Intoxicaes

por
Medicamentos
Joo Leandro

Introduo
No Brasil, como na maioria dos pases, os medicamentos se apresentam
como o principal agente txico, respondendo por, aproximadamente, 28%
dos casos de intoxicao humana registrados
Os benzodiazepnicos, antigripais, anti-depressivos, antiflamatrios so
as classes de medicamentos que mais intoxicam em nosso pais
Crianas menores de 5 anos representam, aproximadamente, 35% dos
casos de intoxicao por medicamentos, no Brasil

Fonte: Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas - SINITOX

Agente Txico
3%

3% 2%

3%
4%
Medicamento

4%

37%

Domissanitrios
Agrotoxico

4%

Produtos Quimicos Industriais

Produtos Veterinrios
Rodenticidas
Plantas

11%

Metais
Animais Peonhentos
Cosmeticos
Drogas de Abuso

12%
17%

Circunstncias
Acidente Individual
Tentativa de Suicidio
Erro de Adiministrao
Acidente Coletivo
Prescrio Mdica Inadequada
Uso Indevido
Uso Terapeutico
Auto-medicao
Tentativa de Aborto
Ignorada

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

69

11 9

4 2 1 1 1 1 1
Circunstancias

Classificao Teraputica
Anticonvulsivante

12
12

Antidepressivo
Antimicrobiano

10

Anorexigeno
8

Ansiolitico
6

Analgesico / Antitermico

5
4,5

Associao
Medicamentosa
Polivitaminico

3,5
3
2

1,5
0,5

Via
Oral

1%

Respiratoria

4%

Parenteral

Nasal

1%1%

93%

Ignorada

CEATOX Botucatu
3% 5%

Faixa Etria do Perodo

0 a 14 anos

24%

15 a 29 anos

45%

30 a 59 anos
Acima de 60 anos
Ignorada

23%

Faixa Etria

20%

9%
< 1 Ano
1a4
5a9

14%
57%

10 a 14

BENZODIAZEPNICOS
INDICAO TERAPUTICA:

Sedativos, hipnticos, anticonvulsivantes, ansiolticos, relaxantes

musculares, coadjuvante anestsico, etc

MECANISMO DE AO:

Stio de ao principal: sistema nervoso central

Potencializam a inibio neural mediada pelo cido -aminobutrico
(GABA), aumentando a freqncia de abertura dos canais de cloro
Uso continuado: tolerncia e dependncia

TOXICIDADE:

Relativa segurana no uso oral

ndice teraputico elevado
Crianas e idosos mais sensveis

bitos: raros - associao com outros depressores do sistema

nervoso central
Exemplos: Diazepam, Bromazepam, Lorazepam, Clonazepam,
Alprazolam.

BENZODIAZEPNICOS: TOXICOCINTICA
ABSORO
Bem absorvidos no tubo gastrintestinal
Concentrao mxima plasma: de 30 min a 2 h

DISTRIBUIO
A maioria se liga fortemente a protenas plasmticas
(Diazepam - 98 a 99%); podem acumular-se na gordura

BIOTRANSFORMAO
Heptica, P450 (oxidao) - subprodutos ativos e
inativos.

EXCREO
Principalmente pela via urinria, como subprodutos
conjugados inativos ou livres (cerca de 2% inalterados)

BENZODIAZEPNICOS: INTERAES
DEPRESSORES DO sistema nervoso central : lcool, barbitricos,
opiides, antidepressivos, fenotiazinas, anestsicos etc potenciam efeitos no sistema nervoso central aumentando o risco
de depresso respiratria e a hipotenso.
INIBIDORES ENZIMTICOS (P450): cimetidina, eritromicina,
bloqueadores de canais de clcio, contraceptivos orais, dissulfiram
e ciprofloxacino, reduzem a eliminao dos benzodiazepnicos.
INDUTORES ENZIMTICOS (P450): lcool, fenobarbital,
carbamazepina, fenitona aumentam a eliminao dos
benzodiazepnicos, reduzindo seus efeitos.

BENZODIAZEPNICOS: EFEITOS CLNICOS

INTOXICAO AGUDA

Sonolncia, letargia, sedao, ataxia, confuso mental,

dificuldade de fala, hipotonia, hiporreflexia e amnsia.
Ritmo e freqncia cardaca; dimetro e reflexo pupilar
permanecem normais na ausncia de hipxia.
Raramente h coma profundo e depresso grave de
funes vitais: hipotenso, hipotermia e depresso respiratria.
Excitabilidade paradoxal: alguns pacientes podem
apresentar reaes caracterizadas por agitao,
ansiedade, nervosismo, hostilidade, agresso.

BENZODIAZEPNICOS: TRATAMENTO
Assistncia respiratria e manuteno dos sinais vitais
Descontaminao em casos de ingesto:
no induzir vmitos (efeitos iniciam em 30 minutos);
paciente consciente administrar carvo ativado e catrticos;
paciente inconsciente: lavagem gstrica com prvia intubao.
Tratamento de suporte:
hipotenso: fluidos endovenosos, vasopressores se necessrio;
manter equilbrio hidroeletroltico;
hiperexcitabilidade paradoxal: no usar barbitricos exacerba
o quadro ou prolonga a depresso;
abstinncia: doses decrescentes de diazepnico de curta
durao.
Antdoto: FLUMAZENIL - reverte sedao dos benzodiazepnicos
com melhora dos efeitos respiratrios.
NO substitui a assistncia respiratria.

BENZODIAZEPNICOS: TRATAMENTO
FLUMAZENIL - LANEXAT

MECANISMOS DE AO

Inibio competitiva com o complexo benzodiazepnico-GABA

nos receptores do sistema nervoso central
Reverte alguns componentes da hipoventilao induzida por
benzodiazepnicos (funo respiratria parcialmente melhorada)
No altera a farmacocintica dos benzodiazepnicos
No antagonista dos frmacos que atuam em outros
receptores do sistema nervoso central . Ex.: opiceos,
barbitricos e lcool.

INDICAES

Intoxicaes graves em que se desconhece o agente (teste)

Intoxicaes graves por benzodiazepnicos
Intoxicaes por benzodiazepnicos associados a outros agentes
depressores
Intoxicaes graves por benzodiazepnicos em crianas, idosos
e debilitados (tratamento de suporte mais difcil).

BENZODIAZEPNICOS: TRATAMENTO
FLUMAZENIL - LANEXAT

APRESENTAO: ampolas de 5 mL com 0,5 mg (0,1 mg/mL)

TESTE DIAGNSTICO (exceto em caso de suspeita de uso de

antidepressivo cclico)
Infundir por via EV lentamente (15 segundos)
Crianas: 0,01 mg/kg at obter resposta (mximo 1 mg)
Adultos: 0,1 mg/min at 1 mg (mximo de 5 mg em 10 min)

TRATAMENTO
Adultos: 0,1 a 1 mg/h em SG 5% ou SF Infuso EV contnua

Dose mxima utilizada em adultos: 100 mg/dia.

O uso do flumazenil contra-indicado (antidepressivos cclicos) em

intoxicaes por vrios frmacos que causam convulses e arritmias
cardacas.

BARBITRICOS
Frmaco

T (h)

Durao
do efeito (h)

Dose hipntica
adultos (mg)

Nvel txico
mnimo (mg/L)

Ao ultra-curta
metohexital
tiopental

1-2
6 - 46

< 0,5
< 0,5

50 - 120
50 - 75

>5
>5

100 - 200
100 - 200

> 10
> 10

Ao curta
pentobarbital
secobarbital

15 - 48
15 - 40

>3-4
>3-4

Ao intermediria
amobarbital
aprobarbital
butabarbital

8 - 42
14 - 34
34 - 42

>4-6
>4-6
>4-6

65 - 200
40 - 160
50 - 100

> 10
> 10
> 10

50 - 100
100 - 320

> 30
> 30

Ao longa
mefobarbital
fenobarbital

11 - 67
80 - 120

> 6 - 12
> 6 - 12

FENOBARBITAL
DOSE HIPNTICA:
Adultos: 100 200 mg (mx. 400-600 mg/dia)
Crianas: 5 a 8 mg/kg
DOSE LETAL ESTIMADA:

Fenobarbital: 5 a 10 g
DOSE TXICA:
Adultos: 18 36 mg/kg
Crianas: 10 mg/kg

BARBITRICOS: DISPOSIO CINTICA

ABSORO
Principalmente no intestino delgado
DISTRIBUIO
Maior afinidade pelos tecidos com alto teor lipdico
Ligao protica varivel: 5 a 88%
Nveis na circulao fetal ~ plasma materno
BIOTRANSFORMAO
Heptica sistema enzimtico microssomal

metablitos inativos
(25% do fenobarbital so eliminados in natura)
EXCREO

Principalmente renal

BARBITRICOS TOXICODINMICA
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Potencializam os efeitos do GABA nos canais de cloro. Altas doses: ao GABA-mimtica
(relaxamento, podendo levar a amnsia).

SISTEMA NERVOSO PERIFRICO

Depresso seletiva ganglionar, diminuem a excitao nicotnica produzida pelos steres da
colina, levando hipotenso.

SISTEMA RESPIRATRIO
Deprimem o impulso respiratrio e os mecanismos responsveis pelo ritmo da respirao,
mas afetam pouco os reflexos protetores.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Doses hipnticas afetam pouco a funo cardaca e a presso arterial.
Doses altas: diminuem a contrao do miocrdio e deprimem a musculatura dos vasos.

SISTEMA DIGESTRIO
Diminuem o tnus da musculatura trato gastrintestinal, retardando o seu
esvaziamento.

BARBITRICOS
MANIFESTAES CLNICAS

INTOXICAO LEVE

INTOXICAO MODERADA

INTOXICAO GRAVE
COMA

Sonolncia ataxia
confuso mental linguagem incompreensvel
alteraes visuais subjetivas

Sono profundo ou torpor

pouca manifestao espontnea
Pupilas: normais, miticas ou midriticas
freqentemente se alteram: miose midrase
reflexo luz preservado ou pupilas fixas

BARBITRICOS LABORATRIO
ANLISES TOXICOLGICAS
QUALITATIVAS
Quadros graves idosos crianas
Diagnstico diferencial com outros depressores do sistema
nervoso central
QUANTITATIVAS
Nvel srico de fenobarbital guia aproximado da gravidade
10 - 20g / mL: nvel teraputico como anticonvulsivante
> 30 g / mL: nvel txico nistagmo, ataxia e sonolncia (NT)
60 - 80 g / mL: intoxicao moderada (T) ou grave (NT)
> 80 g / mL: intoxicao grave inclusive nos tolerantes
ALCOOLEMIA quadros graves, farmacodependentes, tentativas de
suicdio e crianas maltratadas

BARBITRICOS: TRATAMENTO GERAL

COMA Suporte para condies vitais e respiratrias:
aspirao de secrees de vias areas
intubao endotraqueal
ventilao mecnica se necessrio
correo de desequilbrios hidreletroltico / acido - bsico
HIPOTENSO - CHOQUE

Infuso de fluidos cristalides e

aminas vasoativas se necessrio

HIPOTERMIA - HIPERTERMIA
DESCONTAMINAO GI

Medidas fsicas
verificar possibilidade de infeco

Lavagem gstrica
carvo ativado
catrticos

BARBITRICOS: TRATAMENTO ESPECFICO

ALCALINIZAO DE URINA (bicarbonato de sdio)
Indicada para frmacos com baixa ligao protica (at 50%),
reabsoro tubular lenta

DOSE INICIAL
1 - 2 mEq/kg de peso IV em 2h ou at pH do sangue = 7,45

DOSE DE MANUTENO
1 - 1,5 mEq/kg diludos em 1 L de SG 5% + KCl - Infundir 2 a 3 mL/kg/h
Controlar gotejamento para manter dbito urinrio > 2 mL/kg/h e
pH urinrio entre 7,5 e 8,0 (medir com fita a cada 2 h).

OUTROS MTODOS
Diurese forada? Dilise peritoneal
Hemoperfuso com carvo ativado

Hemodilise

ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS

Utilizados no tratamento da depresso e de

outros transtornos psquicos.
ndice teraputico baixo:
prximo ao nvel txico.

nvel

teraputico

Principais agentes: amitriptilina e imipramina

ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
Ao em sistema nervoso central:
bloqueia os stios receptores de dopamina
inibe a recaptura de norepinefrina e serotonina
Altas concentraes: bloqueio dos canais de sdio,
interferindo na conduo nervosa

Causas freqentes de bito: complicaes cardacas

diminuio na conduo eltrica cardaca
bloqueio dos receptores muscarnicos
bloqueio dos receptores 1-adrenrgicos

ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS - DIAGNSTICO

Sndrome complexa: evidente carter anticolinrgico

Fase I (12-24 h):

excitao, delrios, alucinaes, hipertermia,
mioclonias, convulses tnico-clnicas, distonias
Fase II (24-72 h):
coma, depresso respiratria, hipxia,
hiporreflexia, hipotermia e hipotenso
Fase III (>72 h):
retorno ao quadro de agitao, delrios e marcada
sndrome anticolinrgica

ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS - DIAGNSTICO

Manifestaes cardacas
Depresso miocrdica e arritmias cardacas que
surgem, em geral, nas primeiras horas e podem
retornar na terceira fase, especialmente em casos
graves:
- taquicardia supraventricular
- distrbios atriais e ventriculares
- retardo na conduo

ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS - Tratamento

Descontaminao gastrintestinal:
Lavagem gstrica
Carvo ativado: dose nica; doses repetidas sem eficcia
comprovada
Alteraes do sistema nervoso central
Agitao, delrios e alucinaes:
no h indicao formal de anticolinestersicos (fisostigmina);
contra-indicado o uso de neurolpticos, pela piora dos sinais
anticolinrgicos;
prefere-se a sedao com diazepam;

Hipertermia: controle com medidas fsicas;

Convulses: diazepam ou barbitricos;
Coma: medidas habituais de suporte.

ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS - Tratamento

Alteraes cardiovasculares:
Taquicardia sinusal: em geral no necessrio
Taquicardia supraventricular: alcalinizao,
betabloqueadores, bloqueadores de canal de clcio

Distrbios de conduo: alcalinizao,marca-passo

Arritmia ventricular: alcalinizao, lidocana,
isoproterenol.

Hipotenso: Trendelemburg, fluidos e aminas vasoativas

Suporte respiratrio e nutricional

ANTIDEPRESSIVOS IRSS
PRINCIPAIS FRMACOS - DOSES TXICAS/LETAIS
Fluoxetina (Prozac): DT > 600 mg e DL > 2 g
Paroxetina (Aropax): DT > 850 mg; sem descrio de bitos
Sertralina (Zoloft): DT > 1g; casos graves > 2g - sem relatos de bitos
Citalopram (Cipramil): DT e DL no estabelecidas, DL > 2 g (?)
Fluvoxamina (Luvox): DT > 1g; sem descrio de bitos
Venlafaxina (Efexor): DT > 1 g; sem descrio de bitos

ANTIDEPRESSIVOS ISRS - CLNICA

Sonolncia, nuseas, vmitos, taquicardia, hipertenso, tremores; depresso do

nvel de conscincia, crises epilpticas, sinais anticolinrgicos, hipertermia,
alteraes ECG
SINDROME SEROTONINRGICA:
Leve: tremores, confuso, incoordenao, movimentos coricos, midrase
Moderada: inquietude, agitao, hiperreflexia, ataxia, rubor, diaforese (transp
excessiva)
Grave: delrio, trismo, rigidez, hipertermia, mioclonias, diarria

Do ponto de vista clnico: coma, crises epilpticas e hipertermia (maior gravidade)

Sinais e sintomas - guias: tremores, mioclonia, rigidez, confuso mental, ataxia e

crises epilpticas

ANTIDEPRESSIVOS ISRS: TRATAMENTO

Aspirao de vias areas e oxigenao

Descontaminao gastrintestinal: lavagem gstrica e carvo ativado
Suporte das funes vitais

Controle da hipertermia com medidas fsicas

Controle de agitao e convulses com benzodiazepnicos
Rigidez muscular: diazepam

ANTIPSICTICOS
Empregados no tratamento sintomtico das psicoses
(esquizofrenia e distrbios bipolares)

relacionados estruturalmente: fenotiazinas (clorpromazina, flufenazina,

tioradizina), butiferonas (haloperidol, triperidol) e tioxantenos (tiotixeno)

estruturalmente diferentes: sais de ltio, derivados do indol,

dibenzodiazepinas (clozapina, loxapina)

OBS: frmacos de ndice teraputico alto (exceto ltio), superdosagem no

oferece riscos graves, exceto se associados a outros agentes txicos

ANTIPSICTICOS: Neurolpticos
MECANISMOS DE AO - EFEITOS

Efeitos anticolinrgicos: taquicardia, mucosas secas, midrase, rubor, etc.

Bloqueio alfa-adrenrgico: hipotenso e miose

Bloqueio dos receptores dopaminrgicos: reaes extrapiramidais

ANTIPSICTICOS: Neurolpticos
DOSES TERAPUTICAS E TXICAS (VARIVEIS)

Dose teraputica = 200 - 2.000 mg

reaes extrapiramidais, sintomas anticolinrgicos,
hipotenso ortosttica e sndrome neurolptica maligna
(rigidez muscular, hipertermia...)

Dose txica: 2-10 g

ANTIPSICTICOS: CLNICA

Doses teraputicas:

reaes distnicas (espasmo muscular com movimentos lentos anormais normalmente em musculos faciais)

Torcicolo

espasmos musculares

crises oculgiras ( espasmo de msculos extra-oculares, mantendo olhar fixo para cima ou lateral)

rigidez

sinal da roda dentada (durante o estiramento lento de um msculo observa-se uma resistncia crescente que
bruscamente cessa para logo comear novamente)

Intoxicaes leves (alm das distonias):

Sedao

Miose
hipotenso ortosttica
Taquicardia
pele e boca secas
reteno urinria

Casos graves:

Convulses

Coma

depresso respiratria e distrbios da termorregulao

Alteraes em ECG

Sndrome neurolptica maligna (alterao da conscincia, rigidez, hipertermia, rabdomilise e acidose ltica bitos em 20-30% dos casos)

ANTIPSICTICOS: TRATAMENTO
Reaes distnicas agudas
Diazepam 10 mg; repetir, se necessrio
Biperideno (Akineton): 5 mg EV / IM; repetir, se necessrio, a
cada 6h

Sndrome Neurolptica Maligna

Tratamento de suporte
Diminuio da temperatura com medidas fsicas
Dantrolene sdico: 2-3 mg kg/dia, 6/6h at 10 mg/kg/dia
Bromocriptina: 2,5-10 mg VO, aumentar para 20 mg/dia se no
houver melhora em 24 h

CARBAMAZEPINA

Anti-epilptico oral de estrutura semelhante aos

antidepressivos tricclicos

Freqentemente envolvida em tentativas de suicdio

Intoxicao geralmente leve ou moderada, raros
casos de bito, exceto se associada a outros
agentes depressores do sistema nervoso central

CARBAMAZEPINA: DIAGNSTICO
MANIFESTAES CLNICAS

Sinais e sintomas predominantemente neurolgicos:

Sonolncia
confuso mental
Ataxia
movimentos coreiformes
Nistagmo
Convulses
coma (altas doses)

Oscilao de nvel de conscincia e sinais anticolinrgicos:

taquicardia, prolongamento do intervalo QT, retardo na conduo
e bloqueio atrioventricular

CARBAMAZEPINA: TRATAMENTO

Medidas gerais e de suporte: semelhantes s

descritas para o tratamento da intoxicao por
antidepressivos cclicos

Remoo extracorprea: hemoperfuso com CA

pode ser benfica em casos graves, que no
respondem bem s medidas de suporte

PARACETAMOL
1893 Primeira descrio como analgsico e antipirtico
1940 Confirmao das propriedades farmacolgicas
1950 Universalmente empregado como analgsico / antipirtico
1966 Primeira descrio de intoxicao aguda

NECROSE HEPTICA SEVERA

BITO

PARACETAMOL
CARACTERSTICAS E USOS
N acetil p aminofenol; paracetamol ou acetaminofeno
Acetilao
P - aminofenol

Paracetamol
cido actico
anidrido actico

USOS:
Analgsico, antipirtico, antiinflamatrio
DOSE TERAPUTICA:
Adultos: 0,5 1,0 g VO, 4/4 ou 6/6 h. Mximo: 4 g/dia
Crianas: 10 15 mg / kg / dose VO, 4/4 ou 6/6 h

PARACETAMOL: TOXICODINMICA
EFEITO TERAPUTICO:
Inibe a sntese de prostaglandinas no sistema
nervoso central e na periferia atravs da inibio
da ciclo-oxigenase.
Intensifica a ao do ADH pela inibio da sntese
renal de prostaglandinas.

PARACETAMOL: TOXICIDADE
USO TERAPUTICO:

Efeitos nocivos raros

DOSES EXCESSIVAS

Hepatotxico e nefrotxico
DOSES TXICAS:

Adultos: 6 7,5 g
Dano heptico aps consumo dirio de 5g
Crianas: > 150 mg/kg de peso
bitos: 15 g

PARACETAMOL - TOXICOCINTICA

ABSORO
Gastrintestinal rpida e quase completa
Biodisponibilidade oral: 88%

DISTRIBUIO
Distribui-se por todos lquidos corporais

MEIA VIDA
T :
1 a 4 h em dose teraputica
2,9 h na intoxicao sem dano heptico
7,6 h na intoxicao com dano heptico
Tempo at o efeito mximo: 1 a 3 h
Tempo de concentrao mxima: 0,5 a 2 h

PARACETAMOL - TOXICOCINTICA

BIOTRANSFORMAO

Fgado

EXCREO

Rins

PARACETAMOL: TOXICODINMICA
O subproduto obtido atravs do sistema P450 oxidase hepatotxico
(N-acetil-benzoquinoneimina - NAPQI)
Normalmente: NAPQI reage com os grupamentos SH da glutationa
(GSH), produzindo o cido mercaptrico-cistena
Em superdosagem, a produo do NAPQI excede a capacidade de
conjugao com GSH (70%) e o NAPQI reage diretamente com as
macromolculas hepticas, as protenas tilicas (PSH) (ligao
covalente)
Oxidao de PSH e tiis no proticos peroxidao lipdica e
distrbio da homeostase do on clcio intracelular (morte celular)

O dano renal talvez ocorra pelo mesmo mecanismo

PARACETAMOL: CLNICA

FASE 1 (30 min a 24 h)

Sintomatologia inespecfica
Anorexia, nusea, vmitos, palidez e diaforese (transpirao
excessiva)
Mal estar geral

FASE 2 (24 a 72 h)
Sintomatologia mais evidente e alteraes laboratoriais
Dor no hipocndrio direito
Elevao de enzimas hepticas e bilirrubinas
Prolongamento do tempo de protrombina (TP)
Trombocitopenia (diminuio plaquetas)
Funo renal comea a alterar
Manifestaes cardacas morte sbita (?)

PARACETAMOL: CLNICA

FASE 3 (72 a 96 h)
CARACTERIZADA PELAS SEQUELAS DA LESO HEPTICA

Alterao da coagulao sangunea

Ictercia, nusea e vmitos
Insuficincia renal
Alteraes cardacas: segmento ST e onda T
Encefalopatia heptica
Anria
Coma
BITO

FASE 4 (4 dias a 2 semanas)

DANO REVERSVEL RECUPERAO COMPLETA

PARACETAMOL - DIAGNSTICO LABORATORIAL

Nvel de PC na 4 hora ps-ingesto

Nomograma de Rumack Matthew

Outras anlises necessrias:

avaliao heptica, renal e hematolgica

NOMOGRAMA DE RUMACK-MATTHEW

PARACETAMOL
NVEIS DE PARACETAMOL NO PLASMA (NP)
concentraes teraputicas de 10 20 g/mL em 4 h
dano heptico mnimo ou ausente: 120 g/mL em 4 h ou 30
g/mL em 12 h
concentraes txicas/letais: 300 g/mL em 4 h ou
45 g/mL em 15 h
Se a relao nvel de paracetamol / tempo indicar
hepatotoxicidade:

MANTER O PACIENTE INTERNADO

PARACETAMOL
TGO repetir a cada 24 h por 3 dias
Tempo de protrombina, se alterada repetir a cada 24 h ou mais
uria e creatinina
hemograma completo com plaquetas, gasometria, eletrlitos e glicemia,
se houver evidncia de insuficincia heptica
outros testes de avaliao heptica - no so necessrios se houver
certeza da intoxicao por PC
amilase, ECG e outros exames estudar caso a caso

PARACETAMOL - TRATAMENTO

DIMINUIR A EXPOSIO AO PC:

esvaziamento gstrico
lavagem gstrica
carvo ativado

PROTEGER O HEPATOCITO DA LESO PELO NAPQI:

administrao de N-acetilcistena

REMOO EXTRACORPREA DO PC
hemodilise / hemoperfuso (sem aplicao clnica)

MEDIDAS GERAIS DE CONTROLE E SUPORTE

PARACETAMOL: ANTDOTO
N-ACETILCISTENA - FLUIMUCIL
MECANISMO DE AO

Precursor de GSH: aumenta a sntese de GSH heptica

Doador de grupo sulfidrila: substituto de GSH
Aumenta a conjugao do paracetamol com sulfato
Melhora a funo de mltiplos rgos na insuficincia
heptica

PARACETAMOL: ANTDOTO

ADMINISTRAO

Nveis de paracetamol acima da linha de toxicidade

Nveis plasmticos no disponveis
Maior benefcio se iniciado at 8 h da exposio
Casos graves: administrar o antdoto mesmo depois de 24 h de evoluo
Pode ser suspenso, se as dosagens seriadas de paracetamol mostrarem
nveis abaixo da linha de toxicidade

APRESENTAO
Fluimucil 10% (ampolas de 3 mL com 300 mg de produto)
Fluimucil oral, em p (envelopes de 100 ou 200 mg)

PARACETAMOL

N-acetilcistena

ADMINISTRAO IV EM 20h (Reino Unido e Canad)

Dose inicial de 150 mg/kg em 200 mL de soro glicosado a 5%, para correr
em 15 min

Aps: 50 mg/kg em 500 mL de SG 5%, em 4 h

Aps: 100 mg/kg em 1000 ml de SG 5%, em 16 h (6,25 mg/kg/h)

Total administrado: 300 mg por kg ao longo de 20 h

ADMINISTRAO IV EM 48h (EUA)

Dose inicial (ataque) de 140 mg/kg em SG 5%, em 1 h

A cada 4h: doses consecutivas de 70 mg/kg em SG 5%

Total administrado: 980 mg por kg em 48h

PARACETAMOL

N-acetilcistena

ADMINISTRAO ORAL DE NAC (EUA)

Dose inicial (ataque) de 140 mg/kg em soro glicosado a 5%

Manuteno de 70 mg/kg a 5%, de 4/4 h, em 17 doses consecutivas

Diluir em gua, suco de frutas ou bebidas gaseificadas, para tornar

mais palatvel

Repetir a dose se ocorrerem vmitos dentro de 1h aps a

administrao

Utilizar sonda nasogstrica e antiemticos se ocorrerem vmitos

persistentes

PARACETAMOL
N-acetilcistena

ADMINISTRAO IV OU VO? - Consideraes sobre risco-benefcio

ADMINISTRAO ORAL

Vmitos (50% dos casos) e diarria

Reaes anafilactides, raras e mais leves

ADMINISTRAO IV

Infuso rpida (15 min, no protocolo de 20 h): reaes anafilactides:

erupo, broncoespasmo, hipotenso, bito

A mesma dose, ou doses similares, administradas mais lentamente

demonstram ser seguras

Cerco fechado16/01/2014 | 15h50

Estados Unidos limitam receitas com

paracetamol para evitar leses no fgado
Agncia reguladora do pas afirma que mdicos no devem prescrever medicamentos com mais de 325
miligramas por comprimido
A FDA, agncia reguladora de medicamentos dos Estados Unidos, solicitou aos mdicos que no prescrevam medicamentos
com mais de 325 miligramas por comprimido de acetaminofen (paracetamol), devido ao temor de que cause leses ao fgado.
As receitas de analgsicos comuns no pas, como Vicodin e Percocet, contm paracetamol e podem ser perigosos se forem
combinados com outros remdios, como Tylenol, ou com o lcool.
"No h dados disponveis que mostrem que tomar mais de 325 miligramas de acetaminofen por dose proporciona benefcios
adicionais que superem o risco aumentado de uma leso do fgado. Limitar a quantidade de acetaminofen por dose reduzir o
risco de feridas graves no fgado, devido a uma overdose no intencional de acetaminofen, que pode produzir insuficincia
heptica, levar a um transplante de fgado, ou morte", afirmou a FDA.
A dose mxima diria para adultos de 4.000 miligramas.
Para evitar superar esse teto, a FDA pediu aos pacientes que no tomem mais de um remdio que contenha paracetamol por
vez. Pede-se ainda que esses medicamentos sejam evitados, em caso de ingesto de mais de trs doses alcolicas no mesmo
dia.
A FDA tambm recomenda que os profissionais de Sade considerem receitar combinaes de medicamentos com menos de
325 miligramas de acetaminofen, conhecido como paracetamol fora dos Estados Unidos e do Canad.
Em 2011, a FDA solicitou aos fabricantes de remdios que limitem a quantidade de paracetamol a at 325 miligramas em cada
comprimido para proteger os consumidores. Em 14 de janeiro, mais da metade dos fabricantes que existem no pas haviam
cumprido a determinao, informou a agncia.
O problema que as overdoses no intencionais - devido a combinaes de remdios com esse princpio ativo - ainda so
responsveis por metade dos casos de insuficincia heptica relacionada ao paracetamol no pas, alertou a FDA.
Fonte: http://zerohora.clicrbs.com.br/rs/vida-e-estilo/bem-estar/noticia/2014/01/estados-unidos-limitam-receitas-comparacetamol-para-evitar-lesoes-no-figado-4391660.html

SALICILATOS
cido Acetilsaliclico: inibidor da sntese de
prostaglandina utilizado como analgsico e antiinflamatrio
Nomes comerciais: AAS, ASPIRINA, ALIDOR, BUFFERIN;

SALICILATOS: TOXICOCINTICA

ABSORO
Difuso passiva no estmago e intestino delgado alto
Overdoses: retardo da absoro em at 24 h devido formao de
concrees (compactao) gstricas
Fatores limitantes: pH, alimentos e repleo gstrica
PICO PLASMTICO: 0,5 a 2 h (dose nica)
MEIA-VIDA
AAS: 15 - 20 min (depois encontrado como salicilato)
doses antitrmicas: 2 a 4 h
doses antiinflamatrias: at 12 h
doses superiores: 12 a 15 h

SALICILATOS: TOXICOCINTICA

DISTRIBUIO
Todos os tecidos e lquidos
Associao com lipoprotenas: 50 a 90%

Hipoalbuminemia do frmaco livre e possvel intoxicao

BIOTRANSFORMAO
Hidrolisados a cido saliclico por esterases plasmticas e de outros
tecidos por enzimas do retculo endoplasmtico heptico e
mitocndrias

Posteriormente, o cido saliclico sofre conjugao:

Com glicina cido salicilrico (75%)

Com cido glicurnico salicilfenlico (10%) e acilglicurnico (5%)

SALICILATOS - TOXICOCINTICA

EXCREO
Dependente do pH e dose absorvida
urina alcalina (pH 8,0) 80% de salicilato livre
urina cida (pH 4,0) 10% de salicilato livre
dose maior excreo de frmaco livre

SALICILATOS - TOXICODINMICA

ESTMULO DIRETO DO CENTRO RESPIRATRIO

alcalose respiratria
Como mecanismo compensatrio, excreo renal de bicarbonato
Altas doses depresso medular acidose respiratria
Hiperventilao

AUMENTO DO METABOLISMO LIPDICO

Produo de corpos cetnicos, cido beta-hidroxibutrico, cido acetoactico
e acetona
Produo de cido lctico e pirvico
Estmulo da excreo renal de bicarbonato
Acidose metablica

SALICILATOS - TOXICODINMICA

ALTERAO DA COAGULAO SANGUNEA

tempo de protrombina e de sangramento
a adesividade e o nmero de plaquetas
a fragilidade capilar
Hipofibrinogenemia
ALTERAO DA INTEGRIDADE CAPILAR
Edema cerebral e pulmonar

SALICILATOS DOSE / CLNICA

Dose Ingerida (mg/Kg)

Severidade estimada

> 150

No so esperadas reaes txicas

150 - 200

Intoxicao leve

200 - 300

Intoxicao moderada

300 - 500

Intoxicao grave

> 500 mg ou 20 a 30 g em
adultos

Dose txica letal

SALICILATOS - INTOXICAO AGUDA

Nusea, vmitos, epigastralgia, zumbido e rubor
LEVE
45-65 mg/dL DESIDRATAO
Hipertermia, hiperventilao, sudorese, cefalia, ansiedade,
surdez, vertigem, irritabilidade e tremores
MODERADA ACIDOSE METABLICA PRECOCE : crianas < de 4 anos
65-90 mg/dL ALCALOSE RESPIRATRIA : adultos e crianas maiores
ACIDOSE METABLICA COMPENSADA : adultos
Alteraes bioqumicas leves ou moderadas: Na+, K+, glicemia
Alteraes bioqumicas graves: hipo ou hiperglicemia, TP,
SEVERA
90-120 mg/dL uria e creatinina sricas, hipocalemia, hipo ou hipernatremia
Sistema nervoso central: confuso, sonolncia, delrio,
convulses e coma
Insuficincia renal, heptica, edema pulmonar, choque e bito

SALICILATOS - EFEITOS CLNICOS

INTOXICAO AGUDA
Crianas de menos de 3 anos so especialmente suscetveis aos salicilatos e a ingesto
moderada requer hospitalizao

INTOXICAO CRNICA (salicilismo)

Apresentao clnica inespecfica:

Confuso, desidratao e acidose metablica podem ser atribudos a septicemia,

pneumonia ou gastrenterite
Em idosos: febre, desorientao, diminuio da acuidade auditiva, queda, agitao,
alucinao, alterao aguda do estado mental, letargia, dficit de memria,
incapacidade de cuidar de si prprio

Edema cerebral e pulmonar so mais comuns na

intoxicao aguda

SALICILATOS - DIAGNSTICO LABORATORIAL

Dosagem srica de salicilatos aps 6 h da ingesto: Nomograma de

DONE
Gasometria arterial e pH urinrio
Glicemia

Uria, creatinina e eletrlitos (Na+, K+, Ca2+, Mg2+ e Cl-)

Hemograma completo com dosagem de plaquetas
Coagulograma completo

NOMOGRAMA DE DONE

Adaptado de Done A.K -Salicylate intoxication: significance of measurement of salicylate in blood in cases of acute ingestion.
Pediatrics, v. 26, p. 800.

SALICILATOS - TRATAMENTO

MEDIDAS GERAIS DE DESCONTAMINAO

Lavagem gstrica e/ou CA at 1 h da ingesto
Ingesto macia: CA em doses repetidas

TRATAMENTO DE SUPORTE
Manter vias areas livres e assistncia ventilatria
Tratar coma, convulses e hipertermia
Tratar acidose metablica com carbonato de clcio IV, mantendo o pH
sangneo em 7,45

Repor fluidos/eletrlitos c/ cuidado: edema pulmonar

Leses gstricas bloqueadores H2

ANTDOTOS: no h antdoto especfico

SALICILATOS - TRATAMENTO DE SUPORTE

Monitorar presso venosa central e funo renal

Pacientes hipocalmicos: suplementao baseada no

potssio e creatinina sricos

Acidose pode mascarar hipocalemia

Salicemia: indica gravidade e conduta

Tetania em geral devida hipocalemia

Convulses: srio prognstico

SALICILATOS - TRATAMENTO DE SUPORTE

Sndrome de Reye: dosar amnia srica

edema cerebral e hipertenso intracraniana (com cefalia, vmitos e

irritabilidade evoluindo para alterao do nvel de conscincia
e coma) e esteatose heptica microvesicular com insuficincia
heptica.

Pode evoluir com falncia neurolgica e heptica seguida de falncia

de mltiplos rgos e bito.

No h tratamento especfico, apenas suporte intensivo.

SALICILATOS - REMOO EXTRACORPREA

Alcalinizao urinria: tratamento obrigatrio!

Hemodilise efetiva inclusive na correo de distrbios do equilbrio

acido - bsico e de fluidos

Hemoperfuso muito eficaz mas no corrige desequilbrios hidreletroltico

e acido bsico

Carvo ativado em doses repetidas reduz a meia-vida plasmtica do AAS,

mas de forma no to rpida quanto a hemodilise

SAIS DE FERRO
USOS
tratamento da anemia
complemento nutricional no perodo pr-natal

suplemento vitamnico no uso dirio

Diversos preparados e formas farmacuticas disponveis
Concentraes variadas de diferentes sais
Propores diferentes de ferro elementar (Fe0): 4 33%
Sulfato ferroso: 20% (mais comum)

FERRO
MECANISMOS DE AO
1. AO LOCAL:
Corroso direta na mucosa do tubo gastrintestinal - hemorragia,
necrose e perfurao
Perda de lquidos pelo trato digestivo: desidratao grave
2. AO SISTMICA:
Quantidade absorvida excede a capacidade de ligao protica:
disfunes celulares acidose ltica e necrose
O mecanismo exato de citotoxicidade ainda no conhecido
O ferro livre pode causar dano oxidativo e formao de radicais livres

DOSES TXICAS DE FERRO ELEMENTAR

Dose letal aguda em animais: 150 a 200 mg/kg

Menor dose letal j relatada em crianas: 600 mg
< 20 mg/kg: geralmente no produzem sintomas

20 - 40 mg/kg: manifestaes gastrintestinais (auto-limitadas)

> 40 mg/kg: geralmente manifestaes graves
> 60 mg/kg: potencialmente fatais

FERRO: DIAGNSTICO CLNICO

Histria de exposio e presena de vmitos, diarria, hipotenso e outros
sinais e sintomas
1 fase - logo aps a ingesto vmitos e diarria, freqentemente sanguinolentos;
perdas intensas de fluidos e sangue no tubo gastrintestinal podem resultar em choque,
insuficincia renal aguda e bito.

2 fase: sobrevivem primeira fase e passam por um perodo de latncia de 12 h com

aparente melhora dos sinais e sintomas

3 fase: sbita piora do quadro - coma, choque, convulses, acidose metablica,

alteraes da coagulao sangnea, falncias heptica e renal, e morte. Pode ocorrer
sepse por Yersinia enterocolitica
4 fase: se superada a fase anterior sinais de cicatrizao das leses do trato
gastrintestinal, podendo ocorrer estenose pilrica e obstruo intestinal

FERRO: DIAGNSTICO LABORATORIAL

Contagem de leuccitos no sangue perifrico: acima de 15 000/mm3
Glicemia acima de 150 mg/dL
Raio X simples de abdmen: imagens radiopacas de comprimidos
Outras anlises laboratoriais: contagem de eritrcitos, dosagem de eletrlitos,
uria, creatinina, testes de funo heptica e de coagulao
A intoxicao grave pouco provvel se os exames acima resultarem normais e no
houver vmitos espontneos ou diarreia

Determinar o ferro srico a cada 4-6 h e repetir aps 8-12 h da ingesto, em casos de
suspeita de formas farmacuticas de liberao lenta

Dosagem de ferro no soro (NS):

NS = 450 500 mg/dL: possvel ocorrncia de quadro sistmico
NS = 800 1000 mg/dL: intoxicao grave

FERRO: TRATAMENTO DE SUPORTE

Manuteno das funes vitais

Desidratao: reposio de fluidos e eletrlitos IV
Acidose metablica: bicarbonato de sdio IV
Hipotenso grave e choque: posio de Trendelemburg,
cristalides e aminas vasoativas

Crises epilpticas: anticonvulsivos usuais (benzodiazepnicos)

Coma: controle geral das condies vitais e nutricional

FERRO: DESCONTAMINAO GASTRINTESTINAL

Induo de vmito: no recomendada
Lavagem gstrica: til em casos de formas lquidas ou mastigveis

No eficaz na ingesto de comprimidos, drgeas ou cpsulas inteiras

No usar solues de fosfato: hiperfosfatemia, hipernatremia e hipocalcemia
No usar soluo de bicarbonato de sdio: no tem eficcia comprovada
No fazer lavagem gstrica com deferoxamina: pode aumentar a absoro do ferro

Carvo ativado: no recomendado, no adsorve o ferro; utilizar se houver ingesto

concomitante de outros agentes adsorvidos pelo carvo ativado

IRRIGAO INTESTINAL: eficaz na ingesto de comprimidos e mtodo de escolha na

ingesto de grandes quantidades dessas formas (concrees gstricas)

H relato do uso desse mtodo de forma repetida, por 5 dias, com eficcia

FERRO: REMOO EXTRACORPREA

Hemodilise
No eficaz na remoo do ferro
Pode ser til na eliminao de complexos solveis com
deferoxamina

Exsangneotransfuso
Considerada de eficcia questionvel

FERRO: uso da deferoxamina DESFERAL)

AO : quela o ferro, formando sais solveis que so excretados na urina

ELIMINAO: este sal torna a urina avermelhada, o que indica a eficcia do

antdoto

INDICAO: pacientes gravemente enfermos (acidose grave, choque) ou NS

> 500 mg/dL

IV: 10-15 mg/kg/h em infuso contnua, pois em rpida velocidade, in bolus,

pode causar hipotenso. Dose mxima diria recomendada: de 6g;
doses maiores (s vezes bem toleradas) so teis em casos de ingesto
de quantidades muito altas de sais de ferro

SAIS DE FERRO : EVOLUO E

PROGNSTICO

Seqelas de leso do tubo gastrintestinal

Sndrome de desconforto respiratrio (SARA)
Septicemia por Yersinia enterocolitica

Anti-histamnico
Anti-histamnico H1:Comercial: Alergon, Naldecon, Dramin, Fenergan

Clnica:
Depresso SNC sonolncia, torpor e coma
Distrbios Anticolinrgicos
Insuficincia Respiratria

Tratamento:
Emticos e lavagem gstrica, desde que o paciente no apresentem
convulses ou depresso
Suporte Respiratrio

Anti-histamnicos H2: So usados no tratamento de

afeces gstricas
Comerciais: Cimetidina e Ranitidina

Clnica:
Distrbios Neuropsiqucos e Cardiovasculares

Tratamento
Esvaziamento Gstrico
Sintomtico e suporte
Casos graves, hemodilise

Descongestionantes
Nasais
Nome comercial:- Narizina, Sorine, Sorinal, Suspirin, Rinosoro

Clnica:
Intoxicao mais freqente nafazolina caracterizada por nusea,
vmito, cefalia, rubor de pele, sudorese, irritabilidade, inquietude e
aumento da PA
Depresso SNC casos graves
Quadros Hipersensibilidade em lactentes

Tratamento:
Sintomtico e Suporte

Descongestionantes
Sistmicos: antigripais de amplo uso popular para tratamento de
resfriados
Nome comercial: Benegrip, Coristina D, Naldecon, Descon

Clnica:

Alucinaes Bromofeniramina
Sonolncia Clorfeniramina
Cefalia, tontura, vmitos, taquicardia Efedrina e pseudo-efedrina
Hipertenso Arterial, taquicardia, alucinao, confuso mental Fenilefrina e
Fenilpropanolamina

Tratamento
Esvaziamento Gstrico
Sintomtico e Suporte

Outros Medicamentos
Anticoncepcionais:
Nome comercial: Diane, Microvlar, Perlutal

Clnica: casos de ingesto de muitos comprimidos de uma vez, so

pouco descritos
Desconforto Gstrico
Sangramento em meninas
Ginecomastia transitria em meninos

Tratamento
Sintomtico

Metoclopramida: antiemtico
Nome comercial: Plasil, Progestrol, Eucil, Estomazil, Vomix

Clnica
Reaes extrapiramidais
Hipertonia Generalizada membros e musculatura cervical
Sonolncia e sedao

Tratamento
Emticos
Sintomtico

Medidas Preventivas
Mantenha todos os produtos txicos em local seguro e trancado,
fora do alcance das mos e dos olhos das crianas, de modo a no
despertar sua curiosidade.
Os medicamentos so ingeridos por crianas que os encontram em
local de fcil acesso, deixados pelo adulto.
Nunca deixe de ler o rtulo ou a bula antes de usar qualquer
medicamento.
Evite tomar medicamentos na frente de crianas.
No d medicamento no escuro para que no haja trocas perigosas.

No utilize medicamentos sem orientao.

 Mantenha os medicamentos nas embalagens originais.

Cuidado com medicamentos de uso infantil e de adulto com embalagens
muito parecidas; erros de identificao podem causar intoxicaes graves e,
s vezes, fatais.
Descarte medicamentos vencidos; no guarde restos de medicamentos.
importante que a criana aprenda que medicamento no bala, doce ou
refresco; quando sozinha, ela poder ingerir o medicamento.
Plulas coloridas, embalagens e garrafas bonitas, brilhantes e atraentes,
odor e sabor adocicados despertam a ateno e a curiosidade natural das
crianas; no estimule essa curiosidade; mantenha medicamentos e
produtos domsticos trancados e fora do alcance das crianas.

Obrigado