Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
I.
Introduccin
Metodologa general para el diagnstico en las intoxicaciones
en urgencias
1.1. Fase 1. Bsqueda de la exposicin a txicos.
1.2. Fase 2. Identificacin del txico y/o sus metabolitos en sangre
1.3. Fase 3. Identificacin de los efectos txicos.
1.4. Fase 4. Correlacin de los datos encontrados con las manifestaciones clnicas.
II.
INTRODUCCIN
METODOLOGA GENERAL
para el diagnstico en las
intoxicaciones en urgencias
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Recuerde que
Siempre debe verificar la fuente de la
exposicin y de ser posible solicitar una
muestra del txico a los acompaantes del
paciente siguiendo siempre las medidas de
bioproteccin universales.
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
OLOR
POSIBLES TXICOS
Afrutado
Ajo
Almendras amargas
Cianuro
Brezo
Metilsalicilato
Crema de cacahuates
Vacor (rodenticida)
Crema de Zapatos
Nitrobenceno
Gasolina
Destilados de petrleo
Huevos podridos
Pegamento
Pescado
Peras
Zanahorias
Cicuta
Nota: El olor debe tomarse como un hallazgo, no se recomienda olfatear intencionadamente las
sustancias sospechosas de la causa de la intoxicacin ya que esto puede intoxicarlo a usted o a su
equipo mdico.
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
El intervalo entre la ingesta y la toma de la muestra, ya que dependiendo de la toxicocintica del frmaco es posible que se encuentren falsos
negativos, tal es el caso del paracetamol que si tomamos la muestra en
un intervalo menor a 4 horas, ya que an no tendr su pico mximo.
En el caso de frmacos de liberacin prolongada o en las intoxicaciones
crnicas, donde en apariencia podramos encontrar niveles teraputicos, sin considerar que el paciente, por el tiempo de la intoxicacin y la
vida media del frmaco, ya no debera tener niveles sricos del txico.
En el caso de interacciones farmacolgicas, en el cual por factores
aditivos o sinrgicos se puede encontrar con una intoxicacin an con
haber empleado slo dosis teraputicas,
Mencin especial merecen todos los frmacos y sustancias que se metabolizan a travs del sistema microsomal oxidativo por la P-citocromo
450 (5).
En el siguiente cuadro se muestran algunos txicos los cuales pueden ser
medidos en sangre, as como sus niveles teraputicos y txicos (1, 6).
FRMACO O TXICO
NIVELES TERAPUTICOS
Y/O PERMISIBLES
NIVELES TXICOS
Acetaminofen
Anfetaminas
Aminofilina
Arsnico
Carbamazepina
Diazepam
Digoxina
Difenilhidantoina
Etanol
Etilenglicol
Etosuccimida
Fenobarbital
Hierro
Imipramina
10 a 20 ug/ml
20 a 30 ng/ml
10 a 20 ug/ml
0 a 5 ug/dl
4 a 8 ug/ml
0.5 a 0.7 ug/ml
1 a 2ng/ml
10 a 20 ug/ml
0 a 80 mg/dl
0
10 a 20 ug/ml
10 a 40 ug/ml
50 a 150 ug/dl
50 a 300 ng/ml
>150ug/ml
>3ug/ml
>20ug/ml
>5 ug/dl
>12ug/ml
>2 ug/ml
>3ng/ml
>20ug/ml
>100 mg/dl
>150mg/dl
>20ug/ml
>40ug/ml
>500 ug/dl
>300 ng/ml
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Litio
Meprobamato
Metanol
Mercurio
Plomo
Salicilatos (aspirina)
Talio
Valproato
Warfarina
>2 meq/l
>50 ug/ml
>20 mg/dl
>10 ug/dl
>10 ug/dl
>30 mg/dl
>5 ug/dl
>150 ug/ml
10
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Acidosis lctica/Cianuro/Tolueno
Hiperkalemia
Uremia
Hipercalcemia
Sepsis
Hipermagnesemia
Rabdomiolisis
Litio
Bromuro
Etilenglicol/Metanol
Yoduro
Metformina, fenformina
Polimixina B
Trometamina
Manitol
Etilenglicol
Metanol/Formaldehido
Glicerol
Propilen Glicol
Glicina
Medio de contraste
Inmunoglobulinas IV
Hipermagnesemia
Isopropanol/Acetona
Sorbitol
11
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Posible txico
Etilenglicol
rojo-naranja
Cefalosporinas, ampicilina
Salicilatos o fenotiazinas
en la orina
12
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
de laboratorio. Es indispensable conocer los efectos de los distintos txicos, o por lo menos de los ms comunes para tener una alta sospecha de
una posible intoxicacin, recuerde que Los ojos no ven lo que la mente no
conoce.
En los siguientes cuadros podr identificar algunas alteraciones que pueden
mostrar los distintos txicos y que, al ser encontrados, pueden darnos pistas importantes sobre la etiologa de la intoxicacin (3,4,7).
Midriasis
Barbitricos
Anfetaminas
Benzodiazepinas
Anti colinrgicos
Carbamatos
Antihistamnicos
Clonidina
Carbamazepina
Etanol
Cocana
Alcohol isoproplico
Antidepresivos tricclicos
Organofosforados
Dopamina
Opioides
Feniciclina
Glutetimida
Fenotiazinas
Acido lisrgico
Fisostigmina
Inhibidores de la MAO
Pilocarpina
Feniciclina
13
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Bradicardia
Anfetaminas
Anti colinrgicos
Beta bloqueadores
Antihistamnicos
Bloqueadores de los
Cafena
canales de Ca
Monxido de carbono
Carbamatos
Clonidina
Clonidina
Cocana
Antidepresivos tricclicos
Cianuro
Antidepresivos tricclicos
Digoxina
Supresin de drogas
Litio
Efedrina y pseudoefedrina
Metoclopramida
Hidralazina
Opioides
Teofilina
Organofosforados
Metahemoglobinemia
Fenilpropanolamina
Fenciclidina
Fisostigmina
Fenotiacinas
Propoxifeno
14
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Causas
Txicos causantes
Causas
Alcohol
Hipoventilacin,
Fosgeno
Amiodarona
Herona
Bronco espasmo,
pulmonar cardiognico,
Hidrocarburos
Anti arrtmicos
Keroseno
Neumotrax
Anticoagulantes
Hemorragia alveolar,
Metano
Hipoxia celular
Antidepresivos tricclicos
Monxido de carbono
Hipoxia celular
cardiognico,
Mordedura de serpiente
Hipoventilacin,
Barbitricos
Hipoventilacin, aspiracin,
Nitrofurantoina
Hemorragia alveolar
Benzodiacepinas
Hipoventilacin, aspiracin,
Nitrgeno
Hipoxia celular
Beta bloqueadores
Opioides
bronco espasmo,
Bloqueadores
Hipoventilacin, aspiracin,
neuromusculares
pulmonar no cardiognico,
Organofosforados
Bronco espasmo,
Paraquat
Cianuro
Hipoxia celular
Paraldehdo
Hemorragia alveolar
Cocana
Penicilamina
Hemorragia alveolar
Propano
Hipoxia celular
alveolar, neumotrax
Salicilatos
Sulfito de hidrogeno
Hipoxia celular
Dixido de carbono
Estricnina
Hipoventilacin,
Tolueno
Hemorragia alveolar
Etilenglicol
Verapamilo
15
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Hipertermia
Alcohol
Amfetaminas
Barbitricos
Anti colinrgicos
Antidepresivos tricclicos
Antihistamnicos
Cocana
Agentes hipoglucemiantes
Antidepresivos tricclicos
LSD
Opioides
Inhibidores de la MAO
Fenotiazinas
Fenciclidina
Colchicina
Fenotiazinas
Litio
Salicilatos
Inhibidores de recaptura
de serotonina
Hipertensin
Antidepresivos tricclicos
Amfetaminas
Antihipertensivos
Anti colinrgicos
Cafena
Clonidina
Cocana
Herona
Nicotina
Hipnticos/ sedantes
Simpaticomimticos
Opiceos
Suplementos tiroideos
16
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Taquipnea
Alcohol
Salicilatos
Mariguana
Paraquat
Hipnticos sedantes
Opiceos
Disquinesia
Rigidez
Haloperidol
Anti colinrgicos
Inhibidores de la recaptura
Metoclopramida
Cocana
de serotonina
Olanzapina
Fenciclidina
Fenciclidina
Fenotiazinas
Risperidona
Estricnina
Risperidona
Fentanil
17
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Plomo
Anti colinrgicos
Propranolol
Anfetaminas
Salicilatos
Carbamazepina
Simpaticomimticos
Organofosforados y Carbamatos
Cocana
Metilxantinas
Isoniacida
Fenciclidina
Insulina
Difenilhidantoina
Lidocana
Hipoglucemiantes
Litio
Etilenglicol
Lindano
Simpaticolticos
Simpaticomimticos
Anti colinrgicos
Colinrgicos
Anti colinrgicos
Antihistamnicos
Hipnticos/Sedantes
Alucingenos
Monxido de carbono
Narcticos
Supresin de drogas o
Metales pesados
Cimetidina
Litio
des, sedantes)
Salicilatos
Hormonas tiroideas
18
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
TOXINDROMES COMUNES
Toxindrome
Caractersticas clnicas
Anti colinrgico
Colinrgico
Beta adrenrgico
Albuterol, salbutamol,
terbutalina, teofilina
Alfa adrenrgico
Fenilefrina, Fenilpropanolamina
Simptico mimtico
Toxindrome
Agitacin psicomotora, midriasis, diafo- Cocana, anfetaminas, efedrina, Enfriamiento, benzodiaresis, taquicardia, hipertensin, hiper- pseudoefedrina, fenciclidina
cepinas, hidratacin
termia, midriasis, alucinaciones, sequedad de mucosas
19
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Hipntico sedante
Alucingeno
Seroto- ninrgico
Extra piramidal
Epileptgeno
Solventes
Estricnina, nicotina, lindano, lido- Anticonvulsivos, piridocana, cocana, xantinas, Isoniaci- xina para la isoniacida,
da, anti colinrgicos, fenciclidina
hemodilisis
(lindano,
xantinas)
fisostigmina
para anti colinrgicos,
evitar la fenitoina para
convulsiones inducidas
por teofilina
Des acopladores de la Hipertermia, taquicardia, acidosis me- Fosfuro de zinc, fosfuro de alumi- Bicarbonato de sodio
fosforilacin oxidativa tablica
nio, salicilatos, diclorofenol, glu- para la acidosis metabcofosfato, fosforo, pentaclorofenol. lica, enfriamiento, evitar
atropina y salicilatos
(*)ATC: Antidepresivos tricclicos, IMAO: Inhibidores de la amino-oxidasa, ISRS: Inhibidores de la recaptura de serotonina
20
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Resulta de vital importancia realizar una correlacin tanto con la clnica encontrada en el paciente, como con los eventos asociados a la intoxicacin.
En algunas ocasiones el paciente puede tener datos clnicos sugestivos de
intoxicacin; por ejemplo, por plomo y no dar relevancia a los antecedentes
de exposicin, si usted no le pregunta intencionadamente. El diagnstico lo
confirmar con mediciones del txico en sangre. Sin embargo, la sola presencia de un cuadro clnico ms los antecedentes de la exposicin le darn
la pauta para iniciar un tratamiento.
21
II
METODOLOGA PARA
el tratamiento general
de las intoxicaciones
El tratamiento general de las intoxicaciones es muy importante, en especial cuando se desconoce el toxico responsable. Cabe mencionar que el
tratamiento inicia muchas veces desde el domicilio del paciente, ya que en
ocasiones los familiares pueden pedir ayuda por telfono a algn hospital o
centro toxicolgico, o bien el tratamiento puede iniciarse a travs de servicios prehospitalarios capacitados, continundolo en el hospital.
En ese contexto, clasificaremos el tratamiento en dos fases: prehospitalaria
e intrahospitalaria.
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
23
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Recuerde que
En el caso de abordaje avanzado de la va
area del paciente recuerde que la prioridad es la ventilacin y no la intubacin.
24
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Por supuesto se contina con la toma de signos vitales, los cuales son fundamentales tanto para valorar la estabilidad del paciente como para aportarnos pistas acerca de la etiologa de la intoxicacin. Esta fase es breve y
se realiza de forma casi simultnea con el ABCD secundario.
Posteriormente procedemos a la revisin secundaria dentro de la cual se
realiza tambin el ABCD, donde utilizamos dispositivos para manejo avanzado de la va area, adems de solicitar los accesos venosos con toma de
muestras, incluyendo destrostix y gasometra arterial si lo amerita el paciente y se realiza diagnstico diferencial. Adems en esta fase podemos
complementar con un ABCD toxicolgico como sigue:
A. Va Area permeable
B. Buscar una ventilacin adecuada (manejo avanzado de la va area /
intubacin orotraqueal)
C. Control de la Circulacin (accesos venosos con toma de muestras y
administracin de frmacos)
D. Descontaminacin / Desintoxicacin / Droga antidotal especfica / Diagnsticos diferenciales
Como podemos apreciar, en esta fase es vital recordar la nemotecnia de las
4D, y en el orden que se han colocado, ya que esta es la secuencia adecuada a seguir. As mismo, en esta fase procedemos al interrogatorio y la
exploracin fsica completa. Se recomienda que al momento de ingresar
el paciente, a la par que se realiza la revisin primaria y secundaria, otra
persona recabe todos los antecedentes posibles con el familiar o el acompaante cuando el paciente, por su estado, no pueda ofrecer estos antecedentes.
25
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
2.3.1. Descontaminacin
La descontaminacin inicia en algunas ocasiones desde el lugar donde ocurre la intoxicacin. La descontaminacin se realiza considerando la va de
entrada del txico, recordando que un mismo txico puede tener ms de
una va dentro del organismo como en la intoxicacin por fosfuro de zinc,
donde se absorbe tanto por va digestiva como respiratoria al convertirse
en gas por interaccin con los lquidos en el tubo digestivo. Estas medidas
comprenden desde retirar la ropa contaminada del paciente (intoxicacin
por organofosforados), retirarlo de la fuente de intoxicacin (como en la
intoxicacin por monxido de carbono).
La va de entrada ms comn es la digestiva, por lo que muchas de las tcnicas de descontaminacin descritas en la literatura estn encaminadas a
este rubro.
26
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
A pesar de estas circunstancias en las cuales se puede emplear este emtico, no habr de olvidarse los posibles efectos adversos que se pueden
presentar; por ejemplo, una broncoaspiracin. Por supuesto, su uso est
contraindicado en el caso de custicos o hidrocarburos.
27
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Justificacin
Custicos
Hidrocarburos, solventes
Fosfuro de zinc
Alcoholes
Otras contraindicaciones para esta medida son las que se enumeran a continuacin:
Pacientes neurolgicamente deprimidos y sin proteccin de la va area
En el caso de custicos o hidrocarburos
En pacientes con alto riesgo de hemorragia o perforacin gastrointestinal por alguna patologa subyacente o ciruga reciente
En el caso de ingesta de pilas, debido a que difcilmente podrn pasar
por el tubo, adems de que el procedimiento de eleccin ser la endoscopa.
Complicaciones:
Se estima que los efectos adversos pueden ocurrir hasta en un 3% de los
casos (24). A continuacin se mencionan las ms frecuentes:
La broncoaspiracin es una de las principales situaciones que pueden
ocurrir y sucede en paciente neurolgicamente deprimidos sin proteccin de la va area
El laringoespasmo y por consecuencia hipoxia, particularmente en pacientes inconscientes (25).
Colocacin de la sonda nasogstrica en la va area, lo cual puede llevar a la muerte.
28
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Nios de 6 a 2 aos =
000 ml /hora
Adolescentes y adultos =
Es importante que el paciente se encuentre de pie o en una posicin cmoda para que la solucin transite de forma adecuada y se administra hasta
que el lquido obtenido por va rectal se encuentra claro.
Indicaciones:
Aunque no existen indicaciones absolutas, la irrigacin intestinal puede ser
utilizada en diversas circunstancias:
En ingestiones potencialmente toxicas de sustancias de liberacin prolongada o con capa entrica y si es la nica opcin para la descontaminacin gastrointestinal en las primeas dos horas de la ingestin.
En ingestiones de hierro, plomo, arsnico y zinc.
En pacientes que han ingerido drogas contenidas en ltex (body-packing).
En algunas intoxicaciones por plantas donde el mayor potencial txico
radica en las semillas; por ejemplo, en el caso de Datura Stramonium.
29
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Contraindicaciones:
Paciente neurolgicamente deprimido y sin proteccin de la va area.
Pacientes con leo u obstruccin mecnica.
Pacientes con hemorragia o perforacin gastrointestinal.
Complicaciones:
Molestias digestivas como nusea y vmito
Complicaciones asociadas a la sonda nasogstrica
Disminucin de la eficacia del carbn activado cuando se administra de
forma conjunta.
2.3.2. Desintoxicacin.
Sin lugar a duda, el carbn activado constituye la piedra angular del manejo en las intoxicaciones. Su efecto lo obtenemos por diversos mecanismos,
involucrando tanto mecanismo de descontaminacin como de desintoxicacin.
30
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Mecanismo de actuacin
Los mecanismos por los cuales acta el carbn activado son mltiples como
se enumeran a continuacin:
1. Efecto de Descontaminacin
Este efecto lo logra al ponerse en contacto con el txico en el lumen
del estmago o del intestino y fijar el txico que an no ha sido absorbido y de esta forma eliminarlo en las heces.
2. Efecto gastrodialtico
El carbn activado disminuye los niveles del txico en sangre en
algunos casos al crear un gradiente de difusin favorable entre la
sangre y el intestino, lo que se conoce como gastrodilisis.
3. Efecto mediante la circulacin enteroheptica
Algunos txicos cuentan con circulacin enteroheptica, lo cual significa que a pesar de que hayan sido absorbidos al torrente sanguneo, vuelven a ser excretados a la bilis, pasando al intestino delgado
y posteriormente nuevamente absorbidos pasando a la circulacin
sangunea. Es en este paso donde pueden ser adsorbidos por el carbn activado y este es el principal sustento de las multidosis de carbn activado en algunos tipos de intoxicaciones.
Recordemos que
El carbn activado es de gran utilidad para
la mayora de intoxicaciones con entrada
por va digestiva; sin embargo, debido a
que algunos frmacos tienen circulacin
enteroheptica, el carbn activado puede
ser utilizado tambin en intoxicaciones
que la va de entrada haya sido por va
intravenosa; por ejemplo por DFH.
31
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
32
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
En el siguiente cuadro se muestra algunas sustancias en las cuales el carbn activado carece de utilidad.
Carbn Activado
Txicos en los cuales
est contraindicado
Justificacin
Hierro
Litio
Sales de potasio
Custicos
Solventes, hidrocarburos
Carbamatos. Organofosforados
Efectos adversos
Por si solo el carbn activado se ha asociado a vmito hasta en un 15%
de los pacientes (12); cuando se combina con el sorbitol la incidencia del
vmito puede llegar de 16 a 56% (20).
Otro efecto adverso es la constipacin intestinal, que se reduce cuando se
emplea asociado a un catrtico.
Puede disminuir la eficacia de algunos antdotos, sobre todo si tienen circulacin enteroheptica.
Dada la naturaleza del carbn activado y sus propiedades fsicas, puede
oscurecer el tracto digestivo, lo cual puede provocar que se dificulte una
endoscopia, en caso de que ser requerida, como por ejemplo en las intoxicaciones por salicilatos asociados a sangrado de tubo digestivo.
33
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
En los casos en los que el carbn activado se ha llegado a broncoaspirar, ha causado dao pulmonar extenso, por lo que se surgiere que en
pacientes profundamente deprimidos y en los cuales est indicado el
carbn activado, se proteja antes la va area.
Dosis mltiples de carbn activado
Como se ha mencionado anteriormente en algunas ocasiones se pueden
emplear multidosis de carbn activado, para hacerlo se puede iniciar con
una dosis inicial de 1gr/kg/dosis y posteriormente con una dosis de 0.5 gr/
kg dosis cada 4 a 6 horas por un periodo de 24 horas. En el siguiente cuadro
se muestran algunos ejemplos (27,28).
Carbamazepina, Ciclosporina
34
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
2.3.2.2. Catrticos
La utilidad que se ha atribuido al uso de catrticos en el paciente intoxicado
es debido al efecto que puede obtenerse al incrementar la motilidad intestinal y de esta forma disminuir su absorcin. Sin embargo, por s solo no
ha demostrado una eficacia adecuada, salvo cuando es asociado al carbn
activado; adems, disminuye la frecuencia de constipacin u oclusin intestinal por el carbn. No se recomienda el empleo de catrtico solo sin carbn
activado (12,21-23).
Los catrticos que actualmente estn documentados en la literatura son:
35
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Indicaciones
La principal indicacin de los catrticos es cuando se utilice el carbn activado, con el fin de limitar sus efectos adversos. Tambin se ha recomendado
en aquellas intoxicaciones en las cuales se disminuye el trnsito intestinal
como ocurre con los anticolinrgicos. Los catrticos por si solos, no estn
recomendados como medidas de descontaminacin o de desintoxicacin.
Recordemos que
Los catrticos no deben ser empleados
como monoterapia para la descontaminacin o desintoxicacin en el paciente
intoxicado.
Contraindicaciones
Los catrticos solos o en combinacin con el carbn activado estn contraindicados en las siguientes situaciones:
Complicaciones:
En general las complicaciones por el uso de catrticos son pocas, a continuacin se enumeran algunas:
Molestias digestivas: nusea, vmito, calambres abdominales.
Deshidratacin
Desequilibrio electroltico
36
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
37
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
38
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
1. Fenobarbital
2. Salicilatos
3. cido 2,4 diclorofenoxiactico
De todo lo anterior se puede concluir que son muy pocas las indicaciones
de la diuresis forzada y la alcalinizacin urinaria. Son mayores los efectos
adversos y complicaciones que lo beneficios que se pueden obtener, sobre
todo cuando se utilizan los diurticos de forma indiscriminada.
39
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
40
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Antdotos y Antagonistas
N-Acetil cisteina
Dosis
140mg/kg en bolo VO, seguido de 70 mg/kg c/ 4 hrs por 17 dosis
Flumazenil
Opioides
Naloxona
Anti colinrgicos
Atropina
Colinrgicos
Fisostigmina
Etanol
Fomepizol
Anilinas e inductores de
meta hemoglobinemia
Azul de metileno
Beta bloqueadores
Glucagn
Calcio antagonistas
Gluconato de calcio
Antidepresivos tricclicos
Monxido de carbono
Cianuro
Bicarbonato
Oxigeno
Nitrito de Na, Tiosulfito de
Na, Hidroxi-cobalamina
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Organofosforados
Isoniacida, hidracina
Vacor (rodenticida)
Anticoagulantes orales
Talio
Digoxina
Hipoglucemiantes
Atropina, Pralidoxima
Piridoxina
Niacinamida
Vitamina K
Azul de Prusia
Anticuerpos FAB especficos
Glucagn, Dextrosa
Yodo
Almidn al 10%
Bario
Sulfato de magnesio
Protamina
Heparina
42
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Tabla de quelantes
Metales Txicos Comunes
Hierro
Quelantes
Desferroxamina
Dosis
15mg/kg/hr IV , pueden aumentarse las dosis
Arsnico
Dimercaprol (BAL)
D-Penicilamina
DMSA
Dimercaprol:
3 a 5 mg/kg IM dosis nica
D-Penicilamina:
20 a 40 mg /kg/da: 500 mg 3 veces al da en adultos
DMSA:
100mg por cada 10kg de peso VO, tres veces al da durante
una semana, despus dos veces al da
Mercurio
Dimercaprol (BAL)
D-Penicilamina
Dimercaprol:
3 a 5 mg/kg IM dosis nica
D-Penicilamina:
20 a 40 mg /kg/da: 500 mg 3 veces al da en adultos
EDTA
DMSA
Dimercaprol (BAL)
D-Penicilamina
Dimercaprol:
3 a 5 mg/kg IM dosis nica
D-Penicilamina:
20 a 40 mg /kg/da: 500 mg 3 veces al da en adultos
EDTA:
75mg/kg/da en infusin contnua: Posible nefrotoxicidad;
uso hospitalario
DMSA:
100mg por cada 10kg de peso VO, tres veces al da durante
una semana, despus dos veces al da
43
MODULO
2.3.4.
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Diagnsticos diferenciales
44
BIBLIOGRAFA
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
46
ANEXO. DEFINICIONES
Toxicologa:
Ciencia que estudia los efectos adversos (o la toxicidad) de las sustancias
o productos qumicos sobre los organismos vivos, as como los mecanismos de accin, diagnstico, prevencin y tratamiento de las intoxicaciones
(1,3,8).
Etimolgicamente el vocablo txico deriva del griego que significa flecha, esto debido a la costumbre de los hombres primitivos de impregnar
las puntas de las flechas con extractos de vegetales o secreciones de animales que haban identificado como deletreas a fin de aumentar el dao a
sus presas de caza y particularmente a sus enemigos. El trmino Veneno
procede del latn venenum, porcin de amor de Venus, ya que algunas de
las sustancias referidas se les atribuan propiedades afrodisiacas. Durante
siglos ambos trminos se les consideraron sinnimos; actualmente se consideran con diferente significado (1,2,8,11).
Txico:
Sustancia de naturaleza qumica presente en el ambiente (de ah que tambin sea conocido como xenobiticos) que dependiendo de su dosis y tiempo de estancia en el organismo, acta sobre sistemas biolgicos especficos
causando alteraciones bioqumicas, funcionales o morfolgicas que puede
generar enfermedad o muerte (1,2,7).
Veneno:
Sustancia de naturaleza qumica cuyo origen est en los principios activos
de vegetales o en las secreciones de animales y que cuenta con potencial
de toxicidad.
Antiveneno:
Sustancia que contrarresta los efectos de un veneno. Estas sustancias se
obtienen del suero de animales inmunizados, equinos o bovinos, con el ve-
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
neno de un animal ponzooso en particular. La tecnologa reciente ha logrado purificar estos sueros formando fragmentos de anticuerpos especficos
(Fabs), lo que ha disminuido en forma importante las graves reacciones
alrgicas tanto inmediatas como tardas que pueden presentarse tras la
administracin de los sueros.
Antdoto:
Son agentes qumicos que tiene la capacidad de combinarse con el txico,
para originar un nuevo compuesto no reactivo y fcilmente eliminable empleada con el objetivo de contrarrestar los efectos nocivos del txico (13).
Antagonista:
La interaccin entre varias sustancias puede tener como resultado una inhibicin en la que el efecto es menor de lo que sera la suma de efectos
individuales (15). Un antagonista es una sustancia que compite con los sitios
receptores especficos de cada txico, modificando de esta manera la respuesta de las clulas efectoras.
Quelante:
Sustancias que forman un complejo no txico con los metales, lo cual ayudar a su eliminacin excretndolos del organismo. Estas sustancias no interactan con el metal cambiando o modificando su estructura, sino ligndolo, con lo que perder sus propiedades tanto medicinales como txicas.
Intoxicacin:
Es el conjunto de signos y sntomas resultantes de la accin de un txico
en el organismo.
Intoxicacin aguda:
Signos y sntomas tras la exposicin inmediata a una dosis potencialmente
txica de una sustancia qumica y con respuesta a los minutos u horas siguientes.
Intoxicacin crnica:
Se producen tras una exposicin prolongada de (meses, aos, decenios)
y/o persisten despus de que haya cesado la exposicin.
48
MODULO
ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado
Sobredosis:
No se conoce una definicin clnica clara; sin embargo, se puede catalogar
como la dosis de un medicamento superior a lo normal pero sin llegar a causar sntomas de intoxicacin (10); esto puede deberse a que se desconoce la
dosis o el tiempo inicial de evaluacin y manejo. El diagnstico puede complicarse por la posibilidad de ingestin de mltiples drogas ingeridas (11).
Tolerancia:
Es el fenmeno que se produce cuando repetidas exposiciones tienen como
resultado una respuesta ms baja de la que sera de esperar sin tratamiento
previo.
Efectos aditivos:
Cuando ante una exposicin a una combinacin de sustancias qumicas, en
las que simplemente se suman las diversas toxicidades individuales.
Tiempo de latencia:
Es el tiempo que transcurre entre la primera exposicin y la aparicin de un
efecto o respuesta observable.
Umbral de dosis:
Es un nivel de la dosis por debajo de la cual no hay efecto observable.
No es posible, clasificar las sustancias qumicas como inocuas o txicas; sin
embargo, se han creado grados de toxicidad, basados en la DL (Dosis Letal,
es aquella cuya administracin causa la muerte), DL50 (Dosis letal 50 es la
dosis que causa la muerte al 50% de la poblacin animal), que poseen un
cierto valor prctico. La DL50 sola considerarse en la bibliografa antigua
como medida de toxicidad aguda. A mayor DL50 menor toxicidad aguda de
una sustancia muy txica (con una DL50 baja se dice que es potente. La
DE50 (Dosis efectiva) es la dosis que produce en el 50% de los animales un
efecto especfico no letal.
El NOEL (NOAEL) es el nivel sin efecto (adverso) observado, o la dosis ms
alta que no produce efecto txico. Para establecer un NOEL se necesitan
mltiples dosis, una poblacin amplia e informacin complementaria para
garantizar que la ausencia de respuesta no es un mero fenmeno estadstico. El LOEL es la mnima dosis efectiva observada en una curva de dosis
respuesta, (es decir, la dosis mnima) que produce un efecto (11).
49