Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Abstract
Behavioral intervention in a case of a child with feeding problems. Feeding problems are common in childhood. Although in some instances these
problems are solved by themselves, in other cases professional intervention is needed. The aim of this work is to study the efficacy of a behavioral
treatment in a case of a seven-year-old child with an eating disorder, acquired by bad habits. The case was treated by reinforcement techniques,
extinction, shaping, modeling, response cost and gradual exposure to new foods. At the end of the intervention the boy tried every new food that was
exposed, the time to eat decreased, he kept seated during the lunch time and finally he almost ate half of food from the plate, every day. Applications
from this case study to other similar problems are discussed.
Keywords: Intervention, feeding problems, inadequate habits, cognitive behavioral therapy, child.
Es comn que durante la infancia se den periodos donde predomina el rechazo a la comida en general o a ciertos alimentos en
particular. Esto es algo que preocupa mucho a los padres, que suelen
probar todo tipo de estrategias para que el nio coma. En algunos
casos el problema puede llegar a afectar a las relaciones materno/
paterno-filiales, llegando la hora de la comida a convertirse en un
momento desagradable para la familia (Gavino, 2002). Esta preocupacin acusada por la alimentacin viene influida en las ltimas dcadas por los avances en la medicina que ha confirmado que muchas
enfermedades no infecciosas son debidas a factores ambientales y que,
por tanto, pueden ser prevenidas mediante cambios en los hbitos de
vida. El cambio en la dieta sera el factor ms importante que influye
en el estado de salud (Tojo, 2001). As pues, no podemos considerar la
alimentacin slo como una respuesta fisiolgica, sino tambin como
el resultado de unos hbitos tradicionales modulados por la moda,
religin, etc. (Castells, 1995).
Sin embargo, los problemas con las comidas se consideran como
algo normal en el desarrollo del nio. Adems, hay estudios en los que
Correspondencia:
Tatiana Ferri Daz. Clnica Universitaria. Universidad Miguel Hernndez.
Avda. de la Universidad, s/n. 03202. Elche (Alicante) - Espaa.
Tfno. 96 665 87 94 . E.mail: tatiana.frrdiaz@gmail.com
Behavioral intervention in a case of a child with feeding problems
174
manifestaciones que pueden incluir el fracaso o la incapacidad repetida para cubrir las demandas energtica y nutricional ideales y las
necesidades, que estn relacionadas con uno o varios de los siguientes
sntomas: (a) Considerable prdida de peso (que puede tambin estar
asociada con falta de aumento de peso, o un irregular crecimiento y
peso en el caso de los nios), (b) Presencia de diferentes deficiencias
nutricionales en el paciente, (c) Dependencia de alimentacin enteral, y (d) Interferencia o perturbacin en el funcionamiento psicolgico adecuado. Tambin tienen que ser tomados en consideracin los
siguientes factores: (a) No hay datos que apoyen la falta o escasez de
alimentos disponibles, o cualquier otra creencia o prctica cultural
que pueda explicarlo. En todo caso, estas creencias/prcticas no son
responsables del desarrollo de la enfermedad, (b) Las alteraciones en
los patrones de alimentacin no slo se producen durante los episodios de trastornos como la anorexia o bulimia nerviosa. Asimismo,
no hay pruebas de otros trastornos por los que se vera afectada la
forma del cuerpo o el peso, y (c) Las alteraciones en los patrones de
alimentacin no se asocian con otros trastornos mentales o mdicos
(DSM-V; APA, 2013).
La mayora de autores defienden el modelo biopsicosocial (Silverman, 2010). En base a ste, para poder hablar de trastorno de la ingestin alimentaria se tendran que tener en cuenta factores relacionados
con las caractersticas del nio, de los padres y del ambiente. Los factores asociados al nio incluyen las caractersticas de personalidad, su
estado de salud y el proceso de aprendizaje alimentario que ha adquirido a lo largo de sus aos de vida. En cuanto a los padres, se tendran
que incluir sus habilidades educativas, sus conocimientos sobre alimentacin, su relacin de pareja o su estado fsico y emocional.
Actualmente hay pocos trabajos publicados que describan los
comportamientos observables en nios con trastorno de la ingestin
alimentaria. Por eso, autores como Dovey, Farrow y Martin (2009)
recomiendan definirlo como un trmino general donde se abarque
a nios con falta de motivacin o desinters para ingerir alimentos
(Dovey y Martin, 2010). Esta propuesta tiene limitaciones puesto que
se incluira otro tipo de conductas sin categora de trastorno. Gavino
(2002) afirma que para determinar si hay un problema en la alimentacin y para saber si el nio come bien o mal, se debe valorar el problema a travs de dos parmetros: los parmetros temporales (frecuencia y duracin de la situacin) y la intensidad (cantidad y magnitud).
Respecto al tratamiento, la terapia conductual se considera la
mejor opcin. Kerwin (1999) establece como nico tratamiento validado empricamente la terapia de conducta en problemas severos de
alimentacin. Este autor recomienda para los problemas de severidad
media o baja el mismo tipo de tratamiento. Se han utilizado varias
tcnicas conductuales empleadas con xito. As, se aplican con nios
las aproximaciones sucesivas, exposicin, programa de contingencias, control de estmulos, moldeamiento y modelado. En cuanto a
las tcnicas que ms se han empleado destacan el refuerzo positivo
y negativo (Godoy y Cobos, 1997). Tambin son necesarias las intervenciones orientadas a los padres o personas que viven en el entorno
del nio, puesto que sern los principales agentes del cambio de conducta. Este entrenamiento a los padres ir dirigido a modificar hbitos
de alimentacin del nio y a formar conocimientos nutricionales y
evolutivos (Gavino y Berrocal, 1995). Adems, es importante no dejar
de lado en muchos casos las creencias de los padres respecto a la alimentacin del nio, la autonoma y la conducta problema del mismo
(Blisset, Meyer, Farrow, Bryant-Waugh y Nicholls, 2005).
El objetivo del presente trabajo es evaluar una intervencin conductual dirigida a reeducar los hbitos alimenticios en un caso clnico
infantil. El tratamiento se bas en modificar las conductas sobrepro-
175
Hijo nico
Sobreproteccin
Come lento
Llamadas de
atencin
nio
Actitud
negativa de
la madre
No
prueba
alimentos
nuevos
s
Modelo de
la madre
Falta de
autonoma
No se va a
comer fuera
de casa
No cocina
alimentos
saludables
Indefensin
aprendida
176
Resultados
En la Figura 2 se compara cmo ha evolucionado el tiempo que
tarda el nio en comer antes y despus del tratamiento. Esta grfica
muestra cmo ha disminuido significativamente el tiempo que tarda
el nio en comer, despus de aplicar el tratamiento.
Por otro lado, en la Figura 3 podemos observar cmo, tras una
lnea base en la que el nio no probaba ningn alimento nuevo, el ini-
177
Contenido
Objetivo
la
10
178
Figura 2. Representacin grfica de la evolucin del tiempo que tarda en comer el nio antes y despus del tratamiento
120
100
Minutos
80
60
Martes
Miercoles
Jueves
Viernes
Figura 3. Representacin grfica del nmero de nuevos alimentos probados durante las semanas de tratamiento
2,5
1,5
0,5
0
1
Semanas
3
Semanas
cio del tratamiento produjo una mejora. Sin embargo, como se puede
comprobar, existieron oscilaciones a lo largo del tratamiento.
Los dos picos ms bajos ocurren en las semanas 2 y 4, que son las
que el nio pasa el fin de semana con el padre. La madre se muestra
ms permisiva con l y ms protectora, influyendo negativamente en
la conducta problema de su hijo. Cuando se retoma el tratamiento y la
madre sigue las pautas marcadas, el nio vuelve a mejorar.
Discusin y conclusiones
La terapia de conducta ha resultado efectiva, puesto que las tcnicas que se utilizaron funcionaron desde el principio y se observaron
cambios muy rpidos. Ha faltado, por parte de la madre, compromiso en la constancia del tratamiento. Los objetivos teraputicos que
se plantearon no se cumplieron todos, sin embargo, se consiguieron
grandes avances. Andrs probaba todos los alimentos nuevos que le
presentaba la madre, aunque algunas veces no lograba comerse todo
el plato. Tampoco se ha conseguido generalizar los resultados a otras
comidas por la interrupcin del tratamiento. Se consigui disminuir
el tiempo que tardaba en comer, reducindose a 30-40 minutos.
Este caso es un ejemplo de la importancia de la colaboracin de
los padres en la terapia. La madre no cumpli con todas las instrucciones y pautas que se le indicaron, sobre todo, las semanas que el
nio pasaba el fin de semana con el padre. Cada vez que tena que
poner en prctica una pauta, deca sentirse mal porque pensaba que
su hijo se enfadaba con ella y le preocupaba que cuando creciera se lo
fuera a recriminar. Adems, segua teniendo pensamientos de que el
nio le iba a querer menos y no iba a querer estar con ella. Por tanto,
no se logr modificar por completo la conducta sobreprotectora de la
madre. Asimismo, tena dificultades para entender las recomendaciones del terapeuta debido a su nivel bajo de estudios, por lo que se le
proporcion toda la informacin por escrito y se le repetan las pautas
en cada sesin para comprobar si las haba entendido. Todo ello indicaba que el estado emocional de la madre y la actitud negativa de sta
estaba reforzando el problema alimenticio del nio (Godoy y Cobos,
1997; Kedesdy, y Budd, 1998), confirmndose la hiptesis de partida.
Los resultados muestran evidencia de eficacia, sin embargo
deben analizarse con cautela, debido a que existen ciertas variables
que no se han tenido en cuenta. Entre las limitaciones que se han
encontrado en este caso destaca, en primer lugar, no haber analizado
el aspecto sociocultural familiar, implicando a las personas ms cercanas al nio en las ventajas de una dieta saludable y variada. En
segundo lugar, hubiera sido conveniente estudiar el estilo de crianza
para comprobar si la madre se relaciona con su hijo de manera
permisiva. Por ltimo, es recomendable en futuras investigaciones
incluir otro mtodo de evaluacin que tambin podra ser til, como
laobservacindirecta, aunque ste sea mucho ms costoso. El tratamiento no ha finalizado por completo ya que quedan objetivos por
cumplir. Por ello, se contina con los objetivos pendientes de lograr y
con un seguimiento posterior para comprobar que se han afianzado
las conductas modificadas.
Artculo recibido: 30/04/2014
Aceptado: 7/06/2014
Referencias
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders. Recuperado de http://www.dsm5.org/Pages/Default.
aspx
Blisset, J., Meyer, C., Bryant-Waugh, R. y Nicholls, D. (2005). Maternal core
beliefs and childrens feeding problems, International Journal of Eating
Disorders, 37, 127-134.
Castells, M. (1995). La ciudad informacional: tecnologa de la informacin
reestructuracin econmico y el proceso urbano regional. Madrid: Alianza.
Dovey, T. M., Farrow, C.V., y Martin, C. I. (2009). When does food refusal
require professional intervention? Current Nutrition Food Science, 5,
160171.
Dovey, T. M. y Martin, C. I. (2010). Typology of feeding disorders based on
a single assessment system: Formulation of a clinical decision-making
model. ICAN Infant, Child, & Adolescent Nutrition, 2, 45-51.
Estivill, E., y Domnech M. (2011). A comer! Mtodo Estivill para ensear a
comer. Barcelona: Debolsillo.
Gavino, A. (2002). Problemas de alimentacin en el nio. Madrid: Pirmide.
Gavino, A. y Berrocal, C. (1995). Problemas alimenticios menores en la
infancia. En M. Jimnez (dir.), Psicopatologa infantil. Mlaga: Aljibe.
ANEXO 1.
Alimentos que no le gusta comer
Alimentos ordenados de los que ms me gustara comer a los que menos
1. Macarrones
9. Pur
2. Pera
3. Fresas
4. Pltano
12. Atn
5. Mandarina
13. Pats
6. Legumbres
14. Salmn
7. Merluza
15. Verduras
8. Manzana
179
180
ANEXO 2.
Evaluacin de los trastornos de la conducta de ingestin
Entrevista diagnstica de los trastornos de la ingestin y conducta alimentaria segn criterios dsm-iv-tr
(Olivares, Rosa Y Piqueras, 2002)
No
Observaciones
Criterio 1
Criterio 2
Criterio 3
Criterio 4
ANEXO 3.
Pautas a la hora de comer.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
ANEXO 4.
Inventario de reforzadores.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Ver pelculas
Coche de carreras
Playmobil
Juegos con piezas para construir
Series Boing y Clan (ver la tv)
Doraemon
Bob esponja
Spiderman
Ir al parque con mam
Jugar con Blanquita (conejo)
Pintar
Hacer puzles
181
182