
metablica cerebral, regulacin positiva de la xido ntrico sintasa
y factores reguladores proapoptticos (PI3K-AKT, MAPK/ERK, p38.

Con una PAM entre 70- 150mmHg el efecto en el FSC es aceptable,

con valores superiores a estos, se produce un exponencial FSC que
podra conllevar a de la PIC.

21/oct.2015

TIVA posee caractersticas muy importantes para procedimientos

quirrgicos intracraneanos, sin embargo posee limitaciones que hay que
tomar en consideracin cuando se contempla su uso:

Estudios que han comparado mtodos

anestsicos
Medicin de la presin en el
espacio epidural por Todd et al.

No se encontr una diferencia

significativa de PIC entre ambos
grupos (isoflurano-xido ntrico vs
propofol-fentanilo); aun as, se
encontr una rpida recuperacin
anestsica,
y
una
mayor
incidencia de nuseas y vmitos
PO en el grupo de TIVA.

Petersen et al. Evaluaron ambos

anestsicos
en el espacio
subdural, durante craneotomas
electivas
de
tumores
supratentoriales.

La PIC fue mucho menor en los

pacientes que recibieron TIVA.
Posteriormente demostraron que
el uso de hiperventilacin
disminuy la PIC de una manera
significativa en pacientes que
fueron tratados con AI.

1. La acumulacin de propofol
puede retrasar la recuperacin
anestsica de los pacientes; de
la misma forma, si loa niveles
plasmticos no son ptimos, el
paciente
puede
presentar
despertar intraoperatorio

2. La infusin de propofol puede

llevar
al
desarrollo
de
rabdomilisis, acidosis lctica y
falla renal

3. Puede de manera
considerable el vol sanguneo
cerebral, lo cual puede llevar a
complicaciones como sangrado
epidural

4. Los costos de TIVA son

superiores a los de AI

Prevencin de hipertensin arterial durante el cierre quirrgico y

despertar anestsico: bajas dosis de fentanilo han mostrado ser mejores
que el propofol e isoflurano.

Una revisin sistemtica de 821 pacientes demostr ms NVPO y uso de

antiemticos en pacientes tratados con sevoflurano.

Un metaanlisis con 1,819 pacientes sometidos a craneotoma electiva

mostr una menor incidencia de NVPO en los pacientes manejados con
propofol.

21/oct.2015

CIRUGA FUNCIONAL DE EPILEPSIA

La utilidad de la electrocorticografa (ECoG)
transquirrgica consiste en la localizacin
y
delimitacin de las zonas epileptognas que debern
ser resecadas durante la ciruga de epilepsia.

Fase de Induccin
INDUCCIN: Sustitucin generalizada de la actividad Beta (13-25Hz)

Patrn EEG
PREVIO A LA INDUCCIN: Registro EEG ritmo de base de acuerdo a la edadalfa (8-13H) o theta (4-7 Hz). EJEMPLO: Px 6 aos, alfa posterior.

Fase de Mantenimiento

1ER PLANO: Decremento en la actividad beta (13-25Hz) y un incremento en la

actividad alfa (8-12 Hz) o theta (4-7 Hz) segn basal, predominando en
regiones posteriores.

10

21/oct.2015

2DO PLANO: Continua disminuyendo la actividad alfa o theta sustituyndose

por actividad theta o delta en forma generalizada (segn basal).

2DO PLANO: Continua disminuyendo la actividad theta, entremezclndose

con actividad delta en forma generalizada.

3ER PLANO: Estadio profundo de la anestesia. Brotes generalizados de ondas

agudas y lentas en patrn de brote-supresin.

4TO PLANO: Estadio ms profundo de la anestesia general. EEG isolctrico y

corresponde a un coma profundo (reversible)

11

21/oct.2015

Fase de Recuperacin

En la neurociruga funcional de epilepsia en donde se requiere

que el efecto del esquema anestsico no bloquee la actividad
elctrica cerebral para permitir la localizacin de la zona
epileptgena; lo ideal es mantener al paciente en plano 2 de
mantenimiento.

EFECTO DE FRMACOS ANESTSICOS

SOBRE LA EPILEPSIA Y EL EEG

ANESTSICOS INHALADOS
xido nitroso (N2O)
suprime visiblemente la
actividad epileptiforme
durante el monitoreo
EEG en la qx epilepsia

El sevoflorano provoca
actividad epileptiforme,
particularmente en
nios dependiendo de
la dosis.

Isoflurano y desflorano
tienen propiedad
anticonvulsivas y
pueden ser utilizadas
en estado epilptico

RECUPERACIN: Si no existen complicaciones tranquirrgicas, el patrn EEG

se revertir desde el plano 2 o 3 de la fase de mantenimiento hasta un EEG
activo que es compatible con un estado de vigilia.

OPIOIDES
Fentanil, alfentanil,
sulfentanil y la morfina
causan actividad
epileptiforme generalizada
en dosis bajas y moderadas

Los anestsicos opioides

son utilizados para mejorar
la actividad en el EEG en
pacientes con epilepsia
focales

Remifentanil y alfentanil se
han usado para inducir
actividad de puntas
epileptiformes para localizar
zonas epileptgenicas
durante la qx

El alfentanil agregado a la
anestesia con propofol,
incrementa la duracin de
las convulsiones

12

21/oct.2015

AGENTES ANESTSICOS ENDOVENOSOS

Propofol y Ketamina a pesar de

tener efecto anticonvulsivo,
permite ver actividad
epileptiforme en la
electrocorticografa, su efecto
es dosis dependiente

Benzodiazepinas

En la prctica clnica tienen

propiedad anticonvulsivantes,
sirven para tratar el estado
epilptico. En paciente con SLG
pueden causar crisis epilpticas

DEXMEDETOMIDINA

La sedacin con dexmedetomidina evoca un

patrn EEG similar a sueo N2 fisiolgico con
incrementos modestos de actividad theta, alpha y
beta / HUSOS DE SUEO
DMT no dificulta la interprestacin del EEG, por
lo cual podra ser un agente til en la sedacin en
nios.

Mason KP. Effects of dexmedetomidine sedation on the EEG in

children. Pediatric Anesthesia 2009;19:1175-83.
Huponen E. electroencephalogram spindle activity during
dexmedetomidine sedation and physiological sleep. Acta
Anaesthesiol Scand 2008;52:289-94.

DEXMEDETOMIDINA (Precedex )

Agonista altamente selectivo de los

receptores 2 adrenrgicos
No tiene actividad anticonvulsiva ni
proconvulsiva
Analgesia multimodal <0.6 mcg/Kg/hr

Ying Yuen VM. Dexmedetomidine: perioperative applications in

children. Pediatric Anesthesia 2010 March;20(3):256-64.
Vargas Hdez. Anestesia libre de opioides. Rev Mex Anest
2014;37(Suppl 1):s24-s27

AGENTES BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
La
succinilcolina
produce
activacin en el EEG, no se ha
asociado con actividad convulsiva
AGENTES ANTICOLINRGICOS Y
ANTICOLINESTERASA
Pueden producir crisis
convulsivas

13

21/oct.2015

BLOQUEO DE ESCALPE
Consiste en el bloqueo de los nervios que inervan el
escalpe: nervio supratroclear, auriculotemporal,
occipital mayor y menor, auricular mayor.
Uso de lidocana o bupivacana.
Es til para la realizacin de cirugas microquirrgicas
(estereotxica, Bx) con el paciente despierto o con un
bajo nivel de inconsciencia.

Craneotoma en el paciente despierto

Permite el mapeo cortical con la cooperacin del paciente y
ayuda a prevenir la disfuncin neurolgica.

Durante la ciruga neurolgica con el paciente despierto se

requiere: suficiente profundidad de la anestesia, cooperacin plena
y consciente durante el mapeo cortical, transicin suave entre la
anestesia y la consciencia, va area adecuada, inmovilidad del
paciente.
Tcnicas: Sedacin + anestesia local
tcnica dormido-despierto-dormido).

(Sedacin consciente o

Complicaciones de craneotoma en
despierto

Crisis epilpticas
Nusea/vmito
Disforia

Depresin respiratoria
Obstruccin de VA
Embolismo areo
Broncoaspiracin

Mendoza Popoca CU, Surez Morales M. Anestesia y

neuromonitorizacin transoperatoria funcional. Rev Mex Anest
2010;33(1):22-30

CONCLUSIONES

Conversin a AG

Jones H, Smith M. Awake craniotomy. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2004;4(6):189-192

14

21/oct.2015

CONCLUSIONES DE NEURONAESTESIA
PARA EL MONITOREO EN CX
INTRACRANEAL
ECoG para la localizacin:
Tcnica inhalada:

Sevoflurano / Enflurano + xido nitroso + altas dosis de opioides

+ Hiperventilacin --> Promover la aparicin de descargas
epilpticas

ATIV con propofol/opioide

Suspender propofol 10 a 20 min antes de localizacin del foco

Sustituido por sevoflurano o etomidato
Incrementar la dosis de opioide (alfentanilo)

No se recomienda en ningn caso el uso de

benzodiacepinas o barbitricos como coadyuvante en la
induccin o mantenimiento.

CONCLUSIONES DE NEURONAESTESIA
PARA EL MONITOREO EN CX
INTRACRANEAL
Ciruga intracraneal (no ECoG)

obtener la supresin de la actividad convulsiva

proveer de condiciones operatorias ptimas
Tcnicas
ATIV: Benzodiacepinas y propofol
AGEB: Propofol + Desflurano o isoflurano.
Sedacin consciente:

Propofol a mnimas dosis de infusin + dexmedetomidina (poca

participacin en cambios en los registros de EEG)
+ dosis bajas de Opioide (fentanyl o remifentanyl)

CONCLUSIONES DE NEURONAESTESIA
PARA EL MONITOREO EN CX
INTRACRANEAL
La cercana y el conocimiento entre las diferentes
especialidades que se conjuntan necesariamente
alrededor del paciente neuroquirrgico son
fundamentales
Mayor grado de seguridad
Premisa de que el paciente salga
neurolgicamente, cuando menos, con las mismas
capacidades que posea antes del tratamiento
quirrgico.

15

21/oct.2015

Monitorizacin Electrofisiolgica
Intraoperatoria (MEI)
CIRUGAS DE MEDULA ESPINAL
Factores: Instrumentacin, manipulacin qx,
Hipervascularidad e hipercoagulabilidad
Riesgo de complicaciones como
el dao neurolgico permanente
MEI facilita la deteccin y correccin temprana de
los daos potencialmente reversibles.

Con el fin de obtener PESS y PEM adecuados, es importante

utilizar una tcnica anestsica que no suprima o altere la
amplitud o latencia de los mismos.

INDICACIONES:

Correccin de anomalas
congnitas de columna.
Correccin de escoliosis
con ngulo mayor a 45.
Reseccin de tumores
intra y extramedulares.
Descompresin
de
estenosis espinal.

Las vas neurolgicas ms sensibles a los cambios fisiolgicos y

farmacolgicos son las vas con mayores sinapsis y mayor
longitud.
Frecuentemente, las seales de los MPs son ms difciles de
obtener que las de los MTs

PESS Y PEM

AI
Suprimen con facilidad los PEM
as como amplitud y latencia
de los PESS, dosis y agente
dependiente
(isoflurano
y
sevoflurano los agentes ms
potentes).

TIVA
Permite la realizacin
facilidad de la MEI.

con

En cirugas como la artrodesis

vertebral, la dexmedetomidina
no ha mostrado alterar de forma
significativa los TCe-MEP al ser
administrada con una dosis de 0,4
ng/ml, sin embargo a dosis
superiores ha mostrado interferir
con la interpretacin de los TCeMEP al atenuar su amplitud.
Los opioides producen un leve
latencia y una leve amplitud en
los PEM y PESS.

Estudios que han comparado mtodos

anestsicos
Sloan et al. compararon el efecto
de TIVA y desflurano 3% sobre los
potenciales
evocados
en
pacientes sometidos a ciruga de
columna.

No se encontr una diferencia

significativa en las amplitudes de
los PESS y PEM elctricos
transcraneales (TCe-MEP) y los
voltajes de estimulacin de los
TCe-PEM entre los dos grupos.

En
pacientes
peditricos
sometidos a artrodesis vertebral
Clapcich et al. demostraron que
TIVA (propofol) es mejor que el
isoflurano como monoterapia o el
isoflurano y xido nitroso en la
preservacin de los PESS.

16

21/oct.2015

Adecuada estabilidad hemodinmica, adecuada recuperacin,

con baja incidencia NVPO y adecuado manejo del dolor.

El propofol y desflurano han

mostrado mantener una mejor
estabilidad
hemodinmica
en
comparacin con el isoflurano

El
propofol
ha
mostrado
incrementar el flujo sanguneo a
nivel
de
los
msculos
paravertebrales sin producir un
en el volumen de prdidas
sanguneas o el sangrado percibido
por el cirujano.

La probabilidad de presentar tos ha mostrado ser dependiente de la

concentracin residual del anestsico en la extubacin y es
significativamente mayor en los pacientes mayores.

En ciruga de columna
cervical la incidencia y
severidad de la tos es
menor
en
pacientes
manejados con propofol en
comparacin
con
sevoflurano.

Algunos autores recomiendan

el uso de TIVA en los
pacientes con alto riesgo de
presentar tos postoperatoria
con el fin de prevenir
potenciales complicaciones

Grathwohl et al. compararon TIVA vs AI en el manejo

quirrgico del TCE.

Se demostr, una menor mortalidad (5% vs 16% p=

0.02) en los pacientes manejados con TIVA, sin
encontrar relacin con TIVA y un mejor desenlace
neurolgico.

17

21/oct.2015

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
- Soler E, Faus MT, Burguera R, Fernndez JA, Mula P. Anestesiologa. En:
Gamundi Planas MC, editora. Farmacia Hospitalaria Tomo II. 2002; captulo 2.

- Mendoza Popoca CU, Surez Morales M. Anestesia y neuromonitorizacin

transoperatoria funcional. Rev Mex Anest 2010;33(1):22-30
- Pgina Web de Southeast Anesthesiology Consultants, an affiliate of
American Anesthesiology
http://www.seanesthesiology.com/patients/9-patients/83-neurosurgicalanesthesia

18