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A Clnica, a Epidemiologia

e a Epidemiologia Clnica
NAOMAR DE ALMEIDA FILHO *

Neste ensaio, pretendo desenvolver a tese de que o modo como a epide


miologia constri o seu objeto de conhecimento, que equivale ao seu modo
produo de saber, inadequado, se usado sem mediat~s, para cons
tituir o discurso da clnica. Isto
um cnfrentamento da proposta da
chamada "epidemiologia clnica" - talvez a mais importante ideologia
cientfica na rea da sade desde a "medicina preventiva" - , na tentativa
de organizar um;a argumentao que critique a lgica do projeto clnico
epidemiolgico.
Os manuais da "epidemiologia clnica"1.2.3 apresentam as seguintes
dimenses como caractersticas dessa proposta de disciplina integratva:
a) uma certa teoria do diagnstico clnico, baseada na avaliao da vali~
e na confiabilidade dos procedimentos de identficao de caso; b)
uma metodologia para a construo do conhecimento etiolgico partir
de estratgias observacionais de pesquisa em pequenos grupos; c) uma
metodologia correspondente para estudos de eficcia e efetividade de
procedimentos teraputicos; d) a proposio de uma "clinimetria", estru

L
2.
3.

Ph.D., professor adjunto do Departamento de Medicina Preventiva da FAMED-UFBA Professor


visitante do Departamento de Antropologia da Universidade da Califrnia em Berkeley. EUA.
Pesquisador l-A do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico"- CNPq.
Fletcher P.H., Fletcher S.W . Wagner E., Clinical Epidemiology - The Essentials. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1982.
Saekett D., Haynes B., Tugwell P.,ClinicaIEpidemiology. Boston, Llttle, Brown Co., 1985.
Jnicek M., Clroux R, pidmiologie Clinique. Qubec, Edisen Inc., 1985.

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turada com o emprego de modelos probabilsticos de tomada de decises,


para o estabelecimento do prognstico clnico.
Com exceo do esboo de uma certa propedutica de base quantitativa,
denminada clinimetria,4 aparentemente nada h de novidade em termos
de aplicao da metodologia epidemiolgica corrente a problemas clni
cos. Apesar da evidente falta de originalidade, trata-se de uma proposta
admiravelmente orquestrada. Em termos prticos, grupos de epidemiolo
gia clnica tm se organizado em competio com os ncleos de pesquisa
epidemiolgica, antagonizando-os em praticamente todos os nveis da
prxis institucional. Tal "luta ideolgica" tem se desenrolado em todas as
frentes, desde a formao de recursos humanos (disputando a primazia
pelo ensino de contedos epidemiolgicos nas escolas mdicas) at a
prpria produo de conhecimento (competindo ferozmente por financia
mentos de pesquisa), desde o controle das sociedades cientficas at o
monoplio dos veculos de divulgao.
Em termos conceituais, tal competio expressa-se em uma luta aberta
pelo arbtrio da cientificidade. Os grupos da Universidade de Yale e da
Mcmaster, pioneiros do movimento da epidemiologia clnica,5,6,7 tm sus
tentado, em diversas oportunidades, que o "paradigma experimental"8
deve ser tomado como padro exclusivo de rigor cientfico para a pesquisa
em sade.
evidente que tais movimentos articulam-se estreitamente com uma
tendncia de tecnificao da prtica mdica, que vem cada vez mais
reduzindo-se aplicao de tecnologias para o reconhecimento e manuseio
de quadros patolgicos. Nessa direo, a prtica clnica tem se pautado
quase exclusivamente por um enfoque individualizado e biologicista, com
pouca nfase no desenvolvimento conceituai da medicina e de suas cin
cias bsicas. Trata-se de um projeto a-histrico e acrtico, que se defronta
com impasses e dilemas prprios, como espero adiante demonstrar.
Inicialmente, pretendo discutir de uma maneira sistematizada os ml
tiplos vnculos, empricos e tericos, entre a clnica 9 e a epidemiologia,.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Idem.
Feinsljn A., "Why clinical Epidemiology?" ClinicalResearch 20:8215,1972.
Feinsteip A., "An additional basic science for clinical medicine, IIv." Annals ofInternal Medicine
99:393-397,554-560,705-712,843-8848,1983.
Sackett D., Haynes B., Tugwell P., op. cito
Horwitz R.I., "The experimental paradigm and observation studies of cause-effect relationships in
clinical medicine".J. Chron Dis 40:91-9, 1987.
Apenas para simplificar, chamaremos genericamente de clnica clnica mdica. Recordemos que h
outro tipO de clnica, a psicanaltica, por exemplo, cujo referencial bastante diverso, seno oposto,
ao da clnica mdica.

A Clnica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clnica

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juntamente com as suas oposies conceituais e metodolgicas. Em segui


da, buscarei avaliar o grau de legitimidade epistemolgica da proposta de
hibridizao caracterstica da "epidemiologia clnica", particularmente em
relao s suas tentativas de tecnificar o processo de tomada de deciso
na prtica diagnstica e teraputica da clnica.

Subordinada porm complementar


Preliminarmente, importante acentuar o carter subsidirio da epidemio~
em relao ao saber clnico. Segundo Gonalves,l a complementa~
ridade entre estes dois campos do conhecimento encontra-se "garantida
pela univocidade do conceito de doena, que representa no nvel do saber
a integrao das prticas clnicas e de sade phlica" A fonte da hetero
geneidade fundamental que permite a construo do objeto de conheci
mento na epidemiologia encontra-se na diferenciao potencial entre pes
soas doentes e sadias, o que possibilitado pela abordagem clnica de
indivduos membros
populao.
A clnica e a epidemiologia encontram-se vinculadas epistemologica
mente. Ambas tratam de corpos sociais: enquanto a clnica trata do sujeito
considerado em suas particularidades, o caso, o um, a epidemiologia
aborda o coletivo, busca a generalidade, o grupo de casos, o todos. A
atuao individualizada da prtica clnica no deixa de ser uma interven
o sobre corpos sociais,ll atravs de "encontros singulares", na medida
em que trata de homens concretos, em contextos scio-histricos. A
epidemiologia, mesmo no seu enfoque mais tradicional que refora o
hiologicismo da clnica ao reduzir o social ao mero conjunto de indiv
duos,12 tambm trata de corpos social e historicamente definidos, nesse
caso corpos sociais coletivos.
A mais marcante expresso de um lao to forte ser talvez evidente na
fonte do determinante do ohjeto da clnica, localizvel no campo epide
miolgico, e na definio do objeto da epidemiologia, subordinado ao
campo da clnica. Como sabemos, esta subordinao se revela desde a
10. Gonalves R.R, "Re!1exo sobre a articulao entre a investigao epidemiolgica e a prtica mdica:
A propsito das doen<,'lls crnicas degenerativas.
Costa D. (olg.). Epidemiologia: Teoria e Objeto.
So Paulo, Hucitec-Abrasco, 1990. p. 39-85.
11. Apesar disso, alguns campos disciplinares subsidirios clnica mdica fornecem um exemplo
contundente da dicolomizao corpo fsico/corpo social. A anatomia patol6gica e fisiologia, por
exemplo, examinam e sistematizam o conhecimento sobre este "corpo" como se ele fosse um objeto
natural, ou seja, no atravessado pela linguagem e pela cultura, e portanto a-social.
12. GonalvIls RB., op. cil.

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epidemiolgico
constituio
doentes produzida,
dado que a
pela abordagem
Tanto a
quanto a epidemiologi(l
teorias
produzidas
para se afirmarem
cient
ficas. A clnic(I,
sujeitos humanos,
conhecimen
tos no campo da patologia. A epidemiologia, no tratamento de grupos
humanos, tem utilizado, com sucesso relativo, o saber produzido pelas
cincias sociais a fim de subsidiar teorias da sociedade para compreender
processos coletivos de sade-doena. 13 Nesse aspecto, no se encontra
realmente uma teoria clnica da doena, tanto quanto no faz nenhum
sentido qualquer teoria epidemiolgica da sociedade.
Metodologicamente,
lugar, servem-se
modelos

e epidemiologia
como fontes de
hipteses de pesquisa,
epidemiolgica so
pre, a partir
oriundos da observao cI
a validade e
dos procedimentos
clnica
tm sido testados por meio da metodologia epidemiolgica. Nesse aspecto
especfico, ser sempre instrutivo rever a origem da nosologia e os funda
mentos dos exames ditos complementares, no comeo da clnica. 14
Desenhos de pesquisa originalmente desenvolvidos para a investigao
clnica vm sendo aperfeioados, cada vez mais, pela epidemiologia, no
momento em que so ampliados e aplicados em populaes. Tais avanos
so quase
devolvidos clnica, que
com
investigao
sucesso no
configurar uma "metodologia
clnica". A
histria da evoluo da
epidemiolgica
realizada por
exemplar desse processo
mtua,
especialmente
estudos longitudinais.
trole 16 parece
exemplo da tendncia
estratgia de
pesquisa concebida no campo epidemiolgico que logo tornou-se hegem
nica na investigao clnica etiolgica.
At aqui, mencionei somente alguns pontos de interseco dos dois
campos disciplinares. Gostaria agora de discutir algumas das suas
13.
14.
15.
16.

Society-Se!ected Papers, Nova


nmeros -Uma introduiio

Study". J. Chron. Dis, 32:15-27,

Press, 1987.

A Clnica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clnica

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contradies potenciais, inicialmente abordando oposies de carter


epistemolgico.

Oposies epistemolgicas

o que essencial no raciocnio clnico ao lidar com um problema de


sade-doena? Ou, mais concretamente, qual a atitude objetiva do clnico
frente a uma pessoa que o procura com um conjunto de sinais e sintomas?
Sempre que o quadro de sinais/sintomas lhe d elementos suficientes,
ele (ou ela) firma um diagnstico. Quando o perfil sintomatolgico no se
mostra suficientemente claro, como ocorre na maioria das vezes, o clnico
levanta hipteses diagnsticas, partindo para a realizao de exames ditos
complementares. Esses testes tm a finalidade de produzir novos dados
que, integrados s outras informaes clnicas, sero enquadrados em uma
"entidade mrbida" estabelecida ao longo do processo da observao
c1nica. J7 ,1s Nessa fabricao do conhecimento sobre um caso clnico,
muitas vezes o diagnosticador tem que agir de um modo que pode ser
considerado "intuitivo". Geralmente, o seu roteiro de trabalho consiste,
porm, em estudar os casos particulares empregando formulaes gerais
previamente definidas (que a nosografia estabelecida), tratadas como se
fossem leis universais. O modo de raciocnio do clnico , portanto,
fundamentalmente dedutivo.19.20.21
O raciocnio epidemiolgico parte da observao de casos ocorridos
em uma dada populao, agrupa-os segundo sries de variveis (indivi
duais, temporais, geogrficas, socioeconmicas, culturais), analisa o que
eles tm em 'Comum, estabelece associaes (potencialmente, fatores de
risco), buscando explicaes tipo causalidade para a ocorrncia da pato
logia. Dessa forma, a partir da observao de casos particulares de um
determinado evento de sade-doena, os epidemiologistas derivam infe
rncias sobre o que ter ocorrido em outras amostras, grupos ou popula
es e que eventos futuros provavelmente ocorrero naquelas populaes,
caso as caractersticas e condies observadas sejam mantidas. Portanto,
o conhecimento epidemiolgico produzido atravs de um mtodo predo
minantemente indutivo. 22,23
17.
18.
19.
20.
21.
22.

Foucault M., O nascimento da clnica. So Paulo, Forense, 1979.


Gonalves R.S., op. cito
Murphy E., The Logic o[Medicine. Baltimore, Johns Hopkins Univ. Press, 1965.
Black DA, The Logic o[Medicine. Edinburgh, Oliver & Boyd, 1968.
Ledermann E.K., Philosophy and Medicine. Cambridge, Gower, 1986.
Susser M., op. cito

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claro que a clnica tambm usa freqentemente o raciocnio indutivo,


especialmente durante as etapas precoces de criao de novas figuras
nosolgicas, em que se articulam as informaes propeduticas geradas
por um conjunto de eventos particulares. 24 Por seu turno, a epidemiologia
reserva um lugar para o raciocnio dedutivo, particularmente nos estgios
iniciais de construo das questes de pesquisa. 25 Tem existido um forte
movimento na direo de uma epidemiologia no-indutiva, apelidado de
"epidemiologia popperiana",26,27 porm o principal da pesquisa epidemio
lgica e suas aplicaes parece indelevelmente marcado pela induo. 28
Assumindo tais posturas metodolgicas, a clnica se integra melhor a
um referencial de determinao causal e/ou estrutural. Nessa perspectiva,
o seu modo privilegiado de raciocnio se constri a partir da doena, ou
do sintoma, em direo suposta causa. O foco do olhar clnico sempre
dirigido para o mbito individual, sendo o caso idealmente considerado
em sua singularidade, ou seja, no que tem de particular e exclusivo. Afinal,
a representao bsica ser a noo de subconjunto de sujeitos doentes
ser a representao bsica, elemento matematicamente definido nos ter
mos estabelecidos por Miettinen. 29
Em relao ao esquema de construo do objeto, a clnica parte do seu
determinante tpico (que se origina no campo da epidemiologia), efeito de
"fatores de risco" sobre o sujeito singular, visualizando um processo de
produo individual da doena. S a partir da constri-se um objeto
clnico, resultante do reconhecimento de um agente mrbido (ou conjunto
de agentes) atuando sobre o corpo individual, mesmo que socialmente
determinado, provocando um certo quadro de modificaes, exacerbaes,
processos novos e at leses em vrios nveis. Trata-se aqui do objeto
doena, construdo em um processo de raciocnio modal enquadrado nos
parmetros da fisiopatologia, tendo a biologia como sua legitimadora em
termos de cientificidade. 30
J do ponto de vista da epidemiologia, o esquema equivalente de
construo do objeto de conhecimento inicia~se pelo determinante epide
23. Pearce N. e Crawford-Brown D., "Criticai Discussion in Epidemiology: Problems with the Popperian
Approach".Journal ofClinical Epidemiology42:177-85, 1989.
24. Hunter K.M., "A Science of Individuais: Medicine and Casuistry". The Journal of Medicine and
Philosophy14:193-212,1989.
25. Pearce N. e Crawford-Brown D., op. cito
26. Buck C., "Popper's Philosophy for Epidemiologists". Int. J. Epidem. 4:159-168,1975.
27. Weed D., "On the logic of causal in ference". AmericanJournal ofEpidemiology 123(6):965-79,1986.
28. Susser M., op. cito
29. Miettinen O., Theoretical Epidemiology. Nova York, John Wiley & Sons, 1985.
30. Canguilhem O., O normal e o patolgico. Forense-Universitria. Rio de Janeiro, 1982.

A Clnica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clnica

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miolgico (ou complexo de determinantes: a configurao de risco) que


incide sobre uma dada populao, produzindo um subconjunto de doentes,
especificados como tal a partir da perspectiva clnica, O entendimento
desse processo tem sido convencionalmente constitudo em torno de mo
delos explicativos de base clnica, no obstante o enorme esforo que as
abordagens chamadas socioepidemiolgias tm feito para desenvolver
modelos tericos prprios, De todo modo, pelo menos como pano de
fundo, a legitimao cientfica da cincia epidemiolgica tem sido buscada
nas cincias matemticas.
Entretanto, os pontos de contradio entre estes dois campos de conhe
cimento no se esgotam no nvel da conceitualizao. As oposies en
contradas na esfera dos processos concretos de produ() de conhecimento,
com uma natureza mais restritamente metodolgica portanto, podem ser
ainda mais marcantes, como veremos a seguir.

Oposies metodolgicas
Na sua prtica concreta, a clnica tem um compromisso predominante com
a interveno sobre a sade individual e, como um corolrio, com o
desenvolvimento de tecnologias efetivas para o apoio s estratgias diag
nsticas e teraputicas. No nvel da pesquisa, em ltima instncia, a clnica
busca produzir diagnsticos e prognsticos que sejam tratados como
evidncia cientfica. Em contrapartida, o .compromisso fundamental da
epidemiologia com a produo de conhecimento em si, um tipo de
conhecimento que, apesar das limitaes do seu prprio mtodo, busca,
no fim de contas, elucidar a determinao do processo sade-doena em
geral. 31 Para isso, a epidemiologia se interessa explicitamente pela descri
o dos padres de distribuio da ocorrncia em massa de doenas em
populaes. Fornece, ainda, subsdios para o desenvolvimento e o aperfei
oamento de medidas preventivas e prticas de sade coletiva.
Com isso no quero dizer que os clnicos pouco se interessam pelas
correlaes sociais e histricas dos processos coletivos da sade-doena,
ou que os epidemiologistas nada tm a ver com os processos biolgicos
individuais. Na verdade, gostaria aqui de propor a existncia de ticas
opostas nas prticas respectivas. Na clnica, dado o seu compromisso tico
primordial com a sade de cada paciente,32 a incerteza no deve ser
31. Miettinem O., op. cito
32. Cassei EJ., uThe conflict between the desire to know and the need to care for the patient". ln: Spicker
S (ed.), Organism, Medicine, andMetaphysics. Boston, D. Reidel Publ. Co., 1978, p. 57-72.

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obstculo para a ao, "Na dvida, faa alguma coisa" - diz um antigo
aforisma clnico. Na epidemiologia, considerando o seu compromisso
tico com a busca de um conhecimento positivo ina\canvel, a dvida
incidental inviabiliza proposies afirmativas. Em outras palavras, a pro
duo do conhecimento cientfico no tolera a incerteza; portanto, "na
dvida, no se pode afirmar".
O carter idealista de ambas as ticas, cientfica e mdica, que de modo
equivalente as aliena do mundo real da prtica, no muda a substncia
deste argumento, que indica essncias em contradio, apontadas para
direes radicalmente opostas. Nem o grande esforo de construo de
proposies usando um jargo probabilstico, observado em ambos os
campos, atenua o antagonismo aqui exposto. Enunciados probabilsticos
de fato propiciam matria adicional para o processo decisrio de avaliao
da prova cientfica, seja para o estabelecimento de diagnstico, progns
tico ou tratamento, seja para a derivao de inferncias ou predies.
Entretanto, o critrio para a validade da evidncia cientfica no prima
riamente a significncia estatstica, mas um conjunto bastante complexo
e compreensivo de operaes heursticas, particulares a cada disciplina
cientfica. No que se refere avaliao da abordagem clnica, em vez da
significncia estatstica, deve-se procurar estabelecer primeiro a signifi
cncia clnica de uma dada evidncia. 33
A mirada da clnica sobre seu objeto, olhar que transforma fenmenos
indiferenciados em objeto especfico de conhecimento ( ou interveno),
tem para cada caso um carter particular e subjetivo, restrito, na maioria
das vezes, aos seus prprios limites de viso. Num movimento de dedu
o-intuio, o profissional clnico busca apreender a "essncia patolgi
ca" de cada caso em estudo, utilizando mtodos diagnsticos complexos
e exaustivos. 34 As estratgias modais da pesquisa clnica se caracterizam
pelo enfoque particularizado, acentuando o que h de singular no sujeito
investigado, com uma aproximao mais bem caracterizada como intensi
va-profunda. A clnica tem como pretenso ltima saber tudo sobre o um
(enquanto projeto idealizado, evidentemente).
Dada a especificidade de seu objeto - doentes em populao - a
epidemiologia no pode pretender abordagens "personalizadas" de cada
caso. A disciplina empurrada na direo de critrios universais pela sua
prpria vocao histrica e epistemolgica. Seus desenhos de pesquisa
tendem ao geral e "extensidade", na medida em que procuram a extra
33.
34.

Sackell D., Haynes B., Tugwell P., op. cito


Black D.A., op. cito

A Clnica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clnica

43

polao para o todo. Os desenhos observacionais caractersticos da epide


miologia no se encontram submetidos a um controle rgido, como ocorre
com os desenhos experimentais, tomados como paradigma da pesquisa
clnica. 35 A justificativa bsica desta "flexibilidade" simplesmente que
a referncia da investigao epidemiolgica encontra-se em populaes
reais,36 coletivos concretos no replicveis em contextos laboratoriais
controlados. Para fins de diagnstico em massa, necessrios identifica
o de doentes em populaes, a epidemiologia tem desenvolvido ou
adaptado instrumentos de aceitvel especificidade e sensibilidade, capazes
de produzir dados consistentes e confiveis e que, ao mesmo tempo,
tenham boa aplicabilidade. Para atender a tais requisitos, os instrumentos
da pesquisa epidemiolgica costumam ser simplificados e padronizados,
permitindo sua utilizao em larga escala, controlando ou mensurando a
extenso do erro nos resultados obtidos.
A clnica utiliza, como fonte de informao, pequenos grupos de casos ou
mesmo casos isolados. Tais grupos de casos, homogeneamente constitudos
(como um ideal de preciso diagnstica, evidentemente), formaro a chamada
"casustica", base da "experincia clnica".37 O tamanho desses grupos varia
r de acordo com a freqncia de ocorrncia ou de identificao do fenmeno
mrbido estudado. Em investigaes clnicas, o tamanho dos grupos em
estudo poder depender tambm da convenincia do pesquisador, tendo em
vista a viabilizao do estudo em termos operacionais, especialmente recur
sos humanos, e materiais, e tempo de acompanhamento.
Tipicamente, as coletas de dados clnicos seguem um padro recorrente
e repetido, sendo necessrio, muitas vezes, a observao diria de cada
caso, produzindo um enorme volume de dados por caso. Dessa forma, pelo
menos em perspectiva, busca-se em geral uma apreenso totalizadora do
processo de doena em desenvolvimento. O dado clnico tem como refe
rncia fundamental a sua homogeneidade frente aos quadros sindrmicos
estabelecidos, assumindo portanto o estatuto de sinal ou sintoma. Para que
seja considerada como dado clnico (atingindo a "significncia clnica"),
uma informao dever se mostrar suficientemente sensvel para o reco
nhecimento da doena. Ou seja, precisa idealmente apresentar-se de uma
forma homognea em todos os casos - na prtica, basta estar presente em
uma maioria razovel de doentes.
35. Horwitz R.l., op. cito
36. Miettinen O., "Theclinical trial as a paradigm for epidemiologicresearch".J. C/inEpidemio/42:491-6,
1989.
37. Hunter K.M., op. cito

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Por outro lado, a epidemiologia trabalha com populaes ou amostras, .


condenada ambio da "lei dos grandes nmeros".38 Por esta pretenso,
a produo de dados epidemiolgicos normalmente realiza-se em poucas
oportunidades de trabalho de campo, exigindo instrumentos capazes de
fornecer apenas os dados essenciais para a anlise (que, por sua vez, j
ser pr-dirigida para estabelecer associaes previamente admitidas
como hipteses). Nesse processo, a referncia fundamental para o dado
epidemiolgico sua representatividade perante o conjunto amostral da
populao.
Nos elementos de anlise tambm residem oposies entre os campos
disciplinares considerados. A investigao epidemiolgica parte de hip
teses previamente levantadas (mesmo que implcitas) e refutveis. O efeito
das variveis em estudo pode ser controlado no prprio desenho da
pesquisa, pela restrio do mbito da observao, ou na fase de anlise de
dados, atravs do emprego de tcnicas de ajuste. A principal (mas no a
nica) fonte de certeza da investigao epidemiolgica a significncia
estatstica,39 tambm expressa quantitativamente por meio do famigerado
ndice chamado de "valor p". Tem havido muita discusso sobre o sentido
preciso da testagem da significncia estatstica. 4o ,41 Porm, para os prop
sitos da presente argumentao, basta admitir que se trata simplesmente
de uma medida da confiana do investigador no potencial de inferncia
dos resultados do estudo, pelo menos da amostra para a populao de
referncia.
O raciocnio clnico, por sua vez, parte de hipteses sucessivas e
plausveis que potencialmente levam a proposies diagnsticas e/ou
prognsticas. 42 O controle da investigao dado a priori pelo prprio
desenho de estudo (como no caso dos ensaios clnicos), ou pela estratgia
das aproximaes sucessivas, presente no do processo teraputico. As
fontes de certeza da clnica so a consistncia e a coerncia. Um certo
resultado de pesquisa ter validade clnica quando puder ser inscrito em
uma dada casustica, compondo a homogeneidade de um conjunto estabe
lecido de casos similares. Dessa forma, contribuir para o refinamento de
uma "experincia clnica" consistente pela ampliao quantitativa e qua
litativa da casustica. Alm disso, um resultado clinicamente relevante
38. Almeida Filho N., op. cito
39. Rothman K., Modern Epidemiology. Boston, Little Brown, 1986.
40. Howson C . Urbaeh P., Scientific Reasoning. The Bayesian Approach. La Salle, Open Court Publ.,
1989.
41. Oakes M., StatisticalInference. Chestnut Hill, Epidemiology Resourees Ine., 1990.
42. Murphy E., op. cito

A Clnica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clnica

45

aquele que se revela coerente com objetos de doena preexistentes, ou seja,


que faz sentido dentro dos modelos ontolgicos de doena que esto na
base de cada abordagem clnica em particular. 43
Em sntese, no obstante as complexas relaes dialticas entre esses
campos de conhecimento, como vimos acima, as suas formas privilegiadas
de aproximao aos objetos da sade-doena no podem ser reduzidas uma
outra. A tese subjacente a este ensaio que dbito no significa submis
so. A forma como a epidemiologia constri seu objeto de conhecimento,
que equivale ao seu particular modo de produo de conhecimento, no
pode ser subsumido pelo discurso clnico. Nem vice-versa: a epidemiolo
gia no "a clnica das populaes ", tanto quanto a clnica nunca se
tornar a "epidemiologia dos indivduos". A negao desta impossibili
dade original que parece fundamentar a proposio de uma "epidemio
logia clnica".44

As crticas da epidemiologia clnica


Alvan Feinstein, talvez o mais competente formulador terico da epide
miologia clnica, em uma interessante provocao publicada em 1988 na
prestigiada revista Science, prope que a metodologia observacional ca
racterstica da investigao epidemiolgica no capaz de produzir o
conhecimento etiolgico rigoroso, necessrio nos termos desse suposto
paradigma para a produo cientfica em sade. Feinstein 45 argumenta
ainda que, se o critrio ltimo de atribuio de causalidade a evidncias
epidemiolgicas consiste na confirmao experimental, no se justifica a
realizao de estudos de desenho observacional prospectivo ou retrospec
tivo, em geral dispendiosos e altamente propensos a resultados inconclu
sivos. Este e outros autores 46 ,47 privilegiam os desenhos de pesquisa con
trolados para a construo do conhecimento clnico-epidemiolgico, em
detrimento de estudos de coorte e estudos de caso-controle. Implcita em
tal proposta encontra-se a posio de que a epidemiologia seria dispens
43. Gonalves R.B., "Contribuio Discusso sobre as Relaes entre Teoria, Objeto e Mtodo em
Epidem io logia". Anais, I Congresso Brasileiro de Epidem io logia, Campin as, 1990, p. 346-361.
44. Em termos retricos, trata-se de um escandaloso oxmoro, conforme denunciado por Last (1988) [Last
J., Editorial. Journal ofPublic Health Policy (summer):1988.
45. Feinstein A., "Scientific Standards in Epidemiologic Studies of the Menace of Daily Life". Science
242:1257-63,1988.
46. Sackett D., Haynes B., Tugweel P., op. cito
47. Horwitz R.I., op. cito

A Clllica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clnica

47

mundo real, a sujeitos histricos, sadios e doentes, e no referidos ao


microcosmo assptico e controlado dos laboratrios. Este um argumento
antigo -levantado na dcada de 1930 por Theobald Smith 51 para defender
a pesquisa mdica fora dos ambientes clnicos - porm extremamente
atual, merecendo um lugar de destaque neste debate.

Clinimetria: novidade antiga?


Aparentemente, a proposta da clinimetria seria ento a nica dimenso da
epidemiologia clnica que no se configura como uma simples aplicao
de tcnicas de pesquisa epidemiolgica a questes clnicas. A proposta
consiste basicamente na adoo de um raciocnio probabilstico, com base
em modelos estocsticos, para a tomada de decises sobre comportamen
to de doenas em indivduos. Em outras palavras, trata-se da substituio
dos modelos causais, mecanicistas ou estruturais, caractersticos do pen
samento clnico, por modelos de determinao probabilstica, que at
ento pareciam tpicos do raciocnio epidemiolgico. No nenhuma
para
novidade a passagem direta, ou reduo, de um modelo causal
uma estrutura de explicao derivada da aplicao de expectativas aleat
rias a eventos observados. Muito pelo contrrio, significa talvez a mais
primria (e primeira) tentativa de sistematizar o pensamento clnico cm
bases inferenciais, fazendo da medicina a
cincia humana apli
ca da. 52.53,54
A indu~o j havia sido proposta como mtodo privilegiado do racio
Cnio sistemtico da cincia desde o sculo XVI, com Bacon e Galileu.
Posteriormente, defrontou~se com inmeras dificuldades para a sua apli
cao concreta no mbito da chamada "histria natural",55 face relativa
escassez de regularidades unvocas e absolutas encontradas na observao
dos seres vivos. Porm, no momento em que a prtica cientfica passou a
adotar as regras dc induo, a filosofia j antccipava crticas cruciais
fundamt:ntao lgica desse mtodo, propondo a existncia de um "pro
blema da induo".56.57
51,
52,

Smith T, Parasitism and Disease, Princeton, Princeton Press, 1934,

Foucault M" op, cit,

53, Clavreull, A ordem mdica, So Paulo, Brasiliense, 1983,

54. Bench RJ . '"Health Science, Natural Science. and Clnical Knowledge". TheJournal ofMedicinearul
Philosophy 14:147-11';4, 1989.
55. En passant, notem aqui a origem baconiana da noo de "histria natural das doenas", to cara
ideologia medicina preventiva (Arouca 1975).
56. Salmon W.C., "Lajustificacin pragmtica de la induccin".ln: Swinburne R (org,) La Justificacin
dei Razonamielltolnductivu. Madrid, Alianza Editorial. 1976, p, 105-11&.

48

PHYSIS - Revista de Sade Coletiva

Vol. 3, Nmero 1, 1993

No obstante, o emprego de ramos aplicados da matemtica, como o


clculo, a teoria das probabilidades e a estatstica, mostrava-se atraente e
adequado para a abordagem sistemtica, a descrio precisa e o desenvol
vimento analtico dos objetos de conhecimento do campo da biologia, com
imediatas repercusses na clnica. Um exemplo histrico e familiar
bastante ilustrativo da questo: descendente de uma famlia de influentes
matemticos, Daniel Bernoulli (1700-1782) foi um fsico, matemtico e
mdico suio que, como nos contam Lilienfeld. & Lilienfeld (1980),
influenciou o aparecimento da "aritmtica mdica". A principal contribui
o de to ilustre precursor ter sido a proposta de emprego da recm-nas
cida teoria dos jogos de Pascal-Bernoulli (Jacques Bernoulli, seu tio
paterno) para o aperfeioamento dos mtodos diagnsticos e prognsticos
da ento nascente clnica.
Uma das primeiras etapas na constituio da clnica moderna incorpo
rou uma sria tentativa de quantificar o processo de tomada de decises,
atravs do clculo do que veio a se chamar "grau de certeza". A questo
da segurana diagnstica foi, naquela fase, essencial para o estabelecimen
to'd.a clnica como uma "ideologia cientfica". Conforme Foucault,58 nos
primrdios da clnica moderna propunha-se que todo e qualquer diagns
tico ou prognstico seria uma totalidade divisvel em tantas certezas
quantas fossem possveis de ser estabelecidas pela experincia clnica.
Trata-se, evidentemente, de uma aplicao bastante ingnua da noo de
probabilidades. Porm, inegvel que traz uma confortvel concepo
cumulativa da tarefa diagnstica. Cada sinal e sintoma desvendado pelo
exame clnico ou pela anamnese acrescentaria mais "graus de certeza"
explorao cientfica da doena do paciente.
Um interessante exemplo do modo como operava esta primitiva "clni
ca probabilstica", datado do ano 10 da Revoluo Francesa, assim
narrado:
"Um doente que consultara Brulley desejava ser operado de clculo; a
favor da interveno, duas probabilidades favorveis: o bom estado da
vescula e o pequeno volume do clculo; mas, contra elas, quatro pro
babilidades desfavorveis: o doente sexagenrio; do sexo masculino;
tem um temperamento bilioso; est afetado por uma doena de pele. O
indivduo no quis entender essa aritmtica simples: no sobreviveu
operao".59
57.
58.
59.

Escher R., MethodoJogicaJ Pragmatismo New York, Nova York Univ. Press, 1977.
Foucault M., op. cit, 1979.
Foucault M., op. cit, 1979, p. 118.

A Clnica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clnica

49

o clculo aditivo de probabilidades clnicas de fato estrutura-se como um


mtodo inaugural de anlise dos sintomas e sinais, talvez a primeira forma
sistemtica de anlise propedutica, destacando-se da clnica classificat
ria da medicina das espcies. A baixa eficcia de tal sistema certamente
no foi o principal fator responsvel pelo seu paulatino abandono, substi
tudo pela "arte & prtica" da medicina moderna, principalmente porque
a clnica daquela poca no se vinculava particularmente a uma busca de
resultados, e sim privilegiava mais o potencial totalizador das suas prticas
e procedimentos. 6o
No nvel conceituaI, o desenvolvimento de modelos mecnicos causais
no contexto da fisiopatologia desloca (e reprime) com facilidade o enfoque
mais elstico e flexvel de uma clnica baseada em predies com algum
grau mensurvel de incerteza. No por acaso que justamente Claude
Bernard, principal terico da "medicina cientfica", ser o maior crtico
do uso de qualquer modalidade de raciocnio probabilstico na cincia
mdica, advogando o emprego de modelos tipo processo causal, com um
forte componente sistmico. 61
O diagnstico, enquanto processo heurstico tpico da clnica mdica,
resulta de um raciocnio de probabilidades somente no sentido de que a
se investiga o que ser provvel. Porm, isto no significa pensar em
termos probabilsticos, pelo menos no no sentido restrito de "clculo
matemtico das probabilidades" dentro da teoria dos jogos, enquanto
freqncia de ocorrncias em relao totalidade de eventos possveis.
Trata-se, na verdade, de usar o termo probabilidade no sentido de aceita
bilidade, plausibilidade ou corroborao de uma hiptese clnica diagns
tica, tal como faz o senso comum.
Popper,62 analisando esta importante questo em um outro contexto,
prope a distino, que pode nos ser til, entre uma interpretao objetiva
e uma interpretao subjetiva da noo de probabilidade. De acordo com
ele:
"A interpretao subjetiva sobretudo o resultado da idia plausvel e
largamente difundida de que sempre que a probabilidade intervm nas
nossas consideraes isso se deve ao nosso conhecimento imperfeito: se
o nosso conhecimento fosse perfeito, no precisaramos da probabilidade,
pois disporamos sempre de certeza. Esta idia est profundamente errada.
( ... ) Isto acontece porque a teoria subjetiva tenta interpretar p(a,b) (proba
60.
61.
62.

Clavreul J., op. cito


Bernard c., Introduction to theStudy ofExperimental Medicine (1865). London, Macmillan, 1927.
Popper K., A lgica da descoberta cientfica. So Paulo, Cultrix, 1975.

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PHYSIS -

Revista de Sade Coletiva

Vol. 3, Nmero 1, 1993

bilidade de a dado b) como o grau de crena em a que pode ser racional


mente justificado pelo nosso conhecimento total e efetivo b. Assim, se
interpretarmos a interpretao lgica subjetivamente - isto , em termos
do nosso conhecimento ou ignorncia - ento p(a,b) passar a ser,
precisamente, o grau a que o nosso conhecimento total efet,ivo b justifica
racionalmente um a dbio ou hipottico."63

Nesta perspectiva, a probabilidade objetiva define-se em termos de fre


qncia e tendncia de eventos em uma seqncia virtual computvel,
enquanto a probabilidade subjetiva interpretada no sentido de depen
dente do estado de conhecimento. Para o que nos interessa, trata-se de
admitir que qualquer uso subjetivo do conceito de probabilidade, tanto no
sentido causa lista etiolgico quanto para o reconhecimento da correspon
dncia sinal/sintoma e diagnstico, no poder ser legitimado pela mesma
lgica fundamental do clculo matemtico das probabilidades objetivas.
Em outras palavras, a lgica oriunda da interpretao objetiva da teoria
probabilstica no ser capaz de sustentar a abordagem clinimtrica. Por
tanto, a expresso do grau de certeza da clnica segundo os termos da
probabilidade objetiva estranha ao raciocnio clnico, estruturado sobre
modelos causais sistmicos ou mecnicos.
Isto ocorre porque, no mbito da teoria das probabilidades, a aleatorie
dade e a independncia so axiomas fundamentais. Define-se um evento
como probabilstico quando, por sua independncia em relao a ocorrn
cias prvias ou equivalentes, e daqa a sua regncia pelo acaso (o que
implica tambm ausncia de desvio, direo ou tendenciosidade), as pro
babilidades das suas conseqncias so recuperadas integralmente a cada
nova ocorrncia. Ento, se eu lano uma moeda, as probabilidades de cara
e coroa sero igualmente 0,50; a cada nova jogada, estas probabilidades
sero restauradas. Caso consideremos seqncias definidas de jogadas, as
probabilidades de repetio sero dependentes dos eventos anteriores,
porm tal dependncia resulta da deciso de considerar um nico lana
mento, dois ou uma srie finita de lanamentos. Mesmo assim, as pro
babilidades das jogadas individuais so rigorosamente as mesmas, torno
a repetir, restauradas a cada novo arremesso.
Quando se produz uma srie de observaes em uma populao (o que
se constitui na prtica tpica da pesquisa epidemiolgica), as relaes entre
o evento observado e o processo ou fenmeno que se supe seu fator so
primariamente interpretadas como independentes e aleatrias, regidas
exclusivamente pelo acaso. Ou seja, testa-se em primeiro lugar os pressu
63.

Popper K., op. cit., p. 300.

A Clnica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clnica

51

postos de um modelo estocstico abstrato, construdo a partir de relaes


puras, e os nexos encontrados, caso tais supostos sejam satisfeitos pela
configurao dos dados produzidos. Quando o modelo de base observa
cional se revela desviante em relao ao modelo estocstico original,
prope-se uma estrutura de explicaes de natureza determinstica, capaz
de melhor ajustar a srie emprica observada.

Comentrio final (sobre pretenses)


A prtica concreta dos sujeitos sociais precede a sua produo discursiva,
prioritariamente feita de expectativas e desejos investidos sobre objetos
idealizados de conhecimento e interveno. Neste caso, mesmo os discur
sos mais eloquentes, atrativos e aparentemente razoveis mostram-se
impotentes perante a lgica interna dos campos cientficos e a prtica
efetiva dos seus intelectuais.
Clnicos e epidemiologistas parecem pretender certas realizaes que
se encontram alm do alcance do seu instrumental lgico-racional. Se, por
um lado, alegam fazer coisas que, de fato, nunca poderiam fazer, por outro
lado tm alcanado o que no parecia ser possvel. De todo modo, observo
a facilidade (ou leviandade) com que os epidemiologistas asseguram que
pensam em termos de causalidade e que produzem um saber sobre causas.
Os manuais epidemiolgicos falam at mesmo de critrios de atribuio
de causalidade. Mas, como vimos, na verdade a prtica heurstica da
epidemiologia enquanto disciplina cientfica simplesmente no autoriza a
construo de enunciados com tal grau de positividade,64,65 na medida em
que se ancora em um modo de raciocnio essencialmente probabilstico.
No caso especfico, por mais que os clnicos valorizem a proposta de uma
clinimetria capaz de projetar uma probabilidade objetiva sobre o construto
diagnstico-prognstico,66 no conseguiro produzir nem operar um saber
probabilstico autntico. Sua prtica concreta no possibilita a operao
de modelos probabilsticos. Sua prtica concreta no possibilita a operao
de modelos probabilsticos.
No que se refere luta pela "hegemonia terica" no campo disciplinar
da sade, acredito que a epidemiologia no o nico (nem mesmo o
principal) alvo da epidemiologia clnica. A prpria clnica mdica, en
quanto prtica cientfica peculiar por sua capacidade integrativa e totali
64. Wallace W., "The Declineand Fali ofCausality". ln: CausalityandScientificExplanation. Ann Arbor,
University of Michigan Press, 1974, p. 165-97.
65. Weed D., op. cito
66. Jnicek M. e Clroux R., op. cito

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Revista de Sade Coletiva

Vol. 3, Nmero 1, 1993

zadora, no poder sobreviver enquanto tal a uma ofensiva tecnificadora


de tal ordem. No momento, a epidemiologia clnica parece investir em uma
certa aliana ttica com a clnica contra a epidemiologia. Caso a ofensiva
da epidemiologia clnica seja relativamente bem-sucedida, a epidemiolo
gia poder recuar para a sua posio convencional de "cincia bsica da
sade pblica". Nesta hiptese, no nos deixemos enganar, o resultado
ser a destruio da clnica tal como a conhecemos.

RESUMO
Prtica Clnica, Epidemiologia e Epidemiologia Clnica

o presente estud<:> discute as mltiplas articulaes conceituais e metodo


lgicas entre a prtica clnica e a epidemiologia, afirmando que o modo
de produo do saber epidemiolgico inadequado para a formao do
discurso clnico. Posteriormente ele avalia o grau de legitimidade episte
molgica da proposta de hibridao consolidada na chamada "epidemio
logia clnica", especialmente no que diz respeito tentativa de tornar
tcnica a deciso corrente em abos os campos do diagnstico e da terapu
tica da prtica clnica, que ficou conhecida como "clinimetria".

ABSTRACT
Clinical Practice, Epidemiology and Clinical Epidemiology
This study debates the multi pie conceptual and methodological linkages
between clinical practice and epidemiology, alleging that the mode of
production of epidemiological knowledge is inadequate for the making of
the clinical discourse, It subsequently assesses lhe degree of epistemiolo
gical legitimacy of the proposal of hybridization which consolidates into
the so called "clinical epidemiology", specially in relation to its attempt
to technify the decision making process in both the diagnostic and thera
peutic fields of the clinical practice, which carne to be known as
"clinimetry" .

A Clnica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clnica

53

RESUME
Pratique clinique, epidemiology et pidmiologie clinique
Ce texte discute les rapports conceptuels et mthodologiques entre la
pratique cIinique et l'pidmiologie. Cette discussion mene l'auteur la
conc1usion suivante: le mode de production de la connaissance pidmio
logique n'est pas convenahle pour la formation du discours cIinique.
Ce texte s'occupe aussi d'une analyse pistmologique de l'pidmio
logic clinique ct de la pratique c1inique.