Libro 3

Enfermeras/os
del Servicio de Salud de la

Comunidad de Madrid
(SERMAS)
(Sevilla, septiembre 2012)
Enfermeras/os
del Servicio de Salud de la
Comunidad de Madrid
(SERMAS)
Temario
Volumen III
Autores
JOS MANUEL PREZ SANTANA
DIPLOMADO UNIVERSITARIO EN ENFERMERA
PABLO MARTNEZ VILA

MDICO-PSIQUIATRA
SOLEDAD GMEZ PAZO

DIPLOMADA UNIVERSITARIA EN ENFERMERA
DOMINGO MUOZ ARTEAGA

RECUPERACIN DE URGENCIAS
DOLORES PIA RUIZ

LUIS SILVA GARCA
M. JOS GARCA BERMEJO
LICENCIADA EN BIOLOGA
TCNICA ESPECIALISTA EN LABORATORIO
INSTITUTO ASTURIANO
JOS MANUEL ANIA PALACIO
MDICO
PROFESOR DE ENSEANZA SECUNDARIA. RAMA SANITARIA
MANUEL ALS REINA
ROCO CLAVIJO GAMERO
LICENCIADA EN PSICOLOGA
M. DEL CARMEN SILVA GARCA
TCNICA ESPECIALISTA DE LABORATORIO
LUIS FERNANDO RODRGUEZ SUREZ
LICENCIADO EN MEDICINA Y CIRUGA
MISERICORDIA GARCA HERNNDEZ
DIPLOMADA DE ENFERMERA
PRESIDENTA DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE ENFERMERA
GERITRICA Y GERONTOLGICA
FERNANDO MARTNEZ CUERVO
DIPLOMADO DE ENFERMERA
VICEPRESIDENTE DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE ENFERMERA GERITRICA Y
GERONTOLGICA
JAIME BOCETA OSUNA
MDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA
JOS MARA VZQUEZ CHOZAS

DIPLOMADO UNIVERSITARIO DE ENFERMERA
EXPERTO UNIVERSITARIO EN GESTIN DE SERVICIOS DE ENFERMERA
ASUNCIN MUOZ GONZLEZ
DIPLOMADO UNIVERSITARIO DE ENFERMERA
EXPERTO UNIVERSITARIO EN GESTIN DE SERVICIOS DE ENFERMERA
CARMEN ROSA JUNQUERA VELASCO
EVA PUERTAS CALDERN
UNIDAD DE CRTICOS
JOS MANUEL CARA CAAS
UNIDAD DE CRTICOS
M. FERNANDA MARTNEZ CASTAO
LICENCIADA EN FARMACIA. PROFESORA DE PROCESOS
DIAGNSTICOS CLNICOS Y PRODUCTOS ORTOPROTSICOS
ANTONIO CABALLERO OLIVER
CLAUDIO BUENO MARISCAL
MDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
MIGUEL NGEL RICO CORRAL
MDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
NICOLS FERNNDEZ DE LA FUENTE
DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGA
ESPECIALISTA POR OPOSICIN MIR EN MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
JOAQUN TORRES MORENO
Editorial Mad, S.L.

Primera edicin, septiembre 2012
Derechos de edicin reservados a favor de EDITORIAL MAD, S.L.
IMPRESO EN ESPAA
Diseo Portada: EDITORIAL MAD, S.L.
Edita: EDITORIAL MAD, S.L.
P.E. Merka, c/ Merka Cuatro, 1-15. 41500 Alcal de Guadara (Sevilla)
Telfono: 902 452 900
WEB: www.mad.es
Email: infomad@mad.es
ISBN: 978-84-676-8556-5
ISBN Obra Completa: 978-84-676-8560-2
Coordinacin editorial: Jos Manuel Prez Santana
Coordinacin tcnica: Estanislao Martos Snchez
Diseo interior: Estanislao Martos Snchez
Diseo Portada: Jos Luis Lozano Cuesta
Composicin y montaje: M. Jos Lara Caro
Queda rigurosamente prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento
sin la autorizacin por escrito del editor.
Presentacin
El libro que ahora tiene en sus manos ha sido elaborado pensando en usted,
cuyo objetivo principal es la superacin de las pruebas de las oposiciones para la
obtencin de la plaza que desea.
Esta coleccin consta de seis volmenes que contienen el temario, el libro
de test y otro de simulacros de examen. Para la elaboracin del contenido se han
considerado no solo los temas que obligatoriamente todo DUE debe conocer, sino
que tambin se han tenido en cuenta las cuestiones abordadas en las pruebas.
Los treinta aos de experiencia de Editorial MAD en materia de oposiciones nos
permiten ofrecerle los mejores materiales de estudio, aunados ahora a los recursos
que ofrecen las nuevas tecnologas de tal forma que el aprendizaje le resulte ms
ameno y ms asequible adems de didctico.
En ese sentido, ahora ponemos a su disposicin nuestro Campus MAD en
donde le ofrecemos recursos de vdeo, audio y presentaciones que le ayudarn a
asimilar los conceptos ms importantes; los exmenes propuestos en los diversos
servicios de salud en Espaa; un anlisis de las mismas actividades didcticas
online; procedimientos y tcnicas utilizando archivos multimedia; documentos
complementarios y legislacin de consulta, un foro de consulta y de discusin de
temas, y noticias de las convocatorias.
Nuestro objetivo es que usted supere las pruebas con las mejores calificaciones.
De ah nuestra preocupacin en proporcionarle todas las herramientas mediante
nuevos recursos en beneficio suyo.
Deseamos que nuestro esfuerzo se vea reflejado en la consecucin de sus
metas.
Si desea acceder a Campus MAD, infrmese en la siguiente pgina web:
www.mad.es/campusmad
No omitimos recordarle que, para consultar sobre las convocatorias y nuestras
publicaciones, puede acceder a esta otra pgina web:
www.mad.es/serviciosadicionales/
donde encontrar datos de inters y actualidad para su preparacin.
ndice
Tema 27. Cuidados del recin nacido sano. Cuidados generales. Parmetros de
desarrollo y crecimiento. Deteccin precoz de enfermedades congnitas y metablicas ...............................................................................................................................................
11
Tema 28. Cuidados del recin nacido enfermo. Cuidados del recin nacido de
bajo peso y prematuro. Crisis convulsivas. Insuficiencia respiratoria aguda. Problemas gastrointestinales agudos. Deshidratacin. Valoracin integral. Identificacin de problemas ms prevalentes del nio y de la familia.....................................
25
Tema 29. Cuidados en la infancia. Controles y visitas en Atencin Primaria. Etapas de desarrollo. Alimentacin y nutricin. Dieta equilibrada. Higiene. Salud
bucodental. Prevencin de accidentes: hogar, escuela y trfico. Deteccin y protocolo de malos tratos. Adquisicin de hbitos saludables: el papel de la familia
73
Tema 30. Cuidados en la adolescencia. Caractersticas de la adolescencia. Adquisicin de hbitos saludables. Alimentacin y dieta equilibrada. Alteraciones alimentarias: anorexia, bulimia y obesidad. Prevencin de hbitos txicos: alcohol,
tabaco y drogas. Iniciacin a la sexualidad...........................................................................
109
Tema 31. Valoracin y cuidados de enfermera en el anciano. Principales cambios

en el proceso de envejecimiento: fisiolgicos, psicolgicos, sociales y patolgicos. Valoracin geritrica integral: clnica, funcional, mental y social. Plan Gerontolgico Nacional: generalidades. Prevencin de la dependencia y promocin de
la autonoma personal: factores de riesgo. Automarginacin e inactividad en los
mayores de sesenta y cinco aos. Abordaje multidisciplinar. Atencin enfermera
a personas en situacin de dependencia..............................................................................
157
Tema 32. Valoracin y cuidados de enfermera en el enfermo terminal. Cuidados

de enfermera en los principales problemas. Dolor: caractersticas y escalas de
medida. Duelo: tipo y manifestaciones. Apoyo al cuidador principal y familia.......
259
Tema 33. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con problemas de salud mental: Alzheimer. Otras alteraciones psquicas: cuadros de angustia/ansiedad, hipocondra y depresin. Prevencin y control ante el riesgo del suicidio. Valoracin de la situacin familiar y social. El apoyo al cuidador principal y familia .
327
Tema 34. Urgencias y emergencias: Concepto. Valoracin y cuidados de enfermera ante situaciones crticas. Politraumatizados, quemados, shock, intoxicaciones agudas. Parada cardiorrespiratoria: definicin y medidas de actuacin.
Reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada. Cuidados posresucitacin.
Priorizacin y triaje en situaciones de mltiples vctimas y catstrofes.....................
377
Tema 35. Valoracin y cuidados de enfermera en pacientes con procesos infectocontagiosos: hepatitis, tuberculosis, SIDA. Procedimientos y tcnicas de enfermera. Medidas de prevencin y control......................................................................................
473
Tema 36. Clasificacin general de los medicamentos. Absorcin y eliminacin de

los frmacos. Toxicidad y efectos colaterales. Farmacovigilancia. Condiciones de
conservacin de los medicamentos. Farmacologa en urgencias. Administracin
de medicamentos. Precauciones previas a la administracin de un frmaco. Vas
de administracin: definicin y tipos. Puntos de eleccin, tcnicas y problemas
ms frecuentes. Clculo de dosis..............................................................................................
513
27
Cuidados al recin
nacido sano
1. El recin nacido sano

2. Cuidados al recin nacido sano
3. Parmetros de desarrollo y crecimiento
5. Deteccin precoz de enfermedades endocrino metablicas en recin nacidos.
Comunidad de Madrid: para prevenir discapacidades
27
4. Deteccin precoz de enfermedades congnitas y metablicas
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)
1. El recin nacido sano

El perodo de RN o neonato va desde el nacimiento hasta el final del primer mes (a partir de
aqu se le denomina lactante). Se pueden establecer unos criterios de normalidad:
Criterio temporal
La naturaleza ha establecido que cuando la mujer es fecundada pasa un tiempo desde que da
a luz de unos 235 das (40 semanas). Los nios que no nacen en esa fecha estn fuera de la normalidad pero no son patolgicos. Se da hasta 5 semanas de margen de las 37-42 semanas (recin
nacido a trmino). As tendremos: recin nacido pre-trmino (antes de las 37 semanas) y recin
nacido post-trmino o post maduro (tras 42 semanas).
Criterio ponderal o de peso
Existe una correlacin entre el criterio temporal y el peso con que se nace. Lo normal es que los
nios pesen al nacer entre 2.500-4.500 g denominndose normosmicos. Los recin nacidos que
pesan menos de 2.500 g se conocen como recin nacidos microsmicos o recin nacidos de bajo
peso. Los recin nacidos macrosmicos son aquellos que pesan al nacer ms de 4.500 gramos.
Dentro del criterio temporal y ponderal se pueden incluir:
Prematuro. Recin nacido que nace antes de las 36 semanas de gestacin y pesa menos de 2.500 g.
Posmaduro. Se denomina al recin nacido que nace con ms de 42 semanas de gestacin,

puede nacer con 3.500 gramos o incluso haber perdido peso. Esto se debe a que la placenta
que nutre al nio dentro del claustro materno empieza a deteriorarse a las 41 semanas.
Caractersticas del nio posmaduro: piel macerada, piel arrugada y desnutricin.
Dismaduro: Es el recin nacido que nace despus de las 37 semanas (a trmino) pero pesa
menos de 2.500 g. Las causas pueden ser de origen materno, fetal o placentario.
Recin nacido de alto riesgo: Esta definicin es potencial. Se establece cuando la mujer ingresa en la sala de parto, y a partir de los informes del toclogo sobre el embarazo.
Existen unos test que nos ayudan a identificar las alteraciones presentes en el recin nacido.
Entre ellos cabe destacar el test de Velasco y el test de Apgar.
1.1. Test de Velasco o test de valoracin obsttrico-fetal

Este test establece 6 parmetros: problemas en el embarazo, sufrimiento fetal, la existencia o no
de medicacin en el parto, anestesia (implica cesrea), rotura de la bolsa amnitica y el tipo de parto.
El test de Velasco se punta de 0 a 2 siendo el 0 el criterio ms favorable y el 2 el menos favorable. Cuando un nio obtiene en el test de Velasco: de 0 a 5, es normal, no es peligroso, de 5 a 8,
existe riesgo de que aparezca alguna complicacin y por encima de 8, preparacin de material para
una reanimacin inmediata, as como una incubadora.
1.2. Test de Apgar

Con l se valora el estado general del RN. Se realiza entre el 1.er , 5. y 10. minuto de vida. En
este test se evalan cinco signos como son: frecuencia cardaca, respiracin, tono muscular, color
del recin nacido y reflejos.
12
CUIDADOS AL RECIN NACIDO SANO [[[[\
A cada signo se le da un valor de 0 a 2 puntos siendo el total ideal 10 puntos.

Signo
Frecuencia cardaca
Respiracin
Tono muscular
Ausente
Ausente
Flacidez
1
<100 l/m
Lenta, irregular
Flexin de los miembros
Respuesta a estmulos
Sin respuesta a sonda Muecas
Color piel
Azul plido
Color piel rosado

Extremidades azuladas
2
>100 l/m
Llanto
Movimientos activos
Tos, estornudo al paso
de sonda
Completamente rosado
Este test valora el estado general en que se encuentra el beb para su adaptacin a la vida
extrauterina.
Valor del mismo:
Puntuacin
0-3
4-6
7-10
Estado general
Dificultad grave
Dificultad moderada
No hay dificultad (buen estado)
1.3. Caractersticas del recin nacido a trmino
El peso normal est comprendido entre los 2.750 y 3.500 g. Tiene una prdida de peso en
los 5 primeros das de hasta el 10%.
La longitud o talla del recin nacido es de 50 2 centmetros en las nias y 51 2 centmetros en los nios.
El permetro ceflico es de 34 a 36 cm y el permetro torcico de 32 a 34 centmetros. Entre

ambos permetros no debe haber ms de 2 cm de diferencia.
En el crneo existen las llamadas fontanelas que son espacios sin hueso debido a que estos
an no se han soldado entre s. La fontanela menor se cierra al 3.er mes de vida y la mayor al
ao y medio de vida (18 meses).
La piel es delicada y coloreada por tener menor grosor la epidermis y una mayor vascularizacin, por ello la coloracin del recin nacido es roja, lo que se denomina eritema fisiolgico del recin nacido.
En algunos nios, hacia el tercer da de vida, puede aparecer una coloracin amarilla de la
piel y las mucosas que desaparece hacia el octavo da, y es lo que se llama ictericia fisiolgica del recin nacido y es debido a un aumento de la bilirrubina.
El vrnix caseoso es el recubrimiento que tiene el recin nacido, se le denomina tambin

unto sebceo y est formado por la secrecin de las glndulas sebceas y clulas epidrmicas,
siendo su funcin protegerle frente a las infecciones y mantener la temperatura corporal.
El lanugo es el vello que puede presentar, y aparece con mayor frecuencia en hombros y
espalda, desapareciendo al cabo de unas semanas.
13
1.3.1. Estudio de los reflejos

El estudio de los reflejos movimientos involuntarios que el nio hace cuando se le estimula
permite verificar su estado neurolgico.
Los reflejos ms habituales en el neonato son:
Reflejo tnico del cuello (posicin de esgrimista).
Reflejo de moro o de susto, tambin llamado reflejo del abrazo. Se produce cuando se
coloca una mano en la espalda de modo que la cabeza se levante del plano de la mesa. Si
se lo deja caer bruscamente o ante un ruido, reacciona como si se espantara, extiende los
brazos y las piernas, y luego los lleva hacia la lnea media.
Reflejo de sujecin (prensin palmar). Cuando se coloca un dedo u otro objeto en la

palma de la mano del beb, este se aferra al mismo. Tal es la fuerza con que se agarra que es
posible levantarlo en el aire.
Reflejo de prensin plantar. Presionado en el primer espacio interseo de la planta del pie
se obtiene una respuesta flexora de los dedos.
Reflejo de bsqueda u orientacin. Consiste en estimular la zona peribucal con el dedo;

los labios fruncidos buscan el dedo del explorador.
Reflejo de succin. Sirve para asegurar la subsistencia del beb. Se provoca presionando
sus labios con el dedo; de inmediato, el beb abre la boca para chuparlo.
Reflejo de marcha. Con la ayuda de una persona, que lo sostiene para que pueda apoyarse,
el beb es capaz de dar unos pasitos de forma automtica. Perder muy pronto este reflejo,
que no le servir para aprender a andar.
El reflejo de Babinski. El neonato estira y gira los pies hacia dentro (hiperextensin o abertura en abanico de los dedos de los pies) cuando se le roza el empeine exterior.
1.3.2. Medicin de las constantes vitales

Algunos autores recomiendan la siguiente secuencia en la toma de constante vitales, ya que si
se comenzara con la presin arterial o la temperatura se irritara el recin nacido y nos sera imposible tomar una frecuencia respiratoria fiable. Lo mismo ocurre con la frecuencia cardiaca:
1. Frecuencia respiratoria: puede presentar una respiracin irregular en frecuencia, ritmo
y profundidades, y esta se puede observar a travs de los movimientos de los msculos
abdominales. La frecuencia respiratoria del RN est entre 40 y 50 movimientos/minuto, descendiendo hasta los 25 mov./min. en el primer ao de vida.
2. Frecuencia cardiaca: las cifras normales estn entre 120 y 140 pulsaciones/min., mantenindose as el primer ao de vida, para despus ir disminuyendo de una forma progresiva.
El pulso, aunque se puede tomar en cualquier arteria de las normales, en el RN es mejor
tomarlo en la arteria Temporal (zona temporal).
3. Temperatura: se le toma en el recto o en la axila. Al pasar del interior de la cavidad uterina
con una temperatura constante de unos 37 C al exterior, el RN tiene que luchar por adaptarse y no sufrir una hipertermia o una hipotermia, segn la temperatura ambiente, ya que
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el nio no tiene todava el centro regulador de la temperatura (este centro est a nivel del
Hipotlamo). Para combatir el enfriamiento quema Hidratos de Carbono y grasas, obteniendo as las caloras necesarias para mantener una temperatura adecuada.
4. Presin arterial (TA): se necesita un esfignomanmetro especial y de tamao adecuado;
no es frecuente tomarla y slo se har cuando el mdico lo indique.
1.3.3. Medicin de datos subjetivos

Adems de la medicin de datos objetivos por medio de la observacin directa es muy importante
para la valoracin integral del nio los datos subjetivos: la existencia o no de dolor se valorar mediante
la observacin de actitudes del nio como (expresin facial, irritabilidad, llanto, etc.), valoracin de los
factores desencadenantes del comportamiento del nio, valoracin del bienestar del paciente, etc.
1.3.4. Funcin excretora
Heces: Estn formadas por residuos alimenticios no digeridos. El nmero de deposiciones

normales es entre 1 y 3 al da, son de color amarillento y consistencia grasa.
Meconio: Son las primeras deposiciones del RN, su aspecto es negro-verdoso y su consistencia pegajosa. Estas caractersticas van desapareciendo con la lactancia.
Orina: Es escasa y muy concentrada, por la escasa cantidad de lquido ingerido; al instaurarse la lactancia es de color claro, y el nmero de micciones es muy frecuente, siendo lo
normal ms de 15 diarias.
1.4. Cuidados de enfermera al recin nacido

1.4.1. Cuidados en la sala de partos
1. La ligadura del cordn umbilical ha de hacerse al minuto de haber nacido, porque de otro
modo puede causar problemas en el RN. Posteriormente en la unidad de neonatologa, esta
zona se limpiar con una gasa estril empapada en antisptico (alcohol 70 ), cubriendo la zona
posteriormente con otra gasa estril y sujetndola con una venda (mejor que sea elstica).
2. Limpiar la boca y nariz de secreciones (moco y sangre aspirados en el canal del parto) con
una aspiracin suave, bien con una pera de goma o con aspirador mecnico.
3. Limpiar suavemente la piel y secar con una toalla estril y caliente.
4. Para prevenir la infeccin ocular se ponen unas gotas de colirio con antibitico en los ojos del RN.
5. Se pesa y se mide.
1.4.2. Cuidados posteriores

Higiene o aseo antes de desprenderse el cordn umbilical
El desprendimiento del cordn umbilical tiene lugar aproximadamente a la semana de vida

y hasta entonces no se le debe sumergir en agua para evitar la infeccin a nivel de la herida
umbilical.
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El cordn umbilical se debe mantener limpio y seco en todo momento.
El cordn umbilical se trata como una herida, se desinfecta con antisptico (alcohol 70) y
se tapa con gasa estril. No se debe utilizar povidona yodada, pues puede ser absorbida por
el RN y originarle una alteracin en la funcin del tiroides.
Despus del desprendimiento del cordn umbilical
El bao ser diario, sumergiendo al nio en agua a 37 C, y su duracin ser de entre 5 y 10

minutos. El jabn ha de ser neutro y la esponja natural. A la vez que se le da el bao se debe
observar al nio, sus movimientos, el aspecto de la piel, etctera.
Si es necesario se aprovecha para cortarle las uas con tijeras de punta roma.
Vestir al nio, limpiarle los odos y fosas nasales con gasas y suero fisiolgico.
Se le coloca en la cuna en posicin de decbito supino con la cabeza ladeada.
El cambio de paales se realiza antes (o despus) de cada toma y siempre que est sucio.
1.4.3. Recomendaciones generales
Ropa de algodn y holgada.
Reposo-sueo: En su cuna, habitacin tranquila, iluminada, ventilacin y temperatura adecuada. A los 4-6 meses sera aconsejable el traslado a su propia habitacin.
Evitar largas siestas (deben ser menores de 60 minutos). Se evitar despertarlo para alimentarlo o comprobar que est bien. Se deben de evitar productos estimulantes o excitantes y
el estrs familiar en el entorno del beb.
Cambio de paales: depender de los hbitos del nio.
A diario se debe sacar a pasear para tomar el sol y el aire.
Potenciar el vnculo afectivo con la madre y estimular su desarrollo psicomotriz mediante la estimulacin sensorial (cantarle, abrazarlo, tenerlo en brazos, fomentarle la sonrisa,
mostrarle objetos...) y motora (ayudarle a darse la vuelta, presentarle objetos para que los
manipule...).
2. Cuidados al recin nacido sano

El primer contacto entre el R.N. y la Atencin Primaria debe ser en su domicilio y antes del 10
da del nacimiento.
Los principales objetivos de esta visita sern:
1. Instruir a los padres acerca del cuidado del nio y de los posibles sntomas de normalidadanormalidad que puedan aparecer durante el desarrollo.
2. Promocionar o reforzar el inters que puedan tener por la lactancia materna.
3. Captarlos para otros programas que puedan tener la sanidad pblica, como el Programa de
Control del nio sano (C.N.S.) o Programa de vacunas (P.V.)
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2.1. Instruir acerca de posibles sntomas de normalidadanormalidad

Entre los 15 y 30 primeros das es frecuente que ocurra una descamacin, esta puede ser importante o pasar desapercibida, pero, sobre todo, es bueno hacer saber a los padres que es fisiolgica.
El ombligo se debe curar con alcohol de 70 y luego cubrir con gasa seca, se debe caer solo
entre el 7 y el 10 da y es mejor seguir curndolo 2 3 das ms, hasta estar seguros de su cicatrizacin. Granuloma se forma cuando hay hiperplasia del tejido en cicatriz del cordn y se quema
normalmente con nitrato de plata.
Suelen nacer con las uas largas y algo desflecadas, es mejor esperar unos das para cortarlas,
hasta que haga movimientos en los que se pueda araar la cara y entonces con una tijera adecuada
(pequea y curva) hacerlo con un cuidado mximo, pues no es difcil cortar la yema del dedo.
Alimentacin e higiene son los dos puntos ms importantes en el cuidado del R.N., dando
por supuesto que tiene cubierta la necesidad de cario. Los trastornos afectivos, de no estar cubiertos, se convertiran en centro prioritario de nuestra atencin, ya que de ellos se derivan otras
muchas posibles alteraciones. Para satisfacer la necesidad de cario es bsico el contacto fsico,
que adems da la sensacin de seguridad, tan importante en el desarrollo psicolgico, desde el
primer da de vida.
Cada da se debe baar con agua a una temperatura adecuada y jabn neutro, empezar por
la cara (sin jabn) y luego el resto del cuerpo poniendo atencin en los pliegues, que es donde se
pueden depositar los residuos. Es el momento de observar las anomalas que se hubieran detectado y comprobar su evolucin as como de ver otras nuevas si se han producido. Aunque para
muchas madres no es lo ms cmodo, una buena hora para el bao es antes de la ltima toma de
la noche, el agua caliente y el confort de la ropa limpia lo relajan y contribuye a adquirir el ritmo
noche-da.
2.2. Promocionar el inters por la lactancia materna

Tras un periodo en los aos 70 en los que no se le dio valor a la lactancia materna, ahora vuelve
a estar muy prestigiada. El 97% de las mujeres que dan a luz estn fisiolgicamente preparadas
para amamantar, existiendo argumentos biolgicos, fisiolgicos y econmicos para recomendarla,
ya que es la ms natural, est a la temperatura justa, la que no causar problemas de alergias ni
intolerancias, previene de una serie de enfermedades (sarampin, varicela, rubola, etc.) porque la
madre le pasa Inmunoglobulinas que ella posee; al no estar manipulada elimina el riesgo de infecciones; refuerza el vnculo madre-hijo notablemente por el contacto fsico que supone y es, a todas
luces, la ms econmica pues la madre no necesita sobrealimentacin aunque s beber bastante
mientras est lactando.
El tiempo ideal de crianza al pecho oscila entre los 4 y los 6 meses durante los cuales la leche
cubre todas las necesidades del nio y cuando ya se irn introduciendo otros elementos de alimentacin en la dieta, en cualquier caso no se deben sobrepasar los 12 meses. Un 60 % de las madres
comienzan a amamantar, pero a los 2 meses slo un 20 % la mantienen, coincidiendo un gran
nmero de abandonos con la terminacin de la baja maternal.
Podemos considerar dos perodos de captacin para la lactancia materna; el temprano,
cuando la pareja asiste a consultas para control del embarazo y el posterior o tardo, en sala de
partos, donde con la insistencia del personal sanitario sobre las ventajas de esta opcin, se refuerza
la intencin ya existente o se crea esta, ofreciendo al nio el pecho a la hora de vida.
17
Es misin de las enfermeras ensear a las madres a dar el pecho: mantener la higiene de los
pezones, limpindolos y secndolos antes y despus de las tetadas. Sentadas, con la espalda recta, ligeramente inclinadas sobre el beb, sujetando el pezn entre los dedos ndice y medio para
dejar libres los orificios nasales para que pueda respirar, no dar mas de 10 minutos de cada pecho
porque esto no hace sacar mas leche, sino que macera el pezn y cansa a ambos. Recomendar
que despus de cada pecho, debe poner al nio en posicin vertical e incluso dar suaves palmadas en la espalda para facilitar la salida del aire ingerido (flato o eructo), ya que si este queda
dentro merma la capacidad gstrica y adems una vez echado en la cuna al salir este aire arrastra
con la leche, al estar el nio horizontal, pudiendo producirse vmitos, atragantamientos o aspiraciones peligrosas.
Se puede hacer una divisin de la lactancia en:
Natural cuando se da el pecho solo.
Alternante cuando se da una vez pecho y la siguiente, bibern.
Coincidente cuando tras el pecho se complementa con algo de bibern y espordica cuando
siempre se da pecho, pero por razones sociales, de trabajo o incluso de salud de vez en cuando y
sin regla fija se ofrece un bibern.
Para saber la cantidad de leche que el beb toma se efecta el mtodo de la doble pesada, que
consiste en pesarlo antes de empezar a mamar y volver a hacerlo al terminar, resultando la diferencia entre las dos cantidades los gramos de leche ingeridos.
Como norma general, el nio que pone 200 gr. semanales el primer mes, y posteriormente
sigue aumentando el peso reglamentario respecto a su edad, est bien alimentado, aunque las
madres a veces tienen la sensacin de que se queda con hambre o creen que su leche no tiene
alimento suficiente.
El uso del chupete es recomendable siempre que se tenga higinicamente controlado. Puede
servir para cortar llantos de origen desconocido para nosotros, ayudar al nio a dormir y tambin
saciar su necesidad de succin que no siempre va pareja con la necesidad de alimentarse. Aun siendo conveniente mientras es lactante, va dejando de serlo ms tarde, cuando los dientes empiecen
a salir pues puede distorsionarlos, afectando incluso al paladar, por lo que es conveniente que este
uso del chupete no pase a ser un vicio.
La 1 semana de vida el nio pierde entre 200 y 300 gramos de peso pierde ms mientras ms
peso tuvo al nacer esto es completamente fisiolgico y lo recupera seguidamente llegando a duplicar su peso del nacimiento a los 3 meses.
Incrementar la lactancia materna debe ser objetivo principal del Hospital.
3. Parmetros de desarrollo y crecimiento

Entre los parmetros que nos ayudan a medir la respuesta evolutiva del nio destacan:
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El motor grueso. Este parmetro atiende a la postura del nio y sus movimientos ms
bruscos.
El motor fino. Se encarga de los movimientos finos atendiendo principalmente a la coordinacin de la vista y los movimientos delicados de las manos.
Desarrollo psicosocial. Atiende a la relacin del nio con su entorno.
3.1. El motor grueso
Al segundo mes de vida el nio comienza a girarse de la posicin de decbito prono a la de

decbito supino.
La cabeza y el cuello del nio continan sin control.
Entre el primer y el segundo mes el nio suele estirarse y levantar ligeramente la cabeza del
plano de la cama.
Al cuarto mes de vida se inicia el control de la cabeza y el cuello (pero an se tambalea).

Cuando cogemos al nio pro las manos, este ayuda a su incorporacin y durante algunos
segundos es capaz de mantenerse sentado en una sillita.
Entre el cuarto y el sexto mes de vida, el objetivo a conseguir es que el nio se siente, primero con la ayuda de alguien y despus solo, simplemente apoyado en algo.
Al quinto mes de vida el nio comienza a apoyarse sobre un brazo y el tronco, mientras
mantiene las piernas extendidas hasta conseguir girarse y dar la vuelta.
Entre el quinto y el sexto mes de vida el objetivo a conseguir es que el nio sea capaz de sostenerse sobre las piernas. La persona que lo ayuda debe tener en cuenta que cada vez deber
ayudarle menos, con el fin de favorecer la independencia y conseguir las metas del nio.
En el sptimo mes de vida el nio puede sentarse durante unos segundos. Para ello ha de
tener las piernas abiertas y las manos colocadas entre las piernas.
Desde el sptimo o el sptimo mes y medio hasta el decimoprimer mes de vida se plantea
el objetivo de que el nio comience a gatear. En este perodo de tiempo, el nio es capaz
de ponerse en posicin de rana (flexiona las piernas pero las continua teniendo abiertas).
Poco a poco va levantando una pierna y los glteos (ya controla el tronco) hasta conseguir
colocarse sobre las cuatro extremidades.
Es importante que el nio consiga sostenerse sobre tres puntos de apoyo para comenzar el
gateo. Para ello, podremos estimular al nio ofrecindole un objeto para que juegue. Hacia
el decimoprimer mes de vida el nio gatear con soltura.
En el octavo mes de vida el nio guarda el equilibro hacia un lado y hacia otro y consigue
sentarse solo, ayudndose con la mano.
En el noveno mes de vida el nio se pueden poner de pie, tienen miedo, pero ya lo superan
y son capaces de mantenerse de pie por s solos.
Al ao de vida comienzan a andar. Hay nios que comienzan a andar antes y otros un poco
despus estando todo ello dentro de la normalidad.
Entre el decimosexto y decimoctavo mes de vida el nio comienza a subir escalones pero
apoyndose en algo o en alguien. Su objetivo es conseguir apoyarse en una sola pierna.
Entre el veintin mes y los 2 aos de vida el nio se apoya sobre una sola pierna y es capaz
de subir escaleras sin agarrarse a nada. El nio comienza a dominar la carrera.
De los dos a los tres aos el nio dominar la carrera y el salto.
3.2. El motor fino
En el primer mes de vida el nio es capaz de centrar la vista en un objeto inmvil.
Al segundo mes de vida el nio puede estirar y cerrar las manos.
19
Entre el cuarto y el quinto mes de vida el nio es capaz de seguir un objeto con la vista, en
un movimiento de 180.
El nio puede sostener un objeto con la mano pero no lo suelta ya que an no sabe que lo
puede soltar.
Al sexto mes de vida el nio es capaz de dirigirse a las personas que lo llaman.
Entre el sptimo y el sptimo mes y medio de vida el nio coge un objeto con su mano, se
resiste a que se lo quitemos, se pasa el objeto de una mano a otra, puede sostener un objeto
con cada mano e incluso golpearlos y la mano del nio experimenta una evolucin de garra
a dedos.
Al noveno mes de vida el nio es capaz de coger un objeto con dos dedos (pinzas) lo cual
indica una coordinacin de motor fino (vista-pinzas).
Al decimosegundo mes de vida mantiene el equilibrio sin ayudarse de las manos y es capaz
de coger un objeto que no tiene frente a l.
3.3. Desarrollo Psicosocial
Entre el primer y el segundo mes de vida el nio desarrolla la risa como respuesta a un
estmulo.
Entre el segundo y el tercer mes de vida la risa del nio comienza a ser espontnea.
Entre el cuarto y el quinto mes de vida el nio sigue desarrollando socialmente y empieza a
emitir gorjeos y gritos suaves.
Al sptimo mes de vida el nio comienza a pronunciar slabas fciles (ta, ma, pa).
Al noveno mes de vida el nio ya pronuncia pap, mam, pero de forma inespecfica.
Al ao de vida el nio es capaz de coordinar las palabras con lo que quiere decir (pap al
padre, mam a la madre).
Durante este primer ao de vida el nio desarrolla la confianza en otros y a medida que
evoluciona, desarrolla la confianza en sus logros y en s mismo.
4. Deteccin precoz de enfermedades congnitas y

metablicas
El programa de metabolopatas se refiere a la deteccin del hipotiroidismo congnito y la
fenilcetonuria:
20
El hipotiroidismo es una enfermedad que consiste en el dficit de la hormona T4. Afecta

a 1 de cada 2.000 2.500 nacidos vivos y produce retraso mental irreversible. Se detecta
con la determinacin de TSH en sangre de cordn umbilical en el momento del nacimiento o en sangre perifrica antes de las 48 horas. Si la TSH est aumentada, el resultado es positivo y se empieza tratamiento con hormonas tiroideas antes de los 12-15 das
de vida.
La fenilcetonuria se caracteriza por el aumento de la cantidad normal del aminocido fenilalanina en sangre causada por una deficiencia del hgado que transforma esta en tirosina.
Cursa con retraso mental por intoxicacin cerebral. El porcentaje de aparicin es de 1 caso
por cada 15.000 17.000 nacidos vivos. El escrutinio se hace por determinacin de fenilalanina en sangre siempre despus del 5 da de haber comenzado con la alimentacin. Si el
anlisis es positivo se comienza el tratamiento antes de los 30 das de vida con dieta exenta
de este aminocido. El pronstico est directamente relacionado con la rapidez con que se
aplique la dieta baja en fenilalanina.
No obstante las pautas anteriores, en la prctica se agrupan y se hacen ambas antes de los 7
das de vida en la llamada Prueba del taln. Esta deteccin se realiza mediante:
Tomas de muestras. Se realizar habiendo transcurrido como mnimo 48 horas desde la iniciacin de la ingesta de protenas.
Cumplimentacin de la ficha.
Remisin de la muestra a los laboratorios de referencia.
Anlisis de la muestra. Los resultados de la prueba se obtienen en unos das (mximo 7

das). En el caso de que el resultado sea positivo se realiza un segundo anlisis cuyos resultados se dan en un plazo de 48 horas.
En caso de que el resultado sea negativo, se informa a los padres por correo.
Seguimiento de los casos detectados.
Procedimiento para la realizacin de la prueba del taln
La extraccin se realizar en el taln del nio. Para su desinfeccin previa se evitar la utilizacin de antispticos yodados o alcohol (caso de emplearse este ltimo, se tendr cuidado
de dejarlo secar completamente):
*
La tcnica de extraccin consiste en una puncin mediante lanceta.
Las zonas seguras de puncin se encuentran limitadas por dos lneas (Tcnica del Dr.
Blumenfeld):
t
6OBRVFWBEFTEFFMQVOUPNFEJP FOUSFFMDVBSUPZRVJOUPEFEP QBSBMFMBNFOUFBM

contorno exterior del taln.
t
0USBRVFWBEFTEFFMQVOUPNFEJPEFMQSJNFSEFEP QBSBMFMBNFOUFBMBDBSBJOUFSJPS
del taln.
Se realizar la puncin en la parte externa a dichas lneas evitando as el rea central de la

regin plantar (por riesgo de lesiones nerviosas o tendinosas) y la curvatura posterior del
taln (zona donde la distancia desde la piel al hueso es muy pequea en el recin nacido,
por lo que aumenta el riesgo de osteomielitis del calcneo. Hay que limitar tambin la profundidad de la puncin.
Pinchar al nio con la lanceta y extraer la sangre llenando el lateral del impreso diseado
para ese fin. Los espacios deben estar bien impregnados.
Limpiar el taln del nio con desinfectante.
Mandar la muestra con el impreso debidamente cumplimentado.
Registrar el procedimiento en el libro de enfermera.

21
5. Deteccin precoz de enfermedades endocrino

metablicas en recin nacidos. Comunidad de Madrid:
para prevenir discapacidades
La Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid realiza a todos los recin nacidos la prueba
de deteccin precoz de algunas enfermedades congnitas mediante el Cribado neonatal de enfermedades endocrino metablicas para la prevencin precoz de minusvalas. Son enfermedades con las
que pueden nacer los nios aunque no presenten todava ningn signo aparente, y provocan serios
problemas de salud desde los primeros meses de vida. Mediante esta prueba y la instauracin de un
tratamiento precoz en los nios afectados se previenen graves alteraciones cerebrales y neurolgicas,
trastornos de crecimiento, problemas respiratorios y otras complicaciones severas para el desarrollo.
En qu consiste esta prueba de los recin nacidos?

La prueba consiste en la obtencin de una muestra de sangre del taln del nio que posteriormente se analiza en un laboratorio especializado.
Es suficiente con unas gotas de sangre que se depositan en una tarjeta de papel absorbente.
La prueba supone la molestia derivada del pinchazo y extraccin de sangre del taln, que rara vez
ocasiona complicaciones.
La tarjeta contiene el formulario para recogida de los datos de identificacin del recin nacido, as como
los de la madre, con un apartado para la autorizacin de alguno de los padres o tutores. Una vez cumplimentada y obtenida la muestra de sangre, la tarjeta se enva al laboratorio especializado para su anlisis.
Cundo y para qu se realizan las pruebas?

A partir de las primeras 48 horas de vida del recin nacido en la maternidad donde la madre
da a luz y siempre antes del alta hospitalaria. Estas muestras se utilizarn exclusivamente para la
deteccin precoz de todas las enfermedades incluidas en el programa de cribado neonatal y prevencin de minusvalas.
Cuando los resultados bioqumicos del anlisis realizado para la deteccin de fibrosis qustica
se encuentren alterados, se deber completar con estudios de biologa molecular para valorar las
mutaciones genticas ms frecuentes.
Los padres o tutores debern firmar en el reverso de la tarjeta, autorizando al Laboratorio a
realizar las pruebas.
Dnde se realiza el anlisis de las muestras?

Las muestras de sangre se analizan en un laboratorio especializado, el Laboratorio de Cribado
Neonatal del Hospital General Universitario Gregorio Maran. El Laboratorio recoge todas las
muestras en las maternidades.
Cunto tiempo se guardan las muestras?

22
Las tarjetas con las muestras de sangre residuales del recin nacido, se almacenarn a -20 C,
durante 5 aos en el laboratorio. Una vez transcurrido este periodo se proceder a su destruccin.
Cundo y cmo se conocen los resultados?

Si los resultados estn dentro de lmites normales, recibirn una carta en su domicilio a nombre de la madre, pasadas aproximadamente 3 semanas. Por ello es muy importante que los datos
de la madre y la direccin sean correctos para que les llegue la informacin y evitar devoluciones.
Si los resultados indican alguna alteracin, no significa que el nio tenga la enfermedad,
sino que requiere nuevas pruebas para confirmar el diagnstico. Por ello se localizar telefnicamente a los padres para solicitar una nueva muestra o para citarles en las unidades clnicas de
referencia. Si se confirma la sospecha de la enfermedad se iniciar el tratamiento precozmente. Si
se descarta la enfermedad, se considera un falso positivo del cribado.
Si por cualquier razn las muestras no se pudieran analizar, fueran insuficientes o dieran resultados dudosos, los padres sern informados para que se realice una nueva extraccin de sangre.
Aunque es muy improbable, cientficamente podra existir algn caso falso negativo en el que apareciera alguna enfermedad incluida en el programa del cribado, no habindose detectado precozmente.
Qu enfermedades se detectan?
En la actualidad en la Comunidad de Madrid se detectan las siguientes enfermedades congnitas:
Hipotiroidismo congnito.
Fenilcetonuria.
Hiperplasia suprarrenal congnita.
Drepanocitosis (Enfermedad de clulas falciformes).
Fibrosis qustica.
Errores congnitos del metabolismo de aminocidos (Jarabe de Arce; Tirosinemia tipo I).
Errores congnitos del metabolismo de cidos grasos: Deficiencia primaria de carnitina;

Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCAD), Deficiencia de L-3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena larga (LCHAD), Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de
cadena muy larga (VLCAD).
Errores congnitos del metabolismo de cidos orgnicos: Acidemia glutrica tipo I; Aciduria
3-hidroxi-3-metil glutrica; Acidemia isovalrica; Deficiencia de -cetotiolasa; Acidemias metil malnicas: Cbl A, B, C, D y Mut; Acidemia propinica.
Dnde se realiza el diagnstico y tratamiento precoz de los nios?

El diagnstico, tratamiento y seguimiento de estas enfermedades se realiza en Unidades
Clnicas de referencia de la Comunidad de Madrid.
Qu tratamiento deben seguir los nios con estas enfermedades?
Los tratamientos son individualizados segn la enfermedad y la gravedad que presenten.
En algunas enfermedades tienen que recibir un tratamiento farmacolgico, como el hipotiroidismo congnito y la hiperplasia suprarrenal congnita.
23
24
En las hiperfenilalaninemias o fenilcetonurias los nios llevan una dieta especial con alimentos de bajo contenido de fenilalanina. Algunos casos tambin incluyen tratamiento
farmacolgico.
Los nios con drepanocitosis y fibrosis qustica reciben tratamientos preventivos contra las
infecciones, mediante pautas especiales de vacunacin y administracin de antibiticos.
Los nios diagnosticados de errores congnitos del metabolismo de aminocidos, de cidos grasos o de cidos orgnicos requieren tratamientos individualizados, dietticos, suplementos nutricionales, aportes vitamnicos bioqumicos y preventivos contra las infecciones.
28
1. Cuidados al recin nacido enfermo

2. Identificacin de problemas ms prevalentes del nio y de la familia
28
Cuidados al recin
nacido enfermo
1. Cuidados al recin nacido enfermo

Se denomina recin nacido patolgico a los neonatos que sufren al nacer algn tipo de alteracin
orgnica y que necesitan asistencia sanitaria. Dicha asistencia no depende ni de su edad gestacional ni
de su peso al nacimiento. Las causas que producen la situacin de estado de riesgo son mltiples:
26
Causas maternas:
*
Edad: Existe un factor de riesgo relacionado directamente con la edad materna que
comprende edades por debajo de los 16 aos y por encima de los 40, produciendo
fundamentalmente anomalas cromosmicas, prematuridad, preeclampsia y PEG (pequeos para su edad gestacional).
mbito econmico: la pobreza influye directamente sobre el neonato, produciendo un

mayor riesgo de prematuridad, infecciones, PEG y malos tratos.
Trastornos de la fertilidad: fundamentalmente la infertilidad es causa de Recin

Nacidos de Bajo Peso y anomalas congnitas.
Tabaquismo: el consumo de tabaco por parte de la gestante produce un aumento considerable de la mortalidad perinatal y RN de bajo peso.
Drogas y alcohol: son factores que influyen y que pueden ser modificables con un correcto asesoramiento a la futura madre sobre el consumo de estos productos, evitando
as el nacimiento de neonatos con PEG, sndrome alcohlico fetal, sndrome de abstinencia e, incluso, muerte sbita del lactante.
Diabetes: es un factor importante que puede producir en el neonato alteraciones tales

como malformaciones congnitas, enfermedades de la membrana hialina, hipoglucemia, e incluso muerte fetal. Dicho factor puede ser corregido con una dieta adecuada o
tratamiento insulnico.
Isoinmunizacin: los trastornos de base inmunolgica, como son la incompatibilidad

Rh y ABO pueden conducir al neonato a situaciones de riesgo tales como ictericias,
anemias y aumento de la mortalidad.
Accidentes: casi directamente relacionada con la muerte fetal y prematuridad bien sea
por accidente domstico, accidente de trfico e incluso por malos tratos a la gestante.
Causas fetales:
*
Nacimientos mltiples: sndrome de transfusin feto fetal, asfixia, prematuridad y

traumatismos.
Crecimiento fetal anmalo: mortinatalidad, asfixia, anomalas congnitas e hipoglucemia.
Malposicin fetal: traumatismos, hemorragias y malformaciones congnitas.
Polihidramnios: el aumento en la cantidad de lquido amnitico producido por mltiples factores da lugar a: anencefalia, alteraciones del Sistema Nervioso Central, alteraciones neuromusculares, alteraciones de la deglucin, quilotrax, hernia diafragmtica,
tumores, anomalas cromosmicas, onfalocele y gatrosquisis.
Oligohidramnios: la disminucin en la cantidad de lquido amnitico da lugar a casos

de insuficiencia placentaria, neonatos postmaduros, agenesia renal, hipoplasia pulmonar, muerte intratero, malformaciones alteraciones del crecimiento fetal.
CUIDADOS AL RECIN NACIDO ENFERMO [[[[\
Causas obsttricas:
*
Partos prematuros: los partos prematuros pueden producir situaciones de riesgo para
el neonato tales como: dificultad respiratoria, asfixia neonatal o infecciones.
Fiebre materna: segn la causa de la fiebre podr dar lugar a infecciones en el neonato.
Parto prolongado: Una situacin demasiado lenta en el proceso fisiolgico del parto
puede dar lugar a traumatismo y asfixia neonatal.
Parto precipitado: a veces un parto que se produce en un espacio corto de tiempo

puede tener en el neonato consecuencias como traumatismos, hemorragias, asfixia y
mortinatalidad.
Anomalas en la presentacin: una presentacin anmala puede producir en el neonato asfixia y traumatismo.
Lquido amnitico meconial: situacin producida por el sufrimiento fetal agudo, que
conlleva en el neonato a cuadros de asfixia, sndrome de aspiracin meconial o persistencia de la circulacin fetal.
Prolapso de cordn: lleva al neonato a casos de asfixia e incluso muerte neonatal.
Cesreas: causa directa de riesgo para el neonato de sndrome de distrs respiratorio (SDR,
dificultad respiratoria), taquipnea transitoria del recin nacido, hemorragias, traumatismos
Anestesia y analgesia: los frmacos utilizados pueden dar lugar a depresin respiratoria, hipotensin e hipotermia.
Causas neonatales inmediatas:

*
Prematuridad: SDR, infecciones, alteraciones metablicas
APGAR bajo al primer minuto: SDR, asfixia, retraso en el desarrollo.
APGAR bajo a los cinco minutos: prdida de sangre, palidez, Shock, infeccin
Postmadurez: aumento de la mortalidad neonatal.
1.1. Recin nacido de bajo peso, prematuro y post-termino

Se considera prematuro a todo recin nacido antes de la 37 semana de gestacin. El concepto
de prematuro inmaduro es referido a neonatos de peso inferior a 1.500 g y el de prematuro muy
extremo incluye a los neonatos que pesan menos de 1.000 g.
27
Los trminos de prematuro y pretrmino son sinnimos. En relacin a la edad gestacional podemos realizar la siguiente clasificacin: prematuro lmite (entre la 35-37 semana, habitualmente
sin complicaciones), prematuro moderado (entre la 31-35 semanas, mortalidad baja) y prematuro extremo (entre la 24-30 semanas, lmite de viabilidad).
Las causas fundamentales ms comunes de prematuridad son las que siguen:
Enfermedades maternas: hepatopatas, endocrinopatas, cardiopatas, hemopatas, nefropatas y infecciones graves.
Afecciones obsttricas y ginecolgicas: mioma uterino, endometritis, alteraciones cervicales uterinas, toxemia, hidramnios, traumatismos, estrechez plvica, desprendimiento
placentario, placenta previa y edad inferior a 20 aos o superior a los 40.
Causas sociales: trabajo fsico intenso, drogadiccin y tabaquismo, madre soltera, malnutricin, traumatismo fsico o psquico y intoxicaciones.
Causas fetales: cromosomopatas, primognitos, gemelaridad y malformaciones congnitas.
Causas yatrognicas: induccin precoz al parto y cesrea electiva.
Causas de origen desconocido: se producen en 1/3 de los casos.
1.1.1. Clnica
Con respecto al crecimiento vemos un peso inferior a 2.500 g, talla inferior a 47 cm y un permetro craneal inferior a 34 cm. Las caractersticas que destacan dentro de la morfologa general son:
28
Crneo y cara: cabeza grande y redondeada, suturas abiertas y fontanela mayor muy amplia, huesos del crneo blandos (craneotabes), cabello corto y poco desarrollado, pabellones auriculares blandos y mal desarrollados.
Piel: enrojecida al principio y plida posteriormente, ictericia precoz e intensa, panculo

adiposo casi inexistente, lanugo que cubre casi toda la piel, cianosis distal y edemas.
Uas: cortas y blandas.
Extremidades: escasamente desarrolladas, delgadas y con poca masa muscular y pies con
un nico pliegue transversal en la parte anterior.
Postura: hipotona general, postura conocida como gladiador vencido. Normalmente

boca a arriba o supina.
Genitales: en los nios, testculos no descendidos en el escroto. En las nias, los labios mayores no cubren los menores. Mamilas poco desarrolladas, rara vez se encuentran signos de
pubertad precoz y tumefaccin mamaria.
La edad de gestacin se determina mediante la valoracin de determinados signos fsicos y caractersticas neurolgicas, que varan de acuerdo con la edad y madurez fetal (test de Dubowitz).
SIGNO
NEUROLGICO
PUNTUACIN
0
Postura
Ventana
cuadrada
Flexin dorsal
del tobillo
Recuperacin
del brazo
Recuperacin
de la pierna
ngulo
poplteo
Taln a
oreja
Signo de
la bufanda
Retraso de
la cabeza
Suspensin
ventral
Criterios neurolgicos para calcular la edad de gestacin que deben utilizarse junto con los hallazgos clnicos
(De Dubowitz, L., Dubowitz, V, Gestacional Age of the Newborn. Reading M.A., Adison-Wesley)
1.1.2. Complicaciones
Complicaciones precoces
Hipotermia: producida por una regulacin deficiente de la termorregulacin.
Malnutricin y graves problemas digestivos: tapn meconial, enterocolitis necrotizante, leo

paraltico, aparecen por la dificultad en la alimentacin.
29
Predisposicin a infecciones.
Alteraciones oculares como la retinopata del prematuro (fibroplastia retrolental) caracterizada por un desarrollo anormal de los vasos sanguneos en la retina, comienza durante los
primeros das de vida y puede progresar rpidamente causando ceguera en cuestin de
semanas.
Trastornos respiratorios como anoxia, apnea, sndrome de la membrana hialina
Trastornos metablicos: como hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnasemia, hiperbilirrubinemia, hipernatremia, hiperkaliemia, acidosis
Trastornos circulatorios con hipotensin y conducto arterioso persistente.
Alteraciones enceflicas, sobre todo la hemorragia intraventricular.
Complicaciones tardas
Fribroplasia tales como raquitismo, tetania, anemias, fibroplasias retrolental, sordera por el
uso de antibiticos aminoglucsidos, incluso diurticos, neumonas, sndrome de aspiracin y displasia broncopulmonar.
1.1.3. Cuidados generales

1.1.3.1. Sala de partos
Los cuidados del prematuro deben comenzar en la sala de partos con un equipo especializado, incubadora porttil y dispositivos de reanimacin.
Intentar evitar traumatismos trmicos, fsicos y qumicos, consiguiendo que el parto sea lo
ms eutcico posible, para ello se debe disminuir el uso de frceps, ventosa, anestsicos y
analgsicos.
La administracin de oxgeno a la madre es fundamental, del mismo modo, la postura de la

misma puede llegar a disminuir la posible anoxia intratero del feto.
Administrar los mismos cuidados de reanimacin al prematuro que a un recin nacido normal y posteriormente hacer un replanteamiento de la necesidad de transportar al prematuro a un centro especializado.
1.1.3.2. Traslado al centro de prematuros

El transporte debe hacerse con las mximas condiciones de asepsia, control de la temperatura
y oxigenacin, y, a ser posible, antes de las primeras 24 horas. Para ello hay que tener en cuenta los
siguientes factores:
30
Mantener la mxima asepsia posible en los exmenes del prematuro.
Vigilar la glucemia, calcemia, gases sanguneos para mantener un correcto metabolismo,

para ello lo ms adecuado es realizar una canalizacin umbilical para poder administrar
tratamientos parenterales.
Mantener una adecuada ventilacin pulmonar, para la cual se aspirarn secreciones, se utilizar un AMB e incluso ventilacin mecnica.
El prematuro debe ir con una Historia Clnica lo ms completa posible, radiografa de trax,
analtica simple (glucemia, hematocrito, equilibrio cido base) si no es posible se deber
aportar una muestra de 5-10 ml de sangre materna sin heparina, es decir, coagulada.
1.2. Recin nacido posttrmino

Se denomina recin nacido post trmino a aquel que supera la semana 42 de gestacin. La
causa en la mayora de los casos de la postmadurez suele ser desconocida, aunque a veces hay una
relacin directa con cuadros como la anencefalia o la trisoma 16-18.
1.2.1. Clnica
La talla y el permetro craneal suelen ser normales.
La piel suele ser seca, descamativa, arrugada y resquebrajada. Disminucin del tejido subcutneo que confiere cierto aspecto de malnutricin.
Ojos abiertos y despierto.
El cordn umbilical y las uas suelen estar teidos de meconio.
En algunos casos aparece asfixia neonatal, incluso muerte fetal intraparto o neonatal.
Las complicaciones ms frecuentes suelen ser hipoglucemia, policitemia y alteraciones

cardiopulmonares.

El cuidado de los recin nacidos postmaduros debe estar encaminado a los siguientes puntos:
Antes del parto, estimar la edad gestacional por medio de estudios ecogrficos y FUR (fecha
de la ltima regla).
Durante el embarazo, y sobre todo en el ltimo trimestre se valorar el bienestar fetal y la

madurez pulmonar para determinar el tipo de parto a realizar.
31
En el parto se debe tener en cuenta la posibilidad de la aparicin de asfixia por sufrimiento

fetal o aspiracin meconial. Para ello debe haber una monitorizacin permanente.
Los cuidados generales sobre el neonato deben ser los mismos que para el recin nacido de
alto riesgo.
La alimentacin oral debe ser lo ms precoz posible, siempre que no haya anomalas que lo
impidan.
1.3. Recin nacido de bajo peso

Actualmente se considera recin nacido de bajo peso a todo neonato cuyo peso al nacer sea
igual o inferior a 2.500 g, independientemente de su edad y de la causa. Las causas fundamentales
ms comunes de recin nacido de bajo peso son las que siguen:
Factores maternos: baja talla, desnutricin, diabetes, toxemia, disminucin del volumen
sanguneo uterino, drogadiccin y tabaquismo, primiparidad, multiparidad excesiva y dficit econmico social.
Factores del funculo placentario: anomalas placentarias, arteria umbilical nica, anomalas en la insercin del cordn y insuficiencia vascular placentaria.
Factores ambientales: teratgenos, irradiaciones y altitud.
Causas intrnsecas: enfermedades congnitas, alteraciones cromosmicas y malformaciones, nanismos y infecciones prenatales (rubola, toxoplasmosis, citomegalia).
1.3.1. Clnica
32
Caractersticas morfolgicas: el recin nacido de bajo peso para su edad gestacional presenta un aspecto magro y consumido, se aprecia una piel descamada, seca y flcida. Al
mismo tiempo se aprecia un panculo adiposo escaso, cara fina y una disminucin importante de la musculatura del tronco y extremidades. El permetro craneal y la talla suelen ser
normales. El cabello es escaso y suelen tener buen apetito, estn alerta y activos. La cada
del cordn umbilical suele ser ms precoz que en el recin nacido normal.
Caractersticas funcionales: es caracterstico de los recin nacidos de bajo peso la

mala termorregulacin (por debajo de 32 C puede aparecer el sndrome de enfriamiento convirtindose en una urgencia vital), la aparicin de hipoglucemia en las primeras
48 horas de vida y la poliglobulia. La primera miccin suele ser a partir de las primeras
24 horas de vida.
Para poder estudiar la posibilidad de aparicin de un recin nacido de bajo peso debe ser tenida en cuenta la disminucin de los movimientos fetales durante el embarazo, la detencin del
crecimiento uterino en el tercer trimestre de gestacin, la estabilizacin del dimetro biparietal, la
disminucin de la circunferencia abdominal y las alteraciones de la funcin placentaria.
1.3.2. Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes son: sufrimiento fetal agudo, hipoglucemia, poliglobulia,
sndrome de aspiracin meconial, hipocalcemia, sndrome de persistencia de circulacin fetal, hiperbilirrubinemia, sndrome de enfriamiento del recin nacido, anemias y hemorragias.
El pronstico del recin nacido de bajo peso depende fundamentalmente de su causa, consiguiendo en la mayora de los casos un buen desarrollo. Si no han existido grandes anomalas o
complicaciones su nivel de inteligencia es normal.

Los cuidados de los recin nacidos de bajo peso son similares a los de los prematuros, aunque
rara vez necesitarn incubadora y ser suficiente el uso de una cuna trmica. Es importante durante
las primeras 24 horas de vida hacer un control constante de la glucemia y el hematocrito. La alimentacin oral debe ser precoz (36 horas), salvo depresin del neonato o que exista en l alguna
patologa que impida la misma. Adems es necesario el uso de complejos polivitamnicos e hierro
a partir de la primera semana de vida del neonato.
1.4. Crisis convulsivas en los nios

Las convulsiones son uno de los sntomas que con ms frecuencia aparecen en la poblacin en
general (1%), especialmente en la edad peditrica (5%). Es, asimismo, una de las manifestaciones
clnicas ms expresivas y evidentes (en la mayora de los casos) que cuenta con un elevado nmero
de causas desencadenantes e incluso de formas de presentacin.
Neonatos:
* Encefalopata hipxico-isqumica.
* Infeccin sistmica o del sistema nervioso central.
* Alteraciones hidroelectrolticas.
* Dficit de piridoxina.
* Errores congnitos del metabolismo.
* Hemorragia cerebral.
* Malformaciones del sistema nervioso central.
.../...
33
.../...
Lactantes y nios:
* Convulsin febril.
* Infeccin sistmica y del sistema nervioso central.
* Alteraciones hidroelectrolticas.
* Intoxicaciones.
* Epilepsia.
Adolescentes:
* Supresin o niveles sanguneos bajos de anticonvulsivantes.
* Traumatismo craneal.
* Epilepsia.
* Tumor craneal.
* Intoxicaciones (alcohol y drogas).
Etiologa de las convulsiones segn edad
Adquiere especial importancia en la edad peditrica, debido fundamentalmente a que el nio

posee un umbral convulsivo menor que el adulto y, en consecuencia, hay un gran nmero de causas que pueden precipitar la aparicin del brote agudo.
La gravedad del cuadro suele venir determinada por el origen que lo provoca pudiendo, desde
este punto de vista, referirnos a causas relativamente simples o leves, hasta desencadenantes muy
graves (tumores, abscesos).
Una convulsin puede ser definida como una disfuncin del Sistema Nervioso Central que provoca una alteracin transitoria de la conciencia y del tono muscular, producida por una descarga
elctrica que tiene su origen a nivel de las conexiones dendrticas de las neuronas del crtex cerebral. Normalmente existe una causa desencadenante pero, si una vez estudiada, no encontramos
causas fisiolgicas que la pueda originar, nos referiremos a ella como epilepsia.
Las alteraciones del tono muscular en su manifestacin son muy variadas y van desde simples
guios palpebrales hasta mioclonas o hipertonas generalizadas.
En algunos casos las convulsiones se acompaan de disfunciones cerebrales como problemas
cognitivos, de aprendizaje o motores, que condicionan el establecimiento de un determinado plan
de cuidados.
1.4.1. Clasificacin
Existen diferentes tipos de clasificaciones de los cuadros convulsivos. Desde el enfoque de
nuestra actividad nos interesa un punto de vista clnico, donde la observacin del cuadro nos determine el establecimiento de un adecuado plan de cuidados.
Otras clasificaciones como la etiolgica, son de mayor inters para disciplinas como la medicina y desde este punto de vista se habla de convulsiones sintomticas o idiopticas, dependiendo de si se conoce
o no el origen, y que estas ltimas, segn su momento de aparicin, pueden ser pre, peri, o postnatales.
Es interesante conocer que existe una clasificacin internacional que divide a las convulsiones en:
34
Parciales: simples (sin afectacin de la conciencia) y complejas (con afectacin de la

conciencia).
Generalizadas: ausencias tpicas, ausencias atpicas, c. clnicas (musculares), c. mioclnicas (grupos musculares), c. tnicas (aumento de la rigidez muscular), c. mixtas (tonicoclnicas) y c. atnicas (desaparicin de la tonicidad muscular).
La clasificacin clnica de las convulsiones se basa en las manifestaciones que presenta el paciente y se divide en: gran mal, focales, c. psicomotoras, petit mal y c. motoras menores (atnicas o
acinticas, c. mioclnicas y espasmos infantiles).
1.4.1.1. Gran Mal

Son convulsiones motoras mayores y constan de cuatro fases: fase tnica (hipertona, apnea,
inconsciencia; duracin aproximada 15 segundos), fase clnica (contracciones musculares incontroladas; duracin aproximada 30 seg.), fase postcrtica (estado comatoso y arreactivo) y fase de
sueo (etapa confusa con cefaleas y sueo).
1.4.1.2. Focales
Las caractersticas de este tipo de convulsiones dependern del rea del crtex cerebral donde se
originen; pueden ser motoras, visuales, olfativas, auditivas o sensoriales y, o bien podrn delimitarse
y permanecer como tales o generalizarse derivando en convulsiones con dos o ms manifestaciones.
1.4.1.3. Convulsiones psicomotoras

Tambin se denominan convulsiones parciales complejas. Se caracterizan por:
Actividad motora con estereotipias o automatismos, actividades complicadas y sin sentido que el paciente repite una y otra vez, como caminar, correr, dar patadas hablar
incoherentemente
Sintomatologa subjetiva, slo percibida por el paciente. Las crisis no producen prdida de
conciencia. Provoca alteraciones de la conducta, confusin, distorsiones espacio temporales, amnesia
Suelen ocurrir entre los tres y 12 aos. La duracin habitual de la crisis, no suele pasar de los
tres minutos.
1.4.1.4. Petit mal

Los lapsus o pequeo mal suelen aparecer sobre los 3 a 5 aos. Se definen como breves prdidas de conciencia de aproximadamente 3 a 20 segundos, con alteraciones mnimas o nulas del
tono muscular. En ocasiones, contracciones espsticas de labios o prpados.
Las crisis suelen confundirse con falta de atencin y se suceden con un ritmo de 30 a 100 episodios diarios. Tienen buen pronstico, desapareciendo habitualmente durante la adolescencia. La
mayor causa desencadenante de este tipo de crisis es la hiperventilacin.
1.4.1.5. Convulsiones motoras menores

Son denominadas as por la brevedad de las manifestaciones motoras y no por su importancia,
dado que suelen tener un significado clnico muy grave y ser de mal pronstico.
35
Normalmente se acompaan de dficit o daos cerebrales difusos que en ocasiones afectan al

coeficiente intelectual. Existen tres grupos clnicos de este tipo de convulsiones:
Convulsiones atnicas o acinticas: aparecen entre los 2 y 5 aos y suelen tener una duracin de 3 a 5 segundos. Tambin se las denomina crisis de cada, ya que provocan la cada
del nio al suelo al perder el tono muscular.
Convulsiones mioclnicas: contracciones sbitas de un msculo o grupo muscular, que

aparecen de forma aislada y sin etapa postictal.
Espasmos infantiles: aparecen entre el mes y el ao de vida y se manifiesta como una sucesin de contracciones musculares de forma brusca y simtrica. Aunque la morfologa de sus
manifestaciones es variada, presenta con frecuencia contracciones de la cabeza hacia delante,
con el tronco y las rodillas flexionados, por lo que se la conoce como la crisis del saludo. En
otras ocasiones se manifiesta con extensin y cabeceo. Tienen un mal pronstico para el desarrollo intelectual del nio, soliendo asociarse a posteriores deficiencias intelectuales.
1.4.2. Tratamiento mdico

1.4.2.1. Medidas generales
Como ante cualquier emergencia debemos asegurar:
a) Va area
Despejar la va area y extraer posibles cuerpos extraos, realizando la maniobra frente mentn.
La maniobra se realiza extendiendo el cuello (si el paciente est sobre una superficie plana y es
un lactante no es necesario, pues su occipucio prominente, tiende a dejar el cuello extendido)
con una mano sobre la frente y levantando el mentn con un dedo de la otra mano.
Lo antes posible, sin forzar en el momento lgido de la crisis para abrir la boca, colocaremos
una cnula orofarngea (Guedel) del tamao adecuado al nio, tomando como longitud
de referencia la distancia desde los incisivos superiores al ngulo mandibular.
Si fuese necesario efectuaremos la intubacin endotraqueal. Emplearemos tubos endotraqueales de pequeo dimetro (como punto de referencia, el dedo meique del nio debe
ser igual al dimetro interno del tubo). Hay que tener presente que no es conveniente que
los tubos empleados hasta la pubertad tengan baln de neumofijacin.
Dadas las diferencias anatmicas entre las vas respiratorias del lactante y las del adulto, las
palas del laringoscopio empleadas suelen ser planas.
b) Ventilacin
La ventilacin se realiza con un resucitador manual peditrico Amb (con bolsas de menor volumen que el de los adultos 250 cc el de los lactantes y 500 cc el de los nios),
conectado a una fuente de oxgeno. Dependiendo del caso, el resucitador ir conectado a
la mascarilla o directamente al tubo endotraqueal.
Adems de las mascarillas (tipo venturi) y las gafas nasales empleadas habitualmente en
los adultos, en pediatra se emplean cabezales, que consiguen una mayor concentracin
de oxgeno en el aire inspirado por el nio, y cnulas nasales, que tienen la ventaja de ser
cmodas y fciles de colocar aunque pueden producir sequedad de las mucosas y, a flujos
altos, distensin gstrica.
36
Sea cual fuere el mtodo empleado, nuestro objetivo es asegurar una buena ventilacin
para evitar que una posible hipoxia pueda producir lesiones cerebrales.
c) Circulacin
Es excepcional que una convulsin curse con PCR o con arritmias que puedan poner en
peligro la vida del paciente, pero las mnimas medidas de precaucin nos obligan a comprobar el pulso y monitorizar lo antes posible la frecuencia y ritmo cardiaco.
Necesitaremos igualmente monitorizar la presin arterial para prever situaciones de hipotensin secundarias a la administracin de frmacos.
d) Va venosa
El tratamiento farmacolgico de las convulsiones requiere de una va venosa que nos permita un rpido acceso al torrente circulatorio. Habitualmente se utilizan vas perifricas,
siendo los lugares ms frecuentes de puncin: flexura del codo, dorso de la mano, dorso
del pie y cuero cabelludo en el lactante. En caso de dificultad se puede optar por la va intrasea que permite la administracin de frmacos y lquidos con velocidad similar a la va
venosa.
1.4.2.2. Tratamiento farmacolgico

El tratamiento farmacolgico tiene como objetivo evitar la crisis convulsiva en curso evitando
nuevas recurrencias. Los frmacos ms usados son: benzodiacepinas, fenobarbital y fenitona.
Benzodiacepinas. Tienen la ventaja de su rpida accin (1 a 2 min.) lo que las convierte

en el frmaco de eleccin en los brotes agudos. Por el contrario, su accin no se prolonga
ms de 30 minutos. Como efecto secundario provoca sedacin, hipotensin y depresin
respiratoria.
Fenobarbital. Su inicio es relativamente lento (aproximadamente 30 minutos) pero su accin se prolonga casi 24 horas. Sus efectos secundarios son: sedacin, hipotensin y depresin respiratoria.
Fenitona. Comienza su accin aproximadamente a los 20 minutos de administrado prolongndose hasta 20 horas. No produce depresin respiratoria y la sedacin que provoca es
menor que en el caso del fenobarbital. Su principal efecto secundario es la bradicardia y la hipotensin, lo que hace que se recomiende administrarla muy lentamente y con monitorizacin
cardiaca y de presin arterial.
37
1. Estabilizacin de las funciones vitales (ABC):
Va area: mantener en decbito lateral (salvo si existe traumatismo previo).

Aspirar secreciones.
Poner cnula orofarngea.
Ventilacin: administrar O2 100% (mascarilla con reservorio, intubacin endotraqueal).

Valorar: color, movimientos torcicos, frecuencia respiratoria, auscultacin pulmonar,
pulsioximetra.
Circulacin: canalizar va i.v.

S. glucosado 5%.
Valorar: perfusin perifrica, pulsos, frecuencia cardiaca, tensin arterial.
2. Determinacin de glucemia (tira reactiva):

Extraer sangre para laboratorio (electrlitos, pH, gases, bicarbonato, urea, creatinina, niveles
de anticonvulsivantes).
3. Si hipoglucemia: S. glucosado 25% 2 ml/kg i.v.
4. Administracin de medicacin anticonvulsiva:
Min. 0-5. Diacepam 0,3 mg/kg i.v. en 2-4 min (mx: 10 mg) o 0,5 mg/kg rectal.
En los nios menores de 18 meses debe ensayarse una dosis de piridoxina 150 mg/kg iv (50
mg en recin nacidos).
Min. 5-10. Repetir la dosis de diacepam o utilizar midazolam intranasal (0,2-0,4 mg/kg) o
intravenoso (0,1 mg/kg- mximo 5 mg a un ritmo de 1 mg/min).
Min. 10 Fenitona 15-20 mg/kg i.v. (mx: 1 g) en 10-20 min (monitorizacin ECG y TA).
Min. 20 Repetir la dosis de diacepam (riesgo de depresin respiratoria).
Min. 30 Fenitona 10 mg/kg i.v. o fenobarbital 15-20 mg/kg i.v.
A partir de este tiempo se considera un estatus epilptico, debindose proceder a la induccin de un coma barbitrico. Cuando la crisis no revierte con el tratamiento habitual es necesario descartar que exista alguna causa subyacente, fundamentalmente: lesiones estructurales, traumatismo, infeccin del SNC, metabolopata, intoxicacin.
En los neonatos, el primer frmaco de eleccin es el fenobarbital 15-20 mg/kg i.v. en 5-10
min; esta dosis puede repetirse a los 10-15 minutos si la convulsin no ha cedido.
Secuencia de actuacin en el tratamiento de las crisis convulsivas
1.4.3. Intervenciones de enfermera

1.4.3.1. Brote agudo
38
Colocar al paciente en una superficie dura y plana. Cama, suelo. Retirar todos los objetos
que puedan daarle al convulsionar: muebles, objetos cortantes o puntiagudos
Descomprimir la ropa que pudiera estar apretada especialmente en torno al cuello. No sujetar
al paciente. No utilizar la fuerza. No abrir la boca ni tratar de introducir nada durante la crisis.
Pedir ayuda permaneciendo en todo momento junto al paciente.
Asegurar la permeabilidad de las vas areas aspirando las secreciones.
Colocar al paciente en posicin lateral de seguridad evitando aspiraciones bronquiales del

contenido gstrico.
Estar atentos para poder describir el aspecto del paciente durante la crisis (fase tnica, fase
clnica, cambios de color, tipo de respiracin) as como el nmero y duracin de las convulsiones y el estado postictal.
Canalizar una va venosa que permita la administracin de frmacos.
1.4.3.2. Educacin Sanitaria

Una parte fundamental de las intervenciones de enfermera a los nios con convulsiones tiene
que ver con la formacin sanitaria a cuantas personas tratan con ellos habitualmente:
Ensear a los padres, familiares, profesores cmo actuar en el caso de un brote agudo.
Insistiendo en qu hacer y qu no hacer en cada caso y recomendndoles tener siempre
presente cul ser el centro de referencia al que acudirn en caso de presentarse la crisis.
Ensear a reconocer y evitar los estmulos que puedan ayudar a desencadenar las crisis:
luces centelleantes, ruidos, excitacin, arrebatos emocionales
Ensear a la familia a administrar los medicamentos prescritos destacando la importancia

de seguir escrupulosamente las medidas teraputicas.
1.5. Insuficiencia respiratoria aguda

Sndrome que aparece cuando el sistema respiratorio no puede realizar su funcin de intercambio de O2 y CO2 de manera adecuada. Se define especficamente por la alteracin de los gases en
sangre arterial; PaO2< 55 mmHg y PaCO2>50 mmHg.
Las disfunciones que pueden conducir a una Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) son bsicamente cuatro, aunque habitualmente varias de ellas se solapen en una misma entidad clnica:
Hipoventilacin alveolar. La ventilacin disminuida no puede aportar el O2 que necesita

el organismo, ni eliminar el CO2 de desecho. Este tipo de trastorno se da en procesos patolgicos como: alteraciones del centro de control respiratorio (sobredosis de frmaco),
alteraciones neuromusculares (distrofias, Guillain-Barr, esclerosis mltiple), enfermedad
pulmonar restrictiva, EPOC, etc.
Desequilibrio ventilacin perfusin. Cuando no concuerdan ventilacin y flujo sanguneo, la sangre pasa por territorios pulmonares insuficientemente ventilados para esa cantidad de flujo sanguneo. Esta disfuncin ocurre en entidades clnicas como bronquiolisis,
bronquitis, atelectasias, neumonas, broncoespasmos
Derivacin intrapulmonar. El cortocircuito intrapulmonar es un caso extremo de la discordancia entre ventilacin y perfusin, en el que la sangre alcanza territorio arterial sin
haber participado en el intercambio gaseoso. Esta circunstancia la podemos encontrar en
procesos como las atelectasias, neumonas, embolias
Trastornos de la difusin. Esta alteracin se debe a procesos que deterioran fsicamente el

intercambio gaseoso en la membrana alveolo capilar. Ocurre en patologas como SDRA, el
EAP o en procesos en que se produzca prdida anatmica del tejido pulmonar.
39
1.5.1. Signos y sntomas

La clnica que presenta la IRA es consecuencia de la hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis
metablica que se produce.
A la exploracin fsica podemos encontrar los siguientes signos: taquipnea, taquicardia, aumento del trabajo respiratorio (retraccin de la pared torcica), disminucin de los ruidos respiratorios,
piel y mucosa fra y plida con cianosis perifrica y alteraciones del nivel de conciencia (letargia).
La sospecha diagnstica quedar confirmada con los valores de la gasometra arterial en la que
encontraremos: PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 >50 mmHg y pH < 7,3.
Hay que tener en cuenta que los valores de los gases en sangre arterial, varan con la edad:
Neonato
Nio
Adulto
pH
7,32 7,42
7,37 7,41
7,35 7,45
PaCO2
30 40
34 40
35 45
CO3H
20 26
20 24
22 26
PaO2
45 70
60 80
80 100
EB
3,0 3
2,0 2
0,0 2
Cambio de los valores de los gases arteriales en relacin a la edad
1.5.2. Tratamiento mdico

La prioridad asistencial consiste en: corregir la hipoxemia, normalizar el equilibrio cido bsico y tratar la patologa de base (la ms frecuente est relacionada con las infecciones respiratorias). El tratamiento con O2 se realiza sobre todo mediante cnulas nasales, mascarillas y cabezales.
Normalmente estas medidas suelen ser suficientes para oxigenar adecuadamente al paciente, y
slo en los casos muy graves deberemos proceder a la intubacin endotraqueal del paciente y su
conexin a un ventilador mecnico.
Los frmacos ms usados, y siempre en relacin a la patologa de base que este originando la IRA, son:
Broncodilatadores en nebulizaciones
40
Terbutalina (Terbasmin). Es preferible su administracin en aerosoles que en inyeccin

subcutnea.
El uso de otros broncodilatadores en nebulizacin como el salbutamol (Ventolin), de uso

muy extendido en pacientes adultos, debe restringirse en la edad peditrica dado su carcter simpaticomimtico que lo convierte en potencialmente txico.
Teofilinas (Eufilina). Son broncodilatadores que provocan la relajacin del msculo liso
bronquial y de los vasos pulmonares. Se emplean por va intravenosa para tratar las crisis
agudas de asma y los estados broncoespsticos reversibles asociados a bronquitis crnica
o enfisema, tambin en el tratamiento coadyuvante de la disnea paroxstica, edema pulmonar y otras manifestaciones de la insuficiencia cardiaca.
Esteroides
Se usan especialmente en estados de shock de cualquier etiologa, reacciones alrgicas, crisis o
estatus asmtico, edema de glotis Los ms usados son la hidrocortisona (Actocortina) y la metilprednisolona (Solumoderin, Urbason).
Antibiticos
Se emplean en el caso de que existan infecciones respiratorias que puedan desencadenar el
cuadro de IRA. La fiebre, los esputos purulentos o la leucocitosis son datos que nos alertan sobre
una posible infeccin respiratoria.

Una IRA puede poner en peligro la vida del paciente. En la atencin de enfermera hay que diferenciar por tanto las intervenciones a realizar en un momento de crisis y el plan de cuidados que en
un segundo momento y probablemente ya en su domicilio debemos establecer.
1.5.3.1. Brote agudo
Despejar la va area. Dada la dificultad del nio para respirar por la boca, el taponamiento de las vas nasales por un aumento de las secreciones puede producir una disminucin
importante de la ventilacin. La primera medida a realizar es la aspiracin de secreciones.
Posicin de Fowler para facilitar la respiracin. Colocar una cnula orofarngea (Guedel)
del tamao adecuado al nio, tomando como longitud de referencia la distancia desde los
incisivos superiores al ngulo mandibular.
Ventilacin. Si el nio por sus propios medios no puede ventilar adecuadamente le ayudaremos
con un resucitador manual peditrico conectado a una mascarilla. En caso necesario efectuaremos la intubacin endotraqueal. Para lo que emplearemos tubos endotraqueales de pequeo
dimetro, teniendo presente que los tubos empleados hasta la pubertad no es conveniente que
tengan baln de neumofijacin. Una vez comprobada la correcta colocacin del tubo, ventilaremos con el resucitador manual o bien pasaremos a emplear la ventilacin mecnica.
Canalizar va venosa. Habitualmente se utilizan vas perifricas, siendo los lugares ms frecuentes
de puncin: flexura del codo, dorso de la mano, dorso del pie y cuero cabelludo en el lactante.
Administracin O2. Los principales mtodos para administrar oxgeno suplementario en

pediatra son: cnula nasal, mascarilla Venturi y cabezal.
Tipo
Ventajas
Inconvenientes
Cnula nasal
Puede a flujos altos producir seCmoda, fcil de colocar y no limita los

quedad de mucosas cefaleas y
movimientos.
distensin gstrica.
Mascarilla Venturi
Permite conocer la concentracin de Fi Es incomoda y el nio tiende a

O2 que administramos.
quitrsela
Idnea para lactantes.
Cabezal
Limita el acceso al paciente. El

Permite conocer la concentracin de Fi vapor fro puede disminuir la temperatura corporal.
O2 que administramos.
Principales mtodos de oxigenacin peditrica (paciente no intubado)
41
Monitorizar gases arteriales. Ante una insuficiencia respiratoria, especialmente en situacin de crisis, nos interesar conocer los gases arteriales. La forma ms fidedigna de tener
esta informacin es canalizar una arteria y realizar controles analticos de forma sistemtica.
Habitualmente se monitorizan la saturacin de O2 (pulsioximetra) y los niveles de PaCO2
y PaO2 (monitorizacin transcutnea). Estos mtodos son los ms usados, pues a pesar
de que son menos exactos que el estudio en laboratorio de los gases en sangre arterial
(Gasometra), tambin son menos cruentos.
Monitorizacin cardiaca y T/A. Interesar en todo momento tener monitorizada la frecuencia cardiaca y la presin arterial, para prever posibles taquicardias compensadoras y
detectar precozmente posibles signos de shock.
1.5.3.2. Plan de cuidados

Una vez superada la fase crtica del proceso, deberemos establecer un plan de cuidados
que se compondr de una serie de objetivos y unas intervenciones para llegar a conseguirlos.
Habitualmente, y cuando la severidad del cuadro lo permita, los cuidados continuarn en el domicilio, por lo que no slo incluirn al nio, sino tambin a su entorno ms inmediato.
Objetivo
Intervencin
Aspirar secreciones.
Mantener la permeabilidad de la va area
Realizar fisioterapia respiratoria.

Administrar los expectorantes y aerosoles prescritos.
Cama incorporada (posicin Fowler).
Mantener permeable la va area.
Facilitar el trabajo respiratorio
Ropa holgada.
Proporcionar una atmsfera con una humedad alta.
Propiciar un ambiente tranquilo y un descanso adecuado del nio.
Incrementar el aporte de
oxgeno
Vigilando el buen funcionamiento del suministro externo prescrito.

Vigilar la permeabilidad de la va area.
Ensear al nio a toser.
Administrar los expectorantes prescritos.
Facilitar la expectoracin
de secreciones
Asegurar una buena ingesta de lquidos.

Asegurar una atmsfera hmeda.
Realizar fisioterapia respiratoria.
Administrar correctamente los antibiticos prescritos.

Evitar o disminuir la infec Realizar fisioterapia respiratoria.
cin respiratoria
Mantener y ensear medidas de higiene.
Permanecer cerca del nio.
Reducir la ansiedad en el
nio y en su familia.
Explicar con sencillez los procedimientos a seguir.

Tratar de trasmitir calma y seguridad.
Fomentar la comunicacin no verbal.
42
Intervenciones de enfermera
1.6. Problemas gastrointestinales agudos. Deshidratacin

Bajo el epgrafe problemas gastrointestinales podemos englobar diversos sndromes y entidades clnicas de muy diversa etiologa que afectan al aparato digestivo del nio. Slo trataremos
aqu aquellas ms frecuentes y que puedan tener mayor repercusin sobre el estado general del
nio. Nos centraremos en las manifestaciones clnicas, ya que las tan variadas enfermedades que
pueden aparecer a este nivel, suelen presentarse con los mismos pocos sntomas.
1.6.1. Manifestaciones clnicas

1.6.1.1. Dolor abdominal
Es una de las consultas ms frecuentes en pediatra. Puede ser agudo o crnico, siendo diferente normalmente la etiologa de cada tipo de dolor:
Dolor abdominal agudo:

*
En lactantes: las patologas ms frecuentes que pueden motivar el dolor son el clico del
lactante, la hernia inguinal o umbilical incarcerada, el estreimiento, la intolerancia alimentaria, la gastroenteritis aguda, el vlvulo, los malos tratos o causas extradigestivas
como la torsin testicular, la yatrogenia medicamentosa o la patologa renal y ureteral.
En nios de 6 a 24 meses: la invaginacin intestinal, la gastroenteritis aguda, un vlvulo,

un divertculo de Meckel o la pielonefritis son causas frecuentes.
En nios de 2 a 5 aos: se observan sobre todo gastroenteritis aguda, apendicitis, estreimiento, pancreatitis, invaginacin, parsitos, tumores, enfermedad pptica, patologa
urinaria, torsin ovrica, intoxicaciones, prpura de Schnlein Henoch, yatrogenia meningoencefalitis, diabetes, pericarditis...
43
En nios de 6 a 14 aos: dolor abdominal recurrente, estreimiento, apendicitis, gastroenteritis aguda, enfermedad pptica, vlvulo, pancreatitis, peritonitis, hepatitis y enfermedades extradigestivas como la dismenorrea, diabetes, enfermedad inflamatoria
plvica o alteraciones genitourinarias.
Suele acompaarse de vmitos, diarrea o estreimiento, fiebre elevada (sobre todo en
enfermedades virales ms que en las quirrgicas excepto el absceso apendicular o la
peritonitis), sntomas urinarios, rectorragia y tos. Estos sntomas acompaantes nos
pueden ayudar a filiar la etiologa del dolor.
Dolor abdominal crnico:

*
Causa gastrointestinal: psicosomtico-funcional, estreimiento, aerofagia, enfermedad

pptica, reflujo gastroesofgico, parasitosis, tumores, pancreatitis crnica, enfermedad
inflamatoria intestinal, intolerancia a la lactosa, enfermedad celaca, hepatitis...
Causa extradigestiva: genitourinaria, hematolgica, diabetes, fiebre mediterrnea

familiar...
Existe una entidad conocida como dolor abdominal recidivante que se define como tres
o ms episodios de dolor abdominal durante un periodo superior a tres meses, que interfieren con la actividad habitual, con periodos asintomticos y en ausencia de enfermedad orgnica conocida. Se da en el 10-15% de los escolares, sobre todo entre los 5 y
8 aos. Es funcional en la mayor parte de los casos (estilo de vida, patrones de conducta
aprendidos...), aunque en el 10% de los casos existe una causa orgnica conocida, sobre
todo urinaria.
Tratamiento
Ante un dolor abdominal, sobre todo en el agudo, es conveniente mantener al nio sin analgesia
hasta que se conozca la causa del dolor, especialmente si sospechamos que la patologa puede ser
quirrgica, en cuyo caso es aconsejable mantener al nio tambin en ayunas. Una vez se haya llegado
a un diagnstico, se proceder a tratar tanto sintomtica como etiolgicamente. En el nio con dolor
abdominal recidivante se tratar cada episodio de dolor como en cualquier otro nio, descartando
siempre patologa urgente, remitindolo a estudio en profundidad e intentando no abusar de los
analgsicos.
1.6.1.2. Vmitos
Es un sntoma muy frecuente que puede presentarse como sntoma acompaante o como sntoma funcional central de una patologa concreta. Hay que diferenciar entre:
44
Vmito: expulsin de modo brusco de sustancias del contenido del estmago ms o menos
modificadas.
Regurgitacin: expulsin del alimento antes de llegar al estmago, por lo que el alimento
est sin modificar.
Rumiacin: retorno del alimento desde el estmago a la boca, despus de un esfuerzo voluntario, donde es masticado y deglutido nuevamente. Generalmente es expresin de un
problema psquico.
Vmica: expulsin brusca y abundante de pus, sangre o serosidades proveniente de una

cavidad en trax que se comunica con un bronquio grueso al que drena su contenido.
Las causas digestivas del vmito pueden ser o no obstructivas. Entre las obstructivas estn:
En neonatos: estenosis o atresias intestinales, malrotacin, duplicacin intestinal, pncreas

anular, ano imperforado, vlvulo, hernia incarcerada, tapn o leo meconial.
En lactantes: estenosis hipertrfica de ploro (vmitos eyectivos no biliosos), invaginacin,

malrotacin, duplicacin intestinal, hernia incarcerada, cuerpos extraos, scaris, pseudoobstruccin intestinal idioptica, divertculo de Meckel.
En nios mayores: cuerpos extraos, hematoma duodenal, malrotacin, duplicacin intestinal, divertculo de Meckel hernia incarcerada y adherencias.
Entre las causas no obstructivas que provocan vmitos tenemos:
En neonatos: mala tcnica alimentaria, reflujo gastroesofgico, enterocolitis necrotizante,

intolerancia a las protenas de la leche de vaca, perforacin gastrointestinal, leo paraltico...
En lactantes: aerofagia, vmitos posturales, errores dietticos, gastroenteritis aguda, reflujo

gastroesofgico, peritonitis, enfermedad pptica, hepatitis y pancreatitis.
En nios mayores: Gastroenteritis aguda, reflujo gastroesofgico, apendicitis, hepatitis, pancreatitis, enfermedad pptica...
Existen enfermedades no digestivas que producen igualmente vmitos: infecciones, enfermedades neurolgicas como la migraa, la cinetosis o los tumores; la insuficiencia renal, trastornos metablicos y endocrinos como la cetoacidosis diabtica; txicos, algunos frmacos, vmitos psicgenos...
Tratamiento y manejo del sntoma
Se aconseja una actitud expectante. En principio no deben utilizarse frmacos antiemticos,
ya que pueden enmascarar el diagnstico. Es necesario evaluar si con el vmito se han producido
complicaciones como la deshidratacin que requieran ser corregidas. Es recomendable que se instaure un periodo de reposo gastrointestinal.
Si el estado general del nio es bueno y al establecer el diagnstico vemos que el nio no precisa
de ingreso hospitalario, puede intentarse una prueba de tolerancia, con ingestas muy pequeas de lquidos en espacios de tiempo ms o menos largos. Si el nio lo tolera sin vomitar pasar un periodo de
dieta hdrica de duracin variable entre 3 y 12 horas. Se les da lquidos azucarados a temperatura neutra,
primero de 5 en 5 mililitros cada 5 minutos, despus se pasa a mayores volmenes de forma progresiva.
Posteriormente se pasar a una dieta blanda durante uno o dos das hasta que poco a poco se vayan
incorporando a la dieta los alimentos normales para la edad del nio. Es evidente que paralelamente
deber tratarse la enfermedad causal, tratando en lo posible de evitar la medicacin va oral.
Sern criterios de ingreso hospitalario la afectacin del estado general, imposibilidad de llevar a
cabo el tratamiento por parte de la familia, la deshidratacin importante, el fracaso de la tolerancia
oral, una patologa de base que requiera tratamiento quirrgico o medicacin intravenosa y cualquier neonato enfermo con vmitos.
1.6.1.3. Diarrea
A) Diarrea aguda
Es el aumento de la frecuencia, disminucin de la consistencia o cambio en las caractersticas
habituales de las heces. Se considera diarrea aguda a la que tiene duracin inferior a quince das. La
diarrea lquida indica mayor afectacin del intestino delgado, la presencia de moco o sangre, suele
indicar afectacin clica.
45
La causa principal de la diarrea aguda son las infecciones, pueden ser enterales (por virus, bacterianas, por protozoos o por hongos), o en relacin a otros focos infecciosos. Ms del 50% de las
gastroenteritis agudas en nios son virales, sobre todo en invierno; en verano predomina la gastroenteritis bacteriana.
Otras veces, algunas causas de diarrea crnica se manifiestan al principio como agudas (intolerancia a la leche de vaca, colon irritable, malabsorcin...).
En infecciones por rotavirus, la diarrea suele ser acuosa, sin productos patolgicos, acompaada de febrcula y dolor abdominal. Son frecuentes tambin los sntomas respiratorios de vas altas
acompaantes. Puede ser un cuadro prolongado y severo. Se da sobre todo en otoo e invierno y
en nios de 6-24 meses.
Las diarreas bacterianas se presentan frecuentemente con sangre, pero con menos vmitos
que las virales. La fiebre es elevada. La salmonella afecta de forma clara el estado general, y las deposiciones son claras sin moco ni sangre. La shigella sin embargo produce generalmente un cuadro
leve, aunque a veces puede producir disentera bacilar, con fiebre alta, dolor intenso abdominal,
sangre, moco y pus en heces e incluso convulsiones o meningismo.
Complicaciones: Deshidratacin
Es la complicacin ms frecuente de la gastroenteritis, por ello debemos prestar especial atencin y no dejar de valorar el estado de hidratacin de todo nio con diarrea. Puede hacerse esta valoracin por prdida de peso, siendo en nios pequeos leve con prdida menor al 5%, moderada
del 5-10% y grave si es mayor del 10%; y en nios mayores menos del 3%, entre 3 y 7% moderada
y mayor del 7% respectivamente.
Por la exploracin, podemos realizar la siguiente valoracin:
Leve
Moderada
Severa
Pulso
Normal
Rpido
Rpido-Dbil
TA sistlica
Normal
Disminuida
Disminuida
Diuresis
Disminuida
Disminuida
Oligoanuria
Mucosa oral
Pastosa
Seca
Muy seca
Fontanela
Normal
Hundida
Muy hundida
Turgor piel
Normal
Disminuido
Pastoso
Ojos
Normal
Hundidos
Muy hundidos
Perfusin piel
Normal
Fra
Acrocianosis
Signos y sntomas de deshidratacin segn sus grados
En el equilibrio cido base puede aparecer acidosis por prdida de bicarbonato, y en estadios
ms avanzados puede sobreaadirse cetosis. Hay que valorar si existe fallo prerrenal.
Tratamiento
Hay que valorar la edad del paciente, su estado general, el nmero de vmitos y deposiciones y la cantidad de lquidos ingeridos. La gastroenteritis se autolimita en 7 das, por lo
que nuestra intervencin debe centrarse principalmente en la prevencin y tratamiento de las
complicaciones. No se recomienda el uso de antiemticos ni antiperistlticos por sus efectos
indeseables.
46
Para combatir la deshidratacin, el mtodo ms simple y eficaz es la rehidratacin oral (el principal
tipo de deshidratacin que se produce en los nios es el isotnico con prdidas de agua y electrolitos
en cantidades osmticamente equivalentes). La prdida de sodio en las deposiciones diarreicas oscila
entre 70-110 mEq/l, lo mismo ocurre con el potasio, ya que las diarreas provocan su excrecin (ms
que los vmitos o el sudor). El agregado de glucosa a una solucin de sodio, estimula la reabsorcin
de sodio y agua por parte del intestino delgado, aun en los casos en que la absorcin de sodio est
disminuida debido a las toxinas bacterianas. No se recomienda el empleo de preparaciones caseras
por el difcil control de su osmolaridad y composicin inica. Hay que administrar un volumen de lquido igual al perdido, y despus, en una fase de mantenimiento, administrar 5-10 cc/Kg de cualquier
solucin de mantenimiento tras cada deposicin diarreica. Esta prctica se mantendr hasta que cese
la diarrea. Cuando existan vmitos incoercibles, se utilizar la sueroterapia intravenosa.
Hay que reintroducir la alimentacin en las primeras 24 horas, no es necesario ni llegar a suspenderla en la deshidratacin leve, aunque suele ser beneficioso un periodo de ayuno inicial de 4-6
horas. La lactancia materna no debe suspenderse, y en nios mayores se aconseja una dieta libre
adaptada a la tolerancia del nio.
El tratamiento antibitico no est indicado de forma sistemtica. Se utiliza en casos graves o
prolongados, los antibiticos a utilizar dependen del agente etiolgico: para salmonella, por ejemplo, ampicilina iv, cloranfenicol oral o trimetropin-sulfametroxazol oral y para shigella amoxicilina
clavulnico o TMP-SMX.
B) Diarrea crnica
Cuando una diarrea persiste ms de dos semanas, se habla de diarrea prolongada; si su duracin es superior a 4 semanas, se llama diarrea crnica.
Etiologa
En menores de seis meses: defectos congnitos de transporte, alteraciones anatmicas,

diarrea grave rebelde, intolerancia a la protena de la leche de vaca, fibrosis qustica y enfermedad de Hirschprung.
De 6 meses a dos aos: diarrea crnica inespecfica, sndrome postgastroenteritis, dficit de

sacarasa-isomaltasa, enfermedad celaca y pseudoobstruccin crnica idioptica.
En mayores de dos aos: dficit racial de lactasa, parasitosis, colon irritable y enfermedad
inflamatoria intestinal.
Tratamiento
Es necesario establecer el diagnstico para tratar cada patologa segn su protocolo.

Las intervenciones de enfermera en las afectaciones gastrointestinales variarn notablemente dependiendo de la patologa precisa que origine el cuadro. Podemos, de forma genrica, hablar de intervenciones de enfermera para cada uno de los principales sntomas que suelen aparecer en este tipo de
trastornos: dolor abdominal, vmitos, diarrea y deshidratacin. La elaboracin de un plan de cuidados
detallado se adaptar precisando nuestras intervenciones en cada proceso patolgico concreto.
Dolor abdominal
No es conveniente la administracin de analgesia hasta que se diagnostique el origen del dolor.
Hasta entonces podremos:
Explicar a los padres y al nio porque no administramos analgsicos y porque lo mantenemos en dieta absoluta.
47
Procurar un ambiente relajado y confortable. Tratar de disminuir la ansiedad del nio y los
padres, transmitindoles seguridad y explicando la provisionalidad de la situacin.
Estar muy atentos a los cambios de localizacin, frecuencia, irradiaciones e intensidad del
dolor. Estar atentos a las posturas antilgicas que adopte el nio.
Procurar agilizar las pruebas diagnsticas para que, una vez diagnosticado, se pueda prescribir la analgesia. Estar atentos a la aparicin de otros sntomas que puedan ayudar al
diagnstico.
Ante la sospecha de un dolor de origen quirrgico, podremos agilizar los protocolos que
se requieran en nuestro centro, previos a las intervenciones: analticas, EKG, canalizacin de
va venosa, Rx
Vmitos
48
Anotar las caractersticas, frecuencia y cantidad del vmito.
Suspender en un primer momento todos los alimentos y dar slo lquidos claros, en pequeas cantidades y con mucha frecuencia: agua azucarada, zumo de manzana diluido en
dosis de 30 cc cada 30 minutos.
Explicar a la familia y al nio la necesidad de seguir con las restricciones dietticas y con la
administracin de lquidos. Estar atentos a los signos de deshidratacin.
Anotar todos los lquidos que ingiere el nio y los que pierde por vmitos, diarreas, orina
a fin de poder realizar un adecuado balance hdrico que nos pueda prevenir de una posible
deshidratacin.
Colocar al nio en posicin lateral de seguridad para asegurarnos de que no se produzca

una aspiracin bronquial del vmito.
Una vez superada la fase crtica, establecer una dieta para volver gradualmente a la alimentacin habitual.
En casos graves ser necesario la colocacin de una SNG para aspirar de forma permanente
el contenido gstrico.
Diarrea
Las medidas a seguir en caso de diarrea son las mismas que en el caso de los vmitos, pero
acentuando las medidas de higiene y tratando de disminuir la ansiedad sobreaadida que probablemente presentar el nio debido a la vergenza de sentirse sucio.
Deshidratacin
La complicacin ms frecuente tanto de los vmitos como de las diarreas es la deshidratacin.
Los cuidados de enfermera a aplicar en estos casos son los siguientes:
Control detallado del balance hdrico. Anotando las prdidas por vmitos, diarreas, orina y
perdidas insensible (sudor y respiracin) y la ingesta oral o intravenosa. Los requerimientos
lquidos normales segn el peso del nio son los siguientes: (0 10 kg = 100 ml/kg/da), (11
20 kg = 50 ml/kg/da) y (> 20 kg = 20 ml/kg/da).
Rehidratacin oral, con preparados ricos en glucosa administrados en pequeas cantidades

y con mucha frecuencia.
Una vez superada la fase crtica, establecer una dieta para volver gradualmente a la alimentacin habitual.
En los casos graves: canalizar va venosa para reponer lquidos (ringer-lactato, ClNa al 0,9%) y
monitoriza T/A y frecuencia cardiaca, para prevenir posibles signos de shock hipovolmico.
1.6.3. Dietas especiales

1.6.3.1. Dieta en caso de galactosemia
La galactosemia es una alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono y se trata de la
falta de una enzima del hgado que es la galactosa -1- fosfato, uridil transferasa, que lo que hace es
transformar la galactosa en glucosa. Debido al acmulo de galactosa en sangre algunos rganos
se van afectando.
Los recin nacidos con galactosemia tienen un alto nivel de lactosa al poco tiempo de empezar
a tomar leche y, como consecuencia de esto, comienzan a tener vmitos, prdida de peso, diarrea,
etc. El tratamiento de esta patologa est basado fundamentalmente en la dieta:
Anular todos los productos que contengan lactosa y otros alimentos que contengan
galactosa.
Leer con detenimiento las etiquetas de los productos para asegurarse de que no llevan
incorporada ninguna sustancia lctea como cremas, etc.
Suprimir aquellos medicamentos en cuya composicin figure la lactosa, como es la

penicilina.
1.6.3.2. Dieta en caso de fenilcetonuria

La fenilcetonuria es una patologa hereditaria y se origina como resultado de la falta de la enzima que se requiere para que tenga lugar el metabolismo del aminocido fenilalanina.
El tratamiento de esta patologa es mediante la dieta. La enzima que se encuentra en los sujetos
que no padecen fenilcetonuria es intracelular, de forma que su administracin por va sistmica no
49
resulta til. No se puede dejar de lado a la fenilalanina en la dieta, ya que es fundamental para el
desarrollo de tejidos.
Por tanto la dieta en la fenilcetonuria debe: cumplir sus funciones en cuanto a la cobertura de
nutricin que necesita el nio para un buen desarrollo y contener a la fenilalanina a unos niveles
adecuados que no perjudiquen al nio.
Como las protenas tienen aproximadamente un 5% de fenilalanina, se suelen administrar algunos sustitutos especiales de leche. Los mdicos recomiendan que mantengan esta dieta hasta
los 8-10 aos de edad, que es cuando la mayor parte del desarrollo enceflico ha tenido lugar.
La ausencia de fenilalanina en nios mayores con fenilcetonuria ha ayudado, adems, a mejorar las
relaciones interpersonales del nio y su capacidad del raciocinio.
1.6.3.3. Dieta en caso de enfermedad celiaca

La enfermedad celiaca consiste en una intolerancia al gluten, que es una protena del trigo, centeno, avena y cebada. Los nios que presentan esta enfermedad no pueden digerir una parte del
gluten por lo que se almacena una sustancia perjudicial para las clulas de la mucosa.
Es una enfermedad que daa el revestimiento del intestino delgado e impide la absorcin de
partes de los alimentos que son importantes para permanecer saludables. Los sntomas difieren de
una persona a otra pudiendo aparecer irritabilidad, tristeza, desnutricin, distensin abdominal,
hipotrofia muscular , diarreas con heces plidas, etc.
El tratamiento de la enfermedad celiaca est basado fundamentalmente en la dieta: dieta pobre en gluten. El gluten se encuentra fundamentalmente en el centeno, trigo y, en menor proporcin, en avena y cebada. Estas protenas se cambiarn por el maz y el arroz. En casos de desnutricin administrar suplementos de hierro, vitaminas y caloras.
1.6.3.4. Dieta en caso de hipotiroidismo
50
El hipotiroidismo idioptico se caracteriza por una disminucin de la hormona tiroidea y el hipotiroidismo secundario ocurre como consecuencia de la anulacin de glndulas tras intervenciones
quirrgicas. El tratamiento de esta patologa est basado fundamentalmente en la dieta, en la que
habr que considerar: administracin de suplementos digeribles de calcio y vitamina D para favorecer la absorcin del mineral. Si apareciera hipocalcemia, administrar, adems, Gluconato de calcio.
1.6.3.5. Dieta en caso de alergias alimentarias

Las alergias son enfermedades que cada vez aparecen con mayor frecuencia en la sociedad
actual. Se producen cuando el organismo genera una reaccin a determinadas sustancias como las
protenas de la leche, caros etc.
Entre los factores de riesgo de padecer alergias destacan: historia familiar previa de alergias y
edad (la inmadurez del recin nacido le hace ms susceptible de padecer alergias).
Para prevenir las alergias en los recin nacidos, es importante que los padres tengan en cuenta
algunas consideraciones:
Evitar la introduccin temprana de los alimentos especficos que ms fcilmente pueden

provocar alergias.
Si el recin nacido toma el pecho, es conveniente que la madre suprima el consumo de

alimentos alergenizantes tales como huevos, frutos secos, etc.
Si no es posible la lactancia materna instaurar leches de inicio hipoalergnicas que previenen la aparicin de sntomas de tipo alrgico.
Consultar con el pediatra qu alimento es ms adecuado en cada momento para un recin

nacido que tiene predisposicin alrgica.
1.6.3.6. Intolerancia a la lactosa

La intolerancia a la lactosa ocurre porque no hay suficiente enzima (lactasa) en el intestino delgado
para romper toda la lactosa consumida. Esto puede ocurrir tanto con leche materna como con la de vaca.
Los sntomas aparecen despus de la ingestin de lcteos y se caracteriza por dolor abdominal,
hinchazn, flatulencia, malaabsorcin, diarreas cidas, etc.
Se debe suplementar con leche sin lactosa.
1.7. Otros problemas ms frecuentes

1.7.1. Problemas metablicos
Las alteraciones ms importantes en los recin nacidos de riesgo suelen ser: hipoglucemia,
hipocalcemia e hipomagnasemia.
1.7.1.1. Recin nacido hipoglucmico

La glucosa es el principal sustrato para el metabolismo oxidativo del cerebro, adems de los
cuerpos cetnicos, glicerol y lactato. La glucosa es recibida por el feto por medio de la placenta y se
controla por el flujo sanguneo placentario y la glucemia materna.
Se considera hipoglucemia a las concentraciones de glucosa sangunea de 25 mg/dl o inferiores en el recin nacido de bajo peso y de 35 mg/dl o inferiores en el recin nacido a trmino,
51
la determinacin debe realizarse en las primeras 72 horas de vida, pasado este tiempo la glucosa
debe ser superior a 45 mg/dl.
En los recin nacidos normales los niveles de glucosa en el momento del nacimiento corresponden al 60-70 % del nivel materno, en una o dos horas disminuye estabilizndose en un mnimo
de 35-40 mg/dl y aumentando a las 6 horas de vida a 45-50 mg/dl.
Los prematuros presentan un nivel de glucosa en las primeras 24 horas de vida de 40-45 mg/
dl, mediante la alimentacin precoz o la administracin de glucosa intravenosa podemos alcanzar
cifras de 60-70 mg/dl.
A) Clnica
La hipoglucemia puede ser asintomtica, pero los datos ms caractersticos suelen ser: temblores o convulsiones, hipotona, rechazo al alimento, cianosis, anormalidad en los movimientos
oculares, hipotermia y apnea.
Los cuadros ms frecuentes donde la hipoglucemia suele hacer su aparicin son:
Hipoglucemia neonatal transitoria: en recin nacidos de bajo peso.
Eritroblastosis: debido a un aumento de la insulinemia en la sangre del cordn.
Necidioblastosis: alteracin de los islotes en hijos de madres tratadas con diferentes frmacos como betabloqueantes, clorpropamida o simpaticomimticos.
Hiperinsulinismo fetal: aparece en recin nacidos de madres diabticas, la hiperglucemia

materna originar una disminucin de la secrecin de insulina por parte del feto, son recin
nacidos macrosmicos, con una severa hipoglucemia y, normalmente, asintomticos.
Como es obvio, una detallada historia maternal y una correcta exploracin del recin nacido
son fundamentales para sospechar la posibilidad de una hipoglucemia y sus causas.
As mismo profundizar en los antecedentes maternos, familiares o personales de diabetes, drogodependencia, incompatibilidad del grupo Rh o preeclampsia pueden alertarnos sobre la posibilidad de aparicin de una hipoglucemia en el recin nacido.
Otras causas de hipoglucemia en el recin nacido pueden ser la asfixia y los traumatismos
perinatales.
52
B) Cuidados generales
Los cuidados van dirigidos a la identificacin de los factores de riesgo y a la confirmacin por
medio de determinadas analticas y una alimentacin oral precoz o con SNG si fuera necesario.
Aunque el recin nacido se encuentre asintomtico debe ser tratado si presentan cifras inferiores a 20-30 mg/dl y los sintomticos con cifras inferiores a 40 mg/dl. Cada 30 minutos debe hacerse
un control de glucemia para observar las respuestas al tratamiento, las infusiones de glucosa deben
reducirse paulatinamente para evitar hipoglucemias reactivas por hiperinsulinismo.
La hiperglucemia (ms de 150 mg/dl de glucosa) suele ser una complicacin del tratamiento
con glucosa intravenosa en recin nacidos hipoglucmicos, pudiendo producir alteraciones osmticas y glucosuria con prdida de electrolitos y agua, para evitar esta complicacin debemos estar
muy pendientes de la velocidad de la infusin venosa de glucosa.
1.7.1.2. Recin nacido hipocalcmico

Se considera hipocalcemia cuando las concentraciones sricas de calcio son inferiores a 7 mg/dl.
La hipocalcemia en neonatos suele acompaarse de hipomagnasemia (concentraciones de magnesia en suero inferiores a 1.5 mg/dl) y de hiperfosfatemia (concentraciones de fosfatos en suero
superiores a 8 mg/dl).
A) Clnica
Podemos diferenciar dos tipos de hipocalcemia:
Hipocalcemia precoz: aparece en las primeras 24 horas de vida, es ms frecuente en los prematuros, caracterizndose por temblores musculares e incluso convulsiones. Suele estar relacionada con la disminucin de la ingesta de calcio asociada con el hipoparatiroidismo neonatal
temporal, hipercalcitonemia e incluso alteraciones del metabolismo de la vitamina D.
Hipocalcemia tarda: aparece al final de la primera semana de vida del recin nacido en forma de tetania y suele estar relacionada con la ingestin de leche con un contenido alto en
fosfato, se soluciona con el uso de leches maternizadas.
B) Cuidados
El diagnstico de la hipocalcemia, independientemente de los signos clnicos, debe realizarse
por medio del control analtico y de la respuesta al tratamiento especfico. La administracin de suplementos orales de calcio en una dosis de 75 mg de calcio /k/da es medida suficiente para prevenir
la hipocalcemia en un recin nacido con riesgo de padecerla.
En la hipocalcemia sintomtica se debe administrar gluconato clcico al 10% con una dosis
mxima de 3 ml/k, controlando el pulso y el ECG por el riesgo de bradicardias.
La hipomagnesemia puede ser producida durante el tratamiento con calcio, para evitar las convulsiones producidas por la hipomagnesemia se administra sulfato de magnesio controlando la
presin arterial por la posibilidad de la aparicin de una hipotensin, y el ECG por el riesgo de la
aparicin de un bloqueo auriculoventricular.
1.7.2. Problemas de termorregulacin

El control y mantenimiento de una adecuada temperatura ambiental es fundamental y puede
llegar a disminuir en un 25% la mortalidad de ciertos neonatos.
53
Existen multitud de estudios en relacin con el control de la temperatura ambiental, y con la humedad, relacionados con el consumo de oxgeno por parte del recin nacido, confirmndose en la actualidad que cuando el recin nacido es enfriado y no existe hipoxia ste intenta mantener la temperatura
corporal, aumentando el consumo de caloras y oxgeno para producir calor adicional. De todos los recin
nacidos es el prematuro el que se encuentra con problemas ms graves para controlar su temperatura.
La temperatura adecuada, o temperatura neutra para un recin nacido es aquella en la que
presenta un ndice metablico mnimo y puede mantener una temperatura corporal constante por
medio de la temperatura y el control vasomotor.
En trminos generales, para obtener un ambiente con la temperatura neutra la temperatura
ambiental debe ser de 32.5 C, con una humedad del 50%, ausencia de corrientes o una temperatura cutneomucosa de 36.5 C.
Cuando la temperatura de la piel del recin nacido es de 36.2 C aumenta un 6% el consumo de
oxgeno y un 10% a una temperatura de 35.9 C.
1.7.2.1. Hipotermia
Se considera que existe hipotermia cuando la temperatura axilar de un recin nacido es de 35 C
o inferior. Los termmetros con registros bajos son una pieza fundamental, ya que los termmetros
normales no detectan temperaturas inferiores a 34 C.
La hipotermia puede ser un signo de una sepsis precoz o de una patologa intracraneal como la
meningoencefalitis o hemorragia cerebral.
En un recin nacido con hipotermia podemos apreciar las siguientes caractersticas:
Letargo, coloracin roja brillante (a veces cianosis central o palidez), respiracin lenta, superficial e irregular, pudiendo apreciar quejido respiratorio, bradicardia directamente proporcional a la disminucin de la temperatura, llanto dbil, disminucin o ausencia de reflejos propios, dificultad para la alimentacin oral y distensin abdominal y vmitos.
Edemas en extremidades y cara, incluso escleremas en mejillas y miembros si la hipotermia

es prolongada.
Las alteraciones metablicas ms frecuentes en un recin nacido hipotrmico son la acidosis metablica, hipoglucemia, hipercalcemia, aumento del nitrgeno urinario y oliguria.
La hemorragia intrapulmonar masiva relacionada con una ditesis hemorrgica generalizada son frecuentes encontrarlas en las autopsias de los neonatos hipotrmicos.
Cuidados generales
Consiste en el calentamiento progresivo del recin nacido colocndolo en una incubadora con
una temperatura de aproximadamente 1,5 C mayor que la temperatura cutneoabdominal que presenta, debemos realizar controles trmicos cada 15 minutos hasta que la temperatura se normalice.
De igual forma debemos administrar oxgeno, una alimentacin precoz y controles de la glucemia,
gasometra e ionograma. Si la hipotermia persiste debe descartarse la posibilidad de una sepsis neonatal.
El secado cuidadoso y precoz de todo el cuerpo del recin nacido es fundamental para reducir
la prdida de calor por evaporacin, de igual manera es conveniente no abusar de la manipulacin
del recin nacido.
Debido a que el neonato es un ser macroceflico (su cerebro ocupa el 12% de su peso corporal)
la prdida de calor por la cabeza es un factor importante, por lo que se aconseja el uso de gorro.
54
1.7.3. Hiperbilirrubinemia
El sndrome de ictericia neonatal, segn Bueno y sus colaboradores, es una situacin clnica de
etiologa mltiple, caracterizada por el tinte ictrico de la piel y mucosas, como consecuencia del
aumento de las tasas sricas de bilirrubina, y cuya principal consecuencia es la posibilidad de lesin
neurolgica irreversible en relacin con niveles plasmticos de bilirrubina indirecta alcanzados durante los primeros das de vida extrauterina. El inters de todo esto radica en que la bilirrubina en
exceso es txica. Las hiperbilirrubinemias pueden ser fisiolgicas y patolgicas:
1.7.3.1. Hiperbilirrubinemia fisiolgica

Las tasas plasmticas de bilirrubina no conjugada en el recin nacido normal suelen ser superiores a 2 mg/100 ml sin que se puedan considerar patolgicas. Estas cifras aumentan hasta el
tercer da de vida de 7-7,5 mg/100 ml. Esta alteracin de la bilirrubina es considerada con ictericia
fisiolgica.
Posibles mecanismos que intervienen en la ictericia fisiolgica
Aumento del volumen de eritrocitos y disminucin de su vida
Aumento de la carga de bilirrubina media.
sobre el hepatocito
Aumento de la circulacin enteroheptica de bilirrubina.
Aumento de la bilirrubina marcada en los primeros momentos.
Disminucin de la ligandina
Deficiente captacin heptica de biDisminucin de las protenas Y y Z
lirrubina del plasma
Deficiencia relativa de la captacin heptica.
Deficiente conjugacin de la
bilirrubina
Disminucin de la UDP glucuronil transferasa y la UDP glucosa

deshidrogenasa.
Deficiente excrecin de bilirrubina

Circulacin heptica
Falta de aporte de oxgeno
55
1.7.3.2. Hiperbilirrubinemia patolgica

A) Hiperbilirrubinemia por produccin excesiva
La aparicin de ictericia clnica en las primeras 24 horas es muy sugerente de un proceso hemoltico que se caracteriza por: ictericia precoz, anemia, signos de regeneracin medular como la
aparicin de elementos inmaduros de la serie roja (eritroblastos y reticulocitos), disminucin del
nivel de haptoglobina y hepatomegalia.
La hemlisis que se produce en el recin nacido puede estar determinada por: anemias hemolticas o enfermedades hemolticas del recin nacido, debido a incompatibilidades fetomaternas
por el sistema ABO o el sistema Rh.
Evitar la sensibilizacin de la futura madre.
Si ya existe, impedir que los anticuerpos pasen al feto durante el embarazo.
Determinacin del grupo sanguneo de la embarazada, siendo tambin conveniente conocer, al mismo tiempo, el del padre.
Evitar, en lo posible, las transfusiones sanguneas sin previa determinacin

exacta de grupo sanguneo y pruebas cruzadas.
Averiguar grupo sanguneo materno y del RN. En caso de incompatibilidad entre ambos se realizar Test de Coombs indirecto. Mediante este, se
demuestra la existencia de anticuerpos incompletos, precisamente los que
atraviesan la barrera feto-placentaria.
Administracin, va IM, de globulina a madres no sensibilizadas en las 48 horas siguientes al parto o el aborto hace que los anticuerpos anti-Rh inyectados destruyan los hemates fetales que pasan a la circulacin materna, antes
de que pueda provocar su efecto inmungeno; para que dicha globulina sea
eficaz, debe administrarse despus del primer parto y repetirse en cada uno
de los siguientes.
En los casos en los que se ha producido la reaccin hemoltica despus del parto se ha de obtener grupo y Rh del RN, y Coombs directo.
Asistencia a la embarazada y feto
B) Hiperbilirrubinemia por disminucin de la excrecin

Se debe a 4 hechos principales: disminucin de la captacin heptica, alteraciones de la conjugacin de la bilirrubina, alteracin en el transporte de la bilirrubina conjugada hacia el rbol biliar
y obstruccin mecnica del flujo biliar.
C) Hiperbilirrubinemia por produccin excesiva y disminucin de la excrecin
Suele ocurrir en las infecciones prenatales tales como toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus,
herpes simple, sfilis y hepatitis. Los prematuros pueden presentar una ictericia compleja, siendo
poco frecuente la aparicin de una hiperbilirrubinemia conjugada.
56
El riesgo fundamental de la hiperbilirrubinemia patolgica es que el aumento excesivo de la

bilirrubina no conjugada produzca un acmulo en la regin nuclear del cerebro produciendo el
Kernicterus, cuyas manifestaciones clnicas son las que siguen:
Encefalopata bilirrubnica crnica: retraso mental, sordera parcial de las frecuencias agudas, parlisis ocular y movimientos atetsicos que aumentan con la fatiga, la emocin o el
esfuerzo.
Encefalopata bilirrubnica aguda:

*
Manifestaciones tempranas: escasa succin, hipotona y letargo.
Manifestaciones tardas: llanto agudo y montono, agitacin y somnolencia alternativamente, hipertona de los miembros superiores e inferiores, hipertona de la musculatura de la nuca y alteraciones oculares con prpados abiertos y mirada fija.
1.7.3.3. Tratamiento
El tratamiento general se basa en fototerapia, aunque, en algunos casos, se tratar como si se tratara en una categora superior, sobre todo si ocurren alguna de las siguientes circunstancias: dificultad
respiratoria, asfixia, hipotermia, acidosis metablica y peso inferior a 1.500 g.
1.7.4. Enfermedades infecciosas eruptivas

Las enfermedades eruptivas, o exantemticas, llamadas tambin enfermedades propias de la
infancia, aunque a veces las padecen tambin los adultos, pueden ser causadas por varios agentes
patgenos: virus, bacterias, etc. Los nios las padecen, generalmente, a partir de los 12 / 18 meses
de vida, ya que anteriormente suelen tener la inmunidad pasiva heredada de la madre.
1.7.4.1. Sarampin
Enfermedad exantemtica infectocontagiosa, producida por un mixovirus, perteneciente a la
familia de los Paramixovirus.
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La puerta de entrada habitual es la rinofarngea, por medio de las gotitas de Pflgge; este
contacto debe ser directo, pero no es necesario que sea ntimo, a veces, basta con estar en la misma habitacin del enfermo. Nunca es un contagio indirecto a travs de portadores, juguetes o
instrumentos, ya que el virus es muy inestable y de escasa capacidad para vivir fuera del organismo
humano, pues muere rpidamente por la accin del aire y de la luz.
Perodo de contagio: es de 4 das antes y 5 das despus de la aparicin del exantema.
Perodo de incubacin: tras la entrada del virus en el organismo, comienza este perodo, suele
durar 10 / 11 das y es asintomtico.
A) Clnica
Perodo prodrmico: aparece a continuacin del perodo de incubacin, y suele durar 4 das
aproximadamente, presentndose con unos signos muy tpicos:
Fiebre, catarro culo-nasal, catarro de vas respiratorias altas, conjuntivitis con lagrimeo,
llegando a veces a ser una secrecin purulenta provocando fotofobia, rinorrea abundante,
tos seca.
El aspecto de los ojos entornados con lagrimeo y la secrecin mucopurulenta nasal, caracterizan este momento la facies sarampionosa.
Ante todos estos signos, debemos buscar el signo ms tpico y patognomnico de esta
enfermedad, enantema o Placas de Koplik, que son unas manchas pequeas con un centro
blanquecino, como salpicadura de azcar, que aparecen en la mucosa bucal, sobre todo en
la mucosa de la cara interna de las mejillas, a la altura de los molares. Se debe evitar la confusin con pequeos cogulos de leche. Estas manchas aparecen 2 das antes de aparecer
el exantema y suelen durar 24 / 48 horas.
Perodo exantemtico: este perodo dura 7 / 8 das, se inicia con un empeoramiento del estado general, la fiebre suele subir 39 / 40 C, acentundose los signos del perodo prodrmico, apareciendo el exantema, que se inicia en la cara, detrs de los pabellones auriculares, en las alas de la
nariz y alrededor de la boca, esto ocurre en el 1.er da.
Al 2. da, el exantema se extiende al tronco y al 3, a las extremidades, respetando las palmas
de las manos y de los pies.
Es un exantema maculopapuloso, que al principio no confluyen unos con otros, pero en los das
siguientes se van haciendo mayores y al aumentar de tamao se hacen confluyentes.
A partir del 2. da del exantema, la fiebre va descendiendo y el estado general va mejorando
hasta que desaparecen totalmente todos los signos.
B) Atencin y cuidados de enfermera
Depender de la valoracin y del diagnstico de enfermera individualizado de cada paciente:
1. Aislamiento. Ante toda sospecha, bien por el exantema o bien por el Koplik, habr que aislar al paciente para prevenir la transmisin de la enfermedad, y remitirlo para que le hagan
el diagnstico mdico.
2. Tratamiento mdico prescrito. Sobre todo ser un tratamiento sintomtico: fiebre:
se intentar bajar por medios fsicos y/o con antitrmicos (paracetamol, cido mefenmico). Tos: si es muy intensa se administrarn antitusgenos y expectorantes. Si existe
bronquitis o laringitis, se administrar humedad ambiental, oxigenacin y fisioterapia
respiratoria.
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3. Reposo: mientras dure la fiebre, el mal estado general y el paciente pueda soportarlo, guardar reposo y progresivamente se ir incorporando a su vida normal. Aproximadamente a
los 7 / 8 das de empezar el exantema, el nio podr volver al colegio.
4. Medidas higinico-dietticas. La dieta ser la que al nio le apetezca, con preferencia de
lquida o blanda y rica en hidratos de carbono. La habitacin tendr luz tenue (para evitar la
fotofobia), airendola de vez en cuando, procurando que el nio no est en corriente de aire.
En cuanto a la higiene de los ojos, es conveniente hacer lavados 2 o 3 veces al da con infusin
de manzanilla o con suero fisiolgico y aplicacin de colirios o pomadas; en la nariz, limpieza de los
orificios nasales e instilacin de gotas nasales o suero fisiolgico; adems de mantener una correcta
higiene de toda la piel.
1.7.4.2. Rubola
Es una enfermedad infectocontagiosa benigna, de etiologa viral perteneciente a la familia de
los Togavirus. Su importancia estriba en lo peligroso que es cuando la contrae una embarazada,
ya que puede dar lugar a abortos y malformaciones fetales, durante todo el perodo de embarazo.
La puerta de entrada es la rinofaringe, por medio de las gotitas de Pflgge. El contagio empieza 2 o
3 das antes de aparecer el exantema, siendo su mxima contagiosidad cuando aparece ste, desapareciendo la contagiosidad, paulatinamente, junto con el exantema. Los nios con rubola congnita pueden
contagiar durante los 12 meses siguientes al nacimiento, encontrndose el virus en nariz, heces y orina.
Perodo de incubacin, suele durar entre 14 y 21 das y normalmente es asintomtico.
A) Clnica
Perodo prodrmico: suele ser muy breve, de 24 a 48 horas, siendo los signos tan leves que a
veces pueden pasar desapercibidos, contribuyendo as a la expansin de la enfermedad: fiebre discreta, catarro ligero y tumefaccin de los ganglios retroauriculares, cervical posterior y suboccipital,
que a veces se manifiesta con dolores de cuello y cefaleas.
Perodo exantemtico: suele dura 2 o 3 das y se caracteriza por:
Fiebre, suele ser ligera, 38 C, quizs en el momento de la aparicin del exantema puede ser
de 39 C.
Hipertrofia ganglionar retroauricular, cervical y occipital, a veces esta hipertrofia dura hasta
6 semanas despus de haber desaparecido el exantema.
Exantema, es parecido al del sarampin, parece un sarampin atenuado: son menos prominentes y apenas confluyen, excepto en las mejillas. Suele empezar detrs de la oreja, cara y cuero
cabelludo, extendindose por todo el cuerpo, con predominio de tronco; a veces se manifiesta
con mayor claridad donde los vestidos ejercen presin sobre el cuerpo. La duracin del exantema es de 2 a 3 das y a menudo evoluciona de forma escalonada, es decir, cuando desaparece
en la cara surge en el tronco y, cuando se atena en ste, aparece en las extremidades.
B) Intervenciones de enfermera
Dada la benignidad de la enfermedad, los cuidados dependern de la valoracin y diagnstico
de enfermera:
1. Aislamiento. Tras la primera sospecha hay que aislar al paciente y consultar con el mdico.
Se prestar especial atencin a las embarazadas.
2. Reposo. Durante el perodo febril se aconseja reposo en cama.
59
3. Tratamiento mdico. Se administrar el tratamiento mdico prescrito, si hay fiebre se usarn medios fsicos y/o antitrmicos.
4. Fomentar la profilaxis. Se debe aconsejar la vacunacin a todas las nias o adolescentes
no vacunadas anteriormente y se debe evitar el contacto de nios o adultos afectados con
mujeres embarazadas no inmunizadas.
1.7.4.3. Exantema sbito

Es una enfermedad propia de la infancia, aunque a veces la puedan padecer los adultos. Su
etiologa es un virus cuyo aislamiento no se ha conseguido. Perodo de contagio, hasta hoy se
desconoce tanto la va de transmisin como el perodo de contagiosidad, a veces se desconoce cul
ha sido la fuente de contagio, aunque es de suponer que sea a travs de nios o mayores en los que
la enfermedad cursa de forma inaparente.
A) Clnica
Esta enfermedad se caracteriza por la aparicin sucesiva de un perodo febril seguido de un
perodo exantemtico:
Perodo febril. La fiebre, de 39-40 C, suele aparecer bruscamente, llegando a ocasionar a

veces convulsin termgena. Durante este perodo llama la atencin la irritabilidad y anorexia del paciente, adems contrasta con la hipertermia de tipo continuo y la sensacin
de escasa enfermedad. Despus de 2-4 das, la fiebre desaparece dando lugar al perodo
exantemtico.
Perodo exantemtico. El exantema es maculopapuloso de color rosado, ms pequeo

que el del sarampin y no es confluyente. Dura 1 o 2 das, localizndose primero en el
tronco, se disemina rpidamente por el cuello, cara y finalmente por las extremidades,
donde a veces apenas se aprecia, volviendo el paciente a la normalidad al desaparecer el
exantema.
No es necesario el aislamiento, ya que con la aparicin del exantema empieza a remitir la enfermedad. Hay que prevenir la convulsin termgena, ya sea por medios fsicos y/o
antitrmicos.
1.7.4.4. Escarlatina
Es una enfermedad infecto-contagiosa producida por un estreptococo E-hemoltico tipo A
(produce hemlisis completa), productor de una toxina que va a provocar la escarlatina a aquellos
nios con cierta sensibilidad a aqulla.
Cuando el microorganismo llega a la faringe, si el organismo carece de inmunidad antiestreptoccica, puede anidar en la faringe y producir la toxina eritrognica, si no tiene inmunidad frente
a esta toxina va producir una reaccin entre toxina y anticuerpo a nivel de piel y mucosa que va
a motivar el exantema escarlatinoso tpico. Si el organismo tiene inmunidad frente a esta toxina
padecer una faringitis estreptoccica.
Contagio, suele ser directo, a travs de gotitas infectadas del tracto respiratorio alto y tambin
puede ser indirecto, a travs de la leche y otros alimentos contaminados. Perodo de incubacin,
dura de 3 a 8 das, inicindose posteriormente un breve perodo prodrmico.
60
A) Clnica
Perodo prodrmico, suele durar 12-24 horas, y sus signos son: fiebre de 40 C, amigdalitis
aguda, vmitos, cefalea, pulso rpido y dbil, adenitis satlite en la regin ngulo-maxilar dura y
ligeramente dolorosa, y aspecto de enfermedad grave.
Perodo exantemtico, el exantema es micropapuloso confluyente, apenas queda piel libre entre una ppula y otra, por su aspecto se ha comparado a la quemadura de sol con piel de gallina.
La erupcin es de color rojo escarlata, lo que le da nombre a la enfermedad, a veces es pruriginoso.
El primer da ocupa la parte inferior del cuello, el tronco y ms tarde se extiende hacia las extremidades, con predominio en los pliegues, sobre todo en la regin inguinal y codo. Otros signos de
inters son la facies y la lengua: en la cara se aprecia un enrojecimiento difuso que respeta el tringulo perinasobucal y, en la lengua, conforme avanza la enfermedad aparece un color rojo intenso
con las papilas prominentes: lengua aframbuesada.
El exantema dura 3-7 das, a continuacin se atenuar, mejorando el estado general, apareciendo el perodo de descamacin, sobre todo en las extremidades y en los dedos, donde la descamacin es laminar. A veces la escarlatina puede dar lugar complicaciones renales, otitis, artritis.
Depender de la valoracin y diagnstico de enfermera:
1. Aislamiento. Depender de si el tratamiento mdico se ha instaurado o no, ya que, el estreptococo desaparece de la faringe a los 3-4 das de tratamiento con penicilina. Hay que
prestar gran atencin a las secreciones del aparato respiratorio.
2. Reposo. Debe ser en cama durante el perodo febril y mientras el paciente aguante, del
mismo modo tambin se previene el contacto con otros nios.
3. Medidas higinico-dietticas. Alimentacin lquida-blanda, segn le apetezca al nio y
rica en hidratos de carbono. Se atender a los orificios naturales, sobre todo boca, para prevenir la aparicin de lesiones necrticas. Aplicacin de lociones y polvos antipruriginosos.
4. Administracin del tratamiento mdico prescrito. Penicilina, antitrmicos.
5. Humedad ambiental. Para las infecciones graves de vas respiratorias.
1.7.4.5. Varicela
Enfermedad exantemtica vesiculopapulosa, producida por el virus Varicella-Zoster, perteneciente a la familia de los Herpes virus, que es tambin el agente causal del herpes zoster, la varicela
es la primoinfeccin por este virus, mientras que el herpes zoster est originado por una reinfeccin.
La importancia de la varicela radica: en su alta frecuencia (la padecen casi todos los nios), en
la posible confusin con otras enfermedades exantemticas, en algunas complicaciones a las que
puede dar lugar (raras), y en que puede ser causa de embriopatas.
Contagio, hoy da est muy discutido, ya que el virus se puede encontrar en las vesculas, slo
las primeras 24 horas, y en las costras; lo que s es seguro es que el contagio es de forma directa
por gotitas de Pflgge de los enfermos. El contacto indirecto es raro, ya que el virus tiene escasa
resistencia fuera del organismo.
El perodo de contagio suele durar 5-6 das desde el perodo prodrmico hasta despus de las
primeras vesculas.
61
Perodo de incubacin, puede durar de 14 a 16 das, a veces en lactantes puede ser menor (10
das) y, otras veces, puede llegar hasta 21 das, lo que hace perder la nocin del contagio.
A) Clnica
Perodo prodrmico, es muy breve, dura 1-2 das y a veces la sintomatologa falta o pasa desapercibida, siendo ms evidente en nios mayores y adolescentes: fiebre, irritabilidad con sensacin de enfermedad, rash prodrmico muy pruriginoso y no constante, que es signo ms tpico de
este perodo, a veces conjuntivitis.
Perodo exantemtico, suele durar 5 das y los sntomas son:
Fiebre, generalmente discreta (38-38,5 C) y a veces slo el primer da, por lo que en muchos nios pasa desapercibida.
Prurito, bastante intenso, provocando rascado, lo que puede traer complicaciones.
Exantema, que es policclico, pasando sucesivamente por las fases de mcula, ppula y
vescula, formndose por ltimo una costra; a veces las lesiones pueden aparecer simultneamente. Las vesculas estn rodeadas de un halo eritematoso de variable intensidad.
El exantema aparece en la cara y cuero cabelludo (los nios se quejan al peinarlos), despus en el
trax, donde se intensifica, en la espalda, donde mejor se aprecia la erupcin, pudindose encontrar
elementos en cualquier fase, dando la imagen tpica de cielo estrellado. En las extremidades estn
poco marcadas. Adems de aparecer en la piel tambin aparecen en las mucosas, especialmente en la
boca, pudiendo originar pequeas lceras, y en los genitales, originando molestias locales importantes.
Perodo de declinacin, se caracteriza por la formacin de costras que se desprenden y dura
7-10 das. Si el nio no se ha rascado, al caer las costras dejarn unas manchas blanquecinas, pero
si se infectan, ya sea por el rascado o por cualquier otra causa, pueden dejar cicatrices profundas.
Depender de la valoracin y diagnstico de enfermera;
1. Aislamiento.
2. Dieta. Debe ser blanda y rica en hidratos de carbono, evitando los cidos, ya que puede
haber lesiones bucales.
3. Reposo. En caso de fiebre elevada o postracin intensa, y siempre que al nio se le apetezca.
4. Evitar el prurito. Mediante la aplicacin de polvos locales.
5. Administracin del tratamiento prescrito. Antitrmicos. Evitar el rascado de las lesiones.
1.7.5. Dolor torcico

Slo decir que es muy poco frecuente en las consultas cotidianas, especialmente antes de la
adolescencia. Y cuando aparece es idioptico en el 40% de casos. Pero s que es algo frecuente en
Urgencias y provoca angustia en los padres. Es ms frecuente en la preadolescencia y adolescencia
que en etapas ms tempranas. La mayora de las veces la causa no reviste importancia. Pero hay
algunas entidades que lo pueden provocar y pueden comprometer la vida del nio.
Hay muchos causas que provocan dolor torcico, la causa cardiaca, a diferencia del adulto, es
poco frecuente; de todas las causas destacamos las siguientes:
62
Dolor de origen musculoesqueltico: es el ms frecuente.
Dolor psicgeno.
Dolor idioptico o de origen desconocido.
Tos.
Infecciones respiratorias (catarro de vas altas, traquetis, bronquitis, neumona).
Asma.
Reflujo gastroesofgico.
1.7.5.1. Dolor musculoesqueltico

El dolor torcico de origen musculoesqueltico es el ms comn en la infancia. Las entidades
que con ms frecuencia provocan dolor torcico en los nios son las siguientes:
Dolores inespecficos de msculos y ligamentos. Se presentan con frecuencia tras actividad deportiva o esfuerzo fsico evidente.
Costocondritis. Generalmente es unilateral y se localiza de la cuarta a la sexta unin costocondral izquierda. La tumefaccin suele ser mnima o ausente.
Sndrome de Tietze. Se trata de una costocondritis nica, con tumefaccin evidente, generalmente en la segunda unin costocondral o esternoclavicular derecha. Puede durar
meses o aos. El dolor es intermitente y moderado.
Punzada de Teixidor. El dolor es tpicamente breve, de inicio sbito y penetrante. Aparece

en reposo o con esfuerzo leve. Su frecuencia es muy variable. Est localizado en el borde
esternal izquierdo o en punta cardaca.
Msculo-esqueltico: costocondritis, sndrome de Tietze, punzada de
Teixidor, dolores inespecficos de msculos y ligamentos.
Dolor mamario: mastitis, telarquia, ginecomastia.
1. Torcica
rbol respiratorio, diafragma y pleura: neumona, asma, catarro de vas altas,

traquetis, bronquitis, pleuritis, derrame pleural, pleurodinia epidmica,
cuerpo extrao, neumotrax, neumomediastino, embolismo pulmonar, flato.
Tumores mediastnicos.
Herpes zoster.
2. Gastrointestinal
Reflujo gastroesofgico, esofagitis, cuerpo extrao en esfago, espasmo esofgico, distensin gstrica.
3. Psicgena
Tensin nerviosa, crisis de angustia, sndrome de hiperventilacin, trastorno somatomorfo.
4. Dolor idioptico o de origen desconocido.

1. Anomala estructural
Miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis artica o pulmonar,

prolapso de vlvula mitral, anomalas de las arterias coronarias.
2. Enfermedad coronaria o
Kawasaki, diseccin artica, aneurisma de aorta.
artica adquirida
3. Enfermedad miopericrMiocarditis, pericarditis, neumopericardio espontneo.
dica adquirida
4. Arritmia
Taquicardia supraventricular, contracciones auriculares o ventriculares

prematuras.
Causas de dolor torcico cardaco
63
1.7.5.2. Medidas diagnsticas y valoracin

Como siempre usaremos la anamnesis y la exploracin para intentar filiar la causa. Veremos si
hay sntomas aadidos como fiebre (neumona, etc.), estrs, antecedentes.
Todo ello para buscar o excluir enfermedades que pueden poner en peligro la vida del nio.
Signos de alarma
En el dolor torcico de origen no traumtico:

*
Desencadenado por el ejercicio.
Acompaado de sncope.
Ingesta de custico.
Aspiracin o ingesta de cuerpo extrao.
En el dolor torcico postraumtico:

*
A la inspeccin: aspecto txico, cianosis, dificultad respiratoria, nivel de conciencia alterado, palidez, sudoracin.
A la auscultacin: hipoventilacin importante, disminucin de los ruidos cardacos, taquicardia, arritmias.
Pulsos perifricos dbiles, frialdad acra.
Saturacin de oxgeno disminuida, hipotensin.
En el dolor torcico de origen traumtico:

*
Hallazgo patolgico en auscultacin cardaca: tonos cardacos apagados, soplo cardaco que no exista con anterioridad.
Discrepancia entre pulsos femorales y tensin arterial de ambas extremidades que pudieran reflejar aneurisma o rotura de aorta.
Criterios de ingreso o de derivacin al hospital
64
Si el dolor torcico es de origen traumtico, generalmente deber ingresarse o derivarse al

hospital.
Si el dolor torcico no es de origen traumtico:

*
Siempre que exista hipoxemia o signos de insuficiencia cardaca o shock.
Dolor de causa cardaca.
Neumotrax.
Sospecha de embolismo pulmonar.
Si el dolor intenso es persistente.
Si se trata de un dolor precordial de esfuerzo que se ha acompaado de sncope.
Si existen dudas acerca de la interpretacin de la radiologa o del ECG.
En los raros casos de enfermedades, como el sndrome de Marfan, por la malformacion

artica.
Dolor que ha sido desencadenado por el ejercicio aun sin cambios en su ECG:
t
.JPDBSEJPQBUBIJQFSUSDB
t
&TUFOPTJTBSUJDBHSBWF HSBEJFOUFTVQFSJPSBNN

t
)JQFSUFOTJOQVMNPOBS
t
&OGFSNFEBEEF,BXBTBLJQSFWJB
2. Identificacin de problemas ms prevalentes del nio

y de la familia
La situacin que se plantea en la familia cuando un hijo sufre una enfermedad es contemplada con gran preocupacin. La familia slo desea estar cerca del hijo enfermo, sin otra preocupacin ms que atenderle. Aparecen la angustia, el estrs, el miedo, la desconfianza, recelos,
los sentimientos de culpabilidad, etc. A estos problemas se aaden otros muchos a los que se
han de enfrentar: la prdida de colegio, la de asistencia al trabajo de los padres, los problemas
econmicos, etc.
Empieza as una nueva etapa dentro de la vida familiar a la que se debe hacer frente, no slo
la familia, sino la propia sociedad que debe arbitrar los medios para que el nio sienta lo menos
posible las causas de esa enfermedad. El propio hospital pondr todos los medios a disposicin de
familia para sanar la enfermedad del nio y superar los efectos negativos que, desde el punto de
vista de la psicologa, afectan tanto al nio, padres y familiares.
Diferentes autores estudian los efectos de la hospitalizacin en los nios, considerando la influencia de una serie de factores en estos efectos. Los diferentes factores son: separacin de la familia, entorno extrao y desconocido, dolor, intimidacin ante la muerte, cambios en la relaciones
de los padres y entendimiento del nio sobre lo que est ocurriendo.
Uno de los factores ms importantes es el entendimiento del nio sobre su propia enfermedad;
a menudo las comprensiones equivocadas del nio sobre lo que est ocurriendo se convierten en
un factor aadido. Es por ello que es necesario seguir la evolucin de la comprensin del nio sobre
el fenmeno de la enfermedad y los aspectos relacionados con ella. Tales aspectos son: conducta
del personal sanitario, instrumentos utilizados, procedimientos mdicos, normas, etc.
La enfermedad forma parte de la vida y es inevitable su inclusin en ella. Puede ocurrir que el
nio o adolescente tenga que permanecer en el hospital bien por un estado fsico de repentino
comienzo que amenace su vida o debido a una ciruga planificada o accidente.
Los diagnsticos que causan mayor nmero de estancias hospitalarias en pacientes infantiles
son: las enfermedades respiratorias (asmticos), enfermedades del aparato digestivo (infecciones,
celiacos...) y anomalas congnitas.
Para ayudar al nio o adolescente a asimilar la experiencia de la enfermedad y hospitalizacin
se deben tener en cuenta los siguientes factores:
a) Evitar sufrimientos actuales, producidos por una comunicacin o entendimiento equivocado de la experiencia de la enfermedad y hospitalizacin.
b) Evitar efectos sobre el futuro, relacionado con la experiencia de la hospitalizacin.
65
c) Evitar efectos sobre los padres, disminuyendo su preocupacin o ansiedad.

d) Mejorar la calidad de la asistencia, favoreciendo la aproximacin y comunicacin adecuada entre el nio o adolescente enfermo y los profesionales; asimismo, tener en cuenta la
relacin entre las creencias y las conductas.
2.1. Efectos de la hospitalizacin

Estos efectos pueden aparecer como consecuencia de experiencias negativas en el hospital, a
causa de la angustia y el estrs que experimenta el nio o adolescente hospitalizado.
Segn Zetterstrm, 1984, las reacciones comunes a experiencias estresantes en el hospital
son: problemas de alimentacin como rechazo o hiperfagia, alteraciones del sueo, enuresis o encopresis tanto diurna como nocturna, regresin a niveles de comportamiento ms inmaduros a su
edad, tics, depresin, inquietud y ansiedad, fobia a todo lo relacionado con el hospital, miedo a la
muerte, mutismo, hipocondra y sntomas histricos.
El estudio de distintos investigadores a los efectos de la hospitalizacin llegan a la conclusin
que no siempre la hospitalizacin conduce a un trauma, va a depender de la etapa de desarrollo o
evolutiva del nio.
En este estudio se encuentran variables que influyen en el modo de percibir el nio los factores
estresantes de la hospitalizacin. Estas variables las debe de tener en cuenta el cuidador infantil
(padres, profesionales sanitarios, etc.), y son:
66
La edad del nio hospitalizado, ya que no es lo mismo la situacin anmica de un nio de

corta edad, que el adolescente que ya posee mayor control de sus emociones.
El tiempo de hospitalizacin, ya que a medida que pasan los das, se convertir en uno de
los factores ms negativos para la estabilidad emocional del nio, porque el sentirse lejos
de su mundo, de sus amigos y de su ambiente, producir un mayor grado de ansiedad,
apareciendo nerviosismo y apata. Esta situacin puede provocar tanto en el nio como en
los adolescentes un estado de rebelda y de enfrentamiento a todo y a todos, por ello se
deben poner los medios adecuados para intentar moderar las actitudes negativas que han
surgido.
El diagnstico. En ocasiones no se tiene un diagnstico preciso, esto va a ocasionar una

situacin de desajuste emocional.
El tipo de patologa. Son distintas las situaciones a las que se enfrenta un nio con un problema de tipo quirrgico, que un nio que tiene problemas oncolgicos o una enfermedad
crnica. La respuesta es diferente tanto por parte del nio o adolescente que por la familia.
Por otra parte, la medicacin (quimioterapia, radioterapia, antibiticos...) plantear distintos problemas.
La actitud de los padres y de la familia: los padres van a ser el principal soporte psicolgico del nio, de ah la importancia que tiene que stos se encuentren tranquilos y conscientes de este papel; sin embargo se debe dar un proceso de adaptacin por parte de la familia
al cambio que se est experimentando en su seno; un hijo est enfermo y esta situacin va
provocar un desajuste entre los diferentes miembros de la familia, apareciendo tensiones
dentro de ella.
Hoy rara vez se da la llamada depresin anacltica o regresiva (Spitz), una fase de protesta, de
retraimiento y de ausencia del mundo. Pero es probable que se d con algunas variaciones individuales, como la edad, advirtiendo los siguientes estadios:
Al principio el nio llora, sacude la cuna, mira continuamente hacia el lugar por donde puede venir la madre.
Luego se vuelve retrado, triste, inactivo
En la ltima fase muestra indiferencia, un estado vegetativo.
Apenas es observable en las hospitalizaciones actuales, porque la madre se ve sustituida por las
enfermeras, as, cuando ve a la madre, el nio la rechaza, estableciendo una relacin ms estrecha
con alguna enfermera en concreto. No es que est adaptado, lo que tiene es una gran dificultad
para adaptarse, a la enfermedad, se podra decir, que se le aade ms enfermedad.
Hay una amplia variedad de problemas que acechan al nio y son bien conocidos por los pediatras
y educadores, trastornos que suceden incluso en casos de corta hospitalizacin, como han demostrado
estudios de Montoya y Medina, vg; depresin, ansiedad, temor a los mdicos y a los hospitales.
La hospitalizacin contiene la posibilidad de efectos emocionales beneficiosos en algunos pacientes infantiles, aunque el hecho de que la experiencia sea traumtica es grave. No todas las
hospitalizaciones y enfermedades son necesariamente un trauma.
La hospitalizacin se pude constituir como una experiencia que permita favorecer de alguna
manera el desarrollo infantil, as como enfocarla hacia la posibilidad de intervenir para prevenir,
disminuir o eliminar los efectos perjudiciales.
Esta doble vertiente del beneficio que contiene la experiencia de hospitalizacin se puede considerar basndose en estos aspectos:
Proporciona la oportunidad como experiencia psicosocial de incidir en el desarrollo del nivel general del nio.
La alteracin de su estado de salud permite al nio experimentar por s mismo la dinmica

de un contexto hospitalario.
Puede realizar actividades de colaboracin y ayuda en las relaciones con otros nios.
La hospitalizacin puede ser una experiencia de crecimiento y enriquecimiento personal.
Es beneficioso en el caso de los nios que no cuentan con el apoyo familiar por diversas causas.
2.2. Adolescencia
La palabra adolescencia proviene del verbo latn adolescere, que significa crecer o crecer hacia
la madurez. La adolescencia es un perodo de crecimiento entre la niez y la edad adulta; la duracin es variable de una persona a otra.
Por otra parte, la pubertad se refiere al perodo en el que tienen lugar los cambios biolgicos
relacionados con la maduracin sexual del individuo.
La adolescencia es un perodo de cambios rpidos (fsicos, sexuales e intelectuales), que pone
a prueba su capacidad de adaptacin, y de cambios ambientales en la naturaleza de las exigencia
externas que la sociedad impone a sus miembros en desarrollo.
67
Para Barrera Moncada (1987), el fenmeno de la adolescencia implica tres aspectos principales:
bsqueda de la propia identidad, y la aplicacin de medidas hacia la independencia, cambios intelectuales y emocionales e incremento de la sexualidad.
Durante esta etapa (de doce a dieciocho aos), el adolescente se enfrenta al conflicto de saber
quin es o est confuso sobre quin debe ser. Diversos autores sealan algunos objetivos que los
adolescentes han de conseguir para lograr un funcionamiento adulto:
1. Separacin de los padres y establecimiento de una identidad de s mismo capaz de acciones independientes.
2. Desarrollo de una madurez sexual que le implique poder establecer una relacin basada en
el cuidado.
3. Desarrollo de objetivos vocacionales reales.
4. Desarrollo de una imagen positiva de s mismo y un cdigo personal de tica y conducta.
Los adolescentes estn muy preocupados por su identidad sexual y su imagen corporal, es por ello
que, cuando una enfermedad afecta al funcionamiento corporal o apariencia fsica, se puede dificultar
el establecimiento de sentimientos de seguridad, de autovala y la formacin de una identidad positiva.
En el caso de los chicos, la enfermedad puede interferir en el desarrollo de su sentido de masculinidad y en la relacin con las chicas.
En las chicas la enfermedad puede desencadenar sentimientos de ser diferentes, defectuosas,
carentes de atractivo sexual, etc.
La estancia en el hospital puede activar sentimientos de dependencia a pesar de la necesidad del adolescente de sentirse independiente de los padres, mientras que son dependientes de su grupo de amigos,
necesitando, mediante las visitas, informarse de detalles sobre lo que est ocurriendo en el exterior.
El adolescente es capaz de comprender la enfermedad y su tratamiento. Pero se considera que el
adolescente experimenta diferentes miedos al enfrentarse a una enfermedad o incapacidad crnica:
68
Miedo a la prdida de integridad fsica. Relacionado con las implicaciones de la enfermedad. Por ejemplo, en el caso de cncer el adolescente se va a preocupar por la apariencia
fsica causada por el tratamiento (prdida de cabello, demacracin, etc.).
Miedo a separarse de sus padres. La enfermedad crnica puede interferir en el proceso

de separacin de los padres, necesitando continuamente el cuidado de stos. Pueden aparecer conductas agresivas.
Miedo de prdida de control. Se

produce cuando se le pide al adolescente la conformidad sin darle oportunidad de tomar decisiones y discutir alternativas.
Miedo de ser diferentes a sus iguales. Los efectos de una enfermedad

crnica o discapacidad pueden aumentar la incapacidad del adolescente
e interrumpir el proceso de relacin
con los iguales.
Miedo a la muerte.
2.3. Interrelacin personal-familia en la hospitalizacin

2.3.1. Interrelacin con padres
Cuando un nio va a tener la experiencia de una enfermedad o de estar hospitalizado es muy
importante la preparacin y participacin de madre/padre, o, en su defecto, otro familiar por las
siguientes razones:
1. El cuidado de un hijo es una experiencia amenazante por lo que no debe estar slo en manos de los profesionales.
2. Cuando el nio es muy pequeo su madre/padre es su principal fuente de confianza y seguridad y ms en los momentos de gran vulnerabilidad como se producen en la
hospitalizacin.
3. Se ha comprobado que si la madre/padre tienen influencias positivas en las reacciones de
su hijo, puede resultar beneficioso que forme parte del equipo que cuida al nio.
Se trata de que la madre/padre o familiar, en colaboracin con los profesionales, consigan minimizar los efectos perjudiciales y potenciar los efectos beneficiosos de la experiencia de hospitalizacin.
2.3.1.1. Orientaciones para los padres
No se debe mentir ni engaar al nio sobre los motivos por los que va a ser hospitalizado
ya que slo se conseguir aumentar su temor al ver que no ocurre lo que se le haba dicho
y disminuir su confianza en el adulto. Los padres tienen que afrontar y aceptar la enfermedad, para lo cual tienen que estar informados sobre la enfermedad y es bueno relacionarse
con otros padres en casos similares.
Hay que asegurarse de que el nio, sobre todo si es pequeo, no piense que se le va a abandonar o que est en el hospital por algn castigo. Hay que evitar amenazar al nio cuando
tenga un comportamiento inadecuado con frases como si te portas mal te llevo al mdico.
Respecto a la angustia de separacin los padres deben estar en todas las experiencias estresantes para el nio como las curas y permanecer el mximo tiempo posible con ellos, por lo
que ahora existe la liberacin de horarios de visita (24 horas).
Es bueno comentarle al nio que las actividades cotidianas van a cambiar, para lo que los
padres han de informarse. Por ejemplo; que va a vivir en otro sitio durante un tiempo, que posiblemente tendr que estar en la cama, comer alimentos en su propia bandeja o a diferentes
horas de las que estaba acostumbrado, etc.
Tambin hay que explicarle que se encontrar con diferentes personas (mdicos, enfermeras, educadores, otros profesionales) cuya intencin ser ayudarle a
que pueda volver a realizar sus actividades habituales. Tambin que encontrar
a otros nios a los que les ocurrir algo
parecido o diferente pero que tambin
necesitarn ayuda y que seguramente
har amigos.
69
Al hacer la maleta del nio es importante que incluya su juguete o libro preferido para
mantener una continuidad entre el ambiente familiar y el hogar con el nuevo y extrao del
hospital.
Por lo general hay una sala para jugar y realizar actividades con otros nios, si el nio va a
estar ms de una semana se le puede traer alguna tarea escolar.
Los hospitales donde los nios deben permanecer periodos prolongados de tiempo suelen
tener una escuela o servicio escolar, de tal modo que la maestra se encargar de que avance, dentro de lo posible, con adaptaciones curriculares. La comunicacin de los padres con
el educador permitir conocer los progresos o dificultades de su hijo en relacin con los
aprendizajes escolares.
El personal mdico informar a los padres sobre el diagnstico, plan de tratamiento y progresos mdicos de su hijo. Las enfermeras y otros profesionales informarn sobre los cuidados del nio. Los padres deben comprender que los profesionales se preocupan por el
bienestar de su hijo por lo que deben colaborar con ellos, especialmente con el personal de
enfermera. La comunicacin satisfactoria con ellos ayudar a los padres a adquirir control
sobre la situacin y a aliviar sus preocupaciones y expresar sus sentimientos.
Se puede estimular al nio establecindole comunicaciones con el mundo exterior mediante llamadas telefnicas, cartas de amigos, etc.
2.3.1.2. Aspectos a trabajar con los padres

Respecto a la angustia de separacin los padres deben estar en todas las experiencias estresantes para el nio, para ello se ha implantado un horario libre de visitas que cubre las 24 horas del da.
En el afrontamiento y aceptacin de la enfermedad del nio los padres han de estar muy informados ya sea por el personal sanitario o por otras fuentes y es bueno que se relacionen con otros
padres en situaciones similares, que vean vdeos relacionados con el tema, etc.
Para trabajar la actitud de los padres hacia el nio hay que orientarlos para que eviten presentar
actitudes negativas delante de los nios y para que los dejen solos cuando estn realizando actividades ldicas.
Los padres han de familiarizarse con el entorno hospitalario y conseguir que el nio tambin lo logre.
A la hora de tratar el concepto de la muerte los padres deben hablar sobre qu ideas creen
que tienen sus hijos de este concepto, no han de evitar este tema, tambin es bueno integrarse en
programas de apoyo para familiares.
Para tratar el estrs es fundamental la comunicacin entre mdico-padres, es muy importante
recibir un apoyo emocional y fomentar la confianza de los padres en el hospital (en el personal
sanitario, enfermeras, etc.).
2.3.2. Intervencin con nios

Todos los programas de preparacin psicolgica para la hospitalizacin infantil conllevan los
siguientes objetivos:
70
Reducir la vulnerabilidad del nio y de los padres al estrs y hospitalizacin.
Potenciar la habilidad del nio y los padres para afrontar la ansiedad.
Desarrollar o mantener el sentimiento de competencia que facilita el afrontamiento eficaz

en padres e hijos.
Promover la participacin de los padres como apoyo del nio.
Tener en cuenta la individualidad del nio en relacin con el nivel de funcionamiento cognitivo.
2.3.2.1. Aspectos a trabajar en la primera infancia

Angustia de separacin: es importante que el nio disponga de varias figuras de apego para
poder compensar ausencias temporales de algunas de ellas. Tambin puede ayudar a calmarle y
a sentirse seguro disponer de objetos con los que est familiarizado (su juguete o libro preferido).
Sentimiento de autonoma y dependencia: facilitar que el nio realice algunas actividades
cotidianas por s mismo. Por ejemplo: comer, caminar, manipular objetos, etc.
Sentimiento de confianza bsica hacia las personas: los cuidadores han de ser siempre los
mismos. El nio debe de estar acompaado de figuras conocidas. Informarle del tratamiento con
un lenguaje adecuado a su edad.
Estimulacin psicomotora y sensorial: es bueno que manipule objetos, proporcionarle estmulos sensoriales, dejar que el nio exprese sentimientos a travs de su cuerpo.
Habilidades sociales y cognitivas: intentar que establezca relaciones con los dems nios y
cuidadores, realizar juegos relacionados con los conceptos bsicos.
2.3.2.2. Aspectos a trabajar en la infancia preescolar

Fomentar la iniciativa del nio sin que perjudique a otros: que el nio haga elecciones y
tome decisiones, sin que stas afecten a los objetivos de otras personas.
Angustia de separacin y conductas regresivas: debe disponer de figuras de apego y evitar
la sobreproteccin de los padres.
Concepto de muerte: verbalizar temores, necesidad de contacto y estar acompaado, evitar el
sentimiento de culpabilidad en relacin con su familia, programas de apoyo.
2.3.3. Tcnicas
Numerosos expertos manifiestan los efectos beneficiosos que se derivan de la utilizacin de
tcnicas para favorecer la adquisicin de habilidades de afrontamiento, tanto en el paciente peditrico como en sus familiares. Por ejemplo, previenen las consecuencias negativas procedentes de
test y procedimientos mdicos, quirrgicos, farmacolgicos y radiolgicos, as como del proceso de
hospitalizacin en s mismo o de tratamientos mdicos prolongados. Tambin ayudan a afrontar la
inclusin en lugares especialmente amenazantes dentro del entorno hospitalario (procedimientos
en salas de urgencia, unidades de cuidados intensivos) y las experiencias dolorosas procedentes de
la propia enfermedad, heridas, procedimientos mdicos, etc.
Se trata de identificar procesos de pensamiento, que no son los ms adecuados para que el
paciente peditrico hospitalizado se adapte de forma satisfactoria ante un determinado suceso,
y planificar experiencias de aprendizaje con el objeto de cambiar los pensamientos, as como los
patrones de conducta y emociones que correlacionan con dichos pensamientos.
71
Clasificacin sobre las tcnicas de afrontamiento ante la hospitalizacin infantil:
Kendall y Braswell (1986): contingencias conductuales, modelado, tcnicas con imgenes,

relajacin, modificacin de autodeclaraciones, modificacin de expectativas y creencias
irracionales y aproximacin a la solucin de problemas.
Poster (1983): relajacin, desensiblizacin sistemtica, modelado, ensayo cognitivo y conductual, juego y juego discusin.
Peterson y Harbeck (1990): tcnicas que aumentan respuestas, tcnicas que disminuyen las
respuestas de ansiedad y tcnicas operantes tradicionales que disminuyen las respuestas.
2.3.4. Intervencin en el entorno

Los espacios deben ser ricos y variados a nivel sensorial, con elementos que estimulen el inters
visual, auditivo, olfativo, tctil y kinestsico.
Deben incluir letreros y rtulos con normas e indicaciones que permitan a los sujetos orientarse
sobre lo que deben hacer o sobre el camino que deben seguir para llegar a determinados lugares
del hospital.
Promover interacciones sociales positivas entre los miembros de una familia, as como entre
padres y pacientes que no pertenecen a la misma familia. El entorno fsico del centro debe ser lo
ms semejante posible a otros contextos infantiles.
72
29
Cuidados en la infancia
1. Cuidados en la infancia. Controles y visitas en Atencin Primaria

2. Etapas del desarrollo infantil
3. Medidas para el fomento de la salud en las diferentes etapas: higiene,
alimentacin y nutricin
4. Salud Bucodental
6. Deteccin de malos tratos: situaciones de riesgo en la infancia
7. Adquisicin de hbitos saludables: el papel de la familia
29
5. Prevencin de accidentes infantiles
1. Cuidados en la infancia. Controles y visitas en

Atencin Primaria
El programa de seguimiento y desarrollo de la Salud Infantil est centrado en el control del
crecimiento y el desarrollo fsico, psquico y social del nio, en sus distintas etapas.
El calendario de visitas aconsejado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad:
1. visita: entre la primera y segunda semanas de vida. 8. visita: a los doce meses de vida.
2. visita: Al mes de vida.
9. visita: a los quince meses de vida.
3. visita: a los dos meses de vida.
10. visita: a los dieciocho meses de vida.
4. visita: a los tres meses de vida.
11. visita: a los dos aos de vida.
5. visita: a los cinco meses de vida.
12. visita: a los cuatro aos de vida.
6. visita: a los siete meses de vida.
13. visita: a los seis aos de vida.
7. visita: a los diez meses de vida.
14. visita: a los 10-11 aos de vida.

15. visita: a los 14 aos de vida.
Cada Comunidad Autnoma sigue sus propios criterios en cuanto al nmero y frecuencia de
visitas, generalmente coinciden con el calendario vacunal de cada Comunidad. El contenido de las
visitas suele ser el mismo.
1. Visita. Entre la primera y segunda semanas de vida
74
Se realiza la apertura de la Historia Clnica (certificado del recin nacido).
Se confirmar si se le realizaron las pruebas metablicas y si no se le hicieron se le realizarn.
Se investiga acerca de los antecedentes prenatales y obsttricos: antecedentes patolgicos

de la madre, enfermedades hereditarias y familiares, nmero de embarazos, nmero de
abortos espontneos, nmero de hijos nacidos, etc.
Se investiga sobre el embarazo y el parto: edad de la madre, seguimiento del embarazo,

educacin maternal, infecciones activas, edad gestacional, sufrimiento fetal, cesreas y
otros problemas del parto.
Investigar sobre el estado de Salud del nio al nacimiento: peso, talla, permetro craneal,
test de Apgar, si hubo reanimacin, infecciones, urgencia quirrgica, malformacin congnita y si hubo traslado a la unidad neonatal, etc.
CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\
Exploracin fsica en la consulta: somatometra (peso, talla y permetro craneal), coloracin de piel y mucosas, crneo (valoracin de fontanelas y suturas), valoracin de los ojos
(transparencia pupilar, fijacin de la mirada, reflejo fotomotor), valoracin del cuello, trax
y abdomen (inspeccin del ombligo), valoracin de los genitales ((testculos descendidos
en nios, etc.), valoracin del aparato locomotor (Maniobra de Ortolani) y valoracin de los
reflejos arcaicos del recin nacido.
Investigar sobre el tipo de lactancia que est recibiendo el recin nacido (fomentar la lactancia materna).
Aconsejar sobre la higiene del nio.
Informar sobre las caractersticas normales del nio.
2. Visita. Al mes de vida

Esta visita se realiza en el Centro de Atencin Primaria.
Informarse sobre la evolucin del nio, incluyendo: alimentacin, eliminacin urinaria, sueo, tipo de deposiciones, bao, etc.
Somatometra incluyendo permetro ceflico, peso y talla.
Realizar educacin para la salud: informar sobre las vacunaciones, fomentar la lactancia
materna y en zonas deficitarias se recurre por prescripcin a la administracin de flor y
vitamina D para prevenir las caries y el raquitismo.
3. Visita. A los dos meses de vida
Valorar el crecimiento y desarrollo.
Anotar el resultado de las metabolopatas.
Educacin para la Salud (fomentar la lactancia materna).
Revisin de la alimentacin si sta es artificial.
4. Visita. A los tres meses de vida
Somatometra (peso, talla y permetro craneal).
75
Valoracin del crecimiento y desarrollo psicomotor.
Informar sobre el comienzo de la alimentacin complementaria.
Exploracin de las fontanelas, caderas, genitales y auscultacin cardaca.
Informarse sobre la evolucin del nio.
Realizar el Test de Denver.
Educacin para la Salud: fomentar la lactancia materna, informar sobre las pautas alimentarias, evitar el excesivo uso del chupete, informar a la madre qu hacer en caso de catarro
o fiebre, estimulacin sensorial: juegos, caricias... Es muy importante saber que un nio
menor de seis meses cada vez que llora responde a una necesidad fisiolgica por lo que debemos averiguar las causas (dentro de estas necesidades incluimos la de cario y amparo).
5. Visita. A los cinco meses de vida
Preguntar por la evolucin del nio.
Exploracin fsica (descarta criptorquidia y estrabismo).
Si existe riesgo de luxacin de caderas, realizar radiografa.
Informar a la madre de la alimentacin complementara a aadir (cereales sin gluten y frmula de continuacin).
Informar a la madre sobre la forma de prevenir accidentes.
Estimular la sedestacin en el nio.
Educacin para la Salud: preguntar por la introduccin de nuevos alimentos, si contina

con la leche materna, etc., insistir en la estimulacin psicomotriz precoz del nio, prevencin de accidentes
6. y 7. Visitas. A los siete y 10 meses de vida

En cada uno de los estudios se realizar: anamnesis, control del peso, talla y permetro craneal,
exploracin fsica, sensorial y del desarrollo psicomotor e intelectual, control de la alimentacin,
educacin para la Salud.
8. Visita. A los doce meses de vida
76
Investigar si el nio ha recibido todas las vacunas.
Valorar las posibles alteraciones de la visin, audicin, desarrollo psicomotor y

comportamiento.
Deteccin de criptorquidia, estrabismo, abduccin de caderas.
Incorporacin a la alimentacin de la casa, masticacin. Introduccin del huevo completo y

la leche de vaca.
Valorar la denticin del nio.
Valorar la deambulacin del nio.
Exploracin fsica.
9. Visita. A los quince meses de vida
Preguntar acerca de la evolucin del nio.
Valorar la alimentacin que est siguiendo el nio y reforzar la dieta correcta.
Exploracin fsica.
Informar a la madre de la necesidad de iniciar el cepillado de dientes del nio y control de

esfnteres.
Insistir en la estimulacin psicomotriz.
10. Visita. A los dieciocho meses
Valorar la evolucin del nio.
Exploracin fsica: palpar la fontanela mayor, valoracin de caderas, valoracin de la deambulacin, valoracin de la audicin y deteccin de caries.
Valorar los hbitos alimenticios e higinicos del nio.
11. Visita. A los dos aos de vida
Exploracin fsica: descartar patologas otorrinolaringolgicas (membrana timpnica y

amgdalas), valoracin genitourinaria, cardiopulmonar, etc., valorar el aparato locomotor
observando la marcha, valorar la denticin observando la presencia o no de caries, exploracin de posible estrabismo y criptorquidia
Informar a la madre de la necesidad de que el nio lleve una dieta correcta.
Valorar el desarrollo psicoafectivo del nio.
Insistir a la madre sobre la prevencin de accidentes.
Informar a la madre de la necesidad de realizar una estimulacin psicomotriz continua en el nio.
12. Visita. A los tres-cuatro aos de vida

Se sigue el mismo protocolo que en la visita 9., pero adems se realiza un examen oftalmolgico y una exploracin de columna y se observa si el nio presenta pies planos.
77
Tambin:
Se tomar la tensin arterial al nio usando un manguito especial.
Valorar la adaptacin del nio al ambiente social y familiar.
Informar a la madre de la necesidad de llevar a cabo una dieta correcta.
13. Visita. A los cinco-seis aos de vida
Somatometra (peso y talla).
Exploracin fsica incluyendo la toma de tensin arterial.
Valoracin del desarrollo y crecimiento psicomotor.
Valoracin la adaptacin social del nio en el colegio.
14. Visita. A los once aos de vida
Valorar si se han administrado correctamente todas las vacunas.
Somatometra (peso y talla) y toma de presin arterial.
Valorar posibles alteraciones en la audicin, visin, denticin, aparato locomotor y

comportamiento.
Valorar la posible alteracin del desarrollo intelectual.
Valorar los posibles trastornos especficos del aprendizaje (dos niveles acadmicos o ms o
por debajo del que le corresponde).
15. Visita. A los catorce aos de vida

Se sigue el mismo protocolo que en la 12. visita.
2. Etapas del desarrollo infantil

2.1. Parmetros de desarrollo
El desarrollo es un proceso continuo y progresivo que engloba un nmero elevado de
conductas. La enfermera debe de conocerlas para orientar a la familia y motivarla al estmulo
precoz del nio y poder valorar en cada control la evolucin y grado de madurez que tiene
de acuerdo con su edad. Esta actividad tambin permite observar posibles desviaciones en el
desarrollo.
El desarrollo es un proceso continuo que abarca el perodo de tiempo que va desde la concepcin hasta la madurez; no debe de ser considerado como una serie de etapas simples y aisladas, ya
que antes de que el nio pueda alcanzar una meta (grado mayor de desarrollo) tiene que pasar por
una serie de etapas consecutivas de su propio desarrollo.
78
La valoracin del desarrollo no se puede realizar aislada de todo el proceso, y se debe de tener en cuenta, no slo que el nio haga cosas sino tambin la forma en que las realice. Cada nio
es diferente, pero la secuencia es igual para todos; lo que vara de un nio a otro es el grado de
desarrollo.
Es fundamental una valoracin cronolgica. En la clnica se utilizan parmetros somatomtricos y de madurez. Existen grandes variaciones fisiolgicas individuales. Es fundamental el uso de
tablas estadsticas.
2.1.1. Parmetros somatomtricos

a) Peso: expresado en g. o kg. En el nacimiento es aproximadamente de 3000 g, algo ms elevado en el varn. En las primeras semanas se produce una prdida fisiolgica de 150 g que
se recupera en 8 - 10 das. El nio gana 25 g/da en el primer trimestre, 20 en el segundo, 15
en el tercero y 10 en el cuarto. Un nio normal duplicar el peso a los 5 meses y lo triplicar
al ao.
b) Talla: se mide en cm. Suele ser de 50 2 cm al nacimiento. El crecimiento en el primer ao
es muy rpido, aumentando un 50%. Se alcanza el metro a los 4 aos. Posteriormente debe
ganar 4 - 5 cm/ao. En los 2 primeros aos se habla de longitud y se mide al nio en decbito, utilizando tallmetros.
c) Permetro craneal (valora el crecimiento del SNC): se mide en cm. Predomina sobre el torcico en los dos primeros aos. El recin nacido normal presenta un permetro de 34 cm.
En el primer semestre aumenta 1,5 cm/mes. Posteriormente 0,5 cm/mes. Se mide con cinta
mtrica, tomando referencias en la glabela y el borde supraorbitario.
2.1.2. Parmetros de madurez

a) Madurez sea: Fundamental para valorar el crecimiento patolgico. Se estudia la aparicin de ncleos de osificacin y grado de fusin de epfisis. En menores de 1 ao los
ncleos de rodilla y tobillo izquierdos. En los mayores, la mano y mueca izquierdos. Se
realizan radiografas que son comparadas con atlas de osificacin. El ms utilizado es el
de Greulich y Pyle.
b) Maduracin dentaria: La denticin temporal se compone de 20 piezas. Se inicia entre los
4 y 8 meses. Existe una gran variabilidad. El primer diente debe aparecer antes del ao y
deben estar completos a los 30 meses. Suelen ser los incisivos centrales superiores. Se mantiene hasta los 6 - 7 aos.
La denticin permanente se compone de 32 piezas. El primer diente definitivo es el molar
de los 6 aos. A partir de ste se realizar la remodelacin del maxilar. Debe completarse
entre los 16 y 25 aos.
c) Maduracin sexual: Tiene lugar en la pubertad. Al final se cierran las epfisis seas. Est
determinada por los andrgenos suprarrenales y gonadales y los estrgenos ovricos. En
la mujer, los cambios somticos se inician a los 10 - 11 aos y se completan en los tres aos
siguientes. El primer signo es el crecimiento mamario. En el varn se inician a los 12 - 13
aos. Primero aumenta el volumen testicular y el tamao del pene. Se valora utilizando los
estadios de Tanner, que considera mamas, vello pubiano y testculos.
79
2.1.3. Curvas de crecimiento

Los parmetros somatomtricos son registrados en las grficas de crecimiento diferenciadas
por sexo. Para cada edad representan tres valores. El que corresponde a la mediana o percentil 50
(P50), y los percentiles 25 y 75. Entre el P25 y P75 se encuentra el 50% de la poblacin.
Es preciso utilizar las grficas que ms se adecuen a las caractersticas fisiolgicas de la poblacin estudiada.
Ejemplo de grfica para realizar un estudio longitudinal de crecimiento. Curvas de 0 a 2 aos
80
2.2. Etapas de desarrollo

Siguiendo a Villacampa Castro y cols. los perodos de la infancia son los siguientes: primera
infancia (dura hasta los 2 aos de edad e incluye el perodo de lactancia -desde el nacimiento hasta
aproximadamente 1 ao de edad-), etapa preescolar o segunda infancia (desde los 3 a los 5 aos) y
etapa escolar (entre los 6 y los 14 aos).
En este apartado nos referiremos a la etapa preescolar y escolar especialmente, ya que los aspectos de salud del lactante sern estudiados a lo largo de este y varios temas ms.
2.2.1. Etapa preescolar

2.2.1.1. Salud en el preescolar
Desde un punto de vista de salud integral no es posible separar esta etapa del estado de salud
del recin nacido y los factores que han influido durante el embarazo y el parto y que van a seguir
influyendo en la vida extrauterina. Slo la concepcin integral de la madre y el nio, y junto a ellos
la familia y el medio, va a permitir una orientacin adecuada de la salud en el preescolar.
A) Causas ms frecuentes de mortalidad por edad
De 0-1 aos: muerte postnatal (asfixia pre e intraparto, enfermedad de la membrana

hialina, traumatismo obsttrico, bajo peso al nacer), anomalas congnitas y enfermedades infecciosas.
De 1-2 aos: enfermedades infecciosas, accidentes y anomalas congnitas.

De 3-5 aos: accidentes, enfermedades infecciosas y tumores.
B) Causas ms frecuentes de morbilidad por edad
Los nicos datos disponibles a nivel nacional, son los registrados a travs de las altas en el
medio hospitalario.
De 0-1 aos: enfermedades perinatales, enfermedades respiratorias, infecciones intestinales, enfermedades del aparato digestivo y anomalas congnitas.
De 1-5 aos: enfermedades respiratorias, traumatismos, accidentes y violencias, enfermedades del aparato digestivo, infecciones intestinales y anomalas congnitas.
C) Problemas de salud de la poblacin preescolar
Del anlisis de datos se derivan los problemas de salud que presenta la poblacin preescolar: riesgo perinatal, enfermedades infecciosas (respiratorias, intestinales, urinarias, meningitis, exantemticas), accidentes, anomalas congnitas hereditarias, subnormalidad, patologa crnica (sinusitis,
asma, mucoviscidosis, dolor abdominal recidivante, diarrea crnica), trastornos nutricionales, trastornos del crecimiento: retraso psicomotor, del crecimiento, alteraciones del aparato locomotor,
alteraciones audiovisuales, patologa bucodental, problemas de salud mental y tumores.
2.2.1.2. Examen de salud en el preescolar

Deben realizarse las siguientes actividades y valorarse los siguientes contenidos:
A) Anamnesis: problemas aparecidos durante la lactancia, enfermedades padecidas hasta el
momento, hbitos alimentarios, control de esfnteres y ambiente sociofamiliar.
81
B) Exploracin fsica
Somatometra: grficas de peso y talla.

Examen de la visin: test de Hirschberg y Cover. Test para diagnstico de estrabismo
(es importante para descartarlo y que la visin binocular sea paralela), agudeza visual
con optotipos de dibujos.
Examen de la audicin: juguetes sonoros e impedanciometra en nios con alto riesgo

de hipoacusia.
Examen de la denticin.
Examen del aparato locomotor: anomalas de pies y rodillas, asimetra de miembros y
desviaciones de la columna.
Toma de tensin arterial (relacionada con la talla).
Evaluacin del desarrollo psicomotor: test de Denver modificado que valora reas
como: lenguaje, manipulacin (motor fino), postural (motor grueso) y sociabilidad. Este
test es el ms utilizado en nuestro medio para nios de 0-6 aos. Comunidades autnomas como Euskadi y Catalua han desarrollado un test que evala reas semejantes al
anterior y que se denomina Tabla de Haizea-Llevant. Para nios mayores de 5-6 aos se
utilizan otros test: Batelle Inventori Screen, test de Gessel, etc.
C) Exploraciones complementarias: anlisis de orina, bioqumica (descartar ferropenia), determinacin del colesterol en casos de riesgo y prueba de la tuberculina.
D) Educacin para la salud: accidentes, problemas de conducta, trastornos del sueo, control
de esfnteres (la mayora ya lo presentan a los 3 aos), trastornos del lenguaje (consulta al
logopeda), alimentacin (prevencin de la obesidad) y higiene bucodental (cepillado diario, dieta pobre en azcares, primera visita al dentista a los 2-3 aos).
2.2.2. Etapa escolar

2.2.2.1. Salud en el escolar
Durante la edad escolar, el nio presenta las siguientes caractersticas:
1. En el aspecto biolgico: experimenta un importante desarrollo con cambios antropomtricos y sexuales.
2. En el aspecto psicolgico: presenta un importante desarrollo intelectual, psicomotor y afectivo.
3. En el aspecto social: la escuela supone para el nio una experiencia de socializacin
primordial.
A) Causas ms frecuentes de mortalidad por edad. La mortalidad general y especfica por edad alcanza las tasas ms bajas en este perodo
De 6-9 aos: accidentes (especialmente de trfico), neoplasias malignas y neumonas

De 10-14 aos: accidentes (especialmente de trfico), neoplasias malignas y cardiopatas.
B) Causas ms frecuentes de morbilidad. Los resultados obtenidos en los exmenes de salud, indican las siguientes prevalencias: caries dental, alteraciones agudeza visual, fimosis, hipertrofia
amigdalar, desviaciones de peso, adenopatas cuello, desviacin raquis y pie plano.
82
C) Problemas de salud de la poblacin escolar: accidentes, alteraciones nutricionales, enfermedades

transmisibles, trastornos sensoriales, trastornos del aparato locomotor, trastornos psicolgicos
(problemas de aprendizaje, de conducta...) y caries y alteraciones bucodentales.
2.2.2.2. Examen de salud en el escolar

Deben realizarse y valorarse las siguientes actividades:
Anamnesis: rendimiento escolar, desarrollo y conducta y realizacin de ejercicio fsico.
Exploracin fsica: somatometra (grficas de peso y talla, velocidad de crecimiento), desarrollo puberal (grficos de Tanner), desviaciones del raquis (test de Adams), exploracin
visual (incluida exploracin de colores), exploracin auditiva, toma de tensin arterial y valoracin de capacidad deportiva (espirometra, pruebas de esfuerzo...).
Exploraciones complementarias: anlisis de sangre, anlisis de orina y prueba de la tuberculina.
Medidas preventivas: revisin del calendario vacunal.
Educacin para la salud: alimentacin (prevencin de la obesidad), visitas peridicas al

dentista, accidentes e intoxicaciones e informacin acerca de hbitos txicos.
En el siguiente cuadro se resumen las intervenciones recomendadas segn la edad del escolar:
6 AOS
Revisin del calendario y puesta al
da de vacunaciones
Examen bucodental
Antropometra (medicin de peso
y talla, con percentiles)
Determinacin de la tensin arterial al menos en una ocasin
Exploracin de la agudeza visual y
estrabismo (Cover Test)
11 AOS
Revisin del calendario y puesta al
da de vacunaciones
Examen bucodental
Antropometra (medicin de peso
y talla, con percentiles)
14 AOS
Revisin del calendario y puesta al da
de vacunaciones
Examen bucodental
Antropometra (medicin de peso y
talla, con percentiles)
Exploracin de la agudeza visual
Exploracin de la agudeza visual
Consejo sobre alimentacin e hi- Consejo sobre alimentacin e hi- Exploracin de la columna vertebral
giene y prevencin de accidentes giene y prevencin de accidentes (cifosis y escoliosis)
Prueba de la tuberculina
Consejo sobre alimentacin e higiene y prevencin de accidentes
Contenido de los reconocimientos segn la edad
2.2.3. Crecimiento y desarrollo

La monitorizacin del crecimiento (peso, talla, permetro ceflico) y del desarrollo (motor, lingstico, psicosocial y sexual) en el perodo de su mxima variacin es una eficaz medida preventiva secundaria especfica para los problemas de nutricin y maduracin, pero es tambin un buen
indicador global de la salud orgnica del nio. Los factores que regulan el desarrollo son genticos,
nutricionales, hormonales y el estado de salud.
Los problemas del desarrollo que aparecen ms frecuentemente son obesidad, talla baja y trastornos de la pubertad al acercarse la adolescencia.
83
2.2.3.1. Obesidad escolar

Actualmente se conoce que la prediccin de obesidad se relaciona mejor con su presencia en
la edad escolar o preadolescente que en la lactancia.
La medicin de peso, talla y permetro ceflico debe realizarse en todos los controles de salud
hasta los 2 aos; posteriormente se medirn peso y talla solamente.
Para valorar los datos obtenidos en cada control hay que situarlos en las correspondientes curvas de crecimiento, observando tres aspectos:
1. Normalidad actual de cada variable medida.
2. Velocidad de crecimiento.
3. Correlacin entre peso y talla: se observar la distancia entre el peso y la talla. Se considera anormal si es superior a dos carriles en las grficas de percentiles. Para conocer con
mayor precisin dicha correlacin se puede calcular el ndice de Masa Corporal o ndice
de Quetelet (medida ms apropiada para valorar desrdenes en la infancia): peso/talla2. Se
considera que existe obesidad en los nios cuando el valor del IMC es superior al percentil
90 para la edad correspondiente.
2.2.3.2. Talla baja

Criterios de retraso del crecimiento:
1. Deterioro de la curva de crecimiento con cambio del percentil por el que creca.
2. Velocidad de crecimiento: antes de los 3 aos (menos de 7 cm/ao), de los 4 aos a la pubertad (menos de 4 cm/ao) y pubertad (menos de 5-6 cm/ao).
3. Retraso de la maduracin sea superior a 2 aos. Hablamos de talla baja cuando la estatura
se sita entre -2 y -4 D.E. (por debajo del percentil 3) respecto de la media, y de enanismo
cuando la estatura est por debajo de -4 D.E. Aproximadamente el 3% de la poblacin se
halla por debajo del percentil 3.
Las dos formas ms frecuentes de talla baja (entre ambas suponen un 70% de todos los
casos) son:
1. Retraso constitucional: es la forma ms frecuente de retraso del crecimiento.
2. Talla baja familiar: no existe etiologa orgnica.
Retraso constitucional
Historia clnica
Retraso del crecimiento
Estatura baja familiar
Pubertad
Retraso en paciente y algn familiar
Normal en paciente y familiares
Talla baja
Talla baja
Velocidad de crecimiento baja
Velocidad de crecimiento baja
Maduracin sea normal o retrasada
Maduracin sea normal
Pronstico
Talla final normal
Talla final baja
Tratamiento
Esteroides sexuales
Ensayo con GH?
Exploracin
84
Talla baja familiar
2.2.3.3. Desarrollo puberal

Nias
El inicio de la pubertad se produce entre los 9-13 aos. El primer signo es la aparicin de botn
mamario; casi simultneamente aparece el vello pubiano, aunque su aparicin 1 ao antes o despus se considera normal.
La maduracin de mamas y vello pubiano se desarrolla en unos 4 aos. La menarqua aparece
en los ltimos estadios de maduracin, aunque puede llegar a la mitad del desarrollo puberal; se
acepta como normal la aparicin de la menarqua entre los 10,5 y los 14,5 aos.
Nios
La pubertad se inicia entre los 9,5 y los 14,5 aos. El primer signo es el aumento del volumen
testicular; a continuacin se produce un aumento de la longitud del pene y el inicio del vello pubiano. El desarrollo completo se produce en 4-6 aos.
Las alteraciones que se deben detectar precozmente son: pubertad precoz (puede ser idioptica o
secundaria a procesos tumorales) y pubertad tarda (puede estar motivada por una alteracin gonadal primaria - sndrome de Turner, disgenesias gonadales o un hipogonadismo hipogonadotrpico
tumoral o idioptico).
3. Medidas para el fomento de la salud en las diferentes

etapas: higiene, alimentacin y nutricin
3.1. Alimentacin y nutricin
Alimentacin de 0-30 das
En los primeros das de vida del beb la lactancia materna se har a demanda (cada vez que el
nio lo pida). Habitualmente har 8 tomas, aunque algunos nios harn menos (5 a 6 tomas) y otros
ms. Se debe mantener la lactancia materna el mayor nmero de meses que se pueda. Se seguirn
los consejos del pediatra en cuanto a la tcnica de la lactancia materna.
Alimentacin de 1 a 3 meses
La alimentacin ser lactancia materna o frmula de inicio. El volumen de las tomas estar de
acuerdo con el apetito del beb; en general oscilar entre 100 150 cc. El nmero de tomas ser
de 5 o 6.
Alimentacin de 3 a 4 meses
La alimentacin ser lactancia materna o frmula de inicio. El volumen de las tomas variar de
acuerdo con el apetito del beb; en general oscilar entre 150 180 cc. El nmero de tomas ser
de 4 o 5.
85
Alimentacin del 5. mes

En este mes se introducirn los cereales sin gluten. El nmero de tomas de lactancia materna o leche adaptada, segn
frmula de continuacin, ser de 4 a 5. El volumen oscilar entre
180 y 210 ml.
La introduccin de los cereales sin gluten se realizar en la
primera y cuarta tomas. Generalmente se aadir una cucharadita en cada bibern, para pasar a dos cucharaditas al cabo de
una semana o quince das.
Los cereales sin gluten tambin pueden ser administrados
a los nios que tomen pecho mezclados con agua, o mejor con
leche de frmula de continuacin (30-60 ml), antes de la primera y cuarta tomas. Al final de este mes puede ya administrarse
una papilla de cereales sin gluten preparada con 150-180 ml de
leche adaptada, que sustituir a una de las tomas de leche.
Alimentacin del 6. mes

Lactancia materna o leche adaptada de continuacin en tres tomas. El volumen de las tomas
estar en relacin con al apetito del beb, en general sobre 210 ml.
Una vez introducida la papilla de cereales sin gluten, se administrar la papilla de frutas. El sabor dulce de la fruta suele gustar al beb. Se recomienda comenzar con manzana por ser una fruta
muy fcil de digerir, aunque tambin puede comenzarse con pera.
Si la tolerancia es buena se irn aadiendo sucesivamente otras frutas, variando los tipos de
estas y sus proporciones. Esta papilla se administrar antes o despus de una de las tomas de pecho o leche adaptada (habitualmente en la toma de la tarde). Tambin puede hacerse una papilla
de frutas lacteada (con unos 30 o 60 ml de leche adaptada). En general, en esta edad, la papilla
de frutas ha de complementar y no sustituir a la toma de leche. No se aadir azcar, miel u otro
edulcorante a la papilla de frutas.
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Al final de este mes se introducir la verdura en forma de pur. La base de los purs y de las futuras sopas son los caldos. Los caldos vegetales son los ms apropiados al inicio para el nio por su
delicado sabor. Se elaborar inicialmente el caldo con dos verduras (por ej.: calabacn o zanahoria),
este caldo se aadir a un pur de patatas que sustituir a una de las tomas de leche.
Cada dos das se introducir una nueva verdura, en inicio en el caldo y posteriormente formando ya parte del pur junto con la patata.
Pueden utilizarse todas las verduras excepto las de hoja verde (acelgas y espinacas), que se introducirn ms adelante. No se aadir sal. S puede aadirse al pur una cucharadita de aceite de oliva.
Esquema alimenticio al final del sexto mes:
1. toma: lactancia materna o leche adaptada de continuacin espesada con cereales sin
gluten (3 4 cucharadas) o papilla de cereales sin gluten.
2. toma: pur de verduras.
3. toma: papilla de frutas (puede ser lacteada) y pecho o bibern.
4. toma: pecho o leche adaptada (puede espesarse con una o dos cucharaditas de cereales
sin gluten).
Alimentacin en el sptimo mes

Si an existe secrecin lctea se darn dos tomas o tres. Si no se pudiera dar pecho, se utilizar
leche adaptada. El volumen de las tomas oscilar entre 210 250 ml, segn el apetito del nio.
Esquema alimenticio al final del sptimo mes:
1. toma: lactancia materna o leche adaptada de continuacin espesada con cereales sin
2. toma: pur de verduras con carne cocida. En inicio se aadir pollo (20 a 30 gramos). Al
cabo de pocos das se podr preparar con carne de ternera (20 a 30 gramos).
3. toma: papilla de frutas (puede ser lacteada) y pecho o bibern.
sin gluten).
Alimentacin en el octavo mes

Esquema alimenticio al final del octavo mes:
1. toma: lactancia materna o leche adaptada de continuacin espesada con cereales con
2. toma: pur de verduras con carne cocida; pollo, ternera o cordero (unos 50 gramos).
Puede aadirse tambin hgado de ternera o pollo.
3. toma: papilla de frutas (puede ser lacteada) y pecho o bibern. Puede darse tambin
yogur natural.
con gluten).
Alimentacin en el noveno mes

En este mes ya se puede introducir el pescado, inicindose con pescado blanco (pescadilla,
merluza, trucha) junto con la verdura en la segunda toma o en la cuarta toma triturado o troceado
antes del bibern. Pueden darse galletas, miga de pan y jamn york.
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Esquema orientativo:
1. toma: lactancia materna o leche adaptada de continuacin espesada con cereales con
2. toma: pur de verduras con carne cocida o pescado blanco.
3. toma: papilla de frutas (puede ser lacteada) y pecho o bibern. Puede darse tambin
yogur natural, galletas o jamn york.
con gluten).
Al final de este mes se puede empezar a dar una cucharadita de yema de huevo pasado por
agua. De no producirse reacciones durante las 48 horas siguientes, podremos darle una cucharadita en das alternos hasta pasar a una yema entera.
Alimentacin en el dcimo mes

Se administrar la yema cocida dos das a la semana. Se le empezar a dar queso fresco y pur
de legumbres; al inicio se aadirn las legumbres de forma progresiva al pur de verduras hasta
administrar un pur de legumbres una o dos veces por semana (con carne).
En el pur de verduras ya pueden aadirse acelgas y espinacas. El resto se har igual que en el
mes anterior. Puede darse pescado azul (ej.: caballa). En los purs se introducirn texturas de alimentos ms gruesos, para ir convirtiendo el pur en triturado o troceado progresivamente.
Alimentacin en el 11. mes

En este mes se puede administrar caldo de carne o pescado a los que aadiremos pasta pequea de sopa o crema de arroz o smola. Se empieza con una o dos cucharaditas para ir aumentando
progresivamente segn el apetito del nio.
Resto igual que el mes anterior. Aumentar las cantidades de alimentos en proporcin al apetito
del nio.
Alimentacin en el 12. mes

En este mes la dieta ser variada, observando la tolerancia del nio. Se puede dar ya la clara del huevo.
Prevencin de la obesidad infantil

La prevalencia de la obesidad (especialmente en la infancia, donde alcanza cifras alarmantes)
y su tendencia ascendente durante las dos ltimas dcadas, han hecho que tambin se afiance en
Espaa el trmino de obesidad epidmica.
En la poblacin adulta espaola (25-60 aos) la prevalencia de obesidad es del 14,5% mientras
que el sobrepeso asciende al 38,5%. Esto es, uno de cada dos adultos presenta un peso superior a lo
recomendable. La obesidad es ms frecuente en mujeres (17,5%) que en varones (13,2%). Tambin
se ha observado que la prevalencia de obesidad crece conforme aumenta la edad de las personas,
alcanzando cifras del 21,6% y 33,9% en varones y mujeres de ms de 55 aos, respectivamente.
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Ms preocupante es el fenmeno de obesidad en la poblacin infantil y juvenil (2-24 aos),

situada ya en el 13,9%, y la de sobrepeso, que est en el 12,4%. En este grupo de edad la prevalencia de obesidad es superior en varones (15,6%) que en mujeres (12%). Las mayores cifras se
detectan en la prepubertad y, en concreto, en el grupo de edad de 6 a 12 aos, con una prevalencia del 16,1%.
En comparacin con el resto de pases de Europa, Espaa se sita en una posicin intermedia
en el porcentaje de adultos obesos. Sin embargo, en lo que se refiere a la poblacin infantil, nuestro pas presenta una de las cifras ms altas, slo comparable a las de otros pases mediterrneos.
As, en los nios espaoles de 10 aos la prevalencia de obesidad es slo superada en Europa
por los nios de Italia, Malta y Grecia. El nmero de nios obesos en nuestro pas ha experimentado un aumento preocupante en la ltima dcada, provocado por los hbitos alimentarios y
sedentarios.
Se considera que la prevencin de la obesidad infantil debe sustentarse en cuatro pilares:
Promocin de la lactancia materna.
Promocin de la alimentacin saludable.
Promocin de la actividad fsica.
Intervencin enfocada a la familia.
Para lograr disminuir la obesidad infantil sera conveniente desarrollar una serie de condiciones
favorecedoras:
1. Sensibilizar a la poblacin general sobre la necesidad de mantener un peso adecuado en
todas las edades, mediante el equilibrio entre una alimentacin saludable y la prctica de
actividad fsica regular.
2. Promover en las familias la adquisicin de conocimientos adecuados para la adopcin de
hbitos saludables para el mantenimiento de un peso saludable, haciendo especial nfasis
en los hijos e hijas.
3. Potenciar el desarrollo de condiciones socioambientales facilitadoras de dichos hbitos.
4. Involucrar activamente a las diferentes instituciones y agentes sociales para la prevencin
de la obesidad infantil.
5. Avanzar en el diagnstico precoz y garantizar una atencin sanitaria basada en la mejor
evidencia cientfica disponible, asegurando la continuidad asistencial como elemento de
calidad integral.
6. Promover proyectos de investigacin relacionados.
7. Facilitar la formacin profesional de todas las personas potencialmente implicadas en la
prevencin y atencin a la obesidad infantil.
8. Reorientar los servicios actualmente existentes.
3.2. Higiene
El bao es un momento compartido y relajante, de encuentro entre el nio y sus padres. Es
un tiempo para olvidar cualquier distraccin y dedicar al pequeo toda la atencin posible, para
garantizar su seguridad en todo el proceso y disfrutarlo.
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Antes de baar al beb, hay que preparar bien todo el material necesario: la baera, el jabn
neutro, la toalla, la ropa limpia, los paales, un champ suave, esponja y peine o cepillo.
Respecto a la hora ms conveniente, depende de cada familia, aunque se suele optar por la
noche, como preparacin al sueo. Eso s, antes de la toma, o tiempo despus para que el pequeo
no vomite al moverlo. Lo mejor es baarle sin prisas, relajados, en una baera adecuada para no
inclinarse demasiado y poder sujetar mejor al pequeo, sin tener que sufrir por nuestra espalda.
Siempre es mejor hacerlo en pareja, aunque solos tambin es posible y muy fcil.
Hay que evitar las corrientes de aire en la habitacin (la temperatura ambiental debe ser de
alrededor de los 22 C) y tener en cuenta la temperatura del agua antes de mojar al pequeo. Debe
rondar los 35 grados y los padres pueden orientarse con la cara interior de la mueca o introduciendo el codo en el agua.
Para que le agrade el bao se recomienda introducirlo en el agua poco a poco, no de golpe,
hablarle con dulzura y sujetar bien su cuerpo, para que se sienta seguro y relajado. Hay que pasar
un brazo por su espalda, agarrando la axila y dejando que su cabecita descanse en el antebrazo. El
otro queda libre para lavarlo, de arriba hacia abajo, comenzando por el pecho y las extremidades
superiores hasta los pies. Despus se sigue por la espalda y se contina por la cabeza, con cuidado
para que no caiga jabn en los ojos.
Cuando est enjuagado hay que levantarlo suavemente y cubrirlo con una toalla suave, secndolo bien sin frotar y con mimo. Se recomienda no emplear nunca talco y colonias en los primeros meses para evitar posibles alergias, ya que su piel es muy sensible.
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Es preciso que la ropa infantil rena las siguientes condiciones: ha de ser fcil de poner y quitar,
no debe llevar botones ni ningn tipo de ajuste complicado, debe ser holgada y cmoda, que permita una adecuada movilidad al nio y su composicin debe ser natural, evitando prendas sintticas que perjudican la piel del nio, irritndole o producindole reacciones alrgicas.
La cuna debe ser fija, sin balanceo, pero con ruedas que permitan desplazarla. No debe
contener mucha ropa y la que posea debe de ser ligera. El colchn ser duro y se encontrar siempre protegido con una funda impermeable.
4. Salud Bucodental
4.1. La caries dental
La caries dental puede definirse como una enfermedad microbiolgica infecciosa cuyo resultado
es la destruccin localizada de los tejidos duros calcificados dentarios (esmalte, dentina, cemento),
causada por la produccin cida de bacterias y manifestada por el progresivo oscurecimiento y reblandecimiento de dichos tejidos y su posterior prdida, dejando una cavidad en el seno del diente.
Esta enfermedad es posiblemente una de las enfermedades crnicas ms comunes del mundo.
Factores epidemiolgicos que pueden influir en la prevalencia de la caries

Se habla de la caries como enfermedad multifactorial, ya que son muchos los factores que
pueden influir en la incidencia y prevalencia de la caries dental, como son:
Edad: la caries se puede considerar una enfermedad infantil, ya que aparece muy pronto en
la vida. La enfermedad en la denticin permanente aparece pronto tras la erupcin de los
primeros molares permanentes, donde suele aparecer en las superficies de fosetas y fisuras.
Parece que hay un aumento en la actividad de la caries entre los 11-15 aos.
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Sexo: estudios iniciales parecan indicar que las mujeres tenan un ndice de ataque carioso
ms alto que los hombres. Una de las explicaciones podra ser que, en las nias, los dientes
erupcionan antes. Parece que las diferencias, si las hay, son ms atribuibles a factores culturales que inherentes al sexo.
Dieta: el uso creciente de hidratos de carbono fcilmente fermentables en forma de sacarosa refinada (azcar blanca) comenz a mediados del siglo diecinueve. Los datos disponibles
indican que el brote moderno de las caries comenz con el consumo creciente de sacarosa
durante el ltimo siglo.
Distribucin geogrfica: aunque pueden encontrarse caries por todo el mundo, su prevalencia regional vara muchsimo. Los pases donde se ha establecido una sociedad del tipo
occidental, presentan unos ndices CAO mucho ms altos que los pases que conservan sus
costumbres y modo de vida tradicionales; esto se ha relacionado ms con la dieta que con
otro tipo de factores.
Una variable geogrfica que ha atrado la atencin es el tipo de suelo, debido a la asociacin de determinados oligoelementos con la frecuencia de la caries; as, parece ser que el
selenio, cadmio, cobre y plomo la intensifican mientras que el molibdeno, potasio, magnesio, boro y calcio la disminuyen. Es de todos sabido la gran importancia de la presencia de
flor en el agua y la disminucin de la caries (concentracin ptima segn la OMS 0,7-1.2
partes por milln).
Variacin individual: una o dos personas por millar aparece libre de caries indefinidamente. Parece que puede estar relacionado con factores genticos. En general, un tercio de la
poblacin produce dos tercios de las lesiones.
4.1.1. Clasificacin
En funcin de su localizacin se habla de varios tipos de caries:
1. Caries de surcos, fosas y fisuras: es el tipo ms frecuente de caries. Tiene un pequeo punto de origen visible en la cara oclusal, mostrando forma de V invertida con una base amplia.
Aparecen en zonas ms deprimidas de las superficies dentarias o en grietas del esmalte
(cara oclusal de premolares y molares).
2. Caries de superficies lisas: Vestibular y lingual ((ms frecuente en personas con higiene
deficiente o con problemas salivales -ancianos, medicacin, etc.-), caries interproximal (se
extiende en superficie antes de profundizar en el diente)
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4.1.2. Mecanismo de formacin de la caries dental

La lesin cariosa resulta de la accin destructiva de los productos finales del metabolismo bacteriano localizados en la superficie adamantina.
De estos productos metablicos finales, los cidos orgnicos son muy influyentes en la disolucin mineral del diente,
pues descienden el pH de la placa a niveles tan bajos que las
concentraciones de calcio y fosfatos en el ambiente no son suficientes para saturarlo. Las lesiones suelen comenzar en una
fosa, fisura o superficie lisa del esmalte.
La lesin inicial de caries se manifiesta clnicamente
como una mancha blanca, mate, que representa el comienzo
de la desmineralizacin del esmalte, momento an reversible.
De manera progresiva va adquiriendo un color marrn claro,
debido a la presencia de pigmentos que acompaan a ciertos
alimentos y a la destruccin irreversible de los cristales del esmalte. Con el tiempo la caries va profundizando y adquiriendo
una tonalidad parda ms oscura que indica su carcter crnico. En etapas ms avanzadas queda patente la prdida del
tejido al visualizarse una cavidad de tamao creciente.
Caries de esmalte
El ataque cido de la caries se produce principalmente en los prismas del esmalte y en las estras dando lugar a la desmineralizacin del diente.
Al examinar dientes limpios y secos, la primera evidencia de caries es la mancha blanca, rea, opaca, visualmente diferente del esmalte vecino, que se aprecia mejor cuando se seca con aire, siendo importante diferenciarla de la mancha blanca no cariosa por hipocalcificacin del esmalte (hipoplasia).
Caries dentinaria
La lesin suele tener forma redondeada o alargada y normalmente presenta un mayor tamao
en su interior en relacin con el orificio de entrada, debido a que una vez que la caries invade la
dentina se extiende lateralmente sobrepasando la extensin de la zona de esmalte afectada, lo que
hace que en superficies proximales ste no sea visible.
Avance de la lesin cariosa

La capa ms superficial de la lesin se corresponde con la zona necrtica, que clnicamente aparece como dentina infectada formada por una masa hmeda, reblandecida, pulposa, fcilmente
removible, con masas de bacterias y una zona de desmineralizacin superficial con una morfologa
tubular distorsionada y una matriz orgnica intacta. Ms profundamente encontramos la dentina
afectada, ms seca y coricea, eliminable manualmente en capas como escamas, no invadida por
bacterias y capaz de remineralizar si la pulpa permanece intacta. Una excavacin mayor descubrir
dentina cada vez ms dura, y si la lesin tiene un progreso lento, habr una zona de dentina esclerosada debajo de la dentina desmineralizada, marcando el punto final de eliminacin de dentina,
pues conforma una barrera natural al ataque de toxinas y cidos.
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Caries de cemento
Se localiza fundamentalmente a lo largo de la unin cemento-esmalte y con preferencia en
las superficies proximales y vestibulares. Es ms frecuente a partir de los 55-65 aos, su aparicin
se ve favorecida cuando el cemento se encuentra expuesto al medio ambiente oral, debido a una
retraccin gingival.
4.1.3. Prevencin
Esta prevencin se puede efectuar desde 4 puntos de vista:
1. Control de placa: eliminacin de la placa bacteriana mediante cepillado, seda dental, colutorios, profilaxis en gabinete...
2. Control de dieta: se ha de concienciar al paciente para que disminuya el consumo de alimentos y bebidas ricas en azcares y fomentar el consumo de otros no cariognicos (queso,
frutos secos...).
3. Refuerzo del esmalte dental: mediante el flor podemos aportar mayor resistencia frente
a la accin de los cidos, ya que ste tiende a sustituir al calcio de los cristales de esmalte,
dndole una mayor resistencia a la disolucin cida. La concentracin ptima de flor en el
agua potable se establece entre 0,8 a 1,2 ppm.
Niveles de flor en el agua de abastecimiento
Edad del nio

0 6 meses
< 0,30 mg/l
0,30-0,60 mg/l
> 0,60 mg/l
No
No
No
> 6 meses - 3 aos
0,25 mg/da
No
No
> 3 aos 6 aos
0,50 mg/da
0,25 mg/da
No
1 mg/da
0,50 mg/da
No
> 6 aos
Prescripcin de suplementos de flor en funcin

de los niveles del agua de abastecimiento pblico
4. Proteccin de zonas ms propensas a caries y de peor control: con los selladores de fosas
y fisuras.
Las medidas de prevencin pueden clasificarse en tres tipos:
a) Prevencin primaria: acta sobre el periodo prepatognico, su objetivo es disminuir la
incidencia.
Estos mtodos se pueden clasificar en funcin de su mecanismo de accin: afectando al
medio ambiente oral: fisioterapia oral, higiene oral, protegiendo localmente al diente (fluoracin, selladores) y actuando a travs de la circulacin sangunea o afectando al medio
orgnico: control de dieta, alimentacin.
b) Prevencin secundaria: acta sobre el periodo patognico precoz, detectando la enfermedad antes de la aparicin de sntomas, su objetivo es disminuir la prevalencia.
c) Prevencin terciaria: el objetivo es el tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad.
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Factores de riesgo de caries dental en la infancia

Hbitos alimentarios inadecuados
Chupetes o tetinas endulzados.

Bibern endulzado para dormir.
Ingestin frecuente de azcares y bebidas azucaradas.
Factores relacionados con la

higiene dental
Alteraciones morfolgicas de la cavidad oral:

Malformaciones orofaciales.
Uso de ortodoncias.
Deficiente higiene oral:
Mala higiene oral personal o de los padres y hermanos.
Minusvalas psquicas importantes (dificultad de colaboracin).
Factores asociados con xerostoma
Sndrome de Sjgren.
Displasia ectodrmica.
Cardiopatas.
Enfermedades en las que hay alto
Inmunosupresin, incluyendo VIH.
riesgo en la manipulacin dental
Hemofilia y otros trastornos de coagulacin.
Factores socioeconmicos
Bajo nivel socioeconmico (sobre todo si asocia malos hbitos

dietticos e higinicos).
Otros
Historia familiar de caries.

Caries activas, independientemente de la edad.
Recomendaciones PrevInfad / PAPPS
4.1.4. Tratamiento
El tratamiento se basa en: eliminacin del tejido enfermo, confeccin anatmica de la cavidad,
proteccin dentino-pulpar, colocacin del material restaurador y acabado.
4.2. Prevencin y educacin sanitaria

4.2.1. Salud bucodental: concepto
Podemos definir la salud bucodental como el estado de completa normalidad y eficiencia funcional de los dientes y sus estructuras de sostn, as como tambin de las partes que rodean a la
cavidad bucal; estructuras relacionadas con la masticacin y el complejo maxilofacial.
Las enfermedades dentales, por su alta prevalencia, son una de las principales causas sanitarias
de sufrimiento de la poblacin. Afectan a la salud general de cada persona, ocasionando dolor,
ansiedad y molestias, pero tambin afectan a su relacin social, autoestima y en definitiva, a su
calidad de vida.
4.2.2. Niveles de aplicacin de medidas preventivas

Chaves distingue cinco niveles de aplicacin de medios preventivos:
Primer nivel: Accin gubernamental amplia. Determinados problemas de salud, como

ciertas deficiencias nutricionales, exigen para la obtencin de resultados apreciables, programas gubernamentales de envergadura, capaces de mejorar el nivel de vida de la poblacin. La mejora del estado nutricional de una poblacin o de las condiciones de vivienda
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de una comunidad, tipifican una accin de prevencin inespecfica en la promocin de la

salud que exige una accin poltico-social muy compleja, mediante acciones gubernamentales coordinadas.
Segundo nivel: Accin gubernamental restringida. Determinados mtodos preventivos,

como por ejemplo la fluoracin del agua o la vacunacin antivarilica masiva, exigen una
accin gubernamental ms restringida que la anterior. As, un programa de fluoracin del
agua de abastecimiento depender de la accin coordinada de las autoridades sanitarias y
de las corporaciones locales, entre otros. Sin que ello quiera decir que est exento de dificultades, es ms simple que las acciones del nivel anterior.
Tercer nivel: Paciente-profesional. La mayora de los mtodos del tercer y cuarto nivel de
prevencin van a exigir una relacin bilateral entre el paciente y el profesional.
Cuarto nivel: Paciente profesional intermedio. Este nivel constituye una simplificacin
del anterior. Los mtodos aplicables a este nivel tambin presuponen una relacin bilateral
del paciente con una segunda persona, pero de un nivel de formacin profesional inferior
al Odontlogo. Cuando un mtodo preventivo puede ser aplicado por personal intermedio,
bajo supervisin del odontlogo, sus posibilidades de aplicacin a gran escala se multiplican, los costes se reducen; en definitiva, se mejora su eficiencia. Los mtodos de aplicacin
tpica de fluoruros o de sellantes de fisuras, cuando son practicados por el odontlogo
tercer nivel, ofrecen posibilidades ms limitadas que si utilizamos personal auxiliar en
programas escalonados amplios cuarto nivel de aplicacin.
Quinto nivel: Accin individual. La aplicacin de un gran nmero de mtodos preventivos depende casi exclusivamente de las decisiones en la esfera individual. Este sera un
nivel muy til de aplicacin de los mtodos preventivos. No obstante, sabemos las dificultades que comporta modificar hbitos. Por esta razn, los mtodos preventivos de este nivel
exigen bsicamente un trabajo de educacin sanitaria y modificacin de hbitos en higiene
oral. Ejemplo claro sera la motivacin del paciente a fin de mejorar sus niveles de higiene
oral y control de placa, para prevenir las enfermedades periodontales, o bien la utilizacin
de dentfricos fluorados como mtodo preventivo de caries.
4.2.3. Nutricin en salud dental

4.2.3.1. Cariogenicidad de los alimentos
Debemos diferenciar los alimentos en cariognicos, cariostticos y anticariognicos.
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Los alimentos cariognicos son los que contienen carbohidratos fermentables que, cuando se ponen en contacto con los microorganismos de la actividad bucal, acidifican el pH de
la saliva a menos de 5,5 y estimulan el proceso carigeno.
Los alimentos cariostticos son aquellos que contribuyen a frenar o impiden la progresin de las caries.
Los alimentos anticarigenos son los que impiden que la placa dentobacteriana reconozca un alimento cariognico. Por ejemplo el xilitol y algunos quesos (gruyre).
El trmino cariogenicidad denota la capacidad que posee una dieta o alimento de ocasionar y estimular la caries. Sin embargo, la cariogenicidad individual de un alimento puede
variar segn la forma en la que se consume, la composicin de sus nutrientes, as como el
orden en que se ingiere junto con otros alimentos y lquidos.
Cariognicos
Dulces, azcar, bebidas azucaradas, miel, uvas
Sacarosa
Pan y cereales refinados
Glucosa, fructosa, almidn

No cariognicos
Vegetales cocinados, frutas
Almidn crudo
Vegetales crudos, frutas, legumbres, leche
Sorbitol, manitol
Carne, huevos, queso, maz, aceite, pescado, cacahuetes, semillas Xylitol, no hidratos de carbono
Escala de cariogenicidad de los alimentos
4.2.3.2. Alimentos cariostticos. Sustitutos del azcar

Los alimentos que sustituyan el uso del azcar debern cumplir una serie de propiedades como
son: tener un poder edulcorante suficiente, no tener txicos, tener un coste razonable, no alterar la
temperatura de coccin de los alimentos y tener una accin positiva anticaries. Podemos distinguir
dos grupos:
A) Edulcorantes
Son productos de intenso poder endulzante, no calrico. Pueden ser de origen natural o sinttico. Su sabor es mucho ms dulce que el azcar en igual cantidad. Se suelen mezclar con sustitutos
del azcar en distintos alimentos. Entre ellos estn:
Sacarina: con gusto dulce intenso, su poder endulzante es 450 veces mayor que el de la
sacarosa. Est demostrado su efecto cariosttico activo al inhibir el crecimiento bacteriano
con un menor acmulo de placa.
Ciclamato: compite con la sacarina por su termoestabilidad y ausencia del gusto amargo que deja la sacarina. Es 30 veces ms dulce que la sacarosa y completamente soluble
en agua.
Aspartame: es 180 veces ms dulce que la sacarosa. Tiene buen sabor, pero no es termoestable. Inhibe el crecimiento bacteriano y la adherencia de la placa.
Thaumatina: es 3.000 veces ms dulce que la sacarosa. Es la protena de una planta africana.
Se usa con otros edulcorantes en bebidas y refrescos.
B) Sustitutos del azcar

Son carbohidratos calricos, sustitutos de la sacarosa, con igual o menor capacidad endulzante
que sta, por eso se mezclan con edulcorantes intensos. Comprenden un amplio grupo de polial97
coholes que se metabolizan produciendo energa. Presentan autnticos beneficios en relacin con
la salud bucodental, respecto a los hidratos de carbono. Por su potencial no cariognico o mnimamente cariognico. Ejemplos:
Hexitoles: como el sorbitol y manitol; no son productos cariognicos, pero tampoco carioestticos.
Sorbitol: se utiliza en productos para diabticos y es la mitad de dulce que la sacarosa. Se

suele usar como no cariognico, pues genera un leve descenso del pH.
Pentitol: como el xilitol, no es cariognico. Es un estimulador salival, bacteriosttico y cariosttico. Su poder edulcorante es similar al de la sacarosa, y se encuentra en pltanos y setas.
Polyoles: como el lactitol y maltitol.
Lycasin: es un hidrolizado hidrogenado de almidn.
Palatinit: es una mezcla de polyoles.
4.2.3.3. Educacin sanitaria en alimentacin

Los individuos puede que no ingieran los nutrientes adecuados para obtener una buena salud
bucodental. La alimentacin correcta ser posible si se tienen unas nociones bsicas sobre lo que
aporta cada alimento y lo que necesitamos comer para estar bien.
Es por tanto necesario desarrollar una verdadera educacin sanitaria que conduzca a que la
poblacin conozca lo que hay que comer, con ello se pueden ajustar los deseos de las personas a
los requerimientos reales. Estos programas colectivos de educacin sanitaria de la nutricin deben
estar dirigidos a los grupos ms vulnerables y peor nutridos. Para descubrir los grupos de poblacin
ms vulnerables se establecern sistemas de vigilancia nutricional.
La educacin de la gente en materia nutricional es el asunto ms importante para fomentar la
salud individual y colectiva. Puede ser realizada por el mdico, la enfermera, el dietista, el profesor,
la higienista, o por medio del cine, folletos, demostraciones, etc., pero en todo caso debe ser un
proceso permanente y en relacin con las realidades locales y nacionales.
La responsabilidad del educador nutricional debe ejercerse particularmente a tres niveles: respondiendo a las demandas individuales, teniendo una actitud de prevencin frente a las familias o personas
en riesgo y participando tambin con los responsables locales en la informacin de las poblaciones.
4.2.4. Higiene bucodental e interdental

Tiene como objetivo el control de la flora microbiana asociada a los residuos orales y el clculo.
La eliminacin de la placa dental para prevenir la caries y la enfermedad periodontal debe hacerse
de forma mecnica, mediante cepillos e hilo dental ms el uso de dentfricos. Los colutorios ayudan
a su reblandecimiento o a disminuir el nmero de bacterias, pero no a su eliminacin.
La higiene oral mecnica es muy importante para el paciente, por lo que debe realizarse diariamente y de forma constante, aunque tambin, al no existir un mtodo higinico perfecto, influye la
habilidad para conseguir la ausencia de placa y una enca sana.
4.2.4.1. Cepillado dental
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Se entiende como cepillado dental eficaz la eliminacin mecnica de la placa dental supragingival y subgingival (sulcular o crevicular), llevada a cabo en el mbito domstico por el propio
individuo o, si sus capacidades psicomotrices estn limitadas, por los cuidadores del mismo.
El cepillado de dientes es el primer paso en la higiene bucodental para eliminar la placa y restos
alimentarios de la superficie de los dientes.
Se requiere, como mnimo, un cepillado diario, siendo lo ideal uno inmediatamente despus de
cada comida, evitando as la actuacin de las bacterias. Se recomendar el cepillado como mnimo
tres veces diarias, haciendo hincapi en la nocturna, explicando el mayor riesgo cariognico que
existe (menos autoclisis, reposo muscular...).
Los objetivos del cepillado son eliminar los restos de alimentos, interferir en la formacin de la
placa dentogingival, y estimular y queratinizar la mucosa de la enca.
Tcnicas de cepillado
Es importante saber que aunque hay que conocer las tcnicas especficas del cepillado para la
educacin sanitaria, el procedimiento ms importante que debe dominar el paciente es el de alcanzar de forma minuciosa todas las reas de la boca. Ningn mtodo por s solo es mejor que otro.
Un paciente puede necesitar utilizar principios de varias tcnicas para limpiarse adecuadamente.
Guiar al paciente hacia unos mtodos que satisfagan las necesidades individuales es ms importante que acentuar una tcnica particular.
a) Tcnica de Bass/Sulcular, este mtodo se acepta generalmente para eliminar de forma eficaz
la placa del rea del surco. Utilizada principalmente por pacientes periodontales.
Mtodo: Se coloca el cepillo en una posicin de 45 grados hacia apical en el surco gingival, slo la primera hilera se aproximar al surco, mientras que la hilera adyacente tocar
el margen gingival. Cuando el cepillo se presiona ligeramente, las cerdas se adaptan a la
forma del surco. Se realiza una ligera vibracin mesiodistal sin desplazar las cerdas del
cepillo. Este movimiento tiene un efecto de succin, de modo que los restos existentes
en el surco gingival o bolsa periodontal ascienden por capilaridad, pasando al cepillo.
Las caras oclusales se cepillan con el cabezal paralelo a la superficie oclusal con movimiento vibratorio corto anteroposterior.
b) Tcnica vertical rotatoria/de barrido/de Stillman modificada, es til para estimular y limpiar el
rea cervical.
Mtodo: Se colocan las cerdas del cepillo formando un ngulo de 45 grados con la superficie del diente, hacia apical y apoyadas ligeramente en la enca. Luego se realiza un
movimiento vertical de barrido desde gingival hacia la cara oclusal de forma repetida
mediante un giro de mango. En las caras oclusales se colocan las cerdas perpendiculares haciendo un movimiento de barrido anteroposterior.
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c) Tcnica rotacional/de giro, es un mtodo de limpieza general para eliminar alimentos y placa
primariamente de la corona de los dientes. Este mtodo acenta poco la limpieza del surco.
Mtodo: Se coloca el cepillo lo ms paralelo posible al diente, contra la enca en direccin apical, imprimiendo una rotacin hacia oclusal, pero realizando un movimiento
suave para no daar la enca.
d) Tcnica de Stillman, se busca una mayor queratinizacin de la mucosa mediante masajeo de la

enca. Puede producir cierto grado de recensin gingival por eso se usa ms la tcnica modificada.
Mtodo: Se coloca el cepillo en zona del surco gingival con angulacin de 45 grados, se
presiona ligeramente sobre el borde gingival y se efecta un movimiento rotatorio del
cabezal sin desplazar los filamentos.
e) Tcnica de Charters, no es muy eficaz pues no elimina la placa del surco. Su objetivo es ms
bien la limpieza de las reas interproximales.
Mtodo: El cepillo se coloca con la angulacin 45 grados pero en el sentido contrario, hacia oclusal, y se efectan movimientos rotatorios de vaivn a lo largo de la cara vestibular.
g) Tcnica de Smith-Bell.
Mtodo: Se dirige el cepillo en la misma direccin que llevaran los alimentos durante la
masticacin, como si fuese una autoclisis alimentaria, un barrido desde coronal a apical
del diente, con una angulacin de 90 grados.
h) Tcnica de Fones/Circular, es comn en pacientes no enseados.
Mtodo: Las cerdas se colocan perpendiculares al eje mayor del diente y se realizan movimientos giratorios ascendentes y descendentes con la boca cerrada en oclusin.
Limpieza de la lengua
Debe instruirse al paciente para que cepille la lengua. Limpindola se eliminan depsitos que
pueden causar olores o contribuir a la formacin de placa en otras reas de la boca.
Mtodo: Utilizando mucha agua, la lengua se cepilla colocando el cepillo lo ms posteriormente posible y se mueve hacia delante. Deben evitarse las nuseas desplazando la lengua lo menos
posible. Un mtodo alternativo es limpiarla en una posicin de reposo normal con la cabeza erecta.
Existen tambin limpiadores linguales que pueden ser de dos tipos, de acuerdo con su diseo: raspadores en forma de U y en forma de T. Los raspadores en forma de U pueden alcanzar con mayor
facilidad la parte posterior del dorso lingual y otorgan un mejor control de la posicin de la presin
en esa zona, lo que hace ms fcil evitar la nusea. Estos limpiadores pueden ser metlicos o plsticos.
Elementos complementarios. Higiene interdental
Otra parte importante de la higiene dental es la limpieza de los espacios interproximales, donde
se acumula una gran cantidad de placa que no es eliminable mediante cepillado. Se necesita un
material que se adapte fcilmente a travs del estrecho contacto de los dientes para limpiar el surco
interproximal y la porcin mesial o distal del diente no tocado por el cepillo.
Los instrumentos de eliminacin de la placa interpoximal son:
a) Hilo/seda dental: consiste en un hilo fino de fibras de niln fuertemente retorcidas a lo largo
de su eje. Est indicada en espacios interdentales estrechos, siendo muy eficaz en las zonas
de contacto.
100
Se han comercializado varios tipos de seda, desde productos finos no encerados hasta sedas enceradas ms resistentes al desgarro, con flor, mentoladas.
b) La cinta interdental est indicada para grandes espacios interdentales, ya que presenta una
amplia superficie plana que se desliza por las superficies arrastrando ms fcilmente la placa bacteriana. Se presenta tanto encerada como sin encerar.
c) Ultra floss: es una seda dental de estructura esponjosa de grosor variable. Est constituida
por una red tejida de hilos de niln entrelazados, que dan al producto la propiedad nica
de cambiar de dimetro cuando se aplica tensin sobre l.
Est formado por segmentos consecutivos compuestos por dos partes: seda y segmento
esponjoso.
Est indicado en los mismos casos que la seda dental. Sus ventajas respecto a la seda convencional son: suave con las encas, facilidad de uso, no se deshilacha, longitud predeterminada y fcil sujecin.
d) Super-floss: es una seda dental modificada. Consta de tres partes bien diferenciadas: gua
rgida, segmento esponjoso y seda sin cera.
Presenta diversas indicaciones, siendo imprescindible en los pnticos de las prtesis fijas y
en ortodoncia.
Mtodo: se cortan 45-50 cm (aproximadamente la medida del brazo), se enrollan dos
vueltas en el dedo corazn de la mano derecha (si se es diestro), y el resto de la seda en
el dedo corazn de la mano izquierda, hasta dejar un espacio de separacin entre un
dedo y otro de unos 10 cm, excepto para la limpieza del sector posterior, que dejaremos
un poco ms.
Utilizaremos entonces los dedos pulgares e ndices para el manejo de la parte til, que ser
de 2 a 3 cm.
Se introducir la seda en el espacio interproximal con un suave movimiento de vaivn hasta
pasar el punto de contacto, puesto que si lo introducimos a presin, se impacta contra la
enca dandola. En la arcada inferior lo dirigiremos con los dedos ndices presionando
ligeramente hacia mesial o distal del diente. En la arcada superior se realizar con los pulgares o con el pulgar por vestibular y con el ndice por palatino. Cuando la seda llegue al
borde de la enca, se curvar en forma de C contra una de la paredes interproximales de los
dientes y se deslizar suavemente en el surco gingival hasta que se note resistencia, frotar
contra el diente subiendo y bajando desde la base del surco al punto de contacto de tres a
cinco veces, dependiendo de la madurez de la placa. Una vez finalizados estos movimientos
se sube hasta la mitad del diente para poder saltar la papila, moviendo ligeramente la seda,
formando otra vez la C sobre la otra superficie interproximal del diente adyacente, realizaremos los mismos movimientos.
Al retirar el hilo del espacio interproximal enrollaremos el segmento utilizado en el dedo de
la mano derecha y soltaremos de la mano izquierda y as continuar con el resto de espacios
interproximales.
e) Cepillos interproximales: Estos cepillos estn diseados para pasar a travs de los espacios
interproximales cuando hay suficiente separacin de los dientes como para que esto suceda. Tienen la capacidad de llegar a zonas ms ocultas y de difcil acceso. Se presentan
en gamas de distintos tipos, formas y tamaos para cada caso: con-sin mango, cilndricos,
cnicos, finos, gruesos, espirales... unidos a un pequeo mango de plstico o metal.
Mtodo: Se aplican de forma inclinada desde apical con movimientos de vaivn, para evitar
una abrasin del diente.
101
f ) Estimuladores interdentales: Son formaciones cnicas, flexibles, de goma o plstico, insertadas en un mango o cepillo normal. Indicados en la limpieza del surco gingivodental en
la zona interdentaria, cuando el tamao papilar ha disminuido y existen amplias troneras,
para masajeo gingival que facilite la circulacin vascular en el tejido conectivo y se incremente la queratinizacin epitelial de la papila. Estn contraindicados en encas sanas donde se invadira el espacio de la papila.
Mtodo: Se introduce en el espacio interdental de forma inclinada (45 grados), sin comprimir el hueso alveolar y realizando movimientos horizontales de vaivn, deslizando la punta
a lo largo del diente.
g) Palillos de madera: Se utilizan en espacios interdentales abiertos. Son de madera blanda y
fibrosa. Algunos poseen una seccin triangular que se adapta al espacio interdental.
4.2.4.2. Dentfricos
Los dentfricos contribuyen a la eliminacin de la placa mediante sus detergentes y abrasivos; si
contienen flor reforzarn el esmalte dental y prevendrn la caries. Sus objetivos son: limpiar y pulir
los dientes, mantener el aliento fresco, ser vehculo de agentes teraputicos y favorecer la salud
oral. En funcin de su presentacin existen cuatro tipos: polvo, pasta, lquido o gel.
Componentes
a) Bases:
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Agentes abrasivos: slidos que mejoran la limpieza mecnica arrastrndola y puliendo

los dientes.
Surfactantes: agente antibacteriano con baja tensin superficial.
Estabilizantes: estabilizan el producto, evitando la separacin o precipitacin de sus componentes acuosos y no acuosos durante el proceso de empaquetado y distribucin.
Humectante: sustancia higroscpica que evita el resecamiento absorbiendo el vapor de

agua del medio ambiente y con efecto antimicrobiano.
Saponficos: dan sabor, factor determinante.
Edulcorantes: variedad dulce de soporfero; sacarosas, sacarina, ciclamato.
Colorantes: agente blanqueador, dixido de titanio.
Conservantes: evitan desarrollo de microorganismos, en pequeas cantidades, benzoatos, diclorofenol, formaldehdo....
Excipientes: agua desionizada o destilada.
b) Principios activos, dentfricos teraputicos: deben ser activos y biodisponibles

en la formulacin. La actividad del agente teraputico depende de su eliminacin
en el lugar adecuado, de la concentracin adecuada en el lugar de accin y de su
sustentabilidad.
Flor, dentfrico anticaries: impide la disolucin del esmalte por la accin de la placa dental. Se usan el Fluoruro de estao (es inestable y produce tinciones), Monofluorfosfato
de sodio, Fluoruro de sodio (incompatible con algunos abrasivos) y el Fluoruro de aminas. Han demostrado reducir considerablemente la incidencia de caries. El uso de un
dentfrico sin Flor no tiene ningn efecto anticaries.
Segn la cantidad de flor los dentfricos se dividen en:
*
Pastas cosmticas: 0-125 mg F/100 g pasta.
Pastas especiales: hasta 250 mg F/100 g pasta (farmacias).

Los nios menores de 6 aos deben utilizar dentfricos infantiles cuyas concentraciones de flor no sobrepasan las 500 ppm.
Inhibidores del clculo: los pirofosfatos y citratos de zinc pueden prevenir el depsito de
clculo, impidiendo la precipitacin de las sales minerales de la saliva en la placa, pero
no eliminan el que ya existe. Aun as es ms eficaz una buena tcnica de cepillado.
Agentes desensibilizantes: Nitrato potsico, Cloruro de estroncio, Nitrato de sodio precipitan taponando los tbulos dentinarios expuestos al aire. Tambin se usan el Fluoruro
de sodio y MFP (no aceptados por la ADA).
Agentes antispticos: Clorhexidina, derivados de amonio cuaternario, accin germicida

o bacteriosttica. Son dentfricos medicinales.
Problemas gingivales: Triclosan, sobre todo si se combina con Citrato de Zinc.
4.2.4.3. Control qumico de la placa
Colutorios: son productos de enjuague que desorganizan e impiden la adhesin de la placa bacteriana, refrescando la boca y produciendo aliento fresco. Provocan una eliminacin
temporal de los microorganismos de la flora bucal.
Elixir: solucin hidroalcohlica con 60% de alcohol. Hay que diluirlo en agua, contienen
antispticos.
Mecanismos de actuacin: eliminacin o reduccin de grmenes de la placa, inhibicin de la
colonizacin bacteriana, inhibicin de la formacin de la matriz de la placa, disolucin de la
placa y reduccin de la patogenicidad de la placa.
5. Prevencin de accidentes infantiles

Como en cualquier programa de salud, en la prevencin de accidentes es importante planificar las estrategias que vamos a seguir segn las edades a las que van dirigidas, la normativa legal
existente, recursos de los que se disponen, etc. La educacin sanitaria ser el instrumento que empleamos; a travs de las sucesivas visitas del programa reforzaremos las actitudes de la familia en
103
este campo aportando informacin y promoviendo la accin educativa. Hay que tener en cuenta,
al menos:
La prevencin de accidentes en el propio domicilio, especialmente importante en los primeros aos de vida:
*
Traumatismos. Por pequeo o inmvil que parezca un nio de corta edad, nunca lo
dejaremos solo en un lugar del que pueda caerse, pues en un momento dado puede
presentar un impulso incontrolado, haciendo un movimiento brusco y cayendo al suelo. Por ello siempre le debemos tener sujeto al menos con una mano.
Es bastante corriente la luxacin de hombros durante el bao debida a una sujecin
incorrecta del nio.
El suelo del cuarto de bao debe mantenerse siempre seco y sin objetos que obstaculicen el paso que nos puedan hacer caer cuando llevemos al nio en los brazos.
Tambin es aconsejable el uso de dispositivos adaptativos adecuados cuando llevemos
a un nio en coche, que debern estar correctamente instalados.
Ahogamientos. Los accidentes ms frecuentes tienen lugar por asfixia al aspirar el contenido procedente del estmago tras una regurgitacin y por obstruccin de las vas
areas, al estar colocado el nio en una posicin en la que se obstruyen nariz y boca y
no tiene fuerza suficiente para poder girar la cabeza.
Es aconsejable colocar al nio en una posicin que sea segura para el caso en que tenga
una regurgitacin (decbito lateral o decbito prono).
Intoxicaciones. Las intoxicaciones suelen producirse principalmente por inspiraciones

de txicos: humo, braseros, humo de chimeneas, por lo que ser aconsejable mantener al nio alejado de estas fuentes emanadoras de dichos gases.
Se debe ensear al nio que todo lo que est a su alcance no es bueno para comer. Para
ello se le dar a probar algo de sabor desagradable.
Los productos txicos hay que mantenerlos fuera del alcance de los nios.
Quemaduras. Las quemaduras en los nios suelen producirse principalmente en el

bao y con las comidas. Por ello ser necesario comprobar previamente la temperatura
del bao antes de introducir al nio y probar un poco de la comida antes de drsela.
Los enchufes deben protegerse con dispositivos de seguridad para que el nio no introduzca los dedos.
104
La prevencin de accidentes de trfico es importante en:

*
La poblacin infantil, sobre todo enfocada a peatones y conductores de bicicletas, haciendo hincapi en las normas
habituales para circular por la calle (semforos, carril de bicicletas, seales, etc.).
Para los adolescentes, poner especial atencin en la conduccin de vehculos a motor

como son las motocicletas y ciclomotores. Es
conveniente aconsejar sobre el uso del casco,
la velocidad, normas de seguridad vial, etc.
Son muy importantes las lesiones producidas por accidentes con estos vehculos por las
secuelas que puedan llegar a ocasionar.
Medidas de Seguridad Automovilsticas

*
Los nios deben ir en los asientos traseros colocados en una silla fija orientada en el
sentido de la marcha. En el caso de que el nio se colocara en el asiento delantero, la
silla debe ir orientada en sentido inverso a la marcha.
Emplear, siempre, dispositivos de retencin homologados:
t
%FBLJMPT IBTUBNFTFTBQSPYJNBEBNFOUF
TFSFDPNJFOEBVOBTJMMBIPNPlogada del grupo 0 y 0+, en el asiento delantero colocada en sentido inverso a la
marcha (siempre y cuando el airbag del copiloto este desactivado).
t
%FBLJMPT FOUSFNFTFTZBPT
VOBTJMMBIPNPMPHBEBEFMHSVQP PSJFOtada en sentido de la marcha y en el asiento trasero.
t
%FBLJMPT EFBBPT
DPKJOFTFMFWBEPSFTFOBTJFOUPTUSBTFSPTEFMHSVQP
y 3 que permiten el uso del cinturn de seguridad del propio vehculo.
Cuando el nio se encuentre en la calle, siempre debe haber un adulto cerca de l. No

dejar que jueguen detrs de un coche estacionado.
6. Deteccin de malos tratos: situaciones de riesgo en la

infancia
Para hablar de las situaciones de riesgo en la infancia, debemos tener en cuenta primero cules son
los factores de riesgo. La simple existencia de unos factores no significa que haya maltrato, pero s debe
ser tenido en cuenta para ir observando si hay otros que confirmen la sospecha de que exista maltrato.
Segn Kempe, para que haya maltrato infantil es necesario que exista: cierto tipo de nio, cierto tipo de padres y cierto tipo de circunstancias, por lo que el estudio de las causas de los factores
de riesgo supone el anlisis de los factores individuales, familiares y sociales.
El Doctor Helfer dice que en la etiologa del abandono y del maltrato infantil confluyen los
siguientes factores condicionantes: padre especial, nio especial, tolerancia cultural y crisis
desencadenante.
Podemos considerar quines son los nios con riesgo y los padres con riesgo, as como las
situaciones con riesgo.
6.1. Nios con riesgo

Son aquellos nios que ya tienen unas caractersticas psicofsicas especficas y que viven en el
seno de la familia con dificultades de contencin del problema, y, por lo tanto, tienen ms posibilidades de padecer ms malos tratos que el resto de la poblacin:
a) Los nios ms expuestos son los separados de sus padres durante un largo tiempo, especialmente en los tres primeros aos de vida (colocados en instituciones de recin nacidos o
en casa de una cuidadora, ya que cuando se separa a un nio de la familia, sta tiende a
reestructurarse sin el nio).
b) Los nios prematuros, por la separacin que impone esta circunstancia en la etapa ms
importante para la relacin madre-hijo.
c) Los nacidos de unin anterior, rechazados por el nuevo cnyuge.
105
d) Los nios con alguna deficiencia, que, a menudo, son objeto de sobreproteccin o de
rechazo.
e) Los no deseados. Los crnicamente enfermos o invlidos. Los hiperactivos o de llanto
continuo.
6.2. Padres con riesgo

Son aquellos que tienen unas caractersticas formales y/o sociales de inestabilidad, de desestructuracin y de falta de seguridad, que favorecen que los menores que conviven con ellos no
reciban las atenciones fsicas ni psquicas que precisan:
a) Los que han sufrido en su infancia frustraciones, daos fsicos o morales, carencias graves,
por parte de sus padres o de las instituciones en donde fueron educados. Convertidos en
padres, son incapaces de dar el afecto que jams recibieron.
b) Las madres solteras muy jvenes, aisladas y rechazadas por su medio familiar, y cuando se
sufren las descompensaciones neurticas del postparto.
c) El alcoholismo y la adicin a las drogas.
d) Los padres que no se interesan por el nio o la nia, o los que esperan de l ms de lo que
puede dar, y los padres que, a su vez, han tenido padres que han esperado ms de ellos de
lo que pudieron dar.
e) Los que utilizan una disciplina dura, irregular, inadaptada a la edad y a la condicin del nio
y a las faltas cometidas.
f ) Los que han sido tambin vctimas de malos tratos en su infancia y no han contado con
padres desde el punto de vista afectivo y de subsistencia.
g) Los que una vez adultos, no pueden satisfacer sus propias necesidades afectivas y esperan
que los hijos llenen ese vaco afectivo.
h) Los que tienen un control deficiente de sus impulsos.
i)
Los que esperan ser rechazados y tienen una opinin muy pobre de s mismos.
j)
Los que estn solos o tienen parejas que no les ayudan desde el punto de vista afectivo.
k) Los que pueden tener una vida familiar desorganizada y viven en malas condiciones
higinico-sanitarias.
l)
Los que pueden presentar un retraso mental bajo o una personalidad poco afirmada.
m) Los padres que tienden a la pasividad.
6.3. Situaciones con riesgo
106
Son las contingencias desfavorables de las circunstancias psicosociales, familiares y/o individuales, que favorecen el que unos determinados nios tengan peligro de recibir malos tratos superior al del resto de la poblacin. Existen circunstancias de orden social, como la pertenencia a familias globalmente desfavorecidas, anteriormente citadas, y son periodos de especial vulnerabilidad:
el retorno despus de una hospitalizacin o institucionalizacin, un nuevo embarazo, un cambio
de casa, con desarraigo y aislamiento y una enfermedad maternal.
Dichas circunstancias, por s mismas, no bastan para inducir a malos tratos, pero pueden ser factores desencadenantes. El ndice de mayor riesgo, tambin est influido por el tipo de barrio, y se puede
obtener haciendo una correlacin entre: alto ndice de poblacin infantil, bajo ndice de escolaridad
y elevado ndice de retraso escolar, alta tasa de analfabetismo de los padres, baja tasa de tcnicos
superiores entre los cabeza de familia, baja tasa de asociacionismo infantil, falta de equipamientos, nios acogidos en familias, o incluso adoptados, en especial cuando son nios mayores que presentan
comportamientos difciles, son enurticos o fracasan en los estudios por retrasos escolares notables y
nios en acogimiento temporal que no van a desembocar en una adopcin.
7. Adquisicin de hbitos saludables: el papel de la familia

Un nmero importante de enfermedades (cardiovasculares, cncer, respiratorias, etc.), son consecuencia de la prctica de estilos de vida insanos de las personas. Los hbitos y costumbres van configurando en las personas estilos o formas de vivir saludables o nocivas, segn los casos. As, quien fuma
o bebe alcohol en exceso adquiere un hbito poco saludable y por tanto nocivo para su propia salud.
Muchos de estos hbitos nocivos se adquieren en la infancia y en la adolescencia. De ah la
importancia de la Educacin Sanitaria en el ncleo familiar, a travs de las modificaciones de conductas y hbitos insanos.
En este sentido hay que plantearse que los hbitos saludables son educables, siendo importante empezar a inculcar los principios de esta educacin desde edades muy tempranas en el seno
de la propia familia y en la escuela. Se educa no slo a travs de lo que se ensea, sino tambin
por medio de las actitudes y los hbitos de los otros miembros de su entorno (familia, profesores,
compaeros, etc.), que se van transmitiendo por mimetismo.
En suma, existen tres puntos de referencia claves a la hora de desarrollar los programas de la Educacin
para la Salud: el centro escolar, la familia y la comunidad. Hay que aadir que la eficacia didctica ser tanto
mayor en la medida en que se potencia la colaboracin con los centros sanitarios de la zona; la experiencia
del personal sanitario es decisiva para elaborar y llevar a cabo cualquier iniciativa escolar.
El objetivo que la Educacin para la Salud en la familia debe proponerse alcanzar, es el desarrollo de
un creciente inters por la Salud como un valor individual y social, que le facilite aumentar su calidad de
vida a travs del conocimiento y la comprensin de cmo los estilos de vida influyen en la Salud.
A losnios, desde que empiezan a interactuar con los miembros de la familia, es necesario ofrecerles modelos de referencia adecuados y la informacin necesaria para desarrollar en ellos actitudes de aprecio y respeto por la Salud y el bienestar propio y el de los dems.
Los contenidos irn dirigidos hacia:
Promover actitudes y hbitos referidos al descanso, higiene y actividad infantil.
Prevencin de accidentes, primeros auxilios y enfermedades infantiles.
Alimentacin, nutricin, diettica, etc.
Los padres disfrutan de una oportunidad excelente para observar la conducta de los nios de
forma continuada. Por lo tanto, su actitud debe ser la de identificar las conductas que denotan la
existencia de posibles problemas mdicos en sus hijos.
En definitiva, se trata de que los nios vayan adquiriendo, en la medida de sus posibilidades, la
autonoma necesaria para cuidar de s mismos en actividades cotidianas, en la satisfaccin de sus necesidades corporales y para atender a su salud y a la de los dems: la higiene, el vestido, la comida, etc.
107
30
1. Cuidados en la adolescencia: caractersticas de la adolescencia

2. Adquisicin de hbitos saludables
30
Cuidados en la
adolescencia
1. Cuidados en la adolescencia: caractersticas de la

adolescencia
1.1. Perspectivas histricas
En el pasado, la adolescencia era un periodo ms breve que los diez o doce aos que se consideran actualmente. Los nios y adolescentes de aquellos tiempos contribuan a la economa familiar, generalmente rural, colaborando en las tareas de la cosecha. Se esperaba que los adolescentes
asumieran los roles adultos con la mayor brevedad posible. Los requerimientos impuestos por la
sociedad eran sencillos de discernir.
La transicin de la niez a la edad adulta era relativamente simple y directa. Bakan destaca que,
a medida que la educacin de los nios va hacindose obligatoria, los trabajos van siendo suplidos
por los avances tecnolgicos y aumenta el cuidado de la salud y la longevidad; nuestra sociedad
dedica un tiempo considerablemente mayor a la bsqueda de la identidad del adolescente. A pesar
de su mayor duracin, el proceso de convertirse en adulto se ha hecho ms complejo y genera una
mayor ansiedad.
Coleman destaca que las dificultades adolescentes para asumir el papel de adultos se agravan
por la falta de responsabilidades, la incapacidad de realizar un trabajo por la educacin obligatoria
y la dependencia econmica de la familia durante un extenso periodo de tiempo. En otras etapas
de nuestra historia estas condiciones no se presentaban.
Muchas autoridades ven la adolescencia de forma muy estereotipada. A menudo, los adolescentes son vistos como una fuerza negativa, fuerza que ha de ser controlada y continuadamente
socializada, o bien como una poderosa fuerza positiva que es la base del cambio social. Ambas posiciones son extremadas y se alejan por igual de lo que realmente representa este periodo. Grandes
sectores de nuestra sociedad tienden a considerar a las nuevas generaciones bajo uno de estos
puntos de vista. Por ejemplo, en muchas ocasiones, los adolescentes han sido descritos como inconstantes, caprichosos e impredecibles. En otros casos se ha visto slo su lado bueno, la frescura
de las opiniones sobre la vida.
Sin embargo, sobre los adolescentes predominan los juicios negativos. A menudo son calificados de hipercrticos, asociales y menospreciadores de los valores de vida de sus padres. El inters de
los adolescentes parece centrado en la novedad y el cambio y alejado de los papeles establecidos
y valores paternos.
Pero al igual que los adultos, no todos los adolescentes siguen la misma orientacin. Es raro que un
joven se convierta en un adulto con seguridad, confianza y sentido de realizacin personal. Las idealizaciones de este periodo slo sirven para limitar nuestro conocimiento de lo que realmente ocurre.
La magnitud de los conflictos y dificultades por las que atraviesan los adolescentes en su desarrollo es un tema que despierta opiniones contradictorias en los psiclogos. Algunos psiclogos
ven a los adolescentes luchando por sobrevivir a un periodo de tormentas y peligros; otros piensan que esta fase de la vida transcurre con pocos problemas y preocupaciones. Bandura, basndose en entrevistas con adolescentes, concluye que la mayora de los chicos atraviesan esta fase
con un mnimo no un mximo, de problemas. Aceptan los valores paternos sin signos de rebelin,
represin o cataclismos emocionales.
110
Las conclusiones de Bandura se refieren a que los sucesos poco corrientes protagonizados por
adolescentes, que ilustran la idea del periodo tormentoso, reciben mayor atencin y publicidad
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\
que la transicin normal experimentada por la mayora de los adolescentes. Tambin nos recuerda
que gran parte de las teoras sobre la adolescencia estn basadas en el estudio de casos atpicos de
adolescentes conflictivos sometidos a tratamiento.
La adolescencia, como cualquier otra etapa de desarrollo, comporta una serie de conflictos y
adaptaciones. Es un error que nuestra sociedad enfatice los problemas de esta edad. Muchos adolescentes viven experiencias satisfactorias y su desarrollo no aparece marcado por un gran nmero
de problemas. Sin embargo, estas teoras profticas sensibilizan a adultos y adolescentes frente a
estos problemas magnificndolos. A fuerza de esperar encontrar esos conflictos, podemos terminar crendolos.
1.2. Caractersticas fsicas

La primera indicacin de que se ha alcanzado la adolescencia es un cambio corporal tal como el
desarrollo de las mamas o la aparicin del vello pbico. Estos cambios pueden vivirse como embarazosos o como agradables. Generalmente, los adolescentes comparten esos cambios corporales
con su grupo de amigos y comparan su respectivo desarrollo fsico.
El crecimiento del adolescente trae consigo cambios en el tamao corporal, rganos sexuales
y caractersticas sexuales secundarias. La mayora de los investigadores opinan que el crecimiento
fsico adolescente es un proceso continuo.
La velocidad de desarrollo fsico es una caracterstica que vara de un individuo a otro, tanto por
influencias genticas como ambientales. Las interacciones entre ambas fuerzas son tan complejas
que es muy difcil determinar el papel de cada una de ellas. No obstante, dado que el proceso se
inicia por factores biolgicos, consideraremos la influencia gentica en el crecimiento.
Antes de estudiar los factores biolgicos, daremos una breve ojeada al papel de los factores ambientales en el desarrollo fsico. La nutricin es seguramente la ms importante de estas influencias ambientales. Numerosas investigaciones confirman la existencia de una correlacin positiva
entre la clase social y ciertos indicadores del desarrollo como la altura y la edad de la menarqua.
La dieta de los jvenes de las clases sociales elevadas contiene protenas y caloras, necesarias para
el desarrollo, en mayor cantidad que la dieta de los adolescentes menos privilegiados. Adems,
tambin los primeros cuentan con mejores cuidados mdicos y facilidades para practicar deportes
y descansar, factores todos ellos que permiten a un individuo desarrollar al mximo su potencial
gentico de crecimiento.
Los mismos factores (ambientales y sociales) influyen destacadamente en la edad de la menarqua. Las chicas alcanzan hoy da la menarqua cuatro o cinco aos antes que en las generaciones
anteriores.
El aporte calrico de las dietas de los adolescentes de distintas clases sociales y grupos tnicos
es distinta.
1.2.1. Cambios en el tamao corporal

El crecimiento del tamao corporal puede estudiarse determinando el promedio de incremento por edad, y tambin longitudinalmente determinando la tasa de crecimiento de un individuo
de ao en ao, o en un intervalo de tiempo menor. Con el mtodo de estudio longitudinal, puede
calcularse el estirn que se produce en la adolescencia. Es decir, la rpida aceleracin del desarrollo
111
fsico que tiene lugar en todos los adolescentes y que ocurre unos dos aos antes en las chicas que
en los chicos. El estirn comprende una serie de procesos. Hay un perodo de tasa mxima de crecimiento en altura llamado vrtice de altura, que tiene lugar hacia los 12 aos en las chicas y a los
14 en los chicos, desde el cual se domina el perodo completo de la pubertad. La duracin total de
la pubertad y el momento en el que se produce flucta ampliamente.
Faust ha establecido que las nias que alcanzan antes la madurez presentan menor estatura
y piernas ms cortas, tienen tambin hombros y caderas ms estrechos y pesan menos que las
que tardan ms en alcanzar la madurez. El perodo de crecimiento puberal es tambin ms largo
en el primer caso. A pesar de estas diferencias no existe relacin entre la maduracin temprana
o tarda y la apariencia fsica adulta. Esta descripcin general es aplicable tambin a los chicos. El
momento de la maduracin es importante para la autoevaluacin del adolescente, sus habilidades
y concepto de s mismo. La maduracin temprana es una ventaja para los chicos, ya que favorece
sus relaciones con los compaeros al hacerlos ms competitivos, atlticos y fuertes. Para las chicas,
sin embargo, la maduracin temprana es bastante menos ventajosa. La maduracin tarda impone
mayores dificultades para desenvolverse con xito a los chicos que a las chicas.
1.2.2. Pubertad y madurez sexual

Se producen numerosos cambios en los rganos reproductores asociados al estirn de la adolescencia. Estos cambios se entienden desde una perspectiva biolgica. Tanner destaca que es el
cerebro el rgano que inicia estos cambios; el hipotlamo estimula la parte anterior de la glndula
pituitaria que libera un gran nmero de hormonas. Estas hormonas cumplen funciones relacionadas con el crecimiento corporal general (somatotropina), metabolismo celular (adrenocorticotropas) y desarrollo de los rganos sexuales (hormona luteinizante y folculoestimulante). Las dos
ltimas hormonas tienen efectos diferentes en los varones y en las mujeres; en las chicas estimulan
el crecimiento de los ovarios y la ovulacin, tambin hacen aumentar los niveles de estrgenos
(hormonas femeninas) en la sangre. En los chicos, las mismas hormonas son responsables de la
produccin de espermatozoides por los testculos, desarrollo de los tubos seminferos y aumento
de los niveles sanguneos de andrgenos (hormonas sexuales masculinas).
1.2.3. Caractersticas sexuales secundarias

En la pubertad, chicos y chicas comienzan a desarrollar las caractersticas sexuales secundarias.
En los chicos, la testosterona, una de las hormonas producida en los testculos, influye en la
aparicin de las caractersticas sexuales secundarias. El primer signo de la pubertad en los chicos
es el crecimiento de los testculos seguido por la aparicin de vello pbico y el desarrollo del pene.
Las caractersticas sexuales secundarias comprenden tambin la aparicin de vello en cara y axila.
En las chicas, los estrgenos influyen sobre el proceso. El primer signo de la pubertad es el aumento de tamao de los senos, seguido rpidamente por la aparicin de vello pbico. Estos cambios
tienen lugar generalmente un ao antes de la menarqua, que pone fin al proceso. Simultneamente
tiene lugar el desarrollo interno de tero y vagina, acompaado de la maduracin de los ovarios.
1.3. Caractersticas sociales

112
Este perodo supone una transicin social en la que el adolescente se enfrenta a la adopcin de
nuevos papeles y expectativas.
Segn Zrraga, en la adolescencia y durante la juventud, los chicos y chicas pasan a pertenecer
a una categora social que implica un conjunto de conductas diferenciadas tanto con respecto a la
categora social de nio como a la categora social de adulto. De este modo, las personas que se
encuentran en esta etapa han sobrepasado al nio en la esfera de la maduracin fsica pero no han
alcanzado al adulto desde el punto de vista psicolgico y social. Por esta razn, nos encontramos
con individuos capaces de realizar las funciones fsicas de la existencia del adulto en la colectividad
y, en contraste, no son competentes psicosocialmente para desempearlas en una forma social
determinada.
Desde el punto de vista sociolgico, sera el desequilibrio entre la madurez fsica del sujeto y
su cualificacin efectiva como agente social el rasgo ms definitorio de la adolescencia-juventud.
El proceso de vuelta al equilibrio, de convertirse en una persona adulta social y psicolgicamente competente, supone que el adolescente acometa una serie de tareas evolutivas que, de
acuerdo con Havighurst, son las siguientes:
1. Alcanzar nuevas y ms maduras relaciones con los compaeros de edad de ambos sexos.
2. Adquirir un papel social masculino o femenino.
3. Aceptar el propio aspecto fsico y utilizar el cuerpo eficientemente.
4. Lograr una independencia emocional con respecto a los padres y otros adultos.
5. Prepararse para el matrimonio y la vida familiar.
6. Prepararse para una carrera econmica.
7. Adquirir un conjunto de valores y un sistema tico como gua de la conducta, desarrollar
una ideologa.
8. Desear y lograr una conducta socialmente responsable.
El cumplimiento de estos objetivos puede dar lugar a problemas dado que, en general, la sociedad define las metas del adolescente pero no facilita los medios para alcanzarla. Esto se vuelve
especialmente crtico en las sociedades industriales avanzadas, en las que el logro de la independencia econmica y afectiva de los jvenes est siendo artificialmente demorado. Sin embargo, no
quisiramos dejar de sealar que esta moratoria puede tener sus aspectos positivos, pues la dilatacin del perodo adolescente podra obrar a favor de mayores oportunidades para adaptarse a la
compleja vida adulta posterior. Durante esta etapa, el adolescente dispondra del tiempo suficiente
para conocerse mejor a s mismo y asimilar los importantes cambios que est experimentando, as
como para conocer a los dems, la sociedad en la que vive, e ir ensayando los diferentes papeles
que despus ha de representar adecuadamente: individuo autnomo, pareja sexual, ciudadano
con opciones polticas propias, etc.
Las interacciones sociales ms relevantes en la adolescencia son: la familia y el grupo de amigos.
a) Por lo que respecta a las relaciones familiares, el cambio de la infancia a la juventud es
notable, y esto no podra ser de otra manera si se tiene en cuenta que una de las metas
principales del joven es emanciparse de la tutela paterna. En efecto, lo que los padres representan para los nios es muy diferente de lo que puede representar cuando stos crecen y
alcanzan su madurez. En un principio, el nio ve a los padres como personajes sabios y omnipotentes, de cuya proteccin depende y que merecen su obediencia y respeto, aunque
las acciones reales sean de otra naturaleza. En la adolescencia, esta visin cambia, sin duda,
y el padre y la madre son juzgados tanto personalmente como por la funcin de autoridad
que representan.
113
En general, la trama de las relaciones entre padres e hijos gira, en estas edades, sobre la
cuestin de la independencia. El tipo de situaciones que puede crear el deseo de los jvenes de alcanzar su autonoma depender tanto de lo que hagan los hijos como de lo que
hagan los padres. As, pueden existir padres que alienten la toma de responsabilidades por
parte de sus hijos y se sientan orgullosos de haber educado a un ser que comienza a no
necesitarlos, y padres que, por el contrario, exhiban una actitud sobreprotectora, motivada
o bien por el miedo a los problemas que pueda encontrar el hijo, o bien por el temor a quedarse solos en determinado momento de la vida. En correspondencia, pueden existir hijos
que sean capaces de desarrollar conductas cada vez ms responsables e hijos que prefieren
mantener actitudes infantiles para no enfrentarse con las nuevas exigencias.
En ltimo lugar, en relacin con las cuestiones familiares, mencionaremos el punto de los
conflictos generacionales. En principio, resultara lgico pensar que los adolescentes, en la
bsqueda de su propia definicin, creen valores diferentes a los de sus mayores y, a veces,
rechacen totalmente los de estos ltimos. Sin embargo este abismo generacional parece
que adquiere diferentes dimensiones segn el momento histrico.
b) El paulatino debilitamiento de los lazos emocionales que les unen con los padres hace que
cobre una intensa fuerza otro tipo de vnculos y, de este modo podamos afirmar que las
relaciones sociales prototpicas de este perodo se encarnan en el grupo de amigos.
El nio tiene como horizonte social privilegiado la familia; en el adolescente, la situacin
se modifica y su vida social pasa a centrarse en sus amigos o pandilla. En el mundo socioafectivo del adolescente prevalece su inters por hacer nuevas amistades, sentirse bien en
su grupo de camaradas y, por supuesto, aprender a relacionarse con individuos del sexo
opuesto.
En la adolescencia no slo cambia la importancia asignada a las diversas relaciones sociales
sino tambin el sentido de la amistad y la conformacin de los grupos. En general, lo que
los nios esperan de los dems, en concreto, de sus padres, es seguridad. En contraste, los
adolescentes se mostrarn ms preocupados por lograr relaciones basadas en la intimidad
y la bsqueda de soluciones comunes a los problemas que encuentran en este perodo.
La relacin con los amigos cumple una funcin importante de apoyo psicolgico. Como
afirma Lpez, para los adolescentes, el grupo de iguales es en numerosas ocasiones refugio frente a los conflictos familiares y sociales. La dependencia de este grupo suele ser
grande entre los adolescentes y jvenes, contrastando con su autoconciencia de libertad.
1.4. Caracteristicas psiquicas

En la adolescencia se producen modificaciones cruciales en dos aspectos fundamentales del
funcionamiento psicolgico: los referidos al desarrollo cognitivo y los relacionados con el desarrollo de la personalidad.
1.4.1. El razonamiento en la adolescencia
114
El periodo adolescente se distingue por la aparicin de cambios cualitativos en la estructura del

pensamiento. Piaget denomin a este perodo operaciones formales y lo defini por su capacidad
de pensar en lo posible, de alejarse de la realidad concreta e inmediata. El adolescente, antes de
actuar, planifica sus acciones, imagina todas las posibles relaciones causa-efecto, utiliza estas posi-
bilidades como hiptesis, luego las contrasta con la realidad y, por ltimo, elabora sus conclusiones
a travs de la deduccin lgica. Dotado de esos instrumentos de razonamiento, el adolescente se
torna capaz de tomar distancia de la realidad que le rodea y pone en marcha sus capacidades crticas. Por supuesto estos avances presentan en estas edades algunas limitaciones: lo que podramos
denominar estirn cognitivo lleva aparejado la aparicin de una nueva forma de egocentrismo.
Este egocentrismo supone que el adolescente llega a creer en la omnipotencia de su pensamiento y a confiar en que las revoluciones se hagan realidad con slo reflexionar sobre su posibilidad. Esta perspectiva egocntrica implica, a su vez, la creacin por el adolescente de una audiencia
imaginaria y una fbula personal. La primera supone la obsesin del joven por la imagen que los
dems poseen de l y la suposicin de que todo el mundo le observa constantemente. La fbula
personal es la tendencia de algunos adolescentes a considerar sus experiencias como nicas, totalmente nuevas e incomprensibles por otras personas.
1.4.2. El desarrollo de la personalidad

Uno de los aspectos psicolgicos que ha merecido especial consideracin en la adolescencia es
el desarrollo de la personalidad o del concepto de s mismo. Nuestra identidad, es decir, la nocin
de quines somos y en qu forman somos diferentes y parecidos a los dems, comienza a desarrollarse en la primera infancia, evoluciona en la niez y sufre importantes cambios en la juventud.
Los adolescentes deben enfrentarse a sus propios cambios internos de tipo biolgico y cognitivo, y compaginarlo con sus nuevas relaciones sociales y las demandas que reciben de la sociedad
adulta. Todas estas transformaciones suelen ocurrir sin que se observen alteraciones psicolgicas
importantes en los adolescentes. Puede suceder que algunos adolescentes encuentren difcil esta
tarea y no consigan formar un concepto de s mismo que encaje de forma realista con sus caractersticas personales y con el medio en el que viven. En este caso, har su aparicin una crisis de
identidad. Entre las consecuencias posibles de esta crisis podemos citar el aislamiento del joven,
su incapacidad para planificar el futuro, una escasa concentracin en el estudio o la adopcin de
papeles negativos por simple oposicin a la autoridad.
2. Adquisicin de hbitos saludables

2.1. Alimentacin y dieta equilibrada
Como comentamos en el apartado anterior, en la adolescencia se producen multitud de cambios que originan importantes desequilibrios en los jvenes; esta etapa se inicia con la aparicin de
los primeros caracteres sexuales secundarios y se prolonga hasta la finalizacin del crecimiento. La
adquisicin de autodominio, la capacidad de juicio y de la voluntad son caractersticas fundamentales de esta etapa.
La familia y la tradicin suelen ser rechazados para dejar paso a una importante influencia de la
sociedad y los amigos, que pueden alterar los buenos patrones que se le han enseado al adolescente en etapas anteriores de la vida.
En esta etapa se produce el mayor pico de crecimiento y la buena alimentacin es necesaria
para que el desarrollo sea el adecuado. La mayor independencia origina que los hbitos que se
tomen se mantengan hasta la edad adulta.
115
Los objetivos que debemos marcarnos para cumplir son:
Educacin nutricional adecuada que produzca una motivacin eficaz a la hora de escoger
una nutricin sana y mantenida en el tiempo hasta el periodo de adulto.
Favorecer un desarrollo equilibrado eliminando alteraciones alimentarias.
Disminuir los factores de riesgo responsables de enfermedades que pueden aparecer de adulto.
2.1.1. Necesidades nutricionales

Este es un periodo de crecimiento importante, las dietas debern estar ajustadas a las caractersticas propias del individuo (edad, peso, altura, velocidad de crecimiento...) aunque debern
presentar un aporte energtico medio de 2.300-2.500 Kcal/da para las chicas y 2.500-3.000 Kcal/
da para los chicos. En la siguiente tabla se expresan las tablas de orientacin ofrecidas por la OMS
y el National Research Council.
Categora
hombres
mujeres
Edad (aos)
Peso (kg)
Altura (cm)
GET (kcal/dia)
Protenas (g)
11-14
45
157
2.500
45
15-18
66
176
3.000
59
11-14
46
157
2.200
46
15-18
55
163
2.200
44
Necesidades de energa y protenas para la poblacin infantil de los Estados Unidos (RDA)
Estas necesidades energticas superiores que en cualquier otra fase del crecimiento deben ser distribuidas de forma equilibrada, teniendo de cuenta que el aporte de determinadas sustancias es fundamental en estas pocas por ser necesarias para el desarrollo normal del organismo, fundamentalmente:
Protenas: son fundamentales para la sntesis de nuevos tejidos, su aporte debe ser alto.
Vitaminas: son fundamentales en procesos metablicos imprescindibles en esta poca.
Vitaminas hidrosolubles: tiamina, niacina, riboflavina, cido flico y vit. B12
Vitaminas liposolubles: vitamina A.
Minerales: intervienen en los sistemas enzimticos.

*
Calcio: fundamental para el correcto desarrollo del sistema esqueltico.
Hierro: elemental por el incremento del volumen sanguneo.
Zinc: ocupa un lugar fundamental en el proceso de maduracin sexual.
En la siguiente tabla podemos observar las recomendaciones especficas de estos nutrientes

ofrecidas por el Departamento de Nutricin de la Universidad Complutense de Madrid.
Categora
Vitamina A (gER)
Vitamina D (g)
116
Nios
Nias
10-12
13-15
10-12
13-15
1.000
1.000
800
800
.../...
.../...
Vitamina E (mgE)
10
11
10
11
Vitamina C (mg)
60
60
60
60
Tiamina (mg)
1.1
0.9
Niacina (mgEN)
16
18
15
17
Vitamina B6 (mg)
1.6
2.1
1.6
2.1
Folatos (g)
100
200
100
200
Vitamina B12 (g)

Calcio (mg)
1.000
1.000
1.000
1.000
Magnesio (mg)
350
400
300
330
Hierro (mg)
12
15
18
18
Cinc (mg)
15
15
15
15
Yodo (g)
125
135
115
115
Ingestas recomendadas de energa y nutrientes para la poblacin infantil

espaola, Departamento de Nutricin de la Universidad Complutense de Madrid
2.1.2. Modificaciones alimentarias

En algunos casos las caractersticas propias del individuo hacen que las necesidades nutricionales deban ser alteradas en alguna forma, aunque no deberemos perder de vista las necesidades
bsicas. En otros puntos de este mismo temario hablamos de forma completa de algunas modificaciones como la obesidad o la anorexia que necesitan un tratamiento diettico diferente.
Otro caso especfico son las adolescentes embarazadas que necesitan un aporte especfico
para asegurar el buen crecimiento del feto y el propio, as como ayuda psicolgica para facilitar el
cambio que se va a desarrollar en su organismo y en su vida.
Adolescente deportista
Aquellos adolescentes que realicen deporte de forma habitual, sobre todo si es un deporte
de alta competicin o que presente un desgaste importante y sea practicado de forma peridica,
necesitan un mayor aporte energtico para compensarlo.
Las dietas de estos jvenes deben incluir un aporte que pueda satisfacer las demandas propias
de la edad y evitar problemas durante el ejercicio. Las necesidades energticas pueden verse aumentadas hasta en 900 Kcal/ da.
En estas dietas deberemos tener en cuenta que:
El aporte calrico debe ser aumentado de forma equilibrada.
La hidratacin es fundamental para evitar problemas debiendo iniciarse media hora antes
de iniciar el ejercicio, mantenerse durante el mismo y finalizarse una vez acabado.
Es fundamental el aporte de alimentos ricos en hidratos de carbono.
Si el ejercicio es de larga duracin es recomendable la ingesta de algn tipo de alimento

durante el mismo.
117
No se deber comer durante las 2-3 horas previas al ejercicio y de forma anterior debern
tomarse alimentos de fcil digestin.
Tras el ejercicio deber esperarse 1-2 horas para la nueva ingestin de alimentos y deben
ser igualmente de fcil digestin.
2.2. Alteraciones alimentarias: anorexia, bulimia y obesidad

2.2.1. Anorexia
La anorexia nerviosa se define como aquel trastorno alimentario que afecta mayoritariamente
a mujeres prepberes o adolescentes, pero tambin, en menor medida, a mujeres adultas y varones jvenes. Se caracteriza por un fuerte deseo de pesar menos, cada vez menos; intenso miedo a
la gordura-obesidad y un peculiar trastorno del esquema corporal, que les hace verse ms gruesos
de lo que en realidad estn. El mtodo para conseguir esta progresiva prdida de peso est en la
restriccin alimentaria, en el ejercicio fsico y en las conductas de purga.
Las causas de la anorexia nerviosa son complejas. Incluyen problemas de desarrollo, rasgos de
personalidad, procesos mentales y modelos familiares:
Entre los problemas de desarrollo estn los siguientes:
a) Las primeras experiencias alimenticias fueron mecnicas, rgidas y normalmente no disfrutadas por la madre.
b) Los horarios de la alimentacin fueron impuestos de manera muy estricta por una madre
dominante, sin una valoracin de las necesidades de la nia para alimentarse, mantenerse
o nutrirse.
c) Puesto que este modelo continu durante aos, el control dominante de la madre provoc
una incapacidad en la nia para reconocer sensaciones corporales tales como el hambre,
fatiga, temperatura del cuerpo, placer tctil, ansiedad, sensaciones del intestino y vejiga, y
sensaciones e impulsos sexuales.
d) Durante aos la iniciativa de la nia fue menospreciada por los padres y estuvo sujeta a
rectificacin y crtica. Por consiguiente, desarrolla un sentido muy pobre de la imagen
corporal.
Entre los rasgos de personalidad en la infancia ms frecuentes, se encuentran: sumisin, obediencia, pasividad, perfeccionismo, dependencia, limpieza obsesiva, alto nivel de inteligencia, necesidad de buenos resultados en la escuela, habilidad atltica por encima de lo normal, actitud seria (con poco o nulo sentido del humor), amistades superficiales (preferencia por amistad con una
sola persona a un tiempo), gran necesidad de complacer (especialmente a los padres y maestros) y
culpabilidad al expresar una falta.
Los procesos mentales pueden revelar lo siguiente:
1. La nia sufre el desarrollo corporal como una extensin de su controladora y dominante madre.
2. Su cuerpo empieza a presentar la imagen mala de la madre.
3. La alimentacin hace al cuerpo adquirir un mayor desarrollo y crecimiento, y por ello, volverse excesivamente vigoroso, tal y como la nia haba percibido a la madre.
118
4. Por lo tanto, la nia ha de mantener el control de su cuerpo. La intencin no es autodestruirse, sino alcanzar y mantener el control.
5. Cuando llega la adolescencia, la nia busca desesperadamente una identidad independiente y un control.
6. Las conductas de comer y no comer representan una lucha por el control.
Los modelos familiares son los siguientes: los padres de los anorxicos son a menudo divorciados, los anorxicos provienen generalmente de familias de clase media o alta, las madres generalmente han estudiado una carrera y han dado a luz mediados los 30 aos, el promedio de hijos suele
ser de 2 o 3, normalmente nias, la anorxica es sobrevalorada por ambos padres
2.2.1.1. Clnica
La anorexia nerviosa se caracteriza por pensamientos alterados relacionados con la comida,
el peso y la figura. Las anorxicas (la posibilidad de ser o llegar a ser obesas), creen que el xito y
la aceptacin social estn en el hecho de hallarse delgadas. Centran su inters en la figura y en el
peso, modificando ste a travs de la dieta; consideran que el cuerpo es susceptible de ser cambiado a voluntad ms all de los parmetros normales.
A veces esta situacin puede deberse a factores educacionales: los padres tienen una excesiva
preocupacin por la alimentacin, propician las dietas, primero hipercalricas, despus hipocalricas. Rechazan la posibilidad de que sus hijos puedan llegar a ser obesos. Otras veces las pacientes han desarrollado desde la infancia un rechazo a la alimentacin basado en la inapetencia y
molestias digestivas vagas, sntomas poco precisos y nada objetivables, pudiendo desarrollarse el
trastorno de forma larvada, que llega a manifestarse posteriormente con una clnica objetiva tras
una enfermedad orgnica, episodios depresivos, ansiosos u otros acontecimientos vitales. Sin embargo, desafortunadamente son ms las muchachas que llegan a ser anorxicas por una excesiva
receptividad y sumisin a los mensajes de los medios de comunicacin, que preconizan un estereotipo femenino muy concreto y, por otra parte, poco asequible para la mayora de ellas.
Alteraciones cognoscitivas
Creen que el proceso de ganancia de peso es indefinido, que los alimentos se convierten en
grasa por sus caractersticas y no por la cantidad o su valor calrico. Manifiestan desde la adolescencia deseos de prevenir, de la forma ms radical, las complicaciones de una dieta excesiva como
por ejemplo la hipertensin arterial, hipercolesterolemias, obesidad, etc.
Ante el objetivo nico de ser ms delgada no establecen unos lmites de peso, su peso ideal
siempre est por debajo del conseguido, es una carrera con una meta que cada vez se aleja ms.
Al mismo tiempo, sus peculiares pensamientos relativos a la dieta y la figura van asociados a otros
ms complejos, de variada pero difcil interpretacin; ser delgado indica perfeccin, autocontrol y
virtud. La adiposidad indica lo contrario, es enfermizo, imperfecto, una prdida del autocontrol e
incluso una transgresin moral.
Desarrollan una sensibilidad diferente frente a estmulos procedentes del medio interno, no
parecen sentir con la misma intensidad que el resto de las personas la sensacin de hambre o
fatiga, tienen una percepcin extrema para detectar las menores variaciones en la mecnica digestiva; el llenado y vaciado del estmago, el proceso de digestin, los movimientos intestinales y las
variaciones de peso. Estas auto-observaciones del proceso de la digestin y metabolizacin son
siempre interpretadas a la luz de las cogniciones errneas y servirn para reelaborar pensamientos
y conceptos cada vez ms alejados de la realidad.
119
En la anorexia nerviosa se dan alteraciones en la valoracin de la figura, evalan errneamente

las dimensiones de su cuerpo, y en el caso de una gran prdida de peso, no son capaces de objetivar su extrema delgadez.
Colocadas ante la disyuntiva de tener que objetivar su percepcin, se observa que lo que prima
no es la distorsin perceptiva, sino la alteracin cognitiva y un alto contenido emocional.
En pacientes anorxicas cronificadas y de larga evolucin se da el hecho de que objetivan su
delgadez, hacen crtica de sus pensamientos alterados con respecto a la alimentacin, pero mantienen sus conductas alteradas ya que una alimentacin normal genera en ellas intensos miedos,
considerados irracionales por ellas mismas, a los que se aade una gran ansiedad.
Alteraciones conductuales
La perturbacin de la conducta en la anorexia nerviosa, se inicia en cuanto las pacientes comienzan con dietas restrictivas. En muchas ocasiones es difcil para los familiares delimitar el punto exacto
en que la paciente pasa de una dieta moderadamente baja en caloras a otra francamente hipocalrica; estas enfermas comienzan a reducir lo que de motu proprio o culturalmente consideran alimentos
que engordan. Rechazan las grasas, y los hidratos de carbono para reducir el nmero de caloras.
La progresiva restriccin alimentaria despierta la alarma de
la familia, la paciente intenta mantener oculta la conducta de
rechazo a la comida, utilizando diferentes subterfugios, dice no
tener apetito, que ya ha comido a otras horas, etc. En realidad
malcome a solas, tira la comida, la esconde o simplemente se
enfrenta a la familia manteniendo tercamente su escasa dieta.
Se alteran las formas de comer; las anorxicas, generalmente
ordenadas, pulcras y educadas, parece que olvidan las normas
sociales relativas a la mesa. Se puede observar cmo utilizan las
manos, comen lentamente, sacan comida de la boca para depositarla en el plato, la escupen, la desmenuzan y terminan estropeando los alimentos. Al final del gape la cantidad de la comida
rechazada es superior a la ingerida, aunque nunca aceptar esta
observacin y para ella habr sido una comida muy copiosa.
A veces la dieta restrictiva no es suficiente para conseguir
el peso deseado, entonces la anorxica descubre otras armas
para lograr su objetivo, y al malcomer se suman los vmitos, los
laxantes o diurticos y el ejercicio exagerado.
Como la restriccin de la alimentacin provoca estreimiento, la anorxica se hace habitual
del uso de los laxantes. La exagerada sensibilidad para detectar sensaciones internas, cono se ha
comentado anteriormente, hace que no toleren sentirse o pensar que estn con el aparato digestivo ocupado. El uso y abuso de los laxantes cumple dos objetivos: por un lado combatir el estreimiento, en realidad su uso potencia la constipacin y por otro, vaciar lo antes posible el aparato
digestivo para pesar cada vez menos y sentirse ms ligeras.
Otra conducta peligrosa por parte de las anorxicas es la utilizacin de diurticos; ya sea por las
alteraciones de la dieta, por la hipoproteinemia o por los problemas circulatorios algunas anorxicas pueden presentar edemas que combaten los diurticos.
La mala utilizacin de estos frmacos provoca graves trastornos electrolticos que agravan el
cuadro clnico, crendose un crculo vicioso. La paciente se ve hinchada, crece en ella la sensacin
de estar ms gorda y aumenta progresivamente la dosis.
120
Una alteracin conductual que se da en la mayora de estas pacientes, al pretender bajar de

peso, es la hiperactividad. La anorxicas dejan de utilizar los medios de transporte, van al lugar de
estudio o de trabajo a pie, no usan ascensores y pasan la mayor parte del da sin sentarse, y as leen,
ven la televisin, estudian o escuchan msica. Acuden con frecuencia, dedicacin y entusiasmo, a
escuelas de danza o a gimnasios y se multiplican en diferentes tareas, ya en su domicilio, ya fuera
de casa. Frecuentemente, sin embargo, la razn para permanecer en pie se debe no al deseo de
consumir ms caloras sino al hecho de que al sentarse ven sus muslos y caderas ms anchos.
La hiperactividad es uno de los mayores obstculos una vez iniciado el tratamiento, las pacientes se resisten a dejar de hacer ejercicio, especialmente cuando se ven asaltadas por los pensamientos referidos a su ganancia de peso. Un punto fundamental del tratamiento est no slo
en tratar aquellas cogniciones referidas al ejercicio fsico, sino tambin controlar y reconducir la
hiperactividad de la paciente.
Aspectos psicopatolgicos
En la anorexia nerviosa se dan trastornos de la esfera afectiva; es difcil concebir a una paciente
anorxica severa con un estado de nimo eutmico. La depresin suele manifestarse asociada a la
anorexia; la tristeza, el aislamiento, el llanto, la anhedonia, los sentimientos de minusvaloracin, el
insomnio, sentimientos de culpa y desesperanza, son un cortejo de sntomas que estas pacientes
suelen presentar.
Estos sntomas suelen ser secundarios, bien a la prdida ponderal, bien a la situacin de estrs
permanente en que viven estas pacientes. La lucha consigo mismas y con el ambiente para mantener unas determinadas conductas restrictivas, que pueden criticar en los momentos de mayor
racionalidad, conllevan sentimientos de fracaso, inutilidad y minusvaloracin.
Los sntomas depresivos se presentan en la mayora de las pacientes a lo largo de la enfermedad y en algunas ya se aprecia al inicio del trastorno este dato, unido al hecho de que tales pacientes presenten antecedentes familiares de trastornos afectivos, lo que ha hecho pensar que anorexia
y bulimia nerviosas puede que sean variedades de un mismo trastorno afectivo.
La ansiedad est presente desde el principio en la anorexia, la relacin que establece la paciente con su enfermedad se la provoca. El miedo a engordar, la valoracin crtica de su cuerpo, y la
prdida de la autoestima generan ansiedad. Cuando la enfermedad est establecida, la presin de
la familia, el aislamiento y los temores referidos a las complicaciones fsicas y a las intervenciones
mdicas y psicolgicas aumentan an ms sta, si cabe. Se puede manifestar de forma generalizada, la paciente est tensa, atemorizada, insegura, inquieta, presenta vivencias de extraeza con una
expectacin aprensiva y actitud vigilante.
Esta ansiedad generalizada se puede focalizar para determinadas cuestiones. La principal, y
desde un punto de vista estrictamente psicopatolgico, es el miedo, en ocasiones poco racional, a
engordar. Este miedo se manifiesta como una autntica fobia; rpidamente se presenta un proceso
de generalizacin, apareciendo en la paciente actitudes fbicas con respecto a la alimentacin:
miedo a comer, a deglutir, y a ciertos alimentos; fobias relativas al cuerpo: aversin a sus muslos,
caderas o a mirarse en el espejo; temor a situaciones o personas vinculadas con su enfermedad: la
cocina, el comedor, los padres, etc. Por ltimo, algunos pensamientos o palabras tales como: kilos,
engordar, grasa, comer, etc., les provocan tambin una gran ansiedad.
Asimismo, pueden presentar dudas y ser indecisas. Estos pensamientos de caractersticas obsesivas, que la paciente no controla, pueden condicionar la aparicin de rituales que reducen la
ansiedad. Estos rituales, generalmente observados y descritos por la familia, son actos iterativos
y conductas estereotipadas relacionadas con la pulcritud, el orden, y las maniobras frente a los
alimentos, la bscula y la ropa de vestir.
121
La paciente puede sentirse mejor si todo se hace de una manera determinada. El proceso de la alimentacin puede estar precedido o seguido por maniobras ritualizadas que tranquilizan a la paciente, y
sus objetos siempre colocados de una forma precisa. Hay tambin otro tipo de conductas ms complejas que implican una lucha interna y el grado de libertad de la paciente para resistirse est limitado, son
las compulsiones; muchas pacientes, de forma compulsiva, no pueden resistirse al deseo de hacer ejercicio despus de comer y otras verifican repetidamente el peso o el contenido calrico de los alimentos.
Aspectos fisiolgicos
Son pocas las anorxicas que, en las primeras fases del trastorno, no se manifiesten con una
gran actividad y energa en todas sus tareas, son buenas estudiantes y responsables trabajadoras,
nada hace sospechar que ms adelante claudicarn fsicamente. Si en estas primeras fases se les
hiciera una exploracin, slo se apreciara una sintomatologa poco especfica: bradicardia, hipotensin, piel seca e inicios de deshidratacin.
Los sntomas y signos clnicos ms frecuentes son:
a) Digestivos: bolo esofgico, dispepsia, nuseas, vmitos, espasmos, vaciado gstrico lento
y disminucin de lipasa y lactasa.
b) Cardiovasculares: edema perifrico, disminucin del tamao del corazn, adelgazamiento
de las paredes ventriculares, derrame pericrdico, opresin precordial, palidez, hipotensin
y bradicardia.
c) Vegetativos: sequedad de boca, sudoracin y lipotimias.
d) Urinarios: enuresis y polaquiuria.
e) Neuromusculares: temblor y hormigueos.
f ) Respiratorios: opresin torcica, disnea, sensacin de ahogo y cefalea.
g) Metablicas: hipercolesterolemia, hipercarotinemia, hipoglicemia y aumento de las enzimas hepticas.
h) Endocrinas: disminucin de hormona luteinizante y disminucin de estrgenos. Amenorrea.
Hirsutismo.
i)
Hematolgicas: anemia, leucopenia e hipofuncin medular.
2.2.1.2. Diagnstico
Es un cuadro relativamente fcil de diagnosticar, ya que la sintomatologa es explcita y no precisa
pruebas especiales; sin embargo, su inicio es insidioso, asociado a la pretensin de adelgazar (tan
comn en nuestra sociedad actual), lo que hace que, cuando se detecta el problema ha pasado bastante tiempo y algunas estructuras familiares, tan necesarias para la recuperacin, ya estn daadas.
Cada vez es ms frecuente que el diagnstico proceda de la inquietud despertada en la familia
por los medios de comunicacin, ms que por la apreciacin objetiva de la peculiar forma de alimentarse una paciente. La tolerancia social al bajo peso ha aumentado e incluso la amenorrea de
las anorxicas no parece despertar, en ocasiones, recelo en las madres.
Existen numerosas clasificaciones sobre los criterios para el diagnstico de la anorexia nerviosa.
Segn la OMS, el diagnstico de la anorexia debe hacerse de modo que han de estar presentes
todas las alteraciones siguientes:
1. Prdida significativa de peso (ndice de masa corporal de menos de 17,5), ante la ganancia
de peso propia del periodo de crecimiento.
122
2. La prdida de peso est originada por el propio enfermo a travs de: evitacin del consumo de alimentos que cree que engordan y, por uno o ms de los siguientes: vmitos
provocados, purgas intestinales, ejercicio excesivo y consumo de frmacos anorexgenos o
diurticos.
3. Distorsin de la imagen corporal: se caracteriza por la persistencia, con el carcter de idea
sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o flaccidez de las formas corporales, de
modo que el enfermo se impone a s mismo el permanecer por debajo de un lmite mximo
de peso corporal.
4. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotlamo hipofisario-gonadal, manifestndose en la mujer con amenorrea; no se considera menstruacin si se utilizan hormonas sustitutorias, y en el varn como una prdida de inters y de la potencia sexuales.
Tambin pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo perifrico de la hormona tiroidea y anomalas en la secrecin de insulina.
5. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la
pubertad, o incluso sta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las
mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten genitales infantiles).
Las dietas bajas en caloras sin que el peso de la paciente lo justifique o aconseje, cuando
la dieta, el peso o la figura sean las primeras preocupaciones de la vida de un adolescente
o cuando el temor y rechazo al sobrepeso sean exagerados, nos obligarn a pensar que
pertenece al grupo de riesgo de la anorexia.
No aceptarse como es, tomar el cuerpo como algo que se puede moldear a voluntad y
pensar en los alimentos nicamente por su papel en relacin con la ganancia de peso. Creer
que estos alimentos tienen cualidades o defectos diferentes a los cientficamente reconocidos y tener una excesiva sumisin a estereotipos de la moda y una notable credibilidad a los
medios de comunicacin, con sus mensajes relacionados con la belleza, el peso y la figura,
son pensamientos y actitudes peligrosas, que deben ser motivo de alarma, y un precoz
control de la situacin para evitar la aparicin de la enfermedad en toda su sintomatologa.
Un programa de tratamiento de anorexia nerviosa tiene como objetivo prioritario la recuperacin ponderal; muchos de los pensamientos alterados con respecto a comida, peso o figura estn
sustentados por la malnutricin.
La normalizacin de la dieta y los hbitos alimentarios son un paso fundamental en el proceso
teraputico. En segundo lugar est resolver los problemas psicolgicos, familiares o sociales concurrentes en la anorexia nerviosa.
El tratamiento de la anorexia nerviosa se puede dividir en tres aspectos fundamentales: tratamiento diettico y nutricional, tratamiento de las cogniciones alteradas, de la imagen corporal y de
las relaciones personales.
Recuperacin ponderal
La rehabilitacin nutricional y la normalizacin diettica corrigen las secuelas fsicas y psicolgicas que la malnutricin perpeta; estas secuelas psicolgicas tardan bastante tiempo en normalizarse despus de haber conseguido la recuperacin ponderal. Este debe ser el objetivo inicial del
123
tratamiento de la anorexia nerviosa; llamamos peso normal aquel peso ptimo determinado de
forma individual para cada paciente de acuerdo con las tablas estandarizadas. Es un peso saludable
que permite la recuperacin de la funcin ovrica y detiene el proceso de desmineralizacin.
La recuperacin del equilibrio biolgico mejora el estado de nimo, los trastornos conductuales y los pensamientos alterados, relacionados con la comida, el peso, o la silueta.
Se puede considerar que en la mujer la aparicin de la menstruacin y la inversin del proceso de desmineralizacin sea son indicativos de que se ha alcanzado un peso normal. La aparicin de la menstruacin puede demorarse unos meses despus de que a la paciente se la considere dentro del peso normal.
Tratamiento diettico
Es muy variada la opinin de si la realimentacin debe partir de unos contenidos calricos normales o bien reiniciarla a partir de dietas bajas en caloras. Los diferentes autores no se ponen de
acuerdo; sin embargo, aun reconociendo el peligro de una excesiva retencin hdrica o el riesgo
de una insuficiencia cardaca ante una realimentacin de valor calrico normal, no ocurre as en la
prctica, sobre todo si la paciente ha sido evaluada previamente.
No ocurre lo mismo con la alimentacin nasogstrica y parenteral, con las que se deber ser extraordinariamente prudente. La alimentacin parenteral, que presenta importantes dificultades tcnicas, no estar indicada ms que en casos muy extremos y no lo ser nunca en una hospitalizacin
en rea psiquitrica. Sin tantos riesgos, la alimentacin por sonda nasogstrica puede estar indicada
en ocasiones en que la paciente mantiene una actitud totalmente refractaria a la alimentacin. En
estas ocasiones se puede iniciar el tratamiento diettico mediante alimentacin por sonda, pero este
mtodo no debe ser nunca el recurso frente a la falta de personal, o como solucin excesivamente
mdica ante una paciente que esconde la comida, la tira o pone dificultades a la alimentacin.
Bien distinto es que en el programa de tratamiento diettico se incluya la alimentacin por
sonda como refuerzo negativo frente a unas actitudes puntuales de rechazo de la alimentacin;
en esos casos puede estar aconsejada la sonda, pero slo si se aplica de una manera puntual, en
un programa concertado y nunca dejarla permanentemente, que no sea una comodidad y s un
recurso teraputico.
Tratamiento psicolgico
El tratamiento psicolgico es la piedra angular de un buen programa teraputico en la anorexia nerviosa. Las intervenciones psicoterpicas son poco efectivas en las fases ms graves de la
enfermedad; las pacientes malnutridas y en bajo peso se muestran extremadamente refractarias
a la psicoterapia y difcilmente se observan cambios cognoscitivos hasta que no se ha recuperado determinado peso. Es necesario comenzar un programa formal de psicoterapia, especialmente
durante la hospitalizacin, iniciar tempranamente la ayuda psicolgica, y, aunque al principio los
resultados sean escasos, habr servido para que la paciente no se sienta tan aislada y separada de
su ambiente. Tambin puede servir para facilitar el programa de modificacin de la conducta. En
este sentido, la psicoterapia de apoyo, las tcnicas de relajacin y las sesiones psicoeducativas facilitarn el que la paciente no vea el programa conductual como excesivamente coercitivo, dndole
la visin de que nicamente est ingresada para ganar peso.
En la anorexia nerviosa se han utilizado todo tipo de tcnicas psicolgicas, siendo las de orientacin dinmica las ms ampliamente usadas en el pasado; actualmente se est de acuerdo en que
la psicoterapia psicoanaltica es ineficaz en los periodos ms graves de la enfermedad. Se la puede
considerar til en el proceso de maduracin de la paciente o cuando los trastornos de la personalidad contribuyen al proceso de la enfermedad o interfieren en los programas de modificacin de
conducta.
124
Los diferentes abordajes psicoterpicos, las cualidades del terapeuta y el momento de iniciacin de
la terapia, son aspectos que deben ser considerados cuidadosamente antes de iniciar el tratamiento.
La terapia cognitivo-conductual se ha revelado, en los ltimos 10 aos, como la ms efectiva en
el tratamiento de la anorexia nerviosa.
Para el modelo conductual, la anorexia nerviosa sera un conjunto de conductas reforzadas por
factores ambientales, que gratifican la delgadez, y por estmulos aversivos provocadores de ansiedad. La anorxica no comera para evitar la ansiedad que le provoca pensar en el aumento de peso.
Se est de acuerdo en que, tras la recuperacin clnica, persisten cogniciones alteradas en relacin
con el peso, la figura o la dieta que, al igual que los factores medioambientales, actuarn como estmulos
aversivos favoreciendo la recada, por lo que los tratamientos y el seguimiento deben ser a largo plazo.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico en la anorexia nerviosa est indicado como coadyuvante de las
tcnicas de modificacin de conducta y como tratamiento de la psicopatologa asociada, especialmente la depresin.
El primer frmaco utilizado fue la clorpromazina, un clsico antipsictico con accin sobre la
conducta y con capacidad para estimular el apetito y potenciar la ganancia de peso. Con una accin
ms especfica sobre el apetito se utiliza la ciproheptadina, un antihistamnico orexgeno especialmente indicado en la anorexia restrictiva, pero mucho menos en la purgativa.
De ms amplia difusin han sido los antidepresivos; tanto la amitriptilina como la clomipramina se han mostrado efectivas, especialmente cuando se ha constatado la existencia de depresin
asociada. Los efectos secundarios de los antidepresivos tricclicos son los inconvenientes ms importantes, excepto la ganancia de peso que conlleva su utilizacin.
Los modernos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina se han utilizado en el tratamiento de la anorexia, tanto para combatir la depresin asociada como por las similitudes del
trastorno alimentario con el obsesivo-compulsivo.
2.2.1.4. Terapia familiar

Aunque al principio se mantena a la familia alejada del tratamiento de las pacientes anorxicas,
progresivamente se fue implicando a la familia en los programas de tratamiento, tanto a nivel ambulatorio como en rgimen de hospitalizacin. Se establecieron diferentes niveles de actuacin y se
sistematiz la actuacin del terapeuta en funcin de las diferentes situaciones y fases de tratamiento.
2.2.1.5. Rgimen de tratamiento

Para la eleccin del rgimen de tratamiento, ingreso hospitalario, hospital de da o tratamiento
ambulatorio, no se debe guiar nicamente por el peso y la salud fsica de la paciente; hay otros ndices que ayudarn a tomar una decisin clnica muchas veces trascendental. Tanto para las familias
como para muchos de los facultativos que remiten a estas pacientes a los equipos teraputicos, el
rgimen de ingreso es considerado como el ms rpido y eficaz. Sin embargo, una hospitalizacin
precipitada o en un centro no adecuado, puede complicar o prolongar el proceso y, consecuentemente, el tratamiento. Los criterios de hospitalizacin son los siguientes:
Prdidas de peso de un 25% a 30%, del que corresponde en aquel momento por edad y estatura.
Enfermedades fsicas, secundarias o no a la anorexia, que requieran hospitalizacin, por

ellas mismas o porque asociadas a la anorexia le imprimen mayor gravedad.
125
Trastornos psiquitricos graves: ansiedad, depresin y riesgo de suicidio.
Grave conflicto familiar generado por el trastorno alimentario.
Fracaso confirmado y reiterado del tratamiento ambulatorio o del hospital de da.
2.2.2. Bulimia
La bulimia nerviosa es un trastorno caracterizado por una voracidad de comer, acompaada por
una conciencia clara de que este modelo de alimentacin es anormal. Esta voracidad en el comer
puede ser planificada. Acaba generalmente por dolor abdominal, sueo o induccin del vmito.
2.2.2.1. Clnica
La bulimia nerviosa se caracteriza esencialmente por la prdida de control sobre la conducta
alimentaria de la que se derivan los episodios de ingesta voraz, con el consumo de una gran cantidad de comida en un corto periodo de tiempo, seguidos por las conductas compensatorias para
evitar el aumento de peso: el ayuno, el vmito autoinducido, el abuso de laxantes, uso de diurticos
y ejercicio fsico exagerado.
Estas pacientes, al igual que las anorxicas, presentan una gran preocupacin por la figura y el
peso, siendo este sntoma nuclear comn en ambas entidades.
La vinculacin de la bulimia con la depresin, los trastornos de la conducta y la prdida de control de los impulsos son aspectos clnicos no desdeables de esta patologa.
Las caractersticas esenciales de esta enfermedad son: episodios de ingesta voraz, vmitos autoinducidos (abuso de laxantes y/o diurticos) y preocupacin por la figura y el peso.
Los aspectos nucleares del trastorno son: sentimientos de prdida de control sobre la ingesta,
preocupacin por la figura y miedo a engordar y control del peso a travs de vmitos autoinducidos, ejercicio, ayunos peridicos y abuso de laxantes o diurticos.
Los sntomas ms caractersticos de esta patologa son los siguientes: sensacin de hinchazn/plenitud, dolor abdominal, nuseas, dolor de cabeza, cansancio, vmitos provocados, uso de
laxantes, uso de diurticos, diarreas, trastornos electrolticos, peso corporal bastante estable y irregularidades menstruales.
Alteraciones conductuales
La paciente bulmica presenta en general una conducta
desordenada, al principio con la alimentacin, ms adelante
tambin en otros aspectos de su vida. El patrn de conducta
relativo a la alimentacin es desordenado e imprevisible, al
contrario que la anorxica, cuyo patrn de conducta alimentaria es ordenado y previsible.
Los atracones varan de frecuencia en funcin del estado de
nimo, y la disponibilidad; los alimentos ingeridos durante la
crisis bulmica no obedecen a preferencias especficas y s ms
a condiciones circunstanciales; las conductas de purga no son
regulares y los temores a ganar peso, o la percepcin alterada
de la figura, se supeditan al estado de nimo u otras circunstancias ambientales.
126
Ingesta voraz
Los episodios de ingesta voraz, mayoritariamente llamados atracones, se refieren a la ingestin
de una gran cantidad de alimentos en un tiempo considerablemente corto. La paciente bulmica refiere que, de forma episdica, y generalmente oculta, come con voracidad gran cantidad de comida;
esta conducta no cede hasta que no acaba con los alimentos o bien su estado fsico o psquico se lo
impiden. Comienzan con pequeos atracones en la comida de casa, o llevndose de forma oculta la
comida a su habitacin. Estos gapes no coinciden con las horas de las comidas, durante las cuales
mantienen generalmente una dieta restrictiva. Suelen presentarlos en momentos en los que no les
ve nadie, a media maana, media tarde o por la noche. En ocasiones es a continuacin de la comidas
cuando la paciente contina comiendo abundante y desordenadamente. Incluso a veces por la noche, cuando todos descansan, suele ser la hora del asalto a la despensa familiar.
Pero esta conducta bulmica tambin se da fuera de casa. Compra comida y en ocasiones roba
en tiendas y supermercados, lo come por la calle, y lo vomita cuando tiene ocasin. Otras veces el
atracn es la suma y cmulo de pequeas ingestas continuadas.
Conductas de purga
Tras las comilonas, las bulmicas son conscientes, ms si cabe que el resto del da, que aquella
comida les har ganar peso. Esta posibilidad es inaceptable, les provoca ansiedad y temor que solventan rpidamente por el mtodo de eliminar lo ingerido a travs del vmito, el abuso de laxantes, los diurticos o el ejercicio fsico excesivo.
La conducta ms frecuente es la del vmito, y menos
el uso de diurticos. Se suelen asociar los vmitos con los
laxantes y/o el ejercicio fsico. Sin embargo, para la mayora
de las bulmicas este mtodo no suele ser una medida muy
efectiva por la propia inconstancia de estas pacientes, que
no mantienen, en general, unas conductas regulares, no
son capaces de dedicar mucho tiempo al ejercicio y abandonan rpidamente.
Los laxantes son utilizados de forma anrquica y a grandes dosis. En algunos casos la razn inicial de ello, como en las
anorxicas, est en el estreimiento; posteriormente se busca
la prdida ponderal.
Personalidad
Es frecuente, y ha sido repetidamente estudiada, la asociacin de la bulimia nerviosa con los trastornos de personalidad. Los perfiles de personalidad se caracterizan por un ascenso en las escalas de:
depresin, desviacin psicoptica, psicastenia y esquizofrenia, indicando personalidades depresivas
y ansiosas, impulsivas y hostiles, rebeldes y aisladas socialmente. Las pacientes bulmicas tienen ms
problemas con el alcohol que las anorxicas y presentan conductas potencialmente adictivas: tabaco,
alcohol, frmacos y drogas.
Alteraciones cognitivas
La paciente bulmica, al igual que la anorxica, presenta pensamientos errneos en relacin
con la comida, peso y figura. El rechazo a la posibilidad de ser obesas es una actitud comn en
ambas patologas. Algunas pacientes proceden de la anorexia nerviosa al cronificarse el trastorno y
evolucionar hacia la bulimia, pasan de un control estricto de la dieta a un control intermitente, aparecen atracones y conductas de purga, los atracones al principio pueden contar con el beneplcito
127
de la familia, que por fin las ven comer; ms tarde se confirma que los nuevos sntomas son tanto
o ms alarmantes que la anorexia nerviosa. Este tipo de pacientes presentan todas y cada una de
las cogniciones errneas que caracterizan a las anorexias, cogniciones que, por otro lado, no las
previenen de futuros atracones. Sin embargo, cuando estn en sobrepeso a causa de las ingestas
excesivas, que las conductas de purga no pueden reducir, el temor a llegar a ser obesas y la percepcin de su cuerpo no es freno suficiente para reducir los atracones. La solucin la encuentran en
los periodos intermitentes de dieta restrictiva; incluso pueden dejar de comer una dieta normal y
persistir en la anmala de atracones y conductas purgativas.
Tambin, como las anorxicas, las bulmicas desean estar ms delgadas, y tambin distorsionan
la percepcin de su cuerpo, aunque en muchas ocasiones, cuando manifiestan estar por encima del
peso normal, tienen razn pero, al contrario que las anorxicas, las bulmicas parece que tienen mayor
conciencia de enfermedad y, aunque mantengan los sntomas ocultos por vergenza y se nieguen
a ser tratadas, en el fondo piensan que sus conductas no pueden ser consideradas como normales.
Tienen conocimientos errneos en relacin con la diettica, reelaboran estos conocimientos
a la luz de sus temores y deseos, pero lo dramtico es que, mientras la anorxica es consecuente
con estos errores dietticos, la bulmica no lo es, se atraca con aquellos alimentos que ms teme y
rechaza; sus pensamientos, alterados con respecto a la fisiologa, se contradicen de una forma ms
radical e incongruente que en la anorexia.
Psicopatologa asociada
Aquellas pacientes que desarrollan un trastorno de la alimentacin de tipo bulmico presentan en
la mayora de los casos una rica psicopatologa asociada. La depresin es el trastorno que ms se ha
relacionado con la bulimia; sin embargo las pacientes bulmicas puntan alto en las escalas de ansiedad.
a) Depresin: la psicopatologa asociada ms documentada en la bulimia nerviosa es la depresin. Los estudios psicopatolgicos en pacientes bulmicos, los marcadores biolgicos y
los estudios familiares ponen de manifiesto la relacin entre trastornos afectivos y bulimia
nerviosa. Se discute si esta depresin es primaria, relacionada directamente con la bulimia, incluso si la bulimia es la manifestacin de un trastorno afectivo subyacente o si tan slo se trata
de una depresin secundaria al trastorno de la alimentacin y a todo su cortejo sintomtico.
b) Ansiedad: podemos considerar que la conducta bulmica cursa en forma de crisis. Estos
episodios agudos de ingesta y vmitos estn siempre acompaados de un estado emocional de tipo ansioso. Antes de la crisis de prdida de autocontrol y en el preludio del atracn
la paciente bulmica puede notar un sentimiento de excitacin, tensin, angustia y un deseo irrefrenable por comer; estas pacientes reconocen e insisten en considerar a la ansiedad
como la emocin que acompaa a la conducta de descontrol. En otras ocasiones refieren
que es la ansiedad las que las lleva al atracn.
La ansiedad puede ceder durante el atracn, al tiempo que comienzan los sentimientos de
culpa y minusvaloracin, pero sin embargo, acabado este, cuando la paciente se siente llena, con
temor a engordar, se genera una ansiedad insoportable que slo el vmito puede reducir.
2.2.2.3. Diagnstico
Segn la OMS, para diagnosticar a una paciente de bulmica deber cumplir los siguientes criterios:
a) Preocupacin permanente por la comida, con deseos irresistibles de comer, y la enferma
termina por sucumbir a ellos, presentndose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en cortos perodos de tiempo.
128
b) La enferma intenta contrarrestar el aumento de peso mediante uno o ms de los siguientes

mtodos: vmitos autoprovocados, abuso de laxantes, perodos de ayuno y consumo de
frmacos tales como los supresores del apetito, extractos tiroideos o diurticos.
c) La psicopatologa consiste en un miedo morboso a engordar, y la enferma se fija de forma
estricta un dintel de peso muy inferior al que tena antes de la enfermedad, o al de su peso
ptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia
nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o aos. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o, por el contrario, adoptar una forma menor o
larvada, con una moderada prdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.
Lo ms acertado es un abordaje teraputico multidimensional, donde se conjuguen la psicoterapia individual y familiar, las medidas dietticas y la farmacoterapia.
Actualmente las formas de terapia ms comnmente aplicadas son: psicoterapia individual,
grupos de autoayuda, internamiento hospitalario, tratamiento farmacolgico y tratamiento grupal.
Los procedimientos ms utilizados son: tratamiento psicolgico, tratamiento bajo internamiento hospitalario, tratamiento farmacolgico, Combinacin de los tres anteriores.
Lo ms aconsejable sera un tratamiento ambulatorio o, en casos difciles, un tratamiento en
hospital de da. El internamiento hospitalario solamente estara indicado en los siguientes cuatro
casos o situaciones: si la gravedad del trastorno hace que un tratamiento de tipo ambulatorio resulte insuficiente, dependencia grave de medicamentos, alcohol y/o drogas, dificultades extremas
para romper el crculo vicioso de episodios bulmicos-vmitos y fracaso repetido del tratamiento
ambulatorio.
Psicoterapia
Dentro de las diferentes terapias psicolgicas son de destacar el modelo cognitivo y conductual. Dentro de ellos, aparecen los siguientes modelos etiopatolgicos o explicativos de esta
enfermedad:
a) Exposicin con prevencin de respuesta
Consiste en exponer al paciente ante estmulos discriminativos, o elicitadores de la conducta problema, atracones o vmitos, como pueden ser: alimentos prohibidos, o altamente
calricos, ir de compras al supermercado, quedarse sola en casa, observar su propia figura
corporal, etc.; esta es la denominada fase de exposicin. A continuacin se trata de impedir
que suceda la conducta problema o reacciones usuales como seran los vmitos o episodios bulmicos; esta es la fase de prevencin de respuesta.
Esta tcnica de modificacin de conducta se desarrolla bajo el modelo explicativo de la
reduccin de la ansiedad, el vmito adquiere un papel principal, y posee consecuencias
positivas para la paciente, como son la reduccin del miedo ante el previsible aumento de
peso. Por tanto, el vmito no ser tan slo entendido como una consecuencia secundaria
que aparece tras el episodio bulmico, sino como un reforzador primario del trastorno.
b) Terapia cognitivo-conductual
Esta terapia considera que la presin social por obtener un ideal de belleza y delgadez, y
los correspondientes pensamientos y cogniciones irracionales respecto a la propia imagen
129
y alimentacin, conducirn al paciente a unos hbitos alimentarios restrictivos, que desembocarn en episodios bulmicos y, en la mayora de los casos, en vmitos. Por eso, tanto
la conducta alimentaria, como los consiguientes episodios bulmicos y su conducta compensatoria, sern vistos como consecuencias negativas de estas cogniciones irracionales
respecto a la propia imagen y el peso.
En un tratamiento cognitivo-conductual de la bulimia nerviosa se utiliza una combinacin
de tcnicas cognitivas y conductuales para cambiar la conducta de los pacientes, sus actitudes hacia la imagen y el peso, e incluso otras distorsiones cognitivas como son baja
autoestima y perfeccionismo.
c) Terapia interpersonal
Con esta tcnica los problemas interpersonales son vistos como factores desencadenantes
y causas de este trastorno. Las tcnicas aplicadas en este procedimiento se derivan de otras
terapias psicodinmicas pero, a diferencia del psicoanlisis, los procesos transferencialescontratransferenciales en la relacin paciente-terapeuta no tienen un papel principal. En
esta modalidad de tratamiento se trabajarn, de una forma semidirectiva, las deficiencias
en las relaciones interpersonales de los pacientes, y se concretarn soluciones a las mismas.
Por tanto, esta intervencin teraputica no estar centrada en los sntomas, sino en el trabajo y solucin de los problemas de fondo que existen en las pacientes.
Farmacoterapia
De todos los modelos de tratamiento farmacolgico, los que se han mostrado ms efectivos
han sido incuestionablemente los antidepresivos. Tales substancias reducen la conducta bulmica
por la activacin de los receptores serotoninrgicos postsinpticos a nivel central y perifrico. La
estimulacin central favorece la sensacin de saciedad al activar el ncleo paraventricular del hipotlamo medial, adems de reducir la apetencia a la ingestin de carbohidratos. A otro nivel, el
gastrointestinal, tambin se estimula el sistema de saciedad perifrico.
a) Antidepresivos tricclicos
Se observa que a corto plazo los antidepresivos tricclicos se muestran efectivos en la reduccin de atracones y vmitos.
Hay que dejar constancia de que la farmacoterapia por s sola no es capaz de reducir
totalmente la clnica bulmica, es posible que la medicacin sea un factor determinante
en la evolucin a corto o medio plazo, y, a pesar de que no hay dudas de esta efectividad,
se ha confirmado que la tasa de recadas a largo plazo es alta a pesar de mantener el
tratamiento.
Otro problema que presentan estos frmacos es la frecuente presencia de efectos secundarios, especialmente anticolinrgicos, la hipotensin, la sedacin y el aumento de peso si
se utilizan de forma prolongada. Esta es la causa de la mayora de los abandonos del tratamiento con antidepresivos tricclicos en la bulimia nerviosa.
b) Antidepresivos del grupo IMAO
El verdadero problema de estos medicamentos radica no slo en los efectos secundarios:
inquietud, insomnio, hipotensin o aumento ponderal, sino en las interacciones de estos
medicamentos con ciertos alimentos y frmacos. Entre las bulmicas no son infrecuentes las
conductas de descontrol diettico y de abuso de sustancias, por lo que no se debe descartar la posibilidad de interacciones, en unos casos con productos simpaticomimticos, y en
otros con alimentos ricos en tiramina, provocando graves crisis hipertensivas.
130
c) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina

Son los psicofrmacos de nueva generacin con los que se han obtenido los mejores resultados, especialmente si se hace una valoracin de la efectividad, los efectos secundarios y
de calidad de vida. Han demostrado ser eficaces en la reduccin de conductas y cogniciones relacionadas con la bulimia incluida la apetencia por los hidratos de carbono. Su accin
no est relacionada con la presencia de depresin y la reduccin de las conductas patolgicas es posible que se deba a una accin especfica sobre las cogniciones.
Se puede concluir diciendo que el papel de la farmacoterapia, en el tratamiento de la bulimia nerviosa, ocupa un importante lugar; sin embargo, no es correcto suponer que la sola
utilizacin de los frmacos puede resolver el problema. El tratamiento correcto est en la
asociacin de psicoterapia y farmacoterapia en un programa formal de modificacin de
conducta. Est demostrada la efectividad de la psicoterapia cognitivo-conductual mediante la cual se observan significativas y persistentes mejoras en pacientes bulmicas.
2.2.3. Obesidad
En 1985 tuvo lugar la primera conferencia de consenso sobre Implicaciones de la Obesidad en
la Salud, apoyada por el Instituto Nacional de la Salud (EE UU). A partir de entonces en diferentes
pases se desarrollan conferencias de consenso sobre la aplicacin, en su propio mbito, de las
conclusiones de los mismos.
En estas conferencias se hace hincapi en la transcendencia mdica de la obesidad desde el punto
de vista de la morbimortalidad cardiovascular. Se destaca, asimismo, la importancia que tiene la distribucin del tejido adiposo, demostrndose, en el momento de valorar el factor de riesgo, que no basta con
considerar solamente la cantidad de grasa del cuerpo sino tambin la distribucin corporal del tejido
adiposo. En este sentido, un predominio de la grasa corporal central se ha relacionado de forma significativa con una serie de entidades patolgicas entre las que destacan la hipertensin arterial, diabetes
mellitus tipo II, accidentes cerebrales vasculares (AVC), litiasis biliar, cardiopata isqumica, esteatosis heptica, sndrome de las apneas del sueo (SAS) y algunos tipos de cncer (mama, ovario y endometrio).
Adems, la obesidad, independientemente de la distribucin de la grasa corporal, puede dar
lugar a repercusiones clnicas ampliamente conocidas, entre las que cabe citar la hernia de hiato,
insuficiencia venosa perifrica y gonartrosis con afectacin del compartimento femorotibial interno. Adems de las mencionadas complicaciones mdicas, tiene tambin notorias implicaciones
sociales, econmicas y psicolgicas, sobre todo cuando su aparicin es precoz. Existe un estudio
sobre obesidad en adolescentes donde se examinan en 10.039 adolescentes y adultos jvenes
la relacin entre el sobrepeso y sus caractersticas sociales, econmicas y de autoestimacin siete
aos ms tarde. Se comparan estos resultados con una muestra de jvenes con otras enfermedades crnicas (asma, diabetes mellitus, artritis reumatoide, epilepsia, parlisis cerebral, cardiopatas
congnitas, distrofias musculares, etc.). Este trabajo demuestra que la obesidad en la adolescencia
tiene importantes consecuencias psicolgicas, sociales y econmicas que son incluso mayores que
en las otras enfermedades crnicas. Especialmente en las mujeres se observa menor tiempo de
escolaridad, menores posibilidades de relaciones de pareja, menores ingresos y mayor ndice de
pobreza en sus familias, todo ello independientemente de su nivel econmico y de sus puntuaciones en las pruebas de aptitudes al inicio del estudio.
Por lo tanto, la obesidad debe valorarse en funcin de la autntica importancia que tiene, y no
catalogarse como el resultado de la glotonera y la falta de fuerza de voluntad, ya que esta forma
de percibirla por parte de la profesin mdica, la poblacin en general e incluso los responsables de
la salud pblica supone una importante barrera que dificulta el tratamiento. Asimismo, sera aconse-
131
jable comenzar a catalogarla como obesidad esencial, tal y como proponen Ravussin y Swinburn
y otros autores. La obesidad debera considerarse de forma semejante a la hipertensin arterial, que
es percibida como una anomala importante a la que se dedican grandes esfuerzos cientficos y econmicos. Y, de esta manera, conseguir que se estimule la aplicacin de tratamientos ms serios, y se
asegure una buena calidad asistencial basada en los conocimientos cientficos contrastados y no en
la publicidad engaosa, la mala praxis y teraputicas de dudosa utilidad o potencialmente peligrosas
para los pacientes con un trasfondo puramente lucrativo.
2.2.3.1. Concepto de obesidad

La palabra obesidad proviene del latn obesitas que significa a causa de lo que como. La definicin de obesidad ms ampliamente aceptada es la que la concepta como un aumento de la
cantidad de grasa corporal. Este aumento se traduce en un incremento del peso y, aunque no todo
incremento del peso corporal es debido a un aumento del tejido adiposo, en la prctica mdica el
concepto de obesidad est relacionado con el peso corporal. As, clsicamente, se ha considerado
obesa la persona cuyo peso excedera del 20% del peso considerado normal.
La obesidad se diagnostica basndose en mltiples parmetros, dentro de los cuales el ms
utilizado mundialmente es el ndice de masa corporal (IMC) o ndice de Quetelet definido como:
IMC = Peso (kg) / Talla (metros2)
Luego de tener este valor podemos clasificar a los sujetos en grados (segn Garrow) y as precisar el diagnstico de obesidad:
GRADO 0
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IMC
normopeso 20-24,9
sobrepeso 25-29,9
obesidad 30-39,9
obesidad mrbida > 40
2.2.3.2. Causas de obesidad

Factores genticos: se cree que hay factores genticos predisponentes pero es muy discutible. En una familia en la que hay varios obesos, normalmente suelen tener los mismos
hbitos de vida o parecidos, por lo que podra ser que el factor gentico y el factor malos
hbitos se potenciaran.
Excesivo aporte calrico: excesivas caloras

en la ingesta se acumulan en forma de triglicridos, aumentando los adipocitos, que son
las clulas almacenadoras de grasa.
Trastornos endocrinos: alteraciones hipofisarias y gonadales: sndrome de Cushing,

hipotiroidismo... afectan al 5% de los obesos.
Problemas emocionales: compensacin,

satisfaccin.
Uso de determinados medicamentos: algunos frmacos como los antidepresivos triccli132
cos se asocian a un aumento de peso.
Cambios fisiolgicos: en mujeres en edad menopusica hay un aumento de peso por falta
de estrgenos.
Factores socioculturales y econmicos: las clases sociales ms bajas consumen alimentos

con mayor contenido en glcidos y grasas por su precio ms econmico, apareciendo por
ello mayor nmero de obesos.
Malos hbitos alimenticios y disminucin de la actividad fsica.
2.2.3.3. Patologas relacionadas con la obesidad

Cncer: de endometrio y mama por aumento de estrgenos.
Problemas seos y de articulaciones: artrosis, fractura de cuello de fmur...
Enfermedades cardiovasculares: HTA, cardiopatas.
Enfermedades metablicas: hiperlipemias, diabetes mellitus.
Hepatobiliares: litiasis biliar.
Problemas respiratorios: apnea del sueo.
Problemas psicolgicos.
Riesgo quirrgico aumentado: insuficiencia respiratoria, mala cicatrizacin, infeccin.
Trastornos
emocionales
PULMONES
Dificultad de expansin
Fatiga
Menor defensa frente
a infecciones
CORAZN
Sobrecarga
Palpitaciones
Hipertensin
Riesgo de enfermedad
coronaria y de infarto
Columna vertebral
HGADO
Litiasis biliar
Hiperliplosoma
Degeneracin
heptica
Alteraciones de
la posicin
Varicosidades
Artrosis
Efectos negativos de la obesidad
133
2.2.3.4. Tipos de obesidad

Se distinguen diferentes tipos de obesidad en funcin del criterio de clasificacin que sigamos:
Segn la etiologa
Obesidad endgena o secundaria: supone un 1-5% de las obesidades, est relacionada con
otros problemas de salud, como el hipotiroidismo, enfermedad de Cushing, insulinoma,
etc.
Obesidad exgena o primaria: supone el 90-95 de las obesidades. Est relacionada con el
modo de vida, en especial con la alimentacin.
Segn la morfologa del tejido adiposo
Obesidad hiperplsica: obesidad generalmente infantil. En ella se produce un aumento del nmero de
clulas adiposas (adipocitos), as como un aumento
del tamao de dichas clulas. Un nio obeso predispone a un adulto ms obeso.
Obesidad hipertrfica: es propia de los adultos. Se produce un aumento del volumen de los adipocitos.
Obesidad mixta: Cuando es una asociacin de obesidad hiperplsica e hipertrfica.

Ms inters prctico tiene la divisin entre obesidad dinmica y esttica
Dinmica: obesidad formativa, reciente, en la que la respuesta del tejido adiposo a una dieta restrictiva produce una fcil movilizacin de grasa y disminucin de peso. Se produce por
un aumento en la ingesta o una disminucin de la actividad fsica.
Esttica: etapa ms avanzada de la enfermedad. Resulta difcil movilizar la grasa del tejido
adiposo al hacer dieta. Tienen un bajo metabolismo y un bajo requerimiento energtico.
Segn Mayer
Reguladora: se encuentra alterado el mecanismo que regula el ingreso de alimentos.

Metablica: existe un error metablico de base enzimtica que altera el equilibrio entre
lipognesis y liplisis.
Segn la distribucin de la grasa corporal
134
Obesidad androide (obesidad abdominal): se caracteriza por una excesiva acumulacin de grasa
en la regin abdominal. Desde un punto de vista
antropomtrico consideramos que una obesidad
es de tipo androide cuando el cociente cintura/cadera es superior a 1 en el varn y a 0,90 en la mujer.
Hay que distinguir dos subgrupos: obesidad subcutnea (el exceso de tejido adiposo se localiza en
la zona subcutnea abdominal) y obesidad visceral
(existe un exceso de grasa abdominal perivisceral).
La obesidad androide es ms frecuente en el hombre. Una de las caractersticas de esta

obesidad es la hiperingesta, consecuencia de una polifagia ms o menos importante. Las
complicaciones suelen ser metablicas. A partir de los 40 aos vemos obesos de estas caractersticas afectos de diabetes, arterioesclerosis, hiperuricemias o hiperlipemias, factores
todos ellos de riesgo coronario.
Obesidad ginoide (obesidad gluteofemoral): habitual sobre todo en la mujer en actividad

ovrica. Existe un exceso de grasa subcutnea gluteofemoral. La relacin cintura/cadera es
inferior a 1 en el varn y 0,90 en la mujer. Un ndice inferior a 1,6 en el varn o a 1,4 en la
mujer, refuerza el diagnstico de obesidad gluteofemoral en los casos dudosos. Presentan
riesgo de varices, arteriosclerosis, etc.
HOMBRE
MUJER
Zonas de depsito de la obesidad para cada uno de los sexos.
2.2.3.5. Concepto de peso ideal y frmula

Todo organismo tiene su propio peso ideal, que se obtendra teniendo en cuenta la edad, talla,
sexo y complexin.
Hay varios mtodos para determinar si una persona tiene exceso de peso o si es obesa. Existen
formulas matemticas que, aplicndolas, nos dan un resultado que es, en teora, el peso ideal de
cada persona. Ninguna de ellas tiene en cuenta la complexin del individuo, por ello los resultados
son fiables tan slo en personas de complexin mediana.
Frmulas de peso ideal
MILC Peso ideal = 50 + 075 (talla cm 150)

LORETZ:
Peso ideal = (talla cm 100) (talla cm 150)/4(hombre)
Peso ideal = (talla cm 100) (talla cm 150)/2(mujer)
ndice de Quetelet o de Masa Corporal o BMI:

BMI o IMC = Peso kg/talla m2
Clasificacin de Garrow:
Si IMC 20-24,9 o No obesidad (Grado 0 o normopeso).
135
Si IMC 25-29,9 oObesidad leve (Grado I o sobrepeso).

Si IMC 30-39,9 oObesidad moderada (Grado II u obesidad).
Si IMC mayor de 40 oObesidad grave ( Grado II u obesidad mrbida ).
Clasificacin de la obesidad segn el IMC (Sociedad Espaola para el Estudio de la

Obesidad SEEDO)
Peso insuficiente: <18,5.
Normopeso: 18,5 24,9.
Sobrepeso grado I: 25 26,9.
Sobrepeso grado II (preobesidad): 27 29,9.
Obesidad de tipo I: 30 34,9.
Obesidad de tipo II: 35 39,9.
Obesidad de tipo III (mrbida): 40 49,9.
Obesidad de tipo IV (extrema): >50.
Medida del pliegue cutneo: valora las reservas de grasas corporales. El ms usado es la
medida de pliegue tricipital del brazo.
En el hombre: si es mayor de 23 mm = Obesidad.
En la mujer: si es mayor de 30 mm = Obesidad.
Medida del permetro abdominal para valorar la presencia de obesidad central. Para obtenerlo la persona debe estar de pie, y despus de haber expulsado el aire, rodear su abdomen con la cinta mtrica a la altura del ombligo:
En la mujer el permetro abdominal debe ser inferior a 88 cm (en caso de que no haya
embarazo).
En el hombre, el permetro abdominal no debe sobrepasar los 102 cm.
La decisin de iniciar y seguir un tratamiento debe ser por iniciativa del paciente y es conveniente negociar y pactar un objetivo alcanzable a largo plazo. Es necesario realizar una valoracin
nutricional adecuada y detectar aquellos errores dietticos para su correccin. Debe evaluarse, de
forma rutinaria, el riesgo cardiovascular global pues se ha demostrado que la reduccin de peso
tambin reduce los factores de riesgo cardiovasculares, pulmonares y cancergenos asociados a la
obesidad:
1. Dieta:
Es insustituible en el tratamiento. De 800-1500 kcal/da baja en grasas y consensuada
con el paciente. El rango de reduccin calrica es de 500-1000 kcal menos que lo que
se considera apropiado para su dieta normal. Esto conllevara la prdida de 500 g-1 kg/
semana. En general, se aconseja lograr una reduccin del 10% del peso en 4-6 meses. Las
dietas hipocalricas < 800 kcal/da no han demostrado mayor efectividad en tratamientos prolongados.
136
IMC <25
NORMAL
IMC 25-29.9
SOBREPESO
IMC>30
OBESIDAD.
SOBREPESO
CON:
HTA, DM, DL
REFORZAR
DIETA
Y EJERCICIO
IMC>30
OBESIDAD.
IMC>27 CON:
HTA, DM, DL
DIETA, EJERCICIO
HBITOS DE VIDA
ACONSEJAR
DIETA
Y EJERCICIO
FRMACOS
DIETA
EJERCICIO
HBITOS DE
VIDA
IMC>40
OBESIDAD.
IMC> 35
CON.
HTA, DM, DL
DIETA, EJERCICIO
HBITOS DE VIDA
FRMACOS
CIRUGA
2. Actividad fsica
Lo ideal sera combinado con la prdida de peso mantenida y adaptada a cada individuo.
Inicialmente puede recomendarse 30-45 de actividad fsica moderada, 3-5 das a la semana.
3. Terapia conductual
Modificar los hbitos de vida para la realizacin de la dieta y el ejercicio, corrigiendo las
creencias y hbitos perjudiciales. Lo ms efectivo sera un seguimiento semanal.
4. Terapia farmacolgica si existe una dieta+ejercicio fsico
Frmacos que modifican el metabolismo o Inhibidores de las lipasas intestinales:

Orlistat. Efectivo, teniendo en cuenta que la inhibicin de la lipasa pancretica es responsable del bloqueo en la absorcin de aproximadamente el 30% de la ingesta de
cidos grasos de la dieta. Su uso est limitado principalmente por los efectos secundarios y que originan un abandono importante, principalmente estn limitados al aparato
gastrointestinal como flatulencia, esteatorrea, urgencia e incontinencia fecal.
Las generaciones ms antiguas (mazindol, phentermina) estn aprobadas para el tratamiento de la obesidad pero no parecen apropiados dado la mejora con los nuevos
anorexgenos.
Los tratamientos de herbolarios, como Garcinia cambogia (muy frecuente entre los
productos comerciales) han sido encontrado intiles (no han mostrado efectividad en
ensayos controlados).
137
5. Ciruga baritrica
Indicada para personas con obesidad mrbida refractarias a otros tratamientos. En general
se dividen en dos categoras y en los dos casos se crea un saco gstrico superior que reduce
la luz de la capacidad gstrica y origina saciedad precoz:
Bypass gstrico: antrectoma y gastroyeyunostoma con bypass bilio-pancretico.
Gastroplastia: reseccin gstrica parcial con anastomosis del segmento proximal gstrico con el asa yeyunal.
6. Baln intragstrico
Novedosa tcnica sin ciruga que consiste en
introducir un globo de silicona en el estmago
por va endoscpica, posteriormente, el globo se
llena con suero fisiolgico hasta alcanzar el volumen suficiente para que produzca un estado de
saciedad permanente. Se retira a los 6-7 meses.
Diagnstico NANDA en la obesidad

Nutricional por exceso, desequilibrio:
Aporte de nutrientes que excede las necesidades metablicas.
Factores relacionados:
Ingesta excesiva en relacin con las necesidades metablicas.
Caractersticas:
Peso un 20% superior al ideal para la altura y constitucin.
Pliegue de trceps: mayor de 25 mm en mujeres y mayor de 15 en hombres.
Nivel de actividad sedentario.
Patrones de comida disfuncionales (comer haciendo otras actividades).
Concentra la cantidad de alimento en una comida (toma de alimentos al final del da).
Comer en respuestas a claves externas (hora del da o situacin social).
Comer en respuestas a claves internas distintas al hambre (ansiedad).
Intervenciones
Asesoramiento nutricional.
Modificacin de la conducta.
Fomento del ejercicio.
Nutricional por exceso, riesgo de desequilibrio:
Riesgo de aporte de nutrientes que exceda las necesidades metablicas.
Factores de riesgo:
Informes de uso de los alimentos slidos como principal fuente de alimentacin antes de los 5
meses de edad.
Concentrar la toma de alimentos al final del da.
Informacin u observacin de obesidad en uno o en ambos progenitores.
Informacin u observacin de un peso de referencia cada vez ms alto al inicio de cada embarazo.
Transicin rpida a travs de los percentiles de crecimiento en los lactantes o nios.
Emparejar la comida con otras actividades.
138
.../...
.../...
Observaciones del uso de alimentos como medida de recompensa o de bienestar.
Comer en respuesta a claves externas (como la hora).
Comer en respuesta a claves internas (como la ansiedad) distintas al hambre.
Patrones alimentarios disfuncionales
Intervenciones
Asesoramiento nutricional.
Fomento del ejercicio.
Manejo del peso.
Manejo de la nutricin.
Autoestima situacional baja:
Desarrollo de una percepcin negativa de la propia vala en respuesta a una situacin actual.
Alteracin de la imagen corporal.
Falta de reconocimientos o recompensas.
Fallo, rechazo.
Cambio del Rol social.
Caractersticas:
Informes verbales de que la situacin actual desafa su vala personal.
Verbalizaciones autonegativas.
Expresiones de desesperanza o inutilidad.
Imagen corporal, trastorno de la: (00118)
Confusin en la imagen mental del Yo fsico.
Biofsicos.
Cognitivos-perceptuales.
Psicosociales.
Culturales.
Caractersticas:
Objetivas:
* Prdida de una parte corporal.
* No mirar la parte corporal, no tocarla, ocultarla.
* Traumatismo de una parte no funcionante.
* Cambio en la implicacin social.
* Cambio real en la estructura o funcionamiento.
Subjetivas:
* Rechazo a verificar un cambio real.
* Preocupacin con el cambio o prdida.
* Sentimientos negativos sobre el cuerpo (sentimientos de desesperacin, desesperanza, impotencia).
* Miedo al rechazo o a la reaccin de los otros.
Otros diagnsticos: Afrontamiento inefectivo, riesgo de lesin, deterioro de la integridad cutnea, etc.
Principales diagnsticos de enfermera en la obesidad
139
2.2.3.7. Componentes de una dieta equilibrada

Una dieta equilibrada consiste en satisfacer las necesidades nutritivas de nuestro organismo. Las
dietas pueden ser variadas en su composicin de alimentos pero deben cumplir dos requisitos fundamentales: que la cantidad de energa sea suficiente pero no excesiva para mantener un peso corporal
constante y que la dieta sea variada y estn presentes en ella todos los grupos de alimentos.
Componentes de los alimentos
Desde el punto de vista nutricional los alimentos tienen dos grandes grupos de componentes:
1. Componentes nutritivos:
a) Principios nutritivos bsicos: glcidos
(55-60% del aporte energtico de una
dieta), lpidos (30-35% del aporte energtico de una dieta), protenas (15% de
la energa total) y agua.
b) Sustancias reguladoras: vitaminas y minerales.
2. Componentes no nutritivos:
a) Propios: sustancias secundarias que afectan al carcter sensorial de los alimentos como
carotenoides, polifenoles, pectinas, coloides, aceites esenciales...
b) Extraos: aditivos y contaminantes.
Alimentos permitidos y desaconsejados:
140
Permitidos: pescado blanco (el pescado azul con moderacin), carnes poco grasas como
ternera, pollo, pavo, conejo, buey huevos (controlados), cereales (preferiblemente integrales) y legumbres (con moderacin), frutas (evitando las que son muy dulces como el
pltano, uvas, higos), verduras, lcteos y derivados lcteos desnatados, caf, t, infusiones,
condimentos, aceite y agua mineral.
Desaconsejados: conservas de pescado en escabeche, carnes demasiado grasas como

cerdo, cordero..., chacinas, quesos demasiado curados, lcteos enteros, frutas en almbar,
aguacates y aceitunas, chocolates, cacao, helados y bollera, comida precocinada y preparados como sopas, purs..., azcar, miel, mermelada, bebidas azucaradas y alcohol y
frutos secos.
La bollera constituye un alimento desaconsejado en una dieta equilibrada
2.2.3.8. Hbitos de nutricin

La conciencia alimentaria es la base de una dieta equilibrada. Una alimentacin apropiada conduce a un excelente estado nutritivo y a un ptimo estado de salud. Por el contrario, una alimentacin defectuosa que deteriore el equilibrio nutritivo provoca problemas fsicos y psicolgicos que
pueden dar lugar a la aparicin de enfermedades.
Normas Higinico-Dietticas:
Aportar las caloras necesarias a los requerimientos individuales de cada persona.
Se debe guardar un equilibrio adecuado entre los distintos principios inmediatos.
Suprimir alimentos cuya finalidad es suministrar energa como dulces, pan, bebidas carbonatadas y alcohol.
Consumir abundantes frutas y verduras que completen la racin vitamnico-mineral.
Tomar el aporte hidrocarbonado en forma de almidones fundamentalmente, incluyendo

productos con residuos fibrosos no absorbibles.
El aporte graso se repartir entre grasas animales y vegetales, restringiendo el consumo de

grasas saturadas, y alimentos con alto contenido en colesterol.
El aporte proteico se repartir entre protenas vegetales y animales.
Tener una dieta mixta y variable, no recibiendo ms del 20% de las caloras de un mismo alimento.
Conocer los gustos y costumbres alimentarias adaptando la dieta a cada individuo, teniendo en cuenta su condicionamiento social y econmico.
Repartir las caloras diarias en cinco comidas al da.
Masticar lentamente los alimentos para una mejor digestin.
Beber al menos un litro y medio diario de agua.
Acostumbrar al organismo a un hbito de evacuacin diaria, con un horario semejante todos los das, para evitar el estreimiento.
Incluir alimentos ricos en fibra (legumbres, cereales integrales, frutas y verduras).
Evitar el consumo de fritos, precocinados, salsas y comidas rpidas (pizza, hamburguesa...).
Limitar el consumo de sal.
2.2.3.9. Hbitos de vida
La actividad fsica es el pilar esencial en el tratamiento de la obesidad; adems, en casos de

resistencia metablica severa, el ejercicio es probable que suponga la diferencia entre el
xito y el fracaso.
Se debe practicar algn deporte de forma regular, y que sea adecuado a cada individuo.
El tipo de costumbres vitales y sociales cada
da nos empuja ms a llevar una vida sedentaria. Por ello el ejercicio es muy importante
en la vida diaria. Equilibra el exceso de consumo calrico, baja los niveles de colesterol,
mejora los niveles de glucemia en diabticos,
ayuda a compensar la tensin arterial...
141
Evitar el estrs y descansar un nmero de horas adecuadas (8 h).
No consumir alcohol, tabaco, estimulantes y cualquier tipo de drogas.
Mantener una buena higiene dental.
Los extremos patolgicos, tanto la obesidad como la delgadez, a menudo van a la par y
pueden seguirse el uno al otro; por ello es importante que cada persona conserve su peso
natural y no trate de buscar ningn extremo.
2.2.3.10. El paciente obeso en su entorno familiar y social

La obesidad es un fenmeno social. El exceso de peso es ms evidente en sociedades evolucionadas. Antiguamente la gordura era una virtud, asocindose con la buena salud. Pero en la
actualidad las mentalidades han evolucionado y han cambiado los cnones de belleza, tomando
conciencia la sociedad de los peligros del exceso de peso.
Actualmente la preocupacin por mantener la lnea ocupa gran parte de nuestras vidas. Los
modelos estticos actuales nos incitan a mantener la lnea eliminando el exceso de grasa, pero
nuestros hbitos culturales y sociales nos llevan a alimentarnos de manera copiosa. Aunque cada
vez ms la poblacin va tomando conciencia de la importancia que tiene en la salud una buena
alimentacin y los riesgos que conlleva el exceso de peso.
El aumento de peso se produce a lo largo de los aos apareciendo en numerosas ocasiones en
la infancia o la pubertad por una sobrealimentacin.
Los familiares de un obeso a menudo han tenido problemas de sobrepeso por tener hbitos
alimenticios con excesiva ingesta calrica. Por ello, la educacin al enfermo y a la familia es la base
para un buen tratamiento, siendo este aspecto ms importante que la rpida prdida de peso.
La familia debe apoyar al obeso, evitando burlarse o minimizar el problema y animarle a luchar
contra su enfermedad, ayudndole a no caer en la apata y el pesimismo, promoviendo con la ayuda de los profesionales la alegra y el xito.
2.3. Prevencin de hbitos txicos: alcohol, tabaco y drogas

2.3.1. Prevencin en la familia
Est demostrada la relevancia que tiene la familia en la prevencin de las drogodependencias:
la adquisicin de lo que se refiere a los hbitos de salud y el desarrollo de estilos de vida saludables,
los modelos educativos adecuados y la transmisin de valores son factores de proteccin que deben ser desarrollados desde la familia. Sensibilizar a los padres sobre la importancia de su papel es
importante ya que en muchos casos se suele relegar a la escuela el mayor peso en la educacin de
los nios. Es preciso tambin, profundizando en las intervenciones desde la familia, impulsar las intervenciones dirigidas a familias de alto riesgo, poner a disposicin de los padres una herramienta
preventiva sencilla y til para facilitar su labor y potenciar la calidad de las intervenciones dirigidas
a los padres. Orientarlos mediante charlas, cursos, folletos y con profesionales especializados para:
142
Concienciar a los padres de la importancia de su papel como colaboradores de los agentes

de salud.
Mejorar el funcionamiento familiar y el desarrollo adecuado de cada uno de los miembros.
Aumentar los conocimientos de los padres sobre drogas.
Dar a los padres la informacin necesaria para que sean capaces de intervenir precozmente
en el consumo de drogas de sus hijos.
En varios seminarios realizados sobre familia y drogas se ha llegado a las siguientes conclusiones:
1. Se considera prioritaria la intervencin preventiva con familias de alto riesgo, como son las
familias con problemas de drogodependencias o alcoholismo en los padres, con fuertes
conflictos familiares y con graves cargas econmicas. En estas familias de alto riesgo los
procesos de interaccin y los estilos educativos se encuentran alterados y provocan dificultades en el desarrollo de los hijos. Estas familias estn muchas veces ms ocupadas en
resolver sus problemticas personales que en la atencin a sus propios hijos.
CAP
Urgencias
CAD
Centro de Desintoxicacin
H Clnica/ H Toxicolgica/H Psiquitrica/ Patologa asociada

Desintoxicacin ambulatoria
Seleccin
H Clnica-sntomas
Ingreso en Unidad de Desintoxicacin
Valoracin fsico-psquica
H Clnica-sntomas
Tratamiento
Exploracin fsica
Exploracin psiquitrica
Patologa Dependencia
psiquitrica
fsica
Programa
mantenimiento
antagonistas
Patologa
orgnica
Programa
mantenimiento
metadona
Familia
Ambiente
Complicaciones
psiquitricas
Tratamiento
Dependencia Complicaciones
orgnicas
fisica-psiquca
Familia
Ambiente
Desintoxicacin
farmacolgica
Ttos. Paliativos: Normalizar
Observacin y
Control de
control de sntomas constantes vitales hierbas, baos... conductas
abstinencia
Actividades
Tto. Sntomas
derivados
drogodependencia
Rehabilitacin
Comunidades
teraputicas
Reinsercin
libre de drogas
o antagonistas
Centros
urbanos
Tratamiento:
Libre de drogas
Agonistas
Antagonistas
Psicoterapias apoyo
Familiar
2. Se ha constatado que los hijos de padres drogodependientes, alcohlicos o de familias altamente conflictivas desarrollan un conjunto de problemas entre los que podemos destacar:
dficit cognitivos y de aprendizaje que interfieren con el rendimiento escolar; dificultades
en las relaciones personales y sociales y un escaso autocontrol emocional. Todos estos factores se potencian entre s y redundan en una deficiente integracin escolar y social.
3. Se ha observado que en las familias de los nios y jvenes con problemas de inadaptacin,
fracaso escolar y consumo de drogas, los patrones de interaccin son tambin inadecuados. Existen relaciones recprocas entre variables de funcionamiento familiar y estilos educativos y los problemas de conducta de los adolescentes.
143
4. Se ha insistido en la necesidad de intervenir tempranamente con estas familias de alto riesgo para poder obtener resultados ms satisfactorios. Esta intervencin ha de realizarse sobre diferentes factores de riesgo y proteccin al mismo tiempo y hacerlo desde diferentes
mbitos: familiar, escolar y comunitario.
5. Tambin se coincide en la necesidad de evitar la ubicacin de las intervenciones en espacios
que provoquen la segregacin de estas poblaciones de alto riesgo. Por el contrario, los espacios
normalizados facilitan la participacin de estos jvenes y sus familias as como su integracin.
6. Se ha destacado la relevancia de la escuela en la prevencin con adolescentes de alto riesgo
y sus familias. Este papel es cada vez ms importante ya que la escuela permite la deteccin
de nios con problemas, ofrece un medio en el que estos nios se encuentran cmodos y
facilita el contacto con sus familias.
7. Debido a la escasa participacin de los padres en los programas de intervencin familiar, se
considera necesario desarrollar mecanismos de acercamiento y motivacin. No obstante, dada
la gravedad de algunas situaciones, se plantea la posibilidad de garantizar la intervencin a travs de otros mecanismos impositivos, siempre que se aseguren unos beneficios mayores que
los perjuicios derivados de su aplicacin. Independientemente del procedimiento utilizado, hay
que destacar la necesidad de que este contacto sea siempre directo y personalizado.
8. De igual modo, se ha revelado un procedimiento vlido el implicar a los padres a travs de
los programas educativos que se desarrollan con sus hijos.
Sin embargo, en aquellas circunstancias en las que el acceso a la familia de jvenes en riesgo
resulte inviable, es recomendable la intervencin directa exclusivamente con los jvenes ya
que tambin pueden obtenerse buenos resultados, tales como mejoras en el rendimiento
escolar, en su autocontrol y en sus relaciones con el entorno y con la propia familia.
9. En cuanto a las estrategias de intervencin con jvenes de alto riesgo, se constata la existencia de mltiples programas rigurosamente diseados y evaluados que pueden ser tomados como referencia a la hora de implementar este tipo de actuaciones. La mayora de
ellos incorporan determinados componentes bsicos como la toma de decisiones, las habilidades soci ales, el autocontrol personal y la autoestima.
10. Tambin el trabajo grupal es bsico con jvenes de riesgo porque permite generar un sentimiento de pertenencia que les hace menos vulnerable a las presiones externas negativas
y les ayuda a romper la dependencia con grupos de riesgo en los que normalmente estn
involucrados desde muy temprana edad.
11. Se ha destacado que la intervencin preventiva con las familias debe adaptarse a sus propias caractersticas y necesidades y debe ser continuada en el tiempo ya que los factores de proteccin
funcionan a largo plazo mientras que los factores de riesgo son de carcter ms inmediato.
12. Aunque hay que continuar trabajando en la diseminacin de estrategias preventivas dirigidas a la familia en general, es prioritario concentrar las intervenciones en los colectivos
ms necesitados y vulnerables. De aqu la necesidad de seguir investigando, interviniendo
y difundiendo las actuaciones en este campo.
2.3.2. Prevencin en la escuela

La escuela no es slo un lugar donde se adquieren aprendizajes conceptuales, sino que sirve
tambin para adquirir aprendizajes relacionados con la conducta social, aprendizajes afectivos y
actitudinales que son necesarios para enfrentarse, entre otras cosas, al consumo de drogas.
144
La meta final de la educacin es el desarrollo integral de la persona. Por eso debemos prestar
especial inters a aquellos sntomas, entre los que se encuentran los problemas con drogas, que
indiquen que dicho desarrollo no se est produciendo correctamente.
Un clima escolar sano es el soporte adecuado para poder llevar a cabo la prevencin sobre
drogas. Difcilmente se conseguir abordar correctamente la prevencin del abuso de drogas si la
escuela no cumple los objetivos educativos que se propone y que coinciden con los de la prevencin. Existen ciertas caractersticas de los Centros Educativos en los que no slo no favorecen la
prevencin sino que con su estilo educativo facilitan la posibilidad del consumo.
Educar es prevenir. En la medida en que la escuela funciona adecuadamente como una institucin educativa ya est actuando preventivamente.
La prevencin en el mbito escolar sirve para:
1. Proporcionar a los alumnos los recursos y habilidades necesarias para enfrentarse de forma
adecuada a las situaciones relacionadas con el consumo de drogas, tanto en el inicio como,
de producirse ste, posteriormente; as favorecemos la toma de decisiones informada, responsable y saludable con respecto al uso/abuso de drogas.
2. Promocionar la salud formando actitudes positivas hacia su mantenimiento porque los estilos de vida saludables no son compatibles con el abuso de drogas.
3. Fomentar actitudes favorables al no consumo o al abandono de ste. No basta con resaltar
los aspectos negativos del consumo: hay que hacer mayor hincapi en los aspectos positivos de no consumir.
4. Retrasar la edad de inicio en el consumo de drogas: cuanto ms tarde se produzca ese contacto, si llega producirse, ms recursos tendr el individuo al ser ms maduro, por lo que
cabr esperar que su relacin con las drogas sea menos o nada problemtica.
5. Favorecer la capacidad crtica de los alumnos, hay que capacitarlos para enfrentarse de forma madura, autnoma y responsable al consumo de drogas y a resistir la influencia de los
determinantes sociales y ambientales.
6. Educar a los alumnos para la utilizacin positiva del tiempo de ocio ofrecindoles alternativas satisfactorias, as tendrn un repertorio variado de actividades diferentes del consumo
de drogas con las que poder ocupar su tiempo libre.
Objetivos de la Prevencin
Conseguir que el proceso de toma de decisiones con respecto al consumo de drogas sea responsable
y saludable.
Potenciar valores acordes con la salud.
Promover los cauces de participacin en la sociedad y fomentar el espritu crtico.
Fomentar una cultura de rechazo al uso/abuso de drogas.
Favorecer el desarrollo de la autoestima del alumno.
Proporcionar a los alumnos las habilidades necesarias para mantener relaciones interpersonales adecuadas.
La Educacin para la Salud es uno de los temas transversales sobre los que un centro educativo
ha de trabajar proporcionando el marco apropiado para incorporar la prevencin del abuso de
drogas, ya que las conductas de consumo de drogas forman parte de una serie de posibles estilos
de vida no saludables.
145
Educar para la salud supone informar y responsabilizar al individuo para que adquiera los conocimientos, procedimientos, actitudes y hbitos bsicos para la defensa y formacin de la salud
individual y colectiva.
La Educacin para la Salud supone educar a los individuos ayudndoles a configurar estilos
de vida lo ms sanos posibles que sean incompatibles con el uso nocivo de drogas. Esto requiere
actuaciones y situaciones de aprendizaje continuadas en el tiempo: no consiste en acciones puntuales, sino que ha de abordarse de una manera globalizada e interdisciplinar. Sera conveniente,
como ya se viene demandando desde diversos mbitos, la presencia de un enfermero, como ocurre
en otros pases, con un amplio campo de actuacin en la escuela, uno de ellos sera sin duda la
educacin para la salud en el uso de drogas.
No debemos identificar la Educacin para la Salud con la prevencin del consumo problemtico de drogas. Hacer prevencin del consumo problemtico de drogas supone, adems de trabajar hbitos de alimentacin, higiene, etc., tratar otros factores tales como autoestima, presin de
grupo, etc.; y en algunas ocasiones, dependiendo de la edad de los alumnos y su relacin con las
drogas, requerir de intervenciones ms especficamente centradas en el uso de drogas.
2.3.2.1. El clima escolar

Educar es ms que informar o instruir: los profesores y profesoras adems de transmisores de
conocimientos son agentes socializadores.
Las interacciones que se producen en el medio escolar, los cdigos de disciplina, los valores
implcitos en la accin educativa, las pautas prevalentes de conducta, es decir, el ambiente que se
vive y se respira son importantes en el desarrollo de la educacin y en la prevencin de los problemas con drogas, ya que el clima escolar no slo afecta a los resultados acadmicos del alumno sino
tambin a lo afectivo, a sus valores, a su desarrollo personal...
El estilo educativo del Centro es, pues, el primer elemento que debe considerarse en la prevencin escolar, ya que puede funcionar tanto como factor de riesgo como de proteccin.
Es necesario, pues, que el profesorado reflexione conjuntamente acerca de los aspectos fundamentales que contribuyen a crear en el centro un ambiente satisfactorio, es decir, un clima escolar saludable.
Centros educativos con ambiente
desfavorable
Centros educativos con ambiente

saludable
Los profesores se relacionan de manera inteSe establecen relaciones en clave de dominio (discigradora y no dominante, favoreciendo as la
plina autoritaria), se fomenta el control y la carencia
autonoma del otro, la iniciativa, la participade iniciativa, incrementndose la tensin que se procin y el afn de buscar nuevas soluciones a los
duce en las relaciones personales.
problemas.
Se fomenta el individualismo y la competitividad lo
que puede generar un clima social agresivo e insolidario, que separa a los alumnos y crea entre ellos
recelos e inseguridad.
Se fomenta la cooperacin y la solidaridad con

los dems, preparando al alumno para actuar
con responsabilidad tanto en la clase como en
el centro o en la realidad exterior.
Se fomenta la pasividad y la dependencia.
Se potencia la autonoma personal y la responsabilidad de sus miembros.
.../...
146
.../...
Se establecen relaciones desequilibradas y discrimi- Se trata de manera igualitaria a todos, evitando
natorias contribuyendo a crear un clima de descon- marginaciones y discriminaciones, dentro de
un clima de respeto mutuo.
fianza, recelo y hostilidad.
Se enfatiza la relacin vertical profesor-alumno.
La comunicacin entre los distintos miembros

es fluida y bidireccional, con una retroalimentacin explcita.
Se emplean metodologas pasivas basadas en la

mera transmisin de contenidos conceptuales, priorizando la transmisin verbal y acadmica de conocimientos.
Se promueve la participacin del alumnado

en el proceso de enseanza-aprendizaje, en
el aula y en el centro, priorizando aprendizajes
activos y significativos.
Los profesores son accesibles y cercanos a los

Se da preferencia a los programas en vez de al alumalumnos y alumnas atendiendo no slo a las
nado, minimizando la dimensin socio afectiva y
dimensiones intelectuales, sino tambin a la
emocional.
socioafectiva y la emocional.
Se ignoran las caractersticas peculiares del alumnado.
Los profesores reconocen, explicitan y respetan los intereses de sus alumnos.
Se procura un clima social emptico, promoSe favorece la produccin de individuos dirigidos y

viendo el desarrollo de aprendizajes significafcilmente manipulables, reduciendo la interaccin
tivos y la adquisicin o fortalecimiento de actientre los iguales.
tudes de confianza, seguridad y apertura.
Se potencia la coordinacin y el trabajo en
Se dan relaciones de enfrentamiento dentro del
equipo por parte del profesorado y los distintos
equipo docente o malas relaciones con la APA o los
miembros de la Comunidad Educativa (profesor,
padres en general.
tutor, padre, psiclogo, personal no docente).
Existe una falta de apertura de la institucin educa- Se establecen vnculos positivos entre la estiva a los dems sistemas sociales.
cuela, la familia y la comunidad.
2.3.2.2. Factores de riesgo escolares

Mala adaptacin escolar o escasa integracin
Actuacin desde el mbito escolar:

*
Lograr un ambiente adaptado a las necesidades de los alumnos.

En situaciones de inadaptacin extrema deberemos contar con la intervencin del tutor y el apoyo del Departamento de Orientacin para valorar las causas que la producen, tales como la sensacin de incapacidad, el temor al fracaso, la tensin emocional,
la dificultad para establecer relaciones con los compaeros o con los profesores, etc.
Insatisfaccin
Posibles actuaciones:
*
Procurar hacer ms atractiva la vida escolar.
Despertar el inters de los alumnos favoreciendo su incorporacin activa en las actividades fuera y dentro del aula.
Crear en el aula un ambiente grato, motivador y no frustrante.
Proponer aprendizajes que sean significativos para los alumnos.
147
Proponer aprendizajes funcionales que contribuyan a una mejor adaptacin e integracin en el medio escolar y social, instruyendo al alumno en su modo diario de vida, en
su relacin con los otros y en la resolucin de situaciones conflictivas.
Ausencia de motivacin y falta de expectativas
Posibles actuaciones:
*
No utilizar motivaciones extrnsecas (como premios o castigos) ya que se ha comprobado que stas slo son efectivas mientras estn presentes. Suelen provocar tensiones
entre los alumnos y efectos contrarios a los deseados.
En lugar de reprender, ayudar a los alumnos a pensar con claridad acerca de las consecuencias de su accin para lograr que se automotiven para realizar cambios. Sin embargo, no debemos excluir, en los casos en que estas estrategias no den resultados, la utilizacin de medidas disciplinares apropiadas para conseguir la integracin del alumno o
la correccin de su actitud.
Aprobar y reforzar el trabajo bien hecho y el comportamiento adaptado (que no sumiso).
Proponer a los alumnos metas adecuadas a su edad y a sus capacidades: que no sean
tan elevadas que sea imposible alcanzarlas ni tan bajas que no requieran ningn esfuerzo por parte del alumno.
Dar siempre ms importancia a lo que son capaces de conseguir que a los errores que
hayan cometido.
Reconvertir las preguntas o comentarios poco acertados de modo que el alumno sienta
que son provechosos para el grupo.
2.4. Iniciacin a la sexualidad. Mtodos anticonceptivos.

Prevencin de enfermedades de transmisin sexual
2.4.1. Importancia de la salud sexual en la adolescencia. Iniciacin a la sexualidad
El trmino Adolescencia implica un proceso y no un estado, donde aparecen cuadros clnicos
especficos y diferentes respecto a otros grupos de edades.
En estas edades se va a producir una evolucin sexual en el ms amplio sentido de la palabra
donde, fsicamente, los acontecimientos pueden producirse antes de que se est preparado psicolgicamente para ello. El adolescente desprecia el riesgo, exponindose a veces intencionadamente simplemente para impresionar. Igualmente presenta un gran componente de curiosidad, lo cual
le conduce a la necesidad de experimentar por s mismo los efectos de tal o cual situacin.
El profesional sanitario debe acostumbrarse a esta despreocupacin del adolescente para prevenir
las enfermedades y los problemas de salud, aunque stos sean serios, tales como las ETS o el embarazo.
Como consecuencia de este desarrollo sexual, de los cambios morales de la poblacin y el hecho de considerar el contacto sexual como equivalente a comunicacin se ha incrementado mucho el nmero de embarazos en la adolescencia. Si a ello sumamos el que stos suelen tratarse
adems de embarazos de alto riesgo por su mayor frecuencia de gestosis, partos prematuros, etc.,
queda justificado el que se haya convertido en un problema prioritario de salud.
148
2.4.1.1. Problemas de la sexualidad

En Espaa no contamos con estadsticas fiables pero, aproximadamente, hay unos 3.500.000
adolescentes de las que 2.300.000 estn en edad de procrear. Tanto es as que el INE (Instituto
Nacional de Estadstica) considera a este grupo etario (el comprendido entre los 15 a 24 aos) como
el ms numeroso, suponiendo ms de un 25% de la poblacin adulta.
Entre otros datos estadsticos que nos dan una idea de la magnitud del problema destaca el
que la tercera parte de los varones y el 20% de las mujeres inician sus relaciones antes de los 15
aos y, adems, el 75% de los que iniciaban las relaciones antes de los 18 aos sealaban que haban tenido 2 o ms compaeros sexuales, y el 45% sealaba a 4 o ms parejas.
Datos estos que justifican el que el Departamento de Sanidad de los EE UU haya llegado a la conclusin de que el 25% de los adolescentes sexualmente activos han sido contagiado de alguna ETS.
En nuestro pas, segn el informe Juventud en Espaa, en 1992, un 34% de los jvenes menores
de 18 aos haba sostenido relaciones coitales. En el ao 2004 los datos del mismo informe indicaban un porcentaje superior al 50%.
En nuestro medio, en una encuesta realizada, se confirmaba que el porcentaje de jvenes que
haban practicado coito aumentaba conforme al tamao de la poblacin en la que residan; en los
que no estaban escolarizados el porcentaje era de casi el doble, ms frecuente en varones y en hijos
de padres con niveles de estudios bajos.
El aumento en el nmero de embarazos en estas edades es consecuencia de la mayor libertad
sexual, que no ha ido acompaada de un incremento en la educacin, siendo stos adems en
edades cada vez ms precoces y destaca el hecho significativo de que muchas de ellas repiten con
un segundo embarazo.
El embarazo de la adolescente, adems de los mltiples problemas mdicos que lleva asociados, va a suponer un gran obstculo para la futura madre, ya que a veces pierde el apoyo familiar,
debe comenzar a trabajar para contribuir con los gastos o mantener la nueva familia, abandonar los
estudios, etc.; se llega a recurrir a un gran abanico de posibilidades, entre las cuales frecuentemente
se encuentra la prostitucin.
Adems, estos problemas son diferentes si el embarazo se produce en mayores de 17-19 aos
que estn casadas o piensan casarse o las menores de esta edad, en las que biolgica y psicolgicamente estn inmaduras para la maternidad y a las que el embarazo les supone una sorpresa
difcilmente encajable.
2.4.1.2. Objetivos de la educacin sexual

Con respecto a la Atencin y Educacin sexual a jvenes, los datos a recoger en el SIGAP, por ser
stos los indicadores de inters para la Administracin (para la confeccin de estadsticas comunes
a todas las reas de Salud), son:
Poblacin de 15 a 24 aos de ambos sexos en la ABS.
Nmero total de primeras visitas, donde supongan un primer contacto del joven con el
programa independientemente del motivo por el cual se incorporara. Igualmente se contarn como nmero de primeras consultas cada joven que vaya, independientemente si ha
acudido en grupo o de forma individualizada.
Nmero total de consultas de jvenes: donde se incluirn las primeras ms las sucesivas,
por cualquier motivo.
149
Los indicadores manejados son:

Captacin de planificacin de jvenes =
Frecuencia =
N. de primeras viisitas
Poblacin de 15 - 24 aos
N. total de consultas de jvenes

Poblacin de
e 15 - 24 aos
u 100
100
Los sanitarios que tratan a los adolescentes deben conocer estas estadsticas, puesto que se
confa en ellos para reducir el nmero de embarazos en esta etapa de la vida, as como sus consecuencias desfavorables, proporcionando informacin y asesorando a los jvenes sobre los mtodos anticonceptivos.
A veces, el lenguaje empleado con los jvenes debe ser coloquial para evitar que ciertos trminos sean mal interpretados. Por encima de todo, hay que evitar hacer indagaciones y enjuiciar los
hechos. Las adolescentes que consultan por un problema ginecolgico suelen valorar la franqueza
y el valor de una historia muy completa, en cambio las que consultan por otras razones suelen
ser ms vacilantes al indagar, por lo que se recomienda continuar parte de la entrevista en otro
momento. Es frecuente que una consulta de preocupacin por un posible embarazo sea enmascarada con un problema urinario o ginecolgico, por lo que siempre hay que estar alerta hacia esta
posibilidad.
Los objetivos a tener en cuenta en la asistencia al adolescente son: conocimiento del crecimiento y desarrollo de ste, mostrar inters personal por la relacin enfermero-paciente, respetar
la confidencialidad de las conversaciones a menos que el problema pueda ser una amenaza para l
u otras personas, honestidad, ser pragmticos en todos los aspectos de comportamiento y conversacin, evitar la actitud moralista y autoritaria, no ser ni muy entrometido ni muy distante.
El primer paso consiste en fraguar una profunda relacin enfermero/paciente, necesaria para
fomentar la confianza y la franqueza, debiendo tener en cuenta las inquietudes especiales de los
adolescentes.
Las adolescentes necesitan un ambiente seguro donde puedan hacer preguntas y comentar los
asuntos que ellas consideran ntimos, y darse cuenta de que lo que se busca es conseguir su consentimiento para seguir un tratamiento hacindoles ver que se va a mantener el secreto profesional
sobre sus visitas.
La exploracin fsica de las adolescentes debe acomodarse a su edad y a su grado de desarrollo,
pues muchas estn inseguras acerca de su propio aspecto fsico y de la normalidad de su desarrollo, por
lo que comentarios tranquilizadores durante toda la exploracin ayudan a crear un clima de simpata.
La American Medical Association public sus Guidelines for Adolescent Preventives Services, donde se consignan 24 recomendaciones para los Equipos de Atencin Primaria que prestan servicios
a la poblacin adolescente, destacando su comportamiento sexual.
Para poder realizar algn tipo de intervencin de carcter preventivo sobre los adolescentes
debemos tener en cuenta una serie de puntos:
150
Aprovechar el momento oportuno de la consulta puesto que en ese instante es ms eficaz.
Personalizar los riesgos/beneficios de una opcin o cambio de conducta.
Utilizar la relacin sanitario-paciente para defender al paciente.
Procurar ampliar las opciones de comportamiento.
Proporcionar una informacin limitada y exacta.
Dejar hablar al joven antes o despus.
Anticiparse a las dificultades que van a surgir.
Establecer pactos de colaboracin. Los jvenes deben evaluar sus propios riesgos y crear
su propio plan para modificar cualquier comportamiento. El asesoramiento sobre la salud
debe tener la finalidad de ayudar a que los adolescentes asuman paulatinamente la responsabilidad de tomar decisiones relacionadas con la edad.
La asistencia sanitaria del adolescente no se debe hacer junto a nios de otras edades, se les
debe programar en un horario especial y debern encontrarse en un ambiente adecuado.
2.4.2. Educacin sexual. Asesoramiento en mtodos anticonceptivos

La teraputica del embarazo del adolescente pasa por emplear al mximo todas las posibilidades
de prevencin (con la educacin sexual en los colegios, charlas...), e inculcar la necesidad de retrasar
la iniciacin de las relaciones sexuales. Como esto va a fallar en la mayora de los casos, puesto que
la investigacin y la experiencia indican claramente que los adolescentes son sexualmente activos a
pesar de las campaas y recomendaciones abiertas de la sociedad para promover la abstinencia, se
hace necesaria una explicacin, lo ms comprensible posible, de los mtodos anticonceptivos.
Los mtodos anticonceptivos deben ser discutidos de forma objetiva y sin sesgos con el paciente y su pareja. Se le debe ensear al adolescente la caja de anticonceptivos orales, el diafragma,
los preservativos y los espermicidas, describindose las ventajas e inconvenientes de cada mtodo.
Igualmente, se le debe discutir la ineficacia del coito interruptus, los lavados y el uso intermitente
de cualquier mtodo anticonceptivo.
Se han ofrecido mltiples explicaciones sobre la limitacin a la adherencia de los adolescentes
a los mtodos disponibles en la actualidad, ninguna de ellas concluyentes.
No tenemos ningn mtodo ideal eficaz contra el embarazo y ETS, sin efectos adversos y reversibles, salvo la abstinencia; por ello el profesional de Atencin Primaria debe explicarle que la
abstinencia es una alternativa aceptable y que se puede alcanzar satisfaccin sexual sin coito.
Igual que la gestacin, la contracepcin tiene una serie de riesgos que deben ser evaluados
en cada circunstancia concreta, pero la eleccin final debe ser siempre hecha por el adolescente, y
para ello debemos discutir con ellos su patrn de actividad sexual (frecuencia, nmero de parejas,
riesgos), coste (el diafragma y los ACO son ms baratos que los condones), accesos a la Atencin
Primaria (en zonas rurales o alejadas pueden beneficiarse de mtodos que no requieran frecuentes
visitas de seguimiento), cooperacin de la pareja, contraindicaciones mdicas, edad del adolescente, educacin (debe entender el uso correcto del mtodo elegido y los principales efectos secundarios), etc. En resumen, debe ser un mtodo elegido por el adolescente, al que se le proporcionan
unas indicaciones orales y por escrito, que deben ser compatibles con su estilo de vida y sus posibilidades, y adems debe sentirse libre para contactar con su mdico en caso de duda.
El adolescente y adulto joven deben recibir informacin explcita en las aulas de los hechos que
rodean a las ETS en general y al Sida en particular, con un material de apoyo inteligible que le haga
creer que cambiando su conducta puede evitar ser infectado por el VIH. Es importante contradecir
y desenmascarar la creencia que tienen stos de que poseen un sentido de la invulnerabilidad e
inmortalidad que les hace caer con frecuencia en actividades de riesgo.
151
Un aspecto importante del escaso uso del preservativo es la creencia, frecuente en los jvenes,
de que limita el placer o rompe la espontaneidad de algo que debera ser natural y no programado.
De todas formas, las frecuentes campaas publicitarias institucionales dan lugar a que el porcentaje de su uso vaya en aumento.
Deben destacarse detalles especficos de cmo estas infecciones pueden transmitirse, incluyendo todos los tipos de coitos: vaginal, oral, anal, tanto entre personas de un mismo sexo como distinto.
Se le debe informar de que una vez contrada la infeccin por VIH, al no existir actualmente
curacin y ser progresiva, morir.
Igualmente, las jvenes deben ser aleccionadas sobre la higiene perineal y la importancia de
orinar despus del coito, as como el aumentar la ingesta de lquidos. En stas la disuria tambin
puede ser el primer sntoma de una ETS.
Los educadores pueden comentar las formas saludables de tener unas romnticas relaciones
sin sexo durante la adolescencia, ofreciendo esto la libertad de no preocuparse por posibles embarazos y ETS, y de no comprometer con una relacin sus futuras posibilidades de desarrollo.
2.4.3. Prevencin de enfermedades de transmisin sexual

El arma teraputica ms efectiva en el tratamiento de los ETS lo constituye su prevencin y
control, ya que actualmente existen ETS que no tienen tratamiento o ste es poco eficaz (VHS, VIH,
VPH). La prevencin se basa en:
Educar a los grupos de riesgo sobre las medidas disponibles para reducir la transmisin.
Deteccin de personas asintomticas y de personas que, con sntomas, muy probablemente no acudiran a centros de diagnsticos y tratamiento.
Diagnstico y tratamiento eficaz de las personas infectadas.
Evaluacin, tratamiento y asesoramiento de las parejas sexuales de pacientes con ETS.
Los enfermeros tenemos la oportunidad de proporcionar educacin y asesoramiento a los pacientes y participar en la identificacin y tratamiento de las parejas sexuales infectadas.
2.4.3.1. Grupos de riesgo

Las ETS son enfermedades sociales que pueden afectar a cualquier persona, motivo por el que
es importante identificar grupos poblacionales que por sus hbitos sexuales son ms susceptibles
de adquirirlas. En estos grupos incluimos:
152
Adolescencia: Determinadas ETS presentan una mayor incidencia a esta edad (Clamydias,
VPH, mxima incidencia de gonorrea a los 15-19 aos) y esto podra deberse a:
*
Factores educacionales y psicosexuales.
La adolescencia constituye actualmente la etapa del inicio de la actividad sexual (50%

antes de los 16 aos) y la edad con la que se inician constituye un marcador de riesgo,
las mujeres que inician la actividad sexual antes de los 14 aos, presentan 2 veces ms
de incidencia de ETS que las que comenzaron despus de los 17 aos.
Es posible que con la edad se adquiera una cierta inmunidad y resistencia a algunos patgenos transmitidos sexualmente (anticuerpos presentes en los epitelios y secreciones
genitales), lo que podra explicar la menor prevalencia de algunas infecciones a partir
de los 25 aos.
El estilo y contenido de los consejos sanitarios y educacin sanitaria deber adaptarse a los
adolescentes. El asesoramiento debe ser directo y no contener elementos de crtica. Se deben identificar comportamientos de riesgo (conducta sexual y/o consumo de drogas). Todo
adolescente debe poder acceder al diagnstico y tratamiento confidencial de las ETS. El
tratamiento mdico puede iniciarse sin el consentimiento de sus padres. Adems, es recomendable que los adolescentes puedan acceder al asesoramiento y pruebas diagnsticas
de las infecciones por el VIH.
Prostitucin: La prevalencia de patgenos genitales es mucho mayor que la detectada en

la poblacin general y constituyen un grupo de riesgo muy importante para la hepatitis B,
C y el VIH.
Toxicmanos: La elevada prevalencia de infeccin por VHB, VHC y VIH en este grupo puede
convertirse en fuente de contagio a partir de las relaciones sexuales. Los hbitos sexuales
de la poblacin adicta, el frecuente recurso de la prostitucin como fuente de ingreso y el
intercambio de jeringuillas, condicionan una alta incidencia de ETS.
Hbitos sexuales: La promiscuidad, el nmero de coitos y el nmero de parejas sexuales

son factores asociados a ETS. Greenbay considera factores de alto riesgo: primer coito antes
de los 14 aos, ms de 6 compaeros sexuales en el ltimo ao, contactos con mltiples
parejas sexuales o con personas sospechosas de padecer ETS.
Embarazadas y nios: Las ETS transmitidas por va transplacentarias o perinatal pueden

tener efectos mortales o graves para el feto. Debe interrogarse a las mujeres embarazadas
y a sus compaeros sexuales sobre dichas enfermedades e informarles sobre la posibilidad
de infeccin neonatal.
2.4.3.2. Prevencin
1. Prevencin primaria (educacin sexual): Se basa en el cambio de las conductas sexuales de riesgo mediante la educacin sexual actuando fundamentalmente en adolescentes
antes de que inicien la actividad sexual (14-16 aos). Los objetivos de la educacin sexual
incluyen: evitar embarazos no deseados, reducir la incidencia de ETS y crear en el adolescente una sexualidad madura basada en la asociacin de amor, responsabilidad y actividad
sexual. Se debe impartir conjuntamente por el ncleo familiar y en los colegios por personal especializado. La consulta de Atencin Primaria constituye un lugar de intervencin
eficaz especialmente en pacientes de alto riesgo.
2. Prevencin mediante la modificacin del hbito sexual:
La abstinencia es la nica medida efectiva.
La monogamia estable es tambin segura si la pareja no est infectada.
Evitar mltiples parejas y/o contactos ocasionales.
Evitar la prostitucin o sexo con personas promiscuas.
Evitar el sexo anal. El epitelio anal es ms traumatizable que el epitelio vulvo-vaginal,

lo que favorece el paso de grmenes a la circulacin sangunea. Esta va de contagio
favorece las infecciones entricas (hepatitis A, giardiasis, amebiasis, shigelosis).
Evitar contactos sexuales con pacientes presuntamente portadoras de ETS (lceras o

verrugas genitales, eritema o exudados mucosos).
153
3. Prevencin mediante la utilizacin de mtodos barrera. El preservativo es el mtodo

barrera ms utilizado y eficaz para prevenir las ETS/SIDA. En la mujer evita el contacto con
el semen, con las secreciones uretrales del varn y con las posibles infecciones peneanas o
afecciones virsicas de las piel y en el varn evita el contacto con secreciones cervicales o
vaginales infectadas. Este mtodo es an ms importante si pensamos que hay infecciones
(VHS, VPH) con largos perodos asintomticos pero contagiosos. As mismo es efectivo para
prevenir el contagio por el VIH. Es obligatorio aconsejar su uso correcto, facilitarlos e informar fundamentalmente a los adolescentes.
El diafragma es una barrera que asla al crvix, menos aceptado que el preservativo pero
con una eficacia similar, aunque produce un aumento discreto de las infecciones urinarias
posiblemente por la compresin de la uretra.
Los espermicidas suponen una barrera qumica frente a diferentes patgenos, pero es poco
seguro en algunas infecciones graves (VIH).
4. Prevencin mediante otros mtodos:
Vacunas: Han demostrado poca utilidad en el control de las ETS y nicamente la vacuna de la Hepatitis B es efectiva. La vacuna contra el VPH est demostrando su eficacia.
Estn en fase de investigacin vacunas frente al gonococo, VHS y VIH.
Antibitico: La administracin profilctica de antibiticos postcoitales ofrece alguna

proteccin frente a algunos tipos de ETS. Sin embargo no se recomienda su uso sistemtico, ya que hay infecciones que no se previenen, se pueden producir resistencias
bacterianas y algunos cuadros clnicos pueden enmascararse.
Mtodos postcoitales: Las medidas locales (miccin, lavados y duchas vaginales postcoitales) estn lejos de ser eficaces e incluso pueden ser perjudiciales (la ducha vaginal
supone un mayor riesgo de EIP). La miccin postcoital no reduce la adquisicin de gonorrea pero puede prevenir las infecciones del tracto urinario.
2.4.3.3. Mensajes de prevencin

Una vez que se han identificado los riesgos, el profesional de la salud tiene la oportunidad de transmitir mensajes de prevencin, de forma eficaz, con respeto, comprensin y actitud no crtica. Estos mensajes deben incluir que la forma ms eficaz de prevenir la transmisin sexual de las infecciones causadas
por el VIH y otras ETS es evitar tener relaciones sexuales con personas infectadas, y que, si elegimos una
pareja sexual de la que desconocemos si est infectada o no, los varones deben utilizar preservativo.
En cuanto a los ADVP sera conveniente insistirles en que participen en un programa de desintoxicacin y que no utilicen jeringuillas usadas (si la comparten deben limpiarla con leja, lo que
reduce la tasa de transmisin del VIH).
2.4.3.4. Notificacin y tratamiento de las parejas sexuales

Romper la cadena de transmisin es fundamental para el control de las ETS, por lo que la exploracin de la pareja sexual es bsica. El diagnstico y tratamiento de ETS tratables, con el asesoramiento
posterior adecuado al paciente y sus parejas sexuales, pueden prevenir la transmisin y reinfeccin
posterior. Si un paciente VIH positivo se niega a comunicarlo a sus parejas sexuales, mientras contina
manteniendo relaciones el profesional sanitario tiene la responsabilidad tica y legal de informar a las
parejas, aunque siempre sera mejor que la comunicacin partiera del propio paciente.
154
2.4.3.5. Declaracin y confidencialidad

Son enfermedades de declaracin obligatoria la infeccin por el VIH/SIDA, la sfilis, la gonorrea y
las infecciones por clamydias. Su declaracin ayuda a las autoridades sanitarias locales a identificar
a las parejas sexuales que pueden estar infectadas. Esta informacin puede darla el mdico o el
laboratorio, y debe mantenerse en la ms estricta confidencialidad, es decir, tanto al paciente como
a sus contactos se les debe salvaguardar su intimidad.
155
31
1. Valoracin y cuidados de enfermera en el anciano

2. Principales cambios en el proceso de envejecimiento: Fisiolgicos, psicolgicos,
sociales y patolgicos
3. Valoracin geritrica integral: Clnica, funcional, mental y social
4. Plan Gerontolgico Nacional: Generalidades
5. Prevencin de la dependencia y promocin de la autonoma personal: Factores
de riesgo
6. Automarginacin e inactividad en los mayores de sesenta y cinco aos
7. Atencin enfermera a personas en situacin de dependencia
8. Abordaje multidisciplinar
31
Valoracin y cuidados
de enfermera
en el anciano
1. Valoracin y cuidados de enfermera en el anciano

Si por envejecimiento tomamos la definicin del Diccionario de la Lengua Espaola: accin
y efecto de envejecer; y como tal hacer vieja a una persona, la ciencia y la tcnica mdicas con
la prolongacin de la vida estn haciendo posible el envejecimiento. Corresponde entonces a las
ciencias sociales equilibrar ese avance biolgico con el bienestar social.
La vejez se ha convertido en los ltimos tiempos en un fenmeno caracterstico de las sociedades occidentales. Este hecho plantea un doble reto: por un lado, la oportunidad de aprovechar al
mximo unos aos ms y, por otro, una mayor necesidad de hacer frente a las incapacidades en los
ltimos aos de la vida.
Si bien es cierto que desde la cultura helnica y el imperio romano nos llegan los primeros
intentos normativos, mdicos y filosficos sobre la ancianidad. Es en el siglo XX, y, ms concretamente, en estos ltimos aos, cuando la atencin del mdico, del socilogo y del poltico parece
concentrarse en el envejecimiento.
La patologa mdica y mental, as como el proceso de envejecimiento de las personas ancianas,
constituyen en los ltimos tiempos una de las cuestiones de la Geriatra y Gerontologa ms seductoras para el investigador y el clnico.
La preocupacin por la vejez ha ido incrementndose a medida que aumentaba el nmero
de sujetos longevos, hecho que se empieza a manifestar desde finales del siglo XIX. Es a partir de
entonces cuando las sociedades occidentales van a ser calificadas de viejas.
En los ltimos aos, varias son las circunstancias propulsoras de la gran expansin de la
Geriatra y de la Gerontologa: Medicina y cuidados de la edad senil, de la senectud, de la vejez o
de la ancianidad.
En esta expansin hay que tener en cuenta la conjuncin de diversos factores:
1. Un factor demogrfico, consecuencia del progresivo envejecimiento de la poblacin y,
por tanto, mayor proporcin de gerontes (ancianos). El nmero de ancianos crece en todos
los pases desarrollados y cada vez lo son con edades ms elevadas, con un mayor nivel de
salud y cultura, y con una mayor consecuencia de sus derechos en este terreno. Podemos
aadir que, al llegar a los 65 aos, la esperanza de vida de un individuo en Espaa se sita
alrededor de 16-18 aos ms. Esto es tenido en cuenta por polticos, sanitarios, socilogos,
psiclogos, trabajadores sociales, etc., que cada vez incluyen ms en sus programas de actuacin aspectos relativos a la problemtica del anciano.
2. Un factor social: la situacin del geronte en el seno de la sociedad occidental contempornea, a causa de ciertas normas culturales y legales, es poco grata para l, nociva para su
salud mental y hasta francamente morbgena.
3. Un factor mdico: preocupacin clnica por el geronte, que ha cristalizado en una nueva
especialidad de la Medicina: la Geriatra y Gerontologa Mdicas.
4
Un factor epidemiolgico: aumento de la frecuencia absoluta de enfermedades en el anciano.
5. Un factor teraputico: comprobacin de que un porcentaje considerable de trastornos

psquicos son mejorables con medicacin.
6. Un factor economicista: la vejez es la etapa de la vida en la que ms patologas se presentan y en la que mayor gasto se origina. El envejecimiento de la poblacin gravita sobre la
estructura social que lo soporta, suponiendo una carga familiar y social. El gasto que genera
158
VALORACIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL ANCIANO [[[[\
el anciano est condicionado por las decisiones mdicas en el terreno poltico, econmico y social. Bastara recordar el volumen econmico que todos los pases deben dedicar a
pensiones y el derivado del consumo de medicamentos, o la necesidad de aportar recursos
sanitarios y sociales a los ancianos incapacitados o con problemas de recuperacin.
1.1. Aproximacin conceptual

Pocos temas hay tan ambiguos y contradictorios como el de la vejez. La idea y los datos que
tenemos sobre la misma estn lejos de ser unnimes, ya que en ella influyen factores muy diversos:
cronolgicos, biolgicos, econmicos, socioculturales, polticos, ideolgicos, psicolgicos, mdicos, antropolgicos y ticos.
1.1.1. Criterio cronolgico

Refirindonos en primer lugar al factor cronolgico, aparentemente el ms objetivo, se puede
decir que no hay acuerdo unnime para establecer el comienzo de la vejez. Pitgoras hizo una
aproximacin filosfica a la vejez comparando las edades de la vida con las estaciones climatolgicas. A cada una de ellas atribuy una duracin de 20 aos. La vejez se correspondera con el
invierno y se iniciara a los 60 aos.
Sin embargo, para Galeno, cada uno envejece a una edad diferente y dentro de la propia vejez distingue tres etapas, posteriormente aceptadas y mantenidas por Monlau: vejez incipiente
(60-70 aos en el varn y 50-60 en la mujer), vejez confirmada (hasta los 85 aos en ambos sexos)
y decrepitud (despus de los 85 aos).
En opinin de Ortega y Gasset (citado por Arquiola), el concepto de edad no es sustancia

matemtica, sino vital humana, un cierto modo de vivir dentro de nuestra vida total, una vida con
su comienzo y su trmino.
En la actualidad, pese al inters por la parcelacin de la vida en edades y la ausencia de datos
precisos, no existe unanimidad para establecer el comienzo de la vejez. En general se acepta que
cada uno envejece a una edad diferente, y que el criterio cronolgico no es suficiente para delimitar
la vejez. La edad de 60 aos se utiliza como frontera entre la madurez y la vejez en los estudios epidemiolgicos y sociolgicos.
La vejez es para la Real Academia Espaola sinnimo de edad senil, senectud; es cualidad de viejo, entendiendo como tal la persona de mucha edad; comnmente la que cumpli setenta aos.
159
1.1.2. Criterio social y cultural

La vejez es un concepto elstico que se define segn los tiempos y las circunstancias. En la
Grecia arcaica, cuando no se conoca la escritura o no existan sistemas de imprenta, la vejez era
sinnimo de sabidura, de experiencia de la vida. El viejo era depositario del saber cultural, garantizador de la tradicin, conocedor del pasado...
En la Grecia Clsica, Roma Imperial y el Renacimiento, cuando las sociedades giraban en torno a un
ideal esttico y a una cultura de desagregacin del grupo familiar replegado en torno a la pareja conyugal,
la vejez se meda por la prdida de las cualidades positivas inherentes a la juventud (belleza, fuerza fsica,
agilidad, vitalidad, placer, etc.). Cicern expuso cuatro connotaciones negativas para considerar la vejez
como una desgracia: inactividad, prdida de fuerza fsica, privacin de placeres y proximidad a la muerte.
Durante la Edad Media, poca de guerras y aventuras, la vejez fue considerada positivamente.
El modelo social del momento gravitaba alrededor de la familia patriarcal, la cual se apoyaba en la
tradicin oral y la costumbre, siendo ms permisible con el viejo que cumpla el papel de memoria
colectiva, de saber permanente.
En la poca actual, la vejez es un proceso de desarrollo con connotaciones sociales, un estado etneo que se presenta con naturalidad despus de la madurez. Socioculturalmente la vejez
se interpreta como aquella etapa de la vida en la que el individuo pasa de transformar la realidad
a ser transformado por ella.
Desde la antigedad hubo dos imgenes contrapuestas de la vejez que perduraran a lo largo
de la historia hasta nuestros das. No es de extraar, entonces, que tengamos posturas contradictorias en la consideracin social y cultural de la vejez. Para aquella sociedad orientada hacia el
trabajo, centrada en la juventud y con clara conciencia del nivel socioeconmico, los viejos son un
grupo marginal y marginado, que no produce, y que en ocasiones genera grandes gastos; para sociedades ms permisibles con la vejez, el anciano es ms poderoso econmica y socialmente, ms
educado e inteligente y adems vota.
Adems del concepto sociolgico existe un concepto subjetivo, cultural, de vejez, establecido
por cada individuo para acomodarse a diversas situaciones. Uno acaba por ser lo que cree que es,
y lo que cree que es depende muchas veces de lo que le dicen que es, de lo que le estn diciendo
que es. En cualquier caso viejo es cuando una persona dice: supongo que soy viejo, ya no se
vale para nada, se tienen muchos aos, ya no se tiene ilusin por nada, a partir de los 65
aos, al jubilarse o, como recoge Fernndez-Ballesteros en su estudio, que el 84,4% de los
gerontes definen la vejez como el momento de descansar despus de toda una vida dedicada al
trabajo. Decimos que una persona es mayor cuando se comporta como nosotros creemos que
se comportan los viejos. En el sentir de Ramn y Cajal se es verdaderamente viejo, psicolgica y
fsicamente, cuando se pierde la curiosidad intelectual.
Para terminar podemos decir que el concepto de vejez ha ido cambiando con los tiempos
siendo el medio social el que en definitiva crea la imagen de sus viejos, a partir de las normas y
de los ideales humanos de la poca. Miernoff dice que envejecer es un movimiento donde se
debe intentar construir estructuras permanentes de relacin con los dems, de xito y respeto, que
darn sentido y validez para la vida en su fase final.
1.1.3. Criterio mdico y biolgico

160
Un poeta filsofo, Ptha Hotep (2500 a.C.), define la vejez de la siguiente manera: Es un fin
penoso, que se debilita da a da, la vista disminuye, los odos se vuelven sordos, sus fuerzas de-
clinan; su corazn no conoce descanso, su boca se vuelve silenciosa y no habla. Sus facultades
intelectuales disminuyen y le es imposible recordar hoy lo que fue ayer. Todos los huesos le duelen.
Las ocupaciones a las que se dedicaba antes con placer slo se cumplen con dolor y el sentido del
gusto desaparece. La nariz se tapa y no puede oler nada.
Para Hipcrates y los autores clsicos, la vejez es una etapa natural del proceso de la vida misma, un fenmeno puramente natural e irreversible. Para Galeno la vejez es una etapa de la vida
en la que el hombre posee todas sus funciones, pero ninguna de ellas en su completa magnitud.
El hombre pierde sus fuerzas pero no su salud. Lo que los hombres llaman comnmente vejez no
es otra cosa que la constitucin seca y fra del cuerpo, resultado de una larga vida.
Hufeland considera a la vejez una consecuencia natural de la vida y el principio de la muerte.
Boy Teissier afirma que la vejez es una etapa natural de la evolucin del ser vivo, un periodo de
la vida, una fase de la vida en la que las modificaciones que se dan no son una enfermedad, sino
una manera diferente de ser, un estado fisiolgico distinto al igual que sucede en la infancia o en
la edad adulta. Para Novoa Santos la senescencia fisiolgica es una fase obligada del ciclo normal
de la vida. En cambio para Soler Roig la vejez es ya de por s una enfermedad.
Weisenberg y Durand-Fardel, en el siglo XIX, ligan la vejez a la
prdida de la capacidad reproductora (tomado de Arquiola). Euler
(citado por Arquiola), en el siglo XX, retomando los planteamientos
de los mdicos antiguos, define la vejez como la consecuencia de
una lucha entre factores ambientales y la resistencia del organismo,
tendencia que llevara al desorden, consecuencia de la entropa.
Desde una perspectiva biolgica es difcil conceptuar el envejecimiento, aunque mayoritariamente se acepte que es un proceso
biolgico, universal, intrnseco, progresivo, y deletreo, que puede
ser influido por factores externos.
En lneas generales envejecer no es enfermar, es una etapa normal y fisiolgica de la vida en cuya normalidad se manifiestan procesos de carcter crnico que responden a diversas pluripatologas.
El envejecimiento es un proceso intrnseco, progresivo y eventualmente deletreo.
Feigenbaum dice que la vejez se presenta de forma gradual durante toda la vida, pero de
manera muy variable de un individuo a otro.
Desde una concepcin biologista-funcional la vejez se inicia cuando los cambios biolgicos,
parenquimatosos (atrofia de rganos y tejidos, infiltracin grasa, etc.) y glandulares originan desrdenes funcionales; sera, siguiendo a Binet y Bourlier, la serie de modificaciones morfolgicas,
bioqumicas, psicolgicas y funcionales que origina el paso del tiempo sobre los seres vivos. En
palabras de Casassas, el envejecimiento es el estado de los seres vivos que conduce al progresivo
deterioro de los rganos y de sus funciones con el paso de los aos; proceso en el que los parmetros biolgicos son normales y uno conserva la posibilidad de relacin con el medio en que se
mueve. Weinberg seala que el proceso de envejecimiento ha comenzado cuando se produce
un empeoramiento en las funciones sensoriales, el rendimiento motor, la memoria y la capacidad
creativa en el individuo. Para Portera el envejecimiento es un proceso intrnseco de los seres
vivos en el que se produce un deterioro progresivo de las capacidades de adaptacin del individuo
al medio ambiente. Para Bermejo y col. el envejecimiento es un proceso intrnseco, el declive
de ciertas funciones vitales en el que se suman enfermedades y padecimientos crnicos que multiplican su efecto deletreo sobre la salud.
161
1.1.4. Criterio antropolgico

Refirindonos en esta ocasin a la forma en que se vivencia la vejez, hay que decir que en todas las
pocas se puede encontrar cierta ambivalencia personal frente al problema del envejecimiento. Mientras
que para unos la vejez es una etapa penosa y dura de la vida, siendo deseable la muerte para ponerle fin,
para otros es, entonces, cuando se entregan a disfrutar de cuanto en las etapas anteriores no pudieron.
La vivencia de la vejez va a estar claramente determinada por las circunstancias en que sta se
desarrolle, es decir, el estado biolgico y psicolgico del individuo, su situacin econmica y social,
su biografa y su propia escala de valores.
En nuestra sociedad, y desde un punto de vista antropolgico, la vejez est intrnsecamente determinada por el proceso de produccin, por el consumo de determinadas tendencias, y tambin
por los ritmos vitales impuestos por la industrializacin.
1.1.5. Criterio poltico

En la sociedad moderna actual, el concepto de vejez surge con la industrializacin, la cual ha
posibilitado que los trabajadores se jubilen cuando an son capaces de trabajar. A la vejez se la
hace coincidir con el inicio de la jubilacin, cuya determinacin no es unnime en todos los pases
y depende fundamentalmente de criterios econmicos y polticos. Pero no es la jubilacin nicamente lo que marca la vejez, sino lo que aquella lleva implcito: cambio en los roles sociales,
prdida de poder personal y social, inseguridad econmica, una nueva forma de vida, y el disponer
de ciertas ventajas sociales son referencias de la sociedad actual para delimitar el inicio de la vejez.
Segn Verd la vejez se puede asimilar desde tres puntos de vista: periodo de decadencia (que comenz con la edad madura), nueva etapa de la vida (la cual requiere una adaptacin a los cambios
que se van a producir) o el ltimo relevo de la vida.
La vejez fue apoyada en su da por leyes sobre el retiro obligatorio (jubilacin), por los cambios en las deducciones del impuesto sobre la renta, por los requisitos de la Seguridad Social, por
programas del INSERSO (actualmente, IMSERSO) y, en gran medida, por consentimiento popular,
teniendo en cuenta que, adems, son una fuente importante de voto cautivo.
Bases legales y econmicas apoyan esta definicin poltica de vejez, aunque parecen haber
perdido importancia en los ltimos aos.
1.1.6. Otros criterios
162
Criterio tico. El enfermero tendr que demostrar su competencia en reas como el derecho del anciano a recibir o a limitar distintas formas de tratamiento, o en la aplicacin del
derecho a morir incluso dignamente. Los terapeutas deben conocer y enfrentarse a sus
propios prejuicios sociales, conocer los estereotipos sociales habituales y examinar las diferencias de prejuicios acerca del envejecimiento segn el sexo del anciano.
Criterio econmico. Desde un punto de vista economicista, la vejez es una etapa de la vida
en la que la persona deja de generar recursos econmicos, pierde la capacidad de producir
bienes, en definitiva, es econmicamente inactivo, hecho coincidente con la jubilacin.
Criterio psicolgico. La vejez podra caracterizarse psicoanalticamente por la imposibilidad que cada uno tendr al encontrarse, antes o despus, haciendo frente a las elaboraciones requeridas por prdidas demasiado numerosas. La cuestin del envejecimiento
como proceso psicodinmico se define por el estado que se muestra, se aprende, se estudia como global, envolviendo la totalidad del sujeto, cuerpo y espritu confundidos; es un
estado cambiante en sus aspectos tanto positivos como negativos.
1.2. Etapas del envejecimiento

La vejez propiamente dicha o madurez tarda se caracteriza por una serie de alteraciones biolgicas, parenquimatosas (atrofia de rganos y tejidos, infiltracin grasa, etc.), glandulares y desrdenes funcionales.
La senectud posee biolgicamente lmites convencionales
que la separan de la vejez, por una parte, y de la decrepitud senil,
por otra. Se caracteriza por la falta de alteraciones parenquimatosas y glandulares. Se trata, en realidad, de la persistencia de
la vejez con sus atributos, sin llegar, por tanto al marasmo senil.
La decrepitud senil, caquexia senil o marasmo senil, no es
propiamente una etapa de la vida. Se trata generalmente en ella
de afecciones caracterizadas o latentes, como neoplasias, procesos degenerativos, secuelas de enfermedades, etc., acaecidas en
otras etapas de la vida.
1.3. Concepto de edad en geriatra

No todos envejecemos de igual forma, ni en cuanto a la morfologa ni en cuanto a la funcin se
refiere, de forma que podemos clasificar la edad segn tres conceptos distintos:
Edad cronolgica. Es la determinada en funcin del tiempo transcurrido desde el nacimiento; se refiere al tiempo de vida de las personas y es lo que se considera de forma legal
en nuestra sociedad: mayora de edad, derecho al voto, jubilacin.
Edad biolgica o fisiolgica. Corresponde al estado funcional de los rganos de nuestro

cuerpo comparados con patrones estndar establecidos para cada edad o grupos de edad.
No es siempre concordante con la edad cronolgica. Para cuantificarla se utilizan medidas
antropomtricas tales como el ndice de masa corporal, funcin renal, capacidad vital, etc.
Edad funcional. Expresa la capacidad de

mantener los roles personales y la integracin social del individuo en la comunidad,
para lo que se precisa conservar razonables
cotas de capacidades fsicas. Para la medida
de la edad funcional se utilizan distintas escalas de evaluacin, que es lo que constituye
el pilar de la valoracin geritrica.
1.4. Indicadores de envejecimiento

Existen varios indicadores del envejecimiento en una poblacin, siendo los ms utilizados las
pirmides de Bulgdofer, el ndice de Sundbarg y el coeficiente de renovacin:
163
Pirmides de Bulgdofer: Una pirmide es la representacin grfica de una poblacin que se

forma por cohortes (grupos de edades) y habitualmente representa la poblacin por edad, sexo,
estado civil, etc. En s misma es un diagnstico demogrfico y sirve para cimentar previsiones de futuro poblacional, con repercusiones sociales, econmicas, sanitarias, etc. La pirmide de Bulgdofer
sita en el eje de ordenadas (eje de la X) los grupos de edades y en el de abscisas (eje de la Y) el
nmero total de habitantes. Se obtienen, segn la poblacin, hasta tres tipos de pirmides:
1. Triangular. Es una poblacin joven, con una base amplia (jvenes) y un vrtice escaso (ancianos).
Triangular
aos
80
70
60
45
30
15
0
n habitantes
2. Ojival. Poblacin madura, en pases con desplazamiento hacia las edades medias y no excesiva proporcin de ancianos.
Ojival
aos
80
70
60
45
30
15
0
n habitantes
3. nfora. Poblacin vieja con ms ancianos que jvenes.

nfora
aos
80
70
60
45
30
15
0
n habitantes
164
ndice de Sundbarg: Toma el grupo de poblacin de 15 a 50 aos como el 100% y relaciona con l los
muy jvenes (de 1 a 15 aos) y los mayores (ms de 50 aos). De esta forma clasifica a la poblacin en: poblacin progresiva (poblacin joven), poblacin estacionaria y poblacin regresiva (poblacin envejecida).
El ndice ms usado, por su comodidad, es el porcentaje, es decir, la proporcin de personas
de ms de 65 aos con respecto al total de la poblacin. Atendiendo a este ndice los pases se
clasifican en: jvenes (ndice menor de 8%), transicin (ndice entre 8% y 11%) y envejecidos
(ndice mayor del 11%).
El coeficiente de renovacin o ndice de envejecimiento mide la relacin entre la poblacin
joven y la anciana, basndose en la frmula de personas mayores de 65 aos y ms aos dividido
por la poblacin de 0 a 14 aos.
La situacin demogrfica de la ancianidad en Espaa no difiere sustancialmente de otros pases industrializados; el proceso demogrfico espaol tambin ha estado afectado por la fuerza del
fenmeno migratorio. Como resultado de todo esto se ha producido un envejecimiento relativo de
la estructura demogrfica en todo el territorio nacional, excepto en aquellas regiones con fuertes corrientes inmigratorias y en regiones con elevada natalidad. En cuanto al sexo, el incremento de la ancianidad femenina ha sido superior al de la masculina, sobre todo en el estrato de mayores de 75 aos.
1.5. Atencin integral

La atencin a los ancianos debe ser una atencin integral, pues se debe atender a la persona en
todos sus aspectos: fsico, social, psicolgico y relacional. Por ello no se debe olvidar que habr dos
grandes reas que influirn en dicha atencin: la sanitaria y la social; ambas deben proporcionar
al individuo el mayor grado de salud y la mejor calidad de vida posible. De ah que las polticas de
atencin al anciano planteen hoy no slo la asistencia social y la sanitaria por separado sino que en
segn qu problemtica presente el anciano existan los recursos de mbito sociosanitario que pueden dar una atencin ms rpida y coordinada al problema o problemas planteados por el anciano.
2. Principales cambios en el proceso de envejecimiento:

Fisiolgicos, psicolgicos, sociales y patolgicos
2.1. Modificaciones fisiolgicas en el anciano
Las modificaciones fisiolgicas tpicas del envejecimiento incluyen:
Modificaciones de la piel. En la ancianidad la piel se va

volviendo descolorida, delgada, arrugada, seca y frgil,
debido a una atrofia de las glndulas sebceas, lo que
conlleva una disminucin de grasa corporal. Tambin
tiene lugar un aumento del grosor y la fragilidad de los
vasos sanguneos. La elastina pierde sus caractersticas
elsticas, el colgeno se hace ms rgido dando lugar a
las arrugas y a la flojedad de la piel, adems hay prdida
de grasa subcutnea, por ello, la piel del anciano es muy
susceptible de sufrir lceras por presin.
165
166
Modificaciones de nariz, garganta y lengua. Se produce una disminucin de los sentidos

del gusto (se pierde la capacidad de deteccin de sabores salados ms que de los dulces)
y del olfato, y existe una prdida de centros neuronales primarios. Como consecuencia de
esto se originan, con gran frecuencia, intoxicaciones por la ingestin de alimentos en mal
estado, la prdida de apetito o anorexia con la consiguiente disminucin de peso y la aparicin de manas alimenticias.
Modificaciones musculares y esquelticas. La columna vertebral experimenta modificaciones anatmicas por la compresin de los discos y cuerpos vertebrales, lo que da lugar
a una estatura disminuida y a una disminucin del raquis. Tambin aparece en el anciano
una posicin encorvada debido a una atrofia de estructuras esquelticas de sostn y modificaciones en la conformacin del trax, ya que se reduce la anchura de los hombros y se
osifican los cartlagos costales. Con el envejecimiento aparece tambin prdida de masa
sea, desmineralizacin, debilidad muscular y descenso en el nmero de fibras musculares,
rigidez articular y acumulacin de grasa en abdomen y caderas.
Modificaciones de la boca y dentadura. El epitelio bucal aumenta su grosor y se hace ms

susceptible a cualquier irritacin. Disminucin de la produccin de saliva. Son frecuentes
las varices bucales de la lengua y las caries dentales, que dan lugar a la cada de los dientes.
Hay un desgaste del esmalte y dentina y un aumento del cemento. Tambin es frecuente la
atrofia gingival y mandibular.
Modificaciones cardiovasculares:
*
Con respecto al corazn: experimenta una disminucin de peso y de volumen, se produce una atrofia de sus fibras musculares, aparece una rigidez de las vlvulas cardacas,
hay un aumento de grasa subepicrdica
Con respecto a la arteria aorta: pierde elasticidad, adquiere un mayor permetro, espesor,
volumen, peso y longitud.
Con respecto a las arterias: se produce un alargamiento de las mismas, aparece una dilatacin arterial, su recorrido se hace tortuoso, experimentan una gran rigidez
Con respecto a las venas: se produce esclerosis (aumento de tejido conjuntivo), hay una
disminucin de fibras elsticas y musculares y aparece una tendencia a la dilatacin.
Con respecto a las modificaciones funcionales cardiovasculares: hay un aumento del gasto cardaco, hay una disminucin de la fuerza de contraccin, se produce un alargamiento de la duracin de la sstole y la distole y del tiempo entre ambas y tiene lugar
una modificacin de la tensin arterial.
Modificaciones respiratorias:
El pulmn disminuye su volumen de peso y su consistencia y los bronquios manifiestan una
dilatacin con adelgazamiento de su pared. Hay una dilatacin de las cavidades alveolares,
una disminucin del espesor de la pared alveolar y capilares sanguneos. Las arterias pulmonares se ven engrosadas y endurecidas.
La caja torcica presenta: alteraciones seas de cartlagos y de msculos, rigidez de las articulaciones, degeneracin de los discos intervertebrales
Con respecto a las modificaciones funcionales respiratorias: hay un aumento de la frecuencia respiratoria, una disminucin de la capacidad vital y pulmonar total, el volumen residual
es mayor y hay una disminucin del volumen respiratorio y de la difusin alveolo-capilar.
Modificaciones digestivas:
*
A nivel del esfago, y por alteracin de sus fibras musculares, se produce una dilatacin
del mismo y una alteracin en sus ondas peristlticas, con lo que se enlentece el paso
de los alimentos por el mismo.
Tambin el estmago sufre un enlentecimiento en sus movimientos y una hipotona.

Adems, la mucosa se hace atrfica disminuyendo la produccin de cido gstrico (tanto libre como total), pepsina y otras sustancias necesarias para realizar la digestin.
El intestino delgado tambin va a sufrir las consecuencias del envejecimiento por modificaciones de su capa mucosa, su motilidad y en el flujo sanguneo. Asimismo, la secrecin de fermentos pancreticos disminuye. Por todo ello se va a producir una peor
digestin y absorcin de las grasas, y una perturbacin en la absorcin del hierro, calcio,
vitamina B12 y cido flico, pudiendo provocar cuadros de avitaminosis.
t
&MJOUFTUJOPHSVFTPTVGSFIJQPUPOB MPRVFEBSMVHBSBDJFSUPFTUSFJNJFOUP-PTFTGOUFres anales tambin se vuelven hipotnicos, por lo que el control de los mismos tambin
va a ser deficiente.
Modificaciones urinarias:
*
El rin experimenta una prdida de volumen (25 y 40%), disminuyendo tambin el

nmero de glomrulos y nefronas. Prdida de peso y aumento progresivo de grasa per
e intrarrenal. Hay una disminucin del flujo plasmtico.
Se produce tambin una reduccin de filtrado glomerular y de la capacidad de excrecin y reabsorcin en los tbulos renales. La vejiga se vuelve hipotnica por reduccin
de la elasticidad de su tejido. El msculo vesical se fibrosa. En el epitelio vesical se producen trastornos que, junto con la disminucin de la capacidad contrctil del msculo
detrusor, aumentan el riesgo de infeccin.
Modificaciones en el sistema nervioso:

El peso del cerebro se reduce aproximadamente un 11% entre los 45 y los 85 aos (peso
normal 1.400 g a los 20 aos). Pese a que se pierden hasta 100.000 neuronas diarias, no hay
pruebas de que esta prdida de peso sea a costa de ellas, pudiendo serlo por la merma de
lquido extracelular.
La corteza cerebral se estrecha, y los ventrculos aumentan de tamao, y se pierden neuronas en todos los niveles del cerebro, como cerebelo, mdula espinal, etc. Las neuronas
sufren degeneracin de su estructura as como prdida de determinadas terminaciones.
167
El cerebro utiliza durante toda su vida la misma cantidad de oxgeno, pero en la vejez aumenta el consumo de determinadas sustancias y es ms rico en pigmentos de hierro.
La conduccin en los nervios perifricos se enlentece y el tacto fino y el dolor se
perciben con mayor dificultad. El temblor senil, rpido y fino, tiene tambin origen en
este proceso. Las denominadas placas seniles se observan tanto en cerebros senescentes como en cerebros aquejados de demencia presenil. Dichas placas aparecen sobre todo a nivel de la corteza cerebral y son sustancias que se acumulan y tienen un origen oscuro, no se ha demostrado que influyan en la aparicin de procesos patolgicos
cerebrales.
Con gran frecuencia se aprecia una importante esclerosis de los vasos sanguneos de la
base cerebral, que son estrechos y frgiles, tortuosos e inelsticos.
Segn algunas teoras, pese a la prdida progresiva de neuronas, no se pierde capacidad
intelectual, dado que esta prdida es suplida por la proliferacin de uniones entre las neuronas. Segn esto, el deterioro intelectual de algunos ancianos no se debera a procesos
naturales de envejecimiento sino a procesos exclusivamente patolgicos.
Existen dificultades para regular la temperatura a nivel hipotalmico, lo que los hace ms
susceptibles a la prdida de lquidos y a la desnutricin.
Desde el punto de vista psicolgico, existen dos tipos de ancianos: los bien adaptados (saben llevar bien su condicin y mantienen, al menos parcialmente, su independencia aunque aceptan bien la ayuda) y los mal adaptados (caracterizados bien por ser irritables o
auto despreciativos).
Tanto en unos como en otros el comportamiento suele ser la prolongacin del carcter que
han tenido siempre.
Modificaciones visuales y auditivas:

*
Aparece una disminucin de la agudeza visual, de la acomodacin y de la visin nocturna. Disminuye el campo perifrico de visin. Tienen lugar trastornos lagrimales, cataratas, degeneracin macular, glaucoma, retinopata diabtica y desprendimiento de
retina.
Aparece una disminucin en la percepcin

de las frecuencias altas, en primer lugar, y
despus en la percepcin absoluta de los
ruidos ambientales, lo cual ocasiona retraimiento y aislamiento social. Prdida conductiva de la audicin por presencia de fluidos
y tapones de cera. Al realizar la valoracin se
debe descartar la presencia de cerumen.
2.2. Modificaciones psicolgicas en el anciano

El descenso de las funciones intelectuales en los ancianos no guarda una relacin directa con
la edad cronolgica, sino que ms bien va ligado a la aparicin de enfermedades que producen
un cierto deterioro de la capacidad intelectual. La prdida de memoria reciente tiene un efecto
negativo a nivel psquico y le preocupa de manera especial. Suele lamentarse a menudo de ello.
168
Parece que aquellas personas dotadas de ms recursos intelectuales, estaran en mejor disposicin
para vivir su vejez. Cuantos ms sean los recursos humanos propios, mejores sern las condiciones
de vida. El nivel cultural es un recurso humano de primera magnitud.
Es frecuente una disminucin de la autoestima del anciano, relacionada sobre todo con el
abandono de la vida laboral activa, disminucin de las condiciones socioeconmicas, muerte del
otro miembro de la pareja, etc. Es esta una etapa en la que el anciano se siente solo, sin actividad
laboral, poco integrado en la vida social y familiar e incluso intil.
Esto influye en su estado general de manera negativa. Aparece desinters por las cosas, pesimismo, falta de integracin y desadaptacin. Los mecanismos de respuesta del anciano ante la
situacin de vejez, son diferentes en funcin de su personalidad, vivencias acumuladas y recursos
personales. Puede desarrollar mecanismos: de separacin (alejamiento del mundo que le rodea),
de integracin (aceptando el envejecimiento con cierta resignacin) y de actividad; el anciano
reacciona ante el sentimiento de inutilidad. Busca alternativas y actividades provechosas para l y
para la sociedad que le ayudan a sentirse til y potencian su autoestima.
2.3. Modificaciones sociales

El modelo cultural predominante en nuestra sociedad determina y diferencia claramente el
papel de hombres y mujeres en lo relativo a la organizacin y distribucin de tareas y responsabilidades, en el mbito familiar y social. Esta asignacin de roles por razones de gnero, sufre
una transformacin lenta e importante, en busca de un nuevo modelo de organizacin familiar
y social que garantice la igualdad de oportunidades para ambos sexos. Este fenmeno se nutre
fundamentalmente por los movimientos surgidos en las ltimas dcadas en pro de la igualdad de
oportunidades.
La crisis de la jubilacin est relacionada con el papel que culturalmente ha desempeado el
hombre a nivel familiar y social. Con la jubilacin se pierde la responsabilidad familiar, el poder
adquisitivo disminuye y se desarrolla un sentimiento de prdida del prestigio social. La jubilacin
supone el aislamiento social en muchos casos, ya que el trabajador pierde a su grupo de relacin
laboral cotidiano, incluso a parte de sus amistades, y tiene que pasar a un nuevo estado que supone
una reestructuracin de su vida. Si bien es cierto que cada persona tiene distintas vivencias de la
jubilacin, para muchos supone el comienzo de su final, sufriendo una crisis o conflicto personal.
Aparecen, por tanto, problemas que afectan a los aspectos fsicos, psquicos, familiares y sociales. Para bastantes menos representa la etapa en que pueden dedicarse a realizar sus sueos. Para
stos no supone ningn tipo de trauma.
169
El anciano necesita afecto y sentimientos de pertenecer a la familia. La fatiga producida por

cuidar y vigilar al anciano, casi siempre llevando a cabo horarios estrictos, agotan en poco tiempo
los recursos fsicos y emocionales para encontrarse en el centro de la situacin.
Es posible que el anciano muestre pruebas de la tensin familiar, a travs de quejas mltiples,
angustias y fatiga. Es tpica la lamentacin del anciano por querer depender menos de su entorno
familiar, y esto se manifiesta con agitacin, voz estridente, mirada huidiza y retorcimientos de manos.
Al mismo tiempo el anciano puede experimentar cansancio o fatiga que se traduce en no poder dormir durante la noche y mostrando abatimiento, irritabilidad, ojeras y suspiros frecuentes.
Tambin puede experimentar signos y sntomas de deterioro de la relacin con la persona que lo
cuida. Estos signos y sntomas que puede manifestar el anciano son:
El aislamiento. La infelicidad y la impotencia del anciano en cuanto a las relaciones

con el familiar que lo cuida se traducen en el
aislamiento. Es tpico que el anciano muestre una posicin fetal y que nunca inicie una
conversacin.
Alteraciones de las funciones cognoscitivas.

Se pueden producir en el anciano regresiones
en la capacidad cognoscitiva y dao creciente
de la memoria a corto plazo. Tambin puede
observarse una disminucin del pensamiento
y de la capacidad para decidir.
Miedo. Entre los signos de miedo o temor manifestados en el anciano se incluye: el rechazo
hacia el familiar que lo cuida, expresin de temor en el rostro cuando el cuidador se acerca,
conducta insinuante y pasividad poco habitual.
Hostilidad. Normalmente el anciano manifiesta hostilidad en forma de agresiones verbales. Entre los factores de riesgo para los problemas en la vida diaria del anciano destacan:
escasez de recursos econmicos, obstculos ambientales, problemas de salud, abuso de
sustancias (medicamentos) y disminucin de recursos comunitarios.
2.4. Principales patologias

2.4.1. La salud/enfermedad en los ancianos
La salud y la enfermedad no son constantes ni absolutas. En realidad, deben considerarse como
un continuum entre una situacin de tan poca salud que la muerte es inminente y otra de alto bienestar. Son, pues, etapas relativas y su significado es diferente segn las personas.
La conservacin de la salud en los ancianos incluye varios factores desde la educacin sanitaria,
la identificacin de los primeros sntomas de la enfermedad, la prevencin de la ulteriores discapacidades cuando sea posible, y la continua supervisin de los sujetos de riesgo.
Los trminos de malestar y enfermedad suelen utilizarse como sinnimos, pero cada uno de estos trminos tienen en realidad un significado especfico: enfermedad es la alteracin o desviacin
del estado fisiolgico en una o varias partes del cuerpo; malestar es una indisposicin o incomodidad general imprecisa.
170
Es difcil medir la salud de los ancianos, ya que estas mediciones se ven afectadas por definiciones
y mtodos de valoracin, actitudes culturales ante el envejecimiento, prejuicios y la disponibilidad de
los servicios de atencin de salud. Los datos ms representativos, desde una ptica profesionalizada,
proceden mayoritariamente de estadsticas de mortalidad de utilizacin de servicios de salud, de diagnsticos de salida de centros asistenciales y de informes mdicos. No obstante, en los estudios globales
de salud debe tenerse en cuenta la evaluacin subjetiva de los sujetos como un indicador bsico.
2.4.1.1. Percepcin de los ancianos sobre su salud

La valoracin subjetiva que hacen los ancianos sobre su estado de salud es por lo general positiva. As lo expresan diversos estudios: alrededor de un tercio de las personas mayores de 65 aos
manifiestan que su salud es buena o muy buena. Pero a medida que avanza la edad, aumenta el
porcentaje de aquellos que juzgan su salud en trminos negativos, especialmente las mujeres. No
obstante, un elevado nmero de ancianos indican de forma repetida y casi continua la presencia
de sntomas como dolores articulares, dorsalgias, fatiga, debilidad, tensin y nerviosismo. Por otra
parte, el estudio sociolgico El mdico y la tercera edad nos informa, mediante la notificacin
hecha por los propios ancianos, que la sintomatologa manifestada por ms de la mitad de ellos,
y tras una interpretacin mdica sobre lo expresado, poda agruparse en tres grandes grupos: los
reumatismos, las afecciones cardiovasculares y las afecciones respiratorias.
En cuanto a la capacidad funcional para las actividades de la vida diaria, las encuestas indican
que en edades tempranas, por lo general, no tienen grandes dificultades, pero s aparecen a medida que avanza la edad. La utilizacin de prtesis auditivas, dentarias y lentes correctoras es escasa.
Por el contrario, la utilizacin del bastn para el desplazamiento es habitual.
2.4.1.2. Afecciones en los ancianos segn los profesionales

Las causas de defuncin suelen ser uno de los indicadores que se utilizan para medir el nivel de
salud de la poblacin, aunque diversos epidemilogos han dudado de la conveniencia de valorar
esta variable en la poblacin anciana, debido a la cantidad de estados patolgicos que coexisten en
las personas mayores junto con la dificultad, sin evidencia necrpsica, de registrar las posibles causas.
Las causas de mortalidad en la poblacin anciana espaola por orden de importancia son: enfermedades cardiocirculatorias (destacando en este grupo las enfermedades cerebrovasculares), los
tumores y enfermedades del aparato respiratorio.
El resto de patologas que causan mortalidad se encuentran significativamente alejadas de
las anteriores, puesto que las tres primeras causas descritas son las responsables del 64% de las
muertes. Le siguen en incidencia: las enfermedades del aparato digestivo, los traumatismos, las
enfermedades endocrinas, los trastornos mentales, las enfermedades del aparato genitourinario y
los estados morbosos incluidas aqu las muertes por edad avanzada.
Cabe destacar que en las personas de edad avanzada el componente masculino de la mortalidad se relaciona con los tumores, los traumatismos y las enfermedades del aparato respiratorio. Por
el contrario, las enfermedades del sistema endocrino, los trastornos mentales, las enfermedades
del aparato circulatorio y del sistema osteomuscular tienen un carcter ms femenino.
2.4.2. El concepto de paciente geritrico

El anciano, como ser humano, puede verse afectado por cualquiera de la enfermedades que padece la humanidad. En tal caso el anciano puede padecer su enfermedad con las mismas manifesta171
ciones con que dicha afeccin se presenta en otros grupos de edad, o padecerla con pocas variaciones sustanciales y presentar, por tanto, las mismas necesidades de atencin que hubieran podido surgir en una poca anterior. As, no necesariamente requiere una atencin especializada, a no ser que se
vea desestabilizada su capacidad de respuesta frente a la hipottica enfermedad. Ello depende, en su
mayor parte, de la conservacin y funcionalidad de los rganos efectores y reguladores que permiten
la adaptacin del organismo al factor desestabilizador. La prdida de la capacidad de respuesta frente
a la agresin favorece la permanencia de la enfermedad y la presencia de sus efectos consecuentes, lo
cual har del anciano, por lo general, una persona susceptible de atencin continuada y permanente.
Por tanto puede hablarse de elementos caractersticos de los procesos patolgicos en la vejez como:
2.4.2.1. La pluripatologa
La enfermedad suele presentarse en la edad joven y madura de forma nica y aislada, y tambin puede ser as en algunos ancianos; no obstante, en la ancianidad lo habitual es que presenten
varias enfermedades conjuntamente, ya que la existencia de una enfermedad predispone o facilita
la presencia de otras, con ms prevalencia de enfermedades crnicas que agudas.
El organismo anciano que ya sufre una patologa, evidencia una menor capacidad de respuesta
frente a nueva noxa desestabilizadora y favorecedora de enfermedad, ya sea extrnseca o intrnseca, lo que repercute en el organismo ya vulnerable en un sobreesfuerzo tanto fsico como psquico
que merma evidentemente la capacidad de adaptacin a este nuevo proceso. Es entonces cuando
aparece una afeccin secundaria que agudiza o agrava la original.
No se puede generalizar, en el nmero de enfermedades que aparecen a la vez, sin embargo
parece comprobado que con la edad aumentan el nmero procesos coincidentes. Hay estudios
que identifican entre 4 y 5 enfermedades de promedio por anciano. Por otra parte, las mejores condiciones y actuaciones sociosanitarias unidas al estilo de vida de los ltimos aos han hecho que
aumente el ndice de supervivencia, modificndose en consecuencia la tendencia a la morbilidad.
2.4.2.2. La peculiaridad sintomtica

La expresin de las enfermedades en el anciano, su sintomatologa, se presenta con unas connotaciones especiales que responden al siguiente patrn:
172
Es frustrada e incompleta: como sucede en la bronconeumona que puede cursar sin fiebre o en el infarto de miocardio sin presentar dolor postrante.
Es atpica: como ejemplo pueden citarse la artritis reumatoide, que se manifiesta slo con
leves dolores y mucha atrofia muscular, o el infarto de miocardio, que puede presentarse en
el anciano de tal modo que lleve a pensar en cuadro abdominal.
Es banalizada: puesto que los ancianos restan importancia a sus sntomas, que atribuyen
a la vejez. Por otra parte, los describen de forma ambigua, por lo que la valoracin de cualquier trastorno llega a ser difcil o se tiende a restarle importancia.
Es silente: tal es el caso de una gran mayora de infecciones urinarias que no muestran
ninguna sintomatologa y cuya presencia slo se descubre en una exploracin rutinaria.
2.4.2.3. Tendencia a la incapacidad y/o dependencia

La cronicidad con que cursan la mayora de procesos geritricos originan en el individuo limitaciones orgnicas y funcionales que le impiden, de forma progresiva la realizacin de actividades
propias de la vida diaria: comer, desplazarse, dormir, eliminar..., y le obligan a buscar ayuda mediante diferentes recursos: materiales (bastones, audfonos, cubiertos especiales...), y/o personales
(familiares, voluntarios, cuidadores...).
Hay que tener presente que en Gerontologa la capacidad de adaptacin individual a las diferentes limitaciones es bsica, y tambin la motivacin que acompaa a cada una de las personas
ancianas en su bsqueda de la autonoma funcional. De ah deducimos que uno de los objetivos
bsicos del cuidado al anciano es el mantenimiento de las capacidades restantes o residuales para
mantener la autonoma el mayor tiempo posible, aunque sea en diferentes grados.
2.4.2.4. Factores psicolgicos y/o sociales

Los procesos de enfermedad geritrica van siempre acompaados de otros factores, la mayora no orgnicos, que responden en gran medida al comportamiento o a los recursos con que cuenta la persona. La
problemtica social y los condicionantes psicolgicos agravan las situaciones fsicas y el deterioro producido por la enfermedad repercute en el comportamiento y en la capacidad de respuesta para buscar ayuda.
Los epidemilogos ponen especial atencin en las personas ancianas que califican de riesgo:
las que viven solas, con edades muy avanzadas, con viviendas obsoletas o inadecuadas, con bajos
ingresos, que sufren depresiones, con importantes restricciones en la movilidad. Todas ellas, tarde
o temprano, se vern sometidas a enfermedades que difcilmente podrn superar si se mantienen
todos o algunos de los factores mencionados.
Determinadas enfermedades, especialmente incapacitantes, son causa a su vez de aislamiento
social, lo que dificulta su capacidad de evolucin positiva. En muchos de estos casos la solucin
suele ser el ingreso en una institucin.
2.4.2.5. Conceptos en las diferentes situaciones de salud-enfermedad en el anciano

Los conceptos que desarrollaremos a continuacin intentan establecer diferencias sutiles entre
diversos grados de probabilidad de sufrir una determinada enfermedad, o bien que determinan las
probabilidades de riesgo de enfermar en los ancianos:
Anciano sano. Aquel sujeto, generalmente mayor de 65 aos, con alteraciones funcionales,
al lmite entre lo normal y patolgico, en equilibrio inestable y con adaptacin de los
trabajos funcionales a sus posibilidades reales de rendimiento.
173
Anciano frgil. Es una persona, generalmente de edad superior a los 75 aos, que sufre
una o varias enfermedades que le producen algn riesgo de incapacidad, o una cierta incapacidad leve, que sigue tratamiento farmacolgico (uno o varios medicamentos), que
vive en la comunidad, generalmente solo o en compaa de otra persona mayor, que ha
sufrido un cambio reciente de domicilio, o que ha estado hospitalizado en los ltimos doce
meses, que precisa atencin profesional domiciliaria y cuyos recursos socioeconmicos son
limitados.
Anciano enfermo. Es la persona mayor que sufre alguna enfermedad (aguda o crnica)
pero no cumple ningn otro requisito de los citados anteriormente.
Paciente geritrico. Es el anciano que, adems de cumplir todos los requisitos de fragilidad, sufre problemas mentales y/o sociales en relacin con su estado de salud y que requiere institucionalizacin.
3. Valoracin geritrica integral: Clnica, funcional,

mental y social
La enfermera y doctora Marjory Warren, desde una Unidad de Larga Estancia en el Reino Unido, inicia
los primeros estudios sobre la valoracin geritrica al comprobar que muchos ancianos no haban recibido
una valoracin adecuada. Sin duda, los diferentes problemas que presenta el anciano, en la mayor parte de
las ocasiones interconexionados y complejos, hacen que la valoracin del anciano tenga en cuenta no slo
la esfera clnica sino tambin todos los aspectos biopsicosociales que rodean a la persona.
La valoracin geritrica integral es la piedra angular de la geriatra y a travs de este mtodo de
valoracin seremos capaces de indagar en profundidad sobre las necesidades del anciano lo que
favorece la implementacin de una teraputica y de unos cuidados ms ajustados a las carencias
reales presentes en cada anciano.
Distintos autores definen la valoracin geritrica integral como un proceso diagnstico, estructurado, dinmico, multidimensional (a nivel fsico, funcional, psquico y socioambiental) e interprofesional que nos permite identificar las capacidades del mayor, los problemas y las necesidades en
los mbitos clnico, funcional, mental y socioambiental de la persona mayor.
En la valoracin fsica se realizar un anlisis de los aspectos clnicos habituales pero incorporando las repercusiones que el proceso de envejecimiento tiene sobre la clnica. En la valoracin
psicolgica alcanza al campo cognitivo y al afectivo. Y tambin se tendrn en cuenta la valoracin
de todos aquellos aspectos sociales, ambientales y econmicos que puedan repercutir sobre la
satisfaccin de necesidades del mayor.
La situacin funcional del anciano, su capacidad de vivir de forma independiente, vendr determinada por los resultados de las limitaciones en cada uno de los campos fsico, psicolgico y social,
aunque deberemos de valorarla igualmente.
Las grandes diferencias presentes en la valoracin geritrica integral frente a la valoracin mdica habitual son: la multidisciplinariedad, la utilizacin de escalas cuantitativas, su inters por el
anciano frgil y los problemas complejos del mayor, y la preocupacin por el estado funcional y la
calidad de vida de la persona mayor.
Especialmente se beneficiar de la valoracin geritrica integral el anciano frgil donde obtendremos un mayor beneficio y eficacia.
174
3.1. Objetivos y ventajas de la valoracin geritrica integral

Los objetivos y las ventajas que obtenemos tras la utilizacin de la valoracin geritrica integral quedan reflejados en los siguientes puntos:
Mejora la exactitud diagnstica y la identificacin de enfermedades o problemas que fcilmente no se han detectado con la valoracin mdica tradicional.
La propia mejora en la exactitud diagnstica nos permitir definir unos objetivos teraputicos y de cuidados ms claros y racionales, acordes con los dficit o necesidades del anciano.
Nos permite analizar las posibles interacciones existentes entre los problemas detectados
en los distintos niveles de la valoracin (fsica, funcional, psquica y social).
Identificar la situacin de partida del paciente lo que nos permitir tanto predecir su evolucin como advertir los cambios que se presenten a lo largo del tiempo.
Conocer los recursos del paciente y su entorno social, familiar y ambiental. Asignar los servicios, ayudas tcnicas y sobre todo incorporar al paciente a los programas que ms se
ajustan a sus necesidades.
Establecer un escenario adecuado para el anciano con el fin de evitar la institucionalizacin

y cuando sta se produce valorar la ubicacin ms adecuada.
Para el desarrollo de la valoracin geritrica integral se utilizan generalmente escalas que en

definitiva deben de ser instrumentos sencillos que nos permitan una valoracin exhaustiva y rpida. Su uso nos proporciona:
Una informacin objetiva y reproducible, de fcil transmisin a otros profesionales.
Son ms eficaces que el juicio clnico en la deteccin del deterioro o la incapacidad cuando
estos se presentan de forma austera.
La cuantificacin del grado de incapacidad o deterioro nos facilita la toma de decisin, la

eleccin de las intervenciones a practicar y nos ayuda en el seguimiento del paciente. Nos
permiten valorar la calidad de los cuidados desarrollados.
Un uso adecuado en la clnica, en la investigacin y en la gestin sociosanitaria.
En conjunto los beneficios detectables tras la realizacin de la valoracin geritrica son:
Reduce la prescripcin de frmacos, la institucionalizacin, el uso de los hospitales de agudos, de acudir a los servicios de urgencias hospitalarias y el coste de los cuidados.
Mejora de la exactitud diagnstica, de la ubicacin del paciente, del estado funcional y de la situacin afectiva y cognitiva. Aumenta la permanencia en el domicilio y prolonga la supervivencia.
3.2. Valoracin clnica

A la hora de realizar la valoracin clnica de una persona anciana debemos de tener en cuenta
dos elementos clave que se presentan en las personas de edad avanzada:
a) Los cambios asociados al proceso normal de envejecimiento
Aunque el proceso de envejecimiento se presenta de forma desigual en las distintas personas,
es una realidad la prdida de funcionalidad de los distintos sistemas y rganos y que no sern detectables hasta que la prdida es suficientemente importante.
175
Pues bien, en muchas ocasiones se confunden estas prdidas fruto del proceso de envejecimiento y que se corresponden con un envejecimiento fisiolgico con procesos patolgicos a los
que se les instaura errneamente una teraputica.
b) La presentacin atpica de la enfermedad
Algunos autores reflejan que cualquier enfermedad en el mayor puede presentarse de forma
atpica o inespecfica, en ocasiones aparece la confusin mental, las cadas, la incontinencia, etc. En
otras ocasiones aparece una reactivacin de los signos y sntomas de enfermedades crnicas que
presentan.
El infarto agudo de miocardio puede presentarse sin dolor, las neumonas sin fiebre y los tumores pueden ser silentes o con fiebres de origen desconocido; los anteriores son algunos de los
ejemplos ms frecuentes en el mayor.
En la valoracin clnica es necesario realizar una valoracin de los diagnsticos previos y de la
historia farmacolgica, tanto referida a consumo de frmacos como a alergias, sensibilidades, intolerancias e interacciones que haya sufrido. La prudencia en esta valoracin es fruto de la confusin
que muchas veces est presente entre los cambios asociados al proceso normal de envejecimiento
y los procesos patolgicos, al igual que los cuadros inespecficos de presentacin de la enfermedad. Debemos diferenciar siempre el envejecimiento en salud del envejecimiento con patologas.
Si desglosamos los elementos que forman parte de la valoracin clnica debemos detenernos
en los siguientes:
176
Anamnesis. Los dficit sensoriales, de comprensin, de expresin, cognitivos, etc., dificultan

la entrevista clnica en la persona anciana. Cuando sea necesario se recurrir a la colaboracin de un familiar, especialmente el cuidador principal, que nos trasladar informacin
sobre sntomas, consumo de frmacos, alimentacin, etc. Disponer de los informes clnicos
previos nos facilitar el anlisis de los antecedentes que presente el mayor.
Antecedentes personales. Las enfermedades sufridas a lo largo de la vida, algunas poco frecuentes en la actualidad, las intervenciones quirrgicas, el consumo de determinados frmacos, entre otras, pueden estar detrs de alteraciones constatables en la vejez.
Historia farmacolgica. El consumo de frmacos en el mayor tiene gran importancia por el

elevado riesgo de iatrogenia (3-5 veces ms que el adulto), por la presentacin de efectos secundarios y por la degradacin, heptica o renal, de los principios activos que los componen.
El grupo de frmacos de especial vigilancia por las repercusiones derivadas de su consumo
son: diurticos, antihipertensivos, digitlicos, antidepresivos, neurolpticos y sedantes.
Informacin sobre la enfermedad actual.
Exploracin por aparatos y sistemas. Nos facilita la identificacin de problemas y nos alerta
de la polipatologa.
La exploracin fsica La exploracin fsica del mayor es ms minuciosa que la del adulto y en
ocasiones est condicionada por la no colaboracin del anciano debido a distintas patologas. Recogeremos informacin sobre las constantes vitales (temperatura, tensin arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria), el dolor, su aspecto general, el aseo, si es portador de
sondajes, si utiliza algn dispositivo para la incontinencia, etc.
Las pruebas complementarias. Habitualmente se suele realizar un sistemtico de sangre,

bioqumica, ionograma, un sedimento en orina y pruebas de la funcin tiroidea. Tambin
se realiza un electrocardiograma y en ocasiones una radiografa de trax y una prueba de
Mantoux.
3.3. Valoracin funcional

3.3.1. Generalidades
La valoracin funcional nos da informacin sobre las capacidades fsicas de las personas mayores
para realizar con autonoma e independencia las actividades habituales del da a da que le permiten mantener su bienestar y calidad de vida en el medio que les rodea. Entendiendo por funcin
la realizacin de las actividades de la vida diaria, las cuales se dividen en actividades bsicas de la
vida diaria (autocuidado: lavarse, alimentarse, vestirse, deambular), actividades instrumentales
de la vida diaria (independencia en la comunidad: cocinar, realizar la compra, manejo del dinero)
y actividades avanzadas de la vida diaria (empleo del tiempo libre, ejercicio, contactos sociales).
La OMS estima que la valoracin funcional es la mejor forma de medir la salud de los mayores,
ya que funcin y enfermedad van a estar relacionadas. As podemos afirmar que:
La prevalencia de enfermedades y la prdida funcional aumenta con la edad.
El deterioro o incremento en la prdida de una funcin puede deberse a un proceso mrbido. La prdida funcional no es consustancial al envejecimiento. Tampoco la suma de enfermedades genera per se incapacidad funcional.
Tanto las enfermedades agudas como la hospitalizacin frecuentemente son responsables

de una prdida funcional en el mayor.
Entre las utilidades de realizar la valoracin funcional est: identificar reas de incapacidad,
adecuar necesidades y tipo de cuidados, nos determina el tipo de rehabilitacin que precisa, establece pronsticos, planifica cuidados, determinar la adjudicacin de recursos, evala la eficacia y
eficiencia de las intervenciones, determina la evolucin del mayor, etc.
Cuando se evala la funcin de una persona mayor se analiza tanto la accin como si precisa ayuda
para realizarla, considerando al individuo independiente o dependiente para dicha funcin. Dependiendo
del instrumento de medida podemos encontramos con variaciones a la hora de precisar el nivel de ayuda
o supervisin permitido. Es importante familiarizarse con el instrumento, puesto que en unas escalas el
uso de un bastn es un signo de dependencia para la deambulacin mientras que en otras no.
La valoracin funcional es aconsejable realizarla a todas las personas mayores de 75 aos independientemente del medio asistencial donde se encuentren; preferentemente se realizar una
vez al ao, y a los menores de esta edad al menos cuando: precisan de hospitalizacin, realizan su
primer contacto con el sistema sociosanitario, es un anciano frgil o de riesgo y ante cambios que
perduran en el tiempo.
3.3.2. Instrumentos ms utilizados en la valoracin funcional

3.3.2.1. Valoracin de las actividades de la vida diaria
Los instrumentos ms utilizados son:
Escala de la Incapacidad Fsica de la Cruz Roja
La escala de la incapacidad fsica de la Cruz Roja es una escala simple y fcil de utilizar que clasifica la capacidad de autocuidado del mayor en seis grados (de 0 a 5), desde la mxima independencia (0) a la mxima dependencia (5). Presenta una alta sensibilidad y especificidad.
177
Escala de Incapacidad Fsica de la Cruz Roja

Grado 0
Se vale por s mismo y anda con normalidad
Grado 1
Realiza suficientemente las actividades de la vida diaria.

Deambula con alguna dificultad.
Continencia normal.
Grado 2
Cierta dificultad en las actividades de la vida diaria, que le obligan a valerse de ayuda.
Deambula con bastn u otro medio de apoyo.
Continencia normal o rara incontinencia.
Grado 3
Grave dificultad en bastantes actividades de la vida diaria.

Deambula con dificultad, ayudado al menos por una persona
Incontinencia ocasional.
Grado 4
Necesita ayuda para casi cualquier actividad de la vida diaria.

Deambula con mucha dificultad, ayudado por al menos dos personas
Incontinencia habitual.
Grado 5
Inmovilidad en cama o silln.

Necesita cuidados de enfermera constantes.
Incontinencia total.
Escala de Incapacidad Fsica de la Cruz Roja
ndice de Barthel
El ndice de Barthel consta de diez tems que miden la dependencia o independencia y la continencia
de esfnteres. La mxima independencia tiene una puntuacin de 100 y la mxima dependencia de 0.
Este ndice puede ayudarnos a valorar la evolucin del paciente en las actividades de la vida
diaria en conjunto o en parcelas concretas.
Una puntuacin mayor de 60 indica una dependencia leve o independencia; entre 40-50 una
dependencia moderada; entre 20 y 40 una dependencia severa y menor de 20 una dependencia total.
Adems de valorar el estado funcional y sus variaciones nos permite predecir la mortalidad y
nos ayuda a la eleccin de ubicacin ms adecuada al alta hospitalaria.
Comer:
(10)Independiente. Capaz de comer por s solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser
cocinada y servida por otra persona.
(5) Necesita ayuda. Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo.
(0) Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona.
Lavarse (baarse):
(5) Independiente. Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del bao. Puede realizarlo todo
sin estar una persona presente.
(0) Dependiente. Necesita alguna ayuda o supervisin.
Vestirse:
(10)Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda.
(5) Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable.
(0) Dependiente.
178
.../...
.../...
Arreglarse:
(5) Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Los complementos necesarios pueden ser provistos por otra persona.
(0) Dependiente. Necesita alguna ayuda.
Deposicin:
(10)Continente. Ningn episodio de incontinencia.
(5) Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas y supositorios.
(0) Incontinente.
Miccin (Valorar la semana previa):
(10)Continente. Ningn episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por s solo.
(5) Accidente ocasional. Mximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Incluye necesitar
ayuda en la manipulacin de sondas y otros dispositivos.
(0) Incontinente.
Usar el retrete:
(10)Independiente. Entra y sale solo y no necesita ningn tipo de ayuda por parte de otra persona.
(5) Necesita ayuda. Capaz de manejarse con pequea ayuda: es capaz de usar el cuarto de bao.
Puede limpiarse solo.
(0) Dependiente. Incapaz de manejarse sin ayuda mayor.
Traslado al silln/cama:
(15)Independiente. No precisa ayuda.
(10)Mnima ayuda. Incluye supervisin verbal o pequea ayuda fsica.
(5) Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada.
(0) Dependiente. Necesita gra o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado.
Deambulacin:
(15)Independiente. Puede andar 50 m, o su equivalente en casa, sin ayuda o supervisin de otra
persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastn, muleta), excepto andador. Si utiliza prtesis, debe ser capaz de ponrsela y quitrsela solo.
(10)Necesita ayuda. Necesita supervisin o una pequea ayuda fsica por parte de otra persona.
Precisa utilizar andador.
(5) Independiente (en silla de ruedas) en 50 m. No requiere ayuda o supervisin.
(0) Dependiente.
Subir/bajar escaleras:
(10)Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisin de otra persona.
(5) Necesita ayuda. Precisa ayuda o supervisin.
(0) Dependiente. Incapaz de salvar escalones
Puntuaciones:
1. Independiente: 100 puntos (95 si permanece en silla de ruedas).
2. Dependiente leve: >60 puntos.
3. Dependiente moderado: 40-55 puntos.
4. Dependiente grave: 20-35 puntos.
Dependiente total: <20 puntos.
179
ndice de Katz de las actividades de la vida diaria

El ndice de Katz es una escala fcil y rpida de utilizar, evala seis actividades bsicas de la vida
diaria en trminos de independencia/dependencia y posteriormente traslada los resultados a un
ndice alfabtico jerarquizado (A, B, C, D, E, F y G) en niveles de independencia (A mxima independencia y G mxima dependencia).
A. Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y baarse.
B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
C. Independiente para todas excepto baarse y otra funcin adicional.
D. Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional.
E. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete y otra funcin adicional.
F. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete y otra funcin adicional.
G. Dependiente en las seis funciones.
H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.
Independiente significa sin supervisin, direccin o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican ms abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una funcin no hace esa funcin,
aunque se le considere capaz.
Baarse (con esponja, ducha o baera):
Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad
incapacitada) o se baa completamente sin ayuda.
Dependiente: necesita ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo, para salir o entrar en la
baera, o no se lava solo.
Vestirse:
Independiente: coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremalleras (se
excluye el atarse los zapatos).
Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente.
Usar el retrete:
Independiente: accede al retrete, entra y sale de l, se limpia los rganos excretores y se arregla
la ropa (puede usar o no soportes mecnicos).
Dependiente: usa orinal o cua o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo.
Movilidad:
Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo (puede usar o no soportes mecnicos).
Dependiente: precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o ms desplazamientos.
Continencia:
Independiente: control completo de miccin y defecacin.
Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total.
Alimentacin:
Independiente: lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se excluyen cortar la
carne y untar la mantequilla o similar)
Dependiente: precisa ayuda para la accin de alimentarse, o necesita de alimentacin enteral o parenteral.
180
ndice de Katz de independencia de las actividades de la vida diaria
3.3.2.2. Valoracin de las actividades instrumentales de la vida diaria

Los principales instrumentos utilizados para valorar las actividades instrumentales de la vida diaria son:
ndice de Lawton y Brody (Escala del Centro Geritrico de Filadelfia de Lawton)
El ndice de Lawton detecta las primeras seales de deterioro del anciano, puesto que dirige
sus esfuerzos a valorar la independencia en la realizacin de tareas domsticas tales como usar el
telfono, ir de compras, hacer la comida, cuidar la casa, lavar la ropa, utilizar transportes, controlar
la medicacin y la capacidad para manejar el dinero.
Consta de ocho tems sobre los que punta entre 1 (independiente) y 0 (dependiente).
Mide capacidades y muestra un elevado coeficiente de reproductividad (0,94).
ndice de Lawton y Brody
Actividades instrumentales de la vida diaria
PUNTOS
A. Capacidad para usar el telfono:

Utiliza el telfono por iniciativa propia
Es capaz de marcar bien algunos nmeros familiares
Es capaz de contestar al telfono, pero no de marcar
No es capaz de usar el telfono
1
1
1
0
B. Hacer compras:
Realiza todas las compras necesarias independientemente
Realiza independientemente pequeas compras
Necesita ir acompaado para hacer cualquier compra
Totalmente incapaz de comprar
1
0
0
0
C. Preparacin de la comida:
Organiza, prepara y sirve las comidas por s solo adecuadamente
Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes
Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada
Necesita que le preparen y sirvan las comidas
1
0
0
0
D. Cuidado de la casa:
Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados)
Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza
Necesita ayuda en todas las labores de la casa
No participa en ninguna labor de la casa
1
1
1
1
0
E. Lavado de la ropa:
Lava por s solo toda su ropa
Lava por s solo pequeas prendas
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro
1
1
0
F. Uso de medios de transporte:

Viaja solo en transporte pblico o conduce su propio coche
Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte
Viaja en transporte pblico cuando va acompaado por otra persona
Slo utiliza el taxi o el automvil con ayuda de otros
No viaja
1
1
1
0
0
.../...
181
.../...
G. Responsabilidad respecto a su medicacin:
Es capaz de tomar su medicacin a la hora y con la dosis correcta
Toma su medicacin si la dosis le es preparada previamente
No es capaz de administrarse su medicacin
1
0
0
H. Manejo de sus asuntos econmicos:

Se encarga de sus asuntos econmicos por s solo
Realiza las compras de cada da, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos...
Incapaz de manejar dinero
1
1
0
Mxima dependencia 0 puntos, independencia total 8 puntos. La dependencia se considera

moderada cuando la puntuacin se sita entre 4 y 7 y severa cuando la puntuacin es inferior a 4.
Escala OARS
La escala OARS es cubierta por el propio mayor o un familiar del mismo, a diferencia de las anteriores que las desarrolla un profesional sanitario.
Se basa en siete tems (baarse, alimentarse, trasladarse, continencia, aseo, andar y acicalarse)
y los valora en una escala de tres puntos (3 igual a independiente).
3.3.2.3. Valoracin de la movilidad

La Escala de Tinetti es el instrumento ms utilizado para valorar la movilidad de un individuo a
travs de la marcha y el equilibrio. Su principal finalidad es la prevencin de cadas.
La escala de Tinetti consta de dos partes:
La primera evala el equilibrio sentado, las funciones de levantarse y sentarse y el equilibrio
de pie. Se utilizan 13 tems con una puntuacin que pasa por los niveles 0 anormal, 1 adaptado y 2
normal. La suma total de la puntuacin de los parmetros mxima es de 26.
La segunda analiza la marcha, pasando por diferentes aspectos del paso y del caminar. Se utilizan 9 tems
con un nivel de puntuacin que va de 0 anormal a 1 normal, siendo la puntuacin mxima de 9 puntos.
Escala de TINETTI: valoracin del equilibrio y la marcha
MARCHA
Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o
por la habitacin (unos 8 metros) a paso normal, luego regresa a paso rpido pero seguro.
182
10. INICIACIN DE LA MARCHA (Inmediatamente despus de decir que ande)

Algunas vacilaciones o mltiples intentos para empezar
No vacila
11. LONGITUD Y ALTURA DE PASO
a) Movimiento del pie derecho
No sobrepasa al pie izquierdo con el paso
Sobrepasa al pie izquierdo
El pie derecho no se separa completamente del suelo con el paso
El pie derecho se separa completamente del suelo
b) Movimiento del pie izquierdo
No sobrepasa el pie derecho con el paso
Sobrepasa al pie derecho
El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el paso
El pie izquierdo se separa completamente del suelo
=0
=1
=0
=1
=0
=1
.../...
.../...
12. SIMETRA EN EL PASO
La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual
La longitud parece igual
13. FLUIDEZ DEL PASO
Paradas entre los pasos
Los pasos parecen continuos
14. TRAYECTORIA (Observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos tres
metros)
Desviacin grave de la trayectoria
Leve/moderada desviacin o usa ayudas para mantener la trayectoria
Sin desviacin o ayudas
=0
=1
=0
=1
=0
=1
=0
=1
15. TRONCO
Balanceo marcado o usa ayudas
No balanceo pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar
No se balancea, no flexiona, no usa los brazos, ni otras ayudas
=0
=1
=2
16. POSTURA AL CAMINAR

Talones separados
Talones casi juntos al caminar
=0
=1
=2
PUNTUACIN MARCHA __________/12

PUNTUACIN TOTAL __________/28
=0
=1
3.4. Valoracin mental

La primaca que la valoracin fsica del paciente ha tenido durante largos periodos de la historia ms reciente ha hecho que los registros psicosociales (mental y social) quedasen relegados a
meros datos secundarios en los que tan solo se profundizara cuando se precisaban valoraciones
ms exhaustivas. Hoy en da podemos afirmar que la valoracin psicosocial es una parte ms de
la valoracin integral del paciente y creemos que ocupa un espacio importante si pretendemos
proporcionar unos cuidados holsticos al individuo.
La valoracin psicosocial no es algo puntual en el tiempo, aunque sus datos se refieren a un momento determinado, sino que se realizar de forma continua y dinmica, desde el primer contacto
con el paciente y mientras se mantenga la relacin profesional-paciente.
La valoracin psicosocial se imbrica en todo el proceso valorativo, puesto que un profesional experimentado aprovechar la valoracin fsica y funcional para incorporar dimensiones de aquella y
ms tarde profundizar en aquellos aspectos ms concretos de la valoracin psicosocial.
Las esferas donde har hincapi la valoracin psicosocial ser en la mental y en la social.
Respecto a la primera, valoracin mental, evaluaremos la funcin cognitiva, la funcin afectivaemocional y la conductual. Si bien, tendremos que tener en cuenta a la hora de la recogida de informacin de las peculiaridades derivadas de la edad (tener presente el proceso de envejecimiento,
la fuente principal de apoyo...).
Aunque el diagnstico debe ser fundamentalmente clnico existe un grupo considerable de
instrumentos o escalas sobre los que debemos valorar su validez, fiabilidad y el tiempo de aplica-
183
cin, que nos aportarn una ayuda importante, tanto para la deteccin como para la medicin de
forma rpida, sistemtica y reproducible, del deterioro en los distintos niveles y que durante los
ltimos aos su utilizacin ha ido en aumento aunque de manera heterognea.
La valoracin mental es una parcela importante de la valoracin geritrica integral siendo necesario detenernos en el anlisis de tres grandes reas: la valoracin cognitiva, la valoracin afectiva
y la valoracin perceptiva.
3.4.1. Valoracin cognitiva

La valoracin cognitiva va dirigida a identificar y evaluar alteraciones en la capacidad de realizar
funciones intelectuales (pensar, comunicar, orientarse, percibir...), de forma que nos aporte informacin de inters respecto a su capacidad para desarrollar sus actividades cotidianas, incluido el
trabajo, as como su capacidad de autocuidado.
Los procesos caracterizados por deterioro cognitivo independientemente de la edad a la que
aparecen no son fisiolgicos por lo que nos hablan de un estado de enfermedad que habr que
valorar y abordar.
Short Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer (SPMSQ)
Esta prueba es un instrumento de administracin rpida, sencilla y que no precisa de preparacin especial, muy til especialmente en Atencin Primaria y en Residencias y nos reporta informacin sobre distintas reas cognitivas (memoria y orientacin).
Consta de 10 tems, el noveno se ha tenido que adaptar en alguna de las traducciones (pide
nombre completo y segundo apellido), especialmente til para personas mayores, invidentes y
analfabetos, aunque se corrige el resultado en funcin del grado de instruccin (un error ms en
caso de bajo nivel educativo y un error menos en caso de estudios superiores).
La interpretacin de los resultados se realiza contabilizando los errores en los 10 tems del test.
De 0 a 2 se considera normal; de 3 a 4 deterioro intelectual leve; de 5 a 7 deterioro intelectual moderado y de 8 a 10, deterioro severo. El punto de corte para la demencia se establece en 5 errores.
Pregunta a realizar
Qu fecha es hoy? (da, mes y ao)
Qu da de la semana es hoy?
Dnde estamos ahora? (lugar o edificio)
Cul es su nmero de telfono? (si no tuviese telfono, preguntar cul es su
direccin)
Qu edad tiene?
Cundo naci? (da, mes y ao)
Cmo se llama el Presidente del Gobierno?
Cmo se llama el anterior Presidente del Gobierno?
Cul es el primer apellido de su madre?
Reste de tres en tres desde veinte
Total:
184
Short portable mental status questionnaire de pfeiffer (SPMSQ)
Errores
Se adjudica un punto por cada error, considerando patolgico un total de 5 o ms puntos, y

permitindose un error de ms en caso de no haber recibido el paciente estudios primarios o un
error de menos si ha recibido estudios superiores.
Test del reloj de Shulman
Se caracteriza por pedir al paciente que marque una hora determinada en la circunferencia de
un reloj dibujado, evala las habilidades visoespaciales y visoconstructivas. La presencia de errores
en el dibujo bien por omisin, rotaciones, distorsiones, perseveraciones, errores en la colocacin,
sustituciones y adiciones nos indican un deterioro cognitivo. Existen cinco grados de errores y los
resultados suelen correlacionarse con el test de Folstein.
Es de fcil uso y muy prctico en Atencin Primaria y Residencias para la deteccin de deterioro cognitivo.
Hay que pedir al paciente que dibuje un reloj, y que lo haga en las siguientes fases:
1. Dibuje primero la esfera, redonda y grande
2. Ahora coloque dentro de ella los nmeros correspondientes a las horas del reloj, cada uno en su sitio
3. Dibuje ahora las manecillas del reloj, marcando las once y diez
La puntuacin se lleva a cabo como sigue:
t4JDPMPDBFMONFSPFOTVTJUJP USFTQVOUPT
t%PTQVOUPTNTTJIBFTDSJUPONFSPTFYBDUBNFOUF
t0USPTEPTQVOUPTTJEJCVKBEPTNBOFDJMMBTFYBDUBNFOUF
t:EPTQVOUPTNTTJNBSDBMBIPSBFYBDUB
El resultado se considera normal si el paciente obtiene un mnimo de 7 puntos
Test del reloj de SHULMAN
Test de Blessed
Es un instrumento sencillo y relativamente rpido de administrar (aproximadamente precisa
unos 30 minutos), valora el deterioro cognitivo y nos aporta una evaluacin conductual.
Una parte se realiza a travs de entrevista al cuidador principal o familiar siendo el objetivo de las
preguntas ver cmo se desenvuelve en lo cotidiano del da a da. La otra parte se trata de una entrevista al paciente y cuyos tems evalan los mismos aspectos que el Mini Examen Cognoscitivo de Lobo.
La subescala de valoracin funcional consta de 22 tems divididos en tres apartados (cambios
en la realizacin de las actividades de la vida diaria, hbitos y personalidad). La puntuacin mxima
es de 28 puntos y el punto de corte est en 9 puntos. De 4 a 14 se interpreta como sospecha de
demencia y puntuaciones por encima de 15 como demencia de moderada a grave.
Cambios en la ejecucin de las actividades diarias:
1
2
3
4
5
Incapacidad para realizar tareas domsticas

Incapacidad para el uso de pequeas cantidades de dinero
Incapacidad para recordar listas cortas de elementos (p.e. compras, etc.)
Incapacidad para orientarse en casa
Incapacidad para orientarse en calles familiares
Incapacidad para valorar el entorno (p.e. reconocer si est en casa o
6
en el hospital, discriminar entre parientes, mdicos y enfermeras, etc.)
Incapacidad para recordar hechos recientes (p.e. visitas de pa7
rientes o amigos, etc.)
8 Tendencia a rememorar el pasado
Total Parcial Ninguna

1
0,5
0
1
0,5
0
1
0,5
0
1
0,5
0
1
0,5
0
1
0,5
0,5
185
Cambios en los hbitos:

9
10
11
Comer:
a.Limpiamente, con los cubiertos adecuados
b.Desaliadamente, slo con la cuchara
c.Slidos simples (galletas, etc.)
d.Ha de ser alimentado
Vestir
a.Se viste sin ayuda
b.Fallos ocasionales (p.ej. en el abotonamiento)
c.Errores y olvidos frecuentes en la secuencia de vestirse
d.Incapaz de vestirse
Control de esfnteres
a.Normal
b.Incontinencia urinaria ocasional
c.Incontinencia urinaria frecuente
d.Doble incontinencia
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
Cambios en la personalidad y conducta:

Presente
Ausente
12
Retraimiento creciente
13
14
15
Egocentrismo aumentado
Prdida de inters por los sentimientos de otros
Afectividad embotada
Perturbacin del control emocional (aumento de la susceptibilidad e irritabilidad)
Hilaridad inapropiada
Respuesta emocional disminuida
Indiscreciones sexuales (de aparicin reciente)
Falta de inters en las aficiones habituales
Disminucin de la iniciativa o apata progresiva
Hiperactividad no justificada
1
1
1
0
0
0
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
16
17
18
19
20
21
22
Escala de BLESSED
Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE)

El Mini Mental State Examination de Folstein es de los tests ms conocidos y utilizados para el
cribaje de demencias y para el seguimiento de su evolucin. Se puede implementar en un corto
espacio de tiempo (5-10 minutos) y nos permite explorar y puntuar la orientacin, la memoria inmediata, la atencin y el clculo, el recuerdo diferido y el lenguaje y construccin.
La puntuacin mxima es de 30 puntos y es indicativo de deterioro cognitivo cuando es inferior
a 24 puntos.
Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC)
186
El Mini Examen Cognoscitivo de Lobo es una versin adaptada y validada en Espaa del Mini
Mental State Examination de Folstein, validado en castellano y ampliado y adaptado a las caractersticas de la poblacin espaola.
Los apartados de los que consta evalan:
La orientacin: siguiendo las indicaciones del test en relacin con el tiempo y el espacio, le
daremos un punto a cada respuesta correcta.
La fijacin: ha de repetir claramente cada palabra en un segundo; le daremos tantos puntos

como palabras repita correctamente en el primer intento. Insistiremos en lo que recuerda,
pues despus en el test le volveremos a preguntar sobre estas palabras.
La concentracin y el clculo: si vemos que no entiende la pregunta, podemos reformular la misma de otra forma, como: si tiene 30 euros y me da 3 euros, cuntos le quedan?, dando un punto
por cada respuesta correcta (independientemente de que el resultado anterior sea incorrecto).
En cuanto al segundo ejercicio, le repetiremos los dgitos de forma lenta (uno cada segundo) hasta que los aprenda correctamente. Entonces le pediremos que nos los repita en orden inverso y por cada acierto (en el orden que le corresponda) le daremos un punto.
La memoria: le daremos tiempo para recordar y un punto por cada palabra recordada. Sin
ningn tipo de ayuda.
El lenguaje y la construccin: seguiremos las instrucciones del test.
ORIENTACIN:
PUNTOS
Dgame el Da.............Mes....................Fecha........................................Estacin............................Ao............................... 5
Dgame el Hospital (o lugar).............................................................Planta...................Ciudad......................................... 5
Provincia...........................................................................................Nacin............................................................................... 3
FIJACIN:
Repita estas tres palabras: Euro Caballo - Manzana................................................................................ 5
(Repetirlas hasta que las aprenda y contar el nmero de intentos)
CONCENTRACIN Y CLCULO:
Si tiene 30 euros y me va dando de tres en tres Cuntos le van quedando?................................................. 5
Repita 5, 9, 2 (hasta que los aprenda y contar los intentos).
Ahora hacia atrs........................................................................................................................................................ 3
MEMORIA:
Recuerda las tres palabras que le dije antes?....................................................................................................... 3
LENGUAJE Y CONSTRUCCIN:
Mostrar un bolgrafo. Qu es esto? Repetirlo con el relo................................................................................... 2
Repita esta frase: En un trigal haba 5 perros......................................................................................................... 1
Una manzana y una pera son frutas Verdad?
Qu son el rojo y el verde? Qu son un perro y un gato?................................................................................ 3
Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo en el suelo....................................... 3
Lea esto y haga lo que dice: Cierre los ojos............................................................................................................ 1
Escriba una frase......................................................................................................................................................... 1
Copie este dibujo........................................................................................................................................................ 1
PUNTUACIN
TOTAL
Un punto cada respuesta correcta Nivel educativo..........................................................................................
Nivel de conciencia (marcar):alerta, obnubilado,
estupor, coma.
Mini examen cognoscitivo de Lobo (MED)
187
Escala de Cruz Roja Mental (CRM)

Es una escala de fcil uso, muy utilizada en Espaa, no precisa de entrenamiento especfico y es
til en cualquier nivel de salud. Detecta alteraciones en el rea del lenguaje, orientacin continencia por deterioro mental y alteraciones del comportamiento.
El grado de deterioro se determina segn la puntuacin obtenida: el grado 1 indica deterioro
leve, los grados 2 y 3 moderado y los grados 4 y 5 deterioro grave.
Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Grado 5
Escala de incapacidad mental de la Cruz Roja

Completamente normal.
Presenta trastornos de la memoria, pero puede mantener una conversacin normal.
Ciertas alteraciones de la memoria, y a veces de la orientacin.
La conversacin razonada es posible pero imperfecta.
Trastornos del carcter. Algunas dificultades en el autocuidado.
Incontinencia ocasional.
Alteraciones graves de memoria y orientacin.
Imposible mantener una conversacin coherente.
Trastornos evidentes del comportamiento.
Graves dificultades para el autocuidado.
Incontinencia frecuente.
Desorientacin completa.
Claras alteraciones mentales, ya etiquetadas de demencia.
Incontinencia habitual.
Demencia avanzada.
Vida vegetativa con o sin episodios de agitacin.
Incontinencia total.
Escala de incapacidad mental de la Cruz Roja
Set-Test de ISAACS
En el Set-Test de Isaacs se le pide al paciente que diga sin parar hasta que se le indique una serie de nombres de: colores, animales, frutas y ciudades. Se han de ir apuntando en una hoja los que dice y los que repite.
La temporizacin es de un minuto para cada serie. Le haremos cambiar de serie cuando haya dicho
diez elementos de la misma sin repetirse en ninguno a pesar de que no haya pasado el minuto de tiempo.
La puntuacin mxima es de 40, un punto por cada respuesta correcta, y marcando el punto
de corte en 25. Valorndose como demencia los casos con puntuacin inferior a 15, entre 16 y 24
seran casos dudosos.
SET-TEST DE ISAACS
Pedirle al paciente que diga sin parar hasta que se le indique una serie de nombres de: colores,
animales, frutas y ciudades. Se han de ir apuntando en una hoja los que dice y los que repite.
La temporizacin es de un minuto para cada serie. Le haremos cambiar de serie cuando haya dicho diez
elementos de la misma sin repetirse en ninguno a pesar de que no haya pasado el minuto de tiempo.
Colores ...........................................
Animales .......................................
Frutas .........................................
Ciudades ........................................
Total: .....
Errores/Repeticiones:
Normalidad: adultos, 29; ancianos 27
188
Set-test de ISAACS
Test del Informador (TIN)

Con este test se pretende comparar el estado actual del paciente con el que tena hace 10 aos.
Para ello debemos de realizar el test a un informador palmario sobre los cambios experimentados
del estado y evolucin del paciente durante el periodo reseado.
Criterios de Puntuacin:
1 punto
Ha mejorado mucho
2 puntos
Ha mejorado un poco
3 puntos
Apenas ha cambiado
4 puntos
Ha empeorado un poco
5 puntos
Ha empeorado mucho
tems
Pregunta a realizar
Capacidad para reconocer las caras de sus allegados ms ntimos (parientes, amigos)
Capacidad para recordar los nombres de esas mismas personas
Recordar las cosas de esas personas (dnde viven, de qu viven, cundo

es su cumpleaos...)
Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los ltimos 2 o 3

meses, tanto noticias como cosas suyas o de sus familiares
Recordar lo que se habl en una conversacin mantenida unos das antes
Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a la mitad de una

frase y no saber qu iba a decir, repetir lo que ha dicho un rato antes
Recordar su propia direccin o su nmero de telfono
Recordar la fecha en que vive
Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y dnde se guardan

las cosas
10
Saber dnde se pone una cosa que ha encontrado desordenada
11
Adaptarse a la situacin cuando su rutina diaria se ve alterada (ir de visita, alguna celebracin, ir de vacaciones)
12
Saber manejar los aparatos de la casa (telfono, automvil, lavadora,

maquinilla de afeitar, etc.)
13
Capacidad para aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora, radio,

secador de pelo, etc.)
14
Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general)
15
Aprender cosas nuevas (en general)
16
Capacidad para recordar cosas que ocurrieron o que aprendi cuando era joven
17
Comprender el significado de palabras poco corrientes (del peridico,

TV, conversacin)
Puntuacin:
.../...
189
.../...
18
Entender artculos de peridicos o revistas en los que est interesado
19
Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la TV
20
Redactar cartas a parientes o amigos o cartas de negocios
21
Recordar gentes y hechos histricos del pasado (la guerra civil, la repblica, etc.)
22
Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qu traje ponerse, qu

comida preparar) como en asuntos a ms largo plazo (dnde ir de vacaciones o invertir dinero)
23
Manejar asuntos financieros (cobrar la pensin, pagar la renta o los impuestos, tratar con el banco)
24
Manejar dinero para la compra (cunto dinero dar, calcular el cambio)
25
Manejar otros problemas aritmticos cotidianos (tiempo entre visitas

de parientes, cunta comida comprar y preparar, especialmente si hay
invitados)
26
Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado en algo durante los

ltimos 10 aos?
TOTAL:
Normal Hasta 78 puntos
Mximo deterioro 130 puntos
3.4.2. Valoracin afectiva y perceptiva

Una adecuada valoracin afectiva/emocional nos permitir detectar y cuantificar posibles trastornos en el estado de nimo o rea afectiva, teniendo relevancia clnica procesos como la depresin y la ansiedad. Dichas alteraciones repercutirn directamente en la independencia del paciente
y en la realizacin de los autocuidados, as como en la colaboracin con los profesionales de la
salud, pudiendo ser responsables a la larga de un deterioro cognitivo.
La valoracin perceptiva y conductual nos transmite informacin acerca de los hbitos de vida
(ejercicio fsico, consumo de tabaco y alcohol, la jubilacin, el duelo...), la autopercepcin (percepcin del problema de salud, actitudes frente a los profesionales, cumplimiento teraputico) y la capacidad de afrontamiento (aceptacin de los problemas de salud, cambios conductuales, recursos
de afrontamiento).
Escala de depresin geritrica de Yesavage (GDS)
Consta de 30 tems orientados a la bsqueda de sintomatologa psiquitrica y la calidad de
vida. Puede ser autorrealizado huyendo de las manifestaciones somticas, pues son difciles de
distinguir en la vejez de otras enfermedades fsicas.
190
Se puede realizar en 10-20 minutos; no es necesario un entrenamiento previo. Los valores normales estn por debajo de 11 puntos. Es la escala ms recomendable en la poblacin anciana para
el screening de la depresin.
PREGUNTA A REALIZAR
1 PUNTO
SI RESPONDE:
Est bsicamente satisfecho con su vida?
NO
Ha renunciado a muchas de sus actividades y pasatiempos?
Siente que su vida est vaca?
Se encuentra a menudo aburrido?
Se encuentra alegre y optimista, con buen nimo la mayor parte del tiempo?
Teme que le vaya a pasar algo malo?
Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo?
NO
S
NO
Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso?
Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosa nuevas?
Le da la impresin de que tiene ms trastornos de memoria que los dems?
Cree que es agradable estar vivo?
NO
Se le hace duro empezar nuevos proyectos?

Se siente lleno de energa?
S
NO
Siente que su situacin es angustiosa, desesperada?
Cree que la mayora de la gente se encuentra en mejor situacin econmica que usted?
Escala de depresin geritrica de Yesavage (versin abreviada o reducida)
Puntuacin total de:

0-5: Normal
6-9: depresin leve
>10: depresin establecida
Escala de ansiedad y depresin de Goldberg
Ha sido concebida para la deteccin de la depresin y ansiedad en Atencin Primaria y es recomendable su uso en personas mayores. Es un instrumento sencillo, breve y de fcil manejo, presenta 9 tems con respuesta s/no en cada una de ellas. En las dos subescalas en las que est dividida
(depresin y ansiedad) existen un punto de corte en la cuarta pregunta y si, en las preguntas previas, muestra tres o ms respuestas positivas se contina con las otras cinco.
tems
Pregunta a realizar
SUBESCALA DE ANSIEDAD
1
Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin?
2
Ha estado muy preocupado por algo?
3
Se ha sentido muy irritable?
4
Ha tenido dificultad para relajarse?
(Si hay 3 o ms respuestas afirmativas, continuar preguntando)
5
Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
Puntuacin:
S/NO
S/NO
S/NO
S/NO
S/NO
.../...
191
.../...
6
Ha tenido dolores de cabeza o de nuca?

Ha tenido alguno de los siguientes sntomas: temblores, hormigueos,
7
mareos, sudores, diarrea? (sntomas vegetativos)
8
Ha estado preocupado por su salud?
9
Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueo, para quedarse dormido?
TOTAL RESPUESTAS POSITIVAS ANSIEDAD:
SUBESCALA DE DEPRESIN
1
Se ha sentido con poca energa?
2
Ha perdido Vd. el inters por las cosas?
3
Ha perdido la confianza en s mismo?
4
Se ha sentido Vd. desesperanzado, sin esperanzas?
S/NO
S/NO
S/NO
S/NO
S/NO
S/NO
S/NO
S/NO
(Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar)

5
Ha tenido dificultades para concentrarse?
S/NO
Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito)
S/NO
Se ha estado despertando demasiado temprano?
S/NO
Se ha sentido Vd. enlentecido?
S/NO
Cree Vd. que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las maanas? S/NO
TOTAL RESPUESTAS POSITIVAS DEPRESIN:

CRITERIOS DE VALORACIN:
Subescala de ANSIEDAD: 4 o ms respuestas afirmativas.
Subescala de DEPRESIN: 2 o ms respuestas afirmativas.
Escala de ansiedad y depresin de Golberg
Rating Scale para Depresin de Hamilton

Esta escala nos proporciona una medida del estado depresivo del paciente, consta de 17 preguntas con distinta gradacin de gravedad (unas de 0 a 2 y otras de 0 a 4). No se utiliza para diagnosticar la depresin pero nos permite estratificar la gravedad de la misma en base a la significancia
clnica y el sensible a las variaciones existentes en el mismo paciente (p.ej.: cuando toma medicacin antidepresiva).
La puntuacin de 18 es la que nos marca el punto de corte ante una depresin moderada.
tems
Puntuacin
1. Humor deprimido (tris- 0 Ausente

teza, depresin, desam- 1 - Estas sensaciones se indican slo al ser preguntados
paro, inutilidad)
2 - Estas sensaciones se relatan oral y espontneamente
3 - Sensaciones no comunicadas verbalmente, sino por la expresin
facial, postura, voz o tendencia al llanto
4 - El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicacin
verbal y no verbal de forma espontnea
.../...
192
.../...
2. Sensacin de culpabilidad 0 - Ausente
1 - Se culpa a s mismo, cree haber decepcionado a la gente
2 - Ideas de culpabilidad, o meditacin sobre errores pasados o
malas acciones
3 - La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad
4 - Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras
3. Idea de suicidio
0 - Ausente
1 - Le parece que la vida no merece la pena ser vivida
2 - Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad
de morirse
3 - Ideas o amenazas de suicidio
4 - Intentos de suicidio
4. Insomnio precoz
0 - Ausente
1 - Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo ms de
media hora
2 - Dificultades para dormirse cada noche
5. Insomnio medio
0 - Ausente
1 - El paciente se queja de estar inquieto durante la noche
2 - Est despierto durante la noche; cualquier ocasin de levantarse
de la cama se punta como 2, excepto si est justificada (orinar,
tomar o dar medicacin...)
6. Insomnio tardo
0 - Ausente
1 - Se despierta a primeras horas de la madrugada pero vuelve a dormirse
2 - No puede volver a dormirse si se levanta de la cama
7. Problemas en el trabajo 0 - Ausentes

y actividades
1 - Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relacionadas con su trabajo, actividad o aficiones
2 - Prdida de inters en su actividad, aficiones o trabajo, manifestado directamente por el enfermo o indirectamente por desatencin, indecisin y vacilacin
3 - Disminucin del tiempo dedicado a actividades o descenso en
la productividad
4 - Dej de trabajar por la presente enfermedad
8. Inhibicin (lentitud
de pensamiento y de
palabra; empeoramiento
de la concentracin; actividad motora disminuida)
0 - Palabra y pensamiento normales

1 - Ligero retraso en el dilogo
2 - Evidente retraso en el dilogo
3 - Dilogo difcil
4 - Torpeza absoluta
.../...
193
.../...
9. Agitacin
0 - Ninguna
1 - Juega con sus manos, cabellos, etc.
2 - Se retuerce las manos, se muerde las uas, los labios, se tira de
los cabellos, etc.
10. Ansiedad psquica
0 - No hay dificultad
1 - Tensin subjetiva e irritabilidad
2 - Preocupacin por pequeas cosas
3 - Actitud aprensiva aparente en la expresin o en el habla
4 - Terrores expresados sin preguntarle
11. Ansiedad somtica:

Signos o sntomas somticos concomitantes de la
ansiedad, como:
t(BTUSPJOUFTUJOBMFT CPDB
seca, flatulencia, diarrea,
eructos, retortijones
t$BSEJPWBTDVMBSFTQBMQJtaciones, cefalalgias
t3FTQJSBUPSJPTIJQFSWFOtilacin, suspiros
t'SFDVFODJBVSJOBSJB
t4VEPSBDJO
0 - Ausente
1 - Ligera
2 - Moderada
3 - Grave
4 - Incapacitante
12. Sntomas somticos 0 - Ninguno

gastrointestinales
1 - Prdida del apetito, pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensacin de pesadez en el abdomen
2 - Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes
o medicacin intestinal o para sus sntomas gastrointestinales
13. Sntomas somticos
generales
0 - Ninguno
1 -Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefalalgias, mialgias. Fatigabilidad y prdida de energa
2 - Cualquiera de los sntomas anteriores se punta como 2 si est
muy bien definido
14. Sntomas genitales

como prdida de la
libido y trastornos
menstruales
0 - Ausentes
1 - Dbiles
2 - Graves
3 - Incapacitantes
15. Hipocondra
0 - No la hay
1 - Preocupado de s mismo (corporalmente)
2 - Preocupado por su salud
3 - Se lamenta constantemente. Solicita ayudas, etc.
4 - Ideas delirantes hipocondracas
.../...
194
.../...
16. Prdida de peso
A.- Segn manifestaciones del paciente (primera evaluacin)
(completar slo A o B) 0 - No hay prdida de peso
1 - Probable prdida de peso asociada con la enfermedad actual
2 - Prdida de peso definida segn el enfermo
B.- Segn pesaje por parte del mdico (evaluaciones siguientes)
0 - Prdida de peso inferior a 500 g por semana (de promedio)
1 - Prdida de peso de ms de 500 g por semana (de promedio)
2 - Prdida de peso de ms de 1 kg por semana (de promedio)
17. Insight (conciencia de 0 - Se da cuenta de que est deprimido y enfermo
enfermedad)
1 - Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala
alimentacin, clima, exceso de trabajo, virus, etc.
2 - Niega estar enfermo
Escala de depresin de Hamilton
Puntuacin total:
0-7
Normal
8-12
Depresin menor
13-17
Menos que depresin

mayor
18-29
Depresin mayor
30-52
Ms que depresin mayor
La escala de Zung
La escala de Zung es una escala autoadministrada que consta de 20 frases, la mitad positivas y
la otra mitad negativas, que estn relacionadas con la depresin. Al igual que la escala de Hamilton
tienen un gran peso los sntomas somticos (8 tems) y los cognitivos (8 tems) y tambin refleja el
estado de nimo (2 tems) y el estado psicomotor (2 tems).
La puntuacin se realiza en una escala de Likert donde 1 es nunca o raramente y 4 es siempre
o casi todo el tiempo.
Han surgido distintas versiones abreviadas dirigidas al paciente geritrico con el fin de dar menor
peso a los sntomas somticos y as poder cuantificar mejor la intensidad-gravedad de la depresin.
Preguntas
Me siento triste y deprimido.
Por las maanas me siento mejor que por las tardes.
Frecuentemente tengo ganas de llorar y a veces lloro.
Me cuesta mucho dormir o duermo mal por la noche.
Ahora tengo tanto apetito como antes.
P
.../...
195
.../...
Todava me siento atrado por el sexo opuesto.
Creo que estoy adelgazando.
Estoy estreido.
Tengo palpitaciones.
Me canso por cualquier cosa.
Mi cabeza esta tan despejada como antes.
Hago las cosas con la misma facilidad que antes.
Me siento agitado e intranquilo y no puedo estar quieto.
Tengo esperanza y confianza en el futuro.
Me siento mas irritable que habitualmente.
Encuentro fcil tomar decisiones.
Me creo til y necesario para la gente.
Encuentro agradable vivir, mi vida es plena.
Creo que sera mejor para los dems que me muriera.
Me gustan las mismas cosas que habitualmente me agradaban.
Criterios de respuesta:
1
Muy poco tiempo/ Muy pocas veces/ Raramente.
Algn tiempo/ Algunas veces/ De vez en cuando.
Gran parte del tiempo/ Muchas veces/ Frecuentemente.
Casi siempre/ Siempre/ Casi todo el tiempo.
Rango de puntuacin de 20 a 80 puntos:

40 puntos
No depresin
41-47 puntos
Depresin leve
48-55 puntos
Depresin moderada
> 55 puntos
Depresin grave
Escala de ZUNG
3.5. Valoracin social

La otra gran parte de la valoracin psicosocial, y que tiene peso propio, es la valoracin social,
encargada de mostrarnos qu tipo de relacin existe entre el paciente y su entorno o estructura
social prxima, teniendo en cuenta que sta constituye un elemento determinante para la instauracin de los cuidados de larga duracin, as como un indicador de la posible evolucin clnica y
funcional del paciente y del riesgo de institucionalizacin.
196
Los elementos que juegan un papel importante en el mbito social son: las relaciones sociales
(familia, vecinos, amigos, asociaciones...) donde tendr importancia tanto la cantidad como la calidad de las mismas, su ausencia est relacionada con una mayor morbi-mortalidad y dependencia.
Las actividades sociales que realiza o que haya podido dejar de realizar por la enfermedad, yendo
desde el trabajo actual hasta los planes de futuro, y pasando por los hobbies u otro tipo de actividades. Los recursos sociales de los que dispone, donde incluiremos la vivienda, el dinero, las barreras
arquitectnicas, el entorno y los recursos pblicos y privados a los que puede acceder. El soporte
social que constituye el conjunto de ayudas (econmicas, afectivas o de apoyo fsico) que le son
prestadas al paciente por otras personas o entidades.
Las escalas de valoracin social tienen un uso menos frecuente debido a su extensin y complejidad. La escala social de Gijn y la escala OARS son dos muestras de escalas de valoracin social muy utilizadas en el mbito del mayor. La escala OARS es el instrumento mejor conocido y nos
proporciona informacin sobre la estructura familiar, los patrones de amistad y de visitas sociales,
y la disponibilidad de cuidador. Los parmetros de evaluacin van desde los excelentes recursos
sociales del individuo (6 puntos) hasta las relaciones sociales totalmente deterioradas (0 puntos).
Escala de recursos sociales (OARS) (Escala de evaluacin)
Recursos sociales Las relaciones sociales son muy satisfactorias y amplias; al menos una perexcelentes
sona le cuidara indefinidamente.
Buenos recursos
sociales
Las relaciones sociales son satisfactorias y adecuadas y al menos una persona le cuidara indefinidamente, o las relaciones sociales son muy satisfactorias y amplias, y slo se podra obtener ayuda a corto plazo.
Levemente
incapacitado
socialmente
Las relaciones sociales son insatisfactorias, de mala calidad y escasas, pero

al menos una persona le cuidara indefinidamente, o las relaciones sociales
son satisfactorias y adecuadas, y slo se podra obtener ayuda a corto plazo.
Moderadamente
incapacitado
socialmente
Las relaciones sociales son insatisfactorias, de mala calidad y escasas y

slo se podra obtener ayuda a corto plazo, o las relaciones sociales son
al menos satisfactorias o adecuadas, pero slo se conseguir ayuda de
vez en cuando.
Gravemente
incapacitado
socialmente
Las relaciones sociales son insatisfactorias, de mala calidad y escasas, y slo

se conseguir ayuda de vez en cuando, o las relaciones sociales son al menos
satisfactorias y adecuadas, pero no se conseguir ayuda de vez en cuando.
Totalmente
incapacitado
socialmente
Las relaciones sociales son insatisfactorias de mala calidad y escasas, y no se

conseguira ayuda de vez en cuando.
Escala social de Gijn

tems
Puntuacin
Situacin
familiar
0 = vive con hijos

1 = vive con pareja de similar edad
2 = vive con otros familiares
3 = vive solo, pero tiene hijos
4 = vive solo, carece de hijos o viven alejados
.../...
197
.../...
Vivienda
0 = adecuada (luz, agua, calefaccin, aseo, telfono)

1 = equipamiento inadecuado (falta 1 de)
2 = barreras arquitectnicas
3 = vivienda inadecuada (faltan > de 2 de)
4 = no tiene casa (ausencia de vivienda)
Relaciones y
contactos
sociales
0 = mantiene relaciones sociales fuera del domicilio

1 = slo se relaciona con familia, sale de casa
2 = no sale de casa, recibe familia y visitas diariamente
3 = no sale de casa, recibe familia y visitas (> de una por semana)
4 = no sale del domicilio, recibe < de una visita a la semana
Apoyos
de la red
social
0 = no necesita ningn apoyo

1 = recibe apoyo de familia y/o vecinos
2 = recibe ayuda formal
3 = pendiente de ingreso en residencia geritrica
4 = necesita cuidados permanentes que no son dados
Situacin
econmica
0 = ms de 1,5 el salario mnimo.

1 = desde 1,5 al salario minimo inclusive.
2 = desde el salario minimo a la pensin minima contributiva.
3 = pensin no contributiva.
4 = no recibe pensin ni otros ingresos.
A mayor puntuacin mayor riesgo o problema social

Puntuaciones:
5-9 aceptable situacin social.
10-14. Existe riesgo social.
Ms de 15 problema social.
3.6. Valoracin del cuidador

ndice de Estrs del cuidador o ndice de esfuerzo del cuidador
Cules de la siguientes situaciones son aplicables a usted como cuidador de ese
S
paciente?
NO
El sueo se turba (p. ej. porque el paciente se sube y se baja de la cama o porque
vagabundea por la noche)
Esto es muy incmodo (p. ej. porque ayudar al paciente me toma demasiado tiempo,
o porque he de acudir desde muy lejos)
Esto me somete a tensin fsica (p. ej. a causa de tener que levantarme de la silla una
y otra vez; se requiere esfuerzo o concentracin)
Esto es aprisionante (p. ej. el ayudarle me reduce el tiempo libre o no me permite ir de visita)
198
.../...
.../...
Hemos tenido que realizar reajustes en la familia (p. ej. porque ayudar al enfermo ha
roto la rutina; no hay intimidad)
He tenido que realizar cambios en mis planes personales (p. ej. he tenido que renunciar a un empleo o no he podido irme de vacaciones)
Tengo que atender otras necesidades al mismo tiempo (p. ej. de otros miembros de
la familia)
Ha habido trastornos emocionales (p. ej. a causa de asuntos graves)
Algn comportamiento del paciente es especialmente molesto (p. ej. incontinencia
de esfnteres, no recuerda las cosas, acusa a la gente de llevarse cosas)
Es muy desagradable ver que el paciente ha cambiado tanto con respecto a como era
antes (p. ej. su personalidad ha cambiado)
He tenido que realizar reajustes en el trabajo (p. ej. a causa de tener que dedicar ms
tiempo al paciente)
Es una carga econmica
Me siento completamente abrumado (p. ej. a causa de preocupacin por el enfermo,
o preocupacin por cmo voy a manejar la situacin)
Puntuacin total:
Contabilizar las respuestas afirmativas. Cualquiera de ellas puede indicar la necesidad de intervenir en ese rea. Una puntuacin igual o superior a 7 indica un alto grado de estrs.
Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit
tem
Pregunta a realizar
Siente que su familiar solicita ms ayuda de la que realmente necesita?
Siente que, debido al tiempo que dedica a su familiar, ya no dispone de

tiempo suficiente para usted?
Se siente tenso cuando tiene que cuidar a su familiar y atender adems

otras responsabilidades?
Se siente avergonzado por la conducta de su familiar?
Se siente enfadado cuando est cerca de su familiar?
Cree que la situacin actual afecta de manera negativa a su relacin con

amigos y otros miembros de su familia?
Siente temor por el futuro que le espera a su familiar?
Siente que su familiar depende de usted?
Se siente agobiado cuando tiene que estar junto a su familiar?
10
Siente que su salud se ha resentido por cuidar a su familiar?
11
Siente que no tiene la vida privada que deseara debido a su familiar?
12
Cree que su vida social se ha visto afectada por tener que cuidar de su familiar?
13
Se siente incmodo para invitar amigos a casa, a causa de su familiar?
Puntuacin
.../...
199
.../...
14
Cree que su familiar espera que usted le cuide, como si fuera la nica
persona con la que puede contar?
15
Cree que no dispone de dinero suficiente para cuidar a su familiar

adems de sus otros gastos?
16
Siente que ser incapaz de cuidar a su familiar por mucho ms tiempo?
17
Siente que ha perdido el control sobre su vida desde que la enfermedad

de su familiar se manifest?
18
Deseara poder encargar el cuidado de su familiar a otras personas?
19
Se siente inseguro acerca de lo que debe hacer con su familiar?
20
Siente que debera hacer ms de lo que hace por su familiar?
21
Cree que podra cuidar de su familiar mejor de lo que lo hace?
22
En general: se siente muy sobrecargado por tener que cuidar de su familiar?
Puntuacin de cada tem (sumar todos para el resultado):

Frecuencia
Puntuacin
Nunca
Casi nunca
A veces
Bastantes veces
Casi siempre
Puntuacin mxima de 88 puntos. Suele considerarse indicativa de no sobrecarga una puntuacin inferior a 46, de 46-47 a 55-56 sobrecarga leve y una puntuacin superior a 56 sobrecarga
intensa.
4. Plan Gerontolgico Nacional: Generalidades

El Plan Gerontolgico, elaborado entre los aos 1988-1991, con amplia participacin tcnica
y cientfica y un elevado consenso social y poltico, fue la primera respuesta global e integral de
poltica social dirigida a las personas mayores. Su andadura se inici el ao 1992.
200
Se estructur en cinco reas: Pensiones, Salud y Asistencia Sanitaria, Servicios Sociales, Cultura
y Ocio, y Participacin. En cada una de ellas se plantean varias lneas de actuacin, desarrolladas
en una serie de objetivos para cuyo logro se explicitaron las medidas consideradas necesarias. El
camino recorrido por el Plan desde el ao 1992 hasta la fecha puede considerarse satisfactorio. El
Informe de valoracin del Plan Gerontolgico, 1992-1997, realizado y publicado por el Ministerio
de Trabajo y Asuntos Sociales, Secretara General de Asuntos Sociales, IMSERSO (1. edicin: 1999),
ha sido, sin duda, positivo. En su conjunto, importa enfatizar que el Plan Gerontolgico se ha configurado como un referente de poltica integral para las personas mayores, que ha propiciado un
profundo cambio cualitativo en los principios ideolgicos y filosficos que rigen las polticas sociales de atencin a este sector poblacional y en el destino de recursos y realizacin de programas especficos. Cabe afirmar que todas las propuestas del Plan en materia de Pensiones, Salud
y Asistencia Sanitaria, Servicios Sociales, Cultura, Ocio y Participacin, globalmente consideradas,

han tenido un razonable nivel de ejecucin. No obstante, todas presentan ciertos dficits que han
de ser tenidos en cuenta como retos de futuro.
El Plan de Accin para Personas Mayores 2003-2007

Cuando se present el Plan Gerontolgico en 1992 llevaba escrito en el enunciado de sus principios bsicos: No debe considerarse este Plan como un documento cerrado, sino que, por el contrario, se trata de un Plan abierto y dinmico que, a lo largo del tiempo recoger las modificaciones
y mejoras que en sus objetivos y medidas se juzgue oportuno ir introduciendo. Ninguna mejor cita
para la justificacin del Plan de Accin para Personas Mayores 2003-2007.
Tres razones justifican la elaboracin de este Plan:
La nueva realidad en la organizacin de las Administraciones Pblicas en nuestro pas.
Las situaciones nuevas y los nuevos retos en el sector de poblacin mayor, detectados en
los recientes estudios y en la propia evaluacin del Plan Gerontolgico, algunos de ellos
recogidos en el Plan Nacional de Accin para la Inclusin Social.
Las orientaciones y directrices emanadas del Plan Internacional de Accin aprobado en la II

Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento; de las Recomendaciones del Foro Mundial de
las ONG; de las conclusiones del Foro Cientfico de Valencia, de las Recomendaciones de la
Conferencia de Berln; de las Recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud, en
su documento Salud y Envejecimiento, y de las Conclusiones de Congresos de Personas
Mayores, celebrados en los ltimos aos, especialmente los organizados por el Consejo
Estatal de las Personas Mayores en 1998 y 2001.
Estructura y contenido del Plan de Accin

Teniendo en cuenta todo lo anterior, el presente Plan se estructura del siguiente modo:
rea I. Igualdad de oportunidades

Conscientes de que todava en nuestra sociedad se dan, en ocasiones, discriminaciones o situaciones negativas por razn de la edad, se pretende en este rea abordar la cobertura de las necesidades propias del sector de poblacin mayor, que no por tener ms edad tiene menos derechos
que el resto de los ciudadanos. Mediante recursos complementarios y normas especficas, se debe
apoyar la calidad de vida de las personas mayores, tanto de los que viven en situacin de dependencia como de los que conservan su autonoma personal.
Los objetivos y estrategias de este rea se encuadran en el siguiente esquema:
Objetivo 1: Promover la autonoma y la participacin plena de las personas mayores en la
Comunidad, en base a los principios del Envejecimiento activo.
Estrategia 1: Promover un enfoque renovado y positivo del envejecimiento como fase de la

vida llena de posibilidades de realizacin personal y social.
Estrategia 2: Garantizar la mejora de la situacin econmica de las personas mayores mediante la aplicacin de las medidas recogidas en el Acuerdo para la Mejora y el Desarrollo
del Sistema de Proteccin Social, de 9 de abril de 2001.
201
Estrategia 3: Garantizar la cuanta de las pensiones no contributivas en el nivel suficiente establecido en la ley, para la cobertura de las necesidades bsicas de los
beneficiarios.
Estrategia 4: Impulsar medidas de prevencin y de promocin de la salud fomentando el

autocuidado y la prevencin de las dependencias.
Estrategia 5: Impulsar la promocin de la cultura y el desarrollo de acciones formativas que

favorezcan el acceso de los mayores a los bienes culturales, a la sociedad de la informacin
y al dominio de las nuevas tecnologas.
Estrategia 6: Mejorar la seguridad ciudadana de las personas mayores para favorecer su integracin y participacin social.
Impulso y generalizacin del programa Polica y Mayores.
Estrategia 7: Promover programas y actuaciones especiales con las personas mayores residentes en el medio rural.
Estrategia 8: Promover Programas y actuaciones especiales con las personas mayores residentes en ncleos urbanos deprimidos, con escasos recursos y sometidos a fuertes cambios sociodemogrficos.
Estrategia 9: Promover Programas y actuaciones especiales con las mujeres mayores en orden a su mayor participacin activa en la comunidad, en condiciones de igualdad con los
hombres.
Estrategia 10: Favorecer la aplicacin de la normativa vigente en relacin con la jubilacin

gradual y flexible.
Estrategia 11: Favorecer la autonoma de las personas mayores, mediante los planes integrales de accesibilidad y la utilizacin de ayudas tcnicas y nuevas tecnologas.
Estrategia 12: Mejorar y potenciar la participacin social de las personas mayores, consolidar
los rganos de representacin y participacin existentes y crear otros nuevos.
Estrategia 13: Mejorar la imagen social de la vejez y el envejecimiento.
Estrategia 14: Desarrollar programas que propicien la deteccin, evaluacin y erradicacin

del maltrato a las personas mayores en los mbitos familiar, institucional y social.
Estrategia 15: Conseguir la mxima proteccin jurdica a las personas mayores dentro del
marco legal existente, propiciando las reformas oportunas.
Objetivo 2: Avanzar en las polticas de proteccin a las personas mayores en situacin de

dependencia.
202
Estrategia 1: Establecer medidas de apoyo a las personas mayores en situacin de dependencia, con los programas existentes.
Estrategia 2: Avanzar hacia una atencin coordinada entre los servicios sociales y sanitarios.
Estrategia 3: Profundizar en las exigencias del Derecho y de la Biotica a fin de salvaguardar

al mximo la dignidad de las personas mayores.
Estrategia 4: Promover la atencin especializada a los enfermos de Alzheimer y otras demencias, as como aquellas otras patologas que requieran una atencin especializada.
rea II. Cooperacin

La ejecucin de este Plan, el logro de sus objetivos, el desarrollo de sus estrategias y la aplicacin de sus medidas, deben basarse en la colaboracin y la participacin entre los distintos
Ministerios de la Administracin General del Estado con competencias en materias que afectan a
la calidad de vida de las personas mayores, y en la coordinacin entre la Administracin General
del Estado y las otras Administraciones, Autonmica y Local, as como con Instituciones y el sector
privado, en general.
Por ello, los objetivos y estrategias de este rea son los siguientes:
Objetivo 1: Establecer mecanismos o instrumentos estables y permanentes de cooperacin interadministrativa y mejorar los existentes para el logro de objetivos que exigen una actuacin conjunta.
Estrategia 1: Impulsar mecanismos efectivos de coordinacin y cooperacin dentro de la

Administracin General del Estado.
Estrategia 2: Mejorar las posibilidades de cooperacin entre la Administracin General del

Estado y las Comunidades Autnomas.
Estrategia 3: Desarrollar un programa conjunto entre todas las Administraciones Pblicas

Estatal, Autonmica y Local, que permita mejorar la cobertura en extensin e intensidad y
la calidad de los servicios de proteccin social, as como su diversificacin y personalizacin.
Objetivo 2: Impulsar mecanismos de cooperacin y de participacin con la sociedad civil
Estrategia 1: Impulsar la participacin de la sociedad civil.
Objetivo 3: Desarrollar mecanismos eficaces de cooperacin internacional a favor de las personas mayores.
Estrategia 1: Desarrollar un Programa conjunto de las Administraciones Pblicas, a favor de

las personas mayores emigrantes y de los retornados.
Estrategia 2: Desarrollar un Programa de atencin a personas mayores extranjeras residentes en Espaa.
rea III. Formacin especializada

Los profesionales de los servicios sociales y de los sanitarios ocupan un lugar fundamental en
el desarrollo de este Plan. Tambin las familias cuidadoras. Desde diversos foros nacionales e internacionales se reclama la formacin de estos profesionales, y de los familiares que atienden en sus
domicilios a personas mayores en situacin de dependencia, como una prioridad estratgica para
una correcta atencin a las personas mayores; particularmente para el desarrollo de servicios y
tcnicas de trabajo adaptadas a las demandas sociosanitarias.
Por ello esta rea se propone dos objetivos: impulsar la formacin y cualificacin de profesionales y desarrollar programas de acciones formativas dirigidas a la mejor capacitacin de los
cuidadores no formales.
Objetivo 1: Impulsar la formacin y cualificacin de profesionales.
Estrategia 1: Promover ante las autoridades acadmicas correspondientes la revisin y actualizacin de los planes de estudio, introduciendo el factor gerontologa en todo tipo de
currculum formativo.
203
Estrategia 2: Promover el establecimiento de Programas de formacin continua que propicien la mejora de la cualificacin gerontolgica, geritrica, social, jurdica y arquitectnica
de los profesionales que atienden a las personas mayores.
Objetivo 2: Desarrollar Programas de acciones formativas dirigidas a la mejor capacitacin de

los cuidadores no formales.
Estrategia 1: Elaborar un Programa formativo para cuidadores y familiares con mayores dependientes a su cargo.
Estrategia 2: Elaborar un programa formativo para cuidadores y familiares de enfermos de

Alzheimer y otras demencias.
rea IV. Informacin e Investigacin

Persigue lograr y ofrecer una informacin adecuada sobre las personas mayores, tanto a la sociedad en general como a las entidades pblicas y privadas interesadas, as como impulsar la investigacin gerontolgica necesaria y el intercambio de experiencias a nivel estatal e internacional.
Para ello en este rea se proponen los siguientes objetivos y estrategias:
Objetivo 1: Garantizar a los diferentes sectores de la sociedad el acceso a una informacin
adecuada sobre las personas mayores, desde una perspectiva integral.
Estrategia 1: Mejorar la percepcin de la sociedad en general sobre la vejez.
Estrategia 2: Mejorar el acceso de las personas mayores a la informacin genrica y

especfica.
Estrategia 3: Mejorar la informacin a los cuidadores no formales y su reconocimiento social.
Objetivo 2: Garantizar a las entidades pblicas y privadas interesadas, a travs del Observatorio
de Personas Mayores, una informacin suficiente, validada y comparable sobre diversos aspectos
relacionados con dicho sector de poblacin.
Estrategia 1: Recoger, analizar y difundir datos estadsticos sobre las personas mayores en
Espaa.
Estrategia 2: Ofrecer informacin peridica y sistematizada sobre las tendencias e iniciativas

en materia de poltica social para las personas mayores en Espaa.
Estrategia 3: Recoger, analizar y difundir informacin internacional en materia de atencin a

personas mayores.
Objetivo 3: Impulsar la investigacin gerontolgica interdisciplinar y el intercambio de experiencias en esta materia, a nivel estatal e internacional.
204
Estrategia 1: Impulsar el desarrollo del Plan Nacional de I+D+I en el rea de envejecimiento, as como otras investigaciones gerontolgicas, a travs del Observatorio de Personas
Mayores (OPM).
Estrategia 2: Promover el intercambio de proyectos y nuevas prcticas en materia de atencin a las personas mayores.
Estrategia 3: Impulsar la creacin de Centros de referencia en materia de atencin a las personas mayores. Cada una de las Lneas Generales apuntadas se desarrolla en una serie de
Objetivos y Medidas, sealndose las entidades responsables de su puesta en prctica.
5. Prevencin de la dependencia y promocin de la

autonoma personal: Factores de riesgo
5.1. Principales manifestaciones de dependencia e
independencia: promocin de la autonoma personal
Sobre la base del modelo de Virginia Henderson la relacin de necesidades que se van a desarrollar es la siguiente:
1. Respirar.
2. Beber y comer.
3. Eliminar.
4. Moverse y mantener una buena postura.
5. Dormir y descansar.
6. Vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los lmites normales.
8. Estar limpio, aseado y proteger los tegumentos.
9. Seguridad.
10. Comunicacin y expresin de la sexualidad.
11. Actuar segn creencias y valores.
12. Ocuparse para realizarse, recrearse/ocio.
13. Aprender.
5.1.1. Necesidad de respirar

Las personas, para su supervivencia, necesitan captar del aire el oxgeno imprescindible para el
metabolismo celular, as como eliminar de este el anhdrido carbnico resultante del mismo. Para
satisfacer esta necesidad se ha de disponer no slo de un correcto aparato respiratorio que permita el
proceso de la ventilacin pulmonar (inspiracin + espiracin), sino de un adecuado sistema cardiocirculatorio que posibilite el transporte y difusin de los mencionados gases. En el caso del anciano, los
cambios que presenta, respecto a esta necesidad, estn en relacin con su proceso de envejecimiento
desde el punto de vista fsico/biolgico, fundamentalmente y de las condiciones de su entorno.
5.1.1.1. Manifestaciones de independencia

Podemos considerar, desde el punto de vista de esta necesidad, que un anciano es normal, o
que la mantiene adecuadamente satisfecha, cuando:
Respira de forma silenciosa, rtmica, sin esfuerzo y con una frecuencia que oscila entre las
15-25 respiraciones por minuto.
Mantiene una frecuencia cardiaca entre 70-80 pulsaciones por minuto.
205
Conserva una adecuada respuesta tusgena que le posibilita eliminar al exterior un producto mucoso transparente, no muy abundante y poco espeso, lo que le permite mantener
permeables las vas areas.
Presenta un sistema de transporte e intercambio areo adecuado a sus requerimientos orgnicos; fruto del cual son una piel, mucosas y faneras, clidas y de coloracin rosada.
Trata de mantener, dentro de su entorno ms cercano, un ambiente limpio y saludable, libre

de contaminacin.
Dimensin fsico/biolgica
Cambios fsicos como: modificacin de la caja torcica, reduccin/modificacin de las estructuras anatmicas (pulmn, corazn y vasos), prdida de elasticidad a todos los niveles, Disminucin
de la funcin respiratoria, modificaciones anatomofisiolgicas de otros sistemas orgnicos que tienen relacin con los actos de la respiracin: musculoesqueltico, sanguneo, digestivo, etc., son
algunos de los cambios que habr que valorar para determinar en qu medida modifican la satisfaccin de la necesidad de respiracin en el anciano.
Una actividad fsica moderada y sistemtica favorecer cambios significativos respecto a las
modificaciones anteriormente comentadas.
Dimensin social/situacional
Los hbitos de vida del anciano: tabaco, alimentacin, actividad fsica, higiene y vestido...
La actividad laboral previa: minera, marinera, construccin, textiles...
Entorno medio ambiental: clima, altitud, contaminacin...
Las condiciones de su vivienda.
Efectos adversos de alguna medicacin.
Dimensin psicolgica
Trastornos emocionales: estados de ansiedad, depresin, estrs, ira... y las manifestaciones externas de estos: llanto, gritos... pueden influir negativamente.
5.1.1.2. Manifestaciones de dependencia

Podemos decir que un anciano es dependiente respecto a esta necesidad cuando presenta
cambios en la funcin respiratoria del tipo de:
206
Tendencia a una respiracin menos profunda y abdominal.
Tos irritativa y menos eficaz.
Cansancio fcil.
Suspiros frecuentes.
Uso de msculos accesorios en situaciones de mayor demanda.
Ruidos respiratorios (ronquidos).
No es capaz de mantener un ambiente limpio saludable, libre de contaminacin (entorno

cercano-domicilio).
5.1.1.3. Etiquetas diagnsticas ms frecuentes
Limpieza ineficaz de las de las vas areas.
Patrn respiratorio ineficaz.
Riesgo de asfixia.
Riesgo de aspiracin.
5.1.2. Necesidad de alimentacin

La ingesta adecuada de los alimentos as como las cantidades de los nutrientes bsicos es imprescindible para que el anciano pueda tener el aporte energtico necesario para desarrollar las
AVD, sentirse vital y prevenir procesos de salud que pueden ser frecuentes en la poblacin anciana.
Es importante garantizar una dieta equilibrada con el aporte de lquidos que se corresponde
con el envejecimiento. Un conocimiento amplio de los cambios nos permite trabajar la alimentacin del anciano desde la normalidad, tratando de realizar valoraciones peridicas para no entrar
en situaciones de dficit.
Siendo, tambin, esta necesidad de vital importancia para la supervivencia del individuo requiere por parte de la enfermera una intervencin y seguimiento continuado. La mayora de las
veces es necesario cambiar hbitos . Es precisamente este aspecto el ms complejo. El anciano
tiene hbitos adquiridos de muchos aos que, a su vez, estn contextualizados en su entorno, costumbres y tradiciones. Todo ello costumbres, tradiciones, valores muy arraigado en nuestra poblacin mayor y que le da sentido a su identidad.

Un anciano es independiente respecto a la necesidad de alimentacin cuando:
Conoce los alimentos y los nutrientes que le aportan esos alimentos.
Puede desplazarse para la adquisicin de los mismos.
Tiene los recursos econmicos suficientes para adquirirlos.
Es capaz de elegir los alimentos en funcin de sus gustos, posibilidades econmicas, y requerimientos nutricionales.
Realiza la elaboracin de los mismos de forma sana y adecuada a los cambios del proceso
de envejecimiento.
Realiza la ingesta de los alimentos de forma correcta en cuanto a los ritmos, cantidades,
masticacin, deglucin...
Dimensin fsica y/o biolgica
Los cambios sensoriales relacionados con el gusto y olfato que modifican la capacidad de
degustar los alimentos o disfunciones visuales que dificultan, en algunos casos, las posibilidades de adquisicin o elaboracin de las dietas son algunos de los indicadores que deben
ser tenidos en cuenta.
207
La valoracin de la capacidad funcional desplazamiento, elaboracin de dietas... o actividad fsica realizada de forma sistemtica gasto energtico, orientarn sobre la posibilidad de adquisicin de los alimentos as como el tipo y cantidad de los mismos.
En cuanto a los cambios de los rganos o sistemas es importante el estado de la boca estado de las piezas, prtesis, fuerza de presin o estado de las encas....
Posiblemente sea la boca una de las reas que ms problemas nutricionales provoca al
anciano. Es importante destacar que muchos de los deterioros que presenta la boca del
anciano son el resultado de hbitos que se han practicado durante aos. Ejemplo claro de
ello es el estado de las piezas o prdidas que presentan. La falta de higiene, no visitar peridicamente al odontlogo o el uso inadecuado de las mismas son algunos de los aspectos
que se observan frecuentemente en la poblacin anciana.
Los cambios funcionales del aparato digestivo disminucin de la motilidad, disminucin

de secrecin enzimtica..., propias del proceso de envejecimiento deben ser compensadas con las adecuadas orientaciones dietticas.
Condiciones de la vivienda en cuanto a distribucin de los elementos de la cocina. Recursos

econmicos que le permita una adecuada adquisicin de alimentos o barreras arquitectnicas deben ser valorados en relacin con el tipo de anciano.
Los cambios de residencia hospitalizacin, ingreso en centro geritrico o cambio de domicilio pueden provocar en el anciano cambios en el ritmo habitual de sus comidas.
Muchas culturas consideran el acto de la comida un acto social que facilita la comunicacin
entre las personas y les hacer experimentar situaciones gratificantes. En el caso de nuestros
ancianos actuales este es un factor importante.
Dimensin psicolgica
Dentro de la dimensin psicolgica, posiblemente los parmetros ms significativos a tener en
cuenta sern aquellos que estn relacionados con:
El valor que tiene para el anciano el acto de la comida.
Conocimiento sobre los alimentos que le garantizan una dieta equilibrada, sobre una correcta manipulacin y conservacin.
Estado anmico.

Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de alimentacin cuando:
208
Presenta dficit cognitivos que no le permite elegir alimentos sanos.
Dficit funcional que le impide la adquisicin y elaboracin de las dietas.
Realiza una ingesta inadecuada ya sea por dficit o exceso.
Presenta alteraciones o procesos patolgicos que se relacionan con alguno de los aspectos
comentados anteriormente, agravando los cambios propios del proceso de envejecimiento.
Alteracin de la nutricin por exceso (una ingesta excesiva en relacin con las necesidades
metablicas...).
Alteracin de la nutricin por defecto (dificultad para ingerir, digerir o absorber los nutrientes por causa de factores biolgicos, psicolgicos o sociales...).
Alteracin potencial de la nutricin por exceso.
Estreimiento subjetivo (relacionado con creencias sanitarias culturales/familiares, valoracin defectuosa, procesos de pensamiento defectuoso...).
Estreimiento crnico (relacionado con aporte de lquidos menor que el adecuado, aporte
de fibra menor que el adecuado, inmovilidad, falta de intimidad...).
Dficit de autocuidados: alimentacin (relacionado con alteracin perceptual o cognitiva,

alteracin musculoesqueltica, depresin, ansiedad...).
5.1.3. Necesidad de eliminar

El organismo, para su correcto funcionamiento, ha de deshacerse de las sustancias resultantes
del metabolismo celular. Esta excrecin que se produce principalmente por la orina y las heces,
tambin por la transpiracin y la espiracin pulmonar, es una actividad que requiere, por tanto, de
la conjuncin de diversos sistemas corporales.
En el anciano la insatisfaccin de esta necesidad le va a producir cambios importantes en todas
las reas de su vida. Problemas de relacin y salidas al exterior, higiene, dependencia de otros o
econmicos, son algunos de los aspectos que como ejemplo nos sitan sobre la importancia de la
misma en la cotidianeidad del anciano. Por ello es fundamental desde la actividad de cuidados del
enfermero no olvidar la interrelacin que existe con otras necesidades.

Podemos considerar que un anciano es independiente respecto a esta necesidad cuando:
Conserva hbitos eliminatorios adecuados tales como:

a) Orina: elimina en 6-8 micciones entre 1.200 - 1.400 cc/da, de una orina amarilla, clara,
de olor dbil, ligeramente cida y de una densidad semejante a la del agua.
b) Heces: evacua, en horario y ritmo regular, 1-2 veces cada 1-2 das, un producto fecal de
color marrn, de olor fuerte y consistencia compacta.
Mantiene hbitos higinicos, relacionados con los actos de la eliminacin, orientados a la

prevencin de infecciones.
Conserva las capacidades psicomotoras suficientes para responder, convenientemente y a

tiempo al estmulo.
Modificaciones anatomofisiolgicas de los propios sistemas renal y digestivo:
Reduccin/modificacin de las estructuras anatmicas.
Prdida de tono muscular a todos los niveles.
209
Disminucin de la capacidad vesical.
Hipertrofia prosttica en los varones.
Enlentecimiento peristltico...
Modificaciones anatomofisiolgicas de otros sistemas orgnicos pero que tienen relacin

con los actos de la eliminacin:
Reduccin de la actividad fsica.
Debilidad de la musculatura plvica y/o de los soportes anatmicos.
Dficits sensoriales...
Cambios de domicilio, pueden hacer que el anciano altere significativamente su ritmo de

eliminacin, a veces condicionado por la falta de intimidad o por la propia desorientacin
que le produce un entorno nuevo al que no se ha adaptado.
Barreras arquitectnicas del entorno.
Aporte de lquido inadecuado.
Aporte diettico inadecuado.
Creencias sanitarias culturales/familiares.
Efectos adversos de alguna medicacin.
Dimensin psicolgica
Factores psquicos:
Trastornos emocionales.
Dficits cognitivos.
Disminucin de las capacidades psicomotoras.

Podemos decir que un anciano es dependiente respecto a esta necesidad cuando:
210
Presenta una modificacin en su eliminacin del tipo de:

*
Incremento en la frecuencia de las micciones.
Goteo/incontinencia leve de orina al aumentar la presin abdominal (risa, tos, coger

peso...).
Urgencia urinaria.
Polaquiuria (frecuencia mayor de una miccin cada dos horas).
Nicturia (ms de dos micciones en la noche).
Eliminacin ocasional de orina antes de llegar a tiempo al lugar apropiado.
Goteo tras la miccin.
Reduccin en la cantidad y fuerza del chorro de miccin.
Esfuerzo excesivo y/o doloroso para defecar.
No conoce las medida higinicas bsicas en relacin con la eliminacin vesical y fecal.
Deja de realizar actividades de ocio o recreativas con otras personas por miedo a poner de
manifiesto algunos de los aspectos comentados anteriormente.
Desconoce los efectos secundarios de algunos medicamentos respecto a la satisfaccin de

esta necesidad.

En caso de no satisfaccin de esta necesidad, las manifestaciones de dependencia pueden verse reflejadas en las caractersticas definitorias de los diagnsticos enfermeros siguientes:
Dficit de autocuidado: uso del orinal/retrete.
Incontinencia urinaria de esfuerzo.
Incontinencia urinaria por urgencia.
Incontinencia urinaria funcional.
Incontinencia urinaria total.
Retencin urinaria.
Estreimiento subjetivo.
Estreimiento crnico.
Diarrea.
Incontinencia fecal.
5.1.4. Necesidad de movilidad y mantenimiento de una buena postura

La respuesta del anciano a la satisfaccin de la necesidad de movimiento requiere, por parte
del organismo, la capacidad de integrar habilidades motoras finas y gruesas que le permitan realizar Actividades de la Vida Diaria (AVD). Ya sea deambulacin, alineacin corporal, autocuidados
(alimentacin, acicalamiento, bao...).
Garantizar que las diferentes estructuras (sistema osteoarticular y neuromuscular), dentro de la
dimensin fsica, as como el resto de las dimensiones sociales/situacionales y psicolgica, permanezcan en las mejores condiciones, debe ser uno de los objetivos que el profesional de enfermera
debe garantizar desde el medio extrahospitalario. De tal forma que, el anciano dentro de su contexto (domiciliario) y su entorno comunitario concreto (barrio, ciudad o pueblo), pueda satisfacer
su necesidad de movimiento y mantenimiento de una buena postura.
Un buen nivel de satisfaccin de esta necesidad es imprescindible para el mantenimiento del
resto de las necesidades.
211

Podramos decir que un anciano presenta un alto nivel de satisfaccin respecto a la necesidad
de movimiento y mantenimiento de una buena postura corporal cuando:
Es autnomo en la realizacin de sus actividades cotidianas o AVD, se percibe como tal y es

capaz de generar los cambios necesarios de su entorno que le permitan seguir disfrutando de ese nivel de autonoma fsica. Tales como adaptacin de mobiliario, adecuacin de
puntos de luz, o eliminacin de obstculos que favorecen el riesgo de cadas o limitan la
actividad.
Mantiene posturas alineadas y anatmicamente correctas en situacin erecta y en situacin

de reposo y es capaz de buscar, si los necesita, los dispositivos de apoyo apropiados a sus
necesidades de deambulacin, alimentacin, higiene...
Realiza regularmente actividades que le previene los procesos degenerativos (rigidez, deformidad, aislamiento social...) a los que tiende frecuentemente la poblacin anciana.
Dimensin fsica
El proceso de envejecimiento normal provoca una serie de cambios importantes relacionados
con el sistema osteoarticular, fundamentalmente. Reduccin de la masa sea, muscular y cambios
en las estructuras articulares son aspectos que no podemos olvidar en este proceso de envejecimiento. La dependencia que presenta este sistema (osteoarticular) respecto al sistema neurolgico
hay que tenerlo presente a lo largo de toda esta dimensin.
La prdida de masa sea se encuentra ntimamente unida a los cambios de actividad fsica, cambios hormonales, metablicos y neurolgicos propios de la etapa evolutiva en la que se encuentra
el individuo anciano. Esta prdida (disminucin de masa sea) es la que hace que el riesgo de lesiones (fracturas) en el anciano sea ms alta que en otros grupos de poblacin.
A nivel de masa muscular la disminucin de fuerza de presin, rigidez y atona, son algunas de las
evidencias que podemos detectar. En cuanto a las estructuras articulares superficie articular, elasticidad de los tejidos (cartlago)..., provocan, junto con los cambios seos y musculares, una reduccin
de la capacidad de movimiento del individuo anciano respecto a otras etapas anteriores de su vida.
Estos cambios potencian que el anciano modifique la forma y el ritmo de deambulacin, mantiene posturas poco alineadas o anatmicamente incorrectas.
Adems de los cambios del sistema osteoarticular, es necesario no olvidar dentro de la dimensin
fsica los cambios sensoriales que pueden condicionar significativamente la capacidad de respuesta
del anciano a esta necesidad. Disfunciones visuales y auditivas aparecen como limitaciones importantes en la capacidad de movimiento. No es menos significativa la relacin de algunos procesos
patolgicos que actan indirectamente en la satisfaccin de esta necesidad. Aun sin incidir directamente sobre las estructuras fsicas ms directamente implicadas (hueso, msculo, cartlagos).
De la misma forma deben ser valorados los tiempos y formas que el anciano dedica al descanso/reposo.
Dentro de la dimensin social y/o situacional podemos destacar el entorno fsico donde el anciano desarrolla sus AVD. Las condiciones de la vivienda, como puede ser el pavimento en mal es212
tado, faltas de puntos de luz o excesivo mobiliario que dificulta la deambulacin del anciano y las
barreras arquitectnicas de su entorno ms cercano pisos sin ascensor, aceras deterioradas, falta de
pasos de cebra..., actan en la posibilidad de satisfaccin de esta necesidad.
Igualmente, el fenmeno de la jubilacin ms significativo en los ancianos y el cambio de actividad en el mantenimiento del hogar ms usual en las ancianas por la salida de los hijos del hogar,
modifican y en ocasiones reducen la prctica de movimiento en el colectivo de los ancianos. En
este caso este fenmeno social que se caracteriza por una menor demanda de responsabilidades
hacia la sociedad trabajo remunerado o hacia el propio ncleo familiar cuidado de los hijos
acta como falta de motivacin para seguir siendo activos.
El cambio sistemtico de vivienda que sufren algunos ancianos, en aquellos casos en los que los
hijos se reparten la responsabilidad de los cuidados de sus padres, puede ser tambin un factor social
que acte negativamente en la satisfaccin de la necesidad de movimiento. El individuo para dar
respuesta a las AVD suele automatizar muchas de las respuestas. Esta capacidad de automatizacin
est ntimamente unida a la adaptacin que tiene respecto al entorno fsico y a las posibilidades de
repeticin de esas actividades en las mismas condiciones. Es evidente que el cambio sistemtico de
vivienda no permite esta adaptacin y su consecuente automatizacin en el anciano. Como efecto rebote el anciano puede tender a la inactividad lo cual provoca de forma progresiva un mayor aceleramiento en los procesos degenerativos que pueden presentar las estructuras en el organismo anciano.
Tambin la satisfaccin de la necesidad de ocio aparece dentro de la dimensin social como un
aspecto fundamental que no se puede olvidar respecto a las capacidad de movimiento en el anciano.
Muchas de las actividades de ocio del anciano se corresponden con la actividad fsica. Dar contenido
a los tiempos de ocios que acten de forma preventiva en el sistema osteoarticular es importante.
Las condiciones climticas condicionarn las posibilidades de actividades al aire libre que tan necesaria
son para el buen funcionamiento del sistema osteoarticular como para el rea motivacional o emocional.
Dimensin psicolgica
La confianza en uno mismo, una autopercepcin positiva de la imagen corporal, una buena
capacidad de control o reduccin del estrs son aspectos del rea psicolgica que se garantizan
con una alta satisfaccin de la necesidad de movimiento.
Situaciones de ansiedad, soledad, hbito sedentario y desconocimiento de la importancia de la actividad fsica sobre la calidad de vida, actan como factores de riesgo importante respecto a la actividad fsica.

Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de movimiento y mantenimiento de la postura corporal cuando:
Necesita ayuda parcial o total para dar respuesta a las actividades cotidianas o Actividades
de la Vida Diaria propias de su edad y entorno sociocultural como pueden ser alimentacin,
deambulacin, vestirse...
Se siente dependiente respecto a cualquiera de las actividades anteriormente comentadas lo que le lleva a disminuir su actividad fsica.
Manifiesta desconocimiento de las dimensiones (fsica, social/situacional o psicolgica)

que intervienen en esta necesidad, lo cual le hace no actuar de forma preventiva.
213
Intolerancia a la actividad (relacionada con la debilidad muscular, deterioro de estructuras

articulares, alteracin musculoesqueltica, estilo de vida sedentario...).
Trastorno de la movilidad fsica (relacionada con disminucin de la fuerza y resistencia, alteraciones musculoesquelticas...).
Alto riesgo de intolerancia a la actividad (relacionado con debilidad muscular, deterioro de

estructuras articulares...).
Dficit de actividades recreativas (relacionada con el aislamiento...).
Dficit de autocuidados para: el bao, vestir o el uso del orinal, alimentacin...
5.1.5. Necesidad de dormir y descansar

El que el anciano d una respuesta satisfactoria a la necesidad de sueo y descanso es fundamental para que el ritmo de su cotidianeidad no se vea alterado. El sueo se define como la
interrupcin peridica de conciencia, durante la cual el organismo recupera la energa necesaria
para el restablecimiento fsico de las funciones corporales y consecuentemente para el desarrollo
de la actividad que desempeamos en la fase diurna. El organismo durante esta etapa de sueo
disminuye sus funciones fisiolgicas pulso, respiracin, tensin, metabolismo... y permite que se
liberen las tensiones que se han acumulado a lo largo del da.
La disminucin de las horas de sueo o del descanso o alteracin en el ritmo de las mismas
generan problemas de insatisfaccin en el anciano que se traducirn en todas las reas de su vida
diaria. Sensacin de cansancio, irritabilidad, disminucin de la actividad fsica... son algunas de las
consecuencias que podemos observar.
Para poder hacer una correcta valoracin de la necesidad de sueo y descanso en el anciano
es necesario recordar que durante el sueo se dan una serie de fases o etapas (cinco en total) que
irn de forma progresiva de un sueo ms superficial (1. etapa) a fases de sueo ms profundo (4.
etapa) para alcanzar una ltima etapa (5. etapa) que se denomina REM (Movimiento ocular rpido)
y se corresponde con el nivel de sueo ms profundo asociado al acto de soar. Durante las horas
del sueo el individuo pasa de forma cclica por cada una de estas etapas.
En el caso del anciano este patrn de sueo presenta modificaciones. El anciano presentar
una mayor cantidad de tiempo dedicado a las fases de sueo ms ligero y una menor cantidad de
tiempo a las fases de sueo profundo.
Un buen nivel de satisfaccin de esta necesidad es imprescindible para el mantenimiento del
resto de las necesidades.

Podramos decir que un anciano presenta un alto nivel de satisfaccin respecto a la necesidad
de sueo y descanso cuando despus de haber dormido entre 5 y 8 horas descanso nocturno, se
siente recuperado, es decir, ha disfrutado de un sueo reparador, se siente con energa para realizar
las actividades del da y presenta un estado tranquilo y relajado.
214

El proceso de envejecimiento normal hace que el anciano necesite una menor cantidad de
horas de sueo de forma ininterrumpida, aunque demanda periodos cortos de descanso a lo
largo del da. Necesita ms tiempo para dormirse y se despiertan ms fcilmente y ms temprano. Puede ser que algunos ancianos no alcancen la 4. etapa o fase del sueo en algunos ciclos
y los periodos de sueo REM sean ms cortos. Es necesario recordar que las fases de sueo
profundo y sobre todo la fase REM son las que garantizan un sueo reparador y un eficiente
funcionamiento cerebral.
Los cambios fisiolgicos que aparecen en el sistema nervioso como son la disminucin del
nmero de neuronas, la capacidad sensorial y motora, as como la eficacia de los neurotransmisores pueden ser los responsables de algunos de los cambios que presenta el anciano respecto
al patrn del sueo.
Una adecuada actividad fsica en el anciano a lo largo del da es fundamental para que el organismo se inicie en la etapa de descanso. Del mismo modo, un exceso de peso, excesivas siestas
diurnas o de inactividad, actan negativamente en la necesidad de sueo y descanso.
La falta de actividad recreativa asociada a cierto desgaste moderado de energa es un factor
de riesgo en la alteracin de la necesidad de sueo. Aquellas personas ancianas que permanecen
mucho tiempo sedentarios, dependientes del televisor y confunden tiempos o periodos de sueo
ligero y vigilia no determinando periodos concretos para el descanso y para la actividad presentarn ms dificultades para un ritmo de sueo adecuado.
Caractersticas de la vivienda, cambios sistemticos de la misma, condiciones de los elementos
y reas de descanso (camas, roperos, ruidos, luz...) son aspectos que facilitan la interrupcin del
sueo en el anciano ya que el anciano slo necesita un pequeo estmulo para salir de la fase de
sueo en la que se encuentra.
Dimensin psicolgica
Dentro de la dimensin psicolgica posiblemente sea la ansiedad y la depresin las causas que
pueden alterar un buen patrn del sueo en el anciano.
La ansiedad que en un momento determinado puede provocar en el anciano la incapacidad
para adaptarse al entorno o a una nueva situacin prdida del cnyuge o cambio de vivienda. Se corresponde habitualmente con manifestaciones de insatisfaccin respecto al sueo y
el descanso.
Cambios en la rutina diaria del anciano son, igualmente, motivos de alteracin del ritmo del sueo.

Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de sueo y descanso
cuando:
El tiempo de sueo nocturno se modifica significativamente respecto a su patrn habitual (o
por debajo de 5 horas). Aumenta el nmero de veces que se despierta durante la noche, manifiesta
215
insatisfaccin respecto al descanso, se muestra irritable, fatigado y con poca energa para la realizacin de las actividades de la vida diaria. Manifiesta no conocer las condiciones que debe reunir para
posibilitar un buen descanso condiciones de la habitacin, de cama, ritos....

Alteracin del patrn del sueo (relacionado con alteraciones sensoriales, entorno inadecuado
para el descanso, alteracin en el control de esfnteres...).
5.1.6. Necesidad de vestirse y desvestirse

El individuo, para poder desarrollar su rol social y para protegerse de su entorno fsico, necesita dar respuesta a la necesidad de vestirse y desvestirse. La valoracin de esta necesidad estar
ntimamente unido a aspectos situacionales (entorno climtico donde est ubicado) y aspectos del
rea social tales como costumbres, tradiciones... Es decir, tener presente las normas sociales que
estn vigentes en su grupo social.
Para el anciano es importante esta necesidad ya que, desde su perspectiva social y psicolgica,
se corresponde con lo que es y ha sido a lo largo de su historia personal.

Un anciano es independiente respecto al vestir y desvestirse cuando:
Elige correctamente el tipo de ropa y calzado que necesita respecto a la actividad que va a realizar
(paseo, descanso, ejercicio fsico...) climatologa, estado fsico que presenta y a sus propios gustos.
Mantiene un buen estado de la vestimenta (limpieza, rotos...).
Diferencia los tejidos (naturales que permitan una buena transpiracin) y materiales ms
adecuados a sus necesidades (calzados de piel preferentemente).
Manifiesta una correcta capacidad psicomotora que le permite vestirse y desvestirse de

forma autnoma.
Manifiesta un estado de bienestar general respecto al vestir y desvestir.

Cambios en la termorregulacin propias del proceso de envejecimiento, proteccin y cuidado de la piel, capacidad psicomotora, estado de los pies, formas de deambulacin, actividad fsica
que desarrolla, etc., son algunos de los aspectos importantes.
Los aspectos a los que aqu se hacen referencia son las condiciones de la vivienda en cuento
a la temperatura, las posibilidades econmicas, la climatologa, las normas sociales respecto a las
formas de vestir, etc.
216
Igualmente, la diferenciacin entre las formas de vestir que presentan los hombres y las mujeres dentro de una perspectiva de gnero.
Dimensin psicolgica
Dentro de esta dimensin, los parmetros ms significativos que hay que tener en cuenta son
posiblemente los que estn relacionados con:
El valor social que el grupo le da a las formas de vestir.
El conocimiento que el anciano tiene de sus cambios biofisiolgicos y sus necesidades respecto al tipo de ropa ms adecuado.
Y desarrollo de una adecuada autoestima en relacin con una buena imagen corporal.
5.1.6.2. Las manifestaciones de dependencia

Un anciano puede considerarse dependiente respecto a la necesidad de vestirse y desvestirse
cuando:
Presenta limitaciones del rea motora (fuerza, tono, amplitud de movimientos, etc. ) que
le impiden vestirse o desvestirse de forma autnoma (colocarse el traje, pantaln, camisa,
abotonarse, bajar o subir cremalleras, etc.).
Utiliza ropa o calzado no adecuado a sus cambios o necesidades (zapato de calle para la
realizacin de ejercicio fsico, tejidos artificiales que no permiten una buena transpiracin
de la piel, ropa demasiado ajustada a su estructura corporal, etc.).
Muestra desinters por el estado de la vestimenta. Ropa o calzado viejo o con roto, sucio o
con mal olor, etc.
Hipotermia.
Hipertermia.
Dficit de autocuidados: vestido y acicalamiento.
5.1.7. Necesidad de mantener una temperatura corporal regular

El organismo ha de conservar una temperatura ms o menos constante y dentro de unos lmites que permita el adecuado funcionamiento corporal. El mantenimiento de una temperatura
corporal constante se debe a la accin de dos mecanismos opuestos: termognesis o produccin
de calor por el metabolismo celular, y termlisis o eliminacin de calor por diferentes mecanismos
corporales (transpiracin, respiracin).

Podemos considerar que un anciano es normal o que satisface esta necesidad adecuadamente cuando:
Mantiene una temperatura corporal alrededor de los 35 C (tomada en axila durante 10

minutos y con una temperatura ambiental de entre 18 -23 C).
Su piel y mucosas son rosadas, tibias y mantiene una transpiracin mnima.

217
Reacciona equilibradamente a los cambios ambientales de temperatura.
Conoce y pone en marcha mecanismos que ayuden a su adaptacin corporal a los cambios
externos de temperatura: cubre su cabeza, usa un abanico,
Usa ropa adecuada en cantidad y cualidad a la temperatura externa a la que est expuesto.
Dimensin fsica/biolgica
Comportamientos del anciano tales como realizar:
Un aporte calrico adecuado.
Una correcta eliminacin.
Una actividad fsica moderada.
Un sueo y descanso reparadores.
Una higiene con los medios adecuados.
... contribuyen al mantenimiento de una temperatura corporal correcta.
Aspectos tales como:
El entorno ambiental, cercano y habitual, donde transcurre la vida del anciano.
El conocer y disponer de medios para combatir el exceso de calor y/o fro: ropa adecuada,
calefaccin, refrigeracin...
Actividades recreativas moderadas.
Las creencias, cultura y aspectos econmicos influyen en la eleccin y el uso de ropas.
Dimensin psicolgica
Trastornos emocionales del tipo de la ansiedad o la depresin pueden influenciar incrementando o disminuyendo respectivamente la temperatura corporal.

El anciano es dependiente respecto a esta necesidad cuando:
Desde un punto de vista fisiolgico su organismo no puede controlar cambios como:
218
Fluctuaciones en la temperatura corporal.
Ligeras variaciones en las constantes vitales: pulso, respiracin y/o tensin arterial.
Cambios de color y temperatura sobre todo en zonas distales: uas, orejas...
Reaccin disfuncional al calor y/o al fro.
Piloereccin disminuida.
No realiza una ingesta adecuada de lquidos.
Presenta falta de sudoracin.
No usa una vestimenta adecuada respecto a la temperatura ambiente.
Riesgo de alteracin de la temperatura corporal.
Termorregulacin ineficaz.
Hipotermia.
Hipertermia.
5.1.8. Necesidad de higiene y proteger los tegumentos

Mantenerse limpio, aseado y tener una apariencia cuidada es una necesidad bsica que han
de satisfacer las personas para conseguir un estado de bienestar. Procurarse una piel limpia, sana,
cuidada es imprescindible para protegerse de las agresiones del medio y de la penetracin de elementos no deseados en el organismo.
La piel se prolonga en las mucosas: nasal, bucal, anal, genital.... y est dotada de faneras: uas,
cabellos, dientes...; todos participan en misiones de proteccin muy importantes: eliminacin de
residuos, absorcin de sustancias beneficiosas como cremas o pomadas... para lo cual es necesario
que se encuentren limpios y cuidados.

En lo que a esta necesidad respecta, podemos considerar que un anciano es independiente o
que la mantiene adecuadamente satisfecha, cuando:
Realiza diariamente la higiene personal segn sus hbitos y costumbres.
Ofrece un olor agradable.
Realiza correctamente la higiene bucal tras cada comida.
Mantiene limpios y cuidados cabello y uas.
Mantiene limpias, cuidadas e hidratadas sus mucosas.
Cuida sus prtesis.
Presenta una piel limpia, suave, lisa y flexible, sin alteraciones ni lesiones.
La perdida de elasticidad y deshidratacin cutneas la hacen ms vulnerable.
Las uas se vuelven frgiles y duras.
La reduccin de la movilidad (la actividad fsica favorece la circulacin y al facilitar la eliminacin de residuos por la piel, ayuda a mantenerla limpia; se precisa poder ejecutar determinados movimientos especficos para realizar los actos de la higiene).
219
La ingesta de lquidos.
Problemas relacionados con otras necesidades: eliminacin, dficits visuales...
Dimensin psicolgica
El estado emocional influye decisivamente en el mantenimiento de la presencia fsica.
El estado mental y la posibilidad de llevar a cabo actividades de psicomotricidad fina.
El pudor.
La cultura, los valores y la educacin recibida modula la importancia que se da a la higiene.
El entorno ambiental donde hayan de realizarse los actos de la higiene: diseo arquitectnico, las instalaciones, las caractersticas, la temperatura...
El poder contar con los tiles necesarios y adecuados para llevarla a cabo (factores econmicos o de aislamiento social pueden influir).

El anciano presenta manifestaciones de dependencia cuando existe una modificacin en sus
hbitos higinicos del tipo:
Aspecto externo descuidado.
Olor corporal desagradable.
Manchas en la ropa: sudor, orina, restos de comida...
Placa dental y/o halitosis.
Prtesis sucias mal cuidadas y/o mal ajustadas.
Lesiones en piel o mucosas.
Alteracin de la mucosa oral.
Deterioro de la integridad cutnea.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
Dficit de autocuidado: bao/higiene.
5.1.9. Necesidad de seguridad

El mantenimiento de un entorno seguro que se corresponda con los cambios que presenta
la etapa de la vejez es el objetivo bsico a cubrir dentro de esta necesidad. La seguridad debe ser
entendida desde todas las perspectivas. Los cambios orgnicos del rea neurolgica, rea cong220
nitiva, capacidad de adaptacin, dificultades en la deambulacin, dificultad en la adecuacin de

la vivienda... pueden aparecer como aspectos que limitan la seguridad del anciano. Es una de las
necesidades ms globales que tiene el individuo y que por tanto estar ms interrelacionada con
el resto de las necesidades.

Un anciano es independiente respecto a la necesidad de seguridad cuando:
Es capaz de adaptar su entorno ms cercano domicilio a los cambios que presenta.
Realiza las AVD de forma segura.
Conoce los cambios sensoriales propios de su edad y acta en consecuencia.
Realiza, si es que lo tiene, el tratamiento teraputico de forma correcta.
En definitiva, es capaz de mantener un entorno seguro que le prevenga de las agresiones y

accidentes, y le proporcione seguridad y estabilidad.

Cambios del sistema inmunolgico, sistema nervioso (disminucin del n. de neuronas, receptores...), cambios sensoriales disfunciones visuales, auditivas, gustativas..., cambios del sistema
osteoarticular modificacin en las formas de deambulacin y mantenimiento de la postura...,
presencia de patologas y consecuentemente medicacin. Cambios en la termorregulacin, etc.,
deben ser valorados correctamente para garantizar la independencia del anciano dentro de esta
necesidad.
Condiciones de la vivienda pavimento, alfombras, puntos de luz, temperatura, grado de
humedad..., barreras arquitectnicas, recursos econmicos para poder adaptar la vivienda son
aspectos que, de no controlarse, aumentan el riesgo de accidentes en el anciano y aumentan la
sensacin de inseguridad.
Igualmente los cambios sistemticos de domicilio u hospitalizacin pueden actuar como factores de riesgo.
Dimensin psicolgica
Dentro de la dimensin psicolgica posiblemente los parmetros ms significativos a tener en
cuenta sern aquellos que estn relacionados con:
El valor que tiene para el anciano la seguridad y la necesidad de crear un entorno seguro.
Capacidad cognitiva.
Orientacin temporo/espacial.
Estado de alerta.
Control de las situaciones de estrs.
221

Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de seguridad cuando:
Presenta dficit cognitivos que no le permite identificar los peligros.
No adecua sus actividades y su entorno a los cambios propios del proceso de envejecimiento que afectan de forma significativa a esta necesidad.
No es capaz de actuar de forma preventiva respecto a los posibles riesgos de la/s patologa/s
y sus tratamientos farmacolgicos.
Alto riesgo de traumatismo (relacionado con debilidad, mala visin, problemas de equilibrio, falta de educacin para la seguridad, recursos financieros para la adecuacin del domicilio, historia de traumatismo previo, barreras arquitectnicas...).
Alto riesgo de intoxicacin (relacionado con mala visin, desconocimiento del uso de la
medicacin, disfuncin olfativa y gustativa...).
Alto riesgo de lesin (relacionado con barreras, intolerancia a la actividad relacionada con
la debilidad muscular, deterioro de estructuras articulares...).
5.1.10. Necesidad de comunicarse y expresar su sexualidad

Comunicarse es un proceso dinmico verbal y/o no verbal, presente en todas las etapas del desarrollo humano, que posibilita realizar entre las personas, y entre estas y su entorno el intercambio
de informacin, experiencias, sensaciones, sentimientos, opiniones, etc.
La expresin de la sexualidad es una forma de comunicacin, que adquiere una gran importancia
en esta edad, ya que dadas las dificultades que rodean al proceso de expresin libre y satisfactoria de
la misma, el considerar al anciano como un ser asexuado, suele ser habitual incluso entre ellos mismos.

Podemos considerar que un anciano es independiente cuando:
Es capaz de comunicarse, oral y/o gestualmente, de forma acorde con sus semejantes y con
su entorno.
Expresa sus opiniones y recibe las de los dems en un clima siempre de respeto.
Tiene una imagen y un concepto de s mismo que se corresponde con la realidad.
Mantiene las capacidades fsicas e intelectuales necesarias para acceder a la informacin

exterior y para la exteriorizacin de sus reacciones tanto intelectuales como emotivas.
Siente y exterioriza su sexualidad como adecuada, satisfactoria y gratificante.
222
El estado fsico y la afectacin que el proceso de envejecimiento haya originado en los diferentes sistemas orgnicos: musculoesqueltico, neurolgico, sensorial, rganos de la fonacin, genitourinario... son hechos importantes a considerar en el mantenimiento de la independencia de esta
necesidad.
El entorno y los recursos de que dispone, desde los factores climticos a las posibilidades y
recursos existentes en su ncleo poblacional.
El nivel cultural y social, as como las creencias y valores que rigen su comportamiento social y cultural.
Los hbitos del grupo familiar y/o social al que pertenezca.
Las disponibilidades econmicas.
Los cambios frecuentes de residencia.
Dimensin psicolgica
El mantenimiento de un adecuado nivel intelectual en sus diferentes facetas: memoria, juicio, comprensin, creatividad...
La personalidad previa en los aspectos referentes al intercambio de comunicacin: motivacin, habilidad, extro/introversin, capacidad de reaccin...
El estado emocional: estrs, ansiedad, depresin...
Las experiencias vividas a lo largo de toda su vida.
Su situacin afectiva: pareja, amigos...

Podemos decir que el anciano es dependiente respecto a esta necesidad cuando presenta:
Dificultad para expresar verbalmente los pensamientos.
Dificultad para comunicarse efectivamente con otros: trastornos del habla o del odo, barreras culturales, hospitalizacin, padecer un proceso que se acompae de rechazo social
(SIDA, tuberculosis, sfilis...).
Fallos en enviar/recibir mensajes claros.
Incapacidad para aceptar/recibir ayuda adecuada.
Sensacin de falta de pertenencia a un grupo social.
Sensacin de falta de contacto con personas significativas.
Alteracin en el logro de satisfaccin sexual.
Deterioro de la comunicacin verbal.
Deterioro de la interaccin social.
Aislamiento social.
Riesgo de soledad.
223
Disfuncin sexual.
Alteracin de los patrones de sexualidad.
Afrontamiento individual inefectivo.
Alteraciones sensoperceptivas.
Desatencin unilateral.
Sndrome de deterioro en la interpretacin del entorno
Confusin aguda.
Confusin crnica.
Deterioro de la memoria.
5.1.11. Necesidad de actuar segn creencias y valores

Toda persona necesita estar integrado dentro de un grupo social, donde existe una escala de
valores y creencias que, a su vez, determinan el valor moral y tico de los comportamientos que se
ponen de manifiesto.
En el caso del anciano estas creencias y valores tienen un peso importante, ya que estn impregnadas de todo el recorrido personal que han tenido. Lo que han aprendido, han practicado,
han utilizado como unidad de medida para los que le rodean, de alguna manera reflejan estas
creencias y valores. Lo que consideran moral o ticamente correcto o incorrecto se corresponde
con la filosofa de vida que ha guiado sus vidas.
Al llegar la etapa de la vejez, al igual que en otras reas, las creencias y valores parecen adquirir
ms intensidad en la vida del anciano. Es como el referente que les ayuda a analizar el momento
histrico y el contexto donde se encuentran.

Un anciano es independiente respecto a la necesidad de actuar segn sus creencias y valores cuando:
Comparte con otros estas creencias y valores.
Tiene posibilidad de practicar los actos que se corresponden a sus creencias.
Es capaz de convivir con otras personas, aunque no compartan la misma escala de valores.
Es capaz de dar sentido a su vida desde sus valores y creencias.

En esta dimensin y respecto a las creencias y valores, posiblemente el estado del sistema nervioso sea el ms significativo. Un anciano que presenta cambios degenerativos importante respecto a este sistema puede poner de manifiesto comportamientos que no se relacionan con las
creencias y valores que ha tenido a lo largo de su vida.
Desde otra perspectiva una incapacidad o limitacin funcional que le impide realizar las prcticas o rituales que se corresponden con sus creencias es igualmente importante.
224
Posibilitar el encuentro del anciano con otras personas que participan de las mismas creencias
y valores hace que se sienta independiente. A veces, el dar respuesta a esta necesidad puede ser
un problema. La hospitalizacin o institucionalizacin en un Centro Geritrico puede dificultar la
prctica de algunos ritos en cuanto al tipo o a la frecuencia de los mismos.
El cambio de un entorno rural al urbano debe ser valorado. Las costumbres y los valores de la
ciudad pueden suponer para el anciano un bloqueo que le impida una buena adaptacin al nuevo
entorno, provocando sensacin de desarraigo.
Dimensin psicolgica
Poner de manifiesto, a los que le rodean, sus valores y creencias, exteriorizar su sentimiento religioso, su sentido de trascendencia, son aspectos del rea psicolgica que nos permiten identificar
el valor que tiene para el anciano esta necesidad.
Desde el punto de vista de capacidad psicolgica, un buen estado mental hace que el anciano
pueda manifestar sus valores y, al mismo tiempo, sentirse inmerso en el grupo social con el que
vive, aunque ste no coincida con sus planteamientos. Es decir, es capaz de evolucionar con respecto a otros sin tener, por ello, que cambiar sus creencias.

Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de actuar segn sus
creencias y valores cuando:
Se siente desarraigado de su grupo social.
Presenta limitaciones en su capacidad funcional que no le permite realizar las prcticas religiosas o humanitarias.
No es capaz de manifestar sus creencias y valores por miedo a que no se le respete o a crear
conflictos dentro del ncleo familiar.
Ha experimentado prdidas significativas que no es capaz de explicar a travs de sus creencias, encontrndose en un conflicto personal que se corresponde con falta de referentes
para entender la vida.
Trastorno de la identidad personal (relacionado con conflictos morales..).
Conflicto con la toma de decisiones (relacionado con valores/creencias, amenaza percibida

al sistema de valores...).
5.1.12. Necesidad de estar ocupado y recrearse para realizarse

En el anciano, debido a que no existe frontera entre el tiempo laboral y el tiempo de ocio,
mantener su tiempo ocupado con actividades que le permitan ser til a los dems, divertirse y desarrollar su creatividad, utilizando al mximo su potencialidad, es una necesidad bsica que ha de
satisfacer para conseguir un agradable estado de equilibrio fsico y emocional.
225

Podemos considerar que un anciano es independiente o que est autorrealizado cuando es capaz de:
Realizar actividades de forma individual y/o grupal, actividades recreativas o sociales que le
posibilitan desarrollarse y valorarse como persona.
Elegir entre las distintas alternativas que se le ofertan.
Manifestar orgullo, alegra, placer, etc., por ello.
La capacidad fsica y la afectacin que el proceso de envejecimiento haya originado en los diferentes sistemas orgnicos: musculoesqueltico, neurolgico, sensorial... es un factor determinante
para mantener la independencia en este aspecto.
Los valores, la educacin y preparacin recibidas as como lo cultura del ocio.
Las disponibilidades econmicas.
Los recursos comunitarios existentes en su ncleo poblacional.
Los cambios de residencia.
Dimensin psicolgica
El estado emocional.
Las prdidas que suelen acompaar al envejecimiento.
El autoconcepto y la autonoma para la autocrtica.
El estado mental y la capacidad para realizar actividades que requieran de concentracin y

de psicomotricidad fina.

Podemos decir que un anciano es dependiente en relacin con esta necesidad cuando:
Expresa de forma verbal valoraciones negativas sobre s mismo (inutilidad).
Manifiesta dificultad para tomar decisiones.
Se encuentra aburrido, triste, retrado...
Manifiesta comportamientos que se corresponden con un interaccin social no satisfactoria.
226
Alteracin en el desempeo del rol.
Deterioro de la adaptacin.
Dificultad para el mantenimiento del hogar.
Alteracin en el mantenimiento de la salud.
Trastorno de la imagen corporal.
Trastorno de la autoestima.
Baja autoestima crnica.
Baja autoestima situacional.
Dficit de actividades recreativas.
5.1.13. Necesidad de aprendizaje

La capacidad de aprendizaje de las personas est condicionada por una gran cantidad de factores, entre ellos, la etapa del ciclo evolutivo donde se encuentre. Desde un punto de vista general, las
edades ms tempranas permiten una mayor facilidad para aprender e integrar nuevos conceptos, actitudes y destrezas. Por tanto, a mayor edad habr una menor capacidad para aprender cosas nuevas.
En el caso de la poblacin anciana, y en relacin con su capacidad de aprendizaje, el aspecto
ms importante a tener en cuenta es qu tipo de aprendizaje es relevante y qu utilidad prctica
le aporta lo que ha aprendido o pretendemos que aprenda. Es decir, para qu le sirve en sus actividades de la vida diaria.

Un anciano es independiente respecto a la necesidad de aprendizaje cuando:
Es capaz de relacionar los conocimientos o destrezas adquiridos a lo largo de su vida con

nuevas demandas referidas a las actividades de la vida diaria.
Manifiesta inters por aprender.
Es capaz de integrar lo nuevos conocimientos con los conocimientos previos que tiene.
Es capaz de identificar sus propias carencias de conocimientos tiles o significativos para l.
Manifiesta estrategias que le permiten controlar las posibles limitaciones que tiene disciplina en la secuencias que debe seguir en el desarrollo de un procedimiento, reglas nemotcnicas que facilitan el recordar datos o informacin significativa....
No manifiesta angustia si no puede seguir el ritmo de los nuevos conocimientos que presenta nuestra sociedad actual.

Cambios significativos del sistema nervioso o modificaciones sensoriales visuales y acsticas
deben ser tenidos en cuenta dentro de esta dimensin.
El recorrido cultural, nivel de instruccin y aprendizajes instrumentales que el anciano ha adquirido a lo largo de su vida aparece como un antecedente que actuar como facilitador o limitador
de nuevos aprendizajes.
227
En la etapa de ancianidad, la convivencia del anciano con otras personas es importante, porque
lo mantiene inmerso en otras formas de vida y, por tanto, en otros conocimientos. El mismo valor
tiene el mantener relaciones sociales con el exterior.
En aquellos grupos de ancianos que estn motivados para continuar el aprendizaje desde el sistema
formal, es imprescindible que existan en su contexto estructuras centros de adultos, aulas universitarias para la tercera edad... que posibiliten esta demanda del anciano. A veces, es el propio anciano el
que quiere ofrecer a la sociedad su conocimiento y al mismo tiempo adquirir nuevas experiencias de
otros grupos de poblacin, para ello es necesario que existan espacios Universidad, centros escolares,
asociaciones culturales... que permitan este tipo de intercambios con la poblacin anciana.
Dimensin psicolgica
Un entorno estimulante desde el punto de vista intelectual es importante en relacin con la capacidad de aprendizaje del anciano. Aspectos tales como: conversacin con otras personas, tratar
temas actuales, relacionar los saberes del anciano con el conocimiento actual..., son prcticas que
facilitan la integracin de nuevos conocimientos en el anciano.
Un buen estado anmico acta como motivador para enfrentarse a nuevos conocimientos. Tambin,
el valor y sentido prctico que el anciano le da a esos nuevos conocimientos deben ser tenidos en cuenta.

Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de aprender cuando:
Presenta dficits cognitivos que no le permiten identificar los peligros.
No adecua sus actividades y su entorno a los cambios propios del proceso de envejecimiento que afectan de forma significativa a esta necesidad.
No es capaz de actuar de forma preventiva respecto de los posibles riesgos de la/s

patologa/s y sus tratamientos farmacolgicos.
Manifiesta dificultades importantes en relacin con la capacidad de su memoria y nivel de

comprensin.
No es capaz de relacionar conocimientos del mundo actual con aprendizajes que adquiri
en etapas anteriores.
Dficit de conocimientos (falta de rememoracin, falta de inters por aprender, limitacin

cognitiva...).
Alteracin de los procesos de pensamiento (...).
5.2. Aspectos preventivos

228
Por lo general, nadie cuestiona los mritos que tiene la prevencin de las enfermedades y la
promocin de la salud. Pero la controversia se suscita cuando se considera la eficacia de estas medidas en relacin con la poblacin mayor. Segn evidencias cada vez ms significativas, el hecho
de que las personas mejoren su estilo de vida influye tanto en la salud como en la longevidad,
incluso cuando los cambios se hacen tarde en la vida. Adems, la promocin de la salud implica
el desarrollo de conductas que mejoran la capacidad de funcionamiento del cuerpo y permiten al
individuo adaptarse a un entorno constante de evolucin. La prevencin de las enfermedades entraa actuaciones encaminadas a reducir o eliminar la exposicin a riesgos que pudieran aumentar
las posibilidades de que un grupo contraiga enfermedad o sufra incapacidad o muerte prematura.
Hoy por hoy se presentan unas perspectivas halageas para los ancianos, ya que aquellas personas que tengan ms de 65 aos pueden llegar a vivir otros diecisiete y el individuo que alcance los 85
podr llegar a los noventa. Cuanto ms tiempo viva una persona, ms posibilidades tendr de seguir
prolongando su vida. Pero desgraciadamente esa cantidad de tiempo adicional no se ha traducido en
calidad. Si se examina el asunto con ms detenimiento se podra advertir que en el caso de las personas de 65 aos slo 12 de esos aos adicionales tienen posibilidades de ser saludables.
Es un hecho probado que la mayora de enfermedades que afectan a los ancianos obedecen
a su estilo de vida. Las principales causas de incapacidad y muerte en los mayores de 65 aos son
las afecciones cardiacas, el cncer y la apopleja. Todas estas afecciones se han relacionado fuertemente con el tabaquismo, la dieta pobre, la falta de ejercicio y el estrs. Adems, con frecuencia, los
hbitos de vida motivan estas enfermedades o contribuyen a que se manifiesten.
Tradicionalmente, el sistema de asistencia sanitaria ha venido invirtiendo una cantidad desproporcionada de tiempo, energa y recursos en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades existentes. Sin embargo, en los ltimos tiempos el sistema sanitario ha dedicado ms atencin a la prevencin de las enfermedades, y, aunque en menor medida, a la prevencin destinada a los mayores.
El personal de enfermera ha estado a la cabeza de la reforma de la asistencia sanitaria para pedir
una reestructuracin de estos servicios, intentando que as se alcance un mejor equilibrio entre la actual
orientacin que existe en la sanidad dirigida hacia la enfermedad y la curacin y un nuevo compromiso
encaminado al bienestar y la asistencia. Pero desgraciadamente para muchos enfermeros, los ancianos
no constituyen un sector de poblacin que pueda beneficiarse de la promocin de la salud.
En su conjunto, los enfermeros han reconocido que ya no es vlido definir la salud como la
carencia de la enfermedad y han aceptado una orientacin ms global. El principal objetivo de este
enfoque dirigido a promover la salud y prevenir las enfermedades es identificar los problemas de
salud que pueden mejorarse gracias a estos esfuerzos preventivos. Y los enfermeros gerontolgicos
debern dedicar todo su entusiasmo a perseguir dicho objetivo. El momento es el adecuado y el
ambiente es el propicio.
5.2.1. Dimensiones del bienestar

En las personas mayores las preocupaciones por la salud son de naturaleza multidimensional,
y afloran en la dimensin fsica, psicosocial o espiritual. Las diferencias que plantea entre la proteccin y la promocin de la salud servirn de marco para presentar las conductas del paciente y las
intervenciones de los profesionales. No obstante, se admite que estas distinciones no siempre son
claras y que hay un considerable solapamiento.
5.2.1.1. Bienestar fsico

Al envejecer caen en picado todos los sistemas fsicos, aunque cada uno de ellos lo haga a un
ritmo diferente y varen considerablemente los procesos segn los individuos. Es necesario preguntarse si se puede hacer algo para modificar o retrasar el deterioro o prolongar as el bienestar
229
fsico, y si afecta a la salud fsica que se siga una dieta equilibrada, se practique un programa regular
de ejercicios y exista un descanso adecuado. Tanto para investigadores como para paciente, en
ambos casos la respuesta es afirmativa.
Se podra hablar de dos estilos de conductas sanas. Las conductas dirigidas a la promocin de
la salud son proactivas e intentan realzar un estado de salud sano de partida y expandir el potencial
de salud. Las conductas preventivas o protectoras de la salud se dirigen hacia una enfermedad especfica y con frecuencia constituyen una respuesta a una amenaza percibida para la salud.
Los principales aspectos preventivos a tener en cuenta son:
Ejercicio
A medida que se envejece, el ejercicio ayuda a mantener y realzar la capacidad funcional. Desde
un punto de vista fisiolgico tiene un efecto demostrado en la reduccin del deterioro de los sistemas respiratorio, cardiovascular y musculoesqueltico. Se ha demostrado que entre los factores
que mejoran el buen estado funcional se incluyen la resistencia cardiorrespiratoria, la fuerza y la
resistencia muscular, la agilidad, la flexibilidad y el equilibrio. Las ventajas psicolgicas para quienes
practican ejercicio son: reduccin del estrs, aumento del sueo, una disposicin de nimo positiva, mejora de la propia imagen y mejor funcionamiento cognitivo.
Debe realizarse un reconocimiento detallado de la persona antes de prescribir el ejercicio. Una
evaluacin del estado fsico debera determinar si el individuo tiene problemas de salud que contraindiquen el ejercicio.
Las conductas que se recomienda seguir para promover la salud incluyen la prctica de ejercicios aerbicos, que son aquellos que utilizan los grandes grupos musculares para realizar ejercicios
como la natacin, los paseos rpidos y el ciclismo. La prescripcin del ejercicio abarca perodos de
tres das semanales durante un tiempo de veinte a treinta minutos. Este ritmo puede ser demasiado
rpido para algunos ancianos y se recomendar en estos casos un ritmo ms moderado.
Nutricin
Si se mantiene una conducta alimenticia adecuada a lo largo de la existencia puede aumentar la esperanza de vida. Las personas de ms riesgo son aquellas que viven solas en casas de
vecindad o en zonas rurales, las mujeres, los alcohlicos o aquellos que cuentan con ingresos
escasos.
La buena orientacin nutricional debera concentrarse en mantener una cantidad adecuada de
energa seleccionando los alimentos que tengan una alta densidad de nutrientes. Los programas
nutricionales deben tener como objetivo los grupos de poblacin ms vulnerables, como mujeres,
personas mayores de 85 aos, las que tienen mala salud, las que siguen una dieta y las persona que
carecen de recursos econmicos necesarios para su alimentacin.
Entre las conductas que estn dirigidas a promover la salud se incluye el hecho de asegurarse
de que la cantidad de caloras se adapte a la edad, nivel de actividad y a la disminucin del ritmo
metablico y de la masa muscular.
Entre las conductas encaminadas a proteger la salud est el hecho de mantener, ganar o reducir
peso segn lo necesite la persona. Con el incremento del peso aumenta el riesgo de sufrir afecciones cardiacas y diabetes y se recargan las articulaciones. El fenmeno contrario aumenta el riesgo
de fractura de cadera.
230
Por otra parte, el uso de frmacos aumenta el riesgo de interaccin entre el alimento y la droga. Los frmacos pueden alterar el apetito as como el gusto y el olfato y provocar de esta manera
efectos gastrointestinales secundarios.
La mala salud bucal tiene un profundo impacto sobre la nutricin, y la ingesta tiene una fuerte
influencia sobre la salud dental. Para masticar bien se requiere una buena dentadura. Las dietas
ricas en carbohidratos pegajosos y fermentables aumentan el riesgo de caries dental.
El sueo
El sueo es un proceso regenerador, un perodo en que las clulas crecen y se regeneran. Sin
embargo, poco se sabe sobre los beneficios que reporta aunque s se conozcan las consecuencias
que provoca la falta de sueo. Su carencia produce ms irritabilidad, se intensifica la sensibilidad de
dolor, disminuye el estado de alerta durante el da y aumenta el sopor.
Casi la mitad de los ancianos tienen problemas de sueo. El insomnio suele ser lo ms frecuente
y comprende la dificultad para quedarse dormido, para mantener el sueo o bien sucede que la
persona se despierta demasiado temprano.
Las conductas que promueven la salud consisten en mantener hbitos y rutinas regulares.
Favorece el sueo el hecho de que el anciano se acueste y se levante siempre a la misma hora, si la
persona realiza actividades rutinarias antes de dormir, consigue dormir ms, as como si se encuentra en un entorno clido y tranquilo y dispone de una cama confortable.
El examen mdico peridico

En las personas mayores, debido a los cambios fsicos y psicolgicos que acompaan al envejecimiento, as como a la frecuencia de las enfermedades a diferentes edades y a la historia natural
de la enfermedad podran programarse, de vez en cuando, algunas determinaciones de rutina. El
examen mdico deber conllevar un examen fsico, analtica y la valoracin funcional.
El deterioro y la incapacidad funcional se pueden identificar tambin a travs de la evaluacin
rutinaria de salud. Es probable que con la edad se deteriore la visin y la audicin pero que el individuo no llegue a advertirlo. La revisin anual de la vista debe evaluar la visin de cerca, lejos y lateral.
Asimismo se puede analizar fcilmente la audicin con ayuda de un audmetro manual.
Se deber considerar la posibilidad de administrar vacunas, ya que muchos ancianos tienen
disminuida su capacidad de respuesta inmunolgica
Conductas que entraan alto riesgo

Hay cierta conductas que provocan un dao especial en la salud fsica de los mayores. Dos de
las ms frecuentes son la adiccin al tabaco y el uso de mltiples medicamentos.
Dejar de fumar ayuda a superar los daos causados, ya que se ha demostrado que aumenta
la funcin pulmonar y mejora el flujo de sangre en el cerebro, disminuye el riesgo de muerte por
cardiopata coronaria e igualmente disminuye el riesgo de cncer. No slo se vive ms, sino que se
vive mejor. Para las personas ancianas dejar de fumar puede ser un reto mayor que para otras, pues
por su edad, los ancianos llevan ms aos desarrollando este hbito y son ms dependientes de
la nicotina, muchas veces la concienciacin de dejar de fumar llega cuando sufre una enfermedad
relacionada con el tabaco.
231
A medida que se incrementa el nmero de medicamentos y se reduce el margen de efecto

positivo o negativo en el paciente, aumentar tambin la reaccin adversa a los frmacos que constituye una causa importante de hospitalizacin. Entre las directrices a seguir, desde un enfoque
preventivo de la terapia de los pacientes ancianos, est tanto la educacin como una simplificacin
del tratamiento.
5.2.1.2. Bienestar psicosocial

El bienestar fsico depende del bienestar psicosocial, y en este bienestar psicosocial desempean
un papel fundamental el entorno, la estructura social y las relaciones personales. En los ltimos aos
de la vida es necesario que el individuo realice muchas adaptaciones para garantizar la salud de la psique. Por tanto, en un tiempo de cambio continuo las personas pasan por varios cambios de funcin y
sobreviven a acontecimientos estresantes, en un esfuerzo de seguir socialmente integrados.
Entre las conductas que se destinan a promover la salud y que se utilizan para facilitar el cambio
de funcin se incluye el hecho de preparar con anticipacin al paciente. El hecho de saber que uno
est a punto de experimentar un cambio le da tiempo para adaptarse a la idea. Sin embargo, no
todos los cambios de funcin se pueden prever y, por tanto, se utilizan otras estrategias para facilitar dicha adaptacin. Las conductas de ayuda a la salud incluyen el uso del pasado para dar por
bueno el presente. En este sentido, es frecuente que algunas personas vuelvan la vista al pasado
para compensar la falta de referencia con el presente.
Los avatares de la vida son situaciones agudas que requieren una adaptacin por parte del individuo. Pero en el bienestar tienen mayor efecto las tensiones crnicas, se dice que ms que los grandes
acontecimientos de la vida son los problemas cotidianos los que provocan casi todo el estrs.
El estrs se puede definir como tensin fsica o emocional. Cuando resulta excesivo, los recursos se pueden dosificar en exceso. Mientras que el estrs benigno puede mejorar la eficacia y la
forma de actuar de la persona, en un grado excesivo la dificulta.
Otra conducta que tiene como objetivo promover la salud consiste en que la persona acepte
retos y asuma riesgos, ya que un poco de estrs es bueno. Y ello comprende que el individuo mantenga el control de la situacin o que la recupere lo antes posible. Ser ms probable que el anciano
alcance un resultado satisfactorio si mantiene este control.
5.2.1.3. Bienestar espiritual

La espiritualidad es la tendencia humana a encontrarle un significado y un propsito a la vida, y que
puede que no siempre se manifieste a travs de prcticas religiosas o formando parte de una religin
especfica. Al final de la vida, cuando ya el cuerpo, la mente y quizs el alma dan muestras de flaqueza
es cuando parece haber un mayor deseo de trascendencia personal y una conciencia del yo espiritual.
Puede que tambin, al presentarse un futuro incierto, adquiera ms significado la bsqueda
del sentido de la vida. Sin embargo, la religin no es el nico camino hacia la iluminacin espiritual.
Algunas personas trascienden el propio yo gracias al altruismo, poniendo sus necesidades en el
contexto de los dems. Tambin la compasin puede ser otra forma de esperanza. No slo puede
cuidarse de personas, tambin se pueden cuidar plantas y animales.
Las conductas que tienen como objetivo promover la salud implican que el individuo oriente
su propia trascendencia. Esta autotrascendencia hace referencia a una caracterstica de la madurez
evolutiva segn la cual se produce una expansin de los propios lmites y una orientacin hacia una
232
perspectiva y unos objetivos en la vida ms amplios. El trabajo creativo, las creencias religiosas, la
identificacin con la naturaleza, cuidar de los dems o dejar un legado en forma de herederos o de
documentos pueden ayudar a trascender los lmites fsicos. Se deber animar a los paciente a que
practiquen la meditacin, la autorreflexin, la visualizacin, las prcticas religiosas, etc.
La rememoracin se incluye dentro de las conductas que tienen como objetivo proteger la
salud, ya que los recuerdos pueden facilitar el proceso curativo.
6. Automarginacin e inactividad en los mayores de

sesenta y cinco aos
6.1. Automarginacin y aislamiento social
6.1.1. Concepto de aislamiento y soledad
Es importante, antes de comenzar intentando solucionar un problema, saber cul es su significado original, para que de esta forma podamos ir a la raz del mismo.
As, si nos atenemos a los significados de Autoislamiento o Automarginacin y Soledad, encontramos los siguientes:
Autoaislamiento: incomunicacin y desamparo, retirado del trato y la comunicacin con la gente.
Soledad: estado del que vive lejos del mundo.
Por los anteriores significados, podemos hacernos una idea de cul es este estado y del sentimiento que padecen muchos de nuestros mayores abocados a estar solos ya que, en muchos casos,
sufren en soledad los cambios no slo de su estado fsico y psquico, sino tambin los que padecen
por la propia demografa y los nuevos valores sociales que conducen a este grupo de poblacin a
una penosa situacin.
Es importante realizar una reflexin por parte de los que an son jvenes, pues por las perspectivas demogrficas actuales estamos aproximndonos a una sociedad fundamentalmente geritrica, y en la que cualquier mejora que realicemos en un sentido positivo hacia este grupo de edad es
un beneficio futuro nuestro.
6.1.2. Causas determinantes del aislamiento y la soledad en los ancianos

Si realizramos un anlisis serio de las caractersticas de la poblacin anciana en nuestro entorno, encontraramos grandes similitudes entre todos los componentes de ese grupo de carcter
social, econmico, familiar, biolgico, etc., lo que nos lleva a determinar ciertas reas que son importantes cuando cuidamos de los ancianos, pero teniendo en cuenta que todos poseen una serie
de rasgos diferenciadores que inciden en la forma de cuidarlos.
No debemos olvidar que las caractersticas sociales de las personas estn determinadas por los
papeles y funciones que la sociedad les asigna segn su edad; la propia sociedad impone ciertas
leyes a los ancianos que les obligan a cambiar radicalmente de lo que habitualmente hacan, con lo
que aumenta la incidencia de soledad y aislamiento.
233
La sociedad actual hasta hace poco valoraba al anciano poco y no existan especialidades que
trabajaran y se dedicaran a mejorar su calidad de vida y que se preocuparan por su situacin; hoy
da se fomenta, por todos los medios posibles, la calidad de vida de este grupo de edad.
Entre las posibles causas que originan la situacin de aislamiento y soledad nos encontramos con:
6.1.2.1. Limitaciones de los ancianos

En muchos casos estas limitaciones son infundadas por las concepciones que sobre ellos tenemos,
pero que determinan la consideracin que sobre los mismos tienen el resto de ciudadanos, y por ello
cmo resultan valorados para poder participar o no de la vida como cualquier persona en la colectividad.
Entre otras estn:
Consideracin de prdida de aptitudes fsicas, se pierde flexibilidad y capacidad de recuperacin, pero el ritmo vital comienza a atenuarse ya en la vida adulta y, a menos que exista una enfermedad concomitante, la actividad fsica puede continuar aunque con otro ritmo distinto.
No se pierden capacidades psquicas, a menos que se padezca alguna enfermedad que las disminuyan; lo que ocurre es que se establece una especie de crculo vicioso, de manera que al ser
considerados por los dems como poco aptos a causa de su edad, dejan de utilizar sus habilidades y aptitudes, lo que hace que pierdan la confianza en s mismos y dejen de realizar ciertas tareas
para las que estn todava capacitados.
Valores sociales que giran en torno a lo bello, el xito econmico, la eficacia, lo joven... Todo esto
evidentemente en los ancianos ha disminuido, lo que no implica que antes no lo hubieran tenido y
disfrutado. Sin embargo son situaciones que nos es difcil asociar con la persona anciana.
Otros valores tambin importantes para el desarrollo vital y social, como son la experiencia, la
sabidura, etc., nunca suelen ser moneda de cambio en las actuaciones de la vida diaria, lo cual sera
de gran importancia para los ancianos.
Por todo lo anterior los ancianos no suelen tener participacin en las relaciones sociales habituales, pues hemos puestos ciertos listones que son difciles de alcanzar, a veces, por los ancianos.
Se deben desterrar, por ltimo, las imgenes de ancianos con enfermedades irreversibles, intiles o imposibilitados, para suplirlas por otras ms positivas y correctas.
6.1.2.2. Evolucin de la familia

Resulta imprescindible, al estudiar el tema que nos ocupa, el acercarnos al desarrollo evolutivo
que el concepto de familia ha tenido en las ltimas dcadas, elemento esencial que se encuentra
en la gnesis de este problema de estudio.
Una frase que resume la importancia de los ancianos en la familia dice lo siguiente: Una familia
sin hijos no tiene futuro, pero una familia sin abuelos no tiene pasado. La institucin familiar como
pilar social no tiene parangn, es la primera fuente de socializacin que tenemos, y con ella se satisfacen muchas de las necesidades bsicas primarias.
234
Los mayores necesitan ser queridos y respetados por los que antes cuidaron, sintiendo que
se les apoya de alguna forma.
La regresin del concepto tradicional de familia es un hecho consumado; la importancia que

tena hace aos ha ido mermando con el paso del tiempo y por la evolucin social de la familia.
El hecho de que no vivan con sus hijos se debe a una actitud de abandono, que traer como
consecuencia la soledad.
Las formas de contacto y ayuda ms frecuentes, segn ciertas investigaciones, muestran los
siguientes aspectos:
Los padres suelen acompaar a comprar, cuidan de los hijos y dan consejos.
Los hijos suelen preocuparse por el bienestar fsico de sus padres, atendiendo los trabajos
domsticos de sus viviendas y realizndoles gestiones en las calles.
A pesar de lo anterior, sigue existiendo cierto grado de alejamiento entre padres e hijos de
forma manifiesta, sobre todo al llegar a ciertas edades.
La mayora de las veces la convivencia se produce en casas separadas, pero cuando por alguna
razn deben convivir juntos, como en el caso de enfermedad, economa deficiente, etc., suelen manifestarse ciertas dificultades, sobre todo en la prdida de vida privada y libertad para ambas partes.
Algunos de los factores que han afectado a la estructura de la familia y su forma han sido entre
otros: el desarrollo industrial, el abandono del campo, el menor nmero de hijos, el cambio del papel de la mujer en la sociedad, las caractersticas de las viviendas, la menor influencia religiosa, etc.
Cuando viven ambos cnyuges desean vivir en su domicilio, y las demandas cara a la familia
suelen ser de apoyo afectivo: visitas, vacaciones, acompaamiento a mdicos, etc. Si uno de los
cnyuges fallece, a veces el que queda quiere continuar viviendo solo, pero otras se va con su familia, aunque les preocupe ser una carga para sus hijos. Cada vez est ms extendida la denominada
intimidad a distancia, que permite el apoyo de la familia, existiendo una adecuada interconexin
con ellos pero viviendo solos, cada uno en su hogar.
Muchas de las funciones dentro de la familia que antes eran realizadas por los abuelos, han
comenzado a llevarse a cabo por otras instancias como la escuela, la televisin, etc.
Los ancianos no pueden ser cuidados por los miembros de la familia, ya que ambos trabajan,
y se fomenta el trasiego del anciano de casa en casa de sus hijos o a veces la institucionalizacin
directa.
Pertenencia al medio rural/medio urbano
Otro de los factores esclarecedores de la concepcin que sobre la ancianidad tenemos los sujetos y que determina cmo se les cuida, es la idea que tienen los sujetos que viven en el medio
rural y los del medio urbano; son varios los diferentes aspectos que tienen unos y otros a tener en
cuenta:
Los del medio rural:
Existe ms comunicacin entre las personas.
Ms contacto con la familia.
Ms relacin social.
Jubilacin progresiva.
Ms tiempo libre unido al trabajo.
Viviendas ms adaptadas y grandes.
Los del medio urbano:
Hay ms distancia con la familia.
Menos comunicacin entre las personas.

235
Ms soledad y ms aislamiento.
Jubilacin radical.
Tiempo libre estrictamente organizado.
Viviendas ms pequeas y con dificultades.
Aunque las pensiones suelen ser algo ms altas que las del medio rural, no son suficientes
para cubrir todos los gastos.
Los ancianos de la ciudad suelen sufrir de mucha ms soledad y desarraigo, mxime cuando
algunos de ellos provenan del ambiente rural, el cual abandonaron en busca de mejores expectativas, y cuando llegan a esta edad se sienten abandonados.
En el ambiente rural suelen estar siempre acompaados por alguien cercano, y el ambiente
relacional y, por ende, social, es mejor y de ms calidad.
6.1.2.4. Importancia de la jubilacin

Los jubilados deben hacer un replanteamiento de las relaciones sociales que pueden ocupar las
horas libres que les ha dejado el trabajo.
Perder el contacto con los compaeros de trabajo puede afectarles, la prdida de lo rutinario
y cotidiano desocupa su tiempo, lo que, si no se llena con algo productivo, puede hacerles sentir
intiles y fomentar un desarrollo depresivo.
Previo al momento de la jubilacin, tanto para los sujetos como sus parejas, se les debera desarrollar programas de preparacin a la jubilacin, en los cuales se trabajaran temas tales como el ocio y
tiempo libre, legislacin, cuidados de salud, cambios en su economa, nuevas prestaciones, etc.
Se les debe estructurar sus horas libres con las ofertas que para ellos existen: juegos, viajes,
actos culturales, formacin, asociaciones, etc.
Nunca se debe entender el tiempo libre como el momento para seguir trabajando, sino para
poder desarrollar una actividad placentera y constructiva.
El desarrollo evolutivo postjubilacin, en los niveles afectivo y/o ocupacional, tiene que ver en
gran medida con las actividades conjuntas que el sujeto realizaba previamente a este momento;
personas con una vida plena y productiva en lo social y personal, sienten como un beneficio el
jubilarse, mientras que aquellos que siempre han estado demasiados apegados al trabajo, sin ocupaciones extra-laborales, ni hobbies que ocuparan sus momentos de ocio, tienden a sentirse como
que les falta algo, con carencias importantes.
6.1.3. Trastornos del humor en los ancianos

Es de vital importancia el anlisis de las afectaciones del humor en los ancianos, pues mucha
de la soledad que sufren se traduce como causa, y a veces consecuencia, de trastornos del humor,
sobre todo de corte depresivo.
Los trastornos del humor suponen un problema de primer rango en la poblacin anciana; esto
se debe a varias causas ya esbozadas anteriormente en el tema, como son los cambios vitales que
sufren en esa edad: jubilacin, prdida de nivel econmico, aparicin de ciertas enfermedades,
dependencia de la familia en ocasiones, fallecimiento de la pareja, etc.
236
Si a lo anterior se le unen los cambios bioqumicos propios del envejecimiento, se favorecen en

gran medida los trastornos depresivos en este grupo de edad.
Llama la atencin cmo un 15% de este grupo de poblacin sufre sintomatologa de carcter
depresivo, aunque sin presentar todos los criterios de un episodio depresivo grave.
Entre algunas de las peculiaridades de la depresin en los ancianos estn:
Sin antecedentes familiares.
Alteraciones demenciales concomitantes.
Alteraciones de los test neuropsicolgicos.
Aparecen demencias en el curso de aos del proceso.
Es importante tener en cuenta la sintomatologa que puede aparecer en los ancianos depresivos; puede ser una depresin completa o manifestar slo algunos de los sntomas que se enumeran a continuacin:
a) Disminuye su atencin y concentracin.
b) Sentimientos de tristeza y llanto fcil.
c) Sensacin ansiosa.
d) Pierden la confianza en s mismos y se sienten inferiores.
e) Ideas de culpa e inutilidad.
f ) Perspectiva sombra de futuro.
g) Pensamientos y actos suicidas e incluso autoagresiones.
h) Prdida de apetito y de peso.
i)
Prdida de la libido.
j)
Disminucin de las actividades habituales e incluso, en casos agudos, dejan de realizar sus
hbitos higinicos.
k) Alteraciones en el ritmo del sueo.

Es esencial conocer la situacin vital normal del anciano, cul era su ritmo de vida, cules eran
las actividades de la vida diaria, qu sola realizar..., toda esa informacin nos dar la pauta que
determinar si el estado que observamos en el anciano es el habitual o si est disminuido en parte
por su estado depresivo.
La situacin de duelo en esta edad se puede encontrar bastante a menudo, ya que es posible,
y bastante corriente, la prdida de su pareja; esto conllevar el pasar por un estado similar al de la
sintomatologa depresiva, que hay que comprender y analizar como tal; apoyndoles en lo que
necesiten y evitando que estn solos.
La situacin del estado depresivo es consecuencia, en muchas ocasiones, y como se apuntaba al inicio de este epgrafe, del aislamiento que sufren muchos de los ancianos, sus necesidades
bsicas son difcilmente resueltas por ellos mismos, lo que les lleva a desesperarse intensamente,
sobre todo si no tienen ningn apoyo externo, y pueden terminar en situaciones extremas y fatales.
Es de vital importancia la vigilancia de la toma de frmacos antidepresivos en los ancianos,
pues suelen tener una sensibilidad algo menor que en otras edades, y si a esto se le aaden ciertos
efectos secundarios de los mismos, podramos encontrar consecuencias altamente perjudiciales.
237
Es por todo lo anterior que se necesitan tomar ciertas medidas como:
Vigilar las tomas de forma estrecha para evitar que tiren los comprimidos, con lo que podra
estar indicndonos ciertas conductas autolesivas.
Evitar que los tomen fuera de sus horas, para no llegar a sobremedicacin en ciertas horas del da.
Estar pendientes de los efectos secundarios como el estreimiento, sequedad de boca, inquietud, etc., para comentrselo a su especialista de referencia y que ste le haga los cambios pertinentes.
El suicidio en los ancianos

En la mayora de los pases de nuestro entorno, las tasas globales de suicidios en personas de la
tercera edad han aumentado, sobre todo porque cerca del 40% de estos casos corresponden a sujetos mayores de 60 aos; esto viene determinado por el padecimiento de un cuadro depresivo que
suele aparecer: por ello es importante que se valoren sntomas correspondientes a dicho cuadro,
evaluar el riesgo suicida que padecen, el cual siempre ser mayor si el anciano vive solo.
Es de gran importancia valorar los frmacos que toman estos ancianos, pues en algunos casos
la sobremedicacin produce cierta confusin y se encuentran en cierto peligro vital, lo que hace
que ciertos pensamientos suicidas sin importancia se sobredimensionen, ya que no tienen control
y se producen ms dao que el pretendido.
Entre algunas de las normas bsicas a tener en cuenta en este tipo de pacientes:
Nunca dejarlos solos y observarlos atentamente.
Tomar en serio las amenazas e informar de ello al resto del equipo que lo atiende, bien en la
comunidad o en la institucin.
Adoptar medidas de seguridad en el entorno, retirando objetos o sustancias altamente

perjudiciales.
Hacerles ver que nos preocupamos por l y que por ello tomamos esas medidas.
La familia debe estar alertada del tema y por ello vigilar la conducta del anciano en todo momento.
6.1.4. Actividades de cuidados en la prevencin y el tratamiento del aislamiento social

Son muchas las actividades que los cuidadores deben llevar a cabo para prevenir y tratar este
estado de aislamiento y soledad que sufren muchos ancianos.
Entre los objetivos a tener en cuenta en los cuidados de estos pacientes y sus familias, se
encuentran:
1. Mejorar su estado emocional.
2. Evitar hospitalizaciones innecesarias.
3. Identificar los cauces de conexin entre los diferentes niveles asistenciales y entre los
profesionales.
4. Estimular una comunicacin verbal correcta.
5. Identificar primeros signos y sntomas de procesos depresivos.
6. Mejorar su autoestima y su sentido de vala.
238
Entre los cuidados que se deben planificar para mantener al sujeto en el mejor estado posible,
y aliviar en lo posible los dficit psicosociales, hay que tener en cuenta:
a) Mantener una correcta interconexin entre los miembros del equipo teraputico:
Enfermera/o Auxiliar de Enfermera Geriatra Trabajador Social Otros profesionales
segn necesidades especficas del anciano.
Si por alguna razn el equipo no existiese o no se relacionara correctamente, podramos
encontrarnos con serios vacos de asistencia, y podran llegarse a duplicar los esfuerzos
para al final no conseguir nada.
Se deben saber cules son las funciones y tareas de cada cual, pero lo ms importante es
intentar que estos profesionales y la familia mantengan siempre una comunicacin fluida.
De cualquier forma, en muchos casos, el descubrimiento de ciertos problemas de los ancianos es realizado como un hallazgo clnico por cualquier profesional del equipo, pero la
solucin del mismo es realizada por alguno de los especialistas en geriatra.
b) Desarrollar una correcta informacin a los familiares y otras personas de referencia del anciano (= voluntariado), ya que colaboran estrechamente en sus cuidados y en la prevencin de
ciertos problemas: actividades de Educacin Sanitaria reglada.
Actualmente est demostrado que los denominados cuidadores informales realizan gran
cantidad de los cuidados prestados al anciano en el hogar, por lo que un buen adiestramiento por parte del personal especializado en cuidados geritricos ayuda a que la calidad
de vida y recuperacin en muchos ancianos sea ms eficaz, permitiendo un nmero menor
de ingresos en instituciones.
Interesa que estn sensibilizados sobre todos los aspectos psicosociales que conforman la
vida del anciano, entre los que se encuentran los problemas de aislamiento y soledad, no
insistiendo nicamente en los determinantes fsicos de este periodo evolutivo de la vida.
c) Fomentar el apoyo emocional al grupo de los ancianos, de manera que se les aporte seguridad, aceptacin y nimo, con lo que podrn desarrollar un mejor nivel relacional con el
contexto que les rodea.
De esta forma muchos de los sentimientos negativos que aparecen en ese momento de la vida
pueden ser solventados por ellos mismos si se sienten respaldados, sin sobreproteccin innecesaria, manteniendo su grado natural de autonoma vital.
Vigilar la aparicin de sintomatologa depresiva y/o ansiosa y fomentar siempre la expresin verbal de ideas y sentimientos.
Ensearles tcnicas de autorrelajacin, pues pueden serles de mucha utilidad en ciertas
situaciones estresantes.
d) Potenciar su autoestima, ya que aumenta la valoracin que tiene sobre s mismo, lo que le
permite sentirse capaz de realizar actividades diversas.
Hay que intentar que identifique sus aspectos positivos y los que debe de seguir realizando,
evitar la simple crtica negativa, ayudndole en los posibles dficit que posea, teniendo
siempre en cuenta que al ganar en aos tambin se gana en experiencia y en cierta lentitud, ya que se es mucho ms cauteloso.
Es importante que el anciano siga manteniendo un nivel de actividad bsico, tanto en
el mantenimiento de sus autocuidados primarios (= alimentacin, higiene, vestido, etc.),
como en ciertas actividades que debern realizar, aunque sean mnimas.
239
e) Estimular a que tenga un buen nivel de comunicacin con los sujetos que le rodean, para
que de esta forma se pueda obtener informacin de lo que le est ocurriendo en todo momento, as como intentar una acertada retroalimentacin de los logros que va consiguiendo.
Hay que integrar a los ancianos en crculos activos de la sociedad, para que se sientan llenos
de vida y coexistan con las distintas generaciones.
f ) Desarrollar adecuados cauces de conexin del anciano con los recursos sociosanitarios
del entorno, teniendo en cuenta que muchos no tienen ms remedio que vivir solos, siempre es importante explorar qu recursos tiene cerca de su hogar, pues no todos desean vivir
en una institucin, ya que tienen su propia residencia.
Existen formas novedosas de acercar al anciano a la institucin; deben explorarse formas electrnicas actuales, como la telefona mvil, los buscapersonas, la red internet, la teleasistencia, etc.
Asimismo, son importantes los servicios de ayuda a domicilio, los cuales pueden cubrir ciertas actividades que son algo costosas para este grupo de edad (= reparaciones, lavandera,
compras, etc.) y que podra ser cubiertas con este sistema, lo que posibilitara tambin que
el anciano permaneciera en su casa el mayor tiempo posible; es un servicio en ocasiones
pblico y otras creado por empresas.
En el caso de que vivan con algn familiar de referencia y/u otras personas que hagan las
veces, habr que explicrseles cmo conectar de forma fcil, ante cualquier urgencia.
El Estado debe mantener una estrecha vigilancia de las condiciones en las que se encuentran las residencias privadas y/o pblicas, as como otros servicios, debiendo cumplir escrupulosamente con las normativas legales vigentes.
Entre los servicios sociales comunitarios que se ofertan con mayor frecuencia para este
grupo de edad se encuentran:
240
Servicios educativos, que prestan una labor encomiable para subsanar aquellos dficit
de conocimientos de los ancianos y sus familias.
Hogares y clubes: de carcter ldico esencialmente, sirven para intentar ocupar el tiempo libre de los ancianos, permitiendo un lugar para la conexin social.
Centros de da: son servicios sociales especializados, no residenciales, en los cuales se

cubren algunos problemas sociales y ciertos condicionantes funcionales y/o mentales,
realizando una atencin preventiva y rehabilitadora en rgimen abierto y diurno.
Servicio de ayuda a domicilio.
Teleasistencia domiciliaria: permite a las personas que pasan mucho tiempo solas en
sus hogares continuar en esa situacin. Se realiza por un sistema de telecomunicacin
bidireccional, manos libres, que permite conectar al individuo con un centro, en el que
existe personal especializado en temas asistenciales, los cuales pueden ayudarles en
situaciones de necesidad.
Adaptaciones de viviendas: intentar mejorar el hogar del anciano para que pueda mantenerse en el mismo, evitando cualquier tipo de barrera que le imposibilite realizar sus
autocuidados.
Residencias: son centros de atencin integral de 24 horas, para una estancia completa
del anciano en rgimen de internado. Estn dirigidas para aquellos que no pueden permanecer en su hogar solos por el estado en el que se encuentran. De puertas abiertas
a la comunidad, deben permitir una calidad de vida digna a las personas que viven en
ellas, intentando buscar el mayor grado de autonoma, independencia y satisfaccin.

Debe ser como una nueva casa para el anciano.
g) Estimular al anciano para que pueda elegir el vivir con otras personas que no sean de su
familia, y que se preocupen de cuidarlo para evitar que caigan en el estado de soledad y a
veces de tristeza, como los voluntarios de ciertas Asociaciones Geritricas, alumnos de la
Universidad que se ofrecen a la convivencia con ellos, etc.
Es importante evitar cualquier prejuicio sobre el tema, mostrndole los beneficios de esta
alternativa y los buenos resultados que han dado en los sujetos que la han utilizado.
h) Prevenir cualquier situacin de aislamiento social al que muchos ancianos se ven abocados.
Es una situacin no querida por el anciano y que le provoca muchos estados de depresin,
desembocando incluso en suicidios consumados.
Es importante que se realice un estudio exhaustivo por parte del equipo que le trata, para
poder conocer cules son las posibilidades fsicas, psquicas y sociales del anciano as como
sus preferencias, de manera que se valoren las actividades que puedan ser desempeadas
por el sujeto, y ponerle en relacin con los recursos sociales que posee.
i)
Entre las actividades que pueden realizar este grupo de edad y que son relativamente fciles de obtener en la comunidad estn: excursiones, juegos, talleres ocupacionales, salas
de lectura y educacin de adultos, participacin en asociaciones en las que pueda realizar
ciertas tareas para las que tiene tiempo libre suficiente y que elavan su autoestima.
j)
De gran importancia es que todos los datos que sean recogidos por el equipo teraputico
sean registrados en la Historia Comunitaria, para que el abordaje sea completo y no se olvide ningn eslabn.
6.2. Inactividad
La inactividad o inmovilismo afecta al mayor y su entorno condicionando su calidad de vida,
aumentando la morbimortalidad, afectando al entorno familiar, es responsable de un importante
coste econmico y social, y con frecuencia el anciano con sndrome de inmovilidad termina ingresado en una institucin.
Este sndrome no est considerado como una entidad clnica independiente y todava es ignorada por un importante nmero de profesionales. Por lo cual est mal definido y se confunde con
otros trminos como deterioro funcional o incapacidad.
La inmovilidad se define como la disminucin o interrupcin de la capacidad para desempear las actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras o tambin como la
incapacidad para desplazarse de forma independiente en su espacio vital.
El sndrome de inmovilidad nos habla de un deterioro funcional (prdida de la capacidad de
movilizacin) por la presencia de cambios fisiopatolgicos condicionados por la inactividad y el
desuso acompaante. Puede ser relativa si la persona anciana presenta cierta capacidad de movilidad o absoluta si la restriccin es total.
El grado de inmovilidad va a depender del estado previo de la persona anciana, del tiempo que
permaneci inmovilizado, de las causas desencadenantes y de la patologa crnica subyacente, por
lo que es prioritario detectar este sndrome tempranamente para prevenirlo o desencadenar las
intervenciones adecuadas para su reversin.
241
Otra definicin que se debe constatar a partir de la atencin domiciliaria a pacientes inmovilizados es el concepto de paciente inmovilizado como las personas que pasan la mayor parte de
su tiempo en la cama (que slo pueden abandonar con la ayuda de otras personas) y personas con
dificultad importante para desplazarse (que les impide salir de su domicilio, salvo casos excepcionales), independientemente de la causa y que el tiempo previsible de duracin de esta dificultad
sea superior a dos meses.
6.2.1. Causas del inmovilismo

El sndrome de inmovilismo es un cuadro clnico multifactorial, aproximadamente en el 80% de
los casos concurren varias causas y tan solo en el 20% restante la causa desencadenante es nica.
El conjunto de causas desencadenantes de inmovilidad lo podemos dividir en dos grandes grupos:
las causas fsicas y las causas psquicas.
Causas fsicas
Dentro de las causas fsicas se encuentra el envejecimiento fisiolgico, el cual es responsable
de una disminucin de las facultades fsicas y psquicas y como consecuencia de ello podr llegar
la inactividad del anciano. El otro gran grupo de causas fsicas que son productoras de inmovilidad
tenemos que relacionarlo con determinadas enfermedades:
Enfermedades musculoesquelticas: son responsables de dolor y rigidez (osteoporosis, artrosis, fracturas, etc.) y es una de las causas ms frecuentes de invalidez.
Enfermedades neurolgicas: las ms frecuentes son la enfermedad de Parkinson, los accidentes cerebrovasculares, las neuropatas, etc.
Enfermedades cardiorrespiratorias: insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, vasculopatas perifricas, cardiopata isqumica, etc.
Alteraciones de la marcha y el equilibrio: hipotensin ortosttica, cadas, sndrome postcada, problemas podolgicos, etc.
Prdidas sensoriales auditivas y de visin: presbiacusia, tapones de cera, presbicia, cataratas, glaucoma, etc.
Enfermedades endocrinometablicas: diabetes mellitus, hipotiroidismo, deshidratacin,

hiponatremia, etc.
Enfermedades agudas: cuando una enfermedad aguda produce en el anciano un sndrome de inmovilidad es un dato de mal pronstico y nos resalta la fragilidad del anciano. La
incontinencia: es responsable de la prdida de actividad social, de aislamiento y en ltimo
grado de inmovilidad.
Causas psquicas
Dentro del conjunto de causas psquicas que pueden desencadenar un sndrome de inmovilismo se encuentran dos grandes entidades patolgicas: la depresin, las demencias y los estados
confusionales. Adems de estos dos grandes grupos reseados como elementos clave en el sndrome de inmovilismo, no debemos de desmerecer la repercusin que tienen otros elementos como
los citados a continuacin: las recomendaciones errneas de reposo, el consumo de determinados
frmacos, la hospitalizacin, las barreras arquitectnicas en el domicilio y en el exterior, la ausencia
de ayudas tcnicas, la falta de apoyo social y la soledad y el aislamiento.
242
6.2.2. Consecuencias del inmovilismo

Las repercusiones de la movilidad son mltiples en el anciano:
1. En la funcin respiratoria: el anciano que no se mueve presenta una disminucin en los
requerimientos de oxgeno y tiende instintivamente a respirar de forma ms lenta y superficial. La capacidad ventilatoria disminuye, por lo que se produce un aumento de gases
residuales. Hay un xtasis de secreciones, que puede acumularse y favorecer el medio para
el crecimiento bacteriano. El intercambio normal de oxgeno y anhdrido carbnico se ve
dificultado, con lo que se desequilibra el balance cido-bsico llegando a provocar acidosis
respiratoria consecuente a la difusin inadecuada de gases.
2. En la funcin motriz: hay una prdida de tono muscular unida a la posibilidad de aparicin
de contracturas y de dolor, alterando o lesionando el tejido muscular.
3. En la funcin cardiovascular: aparece hipotensin ortosttica, con aumento del trabajo
cardiaco, adems de la posibilidad de formacin de trombos.
4. En la funcin gastrointestinal y metablica: puede darse un problema de alteracin
nutricional, discinesia, disproteinemias, deshidratacin o alteracin de la temperatura
corporal.
5. En la funcin urinaria: puede darse una alteracin en el vaciado vesical, con riesgo de
infeccin y formacin de clculos.
6. En la integridad cutnea: dos son las problemticas que con mayor frecuencia afectan la integridad de la piel. Por un lado las lceras por presin, sobre las que la presin mantenida y el
tiempo expuesto a ella juegan un papel crucial para su aparicin. Y por otro lado las dermatitis
de paal ligadas a la incontinencia urinaria y bien a unos cuidados deficientes o a un proceso
de sensibilizacin a determinados productos con los que estn fabricados los paales.
7. En la funcin cognitiva: la presencia de una deprivacin sensorial al disminuir los estmulos sensoriales (visuales, auditivos, tctiles) lo que le har cada vez ms dependiente.
8. En lo que se refiere a sus relaciones con el entorno, el anciano que no se mueve llega a
perder tarde o temprano su capacidad de relacin, lo que afecta su autoestima y se traducen sentimientos de inutilidad y desesperanza. Pierde sus puntos de referencia, y los das
transcurren montonamente. Su territorio se reduce al lugar donde suele estar instalado,
alejndose completamente del entorno y tendiendo cada vez ms a la dependencia.
6.2.3. Plan de cuidados

El plan de cuidados debe de ajustarse a las caractersticas particulares de cada paciente, por
lo cual es indispensable realizar una correcta valoracin con el fin de identificar los dficit presentes y poder marcar unos objetivos acordes a las necesidades encontradas, los cuales irn modificndose en consonancia con las mejoras y variaciones que presente la persona en su proceso de
recuperacin.
Los ancianos tienden a disminuir su grado de actividad e incluso en ocasiones muestran un autoabandono contra el que deberemos de implementar un plan de cuidados que facilite el aumento
de los niveles de actividad. Algunos de los elementos a revisar y en su caso evitar son:
El uso de restricciones fsicas: potencian el inmovilismo, pueden desencadenar conductas

agresivas y prolongan el proceso de recuperacin.
243
Revisar el uso de frmacos que potencien el riesgo de cadas, agresividad o confusin.

Valorar la va de administracin de medicamentos con el fin de utilizar vas que no precisen
de sujeciones fsicas para su mantenimiento. Igual sucede con la utilizacin de sondajes y
otros dispositivos sanitarios.
El aumento de la actividad debe de realizarse por el da para cuando llegue la noche se

pueda favorecer el descanso nocturno. Evitar la confusin nocturna, apagando las luces y
evitando ruidos innecesarios.
Acondicionar el entorno para evitar cadas y riesgo de traumatismos.
Los pasos a seguir en el modelo de aumento de la actividad deben de dirigirse a la movilizacin de los pacientes mientras estn encamados, bien con cambios posturales, ejercicios pasivos
y despus activos aumentando los tiempos segn la tolerancia a la actividad. Despus debemos
de pasar a la sedestacin, primero con periodos cortos para ir aumentando los tiempos y siempre
manteniendo el alineamiento corporal, para lo cual se podrn utilizar almohadas o cualquier otro
dispositivo. Una vez que el paciente se mantiene sentado se iniciara la bipedestacin, primero con
ayuda y despus solo, con los dos pies y con uno. El paso siguiente es el aprendizaje de las transferencias (cama-silln; silla de ruedas-WC, etc.). La deambulacin se comenzar a continuacin
con pasos lentos, tiempos cortos y pequeas distancias que se irn prolongando con el tiempo.
Debemos de estar atentos a la utilizacin de ayudas tcnicas si fuese preciso para aumentar la
seguridad de la deambulacin. Una vez que la persona mayor ha reiniciado la marcha deberemos
de desarrollar un programa de mantenimiento de la actividad.
El proceso de recuperacin y vuelta a la actividad involucra a todo el equipo multidisciplinar
si bien la enfermera jugar un papel primordial tanto en la implementacin de las intervenciones
oportunas (identificar a los individuos de riesgo; realizar un plan de actividad y ejercicio congruente con las necesidades de cada persona; y establecer junto al fisioterapeuta un programa de
entrenamiento progresivo) como en el de la deteccin de nuevas necesidades, las cuales sern
cambiantes segn avance el programa de entrenamientos y podrn exigir la participacin concreta
de otros miembros del equipo o la utilizacin de ayudas tcnicas especficas.
00015 Riesgo de estreimiento
R/c: Actividad fsica insuficiente, disminucin de la motilidad del tracto gastrointestinal.
Criterios de resultados: 0501 Eliminacin intestinal.
Intervenciones: 0450 Manejo del estreimiento/impactacin, 1100 Manejo de la nutricin.
00040 Riesgo de sndrome de desuso
R/c: Alteracin del nivel de conciencia, inmovilizacin mecnica.
Criterios de resultados: 0204 Consecuencias de la inmovilizacin: fisiolgicas (lceras por presin, estreimiento, estado nutricional, etc.), 0205 Consecuencias de la inmovilizacin: psicocognitivas, 0313
nivel de comodidad, 2102 nivel de dolor.
Intervenciones: 0180 Manejo de energa, 5340 Presencia, 6480 Manejo ambiental, 0840 Cambios de
posicin, 0221 Terapia de ejercicios.
00044 Deterioro integridad tisular
R/c: Alteracin de la circulacin, deterioro de la movilidad fsica.
Criterios de resultados: 1103 Curacin de la herida: por segunda intencin.
Intervenciones: 3660 Cuidados de las heridas.
.../...
244
.../...
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
R/c: Inmovilidad fsica, estar mojado.
Criterios de resultados: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Intervenciones: 3540 Prevencin UPP.
00062 Riesgo de cansancio del rol de cuidador
R/c: Cuidados numerosos, el cuidador desempea roles que entran en competencia.
Criterios de resultados: 2210 Posible resistencia al cuidado familiar.
Intervenciones: 7040 Apoyo al cuidador principal. 7140 apoyo a la familia, 5240 asesoramiento.
00085 Deterioro de la movilidad fisca
R/c:
Intolerancia a la actividad:
* Deterioro cognitivo.
* Mala forma fsica.
Criterios de resultados: 0208 Movilidad.
Intervenciones: 0840 Cambios de posicin, 0846 Cambios de posicin silla de ruedas.
00095 Insomnio
R/c: Deterioro del patrn del sueo normal, factores ambientales.
Criterios de resultados: 0004 Sueo.
Intervenciones: 1850 Mejorar el sueo.
00102 Dficit de autocuidado: alimentacin
R/c: Deterioro cognitivo, deterioro muscular esqueltico.
Criterios de resultados: 0303 Autocuidado: comer.
Intervenciones: 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin.
00108 Dficit de autocuidado: bao/higiene
Criterios de resultados: 0310 0301 Autocuidado: bao.
Intervenciones: 1801 Ayuda con los autocuidados: bao, higiene.
00109 Dficit de autocuidado: vestido/acicalamiento
Criterios de resultados: 0302 Autocuidado: vestirse.
Intervenciones: 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal.
00110 Dficit de autocuidado: uso del WC
Criterios de resultados: 0310 Autocuidado: uso del inodoro.
Intervenciones: 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo.
00155 Riesgo de cadas
R/c: Camas altas, dificultades cognitivas e intentar quitarse las contenciones fsicas.
Criterios de resultados: 1912 Cadas.
Intervenciones: 6490 Prevencin de cadas.
Plan de cuidados estandarizado del paciente inmovilizado
245
7. Atencin enfermera a personas en situacin de

dependencia
7.1. Atencin enfermera a personas en situacin de dependencia:
accidentes y depresiones
Los accidentes en el anciano constituyen la primera causa de lesiones e incapacidad y la quinta
causa de mortalidad en personas de ms de 75 aos.
Las cadas es la causa ms frecuente de accidentes en el anciano. De cada sujeto que sufre una
cada, del 5 al 25% presenta lesiones importantes, y de los que ingresan en hospital el 50% sobrevive un ao ms.
Las medidas a tomar para prevenir las cadas son las siguientes:
1. Actuar sobre la patologa de base si existe.
2. Actuar sobre la vivienda:
La vivienda debe ser amplia, de forma que el mobiliario no sea un obstculo para la
deambulacin del anciano y los pasillos tengan unas dimensiones adecuadas.
Las escaleras deben poseer cintas antideslizantes en los peldaos y disponer de barandillas. Los peldaos sern de tramo corto.
La iluminacin no ser pobre y no debe producir sombras ni deslumbramientos.
Las puertas dispondrn de tiradores en vez de mangos.
Las sillas y sillones dispondrn de brazos, sern de respaldo alto y sern adecuadas para
levantarse sin esfuerzo.
Mala Iluminacin
Falta de barandas
Cosas con las
que tropezar
Escaln roto
Alfombrilla
gastada
246
La cama no tendr una altura excesiva.
Los interruptores de la luz se situarn de forma que sean accesibles al anciano.
El orinal se situar cercano a la cama.
Se recomendar al anciano vestirse y desvestirse sentado.
Se colocarn los objetos de ms uso en sitios de fcil acceso al anciano, suprimiendo

aquellos que sean innecesarios.
Utilizar alfombras antideslizantes en el bao.
La puerta del bao abrir hacia afuera.
El asiento del water tendr una altura elevada.
El bao dispondr de asas o agarraderas.
Se recomendar al anciano utilizar zapatos con suelas antideslizantes y bien ajustados.
Los enchufes para pequeos electrodomsticos se dispondrn a 100 cm del suelo.
Las planchas de cocina sern elctricas o de gas ciudad.
Los roperos tendrn fondos adecuados y una altura de la barra adecuada.
Las medidas a llevar a cabo para prevenir el envenenamiento por gas son:
Realizar revisiones peridicas de la instalacin de gas.
Evitar quedarse dormido dejando encendidas estufas o braseros.
No usar estufas de butano en el bao.
No dejar el termo del gas encendido si abandona la casa por algn motivo.
Las medidas a llevar a cabo para prevenir las quemaduras son:
No fumar en la cama.
Utilizar medidas de proteccin para el contacto directo con una fuente de calor.
Si hay que utilizar bolsas de agua caliente, se cerrarn bien y se cubrirn con un pao.
No utilizar mantas elctricas en ancianos con incontinencias.
Las medidas a llevar a cabo para evitar accidentes en la calle son:
Intentar utilizar siempre que sea posible aceras que estn en buen estado.
Promover medidas arquitectnicas para que estas personas puedan acceder a todos los lugares.
Los transportes pblicos debern respetar el tiempo de parada para que los ancianos puedan acceder al interior de stos.
A su vez estos transportes deben estar acondicionados para prevenir accidentes en las personas mayores (plataformas bajas, barandillas, asientos, etc.).
Los semforos darn un tiempo suficiente para que los ancianos puedan cruzar y dispondrn a su vez de sealizacin acstica.
La depresin es la alteracin psquica ms frecuente en los ancianos. Este problema suele responder al tratamiento y otras veces pasa desapercibida sin tratamiento.
247
Las medidas a llevar a cabo para prevenir la aparicin de depresin en el anciano son:
Intentar conseguir un aumento de la autoimagen y autoestima de estas personas. Esto se

puede intentar animndoles a que cuiden al mximo su imagen personal.
Facilitar la expresin de posibles problemas que pueda tener adoptando un gesto de comprensin hacia esos problemas, pero sin ahondar en stos repetitivamente.
Evitar la tendencia al aislamiento patolgico, ya que puede ser muy costoso para el enfermo establecer relaciones interpersonales posteriores.
Programar actividades que sean agradables a estas personas para aumentar su motivacin.
En sujetos que viven solos y aislados, debemos insistir en la necesidad de que se relacione
con otras personas.
Si el anciano vive en un medio hostil o poco comprensivo, debemos aislar a este anciano de
ese ambiente que puede provocarle depresin o intentar un consenso de actividades en el
ncleo familiar.
Buscar alternativas a las situaciones problemticas que pueden surgir al anciano:

*
La jubilacin.
La soledad.
El fallecimiento del cnyuge.
Enfermedad, etc.
Para ello se pueden realizar programas de educacin y atencin al anciano, ayudas a la familia, etc.
Los programas de salud deben ser individualizados y adaptados a cada anciano y sus
circunstancias.

hbitos dietticos
El envejecimiento en el ser humano es un proceso que comienza despus de la concepcin y
contina hasta la muerte. Si bien las necesidades bsicas permanecen constantes, las personas de
edad avanzada pueden presentar problemas especficos debido a las modificaciones fisiolgicas
propias del envejecimiento, a trastornos que afectan a la ingestin, digestin y absorcin de los
alimentos o a la metabolizacin de las sustancias nutritivas.
Necesidades nutritivas
248
Energa: Con el descenso del metabolismo basal y de la actividad fsica existe una disminucin del gasto energtico. Esta disminucin del metabolismo basal se estima en un 2% por
dcada, por tanto, los requerimientos calricos de las personas mayores han de ser determinadas individualmente. La disminucin de los requerimientos calricos puede hacer disminuir la ingesta de nutrientes esenciales, por esto se ha de recomendar reducir la ingesta
de grasas saturadas, hidratos de carbono simples, y aumentar los alimentos nutritivos como
cereales, frutas, verduras y carnes poco grasas.
Protenas: Se recomienda aumentar la ingesta de protenas de alto valor biolgico. Es

importante recordar que un consumo excesivo se puede asociar a un aumento de las
prdidas por orina de calcio, por tanto hemos de aumentar la cantidad de calcio en la
dieta.
Vitaminas: en esta poca existe un dficit vitamnico ms acusado. Por tanto, es recomendable dar dosis suplementarias de vitamina D y aumentar el consumo de hgado y carne
(ricos en cido flico) y de frutas y verduras.
Minerales:
*
Calcio: es el dficit ms frecuente en el anciano. Este es un factor que contribuye a

la osteoporosis, un aumento en la ingesta puede disminuir la prdida de masa sea
y prevenir la osteoporosis. Para este grupo de personas se aconseja la ingesta de
1.500 mg al da.
Magnesio: suele aparecer una disminucin en los ancianos bien por el uso de diurticos
o antibiticos, o por el abuso de alcohol o sndromes de malabsorcin. Se recomiendan
de 300 a 400 mg al da.
Sodio: se recomienda la reduccin del consumo de sal por la elevada prevalencia de la

hipertensin arterial en este grupo de poblacin.
Hierro: la anemia por dficit de hierro en el anciano suele estar relacionada con dietas
desequilibradas. Se recomienda una ingesta superior a 10 mg por da.
Fibra: como consecuencia del dbil tono muscular de la pared intestinal y del bajo consumo de lquidos es muy frecuente la aparicin de estreimiento en los ancianos, por lo
que es recomendable una dieta rica en fibra con frutas y verduras.
Los factores que afectan al estado nutricional del anciano son los siguientes:
Factores socioeconmicos y culturales. Potencialmente, el mayor problema que acecha a las

personas de edad avanzada es la escasez de recursos econmicos, la soledad y el aislamiento social. La alimentacin en estas circunstancias suele ser montona e insuficiente. As por
ejemplo, muchos ancianos viven solos restringiendo los contactos sociales, lo que origina
una situacin de soledad, que finalmente se traduce en apata, depresin y anorexia. De
ah que sea tan importante el papel del profesional de Enfermera a la hora de confeccionar
dietas adecuadas a cada persona y a cada situacin en particular.
Defectos bucales: Muchas personas de edad avanzada tienen la dentadura defectuosa o

estn desdentados, en consecuencia evitan los alimentos duros que exigen masticacin.
Adems la coccin prolongada a que someten las pocas carnes, frutas y verduras que ingieren, disminuye su valor nutritivo. As la ingestin de protenas animales y vitaminas es
deficitaria.
Factores fisiolgicos: Durante el envejecimiento se produce una disminucin de sensibilidad

gustativa, olfatoria y de las secreciones digestivas. Si a esto unimos la atona intestinal, la
disminucin de fibra vegetal y de la ingestin de lquidos as como la menor actividad fsica
se contribuir de mayor manera a la aparicin de estreimiento.
Reserva insuficiente de vitaminas y minerales: Esta es una caracterstica del estado nutricional
del anciano, derivada de la reduccin de la ingesta de alimentos o de su mala seleccin.
Esta reserva, adems, puede verse afectada por el consumo elevado de alcohol y/o por la
administracin de ciertos medicamentos.
249

cuidados y autocuidados
El paciente anciano va desarrollando a lo largo de los aos sus propios hbitos de vida. No
debemos modificar dichos hbitos, siempre que sea posible, por el hecho de estar ingresado en el
hospital. El anciano requiere unos cuidados para sentirse bien y evitar la aparicin de problemas.
Estos cuidados incluyen:
Cuidados de la boca.
Cuidados del pelo.
Cuidados de las uas.
Bao total o parcial.
Cuidados de los pies.
Cuidados de la piel.
Cuidados respiratorios.
Cuidados de eliminacin.
7.3.1. Cuidados de la boca

Los cuidados de la boca van dirigidos a conservar en buenas condiciones la cavidad bucal y
a evitar el deterioro y cada de los dientes, con el fin de mantener sus hbitos nutricionales y su
autoimagen. Estos cuidados incluyen:
250
Informar al paciente de la necesidad de realizar una revisin cada 6 meses de la cavidad bucal.
Explicar al paciente que los alimentos lcteos fortalecen la mandbula inferior y las sopas
previenen la sequedad de boca.
Recomendar al paciente cepillarse los dientes despus de cada comida y utilizar el hilo dental cuando sea necesario para eliminar sarro y restos orgnicos productores de caries.
Explicar al paciente cules son los signos y sntomas de las afecciones de la boca:
*
Mal aliento.
Saliva pegajosa.
Intolerancia al fro y al calor.
Poco apetito.
Explicar al paciente la forma de cepillarse los dientes (con movimientos rotatorios desde la
enca a la corona, utilizando un cepillo blando, un hilo dental y pasta dentfrica fluorada).
Explicar al paciente la importancia que tiene el cepillado de la lengua y el paladar para eliminar la saliva espesa que produce el mal olor de boca e informarle de que esto se previene
realizando enjuagues con agua tibia y aumentando la ingesta de lquidos.
Sugerir enjuagues bucales con zumo de menta o limn.
Hidratar los labios con una crema hidrosoluble.
Los cuidados bucales incluyen tambin los cuidados de la dentadura postiza que la mayora
de los pacientes ancianos poseen. Estos cuidados estn referidos tambin a otros aspectos como:
Ayuda al paciente a adaptarse a la nueva dentadura, ensendole a usar carrillos y lengua mientras habla o come e informndole de la necesidad de tomar alimentos blandos y masticar bien.
Ensear al paciente a colocarse la dentadura, ejerciendo presin suave a ambos lados de la

cara e informndole de que si est hmeda se adaptar mejor.
Ensear al paciente a limpiar la prtesis dental:

*
Cepillar la prtesis tras las comidas con un cepillo duro.
Retirar la dentadura cada noche sumergindola en una solucin de agua y zumo de limn.
Guardar la dentadura en un lugar seguro cuando no la use.
7.3.2. Cuidados del pelo

Para un cuidado adecuado del pelo del paciente anciano es necesario:
Cepillar el pelo dos veces al da para favorecer la circulacin.
Lavar el pelo una vez a la semana usando un champ que no reseque y no irrite los ojos.
Cortar el pelo una vez al mes para que no se abran las puntas.
Tras el lavado secar el pelo con una toalla y si se desea usar una locin fijadora.
Si utiliza laca usar pulverizadores y no sprays de aerosol, hacindolo en una habitacin ventilada y tapando ojos y nariz con la mano.
Si hay signos de calvicie utilizar gorros, sombreros, peluca o peluqun.
7.3.3. Cuidados de las uas

Para un buen cuidado de las uas del paciente anciano es necesario:
No sumergir las manos en agua y si es necesario colocarse guantes.
Hidratar uas y cutcula cada da para mantenerlas blandas y evitar que se rompan.
Masajear las uas para facilitar la circulacin.
Realizar la manicura una vez a la semana. Para ello:

*
Informar al paciente del procedimiento y reunir el equipo necesario (lima, bastoncillos, etc.).
Lavar las manos del paciente con agua templada y limpiar con un palillo la parte baja de las uas.
Masajear las uas con un reblandecedor.
Sumergir las uas en agua jabonosa templada de 3 a 5 minutos.
Retirar la cutcula con un bastoncillo.
Cortar las uas siguiendo el contorno de cada una de ellas.
Limar las uas apara evitar cualquier irregularidad.
Lavar las manos y secarlas meticulosamente, aplicando una crema hidratante.
251
7.3.4. Cuidados en el bao

7.3.4.1. El bao
El bao de limpieza, mtodo de higiene corporal, constituye un medio para favorecer la eliminacin
de las toxinas y dar vitalidad a los tejidos. Desengrasa la piel y permite evitar ms fcilmente las lceras.
En el bao el enfermo debe ser vigilado y acompaado en todo momento. No debe haber timbres, lmparas ni estufas o radiadores elctricos, con objeto de evitar los peligros de electrocucin.
Se cerrarn las ventanas y se caldear la estancia donde se vaya a realizar el bao. Si el enfermo se
va a asear en la baera porque su estado se lo permita, en el fondo de esta se colocar una alfombra antideslizante para evitar que resbale; tambin se colocar otra fuera de la baera para que la pise al salir.
Incidencias:
Si el enfermo se marea dentro de la baera y no puede salir, se le sostendr la cabeza fuera

del agua, se vaciar la baera y se recubrir a la persona con mantas mientras se va a buscar
ayuda. Mientras llega la ayuda solicitada, se realizarn los cuidados bsicos de actuacin
ante el mareo o sncope.
7.3.4.2. El bao en pacientes encamados

Es el aseo que se realiza al enfermo que no puede levantarse.
Se comienza preparando todo lo necesario:
Guantes.
Hule, sbanas pequeas y manta de bao, dos toallas, esponjas.
Palangana, un jarro, agua caliente, agua fra, jabn neutro.
Tijeras, peine, crema hidratante, etc.
Material para el aseo de la boca.
Material para el afeitado, en el caso de varones.
Ropa limpia para el enfermo y para la cama.
El aseo se hace zona por zona del cuerpo:

1. Cara y cuello:
252
Llenar la palangana de agua tibia.
Quitar las almohadas.
Hacer pasar una toalla por debajo de la cabeza

del paciente.
Apartar el cuello del camisn.
Limpiar los ojos y las ventanas de la nariz con

una gasa humedecida en agua tibia.
Bao con soportes para evitar
accidentes
Lavar la cara, el cuello y las orejas con agua y jabn, aclarando y secando posteriormente.
Cambiar el agua de la palangana y proceder al lavado del cuerpo.
2. El trax:
Doblar las sbanas y las mantas en acorden hasta el pie de la cama.
Verificar el estado del hule.
Colocarle la manta de bao, retirndole previamente la ropa del trax.
Limpiar primero un hemitrax, es decir mano, brazo, axila y pecho derecho, insistiendo
en la axila y el pliegue mamario inferior. Secar.
Repetir la misma operacin en el otro hemitrax.
Colocar al paciente de lado y lavar la espalda siguiendo el mismo procedimiento.
3. Extremidades:
Se retira la ropa que las cubre y se lavan con agua y jabn incluyendo los pies.
Se recortan las uas al ras si es necesario.
Si el paciente tiene protecciones en los talones, los pies se lavarn cada 2 o 3 das aprovechando el cambio de dichas protecciones. Se secarn muy bien los espacios interdigitales y se pondr crema hidratante o aceite de almendras por todo el pie, a no ser que
tenga algn tipo de lcera, lo que har que el cuidado de los pies lo realice la enfermera
encargada del paciente.
Se le cambiar al paciente la ropa de la cama, tanto inferior como superior, como ya

hemos visto anteriormente, ponindole finalmente un pijama o camisn.
En el caso de que se tenga que levantar a un silln se le vestir ms adecuadamente,

protegiendo los pies del fro y ponindole ropa interior.
El aseo de la boca se hace despus del de todo el cuerpo, sentado en la cama o incorporado; si se va a levantar a un silln se realizar ya sentado en l.
Lo mismo ocurre con el peinado, colocndole una toalla por los hombros, desenredando los cabellos con suavidad. Finalmente se limpia el peine de pelos y residuos.
Cuando se hayan administrado todos estos cuidados se le debe preguntar si est cmodo o necesita algo, recogiendo todos los utensilios, desperdicios y ropa utilizada,
dejndolo todo en perfecto orden.
4. El vientre y rganos genitales:
Se cambia el agua de la palangana y se le coloca el orinal plano.
No se debe de olvidar el hueco umbilical.
Dejar al enfermo que acte l solo si le es posible.
Si es una mujer se enjabonar todo el perin con cuidado y separando los labios mayores de los menores, procediendo posteriormente con una jarra al aclarado profuso con agua tibia, no debe quedar ninguna duda de que haya jabn en los pliegues.
Posteriormente se procede al secado minucioso insistiendo en los mismos pliegues,
pero en ningn momento restregando o produciendo dao.
253
Si el paciente es varn, se retraer hacia atrs la piel del prepucio y se limpiar con extremo cuidado el glande descubierto con una gasa impregnada en agua templada, se
secar con otra gasa limpia y seca, volviendo a recubrir el glande.
La zona anal se lavar con agua jabonosa, aclarando y secando posteriormente.
7.3.5. Cuidados de los pies

Para un buen cuidado de los pies es necesario informar al paciente de:
La importancia de realizar visitas al podlogo de forma regular.
Utilizar calcetines de algodn o niln.
Utilizar zapatos cerrados y antideslizantes, de piel natural y con plantillas almohadilladas.
Eliminar del calzado todo lo que produzca roces o ampollas (arena, piedras, etc.).
Cuando utilice un calzado nuevo no mantenerlo puesto ms de media hora.
Examinar los pies a diario prestando atencin a enrojecimiento, heridas, callos, durezas,
etc., notificando al mdico cualquier problema.
Tras el lavado aplicar una locin; si tiene mal olor, realizar friegas con alcohol.
Una vez a la semana dar baos de agua caliente realizando ejercicios de movilidad.
Frotar los talones con una piedra pmez para eliminar la piel muerta.
Cortar las uas en lnea recta.
Dar masajes en dedos y planta para favorecer la circulacin.
7.3.6. Cuidados de la piel

Debido al papel esencial que desarrolla la piel en el funcionamiento del organismo, hay que
mantenerla en perfecto estado de limpieza.
Por estar en contacto con el exterior y sus suciedades (polvo, microbios mezclados con el sudor
o el sebo), se forma una capa sucia que obstruye los poros, impidiendo los cambios y favoreciendo
el desarrollo de parsitos. Debido a esto, la piel necesita una limpieza regular (bao y ducha) para
mantenerse flexible y protectora.
Basta el agua jabonosa para disolver los cuerpos grasos y eliminar de la piel la grasa sucia y
maloliente. Sin embargo, hay que tomar ciertas precauciones con los baos fros o calientes, entre
otras, por ejemplo, que no sean muy largos o las temperaturas demasiado extremas.
Ciertas partes del cuerpo merecen una atencin especial: las manos deben estar siempre limpias incluyendo uas, cara, nariz, boca y dientes, que deben limpiarse frecuentemente; la regin
perineal debe lavarse varias veces al da.
La ropa blanca y la ropa interior deben estar limpias, y ser permeables al aire para poder absorber el sudor. En cuanto al vestido exterior, su papel es proteger la piel y mantener la temperatura,
no debe ser ni demasiado estrecho ni demasiado ancho; en cualquier caso deben ser malos conductores de calor y permeables.
254
El calzado debe ser confortable, a la medida del pie, y estar fabricado con piel para no favorecer
la sudoracin excesiva.
El aire libre y el sol son extraordinariamente beneficiosos, sin embargo hay que evitar el sol
excesivo y las corrientes de aire.
Con una higiene cuidadosa y diaria se puede conservar la piel en excelente estado, lo cual ayudar en gran medida a mantener la salud, dada la gran importancia de la piel en el funcionamiento
general del cuerpo.
7.3.7. Cuidados respiratorios

Para prevenir los problemas respiratorios es necesario:
Ensear al anciano las tcnicas de respiracin profunda y expectoracin. La respiracin profunda mejora la expansin pulmonar y la expectoracin evita el aumento de secreciones.
Para la respiracin profunda:
*
Se colocar el paciente en decbito supino poniendo una mano en el pecho y otra en la

base del esternn.
Se le pide al paciente que inspire profundamente y que centre su atencin en la elevacin del abdomen sin expandir el trax.
Pedir al paciente que aguante la respiracin y que cuente hasta cinco.
Pedir al paciente que expulse el aire con los labios fruncidos.
Una vez que el paciente haya aprendido la tcnica informarle de que puede realizarla
en la posicin que quiera.
Para la expectoracin:
*
Pedir al paciente que se siente con el cuerpo un poco adelantado.
Decirle que inspire, aguante la respiracin y tosa dos veces fuertemente.
Dejarlo descansar mientras respira normalmente y, cuando lo haya hecho, pedirle que
repita el ejercicio cinco veces como mnimo.
Si el paciente est encamado cambiarle de posicin cada dos horas, comprobando que le
permite una respiracin adecuada.
Animar al paciente a consumir comidas ligeras y frecuentes ya que la abundancia de alimentos dificulta la respiracin.
Si el paciente tiene secreciones aconsejarle que beba lquidos y suprima los lcteos para
ayudarle a fluidificarlas.
Aconsejar al paciente un examen fsico al ao.
7.3.8. Cuidados en la eliminacin
Explicar al paciente que no siempre es necesaria una deposicin al da, ya que con el aumento de los aos hay una prdida del tono muscular, menos actividad fsica y menos consumo de alimentos.
255
Se puede realizar un programa para ayudar al paciente a controlar el patrn intestinal suprimiendo los enemas o laxantes.
Informar al paciente de que beber medio vaso de zumo de ciruela antes del almuerzo ayuda a controlar el patrn intestinal.
Informar al paciente de la posicin adecuada para defecar (posicin sedente).
Se pueden realizar masajes sobre el abdomen o decir al paciente que se incline hacia delante para incrementar la presin intraabdominal.
Elaborar una dieta adecuada al paciente.
Estimular al paciente a ingerir de dos a tres litros de lquidos al da y a tomar frutas y verduras.
A pesar de que la incontinencia urinaria no es un trastorno propio del envejecimiento s es

una de las situaciones ms frecuentes. Por ello explicaremos los cuidados adecuados para mejorar
dicha alteracin:
Descartar que exista cualquier tipo de patologa en el paciente.
Facilitar al paciente el acceso al bao.
El aseo debe disponer de medidas de seguridad (barandillas, etc.).
Si el paciente est encamado, asegurarse de que tenga fcil acceso al timbre de llamada.
Intentar recuperar los hbitos miccionales mediante ejercicios vesicales.
Informarle de la necesidad de estar bien hidratado. Se debe intentar restringir la ingesta de

lquidos antes de acostarse.
Valorar la posibilidad de usar paales, contenedores urinarios, etc.
Vigilar los signos y sntomas de infeccin.
8. Abordaje multidisciplinar
La descripcin de un servicio asistencial en Geriatra pasa por fundamentar unas bases filosficas que deben dar contenido al modelo de asistencia que se pretende. La atencin dirigida a
personas ancianas debe ser coordinada e interdisciplinaria. La atencin debe estar coordinada con
el resto de recursos existentes en la comunidad, incluyendo la propia familia. Este tipo de atencin
no es viable ni tiene una funcin correcta si aparece aislada y concntrica a la institucin; tiene, por
el contrario, que ser centrfuga, traspasando las paredes del centro para relacionarse con el resto de
la comunidad, tanto a nivel de usuarios como de profesionales.
8.1. Funciones del equipo multidisciplinario

No sera asumible una atencin integral continuada sin disponer de un equipo multidisciplinario que acte a partir de una interrelacin que permita avanzar en la deteccin de necesidades,
prevencin de complicaciones, planificacin de la atencin, etc. La atencin debe ser contemplada
desde todos los ngulos y aspectos profesionales, de modo que puedan ser evaluados tambin en
conjunto para favorecer el feed-back necesario que alimente al propio equipo.
256
Las funciones del equipo multidisciplinario se pueden agrupar en:
8.1.1. Asistencial
Desarrollando las siguientes actividades:
1. Diagnsticas por medio de la valoracin.
Clnica.
De las necesidades.
Social.
Psicolgica.
Relacional.
2. De tratamiento, estableciendo un plan de atencin:
Teraputico.
De cuidados de enfermera.
De rehabilitacin fsica y psquica.
De integracin social y ocupacional.
3. Evaluadoras de los resultados asistenciales individualizados.
8.1.2. Administrativa
Mediante la participacin en:
1. El control de calidad.
2. La propuesta de los equipamientos.
3. La propuesta de los materiales sanitarios y medicamentos.
8.1.3. Docente
1. Al usuario.
2. A la familia.
3. A la comunidad, bsicamente para la prevencin y preparacin para la vejez.
4. A los profesionales y entre los profesionales.
8.1.4. Investigadora
Que permita al equipo avanzar, mejorar y crear expectativas en el desarrollo de programas encaminados a conseguir una mejor calidad de vida.
257
8.2. Objetivos de atencin del equipo de atencin multidisciplinar

Los objetivos deben ir encaminados a todo lo relacionado con la salud, desde la prevencin, la
asistencia, la rehabilitacin y la readaptacin para ello la atencin debe ser:
Continuada.
Integral.
Humanista y globalizadora.
Proyectada a la comunidad.
Preventiva.
Adaptativa y reinsertativa.
Teniendo en cuenta la historia de vida del individuo.
8.3. Indicadores de evaluacin multidisciplinaria

Para facilitar la valoracin, es decir, la determinacin de la evaluacin de la atencin, es preciso
disponer de unos instrumentos que unifiquen y racionalicen la informacin y los objetivos, favoreciendo su evaluacin tanto a nivel individual como institucional.
8.3.1. Planificacin de la atencin individualizada

Varios autores han desarrollado diversos indicadores de evaluacin multidisciplinar, casi todos
con el mismo fundamento: la revisin de distintos aspectos de la persona, que incluyen los fisiolgicos, relacionales, psicolgicos, de movilidad, de adaptacin fsica, de las actividades de la vida
diaria y sociales. Sobre ellos se aplican distintos grados de severidad que permiten una visin de la
dependencia, global o parcializada.
Estos instrumentos de valoracin multidisciplinar nos deben ayudar a objetivar la situacin de
la persona, los objetivos de atencin y la evolucin y deberan reunir, para ser tiles para el equipo,
como mnimo estas tres caractersticas.
Ser capaces de medir aspectos fsicos, psquicos y socio-relacionales.
Que la descripcin de los valores sea clara y sencilla.
Que los resultados de las valoraciones puedan representarse de forma visual o grfica.
8.3.2. Planificacin y gestin institucional

En un centro de atencin de ancianos tambin se plantean problemas organizativos y de gestin de recursos humanos, por ello se precisan instrumentos que nos permitan relacionar las necesidades de los usuarios y su nivel de dependencia con las cargas de trabajo, con el fin de distribuir
los recursos humanos donde ms se precisen y prever el nivel de dependencia de los usuarios en
nuevos ingresos.
258
32
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Introduccin
Biotica en cuidados paliativos
Valoracin y cuidados de enfermera en el enfermo terminal
Cuidados de enfermera en los principales problemas
Va subcutnea
Atencin a la familia
Duelo
La organizacin de los cuidados paliativos
Atencin despus de la muerte
32
Valoracin y cuidados de
enfermera en el enfermo
terminal. Cuidados de
enfermera en los principales
problemas. Dolor: Caractersticas
y escalas de medida. Duelo: Tipo
y manifestaciones. Apoyo al
cuidador principal y familia
1. Introduccin
Los Cuidados Paliativos (CP) constituyen un campo relativamente nuevo con el que buena parte de los profesionales del sistema sanitario no estn familiarizados, pese a su enorme importancia.
Callahan nos recuerda en un artculo paradigmtico de N Engl J Med, que los principales objetivos
de la medicina actual no son slo diagnosticar y tratar enfermedades, sino tambin y en igualdad
de importancia, ayudar a morir en paz. Acompaar y ayudar a morir en paz a los enfermos es la
tarea que nos ocupa en el captulo de CP.
El movimiento de los Cuidados Paliativos se inici en el Reino Unido durante los aos sesenta y
setenta (Hospice) y se expandi al mbito internacional. En la dcada de los aos sesenta, fue Cecily
Saunders la primera en orientar su trabajo profesional hacia la bsqueda de soluciones especficas
para los requerimientos de los pacientes con enfermedad en situacin terminal, revolucionando los
conceptos del tratamiento de estos pacientes, lo que dio origen a la filosofa y principios de lo que
hoy se conoce como Cuidados Paliativos. No solo centr sus estudios en el control del dolor sino
que plante el concepto de dolor total, incluyendo elementos sociales, emocionales y espirituales.
En cuidados paliativos es clave la atencin domiciliaria, que permite una mejor calidad de vida
al paciente en el proceso de morir con dignidad, atendido por su familia y seres queridos en el
mbito de la comunidad (siempre que se den las condiciones necesarias o sea posible crearlas y el
paciente as lo desee).
Es en el propio domicilio de los pacientes donde se presta la gran mayora de los cuidados
paliativos. Incluso cuando el paciente fallece en una institucin, usualmente ha recibido durante
un largo perodo cuidados paliativos en domicilio. Esto tiene una importancia crucial para la planificacin de la oferta de servicios de CP.
La atencin domiciliaria estar basada en la Atencin Primaria (AP), con o sin el apoyo de los
recursos especficos de CP, segn la complejidad de cada caso, y la coordinacin entre niveles.
Por su carcter universal, la AP puede hacer llegar a todos los ciudadanos, sin discriminacin,
unos CP de nivel bsico.
Definicin de situacin terminal

La situacin terminal, caracterizada por un intenso sufrimiento y una alta demanda asistencial,
viene definida por cinco caractersticas:
260
Presencia de enfermedad avanzada, progresiva y sin posibilidades razonables de respuesta

al tratamiento especfico.
Sntomas multifactoriales, cambiantes y de intensidad variable.
VALORACIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL ENFERMO TERMINAL [[[[\
Gran impacto emocional o sufrimiento sobre el paciente, familia y personal sanitario.
Pronstico de vida limitado a 6 meses ( 3).
Presencia implcita o explcita de la muerte.
Definicin de enfermedad avanzada

Rene algunos elementos de la definicin de enfermedad terminal, pero en distinto grado y
con la predictibilidad de la muerte no tan prxima: enfermedad incurable, con respuesta variable
al tratamiento especfico, de curso progresivo, gradual, con diverso grado de afectacin de autonoma y calidad de vida, que probablemente evolucionar hacia la muerte a medio plazo.
Definicin de Cuidados Paliativos

Los Cuidados Paliativos, los defini la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como: la asistencia total y activa de los pacientes que no responden al tratamiento curativo. El control del dolor
y de los sntomas, y de los problemas psicolgicos, sociales y espirituales es de la mayor importancia. La meta de los cuidados paliativos es la consecucin de la mejor calidad de vida para los
pacientes y sus familias (OMS, 1990).
Aqu el uso de la palabra curativo no es afortunado, ya que algunas enfermedades crnicas no curables tienen una expectativa de vida de varias dcadas.
Doyle aclar la situacin al escribir que los CP se centran en los ltimos meses de vida,
cuando la muerte es verdaderamente previsible, a la vista del sufrimiento fsico, emocional,
social y espiritual, que pueden y deben ser aliviados.
En 2002 la definicin de CP de la OMS fue modificada. Con la nueva definicin, entenderamos

los CP como la atencin integral en la enfermedad avanzada y terminal, y ampliaramos su campo
de accin a aspectos que revisten mayor complejidad en fases iniciales. Exponemos nuestra traduccin de la definicin de CP de la OMS de 2002:
Los Cuidados Paliativos son un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y de
sus familias, de cara a los problemas asociados con una enfermedad mortal, mediante la
prevencin y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificacin precoz y la valoracin
y tratamiento impecables del dolor y otros problemas fsicos, psicosociales y espirituales.
Los CP proporcionan alivio del dolor y otros sntomas. Afirman la vida, y consideran la muerte como un proceso normal. No intentan acelerar ni posponer la muerte. Integran los aspectos psicosocial y espiritual de los cuidados del paciente. Integran un sistema de soporte
para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta el momento de
la muerte. Usan el abordaje en equipo para tratar las necesidades de los pacientes y sus
familias, incluyendo la relacin de ayuda o counselling en el duelo. Mejorarn la calidad
de vida, y pueden tambin influir positivamente en el curso de la enfermedad. Son aplicables precozmente en el curso de la enfermedad, junto con otros tratamientos que intentan
prolongar la vida, como son la quimioterapia o la radioterapia, e incluyen aquellas investigaciones necesarias para comprender y manejar mejor las complicaciones clnicas penosas.
Los Cuidados Paliativos para nios representan un campo especial, no obstante estrechamente relacionado con los CP de los adultos. CP para nios es el cuidado total y activo
del cuerpo, mente y espritu del nio, y tambin incluye dar soporte a la familia. Empiezan
261
cuando la enfermedad es diagnosticada, y continan sin consideracin de si el nio recibe tratamiento directo de la enfermedad o no. Los proveedores de salud deben evaluar y
aliviar el sufrimiento fsico, psicolgico y social de un nio. Los CP efectivos requieren un
abordaje multidisciplinario amplio, que incluya la familia, y que haga uso de los recursos
comunitarios disponibles; se pueden implantar con xito incluso si los recursos son limitados. Pueden ser proporcionados en instalaciones de cuidados de tercer nivel, en centros
sanitarios de la comunidad, e incluso en los hogares de los nios.
2. Biotica en cuidados paliativos

La asistencia debe ser realizada segn unos principios bsicos que resulten aceptables de
modo universal, sea cual sea la referencia cultural, moral o tica de cada individuo. Estos son los
cuatro principios planteados por Beauchamp y Childress: el respeto de la autonoma, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia.
Justicia: todas las personas tienen igual dignidad y merecen igual consideracin y respeto.
Requiere una distribucin equitativa de los recursos. Esto implicara proporcionar a todos
los pacientes la posibilidad de una atencin de calidad en CP.
Beneficencia: propone la exigencia tica de que los profesionales pongan sus conocimientos
y su dedicacin al servicio del enfermo para hacerle el bien. Se incumple cuando un paciente
es abandonado a su suerte sin una asistencia adecuada, con un Ya no hay nada que hacer.
Autonoma: el paciente tiene derecho a decidir.
262
Se tiene en cuenta que Hacer el bien no significa lo mismo para todos, por lo que es
imprescindible contar con el criterio del paciente,
Para decidir debe estar correctamente informado. Las faltas a la confidencialidad, y la

conspiracin de silencios atentan contra este principio.
No Maleficencia: Primum non nocere. Declara que no nos est permitido hacer mal a otro,
aunque ste nos lo autorice. Es decir, respeto a la vida, la salud, la integridad fsica y la evolucin natural de las personas.
*
El encarnizamiento u obstinacin teraputica incumple este principio (aplicacin de

medidas desproporcionadas que no reportan beneficio).
Permitir el sufrimiento en la enfermedad avanzada, terminal, y agnica, por miedo de

que se pueda adelantar la muerte al buscar su alivio, es contrario al principio tico de
no maleficencia. Es francamente maleficiente.
El no tener esto claro, unido a otros factores, ha llevado en ocasiones a la obstinacin

teraputica, con un gran sufrimiento del paciente y de su familia.
2.1. Conceptos de eutanasia, distanasia y ortotanasia

En la actualidad se distinguen tres conceptos fundamentales:
Eutanasia: se aplica a toda accin que pretende terminar con la vida del enfermo para
acabar con el sufrimiento. Incluira los conceptos clsicos de eutanasia activa, directa, voluntaria e involuntaria, que actualmente se consideran anticuados y desaconsejables.
Distanasia: utilizacin de medidas extraordinarias que no reportan ningn beneficio al enfermo, para prolongar su vida. Hoy da se habla ms de obstinamiento teraputico que de
encarnizamiento teraputico aludiendo a estos tratamientos ftiles.
Ortotanasia: muerte correcta. Conjunto de actuaciones que no buscan acortar o alargar

la vida deliberadamente, sino que:
*
O bien omiten las medidas teraputicas desproporcionadas (que slo alargaran innecesariamente el proceso de la muerte)
O bien suponen la administracin de medicamentos, a dosis teraputicas, para aliviar el

dolor, la ansiedad extrema o, en definitiva, el sufrimiento del enfermo, aunque puedan
secundariamente acortar la supervivencia.
Englobara los trminos de eutanasia pasiva por omisin, indirecta y la no voluntaria, segn
se han referido anteriormente en su terminologa clsica. La ortotanasia est legalmente
admitida y es consecuente desde el punto de vista tico que se expresa en este captulo.
En la ortotanasia se basan los Cuidados Paliativos.
2.2. Los derechos de las personas en situacin terminal

Son derechos fundamentales del ser humano, los mismos derechos que tienen los dems pacientes. En la fase final de la vida adquieren un especial significado, convirtindose en necesidades
a las que debemos dar una respuesta adecuada para proporcionar una atencin integral.
Esos derechos fundamentales se pueden resumir en los siguientes: el de recibir atencin mdica,
el derecho a la dignidad humana, a un soporte personal, al alivio del dolor y a una disminucin del sufrimiento, a la informacin, a la autodeterminacin y, finalmente, el derecho de rechazar un tratamiento:
Derecho a recibir atencin mdica y soporte personal (por ejemplo, permitiendo a un familiar permanecer a su lado).
Derecho a ser tratados con la mayor dignidad y a ver su dolor aliviado y su sufrimiento reducido de la mejor forma posible.
263
Derecho a recibir informacin detallada sobre:

*
Su estado de salud, incluyendo los resultados de cualquier exploracin mdica, los exmenes e intervenciones previsibles.
Los riesgos y los beneficios potenciales de efectuar o no esos exmenes e intervenciones as como la posibilidad de decidir someterse a ellos o no. La fecha prevista para
realizarlos y los procedimientos alternativos posibles.
El desarrollo del tratamiento y los resultados esperables.
Derecho a participar en la toma de decisiones relativas a las pruebas complementarias y al

tratamiento. El consentimiento informado del paciente es un requisito previo a toda intervencin sanitaria.
Derecho a rechazar un tratamiento, que debe ser garantizado especialmente cuando un

tratamiento mdico apropiado no sea eficaz para prevenir o evitar la muerte. La negativa al
tratamiento no debe de ninguna forma influir en la calidad de los Cuidados Paliativos.
Derecho a rechazar las intervenciones de reanimacin o de soporte vital, permitiendo as a

la enfermedad seguir su curso natural:
*
Una persona capacitada, en previsin de un posterior estado de incapacidad, puede

rechazar, mediante documento pblico (voluntad vital anticipada o testamento vital),
la aplicacin de tratamientos de reanimacin o de soporte vital, en caso de padecer una
enfermedad incurable, de serle insoportable psicolgicamente las consecuencias de la
enfermedad, o de que su dolor no pueda ser aliviado por ningn tratamiento.
El paciente puede nombrar a otra persona para ejercer este derecho en el caso de ser l
mismo incapaz. Podr anular su declaracin en cualquier momento.
Los pacientes que rechazan el tratamiento tienen pleno derecho al alivio de su dolor y
a la atenuacin del sufrimiento.
2.3. Objetivos generales de los cuidados paliativos: calidad de vida

y bienestar
El objetivo de los cuidados paliativos es la promocin del bienestar del enfermo y su familia. Estos
cuidados no excluyen a las medidas potencialmente curativas y viceversa. Es una cuestin de nfasis.
Cuanto ms avanza la enfermedad y la falta de respuesta a las medidas especficas, ms importancia
cobra el control de sntomas y alivio de sufrimiento, considerando detenidamente el balance entre respuesta y yatrogenia, sin que debamos perder de vista el respeto a los objetivos personales del enfermo.
El abordaje integral que propone el modelo de los cuidados paliativos ha de tenerse presente
desde el momento inicial del diagnstico y su comunicacin, algo que frecuentemente se relega a
un segundo plano cuando no se olvida en las unidades hospitalarias.
2.4. Bases de la teraputica en cuidados paliativos

Son cinco los pilares sobre los que se desarrollan los cuidados paliativos en la enfermedad
terminal:
264
1. Atencin integral, que incluye los aspectos fsicos como el dolor, emocionales, sociales y
espirituales de la situacin de enfermedad terminal.
2. La unidad a tratar son el enfermo y su familia, que tambin requerir medidas de soporte
emocional e instrucciones, especialmente en la atencin domiciliaria.
3. La promocin de la autonoma y dignidad del paciente debe regir todo el plan diagnstico
y teraputico.
4. Requiere una actitud teraputica activa ante lo dinmico y cambiante de la situacin, que
incluir medidas rehabilitadoras (frente al tpico ya no hay nada que hacer).
5. El ambiente y la comodidad del paciente adquiere una especial importancia. Procuraremos
que sea de respeto, comunicacin y soporte. El lugar ideal es el domicilio mientras sea
posible. Esto requiere adoptar medidas especiales en la familia, en el equipo de Atencin
Primaria y en el sistema sanitario de cara a la organizacin de los cuidados paliativos.
3. Valoracin y cuidados de enfermera en el enfermo

terminal
3.1. Valoracin integral
La Historia Clnica en Cuidados Paliativos sigue el modelo habitual con sus diversos apartados.
Mencionaremos nicamente algunos contenidos y pistas tiles en cada uno de ellos:
a) Antecedentes personales: siempre reflejar alergias a frmacos. Recoger la calidad de vida
real (nivel cognitivo, autonoma...) y calidad de vida percibida por el enfermo. Igualmente
registrar antecedentes de consumo de alcohol y otras drogas.
b) Historia actual: al hablar de la enfermedad procurar no dar sensacin de prisa permitiendo que se extienda. Anotar qu trminos utiliza para referirse a ella (bulto, tumor, cosa
mala), pues sern tiles ms adelante. Preguntar sobre el momento inicial del diagnstico
(qu le dijeron entonces los mdicos?) y los momentos clave (ciruga, quimioterapia...).
Recoger el tratamiento que toma actualmente.
c) Anamnesis por aparatos en busca de sntomas: general (dolor, astenia, anorexia, fiebre...), cardiorrespiratorio (disnea, palpitaciones, tos...), digestivo (estreimiento, nuseas,
vmitos, hipo...), neuropsicolgicos (insomnio, ansiedad, depresin, delirios, temblores,
convulsiones...), genitourinarios, osteoarticulares, cutneo-mucosos...
Conviene adems monitorizar la evolucin de algunos sntomas, anotando su intensidad
segn la escala visual analgica y fecha en una hoja de vaciado. Se monitorizarn, al menos,
dolor, insomnio, ansiedad, depresin y astenia, adems de las constantes vitales.
d) Exploracin objetiva: dentro de la exploracin general habitual con inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, no olvidar nunca las pupilas (la miosis/midriasis nos interesa
en el tratamiento con opioides...) y la boca (muguet, aftas, mucositis...). Buscar lesiones cutneas en zonas de presin. No olvidaremos auscultar las bases pulmonares con el paciente
sentado, y, si refiere estreimiento de ms de 4 das, realizar tacto rectal.
Como sugerencia se invitar a salir de la habitacin a los familiares mientras se realiza la
exploracin clnica. De este modo se crearn oportunidades de conversar con el enfermo
a solas. En el momento de la exploracin, el contacto fsico nos ayudar a medir el grado
265
de relacin que desea el paciente. Probablemente el enfermo aproveche alguna de estas

ocasiones para preguntar o hablar sobre lo que le preocupa, si as lo desea. Posteriormente
invitaremos de nuevo a los familiares a entrar en la habitacin.
e) Juicio clnico. Lista de problemas: se anotarn no slo los diagnsticos sino todos los
problemas con el mayor detalle posible, incluyendo los que afectan al cuidador principal y
a la familia.
f ) Plan diagnstico y teraputico.
g) Documentacin: se entregar hoja de tratamiento detallada y documentacin para el domicilio del paciente que permita una mejor coordinacin con los Servicios de Urgencia si
precisa su atencin. Se incluirn los nmeros de telfono ms importantes y las instrucciones ante las previsibles crisis de necesidades o urgencias que se produzcan. Si precisa
el enfermo derivaciones a otros niveles asistenciales conviene que lleven copias de esos
documentos y soliciten a su vez informes en esos dispositivos asistenciales.
3.2. Planes de cuidados

El profesional de enfermera no slo tiene la misin de administrar los medicamentos prescritos, ya que tambin ejerce una importante funcin en el control de los sntomas propios de la
enfermedad terminal. Todo ello es posible lograrlo desde el campo de las intervenciones de enfermera, siendo este el profesional encargado de aplicarlos y aconsejarlos.
En este tipo de pacientes, un sntoma no se elimina slo con el medicamento prescrito, aunque
ste y su dosis sean los ms adecuados. Es entonces necesario, para cualquier sntoma, un plan de
cuidados a seguir, que ser individualizado para cada paciente y para cada familia (ms an si se
trabaja en domicilio).
El plan variar en cada caso, ya que depende del sujeto y del sntoma. Se debe orientar con la
finalidad de controlar o al menos disminuir el sntoma o sntomas que en ese momento afecten al
paciente, por lo que no es preciso que se cumpla siempre de forma estricta, paso a paso.
1. Valoracin. Se tienen en cuenta: el estado de disconfort del paciente (lugar donde se encuentra, cmo se encuentra: compaa, estado de ansiedadtranquilidad..., posicin idnea
para controlar el sntoma); existencia de causa desencadenante, tiempo transcurrido desde
la aparicin del sntoma hasta su valoracin; administracin correcta de la medicacin (revisndola peridicamente cuando se encarga de ello su familia); grado de dependencia e
independencia; proximidad de la muerte (ya que la valoracin de un sntoma vara ante la
preagona o agona). Se valorar tambin a la familia, independientemente del grado de
severidad del sntoma, as como la capacidad de ayuda que nos puedan ofrecer de cara a
colaborar en el Plan que implantemos.
2. Control. Se debe evaluar la respuesta al tratamiento, el grado de ansiedad que provoca el
sntoma en el paciente y en la familia, y la respuesta de la familia.
3. Deteccin. Se detectan las complicaciones fisiolgicas potenciales derivadas del tratamiento, la situacin de terminalidad (agona), y la preocupacin familiar ante la llegada de
nuevos sntomas.
266
4. Prevencin. Hay que prevenir las complicaciones a corto y a largo plazo, prevenir los posibles problemas aadidos (p. e. la ausencia de familiares) o cualquier otro problema psicolgico que pueda afectar al paciente o a su familia (miedo a la muerte, problemas afectivos, etc.).
5. Colaboracin. El enfermero debe colaborar con el resto del equipo teraputico (familia,
trabajador social, mdico, psiclogo, voluntariado, etc.). Adems, como ya antes se ha explicado, debe crear un clima de confianza enlazando al individuo con el medio (planta, consultas externas o domicilio) y con su familia.
6. Evaluacin. La evaluacin llevada a cabo ser la de los siguientes puntos: resultados del
control del sntoma, del alcance o no del clima de confianza y, de la correcta realizacin del
Plan. Es conveniente recordar que el principal objetivo de los cuidados ser siempre mejorar la calidad de vida, independientemente de quin y de dnde se realicen.
Diagnsticos de enfermera NANDA
Alteracin de la nutricin por defecto.
Alteracin de la mucosa oral.
Alto riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
Deterioro de la integridad cutnea.
Incontinencia urinaria.
Riesgo de manejo ineficaz del rgimen teraputico personal.
Incumplimiento del tratamiento.
Estreimiento.
Deterioro de la movilidad fsica.
Dolor.
Desesperanza.
Temor.
Afrontamiento individual inefectivo.
Sufrimiento espiritual.
Duelo disfuncional.
Duelo anticipado.
Cansancio en el desempeo del rol del cuidador.
Diagnsticos de enfermera ms habituales en el plan de cuidados del enfermo terminal
Los cuidados de confort son todos aquellos que cubren el bienestar fsico y moral del enfermo.
Como hemos ido viendo a lo largo del tema, los cuidados al paciente terminal se sustentan bajo la
base de su dignidad, su independencia y la participacin en su proceso.
267
3.2.1. Cuidados de la boca

La sequedad de boca (xerostoma) y el dolor o molestias orales, son frecuentes en estos pacientes. Sus causas son mltiples y pueden ir acompaadas de halitosis, disminucin del sabor,
dificultad para masticar y deglutir.
Xerostoma:
*
Aumentar la salivacin chupando: pastillas de vitamina C, caramelos cidos sin azcar,

trocitos de pia natural y trocitos de hielo (cubitos de manzanilla con limn hecha hielo).
Hidratar la boca: aumentar la ingesta de lquidos, dar frecuente sorbos de agua o manzanilla con limn y retenerlos en la boca algunos minutos, utilizar saliva artificial cuando
las glndulas salivares no sean funcionales, mantener los labios lubricados con crema
de cacao (evitar la vaselina pues aumenta la sequedad).
Dolor y molestias bucales. Aparte de las medidas para la hidratacin se pueden utilizar
diferentes enjuagues orales, segn la naturaleza del problema:
*
Soluciones desbridantes: se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lengua: 3/4 partes de suero fisiolgico ms 1/4 parte de agua
oxigenada o 3/4 partes de bicarbonato ms 1/4 parte de agua oxigenada.
Soluciones antispticas: en afecciones leves de la mucosa oral: clorhexidina (Oraldine

solucin), hexetidina (Mentamida solucin, Oralspray), etc.
Solucin anestsica: en afecciones dolorosas de la boca: lidocana viscosa al 2%.

Conveniente utilizarla previa a las comidas (Xilonibsa spray).
Solucin antifngica: en candidiasis oral:

t
4PMVDJOEF/JTUBUJOB .ZDPTUBUJO
4FQVFEFUSBHBS-BEPTJTTFQVFEFBENJOJTUSBS
en forma de cubito de hielo, con lo que conseguimos que se mantenga en la boca
durante ms tiempo adems de refrescarla. Alternativamente, en caso de que el
paciente no colabore se puede utilizar Fluconazol.
t
4VDSBMGBUP 6SCBMTPCSFT
EFVTPUQJDPFOMBTBGUBTPSBMFTEPMPSPTBT TFQVFEFUSBHBS

Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracin del paciente, utilizaremos una torunda
o un cepillo dental suave (infantil) impregnado en la solucin oral que se vaya a usar (incluir la lengua).
3.2.2. Cuidados de la piel

En estos pacientes adquiere especial importancia la prevencin de lesiones cutneas. Damos
algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes:
268
Piel seca: es bastante frecuente, sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad: usar jabones con pH neutro, utilizar toallas suaves para secar, poner compresas hmedas durante
algunos minutos en las zonas con descamacin, aplicar cremas emolientes e hidratantes,
cuanto mayor sea la concentracin grasa de la crema, mayor hidratacin proporcionar.
Piel hmeda: es frecuente en pliegues cutneos y regin genital. Se produce un enrojecimiento y maceracin de la piel: usar jabones con pH neutro, dar baos de corta duracin,
secar concienzudamente, dejar orear la piel si la situacin lo permite, utilizar cremas protectoras (son muy tiles las que contienen xido de zinc como, por ejemplo, Mytosil, Natusn...
lcera cancerosa o maligna: son lesiones neoplsicas externas. Nuestro objetivo es, sobre
todo, paliar el dolor y el mal olor (son difciles de tratar). No estn indicados los apsitos
comerciales (parches):
*
En las lesiones con mal olor, el tratamiento de eleccin es el metronidazol. Tambin

pueden ser tiles las gasas de carbn activado al atraer las molculas responsables del
mal olor.
Lesiones de laringe y otras zonas de vas respiratorias altas que provoquen halitosis: la
aerosolterapia con metronidazol combate la halitosis. En heridas dolorosas se aplican
gasas impregnadas en lidocana viscosa al 2%.
En las lceras con tendencia al sangrado pueden ser tiles los agentes antifibrinolticos
tanto por va oral como local (cido aminocaproico). Si el tumor sangra en el momento
de la cura, colocar apsitos de alginato clcico que facilitan la coagulacin o gasas empapadas con adrenalina al 1/1000 o agua oxigenada de 10 volmenes al 3%.
lcera por presin: es fundamental la prevencin: higiene correcta evitando la humedad

de la piel, hidratacin de la piel, sbana bajera limpia y sin arrugas, entremetida para cambios posturales, proteccin en las zonas de presin, colchn antiescaras, cuando est indicado, dieta rica en protenas, cambios posturales cada dos horas (cuando el estado del
paciente se vaya deteriorando y con el objetivo de proporcionar comodidad al paciente, los
cambios posturales se irn espaciando y las curas sern slo paliativas evitar el mal olor,
dolor).
3.2.3. Alimentacin
La anorexia es un sntoma muy frecuente en el paciente en situacin terminal. Nuestro primer
objetivo ser tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y,
sobretodo, en la familia.
Consejos tiles: fraccionar la dieta en cinco o seis tomas al da (ms veces, menos cantidad), no
presionar o agobiar al paciente con la comida, intentar adaptarse al gusto del paciente, presentar
la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos), usar platos grandes con poca comida e
intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente.
Lo que quiera, cuando quiera, como quiera y cuanto quiera.
3.2.4. Deshidratacin
La astenia y la debilidad muscular se asocian a una disminucin de la ingesta de lquidos, lo que
conduce a una deshidratacin lenta y a un descenso del dbito urinario. Se instar a la familia que
le facilite la ingesta de agua, caldo, infusiones, etc., para mantenerlo hidratado.
En algunas ocasiones por las dificultades en la ingesta oral por vmitos, el dficit en la deglucin y la alteracin de la conciencia, se recomienda la utilizacin excepcional de la va subcutnea
o hipodermoclisis.
Cuando se aproxima el final, en los ltimos das, no es aconsejable la hidratacin. El propio
organismo se prepara para la muerte rechazando alimentos y lquidos, situacin que se vive con
269
mucha angustia por parte de los familiares. Ante la deshidratacin en la fase agnica, es importante
explicar a la familia:
Los cuidados de la boca para aliviar la sensacin de sed.
Los riesgos de la sobrehidratacin que el paciente no precisa: aumento de la necesidad

de orinar, aumento de las secreciones del tracto respiratorio, aumento de las secreciones
gastrointestinales, aumento del edema, ascitis y los derrames pleurales si los hubiera.
Que el darle lquidos puede aumentar el malestar del enfermo. Si la familia insiste, mejor
hidratar por va subcutnea, que derivar al paciente al hospital.
3.2.5. Estreimiento
Es un sntoma muy frecuente. La causa ms comn es el uso de opioides. Es importante conocer
el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas.
Cuidados:
La evacuacin ha de ser diaria (si ste era el ritmo habitual del paciente). Se tratar de evitar
que el periodo sin defecar sea superior a 3 das.
Dar lquidos abundantes y frecuentes.
Favorecer la movilidad del paciente si est encamado: le cambiaremos de posicin y daremos masajes circulares en el abdomen.
Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacin como supositorios de glicerina, enemas, etc., asegurndose primero de la no existencia de obstruccin
intestinal ya que en esta situacin estn contraindicadas. Detectar la presencia de fecalomas con extraccin manual si fuera necesario. Las dietas ricas en fibra no son aconsejables
en la situacin terminal, ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsin se haga
prcticamente imposible.
3.2.6. Nuseas y vmitos

Cuidados:
270
Proporcionar una posicin y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidas. Educar
a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentos.
Buscar causas como estreimiento, fecalomas, obstruccin intestinal, medicacin o trastornos metablicos y tomar medidas para solucionarlas.
Cuando aparezcan nuseas o vmitos poner dieta absoluta, lquida o blanda, segn proceda. Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes, caldos, bebidas isotnicas...
En el momento del vmito, colocar al paciente en decbito lateral, tranquilizarlo y hacerle

sentir que estamos a su lado. Explicar a la familia.
3.2.7. Disnea
Cuidados:
Transmitir tranquilidad, confianza y control de la situacin para disminuir el grado de ansiedad del paciente/familia. No dejar nunca slo al paciente mientras dure la crisis de disnea.
Administrar el tratamiento farmacolgico prescrito y oxigenoterapia si procede. Facilitar al

paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcin respiratoria.
Procurar un ambiente tranquilo, ventilado (intentar administrarle aire fresco en la cara) y sin
exceso de personas alrededor. Inducir la relajacin del paciente.
Ensear al paciente/ familia como actuar en futuras crisis de disnea.
4. Cuidados de enfermera en los principales problemas

4.1. Principios generales del control de sntomas
Los sntomas en la enfermedad terminal se caracterizan por ser mltiples, intensos, multifactoriales y cambiantes. Algunos se podrn eliminar o controlar (dolor, disnea...), mientras que en otros
habr que ayudar al enfermo a adaptarse y convivir con ellos (astenia, limitaciones funcionales...).
a) Valorar antes de tratar:
Mecanismo que produce el sntoma (ej.: vmitos por hipertensin intracraneal, irritacin gstrica, obstruccin intestinal...).
Intensidad del sntoma: existen escalas categricas (nada, leve, moderado, severo), escalas numricas, analgico-visuales, etc. Con cada paciente y ante cada sntoma se utilizar la ms adecuada. Ensearemos al paciente a evaluar la intensidad siempre con la
misma escala. La ms extendida es la EVA (Escala Visual Analgica).
Impacto que produce en su calidad de vida. Factores que provoquen o aumenten cada
sntoma.
b) Registro de los sntomas con sus caractersticas y repercusin sobre el enfermo.

c) Explicar al paciente y su familia las causas del sntoma y las medidas que se pueden adoptar,
usando trminos comprensibles (conviene preguntar su grado de conocimiento despus
de una explicacin).
d) Establecer un plan teraputico y plazos: lo estableceremos respecto a la situacin global
y a cada sntoma concreto. Incluir medidas farmacolgicas y no farmacolgicas, fijando
objetivos concretos y tiempo en el que esperamos se vayan cumpliendo.
e) El tratamiento siempre ha de ser individualizado. Informar al enfermo de las diferentes opciones teraputicas. Estrategia teraputica multidisciplinaria, con objetivos concretos.
f ) Monitorizar los sntomas y su intensidad a lo largo del tiempo, utilizando instrumentos de
medida de los mismos.
g) Atencin a los detalles: es necesario para optimizar el grado de control de los sntomas
y minimizar los efectos secundarios de la medicacin que se administre permaneciendo
271
atentos a cualquier manifestacin del enfermo. Para ello es importante una actitud adecuada por parte de los profesionales que extreme una correcta observacin y comunicacin
con la unidad paciente /familia.
h) Dar instrucciones correctas y completas sobre el tratamiento: detallar muy bien los medicamentos que tiene que tomar el enfermo, con qu intervalos, va de administracin, si los
puede tomar con las comidas, medicacin pautada y de rescate. Tambin es importante
que el enfermo sepa para qu sirve cada medicamento, aquellos que no se pueden triturar
ni disolver, efectos secundarios...
i)
En los sntomas constantes, evitar medicacin a demanda: algunos sntomas en estos enfermos son permanentes. En estos casos los medicamentos habr que darlos de forma fija,
nunca a demanda para evitar la aparicin del sntoma (dolor, vmitos, estreimiento...).
j)
Evaluacin constante del tratamiento: es difcil conocer de antemano la dosis de medicamento que va a necesitar cada paciente, la respuesta individual y efectos secundarios.
Adems los sntomas son multifactoriales y cambiantes, lo que requiere una permanente
actualizacin del tratamiento.
k) No limitar los tratamientos al uso de frmacos: existen otras medidas como el posible beneficio de la aplicacin de calor, fro, masajes, dieta, terapia ocupacional, rehabilitacin,
relajacin...
l)
Simplificar en lo posible el tratamiento: est demostrado que a mayor nmero de tomas de medicamentos que el enfermo debe seguir, menor es el grado de cumplimiento.
Intentaremos quitar los que actualmente ya no sean necesarios aunque el enfermo lleve
tomndolos mucho tiempo, razonndole adecuadamente al enfermo esta decisin.
m) Considerar el beneficio/riesgo para el paciente en toda indicacin diagnstica y teraputica, para conseguir el mejor control con la menor yatrogenia posible en los plazos ptimos.
Se evitarn tcnicas diagnsticas cuyos resultados no vayan a modificar la estrategia del
tratamiento y puedan retrasarla.
4.2. Control de sntomas: el dolor

4.2.1. Concepto y clasificacin del dolor
Probablemente la mejor definicin de dolor es la que aporta la International Association for the
Study of Pain (IASP), que dice: Es una experiencia emocional y sensorial desagradable, asociada o
no a una lesin tisular, o que se describe con las manifestaciones propias de tal agresin.
Esta definicin rene los conceptos ms importantes que deben tenerse en cuenta al abordarlo
teraputicamente. En primer lugar, el dolor no se describe exclusivamente como una sensacin
fruto de la estimulacin de las vas nociceptivas aferentes o de las estructuras del sistema nervioso
central. Implica al mismo tiempo la existencia de un factor emocional que modela de forma definitiva la percepcin consciente final por quien lo sufre, lo que reconoce la expresin vivencial de
tal experiencia. En segundo lugar, desvincula el dolor de la lesin hstica aparente, con lo que no lo
condiciona a la existencia de una lesin anatmica macroscpica.
Podramos hacer varias clasificaciones atendiendo a la cualidad del dolor (localizado, irradiado, difuso, fantasma, penetrante), a la fisiologa (somtico, visceral, psicosomtico), etc., pero
272
nos centraremos en la que, a nuestro juicio, es la ms importante y va a condicionar la teraputica a seguir:

a) Dolor agudo: es el que aparece tras una lesin tisular por la activacin inmediata de los
mecanismos del dolor. Constituye una alarma fisiolgica para limitar el dao e iniciar la
reparacin hstica. Suele ser localizado y continuo. La duracin es inferior a seis meses.
b) Dolor crnico: es el que persiste ms all de un perodo razonable tras la lesin que lo
caus (6 meses). Carece de propiedades fisiolgicas reparadoras y es sntoma de una enfermedad continua o en brotes. En ocasiones, se mantiene en ausencia de lesin y constituye
con frecuencia la nica manifestacin de enfermedad. Suele ser difuso.
En el enfermo terminal podemos hacer otra clasificacin dentro del dolor crnico, acuando los trminos benigno (producido por una lesin benigna) o maligno (producido por un
proceso oncolgico).
Caractersticas
Dolor agudo
Dolor crnico
Misin
Biolgica
Ninguna
Comienzo del alivio
Rpido
Lento
Duracin del alivio
Corta
Permanente
Va analgsicos
Parenteral
Oral-rectal
Dosis analgsicos
Estndar
Individualizada
Pauta
Horaria/condicional
Horaria
Analgesia de rescate
Siempre pautado
Siempre pautado
Sedacin
Posible
No deseable
Psicotropos
Raras veces
Frecuentes
Aspectos
concomitantes
Alteracin del sueo, anorexia, disminuDilatacin pupilar, diaforesis,

cin de la libido, estreimiento, cambios
taquicardia, taquipnea
de la personalidad
Estado emocional
Cansado-ansioso
Deprimido
Diferencias entre el dolor agudo y el crnico
4.2.2. Escalas de valoracin

La constatacin del dolor como experiencia emocional conlleva una serie de consecuencias
que justifican lo difcil que es saber con precisin la cantidad o grado de dolor que tiene el paciente.
Por tanto, se deben tener en cuenta una serie de factores antes de cuantificar el dolor:
Como experiencia emocional el dolor es algo subjetivo: slo el paciente sabe si le duele y
cunto le duele, por ello debe ser l mismo quien lo cuantifique.
En ocasiones se acompaa de signos externos como la expresin facial, taquicardia, hipertensin arterial, hiperventilacin, etc., que no siempre estn en proporcin a la magnitud
de la algia. El dolor no est siempre relacionado con la alteracin o grado de lesin del
paciente (sobre todo el dolor crnico).
273
Caractersticas definitorias del dolor

Informe verbal o codificado.
Cambios en el apetito.
Posicin antilgica.
Conducta expresiva.
Gestos de proteccin.
Respuestas autnomas (dilatacin pupilar, diaforesis, FC, TA...).
Conducta de defensa.
Alteracin en la capacidad de seguir actividades previas.
Mscara facial.
Reduccin de la interaccin con los dems.
Trastornos del sueo.

Estrechamiento del foco de atencin.
Cambios ponderales (dolor crnico).
A pesar de la dificultad para cuantificar el dolor, es preciso realizarla previo al inicio del tratamiento. Las valoraciones sucesivas en las diferentes etapas de la enfermedad nos ayudarn a evaluar mejor su efectividad. Los mtodos de valoracin del dolor se dividen en objetivos y subjetivos:
4.2.2.1. Mtodos subjetivos

Son los ms utilizados en la prctica clnica y se basan en la cuantificacin del dolor por parte
del paciente.
Escalas Descriptivas Simples (EDS) o Escalas de Valoracin Verbal (EVV)
Es unidimensional. En su forma ms simple se pregunta al enfermo si tiene o no dolor, o si su
dolor se ha aliviado. En estas los pacientes utilizan adjetivos para describir la magnitud del dolor,
que van desde el no dolor hasta el dolor insoportable.
0 Ningn dolor/1 Dolor ligero/2 Dolor moderado/3 Dolor intenso/4 Dolor insoportable
Estas escalas miden el grado de alivio, lo que en ocasiones puede ser beneficioso para los sanitarios. Tiene las ventajas de la rapidez y simplicidad, aunque en ocasiones el nmero de adjetivos
puede ser insuficiente y limitado segn el tipo de paciente.
Escalas Numricas de Valoracin (EVN)
Consisten en valorar el dolor mediante nmeros que irn de menor a mayor intensidad segn
la magnitud. La ms utilizada es la escala de 0 a 10 (0 No dolor/10 Mximo dolor imaginable).
Escala Visual Analgica (EVA)
Es el mtodo subjetivo ms empleado en la prctica. Consiste en una lnea recta o curva, horizontal o vertical, de 10 cm de longitud, en cuyos extremos se encuentran los dos polos opuestos de
la intensidad. El paciente debe marcar en la lnea el lugar al que cree que corresponde su dolor. La
lnea recta parece ser la ms fcil de entender para los pacientes.
Cuestionarios
Los mtodos descritos hasta ahora nos hacen mencin slo de la intensidad, sin valorar aspectos muy importantes (incapacidad, alteracin de la afectividad, etc.). Hablaremos principalmente
de dos cuestionarios:
274
Cuestionario de McGill: es el ms reconocido y usado en las clnicas del dolor. Se emplea

fundamentalmente en el dolor crnico. Consiste en presentar al paciente una serie de palabras agrupadas que describen las dos dimensiones que integran la experiencia dolorosa: la
sensorial y la afectiva, junto con una vertiente evaluativa.
Encontramos 78 adjetivos de dolor en 20 grupos distintos que reflejan las dimensiones antes mencionadas.
Cuestionario de Lattinen: es ms limitado que el de McGill pero con la ventaja de su fcil

entendimiento y rpida realizacin. Contempla varios apartados: intensidad del dolor, incapacidad, frecuencia del dolor, cantidad de analgsicos que precisa y distorsin del sueo.
La puntuacin mxima es 20 y es de mucha utilidad cuando se valora el tratamiento realizado (ante una igualdad de la intensidad, con mejora del sueo y disminucin de la frecuencia, el paciente mejora).
4.2.2.2. Mtodos objetivos

El guiarnos por datos externos parece en principio ms fiable, aunque en la prctica es de utilidad casi exclusiva en el dolor agudo: valoracin por parte de un observador del comportamiento del paciente (agitacin, ansiedad, expresin facial, movilidad, tiempo de sueo), determinacin de cambios fisiolgicos (TA, FC, FR, sudoracin...) y determinaciones bioqumicas (niveles
de endorfinas, catecolaminas, cortisol, hormona antidiurtica...). Por su difcil realizacin quedan
reducidas a estudios clnicos y experimentales.
Por ltimo, recordar que otra forma de valorar el estado del dolor sera la medicin del consumo de analgsicos. Ser misin del equipo sanitario que lleva a cada paciente elegir el mtodo que
crea mejor y ms conveniente en cada caso.
Aumenta
Disminuye
Insomnio
Sueo
Miedo
Descenso de la ansiedad
Depresin
Empata
Ambiente poco confortable
Comprensin
Vejez
Aumento de la autoestima
Escasa autoestima
Ocio
Factores que modifican el dolor
4.2.3. Principios generales del control del dolor
Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele. Prestaremos al sntoma la consideracin que merece, evitando juzgarlo (exagerado, psicgeno, etc.). Nunca emplearemos
placebos.
El control es multimodal, no nicamente farmacolgico. Adems de analgsicos usaremos

coadyuvantes:
*
Un gran coadyuvante es la presencia regular de miembros del equipo y la comunicacin.
Las tcnicas de relajacin, ampliamente utilizadas en Atencin Primaria en programas

como el de embarazo, son muy tiles como coanalgsico. Adems, favorecen la comunicacin a niveles profundos despus de aplicarlas. Podemos emplear tcnicas modificadas
de Schultz y de Jacobson. Es muy agradable para el paciente introducir visualizaciones.
La acupuntura se incorpora habitualmente en algunas unidades del dolor.
275
La terapia ocupacional, musicoterapia, etc., empiezan a incorporarse al tratamiento. La

teraputica fsica (TENS, onda corta, lser, magnetoterapia...) tiene un papel claramente
estudiado en el tratamiento analgsico.
La analgesia ser pautada, no a demanda, con esquemas simples y pocos frmacos.

Siempre dejaremos frmacos e instrucciones claras para una dosis de rescate (rescate: es la
administracin de analgsico de accin rpida en caso de que aparezca dolor a pesar de la
analgesia pautada).
La va de eleccin es la que mejor tolere el enfermo, habitualmente la oral, que en el 90%

de los casos se puede mantener hasta las ltimas 24 horas de vida. Conviene conocer si
existen presentaciones lquidas para los pacientes con disfagias a slidos. Cuando no se
puede utilizar la va oral, existen varias alternativas: va transdrmica (fentanilo, bruprenorfina), va rectal (uso provisional en determinados casos), va sublingual (benzodiacepinas) o
va oral transmucosa (Actiq).
Si se precisa una va parenteral, es de eleccin la subcutnea. Se puede colocar para inyeccin subcutnea una palomita de las utilizadas para extracciones, fijndola a la piel con
apsito transparente. La familia inyectar por el extremo la medicacin que se indique sin
tener que pinchar en cada ocasin. Existen infusores con velocidades de perfusin constantes que se pueden conectar a este dispositivo va subcutnea.
*
Se procurar evitar la va intramuscular en estos pacientes que suelen tener disminuida

su masa muscular y a los que se debe evitar molestias innecesarias.
La va intravenosa es raramente necesaria y poco recomendable por la dificultad de su

manejo en el domicilio.
La va espinal est indicada en dolores resistentes, a tratamiento por va sistmica, de

hemicuerpo inferior, en lnea media o bilaterales. Algunos textos se refieren a esta va
como el cuarto escaln de la escalera analgsica. En cada caso el anestesista valorar
el empleo del espacio epi o intradural y el tipo de catter, infusor o reservorio a colocar.
Se tratar enrgicamente el insomnio. El primer objetivo ser una noche de sueo sin dolor.
Se elige la potencia del analgsico segn la intensidad del dolor, no segn la esperanza de
supervivencia. Si no cede al AINE u opioides dbiles, no es correcto retrasar el uso de opioides potentes, bajo justificaciones incorrectas como el miedo a la dependencia.
Se deben considerar desde el principio los efectos indeseables de los frmacos e individualizar las dosis. El objetivo ser una analgesia aceptable por el enfermo (no con una ley de
todo/nada) y con una toxicidad lo menor posible. Aadimos siempre medidas que corrijan
los efectos secundarios (ej.: laxantes).
Llamamos titulacin a la escalada gradual de dosis de opioides, hasta lograr analgesia adecuada o efectos secundarios intolerables.
276
Se debe diagnosticar el mecanismo que produce el dolor para tratarlo eficazmente.

Conviene recordar que el dolor neuroptico es parcialmente resistente a mrficos y precisar coadyuvantes antineurticos. El dolor visceral y el producido por metstasis seas
requieren AINES. Un dolor por obstruccin intestinal responder a antisecretores y sonda
nasogstrica ms que a opiceos. Estos y otros ejemplos nos invitan a averiguar siempre el
mecanismo causante del dolor antes de aplicar la analgesia.
Reevaluar constantemente el tratamiento. No hacerlo puede llevar a tratamientos inapropiados o inadecuados.
4.2.4. Tipos de dolor

Desde el punto de vista fisiopatolgico se distinguen varios tipos de dolor:
Dolor nociceptivo:
*
Somtico: por estimulacin de los receptores perifricos cutneos y musculoesquelticos. Es sordo, constante o intermitente, bien localizado, como el de las metstasis seas,
la contractura muscular o la herida quirrgica.
Visceral: por infiltracin, compresin o distensin de vsceras. Est peor localizado, constante, descrito como profundo, o como presin, irradiado a una zona cutnea, como el
de la oclusin biliar, o intestinal, o las metstasis hepticas.
Dolor neuroptico:
Por dao del Sistema Nervioso Central (dolor central) o perifrico (desaferentizacin). Se
debe a alteracin en las vas nerviosas, provocadas por: desestructuracin, infiltracin,
compresin del tejido nervioso, dao quirrgico, neuropata txica (postquimioterapia),
neuropata metablica (diabtica) y neuropata infecciosa (postherptica) etc., que provocan alteraciones en las vas nerviosas.
El proceso de reparacin del sistema nervioso daado puede generar impulsos dolorosos.
El mecanismo fisiopatolgico causante tiene implicaciones teraputicas. As, la presencia
de paroxismos o dolor lancinante indica propagacin espontnea de potencial de accin,
que se deben tratar con anticonvulsivantes. Las disestesias continuas con sensacin de
quemazn son tpicas de las polineuropatas y responden mejor a tricclicos.
La activacin de los receptores NMDA est claramente implicada en el dolor neuroptico,
as como en la hiperalgesia y alodinia inducidas por el dolor crnico en tratamiento con
opioides. El bloqueo de dichos receptores con frmacos antagonistas (ketamina, dextrometorfano, metadona, magnesio, amantadina...) ayudar a controlar el dolor neuroptico.
Se trata de un dolor parcialmente resistente a opioides, en el cual siempre debemos ensayar tratamiento opioide y valorar la necesidad de coadyuvantes.
Simpticamente mantenido:
Ciertos estados dolorosos, como en algunos dolores viscerales agudos y neuropticos, pueden estar en relacin con el simptico. Tambin llamados distrofia simptico refleja. La tendencia actual es a denominarlos sndromes dolorosos complejos regionales.
4.2.5. Escalera analgsica de la OMS

Publicada por la OMS en 1986, establece tres escalones teraputicos que incluyen un reducido
nmero de frmacos que el sanitario debe conocer en profundidad.
Esta escalera, con algunas modificaciones posteriores, contina siendo vlida. Logra el control
del dolor en la primera semana en el 70-80 % de los casos. En dolores resistentes a opioides ser
necesario aadir coadyuvantes, rotar opioides o recurrir a tcnicas invasivas especiales.
Existen cinco factores pronsticos de mala respuesta al tratamiento opioide: dolor neuroptico, incidental (asociado al movimiento o la tos), estrs emocional importante, tolerancia e
historia previa de adiccin al alcohol o drogas.
277
El primer escaln (AINE) y el segundo (opioides dbiles), lo forman medicamentos que tienen
dosis techo, esto es, por encima de las cuales no aumenta la analgesia y s los efectos secundarios,
por lo que se debe cambiar al siguiente escaln si hemos alcanzado dichas dosis. En el tercer escaln (opioides mayores) no hay techo.
Al subir al segundo escaln se pueden asociar frmacos del primero y coadyuvantes, que tambin se pueden aadir a los de tercer escaln. Est contraindicada la asociacin de frmacos del segundo y tercer escaln, que compiten por los mismos receptores de opiceos, restndose potencia
y aumentando toxicidad.
Atencin a los tpicos respecto a la morfina: no tiene techo teraputico. Si aparece tolerancia
no habr obstculo para aumentar las dosis. Difcilmente provocar depresin respiratoria si se usa
para combatir el dolor (que es un estmulo fuertemente antagonista de la depresin respiratoria
por opiceos). La incidencia de dependencia a opiceos tras una indicacin mdica para aliviar un
dolor intenso es insignificante. Se puede suspender la medicacin si deja de ser necesaria, reducindola gradualmente como haramos con las benzodiacepinas o los corticoides.
Se citan a continuacin en cada escaln los frmacos ms usados, dosis habituales, techo, toxicidad y modo de prevenirla o tratarla. Se nombran los frmacos genricos y nombres comerciales
ms utilizados en la prctica clnica.
278
Primer escaln: no opioides como AAS, Paracetamol, AINE, ( coadyuvantes).

*
Indicados en el dolor leve y moderado. Inhiben la sntesis de prostaglandinas, tienen efecto antitrmico, y antiinflamatorio (salvo el paracetamol). Tienen una dosis techo, a partir
de la cual no aumenta el efecto analgsico y s la toxicidad.
Toxicidad gastroduodenal, heptica, hematolgica y renal. El paracetamol no es gastrolesivo. S puede producir toxicidad heptica.
Segundo escaln: opioides dbiles: codena, dihidrocodena, tramadol... ( primer escaln) ( coadyuvantes) (se puede aadir primer escaln y coadyuvantes).
*
Indicados en dolor moderado que no cede a AINES, asocindolos a stos y a coadyuvantes

si es preciso. Actan en varios niveles, unindose a receptores de opiceos.
Toxicidad: estreimiento (sobre todo codena y dihidrocodena), sequedad de boca,

nuseas, mareos, vmitos.
Laxantes: se aaden desde el principio, pudiendo asociar ms de uno de distinta familia.

Antiemticos: slo si se precisa, en los primeros das.
Inicio del tratamiento en pacientes frgiles (ancianos, caqucticos...). Se comienza con

dosis inferiores a las habituales (50%) empleando jarabes o soluciones, o partiendo
comprimidos si no son de liberacin retardada. Pasados 2-3 das se aumenta la dosis
si es preciso, segn sea la relacin analgesia / toxicidad. Establecida la dosis adecuada
pasamos a frmulas retard.
Tercer escaln: opioides mayores: morfina, fentanilo, oxicodona, metadona y otros opioides potentes ( primer escaln), ( coadyuvantes), (nunca asociar a segundo escaln!).
4.2.5.1. Morfina
La morfina oral es el opiceo de primera eleccin para el dolor oncolgico moderado o intenso
segn la OMS y la European Association of Palliative Care (EAPC). Indicada en dolor severo que no
cede a AINE y opioides dbiles. Acta unindose a los receptores de opiceos, en varios niveles.
Toxicidad. Generalmente la morfina es bien tolerada si se comienza de forma paulatina a las
dosis recomendadas. Al iniciar un tratamiento analgsico con morfina o en el curso del mismo
pueden esperarse la aparicin de efectos secundarios en algunos pacientes. Lo correcto es informar al paciente sobre la posible aparicin de los mismos, prevenir los ms frecuentes y tratarlos
cuando se presenten. Estos efectos secundarios dependen de la sensibilidad individual, la dosis, la
va utilizada, la tolerancia que se haya desarrollado y las interacciones con otros medicamentos. Se
enumeran los ms importantes:
Sntomas iniciales: nuseas y vmitos que suceden en 2/3 de los pacientes que toman opioides, de intensidad variable y generalmente fciles de controlar, somnolencia, confusin e irritabilidad, ms frecuentes en pacientes mayores de 70 aos
De carcter ms continuo: el estreimiento, uno de los efectos secundarios ms frecuentes,
xerostoma (sequedad de boca), nuseas y vmitos que es necesario tratar con antiemticos en
muchas ocasiones.
Sntomas ocasionales:
Hipotensin y sudoracin (puede mejorar reduciendo la dosis o aadiendo esteroides al

tratamiento).
Mioclonas que se pueden producir tras la administracin de morfina a dosis elevadas y en tratamientos crnicos, especialmente si se asocia con frmacos anticolinrgicos. Se tratan disminuyendo la dosis y/o asociando una benzodiacepina con efecto anticonvulsivante o rotando opioides.
leo paraltico y retencin urinaria, sobre todo si se asocian anticolinrgicos.
Prurito por la capacidad de los mrficos de liberar histamina de los tejidos perifrico.
Depresin respiratoria. Potencialmente es el efecto ms grave. Constituye uno de los mitos del
uso de la morfina. Es excepcional cuando usamos la morfina para combatir el dolor, que es un
potente antagonista de la depresin respiratoria, as como utilizando la morfina por va oral.
No se da cuando se dosifica correctamente, y en la administracin crnica el riesgo es mnimo.
La intolerancia a la morfina puede obligar a cambiar de opioide (rotacin de opioides).

Pensaremos en ella ante determinadas situaciones: nuseas persistentes con estasis gstrico, sedacin exagerada pese a pauta adecuada, reacciones disfricas, psicomimticas
intensas, estimulacin vestibular y liberacin de histamina con afectacin cutnea o bronquial, alodinia e hiperalgesia inducidas por uso crnico de morfina (mediada por receptores
NMDA). En estos casos y otros se precisa rotacin de opioides, uso de coadyuvantes, antagonistas NMDA, cambio de va...
279
4.2.5.2. Fentanilo
El fentanilo es un opioide sinttico, agonista puro, utilizado en anestesia durante mucho tiempo por va intravenosa. El fentanilo tiene las mismas indicaciones que la morfina como opioide
potente en el tratamiento de dolor crnico que no responda al segundo escaln de la OMS. El
fentanilo-TTS estara especialmente indicado en: disfagia/odinofagia, escasa compliance con la
medicacin oral y en pacientes con problemas en el trnsito gastroduodenal ya que produce menos estreimiento que la morfina.
El parche de fentanilo no debe usarse en aquellos pacientes que requieren un ajuste rpido
de su analgesia puesto que tarda de 10-15 horas en alcanzar su nivel de analgesia persistiendo su
efecto durante 72 h. El principal inconveniente del fentanilo-TTS adems de su mayor precio es su
mala adherencia en pieles sudorosas, febriles y su escasa utilidad en el tratamiento de la disnea al
contrario de la morfina.
4.2.5.3. Oxicodona
Oxicodona es un opioide semisinttico derivado de la tebana, clasificado como un agonista
puro con afinidad al receptor muy en mayor grado al receptor Kappa. Tiene una excelente biodisponibilidad, doble potencia en comparacin con la morfina y menos efectos adversos que sta,
lo que lo hace ser un medicamento de eleccin ante intolerancia, falta de analgesia o por efectos
adversos ante otros opioides. La oxicodona de liberacin controlada (LC) tiene la misma actividad
analgsica comparada con oxicodona de liberacin inmediata (LI), pero supone mayor comodidad
para el paciente, por el menor nmero de dosis al da.
Tiene varias vas de administracin con buena analgesia y tolerabilidad: oral, intravenosa, intramuscular, rectal, nasal y subcutnea. Es un opioide que no libera histamina y al presentar una
absorcin bifsica (oxicodona LC) el inicio de la analgesia clnica se produce en el plazo de una hora
y la duracin del efecto es de 12 h.
La oxicodona no tiene efecto techo y en cuanto a los efectos secundarios debemos decir que
las nuseas, vmitos, las alucinaciones y el prurito se han dado con menos frecuencia administrando oxicodona, que con morfina. Puede presentarse sedacin similar a la que producen los dems
opioides, pero el estreimiento es ms intenso que con la morfina.
Es importante recordar que los comprimidos de oxicodona LC deben ser administrados nica
y exclusivamente por va oral, los comprimidos deben tragarse enteros y nunca fraccionarse, masticarse o triturarse, ya que esto puede ocasionar una rpida liberacin y absorcin de una dosis
potencialmente txica de oxicodona.
4.2.5.4. Metadona
Es otro opioide de tercer escaln con un efecto analgsico de 8 h y cuyo principal inconveniente para su uso es que su vida media es superior a 15 h por lo que supone un gran riesgo de toxicidad
por acumulacin. Su manejo se reserva a profesionales expertos. Se puede administrar por va oral
y subcutnea.
Si aparecen a lo largo de la titulacin somnolencia, nuseas, vmitos o diaforesis se disminuir
la dosis diaria 1/3 y se repartir cada 12 h.
280
4.2.5.5. Buprenorfina (BPF)

Aunque en la actualidad se tiene experiencia de su utilizacin en el campo del dolor no oncolgico, no ocurre lo mismo en su uso con pacientes oncolgicos por lo que se recomienda ajustar
las dosis con prudencia.
La buprenorfina es un agonista parcial con efecto techo. A dosis bajas se comporta como un
agonista P por lo que tiene con ellos un efecto aditivo. A altas dosis puede aparecer antagonismo
con la morfina u otros agonistas P. A las dosis habituales se puede intercambiar buprenorfina y
morfina sin prdida de analgesia. No precisa ajuste en la insuficiencia renal ni heptica. Es importante resear que su intoxicacin se revierte slo parcialmente con naloxona por lo que se precisan
altas dosis y medidas de apoyo complementario.
4.2.6. Rescate
Es la toma de dosis extraordinaria de analgsico de accin rpida en caso de dolor irruptivo
(crisis de dolor agudo que aparece a pesar de la medicacin de base).
Podemos realizarla con morfina oral de liberacin normal (Sevredol), dando una dosis aproximada al 10% de la dosis total diaria de morfina. El efecto debe aparecer antes de 30 minutos y durar
aproximadamente 4 horas. Si contina el dolor intenso, puede repetirse la dosis, con una frecuencia
de hasta /1-2 h en la morfina oral y 15-30 minutos en la parenteral.
Conviene que anoten cada dosis y hora. Si precisa ms de tres dosis de rescate al da, probablemente habr que subir la medicacin retard de base. En caso de dolor muy severo, se puede utilizar
rescate con morfina sc. La potencia analgsica es 2:1 respecto a la oral y el inicio de la accin es ms
rpido, pudiendo repetirse a los 15 minutos si no cede y despus cada 4 h si es preciso.
Recientemente disponemos de Fentanilo oral transmucosa (Actiq) para rescate en dolor irruptivo en pacientes estabilizados con morfina oral o fentanilo transdrmico. El inicio de su accin es
de cinco minutos y el pico en veinte minutos. Se disuelve en la boca en quince minutos. Si antes
aparece toxicidad, se retira. Si a los 15 minutos de disolverse no cede el dolor, se repite dosis. As
estableceremos la dosis mnima eficaz de rescate.
4.2.7. Coanalgsicos y medidas analgsicas especiales

Los coadyuvantes son frmacos cuya indicacin primaria no es el dolor, pero que son analgsicos en determinadas situaciones. Tambin se entienden como coadyuvantes un grupo mayor de
frmacos que se administran con los analgsicos para tratar sus efectos secundarios o para atender
otros sntomas asociados con el dolor.
1. Coadyuvantes inespecficos: para diversos tipos de dolor y coanalgsicos tanto para
opioides como para no opioides: antidepresivos tricclicos (amitriptilina, nortriptilina e imipramina), no tricclicos (paroxetina, maprotilina, trazodona), agonistas alfa-2 adrenrgicos
(clonidina), corticoides, neurolpticos (pimozida, flufenazina, otros), psicoestimulantes:
metilfenidato.
2. Coadyuvantes para el dolor neuroptico con predominio de disestesias continuas:
a) Primera lnea: antidepresivos tricclicos, antidepresivos no tricclicos (paroxetina) y anestsicos locales va oral (mexiletina, tocainida, flecainida).
281
b) Para casos refractarios: agonistas D-2, anticonvulsivos (gabapentina y pregabalina,

carbamacepina, oxcarbazepina, lamotrigina, topiramato fenitona, valproato, clonazepam), anestsicos tpicos (capsaicina), antagonistas NMDA (ketamina, dextrometorfano, metadona, amantadita, memantina), calcitonina, baclofen
3. Coadyuvantes para el dolor neuroptico con predominio de disestesias lancinantes o
paroxsticas:
a) Primera lnea: anticonvulsivos (gabapentina, pregabalina, lamotrigina, topiramato carbamazepina, fenitona, valproato, clonacepam) y baclofeno.
b) Para casos refractarios: anestsicos locales va oral, antidepresivos tricclicos y no tricclicos y otros (neurolpticos, agonistas D-2, anestsicos tpicos; antagonistas NMDA,
calcitonina).
4. Coadyuvantes para el dolor seo maligno: corticoides. calcitonina, bifosfonatos (pamidronato y zoledronato), radionclidos (Estroncio 89, Samario), nitrato de Galio.
4.2.7.1. Principales frmacos coadyuvantes

Corticoides: empleados por su efecto antiinflamatorio, antianorexgeno y euforizante, potencian la accin de los analgsicos y antiemticos. Conviene monodosis oral matutina. Si se fracciona,
no dar despus de las 18 h (insomnio).
Se usan fundamentalmente en: dolor por aumento de presin intracraneal (dexametasona), dolor
por compresin nerviosa y/o medular, dolor seo, dolor por hepatomegalia y dolor por linfedema.
Usos no analgsicos: euforizante, mejora la astenia y anorexia, potencia antiemticos, alivia la
disnea por broncoespasmo...
La dexametasona es el ms usado por varias razones: su potencia, no tiene actividad mineralocorticoide por lo cual no causa retencin hidrosalina. Es de eleccin si hay metstasis en SNC por su
efecto antiedema cerebral. nico que atraviesa la barrera hematoenceflica.
Se puede usar por va subcutnea, en cuyo caso puede causar atrofia cutnea en la zona de puncin. La mezcla con otros frmacos en infusin continua no es aconsejable porque puede precipitar.
Antidepresivos no tricclicos: sus resultados analgsicos son ms dbiles, con pocos estudios
y de muestras pequeas.
ISRS: el primero en mostrar eficacia coanalgsica fue la paroxetina (Seroxat). Existe evidencia
en neuropata diabtica. Mejora tambin los sofocos en cncer de mama y el prurito en cncer
avanzado. Poco sedativo.
Anticonvulsivantes: como la carbamacepina, valproato o difenilhidantona por sus efectos
estabilizadores de membrana. La gabapentina (Neurontn) por va oral est desplazando a otros
anticomiciales como antineurtico, con menos efectos indeseables. Un antiepilptico de reciente
introduccin es la pregabalina (Lyrica) cuyo mecanismo de accin es similar al de la gabapentina
y aunque parece que puede tener menos efectos secundarios que aquella y resulta ms fcil su
titulacin, an no existen datos concluyentes de eficacia comparativa.
Antagonistas de los receptores NMDA: ketamina, dextrometorfano, metadona, Amantadina,
Memantina.
El receptor N-Metilo-D-Aspartato es un receptor de glutamato (neurotransmisor activador del
SN) localizado principalmente en 2. neurona del asta posterior. Su activacin disminuye la sensibi282
lidad a los opioides, considerndose el mecanismo ms aceptado como mediador de: la resistencia
a los mrficos en el dolor neuroptico, la tolerancia a los mrficos, la hiperalgesia (aumento de la
intensidad dolorosa ante un estmulo nociceptivo) y la alodinia (respuesta dolorosa ante un estmulo normalmente inocuo).
Ketamina: es un anestsico disociativo que tiene propiedades analgsicas a dosis
subanestsicas.
Dextrometorfano: es un derivado sinttico opioide sin accin sobre los receptores de opioides.
Metadona: tiene efecto analgsico a travs de un mecanismo doble, opioide (ismero L) y no
opioide (D metadona, antagonista NMDA).
Amantadina, memantina, magnesio: han demostrado antagonismo NMDA con resultados
prometedores.
4.3. Control de otros sntomas generales

a) Anorexia
Junto con la astenia, son sntomas que con mucha frecuencia no se consiguen controlar. Es
necesario investigar las causas que los producen, aunque suele ser de etiologa multifactorial y no
siempre conocida.
Las principales causas son:
La propia carga tumoral: sustancias liberadas por el tumor o por el organismo en respuesta
al mismo.
Causas digestivas: nuseas, vmitos miedo al mismo, alteraciones de la boca y del gusto,
disfagia, vaciamiento lento del contenido gstrico, estreimiento.
Dolor mal controlado, sobre todo en la regin de la cabeza y el cuello. Depresin y ansiedad. Alteraciones bioqumicas (hipercalcemia...), frmacos con efecto anorexgeno, fallo
cognitivo y disfuncin autonmica.
Medidas generales: respeto por los gustos y apetencias del paciente. Dieta fraccionada y preparacin sabrosa y vistosa de los platos, que estarn poco llenos. El ambiente agradable cobra
especial importancia en la comida familiar.
Frmacos: dexametasona y acetato de megestrol.
Eleccin del frmaco: ambos son eficaces. Los corticoides son preferibles si se requiere su uso
coanalgsico, o si la expectativa de supervivencia es menor de un mes, ya que actan ms rpido
y la toxicidad metablica no es muy frecuente antes. El megestrol es ms caro, muy eficaz, y de
eleccin si la expectativa de supervivencia supera tres meses.
b) Fiebre
La aparicin de fiebre es frecuente en los procesos terminales. Es importante realizar una adecuada Historia Clnica y exploracin fsica para investigar sus causas y tratarla especficamente. La
percepcin de la temperatura es una sensacin que vara mucho con cada individuo y que puede
quedar oculta a veces por otros sntomas acompaantes.
283
Etiologa:
1. Infecciosas: son las causas ms frecuentes pudiendo ser tanto bacterianas, como virales,
micticas o parasitarias.
2. No infecciosas: (sobre todo en pacientes oncolgicos): medicamentos (medicacin no especfica, quimioterapia, bioterapia), trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia suprarrenal, reacciones postransfusionales, metstasis en el Sistema
Nervioso Central, fiebre tumoral.
Las medidas generales buscarn el bienestar del enfermo: refrescarlo si tiene calor, aportar lquidos para evitar deshidratacin, airear la habitacin, usar compresas tibias en zonas ms vascularizadas, y no bajar bruscamente la temperatura.
Frmacos: AAS, acetilsalicilato de lisina, paracetamol, metamizol, ibuprofeno, indometacina,
naproxeno. Corticoides en fiebre tumoral que no cede a AINEs.
c) Deshidratacin
La astenia y debilidad muscular propias de la etapa terminal se asocian a una disminucin progresiva de la ingesta de lquidos, lo que conduce a una deshidratacin lenta y a un descenso del
dbito urinario. Pero esta situacin es compensada, en parte, por la desnutricin proteica, se aporta
una menor carga de urea al rin, y por el metabolismo de las grasas de reserva que aumenta en
cierta proporcin la produccin de agua libre.
Para algunos, la deshidratacin fisiolgica de la etapa terminal contribuye a una menor percepcin del dolor y otros sntomas, siempre que se mantenga la boca fresca y hmeda. Al no hidratar
artificialmente al enfermo no es necesario en muchas ocasiones mantener vas venosas y prolongar
artificialmente situaciones de agona e ingresos hospitalarios.
Sin embargo, hay corrientes de opinin que consideran que la utilizacin de altas dosis de
morfina, neurolpticos, ansiolticos, antidepresivos y otros frmacos de uso habitual en Cuidados
Paliativos imponen la eliminacin de un gran nmero de metabolitos y que la acumulacin de
estos productos asociada a la disminucin del dbito urinario por deshidratacin contribuye a los
trastornos cognitivos, mioclonas, delirio agitado, por lo que al menos se deberan reducir las dosis.
En nuestra experiencia en la situacin terminal avanzada la alimentacin e hidratacin van perdiendo importancia conforme avanza el proceso de morir. En cuidados paliativos domiciliarios se
procura evitar la sueroterapia en venoclisis. Para aliviar la sensacin de sed es preferible extremar
los cuidados de la boca, ofreciendo 1 o 2 ml de agua cada 30 minutos cuando el paciente llega a
un estado agnico.
Si esas medidas no son suficientes para aliviar la sed, o si la deshidratacin se debe a una causa tratable (ej.: candidiasis esofgica), o en algunas situaciones excepcionales como la obstruccin intestinal,
u otra causa en la que se estime necesaria se puede indicar sueroterapia por va subcutnea, mediante
hipodermoclisis, que es preferible a la venoclisis y se puede realizar en domicilio. Se utiliza palomita
de 21-23 G, en pectoral o raz de miembros, preferiblemente administrar de forma intermitente.
d) Prurito generalizado
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Se puede considerar el prurito una forma de dolor. Suele presentarse en los siguientes procesos: secundario a proceso tumoral, ictericia por obstruccin parcial o total de las vas biliares,
procesos infecciosos de la piel (por ejemplo en pacientes con sida), alteracin en la hidratacin de
la piel, psoriasis, secundario a frmacos (cotrimoxazol, rifampicina...), alergias debidas a jabones,

perfumes (no frecuente)
Tratamiento farmacolgico: hidroxicina, loratadina, dexclorferinamina, corticoides. Encaminado
a procurar el descanso del paciente y el alivio sintomtico. En caso de obstruccin de las vas biliares se debe valorar el tratamiento paliativo especfico.
e) Edemas
Las causas ms frecuentes son:
Venosos: inmovilidad: alteraciones circulatorias, caquexia (por disminucin de protenas plasmticas), insuficiencia cardiaca, trombosis venosa, frmacos, posicional.
Linfticos: las causas ms frecuentes son: presencia de masa tumoral que provoque obstruccin linftica, reseccin ganglionar regional (ej.: cncer de mama), sarcoma de Kaposi, fibrosis postradioterapia, ciruga e infecciones recurrentes.
Cuidados generales: elevacin del miembro afectado 30, masaje superficial de zona distal a
proximal, vendaje de compresin decreciente (no poner vendaje de crep sobre un edema linftico
sin proteger primero la piel con venda de algodn).
Tratamiento farmacolgico:
Venosos: diurticos (espironolactona 100-200 mg al da por va oral).
Linfticos: los diurticos no han mostrado ser eficaces. Valorar en casos puntuales el uso de
corticoides. Tratamiento con masajes y cambios posturales.
f) Sndrome de la caquexia
La caquexia se define como un estado de malnutricin severa, no slo debido a una disminucin de la ingesta sino tambin a una serie de alteraciones metablicas y hormonales. Relacionadas
con la caquexia se han descrito alteraciones en el metabolismo de las protenas, de los hidratos de
carbono, de las grasas y del gasto energtico, dando como resultado una prdida de lpidos y de
protenas corporales.
El sndrome de la caquexia tumoral lleva implcito un cambio agresivo del aspecto fsico y de la
capacidad funcional del enfermo y ello conlleva un intenso sufrimiento para el enfermo y su familia,
con una prdida del rol del paciente y con mucha frecuencia de su autoestima.
Frecuente en muchos procesos en fases avanzadas (neoplsicos, SIDA...) que se caracteriza por
una serie de sntomas que son: anorexia, nuseas crnicas, astenia, malestar general, prdida de
peso, atrofia muscular, cambio de la imagen corporal, fallo autnomo, frecuentemente fiebre y dolor, deterioro fsico importante y sufrimiento psicolgico.
Tratamiento:
Medidas generales como:
Intentar mejorar la comprensin del paciente y la familia sobre la causa del problema.
Explicar que el forzar la alimentacin, no va a tener unas consecuencias positivas sobre el

bienestar del enfermo ni sobre su supervivencia, siendo una causa de sufrimiento aadido.
Se recomiendan las medidas sobre este aspecto aconsejadas en la anorexia (comidas favoritas, a demanda, en pequeas cantidades...
285
Tratar las causas evitables que pueden producir anorexia (micosis, aftas, alteraciones
dentarias...)
Tratar las nuseas y vmitos, causa importante de desnutricin.
Tratamiento farmacolgico. Los sntomas que se suelen tratar mejor y con mejores resultados
son las nuseas crnicas.
g) Hipercalcemia
La hipercalcemia es considerada como la alteracin metablica ms comn en pacientes con
cncer terminal. Este aumento de calcio en la sangre se asocia al 10-20% de personas que padecen
esta enfermedad. Los sntomas caractersticos de esta alteracin son:
Sntomas neurolgicos: alteracin del estado mental, cefalea, hipotonicidad de los msculos, etc.
Sistemas cardiovasculares: disrritmias, bloqueo de rama, etc.
Sistemas renales: poliuria, disminucin de la capacidad de concentracin urinaria, etc.
El tratamiento de la hipercalcemia se basa en la hidratacin, bifosfonatos, calcitonina, mitramicina, etc.
4.4. Control de sntomas gastrointestinales

A) Gastrolesividad
Producida por la administracin de AINES, presencia de enfermedades graves asociadas, utilizacin concomitante de corticoides (>10 mg/da), polimedicacin
Frmacos (proteccin gstrica y duodenal): omeprazol, misoprostol, famotidina, acexamato de
cinc, ranitidina, pantoprazol, esomeprazol
B) Estreimiento
En la situacin terminal lo padecen algo ms de la mitad de los enfermos. Etiologa:
1. Secundario al cncer: debido directamente al tumor (obstruccin intestinal debida a tumor de la pared intestinal o compresin extrnseca por tumoracin plvica o abdominal),
lesin de mdula espinal lumbosacra, cola de caballo o plexo plvico e hipercalcemia.
2. Debido a efectos secundarios de la enfermedad: inadecuada ingesta, deshidratacin,
debilidad, inactividad, confusin, depresin...
3. Por frmacos:
286
Secundario a opioides.
Frmacos con efectos anticolinrgicos: hioscina (Buscapina), fenotiacinas, antidepresivos tricclicos (Tryptizol).
Antiparkinsonianos, anticonvulsivantes.
Diurticos, antihipertensivos.
Antagonistas 5 HT3, antiemticos (Zofrn, Kytril).
Antitumorales como la vincristina.
4. Secundario a causas concurrentes: enfermedades endocrinas (diabetes, hipotiroidismo),

trastornos hidroelectrolticos (hipocaliemia), enfermedades digestivas (hernias, enfermedad diverticular, rectocele, fisura anal o estenosis, prolapso mucoso, hemorroides...), ingesta insuficiente de lquidos, habituacin a laxantes.
5. En el Sida:
Secundario al dolor debido a proctitis o lesiones herpticas perianales. En situacin

terminal no se suele emplear fibra para no aumentar contenido fecal en una situacin
multifactorial de dificultad de expulsin del mismo.
Laxantes: se dan desde el principio, pudiendo asociar uno de cada familia.
Osmticos: lactulosa jarabe (Duphalac, genrico), lactitol (Oponaf, sobres).
Lubricantes: parafina solucin (Emuliquen simple, Hodernal).
Estimulantes de peristaltismo. Sensidos: X-Prep, puntual gotas. Polifenoles: bisaclido (Dulco-Laxo cp y supositorios); picosulfato sdico (Evacuol gotas).
Medidas rectales: supositorios de glicerina (Rovi) o de bisaclido (Dulco Laxo), microenemas (Micralax), enemas de fosfatos (Enema casen 250 cc).
En caso de impactacin fecal se procede a la extraccin digital despus de haber ablandado el bolo con enemas. Valorar analgesia y sedacin previa.
C) Problemas de la boca
La boca es asiento de numerosas patologas que en muchas ocasiones dificultan el tratamiento
del paciente y que condicionan de manera importante su calidad de vida.
Etiologa de las alteraciones de la boca: deficiencias nutricionales y de hidratacin, higiene oral
inadecuada, procesos infecciosos y lesiones tumorales, consumo de frmacos, compromiso del sistema inmunitario y tratamiento con radioterapia sobre la cavidad oral.
Cuidados generales
Si persiste la xerostoma (sequedad de boca) a pesar de los cuidados de la boca, se puede

intentar el uso de pilocarpina tpica.
Si hay muguet: emplearemos enjuagues con nistatina y si es preciso fluconazol.
Aftas: sucralfato (Urbal sobres). Uso tpico a dosis de un sobre cada 8 h. Se puede tragar o
escupir despus de mantenerlo en la boca.
D) Disfagia
Etiologa ms frecuente: secundaria a cncer de cabeza, cuello o tracto digestivo superior, secundario a alteraciones de la mucosa oral, ansiedad, debilidad, secundaria a tratamiento (ciruga,
radioterapia), secundario a causas concurrentes (esofagitis de reflujo).
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En pacientes con Sida: infecciones (candidiasis esofgica, infecciones herpticas, CMV), tumores (Kaposi, linfomas) y lceras (antirretrovirales, idiopticas asociadas a VIH).
En pacientes con sida: la disfagia es debida habitualmente a candidiasis y en general la

respuesta al tratamiento suele ser buena.
En pacientes oncolgicos: adems del tratamiento etiolgico, siempre que no sea de etiologa infecciosa, se recomienda utilizar corticoides (dexametasona).
E) Nuseas y vmitos
Las nuseas crnicas constituyen un sntoma frecuente y molesto en pacientes en situacin
terminal. Las causas son mltiples. Cada vez son mayores las evidencias que sugieren que puede
ser un componente del sndrome de caquexia.
Etiologa ms frecuente:
Debidas al cncer: irritacin gastrointestinal, obstruccin intestinal, estreimiento, hepatomegalia, hemorragia, aumento de la presin intracraneal, dolor ansiedad, toxicidad cancerosa, bioqumica (hipercalcemia, uremia...).
Debidas al tratamiento: quimioterapia, radioterapia, terapia con opiceos, otros tratamientos (aines, corticoides...).
Sida: patologa intestinal o pancreaticobiliar por Cryptosporidium u otros patgenos, secundarios a medicamentos y insuficiencia suprarrenal.
Otras causas concurrentes: gastritis alcohlica, infeccin, lcera pptica, uremia
Tratamiento farmacolgico: metoclopramida clorhidrato, haloperidol, clorpromazina, domperidona, ondansetron, granisetron, corticoides (metilprednisolona, dexametasona), alprazolam o
lorazepam
F) Hemorragia digestiva que rechace ingreso

Octeotride, es un anlogo de la somatostatina, con efecto antisecretor y hemosttico.
Sus indicaciones habituales son: acromegalia, tumores endocrinos gastroenteropticos (carcinoides, vipomas, gastrinomas, etc.), prevencin de complicaciones tras ciruga pancretica y varices esofgicas sangrantes. En Cuidados Paliativos tiene especial inters su uso en la Hemorragia
digestiva aguda, en la obstruccin intestinal y en la diarrea secretora a tumores gastrointestinales.
G) Obstruccin intestinal
Etiologa:
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Debida al cncer: crecimiento del tumor, linitis plstica y neuropata retroperitoneal.
Por la debilidad: fecaloma (impactacin fecal).
Secundarias al tratamiento: postquirrgicas (adherencias), post radioterapia (fibrosis) y

drogas (opioides, corticoides, antihistamnicos...).
En el enfermo que rechace ingreso: antisecretores anticolinrgicos; buscapina, octreotide.

Recientemente se est utilizando otro anlogo de la somatostatina, lanreotida (Somatulina) y cuyo
efecto es similar, slo presenta la ventaja de su mayor comodidad al poder administrarse de forma
semanal por ser un preparado de liberacin retardada.
H) Diarrea
La diarrea es un sntoma frecuente en los enfermos con Sida en situacin terminal, generalmente acompaada de dolor abdominal de larga evolucin.
Las causas ms frecuentes son: desajuste en la utilizacin de laxantes, impactacin fecal con
sobreflujo (pseudodiarrea), obstruccin intestinal incompleta, postradioterapia, malabsorcin, enteropata por VIH, infecciones (criptosporidium, CMG...), frmacos (antibiticos que favorecen la
diarrea por C. difficile)
En la diarrea secretora por tumores gastrointestinales (octeotride), loperamida, codena, dihidrocodena tartrato, morfina, etc.
I) Ascitis
Debe valorarse su tratamiento en los pacientes que presenten sintomatologa: disnea y distensin abdominal a tensin sintomtica.
Las causas fundamentales son: metstasis hepticas o peritoneales, afectacin linftica subfrnica (sndrome de la vena cava inferior), exudado de lquido peritoneal como sndrome paraneoplsico y hepatopata crnica.
Frmacos: espironolactona y furosemida.
Tratamiento evacuador: cuando se plantea un tratamiento evacuador en el domicilio del paciente debe realizarse una evacuacin desde el punto de vista sintomtico, evitando realizar una
evacuacin masiva.
4.5. Control de sntomas respiratorios

Los pacientes con EPOC severo y de larga evolucin tienen una pobre calidad de vida y expectativa de vida limitada. Para ellos el control de los sntomas respiratorio ya no compete solo a la
especialidad de neumologa sino que adquiere cada vez ms protagonismo la medicina paliativa.
A) Disnea
La disnea es una sensacin de dificultad para respirar. Al igual que el dolor, es una sensacin
subjetiva que implica tanto la percepcin de la falta de aire como la reaccin del paciente ante
ello. La fisiopatologa en pacientes en situacin terminal es compleja e implica muchos factores
diferentes, quimiorreceptores perifricos y centrales, centros corticales y receptores pulmonares.
Etiologa de la disnea:
Debidas al cncer: por obstruccin bronquial, invasin pulmonar, sndrome de obstruccin de la vena cava superior, derrame pleural o pericrdico, linfangitis carcinomatosa, ascitis con distensin abdominal, caquexia.
289
Debidas al sida: infecciones de vas areas altas y bajas intercurrentes y sarcoma de Kaposi
pleuropulmonar o laringofarngeo.
Secundarias al tratamiento: neumectoma, radioterapia, quimioterapia y anemia.
Secundarias a causas concurrentes: atelectasia, embolia pulmonar, infecciones de repeticin, EPOC o asma e insuficiencia cardiaca.
El tratamiento sintomtico pasa por suministrar aire fresco en la cara, compaa tranquilizadora, posicin y adaptacin funcional y tcnicas de relajacin. No es imprescindible la
oxigenoterapia, que precisa demostracin de hipoxemia severa y/o demostracin de que
mejora el sntoma. Si produce alivio, se puede prescribir oxigenoterapia domiciliaria sin
necesidad de gasometra.
Morfina oral de liberacin normal, midazolam subcutneo (til en el alivio de la disnea en la fase
avanzada y agnica), otras benzodiacepinas: alprazolam sublingual, diazepam sublingual o rectal,
lorazepan sublingual.
Corticoides: prednisona o dexametasona mejora la disnea asociada a obstruccin area, linfangitis carcinomatosa y sndrome de comprensin de cava superior.
B) Tos
Es otro de los sntomas que se presentan con frecuencia en situaciones avanzadas. Si es muy
repetitiva, puede ser realmente molesta para el enfermo y angustiante para la familia.
Debidas al cncer: por un proceso de irritacin traqueal, bronquial, pleural, pericrdico o

diafragmtico.
Secundaria al tratamiento: toxicidad por quimioterapia y fibrosis postradioterapia.
Factores intercurrentes: infecciones, EPOC, asma, reflujo gastroesofgico, aspiracin.
Tratamiento sintomtico:
Tos hmeda o productiva: se debe incrementar la ingesta de lquidos que permita que
las secreciones sean ms fluidas y pueda el enfermo expectorar. Administrar antitusgenos
puede provocar retencin de secreciones, con las complicaciones que ello conlleva.
Tos con secreciones sin capacidad de expectorar: hioscina.
Tos seca: codena, dihidrocodena, morfina sulfato, dextrometorfano, cloperastina
Si est en tratamiento con morfina no se debe usar codena, siendo til la cloperastina y el
dextrometorfano, que adems es coanalgsico por su efecto antagonista de los receptores NMDA
espinales. Si estaba tomando previamente opioides, debe aumentarse la dosis de estos. Conviene,
como en la tos productiva, humidificar el ambiente, aumentar la ingesta de lquidos, colocar al
paciente en decbito lateral, hacer fisioterapia respiratoria.
290
Anestsicos locales nebulizados, como la mepivacana al 2%, 1 cc en 3 cc de suero fisiolgico

en cmara de Hudson cada 6 u 8 horas, o la bupivacana al 0,25 %, ampollas de 25 mg/10 ml con
dosis mxima de 30 ml/da, son tiles cuando fallan otras medidas, sobre todo en tos debida a
irritacin bronquial por lesin tumoral. Producen anestesia en la boca por lo que se evitar que
coincida con la ingesta.
C) Hemoptisis
Hay que excluir el sangrado nasal u orofarngeo en enfermos con tendencia a hemorragia. La
sangre roja es ms probable que proceda de la nariz o un bronquio. La sangre oscura es ms probable que proceda del pulmn.
Debidas al propio tumor: carcinoma broncognico y carcinoma epidermoide.
Infecciones (tuberculosis, aspergilosis invasiva...).
Patologa asociada: bronquitis crnica, bronquiectasias, TBC residual, tromboembolismo

pulmonar y trombopenia.
Hemoptisis leve o moderada: no tratarla en principio como sntoma, sino tratar la causa etiolgica (radioterapia, trastornos coagulacin...). Frmacos: Aminocaproico cido.
Hemoptisis masiva: esta situacin hay que preverla y dejar a la familia instrucciones de actuacin hasta que llegue el equipo sanitario. Frmacos: midazolam, diazepam
Extender toallas o sbanas oscuras (verdes, azules) para disminuir la alarma (el rojo de la sangre
resalta menos sobre un pao verde, como vemos en los quirfanos).
D) Hipo
Las causas pueden ser:
Centrales por estimulacin directa del centro del hipo por tumores primarios o metastsicos cerebrales
Perifricas por distensin gstrica, irritacin diafragmtica o frnica, infeccin o colecistitis

alitisica.
Frmacos: clorpromazina, metroclopramida, domperidona, dexametasona (si hipo debido a

tumor cerebral).
E) Estertores premortem
Descrito por la familia como una olla hirviendo, este ruido es producido por la oscilacin de
las secreciones en vas altas (hipofaringe), frecuente en pacientes muy debilitados y encamados,
en los que hay que prevenirlo. A menudo se confunde por los profesionales con el edema agudo
de pulmn.
Indicaciones a la familia: a ellos les angustia ms que al propio enfermo. Ladear la cabeza y
elevarla, si es posible en decbito lateral. Siempre hay una posicin en la que se oyen menos (buscamos aliviar a la familia). No aspirar secreciones, ya que molesta al enfermo y no beneficia, angustiando ms a todos. Es muy importante prevenirlos.
Frmacos: butilbromuro de hioscina, clorhidrato escopolamina
291
4.6. Control de sntomas neuropsicolgicos

A) La ansiedad como sntoma
Es un sntoma habitual en el enfermo en situacin terminal. Al igual que el dolor, es una respuesta
beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir. Si el dolor nos avisa de la existencia de un dao permitindonos atenderlo a tiempo, la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo
ante una amenaza, y nos prepara para la lucha o para la huida. Al igual que ocurre con el dolor, si es muy
intensa o se prolonga demasiado tiempo, deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere
tratamiento. Para ello es conveniente una buena formacin del personal sanitario en habilidades de
comunicacin (aportar apoyo y comprensin ante situaciones de hostilidad), relacin de ayuda o counselling, tcnicas de relajacin y terapia ocupacional. Asimismo disponemos de frmacos ansiolticos.
Causas ms frecuentes de ansiedad:
Reacciones adaptativas como consecuencia de la aparicin de cambios inevitables

(fases de Kbler-Ross). Cambio de rol. Prdidas (estatus socioeconmico, deterioro biolgico, entorno). Miedo a la muerte y la agona.
*
Trastorno adaptativo con reaccin ansiosa.
Trastorno adaptativo con reacciones emocionales mixtas.
Problemas derivados de la existencia previa de problemas psicolgicos. Crisis de pnico, fobias, trastorno por ansiedad generalizado y trastorno por estrs postraumtico.
Problemas relacionados con efectos directos de la enfermedad o complicaciones mdicas. Dolor no controlado, disnea, causas metablicas, tumores productores de hormonas
y miedo al sndrome de abstinencia de drogas.
Derivados de efectos secundarios del tratamiento. Efectos secundarios de los frmacos:

reacciones a DDL y ganciclovir, agonistas E2, teofilinas, corticoides...
Tratamiento: son importantes las tcnicas de relajacin, que ensearemos tanto al paciente
como a familia.
Tratamiento farmacolgico: el tratamiento habitual son las
benzodiacepinas (diazepam, lorazepam, midazolam, alprazolam). Cuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones
neuropsiquitricas, se asocian a haloperidol, antidepresivos
B) El insomnio
Causas ms frecuentes: mal control de sntomas (dolor,
disnea, nuseas y vmitos), malas condiciones ambientales,
ansiedad (miedo a la noche), toma de corticoides vespertina,
agonistas B2, teofilinas, etc.
Debemos detectar y corregir errores en la higiene del sueo.
El ms frecuente es la inversin del ritmo vigilia/sueo, en paciente que duerme varias horas durante el da y poco de noche.
Tratamiento farmacolgico: haloperidol, clometiazol, hidroxicina, zolpidem, alprazolam, lormetazepam
292
C) La depresin como sntoma

Es un cuadro de tristeza, anhedonia e inhibicin que aparece como respuesta adaptativa ante
una prdida. Es un paso necesario para adaptarse a la prdida, y por tanto no es una enfermedad
y no requiere medicacin, salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su
funcin adaptativa. Para abordarla es necesaria una buena formacin del personal. La tecnologa
punta de que disponemos es la comunicacin. Detectaremos errores cognitivos que podamos
reestructurar. A veces, usaremos antidepresivos.
En el diagnstico diferencial de la depresin en el paciente en situacin terminal, deben descartarse en primer lugar causas orgnicas, como: enfermedad cardiocerebrovascular (AVC, ICC, demencia), tumor cerebral primario o metasttico, infecciones (herpes zoster, encefalitis subaguda),
trastornos metablicos (hiponatremia, hipokaliemia, hipercalcemia, hiperglucemia), causas endocrinas (trastornos tiroideos o paratifoideos), causas renales (insuficiencia renal crnica), deficiencias
vitamnicas (folatos, vitamina B12 y tiamina...) y sndrome convulsivo.
Tratamiento farmacolgico: amitriptilina, imipramina, ISRS, paroxetina, citalopram
D) Delirium
Definimos el delirium como el estado confusional agudo que resulta de una disfuncin cerebral
difusa, segn terminologa DSM IV. Otras definiciones se prestan a equvocos, como son: agitacin,
sndrome confusional agudo, desorientacin aguda, etc.
Es un sndrome o sntoma difcil de diagnosticar y tratar, que deteriora enormemente la calidad
de vida del enfermo en los ltimos das, y con una alta incidencia en los enfermos en situacin terminal. Adems dificulta la valoracin de otros sntomas, como el dolor.
En varios estudios multicntricos se muestra como la causa ms frecuente de sedacin terminal. Sin embargo tres estudios recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando es diagnosticada la causa y tratada adecuadamente. Esto aade una importancia
extraordinaria al tema: sus implicaciones ticas, ya que la sedacin terminal en un delirium potencialmente reversible estara en la frontera con la eutanasia.
Etiopatogenia:
Se considera como una respuesta inespecfica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones. Podran intervenir en su patogenia diversos factores:
Disbalance entre dopamina y acetilcolina.
Hipercortisolismo por estrs o medicacin (corticoides, otros),

293
Citoquinas, interleucina 2, acumulacin de metabolitos de morfina...
El delirium de predominio hipoactivo parece relacionarse con la deshidratacin y patologas asociadas. El hiperactivo lo hace ms con la insuficiencia heptica, toxicidad opioide y
corticoides.
Otras causas de este sndrome multicausal son infecciones, deshidratacin, alteraciones

metablicas, insuficiencia renal o afectacin cerebral tumoral.
Diagnstico: el Minimental es la prueba patrn para el despistaje de delirium en pacientes con

cncer que reciben opioides, y se ha validado recientemente en nuestro medio (Lobo 1999).
Tratamiento: segn la causa. La ms importante es la neurotoxicidad inducida por opioides
(NIO), que empeora con el uso concomitante de otros frmacos (benzodiacepinas, tricclicos, corticoides...) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacin. Se deben eliminar frmacos
no indispensables, rotar opioides, emplear hidratacin nocturna subcutnea o tratar las infecciones.
Tratamiento sintomtico: haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacin terminal ante un delirium no reversible.
E) Crisis de agitacin
La agitacin severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a
un estado confusional.
El dolor, la impactacin fecal o la retencin urinaria, entre otras causas, pueden ser desencadenantes de esta situacin.
El tratamiento de un paciente en estas circunstancias debe ser rpido, para resolver la causa
desencadenante.
Tratamiento farmacolgico: haloperidol y midazolam.
F) Convulsiones
Debidas fundamentalmente a: metstasis cerebrales, alteraciones metablicas y en pacientes
con SIDA a patologa infecciosa, tumores...
Es importante prevenir lesiones como mordeduras, roturas musculares, aspiraciones, explicando a la familia como evitarlas.
Tratamiento farmacolgico: diazepam, fenitona, corticoides, midazolam, clonazepam y fenobarbital. Con el diazepam rectal se facilita un recurso que puede emplear la familia mientras llega
el equipo sanitario si se prev la eventualidad.
G) Uso de psicoestimulantes en Cuidados Paliativos

Los psicoestimulantes tienen inters en Cuidados Paliativos en el tratamiento de diversos sntomas neuropsicolgicos y generales. As, han demostrado eficacia en: disminucin del dficit cognitivo y sedacin secundaria a mrficos, mejora de la astenia secundaria a anemia y otros procesos
y mejora del delirio hipoactivo.
Tratamiento farmacolgico: metilfenidato, pemolina..
294
H) Sedacin en cuidados paliativos

Sedacin:
Es la administracin de frmacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia del enfermo,
con el objetivo de controlar algunos sntomas refractarios. Puede ser: primaria (buscada como objetivo), o secundaria (somnolencia como efecto secundario de una medicacin), continua, o intermitente (permite periodos de alerta) y profunda, o superficial (permite la comunicacin del paciente
con sus cuidadores).
Sedacin paliativa:
Es la administracin deliberada de frmacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia de un paciente terminal tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente
uno o ms sntomas refractarios, con su consentimiento explcito, implcito o delegado.
Sedacin terminal:
Es un tipo de sedacin paliativa que se utiliza en la agona. Sedacin tan profunda como sea
preciso para aliviar un sufrimiento fsico o psicolgico en un paciente cuya muerte se prev muy
prxima, con su consentimiento explcito, implcito o delegado. Es una sedacin primaria y continua, y puede ser superficial o profunda. La media de supervivencia tras iniciarla es entre 2 y 3 das.
En nuestra opinin, y en la de autoridades sobre esta materia (Broeckaert, Porta), el trmino de
Sedacin Terminal puede ser confuso, ya que puede interpretarse como que es la sedacin la que
termina con el paciente y por ello es mejor sustituirla por Sedacin Paliativa en la Agona o ms
brevemente sedacin en la Agona, ya que son trminos ms descriptivos.
Frmacos: El frmaco usado con mayor frecuencia es el Midazolam (Dormicum). Es un frmaco
hidrosoluble, apto para la va SC, siendo sta la va de eleccin en domicilio y, en general, en CP. En
urgencias, o si ya tiene una va venosa, es de eleccin midazolam IV.
La dosis de rescate es la que dejaremos indicada como dosis extra, para administrar en caso de
agitacin o reagudizacin del sntoma refractario que motiv la sedacin. Suele ser igual a la dosis
de induccin, y equivalente a la sexta parte de la dosis total diaria del frmaco.
Otros frmacos sedantes: si el sntoma refractario es delirium, o si falla el midazolam, se elige
levomepromazina SC o haloperidol SC, y si este falla se emplean otros frmacos como fenobarbital
SC, IM o IV, o propofol IV.
Niveles de Sedacin
I. Agitado, angustiado.
II. Tranquilo, orientado y colaborador
III. Respuesta a estmulos verbales.
IV. Respuesta rpida a estmulos dolorosos/presin glabelar
V. Respuesta perezosa a estmulos dolorosos/presin glabelar
VI. No respuesta.
Escala de Ramsay para valorar los niveles de sedacin
295
4.7. Control de sntomas en la agona

En los ltimos momentos (das, horas), se produce un importante deterioro del estado general,
rpidamente progresivo. Es especialmente importante redefinir los objetivos teraputicos, encaminados ahora al bien morir, utilizando cada vez menos medios tcnicos y frmacos para el control
de sntomas y ms apoyo a la familia.
Pueden prevalecer los sntomas previos o aparecer otros nuevos, entre los que destacamos algunos: sudoracin profusa (por prdida y deterioro de la circulacin perifrica con enfriamiento de la
superficie corporal), disminucin del nivel de conciencia, trastornos respiratorios, fiebre (es frecuente
la infeccin como causa de muerte), ansiedad, depresin, miedo (explcito o no), agitacin psicomotriz, retencin urinaria (sobre todo si tomaba psicofrmacos, es frecuente como causa de agitacin
psicomotriz, resolvindose al evacuar el globo vesical) y prdida de sensibilidad y movimiento, primero sucede en las extremidades inferiores y gradualmente afectan a las extremidades superiores.
Como norma general los pacientes terminales en situacin de agona suelen estar adormilados,
comatosos debemos tener presente que parece ser que los ltimos sentidos que se pierden son el
tacto y la audicin por lo que es importante cuidar los comentarios que puedan daar al paciente.
Pautas para la atencin en fase agnica:
1. Atencin al paciente encamado. Los cambios posturales se realizarn con menor frecuencia. Se colocar al paciente en la posicin ms confortable.
2. Evitar medidas agresivas ante la falta de ingesta. Es una consecuencia y no una causa del
deterioro. Los cuidados de la boca evitan la sensacin de sed mejor que la sueroterapia o la
sonda nasogstrica.
3. Dar instrucciones concretas para posibles crisis de necesidades previsibles y escenas temidas (crisis de disnea, dolor, agitacin...)
4. Simplificar el tratamiento farmacolgico en la medida de lo posible.
5. No olvidar la comunicacin. Dar mensajes breves y claros en tono calmado que ayuden al
paciente a estar ms tranquilo. El tono de voz, el contacto fsico y otros aspectos no verbales
resultan casi ms importantes que las palabras. Podemos emitir dichos mensajes reiterativamente mientras cogemos la mano al enfermo y posteriormente invitar a los familiares a
continuar repitindolos ellos.
No te preocupes por nada que ya nos ocupamos nosotros
El mdico/a, la enfermera/o estn aqu y han dicho todo lo que hay que hacer
Estamos aqu todos cuidndote
Aqu est tu familia que te quiere
La familia debe evitar comentarios inapropiados en presencia del paciente aunque parezca
estar desconectado. El odo y el tacto suelen estar conservados.
Hasta el ltimo momento debe ser atendido y acompaado por los profesionales sanitarios y/o
su familia. Debemos evitar el velatorio con el enfermo vivo que en muchas ocasiones sucede al
considerar errneamente que el paciente no es capaz de percibir lo que sucede a su alrededor.
Si el ambiente es muy tenso podemos invitar a la familia a salir de la habitacin. Posteriormente
podrn ir pasando, indicando al familiar ms calmado que pronuncie frases tranquilizadoras
al enfermo. Esto suele ayudar a serenarse a la familia y continuar con los cuidados.
296
6. Interesarse por sus necesidades espirituales. Necesidad de reconciliarse consigo mismo y

con los dems, de cerrar armoniosamente su ciclo vital, de expresar sus necesidades y vivencias religiosas.
7. Facilitar la continuidad asistencial. Ayuda mucho dejar un telfono de contacto a la familia
al que puedan llamar. Podemos comunicar al Servicio Especial de Urgencias la situacin del
enfermo para ayudarles a orientar las posibles consultas. Conviene dejar informes escritos
en el domicilio.
8. Dar informacin sobre los trmites burocrticos del fallecimiento.
9. Intentar detectar y prevenir posibles problemas relacionados con el duelo.
5. Va subcutnea
La va subcutnea para la administracin de frmacos en Cuidados paliativos se puede utilizar
de dos maneras:
Intermitente. Consiste en la colocacin de una palomita (calibre 21-23) en tejido celular

subcutneo, administrando peridicamente los frmacos a travs de la misma
Continua. Es la infusin subcutnea utilizando un dispositivo (infusor) que libera de manera continuada la medicacin, manteniendo niveles en sangre sin picos ni valles.
Los infusores ms usados son los de 50 ml a 2 ml/hora (24 horas) y de 60 ml a 0,5 ml/hora (5
das). Se trata de un reservorio elastomrico que se carga con un volumen fijo y se vaca a velocidad
constante y fija, siendo muy usados los de 2 ml/h y los de 0,5 ml/h. No se deben usar por va sc los
de velocidades superiores a 5 ml/h.
Material necesario para la infusin continua: infusor (24 horas o 5 das), jeringa de 60 cc
cono Luer Lock, palomita 21-23 o 25 G, jeringa de 10 cc, suero fisiolgico, apsitos transparentes (Op-site), povidona yodada y medicacin.
Procedimiento:
1) Cargar la medicacin en una jeringa de 60 cc, completando con suero fisiolgico hasta
50 cc (si es un infusor de 24 h) y hasta 60 cc (si el infusor es de 5 das).
2) Conectar la jeringa de 60 cc al infusor. Al presionar firmemente el mbolo de sta, se
hinchar el reservorio de la bomba de infusin.
3) Purgar la palomita con suero fisiolgico.
4) Desinfectar el sitio de puncin con povidona yodada e introducir la palomita en el tejido celular subcutneo. Fijar la palomita con apsito transparente.
5) Conectar la alargadera de la palomita al infusor.
Cuidados:
Los cuidados se dirigirn fundamentalmente a observar si en el sitio de puncin se produce dolor, enrojecimiento, sangrado, salida de medicacin o cualquier otro problema. La
palomita se cambiar de lugar cada 7 das, o antes si usamos varios frmacos o aparecen
complicaciones locales.
297
Administracin de frmacos:
*
Frmacos de uso habitual por va subcutnea: cloruro mrfico, metilbromuro de hioscina (Buscapina), escopolamina, midazolam (Dormicum), haloperidol, levomepromacina
(Sinogan), metoclopramida (Primperan), tramadol (Adolonta, Tradonal, Tralgiol), dexametasona (Fortecortin, Decadrn), ketorolaco (Droal, Toradol), escopolamina, ondansetron y granisetron y octeotride.
Frmacos de uso menos habitual por va subcutnea:
t
"OBMHTJDPT EJDMPGFOBDP 7PMUBSO %PMPUSO

NFQFSJEJOB %PMBOUJOB
FO SFBMJEBE
es de uso habitual SC, pero se desaconseja en CP porque tiene vida media muy
corta y toxicidad neurolgica en su uso repetido y metadona (Metasedn).
t
"OUJDPOWVMTJPOBOUFTGFOPCBSCJUBM -VNJOBM

t
#FO[PEJBDFQJOBTVOJUSB[FQBN 3PIJQOPM

Mezclas de frmacos en infusin continua:

t
t
1VFEFONF[DMBSTF
Morfina + Midazolan + Buscapina + Haloperidol: mezcla estable de 5 a 7 das

protegindola de la luz.
Tramadol + Ketorolaco: mezcla estable de 2 a 5 das. A veces precipita la mezclas que llevan ketorolaco. Para evitarlo conviene que la ampolla se caliente a la
temperatura del cuerpo antes de cargar la medicacin. Se suele usar el pliegue
del codo, o colocar la ampolla bajo el agua caliente del grifo...
/PQVFEFONF[DMBSTFEFYBNFUBTPOB EJDMPGFOBDP
Como norma general no se deben mezclar frmacos si no es necesario. Si la mezcla cambia

de color (revisiones frecuentes), se debe sustituir el infusor.
Ante el riesgo de precipitacin en la mezcla, inyectaremos las medicinas no miscibles a travs de una palomita distinta a la del infusor, y lavaremos la va con 1 cc de suero fisiolgico
tras cada bolo, evitando as que se mezclen en el lugar de puncin irritndolo.
Si la mezcla lleva morfina la protegeremos de la luz.
6. Atencin a la familia
La familia es un elemento clave en la atencin al enfermo en situacin terminal, siendo la base
del apoyo emocional y si el enfermo est en el domicilio la principal dadora de cuidados. Por tanto
la unidad paciente/familia es el objetivo fundamental de la asistencia en Cuidados Paliativos.
La valoracin sociofamiliar es un proceso que se debe realizar de forma continuada. Las entrevistas con la familia son muy importantes para facilitar la comunicacin, es conveniente posibilitar
algunas fuera del domicilio sin la presencia del paciente.
Consideraremos los siguientes aspectos:
298
Estructura familiar: nos interesara conocer el tamao, los componentes del ncleo familiar y los elementos de apoyo (amigos, vecinos...). Esto nos ser de gran utilidad para la
organizacin del cuidado en el domicilio.
Funcionamiento familiar: hay que considerar el momento del ciclo vital de la familia y la
adaptacin al mismo, los roles establecidos, las creencias, expectativas familiares, el grado
de ayuda disponible y el nivel de comunicacin intrafamiliar.
Grado de informacin: es indispensable saber qu miembros de la familia conocen el

diagnostico real de la enfermedad y que informacin le ha sido trasmitida al paciente.
Expectativas familiares ante la enfermedad: se debe preguntar directamente sobre ellas:

cmo se han planteado realizar el cuidado?, dnde desean que acontezca la muerte?,
qu tipo de cuidados va a realizar cada familiar?, conocen los deseos del enfermo?, escenas temidas o miedos ?
Es conveniente conocer si ha habido experiencias previas similares y el impacto que ello ha
supuesto para la familia.
Identificacin de roles: deben identificarse los distintos roles familiares, especialmente el

del cuidador principal, cuidadores secundarios y consejeros, sin olvidar a los miembros ms
vulnerables de la familia (sobre todo a los nios) ni a los familiares cercanos que viven fuera.
Es conveniente que exista un portavoz de la familia que reciba y transmita la informacin
sobre el estado clnico del paciente
Situacin econmica y del domicilio: valoraremos si los ingresos econmicos son suficientes para cubrir las necesidades del paciente y del cuidador, as como las condiciones de
habitabilidad del domicilio.
Un buen soporte a la familia en la terminalidad debe cubrir los siguientes objetivos: satisfacer
sus necesidades de informacin, ensearles a cuidar y fomentar su participacin activa en los cuidados, mejorar la comunicacin familiar, proporcionarles apoyo emocional y reducir sus temores,
facilitarles la toma de decisiones, ensearles autocuidados, acompaarles en la agona y en el duelo
y facilitarles el acceso a los recursos disponibles.
Es necesario identificar al cuidador principal, su edad, parentesco con el paciente, horas que
puede dedicar a los cuidados, nivel de formacin, riesgo de claudicacin.
La familia y especialmente el cuidador principal precisan apoyo desde un principio para poder
enfrentarse con los numerosos retos que se le presentan en esta nueva situacin. Conseguimos de
esta forma un mejor cuidado del paciente y prevenir la claudicacin familiar.
La informacin y las instrucciones a la familia deben ser claras, precisas y no contradictorias.
Incluirn: consejos sobre alimentacin e higiene, cuidados directos del paciente, administracin de
frmacos, actuaciones antes las crisis crisis de necesidades que pueden presentarse, orientaciones
para la comunicacin, planificacin de los cuidados y consejos sobre autocuidados (orientaciones
para el descanso, tiempo de ocio, saber aceptar ayuda, delegar funciones...).
Claudicacin familiar
El impacto emocional que produce la enfermedad terminal de un ser querido, lleva a un alto
grado de estrs a sus familiares ms cercanos y a un agotamiento fsico y psquico que puede provocar una claudicacin en los cuidados.
Es muy importante detectar y prevenir estas situaciones que muchas veces ocasionan ingresos
no deseados en el Hospital. Es fundamental conocer que las familias atraviesan por las mismas
fases de adaptacin al proceso terminal que el propio paciente.
299
Medidas para la prevencin de la claudicacin familiar:

La relacin profesionales sanitarios/familia se intensificar en estos momentos, reforzndose la
comunicacin y ayudando a los familiares a travs de:
Una adecuada informacin sobre la evolucin probable de los sntomas, para evitar que
su aparicin o incremento suscite la angustia familiar. Es frecuente tener que explicar las
mismas cosas de manera repetida, ya que el estrs de la situacin dificulta la comprensin
adecuada de las explicaciones.
Ofrecer disponibilidad, para fomentar la confianza en el paciente y la familia de que cualquier situacin aguda podr ser controlada con rapidez.
Reevaluar a menudo con el enfermo y la familia el plan teraputico y la revisin de los sntomas. Dar a la familia la informacin necesaria sobre la actuacin a seguir en complicaciones
previsibles y ofrecer la adecuada medicacin de rescate.
En ocasiones es necesario ofrecer un descanso, en la atencin directa al paciente con ingreso temporal del enfermo (por ejemplo un fin de semana) para aliviar al / o los familiares que
lo cuidan.
7. Duelo
7.1. Entendiendo lo que sucede por dentro: las fases de un duelo
normal
El duelo duele y no hay frmulas mgicas para evitarlo. La pena por la prdida de un ser querido
es la otra cara del amor; de hecho, se trata de una expresin del amor. Es el precio pagado en dolor
por el final de una relacin valiosa y significativa. Toda persona que ame sentir este desconsuelo y
cuanto mayor sea el amor, ms profundo ser el dolor. El dolor por la prdida de un ser amado es una
experiencia universal, tan antigua como la propia raza humana. En un momento u otro, todos moriremos y, entre tanto, todos experimentaremos este tipo de pena. Estamos, por tanto, ante una reaccin natural que incluso tiene una dimensin positiva en tanto que expresin pstuma del amor.
Qu es un duelo normal? En qu momento se convierte en algo anormal, llegando a ser incluso una enfermedad? Cul es la frontera entre ambos estados? Cuanto ms entendamos qu nos
est pasando, ms fcil nos resultar recuperarnos. Los especialistas estn de acuerdo en que las personas sumidas en un duelo mejoran mucho cuando logran esta comprensin de su estado interior.
7.1.1. Conceptos bsicos

Ante todo debemos clarificar el significado de tres conceptos bsicos: el duelo, la pena y el luto.
Si bien no son exactamente lo mismo porque cada uno tiene matices distintos, en la prctica estas
expresiones suelen usarse como sinnimas:
300
El duelo. Es la situacin objetiva que aparece con la prdida de una persona. Tambin se
puede experimentar cierto duelo al perder un objeto significativo: una posesin, un empleo, un animal de compaa, una parte de nuestro cuerpo, etc. Nos referiremos al doliente
como a la persona que est viviendo este proceso.
La pena. Es la respuesta subjetiva del doliente. Incluye los diferentes estados emocionales
que acompaan al duelo. La pena puede alargarse ms que el duelo y persistir aun cuando el
afectado vuelva a sus actividades cotidianas. El grado de pena vara mucho segn las personas y las circunstancias de la muerte. Tales diferencias estn relacionadas con la personalidad
del doliente, su trasfondo familiar, sus creencias religiosas y, sobre todo, su relacin con la
persona fallecida. Debido a este patrn individualizado, es probable que todos los intentos
por delimitar las fronteras de la pena resulten infructuosos. Cada uno de nosotros vive y supera la prdida de una forma nica e intransferible. Por consiguiente, nuestro anlisis tendr
ms de descripcin cmo es el duelo normal que de prescripcin cmo debera ser.
El luto. Constituye el conjunto de manifestaciones exteriores mediante las que se expresa la

pena (ropas, seales, costumbres, etc.). Comprende el periodo que va desde el duelo inicial
hasta el momento en que el afligido retoma su vida normal Tiene tambin una dimensin
social o comunitaria que contribuye a asimilar la prdida: los rituales funerarios. El funeral
forma parte esencial del duelo. Tanto en su dimensin personal como en la colectiva el luto
difiere segn las culturas.
7.1.2. El duelo requiere un esfuerzo

El duelo siempre implica un esfuerzo, una disposicin activa que excluye cualquier elemento
de pasividad porque no es tanto algo que nos sucede, sino un proceso en el que nosotros mismos participamos activamente. Por esta razn, hablamos de la elaboracin del duelo (expresin original de Freud). Tal y como lo expresa un autor: es un trabajo, duro, largo, doloroso, un sufrimiento
a travs del mismo esfuerzo reiterado una y otra vez... hasta superar la negacin y la incredulidad
de que el pasado y el difunto estn muertos. En este trabajo la colaboracin del doliente es una de
las claves para una adecuada sanidad de la herida.
El duelo tambin es como un camino en el que nadie nos lleva en brazos porque es una experiencia
que no puede delegarse y que nadie puede vivir por otro. La comprensin de estas dos ideas -el duelo
como un trabajo y como un camino- va a influir decisivamente en la resolucin adecuada de la pena.
En toda pena encontramos tres experiencias comunes, cada una de las cuales cumple un
propsito:
Una experiencia de separacin o desvinculacin. Propsito: cortar los lazos que nos
unan a la persona que ha partido.
Una experiencia de adaptacin y ajuste. Propsito: amoldarse a una nueva situacin, una
nueva forma de vida e, incluso, una nueva identidad.
Una experiencia de restitucin. Propsito: recuperar el sentido de la vida sin la persona

amada, de modo que el futuro vuelve a tener significado.
Por lo general, el doliente cumple estas tres misiones a travs de un periodo dividido en varias
fases consideradas normales y necesarias. Sin embargo, si el dolor se aplaza, se reprime o se hace
crnico, entonces hablaremos de un duelo anormal.
7.2. Las fases del duelo

Los expertos han propuesto dividir el duelo en varias etapas. Sin embargo, hemos de tener en
cuenta que no se trata de un proceso lineal, enmarcado dentro de lmites precisos aqu termina
una etapa y ahora empieza otra sino ms bien de una amalgama de fases que se solapan y varan
301
de una a otra persona. As pues, estas fases tienen un valor orientativo y no nos permiten desglosar
el duelo en compartimentos aislados. Hay avances y retrocesos en un zigzag que finalmente lleva a
la resolucin del luto. La tristeza no es lineal, es circular y recurrente.
Adems, los sntomas que consideraremos aparecen, por lo general, en oleadas; no estn presentes todo el tiempo. Esto significa que pueden volver cuando la persona menos lo espera, incluso
cuando piensa que lo ha superado. Las fluctuaciones son normales y el doliente no debe considerarlas un empeoramiento o un estancamiento en el proceso de duelo.
La mayora de investigadores destacan cuatro etapas diferentes: un periodo inicial caracterizado por el aturdimiento y el shock, un tiempo de dolor intenso, dominado por la bsqueda y el deseo vehemente de encontrarse con la persona desaparecida, un periodo de soledad y aislamiento
social y la adaptacin o resolucin.
302
Negacin: es la reaccin ms frecuente al ser informado, sobre todo si se ha hecho de forma

brusca o prematura. El sujeto tiende a pensar que ha habido un error y suele ir a buscar una
segunda opinin, aunque en el fondo sospeche que el diagnstico que ha recibido es acertado. Esta negacin es habitual y slo en algunos pacientes se prolonga durante un largo
periodo, aunque durante el tiempo que les quede de vida, en algunas ocasiones, muchos pacientes vuelvan por momentos a la negacin de la enfermedad. Es una resistencia a su propio
fin. Aunque su razn les indique que ciertamente van a morir en breve, su plano emocional
lo niega. Es adecuado hacerle saber al enfermo que tiene derecho a negar la informacin
recibida hasta que se encuentre preparado para asumirla.
Ira: cuando ya no se puede mantener la negacin, aparecen los sentimientos de ira, rabia,
envidia y resentimiento. Todos sabemos que tenemos que morir, pero vemos la muerte como
algo que le ocurre a los dems. Por qu yo? suele ser una pregunta frecuente. Se producen explosiones de ira contra todas las personas que estn a su alrededor, el personal de
Enfermera son los sanitarios ms atacados. Esto no es ms que un intento del enfermo de
gritar que an est vivo, pide atencin y alzar la voz. Una respuesta airada ante esta actitud
volver ms hostil al enfermo, una actitud de respeto y comprensin har que el paciente
vaya poco a poco reduciendo sus protestas.
Pacto: la mayora de los enfermos no suelen verbalizar sus pactos. Son promesas que se hacen normalmente a Dios con el deseo de la curacin o, por lo menos, la prolongacin de la
vida. Se suelen establecer metas a corto plazo (llegar a las Navidades o al verano) para, una
vez que llega el da, pedir una nueva prrroga. Las promesas pueden relacionarse con una
sensacin de culpabilidad oculta.
Depresin: aparece cuando el paciente comienza a sufrir importantes sntomas o sucesivas

hospitalizaciones. Su ira se sustituye por la sensacin de prdida. Adems, comienzan las preocupaciones por los hechos externos que ocurrirn cuando el paciente falte. El inters por el
tratamiento disminuye as como la comunicacin intrafamiliar. Los sentimientos de soledad
y desconfianza se agravan.
Aceptacin: el agonizante entra en la paz. Se despide de su familia y arregla sus asuntos. Sigue
todas las instrucciones del personal sanitario. Se aleja del mundo de los vivos, pensando que
al menos una parte de su vida pertenece ya al pasado. Espera la muerte, a menudo con curiosidad. Mira a la muerte de frente. Esto no significa la rendicin de la voluntad, es entrar en una
percepcin nueva hasta entonces desconocida. No todos los enfermos llegan a este grado
de aceptacin, ya que aceptar nuestro propio fin es un proceso doloroso. Predomina en esta
fase la comunicacin no verbal y la necesidad de intimidad.
.../...
.../...
Depresin preparatoria: se pone fin a la preparacin. Aunque el enfermo biolgicamente vive

todava, su percepcin de la realidad no puede ser compartida por los vivos. Los dolores cesan,
el enfermo no come apenas y todo lo que le rodea se vuelve vago. Los familiares no saben si es
mejor acompaarlo hasta el momento de la muerte o no, pero el enfermo tiene necesidad de
ayuda, necesita de la terapia del silencio y la disponibilidad de la familia. Su mirada sobre los
seres queridos y sobre s mismo es muy lcida. Percibe realidades que jams compartiremos.
Fases del duelo del propio paciente descritas por la Doctora K. Ross y adaptado por Gmez Sancho
La duracin del duelo. Antes de analizar estas etapas, debemos responder a la pregunta
cunto dura un duelo? No existe un consenso sobre el tiempo que se puede considerar normal.
Depende en gran medida de la capacidad para avanzar en lo que antes llamamos la elaboracin
del duelo. A pesar de ello, hay un principio universalmente aceptado: la duracin e intensidad de la
pena son inversamente proporcionales a la expectativa de la muerte: cuanto ms repentina e inesperada es la prdida, ms largo e intenso el duelo. Por ejemplo, las esposas con maridos enfermos
que pueden anticipar su muerte con bastante antelacin afrontan mucho mejor la prdida durante
el primer ao que aquellas otras cuyos cnyuges mueren sbitamente. Estas ltimas sienten mucha ms angustia y es probable que entren en un proceso de duelo complicado. Por este motivo se
considera tan importante la llamada prevencin del duelo.
En trminos generales se considera que la duracin media oscila entre uno y dos aos y en algunos
casos incluso ms. Los estudios actuales tienden a alargar los plazos que hasta hace poco se consideraban normales. En las muertes traumticas o de personas jvenes se considera aceptable un duelo
bastante ms largo, hasta de cuatro aos. El caso ms excepcional es la muerte de un nio; puede resultar tan devastadora que la pena se prolongue durante largos aos. En el duelo la duracin es menos
importante que su direccin; no debe preocupar tanto cunto dura, sino hacia dnde voy? Estoy
avanzando en el camino que apunta a la recuperacin? De ah la necesidad de conocer estas etapas:
7.2.1. El shock emocional: como aturdido e insensible

Esta es la primera reaccin. Aparece inmediatamente despus de conocer la triste noticia; puede
durar entre algunas horas y unos pocos das. Se produce como una avera, un bloqueo en los pensamientos y las emociones: No siento nada, no puedo pensar. Estoy emocionalmente paralizado. Ello
se manifiesta en diversos grados de incredulidad y negacin de la realidad: no es verdad; no puedo
creerlo. En ocasiones el aturdimiento es tan intenso que la persona parece vivir inmersa en un sueo.
Esta reaccin es una forma inconsciente e instintiva de autoproteccin para reducir el impacto
del trauma. Es como si la mente y las emociones desconectaran de la realidad. El doliente parece
estar ausente, indiferente, se siente insensible, como si la situacin no le afectase. La intensidad de
este aturdimiento alcanza su punto mximo durante los dos o tres primeros das. En ocasiones el
culto fnebre funciona como la alarma de un reloj y la persona despierta a la realidad dolorosa que
le rodea. Es entonces, cuando todo el mundo se vuelve a su casa, que el enlutado toma conciencia
de un vaco interior casi insoportable. Es un momento crtico, de dolor intenso.
Esta reaccin inicial de autoproteccin explica que la persona en luto no pueda llorar o incluso
no sienta una gran pena en estos primeros das. La persona no debe sentirse culpable por esta sequa inicial. El dolor intenso acta como poderoso anestsico de las emociones.
Esta fase la experimenta todo el mundo? No, el aturdimiento no siempre aparece; de hecho,
algunas personas piensan y sienten de forma sorprendentemente serena aun en los primeros momentos. La mayora de personas, sin embargo, experimenta cierto grado de shock inicial ante la pr303
dida del ser amado. Como ya adelantamos antes, la intensidad del aturdimiento depende en gran
medida de si la muerte era o no previsible; cuanto ms inesperada sea, mayor ser el impacto que
produce y ms difcil resultar asimilarla. Esto ocurre sobre todo con la muerte de nios y jvenes, incluso cuando su prdida se haba anticipado, porque nunca se espera que un nio o un joven muera.
Paradjicamente, a veces, en vez del shock emocional aparece una sensacin de alivio, en especial cuando el fallecido haba padecido una enfermedad prolongada. Cuidar al ser amado requera
una dosis tan alta de energas fsicas y emocionales que su muerte viene a ser como un descanso,
tanto para el moribundo como para sus seres queridos. En estos casos el duelo se haba iniciado
mucho antes del bito, por ejemplo al conocer el diagnstico o bien durante las interminables
semanas o meses de enfermedad. Es lo que llamamos un duelo anticipado.
7.2.2. El duelo agudo: como ataques de dolor intenso

En los primeros das no coma. No soportaba la idea de comer. No dorma bien... Funcionaba a un
nivel muy inferior de lo que normalmente poda esperar de m, pero no me daba cuenta. Era mucho
menos innovador, mucho menos consciente de lo que me estaba pasando.
Esta segunda fase comienza cuando uno es capaz de admitir la muerte. El doliente llega a una
conclusin tan clara como temida: s, ha sucedido, es cierto. Ya no est con nosotros. La plena
conciencia de esta realidad afectar por igual a las emociones y a los pensamientos. Por esta razn,
una de sus caractersticas principales son los intensos accesos de pena que algunos han descrito
como ataques de dolor insoportable. Vienen como una oleada, son breves no duran ms de 20
o 30 minutos y se caracterizan por un llanto incontrolable, gemidos profundos y mucha angustia
subjetiva. En ocasiones estas crisis de dolor intenso van acompaadas de una cierta sensacin de
irrealidad (como en la etapa anterior), miedo a quedarse solo e insomnio. .
Estas reacciones son el resultado de una profunda sensacin de prdida. Va creciendo la conviccin de que la separacin es irreparable. Adems, no es slo su ausencia fsica, corporal, sino
tambin la prdida de su amor y todo lo que conlleva: intimidad, seguridad, compaa, proyectos
comunes y tantas otras facetas propias de una rica relacin humana.
Estos accesos de dolor agudo pueden presentarse sin causa, pero con frecuencia vienen desencadenados por recuerdos. Siempre que pienso en l, lloro. Tales recuerdos varan de una persona
a otra porque durante los primeros meses en especial el primer ao hay numerosas situaciones
que pueden activar la memoria y, por tanto, provocar el ataque de dolor. En realidad el campo
de intereses del enlutado se reduce para centrarse en la persona difunta y sus circunstancias. Slo
parece interesarle lo relacionado con el ser querido, no me llama la atencin nada ms. A medida
que pasa el tiempo, estos accesos de pena van disminuyendo en frecuencia e intensidad.
En esta etapa de dolor agudo encontramos, adems, una serie de sntomas, tanto somticos
como emocionales:
Sntomas fsicos
Aparecen numerosas somatizaciones: anorexia, adelgazamiento, problemas intestinales, astenia, disminucin de la libido, inquietud, alteraciones del sueo, pesadillas y sueos sobre la persona desaparecida. Tambin son frecuentes la prdida de memoria, la incapacidad de concentracin,
cefaleas, ligeros cambios en la temperatura corporal. Con todo, la anorexia, el insomnio y la astenia
son los sntomas ms tpicos. De esta manera el cuerpo expresa, a su manera, la tristeza profunda
que embarga al doliente.
304
La mayora de las veces estos sntomas son pasajeros y duran unos pocos das o semanas. Pero,
en ocasiones, tienen un efecto permanente sobre la salud del doliente. En los ltimos aos se ha
investigado mucho sobre el aumento de las enfermedades y del ndice de mortalidad entre personas que han perdido a un ser querido, incluido el caso del divorcio. En ocasiones, una muerte
traumtica (por accidente, muerte violenta, suicidio) acelera el fallecimiento del propio doliente.
Esto es especialmente cierto con padres que pierden un hijo. Por supuesto, se requiere una cierta
predisposicin personal y el duelo no es el nico factor, simplemente acta como detonante. Est
claro que el duelo ejerce un notable efecto estresante sobre la salud. No obstante, podemos actuar
para prevenir y evitar estas consecuencias perjudiciales, de tal forma que en ningn momento el
doliente debera sentirse como una vctima de un proceso irremediable de deterioro de su salud.
Recordemos que el duelo no es tanto algo que nos sucede como algo que nosotros elaboramos.
Aoranza profunda
Otra caracterstica de esta etapa es la aoranza. El doliente se ve dominado por un deseo intenso
de buscar a y reunirse con la persona desaparecida. Esta bsqueda caracteriza buena parte de la
fase, sobre todo al principio. En esta fase todos los recursos psicolgicos del doliente se concentran
en conseguir la reunin, como si pudiera revertir la situacin y deshacer la prdida. De hecho, en ocasiones los recuerdos del difunto son tan intensos que rayan en la alucinacin: La he visto; Escuch
su voz. Algunos investigadores afirman incluso que durante el duelo las alucinaciones son una experiencia normal. En un estudio, 46,7% de las viudas tuvieron alucinaciones posteriores al duelo. En este
fenmeno se incluye la sensacin de la presencia del ser querido: percibo como si estuviera aqu.
Llanto
sta es la expresin ms natural del proceso de duelo. Suele aparecer desde el principio. Junto con
la prdida de apetito y el insomnio, constituye la trada tpica del duelo temprano. Por qu lloramos?
Qu explicacin psicolgica tiene el llanto? Cuando todos nuestros intentos de expresar la pena con
palabras nos parecen inadecuados o insuficientes, entonces necesitamos las lgrimas. Es una forma
sencilla de manifestar el dolor de la separacin y el deseo de recuperar a la persona desaparecida.
Sin embargo, las lgrimas no son la nica vlvula de escape emocional durante el duelo. Algunas
personas, por ejemplo las que saben expresar sus emociones con palabras, no necesitarn llorar
tanto como otras. Como dijimos antes, las personas se duelen de forma distinta y no todas manifiestan su pena por medio del llanto. No es correcta la idea popular de que en realidad nunca pas
por un duelo, porque no llor. Por tanto, la calidad o normalidad de un duelo no se puede medir
por la cantidad de lgrimas derramadas. Dicho esto, la ausencia total de lgrimas no es una reaccin
normal y puede estar ocultando algn problema que, ms tarde, produzca un duelo complicado.
Enojo
El enfadarse, incluso hasta el punto de la ira, es tambin una reaccin posible tras la prdida.
A pesar de todo, es menos frecuente que las anteriores (llanto y sntomas fsicos). Tambin aqu
expresa la reiterada frustracin del doliente para recuperar a la persona difunta. La sensacin de
que la experiencia es injusta o absurda le lleva a protestar. En realidad, la protesta es la vlvula de
escape ms frecuente del enojo: Por qu me ha sucedido esto? Dnde est Dios? Por qu
... por qu? Estas preguntas, que expresan cierto resentimiento, pueden ir dirigidas a cualquier
persona involucrada en el proceso de la muerte: parientes, amigos, personal sanitario, e, incluso, el
propio fallecido. Su sensacin de injusticia les lleva a discutir con aquellas personas supuestamente
responsables del sufrimiento.
305
Es importante que el personal sanitario conozca este fenmeno: el enojo y la protesta son manifestaciones fisiolgicas de la pena y no deben interpretarse como un ataque o queja personal.
Expresan simplemente la necesidad de vaciado (catarsis) del doliente y reflejan el esfuerzo desesperado e inconsciente de restaurar lo que se ha perdido. Poder manifestarlo forma parte esencial
del proceso de curacin; por el contrario, reprimir esos sentimientos o querer argumentar sobre
ellos puede complicar el duelo.
Por tanto, ante el enojo, la queja injustificada, la ingratitud y los reproches la actitud ms adecuada es la de no responder o discutir, sino la de escuchar. El personal sanitario har bien en recordar que el enfado o la protesta no va contra ellos, sino contra la situacin. Ello evitar tensiones
innecesarias en la relacin asistencial.
Sentimientos de culpa
ste es uno de los problemas ms perturbadores de todo el proceso. El doliente teme haber
contribuido a la muerte de la persona querida, lo cual le produce una angustia insoportable. Ya
sea por omisin, algo que deb haber hecho y no hice o por comisin, algo que hice mal, la
culpa le aplasta. Uno de los remordimientos ms frecuentes tiene que ver con la falta de expresin de afecto y de cario. No le dije cunto le quera; No le demostr lo mucho que la amaba;
Deba haber sido ms carioso; Ojal le hubiera expresado ms mis sentimientos!. En otras
ocasiones, los lamentos y la culpa tienen que ver con asuntos o decisiones prcticas: no elegir
el mejor mdico u hospital; no haber hecho un diagnstico precoz; no haberle presionado lo
bastante para que se quedara en casa la noche del accidente; no haberle insistido en que dejase
el tabaco, etc.
Es importante comprender el significado de la culpa en el duelo. Por lo general, esa sensacin
de responsabilidad por la muerte no est relacionada con ningn hecho real, faltas o errores
concretos. A pesar de lo que el doliente cree, no es la culpa la que provoca el dolor, sino el dolor
lo que causa la culpa. En este sentido sera el equivalente del llanto, el enojo o los sntomas somticos, distintas maneras de expresar el dolor interior. A menudo la manifestacin de la culpa
viene a ser una forma inconsciente de asegurarse de que se hizo todo lo posible por el difunto.
Funciona de forma parecida a una auditora emocional: al expresar mi culpa, estoy buscando
apoyos objetivos (en la opinin de otra persona) para saber si realmente fall o no fall. Por
consiguiente, el doliente debe llegar a comprender que su culpa es falsa y que ir disminuyendo
a medida que el duelo se resuelva. Por lo general, el solo hecho de entender lo antedicho ya le
supone un gran alivio.
La culpa se convierte en un factor muy destacado cuando la muerte es resultado de un suicidio. En realidad, sta es una de las prdidas ms traumticas porque llega de una forma inesperada
y prematura. Por consiguiente, suele originar un duelo muy prolongado. El duelo por el suicidio es
tan especfico que exigira tratamiento aparte. Lo esencial para el personal sanitario es saber que
en muchos casos de suicidio consumado haba una enfermedad psiquitrica de base: depresin
mayor, esquizofrenia y trastornos de personalidad las ms frecuentes. Saber esto no alivia el dolor
de los padres o familiares, pero s puede mitigar los sentimientos de culpa al verse desde la perspectiva de la enfermedad, es decir, como una complicacin propia del trastorno psiquitrico y no
como un fallo de su parte.
La culpa se puede experimentar tambin de otras formas menos comunes. As tenemos la llamada culpabilidad del superviviente: Por qu l y no yo?. Esto les sucede especialmente a los
padres cuando muere algn hijo y en muertes por accidente donde el superviviente estaba junto
al ser querido.
306
7.2.3. La soledad y el aislamiento

La caracterstica principal de esta tercera fase es la soledad, que se agrava tras los primeros meses, y puede continuar bastante tiempo despus del primer ao. Cul es la situacin interior del
doliente que nos explique los sentimientos y reacciones de esta etapa? Poco a poco el afligido se ha
ido haciendo a la idea de que la prdida es irreversible: l ya no est. Ella no volver. La percepcin de la realidad dolorosa es ya completa: han desaparecido los mecanismos protectores y cesa
definitivamente la lucha por buscar y reencontrar a la persona difunta. La tarea requerida ahora es
la desvinculacin emocional, tarea que no significa olvidar ni altera para nada el afecto hacia el ser
querido. Pero es necesario romper los vnculos emocionales que unen al doliente con el difunto
de la misma manera que ya se han roto los vnculos fsicos. El darse cuenta de esta desvinculacin
emocional progresiva constituye el meollo de esta fase y nos ayuda a entender sus sntomas.
La soledad de este perodo se experimenta aun en medio de mucha gente. Por esta razn, el
doliente prefiere muchas veces y de forma sorprendente permanecer solo: No siento deseos de
ver a nadie. Estoy mejor en casa, solo. La relacin con los dems se convierte en una carga.
Estos deseos de aislamiento tienen una explicacin emocional. En esta fase el silencio y la quietud le parecen la mejor manera de expresar el dolor, ms que las palabras o las lgrimas. Piensa que
nadie podr comprender mis sentimientos, por esto prefiero pasar mi dolor a solas. La pena se
convierte en algo privado, un recinto ntimo donde nadie ms puede penetrar. Otras veces justifican su aislamiento engandose a s mismos: Estoy bien, no necesito a nadie ms. Pero la realidad es muy distinta: el duelo en soledad llega a ser una agona insoportable. A veces el aislamiento
lleva a un crculo vicioso de difcil salida: cuanto ms solo ests, ms solo te sentirs, ms dolor se
acumular y, por tanto, menos ganas de relacionarte.
Este periodo de soledad, cuando han cesado el dolor agudo y el respaldo comunitario, es una
de las pocas ms dolorosas. Suele ocurrir entre cuatro y diez meses despus del bito y se hace
muy patente en el caso de la viudedad. La soledad de los viudos viene agravada por las dificultades
de reorganizacin y de adaptacin propias de la nueva situacin. De ah la conveniencia de no
dejar a los viudos encerrarse en su soledad y desconectar del mundo. De lo contrario, la muerte del
esposo supone el inicio de la propia muerte. Otras caractersticas de esta fase son stas:
Apata y falta de sentido en la vida
La indiferencia y la falta de inters invaden la mayor parte de las reas de su vida: He perdido
el inters por todo. Nada me motiva. No hay ilusin por el futuro: No le veo mucho sentido a la
vida. En realidad, no me importara morir maana. Las tareas ms sencillas de la vida diaria se
convierten en una montaa, sobre todo comenzarlas.
La persona sumida en el duelo, adems, parece insensible a la mayora de estmulos. Desaparece
su capacidad de tomar la iniciativa, de responder emocionalmente, incluso de sentir amor. Soy incapaz de reaccionar, me siento como paralizado.
En esta etapa los sntomas recuerdan una depresin. Incluso hay autores que se refieren a esta
fase con este nombre. Pero la depresin del duelo es distinta del trastorno depresivo propiamente
dicho. La depresin clnica es una enfermedad con unos criterios diagnsticos bien definidos que
van ms all de la tristeza, el deseo de estar solo o la apata. El duelo normal no es una depresin. La
depresin clnica slo se presenta en el duelo complicado. De ello se desprende un aspecto prctico importante: los antidepresivos no deberan emplearse rutinariamente en un duelo no complicado. No se olvide que el duelo no es una enfermedad, sino un proceso normal y necesario. Por ello,
slo algunos casos de duelo complicado requerirn el uso de antidepresivos o de tranquilizantes.
307
Ansiedad y desesperanza
A diferencia de las primeras etapas, en esta fase la ansiedad no se origina tanto en la separacin
de la persona amada (ansiedad de separacin), como en la incertidumbre sobre el futuro. Muchas
preguntas concretas se agolpan en la mente del doliente hasta abrumarle: Cmo voy a vivir sin
l/ ella?.Qu ser de mi vida? Estas inquietudes nacen de la inseguridad de un futuro sin el respaldo de la persona que era como una columna, sobre todo para el cnyuge viudo o divorciado.
Estos sntomas son especialmente frecuentes en nuestra sociedad cuyo estilo de vida agrava la
soledad de viudos/as ancianos.
Esta ansiedad se agrava por la dificultad para pensar con la misma claridad y rapidez que antes,
cierto grado de desorganizacin mental, alteraciones de memoria, dificultades de concentracin
etc. Todo ello aumenta la sensacin de inseguridad: En consecuencia, la conducta tambin se vuelve desorganizada: No s qu hacer, dnde ir, cmo arreglrmelas. Me siento perdido. Si bien estos sntomas suelen aparecer con mayor frecuencia durante los primeros meses del duelo, pueden
persistir durante mucho tiempo con diversos grados de intensidad.
La tristeza de los aniversarios
La mayora de dolientes experimentan las llamadas reacciones de aniversario. La Navidad, el
cumpleaos o el aniversario de boda, etc., son fechas especialmente dolorosas porque traen a la
memoria recuerdos muy vvidos. Son ocasiones cuando el vaco y la separacin se vuelven ms intensos. Por supuesto, este tipo de reaccin es mucho ms fuerte durante el primer ao, pero puede
prolongarse largo tiempo. Ello no es un sntoma de duelo anormal, a menos que se convierta en
una experiencia paralizante. Por lo general, el dolor que producen las reacciones de aniversario va
disminuyendo gradualmente hasta el punto que se empiezan a recordar vivencias agradables; el
doliente es capaz de alegrarse con recuerdos bonitos. Ello es seal de que el duelo se ha elaborado
bien. Sin embargo, a veces, la herida permanece abierta y en cuanto la tocamos aniversarios
empieza a sangrar de nuevo. As sucede en duelos traumticos, por ejemplo la muerte de un nio.
Las reacciones de identificacin
Una conducta caracterstica de este periodo consiste en comportarse, vestirse y vivir como lo
hara la persona fallecida. La identificacin es un intento inconsciente de perpetuar el recuerdo del
ser querido: Ya no est con nosotros, pero me agrada hacer todo lo que a l le gustaba, me deca
un adolescente que haba perdido a su hermano en accidente. Cierto grado de identificacin es
normal. A todos nos gusta honrar la memoria de nuestros seres queridos respetando sus deseos o
gustos, incluso hasta el punto de hacerlos nuestros por lo menos durante un tiempo. El problema
puede surgir en casos extremos cuando el doliente adopta casi por completo la personalidad del
fallecido y anula su propia personalidad. Tal situacin requiere ayuda profesional.
Una forma normal de identificacin es el deseo de hablar mucho del difunto. El doliente aprovecha cualquier ocasin para sacar a colacin el tema de su ser querido. En ocasiones, ello provoca
tensin con el resto de los familiares que desean exactamente lo contrario: no hablar ya ms de
esta muerte.
Las decisiones equivocadas
308
Esta fase de soledad reviste un notable peligro: la persona, aun en pleno duelo, puede tomar
decisiones precipitadas como contraer matrimonio, vender su casa y trasladarse a un nuevo entorno, etc. Todas estas decisiones buscan de manera inconsciente comenzar una vida totalmente
distinta u olvidar ms rpido. Piensan que encontrar a alguien o algo nuevo contribuir a aliviar
su pena. Uno debera tener mucho cuidado a la hora de tomar decisiones durante el duelo porque
puede equivocarse mucho.
Concluimos esta etapa. En un duelo normal, tras estos momentos tan duros de soledad y aislamiento, llega un periodo final de adaptacin. La capacidad de tolerar esta fase, de redirigir las
energas hacia nuevos objetivos y reorganizarse permite avanzar hacia la adaptacin que es la resolucin final del duelo.
7.2.4. La adaptacin
Se han usado distintos trminos para describir esta etapa final del proceso de duelo: resolucin,
aceptacin, restitucin, recuperacin y otros. Todas estas palabras denotan objetivos distintos y
vlidos: la restauracin de las fuerzas, el reajuste a los cambios, etc. Estamos ante un perodo culminante porque se llega al final del camino: el doliente recupera de forma gradual una sensacin de
bienestar, junto con la capacidad de volver a adaptarse a la vida cotidiana. La caracterstica esencial
de esta fase es la capacidad del afligido para reconocer lo que la prdida signific y, a la vez, volver
al trabajo, experimentar placer y reiniciar las relaciones sociales.
Cmo podemos saber que se ha alcanzado este estado de restitucin? Existen criterios objetivos? Podemos definir la resolucin del duelo como un regreso a los niveles previos de funcionamiento. Segn un especialista, Robert S. Reiss, hay cinco capacidades que evidencian la recuperacin de la persona inmersa en el duelo. Al mencionar cada una de ellas, nos referiremos tambin a
los criterios de fracaso, es decir, las seales de que no se ha llegado a la resolucin.
La capacidad de centrar la energa en la vida cotidiana. Si la recuperacin falla en este

punto, el doliente seguir viendo su vida actual como vaca y carente de sentido.
El bienestar psicolgico demostrado en la ausencia de dolor y de angustia. Los pensamientos y los sentimientos ya no le perturban. Los recuerdos ya no estn asociados con
un dolor insoportable, o al menos el dolor no paraliza la vida del afligido. Puede pensar en
y hablar de la persona fallecida sin angustia. En este punto la falta de recuperacin se manifiesta con una paradoja: verse liberado del duelo le produce angustia. Se ha identificado
tanto con el ser querido que no puede prescindir de la pena: Siento que no tengo derecho
a sentirme bien. Se aferra inconscientemente al duelo como una expresin de respeto o
amor por el ser ausente, como veamos en las reacciones de identificacin excesiva.
La capacidad de anticipar y sentir placer. La persona sumida en el duelo es capaz de sentir de nuevo emociones positivas como la alegra y el placer. Si las situaciones placenteras se
consideran carentes de sentido, no hay aun recuperacin. Algunos sufrientes llegan a sentir
culpabilidad o remordimientos: No puedo disfrutar de esto porque me falta alguien.
Esperanza de cara al futuro. Se recupera el sentido de futuro. Hasta el momento ha vivido

o bien en el pasado (los recuerdos), o en el presente (el dolor, la angustia). Todos sus pensamientos y emociones se concentraban en el ayer o en el hoy. Ahora el futuro le vuelve
a parecer lleno de sentido. Quiere planificar actividades, relaciones, etc., para maana. La
persona que no se recupera sigue pensando que el futuro est vaco y carente de esperanza. Segn muchos investigadores las creencias religiosas juegan un papel importante aqu
para facilitar la recuperacin.
La capacidad de funcionar socialmente. El enlutado puede volver a relacionarse adecuadamente como cnyuge, como padre o madre, o como hermano/a, roles que a menudo se
ven muy afectados por el proceso de duelo. Este retorno gradual a la normalidad le permi309
te mantener relaciones emocionalmente ricas; reaparece la capacidad de darse, de amar,

el inters por el prjimo, la abnegacin, etc. La capacidad de iniciar nuevas relaciones es
tambin un buen sntoma de recuperacin. El fracaso en esta rea se manifiesta con una
conducta impredecible, tanto en las relaciones antiguas como en las nuevas.
Una oportunidad para crecer y cambiar. Se requiere que estas cinco capacidades estn
presentes, por lo menos en cierto grado, para poder hablar de una resolucin del duelo.
Ahora bien, se ha de de tener un concepto realista de lo que es superar el duelo. Tras el
luto, la persona no vuelve a ser la misma que antes. La muerte de un ser querido, independientemente de lo bien que lo superemos, siempre cambia algo en nosotros. Sin embargo
no debemos concluir que tales cambios sean negativos. El duelo es una oportunidad para el
crecimiento personal. Cuando la pena se acaba, emerge una nueva persona. Existen nuevas
actitudes, nuevos valores, una nueva visin de la propia vida, nuevas relaciones. Al igual
que otros tipos de sufrimiento, el duelo ofrece una genuina oportunidad de cambiar y crecer. Toda crisis presenta sus peligros, pero tambin oportunidades; ambas van inextricablemente unidas.
7.3. El duelo patolgico

Hasta ahora hemos considerado el curso normal de la pena. Hemos llegado a la conclusin de
que, aunque es un fenmeno muy complejo y variado, podemos identificar ciertos rasgos como los
ingredientes normales del proceso. Sin embargo, en ocasiones el doliente es incapaz de aceptar o
de aprender a vivir con la prdida y los sentimientos que la acompaan. Le resulta demasiado duro.
Entonces el duelo se reprime, se pospone o se prolonga. En tales personas, las fases antes consideradas se encuentran alteradas. El proceso lleva mucho ms tiempo del esperado, o los sentimientos
no se expresan de maneras que alivien la tristeza y resuelvan la angustia. En todas estas situaciones,
hablamos de reacciones de pena patolgica o complicada.
7.3.1. Sntomas del duelo como enfermedad

Saber reconocer el duelo anormal es importante porque entonces el modo de abordarlo cambia.
No hay consenso entre los expertos en cuanto a los lmites entre una pena normal y una complicada.
Podra definirse segn su intensidad este duelo es excesivo o al revs demasiado superficial, o
segn su duracin debera haberlo superado ya, o ha salido de forma anormalmente rpida. Pero,
en ausencia de criterios ms objetivos las caractersticas presentes en la mayora de casos de duelo
complicado nos sirven de pauta. La persona sumida en el duelo siente que: El vnculo con el ser querido difunto es tan intenso que no puede librarse de l. Como resultado de este vnculo anmalo,
no puede abordar adecuadamente el presente ni el futuro. Es incapaz de volver a la vida cotidiana.
Estos dos factores, muy frecuentes, originan unos sntomas que se alejan de la pena normal.
Podemos clasificarlos en tres grupos que se corresponden con las tres principales complicaciones
psiquitricas del duelo: sntomas relacionados con la depresin, sntomas relacionados con alteraciones de la conducta y sntomas relacionados con la ansiedad.
Cada uno de estos sntomas puede estar presente tambin en la pena normal, pero raras veces
interfieren con la vida cotidiana. En el duelo patolgico son ms intensos, duran ms tiempo e
incapacitan a la persona. Es importante que el personal sanitario sepa identificar estas alteraciones
porque un tratamiento adecuado mdico o psicoteraputico mejora mucho el pronstico de
recuperacin.
310
Depresin y duelo
A simple vista la depresin y el duelo parecen lo mismo. Hasta hace poco, aun los expertos
equiparaban el duelo a una depresin reactiva pues, tras una prdida, se experimentan algunos
sntomas propios de la depresin. Por ejemplo, casi el 50% de las personas encuestadas en perodo de luto manifestaban, al cabo de un mes de la prdida, sntomas de depresin, y un 16% los
evidenciaba al cabo de un ao. La investigacin demuestra la estrecha relacin entre la depresin
y el duelo. Sin embargo, hoy da se admite que son dos realidades psicolgica y existencialmente
diferentes, aunque puedan producirse al mismo tiempo y sus sntomas se solapen. Por ejemplo, el
insomnio, la falta de apetito, la prdida de peso, la tristeza y la ausencia de inters por la vida estn
presentes tanto en la depresin como en las reacciones de duelo.
La caracterstica distintiva no radica tanto en la naturaleza de los sntomas, que a menudo se
superponen, sino en su duracin; en el duelo normal la intensidad debe disminuir con el paso de
las semanas. Este criterio basado en el tiempo es importante porque si los sntomas depresivos
persisten, significa que la pena no se ha resuelto. En general se acepta que la depresin es una
expresin de duelo patolgico cuando se prolonga ms de doce a dieciocho meses tras la prdida
del ser querido.
Sabremos que el doliente padece una depresin si presenta las siguientes caractersticas:
Sentimientos y pensamientos crecientes de indignidad e incapacidad: Como persona ya

no valgo nada. Me siento intil; me rindo; no puedo ms. A ellos se une la desesperanza:
Ya no tengo ningn futuro
Ideas sutiles o manifiestas de autodestruccin: No vale la pena vivir. Estara mejor muerto.
Quiero morirme.
Sentimientos de culpabilidad que pueden ser obsesivos y torturantes: Si hubiera estado

all cuando muri!; Si hubiera hecho esto o lo otro!. El doliente se siente muy responsable por la muerte del ser querido. Esta culpabilidad intensa agrava el desprecio hacia s
mismo y la crisis en la autoestima.
Una hostilidad excesiva, hasta el punto que provoca tensin en sus relaciones. Si va en aumento, puede conducir a la agresividad y a alteraciones de la conducta (que no son infrecuentes entre los adolescentes varones como veremos despus).
Una retirada social completa y persistente, que incluye la negativa a recibir ayuda o consejo.
No se relaciona apenas con nadie.
Una expresin emocional extrema, como llanto casi constante.
En algunos casos la depresin en el duelo puede ser tan grave que induzca al suicidio. En estas
situaciones es urgente la atenta supervisin mdica.
Alteraciones de la conducta
Pueden expresarse de diversas maneras. La ms inofensiva es la hiperactividad, el estar ocupado todo el da en un frenes de actividades. Es una forma de olvidar o pasar por alto el dolor:
Cuando estoy haciendo otras cosas, no pienso en l. En cuanto me paro, todos los recuerdos me
invaden la mente.
Trastornos del control de impulsos. En algunos casos el doliente, en contra de sus deseos, se ve
incapaz de controlar sus impulsos. Ello le lleva a cometer actos perjudiciales para l mismo o para
terceras personas. La ludopata, la cleptomana, o las explosiones descontroladas de ira (trastorno
311
explosivo intermitente) son ejemplos de esta alteracin. A diferencia de la expresin normal de los
sentimientos del duelo convencional, estas conductas constituyen una forma perjudicial de descargar la tensin acumulada. La impulsividad, unida a la irritabilidad, puede perjudicar la relacin del
doliente con otras personas.
Asociados a los trastornos del control de impulsos hallamos el consumo de alcohol y drogas. En
ocasiones el duelo desencadena el abuso de sustancias, sobre todo el alcohol, pero tambin de
frmacos hipnticos y tranquilizantes. Esta conducta adictiva suele responder a la necesidad de
aliviar el dolor y la soledad. Este patrn no es infrecuente entre mujeres que pasan por un duelo
complicado, en especial cuando se sienten solas.
En los peores casos puede producirse una conducta antisocial. Es ms frecuente con adolescentes en situaciones de riesgo: entornos familiares disfuncionales, retraimiento social, timidez patolgica que dificulta la expresin emocional, incapacidad para hacer amigos o para conservarlos, etc.
Todas estas alteraciones de conducta pueden ser expresin de un duelo complicado, en especial si aparecen o se agravan en el transcurso de la pena.
Trastornos de ansiedad
Casi la mitad de los dolientes sufre algn tipo de trastorno de ansiedad. Destaca por su frecuencia la ansiedad generalizada. La persona se encuentra dominada por una sensacin de aprensin
y temor constante, unida a la idea, en ocasiones obsesiva, de que pronto suceder algo malo: un
accidente, una enfermedad. Aparecen miedos irracionales, incluyendo fobias. Una complicacin
no infrecuente son los ataques de pnico. Son crisis sbitas de ansiedad aguda, muchas veces sin
causa, que se viven como un pnico intenso (de ah el nombre), con sudoracin, disea y deseos
de huir a un lugar seguro. Son frecuentes tambin las somatizaciones ansiosas (disnea, vrtigos,
extrasstoles etc.).
Atencin especial merece el trastorno por estrs post traumtico, un trastorno de ansiedad particularmente asociado con muertes traumticas e inesperadas. La muerte en casos como el suicidio, los homicidios, los accidentes y tambin las catstrofes colectivas (p. e. atentados terroristas,
accidentes de avin, desastres naturales, etc.), provoca reacciones en los familiares o en los supervivientes que son distintas a un duelo normal. En este trastorno el superviviente revive el acontecimiento de manera repetida con imgenes y pensamientos que vienen a su mente como flashes
indeseados: Me viene a la mente como un vdeo de la tragedia que no puedo parar. Sufren pesadillas e hipervigilancia, una actitud como de estar en guardia permanentemente. Todo ello causa
fatiga y dificultad para pensar con claridad.
Con todo, el sntoma ms molesto de este trastorno son esos recuerdos que invaden la mente
como un intruso indeseado y que suelen requerir tratamiento especializado.
7.3.2. Los tipos de duelo complicado

De la misma manera que la pena normal vara de una persona a otra, no todo el mundo manifiesta la pena patolgica siguiendo un patrn nico. Los expertos han identificado varios subtipos
de reacciones anmalas dentro del duelo que resumiremos en tres categoras: el duelo aplazado o
retrasado, duelo ausente o inhibido y duelo crnico.
En cada uno de estos casos nos plantearemos tres preguntas: Cules son sus caractersticas
definitorias?, Cundo es ms probable que ocurran?, Cmo podemos evitar estas reacciones?
312
A) El duelo aplazado o diferido

En este caso los sntomas no difieren de los propios de una pena normal. Encontramos una
expresin correcta de sentimientos, el anhelo intenso por el ser querido, culpa, enojo, etc. La nica
diferencia estriba en el momento de inicio: se considera que el duelo es retrasado cuando tarda
ms de dos semanas en aparecer tras el bito. En ocasiones se pospone meses o incluso aos. Sin
embargo, tarde o temprano, la pena aparece de forma inesperada y, por lo general, sin motivo aparente. A veces viene desencadenada por otra prdida menor, mucho menos significativa desde el
punto de vista afectivo. Al mismo tiempo, puede producirse una respuesta emocional exagerada,
ms intensa que en el duelo normal.
Cul es la explicacin psicolgica de esta demora? Los sentimientos quedan inicialmente apagados porque el dolor no es lo bastante intenso como para provocar una reaccin emocional.
Entonces nos viene a la mente una pregunta lgica: por qu el dolor no se adecua o es proporcional a la prdida? Por qu se bloquea la pena?
Un caso real nos ayudar a comprender los problemas psicolgicos que aparecen en la pena
diferida. Una paciente durante una sesin de terapia dice casi por casualidad que su padre ha fallecido aquella misma semana. Sorprendentemente no hay ninguna emocin en sus palabras, dichas
casi de paso, como si fuera una ancdota irrelevante. Una reaccin tan fra frente a la muerte del
propio padre es, obviamente, una anomala. Tres meses ms tarde, durante otra sesin, prorrumpe
en un llanto incontenible; se la ve profundamente afectada, ha perdido peso, es incapaz de comer y
presenta sntomas tpicos de duelo. Qu haba pasado? Unos das antes se le haba muerto el gato.
No lo entiendo, dijo, cuando muri mi padre no derram ni una lgrima. Ahora que he perdido
a mi gato, no puedo dejar de llorar.
Su trasfondo familiar nos arroja luz. El padre de esta joven era alcohlico y tena una conducta
violenta en casa, con frecuentes malos tratos a la madre e incluso a los hijos. Ella no poda quererle; de hecho, le odiaba. La relacin padre-hija no contena un vnculo de amor adecuado; en vida
apenas hubo intercambio de cario. Por esta razn fue incapaz de hacer una inversin emocional
en su padre, y su prdida no fue lo bastante dolorosa como para inducir una respuesta emocional
inmediata. Pero un padre es un padre y los sentimientos de afecto estaban ah, en el corazn de
esta paciente, aunque ella no fuera consciente de este amor.
Este ejemplo refleja un principio importante del duelo. La pena suscitada por una prdida es
proporcional al apego emocional que se tuvo con la persona fallecida. Si el vnculo es intenso,
la muerte del ser querido es como perder una parte de nosotros mismos, como si nos hubieran
amputado una parte de nuestra identidad. De hecho, la identidad cambia con la muerte de un
ser muy cercano y, de alguna forma, no volvemos a ser los mismos por muy bien que se resuelva
el duelo.
B) El duelo ausente o inhibido

Podramos definir este tipo de pena como un rechazo persistente a demostrar emociones o a
sentirse afectado por la prdida. Tambin se define como duelo inhibido porque ambos forman un
todo. Esta inhibicin no siempre es completa; pueden darse respuestas parciales con una manifestacin limitada de la pena. Su caracterstica principal es la ausencia de los sntomas descritos en el
duelo normal de tal manera que la persona sumida en la pena prosigue su vida como si no hubiera
sucedido nada o casi nada. El duelo inhibido viene a ser como una prolongacin del estado inicial
de insensibilidad o aturdimiento.
313
El doliente niega o evita la expresin de la emocin porque le resulta demasiado dolorosa.

Reprime inconscientemente las emociones relacionadas con el duelo, de tal manera que las personas alrededor apenas pueden detectar signos de pena. Esta represin le evita tener que expresar el impacto de la prdida; es una forma de autoprotegerse del inmenso dolor que en realidad
le embarga.
Otras veces el doliente, de forma deliberada, impide que sus sentimientos afloren y rehsa hablar de la persona que ha perdido o de la muerte en general. Cuando alguien alude a estos temas,
se produce un silencio tenso o un abrupto corte. Aqu se trata de una represin voluntaria y consciente. Pero el dolor no puede permanecer indefinidamente en el corazn sin pasar factura. Tanto
dolor acumulado dentro necesita salir; de lo contrario, acaba provocando algn tipo de trastorno
somtico o emocional. Por ello, dejar salir las emociones es algo crucial en el duelo. La persona no
debe embotellar la pena.
Una de las complicaciones principales de la pena inhibida es la depresin. Podramos decir que
la impresin, sin su expresin, conduce a la depresin. En estos casos, a diferencia del duelo convencional, el uso de psicofrmacos puede resultar muy til para permitir que las emociones afloren.
A medida que la ansiedad disminuye por efecto de la medicacin, la expresin de los sentimientos
se vuelve menos dolorosa y, por tanto, ms fcil. Es como la llave que abre una puerta.
Algunos detalles de la vida cotidiana pueden indicarnos que estamos ante una pena inhibida.
Un ejemplo es la negativa a cambiar la habitacin del difunto (muebles, libros, etc.) o a deshacerse
de sus prendas de vestir y dems pertenencias personales. El enlutado muestra tal veneracin por
todo lo que le recuerda al ser querido que estos objetos se convierten en una especie de vnculo
permanente con l/ella.
Qu factores provocan este duelo complicado? Las causas siguientes son comunes tanto para
la pena aplazada como para la inhibida. Por ello las consideraremos juntas.
314
En primer lugar, por las experiencias de falta de afecto sufridas en el pasado, en especial en
la infancia. La persona que sufre este problema, llamado privacin emocional, muestra dificultad para expresar cualquier sentimiento, no slo en momentos de afliccin, sino incluso
en situaciones agradables. El duelo inhibido es una consecuencia lgica de este bloqueo
emocional global.
En segundo lugar, las situaciones concomitantes de estrs. En ocasiones, la muerte de

un ser querido ocurre simultneamente con otros acontecimientos vitales en el hogar que
tambin causan sufrimiento: problemas de pareja o con los hijos, enfermedades, dificultades econmicas, desempleo, emigracin, cambio de casa, etc. A menudo estas situaciones
de estrs son una consecuencia directa del bito. El doliente necesita concentrar su energa
emocional en las cargas del momento. De forma inconsciente piensa: Ya tengo bastante
con un gran problema, no puedo malgastar mis fuerzas en superar la pena. De esta manera, el proceso de duelo se ve inhibido o reprimido como una forma de autoproteccin, de
ahorro de fuerzas emocionales.
En tercer lugar, la pena ausente o inhibida est muy influida por causas externas. Los factores sociales o culturales pueden ser una poderosa fuerza represiva en el duelo. En los
pases donde la eficiencia y el pragmatismo se elevan a la categora de valores supremos,
la muerte viene a ser un engorro. Se considera una molestia intil, como la vejez y todas
las dems dimensiones del sufrimiento. Muchos casos de duelo inhibido se podran evitar
con un buen trabajo de prevencin: una informacin adecuada y una formacin bsica que
ayude al personal asistencial y sanitario a encarar la muerte y sus consecuencias con ms
naturalidad.
C) El duelo crnico
Algunos autores lo llaman duelo no resuelto porque puede durar aos, en ocasiones toda
una vida. Aqu el proceso permanece sin cambios; los sntomas son siempre los mismos, sin
progreso alguno a travs de las diversas fases. La persona se rinde a la pena, ya no lucha y nunca
concluye el duelo. Muchos aos despus de la prdida se comporta como si la muerte fuera
reciente; el llanto y los sntomas agudos estn presentes con intensidad. La persona atrapada en
ese estado parece bloqueada, incapaz de dar un paso ms. La repeticin montona de algunos
sntomas, en especial los sentimientos de culpa y los reproches dirigidos contra uno mismo,
puede conducir, una vez ms, a una depresin. Otros sntomas tpicos son el aislamiento permanente el doliente crnico rompe toda relacin y prefiere vivir solo y una intensa tristeza que
generalmente lleva a la amargura y a la prdida del sentido de la vida. stas son las caractersticas principales de este proceso.
La manera cmo la muerte afecta a un nio constituye la semilla del duelo patolgico en el
adulto. La experiencia temprana de la muerte en especial la prdida del padre o de la madre
marca su personalidad a la manera como quedan indelebles las huellas sobre el cemento fresco. En
lenguaje psicolgico hablamos de una sensibilizacin: la prdida temprana les hace ms vulnerables al dolor de futuras separaciones. La prdida posterior, siendo ya adulto, viene a reabrir una
herida muy dolorosa que no haba cicatrizado adecuadamente; no estn preparados para tolerar la
angustia de una experiencia que tanto les recuerda aquel trauma temprano. Como si de una alergia se tratara de ah el nombre de sensibilizacin surge una reaccin de duelo inesperadamente
intensa. Esta prdida posterior no necesariamente ha de ser la muerte, sino tambin el divorcio u
otras experiencias vividas como un abandono.
El duelo crnico es frecuente en padres que han perdido a un hijo. La pena crnica tambin
supone un alto precio a los dems miembros de la familia, sobre todo los hijos, porque el padre o
madre no pueden relacionarse adecuadamente con ellos.
Consideremos ahora algunas razones inconscientes que explican el duelo crnico. Siempre hay
una motivacin oculta para que el sufriente siga prolongando su pena. En ocasiones es una forma
de negar la muerte del ser querido. El acabar el duelo y volver a la vida normal lo vive como una
ofensa a la honra y al recuerdo de la persona desaparecida. As la pena crnica se convierte en un
intento inconsciente de mantenerla viva, convirtindola en un memorial permanente. Podemos
resumir esta idea en las siguientes frases: No tengo derecho a sentirme bien. Si no estoy afligido,
quiere decir que no le amaba lo suficiente. De esta manera, la pena se convierte en una forma
distorsionada de perpetuar el amor por el ser ausente.
Otras personas hallan en el duelo crnico una forma de encubrir un intenso sentimiento de
culpabilidad. En ocasiones este sentimiento est relacionado con hostilidad inconsciente hacia el
difunto. La culpa va asociada a una historia de conflictos no resueltos y de problemas entre la persona fallecida y el doliente. Por ltimo, hay quien emplea el dolor como una forma auto impuesta
de martirio por medio de la cual, inconscientemente, obtiene algn beneficio psicolgico como la
atencin o el afecto de otros.
Antes de seguir, una recomendacin para los familiares y amigos del doliente. Cuidado con
poner la etiqueta de duelo crnico simplemente porque nos parece que va muy despacio
y deseamos que avance con mayor rapidez. En ocasiones, este tipo de comentario refleja la
dificultad propia para superar la pena. El diagnstico de duelo crnico slo debe darlo un
especialista.
315
7.3.3. Otros factores que contribuyen al duelo complicado

Podramos hallar otros motivos que contribuyen a la incapacidad para resolver el duelo. Algunos
autores han identificado hasta cincuenta. Antes mencionamos cmo las circunstancias del bito
influyen poderosamente en la resolucin de la pena. Hemos visto cmo las muertes repentinas,
violentas, o prematuras aumentan el riesgo de sufrir una pena anmala. La mayora de autores reconoce tambin la importancia de las creencias. En palabras de R.S. Schuchter experto en el tema,
uno de los medios usados con mayor frecuencia y eficacia para superar la muerte de alguien ha
sido la fe del superviviente, su creencia en Dios. De hecho, la influencia de la fe (la espiritualidad)
sobre la salud en general y el duelo en particular se reconoce hoy como un factor insoslayable en
la comprensin de la persona como un todo. En esta lnea, la OMS ha recomendado recientemente
incluir en la anamnesis datos sobre la historia espiritual del paciente. Mencionaremos dos factores
ms que son decisivos en el curso del duelo:
La personalidad
La personalidad influye mucho en la evolucin del duelo. Existe una relacin clara entre ambos:
una personalidad sana conducir a la resolucin de la pena de la forma y en los plazos que hemos
descrito como normales. Por el contrario, los problemas de personalidad son un factor de riesgo.
La relacin previa con el ser querido
Hay dos situaciones que afectarn negativamente la evolucin y la naturaleza del duelo:
Relaciones muy dependientes. La dependencia excesiva es el problema que explica la mayora de casos de pena crnica. En este sentido el duelo prolongado, ms que una evidencia
de amor, suele ser el resultado de una dependencia paralizante.
Relaciones ambivalentes. La ambivalencia consiste en la presencia de sentimientos positivos

y negativos a la vez. Coexisten el amor y el odio hacia el ser querido, el afecto y el rechazo,
el deseo de estar cerca y de alejarse.
En resumen, la calidad de una relacin determina en gran medida la normalidad del duelo.
De alguna forma los problemas previos entre el doliente y el ser querido se prolongan despus
del bito y se manifiestan en forma de trastorno emocional. Hermanos que no se han hablado
durante aos, padres e hijos que tuvieron relaciones fras, distantes, que no se han visto en lustros;
conflictos familiares que siguen pendientes de resolucin, o simplemente un amor que no se ha
demostrado abiertamente, todas estas circunstancias complican el proceso de duelo.
7.4. El manejo del duelo cmo ayudar?
316
Muchas personas, incluyendo a consejeros profesionales o personal sanitario, no estn preparadas para enfrentarse personalmente con la muerte y las emociones que conlleva. Por este motivo
cometen errores en su relacin con el afligido que interfieren con el proceso de duelo. Un ejemplo
frecuente: se sienten muy incmodos cuando el doliente llora y rpidamente intentan ahogar
esta expresin de dolor con frases como: ahora est en un lugar mejor o ha dejado de sufrir. A
veces, y sin quererlo, el profesional en vez de ser apoyo se convierte en obstculo. De ah la necesidad de responder adecuadamente a tres preguntas bsicas: Cules son las necesidades del doliente? Cules son los errores a evitar? Lo que no deberamos decir o hacer. Cundo es el momento
adecuado? Las oportunidades idneas para ofrecer los distintos tipos de ayuda.
Antes de abordar estas preguntas, debemos clarificar un punto de ndole prctica: quin puede ayudar al que est de luto? Hay personas ms adecuadas que otras? La investigacin ha demostrado que la primera fuente de consuelo proviene de la familia y de los amigos ms ntimos,
sobre todo durante los primeros das. La presencia del cnyuge, una hija o hijo, el padre o la madre,
as como de los amigos cercanos es esencial y se convierte en la fuente ms importante de consuelo. De igual manera, la ausencia de estas personas significativas se recuerda durante mucho tiempo
en trminos negativos. La frase no estuviste all el da que lo enterramos es un amargo reproche
que cuesta olvidar. Por tanto, la reunin de toda la familia es una prioridad, incluso para aquellos
miembros que no se llevaban muy bien con la persona fallecida.
En segundo lugar, son de gran ayuda aquellos que ya pasaron por una experiencia similar de
duelo; por ejemplo, una joven viuda puede hallar un gran alivio compartiendo su pena con otra
viuda joven; se entendern bien porque experimentan sentimientos y problemas parecidos, existe
entre ellas una simpata mutua y espontnea. Ello es especialmente aplicable a los padres que han
perdido a un hijo y a aquellos cuyos seres queridos murieron en circunstancias traumticas. En este
sentido, los llamados grupos de apoyo pequeas clulas de 7-8 personas que se renen regularmente para compartir sus experiencias de duelo pueden resultar muy tiles.
En tercer lugar, el respaldo social, por ejemplo de comunidades religiosas, tambin ha demostrado ser muy valioso.
Hay un principio bsico que es aceptado universalmente: la mayora de personas en luto no
necesitan consejera profesional porque el duelo normal no suele requerir ayuda especializada. De
manera que el consuelo importa ms que la consejera; el cario de los seres queridos va antes que
la pericia del profesional. Exceptuando los casos de pena patolgica, no es necesario un tratamiento por especialistas.
Las necesidades de la persona que ha perdido a un ser querido.
Hemos seleccionado las necesidades que consideramos esenciales para la resolucin del duelo.
Cada una de estas necesidades bsicas se corresponde, a grandes rasgos, con las diversas etapas
del duelo normal. Recordar esta correlacin ayudar a tener las actitudes adecuadas en cada momento del duelo, evitando as errores innecesarios.
Necesidad de apoyo Etapa de aturdimiento.
Necesidad de expresin emocional Etapa de duelo agudo.
Necesidad de comprensin Etapa de soledad y aislamiento.
Necesidad de reorganizacin Etapa de adaptacin.
Cada una de estas necesidades puede estar tambin presente, en cierto grado, durante las
otras fases. Ya vimos que en el duelo no hay nada que tenga lugar en compartimentos cerrados y
muchos de sus fenmenos son a menudo recurrentes.
7.4.1. Apoyo
La necesidad de apoyo perdura a lo largo de todo el proceso de duelo, pero alcanza su punto
culminante en los primeros das y semanas; es entonces cuando se experimenta con mayor intensidad. Cmo podemos expresar este respaldo? Con fines prcticos agruparemos nuestras sugerencias en tres recomendaciones. Algunas de ellas no se aplican directamente al personal sanitario, es
importante que ste las conozca para orientar de forma adecuada al familiar en duelo.
317
Est presente: acompaa. Estar junto a la persona afligida por el luto es el primer paso y el
ms elemental en el proceso de ayuda. La compaa es la forma ms natural de expresar simpata.
La soledad empeora claramente el curso del duelo.
El hecho de estar ah, la presencia, es una forma poderosa de comunicar amor. La necesidad
principal de la persona afligida por el duelo no es palabras, sino calor, el calor emocional que se
desprende de la compaa. Ello es as porque en el duelo el amor se expresa mejor con el lenguaje
de los gestos y de las actitudes: un brazo carioso por encima del hombro, un prolongado apretn
de manos, un abrazo clido hablan ms claro y ms alto que el discurso ms elocuente. Llegan
directamente al corazn. La comunicacin no verbal es un instrumento clave para mostrarle al enlutado cmo le amamos y cmo nos duele su situacin.
La estrecha relacin entre estar presente y consolar viene ilustrada por el origen etimolgico de
la palabra asistir: procede de un vocablo latino (adsum) cuya traduccin literal es estar junto a y
de ah pas a significar ofrecer ayuda, cuidar.
No hables mucho. Como ya apuntbamos antes, en el duelo, como en muchas otras situaciones de sufrimiento, no somos llamados a sermonear, sino a mostrar simpata. La persona afligida
no necesita la elocuencia de un buen discurso, sino el calor de una mano tendida con amor.
No te sientas incmodo por los periodos de silencio, aunque sean largos. Recuerda que, en el
sufrimiento, las palabras son de plata, pero el silencio es de oro. Los momentos de silencio son
fructferos porque contienen un gran potencial teraputico. El escritor ruso Chejov, quien pas por
pocas de mucho sufrimiento a causa de una enfermedad, dijo: Cuando la felicidad y la desdicha son extremas, slo pueden expresarse adecuadamente mediante el silencio. Es en la quietud
cuando podemos escuchar nuestras voces interiores, reflexionar sobre pensamientos nuevos y clarificar sentimientos.
7.4.2. Expresin de las emociones

La persona sumida en el duelo tiene la necesidad natural de liberar los sentimientos relacionados con la prdida. Esto sucede sobre todo, aunque no de forma exclusiva, durante la segunda
etapa, cuando los ataques de dolor son muy agudos y angustiosos. El deseo intenso de reunirse
con el ser querido, junto a la profunda sensacin de prdida, requieren una va de escape que alivie
sus sentimientos perturbadores, en especial el enojo, la confusin, la culpabilidad y el dolor. Este
proceso se denomina catarsis (palabra usada en psicologa que, literalmente, significa purga).
Consiste en expresar libremente, sin restricciones, lo que sentimos. Todo lo que podamos hacer
para facilitar esta manifestacin emocional contribuir a la curacin de las heridas.
En el duelo, sobre todo en sus momentos iniciales, es muy importante que los miembros de
la familia estn juntos, fsicamente cerca. Pero es igual de relevante que la familia se duela junta.
Todos deben expresar con libertad sus pensamientos, compartir sus sentimientos, llorar juntos:
padres con hijos, cnyuges entre s, hermanos y hermanas. Vivir el duelo en solitario, cada uno
por su lado, erosiona la vida de familia y la de cada miembro en particular. El duelo es un proceso
personal, pero nunca puede ser individualista; tiene una dimensin comunitaria imprescindible
para llegar a una buena resolucin final. De ah el enorme valor teraputico de que la familia
comparta su dolor.
En la expresin de las emociones hay un doble propsito: debemos hacerle saber al doliente
que la expresin de sus sentimientos es positiva para su plena recuperacin y debemos facilitar,
pero sin presionar, esta expresin emocional.
318
Diversas maneras de expresar las emociones

Cmo podemos alcanzar esta meta doble? Una vez ms, no existen normas fijas. Todos somos
diferentes y cada uno tiene una forma propia de liberar la tristeza o de expresar los sentimientos
ms profundos. Es evidente que las lgrimas o la expresin del enojo producen una catarsis adecuada; pero tambin hay otras vas igualmente satisfactorias: verbalizar los sentimientos (tristeza,
enojo, culpa, etc.) con palabras precisas alivia mucho su dolor. Otros prefieren escribir; ello les ayuda
a clarificar la confusin interior, a expresar el desespero o las dudas, a reflexionar sobre los sentimientos de culpa, a verter el enojo o la hostilidad.
Por qu expresamos la afliccin de diversas maneras? Varios motivos explican tales diferencias.
En ocasiones la causa radica en el temperamento; la persona introvertida tiene mucha ms dificultad
que la extravertida para manifestar sus sentimientos. Tambin nos condiciona el modo en que nos
educaron: quienes crecieron en hogares donde las emociones se expresaban profusamente tendrn
ms facilidad para expresarse que aquellos otros que vivieron en un entorno de supresin de los sentimientos. Incluso los factores culturales influyen en este asunto; es bien conocido que determinadas sociedades, por ejemplo en Oriente, fomentan la expresin pblica de los sentimientos durante el duelo.
El valor de los rituales funerarios
Los rituales funerarios tienen un papel importante en la expresin de los sentimientos. En realidad, buena parte de la catarsis se desarrolla durante la ceremonia del entierro. Para algunas personas muy introvertidas o reservadas, ste puede ser el nico momento cuando logran llorar y
expresar abiertamente su tristeza. Por consiguiente, deberamos animar al doliente a participar en
los ritos funerarios porque contribuyen a hacer ms real el hecho de la muerte (recordemos que la
etapa de aturdimiento suele acabar abruptamente despus del entierro). Adems, brindan una excelente oportunidad para experimentar la solidaridad y simpata de los amigos y de la comunidad
local. Los rituales funerarios en todas las culturas son medios muy valiosos en la elaboracin del
duelo y no deberamos minimizar su importancia.
En resumen, hay dos errores a evitar en la expresin emocional: reprimir la expresin de los
sentimientos y quitarle importancia a los sentimientos.
Estos dos errores tienen el mismo origen: la incomodidad ante determinados sentimientos,
sobre todo las lgrimas. La frase no llores surge como un reflejo que a veces obedece ms a una
necesidad propia de protegerse del dolor que al deseo de ayudar. A casi todos nos cuesta mirar a
la muerte a la cara. Debemos admitirlo. Pero el verdadero apoyo al que ha perdido un ser querido
implica cierta proximidad con la muerte y no huir del dolor que conlleva, dolor cuya expresin por
excelencia es el llanto. Si logramos entender cunto bien hace el expresar las emociones, nos sentiremos menos incmodos y animaremos al doliente a desahogarse. Nunca digamos no llores, sino
ms bien llora todo lo que necesites.
No presiones
ste es exactamente el error opuesto a los anteriores No podemos forzar a nadie a llorar o
a mostrar enojo. La expresin de las emociones sigue una norma que se debe respetar en todo
momento: es espontnea y voluntaria. No tenemos derecho a invadir la estancia ms privada del
sufriente forzando una catarsis que en este caso no ser beneficiosa, sino ms bien destructiva. Las
lgrimas espontneas son balsmicas, pero las lgrimas forzadas son irritantes. Este error nace de
la idea equivocada de que, sin lgrimas, no hay duelo autntico. Si bien es cierto que la ausencia
total de lgrimas (u otros sentimientos) puede indicar un duelo inhibido, no podemos equiparar la
eficacia del proceso de duelo con el derramamiento de lgrimas o la explosin de ira. Hay duelos
bien resueltos con pocas lgrimas y duelos patolgicos con mucho llanto.
319
7.4.3. Sentirse comprendido

Las personas inmersas en el duelo tienen una gran necesidad de sentir que se las comprende.
La comprensin es algo distinto del apoyo. En la fase de soledad y aislamiento el doliente necesita
hablar. Desea compartir sus sntomas, sus reacciones, sus sentimientos, los recuerdos del funeral o
incluso todos los hechos que rodearon la muerte, su relacin con la persona fallecida, sus virtudes
y carcter, lo buena que era, los temores sobre el futuro, sus preocupaciones sobre cuestiones
prcticas como el dinero, etc. Ahora es capaz de pensar con mayor claridad que durante las primeras semanas, cuando se senta muy confuso y la expresin era, sobre todo, emocional, no verbal.
Como ya hemos insistido previamente, esta evolucin es orientativa y no normativa; as podemos
encontrar personas afligidas por el duelo que desean hablar ya desde el principio. Cmo ayudar
en esta tercera etapa? Dos son los requisitos:
La empata
Mientras en la primera necesidad el apoyo mencionbamos la importancia de la simpata sufrir junto a, ahora introducimos un nuevo concepto: la empata. Esta palabra significa sufrir desde
dentro. Se trata de la capacidad de entender cmo se siente la otra persona. Implica un inters tan
genuino en el otro que nos ponemos en su piel. Se resume en la siguiente actitud: si yo estuviera
en su lugar, cmo reaccionara, qu pensara o sentira? Cmo me gustara que me tratasen?.
La empata, concepto bsico para el personal sanitario, es algo innato, un talento natural, o
puede aprenderse? Ambas cosas son ciertas. Es, sin duda, una virtud con la que se nace, pero tambin se puede estimular. Una buena manera de desarrollar la empata y, por tanto, de comprender
al doliente, es aprender a escuchar.
Saber escuchar
El escuchar emptico es una herramienta poderosa para manifestar al doliente nuestro inters ms genuino. Implica no slo nuestros odos, sino tambin nuestros ojos, todo nuestro ser.
Mientras escuchamos estamos transmitiendo mensajes que llegan directamente al corazn. Estos
mensajes pueden ser positivos y alentadores: amor, cercana, identificacin; pero tambin pueden
ser negativos: desinters, indiferencia, rutina. La persona que sufre percibe todo esto segn nuestra
forma de escuchar. De hecho, puede haber dilogo genuino entre dos personas aunque slo una
hable; el interlocutor est respondiendo no con palabras, sino con actitudes.
320
La facultad de escuchar es el ingrediente que convierte la comunicacin humana en algo singular. Por esta razn es vital fomentarla durante el duelo, tiempo en el que las relaciones humanas
adquieren una importancia decisiva. Recordemos que la soledad no deseada es como el veneno
que bloquea el curso normal de la pena.
7.4.4. La reorganizacin
Esta cuarta necesidad correlaciona con la ltima fase del duelo: la adaptacin. Es un tiempo
cuando el enlutado vuelve a ser capaz de invertir su energa emocional (o al menos parte de ella)
en la vida cotidiana, con todos sus deberes, exigencias y preocupaciones.
Cmo podemos ayudar en esta etapa? Las siguientes sugerencias van destinadas a conseguir
la adaptacin que es el ltimo paso del camino. Estamos hablando ya del final; esto quiere decir
que la mayora de estas sugerencias no pueden aplicarse en las primeras etapas del duelo. No olvidemos que siempre debemos actuar segn el punto donde se encuentra el enlutado, no donde
nosotros pensamos que debera estar.
Anima al afligido a retomar las actividades cotidianas de la vida. Para ello resulta til proponerle tareas prcticas y objetivos sencillos. Aydale a tomar decisiones.
Cuestiona la idea del doliente de que la vida est vaca y carece de sentido. Aydale a controlar sus pensamientos negativos.
Anmale a buscar y participar en actividades que le proporcionen emociones positivas:

gozo, alegra, placer. No debe sentirse culpable por estar contento.
7.5. El cuidador y el cuidado de s mismo en el duelo

Antes de concluir, surge una pregunta inevitable para el personal sanitario: se puede mantener una distancia emocional adecuada con la persona que sufre de tal manera que su situacin
no le afecte desmedidamente? Cmo se puede guardar el equilibrio entre las necesidades del
doliente y la propia salud emocional? Un tratamiento exhaustivo del asunto escapa al propsito de
este tema, por lo que nos limitaremos a mencionar un peligro especfico relacionado con el duelo:
La dependencia emocional
El contacto asistencial puede crear una situacin en la que el afligido dependa emocionalmente de su ayudador. Esto suele pasar cuando el doliente ya era antes una persona dependiente, sobre
todo si esa dependencia se centraba en la persona desaparecida. Si ste es el caso, el ayudador
debera aumentar un poco la distancia emocional. Esto puede hacerse de varias maneras, pero
me gustara mencionar una de ellas: no digas s a todas las peticiones del doliente, sobre todo en
lo tocante al tiempo que te exija. Descubrirs que ests ante una persona anormalmente dependiente si, a pesar de toda tu entrega, nunca parece tener bastante, siempre te pide ms y ms. Esta
insaciabilidad es una caracterstica clave para identificar una situacin de dependencia excesiva y
constituye un riesgo en la relacin de ayuda.
Duelo
Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, fsicas, espirituales, sociales e intelectuales mediante las que las personas, familias y comunidades incorporan en su vida
diaria una prdida real, anticipada o percibida.
Prdida potencial percibida de alguien significativo.
Prdida potencial percibida de bienestar fsico-psicosocial.
Prdida potencial percibida de las posesiones personales.
Muerte de una persona significativa.
Prdida potencial de objeto significativo.
.../...
321
.../...
Caractersticas:
Alteracin del nivel de actividad.
Alteraciones de la funcin inmunitaria.
Culpabilidad.
Alteracin de los patrones del sueo.
Alteracin de los patrones de las pesadillas.
Desorganizacin.
Dolor.
Conducta de pnico.
Sufrimiento.
Distrs psicolgico.
Duelo complicado
Trastorno que ocurre tras la muerte de una persona significativa en el que la experiencia de sufrimiento
que acompaa al luto no sigue las expectativas habituales y se manifiesta en un deterioro funcional.
Prdida potencial percibida de alguien significativo.
Inestabilidad emocional.
Muerte sbita de una persona significativa.
Caractersticas:
Autoculpabilizacin.
Depresin.
Fatiga.
Evitacin del duelo.
Bajos niveles de intimidad.
Sufrimiento emocional persistente.
Aoranza de la persona fallecida.
Sufrimiento por la separacin.
Expresiones verbales de ansiedad.
Expresiones verbales de ofuscacin.
Expresiones verbales de la persona de sentirse vaca.
Verbaliza sentimientos de clera.
Verbaliza sentimientos de incredulidad.
Verbaliza sentimientos de desconfianza.
Aoranza.
Riesgo de Duelo complicado
Riesgo de aparicin de un trastorno que ocurre tras la muerte de una persona significativa en el que la
experiencia de sufrimiento que acompaa al luto no sigue las expectativas habituales y se manifiesta
en un deterioro funcional.
Factores de riesgo:
Inestabilidad emocional.
Falta de apoyo social.
322
Diagnsticos NANDA relacionados con el duelo
8. La organizacin de los cuidados paliativos

8.1. Principios generales de la organizacin de cuidados paliativos
1. Los enfermos terminales estn ubicados en todos los recursos del sistema sanitario y social.
La mejora de la atencin requiere medidas en cada uno de esos recursos.
2. Requiere una gran flexibilidad para adaptarse a los cambios rpidos que existen en sus
situaciones y necesidades.
3. Es crucial la sectorizacin de los recursos implicados y la conexin entre ellos. Cada mbito
ofrecer un tipo de respuesta y sern las necesidades del enfermo y su familia las que definan el lugar de atencin en cada momento, manteniendo una asistencia continuada de
calidad.
4. Se combinar el desarrollo de recursos especficos con la optimizacin de los ya existentes.
8.2. Medidas tiles en recursos existentes

Optimizacin de la atencin en el equipo de atencin primaria mediante la formacin especfica, dedicacin de tiempo para estos enfermos, priorizacin en la visita programada tanto en
domicilio como en consultas, elaboracin de protocolos y conexin de los recursos.
Mejora de la relacin entre niveles (Oncologa, Unidades de VIH/SIDA, Unidades de
Hospitalizacin Domiciliaria y Atencin Primaria).
8.3. Recursos especficos de cuidados paliativos

Las unidades de cuidados paliativos se han creado como respuesta a la creciente demanda de
este tipo de atencin. Las constituye un equipo interdisciplinario que incluye mdicos, enfermeros,
auxiliares, fisioterapeutas, psiclogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, agentes de
pastoral sanitaria y voluntarios, entre otros. Deben ubicarse en o muy cerca de los recursos en
los que estn los enfermos.
Los Hospitales de Da pueden ser tiles en el control de sntomas, soporte de comunicacin y
aspectos ocupacionales de promocin de autonoma.
Las Unidades de Tratamiento del Dolor suelen depender de los servicios de anestesiologa.
Realizan tcnicas analgsicas especficas como colocacin de catteres en va espinal, neurlisis,
reservorios subcutneos... y otras que tambin se utilizan en Atencin Primaria como infiltraciones,
acupuntura, medicacin oral o subcutnea, etc.
Los equipos de soporte de cuidados paliativos atienden, en hospitales o en la comunidad
(Atencin Primaria), los casos ms difciles. Prestan ayuda y soporte a los profesionales, realizando actividades de conexin. Pueden depender de hospitales, centros sociosanitarios o Atencin Primaria.
Las unidades de hospitalizacin domiciliaria pueden realizar cuidados paliativos domiciliarios
desde el Hospital, facilitndose la coordinacin con unidades especficas de referencia (Oncologa,
Infecciosos, M. Interna...) y con Atencin Primaria.
323
9. Atencin despus de la muerte

9.1. La muerte: exitus
Recibe distintos nombres: Muerte o Fallecimiento, Exitus, Defuncin, Deceso, u bito. En los
documentos oficiales y partes de defuncin es frecuente el uso del exitus para referirse al momento
en que se produce el fallecimiento.
La muerte es el cese total y definitivo de todas las funciones vitales del organismo humano.
Ante un exitus es necesario comprobar su fallecimiento. Para ello hay que valorar la presencia de
signos: precoces de muerte y tardos de muerte.
9.1.1. Signos precoces de muerte

Se presentan inmediatamente despus de la muerte:
Ausencia de movimientos respiratorios y ruidos ventilatorios a la auscultacin. No se produce salida de aire por la nariz ni por la boca.
No hay movimiento de elevacin y descenso del trax y abdomen, al cesar la respiracin.
No se ausculta el latido cardaco. El pulso desaparece a la palpacin.
Si se hace un electrocardiograma, aparece plano, lo que indica que se ha producido un paro

cardaco.
Prdida de la sensibilidad cutnea y a todo tipo de estmulos. Ausencia de tono muscular. Si

se hace un electroencefalograma aparece plano.
9.1.2. Signos tardos de muerte

Como consecuencia del cese de las funciones vitales se van produciendo una serie de alteraciones en el organismo que se observan a travs de los siguientes cambios: enfriamiento del cadver,
rigor mortis o rigidez cadavrica, aparicin de livideces y putrefaccin cadavrica.
9.2. Cuidados post-mortem: amortajamiento

Se trata de proporcionar los cuidados tcnicos necesarios para la preparacin del cadver o
amortajamiento. Debe aislarse el cadver, sacndolo de la habitacin que ocupaba.
Tambin hay que registrar en la Historia Clnica la hora y fecha del deceso.
Para la preparacin del cadver o amortajamiento se necesita: guantes, bata y mascarilla, carro
de curas, toallas, sbanas, etiquetas, tiles de aseo, bolgrafo y mortaja.
El DUE realizar junto con el auxiliar de enfermera el procedimiento a seguir:
324
Verifique que el paciente ha sido exitus en el parte mdico.
Cirrele los prpados inmediatamente y colquele una venda que sujete la mandbula hacia arriba, enrollndola alrededor de la cabeza.
Desconecte y retire los catteres, sondas, etc., si los hubiera.
En teora se mantiene que deben taponarse todos los orificios naturales. En la prctica es
habitual taponar los orificios por donde es frecuente que el cadver pierda sangre o secreciones. Se taponan con algodones o gasas (orificios nasales, etc.).
Realice la higiene del cadver.
Retire los objetos personales de su cuerpo (anillos, medallas, prtesis dentales, etc.).
Amortjelo.
Sujete los tobillos juntos con una venda.
Coloque el cadver encima de una sbana grande y disponga sus brazos alrededor del
cuerpo.
Doble la sbana de forma que cubra todo el cadver e identifquelo con una etiqueta colocada en un lugar visible.
Notifquelo al depsito de cadveres para el traslado inmediato.
Hay que registrar en la Historia Clnica, da y hora de fallecimiento.
Notificar a los servicios hospitalarios los cambios que ello suponga para el servicio de cocina, de farmacia, etc.
Notificarlo a admisiones.
Llevar su Historia Clnica al servicio de archivos.
Avisar a la familia si no est presente.
325
33
1. Consideraciones generales en torno a la Salud Mental

2. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con problemas de salud
mental: Alzheimer
3. Otras alteraciones psquicas
4. Prevencin y control ante el riesgo del suicidio
5. Valoracin de la situacin familiar y social. El apoyo al cuidador principal y familia
33
Valoracin y cuidados de enfermera

a personas con problemas de
salud mental: Alzheimer. Otras
alteraciones psquicas: cuadros de
angustia/ansiedad, hipocondra y
depresin. Prevencin y control ante
el riesgo del suicidio. Valoracin de la
situacin familiar y social. El apoyo al
1. Consideraciones generales en torno a la Salud Mental

Durante el siglo pasado, la Enfermera Psiquitrica evolucion en EE UU hasta que se reconoci
su labor asistencial como rea especfica dentro de la globalidad de la asistencia psiquitrica. Fue
aqu cuando, basndose en el modelo de Florence Nightingale, se estableci la primera Escuela
de enseanza de Enfermeras en el New England Hospital en 1872. En 1880 surge la primera escuela
de Enfermera Psiquitrica en Amrica y, dos aos ms tarde, se graduaron 90 enfermeras. Desde
este momento histrico, la Enfermera en Salud Mental ha evolucionado acorde a las teoras actuales de la asistencia psiquitrica y ocupa un lugar predominante en el cuidado de aquellos pacientes
afectados por los cuadros clnicos que definen la patologa mental.
En Europa, hasta mediados del siglo XX no se observan categoras profesionales ni planes de
actuacin en materia de formacin referente a la Salud Mental. Aqu, es importante resear la enseanza de Enfermera Psiquitrica en Gran Bretaa, basada en postulados coherentes que, dado
su inters, reproducimos:
Plan de estudios que hace hincapi en la relacin entre la Salud Mental y la enfermedad mental.
La base del currculum es el estudio de las relaciones humanas.
Procuran que los estudiantes sean capaces de adaptarse a los cambios de circunstancias.
Se hace nfasis en las ciencias relacionadas con

la conducta humana.
Se ofrece una formacin bsica, dando a entender que el aprendizaje y la formacin deben
continuar.
Se intenta despertar el inters de los estudiantes y profesionales hacia los problemas de la

Psicologa, Psiquiatra, etc.
En Espaa, partiendo de la base de la creacin de

la Hermandad del Hospicio de pobres mendigos del Ave
Mara y San Fernando, Rey de Espaa (1675), hasta nuestros das, la situacin de la Enfermera en Salud Mental
ha intentado mantenerse sin mucha base cientfica demostrable. La buena voluntad de los que all trabajaban
choca con la falta de instrumentos precisos, caso de la
formacin, para brindar a los enfermos mentales una
asistencia digna y profesionalizada. En el ao 1967, se
crea la especializacin en psiquiatra para ATS generales,
desapareciendo en 1986. En 1999, y dando desarrollo a
un decreto que data de 1987, se comienza a desarrollar
la especialidad de Enfermera en Salud Mental mediante
el sistema de Enfermero Residente.
328
Con el paso del tiempo han ido

desapareciendo los Hospitales
Psiquitricos o Manicomios que
aislaban al loco de la sociedad
y del resto del sistema sanitario
En las ltimas dcadas, la atencin a la Salud se est desplazando desde un sistema sanitario organizado en torno a la enfermedad, al individuo y al hospital, hacia un sistema de atencin
ms integral que atiende no slo los aspectos curativos, sino a la prevencin, promocin y rehabilitacin de los problemas de Salud del individuo y de la comunidad, comprendidos stos en su
vertiente fsica, mental y social. El nuevo sistema de Atencin Primaria de Salud (APS), desplaza la
atencin ambulatoria hacia un nivel de atencin basado en Equipos de Atencin Primaria (EAP),
VALORACIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA A PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL [[[[\
enfatiza la conveniencia del trabajo en equipo, y propugna un cambio del modelo biomdico a un
modelo biopsicosocial. Todas estas tendencias, definidas en la Conferencia de Alma-Ata, son aplicables en materia de Salud Mental dado el elevado nmero de casustica que se est observando
actualmente.
El objetivo al aplicar estos cambios de polticas en materia de Salud, no debe ser otro que el de
conseguir brindar a una determinada poblacin la asistencia que sta demande.
Por tanto, los recursos asistenciales en Salud Mental van a depender de si estn ubicados en la
atencin primaria o bien dependen de la atencin especializada:
Atencin primaria: centros de salud mental donde se acogen unidades de salud mental
para adultos y las unidades de salud mental infanto-juveniles (nios y adolescentes). La va
de entrada al sistema es a travs del Centro de Salud de su zona.
Atencin especializada: a travs del hospital de da (adultos o infanto-juvenil), centro de

media y larga estancia, unidades de agudos de hospital general (corta estancia).
Otros recursos son: comunidades teraputicas, pisos tutelados, unidades de rehabilitacin

de rea, etc.
2. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con

problemas de salud mental: Alzheimer
Los sndromes orgnicos mentales afectan a la conciencia de las personas. La conciencia se
define como el nivel de conocimiento de la identidad de uno y la situacin. Incluye la capacidad de
percibir estmulos internos y externos y reaccionar apropiadamente a dichos estmulos.
Demencia es la prdida insidiosa y progresiva de capacidades mentales, lo suficientemente grave como para interferir en el funcionamiento ocupacional. La memoria, aprendizaje, atencin y juicio son afectados en general. La demencia es la forma ms comn de enfermedad orgnica cerebral.
Los criterios diagnsticos (DSM IV-TR) para la demencia tipo Alzheimer son:
A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por:
1. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o
recordar informacin aprendida previamente).
2. Una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
Afasia (alteracin del lenguaje).
Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar

de que la funcin motora est intacta).
Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la

funcin sensorial est intacta).
Alteracin de la ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin).
B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo
de actividad.
329
C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.

D. Los dficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes
factores:
1. Otras enfermedades del Sistema Nervioso Central que provocan dficit de memoria y
cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de
Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral).
2. Enfermedades sistmicas que pueden provocar demencia (p. ej., hipotiroidismo, deficiencia de cido flico, vitamina B2 y niacina, hipercalcemia, neurosfilis, infeccin por VIH).
3. Enfermedades inducidas por sustancias
E. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
F. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno
depresivo mayor, esquizofrenia).
Las dos formas ms comunes de demencia en edad avanzada son la demencia senil de tipo
Alzheimer y la demencia multiinfarto.
La enfermedad de Alzheimer, identificada por primera vez por Alois Alzheimer, neuropatlogo alemn, se asocia con la degeneracin y el deterioro cortical. La enfermedad de Alzheimer
representa el 50% de los casos diagnosticados como demencia, afectando por igual a los dos sexos.
La progresin de la enfermedad de Alzheimer se divide prcticamente en tres grados: el grado
primero dura normalmente de dos a cuatro aos, el segundo contina durante muchos aos y el
tercero dura normalmente un ao, que acaba en la muerte.
2.1. Caractersticas del Alzheimer

2.1.1. Caractersticas de comportamiento
330
Los cambios ms notables en el comportamiento durante el primer grado son las dificultades para realizar tareas complejas. Las personas que sufren la enfermedad de Alzheimer son
incapaces de manejar sus finanzas o planificar tareas de hogar complejas. En el trabajo, tienen problemas para planificar un conjunto de comportamientos dirigidos a los objetivos. El
aspecto personal empieza a fallar y se necesita ayuda para seleccionar ropas apropiadas a
la temporada o para un acontecimiento particular. Durante el primer grado, estas personas
reconocen que estn confundidas y temerosas por lo que ocurre, presentan negativismo.
Temiendo el diagnstico intentan cubrir y racionalizar sus sntomas.
En el segundo grado, el comportamiento se deteriora notablemente; a menudo es inaceptable socialmente y embarazoso para la familia y los amigos. El comportamiento errante representa un peligro para estas personas, porque se pierden con facilidad y son incapaces de volver
a casa. Necesitan asistencia para las habilidades motrices y lavarse, baarse y vestirse adecuadamente. Este problema, la incapacidad de llevar a cabo un movimiento hbil y adecuado, se
llama apraxia. El comportamiento en este grado se caracteriza por actos continuos repetitivos
que no tienen significado ni direccin (chuparse los labios, crujir los dientes, mover los pies),
se denomina fenmeno de perseveracin. Es evidente tambin la hiperoralidad, necesidad de
saborear, masticar y examinar un objeto pequeo como para que quepa en la boca. Aumento
del apetito y de ingestin de comida que rara vez se corresponde con ganancia de peso.
En el tercer grado, el comportamiento se caracteriza por hipermetamorfosis, que es una

necesidad de tocar compulsivamente y examinar cada objeto en el entorno. La hiperoralidad y el desarrollo de bulimia continan en esta fase. Hay un deterioro agudo en la capacidad motriz. Existe adems labilidad emocional.
2.1.2. Caractersticas afectivas
En el primer grado de la enfermedad de Alzheimer, pueden darse ansiedad y depresin,

por lo que estas personas son conscientes e intentan enfrentarse a dficits notables. Hay
una falta de espontaneidad en la comunicacin verbal y no verbal. Y, como resultado de un
retraimiento escogido o forzoso de contactos sociales, puede aparecer un efecto aptico.
En los grados segundo y tercero, un afecto simple alterna con periodos de irritabilidad
notable. Mientras progresa la enfermedad, la reaccin a los estmulos del entorno contina
descendiendo hasta que dejan de reaccionar totalmente.
2.1.3. Caractersticas intelectuales
El dficit intelectual principal en el primer grado es el fallo de la memoria a corto plazo con
un descenso en la concentracin, un aumento de la distraccin y una apariencia de despiste. La capacidad de hacer juicios correctos declina tambin. Desorientacin con respecto al
tiempo, aunque se mantiene la orientacin de personas y lugar.
En el segundo grado, hay una prdida progresiva de memoria, que afecta a la memoria reciente y remota. No puede retenerse informacin nueva, y no hay recuerdo de lo ocurrido hace
diez minutos o una hora. La prdida de memoria remota se da cuando no hay reconocimiento
de miembros de la familia o no se recuerdan sucesos pasados significativos. La confabulacin
(rellenar estas lagunas en la memoria con informacin imaginaria) es un intento de distraer a
los otros para que no aprecien el dficit. La persona se desorienta completamente en las tres
esferas de persona, tiempo y lugar. En lo que progresa la enfermedad hay un aumento de afasia,
se desarrolla la agrafa, evoluciona la agnosia, auditiva, tctil (astereognosia) y visual (alexia).
En el tercer grado de la enfermedad de Alzheimer hay una falta total de funcionamiento intelectual. Puede que la persona sepa decir una palabra, o puede ser incapaz de decir nada.
No hay ms reaccin no verbal a los estmulos internos o externos; la persona est en un
estado vegetativo.
2.1.4. Caractersticas fisiolgicas

Se dan, como resultado del deterioro del Sistema Nervioso Central, cambios fsicos en todo
el organismo. Hipertona, un aumento en el tono muscular, que puede observarse en sacudidas
musculares. El ciclo del sueo suele alterarse con un descenso en el tiempo total de sueo y se
despierta frecuentemente. Mientras progresa la enfermedad, hay incontinencia de orina y heces.
En la progresin final, la anorexia lleva a una condicin fsica demacrada. Se produce la muerte,
normalmente, por infecciones como neumona, malnutricin o deshidratacin.
Los cambios fisiopatolgicos asociados a la enfermedad de Alzheimer degeneran y dan como
resultado atrofia extensa en la corteza cerebral; se producen depsitos de una protena similar al
almidn, llamada amiloide, que forma un ncleo rodeado de estructuras neuronales sin mielina,
anmalas, llamadas placa senil o neurticas. Estas placas interfieren en la transmisin neuronal.
331
2.1.5. Caractersticas socioculturales

La enfermedad de Alzheimer no implica modelo claro de herencia, sino que se sospecha un
componente gentico. Las oportunidades de un adulto medio de desarrollar la enfermedad de
Alzheimer son de, aproximadamente, 1 de cada 100. Si un pariente est afectado por la enfermedad, estos porcentajes aumentan a un 4 por 100.
Los cambios que se dan en la demencia son temibles para las familias, y es muy doloroso tener
que ser testigo del rpido deterioro de los seres queridos. Las familias deben tratar la realidad y tomar todas las decisiones, puesto que los pacientes estn seriamente daados. Una fuente adicional
de estrs es la incapacidad del enfermo de apreciar el cuidado y preocupacin de la familia.
Muchas familias se agotan finalmente y sufren problemas emocionales, fsicos y financieros. El enfado, depresin, culpabilidad, impotencia y sufrimiento pueden superar a los miembros de la familia.
2.2. Valoracin de enfermera

El proceso de valoracin proporciona los datos necesarios con los que los enfermeros desarrollan
planes de cuidado individualizados. Se tiene que prestar atencin particular a las siguientes reas:
Psicomotriz: agitacin, temblores, hipertona, micologa, asterixis, convulsiones, marcha,

apraxia, hiperoralidad, fenmenos de preservacin.
Lenguaje: lento y oscuro, rpido y condensado.
Nivel de conciencia.
Incontinencia.
Estado cardiovascular-pulmonar: pulso apical, presin arterial, respiracin.
Evidencia adicional de psicopatologa de base: traumas recientes, ingestin reciente de

medicaciones, alcohol, abstinencia reciente de alcohol, drogas.
Exmenes de laboratorio: recuento hemtico completo, glucosa en sangre, gases arteriales en sangre, electrlitos sricos, fosfato srico, calcio srico, nitrgeno ureico en sangre,
pruebas de funcin heptica, estudios de tiroides.
2.3. Intervenciones de enfermera en las demencias

1. Trastorno de la comunicacin verbal. En estos pacientes se produce una disminucin o
ausencia de habilidades para utilizar o comprender el lenguaje en la interaccin humana,
relacionado con dificultades de expresin.
Las intervenciones de enfermera irn encaminadas a lograr que el enfermo comunique necesidades bsicas con el mnimo de frustracin, para ello se realizar las siguientes actividades:
a) Hacer preguntas simples y cerradas que permitan respuestas sencillas (s o no).
b) Utilizar frases cortas y construcciones simples para comunicarse y repetirle las frases si
no la ha comprendido.
c) Utilizar si es necesario la comunicacin no verbal.
332
d) Rotular los objetos ms habituales, si es necesario, para que, si no recuerda los nombres,
le resulte ms fcil nominarlos.
2. Dificultad para el mantenimiento del hogar. Se llega a una incapacidad para mantener
de forma independiente la promocin y la mejora de la seguridad del entorno, relacionada con la disminucin de la capacidad de juicio y memoria, y la dificultad de asumir
responsabilidades.
Se debe lograr que el paciente permanezca seguro en el entorno, para ello realizar las
siguientes intervenciones:
a) Cuidar el entorno del paciente previniendo la posibilidad de accidentes, evitando el
acceso a objetos peligrosos (cerrar con llave cuchillos, habitaciones y puertas de salida,
evitar que cocine y manipule gas y estufa cuando est solo).
b) Permanecer con l si valoramos que no es capaz de ejercer control del entorno.
c) Administrar al paciente la medicacin para evitar que lo haga incorrectamente debido
a fallos de memoria.
d) Intentar que siempre que salga a la calle vaya identificado (carnet, medalla o brazalete
de identificacin) para evitar que se pierda.
e) Darle recursos simples para que pueda solventar situaciones inesperadas y aumentar su
competencia (nmero de telfono, direccin de casa, del trabajo o de vecinos).
f ) Realizar un plan de actividades que ayude al mantenimiento de la casa para el paciente
y los miembros de la familia.
3. Dficit de autocuidado: alimentacin, bao e higiene y vestido.
El paciente con este trastorno experimenta una insuficiente habilidad para efectuar o completar por s mismo las actividades para alimentarse, bao e higiene y para el vestirse, relacionado con la falta de inters por los acontecimientos y hacia s mismo.
Enfermera tendr como objetivo lograr el mximo nivel de independencia en actividades
de autocuidado. Para ello, realizar las siguientes intervenciones:
a) Valorar la capacidad del enfermo par realizar las actividades cotidianas para su autocuidado.
b) Dar instrucciones verbales respecto a sus actividades de autocuidado y fomentar la
realizacin de ellas ayudndole nicamente en lo que precise.
c) Establecer un plan de actividades rutinarias de manera que disminuya su confusin.
d) Fomentar la toma de decisiones respecto a las actividades cotidianas, para aumentar
su responsabilidad y sentido de competencia.
4. Alteracin de la nutricin. La persona experimenta un insuficiente aporte de alimentos
para cubrir las necesidades metablicas relacionado con la falta de inters.
Las intervenciones de enfermera para lograr obtener un estado nutricional correcto sern:
a) Planificar una dieta rica en fibras y adaptada a las necesidades nutricionales del paciente.
b) Dar dietas blandas si tiene problemas de denticin.
c) Mantener horarios regulares de comidas.
d) Darle utensilios adecuados para facilitarle la coordinacin.
e) Fomentar las comidas en grupo a fin de favorecer su motivacin y cubrir aspectos educacionales y sociales.
f ) Evitar la deshidratacin facilitando la ingesta de lquidos.
333
5. Alteracin del patrn de sueo. En estos pacientes se produce un cambio en el patrn de

sueo con disminucin del nmero de horas que necesitan, relacionado con la involucin
del sueo y un cambio del ritmo vigilia-sueo.
Las intervenciones de enfermera irn encaminadas a lograr un descanso ininterrumpido
durante la noche:
a) Disminuir factores del entorno que dificulten el descanso (ruedos, luces).
b) Fomentar la realizacin de ejercicio durante el da.
c) Disminuir el uso de estimulantes (caf, tabaco), para favorecer la relajacin.
d) Proporcionar medidas de comodidad que favorezcan el descanso.
6. Alteraciones senso-perceptivas. Estado en que una persona experimenta un cambio en
la cantidad o en los patrones de recepcin de los estmulos, acompaado de una disminucin, exageracin, distorsin o incapacidad para responder a dicho estmulo, relacionado
con la percepcin o interpretacin de los acontecimientos.
Las intervenciones de enfermera irn dirigidas a lograr una interpretacin adecuada de
los acontecimientos:
a) Identificar factores que contribuyan a aumentar las alteraciones perceptivas del paciente.
b) Disminuir los estmulos del entorno que aumentan su ansiedad.
c) Mantener un mnimo de luz en su habitacin para facilitar la orientacin.
d) Mantener una estructura del entorno estable, sin que se produzcan excesivos cambios.
e) Permanecer con l cuando tenga alteraciones perceptivas ayudndole a disminuir sus
temores.
7. Alteracin en los procesos de pensamiento. La persona con este tipo de trastorno mental
experimenta una desorganizacin en las operaciones y actividades cognitivas, tales como
pensamiento consciente, orientacin en la realidad, resolucin de problemas relacionados
con la falta de orientacin en la realidad.
Para lograr que la persona pueda estar orientada la mayor parte del tiempo en la realidad,
enfermera realizar las siguientes intervenciones:
a) Proporcionarle objetos que le ayuden a orientarse en la realidad (calendario, reloj).
b) Personalizar su habitacin lo mximo posible (fotografas de familiares, objetos personales).
c) Focalizar la conversacin sobre aspectos cotidianos del paciente, para fomentar su
orientacin en la realidad y promover su identidad personal.
334
8. Alteracin de los procesos familiares. Los pacientes con esta patologa provocan alteraciones de la vida familiar.
La labor de enfermera ir encaminada a lograr un entorno familiar estructurado:
a) Explicar a la familia la razn de las conductas del paciente para facilitar que puedan
hacerle frente de forma ms adecuada.
b) Informar a la familia acerca de la evolucin de la enfermedad y los problemas derivados,
aportando el tipo de ayuda que precisen.
c) Animar a la familia a verbalizar sus sentimientos negativos respecto a los problemas derivados de la enfermedad del paciente y orientarle en cuanto a la necesidad de periodos
de diversin, para descansar del cuidado del paciente.
d) Ofrecer una continuidad de cuidados al paciente.
e) Informarles sobre recursos sociales y comunitarios para hacer frente a la enfermedad
del paciente.
9. Trastorno de la movilidad fsica. En este tipo de proceso la persona experimenta limitaciones de su habilidad para los movimientos fsicos independientes, relacionado con rigidez,
torpeza y deterioro del equilibrio.
Las intervenciones de enfermera dirigidas a conseguir un nivel de movilizacin adecuado en funcin de sus posibilidades sern:
a) Fomentar que realice regularmente ejercicio para disminuir la tensin y favorecer el
sueo.
b) Reforzar positivamente durante la realizacin de actividades.
c) Estimularle para que pasee.
d) Asesorar acerca de la participacin en actividades de rehabilitacin.
2.4. Tratamiento
La eficacia de los tratamientos mdicos dirigidos a las causas de base de la enfermedad
de Alzheimer son experimentales y estn inconclusos. Otros tratamientos son paliativos. Los
intensificadores de la memoria como la Vasopresina o los vasodilatadores como la Papaverina
se han probado, pero su eficacia no se ha demostrado de forma concluyente. Los psicoestimulantes pueden aumentar la iniciativa, el humor y la locomocin, pero no causan cambios
en el funcionamiento intelectual. Los antidepresivos, ansiolticos y antipsicticos se usan para
tratamiento sintomtico.
335
3. Otras alteraciones psquicas

3.1. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con trastornos
del estado de nimo
Los trastornos del estado de nimo tienen su expresin en dos formas clnicas bien diferenciadas y extensamente estudiadas: la depresin y la mana. Ambos trminos se refieren a los dos
extremos del estado anmico a que conducen las alteraciones en la esfera afectiva del sujeto, la
tristeza y alegra patolgicas.
Los trastornos que aparecen con mayor frecuencia a lo largo de la vida, son los trastornos depresivos: 26,23%, a continuacin los trastornos de ansiedad: el 17,48% y la esquizofrenia con una
prevalencia del 1,02%.
Encontramos descripciones de ambos trastornos desde la antigedad. Todava hoy se mantiene un empeo constante para entender las fluctuaciones anmicas del ser humano y su influencia
en la vida afectiva.
Las clasificaciones han evolucionado mucho a lo largo de la historia de la enfermedad y podemos observar que actualmente existen multiplicidad de denominaciones y distribuciones clasificatorias, en las que no entraremos.
A pesar de esta dispersin taxonmica, entendemos que todas las clasificaciones pueden aportar considerables precisiones sobre los aspectos etiolgicos y los modelos clnicos y, por tanto,
dejando de lado las controversias, mostraremos los criterios clasificatorios segn la DSM-IV de los
trastornos del estado de nimo o afectivos:
1. Episodios afectivos: episodio depresivo mayor, episodio maniaco y episodio mixto.
2. Trastornos depresivos: trastorno depresivo mayor y trastorno distmico.
3. Trastornos bipolares.
El diagnstico mdico de depresin mayor (depresin unipolar) se da cuando una persona
experimenta un humor sin respuesta y una prdida de inters en la vida que se mueve de leve o
moderada hasta el nivel ms grave que dura al menos dos semanas. Un trastorno distmico es
similar pero se queda en el nivel leve a moderado y no dura tanto como una depresin mayor. Un
diagnstico mdico de trastorno bipolar se da cuando el humor de una persona recorre toda la
gama de la lnea continua durante un perodo de tiempo. El trastorno bipolar se divide en:
1. Mixto, donde la persona alterna entre deprimida y manaca cada ciertos das.
2. Manaco, aqu la persona est en fase manaca en el presente.
3. Depresivo, la persona est en fase depresiva pero tiene una historia pasada de episodios
manacos. En el trastorno bipolar la fase manaca empieza de repente y la fase depresiva es
ms corta que en una depresin mayor. Estas personas experimentan a menudo periodos
de afecto normal entre las fases patolgicas. El trastorno ciclotmico es un problema crnico con un nivel afectivo desde depresin moderada hasta hipomana (mana moderada),
que puede o no incluir periodos de humor normal.
336
Criterios para el diagnstico segn DSM-IV. Episodio depresivo mayor

A) Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo
depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad de placer.
Nota:
no debe incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.
(1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se
siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: en los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable.
(2) Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems).
(3) Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (un cambio de ms del 5%
corporal en 1 mes) o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: en los nios hay que
valorar el fracaso para lograr los aumentos de peso esperables.
(4) Insomnio o hipersomnia casi cada da.
(5) Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da.
(6) Sentimientos de inutilidad y de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes)
casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
(7) Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea
una atribucin subjetiva o una observacin ajena).
(8) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente
sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse.
B) Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C) Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
D) Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga,
un medicamento o una enfermedad mdica hipertiroidismo).
E) Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un
ser querido, los sntomas persisten durante menos de dos meses o se caracterizan por una acusada
incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.
337

Los signos y sntomas que desarrollan las personas cuando experimentan un trastorno afectivo
varan de una persona a otra. Los signos y sntomas de episodios repetidos, sin embargo, tienden
a ser constantes en cualquier persona. Aunque los cambios especficos varan en las personas, todas las facetas de la vida se ven afectadas cuando el trastorno es grave. El usuario depresivo manifestar cambios de comportamiento, afectivos, intelectuales, fisiolgicos y socioculturales. Para
asegurarse de las dificultades especficas que el usuario experimenta, el enfermero debe tener una
valoracin en todas las reas.
3.1.1.1. Caractersticas de comportamiento

Uno de los cambios que se produce en los trastornos
afectivos est en el poder o deseo de participar en actividades. En una depresin leve, las personas evitan tareas complejas, a causa de la dificultad para realizarlas. Hay un deseo
aminorado de participar en actividades. Cuando la depresin
se hace profunda, hay ms disminucin de la participacin.
Cuando desciende el nivel y calidad de la actividad, las personas se ven como incompetentes e inadecuadas. Esto contribuye, adems, a crear sentimientos de desnimo y cada en
depresin grave, producindose una paralizacin completa
de la fuerza de voluntad. No hay deseo ni siquiera para hacer
las actividades simples de la vida diaria.
La interaccin con otras personas tambin se altera en los trastornos afectivos. En el principio
del episodio depresivo, muchas personas evitan actividades sociales que no sean altamente estimulantes. Cuando la depresin se hace ms profunda, la tendencia es a retirarse de casi todas las
interacciones sociales.
Un cambio en las necesidades de afiliacin se da tambin en los trastornos afectivos. Las personas incapaces de amar y cuidarse se creen a s mismas inherentemente incapaces de ser amadas.
Puesto que tienen dificultad en definirse como individuos, necesitan la presencia de otros para
mantener su autovala. Dependiendo de la profundidad de la depresin, normalmente, las personas autosuficientes tambin experimentan un aumento en la dependencia. En la depresin grave
la necesidad de depender de otros se hace incesante y excesiva.
3.1.1.2. Caractersticas afectivas

El estado de nimo en la depresin comienza con un sentimiento intermitente de tristeza o baja
forma. Cuando la depresin se hace ms profunda las personas se ponen pesimistas, melanclicas
y abatidas, y se hace ms difcil reaccionar a estmulos agradables. En niveles graves de depresin
hay un sentido de desolacin. Estas personas se desprecian sobre el pasado, el futuro y el presente.
El sentimiento de culpa es otra experiencia afectiva comn en la que se centran los deprimidos. Las personas perfeccionistas tienen dificultad en admitir, ante ellos y los dems, que necesitan
atencin y apoyo, y cuando reconocen esta necesidad, sienten culpabilidad.
Los llantos se pueden evidenciar durante un estado depresivo. En niveles leves o moderados
de depresin las personas tienen una tendencia creciente a llorar en situaciones que normalmente
338
no provocaran lgrimas. En la depresin grave, suele haber ausencia de llanto, aunque puede haber deseo de llorar, esto no ocurre porque la persona no tiene energa suficiente.
Los intentos de suicidio son practicados con frecuencia por los individuos que sufren depresiones graves, hecho que permite la pronta identificacin de la enfermedad e igualmente la
importancia del internamiento hospitalario. Estos intentos se hacen en serio, y si no son advertidos pueden lograr su objetivo. El periodo donde el suicidio alcanza su mayor frecuencia no es,
segn podra suponerse, el momento donde la depresin se hace ms profunda, sino ms bien
cuando el paciente ha comenzado a recuperarse. La explicacin ms plausible de este fenmeno es que, cuando el sujeto se encuentra en el punto ms bajo de su depresin, sufre tambin
retardo motor y no puede, por lo tanto, realizar eficazmente un acto de suicidio; sin embargo,
ms tarde, cuando todava se encuentra en un estado espiritual que le inclina a destruirse a s
mismo, el paciente puede contar con mayor energa. Este punto indudablemente tiene importantes consecuencias para la enfermera, porque significa que las precauciones de seguridad no
deben cesar cuando comienza la recuperacin.
Acompaando al estado depresivo, hay una prdida de vnculos emocionales. Empieza con
un descenso del afecto por los miembros de la familia y amigos, junto con una insatisfaccin de
estas relaciones. En una depresin moderada las personas, a menudo, se tornan indiferentes con
respecto a los otros. Cuando se intensifica la depresin, hay un desvinculacin grave de la familia y
un repudio de todas las relaciones significativas.
3.1.1.3. Caractersticas intelectuales

En los trastornos afectivos hay una alteracin en la autoevaluacin. En un principio las personas
reaccionan desproporcionadamente ante los errores cometidos; se reprochan a s mismas incluso por errores mnimos. Su autoevaluacin es flexible a este nivel, porque an pueden reconocer
atributos positivos sobre s mismas. Cuando se empeora la depresin, sin embargo, las personas
centran ms su atencin en los fallos pasados y presentes. Muchos de sus pensamientos son de
autodesprecio y autoacusacin. Se culpan a s mismos de sentirse deprimidos y atribuyen la depresin a un defecto personal o inadecuacin.
Las expectativas de las personas sobre s mismas, sobre los otros, y sobre el futuro se alteran
durante estos trastornos afectivos. La persistencia de estas expectativas negativas refuerza los
comportamientos depresivos.
La autocrtica es otra faceta intelectual alterada. A menudo, comienza con metas perfeccionistas imposibles de satisfacer. Las reacciones al fracaso son sentimientos de culpa y vergenza en
vez de cuestionar sus metas excesivamente altas. A medida que la depresin aumenta la crtica se
hace ms dura.
La capacidad de tomar decisiones tambin est deteriorada; desde la duda de qu es lo correcto, hasta la incapacidad total para tomar decisiones. El sujeto no puede concentrarse, y esta
falta interfiere en su capacidad para comparar alternativas y resultados posibles en el proceso de
resolucin de problemas.
El flujo de pensamiento tambin se altera. A travs de la evolucin de la depresin hay un retraso gradual del porcentaje y nmero de pensamientos. Se distorsionan tambin los pensamientos
sobre la imagen corporal. Pueden comenzar con una preocupacin obsesiva sobre la apariencia
fsica y centrndose en las partes del cuerpo que no agradan, y llegar incluso en la depresin grave
a percepciones errneas de la imagen con ideas delirantes.
339
3.1.1.4. Caractersticas fisiolgicas

Las necesidades nutricionales se hallan gravemente perturbadas en esta enfermedad. Hay un
estado anmico de apata, desinters, inhibicin o sentimiento de culpa que le impide alimentarse.
Puede ocurrir que le falte autonoma para realizar su alimentacin, por ser incapaz de realizar los
movimientos o actividades necesarios para ello.
Puede ocurrir igualmente que exista una falsa percepcin de los alimentos, les parece que no estn
en condiciones de consumirse, presentan mal olor, etc. En otras ocasiones hace su aparicin lo que llamamos conducta paradjica: mientras el paciente repite insistentemente su imposibilidad para alimentarse,
observamos que ingiere vorazmente la comida, prcticamente sin masticar y, adems, niega su ingesta.
En otras ocasiones el apetito aumenta considerablemente y estos cambios en sus hbitos alimenticios les hacen ganar peso. Tambin ocurre que las personas se sobrealimentan y ganan peso cuando estn levemente deprimidas y pierden el apetito y el peso cuando estn gravemente deprimidas.
A nivel general es importante considerar ciertos alimentos que contienen tiramina, sustancia que
interacta con frmacos antidepresivos, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), desencadenando cuadros txicos de gravedad, que ponen en peligro la vida del sujeto. Los alimentos prohibidos con frmacos IMAO son: quesos fermentados, habas, pltanos, aguacate, frutos secos, caf o
chocolate en exceso, embutidos, vsceras, ahumados, carne de caza, cerveza, vinos tintos o rosados
Los patrones de sueo se interrumpen con los trastornos afectivos unipolares y bipolares. El
ritmo biolgico es diferente y por regla general los pacientes se encuentran peor por las maanas.
Con gran frecuencia aparece despertar precoz, tambin llamado insomnio tardo. En otros casos, por el contrario, existe hipersomnia, en la cual el sujeto est adormilado todo el da. En los
niveles graves de depresin, las personas tendrn dificultad para conciliar el sueo; ste ser espordico y despertarse ser frecuente, con incapacidad para volver a dormirse.
Existe tambin un cambio en el nivel del deseo sexual. Puede comenzar como una leve prdida
de inters por la actividad sexual. Conforme avanza la depresin es comn que haya ms cambios
en la actividad sexual, cambiando incluso sus patrones habituales de comportamiento sexual. En
los momentos ms extremos nos encontramos con una prdida total de deseo y desarrollo sexual.
Otro cambio que se produce en la depresin es el nivel de actividad. Comienza con que las
personas se cansen con ms facilidad y se llega a que se fatiguen con cualquier actividad. Cuando
la depresin se hace ms profunda, incluso las actividades bsicas de la vida diaria son demasiado
pesadas para ellos. En ocasiones experimentan retraso en su actividad motriz. Caminan lentamente
y arrastrando los pies. Cuando hablan, usan un mnimo de gestos para ilustrar sus pensamientos. El
tono de voz desciende, y hay poca entonacin.
La actividad intestinal desciende, y esto puede venir causado por una disminucin en la ingesta
de alimentos y lquidos, y por un freno en los procesos del cuerpo como respuesta al descenso de
actividad fsica. El aspecto fsico es a menudo indicativo de su estado de humor.
Los depresivos tienden a no cambiarse de ropa; la higiene personal puede ser escasa, porque
no tienen deseo o energa para cuidarse.
3.1.1.5. Caractersticas socioculturales
340
Una variedad de condiciones socioculturales puede contribuir a los sentimientos de una persona sobre desesperacin, impotencia y baja estima de s mismo. Racismo, sexismo y edad son tres de
las caractersticas socioculturales ms predominantes hoy en da. Existen grupos que experimentan discriminacin psicolgica, educativa, vocacional y econmica.
El sexo es igualmente un factor a considerar, pues hay un ndice mucho ms alto de depresin
en mujeres que en hombres. La condicin civil de la mujer es punto importante a tener en cuenta;
la maternidad sin pareja, ya sea por divorcio, soltera o viudedad es una fuente de estrs. Estas
mujeres deben luchar con preocupaciones financieras, problemas generacionales, soledad y falta
de una relacin adulta de apoyo. Algunas mujeres sienten mucha presin de la sociedad para desarrollar papeles de superesposas y supermadres. Gran parte de su tiempo y energa se dirige a
satisfacer las necesidades de su familia y comunidad. Cuando esto se hace excluyendo sus propias
necesidades y deseos sern ms susceptibles a un episodio de depresin.
Otro factor que puede contribuir a la depresin es la aparicin de sucesos vitales significativos. Algunos sucesos implican la expansin del sistema familiar, a travs de matrimonio, nacimientos, adopciones, etc. Otros sucesos implican reduccin del sistema familiar, por hijos que se van,
separaciones matrimoniales, muertes, etc. Algunos sucesos implican amenazas como problemas
profesionales, dificultades econmicas, problemas legales o enfermedades. Otros actan emocionalmente, como vacaciones, cambios de residencia o rias con la familia o amigos.
Estudios realizados han demostrado la repercusin de estos sucesos vitales sobre el desarrollo
de procesos depresivos.
Un nmero de factores influyen en el grado de estrs que acompaa a los hechos significativos
de la vida. La presencia de apoyo social puede disminuir el impacto que un suceso puede tener
sobre una persona.
3.1.2. Valoracin de enfermera

Al valorar a un usuario con trastorno afectivo, el enfermero organiza la entrevista y las observaciones que realiza, en funcin de obtener un mejor conocimiento de dicho trastorno. Para aumentar la
comodidad del usuario, debe proporcionarse intimidad para realizar la historia de enfermera. Puesto
que un usuario deprimido se cansa fcilmente, se considerar realizar la historia de enfermera en dos
o tres sesiones. La entrevista ser ms eficaz si el enfermero usa sus propias palabras, para llevar la conversacin. El propsito de la valoracin de enfermera es establecer un modelo y retrato del usuario.
Valoracin del comportamiento: preguntaremos al sujeto sobre el deseo de realizar actividades, sobre su interaccin con los dems y el grado de dependencia con los que le rodea.
Valoracin afectiva: nos interesar conocer el humor en general que tiene el paciente, sus
sentimientos de culpabilidad, los llantos, la gratificacin que siente en el desarrollo de sus
actividades y sus logros emocionales con las personas de su entorno.
Valoracin intelectual: nos interesaremos por la evaluacin que hace el paciente de s

mismo, por las expectativas que tiene, invitaremos a que haga una autocrtica sobre su
persona, preguntaremos sobre la facilidad o no para la toma de decisiones, observaremos
la fluidez de pensamiento, la imagen que tiene sobre su propio cuerpo, si tiene ilusiones o
alucinaciones en este u otro momento.
Valoracin fisiolgica: preguntaremos sobre su apetito, si ha ganado o perdido peso ltimamente, sobre sus hbitos intestinales, sobre sus patrones habituales de sueo, qu tipo
de sueos tiene, sobre su deseo sexual, sobre el nivel de actividad.
Valoracin sociocultural: nos interesa la posibilidad de comunicacin que tiene el sujeto, los roles que desempea en la sociedad, los sucesos significativos que hayan ocurrido
recientemente.
341
Tambin podemos apoyarnos en Test validados como la escala de Hamilton para la depresin:
1. Humor deprimido (tristeza, depresin, desamparo, inutilidad)
0 Ausente.
1 Estas sensaciones se indican solo al ser preguntados.
2 Estas sensaciones se relatan oral y espontneamente.
3
Sensaciones no comunicadas verbalmente, sino por la expresin facial, postura, voz o tendencia al llanto.
El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal de forma espontnea.
2. Sensacin de culpabilidad
0 Ausente.
1 Se culpa a s mismo, cree haber decepcionado a la gente.
2 Ideas de culpabilidad o meditacin sobre errores pasados o malas acciones.
3 La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad.
4 Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras.
3. Suicidio
0 Ausente.
1 Le parece que la vida no vale la pena ser vivida.
2 Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse.
3 Ideas de suicidio o amenazas.
4 Intentos de suicidio (cualquier intento serio).
4. Insomnio precoz
0 No tiene dificultad.
1 Dificultad ocasional para dormir, por ejemplo, tarda ms de media hora en conciliar el sueo.
2 Dificultad para dormir cada noche.
5. Insomnio intermedio
0 No hay dificultad.
1 Est desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche.
2
Est despierto durante la noche, cualquier ocasin de levantarse de la cama se clasifica en 2

(excepto por motivos de evacuar).
6. Insomnio tardo
1 Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir.
2 No puede volver a dormirse si se levanta de la cama.
342
.../...
.../...
7. Trabajo y actividades
1 Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos).
2 Prdida de inters en su actividad (disminucin de la atencin, indecisin y vacilacin).
3 Disminucin del tiempo actual dedicado a actividades o disminucin de la productividad.
4
Dej de trabajar por la presente enfermedad. Solo se compromete en las pequeas tareas, o no
puede realizar estas sin ayuda.
8. Inhibicin psicomotora (lentitud de pensamiento y palabra, facultad de concentracin disminuida, disminucin de la actividad motora)
0
Palabra y pensamiento normales.
Ligero retraso en el habla.
Evidente retraso en el habla.
Dificultad para expresarse.
Incapacidad para expresarse.
9. Agitacin psicomotora
0
Ninguna.
Juega con sus dedos.
Juega con sus manos, cabello, etc.
No puede quedarse quieto ni permanecer sentado.
Retuerce las manos, se muerde las uas, se tira de los cabellos, se muerde los labios.
10. Ansiedad psquica

0
No hay dificultad.
Tensin subjetiva e irritabilidad.
Preocupacin por pequeas cosas.
Actitud aprensiva en la expresin o en el habla.
Expresa sus temores sin que le pregunten.
11. Ansiedad somtica (signos fsicos concomitantes de ansiedad tales como gastrointestinales:
sequedad de boca, diarrea, eructos, etc. Cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas. Respiratorios: hiperventilacin, suspiros. Frecuencia de miccin incrementada. Transpiracin)
0
0 = Ausente.
1 = Ligera.
2 = Moderada.
3 = Severa.
4 = Incapacitante.
.../...
343
.../...
12. Sntomas somticos gastrointestinales
0 = Ninguno.
1 = Prdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensacin de pesadez
en el abdomen.
2 = Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicacin intestinal para sus
sntomas gastrointestinales.
13. Sntomas somticos generales
0 = Ninguno.
1 = Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares.
2 = Prdida de energa y fatigabilidad. Cualquier sntoma bien definido se clasifica en 2.
14. Sntomas genitales (tales como: disminucin de la libido y trastornos menstruales)
0 = Ausente.
1 = Dbil.
2 = Grave.
15. Hipocondra
0
Ausente.
Preocupado de s mismo (corporalmente).
Preocupado por su salud.
Se lamenta constantemente, solicita ayuda.
16. Prdida de peso

0
Prdida de peso inferior a 500 g en una semana.
Prdida de ms de 500 g en una semana.
Prdida de ms de 1 kg en una semana.
17. Perspicacia (conciencia de enfermedad)

0 Se da cuenta que est deprimido y enfermo.
1
Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentacin, clima, exceso de

trabajo, virus, necesidad de descanso, etc.
3 No se da cuenta que est enfermo.
Puntuacin total
344
Puntuacin
Gravedad del cuadro
0-7
estado normal
8-12
depresin menor
13-17
menos que depresin mayor
18-29
depresin mayor
30-52
ms que depresin mayor

Escala de Hamilton para la Depresin

Las intervenciones de enfermera irn encaminadas a cubrir una serie de alteraciones manifiestas en los trastornos afectivos:
1. Alteraciones en el nivel de actividad, a causa de la carencia de energa fsica o psquica
suficientes para soportar o acabar las actividades cotidianas que requiere o desea, relacionado con la disminucin o exaltacin de los impulsos o la energa.
Las intervenciones de enfermera tendrn como objetivo que el enfermo mantenga la movilidad y ejecute las actividades cotidianas:
Mostrar una actitud comprensiva y paciente ante la conducta inhibida del enfermo, reforzando su confianza en el equipo teraputico, sin atemorizarle con rdenes, gritos o
amenazas.
Organizar un plan programado para que realice pequeas actividades cotidianas, aumentndolas gradualmente, recordando que, dado el ritmo circadiano peculiar de estos enfermos, se suelen encontrar peor por las maanas.
Iniciar con el enfermo las actividades cotidianas para producir el primer estmulo y as
fomentar su actividad, y ayudarle a tomar decisiones sencillas sobre la realizacin de
actividades independientes.
Aplicar el tratamiento prescrito. Resaltar sus logros.
2. Dficit de actividades recreativas o ldicas, relacionado con la falta de energa y la incapacidad de disfrutar o sentir placer.
Las intervenciones de enfermera irn encaminadas a que el enfermo desee practicar actividades ldicas y obtener placer con stas. Dichas actividades son:
Informarse sobre las distracciones ms habituales y las aficiones del enfermo. Proponer,
entre las distracciones conocidas, las actividades ms sencillas, que, al realizarlas permiten la satisfaccin y el refuerzo positivo.
Cambiar de actividad si aparece insatisfaccin o cansancio, o si con esas actividades se

fomentan los sentimientos de incapacidad. Descubrir y resaltar sus capacidades o logros.
Proponer programas sociales preventivos, como actividades para la tercera edad, clubes sociales u otros.
3. Trastornos de la comunicacin verbal, debido a que el sujeto experimenta una disminucin o ausencia de habilidades para utilizar o comprender el lenguaje en la interaccin humana, relacionado con el proceso de pensamiento.
El objetivo de enfermera ser ayudar al enfermo a establecer una comunicacin efectiva.
Para ello debemos:
Iniciar la comunicacin y continuar durante un tiempo prudencial, aunque no recibamos respuestas verbales, hablando pausadamente y en voz baja. Practicar la escucha
activa, sin forzar la situacin y proporcionando un ambiente relajado y confidencial.
Proporcionar la oportunidad de manifestar libremente el dolor y permitir que se exprese abiertamente, manteniendo una actitud de aceptacin y apoyo incondicional.
Hablar con claridad, brevedad y concrecin.
345
4. Aislamiento social, que la persona siente o percibe como impuesto por los dems y como
un estado negativo o amenazante, relacionado con la disminucin de relaciones habituales. Mediante las intervenciones de enfermera procuraremos que el paciente tenga unas relaciones sociales adecuadas:
Nos informaremos sobre las relaciones anteriores o personas significativas, intentando

que tome inters por recuperar dichas relaciones.
Impedir la soledad y el aislamiento, fomentando actividades relacionales, excursiones,

clubes sociales, deportes u otros.
Estimular las relaciones con otras personas, y si se halla retrado, acompaarle y presentarle.
5. Dficit de autocuidados en cuanto a alimentacin, bao e higiene, y vestido y acicalamiento. La persona experimenta una insuficiente habilidad para efectuar o completar por
s misma las actividades para alimentarse, para asearse, y para vestirse, relacionado con la
inhibicin psicomotriz y la prdida de significado de las actividades habituales.
El equipo de enfermera realizar las siguientes intervenciones, con el fin de conseguir que
el enfermo efecte las actividades cotidianas y mantenga su autocuidado:
Determinar las necesidades calricas del paciente e identificar las preferencias dietticas, proporcionando una dieta adecuada a las caractersticas individuales. Controlar las
dietas que interacten con IMAO.
Programar una pauta horaria de comidas, evitando que el paciente coma entre horas, y
procurando que la dieta sea equilibrada, de presentacin agradable y apetitosa.
Controlar los posibles signos de deshidratacin y proporcionar lquidos abundantes.
Ayudar a la higiene personal y estimularle para que realice las actividades de su autocuidado de forma gradual. Cuidar el aspecto fsico, peinado, afeitado y maquillaje para
que mejore su autoimagen.
Proporcionarle e instruirle sobre la ropa adecuada a la temporada, a la edad, y al momento social, y ayudarle a vestirse correctamente cuando tenga dificultades de movilidad.
Comprobar directamente la ingesta de la medicacin prescrita, y prevenir sus efectos

secundarios.
6. Potencial de violencia: autolesiones y lesiones a otros. Se demuestran conductas fsicamente peligrosas para s mismo y para los dems, relacionados con los sentimientos de
inutilidad o abandono. En esta situacin el objetivo de enfermera ser que el enfermo controle su conducta y comparta sus sentimientos. Las intervenciones sern:
346
Prevenir autoagresiones y retirar de su alcance los objetos susceptibles de producir lesiones.
Aplicar el tratamiento prescrito. Informarse sobre el tratamiento que toma y desde

cundo, recordando que al comienzo de la teraputica con antidepresivos aumenta el
riesgo autoltico. Preguntar indirectamente sobre ideas autolticas, y cules son las motivaciones que le conducen a este hecho.
Proporcionar intimidad para la conversacin, para favorecer as la expresin de sentimientos.
Delimitar el riesgo suicida, observando si las manifestaciones concuerdan con la realidad de los hechos ya que, si el paciente persiste en la idea suicida, puede tratar de
convencernos de lo contrario. Prevenir conductas de riesgo.
Ventanas, enchufes e interruptores con medidas de seguridad

para evitar accidentes en pacientes con ideas suicidas
7. Estado de desesperanza, debido a que la persona no ve alternativas o elecciones personales

eficaces y es incapaz de movilizar energas a favor propio, relacionado con los sentimientos
de inutilidad o abandono. El personal de enfermera deber identificar estos sentimientos, y
desarrollarlos de forma positiva para superar la situacin. Las intervenciones a realizar sern:
Estimular las percepciones realistas sobre sus capacidades.
Evocar los recuerdos satisfactorios si stos no empeoran su estado actual, y evitarlos si

aumentan los sentimientos de desesperanza. Permitir el llanto que alivia.
Movilizar las creencias religiosas favorables.
Impedir el abandono del tratamiento. Organizar un programa de actividades graduales

que favorezca la colaboracin e iniciativa del enfermo.
8. Alteraciones en el desempeo del rol, en la autoestima y en la identidad personal, todo

ello relacionado con la situacin de crisis, que presenta ideas de ruina, culpa, muerte e
inutilidad.
Con las intervenciones de enfermera que desarrollaremos, procuraremos que el enfermo interprete correctamente la propia imagen, establezca su propia identidad, y asuma su papel:
Ayudar a que el paciente encuentre sus valores como persona, resaltando los ms significativos. Ayudar a canalizar las emociones para incrementar su autoestima.
Criticar con sinceridad las expresiones irreales sobre el propio cuerpo.
Obtener el apoyo y colaboracin de otras personas para ayudar con la relacin interpersonal a facilitar la autoidentificacin.
Estimular sus capacidades y habilidades, y realzar sus logros.
9. Alteracin de los procesos de pensamiento; esta desorganizacin en las operaciones y

actividades cognitivas est relacionada con los sentimientos conflictivos, que presenta trastornos del curso o contenido del pensamiento, dificultades de concentracin y fallos de la
347
memoria. Las intervenciones de enfermera encaminadas a aumentar sus capacidades cognitivas son:
Corregir o prevenir la ansiedad. Hablar con sinceridad, expresando que entendemos lo

que le ocurre y explicarle que nosotros no lo percibimos igual.
Mantener una actitud neutra, no darle la razn en lo que explica ni llevarle la contraria.
No tratar de convencerle, tan slo sembrarle dudas sobre lo que afirma.
Ayudar a identificar la realidad del entorno, reforzando las percepciones, interpretaciones y expresiones ciertas. Aplicar el tratamiento prescrito.
10. Alteracin en el patrn del sueo, relacionado con el estado anmico.

El objetivo de enfermera ser conseguir un patrn normal de sueo, para ello ejecutaremos las siguientes intervenciones:
Colocar al paciente en la habitacin adecuada, con compaeros que no presenten problemas de sueo, y con un ambiente tranquilo, ausente de estmulos ruidosos o luminosos. Proporcionar otras medidas de comodidad favorecedoras del descanso, temperatura agradable, infusiones, etc.
Impedir el sueo diurno, realizando un programa de actividades diurno, que fatigue y

predisponga al sueo. Tener en cuenta el ritmo circadiano para realizar las actividades
ya que el enfermo se encontrar peor por las maanas.
Aplicar el tratamiento prescrito.
3.1.4. Tratamiento
Parece indiscutible que los tratamientos biolgicos demuestran mayor eficacia teraputica en
los trastornos del estado de nimo que cualquier tipo de psicoterapia. Pero tambin es cierto, como
as se ha demostrado, que cualquier tratamiento conjunto, es decir, que combine terapias farmacolgicas con algn tipo de psicoterapia, potencia los resultados teraputicos. Despus de considerar
esta realidad, pasaremos a conocer las distintas teraputicas que se utilizan:
Psicoterapia
Se recomienda psicoterapia de apoyo, orientada a favorecer la recuperacin social y emocional del sujeto, as como conseguir una mejor colaboracin y aceptacin del tratamiento
farmacolgico.
Farmacoterapia
Los antidepresivos tricclicos (ADT) son los utilizados con mayor profusin. Entre sus efectos
se puede sealar la modificacin del estado de nimo, la disminucin de la astenia y la
mejora de los trastornos del sueo. Como efectos secundarios cabe citar manifestaciones
cardiovasculares (hipotensin ortosttica), temblor, sequedad de boca, sudoracin excesiva, visin borrosa, estreimiento, disuria, somnolencia y retencin de orina. Hay que tener
presente que sus efectos, tomndolos a dosis teraputicas, aparecen aproximadamente a
las dos semanas de comenzar el tratamiento.
Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) se han utilizado principalmente de manera
secundaria, cuando los antidepresivos tricclicos no dan resultado. Poseen efecto desinhibidor, aumentan la energa y disminuyen tambin los efectos de la ansiedad y las somatiza-
348
ciones. Se utilizan con cierta cautela, porque, adems de los efectos secundarios propios, interactan con ciertos frmacos que liberan aminas y con la tiramina, sustancia presente en
gran nmero de alimentos, desencadenando un cuadro txico que compromete la vida del
sujeto. Producen efecto teraputico unas tres semanas despus de iniciado el tratamiento.
Las sales de litio se han utilizado de manera preventiva, como profilaxis de las recidivas manacas, ya que su efecto es regulador, ms que corrector del humor. Presentan importantes
efectos secundarios: nuseas y vmitos, temblor de manos, poliuria y polidipsia, y diarreas.
Requiere cierto cuidado en su manejo, dado que pueden producir intoxicaciones agudas,
que presentan somnolencia, vrtigos, disartria, hipertona muscular, hiperreflexia, ataxia y
crisis hipertensivas, hasta llegar finalmente al estado estuporoso y coma.
Terapia fsica
La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tipo de tratamiento que ha estado sometido a una
enorme controversia. Desde sus inicios en 1938, ha atravesado por pocas y vicisitudes diversas. Fue utilizado, de manera emprica y quizs con excesiva profusin, para todo tipo de
enfermedades, lo que colabor a su desacreditacin. En la actualidad resulta indiscutible
su eficacia teraputica en la depresin y principalmente en los casos cuya sintomatologa
es ms aguda. La tcnica ha sido perfeccionada considerablemente y se puede decir que
como efecto secundario encontraremos nicamente cierto grado de amnesia recuperable.
3.2. Valoracin y cuidados de enfermera a personas

con trastornos de ansiedad
La ansiedad es un mecanismo natural de alerta y adaptacin al medio que, en general, ayuda a
afrontar las situaciones que se nos presentan en la vida. Cuando una persona presenta trastornos
de la ansiedad, este mecanismo natural, que nos es til en la vida, produce el efecto contrario,
haciendo que la persona que lo padece se encuentre incapaz de hacer frente a situaciones que no
entraan peligro.
Se conocen una gran variedad de trastornos de ansiedad, cada uno con sus propias peculiaridades: trastorno de pnico, trastorno de ansiedad fbica, trastorno obsesivo compulsivo y
ansiedad-angustia.
3.2.1. Trastornos de pnico

Tambin denominados crisis de angustia, ataques de pnico, o ansiedad paroxstica episdica. Se
caracterizan por la existencia de ataques de ansiedad y miedo, no limitados a ninguna circunstancia ni estmulo en especial, duran pocos minutos y aparecen como crisis episdicas.
Las crisis se producen con presencia de hiperactividad vegetativa (disnea, opresin precordial,
taquicardia, mareo, etc.), acompaadas de sensacin de irrealidad, miedo intenso a morir, enloquecer... Estos sntomas suelen producir en el enfermo sensacin de muerte inminente, por lo que, a
menudo, acuden a los servicios de urgencias.
El curso evolutivo es variable. Tras el primer ataque suelen aparecer varios ms, con idntica
sintomatologa, dejando intervalos libres de sntomas. En algunos casos la evolucin es crnica e
incapacitante.
349
En esta entidad es interesante tambin, para los profesionales de la Salud, establecer diagnstico diferencial con
algunas enfermedades somticas. Las ms relevantes son:
tirotoxicosis, porfiria aguda intermitente, feocromocitoma,
enfermedad coronaria y sndrome confusional.
Tratamiento
Puede realizarse con terapia conductual (prevencin de la
respuesta de huida-evitacin, hiperventilacin controlada, etc.).
El tratamiento farmacolgico puede aplicarse siguiendo la
siguiente pauta: en el ataque (benzodiazepinas de vida media
corta: alprazolam) y de base (antidepresivos tricclicos: imipramina, clorimipramina o bien ISRS como la paroxetina).
3.2.2. Trastorno de ansiedad fbica

La fobia consiste en un temor persistente ante una situacin, objeto o actividad que: resulta
desproporcionado al estmulo, no puede ser razonado por el sujeto, se encuentra fuera del control
del individuo, genera conductas de evitacin, etc.
Los temores son muy frecuentes en la poblacin infantil, un 90%, con mayor incidencia hacia
los tres aos. Con la edad van desapareciendo hasta llegar a la pubertad.
Clasificacin (CIE-10): fobia simple, agorafobia y fobia social.
Agorafobia
Podemos definirla como miedo a estar solo en grandes espacios abiertos o en un lugar donde es difcil escapar o conseguir ayuda. Suele existir un estado permanente de ansiedad, y
en ocasiones se asocia a crisis de pnico.
Situaciones tpicas son: grandes avenidas, inexistencia de paredes cercanas que proporcionen sensacin de seguridad, hipermercados, ascensores, transportes pblicos, grandes
multitudes, etc.
Fobia social
En este tipo de fobia existe miedo al ridculo en situaciones de exposicin social. Se manifiesta en actos como hablar, comer o beber en pblico, exmenes orales, etc. Suele debutar
en la adolescencia. En estos individuos existe el riesgo de alcoholismo, por utilizar el alcohol
para desinhibirse.
Diagnstico diferencial: trastornos de la personalidad, esquizofrenia simple y depresin crnica.
Normalmente la persona que padece algn tipo de fobia social tiende a evitar alguna de
estas situaciones: mantener conversaciones con personas desconocidas, mirar a los ojos a
las personas sean o no conocidas, someterse a exmenes orales, llegar a un lugar donde
estn personas sentadas y sobre todo el miedo a hablar en pblico.
Fobia simple
En la fobia existe miedo a un objeto o situacin concretos. Ms frecuente en mujeres. Se
inicia en la infancia. No suelen generar incapacidad.
350
Los sntomas que producen son: ansiedad y, en ocasiones, sncopes vasovagales, como ocurre en caso de hematofobia (fobia a la sangre).
Ejemplos de fobias simples: espacios cerrados (claustrofobia), alturas (acrofobia), agua (hidrofobia), araas (aracnofobia), truenos (asterofobia), oscuridad (nictofobia), muerte (necrofobia), temor morboso a lo pequeo (microfobia), multitud (oclofobia), volar (aerofobia),
soledad (eremofobia).
Acrofobia
Tratamiento
En estos trastornos est indicado tratamiento psicoteraputico con tcnicas cognitivo-conductuales: exposicin in vivo, desensibilizacin sistemtica as como entrenamiento de habilidades
sociales.
El tratamiento farmacolgico no es muy efectivo pero puede servir como ayuda en determinados casos. Utilizaremos: E bloqueantes (propranolol) en miedo a los exmenes; alprazolam si hay
pnico asociado a la agorafobia, y, en casos ms generalizados, antidepresivos tipo IMAO.
3.2.3. Trastorno obsesivo-compulsivo

La definicin propuesta por la OMS es la siguiente: estados cuyo sntoma sobresaliente es un
sentimiento de compulsin subjetiva (que debe ser resistido) para efectuar alguna accin, persistir
en una idea, recordar una experiencia o rumiar acerca de un asunto abstracto.
Los pensamientos no deseados que se entremeten, la insistencia de palabras o ideas, las reflexiones o cadenas de pensamientos, son percibidos por el paciente como inapropiados o carentes de sentido. La idea obsesiva es reconocida como ajena a la personalidad, pero proveniente de
dentro de la misma.
Las acciones obsesivas pueden adquirir un carcter casi ritual con el fin de aliviar la ansiedad,
por ejemplo, lavarse las manos para combatir la contaminacin. Las tentativas por desechar los
pensamientos que no son aceptados pueden conducir a una lucha interna ms acentuada con
ansiedad intensa.
351
Es importante para estudiar esta patologa conocer los siguientes conceptos:
Obsesiones: ideas, pensamientos, imgenes o impulsos recurrentes y persistentes reconocidos como absurdos por el propio paciente, pero que le provocan gran ansiedad.
Compulsiones: actos motores o mentales que el paciente tiene la necesidad de realizar (tambin reconocidos como absurdos).
Rituales: surgen como defensa frente a la idea obsesiva, con carcter mgico. Suelen ser
actos complejos y estereotipados.
Obsesiones ms frecuentes: contaminacin con compulsin de lavado, duda con compulsin de comprobacin, pensamientos intrusivos sin compulsiones aparentes...
Manifestaciones clnicas ms frecuentes
Actos, dudas, temores, escrpulos, ideas obsesivas y de culpa, tristeza, angustia...
Curso de la enfermedad: crnico, con periodos de empeoramiento y otros de relativa

mejora.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin son los frmacos antidepresivos de accin serotoninrgica, preferentemente a dosis mayores de lo habitual, en especial el tricclico clorimipramina. Otros frmacos
indicados son los ISRS como fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina o sertralina.
La psicoterapia conductual se basa fundamentalmente en la aceptacin, la exposicin (al objeto temido) y la prevencin de la respuesta (rituales), comenzando por lo ms sencillo. En algunos
enfermos resistentes a tratamiento farmacolgico y psicoteraputico, se ha propuesto el tratamiento quirrgico, con ciruga estereotctica.
3.2.4. Angustia-ansiedad
Son dos trminos sin clara diferenciacin. Ambos representan distintas manifestaciones de
algo comn, que se ha puesto en relacin con los dos patrones de respuesta instintiva en el mundo
animal ante una situacin de peligro: 1. La reaccin de sobresalto (el animal responde con una
tempestad de movimientos y todo tipo de respuestas motoras) y 2. La reaccin de sobrecogimiento (donde la respuesta es de inmovilidad total, como hacindose el muerto...).
En la ansiedad hay ms sobresalto. El sujeto ansioso se muestra inquieto, movindose de un
lado a otro y experimentando vivencias en un plano ms ntimo, ms psquico. En la angustia predomina el sobrecogimiento, con la tendencia a la parlisis o inmovilidad tanto tiempo cuanto dure
la crisis y en un plano menos ntimo, ms fsico.
Estos dos trminos se utilizan como sinnimos porque slo existe un vocablo en ingls que
define a los dos: anxiety.
En la nomenclatura internacional estas enfermedades se denominan trastornos de ansiedad,
reservndose el trmino de trastorno de angustia (o trastorno de pnico) a las caracterizadas
por la presencia de crisis.
La ansiedad se puede definir, desde una perspectiva psicobiolgica, como un estado de alerta
respecto a una amenaza a la integridad fsica o psicolgica, con objeto de posibilitar un gasto suplementario de energa.
352
Es importante sealar la diferencia que existe entre una situacin de miedo y una respuesta
ansiosa. En el caso del miedo existe un objeto real que se configura como amenazante y que justifica la puesta en marcha por parte del organismo de mecanismos que permitan defenderse de esta
agresin (taquicardia, sudoracin, temblor y todo un sistema de alerta). En el caso de la ansiedad
no existe un peligro real que permita entender este gasto. La valoracin de amenaza que realiza el
individuo depende de cogniciones que le hacen catalogar la situacin como peligrosa.
Si bien entendemos que es necesario cierto grado de ansiedad para enfrentarnos de forma
adecuada a los acontecimientos diarios, la ansiedad se considera patolgica cuando interfiere en
esta capacidad adaptativa e impide llevar adelante las tareas cotidianas, produce sentimientos de
inseguridad y de devaluacin personal, y dificulta el proceso de relacin y de adaptacin al medio.
Los niveles de ansiedad que experimenta una persona pueden ir desde la mera intranquilidad
hasta los estados de pnico, no existiendo dentro de este continuo una clara lnea divisoria que nos
diga dnde comienza lo que catalogaramos de normal y dnde lo patolgico. La sintomatologa
que aparece puede ser la misma, aunque las estrategias que pone en marcha el individuo para
enfrentarse a la situacin son distintas. En este tipo de trastornos el curso suele ser lineal y progresivamente incapacitante al ir fallando los mecanismos adaptativos.
La patologa ansiosa va a dar lugar a diversos trastornos que se agrupan bajo el mismo ttulo,
porque la ansiedad representa el nmero central de desarrollo. Tomando como referencia el DSMIV, tendremos en cuenta la siguiente subdivisin:
Crisis de angustia (panic attack).
Agorafobia:
*
F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia.
F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia.
F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
F40.02 Fobia especfica.
F40.1 Fobia social.
F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo.
F43.1 Trastorno por estrs postraumtico.
F43.0 Trastorno por estrs agudo.
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada.
F06.4 Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
3.2.4.1. Caractersticas fisiolgicas de la angustia-ansiedad

Se espera que el ser humano pueda, dentro de unos lmites, adaptarse a la ansiedad durante un
tiempo; sin embargo, cuando la causa es desconocida, la intensidad grave, o la duracin crnica, no
siguen funcionando los mecanismos psicolgicos normales.
En una ansiedad leve las personas experimentan un aumento agradable, incluso quiz placentero, de la tensin. Pueden experimentar tambin un tic en el prpado, temblor de los labios,
problemas respiratorios y molestias de sntomas gstricos suaves.
353
Cuando la ansiedad aumenta a un nivel moderado, la reaccin de supervivencia, de lucha o

huida comienza. Empezando en la corteza del cerebro, esta reaccin es mediada a travs del sistema nervioso del organismo y el sistema hormonal. El sistema nervioso simptico y la reaccin de
las glndulas suprarrenales provocan cambios a travs de todo el organismo. El nivel del corazn
aumentar y la presin arterial subir en un esfuerzo por aportar ms sangre a los msculos. Puede
haber episodios frecuentes de falta de respiracin. Las pupilas se dilatarn, la persona puede sudar
y las manos se sentirn fras y hmedas. Pueden notarse temblores del cuerpo, expresin facial temerosa, msculos tensos, desasosiego y una reaccin de alarma exagerada. Habr un aumento en
el nivel de glucosa de la sangre, debido al aumento de glucognesis. Una persona, moderadamente ansiosa verbalizar experiencias subjetivas, como boca seca, estmago alterado, anorexia, dolor
de cabeza por la tensin, tortcolis, cansancio, incapacidad de relajarse y dificultad de quedarse
dormido. Puede haber tambin urgencia y frecuencia de orinar, as como diarrea o estreimiento.
Las quejas sobre la funcin sexual se centran en actos
dolorosos, fracaso erctil, dificultades orgsmicas, falta de
satisfaccin o descenso del deseo sexual.
Cuando la ansiedad contina hasta el nivel de pnico, el cuerpo se pone tan estresado que no puede ni
adaptarse ni organizarse para la vida diaria. En este nivel
de ansiedad, la persona es impotente para cuidarse o defenderse. Cuando la sangre vuelve a los rganos principales desde los msculos la persona se pone plida. La
hipertensin, que causar que la persona se sienta dbil,
puede darse tambin. Otros signos son: voz temblorosa,
agitacin, coordinacin motriz pobre, movimientos involuntarios y temblores. La expresin facial ser de terror
con pupilas dilatadas. Una persona que sienta pnico
puede quejarse de mareo, delirio, una sensacin de irrealidad y, a veces, nuseas. Algunos de los sntomas ms
aterrorizadores del pnico son el dolor o presin del pecho, palpitaciones, cortes de respiracin y sensacin de
estrangulamiento o ahogo.
3.2.4.2. Intervenciones de enfermera a los pacientes con angustia-ansiedad

A continuacin se especificarn las funciones de enfermera encaminadas a solventar las alteraciones especficas que se dan en este tipo de trastorno:
1. Ansiedad, es un vago sentimiento de inquietud cuyo origen es frecuentemente inespecfico o desconocido por el individuo, relacionado con el miedo a la prdida de control. Las
funciones de enfermera irn encaminadas a disminuir la ansiedad a un nivel manejable:
354
Valorar e informar al paciente de su nivel de ansiedad. Fomentar el que exprese pensamientos y sentimientos de ansiedad.
Ayudarle a identificar situaciones que aumenten la ansiedad, pensamientos negativos

anticipados a la prdida de control e identificar estrategias de afrontamiento.
Sugerirle y ensearle a utilizar mtodos alternativos para reducir la ansiedad (relajacin,

reduccin del estrs, etc.)
2. Patrn respiratorio ineficaz, en el estado de ansiedad el individuo tiene un patrn de espiracin e inhalacin inadecuado para llenar y vaciar los pulmones relacionados con la sensacin de ahogo e hiperventilacin. Las actividades de enfermera irn encaminadas a obtener
un nivel respiratorio normal, y stas son:
Valorar e informarse de su patrn respiratorio habitual. Ensearle a respirar lenta y profundamente, ensearle tcnicas de relajacin y tcnicas de control respiratorio.
Informarle sobre lo que le ocurre para que lo comprenda y aumente el control de la

situacin.
3. Dificultad en el afrontamiento del problema, donde se produce un trastorno de la conducta adaptativa y de la habilidad de resolucin de problemas de una persona para cubrir
las exigencias y roles de la vida, relacionado con la incapacidad para buscar ayuda y tomar
decisiones, con actitudes rgidas y perfeccionistas, con el mantenimiento de distancia con
los dems y con la comprobacin ritual.
Enfermera debe lograr que el individuo solicite ayuda a los dems cuando lo precise, que
sea capaz de tomar decisiones, que disminuya su comportamiento perfeccionista y su comportamiento ritual.
Las intervenciones de enfermera encaminadas a conseguir dichos objetivos son:
Desarrollar la confianza. Ayudarle a valorar la objetividad y realidad de los miedos.
Explorar para qu le sirve la conducta de comprobacin o el comportamiento ritual.

Centrarse en la evaluacin de experiencias presentes, ms que en las pasadas.
Ayudarle a aceptar responsabilidades de su conducta y a conocer los efectos que tiene

en los dems y la respuesta que genera.
Utilizar el sentido del humor en el aprendizaje como alivio de la tensin. Ayudarle a

identificar conductas que interfieren en actividades diarias, y ensearle a utilizar recursos para disminuir sus problemas de conducta.
4. Alteracin de la vida familiar, relacionada con la incapacidad para expresar sentimientos,

el distanciamiento de las relaciones y la ineptitud para satisfacer necesidades de seguridad.
Las funciones de enfermera irn encaminadas a lograr que el individuo sepa expresar sus
sentimientos, tenga una actitud ms flexible en su comportamiento, y disminuya la relacin
de dependencia con respecto a su pareja. Dichas funciones sern:
Ayudar a que el paciente analice las actitudes de distanciamiento y relacionarlas con la

dificultad para experimentar sentimientos afectivos.
Ayudarle a expresar sentimientos y a compartirlos con los dems miembros de su familia. Identificar y definir roles y funciones entre los miembros de su familia para ayudar a
modificarlos.
5. Temor, es un sentimiento de miedo cuyo origen es identificable por la persona relacionado

con la confrontacin del objeto o situacin temida. Las funciones de enfermera irn dirigidas a conseguir que se enfrente al objeto temido con el mnimo de ansiedad:
Ayudarle a que identifique situaciones u objetos que le produzcan miedos y que le ayuden a adaptarse al entorno. Ayudar a que exprese los miedos que interfieren en su vida
y el porqu.
Ensear conductas asertivas para actuar ante el estrs y aumentar opciones de afrontamiento.
355
6. Impotencia, el enfermo percibe una prdida de control sobre una situacin cotidiana o
acontecimiento inmediato, relacionado con un estilo de vida de desvalimiento, comportamiento perfeccionista para protegerse de sentimientos de inferioridad, y utilizacin de la
intelectualizacin y negacin emocional para aumentar su control.
Las funciones de enfermera irn encaminadas a obtener mayor control sobre su estilo de vida,
disminuir su comportamiento perfeccionista y la frecuencia de intelectualizaciones, a travs de:
No forzarle a situaciones que no puede sostener.
No enfocar la atencin hacia el comportamiento temido, sino dirigirlo hacia otras actividades. Explorar mtodos alternativos para hacer frente a sus necesidades.
Ayudar al paciente a identificar factores que contribuyen a aumentar la impotencia.
7. Trastorno de la autoestima, en estos enfermos se producen sentimientos negativos sobre

s mismos o las propias capacidades que pueden ser directa o indirectamente expresadas,
relacionadas con sentimientos de desvalimiento y desvalorizacin. Las funciones de enfermera dirigidas a aumentar la autoestima sern:
Ayudarle a relacionar la disminucin de su autoestima con sentimientos de ansiedad.
Ayudarle a identificar las experiencias que aumentan estos sentimientos. Realzar las
cualidades y valores personales que tiene el paciente respetando sus capacidades personales y sus limitaciones y reforzar sus conductas satisfactorias.
8. Alteracin del patrn del sueo. Las funciones de enfermera irn encaminadas a lograr un patrn de sueo adecuado, tanto en nmero de horas como mantener el ritmo
sueo-vigilia:
Proporcionar un ambiente relajado y tranquilo evitando excesos de ruidos y luces.
Ensear al paciente a relajarse antes de irse a dormir mediante distintas tcnicas de

apoyo (bao caliente, vasito de leche caliente).
9. Actitudes violentas: autolesiones, Lesiones a otros. Las funciones de Enfermera irn dirigidas a que el enfermo sea capaz de controlar su conducta:
Ayudarle a identificar sentimientos de ansiedad, buscando con l la forma de expresin

apropiada de estos sentimientos, de manera que no resulten hirientes.
Ayudarle a canalizar la tensin de forma constructiva (deporte).
Valorar factores indicativos de aumento de la tensin (tono de voz, gestos, aumento de

la actividad motora) y valorar la causa de este aumento de tensin.
Ayudarle a buscar salida inmediata para disminuirle la tensin. Permanecer con el paciente hasta que recupere el control.
3.2.4.3. Tratamiento para pacientes con angustia-ansiedad

Las medicaciones en este tipo de paciente se usan a menudo a corto plazo para ayudarles a manejar los niveles moderados y de pnico de ansiedad. Los tranquilizantes menores como el Librium
y Valium se usan generalmente para ayudar a las personas a enfrentarse con la ansiedad anticipatoria. Los antidepresivos tricclicos y los IMAO se han visto que son eficaces para bloquear ataques
de pnico en algunos enfermos. Estas medicaciones no disminuyen la ansiedad anticipatoria, pero
pueden a menudo prevenir que la ansiedad crezca al nivel de pnico.
356
Otro tipo de abordaje teraputico a tener en cuenta es la psicoterapia de apoyo en todos los
trastornos de ansiedad y las terapias grupales basadas en el aprendizaje interpersonal, complementarias al tratamiento farmacolgico. Las tcnicas cognitivos-conductuales ms utilizadas son
la detencin de pensamiento, la implosin, la desensibilizacin sistemtica, la exposicin in vivo, el
modelamiento y la prevencin de respuesta.
3.3. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con

esquizofrenia
La esquizofrenia fue descrita por primera vez en el siglo XIX por Kraepelin como un tipo de
demencia precoz. En 1911, Bleuler (primero en nombrar la palabra esquizofrenia) desarroll una
clasificacin basada en el pensamiento ilgico, el autismo, el aislamiento y la ambivalencia que, con
diferente combinacin, seran la base de los distintos tipos de esquizofrenias.
La OMS, en 1958, define la esquizofrenia como grupo de psicosis que presentan un trastorno
fundamental de la personalidad, una distorsin caracterstica del pensamiento, con frecuencia un
sentimiento de estar controlado por fuerzas ajenas, ideas delirantes, que pueden ser extravagantes, alteraciones de la percepcin, afecto anormal, sin relacin con la situacin real y autismo.
En general se acepta que los trastornos esquizofrnicos son aquellos que cursan con una ruptura de las relaciones del individuo con su medio, con el que comienza a mantener vnculos incoherentes y que tienen, adems, la caracterstica de no ser asumidas por el enfermo como un trastorno
propio, sino impuesto por algn factor externo.
Es un trastorno muy extendido, tanto en su forma de presentacin, que abarca un abanico
grande de sntomas, como en su frecuencia. Se calcula que en EE UU la padece en alguna de sus
formas de un 1 a un 2% de la poblacin y entre el 0,2 y el 1% de la poblacin del planeta.
Durante muchos siglos fue una patologa estigmatizada, padeciendo los individuos afectados
todo tipo de agresiones por parte de una sociedad temerosa. La demonizacin ha continuado de
alguna manera hasta nuestros tiempos, probablemente por ser todava hoy una enfermedad en
muchos aspectos desconocida. Esto puede explicar la creencia, incluso entre el personal sanitario,
del carcter violento de los esquizofrnicos, sin que exista ninguna investigacin que haya podido
demostrar que estos pacientes sean ms violentos que la poblacin en general. En todo caso lo
que s parece demostrado, es la clara disminucin de la expectativa de vida de los que padecen la
enfermedad, debido al aumento de los suicidios y muertes prematuras por diferentes causas.

La esquizofrenia es un trastorno del pensamiento caracterizado por una mezcla de signos y
sntomas que aparecen con frecuencia desigual. Entre el amplio abanico de disfunciones cognoscitivas y emocionales, podemos destacar:
Trastorno del pensamiento. El lenguaje puede ser desordenado, no puede conservar una
cadena sostenida de ideas, pasa de un tema a otro, dificultando su comprensin. En los
casos extremos el lenguaje es totalmente incoherente y se convierte en una mezcla de palabras sin orden alguno (ensalada de palabras). A veces tambin se utilizan vocablos inventados por el paciente (neologismos).
357
Trastornos de la afectividad. Ambivalencia. Afectividad aplanada, embotada o inapropiada.
Conducta antisocial. Trastornos sensoperceptivos.

Alucinaciones, sobre todo auditivas.
Ideas delirantes persecutorias o celotpicas. Delirios de grandeza, religiosos, nihilistas...
Alteraciones psicomotrices. Catatonia. Autismo. Manierismo.
Alteraciones del lenguaje que van desde el bloqueo del

habla hasta un lenguaje permanentemente metafrico o
sobreelaborado.
Alteracin de la imagen, que puede ir desde el desalio al

abandono de la higiene personal. Alteracin del nivel previo
de actividad.
3.3.2. Tipos
La Asociacin Psiquitrica Americana realiza, desde 1952, una de las clasificaciones con mayor aceptacin internacional, es el denominado DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders). En la cuarta y ltima versin de esta clasificacin (DSM-IV), se contemplan cinco tipos de
esquizofrenia, dependiendo del sntoma predominante en cada caso: catatnica, desorganizada,
paranoide, indiferenciada y residual.
La OMS, en su clasificacin de diagnsticos mdicos (International Classification of Diseases), en
su dcima revisin, tambin habla de varios tipos: hebefrnica, catatnica, paranoide, indiferenciada, simple, residual, esquizofrenia sin especificacin, etc.
358
Esquizofrenia catatnica. El sntoma ms marcado es la alteracin de la psicomotricidad

que puede tomar cualquiera de las siguientes formas: catalepsia, inmovilidad, flexibilidad
crea, hiperactividad motora sin relacin con estmulos externos, mutismo, ecolalia (el paciente repite de forma automtica lo que acaba de or), ecopraxia. Es un cuadro que reviste
gravedad pero afortunadamente poco frecuente.
Esquizofrenia desorganizada. Es la de inicio ms precoz y suele coincidir con el paso a la

adolescencia. Se denomina tambin E. Hebefrnica y se caracteriza por lenguaje y comportamiento desorganizado y extrao, afectividad inapropiada o aplanada y deterioro intelectual. En este tipo de esquizofrenia no suelen existir alucinaciones o delirios sistematizados.
Cuando aparecen, son sobre temas aislados sin conexin entre uno y otro.
Esquizofrenia paranoide. Suele ser de aparicin tarda. Se caracteriza por la presencia de

delirios o alucinaciones. Son muy frecuentes los delirios de grandeza, las alucinaciones persecutorias y auditivas, las celotipias.
Esquizofrenia indiferenciada. Se caracteriza por sntomas que no encajan en ninguno de

los tipos anteriores. Se observa un progresivo empobrecimiento social y personal junto a la
desaparicin gradual de ambicin e iniciativa que dificulta la vida de relacin del individuo.
Esquizofrenia residual. Los sntomas persisten de forma atenuada tras un episodio de esquizofrenia. Se le suele denominar esquizofrenia crnica y cursa con retraimiento social,
comportamientos excntricos, falta de afectividad.
3.3.3. Desarrollo de la enfermedad

La esquizofrenia suele aparecer en la adolescencia manifestndose como brotes agudos
que interrumpen la vida normal del sujeto. En general se consideran de peor pronstico las esquizofrenias aparecidas en edades tempranas que aquellas otras reveladas en la vida adulta. Por
el contrario, los brotes agudos estn considerados como de mejor pronstico que aquellos otros
insidiosos.
Se puede hablar de tres fases por las que pasa el proceso patolgico, aun no estando siempre
perfectamente diferenciados el uno del otro:
Fase prodrmica. Meses antes de que se declare abiertamente el cuadro, en el mbito

laboral y de relacin ms cercana al individuo, pueden detectarse alteraciones en la afectividad, desinters y dificultad para desarrollar su trabajo. Esta etapa insidiosa de la enfermedad es un mal pronstico y est normalmente ausente en los brotes agudos.
Fase activa. Los sntomas, que dependern del tipo de esquizofrenia, son en cualquier caso
tan evidentes como para alertar al medio inmediato del enfermo. Con mucha frecuencia es
necesaria la hospitalizacin durante esta etapa de la enfermedad
Fase residual. Similar a los prdromos. Los sntomas persisten de forma atenuada. No suele
ser necesaria la hospitalizacin pero s una vigilancia cercana para prevenir la aparicin de
nuevos brotes que podran suceder ante la exacerbacin de estmulos externos como la
sobreexcitacin emotiva o el estrs.
3.3..4. Etiologa
No se ha encontrado, hasta la fecha, un nico responsable de la aparicin de esquizofrenia. Se
apunta a una causa multifactorial que incluira aspectos de diferentes tipos: genticos, fisiolgicos,
socioculturales, las relaciones familiares e interpersonales y psicoanalticos:
Aspectos genticos. Parece demostrada una predisposicin gentica para la esquizofrenia. Los riesgos de padecer esquizofrenia en un nio con un padre afectado se sitan
entre un 8 y un 18%. Si ambos padres fuesen esquizofrnicos el riesgo aumentara de un
15 a un 50%.
Aspectos fisiolgicos. Ciertos sistemas dopaminrgicos son hiperactivos en enfermos

esquizofrnicos, apareciendo significativamente modificados los niveles de dopamina en
determinadas sinapsis neuronales. Es lo que se denomina teora de la dopamina. Hay constancia de la presencia de anomalas en la estructura cerebral, especficamente en el lbulo
frontal, en gran parte de los individuos afectados.
Agentes virales parece que pudiesen afectar a la aparicin de la enfermedad, dndose el
hecho de que el 80% de los afectados de esquizofrenia nacen en la poca invernal, cuando
son ms frecuentes las infecciones virales. La correlacin existente entre altos ndices de
infecciones virales (difteria, gripe...) y altos ndices de aparicin de esquizofrenia podra explicarse por esta hiptesis.
Aspectos socioculturales. La teora que relaciona los niveles de pobreza con la aparicin
de la enfermedad, surgi en la dcada de los aos 30-40. Se apoya en la evidencia de un nmero significativamente mayor de casos de esquizofrenia en las clases sociales ms pobres
y depauperadas y en los inmigrantes. Una de las teoras que trata de explicar esta evidencia
359
es la denominada hiptesis de la deriva o teora descendente, que supone que una

generacin tras otra se iran transmitiendo los aspectos ms pobres del conjunto gentico,
vindose afectada finalmente la capacidad de adaptacin de los individuos.
Estas teoras han perdido peso en la actualidad y, aunque parece claro que la pobreza o la
marginalidad puede acelerar el proceso en individuos predispuestos, cada da se duda ms
de la relacin causal de este hecho con la aparicin de la esquizofrenia.
Las relaciones familiares. Es seguro que determinados entornos familiares pueden promover las recadas del paciente. No est claro, sin embargo, que pueda encontrarse una relacin
causa efecto entre determinado tipo de familias y la aparicin de la enfermedad, aun a pesar
de encontrarse rasgos comunes en el sistema de comunicacin y relacin intrafamiliar.
Especialmente se ha estudiado el papel de la madre dentro del mbito familiar, tratando de
buscar relaciones entre los roles maternos sobreprotectores, fros u hostiles y el desarrollo
de la enfermedad.
Las relaciones interpersonales. Esta teora, desarrollada por Sullivan, hace hincapi en la
importancia de las relaciones de los individuos con las personas de su medio inmediato,
hasta el extremo de poder generar trastornos en la personalidad del sujeto que desencadenaran la esquizofrenia.
Aspectos psicoanalticos. Freud sugiri que el individuo heredaba la predisposicin a la

esquizofrenia y que la acumulacin de estrs en la vida diaria promova el desarrollo de la
enfermedad. Las ideas delirantes, en este contexto, podan interpretarse como mecanismo
de defensa del Yo, y las alucinaciones como la realizacin de los deseos inconfesables rechazados por el Yo.
3.3.5. Tratamiento
El tratamiento de la esquizofrenia ha ido evolucionando en la medida en que se ha ido conociendo
ms profundamente la enfermedad. Desde la poca en que los enfermos eran encerrados de por vida,
hasta el momento actual, en que el eje central de cualquiera de las terapias pasa por no aislar al enfermo
y devolverlo lo antes posible a su medio, ha existido todo un cambio de mentalidad. Probablemente el
punto de inflexin se produce en los aos cincuenta, con la introduccin de los frmacos neurolpticos,
que permiten el tratamiento ambulatorio del enfermo, dejando desde entonces de estar recomendado
el ingreso hospitalario del paciente, excepto en los momentos lgidos de los brotes agudos.
No existe, en la actualidad, ningn tratamiento que cure la esquizofrenia, pero determinadas
intervenciones, tanto farmacolgicas como psicosociales, pueden a la par que suavizar la sintomatologa, conseguir un alto grado de autonoma y adaptacin del enfermo a su medio social.
El tratamiento puede dividirse en tres grandes bloques: farmacologa, terapia electroconvulsiva
e intervenciones psicosociales:
Los frmacos de eleccin son los neurolpticos (fenotiacidas, butiferonas y tioxantenos),
por su propiedad de bloquear la neurotransmisin dopaminrgica a nivel de los receptores.
Cualquiera de los mencionados puede, en similar medida, producir un efecto antipsictico,
reduciendo las alucinaciones y delirios y disminuyendo el nivel de agitacin o ansiedad que
pueda padecer el enfermo. Son el tratamiento de eleccin en los brotes agudos de la enfermedad aunque en ocasiones tambin se emplean en procesos crnicos de difcil control.
360
Hay que ser cuidadoso en la administracin de estos medicamentos por los efectos adversos que presentan: depresin SNC, bradipnea, arritmias, hipotermia, sensacin de laxitud,
depresin, impotencia, somnolencia, efectos extrapiramidales (distonas, acatisias)... que
nos obligarn, especialmente si es la primera vez que se le administran, a someter al paciente a una estrecha vigilancia.
Terapia electroconvulsiva:
A pesar de la leyenda negra en torno a este tipo de terapia, se ha demostrado su eficacia,
especialmente en pacientes que no responden a los neurolpticos y en la forma catatnica
de la esquizofrenia. En la actualidad, cuando se emplea la terapia electroconvulsiva, se administran previamente sedantes y relajantes musculares con lo que deja de ser traumtico
para el paciente.
Intervenciones psicosociales:
En este tipo de intervenciones se incluyen las terapias individuales, familiares o de grupo y
los denominados recursos comunitarios:
*
Psicoterapias. Siguen siendo muy discutidas, especialmente en el caso de las terapias

individuales, pero es indudable su eficacia en combinacin con la farmacoterapia. Son
muchos los factores a tener en cuenta y los enfoques con que podra planificarse una
terapia de grupo, pero en general se podra afirmar que, si conseguimos un grupo cohesionado, la interaccin entre los miembros del grupo es beneficiosa para todos ellos.
La terapia familiar puede ayudar a todos los miembros de la misma a romper con determinadas creencias y actitudes que pudieran influir en futuras recadas del individuo.
Recursos comunitarios. En este apartado se incluyen todos aquellos recursos de que disponga la comunidad y que puedan ayudar al individuo a reintegrarse socialmente en las mejoras condiciones. Centros de da, pisos tutelados, terapia ocupacional, visitas domiciliarias...
3.3.6. Cuidados de enfermera

3.3.6.1. Valoracin
Trataremos, mediante la entrevista, la observacin y el examen fsico, de recopilar todos los
datos que podamos necesitar, para poder posteriormente identificar y tratar los problemas de enfermera del individuo afectado.
En este tipo de pacientes, dado sus peculiares caractersticas, tendremos que recurrir a la toma
de datos de fuentes indirectas: historia clnica si la hubiere, familiares, amigos y nuestra propia observacin. Los delirios y alucinaciones pueden convertir al individuo en una fuente de informacin
muy poco fidedigna.
En la entrevista al paciente que deberemos realizar, convendr tener en cuenta la dificultad que
puede suponernos establecer una relacin de confianza con el afectado. Deber planificarse minuciosamente, sin premuras y contemplando la posibilidad de realizarla a lo largo de varias sesiones.
La observacin del paciente esquizofrnico convendr que siga la sistemtica previamente
acordada en la unidad, para evitar olvidos. Anotaremos los delirios, alucinaciones del tipo que fueren, el cuidado personal, ecolalia, ecopraxia... siguiendo unas pautas preestablecidas.
361
El examen fsico se realizar sistema a sistema, como en la valoracin de cualquier otro enfermo, pero prestando especial atencin a los posibles efectos secundarios que puedan presentar los
neurolpticos que con toda probabilidad se le estn administrando: frecuencia cardiaca y respiratoria, nivel de conciencia, tamao pupilar, presin arterial...
En la fase aguda de la esquizofrenia el paciente es totalmente dependiente por lo que enfermera ser la encargada de facilitar los cuidados necesarios para satisfacer las necesidades bsicas
de estos pacientes.
Una vez superada la fase aguda es habitual ordenar los datos obtenidos siguiendo la pauta
marcada por el Modelo de las Necesidades Bsicas de Virginia Henderson:
Respiracin. Prestaremos especial atencin a las posibles infecciones respiratorias que

el propio estilo de vida del enfermo pueda acarrearle. La administracin de neurolpticos
puede provocar depresin del SNC y una probable bradipnea que habr que valorar.
Alimentarse e hidratarse adecuadamente. Las necesidades de alimentacin e hidratacin estn frecuentemente alteradas. Podemos encontrarnos con pacientes que han perdido peso o que sufren diversos trastornos nutricionales.
Eliminar por todas las vas corporales. La administracin de neurolpticos pueden provocar como efecto adverso la disminucin de la salivacin y el estreimiento, que puede
complicarse si el enfermo presenta la forma catatnica de la enfermedad.
Moverse y mantener posturas adecuadas. Pueden aparecer alteraciones de la psicomotricidad debidas a la propia patologa o a los efectos adversos de los frmacos. Es frecuente
observar inhibicin o estupor psicomotriz, ecopraxia, manierismos, temblores...
Dormir y descansar. El enfermo esquizofrnico tiende a dormir pocas horas y a despertarse varias veces durante la noche, aunque el efecto de los frmacos pueda producir el efecto contrario.
Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse. Prestaremos atencin a la presencia de

vestimenta extravagante o notoriamente desinhibida, siempre dentro del contexto cultural
del paciente.
Mantener la temperatura corporal dentro de los lmites normales, adecuando la ropa y

modificando el ambiente. Entre los efectos indeseables de los neurolpticos se cita la hipotermia y muy ocasionalmente la hipertermia.
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. La desconexin del medio social,

lleva con mucha frecuencia a los enfermos a presentar un aspecto externo descuidado, olvidando su higiene personal.
Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas. En la fase aguda y en el

posterior desarrollo crnico la desconexin de la realidad que caracteriza a la enfermedad
puede generar situaciones que pongan en peligro la integridad del sujeto, bien por falta de
conciencia del potencial peligro que les rodea (automviles, electricidad, fuego, alturas...) o
bien porque la propia inseguridad que les genera su patologa los pueda llevar a comportamientos autodestructivos.
El trastorno en la percepcin del medio que le rodea puede provocar en el individuo respuestas agresivas hacia los dems, al sentirse amenazado.
362
Comunicarse con los dems expresando emociones, necesidades, opiniones o temores. La alteracin del proceso de pensamiento junto a la distorsin en la percepcin del
mundo que les rodea, convierten a estos pacientes en unos incomunicados con su medio.
En ocasiones hablan mucho pero sin llegar a transmitir lo que realmente les ocurre y poder
percibir con claridad a su interlocutor. En otras ocasiones, por el contrario, desarrollan comportamientos autistas que dificultan de igual manera la comunicacin.
Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias. En el sistema de ideacin propio
de la esquizofrenia, es difcil encajar a ninguna de las creencias religiosas tradicionales.
Habitualmente ocurre que utilizan contenidos de una u otra religin, para elaborar sus
propios delirios, llegando a considerar que son Jesucristo, Satn o que estamos a las
puertas del Apocalipsis.
Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realizacin personal.
El desarrollo de actividades remuneradas se ve seriamente alterado, especialmente en los
brotes agudos de la enfermedad.
Participar en actividades recreativas. Con las actividades ldicas pasa exactamente igual
que con el trabajo remunerado.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a

la utilizacin de recursos disponibles. Al margen de los periodos en que se reagudice la
enfermedad, el paciente podr aprender nuevos comportamientos, actitudes y habilidades
que le ayuden a integrarse satisfactoriamente. Este es uno de los objetivos principales de
las psicoterapias en cualquiera de sus formas.
3.3.6.2. Diagnsticos
Los principales diagnsticos de enfermera que podran aplicarse en un cuadro de esquizofrenia son:
Alto riesgo de violencia: autolesiones, lesiones a otros.
Aislamiento social.
Alteraciones sensoperceptivas: visuales,

auditivas, cinestsicas, gustativas, tctiles y
olfatorias.
Alteracin de los procesos familiares.
Alteracin de los procesos de pensamiento.
Dficit de autocuidados: alimentacin.
Alteracin del patrn del sueo.
Dficit de autocuidados: bao, higiene.
No seguimiento del tratamiento.
Dficit de autocuidados: vestido, acicalamiento.
Riesgo de soledad.
Dificultad para el mantenimiento del hogar.
Ansiedad.
Trastorno de la comunicacin verbal.
Trastorno de la identidad personal.
Trastorno de la imagen corporal.
Dficit de las actividades recreativas.
Estos posibles diagnsticos se precisarn ms dependiendo del tipo de esquizofrenia y del

cuadro concreto que se presente. Queda, adems, toda una batera de probables diagnsticos
achacables ms a los efectos adversos del tratamiento farmacolgico que a la enfermedad en s
misma.
363
3.3.6.3. Planificacin
La esquizofrenia es una enfermedad que tiende a cronificarse y raramente se cura. La planificacin que realicemos debe tener esto en cuenta y, a pesar de depender en cada caso de los
diagnsticos de enfermera, tendr siempre como objetivo devolver al individuo a su medio en las
mejores condiciones.
A diferencia de otras patologas, cuando planificamos los cuidados que debemos administrar
a los individuos afectados de esquizofrenia, debemos pensar no tanto en la desaparicin de los
sntomas, de los que por otra parte quedan secuelas en la mayora de los casos, cuanto en que la
sintomatologa se atene lo suficiente como para que el enfermo pueda llevar una vida armoniosa,
consigo mismo y con el medio que le rodea.
3.3.6.4. Ejecucin
Dada la importancia de no desconectar al individuo de su entorno para evitar la desadaptacin,
la ejecucin de nuestro plan de cuidados se llevar a cabo slo de forma espordica en el mbito
hospitalario.
Pasado el momento del brote agudo, el enfermo debera abandonar el centro hospitalario para
volver a su medio y es all donde el profesional de enfermera desarrollar los cuidados previstos.
Domicilio familiar, centros de da, pisos tutelados, comunidades teraputicas... son los lugares idneos para desarrollar nuestro plan.
3.4. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con hipocondra

Una serie de trastornos de salud mental implican la transformacin de la ansiedad en sntomas
fsicos, que normalmente son ms aceptables en nuestra cultura. Algunos de stos parecen trastornos orgnicos, pero no hay base orgnica para los sntomas.
La ansiedad se reprime, se niega y se desplaza hacia preocupaciones con el propio cuerpo en
estos trastornos. Esta transformacin est fuera del control consciente y proporciona una pantalla
protectora contra la experiencia directa de la ansiedad.
Adems, el uso constante de la represin, negacin y desplazamiento, consume gran cantidad
de energa descendiendo entonces la capacidad de reaccionar a cualquier forma de estrs.
Los beneficios secundarios desempean un papel esencial en el mantenimiento de estos desrdenes. Estos beneficios comprenden el derecho a ser nutrido, decrecer la responsabilidad, autocastigo por culpabilidad o castigos a otros por percibir una falta de cuidado.
Algunos de los trastornos somatoformes, segn los diagnsticos del DSM-IV, son: somatizacin, hipocondriasis, trastorno somatomorfo indiferenciado, trastorno de conversin, trastorno por
dolor y trastorno somatomorfo no especificado.
Las personas con hipocondra creen tener una enfermedad grave, que afecta a uno o ms sistemas del cuerpo, sin fijarse en toda la evidencia mdica, que indica lo contrario. Estas personas son
extremadamente sensibles a las sensaciones internas que malinterpretan como signo de enfermedad. Los sntomas de conversin son raros, pero los dems son frecuentes en Atencin Primaria,
Servicios Sociales y Servicios de Urgencias.
364
Las personas que tienen estos trastornos sufren realmente, no deben ser considerados como
enfermos fingidores o manipuladores. Los enfermeros pueden prestar gran ayuda a largo plazo
a este tipo de personas, y esta ayuda es la intervencin ms importante en prevencin de analticas y pruebas innecesarias, abusos de medicaciones e intervenciones quirrgicas. Cuando
estas personas se sienten desatendidas, van de servicio en servicio, lo que da como resultado la
duplicacin de pruebas e intervenciones mdicas. Los enfermeros, con una buena formacin,
pueden evitar esto.
3.4.1. Signos y sntomas. Caractersticas

3.4.1.1. Caractersticas del comportamiento
Estas personas visitan a menudo un amplio nmero de servicios mdicos. En un intento desesperado de encontrar alivio a su trastorno, visitan a distintos mdicos generales, especialistas,
fisioterapeutas, etc., lo que conlleva pruebas mdicas muy costosas. Suele durar al menos 6 meses.
Hay un alto ndice de gastos en medicamentos para reducir sus sntomas o su dolor. De esto resulta
un abuso de medicacin, inadvertido por la persona, cuando este tipo de medicaciones se receta durante largos periodos, lo que les lleva a una dependencia, normalmente a los ansiolticos y analgsicos.
Estas personas comentan continuamente sus sntomas y el proceso de enfermedad, lo que
hace que adapten sus patrones de comportamiento y estilo de vida en torno a dichos trastornos.
Esto va desde una restriccin en sus actividades hasta el papel del invlido total.
3.4.1.2. Caractersticas afectivas

La ganancia principal, en general, de los trastornos somatoformes, es la reduccin de conflicto
y ansiedad. Las personas que los sufren son incapaces, normalmente, de expresar enfado y hostilidad directamente a otras personas por el miedo al abandono y a la prdida de afecto. Evitan las
discusiones, por lo que son inconscientes de la utilizacin de sus sntomas fsicos para controlar la
ansiedad que producen las situaciones conflictivas.
Cuando no sienten mejora de sus sntomas, la ansiedad aumenta, lo que les lleva a desarrollar
una ansiedad crnica, obsesiones sobre su enfermedad, depresiones, fobias, respuestas de evitacin u otras actividades asociadas con el aumento de los sntomas.
3.4.1.3. Caractersticas intelectuales

Los enfermos hipocondracos estn obsesionados con los procesos y trastornos corporales.
Casi toda su atencin se centra en el malestar que experimentan continuamente. Estn tan obsesionados con su cuerpo que son sumamente conscientes de cambios fsicos mnimos, que a los
dems les pasan desapercibidos.
La negacin es el mecanismo de defensa ms usado por estas personas. Inicialmente hay negacin del conflicto y la ansiedad es transformada en quejas fsicas. El desarrollo de esto conlleva
la negacin de que exista ningn componente psicolgico que las produzca. Si se enfrentan con la
posibilidad de una causa psicolgica, normalmente cambian de servicio para mantener su mecanismo de negacin, haciendo caso omiso de cualquier derivacin a los profesionales de Salud Mental.
365
Algunos enfermos manifiestan la bella indiferencia, que es una despreocupacin relativa por
los sntomas fsicos. Estas personas manifiestan una aparicin sbita de sntomas, como parlisis
o ceguera, sin llegar a verbalizar sus problemas. Esta reaccin normalmente ocurre en personas
que quieren pasar inadvertidas. Otros, lo expresan verbalmente de forma continua, lo que es una
reaccin ms tpica en personas que necesitan mucha atencin.
3.4.1.4. Caractersticas fisiolgicas

Estos enfermos tienen mltiples sntomas fsicos que implican una variedad de sistemas corporales. Estos sntomas no siguen un patrn de enfermedad, son vagos e indefinidos, pero la persona
siempre cree que tiene una enfermedad grave. El sntoma primario es el dolor; este dolor es agudo,
prolongado y normalmente no sigue el curso de un nervio. Pueden presentar sntomas en cualquier sistema sensorial o motor, por lo que el enfermo puede desarrollar repentinamente ceguera
o sntomas de garganta, que pueden ir desde una laringitis persistente a una mudez total. Son
corrientes los temblores y espasmos musculares, parlisis y parlisis parciales de zonas terminales.
3.4.1.5. Caractersticas socioculturales

Dentro de un marco cultural que tenga poca aceptacin o entendimiento de la dolencia o enfermedad psicolgica, las personas pueden transformarla en sntomas fsicos. Generalmente es
ms aceptado estar enfermo fsica que mentalmente. Los sntomas fsicos generan simpata, apoyo
y cuidado de las personas de alrededor, mientras que los sntomas emocionales, a menudo, acarrean frustracin, ira y evitacin. As, los valores sociales contribuyen a la incidencia de los trastornos somatoformes.
Este trastorno mental puede interrumpir completamente la vida de una persona. Estas personas pueden necesitar cambiar su vocacin a otra ms adaptable a sus sntomas fsicos. Otros,
pueden ser incapaces de desarrollar cualquier actividad, tanto dentro como fuera de casa. La naturaleza crnica de esta enfermedad da lugar, con frecuencia, a problemas econmicos en la familia.
Gastos mdicos, de diagnstico y de hospital pueden llevar a la familia a deudas importantes. El
problema emocional, tanto para la familia como para el usuario, lleva a un estrs aumentado y a un
conflicto interpersonal, especialmente cuando no hay mejora fsica en la persona.
3.4.2. Valoracin de enfermera

La mayora de estos usuarios se ver en marcos comunitarios, despachos mdicos, clnicas,
departamentos de urgencias y unidades mdico-quirrgicas. Porque estos usuarios presentan, a
menudo, historias mdicas complicadas y detalladas por lo que la valoracin fsica cuidadosa es
necesaria. El enfermero ha de recordar que, en cualquier momento, un usuario con trastornos somatoformes puede desarrollar una enfermedad orgnica. As, la valoracin fsica continua es componente necesario del cuidado de enfermera. Como siempre, las preguntas de la valoracin deben
adaptarse a las capacidades intelectuales, educativas y de lenguaje del usuario de forma individual.
La valoracin inicial de la enfermera debe abarcar un examen total de lo que ocurre en rganos
y sistemas, un antecedente de molestias previas y su tratamiento y la consideracin de cada una de
las manifestaciones con que acude el paciente. El personal de enfermera debe registrar todas las
valoraciones realizadas por el equipo mdico sobre los motivos de consulta del usuario. Debemos
registrar, igualmente, cada nueva molestia que manifieste el sujeto (es importante recordar que no
todas las molestias de las que se queje el paciente son de origen hipocondraco).
366

Con la excepcin de los trastornos de conversin, los trastornos somatoformes tienden a ser
crnicos y duraderos. El objetivo del tratamiento ms importante es prevenir los procedimientos
de diagnstico innecesarios. La intervencin principal es una relacin clida y de cuidado. La
psicoterapia concurrente o la terapia familiar reducira la necesidad inconsciente de sntomas
fsicos, como lo hara muy probablemente una relacin emptica a largo plazo que proporciona
atencin y apoyo.
A travs de la relacin asistencial, el usuario podra formular necesidades, ampliar los contactos
sociales, manejar el conflicto ms directamente y disminuir las obsesiones sobre funciones corporales. Mantener al usuario dentro de un sistema de cuidado de salud y as proporcionar continuidad
de cuidado, es una reaccin de xito de las intervenciones de enfermera.
1. Enfrentamiento individual ineficaz por incapacidad de manejar el conflicto. Enfermera
procurar que el sujeto maneje el conflicto directamente y reducir as los sntomas fsicos:
Ayudar al usuario a identificar sentimientos de resentimiento e ira. Utilizacin de tcnicas alternativas de resolucin de conflictos, para ayudarle a llevar a cabo nuevos comportamientos.
Proporcionar formacin positiva y ayudar as al usuario a disminuir el uso de sntomas

fsicos para evitar el conflicto. Ayudar al paciente a que identifique personalmente los
obstculos para la adaptacin. Afirmar las conductas madurativas.
2. Aislamiento social relacionado con una conducta introvertida y de negacin:
Proporcionar actividades de esparcimiento (terapias ocupacionales, musicales, artsticas y ejercicio).
Ayudar al sujeto a identificar los grupos que pueden ser de apoyo (por ej., grupos de
autoapoyo, grupos de voluntarios, etc.). Aumentar y ampliar los contactos sociales.
3. Enfrentamiento familiar ineficaz, a causa de la lucha por el poder y el control:
Enfermera debe ayudar a la familia a identificar cmo influye la enfermedad en el sistema familiar, para prevenir que la persona sea identificada como el miembro enfermo
de la familia.
Comentar formas en que puede distribuirse el poder sin usar sntomas fsicos. Facilitar
la comunicacin y el intercambio de impresiones entre los miembros de la familia y el
personal para alcanzar acuerdos homogneos y apoyos mutuos.
367
4. Alteracin de la autoestima, a causa del autoconcepto de debilidad e impotencia:
Evaluar cuidadosamente la imagen que tiene el paciente de s mismo, sus patrones sociales, sus formas de tratar el estrs, etc.
Hablar con el paciente sobre su vida cotidiana, su familia, su trabajo y en general de

sus fuentes de satisfaccin o insatisfaccin. Reforzar positivamente al enfermo en sus
logros y conductas adaptadas.
Ayudar al paciente a encontrar su propia identidad. Animar al paciente a explicar la

influencia de los conflictos sobre su autoconcepto.
4. Prevencin y control ante el riesgo del suicidio

La conducta suicida abarca desde el parasuicidio o intento de suicidio al suicidio consumado;
los parasuicidios son acciones fallidas que provocan dao al sujeto (intentos de suicidio) y el suicidio es cuando el sujeto se quita violenta y voluntariamente la vida.
Segn diversas estadsticas se advierte un aumento de suicidios consumados en pacientes con
VIH desde 1980. Es mayor el nmero de tentativas de suicidio en personas de sexo femenino y
adolescentes, pero el suicidio consumado es mayor en personas de sexo masculino, sobre todo en
edades avanzadas (mayores de 60 aos).
Sobre la conducta suicida existen dos corrientes: teoras sociolgicas (donde la sociedad y
el estrs son culpables del aislamiento y falta de apoyo social) y teoras psicolgicas (donde los
sentimientos de rabia, culpabilidad, ansiedad y ambivalencia son las causas)
A pesar de ello podemos considerar el suicidio o intento de suicidio como El sufrimiento por la
inadaptacin al entorno y la incapacidad para ver otra salida alternativa.
Se llama suicidio todo caso de muerte que resulta, directa o indirectamente, de un acto positivo o negativo, realizado por la vctima, sabiendo ella que deba producir dicho resultado.
4.1. Clasificaciones
1. clasificacin:
Suicidio autntico: aquel donde se utilizan medios eficaces y llega a consumarse.
Suicidio frustrado: aquel que por causas imprevisibles falla.
Parasuicidio: gesto suicida o intento suicida, donde no siempre el paciente tiene la finalidad
de consumar el suicidio, sino que tiene otras motivaciones (p.e. llamar la atencin o cambio
de una situacin personal).
Suicidio involuntario: es un intento suicida que llega a convertirse en suicidio autntico por
no controlar la situacin.
2. clasificacin:
368
Suicidio consumado: cuando la consecuencia de los actos realizados es la propia muerte del sujeto. Es difcil de diagnosticar y diferenciar de accidentes, imprudencias y conductas temerarias.
Intento de suicidio, tentativa o parasuicidio: consta de todos los actos hechos por el sujeto
contra l mismo sin llegar a consumar el suicidio. No siempre se incluye el deseo de llegar a
la muerte.
Amenaza de suicidio: conducta chantajista como forma o vehculo de cambio del medio sin
tener como fin normalmente la muerte.
Ideacin suicida: va desde los pensamientos acerca de la utilidad o valor de la vida a la realizacin del acto suicida o amenaza.
4.2. Concepto de la conducta suicida

Existen autores que explican la conducta suicida como una correlacin desde el parasuicidio
hasta el suicidio consumado o autntico, debido a la interrelacin de los mismos factores internos
y externos (Brent et col.).
Otros autores entienden que existen importantes diferencias entre las personas que realizan un
suicidio consumado y un intento de suicidio (Hacoton y Cataln), no existiendo una continuidad
en las conductas suicidas.
Tipos de sujetos suicidas
Vctimas con trastornos psiquitricos, factores familiares negativos y sin motivo o causa
concreta.
Vctimas sin trastornos psiquitricos, con realizacin de un acto impulsivo, con motivo concreto e intencin de modificar el medio ambiente (Choquet et al 1980).
Tipos de conductas suicidas
Conducta destructiva directa, que incluye pensamientos suicidas, intentos suicidas y suicidios consumados.
Conducta autodestructiva directa: aquella que sin la intencionalidad de morir ponen en

peligro la vida de manera reiterada y frecuente, teniendo como consecuencia la autolisis
del sujeto (p.e. alcoholismo).
4.3. Factores de riesgo en la elaboracin de la conducta suicida

Las tasas de suicidio varan segn el pas y se calculan por defecto por ingresos en hospitales y
certificados de defuncin de los mismos, aunque muchas veces es difcil diferenciar l diagnstico
del fallecimiento. El suicidio se encuentra entre las 10 primeras causas de muerte.
Se distinguen diversos factores de riesgo a tener en cuenta:
Sexo. El intento de suicidio es mayor en la mujer que en el hombre en una proporcin de 3

a 1, pero el suicidio consumado es mayor de 2 a 3 veces en el hombre que en la mujer. Los
mtodos utilizados por el hombre suelen ser agresivos y determinantes, mientras que en la
mujer suele ser la ingestin abusiva de frmacos.
Edad. Se da con mayor frecuencia al aumento de edad, sin embargo en los ltimos aos ha
ido creciendo en la poblacin adolescente y adultos jvenes.
369
Estado civil. Las tasas ms altas se dan en hombres separados seguidos de solteros, siendo
poco relevante en matrimonios con hijos.
Religin. Existe una mayor aceptacin del suicidio en sujetos con menor prctica religiosa.
Condiciones socioeconmicas. Hay un aumento en estados de nivel econmico alto.
Ocupacin. El trabajo da mayor estabilidad, siendo mayor el riesgo de suicidio en

desempleados.
Antecedentes familiares. Existe una proporcin 8 a 1 de mayor riesgo en sujetos con antecedentes en la familia de suicidio o intento de suicidio. Aunque existen dudas sobre la
existencia un parmetro neurobiolgico que diferencie a los suicidas de los dems sujetos.
Antecedentes personales. El riesgo de autolisis es 20 veces mayor en pacientes con algn

trastorno psiquitrico, en los que se incrementa el riesgo de suicidio. Algunos de estos trastornos son: afectivos, abuso de alcohol y sustancias psicoactivas, esquizofrenia, trastornos
de la personalidad, enfermedad crnica y estados lmites (borderline).
Falta de apoyo social. Prdidas recientes, vivir solo, vivir en pases extranjeros, prdida del
estado socio econmico, desadaptacin psicosexual y encarcelamiento.
4.4. Mtodos de ejecucin

Existen varios mtodos de ejecucin de la accin suicida, que englobaremos en dos tipos: mtodos txicos y mtodos traumticos.
En los sujetos de sexo masculino se observa mayor frecuencia en la utilizacin de mtodos
traumticos; mientras que en el sexo femenino se da un aumento en el uso de mtodos txicos. El
hombre utiliza mtodos como pegarse un tiro o arrojarse por la ventana. La mujer utiliza mtodos
como el envenenamiento.
En orden de mayor frecuencia encontramos: armas de fuego, ingestin de txicos, ahorcamiento, arrojo al vaco, armas blancas y explosivos.
4.5. Evaluacin del paciente suicida

Suelen mostrar algunas de las siguientes caractersticas: ideas suicidas, intencin suicida, planes
suicidas, ausencia de planes de futuro, psicopatologas, entorno familiar pobre, inadaptacin al entorno social
Indicadores que preceden al intento: hablar sobre el suicidio, inters sobre temas de muerte
o suicidio, despedidas y reparticin de bienes, recuperacin espontnea de situaciones negativas,
intentos de suicidios anteriores, divorcio o separacin, problemas laborales
Prediccin del suicidio por:
370
Pruebas de personalidad, aunque hay estudios donde dichas pruebas muestran resultados
incongruentes (estudio de Rosen, Hales y Simon de 1954, en el que los sujetos que haban
pensado suicidarse aparecan como ms anormales que los que lo haban intentado).
Variables sociomtricas: factores demogrficos y situaciones vitales.
4.6. Tratamiento del intento de suicidio

Depender del riesgo suicida del sujeto y de los medios externos de los que se disponga,
encontrndonos:
Paciente con tratamiento psiquitrico, ambulatorio, en casa antes de 72 horas tras el suceso.
Puede ser necesario dar ayuda psicolgica a la familia.
Ingreso en hospital general con atencin psiquitrica paralela a la que necesite por la autoagresin, tenindolo en observacin de 24 a 72 horas si se sospecha de la ingesta de productos nocivos.
Ingreso en unidad de hospitalizacin de psiquiatra voluntario o por orden judicial.
Las distintas posibilidades anteriores irn acompaadas de una valoracin y evaluacin psiquitrica. Se ofrecer ayuda/apoyo psicolgico al entorno familiar si lo necesita o demanda.
4.7. Motivos de intento de suicidio

Baechler expone varios motivos subyacentes a la tentativa de suicidio: la huida, el duelo, el castigo,
el crimen, la venganza, la llamada de atencin y el chantaje, el sacrificio y el peso y el juego y el riesgo.
5. Valoracin de la situacin familiar y social. El apoyo al

Las tareas: simplificar las tareas cotidianas; no ofreciendo demasiadas posibilidades para elegir
favorecer el trabajo del cuidador y evitar exigencias del anciano, lo que repercutir positivamente en la calidad de vida de ambos.
El humor: conservar el buen humor, rindose con la persona y no de ella, puede aliviar el estrs
de ambos.
La seguridad: sentirse seguro es importante. La prdida de la coordinacin fsica y de la memoria aumenta las posibilidades de lesionarse; por eso debe mantener su casa lo ms segura posible.
La salud fsica: estimular la salud fsica, en muchos casos, ayudar a mantener las habilidades
fsicas y mentales de la persona por ms tiempo. El ejercicio apropiado depender de las condiciones en las que se encuentre la persona, por ello debe consultarse antes con su mdico.
371
Las habilidades: ayudar a aprovechar las habilidades de la persona; planificar algunas actividades puede elevar el sentido de la dignidad y la autoestima de la persona, dndole un propsito y
un significado a su vida. Una persona que ha sido ama de casa, jardinero, comerciante o ejecutivo,
puede sentirse mejor si practica las habilidades relacionadas con estas tareas. Recuerde, sin embargo, que como la dependencia es progresiva, las habilidades y lo que le gusta y no le gusta pueden
cambiar con el tiempo. El cuidador deber observar y ser flexible en la planificacin de actividades.
La comunicacin: para favorecer la comunicacin debe asegurarse de que la persona vea y
oiga bien (los lentes pueden no ser los adecuados o el audfono puede que no funcione bien),
hablar claro, despacio, cara a cara y mirando a los ojos.
La convivencia: el da a da con una persona con enfermedad mental y su cuidado puede resultar muy difcil por momentos. Existen diferentes maneras de manejar la situacin. Aqu se expondrn algunos consejos que resultaron tiles a otros cuidadores:
Establecer rutinas, el mantenimiento de las cosas normales puede disminuir la toma constante de decisiones y traer orden y estructura a la vida diaria, que de otra forma resultara
un tanto confusa. Una rutina puede, adems, representar seguridad para la persona con
demencia. A pesar de que una rutina puede ser til, es importante mantener las cosas lo
ms normales posible.
Tratar de la misma manera que se haca antes de la enfermedad (en la medida que lo permita la situacin cambiante). Ello evitar suspicacias en la persona aosa.
Mantener la independencia. Es necesario que la persona conserve su independencia el mayor tiempo posible.
Ayudar a mantener la autoestima disminuir la carga que debe soportar el cuidador.
Mantener la dignidad de la persona; hay que recordar que la persona anciana a la que se cuida es todava un individuo con sentimientos. Lo que se diga y haga puede causar molestias
en el geronte.
Evitar discusiones. Discutir la condicin de la persona delante de ella puede originar un conflicto y causar estrs innecesariamente (en el cuidador y en el anciano).
Evitar llamarle la atencin por algn fracaso y mantener siempre la calma. El enojo empeora
la situacin. Hay que recordar que es la enfermedad la que lo produce, por lo que no hay
que echarle la culpa al enfermo.
Manejo en las actividades de la vida diaria. Est basado en experiencias de otros cuidadores.
Algunas de ellas pueden resultar difciles de llevar a la prctica:
*
El bao y la higiene personal. La persona con deterioro cognoscitivo puede olvidarse

de las tareas de aseo, considerarlo innecesario o haberse olvidado de cmo hacerlo. En
esta situacin es importante respetar la dignidad de la persona al ofrecerle ayuda.
Sugerencias:
372
t
.BOUFOHBMBSVUJOBBOUFSJPSEFMMBWBEPEFMBQFSTPOBFOUPEPMPRVFTFBQPTJCMF
Trate de que el bao sea un momento de placer y relajamiento.
t
6OB EVDIB QVFEF TFS NT TFODJMMB RVF VO CBP EF JONFSTJO QFSP TJ OP FTUBCB
acostumbrada a la ducha puede resultarle molesto.
t
4JNQMJRVFMBUBSFBMPNTQPTJCMF
t
4JTFSFTJTUFBMCBP QSVFCFNTUBSEFDVBOEPFTUEFCVFOIVNPS1FSNJUBRVFMB
persona se maneje sola lo ms posible. Si la persona se siente incmoda, puede ser
til no desnudarla totalmente. Hgalo por partes.
t
5FOHBFONFOUFMBTFHVSJEBE"MHPSNFQBSBBHBSSBSTF BMGPNCSBTBOUJEFTMJ[BOUFT
una silla extra.
t
4JFMCBPFTNPUJWPEFDPOJDUP MBWBSMBEFQJFQVFEFEBSCVFOSFTVMUBEP EFNVFTtre cario a travs de abrazos si esto le es cmodo a la persona.
t
1SFTUFBUFODJOBMMFOHVBKFDPSQPSBMEFMFOGFSNP-BTQFSTPOBTRVFUJFOFOFMIBCMB
deteriorada se pueden comunicar a travs de formas no verbales. Sea consciente
de su propio lenguaje corporal. Averige qu combinacin de palabras, seales y
gestos incentivantes se necesitan para comunicarse efectivamente con la persona.
t
"TFHSFTFEFUFOFSMBBUFODJOEFMBQFSTPOBBOUFTEFIBCMBSMF6TFiBZVEBoNFNPria. En las primeras etapas del deterioro cognoscitivo, la ayuda memoria puede
servir a la persona para recordar y ayudarle a prevenir la confusin. Por ejemplo:
exhiba fotos grandes, claras y con los nombres de familiares para que la persona
los reconozca; ponga etiquetas en las puertas de las habitaciones con palabras y
colores brillantes... Estas ayudas resultarn menos tiles en etapas posteriores.
La cocina. Una persona con trastorno mental grave, en las ltimas etapas, puede perder la
habilidad para cocinar. Si la persona vive sola esto acarrea grandes problemas y es un riesgo.
La falta de coordinacin fsica puede ocasionar cortes y quemaduras. Sugerencias: evaluar
en qu medida la persona puede preparar su propia comida, disfrute de la cocina como una
actividad compartida, tenga instalaciones de seguridad, retire utensilios afilados y provea
servicio de comidas y trate de ver que el anciano coma suficiente alimento nutritivo.
El comer. A menudo la persona se olvida si ya comi o cmo usar los cubiertos. En algunos casos de trastorno mental grave tendr que ser alimentado. Aparecern algunos
problemas fsicos tales como el no poder masticar bien o tragar.
Sugerencias:
t
5FOESRVFSFDPSEBSBMBQFSTPOBDNPDPNFS4FSWJSDPNJEBRVFQVFEBDPNFSTF
con la mano.
t
$PSUBSMBDPNJEBFOQFRVFPTUSP[PT&OMBTMUJNBTFUBQBT QBSBQSFWFOJSFMBUSBgantamiento puede licuar o hacer pur la comida.
t
3FDVSEFMFRVFEFCFDPNFSEFTQBDJP4FBDPOTDJFOUFEFRVFQVFEBOPEJTUJOHVJS
entre fro o caliente y puede quemarse la boca con lquidos o alimentos calientes.
t
4JSWBVOBQPSDJOEFDPNJEBQPSWF[4JFOFTUBUBSFBTJFNQSFUJFOFQSPCMFNBT DPOsiga a otra persona para que lo haga.
Uso del inodoro e incontinencia. La persona enferma puede perder la nocin de cundo
ir al bao, dnde se encuentra el inodoro o cmo usarlo (tpico en los estados confusionales y las demencias).
Sugerencias:
t
$SFFVOIPSBSJPNFUEJDPQBSBFMCBP1POHBVODBSUFMFOMBQVFSUBEFMCBPDPO
letras grandes y brillantes.
t
%FKFMBQVFSUBEFMCBPBCJFSUBQBSBGBDJMJUBSFODPOUSBSMP
373
t
"TFHSFTFEFRVFMBSPQBTFBGDJMEFTBDBS
t
%JTNJOVZBMBJOHFTUBEFMRVJEPTBOUFTEFBDPTUBSTF
t
5FOFSVOTFSWJDJPDFSDBEFMBDBNBQVFEFTFSUJM
El comportamiento repetitivo. La persona con demencia se puede olvidar de lo que dijo

de un momento para otro, repitiendo la pregunta y las acciones una y otra vez.
Sugerencias:
t
%JTUSBJHBBMBQFSTPOBFOGFSNBDPOBMHPEJTUJOUPQBSBWFS PSPIBDFS&TDSJCBMBSFTpuesta a las preguntas ms frecuentes.
t
"CSDFMBZEFNVTUSFMFDBSJPTJFTBQSPQJBEPQBSBMBQFSTPOB
El apego. La persona con enfermedad mental puede ser muy dependiente y seguirle a
todos lados. Esto puede ser frustrante, difcil de manejar y quitarle su privacidad. Acta
de esta manera porque se siente insegura y teme que, cuando usted se vaya, no regrese.
Sugerencias:
t
1SPDVSFRVFTFFOUSFUFOHBDPOBMHPNJFOUSBTVTUFETBMF
t
1VFEFSFRVFSJSMPTTFSWJDJPTEFVOTFHVOEPDVJEBEPSQBSBQPEFSUFOFSBMHPEFMJCFSUBE
La prdida de objetos y acusacin de robo. La persona con demencia puede olvidar

dnde ha puesto los objetos. En algunos casos puede acusar al cuidador y a otras personas de sustraer los objetos perdidos. Estos comportamientos son causados por inseguridad combinada con la prdida de control y de la memoria.
Sugerencias:
t
"WFSJHFTJMBQFSTPOBUJFOFVOFTDPOEJUFGBWPSJUP%MBSB[OBMBQFSTPOBEFRVFFM
objeto est perdido y aydele a buscarlo.
t
3FWJTFMPTSFDJQJFOUFTEFSFTJEVPTBOUFTEFWBDJBSMPT5FOHBSFQVFTUPTEFMBTDPTBT
importantes (por ejemplo las llaves).
El alcohol y el cigarrillo. No hay problema si la persona bebe alcohol moderadamente,

siempre que no haya contraindicaciones con la medicacin. Los cigarrillos son algo ms
peligrosos porque existe la posibilidad de incendio y, adems, perjudica la salud.
Sugerencias:
t
$POUSPMBSBMBQFSTPOBDVBOEPGVNBPUSBUBSEFRVFEFKFEFGVNBSDPOVOBPSEFOEFM
mdico. Consulte con el mdico sobre el alcohol y los medicamentos.
Dificultades al dormir. Estas personas pueden estar inquieta durante la noche y molestar
a la familia; ste puede ser uno de los problemas ms agotadores que tenga un cuidador.
Sugerencias:
374
t
5SBUF EF RVF FM FOGFSNP OP EVFSNB EVSBOUF FM EB 2VF IBHB MBSHBT DBNJOBUBT Z
aumente la actividad fsica durante el da.
t
"TFHSFTFEFRVFTFFODVFOUSFMPNTDNPEPQPTJCMFFOMBDBNB
El comportamiento sexual inapropiado. La persona con enfermedades mentales puede

presentar un comportamiento sexual inadecuado, pero no es comn. Puede desnudarse en pblico, acariciar sus genitales o tocar a otra persona de forma inadecuada.
Sugerencias:
t
5SBUFEFOPSFBDDJPOBSFYBHFSBEBNFOUF SFDVFSEFRVFFTFGFDUPEFMBFOGFSNFEBE
Trate de distraer a la persona con otra actividad.
t
4JMBQFSTPOBTFEFTOVEB BNBCMFNFOUFOPBQSVFCFFTUFDPNQPSUBNJFOUPZUSBUFEF
distraerla.
La vagancia. Esto puede ser un problema preocupante que le toque manejar. La persona enferma puede vagar por la casa o salir y vagar por el barrio. Puede perderse. La
seguridad es lo ms importante cuando la persona est sola en la calle.
Sugerencias:
t
"TFHSFTFEFRVFMMFWFDPOTJHPBMHVOBJEFOUJDBDJO
t
$FSDJSFTFEFRVFTVDBTBTFBTFHVSBZRVFVOBQFSTPOBFTUFOFMMBZOPQVFEBTBMJS
sin su conocimiento.
t
$VBOEP MB QFSTPOB BQBSFDF FWJUF EFNPTUSBS FM FOPKP IBCMF QBVTBEBNFOUF DPO
mucho cario. Conteste a las acusaciones suavemente, no a la defensiva.
Las ilusiones falsas y alucinaciones. Hay patologas mentales que hace que la persona
experimente falsas ilusiones y alucinaciones. Por ejemplo, la persona puede pensar que
est bajo amenaza por parte del cuidador. Para la persona esta falsa idea es muy real,
causa temor y puede dar como resultado comportamientos angustiosos. Una alucinacin consiste en que la persona ve u oye cosas que no existen: personas al pie de la
cama o gente hablando en la habitacin.
Sugerencias:
t
/PEJTDVUBDPOMBQFSTPOBTPCSFMBWFSBDJEBEEFMPRVFIBWJTUPVPEP$VBOEPMB
persona est asustada trate de calmarla tomndola de la mano y hablndole suavemente.
t
%JTUSBJHBBMBQFSTPOBNPTUSOEPMFBMHPSFBMFOMBIBCJUBDJO$POTVMUFBMNEJDP
sobre la medicacin que est tomando, eso puede contribuir al problema.
Las relaciones sexuales. Las enfermedades mentales generalmente no afecta a las relaciones sexuales, pero la actitud de la persona puede alterarse. Abrazarla cariosamente
puede ser mutuamente satisfactorio y le dar la pauta de si la persona quiere o es capaz
de intimar ms. Es de sabios ser paciente. La persona puede no responder como antes o
puede aparentar falta de inters. Para algunas parejas, la intimidad sexual sigue siendo
una parte satisfactoria de su relacin. Puede pasar lo contrario. La persona puede demandar sexo excesivamente o comportarse de tal manera que usted se sienta incmodo. Puede sentirse culpable al desear o necesitar dormir de forma separada.
La depresin y la ansiedad. La persona puede experimentar depresin, sentirse triste e

infeliz y puede hablar, actuar y pensar lentamente. Esto puede afectar la rutina diaria y
el inters por la comida.
Sugerencias:
t
$POTVMUFDPOTVNEJDP QPTJCMFNFOUFQPESBZVEBSMFPSFNJUJSMFBVOUFSBQFVUB
psiclogo o psiquiatra.
t
%FMFNTBQPZPZDBSJP/PFTQFSFRVFTBMHBEFMBEFQSFTJOFOTFHVJEB
375
34
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Urgencias y emergencias: Concepto

Valoracin y cuidados de enfermera ante situaciones crticas: Politraumatizados
Valoracin y cuidados de enfermera ante situaciones crticas: quemados
Valoracin y cuidados de enfermera ante situaciones crticas: shock
Intoxicaciones agudas
Parada cardiorrespiratoria: Definicin y medidas de actuacin. Reanimacin
cardiopulmonar bsica y avanzada. Cuidados posresucitacin
7. Priorizacin y triage en situaciones de mltiples vctimas y catstrofes
34
Urgencias y
emergencias: concepto
1. Urgencias y emergencias: Concepto

Vamos a comenzar un tema sobre urgencias y debemos recordar, en primer lugar, que en nuestra actuacin todo debe estar previsto, comenzndose la asistencia de manera casi inmediata.
Es conveniente que conozcamos la definicin de emergencia y las de algunos trminos relacionados que a veces se confunden en el lenguaje coloquial e incluso no estn claros para algunos
profesionales sanitarios.
Los conceptos clave que debemos conocer son:
Emergencia. Situacin determinada por la agresin al individuo de algn factor externo

que causa, al mismo tiempo, la prdida de salud de manera brusca y violenta. En el rea de
la actuacin mdica, la OMS la define como la patologa cuya evolucin llevara a la muerte
y debe ser atendida en un tiempo inferior a 1 hora.
Emergencia limitada. Situacin que determina una agresin al individuo producida por
algn factor externo, limitado en el tiempo y en el espacio, que causara la prdida de salud
de este de manera brusca y violenta. Es el concepto que quizs ms nos interese y dedicaremos un captulo completo a l.
Urgencia. Toda situacin de prdida de salud (crtica o no) que se produzca en un individuo sin participacin de fuerza o condicionamiento externo. Tiene
condicionantes subjetivos, sociales y culturales, no
necesariamente ligados a criterios objetivos de gravedad. En el rea de la actuacin mdica, la OMS la
define como la patologa cuya evolucin es lenta y no
necesariamente mortal, la atencin no debe ser superior a 6 horas.
Accidente. Suceso desgraciado que sobreviene de forma fortuita, como ocasin del trabajo o actividad habitual y que provoca en el organismo una lesin o un
disturbio funcional permanente o pasajero.
Catstrofe. Situacin que altera notablemente el orden normal de las cosas y provoca una trgica desproporcin entre las necesidades y los medios.
Cataclismo. Situacin de emergencia colectiva, en particular, referido a fenmenos meteorolgicos.
Siniestro. Todo evento de desestabilizacin social en el que entran en juego las fuerzas de
la naturaleza y en el que el papel del hombre, por su comportamiento o accin, puede ser
considerado como el factor desencadenante.
Plan de Emergencia. Mecanismo que determina la estructura jerrquica y funcional de las

autoridades y organismos llamados a intervenir. Establece el sistema de coordinacin de los
recursos y medios, tanto pblicos como privados.
Hemos podido comprobar tambin con las definiciones y ejemplos anteriores que los conceptos pueden solaparse. Por ejemplo, un accidente de trfico puede considerarse una emergencia limitada.
378
URGENCIAS Y EMERGENCIAS: CONCEPTO [[[[\
2. Valoracin y cuidados de enfermera ante situaciones

crticas: Politraumatizados
2.1. Politraumatizados
Entendemos como politraumatizado aquel individuo que presenta una o ms lesiones seas
traumticas mayores y/o afectacin de una o ms vsceras asociadas entraando repercusiones
respiratorias y/o circulatorias, las cuales lo colocan en una situacin crtica que requiere valoracin
y tratamiento inmediato estableciendo prioridades teraputicas.
El tema de la atencin al paciente politraumatizado constituye uno de los ms interesantes e
importantes en la asistencia sanitaria prehospitalaria actual. Su inters deriva, por un lado, de la
enorme repercusin mdica, social y econmica de la patologa traumtica y, por otro, del hecho,
perfectamente establecido, de que la aplicacin de unas pautas de diagnstico y tratamiento adecuadas, mejoran espectacularmente los resultados.
Para un politraumatizado, el factor tiempo representa un papel esencial, registrndose el 60%
de las muertes en la primera hora tras sufrir el percance. El retraso en su atencin, por tanto, va a
poner en peligro no slo su capacidad funcional posterior, sino incluso su propia existencia. Las
causas de muerte del politraumatizado siguen una distribucin trimodal:
Primer pico: el fallecimiento ocurre entre segundos y minutos tras la lesin; generalmente
causado por traumatismos craneoenceflicos o de grandes vasos.
Segundo pico: es la denominada hora de oro. La muerte acaece entre minutos y pocas horas tras el traumatismo a consecuencia de hematomas epi o subdurales, hemoneumotrax,
roturas esplnicas o hepticas, fracturas de fmur o mltiples lesiones asociadas a hemorragias significativas.
Tercer pico: la muerte va a acontecer varios das o semanas despus del politraumatismo
como culminacin de una sepsis o fallo multiorgnico.
Primer pico
Tiempo
Segundos a minutos
Segundo pico
Minutos a 1 hora
Tercer pico
Horas o semanas
Hemorragias epidurales, subdurales

Causas
TCE
Roturas esplnicas, hepticas
Sepsis
T. de grandes vasos
Fractura de fmur
Fallo multiorgnico
Mltiples lesiones + Hemorragias severas

Distribucin de las causas de muerte en los politraumatizados
La atencin primaria del Soporte Vital Avanzado Traumatolgico (SVAT) se dirige principalmente a la HORA DE ORO, durante la cual, una rpida valoracin y resucitacin pueden ser fundamentales para la reduccin de las muertes y secuelas funcionales en el mencionado segundo pico.
La asistencia al paciente politraumatizado durante las primeras horas exige unos conocimientos terico-prcticos especficos que, si establecen un modo estndar de actuacin, facilitan la enseanza y difusin de los mismos, al tiempo que mejoran la calidad de la asistencia.
379
2.1.1. El reconocimiento inicial del paciente politraumatizado (I). La valoracin

primaria
El objetivo de un buen servicio de atencin prehospitalaria no es otro que la valoracin y tratamiento de los pacientes que se incluyen como de riesgo vital en el segundo pico u hora de
oro, ya que estos lesionados, en gran parte, presentan problemas de compromiso de la va area
o hipovolemia severa que pueden corregirse si son tratados a tiempo.
Esta meta slo puede alcanzarse realizando en la asistencia prehospitalaria unas valoraciones
primaria y secundaria in situ a las vctimas de cualquier accidente o catstrofe, teniendo en cuenta que se ha estimado que el 90% de los pacientes politraumatizados slo tienen lesiones simples.
La atencin a estos pacientes debe seguir las siguientes fases: valoracin inicial o primaria
(valoracin y tratamiento de la urgencia vital) y valoracin secundaria (inspeccin, palpacin y
auscultacin de la cabeza a los pies).
De esta manera priorizamos la actuacin ante un traumatizado mediante la valoracin y tratamiento de las urgencias vitales (reconocimiento primario) y de las lesiones no letales de forma
inmediata (reconocimiento secundario).
El objetivo general del reconocimiento inicial o valoracin primaria es detectar en el mnimo
tiempo aquellas lesiones que pueden conducir a la muerte del paciente y tratarlas, afrontando cada
problema conforme va apareciendo.
La valoracin primaria se puede concluir en un periodo de tiempo muy breve. Comienza
cuando el personal sanitario prehospitalario se acerca al paciente, mediante una visin global del
mismo, que puede brindar mucha informacin (si est consciente, si hay signos de hemorragia
externa, si protege alguna zona del cuerpo...). Con una sencilla pregunta, qu ha pasado?, mientras se comienza a explorar el pulso y llenado capilar, tendremos informacin acerca del nivel de
conciencia, va area y respiracin. En muchos casos bastan slo 15-30 segundos para realizar una
valoracin primaria de carcter general.
Sin embargo, en pacientes con alteracin del nivel de conciencia y en todos los dems casos,
hay que hacer un examen ms completo y pormenorizado del individuo:
Control de la va area y de la columna cervical
Es necesario asegurar la permeabilidad de la va area con control cervical y administracin, en
cualquier caso, de oxgeno a alto flujo. La causa ms frecuente de muerte evitable en traumatismos
graves es la obstruccin de la va area por la lengua al disminuir el nivel de conciencia; para corregir esta eventualidad hemos de preguntar al paciente su nombre, y si contesta, nos indica que la va
area est permeable y que su cerebro est perfundido.
380
Si no existe respuesta debemos escuchar los ruidos respiratorios y abrir la boca para observar
la va area superior, si esta se encuentra obstruida limpiaremos la boca de cuerpos extraos si los
hubiere y elevaremos la barbilla traccionando al mismo tiempo del maxilar inferior para dejar expedita la va area, con especial cuidado ante la posibilidad de lesin de la columna cervical.
El movimiento cervical excesivo en esta situacin puede convertir una fractura sin dao neurolgico en una fractura-luxacin con lesin neurolgica. Por tanto, se debe evitar hiperextender o hiperflexionar la cabeza y el cuello del paciente para establecer o mantener una va area permeable.
Esto implica fijacin e inmovilizacin del cuello en posicin neutra, debiendo continuar as hasta
que en un centro til, tras control radiolgico, se descarte la lesin.
Los signos que inducen la sospecha de obstruccin de la va area son: movimientos respiratorios
mnimos o ausentes, alteraciones de la coloracin de la piel (rubefaccin, cianosis), trabajo respiratorio aumentado, respiracin ruidosa o con tiraje, dificultad para respirar con bolsa o mascarilla e
intubacin traqueal dificultosa.
Si la impermeabilidad de la va area se mantuviera colocaremos una cnula oro/nasofarngea
o procederemos a la intubacin oro/nasotraqueal segn lo requiera la situacin clnica.
Ventilacin
La hipoxia es una de las causas ms importante de muerte temprana en el politraumatizado,
por lo que en esta fase interesa asegurar una correcta oxigenacin y ventilacin del paciente, que
puede verse comprometida por una urgencia vital habitualmente asociada al traumatismo torcico
cerrado, como el neumotrax a tensin.
Descubriremos el trax del paciente para visualizar los movimientos respiratorios en ambos
hemitrax, comprobando la integridad de la pared torcica, as como la profundidad y frecuencia
de la respiracin para valorar el trabajo respiratorio. Del mismo modo hay que comprobar la espontaneidad de la respiracin, de no existir ser preciso valorar la necesidad del empleo de bolsa
autoinflable (amb) o de ventilador mecnico.
Circulacin
Podemos obtener una estimacin adecuada del estado del sistema cardiovascular, simplemente
observando la perfusin perifrica y oxigenacin a travs de una serie de signos de perfusin tisular:
Color y temperatura de la piel: la palidez y frialdad de la misma son sinnimos de hipoperfusin.
Pulso: fijndonos en su amplitud, frecuencia y regularidad. Un pulso dbil y rpido es sinnimo de hipovolemia.
Relleno capilar: un mtodo rpido y fcil para valorar la perfusin perifrica es la prueba del blanqueamiento capilar efectuado en la eminencia hipotenar, el pulgar o el lecho ungueal del primer
dedo; en pacientes normovolmicos el color retorna a la normalidad antes de dos segundos.
Tensin arterial: el tiempo no permite la medida de la presin arterial en esta valoracin,

de modo que podemos encontrar algunas equivalencias que nos orienten. En los primeros
compases la tensin arterial, debido a los medios de compensacin del organismo, puede
estar normal aunque exista una gran hemorragia.
Existencia de pulso
Tensin arterial
Radial
> 80 mm Hg
Femoral
> 70 mm Hg
Carotdeo
> 60 mm Hg
Equivalencias entre existencia de pulso y tensin arterial
381
La hemorragia exanguinante debe ser identificada y controlada en el primer momento.

Procederemos a identificar los puntos sangrantes y a aplicar compresin manual externa de forma
directa con apsito estril y con el miembro elevado. Tambin es til presionar en zona proximal de
la herida sobre planos donde una arteria importante descanse sobre una zona dura.
Canalizaremos dos vas perifricas con un catter grueso, calibre G 14 o 16, de eleccin en
la fosa antecubital que permitan infundir soluciones cristaloides (suero fisiolgico o Ringer lactato) rpidamente. En pacientes politraumatizados no es aconsejable usar soluciones glucosadas, pues normalmente existe hiperglucemia como consecuencia de una estimulacin del eje
suprarrenal.
Finalmente, monitorizaremos electrocardiogrficamente al paciente para comprobar ritmo,
frecuencia, amplitud y morfologa del complejo QRS. Si disponemos de modernos pulsioxmetros
tambin podremos monitorizar al mismo tiempo que el ritmo cardiaco el nivel de saturacin de
oxgeno en sangre perifrica.
Examen neurolgico
Es necesario conocer el nivel de conciencia de paciente, interesndonos tambin por si en algn momento hubiera perdido la misma. Para valorar el nivel de conciencia existen varios modelos,
que van desde el ms simple o ALEC (A; alerta, despierto, consciente; L; letrgico, slo responde a
estmulos verbales; E; estuporoso, responde slo a estmulos dolorosos; C, comatoso, no responde
a estmulos), hasta la escala de Glasgow.
Cualquier disminucin del nivel de conciencia puede sugerir una disminucin del nivel de oxigenacin y/o perfusin cerebral. Por tanto, debe reevaluarse inmediatamente la ventilacin y oxigenacin del paciente. Tambin es preciso valorar las pupilas, investigando la morfologa, simetra
y reactividad ante la luz y la acomodacin.
Todo paciente que presente alguna alteracin de los parmetros anteriores ha de ser evaluado
como paciente crtico, lo cual implica abreviar las maniobras de campo y trasladarlo hacia el hospital lo ms rpidamente posible, continuando con los gestos teraputicos complementarios en ruta.
2.1.2. El reconocimiento inicial del paciente politraumatizado (II). La valoracin

secundaria
Una vez salvada la urgencia vital procederemos a la valoracin secundaria, que consiste en
un examen exhaustivo del paciente desde la cabeza hasta los pies de forma ordenada y sistemtica basndonos en la inspeccin, palpacin y auscultacin. Para ello, desnudaremos al paciente completamente para su evaluacin, que ha de comenzarse por la exploracin de la cabeza,
para seguir con la del cuello, trax, abdomen, pelvis, extremidades y finalizar con un examen
neurolgico.
Cabeza y cara
Debemos inspeccionar la cabeza y la cara buscando lesiones externas como contusiones, abrasiones, laceraciones, deformidades, asimetras o hemorragias. Hemos de incluir la exploracin de
la cavidad bucal, nasal y tica. La palpacin cuidadosa puede confirmar alguna sospecha revelada
en la inspeccin.
382
Si el traumatismo no compromete la va area, las lesiones maxilofaciales deben tratarse cuando el paciente est estable. Debemos reevaluar el tamao y reactividad pupilar as como la existencia de lesiones penetrantes oculares o hemorragias conjuntivales.
Palparemos el crneo en busca de fracturas evidentes. Si presenta SCALP ha de explorarse metiendo el dedo para comprobar si tiene lnea de fractura o fractura-hundimiento. Hemos de sospechar fractura de base de crneo si hay evidencia de sangre en nariz y/u odos o hematomas en
anteojos o mastoideos (signo de Batlle).
Cuello
La exploracin visual del cuello comprender no slo la observacin de la piel, sino que requiere una evaluacin cuidadosa, particularmente en aquellos casos en los que el traumatismo se
haya producido por encima de la clavcula y hay que tener muy presente que la ausencia de dficit
neurolgico no excluye lesin cervical.
Las situaciones que hacen sospechar lesin cervical son: pacientes con lesin supraclavicular
evidente, pacientes implicados en traumatismos de alta velocidad, accidentes de motocicleta, precipitaciones y ahogados.
Inspeccionaremos el cuello fijndonos en la posicin de la trquea, que debe estar en posicin
medial. Si estuviera desviada, en un paciente con traumatismo torcico puede indicar la existencia
de neumotrax a tensin. Habitualmente en un politraumatizado las venas del cuello no se ven
por hipovolemia, si se visualizaran es obligado pensar, por orden de frecuencia, en neumotrax a
tensin o taponamiento cardiaco.
Valoraremos la presencia o no de laceraciones y/o hematomas, as como la presencia de pulso
carotdeo. La existencia de enfisema subcutneo a nivel cervical nos debe hacer pensar en neumotrax o en rotura traqueal. Exploraremos la nuca buscando zonas de crepitacin o de dolor,
palpando las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales, muy accesibles a este nivel en busca de
posibles fracturas.
En cualquier caso, siempre sospecharemos que existe lesin mientras no se demuestre lo contrario e inmovilizaremos el cuello con collarn cervical y/o inmovilizador cervical tetracameral (Dama
de Elche).
Trax
Visualizaremos tanto la parte anterior como la posterior del trax para valorar signos de traumatismos (contusiones, heridas, abrasiones...), controlando al mismo tiempo los movimientos torcicos respiratorios, su simetra, si existen zonas de movilidad anormal (segmentos de volet costal...).
Palparemos la caja torcica tocando costillas, clavcula, omplato y esternn.
La auscultacin de ambos hemitrax y corazn nos ayudar a valorar y reevaluar la presencia de
hemoneumotrax, inestabilidad torcica, contusin pulmonar y/o taponamiento cardiaco.
383
Trauma costal
Abdomen
El abdomen del paciente politraumatizado puede constituir un terreno poco expresivo, por lo
que es fundamental una inspeccin del mismo con una vigilancia estrecha, buscando distensin
o su participacin en los movimientos respiratorios. Hemos de buscar heridas, hematomas o lesiones en banda por cinturn de seguridad, que nos pongan sobre la pista de alguna posible lesin
interna.
Auscultaremos el abdomen para objetivar la presencia o no de ruidos intestinales, completando el estudio mediante la cuidadosa palpacin abdominal, en la que cualquier signo positivo (resistencia, vientre en tabla...) es de alarma, pero su ausencia no excluye nunca la ausencia de lesiones
internas. La implantacin de una SNG es til, pues vaca el estmago para que no exista posibilidad
de aspiracin y nos pone alerta sobre lesiones en el bulbo duodenal.
Pelvis
Investigaremos la regin pelviana en busca de alteraciones de la piel, deformidades y signos
de distensin. La exploracin se realiza mediante aplicacin cuidadosa de presin lateral y medial
sobre ambas crestas ilacas. Cuando la compresin del cinturn pelviano sea dolorosa nos inducir
sospecha de fractura, considerando inmediatamente al paciente como crtico, pues estas lesiones
pueden ocasionar en ocasiones shocks muy severos.
Examinaremos la regin perineal y el tracto rectal para valorar la presencia de sangre, desgarros
o hematomas, tono del esfnter, integridad de la pared del recto y posicin de la prstata. La sonda
vesical tipo Foley siempre es til para valorar la diuresis, pero no deber colocarse si hay hematoma
escrotal, indicios de desvo de la prstata o sangre en el meato urinario.
Extremidades
Debemos inspeccionar todas las extremidades buscando heridas, abrasiones, hematomas, explorando cada hueso y articulacin, intentando identificar deformidades, movilidad, crepitacin,
dolor o impotencia funcional. Ante cualquier sospecha de fractura inmovilizaremos el miembro.
Valoraremos y controlaremos la existencia de pulsos perifricos para descartar lesiones ms
severas. Procederemos a curar las heridas conjuntamente con la inmovilidad de las fracturas y aplicaremos terapia antitetnica.
Tras concluir el examen fsico y para evitar la hipotermia en el politraumatizado lo cubriremos
con sbanas isotrmicas y valoraremos la necesidad de calentar las soluciones que se le administren por va endovenosa.
384
Examen neurolgico
Reevaluaremos el nivel de conciencia y la respuesta de las pupilas, as como la simetra de las
mismas. Posteriormente se investigar la respuesta a estmulos verbales y por ltimo exploraremos
la sensibilidad y motilidad. Al finalizar el examen neurolgico, el paciente ha de tener una puntuacin asignada en la Escala de Glasgow para el Coma.
2.1.3. Traumatismos craneoenceflicos

Se denomina traumatismo craneoenceflico (TCE) a todo aquel impacto violento recibido
por un sujeto en las regiones craneal y facial. Su presencia en el 30-50% de los pacientes politraumatizados le confiere una especial gravedad, teniendo tambin en consideracin que se le atribuye
al TCE la causa de mayor incapacidad y prdida de aos de vida productiva.
Las cifras de morbimortalidad en los TCE estn en relacin inversa con la precocidad y calidad
del tratamiento administrado. La caracterstica fundamental y comn de los TCE es su carcter dinmico durante las primeras 48 horas tras sufrir la agresin, pues a la lesin primitiva se aade casi
siempre un mayor o menor grado de edema cerebral, tanto localizado como difuso.
En la asistencia prehospitalaria hemos de prestar especial atencin a la hipoxia e hipotensin
arterial, ya que la isquemia cerebral es la principal causa de morbimortalidad en los pacientes que
sobreviven a un TCE grave.
Las lesiones enceflicas observadas en el TCE pueden ser la consecuencia inmediata del impacto biomecnico sobre las estructuras craneales (lesin primaria) o estar generadas posteriormente
por daos cerebrales y/o sistmicos asociados al TCE (lesin secundaria). Esta ltima puede magnificar la lesin primaria o dar lugar a nuevas alteraciones especficas.
Las lesiones asociadas al TCE en la cabeza no inducen shock; si este apareciera de modo inmediato hay que pensar en hemorragia importante en trax o abdomen (hecho que acontece en el
40% de los sujetos que sufren TCE).
2.1.3.1. Valoracin
Los principios que rigen la asistencia y valoracin de un sujeto que ha sufrido un traumatismo
craneoenceflico (TCE) son la rapidez y la organizacin; por consiguiente, en nuestra aproximacin
al lesionado es preciso conocer el tipo de traumatismo y el mecanismo lesional, preguntando a los
acompaantes y observando las circunstancias del evento.
385
A) Valoracin respiratoria
Nuestro primer objetivo es optimizar esta funcin con la apertura de la va area y la ventilacin
si fuera necesario. El trauma craneal puede producir patrones respiratorios anormales.
El control de la permeabilidad de la va area se efectuar evitando hiperextender la cabeza y
manteniendo la alineacin del eje cabeza-cuello-tronco. La intubacin orotraqueal debe practicarse en todo sujeto con TCE con una puntuacin inferior a 9 puntos en la Escala de Glasgow para el
coma y en todo aquel que presente signos o sospecha de hipoventilacin o hipoxemia. En los casos
dudosos, el riesgo/beneficio se inclina por su realizacin de la intubacin, ya que siempre estamos
a tiempo de extubar a un paciente si se demuestra que no era necesaria y le habremos evitado una
lesin secundaria al cerebro si, por el contrario, estaba indicada.
B) Valoracin circulatoria
El aumento de la tensin arterial puede reflejar una
paralela elevacin de la PIC, en tanto que la hipotensin
rara vez es secundaria al trauma cerebral excepto en su
fase final, pero constituye una causa de lesin secundaria
en los TCE debido al fallo del sistema de autorregulacin
del flujo cerebral. La elevacin de la PIC produce bradicardia. La taquicardia es un signo grave en un neurotraumatizado. El cambio de bradicardia a taquicardia con PIC
elevada anuncia un acontecimiento preterminal.
C) Valoracin neurolgica
La alteracin de la conciencia es el dato fundamental y se produce en los TCE por presin en el sistema reticular activador del tallo y/o en las cortezas cerebrales. La va final comn de las lesiones craneales
es el aumento de la PIC, produciendo coma, cambios en los signos vitales y, finalmente, muerte cerebral
por flujo sanguneo cerebral insuficiente debido a una inadecuada presin de perfusin cerebral.
La Escala de Glasgow para el Coma sirve como examen til, pero es slo una gua grosera para
medir los cambios del nivel del coma:
Mejor respuesta apertura ocular
Espontnea, ya abiertos, parpadeando
Al hablar, sin ser necesario requerirlo
Al dolor, con estmulos extrafaciales
Nula, anotndose si los prpados estn inflamados o tiene hematomas que impidan la apertura
4
3
2
1
Mejor respuesta verbal

Orientada, sabe nombre, edad...
Conversacin confusa, todava responde a preguntas
Palabras inapropiadas, exclamatorias o aleatorias
Sonidos incomprensibles
Ninguna (anotar si existe intubacin orotraqueal)
5
4
3
2
1
Mejor respuesta motora

Obedece, mueve extremidades a las rdenes
Localiza, al cambiar la localizacin del estmulo lo sigue
Retirada, se aleja del estmulo doloroso
Flexin anormal, rigidez de decorticacin
Extensin, rigidez de descerebracin
Nula
386
Escala de Glasgow para el coma
6
5
4
3
2
1
Se evalan tres parmetros: apertura de ojos, respuesta verbal y respuesta motora, obteniendo
como resultado una puntuacin numrica que oscila desde el 15 que indicara el estado de alerta,
hasta el 3 que supondra una situacin de coma profundo.
El examen neurolgico inicial debe incluir adems de la valoracin del nivel de conciencia segn la Escala de Glasgow para el Coma (GCS), la inspeccin del tamao y reactividad pupilar a la luz
y a la acomodacin, as como la simetra y de los reflejos oculofaciales.
Clasificacin pupilar
Miticas (contraccin pupilar como efecto
del sistema nervioso parasimptico)
Segn el tamao
Segn la relacin entre ellas
Segn la respuesta a la luz
Dimetro < 2 mm
Medias
Dimetro entre 2-5 mm

Midriticas (aumento de tamao de la
Dimetro > 5 mm
pupila como efecto del sistema nervioso
simptico)
Isocricas
Iguales
Anisocricas
Desiguales
Disocricas
Forma Irregular
Reactivas
Contraccin al acercar foco luminoso
Arreactivas
Inmviles al acercar el foco luminoso
Criterios de evaluacin de las pupilas
Para que cualquier protocolo de actuacin ante un traumatismo craneoenceflico pueda ser
efectivo, se recomienda que las evaluaciones neurolgicas se realicen a intervalos mximos de diez
minutos, siendo necesario poner nfasis en la importancia de las exploraciones repetidas comparadas con la inicial, al igual que es necesario conocer cules pueden ser los mecanismos de muerte
precoz en el traumatismo craneoenceflico para poder corregirlos a tiempo: fallo respiratorio (hipoxemia), aumento PIC (efecto masa, hematoma, edema cerebral vasognico), enclavamiento y
compresin del tronco.
Los signos de enclavamiento son: midriasis arreactiva bilateral y deterioro de la conciencia.
2.1.3.2. Atencin de enfermera

En un primer momento no es prioritario en el medio prehospitalario el diagnstico de las diferentes lesiones intracraneales y s el establecimiento de una enrgica resucitacin acompaada de
la prevencin, deteccin precoz y tratamiento agresivo de la hipertensin intracraneal, quedando
reservado el diagnstico especfico de la lesin a un segundo escaln asistencial.
Una evaluacin del nivel de conciencia segn la Escala de Glasgow para el Coma y de la reactividad pupilar ser suficiente para diagnosticar la presencia de una lesin craneoenceflica grave,
siendo obligado tomar medidas teraputicas de forma inmediata.
La inspeccin y palpacin del crneo y de la cara buscando la presencia de SCALP, deformidades, hematomas, heridas abiertas con prdida de masa enceflica, signos de fracturas de base
de crneo y prdida de sangre y/o lquido cefalorraqudeo por nariz o por odos son precisas en la
valoracin.
387
La actitud teraputica inicial pretende, fundamentalmente, mantener una PIC dentro de los
lmites normales, asegurando al mismo tiempo una correcta presin de perfusin cerebral:
1. Mantenimiento de la va area permeable, para conseguir una correcta ventilacin, corrigiendo cualquier situacin que, al implicar hipoventilacin, pueda precipitar una elevacin
peligrosa de la PIC. Se conseguir una oxigenacin adecuada con una mascarilla con FiO2
al 50%. Ser precisa la intubacin orotraqueal cuando: obstruccin de va area alta, nivel
de conciencia con GCS < 8/15, precisin inmediata de ciruga, tensin arterial sistlica < 80
mm Hg o PO2 < 70 mm Hg.
2. Conseguir una hemodinmica adecuada, controlando signos vitales y canalizando al menos dos vas perifricas de grueso calibre (G14-G16) para permitir un adecuado aporte de
fluidos.
La discusin coloides/cristaloides es estril; aunque el aporte de coloides podra tener ventajas por no aumentar la PIC y mejorar la microcirculacin, lo importante es que la reposicin de volumen sea rpida y se evite la infusin de agua libre en forma de Dextrosa al 5%
por el riesgo de edema cerebral por hiperosmolaridad plasmtica y por su falta de poder
expansor. Paralelamente es preciso un control inmediato de los focos hemorrgicos.
3. Instalacin del paciente en una camilla con la cabeza elevada 40. para facilitar el drenaje
venoso y evitar as el aumento del edema cerebral, evitando rotaciones del cuello.
4. Hiperventilar al paciente es una medida muy efectiva de forma inmediata, como ocurre
tambin con el mantenimiento de la normotermia.
5. Aplicar medidas de inmovilizacin cervical. Los movimientos del paciente se harn siempre
en bloque para evitar lesiones secundarias producidas por la manipulacin. Esto es una
premisa general tanto en mbito prehospitalario como hospitalario practicndolo desde el
traspaso de la camilla a la cama como a la hora de hacerles pruebas radiodiagnsticas (TAC,
escner, resonancia...), higiene, etc.
6. Analgesia y sedacin: midazolan 0,2-0,3 mg/kg por va intravenosa.
7. Si existen signos de hipertensin intracraneal (cefaleas, bradicardia, papilodema, dilatacin
pupilar) se administrar manitol 20% 0,5-1 g/kg en 30 minutos. Si presenta convulsiones:
difenilhidantona 15-18 mg/kg.
8. Reevaluaciones frecuentes, evitando errores de interpretacin y traslado a un Centro til.
Los errores que debemos evitar a la hora de hacer la valoracin y la asistencia a una persona
aquejada de un TCE son: atribuir incorrectamente el bajo nivel de conciencia a etanol o frmacos,
no valorar cuidadosamente la lucidez tras un TCE, retirar collarn cervical sin control radiolgico,
no dar el tratamiento de sostn respiratorio adecuado y no reconocer el deterioro neurolgico
progresivo con exmenes frecuentes.
2.1.4. Traumatismos raquimedulares
388
La columna vertebral representa el eje seo del cuerpo, no siendo una estructura rgida, sino
todo lo contrario, un eje flexible que confiere al tronco y a la cabeza una gran movilidad. La estabilidad de la columna vertebral viene determinada por tres columnas: una anterior formada por
los cuerpos y discos intervertebrales unidos por los ligamentos vertebrales comunes anterior y
posterior y dos columnas posteriores, derecha e izquierda, formadas por las mesetas articulares
posteriores y su sistema de fijacin.
La importancia de las lesiones en esta regin radica, como veremos, en las consecuencias y
secuelas que se deriven de ellas. La lesin medular derivada del traumatismo sobre la columna
es la causante de un sndrome invalidante; en general, el dao medular produce casi siempre una
afeccin permanente de la sensibilidad y/o motricidad infralesional.
Una norma general que aplicaremos como axioma en la asistencia prehospitalaria es que todo
politraumatizado presenta una lesin de la columna cervical.
2.1.4.1. Valoracin
Los traumatismos de suficiente intensidad como para afectar a las vrtebras y lesionar la mdula espinal en el interior del canal medular pueden lesionar esta estructura nerviosa directa o
indirectamente. El traumatismo medular es ms grave cuanto ms altere la estabilidad raqudea.
Consideramos que una columna es inestable cuando se cumplan al menos dos de las tres condiciones que proponen Whietesides y Shah: prdida de la integridad del cuerpo vertebral, prdida
de la integridad de los ligamentos o arco posterior y prdida de la alineacin de la columna por
angulacin o traslocacin.
La gravedad del traumatismo medular es variable, pudiendo aparecer el fenmeno de conmocin o compresin medular por un fragmento seo o discal que provoca la aparicin de un edema
traumtico, contusin por fractura o seccin parcial/total de la mdula tras una fractura-luxacin o
luxacin intervertebral. Todas las lesiones graves provocan algn tipo de secuelas.
La afectacin medular tambin puede ser debida a una isquemia o a una interrupcin momentnea o definitiva de la vascularizacin arterial de la mdula, resultando la aparicin de un edema
isqumico, cuya extensin depender del territorio irrigado.
Los signos y sntomas iniciales que produce una lesin medular son: signos motores (debilidad o parlisis de las extremidades y msculos del tronco), signos sensitivos (alteracin o ausencia
de sensibilidad en tronco y extremidades), signos externos (abrasiones, laceraciones o deformidades) y dolor (sensibilidad dolorosa a la palpacin).
Una vez reconocida la existencia de una lesin medular es necesario colocar a la vctima en una
posicin adecuada, no manteniendo la columna vertebral en flexin o en rotacin, sino procurando
una perfecta alineacin de la misma: la columna se estabilizar por medio de una ligera traccin axial
ejercida sobre el crneo. Colocado el paciente en posicin segura, con la columna alineada y protegido
el cuello con un collarn cervical es preciso hacer una valoracin del sistema nervioso y su afectacin.
La valoracin motora comprende las contracciones musculares voluntarias y la respuesta involuntaria a los estmulos dolorosos, el tono o resistencia muscular a los movimientos pasivos, la
valoracin de la sensibilidad dolorosa, incluida la exploracin del haz espinotalmico, los reflejos
tendinosos, abdominales, cremastricos y la presencia o no del signo de Babinski.
389
Los signos ms caractersticos que sugieren lesin cervical son: arreflexia flcida, respiracin diafragmtica, capacidad para flexin de brazos, pero no para extensin, mmica facial con respuesta al dolor aplicado por encima de la clavcula, pero no por debajo, hipotensin, sin evidencia
de shock, con piel caliente y priapismo.
La seccin medular es la lesin ms grave de la mdula espinal, con una irreversibilidad casi
segura y se caracteriza por la ausencia de la funcin motora y sensitiva por debajo del nivel de la
lesin. En el caso de una lesin cervical alta nos encontraremos con una parlisis flcida completa,
fallo respiratorio, arreflexia completa, anestesia desde la mandbula y fallo de esfnteres. Precisa de
intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica para la supervivencia.
A nivel cervical bajo (C5, C6), que es el nivel ms frecuente de la lesin medular, nos encontramos con tetraplejia, prdida de funcin motora hasta el cngulo del hombro, persistencia parcial de
la funcin del deltoides, pectoral y bceps; no hay respiracin intercostal, siendo esta llamativamente abdominal; arreflexia completa; se puede encontrar el reflejo bicipital, anestesia infraclavicular,
fallo de esfnteres y priapismo.
Si la lesin se localiza a nivel dorsal podemos encontrar paraplejia, arreflexia de extremidades inferiores con la desaparicin del reflejo plantar y cremastrico. En la lesin dorsal baja se pueden mantener reflejos abdominales superiores, la anestesia depender del nivel lesional, existe tambin fallo de
esfnteres y priapismo. A nivel lumbar (cola de caballo) podemos encontrar paraplejia flcida parcial,
presencia de reflejos abdominales y cremastricos, con ausencia de reflejo plantar y anestesia perineal.
2.1.4.2. Atencin de enfermera

Los cuidados iniciales del lesionado medular condicionan su pronstico vital y sus posibles
secuelas, de ah su gran importancia. Al paciente con lesin medular se le considera de alto riesgo y
siempre tendremos en mente la posibilidad de una lesin medular aguda asociada a cualquier tipo
de traumatismo, especialmente el TCE.
Segn la filosofa antes expresada, en la valoracin primaria de todo politraumatizado supondremos que existe una lesin en la columna, sospechndolo con mayor certeza ante la presencia
de: disminucin del nivel de conciencia, dficit neurolgico evidente en signos motores o sensitivos, mecanismo causante de la lesin, lesin en la cabeza o en la cara, deformidad o tumefaccin
localizada, dolor a la palpacin de columna o cuello e hipotensin idioptica.
Colocacin de un collarn cervical. De eleccin son los de apoyo mentoniano, semirrgidos y
con orificio anterior por si precisa cricotiroidotoma. La movilizacin se debe realizar entre varias
personas, haciendo traccin axial de la cabeza, respetando el eje cabeza-cuello-tronco.
Tras la valoracin respiratoria nunca dudaremos
en iniciar la ventilacin asistida en los pacientes
ms crticos (lesin medular por encima de C5) y
en aquellos con lesiones dorsales asociadas a traumatismos torcicos, pues el retraso en el inicio del
soporte ventilatorio incrementar de forma notable la morbi-mortalidad. Se debe aportar oxgeno
complementario a todos los pacientes para que la
hipoxia reactiva no aumente la lesin medular.
390
En lo que hace referencia al aparato circulatorio, es relativamente frecuente la presencia de shock

acompaado de bradicardia (shock medular). Su causa est en el bloqueo de los impulsos simpticos, estableciendo predominio vagal. Para su tratamiento es necesario el empleo de catecolaminas (dopamina).
Muchos pacientes presentan leo paraltico, por lo que precisa la colocacin de una sonda nasogstrica, al igual que una sonda vesical si se sospecha prdida del control de la miccin.
Tras estabilizar hemodinmicamente al paciente y una vez evaluado, procederemos a la completa y adecuada inmovilizacin para el transporte con una tabla espinal larga, completando la
inmovilizacin cervical con un inmovilizador tetracameral o Dama de Elche o, en su defecto,
colocando sacos de arena o similares a ambos lados de la cabeza, sujetos con una tira de tela de 4
centmetros. En pacientes con afectacin neurolgica, el tratamiento con corticoides en las primeras seis horas se ha mostrado eficaz para mejorar la evolucin neurolgica.
El paciente debe ser dirigido a un Centro Hospitalario de Tercer Nivel que rena todas las especialidades mdico-quirrgicas necesarias (Centro til).
2.1.5. Amputaciones traumticas

Entendemos como amputacin la prdida estructural, total o parcial, de un parte del cuerpo.
Cuando este hecho no acaece como consecuencia de un acto quirrgico, sino que viene motivado
por otra serie de incidencias (accidentes profesionales, acciones terroristas, accidentes de trfico...),
se consideran amputaciones traumticas.
2.1.5.1. Actitud general ante una amputacin traumtica

Ante cualquier tipo de amputacin traumtica
Evaluar primariamente la situacin clnica global del

paciente, para asegurarnos que no precisa previamente soporte vital inmediato antes del tratamiento
sintomtico y su posterior traslado a un Centro til.
Colocarse guantes estriles e, inmediatamente, lavar

la zona afectada irrigndola con una solucin salina
normal o Ringer Lactado (nunca usar otra solucin,
ni antisptico, ni tratar de frotar o desbridar la/s porcin/es separada/s).
Con toda suavidad secar con una gasa estril la zona afectada por medio de golpecitos
suaves.
Ante una amputacin parcial
Colocar la/s parte/s amputada/s en una posicin funcional y aplicar una cubierta protectora
envolviendo el miembro con gasas estriles, pero con cuidado de no apretarlo tanto que
produzca una mayor compresin que comprometa el flujo sanguneo.
Cubrir el miembro completamente con una bolsa de plstico impermeable, cerciorndose

que se encuentra sellada de 8 a 10 centmetros por encima de la zona afectada.
Envolver esta bolsa con una segunda cubierta plstica llena de agua helada o hielo picado
y cerrarlo con esparadrapo.
Trasladar al paciente con el miembro elevado.
391
Ante una amputacin completa
Secar suavemente la zona afectada y, sin aplicar ninguna solucin antisptica, aplicar una
cubierta protectora estril, envolver con un vendaje compresivo y elevar el miembro.
Secar cuidadosamente la porcin cercenada y cubrirla con gasas estriles humedecidas

previamente en una solucin salina o Ringer Lactado.
Envolver la gasa en un pao estril, colocndola en un recipiente hermtico o una bolsa

impermeable que debe ser sellada.
Llenar esta bolsa de plstico con agua helada o hielo picado y colocar la porcin amputada
dentro de la misma. Siempre hay que proteger las zonas amputadas del contacto directo
con el hielo y nunca emplear hielo seco para evitar una lesin tisular irreversible que impedira la reimplantacin del miembro.
Clausurar la segunda bolsa, etiquetndola con el nombre del paciente, identificar la porcin
amputada, fecha y hora de la amputacin y del comienzo de la refrigeracin.
Conservar la bolsa a baja temperatura hasta el reimplante.
2.1.5.2. La hemostasia en las amputaciones traumticas

Ante los pacientes afectos de amputaciones traumticas es necesario actuar con presteza y
prontitud para estabilizar al siniestrado y conseguir que alcance un estado ptimo para su traslado
al hospital. De vital importancia es el control de la hemorragia.
Si ha habido una amputacin parcial, posiblemente sangre ms que si ha padecido una completa, pues cuando hay seccin completa de una arteria, esta mostrar un espasmo y se retraer en el
msculo restante, mecanismo que reducir la hemorragia, pero que no operar en caso de desgarro
parcial de la arteria, de modo que ser preciso ejercer presin directa para cohibir la hemorragia hasta
que se pueda suturar o ligar la arteria, o ejercer presin sobre los puntos adecuados donde se comprima una arteria importante sobre un plano seo (arterias braquial, radial, femoral o popltea).
Si el individuo tiene hemorragia manifiesta se emprendern, como hemos visto, medidas hemostticas, no empleando el torniquete excepto que sea absolutamente necesario y se est en
la disyuntiva de salvar la vida o el miembro, puesto que el torniquete puede destruir tejido en un
punto distal a la lesin e imposibilitar definitivamente el reimplante de la porcin amputada.

crticas: quemados
Definimos las quemaduras como aquellas lesiones de la piel y de otros tejidos debidas a alteraciones trmicas, producidas por agentes qumicos, fsicos, elctricos e incluso biolgicos como
pueden ser el fuego, el sol, objetos calientes, vapores y dems.
La lesin caracterstica de la quemadura es la necrosis por coagulacin. La causa directa de la
misma es la accin del calor generado por el paso de la corriente elctrica o los efectos de diferentes reacciones qumicas producidas por agentes corrosivos.
392
Frente a una quemadura, a menudo se tiende a valorar principalmente los problemas superficiales de la piel, pero asociado a estos problemas se da una respuesta sistmica denominada de
estrs que indica la agresin de una quemadura.
Cabe destacar dos fases: fase aguda y subaguda, respectivamente.

a) Fase aguda. Se caracteriza por: shock (incremento de la permeabilidad capilar, disminucin
del rendimiento cardiaco, sanguneo y del flujo heptico y decremento del volumen plasmtico, hemoconcentracin y elevacin del hematocrito), anoxia tisular, depresin del SNC, prdida de plasma, protenas y electrolitos, prdida de hemates (atrapados por la vasodilatacin
capilar), destruccin en reas de la quemadura (hemlisis por fragilidad capilar), edemas de
las quemaduras (localizados en zona de quemadura y retencin de sodio y protenas en el
lquido de edema) y aumento del potasio en sangre por la destruccin de los tejidos.
El tratamiento correcto que se instaura a partir del primer momento, coincidiendo con la
fase crtica, va a condicionar la evolucin favorable del paciente quemado. De la misma
forma se pondrn menos de manifiesto los hechos acaecidos en la fase subaguda.
b) Fase subaguda. Se caracteriza por: disminucin de la diuresis, edema pulmonar, anemia, aumento de metabolismo, desequilibrios del SNC y alteraciones del metabolismo graso y otras.
3.1. Valoracin y clasificacin de las quemaduras

Para llevar a cabo una actitud teraputica efectiva frente al paciente quemado se hace necesario la valoracin de una serie de aspectos tales como: extensin, profundidad, tiempo de evolucin,
edad del paciente y patologas asociadas (fracturas seas y/o lesiones traumticas, TCE, etc.).
En todo paciente quemado valoraremos la posibilidad de inhalacin de humos y/o monxido
de carbono, hechos estos muy graves para el paciente y que comprometen seriamente la vida del
mismo. La mayor parte de las vctimas de un incendio mueren por ingestin de CO2.
3.1.1. Extensin
Cabeza: 7%
Cuello: 2%
Es el primer factor a valorar; para calcularlo se utiliza la regla de los nueve o de Wallace. Esta consiste en dividir las partes
del cuerpo en nueve o mltiplos de nueve: cabeza y cuello (9%),
tronco anterior (18%), tronco posterior (18%), extremidad superior (9%), extremidad inferior (18%), genitales (1%) y la mano (el
dorso o palma, que equivale al 1%).
El sistema utilizado para los nios (porcentaje de los segmentos corporales por edad de Lund y Browder) es algo diferente debido a la mayor superficie craneal y extremidades inferiores
ms cortas que presentan este grupo etario. 18% la cabeza y
14% cada extremidad inferior.
Brazo: 4%
Antebrazo: 3%
Mano: 2%
Muslo: 9%
Pierna: 6,5
2.2.1.2. Edad del paciente
Pie: 2,5 %
Cabe destacar que las edades extremas, infancia y vejez, empeoran el pronstico. Los pacientes mayores de 60 aos parecen tener claramente el peor pronstico. La frmula de Baux, que establece el
porcentaje de mortalidad del quemado en relacin con la edad y la superficie quemada, es la siguiente:
% Mortalidad = % Superficie quemada + Edad de paciente.
393
3.2. Sintomatologa de las quemaduras segn la profundidad

Vamos a distinguir varios grados como:
Primer grado o epidrmicas, son aquellas que van a afectar a la capa ms superficial de
la piel, la epidermis. Se van a caracterizar por la presencia de un eritema debido a la vasodilatacin vascular, sin flictenas y al hecho de ser dolorosas. El tiempo de curacin de estas
quemaduras variar entre los 3 y 5 das de forma aproximada.
Segundo grado o drmicas, se subdividen a su vez en dos grados, superficiales y

profundas:
*
Las primeras, quemaduras de segundo grado superficiales, afectan a la parte superficial de la dermis, presentan flictena (ampollas) sobre fondo eritematoso,
son exudativas por la alteracin de la permeabilidad
capilar y la extravasacin de plasma, y son dolorosas.
El tiempo de curacin variar entre los 10 y los 15 das
aproximadamente, observndose su revascularizacin a los pocos das.
Las de segundo grado profundas afectan a la parte profunda de la dermis, tienen aspecto blanquecino, no son
exudativas y muy poco dolorosas. El tiempo de curacin va a variar entre las 3 y 4 semanas, y segn su localizacin puede ser necesario el tratamiento quirrgico.
Tercer grado o subdrmicas, de color marrn o blanco. Se van a manifestar por la presencia de escara seca de la piel y ausencia total de sensibilidad, que se pone de manifiesto por
el hecho de poder extraer el folculo piloso sin dolor. Presentan tacto de cuero y los vasos
sanguneos superficiales estn totalmente trombosados. El tratamiento de estas quemaduras va a ser siempre quirrgico.
Cuarto grado (descrito por algunos autores), son aquellas quemaduras que afectan msculos, tendones, nervios, vasos sanguneos y huesos.
3.3. Gravedad
La gravedad de la quemadura se condiciona por la combinacin de su extensin, profundidad,
localizacin, lesiones asociadas, edad del sujeto, patologa previa, repercusin sistmica y mecanismo de produccin:
394
Extensin: se consideran graves las quemaduras con extensin mayor del 25% en adultos y del 20% en nios y ancianos. La extensin es el mayor condicionante de pronstico vital.
Profundidad: la gravedad es mayor cuanto mayor es la profundidad de la lesin. La profundidad condiciona, sobre todo, el pronstico local, aunque tambin puede modificar el
pronstico vital.
Localizacin: las quemaduras que afectan crneo, cara, cuello, axila, manos, pies, genitales y
pliegues de flexoextensin son de peor pronstico.
Lesiones asociadas: la coexistencia de politraumatismo, lesin respiratoria por inhalacin de

txicos o lesin por onda expansiva ensombrecen el pronstico.
Edad: el riesgo es mayor en nios y ancianos.
Patologa previa: la existencia de diabetes,

insuficiencia cardaca, agrava el pronstico.
Repercusin sistmica: las quemaduras que

cursan con hipovolemia, dolor intenso con
shock neurognico, hipercatabolismo con
fallo multiorgnico, inmunosupresin, lesin respiratoria o infeccin (complicacin
ms frecuente, que suele ocurrir a los 7-8
das), comportan mayor gravedad.
Mecanismo de produccin: las quemaduras por electricidad, productos qumicos, congelacin y radiacin son de mayor gravedad.
La consideracin de las circunstancias anteriores permite establecer diferentes grados de gravedad:

Quemaduras de pronstico grave
Se consideran quemaduras graves las siguientes: las de 2. grado con extensin mayor del 25%
en adultos y 20% en ancianos o nios, las de 3.er grado con extensin mayor del 10%, las que cursan
con patologa asociada grave y las de 2. grado localizadas en zonas de peor pronstico.
Quemaduras de pronstico moderado
Se consideran quemaduras moderadas las siguientes: las de 2. grado con extensin entre 15 y
25% en adultos y entre 10 y 20% en nios o ancianos, las de 3.er grado con extensin entre 2 y 10%
y las qumicas y elctricas.
Quemaduras de pronstico leve
Se consideran quemaduras leves o menores las restantes.
3.4. Atencin de enfermera en las quemaduras

Se hace necesaria la existencia de un protocolo en el tratamiento y seguimiento de los quemados para obtener resultados ptimos. Deben de consignarse los siguientes apartados:
Evacuar al individuo del foco trmico, apagar las llamas, retirar el producto qumico del
contacto con la piel todo ello para disminuir la agresin trmica.
Quitar toda la ropa y comprobar que no quedan tejidos humeantes.
Cubrir con una manta para evitar las prdidas de calor.
Evolucin del paciente. Valoracin de la va area y nivel de consciencia: un estado de

coma puede ser debido a un traumatismo craneoenceflico coexistente, pero ms probablemente en estos pacientes ser por inhalacin de humos y/o monxido de carbono (quemados graves por definicin).
Obtener una breve historia para saber cmo ha ocurrido, dnde y cundo (hora cero),
qu ha hecho el paciente desde entonces y qu tratamiento ha recibido. Valorar antecedentes personales y peso.
395
Adoptar medidas de asepsia quirrgica (mascarilla y guantes) y descubrir la quemadura.
Valoraremos la extensin de la quemadura, regla de los nueve, as como la profundidad

de las lesiones y, muy importante, la localizacin de estas. Cuando se localizan en extremidades y sobre todo si son circulares, debemos comprobar el estado circulatorio distal.
Comprobaremos el relleno capilar del lecho ungueal tras compresin de la ua, si no estn
quemadas, la frialdad de los pulpejos y el dolor insoportable de las manos.
Decidir (tras valorar los puntos del 1 al 6), si el paciente necesita atencin especializada
en una unidad de quemados o en la unidad de ciruga plstica, o puede ser remitido posteriormente para seguimiento ambulatorio. Se debern derivar:
Todas las quemaduras drmicas y subdrmicas con superficie corporal quemada (SCQ)
superior al 10% en los menores de 10 aos y en los mayores de 50 aos.
Cualquier quemadura que abarque ms del 20% de la SCQ.
Quemaduras en regiones especiales, por el grave riesgo que conllevan.
Quemaduras circunferenciales de extremidades y trax.
Quemaduras con inhalacin de gases y humos.
Si decidimos que no necesita cuidados especiales:

Administrar gammaglobulina antitetnica y toxoide, segn antecedentes de vacunacin.
Medidas de asepsia quirrgica, uso de mascarilla y guantes, irrigacin de la zona quemada
con suero fisiolgico isotnico y/o solucin jabonosa a temperatura templada con el fin de
llevar a cabo una limpieza por arrastre.
Si existen flictenas y decidimos evacuarlas, deben ser recortadas cuidadosamente y no slo

abiertas y drenadas. Otros autores consideran oportuno no drenarlas (cuando tienen menos de 5 cm y estn ntegras) y utilizarlas como apsito biolgico; si estn rotas, son eliminadas totalmente y retirados los esfacelos para evitar la infeccin posterior de los mismos.
396
Tratamiento tpico. Una vez limpia la zona se decidir si va a ser segn la tcnica expositiva o la oclusiva. La primera, en tratamiento ambulatorio, slo es til para pequeas quemaduras en la cara, cuello o manos. Para el resto es preferible el mtodo oclusivo. Este consiste
en la aplicacin de sustancias que evitan la infeccin, por llevar un componente antisptico
o un antimicrobiano, aliviando el dolor y manteniendo una lubricacin cutnea aceptable.
Entre los agentes tpicos cabe destacar: digluconato de clorhexidina, nitrofurazona, sulfadiacina argntica, NO3Ag al 0,5%, etc.
Los objetivos del tratamiento tpico de las quemaduras van a ser: combatir la infeccin, favorecer la epitelizacin y calmar el dolor.
Las sustancias pueden aplicarse directamente o impregnando gasas o compresas quirrgicas estriles. Slo la primera capa llevar antisptico y, por fuera, se colocarn varias capas
ms con el fin de absorber el exudado producido por la quemadura. Para sujetar el apsito,
se utilizar un vendaje o una malla, que se adapta mejor. No utilizar nunca vendas de algodn, que endurecen el exudado por dificultar la transpiracin y pueden deshilacharse
dejando fibras en el lecho de la quemadura.
Una alternativa a los frmacos tpicos es la utilizacin de algunos apsitos sintticos, sustitutos cutneos, que se adhieren al lecho de la quemadura cuando sta no es de espesor
total, y que evitan su desecacin y, por tanto, profundizacin. Su empleo tambin requiere
la utilizacin de un apsito absorbente. Nunca se deben prescribir antibiticos en la fase
inicial de la quemadura.
No aplicar ningn tipo de medicacin tpica que dificulte ver la profundidad de la

quemadura. Nunca utilizar mercurocromo, betadine, ni violeta de genciana. Desde el punto de vista tpico, hacer limpieza con suero a chorro y envolver las zonas quemadas en
paos estriles.
Escarotoma:
*
Si la quemadura compromete la circulacin de la extremidad, est indicada una incisin

en la escara quemada, desde piel no quemada a piel no quemada, hasta producir la
separacin espontnea de los bordes de la incisin y se vea, al fondo, la misma grasa
subcutnea, o incluso aponeurosis muscular.
La escarotoma bien indicada y bien hecha no tiene que sangrar. Si as ocurriese es que
la quemadura no tiene espesor total y, por lo tanto, no era imprescindible. En algunas
ocasiones habr que combinar con fasciotomas para descomprimir los compartimentos ms profundos.
Calmar el dolor. Es un aspecto muy importante y fundamental en el paciente quemado, pues de no hacerlo puede contribuir a la instauracin de shock. De entrada se
utilizan opiceos, por su potente accin analgsica y, preferiblemente, por va venosa.
Fluidoterapia. Si la superficie corporal quemada (SCQ), es superior al 20% en un adulto,

o superior al 10% en nios y ancianos, antes del traslado al centro especializado, deber
instaurarse la administracin por va intravenosa de soluciones electrolticas o coloides.
La reposicin de la volemia, que tiene una especial importancia en el tratamiento del paciente quemado, tiene que cumplir dos objetivos fundamentales: restituir el volumen sanguneo y minimizar la formacin del edema.
Distintas guas y frmulas han sido diseadas para corregir la hipovolemia, todas ellas basadas en dos parmetros, peso y SCQ. La frmula de Parkland, se utiliza para saber la cantidad y la velocidad de la infusin, teniendo presente:
*
Hora cero a hora 24 postquemadura, ringer lactato 4 ml/kg/1% SCQ (50% durante las
primeras 8 horas y 50% durante las restantes 16 horas).
Hora 25 a 48 postquemadura, plasma: 0,3-0,5 ml/kg/1% SCQ durante las primeras 8 horas.
Continuaremos con glucosado 5% hasta reponer prdidas insensibles, evaporacin desde

la quemadura y diuresis.
397
En quemaduras superiores al 50% no se sobrepasar el volumen correspondiente a esta

superficie. Nos aseguraremos de que se apunte con exactitud el volumen administrado de
lquidos as como cualquier otro tipo de medicacin administrada, el horario es importante.
Si el paciente llega con varias horas de retraso a urgencias se incrementar la velocidad de
goteo para conseguir recuperarlas y administrar la cantidad correspondiente a las primeras
8 horas.
La administracin de fluidos deber llevarse a cabo a travs de catteres venosos de corta
longitud y grueso calibre sobre venas perifricas (14-16 G), o incluso canalizaciones venosas
centrales, subclavia o yugular. Recordar que el quemado va a necesitar muchas venoclisis y
que el nmero de venas disponibles es limitado, es preferible hacer una venotoma a mltiples intentos de cerrarlas sin xito.
Al canalizar la va, aprovechamos para obtener muestras sanguneas para hemograma, bioqumica y coagulacin. A veces, si sospechamos intoxicacin por humos y/o monxido de
carbono, se extraer una muestra para gases arteriales basales. Una radiografa de trax
realizada en ese momento servir como referencia posterior y/o comprobacin de catter
venoso central en caso de colocacin.
Sondaje vesical continuo y monitorizacin hora de la diuresis. Una forma fcil y segura
de valorar el volumen circulante lo constituye el hecho de observar y controlar la diuresis
ya que si esta es normal nos asegura una presin de perfusin renal de al menos 90 mmHg.
Por lo tanto, todo paciente con quemaduras extensas debe ser sondado, y se aconseja obtener, mediante la administracin de fluidos, una diuresis de al menos 0,7-1 ml/kg, si es nio
con peso igual o inferior a 30 kg, y de 30 a 50 ml/hora, si es adulto.
Va area. Si existe compromiso de la va area garantizaremos prioritariamente la oxigenacin del paciente mediante intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica si fuera
necesario. La traqueotoma no est indicada en el paciente quemado por el riesgo de infeccin, tanto de la quemadura a partir de grmenes que puedan contaminar la va area,
como al revs, especialmente si hay que hacerlas a travs de una quemadura cervical, que
sera uno de los tipos ms frecuentes asociados con inhalacin.
3.5. Secuelas
Las ms pequeas consisten en: cicatrices discrmicas (hiper o hipopigmentada), cicatrices frgiles, cicatrices sensibles al fro y al calor y cicatrices pruriginosas. Un grado ms intenso sera las
cicatrices hipertrficas y los queloides.
Adems del menoscabo esttico, se aade la tendencia retrctil de las cicatrices, que pueden
producir deformidad y rigidez articular con dficit funcionales.

crticas: shock
El shock (choque) se define como un estado agudo y generalizado caracterizado por una reduccin de la perfusin tisular por debajo de los niveles mnimos necesarios, que determina una
respuesta compensadora de todo el organismo.
398
La disminucin severa de la perfusin hstica en todo el organismo provoca una situacin clnica y hemodinmica que se conoce como shock.
4.1. Tipos de shock

Shock hipovolmico
Se caracteriza por un GC bajo con descenso de la precarga (PVC, PAOP) y disminucin de las RVS
(Resistencia Vascular Perifrica).
Se produce por una prdida de volumen sanguneo circulante como respuesta a la disminucin
de lquidos corporales. Las principales causas que lo pueden desencadenar son: hemorragias internas o externas, vmitos, diarreas, aspiracin nasogstrica, quemaduras, poliuria
En el caso de hemorragias se presenta cuando hay una prdida mayor del 30 por ciento del
volumen sanguneo (un adulto normal tiene aproximadamente cinco litros de sangre, estar en
shock si pierde algo ms de un litro).
Shock cardiognico
Se produce por un bombeo cardaco inefectivo que provoca la reduccin del gasto cardaco
y el aumento de la PVC, con el consecuente deterioro de la perfusin. Las principales causas que
pueden provocarlo son: isquemias (IAM), alteraciones estructurales (miocardiopata congestiva,
miocardiopata hipertrfica, embolismo pulmonar, trombos auriculares, disfunciones valvulares,
miocarditis, taponamiento cardiaco, aneurisma ventricular, aneurisma de aorta) y arritmias (taquicardias o bradicardias severas).
Los sntomas caractersticos de este tipo de Shock son: disnea de severidad variable, astenia,
compromiso del estado general, palidez, piel fra, diaforesis, cianosis, ingurgitacin yugular en IAM
ventricular derecho principalmente, vasoconstriccin con pobre llenado capilar, presin arterial
sistlica menor de 90 mmHg, pulsos perifricos disminuidos en amplitud, taquicardia y galope por
S3, soplo pansistlico en ruptura de msculo papilar o del septum interventricular, polipnea, estertores en cantidad variable (no en IAM ventricular derecho) y signos de taponamiento y disociacin
electromecnica en ruptura de pared libre del ventrculo izquierdo.
Algunos autores hablan de shock cardiognico, refirindose estrictamente al producido por
problemas en la contractibilidad cardaca, considerando que los producidos por obstruccin al flujo, como el embolismo pulmonar o el taponamiento cardaco, deben englobarse en lo que denominan shock obstructivo.
Shock distributivo
Se produce debido a cambios en la distribucin o en la localizacin del volumen sanguneo
circulante. El volumen sanguneo es el mismo, lo que por diferentes motivos aparece ampliado es
el lecho vascular, disminuyendo de esta manera las resistencias perifricas y, consecuentemente,
la presin sangunea. Esta situacin generalizada de vasodilatacin impide que la sangre pueda
realizar de forma efectiva su funcin de transporte de oxgeno y nutrientes, generndose la hipoxia
tisular que caracteriza al shock.
Segn el motivo que genera la disfuncin en la distribucin del volumen sanguneo, el shock
puede ser: shock sptico (infeccin generalizada), shock anafilctico (desmesurada reaccin antgeno anticuerpo) y shock neurognico (prdida del tono simptico).
399
4.2. Etapas
Independientemente de la etiologa que lleve al enfermo al
estado de shock, ste se desarrolla con una serie de etapas fisiopatolgicas siempre similares, que tienen su correspondencia en
la clnica que presenta el paciente:
Hay una primera etapa inicial o de compensacin donde disminuye el gasto cardaco y se comienza a alterar la
perfusin tisular. El organismo pone en marcha los mecanismos de compensacin intermediados por el sistema
nervioso simptico, propiciando respuestas qumicas,
neuronales y hormonales.
Una segunda etapa intermedia, denominada progresiva,

donde los mecanismos compensatorios empiezan a fallar
no pudiendo mantener el gasto cardaco suficiente.
Una tercera etapa denominada refractaria, donde los mecanismos fisiopatolgicos se

vuelven irreversibles y que acaba con la muerte del paciente por la incapacidad del sistema
circulatorio de mantener el requerimiento de oxgeno de las clulas.
Etapa inicial de
compensacin
Frecuencia y ritmo
Taquicardia sinusal
cardaco
Presin arterial
Normal
Ligera hipotensin
Etapa intermedia
progresiva
Etapa refractaria
Taquicardia sinusal. Arritmias
Bradicardia extrema
Hipotensin
Hipotensin severa
Frecuencia
respiratoria
Taquipnea
Disminuye la taquipnea.
Taquipnea. Distrs respiratorio (estertores, sibilancias...) Respiracin superficial
Nivel de consciencia
Ansiedad, agitacin,
confusin
Letargia, alteraciones en
la respuesta a los estmulos
Isquemia cerebral
Diuresis
Ligera oliguria
Oliguria
Anuria
Piel y mucosas
Fra y plida
Fra, plida y ciantica
Fra, plida y ciantica
Sistema digestivo
Disminucin del peristaltismo intestinal
Ausencia o disminucin del

peristaltismo intestinal
Ausencia de ruidos intestinales
Gases sanguneos
Alcalosis respiratoria
Acidosis metablica
Acidosis metablica severa
Ausencia de respuesta. Coma
Principales signos y sntomas de cada una de las etapas
4.3. Diagnstico y tratamiento

Por la urgencia que supone el shock, el diagnstico se realiza normalmente por la clnica.
Clnicamente el paciente se encuentra en estado de shock cuando encontramos la siguiente situacin hemodinmica: hipotensin (sistlica por debajo de 90 mmHg o cadas bruscas con respecto
a los niveles tensionales previos), diuresis (oliguria por debajo de los 40 ml/h o anuria), piel y
400
mucosas (cianosis, sudoracin fra, eritemas en el shock anafilctico), nivel de conciencia (alteraciones del nivel de conciencia, desde la agitacin y la somnolencia hasta el coma), taquicardia
(pueden aparecer arritmias con pulso irregular) y taquipnea.
El tratamiento del shock persigue conservar y mantener la perfusin tisular. Como medidas
generales, se tendr en cuenta: permeabilidad de la va area, ventilacin adecuada con aporte
de oxgeno, colocar al paciente en posicin de Trendelenburg (siempre que no exista contraindicacin, para facilitar el riego sanguneo de los rganos vitales, excepto en el shock cardiognico,
ya que podemos provocar una sobrecarga circulatoria), administracin de vasoconstrictores y lquidos hasta mantener presiones arteriales con sistlicas por encima de 90 mmHg y diuresis de
35 ml/h y correccin de la acidosis metablica que, especialmente en las etapas tardas, puede ser
muy severa.
Posicin de Trendelenburg: el enfermo se coloca como en decbito supino pero, a diferencia de
aquella posicin, el plano del cuerpo est inclinado 45 respecto al plano del suelo. La cabeza del
paciente est mucho ms baja que los pies.
En esta postura hay que colocar a los pacientes con shock hipovolmico, desmayos, lipotimias
para intentar restablecer y salvaguardar el riego sanguneo cerebral.
Otros autores recomiendan para el shock hipovolmico la denominada Trendelenburg modificada, extremidades inferiores elevadas 20, rodillas en extensin, tronco horizontal y elevacin
ligera de la cabeza.
4.4. Shock anafilctico

Es uno de los denominados shock distributivos o vasognicos, que se caracteriza por una respuesta de hipersensibilidad inmediata que produce el sistema inmunolgico hacia un antgeno
por el que el organismo ha sido previamente sensibilizado.
En esta reaccin anafilctica intervienen: antgeno (sustancia externa al organismo que, en un
contacto previo, ya lo sensibiliz, estimulando la creacin de anticuerpos especficos contra l) y
anticuerpo (molcula proteica en este caso de inmunoglobulinas IgE, creada como respuesta
especfica contra el antgeno que ha sensibilizado al organismo).
El organismo, ya sensibilizado tras un primer contacto con el antgeno, puede desarrollar, en un
segundo contacto, una reaccin anafilctica (shock anafilctico), que constituye una emergencia
absoluta, al presentar el enfermo de forma inmediata graves trastornos vasculares y respiratorios,
que provocan severa hipovolemia e insuficiencia respiratoria aguda y puede tener un fatal desenlace en pocos minutos.
4.4.1. Etiologa
Prcticamente cualquier sustancia puede sensibilizar al organismo, produciendo en un posterior contacto una reaccin de hipersensibilidad inmediata (anafilaxis). Es importante que el individuo conozca sus alergias y est informado de las consecuencias que podran tener posteriores
contactos con el alrgeno. La adecuada informacin al paciente y la permanente identificacin de
sus alergias (con tarjetas, colgantes, informacin a familiares y amigos), son probablemente las
mejores medidas de profilaxis.
401
Alimentos
y colorantes
Leche, huevos, pescados y marisco, chocolate, fresas, frutos secos (nueces, cacahuete), tomates, colorantes alimentarios (tartrazina).
Frmacos
Antibiticos (penicilina, cefalosporina, eritromicina, tetraciclina), AINE (salicilatos, indometacinas), analgsicos narcticos (morfina, codena, meprobamato), anestsicos
(cocana, tiopental, lidocana), medios de contraste (todos los yodados, bromosulftalena, cido iopanoico), otros (diurticos de la tiazida, gammaglobulinas, vacuna del
ttanos, hormona adenocorticotropa, insulina, hierro im, yoduros).
Hemoderivados
Concentrado de hemates, plaquetas.
Venenos biolgicos
Abejas, avispas, tbanos, araas, serpientes, medusas, hormigas.
Agentes ambientales
Luz solar, plenes, hongos u esporas, pelo de animales

Sustancias que pueden comportarse como alrgenos
4.4.2. Clnica
La sintomatologa del shock anafilctico depende de la va de entrada, la cantidad y la velocidad de absorcin del alrgeno y de la predisposicin del paciente.
En general, las reacciones ms graves suelen ocurrir a los pocos minutos de entrar en contacto
con la sustancia a la que se est sensibilizado. Probablemente el cuadro debutar de forma brusca
con opresin centrotorcica, sensacin de muerte inminente y signos cutneos, a los que inmediatamente siguen las alteraciones respiratorias.
Cardiovasculares
Hipotensin. Taquicardia. Posibles signos en EKG de tipo isqumico.
Neurolgicos
Intranquilidad. Ansiedad. Cefaleas. Mareos. Somnolencia. Convulsiones.
Respiratorios
Estridor. Sibilancias. Disnea. Nudo farngeo. Disfona. Edema de pulmn. Obstruccin

vas areas. Broncoespasmo. Parada respiratoria.
Piel y mucosas
Prurito. Urticaria. Eritema. Angioedema (cara, boca, faringe, laringe...).
Digestivos
Nuseas. Vmitos. Diarreas. Disfagia. Dolor abdominal, clico.

Signos y sntomas del shock anafilctico
4.4.3. Tratamiento
Como en cualquier emergencia vital, lo primero es asegurar el ABC (va area permeable,
ventilacin, circulacin). Una vez completado el ABC y con la seguridad de que el enfermo
tiene pulso y est ventilando de forma espontnea, pasaremos a las medidas generales, que
consisten en:
402
Retirar al enfermo de la sustancia reactiva. En el caso de que esta sea algn hemoderivado,
medicacin o contraste que le estemos aplicando en ese momento, suspender de inmediato su administracin.
Colocacin del paciente en posicin de Trendelenburg, con piernas elevadas, para facilitar
el riego sanguneo de los rganos vitales.
Canalizacin de va venosa perifrica. Preferiblemente de grueso calibre, pues a travs de

ella perfundiremos todos los lquidos para reponer la volemia.
Monitorizacin permanente de la presin arterial, la frecuencia y el ritmo cardaco. Sondaje

vesical y medicin de diuresis horaria. Canalizacin de va venosa central, al objeto de medir
las presiones venosas centrales y efectuar sin riesgo la reposicin de lquidos.
El tratamiento farmacolgico especfico, en el caso del shock anafilctico, consiste en:
Adrenalina. La adrenalina (Adrenalina Llorente) contrarresta los efectos de la anafilaxia,

al propiciar vasoconstriccin de los vasos sanguneos dilatados, mejora el aumento de la
frecuencia cardiaca y de su capacidad de contraccin y dilata los bronquios.
Corticoides (Urbasn, Solumodern). Reducen la respuesta hstica, comportndose

como excelentes antiinflamatorios. Provocan, adems, la disminucin de la produccin de
anticuerpos por el sistema inmunolgico.
5. Intoxicaciones agudas
Se define intoxicacin como el conjunto de signos y sntomas producidos por la accin de un
txico introducido en el organismo humano de forma accidental o voluntaria. De forma genrica
se habla de txico como aquellas sustancias que, independiente de su origen, al entrar en el organismo humano producen una reaccin qumica que resulta perjudicial para ste.
5.1. Diagnstico
El diagnstico de una intoxicacin se basa en la historia del paciente, incidiendo especialmente en todo lo referente a la ingesta del txico, la exploracin fsica y la realizacin de las pruebas
complementarias.
Anamnesis
Es el primer paso en la elaboracin de un diagnstico definitivo. Es de mucha importancia recabar la mxima informacin posible acerca de la intoxicacin y del propio paciente.
Nuestra fuente de informacin prioritaria ser el propio enfermo que, probablemente, en la
mayora de los casos, estar consciente, o en su defecto algn familiar o conocido que estuviese
cerca de l en el momento de la ingesta. Intentaremos conseguir la siguiente informacin: nombre del producto ingerido, cantidad de producto ingerido, va de administracin por la que se ha
producido la ingesta, posibles mezclas, tiempo transcurrido desde la administracin del producto,
sintomatologa previa a la llegada del enfermo y antecedentes patolgicos previos del individuo.
Exploracin fsica
Nos ayudar a establecer una primera valoracin de la gravedad de la intoxicacin ante la que
nos encontramos. En general, se realiza posterior a la anamnesis, pero en multitud de ocasiones, y
aun de forma somera, tendremos que realizarla antes, pues existe la posibilidad de tener que establecer medidas de soporte vital de forma inmediata.
Podemos seguir la siguiente sistemtica:
Valoracin de constantes vitales: pulso, tensin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura.
Valoracin cardiorrespiratoria: comprobacin de la frecuencia y ritmo cardiaco a la bsqueda de posibles bradicardias, taquicardias o cualquier arritmia que pueda desestabilizar la
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situacin hemodinmica del paciente. Perfusin perifrica: color y temperatura de las extremidades. Edemas. La valoracin respiratoria incluir auscultacin pulmonar por posibles
sntomas de edema pulmonar o de hipoventilacin de algn campo y tener en cuenta la
presencia de manifestaciones como tos, expectoraciones, disnea, cianosis
Valoracin neurolgica: comprobando el tamao y reactividad pupilar, nivel de conciencia,

orientacin temporo-espacial, fuerza de contraccin muscular, respuesta motora al dolor.
Valoracin digestiva: color y apariencia de la boca buscando restos del txico o posibles
ulceraciones, vmitos: cantidad y aspecto, nuseas, ruidos intestinales, distensin y ruidos
abdominales, deposiciones.
Valoracin de piel y mucosas: color, temperatura, integridad. Podremos encontrar posibles signos de punciones venosas, ulceracin de mucosas que indique la ingestin de algn custico,
alteraciones de la perfusin. En numerosas ocasiones las intoxicaciones se producen por va
percutnea, por lo que la separacin del paciente de las ropas posiblemente contaminadas es
una prctica habitual.
Exploraciones complementarias
De forma rutinaria se cursarn peticiones de:
Electrocardiograma. Radiografa simple de trax.
Bioqumica, incluyendo: glucosa, urea, sodio, potasio, amilasa, calcio, protenas totales,
CPK, AST, ALT, creatinina y bilirrubina. Hemograma completo. Estudio de la coagulacin.
Gasometra arterial.
Parte Judicial. La ley nos obliga a realizar un parte al juzgado de guardia ante cualquier caso
de intoxicacin, ya sea esta voluntaria o accidental.
Estudio toxicolgico. La recogida de muestras de sangre, orina y aspirado gstrico para

toxicologa es prctica rutinaria, aunque habitualmente no se esperen los resultados para
comenzar con la administracin del tratamiento.
Tras la primera batera de resultados, podremos precisar ms el tipo de intoxicacin ante la que
nos encontramos, seleccionando de entre la multitud de pruebas complementarias que ofrezca
nuestro centro, aquellas especficas para diagnosticar la potencial letalidad del cuadro.
5.2. Tratamiento
El tratamiento lo podemos ordenar secuencialmente en los siguientes cuatro apartados: evaluacin de las funciones vitales, disminucin de la absorcin del txico, tratamiento farmacolgico
y aumento de la eliminacin del txico.
5.2.1. Evaluacin de las funciones vitales
404
Una intoxicacin es una emergencia sanitaria potencialmente letal, por lo que, antes que nada,
tendremos que, de forma rpida, evaluar las funciones vitales del enfermo y disponernos a aplicar
las medidas de Soporte Vital Bsico. Como en cualquier emergencia vital, el conseguir una mnima estabilidad hemodinmica es nuestra primera prioridad. Slo cuando nos aseguremos de un
adecuado soporte respiratorio y circulatorio, incluyendo la canalizacin preventiva de una vena
perifrica, podremos continuar con el resto del tratamiento.
5.2.2. Disminucin de la absorcin del txico

A) Descontaminacin
Para disminuir la absorcin del txico, hay que seguir el criterio general de separar al enfermo
de la fuente de contaminacin, independientemente de la va de entrada. Estas son algunas de las
medidas a aplicar: retirar la ropa contaminada y lavar la piel con agua y jabn, irrigacin abundante
de la conjuntiva ocular con suero fisiolgico, en el caso de inhalaciones txicas, separar al sujeto
de la fuente de emisin y aplicar oxgeno, en el caso de mordedura de reptiles habr que extraer
los cuerpos extraos y aplicar fro local (no suele ser recomendable la aplicacin de torniquetes) y
algunos arcnidos (garrapatas) quedan fijados a la piel tras su mordedura, siendo prioritario desprenderla para detener la inoculacin del txico.
B) Disminucin de la absorcin digestiva
En aproximadamente el 90% de los casos las intoxicaciones se producen por va digestiva.
Podemos emplear tres mecanismos para disminuir la absorcin de txico por va digestiva: vaciado
gstrico, administracin de catrticos y administracin de adsorbentes.
a) Vaciado gstrico
Se puede hacer mediante la administracin de emticos o procediendo a realizar un lavado por
aspiracin del contenido gstrico.
Administracin de emticos:
Provocar el vmito es un procedimiento que est contraindicado en determinadas situaciones: si el txico ingerido es un custico, es un derivado del petrleo (aguarrs, barnices,
pinturas), cuando el enfermo est convulsionando o en coma, cuando la paciente est
embarazada, en nios menores de 6 meses y en enfermos con disminucin del nivel de
conciencia.
El procedimiento est indicado en enfermos conscientes, en los que no hayan transcurrido
ms de tres horas de la ingesta. Se realiza mediante la administracin de jarabe de ipecuana
(colocar en posicin lateral para evitar la broncoaspiracin), estando contraindicada por
ineficaz y peligrosa la provocacin del reflejo del vmito por estimulacin farngea.
Lavado y aspiracin gstrica:

En general se recomienda hasta transcurridas seis horas de la ingesta, aunque son numerosas las situaciones en las que la motilidad gstrica se puede ver enlentecida y, de forma
genrica, ante la duda, se suele realizar.
Est especialmente indicado en pacientes con disminucin del nivel de conciencia o incluso en coma si tenemos convenientemente aislada la va area (tubo endotraqueal), por lo
dems tiene las mismas contraindicaciones que la aplicacin de emticos.
Para realizar un vaciado o lavado gstrico necesitaremos colocar una sonda nasogstrica
(en ocasiones sonda bucogstrica).
El tamao de la sonda a emplear va a depender del intervalo transcurrido desde la ingesta: menos de una hora (sonda de Foucher n. 36) y ms de una hora (sonda nasogstrica normal). Una vez colocada la sonda podremos aspirar el contenido gstrico. Si hemos
utilizado una sonda de suficiente dimetro y perforada en sus extremos distal y laterales,
podremos evidenciar los restos de la ingesta (restos de comprimidos, jugos gstricos, restos
alimenticios).
405
En ocasiones conviene realizar, una vez concluida la aspiracin, un lavado gstrico, introduciendo entre 200 y 300 cc de suero fisiolgico tantas veces como sea necesario hasta
comprobar que el lquido de retorno es completamente claro.
b) Administracin de catrticos
Retienen agua y aumentan el peristaltismo intestinal, contrarrestando el efecto astringente
que provocan algunos adsorbentes (carbn activado). Los ms empleados son el sulfato sdico
(Evacuol), sulfato de magnesio (Agua de carabaa), manitol, lactulosa y sorbitol.
Se usan junto a los adsorbentes y hay que utilizarlos con precaucin en pacientes con insuficiencia renal, cardiaca o con graves trastornos electrolticos.
c) Administracin de adsorbentes
Bsicamente se emplea el carbn activado. Ocasionalmente se pueden utilizar otros ms especficos
como la tierra de Fuller en las intoxicaciones por paraquat o el azul de Prusia en las intoxicaciones de talio.
El carbn activado se administra normalmente a travs de la sonda nasogstrica (o bucogstrica) y en ocasiones por va oral. Tiene como caracterstica su capacidad de adsorber la mayora de los
restos txicos a excepcin de los custicos, derivados del petrleo, cido ascrbico, hierro, cianuro,
litio, malatin, etanol, metanol y etilenglicol. Se administran 50 g diluidos en 200 o 300 cc de agua
en dosis nica, pudiendo repetir la dosis cada 3 horas durante las primeras 24 ante determinados
txicos de una larga vida media, que enlentezcan el peristaltismo intestinal, en intoxicaciones masivas, preparados tipo retard o sustancias con importante recirculacin enteroheptica.
Los principales riesgos que presenta la administracin de carbn activado tienen que ver con
la posibilidad de producir vmitos, con el consiguiente peligro de provocar una broncoaspiracin,
y los estreimientos.
5.2.3. Tratamiento farmacolgico

El tratamiento farmacolgico comienza por la aplicacin del antdoto si lo hubiere naloxona
(Naloxone), flumacenilo (Anexate), acetilcistena (Fluimucil antdoto 20%) y seguidamente toda
aquella farmacologa que requiera la sintomatologa precisa que en cada caso nos encontremos.
5.2.4. Aumento de la eliminacin del txico

Los txicos se eliminan fisiolgicamente por va heptica, respiratoria o renal. Podremos, en el
caso de la va renal, forzar el mecanismo con la denominada diuresis forzada. En la va respiratoria
podemos facilitar la eliminacin administrando oxgeno. En la va heptica (por donde se eliminan
la mayora de las sustancias txicas) no podremos, sin embargo, acelerar el proceso ms que en
muy contadas ocasiones (el metabolismo del paracetamol acelerado por la N-acetilcistena y metabolismo del etilenglicol y metanol dificultado por el etanol).
406
La otra posibilidad de aumentar la eliminacin del txico la constituye la denominada depuracin extrarrenal, que incluye tcnicas como hemodilisis, hemoperfusin, plasmafresis y exanguinotransfusin. Todas ellas implican riesgos aadidos y tienen aplicaciones muy concretas segn el
estado clnico del paciente y el tipo de txico.
Diuresis forzada
Se emplea en aquellas intoxicaciones graves por sustancias que se eliminen prioritariamente
por va renal. Se intenta aumentar el filtrado glomerular, hasta conseguir diuresis horarias de 8 ml/
kg/h (aproximadamente 560 ml/h). Existen tres tipos de diuresis forzada segn las caractersticas
del txico: diuresis forzada alcalina, diuresis forzada cida y diuresis forzada neutra.
a) Diuresis forzada alcalina:
Se emplea en intoxicaciones por: salicilatos, metotrexano, barbitricos, flor. Los pacientes con
insuficiencia cardiaca, renal o graves alteraciones electrolticas, sern considerados de alto riesgo
para someterlos a estas tcnicas.
Es la ms empleada. A lo largo de 5 horas administraremos secuencialmente los siguientes
compuestos, realizando un minucioso balance hdrico que, de ser positivo, nos obligar a aadir
diurticos: 1. hora (1.000 ml suero glucosado 5% y 500 ml bicarbonato 1/6 M), 2. hora (500 ml
bicarbonato 1/6 M), 3. hora (500 ml suero glucosado 5% + 10 mEq CLK), 4. hora (500 ml suero
fisiolgico + 10 mEq CLK) y 5. hora (500 ml manitol al 10% + 10 mEq CLK).
Si el pH urinario es menor de 7,5 aadiremos bolos intravenosos de 20 mEq de bicarbonato 1 M.
b) Diuresis forzada cida:
Se emplea en la intoxicacin por: quinidina, quinina, anfetaminas, bromuro y fenciclidina. Es
una prctica que en muchos lugares se considera desfasada. 1. hora (1.500 ml suero glucosalino
y 100 ml cloruro amnico 1/6 M), 2. hora (500 ml suero fisiolgico + 10 mEq CLK), 3. hora (500
ml suero glucosado 5% + 10 mEq CLK), 4. hora (100 ml cloruro amnico 1/6 M) y 5. hora (500 ml
manitol 10% + 10 mEq CLK).
Si el pH urinario es mayor de 6,5 aadiremos bolos intravenosos de 1 g de cido ascrbico.
c) Diuresis forzada neutra:
Empleada en intoxicaciones de: litio, talio, paraquat y algunas setas (amanita phaloides). 1.
hora (1.500 ml suero glucosalino), 2. hora (500 ml suero fisiolgico + 10 mEq CLK), 3. hora (500
ml suero glucosado 5% + 10 mEq CLK), 4. hora (500 ml suero fisiolgico + 10 mEq CLK) y 5. hora
(500 ml manitol 10%).
5.3. Intoxicaciones ms frecuentes

5.3.1. Intoxicacin por drogas
Anfetaminas
Es un frmaco simpaticomimtico que se emplea en clnica por su efecto anorexgeno y estimulante del SNC. Se comercializa, bajo prescripcin mdica, como sulfato de anfetamina (centramina). Tambin pueden encontrarse anfetaminas o sustancias anlogas en algunas de las denominadas drogas de diseo como el xtasis, la droga del amor el speed o el ice.
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La ingesta se produce normalmente por va oral (centramina, xtasis), aunque en ocasiones

pueda emplearse la va intravenosa (speed) o inhalndolo por va intranasal (ice).
Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin por anfetaminas, son las propias de la accin
simpaticomimtica y estimulante del SNC: confusin, verborrea, rubor facial, irritabilidad, intranquilidad, midriasis, temblores, hipertensin arterial, diaforesis, arritmias, taquicardia, taquipnea...
En los procesos graves, puede aparecer delirio, agresividad, convulsiones y fibrilacin ventricular.
El tratamiento es sintomtico: si la va de intoxicacin es oral, se proceder a realizar un lavado
gstrico y administrar carbn activado, si aparece crisis convulsiva administrar diacepn (Valium)
y administracin de antiarrtmicos en funcin del tipo de arritmia que aparezca.
Cocana
Al igual que la anfetamina es un psicoestimulante, aunque con menor vida media en el organismo. Tiene un uso muy limitado en clnica como anestsico local, en forma de colirio en oftalmologa. Se comercializa ilegalmente como clorhidrato de cocana con diferentes grados de pureza, y
normalmente se administra por va intranasal o intravenosa.
La clnica de su intoxicacin, aun con mayor gravedad, es similar al caso de las anfetaminas y se deriva de su efecto simpaticomimtico: midriasis, taquicardia, diaforesis, agitacin, hipertermia, temblor, pnico, edema pulmonar, ngor e incluso IAM, arritmias graves, convulsiones y parada cardiorrespiratoria.
La forma de administracin, puede agravar la sintomatologa, llegando a resultar letal, principalmente en los siguientes casos: administrada por va iv mezclada con herona, inhalada en forma
de base libre de cocana (crack) y consumida junto con alcohol etlico. Inducindose en este caso
la formacin de etilcocana que aumenta la toxicidad.
El tratamiento es sintomtico y similar al de la intoxicacin por anfetaminas: en arritmias ventriculares secundarias a sobredosis de cocana emplear propanolol (Sumial), si la va de administracin es la iv, valorar la posibilidad de administrar naloxona (antagonista de opiceos) por la probabilidad de que se hayan administrado juntas cocana y herona.
Alcohol etlico
La embriaguez es, probablemente, la intoxicacin que ms se atiende en los servicios de urgencias. Con mucha frecuencia aparece asociada a accidentes de todo tipo, con el peligro de traumatismos craneoenceflicos de muy difcil valoracin en el estado de embriaguez del paciente.
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La clnica comienza por euforia, desinhibicin, verborrea, dificultad en la coordinacin de movimientos y contina, segn aumenta la concentracin de etanol en sangre, por somnolencia,
hipotensin, prdida del equilibrio, arritmias, vmitos, incontinencia de esfnteres, hipoglucemia
que puede llegar hasta el coma etlico si se sobrepasan los 300 mg/dL en sangre. Soliendo desarrollar en estos casos hipotermia, hipoventilacin y acidosis metablica.
En el tratamiento tendremos en cuenta: colocar al paciente en posicin lateral de seguridad

para evitar riesgo de broncoaspiracin, vigilancia peridica de la temperatura, vigilancia peridica
de la glucemia, administracin de vitamina B6 (Benadon), administracin de vitamina B1 o tiamina
(especialmente en procesos crnicos o cuando sea necesario administrar suero glucosado para
compensar la hipoglucemia, pues este hecho exacerbara el dficit de tiamina pudiendo desencadenar la encefalopata de Wernicke), en pacientes en coma con concentraciones de etanol en
sangre en torno a los 600 mg/dL se recurrir a la hemodilisis.
No suele ser til el lavado gstrico por la rapidez de trnsito y absorcin del alcohol. Se puede
realizar si se sospecha la ingestin de alcohol poco antes del ingreso o bien ante la posibilidad de
ingestin de algn frmaco.
Opiceos
Los opiceos (herona, morfina y derivados) producen depresin del centro respiratorio pudiendo dar origen a la asfixia del individuo. Este tipo de intoxicaciones se produce normalmente en
pacientes con antecedentes de drogodependencia, y la va de administracin es mayoritariamente
la intravenosa y en ocasiones la intranasal o pulmonar.
A pesar de que los heroinmanos desarrollan una gran tolerancia, pudiendo llegar a administrarse cantidades de herona que seran letales para un principiante, la sobredosis puede presentarse por problemas inherentes al mismo mundo clandestino en que se mueven. Mayor pureza de la
droga administrada, errores en el clculo, reincidencia tras un periodo de deshabituacin, mezcla
con otros frmacos que potencien su accin, adulteraciones de todo tipo son algunos de los
motivos ms usuales que pueden llevar al paciente hasta el servicio de urgencias.
La triada clnica caracterstica es: miosis puntiforme, hipoventilacin y coma. Pudiendo presentarse complicaciones como edema agudo de pulmn no cardiognico, arritmias, aspiraciones
broncopulmonares, cianosis, hipotermia, hipotensin...
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Tratamiento: comprobar el grado de insuficiencia respiratoria mediante gasometra arterial

para evaluar la necesidad de instaurar respiracin mecnica, administracin de oxgeno, administracin de naloxona Naloxone que es el antagonista especfico de los opiceos. La respuesta al
antdoto suele ser inmediata, lo que nos confirma de forma indirecta el diagnstico.
Cannabis
Su consumo es de elevada prevalencia en los pases mediterrneos, siendo legal en alguno
de ellos. Normalmente se encuentran tres preparados derivados de la planta del camo (cannabis) que contienen alcaloides, de entre los que destacan el delta-9-tetrahidrocannabinol, que es el
responsable de los efectos de la droga: la marihuana (la flor del camo) con aproximadamente
el 1% de D9THC, el hachs con aproximadamente el 5% de D9THC y la resina de hachs (resina del
camo) con aproximadamente el 15% de D9THC.
Habitualmente se consume por va respiratoria inhalando el humo que produce su combustin, aunque en ocasiones se ingiere por va oral, cocinado con los alimentos. La clnica, que raramente es de gravedad, se caracteriza por producir sedacin a dosis bajas y reacciones paranoides
con alucinaciones, ansiedad, alteraciones de la percepcin, ataques de pnico y agitacin a dosis
elevadas. A nivel perifrico produce sudoracin profusa, taquicardia, hipotensin ortosttica y congestin de las conjuntivas. El tratamiento es sintomtico.
5.3.2. Intoxicacin por analgsicos

Paracetamol
Es un derivado de la fenacetina (anilina) con efectos analgsicos y antitrmicos, bien tolerado
por la mucosa gastroduodenal y de amplia comercializacin en el mercado farmacutico espaol
(Frenadol complex, Algidol, Termalgin).
El paracetamol posee un elevado potencial txico. La intoxicacin, frecuentemente intencional,
se suele producir por va oral. La dosis txica en adultos es de aproximadamente 10 g (150 mg/kg),
siendo letal por encima de 500 mg/kg de peso. La sobredosis de paracetamol produce necrosis a
nivel heptico y renal, y, en menor proporcin, pancreatitis, anemia hemoltica, metahemoglobinemia y necrosis miocrdica.
410
La clnica se va agravando con las horas, apareciendo en un primer momento los sntomas digestivos: nuseas, vmitos, dolor e hipersensibilidad en hipocondrio derecho. Los sntomas clnicos
y analticos del dao heptico y renal no se comienzan a manifestar hasta pasadas las 24 h de la
ingesta. Se elevarn los niveles de AST y ALT y, posteriormente, la tasa de protrombina. A partir del
tercer o cuarto da, de progresar la intoxicacin aparecer ictericia, alteracin del SNC, hiperventilacin, hipoglucemia, ditesis hemorrgica, hipotensin, arritmias, coma
El tratamiento especfico de la intoxicacin por paracetamol es la administracin de su antdoto,

N-acetilcistena (Fluimucil), que debe utilizarse ante toda sospecha de ingestin masiva de paracetamol, aun sin esperar la respuesta del laboratorio con los niveles plasmticos que nos confirme
el diagnstico. Si la ingesta es reciente, estn indicados el lavado gstrico y el carbn activado. Si se
produce un fracaso renal, es probable que el paciente tenga que ser hemodializado.
Salicilatos
Son un conjunto de frmacos (cido acetilsaliclico, diflunisal, acetilsalicilato de lisina) con
propiedades antitrmicas, analgsicas y antiinflamatorias, que, a diferencia de otros AINE, aumentan el consumo de glucosa y estimulan el centro respiratorio. El cido acetilsaliclico es adems muy
utilizado por sus excelentes cualidades como antiagregante plaquetario.
Del mismo modo que el paracetamol, su uso est cada vez ms extendido, aumentando considerablemente las posibilidades de intoxicacin. Aunque se han descrito intoxicaciones por absorcin
cutnea de salicilatos, la prctica totalidad de ellas se produce por la ingestin oral del frmaco.
La dosis txica de la aspirina es de alrededor de 150 miligramos por kilogramo, as la dosis media letal en adultos est entre 20 g y 30 g y la dosis txica en nios es de 0,15 g/kg.
La clnica tras la intoxicacin debuta con nuseas, vmitos, dolor epigstrico, cefaleas, acfenos, diaforesis, visin borrosa, enrojecimiento facial, taquicardia y taquipnea, que dar origen a
una alcalosis respiratoria por hiperventilacin y, ms tardamente, acidosis metablica. En los casos
ms graves son frecuentes las alteraciones del SNC, agitacin, delirio, confusin y, slo en casos
extremos, coma.
Las complicaciones ms importantes son la deshidratacin, que podra desembocar en una insuficiencia renal, la encefalopata hipoglucmica, debido al alto consumo de glucosa inducido por
el frmaco, el edema agudo de pulmn no cardiognico y las hemorragias digestivas altas.
El tratamiento consiste en: lavado gstrico y administracin de carbn activado, que puede ser
eficaz incluso pasadas 12-24 horas de la ingesta, dado que en ocasiones los salicilatos precipitan
con el pH cido del estmago, permaneciendo en l como conglomerados durante muchas horas,
administracin de lquidos, administracin de glucosa hipertnica, diuresis forzada alcalina y hemodilisis en los casos graves. Administrar purgante salinos.
AINE
El resto de los AINE producen, en general, menos toxicidad que los salicilatos y el paracetamol.
Podemos destacar:
Pirazolonas. Quizs el grupo ms usado sea las fenilbutazonas, con potente accin analgsica y antiinflamatoria pero con mucha toxicidad gstrica. Su uso prolongado puede producir lesin renal.
Indoles. Las ms conocidas y usadas son las indometacinas, que presentan como efecto
secundario cefaleas, vrtigos, dermatitis y problemas gastrointestinales. Provocan la retencin de agua y sodio con el consiguiente aumento de la tensin arterial.
Derivados fenilpropinicos. Naproxn, ibuprofn, fenoprofn y ketoprofn. A pesar de su mejor

tolerancia gastroduodenal, pueden, como el resto de los AINE, provocar lesin de la mucosa.
Derivados fenilacticos. Diclofenaco.
Oxicames. Tonoxicam y piroxicam, con mayor vida media que el resto, lo que los sita entre
los ms txicos.
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En general producen intoxicaciones de poca gravedad, con una sintomatologa que va desde
las nuseas, vmitos, hipotensin, acfenos y somnolencia hasta las hemorragias digestivas, y el
fallo renal agudo.
El tratamiento en la intoxicacin de cualquiera de ellos es sintomtico. En todos los casos se
proceder al lavado gstrico y administracin de carbn activado.
5.3.3. Intoxicacin por psicofrmacos

Antidepresivos cclicos
Son un conjunto de frmacos empleados fundamentalmente en el tratamiento de la depresin.
Los ms usados son probablemente los tricclicos (imipramida, amitriptilina, trimipramida, doxepina, nortriptilina), aunque existen tambin en el mercado los tetracclicos (maprotilina, mianserina), los bicclicos o de segunda generacin (zimeldina, viloxacina) y los de ms reciente
introduccin denominados de tercera generacin (fluoxetina, zimelidina).
Son frmacos muy difundidos, por lo que es frecuente encontrar intoxicaciones producidas por
alguno de ellos, especialmente en los intentos de autlisis.
Las manifestaciones clnicas que produce la intoxicacin por antidepresivos cclicos derivan de
sus propiedades anticolinrgicas. Por encima de las dosis txicas (15 mg/kg) aparecer midriasis,
sequedad de mucosas, taquicardia, estreimiento, retencin urinaria, visin borrosa Dosis ms
elevadas (30 mg/kg) pueden producir disartria, hiperreflexia, depresin respiratoria, convulsiones,
hipotensin...
Hay que tener especial precaucin con la depresin del SNC y con las arritmias que provoca,
sobre todo teniendo en cuenta que la cardiotoxicidad del frmaco no se relaciona con los niveles
plasmticos. La mejor medida de la gravedad de la intoxicacin nos la da la duracin del complejo
QRS (QRS de una duracin superior a 0,10 seg se relacionan con un aumento de las arritmias y las
convulsiones). La mxima toxicidad y el mayor ndice de mortalidad se dan en las primeras 24 horas, pero se han descrito arritmias hasta das posteriores a la ingesta.
Tratamiento: lavado gstrico incluso hasta pasadas 12 horas de la ingesta, administracin de
carbn activado, monitorizacin cardiaca, vigilancia de las posibles arritmias y tratamiento segn
el tipo, administracin de bicarbonato sdico y control de la hipotensin. El resto del tratamiento
ser sintomtico, no siendo eficaces ni la diuresis forzada ni la hemodilisis.
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
Los inhibidores de la monoaminooxidasa se emplean en depresiones que no responden al tratamiento con los antidepresivos cclicos y tambin en algunos tipos de neurosis y situaciones de
estrs. La clnica de la intoxicacin aparece tras un periodo de latencia de 6 a 12 horas y es caractersticamente adrenrgica, evidencindose midriasis, sudoracin, taquicardia, taquipnea, eritemas
facial, agitacin, alucinaciones, temblores, nistagmo y convulsiones, que en casos graves puede
complicarse con hipertensin, bradicardia y parada cardiorrespiratoria.
El tratamiento es sintomtico, debiendo comenzar por lavado gstrico y administracin de carbn activado.
Benzodiacepinas
Son frmacos hipnticos sedantes que se emplean sobre todo en el tratamiento del insomnio,
la ansiedad, las rigideces musculares y en anestesiologa. Hay benzodiacepinas de accin corta
412
entre 2 y 4 horas (midazolan, tiazolan, alprazolan), de accin intermedia entre 5 y 10 horas (funitracepan, oxacepan y nitracepan) y de accin prolongada que actan durante ms de 12 horas
(cloracepato, diacepan, clordiacepxido).
Su aplicacin clnica es permanente y entre los innumerables preparados farmacolgicos
que contienen benzodiacepinas, podemos mencionar, a modo de ejemplo: Tranxilium, Valium,
Orfidal, Nansius, Noctamid, Idalprem
La intoxicacin se caracteriza por alteracin del nivel de conciencia y depresin del SNC, que
puede verse potenciada por la utilizacin conjunta con barbitrico, alcohol u otros antidepresivos.
Se manifiesta con somnolencia, disartria, apata, diplopa, trastornos del movimiento, nistagmo,
hipotensin y en ocasiones coma.
El tratamiento consiste en las medidas generales para evitar la absorcin del frmaco (lavado
gstrico y carbn activado) y la administracin intravenosa del antagonista especfico de las benzodiacepinas que es el flumazenil (Anexate). El resto del tratamiento es sintomtico.
Barbitricos
Al igual que las benzodiacepinas, son frmacos hipntico sedantes (fenobarbital, tiopental, pentobarbital). Estn cayendo rpidamente en desuso debido a la fuerte depresin respiratoria que
producen y a los problemas de dependencia que generan. La clnica de su intoxicacin es muy similar
a la de las benzodiacepinas, siendo el mayor peligro la depresin que producen del centro respiratorio. Son frecuentes la hipotermia y complicaciones como el edema de pulmn no cardiognico.
El tratamiento es sintomtico y basado en las medidas generales que eviten su absorcin, no
existiendo tratamiento especfico. En los casos graves est indicada la diuresis forzada alcalina o la
hemodilisis.
Litio
Es un mineral empleado en el tratamiento de las psicosis manaco-depresivas. La intoxicacin se
suele producir por la proximidad entre los niveles teraputicos (0,7-1,3 mEq/L) y los niveles de toxicidad (por encima de 1,5 mEq/L). La clnica de la intoxicacin se manifiesta por: nuseas, vmitos, diarrea, ataxia, disartria, depresin del nivel de conciencia que en ocasiones lleva al coma, convulsiones,
poliuria, que puede inducir una hipopotasemia que detectaremos en el EKG e hiponatremia.
El tratamiento consiste en el vaciado gstrico, no siendo efectivo en este caso el carbn activado. Reposicin de lquidos y electrolitos y, en casos graves, hemodilisis.
Hidrato de cloral
Es un hipntico sedante con accin similar a las benzodiacepinas y los barbitricos. Su intoxicacin cursa con nuseas, vmitos y disminucin progresiva del nivel de conciencia que puede desembocar en coma y depresin del centro respiratorio. La complicacin ms grave son las arritmias
que habr que tratar dependiendo del tipo.
No existe antagonista especfico, el tratamiento es por tanto sintomtico, comenzando por las
medidas generales que eviten su absorcin y recurriendo en casos graves a la hemodilisis.
Neurolpticos
Se emplean en el tratamiento de las psicosis. Son conocidos como tranquilizantes mayores y
provocan en el paciente una fuerte sedacin, tranquilidad psicomotora e indiferencia afectiva y
al medio que les rodea. Los grupos de neurolpticos ms usados son: fenotiacidas, butiferonas,
.../...
tioxantenos, dibenzoxacepinas y benzamidas.
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Las manifestaciones clnicas tras la intoxicacin se caracterizan por: sopor que raramente evoluciona hasta el coma, prdida de reflejos, hipotermia, hipotensin, trastornos motores. La complicacin ms grave son las arritmias.
El tratamiento es sintomtico, con lavado gstrico y carbn activado, debiendo prestar especial
atencin a las arritmias. La diuresis forzada y la hemodilisis son en este caso ineficaces.
5.3.4. Intoxicacin por productos industriales y agrcolas

Hidrocarburos
Los hidrocarburos, ya sean halogenados, alifticos o aromticos, producen depresin del SNC.
Los ms significativos son los gases naturales (etano y metano), los gases embotellados (propano y
butano), la gasolina y el queroxeno (compuestos por diferentes tipos de hidrocarburos), el tetracloruro de carbono, cloruro de metileno, cloroformo, benceno, tolueno y xileno. Es de utilizacin habitual en domicilios y sobre todo en la industria como: disolventes, quitamanchas, colas, barnices,
lacas, pinturas, barnices, combustibles
Tras la intoxicacin, producida por ingestin o inhalacin, aparece un cuadro de vrtigos, euforia, ataxia, alucinaciones, que continuar con somnolencia, convulsiones y coma. Especialmente
los hidrocarburos halogenados, entre los que destaca el tetracloruro de carbono, tienen capacidad
nefrotxica, hepatotxica y cardiotxica pudiendo inducir arritmias de gravedad.
El tratamiento es sintomtico cuidando las medidas de soporte vital. En el caso del tetracloruro de carbono puede emplearse N-acetilcistena (Fluimucil), para prevenir las complicaciones
hepatorrenales.
Etilenglicol
El etilenglicol se emplea en pinturas, betunes, detergentes, disolventes y anticongelante de
los automviles. Las intoxicaciones, que normalmente se producen por ingestin del producto,
pueden llegar a ser muy graves.
La clnica evoluciona en tres etapas: a las pocas horas de la ingestin aparecen nuseas, vmitos, ataxia, disartria, nistagmo, crisis convulsivas y disminucin del nivel de conciencia, aproximadamente a las 24 horas se evidencian sntomas cardiorrespiratorios y en la ltima etapa aparece
acidosis metablica, insuficiencia renal, hiperpotasemia (importante la monitorizacin cardaca
por el riesgo de aparicin de arritmias potencialmente letales).
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El tratamiento consistir en la administracin de bicarbonato sdico, para tratar de compensar

la acidosis, y etanol, para inhibir el metabolismo del etilenglicol. Se contina con el tratamiento de
los sntomas, recurriendo en casos extremos a la hemodilisis.
Anilinas
Presente en muchas pinturas, tintas de imprenta, bolgrafos y plumas y en los tintes para la
ropa. La anilina puede producir metahemoglobina, que a diferencia de la hemoglobina, es incapaz
de transportar oxgeno, con la consecuencia inmediata de hipoxia tisular, ms o menos grave dependiendo del grado de intoxicacin.
La clnica se caracteriza por cianosis, cefaleas, vrtigo, taquicardia y taquipnea. En los casos ms
graves se produce hipotensin, arritmias, acidosis metablicas, convulsiones y coma. El tratamiento
es sintomtico, emplendose el azul de metileno para contrarrestar los efectos de la anilina.
Organofosforados
Insecticidas derivados del cido fosfrico. Son de uso frecuente en agricultura y en el mbito
domstico, para intentar controlar las plagas de insectos dainos al hombre. La intoxicacin se
puede producir por ingestin, inhalacin e incluso por absorcin percutnea.
El compuesto acta inhibiendo la acetilcolinesterasa, lo que provoca la acumulacin del neurotransmisor acetilcolina en las terminaciones nerviosas y la hiperestimulacin y posterior interrupcin del estmulo colinrgico, tanto en los receptores muscarnicos como en los nicotnicos.
La clnica se caracteriza por la hiperestimulacin colinrgica que se produce, con pequeas
particularidades dependiendo del tipo de producto, la va de entrada y la dosis absorbida:
Manifestaciones muscarnicas: nuseas, vmitos, dolor abdominal, sudoracin, lagrimeo,

miosis, broncorrea, hipotensin, incontinencia urinaria y fecal, bradicardias.
Manifestaciones nicotnicas: palidez, ansiedad, cefaleas, confusin, vrtigos, debilidad muscular, calambres, parlisis (que puede afectar a los msculos intercostales provocando hipoventilacin), temblor, ataxia, disartria.
El cuadro puede evolucionar con convulsiones, coma y arritmias severas que pueden desembocar en parada cardiorrespiratoria.
Tratamiento:
En primer lugar hay que proceder tratando de disminuir al mximo la dosis absorbida del
insecticida. Si la intoxicacin se ha producido por va oral, procederemos a realizar lavado gstrico, administrando seguidamente carbn activado. Puede ser de utilidad el uso de
enemas de limpieza. Si la intoxicacin se ha producido por va percutnea, despojaremos al
paciente de las ropas contaminadas para, seguidamente, lavar enrgicamente toda la piel
con agua, jabn y etanol.
El tratamiento especfico consiste en la administracin de atropina y una de las dos oximas

reactivadoras de la colinesterasa que existen en el mercado, pralidoxima (Contrathin) u
obidoxima (Toxogonin).
Organoclorados
Son insecticidas de uso comn en agricultura que pueden producir intoxicacin en el ser humano por ingestin, inhalacin y en muy raras ocasiones por va percutnea. A este grupo perteneca el DDT, utilizado de forma masiva en Espaa durante aos y cuyo uso est actualmente
prohibido por su alta toxicidad (dosis letal 400 mg/kg peso).
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La intoxicacin provoca un cuadro clnico, que se manifiesta aproximadamente a la hora de

entrar en contacto con el producto, y se caracteriza por: parestesias, cefaleas, confusin, vrtigos,
nuseas, vmitos, hiperexcitabilidad, disminucin del nivel de conciencia, convulsiones y coma.
Las complicaciones ms graves que suelen aparecer se derivan de la estimulacin del SNC y del
aumento de la excitabilidad cardiaca que provocan algunos de estos compuestos.
El tratamiento comienza por las medidas generales de descontaminacin, al objeto de disminuir en lo posible la absorcin del producto, retirada de ropa, lavado de piel, lavado gstrico, carbn activado. Las medidas especficas contemplan la administracin de Diacepan para producir
sedacin del SNC. El resto del tratamiento es sintomtico.
Carbamatos
Son insecticidas que, al igual que los organofosforados, inhiben la acetilcolinesterasa, pero, a
diferencia de ellos, tienen una accin ms corta y menos txica.
El cuadro clnico que produce la intoxicacin es muy similar al descrito en el caso de los insecticidas organofosforados, pero de menor intensidad y duracin.
El tratamiento, en cuanto a medidas generales, es tambin muy similar, con la particularidad de
que en el tratamiento especfico no se emplean las oximas.
Paraquat
Es un herbicida de uso extendido que se emplea en agricultura en la destruccin de las plantas
perjudiciales. La prctica totalidad de las intoxicaciones se producen por la ingesta de cualquiera
de los muchos herbicidas comercializados que contienen este producto. El paraquat es un lcali y
a sus propiedades txicas hay que aadir su capacidad corrosiva, que suele generar lesiones custicas en la mucosa de la boca, el esfago y el estmago.
La intoxicacin produce una clnica que comienza por nuseas, vmitos y diarreas, junto con
fuerte irritacin en la mucosa bucal, evidencindose en algunos casos pequeas ulceraciones incluso hasta la mucosa esofgica y gstrica. La evolucin, que puede durar varios das, puede complicarse con shock hipovolmico y cardiognico, edema de pulmn y necrosis heptica y tubular.
Siendo el desenlace fatal en gran nmero de casos.
En el tratamiento, al igual que con los insecticidas, hay que comenzar por tratar de disminuir
al mximo la absorcin del producto, teniendo presente su carcter corrosivo. Emplearemos las
siguientes medidas: retirar la ropa contaminada y lavar la piel, lavado de mucosas con irrigaciones
abundantes, lavado gstrico (a pesar de ser una sustancia custica), administracin de tierra de
Fuller o en su defecto carbn activado y administracin de purgante o enema de limpieza.
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El resto del tratamiento es sintomtico, no existiendo en la actualidad ningn antdoto. La

oxigenoterapia, que de presentarse complicaciones respiratorias tendremos que emplear antes o
despus, conviene retrasarla lo ms posible al evidenciarse una relacin directa entre las concentraciones de oxgeno y la toxicidad del paraquat sobre el tejido pulmonar. Se recomienda la administracin de dexametasona (Fortecortin, Decadram) y el aumento de la eliminacin mediante
diuresis forzada y hemodilisis.
Arsnico
El arsnico es utilizado en agricultura como plaguicida, rodenticida e insecticida y en la industria como conservante y colorante.
La sintomatologa que provoca la intoxicacin comienza por cefaleas, nuseas, vmitos, dolores abdominales, diarreas coleriformes, quemazn en vas digestivas altas, calambres musculares.
El cuadro puede complicarse con afectacin renal, heptica y pancretica. Las propiedades cardiotxicas y vasodilatadoras del arsnico pueden provocar en poco tiempo un shock hipovolmico y
cardiognico que produzca la muerte del enfermo en pocas horas.
El tratamiento comienza con lavado gstrico y administracin de carbn activado, para inmediatamente administrar el antdoto especfico que es el dimercaprol o BAL (Sulfactin Homburg). El
resto del tratamiento depender de la sintomatologa.
Cianuro
Se utiliza en la industria, en el limpiado y refinado de metales (plata) y en la sntesis de caucho.
En agricultura, se emplea en la elaboracin de algunos fumigantes.
La intoxicacin se produce, normalmente, por la inhalacin del cianuro en cualquiera de sus
formas gaseosas, que, sin lesionar el tejido pulmonar ni las vas respiratorias altas, provoca hipoxia
tisular que no se refleja en cianosis perifrica. La sintomatologa comienza con cefaleas, ansiedad,
debilidad muscular, disnea, taquicardias, taquipnea, alteracin del nivel de conciencia. Pudiendo
evolucionar rpidamente hacia una severa acidosis metablica, arritmias y alteraciones hemodinmicas. Es caracterstico el olor a almendras amargas del aliento del intoxicado.
El tratamiento consiste en la pronta instauracin de soporte ventilatorio, con oxgeno al 100%
y en la administracin del antdoto especfico. Entre los antdotos se encuentran: EDTA-dicobalto
(Kelocyanor), Hidroxicobalamina, nitrito de amilo por va inhalatoria (Nitrito de amilo), nitrito sdico y tiosulfato sdico (Tiosulfato sdico 25%).
Antivitaminas K
Algunos productos, empleados especialmente en agricultura como rodenticidas, se comportan
como verdaderas antivitaminas k, al unirse al mismo receptor de los hepatocitos que ella, desplazndola y provocando la inhibicin de la sntesis de todos los factores de la coagulacin (II, VII, IX,
X) que dependen de esta vitamina.
Las intoxicaciones producen un cuadro de nuseas y vmitos. Tras un periodo de 24-48 horas aparecern, debido a la alteracin de los factores de la coagulacin, todo tipo de manifestaciones hemorrgicas en forma de petequias, epistaxis, hematuria, melenas, hematemesis
con el riesgo de producirse hemorragias internas que puedan, en un primer momento, pasar
desapercibidas.
El tratamiento consiste en las medidas generales que eviten la absorcin del producto, lavado
gstrico y administracin de carbn activado. La gravedad del cuadro vendr determinada por la
alteracin del tiempo de protrombina, pudiendo realizarse como tratamiento especfico la administracin de fitomenadiona (Konakion) y la transfusin de plasma fresco.
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5.3.5. Intoxicacin por productos de uso domstico

Monxido de carbono (CO)
Es un gas muy txico, incoloro, inodoro, de menor densidad que el aire y que al respirarlo no
provoca irritacin de las vas areas. Estas caractersticas provocan que la intoxicacin se produzca
de manera silente, no detectndose ms que en sus efectos.
Principalmente se encuentra en: combustin incompleta de lea, carbn, gas ciudad, incendios, escapes de vehculos de motor, humo de tabaco y estufas, calentadores, hornos que consuman butano, gas natural o propano (que no contiene CO) y se encuentren en lugares pequeos y
sin aireacin, o tengan defectos de instalacin o en sus quemadores.
El resultado de la intoxicacin es la hipoxia tisular al combinarse el CO respirado con la hemoglobina, quedando desplazado el oxgeno. La hemoglobina tiene una afinidad ms de 200 veces
superior por el CO que por el oxgeno. El resultado de esta combinacin es la carboxihemoglobina,
que es adems mucho ms estable que la oxihemoglobina.
La clnica comienza por nuseas, vmitos, vrtigos, cefaleas, trastornos visuales y auditivos,
confusin, irritabilidad, debilidad muscular, disminucin del nivel de conciencia. Si el cuadro se
agrava puede aparecer acidosis metablica, hipertona, hiperreflexia, Babinski positivo, convulsiones y coma. El que tradicionalmente se describiera como color rojo cereza de piel y mucosas,
se observa en muy raras ocasiones. Las complicaciones ms frecuentes son el edema de pulmn, miocardiopatas, insuficiencia renal y tardamente, si el enfermo se recupera, afectaciones
neurolgicas.
El tratamiento consiste bsicamente en la administracin de oxgeno al 100% (si es necesario
en cmara hiperbrica). El resto del tratamiento ser sintomtico.
Custicos
Es una de las intoxicaciones ms frecuentes, dada la variedad de productos custicos de uso
habitual en el hogar. Entre los custicos de composicin cida podemos destacar: clorhdrico, sulfrico, ntrico presentes en quitagrasas, limpiadores WC, agua fuerte, desincrustadores. Entre los
custicos de composicin alcalina encontramos: hipoclorito sdico, hidrxido sdico, potsico y
amnico presentes en lejas, amoniacos, blanqueadores de ropa, detergentes, sosa.
Es frecuente que se produzca de forma accidental en nios y de forma voluntaria en los intentos de autlisis, siendo en estos casos ms grave al ser mayor la cantidad de custico ingerido. La
ingestin de custicos causa lesiones en la cavidad oral y el tracto digestivo alto, que comienzan
con dolor urente en regin orofarngea, rea retroesternal y epigastrio. La clnica inicial se completa
con nuseas, vmitos, odinofagia, disfagia, sialorrea, y fonacin dolorosa.
En los casos graves podemos encontrar: hematemesis, disnea, confusin, shock hipovolmico y parada cardiorrespiratoria. Las principales complicaciones que pueden producirse son:
perforacin (que requiere de inmediata intervencin quirrgica), mediastinitis, edema agudo de
pulmn, broncoespasmos, insuficiencia renal aguda, hemorragia digestiva, neumotrax, distrs
respiratorio
En cuanto a los tratamientos: estn contraindicados los neutralizantes, adsorbentes, la colocacin de SNG y la induccin del vmito, en los primeros minutos de la ingesta puede administrarse
leche, agua albuminosa o simplemente agua fra en pequeas cantidades. El tratamiento es sintomtico, debiendo recurrir con frecuencia a soporte respiratorio e intervencin quirrgica.
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Pegamentos y colas
La prctica totalidad de los pegamentos y colas son compuestos hidrocarbonados. Actan
como depresores del SNC, produciendo sintomatologa digestiva o respiratoria, dependiendo de la
va de administracin. El tratamiento es sintomtico.
Aguarrs
El aguarrs, la esencia de trementina y otros disolventes similares tienen una toxicidad relativamente moderada. La intoxicacin cursa con una clnica de nuseas, vmitos, irritacin de mucosas,
tos, disnea. Si la ingesta ha sido grande, puede aparecer un cuadro de afectacin del SNC (similar al
etilismo), neumonitis, edema pulmonar, convulsiones.
En el tratamiento es importante recordar que est contraindicado el lavado gstrico y la administracin de carbn activado. El tratamiento es bsicamente sintomtico.
Metanol
El alcohol metlico (metanol) forma parte de numerosos compuestos como limpiacristales, alcohol de quemar, algunos alcoholes de consumo fabricados de forma fraudulenta, pinturas, disolventes y barnices
Es una intoxicacin grave (dosis letal 50 ml) que cursa con un cuadro de afectacin SNC (parecida a la del etanol), nuseas, vmitos, cefaleas, sudoracin, pupilas midriticas arreactivas, afectaciones visuales desde visin borrosa hasta ceguera, convulsiones. La complicacin ms grave es la
acidosis metablica producida por uno de sus metabolitos, el cido frmico.
El tratamiento: se basa en la administracin de etanol, con mayor afinidad por el alcohol deshidrogenasa que el metanol, con lo que conseguiremos retardar el metabolismo de este ltimo,
forzando su eliminacin, hemodilisis (realizada de forma precoz), correccin de la acidosis metablica y el resto del tratamiento es sintomtico.
Toxina botulnica
Es una de las cinco toxinas del Clostridium botulinum que puede ser ingerida por el hombre a
travs de alimentos en conservas y embutidos contaminados, dando lugar a una intoxicacin de
gravedad. La toxina botulnica inhibe la liberacin de acetilcolina, anulando el estmulo colinrgico.
La muerte en los intoxicados sobreviene por parlisis de la musculatura respiratoria.
La sintomatologa es digestiva, nuseas, vmitos, dolor abdominal. Siendo caractersticas las
afectaciones visuales, diplopa, estrabismo, pupilas midriticas arreactivas y la afectacin de los
pares craneales IX (glosofarngeo), X (vago) y XII (hipogloso).
El tratamiento especfico consiste en la administracin de suero antibotulnico (suero antibotulnico A+B+R).
5.3.6. Otras intoxicaciones

Anticolinrgicos
Las compuestos anticolinrgicos son aquellos que inhiben la transmisin nerviosa a nivel
colinrgico (parasimptico). Como frmacos estn ampliamente comercializados en forma de
antidiarreicos, antiparkinsonianos, antihistamnicos, antidepresivos, midriticos. Encontrndose
tambin en el mundo vegetal como Atropa belladona (atropina) o Datura stramonium
(escopolamina).
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Los efectos de la intoxicacin son los caractersticamente anticolinrgicos: midriasis arreactiva,

visin borrosa, estreimiento, retencin urinaria, agitacin, taquiarritmias, depresin respiratoria.
En casos graves podemos encontrar crisis convulsivas, delirios, alucinaciones y coma.
El tratamiento especfico se realiza con los dos antdotos existentes en el mercado: neostigmina
(Prostigmine) y fisostigmina (Anticholium). El resto del tratamiento es sintomtico.
Digitlicos
Son glucsidos cardiotnicos que incrementan la fuerza de contraccin cardiaca y disminuyen
la frecuencia. A nivel sistmico, aumentan las resistencias perifricas y la diuresis. El ms caracterstico ejemplo de digitlico es la digoxina (Digoxina).
Las intoxicaciones se suelen producir por el estrecho margen entre los niveles teraputicos (0,52,5 ng/mL) y los niveles txicos (3 ng/mL).
Cursan con una clnica de nuseas, vmitos, anorexia, agitacin, visin borrosa, alucinaciones,
fotofobia, escotoma, visin en verde o amarillo, hipopotasemia y diversos tipos de arritmias. Entre
las arritmias ms frecuentes podemos encontrar bloqueos sinoauriculares, bloqueos auriculoventriculares, arritmias supraventriculares, extrasstoles y taquicardias ventriculares
El tratamiento especfico consiste en la administracin de anticuerpos antidigital (Digitalis antidot BM), que suele reservarse para los casos de gravedad. De forma genrica se realiza vaciado
gstrico y administracin de carbn activado, prestando especial importancia a la aparicin de
arritmias que trataremos segn el tipo y a la correccin de la hipopotasemia si apareciese. El resto
del tratamiento es sintomtico.
Bloqueantes Beta
Los beta bloqueantes desplazan competitivamente a las catecolaminas de la postsinapsis, inhibiendo o disminuyendo su accin. Su intoxicacin provoca una clnica caracterizada por bradicardia, hipotensin, shock, tendencia al broncoespasmo, hiperpotasemia, convulsiones. El tratamiento
es sintomtico, comenzando con las medidas generales de lavado gstrico y administracin de
carbn activado y prestando especial cuidado a la hipotensin y las arritmias.
Mercurio
La intoxicacin puede producirse partiendo del mercurio contenido en termmetros, esfigmomanmetros, amalgamas empleadas en odontoestomatologa, algunos antispticos. Es especialmente txico en alguna de sus presentaciones, por inhalacin o por va digestiva.
Por va oral provoca gastroenteritis hemorrgica e insuficiencia renal. Slo se absorbe en forma
de cloruro mercrico. El mercurio contenido en los termmetros antiguos no produce sintomatologa alguna, pues prcticamente no se absorbe. Por inhalacin puede provocar neumonitis. El
tratamiento especfico consiste en la administracin de dimercaprol o BAL (Sulfactin Homburg). El
resto es tratamiento sintomtico.
Metahemoglobinizantes
Este tipo de sustancias impide la formacin de oxihemoglobina al combinarse con la hemoglobina desplazando al oxgeno, vindose afectado el transporte de ste. Entre las muchas sustancias con
carcter metahemoglobinizante, se encuentran los nitritos de sodio, nitrito de amilo, naftalina, nitrato
potsico, clorato sdico, anilinas, sulfamidas, empleados en productos como insecticidas o colorantes.
El cuadro clnico de la intoxicacin se caracteriza por la presencia de la denominada cianosis
chocolate (a diferencia de cianosis habitual con tintes azulados), que presenta una gasometra arterial con una PO2 normal, dado que el problema no es la ausencia de oxgeno sino la imposibilidad
de ste para combinarse con la hemoglobina.
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El tratamiento especfico consiste en la administracin de azul de metileno al 1%, que transformar la metahemoglobina en hemoglobina. El resto del tratamiento es sintomtico, pudiendo, en
casos de gravedad, recurrirse a la hemodilisis.
Setas
La intoxicacin por setas se suele producir al ingerir el hongo, que ha sido equivocadamente
recolectado. Podemos dividir la gran variedad de setas txicas que se encuentran en la geografa
espaola por el tiempo, que tras su ingestin, tarda en aparecer la sintomatologa:
En el primer grupo estn las menos txicas, que presentan sntomas de forma precoz.
Aproximadamente entre 1 y 4 horas.
En el segundo grupo estn las ms letales con un periodo de incubacin ms largo, que
comienzan a dar sintomatologa pasadas las 10-12 horas de la ingesta. El 90% de este tipo
de intoxicaciones se debe a la Amanita phalloides.
La clnica que presenta la ingestin de Amanita phalloides comienza tras la incubacin, por los
signos digestivos caractersticos de una intensa gastroenteritis: diarrea acuosa, nuseas, vmitos
intensos, dolor abdominal. La abundante prdida de lquidos puede condicionar deshidratacin,
hipopotasemia, oliguria, hipovolemia y acidosis metablica. La intoxicacin puede presentar una
aparente mejora para, a partir de las 48 horas, mostrar un empeoramiento general con insuficiencia renal aguda e insuficiencia heptica por necrosis, que en un gran porcentaje de casos acaba con
la vida del enfermo.
El tratamiento general incluye, adems del control de la deshidratacin y los trastornos hidroelectrolticos, la administracin de carbn activado y el lavado gstrico. El tratamiento especfico
consiste en la administracin de cido tictico (Thioctacid, Gameval).
Mordedura de vbora
Las variedades que se encuentran en Espaa son la Vipera aspid (Pirineos, Cordillera Cantbrica y
zona oriental), la Vipera berus (noroeste peninsular) y la Vipera latasti (zona central y sur de la pennsula).
Las tres son de parecida toxicidad e igual tratamiento. La picadura, que solo inocula veneno la mitad
de las veces, se suele producir entre marzo y octubre, dado que el resto del tiempo el animal hiberna.
La clnica es normalmente local, con edema que progresa hacia la raz de la extremidad y slo
en casos graves evoluciona hacia la necrosis. Produce una lesin caracterstica en forma de dos
pinchazos, separados entre s un centmetro, en el origen de una zona dolorosa, hipersensible, que
puede provocar hasta la impotencia funcional del miembro afectado. Son raras las manifestaciones
sistmicas: nuseas, vmitos, mareos, diarreas, leucocitosis, hipotensin, trastornos respiratorios y
ms raras an las complicaciones: convulsiones, coagulacin intravascular diseminada, hemlisis,
insuficiencia renal aguda.
El tratamiento comprende medidas locales coma la limpieza de la herida, la extraccin de cuerpos extraos y aplicacin de fro (no es recomendable la aplicacin de torniquetes) y medidas especficas con la administracin del suero antivbora (Suero Antivbora Ipser Europe).
Abeja
La picadura de la abeja, como la de otros insectos similares, provoca una reaccin local de poca
repercusin, que se resuelve espontneamente en pocos das. Slo requerirn cuidados aquellos
casos de picaduras masivas, o bien los enfermos con hipersensibilidad que puedan desarrollar una
reaccin anafilctica a consecuencia del veneno. En estos casos podemos encontrarnos con una
clnica que, comenzando por nuseas y vmitos, puede evolucionar hacia el edema de glotis, el
broncoespasmo y el shock anafilctico.
421
En los casos ms leves ser suficiente con lavar la picadura, extrayendo el aguijn y, en todo
caso, tratar la inflamacin y el dolor. En los casos de reacciones anafilcticas, habr que aplicar las
pautas teraputicas precisas para estos casos que tienen como eje la aplicacin de adrenalina
(Adrenalia Llorente) y corticoides (Urbasn, Solumodern).
6. Parada cardiorrespiratoria: Definicin y medidas

de actuacin. Reanimacin cardiopulmonar bsica y
avanzada. Cuidados posresucitacin
6.1. Soporte Vital Bsico: reanimacin cardiopulmonar bsica
6.1.1. Conceptos y desarrollo de Soporte Vital Bsico
Este manual recoge las recomendaciones actualizadas en 2010 por la ERC (European
Resuscitation Council) que han sido validadas y asumidas por la prctica totalidad de los profesionales de la emergencia sanitaria.
En la actualidad existe un organismo internacional denominado ILCOR (International Liasion
Committee on Resuscitation), integrado por la AHA, el ERC, el Australian Resuscitation Council, la
Heart and Stroke Foundation of Canada, el Resuscitation Council of Southern frica y el Consejo Latino
Americano de Resucitacin que proporciona un mecanismo de consenso mediante el cual la ciencia y el conocimiento relevante internacional en emergencias cardiacas puedan ser identificados y
revisados. Las primeras recomendaciones del ILCOR fueron elaboradas a modo de declaracin de
consejos, en el ao 1997 y partiendo de ellas cada una de las organizaciones ya existentes ha ido
adaptando sus guas de actuacin.
La enseanza de RCP bsica, tiende a convertirse en muchos pases en una prioridad de salud
pblica, por el nmero de fallecimientos y lesiones irreversibles que poda evitar su conocimiento
generalizado. El ERC ha dado las siguientes recomendaciones para la enseanza de la RCP Bsica:
422
Idealmente, las tcnicas completas de RCP (compresiones y respiraciones utilizando una

relacin de 30:2) deberan ser enseadas a todos los ciudadanos.
La formacin en RCP basada exclusivamente en compresiones torcicas, puede utilizarse en en situaciones especiales: falta de tiempo, instrucciones telefnicas, campaas
publicitarias.
La enseanza del SVB debera ser obligatoria en todas las escuelas de Odontologa y de
Enfermera.
Los hospitales europeos han de asegurar un programa de formacin continuada en RCP

para todo el personal mdico.
Los hospitales europeos han de tener programas para asegurar que todo el personal en
contacto directo con la atencin al paciente recibe enseanza y reciclaje en RCP.
Todo el personal de los servicios de emergencia debera recibir enseanza y reciclaje en SVB.
Todos los conductores de los servicios pblicos deberan estar entrenados en SVB.
Todas las escuelas europeas habran de incluir en sus currculos docentes la enseanza de SVB.
6.1.1.1. Conceptos fundamentales

Durante mucho tiempo, al intentar analizar los resultados de situaciones que haban cursado
con paradas cardiorrespiratorias, se detectaba una enorme diversidad y falta de precisin de los
trminos empleados. Esta falta de homogeneidad, haca imposible los estudios comparativos y dificultaba enormemente la elaboracin de recomendaciones comunes, donde pudiesen traducirse
los avances cientficos.
En junio de 1990 en la abada de Utstein en Noruega, representantes de diversas organizaciones internacionales, se dieron a la tarea de unificar conceptos y nomenclatura. De esta forma naci
el conocido como Estilo Utstein que bsicamente consiste en la elaboracin de un glosario de
los trminos fundamentales en la RCP y que es considerado como una de las iniciativas con mayores y mejores resultados de la colaboracin internacional en el campo de la resucitacin cardiopulmonar (RCP).
Desde ese momento, en la prctica totalidad de los pases del mundo se consensuaron las siguientes definiciones:
Parada cardiaca: cese de la actividad mecnica cardaca, confirmado por la ausencia de

pulso detectable, inconsciencia y apnea (o respiracin agnica, entrecortada).
Parada cardaca presenciada: cuando la PC es vista, oda, o se produce en una persona

monitorizada.
Parada cardaca no presenciada: no hay certeza del momento de inicio.
Parada respiratoria (PR): ausencia de la respiracin (apnea) con presencia de actividad

cardaca.
Etiologa de la parada cardaca: una parada se considerar de origen cardaco excepto

en caso de traumatismo, ahogamiento, asfixia, sobredosis, exanguinacin o cualquier otra
causa no cardaca determinada por el reanimador.
RCP: es un trmino muy amplio que significa el acto de intentar lograr la restauracin de
circulacin espontnea. La RCP es un acto: puede ser bsica o avanzada.
Reanimacin Cardiopulmonar bsica (RCP- B): es el intento de restaurar circulacin eficaz usando compresiones torcicas externas e insuflacin de los pulmones con aire espirado. Los reanimadores pueden facilitar la ventilacin a travs de dispositivos para la va
area y protectores faciales apropiados para su uso por inexpertos. Esta definicin excluye
la bolsa con vlvula-mascarilla, tcnicas invasivas de mantenimiento de va area, como la
intubacin y cualquier otro dispositivo para la va area que sobrepase la faringe.
Reanimacin Cardiopulmonar avanzada (RCP-A): realizacin de maniobras invasivas

para restablecer la ventilacin y circulacin efectivas. El manejo de la va area en RCP-A
incluye la ventilacin con bolsa-mascarilla, la intubacin endotraqueal (IET), la puncin cricotiroidea, etc. La ayuda circulatoria en RCP-A incluye la administracin de medicacin por
va traqueal o venosa, el uso de desfibriladores, etc.
Soporte Vital: es un concepto ms amplio que el de RCP, al integrar, junto a las maniobras
clsicas, contenidos referidos a la prevencin de las PCR y la difusin a toda la poblacin de
estos conocimientos. El reconocimiento de la situacin, la alerta a los servicios de emergencia, la intervencin precoz o los programas de difusin de estos conocimientos, son contenidos propios del Soporte Vital. Se habla adems de SV bsico o SV Avanzado, dependiendo
del material que empleemos y de los conocimientos de los que lo ejecuten.
423
Masaje cardaco externo (MCE): son las compresiones torcicas realizadas por un reanimador o mediante dispositivos mecnicos durante la RCP para intentar restablecer la circulacin espontnea.
RCP por espectadores o primeros intervinientes: cuando la RCP se inicia por personas
que no forman parte del sistema sanitario de emergencias. En general, ser la persona que
presenci el paro. En algunas ocasiones, pueden ser personal sanitario, pero que no forman
parte del sistema sanitario de emergencia.
Personal de emergencias: son individuos que responden a una emergencia sanitaria, de

manera oficial, formando parte de un sistema de respuesta organizado. Segn esta definicin, mdicos, enfermeras o tcnicos que presencian un paro cardaco en un lugar pblico
e inician RCP, pero que no han respondido al suceso como parte de un sistema organizado
de respuesta, no son personal de emergencia.
Ritmo desfibrilable o no: se refiere al ritmo inicial monitorizado; que cuando requiere choque elctrico se subdivide en fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso
(TVSP); y cuando no lo requiere se subdivide en asistolia y disociacin electromecnica.
Desfibriladores externos automticos o semiautomticos (DEA / DESA):este trmino, genrico, se refiere a desfibriladores que analizan el ritmo en el electrocardiograma de superficie del
paciente, para detectar fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular rpida. Los automticos
(poco frecuentes) producen la descarga al detectar la alteracin, mientras que los DESA avisan
de la alteracin pero requieren de la intervencin del operador para efectuar su descarga.
Recuperacin de la circulacin espontnea (RECE): recuperacin de la circulacin espontnea, comprobada por la existencia de respiracin, tos o movimientos. Para el personal
sanitario la RECE puede incluir la palpacin de un pulso central espontneo, usualmente
carotdeo en nios mayores y braquial o femoral en nios pequeos o lactantes, o la toma
de la presin arterial.
RECE mantenida: cuando no se requiere MCE durante 20 min consecutivos, persistiendo

los signos de circulacin.
Recuperacin de la ventilacin espontnea (REVE): consiste en la reaparicin de la respiracin espontnea en un nio previamente apneico. La respiracin agnica no es una REVE.
Frmacos: se refiere a la administracin de cualquier medicacin durante la RCP, independientemente de la va de eleccin (intravenosa, intrasea, intratraqueal).
Finalizacin del suceso: una resucitacin finaliza cuando se determina la muerte, o se restablece la circulacin espontnea de manera sostenida ms de 20 min consecutivos.
La unificacin de la terminologa mediante el estilo Utstein, supuso un incuestionable avance al

propiciar que todos los profesionales hablasen el mismo idioma. Esto ha contribuido enormemente en
la protocolizacin de las recomendaciones, facilitando los estudios comparativos y los anlisis pormenorizados de las intervenciones. Desde el punto de vista de la prctica diaria, el avance ha sido tambin
muy notable al permitir una comunicacin precisa, entre los diferentes grupos de profesionales.
6.1.1.2. La cadena de supervivencia

Si queremos aumentar la supervivencia de los afectados por una PCR, deberemos no slo realizar correctamente un tipo de maniobras sino que, adems, estas debern seguir un orden preciso.
Es lo que se conoce como Cadena de Supervivencia.
424
De los cuatro eslabones, que componen la Cadena de Supervivencia:

1. Activacin precoz de los servicios de emergencia sanitaria.
2. RCP bsica.
3. Desfibrilacin precoz.
4. Soporte vital avanzado.
Los dos primeros corresponderan con SVB (Soporte Vital Bsico) y los dos ltimos con lo que
genricamente se conoce como SVA Soporte Vital Avanzado.
Los cuatro eslabones de esta cadena imaginaria, se enlazan secuencialmente y los buenos resultados que obtengamos dependern directamente de lo rpido que se activen y de lo correctamente que se realice cada uno de ellos.
Activar servicios
de emergencia.
Pedir Ayuda
Maniobras
de RCP- Bsica
Desfibrilacin
precoz
Maniobras de
RCP Avanzada.
Estabilizacin y
Traslado
Activacin precoz de los servicios de emergencia sanitaria

Una vez identificada la situacin de parada cardiorrespiratoria, la primera medida a realizar es
la activacin de los servicios de emergencias sanitarios.
Para que este eslabn funcione adecuadamente, son necesarios dos requisitos: por un lado
la correcta formacin de amplios sectores de la poblacin, para que cualquier ciudadano pueda
identificar el estado de PCR y, por otro, la unificacin y difusin masiva de los nmeros de telfono
de las emergencias sanitarias para que la cadena pueda ser activada de inmediato.
En este eslabn, se incluye el reconocimiento de las personas en riesgo inminente de sufrir
una parada cardiaca. La llamada, podra conseguir que se instaurase un tratamiento precoz, que
previniese la parada.
La RCP bsica
La iniciacin de medidas de RCP debe comenzar lo antes posible. La probabilidad de que una
vctima sobreviva tras una PCR est en relacin directa con la precocidad con la que comiencen
las maniobras de RCP, una intervencin inmediata podra doblar o triplicar la supervivencia de las
paradas cardio-respiratorias por fibrilacin ventricular.
La RCP bsica sustituye de forma precaria las funciones vitales por lo que, si se realiza adecuadamente, nos permite ganar algunos minutos hasta que lleguen los equipos de emergencia con
personal y material especializados. Incluso realizando las maniobras slo con compresiones torcicas, conseguiramos mejores resultados que esperando sin hacer nada.
425
Hay que tener presente que el cerebro humano comienza a deteriorarse aproximadamente
a partir de los 4 minutos de no recibir oxgeno, por lo que nicamente la precocidad de las maniobras, nos podr asegurar que el individuo recupere sus funciones cerebrales satisfactoriamente.
Peter Safar, uno de los pioneros en la enseanza de RCP, dice al respecto que la enseanza de
algo de RCP a todas las personas, probablemente salve ms vidas, que la perfeccin obtenida por unos
pocos.
La desfibrilacin precoz
Las causas ms frecuentes de PCR son la fibrilacin ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), alteraciones, ambas, que tienen una buena respuesta a la desfibrilacin
precoz, por lo que se prioriza su aplicacin, por delante de la administracin de frmacos.
El buen pronstico de la desfibrilacin precoz decrece, segn el tiempo que se tarde en desfibrilar. Cada minuto de retraso en la desfibrilacin, reduce la probabilidad de supervivencia en
un 10%-12% y a los diez minutos estas posibilidades llegan a cero. Se estima que hasta un 30 por
ciento de las muertes por infarto podran evitarse si el enfermo fuese tratado con un desfibrilador
durante los primeros minutos, cruciales para la supervivencia.
Es tan clara la evidencia, que en muchos Estados se ha regulado la instalacin de desfibriladores
externos automticos (DEA) en lugares pblicos (aeropuertos, campos deportivos...), y se est formando a personal no sanitario (bomberos, policas, profesores, azafatas...) para que puedan hacer
uso de estos dispositivos.
El Soporte Vital Avanzado / Cuidados postresucitacin

El ltimo eslabn de la cadena, indica la necesidad de completar la estabilizacin de las funciones vitales, el traslado del paciente y la aplicacin de cuidados postresucitacin.
En el SVA se asegurar la va area, se establecer ventilacin mecnica si fuese necesaria y se
administrarn los lquidos y drogas que requiera cada caso. Los resultados logrados con carcter
inmediato con la desfibrilacin precoz se consolidan cuando se asocia antes de 10 minutos el conjunto de tcnicas de Soporte Vital Avanzado (SVA).
nicamente cuando se han estabilizado las funciones vitales del enfermo, se proceder a su
traslado hacia el centro sanitario de eleccin, segn el caso.
Preste atencin a este aspecto: nicamente cuando se han estabilizado las funciones vitales del enfermo, se proceder a su traslado hacia el centro sanitario de eleccin. Con la creacin de los equipos de emergencia prehospitalaria en la dcada de los 90 y la implantacin de la cadena de supervivencia se produjo
un cambio notable en los procedimientos. Ya no se trata de correr para llegar lo antes posible al hospital,
el enfermo se estabiliza en el lugar donde ocurra el accidente y el traslado, se realiza posteriormente. Esta
es la mejor manera de aumentar la supervivencia y minimizar los efectos secundarios al accidente.
Los cuidados post parada cardiaca, cobran cada vez ms importancia, como parte de la cadena de
supervivencia y si se realizan de forma adecuada, podra mejorar notablemente el pronstico del paciente.
6.1.1.3. Secuencia del Soporte Vital Bsico
426
La expresin Soporte Vital Bsico hace referencia a una amplia variedad de contenidos que
tienen que ver con la prevencin, el reconocimiento y las intervenciones adecuadas, ante una supuesta parada cardiorrespiratoria.
Son actuaciones sencillas que la poblacin general debera conocer, siendo especialmente
importante el adiestramiento del personal de los servicios pblicos, de aquellos que trabajen en
lugares donde se produzcan grandes concentraciones humanas y del personal sanitario, para que
puedan intervenir, aun sin contar con equipos o material especfico alguno.
Ante una supuesta situacin de PCR, lo primero ser identificar la situacin. Antes que pedir
ayuda o realizar ninguna actividad, tenemos que saber qu est pasando.
La estrategia para que cualquier ciudadano pueda identificar y valorar a una vctima con una
aparente PCR es muy simple y consiste en observar, de una manera secuencial, nicamente dos
aspectos clnicos: consciencia y respiracin. Segn la valoracin que realicemos de cada uno de
estos aspectos, corresponder realizar una u otra intervencin.
Valorar la consciencia
Lo primero que debemos hacer para valorar una posible
parada cardiorrespiratoria (PCR) es comprobar el estado de
consciencia del individuo.
Examinar a la vctima estimulndola auditiva y sensitivamente. Se debe mover al paciente suavemente por los
hombros, gritndole en voz alta: oiga, qu le pasa? En caso de
sospecha de traumatismo cervical evitaremos mover el cuello.
Intervenciones segn el estado de consciencia
Si la vctima contesta a nuestro estmulo (habla, se mueve) tendremos la seguridad de que
se mantienen la funciones cardiorrespiratorias (respira y tiene pulso), pero esto de ninguna manera
nos asegura que estas no puedan estar amenazadas.
Djelo como est (si la posicin no supone peligro), pida ayuda y vuelva junto a l.
Deberemos permanecer junto al sujeto y evaluarlo peridicamente, hasta la llegada de los
equipos especializados. Al permanecer junto a la vctima podremos observar otras alteraciones
como hemorragias u obstrucciones, que quizs requieran de nuestra intervencin inmediata por el
problema potencial que suponen.
Si la vctima est inconsciente, no responder a estmulos auditivos ni sensitivos, por lo que
deberemos pedir ayuda y comprobar de forma inmediata la ventilacin, para descartar que se encuentre en PCR. En cualquier caso, en toda persona inconsciente deberemos despejar la va area
mediante la maniobra frente - mentn o la traccin mandibular.
Maniobra
Frente - Mentn
Trquea
Trquea
Esfago
Obstruccin
427
COMPROBACIN
DE LA CONSCIENCIA
Oiga qu le pasa?
Responde
(Contesta o se mueve)
(Consciente)
t%FKBSDPNPFTU
t1FEJSBZVEB
t&WBMVBSQFSJEJDBNFOUF
No responde
(Inconsciente)
COMPROBACIN
DE LA RESPIRACIN
Apertura de la va area. Maniobra Frente - Mentn

Al perderse la consciencia, la lengua pierde su tono cayendo hacia atrs obstruyendo la entrada
de la trquea, lo que puede provocar la asfixia del accidentado.
La forma de evitar que esto suceda es mediante la denominada maniobra frente-mentn
que consiste en, con la vctima en decbito
supino, colocar una mano en la frente y la
punta de los dedos de la otra en el vrtice de
la barbilla, empujando hacia arriba; de esta
manera conseguimos despejar la va area.
Maniobra
Frente -Mentn
En los traumatizados la posible presencia de lesiones en

la columna cervical aconseja emplear la maniobra denominada
traccin o elevacin mandibular, que consiste en traccionar de
la mandbula introduciendo en ella el dedo pulgar en forma de
gancho, mientras que con la otra mano sujetamos con fuerza la
frente del accidentado.
Maniobra de
Traccin Mandibular
De esta forma evitamos movilizar la columna cervical, por las

consecuencias fatales que pudieran derivarse de esta accin, en
unas estructuras seas daadas por el traumatismo.
Valorar la ventilacin
Si nos encontramos con un individuo inconsciente, debemos comprobar de forma inmediata la
respiracin, para lo que ser imprescindible abrir previamente la va area.
428
Para valorar la ventilacin del paciente, se debe colocar a la vctima en decbito supino y realizar la apertura de la va area (maniobra frente-mentn), acercando a continuacin la mejilla a la
boca-nariz de la vctima, para de esta forma or y sentir la respiracin del paciente, as como ver los
movimientos ventilatorios de la caja torcica.
VER, OR y SENTIR durante 5 a 10 segundos (mximo de 10 segundos), es la manera de comprobar si el paciente est respirando con normalidad.
Intervenciones si el paciente respira
Si el paciente est inconsciente pero respira normalmente, lo colocaremos en la denominada
posicin lateral de seguridad y buscaremos ayuda.
Si se trata de un traumatismo, como norma y por precaucin, no movilizaremos al paciente, a
menos que sea absolutamente necesario para el mantenimiento de sus funciones vitales.
La posicin lateral de seguridad
La posicin lateral de seguridad (PLS) o posicin de recuperacin, se emplea para prevenir la
obstruccin de la va area por la cada de la lengua hacia la faringe, o la aspiracin de contenido
gstrico por el rbol traqueobronquial, en el caso de que se produzca un vmito.
La posicin debe ser estable, cercana a una posicin lateral real con la cabeza en declive y sin
presin en el pecho que perjudique la respiracin.
Para colocar al paciente en PLS, lo haremos rodar hacia el reanimador siguiendo los siguientes pasos:
Arrodillarse junto a la vctima manteniendo sus piernas estiradas.

Realizar la abduccin del brazo del paciente que tengamos ms cercano, hasta ponerlo en
ngulo recto con el cuerpo. Doblar el codo, y poner la palma de la mano hacia arriba (foto 2).
429
Traccionar del brazo del paciente ms alejado a nosotros, cruzndolo sobre su trax y colocando la palma de la mano sobre el hombro contrario (foto 3).
Levantar la pierna del paciente ms alejada a nuestra posicin, dejndola con la rodilla levantada y el pie apoyado en el suelo (foto 4).
Con una mano en la rodilla levantada y la otra en el hombro del mismo lado, tirar con fuerza
para girar a la vctima sobre su costado (foto 4).
Colocar la pierna que ha quedado encima, de forma que la cadera y la rodilla estn dobladas en ngulo recto (foto 5).
430
Inclinar la cabeza asegurndose de que la va area permanezca abierta (foto 6).
Ajustar la mano bajo la mejilla para mantener la cabeza inclinada (foto 6).
Retirar cualquier objeto que pueda molestar al paciente.
Una vez el paciente se encuentra en PLS, se debe pedir ayuda si an no se ha hecho y regresar
a su lado, para comprobar peridicamente que mantiene sus funciones vitales.
Intervenciones si el paciente no respira
Si la vctima est inconsciente y carece de ventilacin espontnea, pediremos ayuda (para
llamar a los servicios de emergencia y buscar un DEA) e iniciaremos las maniobras de RCP (30 compresiones torcicas y 2 ventilacines).
En los primeros segundos tras una parada cardiaca, podra ocurrir que el paciente presente
alguna respiracin, ocasional o bien boqueadas, lentas y ruidosas. Es lo que se conoce como
respiracin agnica o gasping. Ponga atencin en no confundir esto con la respiracin normal. En todo caso, si tiene dudas acerca de si hay o no respiracin normal, acte como si no la
hubiese.
COMPROBACIN DE LA RESPIRACIN
t"CSJSWBBSFB NBOJPCSBGSFOUFNFOUO
Respira
t1POFSFOQPTJDJOMBUFSBMEFTFHVSJEBE
t#VTDBSBZVEB
t3FUJSBSPCKFUPTFYUSBPT
t7FS PSZTFOUJS
No respira
t1FEJSBZVEB
t$PNFO[BSNBOJPCSBTEF3$1
(Dependiendo del caso se har antes una cosa u otra)
431
Maniobras de Soporte Vital Bsico

Si hemos confirmado el diagnstico de PCR (ausencia de consciencia y respiracin) procederemos a realizar las maniobras de RCP Bsicas que pretenden mantener y restaurar la circulacin
efectiva usando compresiones torcicas externas (masaje cardiaco) y ventilacin de los pulmones con aire espirado (respiracin boca-boca).
Estas intervenciones no requieren ningn tipo de equipo o instrumento, si bien se incluyen
dentro de esta definicin el uso de los denominados dispositivos de barrera: protectores faciales y
mascarillas o dispositivos simples para la va area.
ALGORITMO DEL SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTOS

Oiga,
Qu le
pasa?
COMPROBAR
LA CONCIENCIA
Responde
(Contesta
o se mueve) Dejar como est
(Consciente)
Pedir ayuda
Evaluar
peridicamente
No responde
(Inconsciente)
En traumatismos
cervicales, abrir la va area,
mediante la maniobra
de traccin mandibular
Pedir ayuda
Abrir la va area
Maniobra Frente-Mentn
Ver
Or
Sentir
COMPROBAR
LA RESPIRACIN
Ver, or y sentir
(No emplear ms
de 10 segundos)
NO Respira
Pedir ayuda
INICIAR LAS
MANIOBRAS DE
RCP-BSICA
30 Compresiones/
2 Ventilaciones
En PCR secundaria
a hipoxia daremos 5
ventilaciones y 1 mt,
de maniobras antes
de pedir ayuda
432
Respira
Poner en posicin
lateral de seguridad
Buscar ayuda
Respiracin boca-boca
Inspirar normalmente
y ventilar durante
1 segundo, comprobando
que el trax se eleve
Masaje cardiaco externo

Colocar las manos en
el centro del pecho
Dar 100 compresiones mt
Con estas maniobras pretendemos mantener un mnimo de oxigenacin y circulacin, que evite el dao irreparable que puede provocar en el cerebro la falta de oxgeno.
Realizaremos 30 compresiones torcicas, seguidas de 2 insuflaciones.
Los reanimadores no entrenados, pueden realizar la reanimacin cardiopulmonar slo con
compresiones torcicas, guiada por los operadores de los telfonos de emergencia.
Algoritmo de RCP Bsica del adulto
Masaje cardiaco externo

El masaje cardiaco externo se realiza apoyando el taln de una mano en el centro del pecho
(mitad inferior del esternn) y el taln de la otra sobre la primera. Es conveniente entrelazar los
dedos asegurndonos que la presin no se ejerce sobre las costillas. El enfermo deber permanecer
en decbito supino, con las extremidades superiores a lo largo del cuerpo.
El reanimador se sita preferentemente arrodillado, a un lado de la vctima y, una vez localizado el punto de compresin, coloca los brazos extendidos y perpendiculares al esternn. Con el
cuerpo erguido, se carga el peso sobre ellos sin doblarlos en ningn momento, para conseguir con
el menor esfuerzo fsico, la mayor eficacia posible.
433
Para evitar el excesivo cansancio del reanimador ser importante la altura desde la que realicemos el masaje, siendo en ocasiones conveniente ayudarnos de un taburete o similar.
El objetivo debera ser, comprimir hasta una profundidad de al menos 5 cm (pero no ms de
6 cm) y a una frecuencia de al menos 100 compresiones/min (pero no ms de 120 compresiones/
min), permitiendo el retroceso completo del trax, y reduciendo al mximo las interrupciones de
las compresiones torcicas.
Se seguir la secuencia de 30 compresiones / 2 ventilaciones, independientemente del nmero de reanimadores.
Se desaconseja buscar el punto de compresin mediante el mtodo de seguir el borde de
las costillas, por emplear demasiado tiempo. Las manos se colocan directamente en el centro
del pecho.
ADULTOS
30 compresiones torcicas
/ 2 ventilaciones
434
Con el masaje cardiaco externo se consigue un suficiente soporte circulatorio, tanto por la presin ejercida directamente sobre el corazn (Bomba Cardaca), como por la realizada sobre el trax
(Bomba Torcica). A modo de esponja, durante las compresiones se expulsa sangre del corazn y
los pulmones hacia los diferentes rganos, que volver en el momento de la descompresin.
Respiracin boca-boca
Tras realizar las 30 compresiones torcicas, daremos dos ventilaciones de rescate.
Despejaremos la va area mediante la maniobra frente-mentn y comprobaremos que no hay ningn cuerpo extrao que pueda obstruir la va area (alimentos, prtesis dentales...). Si hay algn objeto
extrao que veamos, lo retiramos con nuestros dedos, pero no es oportuno realizar barrido digital a ciegas.
Con la va area despejada, taponaremos los orificios nasales, con los dedos pulgar e ndice
de la mano colocada en la frente, mientras sellamos con nuestra boca la de la vctima, e insuflamos aire.
Haremos una inspiracin normal (no profunda) y durante
aproximadamente 1 segundo insuflaremos aire, comprobando
cmo se eleva el trax. Debe ser aire suficiente para hacer que el
pecho de la vctima se eleve, pero evitando respiraciones rpidas
o enrgicas.
Al retirarnos para que el accidentado pueda espirar, comprobaremos con nuestra mirada el movimiento de descenso de la caja torcica.
El tiempo total empleado en dar las dos respiraciones no debiera exceder de 5 segundos.
En caso necesario se puede insuflar el aire a travs de la nariz o del estoma de traqueotoma,
tapando siempre el orificio por el que no se insufla.
Debe evitarse insuflar muy rpidamente o con mucha cantidad de aire, para evitar que se desve hacia la cavidad gstrica, lo que por una parte no tendra ninguna utilidad, y por otra, facilitara
la aparicin de vmitos, aumentando el riesgo de broncoaspiracin.
El aire ambiente tiene una concentracin de oxgeno de aproximadamente el 21%, mientras
que el aire que expiramos no sobrepasa el 16%, pero aun as, esta concentracin es suficiente para
conseguir una cantidad de oxgeno en la sangre del paciente, que evite daar las clulas cerebrales,
en espera de la llegada de los equipos de emergencia.
Los reanimadores no entrenados, pueden optar por realizar la reanimacin cardiopulmonar
sin respiracin boca a boca, realizando slo compresiones torcicas. Al comprimir/descomprimir el
trax, adems del soporte circulatorio, se consigue un mnimo soporte ventilatorio.
Las maniobras de reanimacin deben continuar con la misma cadencia, hasta que el enfermo se
recupere, llegue ayuda con equipo especializado o se produzca el agotamiento de los reanimadores.
6.1.1.4. Tcnicas del Soporte Vital Bsico

Desobstruccin de la va area
La obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE) o atragantamiento, puede producir
la muerte en pocos minutos, pero puede tratarse con buenos resultados, si se acta con rapidez y
decisin.
435
La obstruccin parcial o completa de la va area por un

cuerpo extrao provoca un cuadro repentino de asfixia que,
en el peor de los casos, si no se resuelve, desemboca en hipoxia, inconsciencia, apnea, paro cardiaco y muerte.
Si la obstruccin es parcial, el paciente mostrar una
gran agitacin, con una ventilacin ms o menos dificultosa, tos y/o estridor (pitos). El gesto de llevarse las manos a la
garganta, es reflejo y prcticamente universal. El estado de
consciencia no suele estar alterado en un primer momento
y, en esta situacin, el reanimador debe alentar al individuo
para que tosa si le es posible, por ser esta la mejor y menos
traumtica forma de expulsar el cuerpo extrao.
5 palmadas interescapulares
Ante la OVACE parcial, nos limitamos a animar al afectado para que tosa una y otra vez. Reevaluamos y estamos
alerta por si empeora la situacin.
Cuando la obstruccin es completa, el paciente no
puede hablar ni toser y en poco tiempo puede sobrevenir
la insconsciencia.
5 compresiones abdominales
Paciente consciente
Mientras el paciente est consciente, daremos 5 golpes
interescapulares con el sujeto ligeramente inclinado hacia
adelante, para que, si conseguimos movilizar el cuerpo extrao, salga hacia el exterior. Es posible que esta maniobra resuelva la situacin pero, si no es as, continuaremos realizando 5 compresiones abdominales (Maniobra de Heimlich).
El reanimador se sita por detrs de la vctima, rodeando con
sus brazos el abdomen de sta. Una de las manos, cerrada y con el
pulgar hacia dentro, se sita en el epigastrio, alejado de la apfisis
xifoides y del reborde costal. La otra mano agarra a la primera, para
realizar de esta forma una fuerza mayor.
Se realizan compresiones enrgicas del abdomen hacia arriba y
hacia adentro.
En embarazadas y en pacientes muy obesos se puede realizar
la maniobra de modo similar, pero abrazando el trax del paciente
(tercio inferior torcico, alejado de la apfisis xifoides, coincidiendo
con el rea de masaje cardiaco) en lugar del abdomen.
Estas maniobras se repetirn hasta la expulsin del cuerpo extrao o hasta la inconsciencia del paciente, alternando 5 palmadas
interescapulares y 5 compresiones abdominales.
Paciente inconsciente
Si la obstruccin no se resuelve en poco tiempo, el paciente perder la consciencia. En este caso,
trataremos de que no sufra dao en la cada y con el paciente en posicin de decbito supino, comenzaremos las maniobras de RCPb. Procederemos exactamente igual que en los casos de paciente
inconsciente sin respiracin, repitiendo la secuencia de 30 compresiones torcicas y 2 ventilaciones.
436
Algoritmo de actuacin en adultos, en los casos de asfixia por obstruccin de va area,

por un cuerpo extrao
EVALUAR LA OBSTRUCCIN
Oiga qu le pasa ?
Contesta
Habla, tose, respira
OBSTRUCCIN LEVE
NO Contesta
OBSTRUCCIN GRAVE
Animar a toser
Reevaluar
CONSCIENTE
INCONSCIENTE
5 Palmadas interescapulares
5 compresiones abdominales
Reevaluar
Maniobras RCP b
Control de las hemorragias

El control de las posibles hemorragias forma parte del SVB.
Las hemorragias se detienen comprimiendo con un apsito limpio (compresa, gasa, pauelo,
pao...) sobre el lugar del sangrado y, en el caso de que se produzcan en las extremidades, elevando
estas por encima del nivel del corazn. Se aplicarn cuantos apsitos sean necesarios y se realizar
un vendaje compresivo.
Aplquese presin directa sobre la herida

con uno o varios apsitos
Si puede, levante el
miembro herido
El uso de torniquetes est contraindicado y slo se utilizarn en caso de producirse la amputacin traumtica de un miembro, pues no podramos detener la hemorragia de otra manera. La
parte amputada se introduce dentro de una bolsa de plstico y esta, una vez sellada, se trasladar
con el enfermo hasta el hospital, dentro de otra bolsa que contendr hielo o nieve y agua. La temperatura ideal para trasladar la parte amputada es de unos 4. y es importante evitar que el hielo
entre en contacto directo con la parte amputada, para evitar lesiones que dificulten su posterior
reimplante.
437
Se colocar el torniquete (vendas, cuerda, etc.) prximo a la parte amputada presionando hasta
detener la hemorragia pero sin apretar en exceso. Si hubiese que apretar mucho, tendremos que aflojar
cada 10 segundos (durante al menos 2 o 3 minutos) para asegurar la correcta perfusin al miembro.
Si la amputacin fuese incompleta, inmovilizaremos las partes con una frula en la posicin
ms anatmica y menos dolorosa posible y lo trasladaremos al hospital, evitando realizar exploraciones de ningn tipo hasta llegar all.
En cualquier caso no facilite lquidos ni alimentos al enfermo y acuda de inmediato a un hospital.
Colocacin de cnulas orofarngeas. Cnula de Guedel

Entre las cnulas orofarngeas, la ms conocida y usada es la cnula de Guedel. Esta se usa para
mantener la va area abierta evitando, a su vez, que la caida de la lengua la obstruya.
Cnulas de Guedel
Dependiendo del fabricante, existen diversos modelos, pero todos estn construidos en PVC
semirrgido (o material similar) y poseen un refuerzo al principio de la misma, para evitar que, una
vez colocada, se obstruya al morderla el enfermo.
Tienen un tamao que oscila entre 5 y 12 centmetros y que se identifica por una numeracin
y, en algunos modelos, tambin por un color diferente.
Dependiendo del paciente al que se destine, se seleccionar la longitud adecuada, que debe
ser igual a la distancia que existe entre la comisura de los labios y el lbulo del pabelln auricular.
Lo correcto, antes de colocarla, es medir la cnula adecuada a cada paciente.
La cnula de Guedel se coloca introducindola en la boca del afectado, con la concavidad hacia
el paladar para, una vez metida hasta aproximadamente la mitad, rotarla 180, mientras se termina
de introducir hasta la faringe.
Una vez colocada, la parte ms dura de la cnula debe quedar entre los dientes del paciente, de
esta manera, evitaremos posibles obstrucciones si la mordiese.
438
Medir la cnula antes de colocarla
Se comienza a introducir con la concavidad

hacia el paladar y posteriormente se rota 180
El refuerzo de la cnula debe quedar entre los

dientes del paciente
Desfibrilador externo automtico (DEA)

Las causas ms frecuentes de parada cardiorrespiratoria (PCR) son la fibrilacin ventricular
(FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Estas alteraciones del ritmo, deben ser tratadas
de forma prioritaria, mediante desfibrilacin externa, entendiendo como tal la transmisin de corriente elctrica, medida en julios, al msculo cardaco a travs de la pared torcica, con el objeto de
poner fin a la FV o la TVSP. Esta accin se conoce entre los profesionales sanitarios como descarga o
choque, y de esta manera la denominaremos en adelante.
Desfibrilador manual
Numerosos estudios demuestran que el uso precoz de desfibriladores externos puede aumentar considerablemente la supervivencia de los individuos que sufren una PCR. En varios pases
entre los que se encuentra Espaa (Real Decreto 365/2009, de 20 de marzo.BOE 80, Jueves 2 de
abril de 2009), ya est legislada la colocacin y utilizacin de Desfibriladores Externos Automticos
(DEA), en los lugares de pblica concurrencia. La mayor parte de las comunidades autnomas, con
439
las competencias sanitarias transferidas, han regulado el uso de desfibriladores externos automatizados fuera del mbito sanitario. (Andaluca, Decreto 22/2012, de 14 de febrero; Aragn, Decreto
229/2006, de 21 noviembre; Asturias, Decreto 24/2006, de 15 marzo; Baleares, Decreto 2/2005, de
14 enero; Canarias, Decreto 225/2005, de 13 diciembre; Catalua, Decreto 355/2002, de 24 diciembre; Galicia, Decreto 99/2005, de 21 abril; Navarra, Decreto Foral 105/2002, de 20 mayo; Pas Vasco,
Decreto 8/2007, de 23 enero).
Los denominados DEA son desfibriladores externos automticos o semiautomticos (ambos
se conocen con el mismo nombre), que incorporan un sistema de anlisis del ritmo. Cuando un
dispositivo automtico detecta un ritmo que requiere choque, se carga y suministra el choque,
mientras que el semiautomtico, aconseja al reanimador cundo suministrar el choque y ste, una
vez tomadas las debidas precauciones (al igual que con el desfibrilador manual, no se debe tocar
al paciente en el momento de la descarga), ser el que realice la accin ltima (oprimir el botn de
descarga) para administrarlo.
Los DEA no disponen de las palas que tienen los desfibriladores manuales y se conectan al
paciente mediante dos electrodos adhesivos de gran tamao, que sirven al mismo tiempo para
registrar la seal del ECG analizando el ritmo cardaco, y para transmitir la energa de la descarga,
en el caso de que fuese necesaria.
Estos dispositivos, han demostrado ser sumamente precisos y seguros para el paciente y para el reanimador, tanto si son usados por
personas legas como por personal sanitario. Estn indicados en nios
mayores de 1 ao.
Se puede considerar efectuar compresiones torcicas antes de la
desfibrilacin cuando la llegada del SEM a la escena sea despus de 4-5
minutos de la llamada.
DEA
Procedimiento para el empleo de los DEA

Ante una posible PCR, comience a aplicar el algoritmo correspondiente.
Si al valorar la respiracin comprueba que el individuo no respira, consiga un DEA.
Si tiene un DEA disponible selo de inmediato, si no, comience con las maniobras de RCP hasta
su llegada.
Coloque a la vctima en decbito supino y colquese en su lado izquierdo.
Coloque los electrodos sobre el pecho del paciente, en posicin antero-lateral (posicin
esternn-pex). La placa adhesiva del esternn se coloca en la parte superior derecha del
trax del paciente, a la derecha del esternn debajo de la clavcula. La placa del pex se
coloca en la parte inferior izquierda del pecho sobre el pex del corazn, a la izquierda del
pezn en la mitad de la lnea axilar.
Encienda el dispositivo y siga las indicaciones auditivas/visuales.
Para realizar el anlisis del ritmo con las mximas garantas, debe evitarse el movimiento de la
vctima y el contacto fsico con ella, por lo que en este momento y durante el menor tiempo posible, deber detener las maniobras de RCP.
Si est indicado el choque
Asegrese de que todo el mundo se aparta de la vctima.
Pulse el botn de choque.
440
Realice las maniobras de RCP (30 compresiones torcicas-2 ventilaciones) durante 5 ciclos
(aproximadamente 2 minutos).
Repita el anlisis o el choque como se indique.
Si en algn momento apareciera una condicin dechoque no indicadopase al siguiente apartado.
Imagen caracterstica de una fibrilacin ventricular
Si el choque no est indicado

Busque signos de que hay circulacin.
Si no hubiera signos de circulacin, lleve a cabo las maniobras de RCP (30 compresiones
torcicas 2 ventilaciones) durante 2 minutos y repita el anlisis.
Seguir las instrucciones del DEA hasta que est disponible el Soporte Vital Avanzado.
Tenga presente que cuanto ms se demore en realizar la desfibrilacin, menor es la probabilidad de xito.
Si no dispone de un DEA, comience con las maniobras de RCP hasta disponer de uno de estos
dispositivos o hasta la llegada de los equipos especializados.
441
Uso del resucitador manual

Es un dispositivo con un baln autoinflable y una vlvula que evita la reinspiracin, recibe el
nombre coloquial de amb, en referencia a la casa comercial que los popularizo. Se utiliza para
realizar la respiracin artificial de forma manual.
El de los adultos, suele tener un volumen aproximado de 1.600 ml, siendo menor en el peditrico, al objeto de evitar barotraumas.
Pueden emplearse con mascarilla o directamente sobre el tubo endotraqueal (u otro de los
dispositivos para aislar la va area).
Poseen una toma de oxgeno y como accesorio se suele acompaar de un reservorio con el que
se pueden alcanzar concentraciones de oxgeno cercanas al 100%.
Hay que prestar especial atencin a la limpieza y correcta colocacin de la vlvula. Un error en
esa comprobacin, puede anular la funcionalidad del dispositivo.
A pesar de su aparente sencillez, es un dispositivo difcil de usar correctamente. Es necesario sellar la mascarilla sobre la cara y presionar el baln al mismo tiempo, lo que exige cierto
entrenamiento.
442
El reanimador se coloca por detrs de la cabeza del paciente, la extiende hacia atrs, coloca
una cnula orofarngea (Guedel) y aplica la mscara sobre el rostro con la mano izquierda colocando los 2-3 ltimos dedos sobre la mandbula y los dems sobre la mascarilla. Se exprime la
bolsa con la mano derecha y se observa el trax para comprobar cmo tiene lugar la ventilacin
pulmonar.
Si hay dos reanimadores, uno puede realizar las 30 compresiones y el otro las 2 insuflaciones
mediante el resucitador manual.
6.1.1.5. Cundo debe suspenderse la RCP Bsica?

Las maniobras de RCP deben mantenerse en principio hasta la llegada de los equipos especializados, excepto en las siguientes situaciones:
Cuando el paciente recupere circulacin espontnea. Nos mantendremos alerta junto al

accidentado comprobando sus funciones vitales peridicamente.
Cuando habindose iniciado la RCP se comprueba fehacientemente la voluntad previa del

afectado de no recibir las maniobras de RCP (testamento vital).
Cuando se confirma documentalmente de forma inequvoca que la parada cardaca se ha

producido como consecuencia de la evolucin terminal e irreversible de una enfermedad
incurable.
Cuando habindose iniciado sin xito la RCP se confirma de forma indiscutible que estas
maniobras se instauraron con un retraso superior a 10 minutos con respecto a la iniciacin
de la parada cardaca (excepto situaciones como el ahogamiento, la hipotermia accidental
o la intoxicacin con barbitricos).
Cuando despus de un tiempo prudencial nunca inferior a 30 minutos contina la ausencia

de cualquier tipo de actividad elctrica cardaca (excepto en situaciones de hipotermia o
ahogamiento), evidencindose signos de hipoxia generalizada (livideces, midriasis...).
Cuando el reanimador est exhausto, lo cual puede producirse cuando un nico reanimador realiza una RCP prolongada.
6.1.2. Soporte Vital Bsico en pediatra

6.1.2.1. Introduccin
En el nio, a diferencia de lo que ocurre en el adulto, la parada cardiorrespiratoria (PCR) de
origen cardiaco es poco frecuente, siendo el principal motivo las disfunciones respiratorias (obs-
443
trucciones agudas, neumonas, depresin respiratoria...) seguido del fallo circulatorio por sepsis o
hemorragias. La PCR tambin puede afectar a nios sanos por los accidentes (sobre todo domsticos) o por muerte sbita.
Cuando el pronstico se compara con el del adulto, suele ser peor, debido a que en la mayora
de los casos el nio lleva en hipoxemia un periodo prolongado de tiempo, antes de producirse la
PCR, con la consecuente lesin de diversos rganos, en tanto que en el adulto la PCR se suele producir de forma brusca sin hipoxia previa.
En los nios, es preferible modificar la secuencia de RCP que se emplea en el adulto. Por
un lado, una vez diagnosticada la situacin de PCR se realizaran 5 ventilaciones de rescate y un
minuto de masaje cardiaco, antes de buscar ayuda. Por otro lado, la relacin ms correcta entre
compresiones y ventilaciones es de 15 compresiones y 2 ventilaciones, aunque los reanimadores
legos, podran utilizar la misma relacin que en el adulto (30:2).
6.1.2.2. Comprobacin del nivel de consciencia

Para determinar el nivel de consciencia del nio, se le debe gritar mientras se le sacude suavemente por los hombros. Si existe sospecha de que pueda tener alguna lesin en la cabeza o en el
cuello por las alteraciones que presenta o por el mecanismo de la lesin no se debe agitar, movindolo lo menos posible.
Si el nio est inconsciente pediremos ayuda y comprobaremos de inmediato la respiracin.
6.1.2.3. Posicin de RCP

Al nio se le debe colocar en decbito supino sobre una superficie dura y lisa. En los lactantes
tambin puede utilizarse la palma de la mano o el antebrazo del reanimador en caso de reanimarle
en brazos.
En los nios pequeos, al apoyar su espalda sobre la palma de la mano del reanimador, los
hombros se elevan, permitiendo que la cabeza se extienda ligeramente hacia atrs abriendo la va
area de forma adecuada.
6.1.2.4. Va area
Las maniobras de apertura de la va area es necesarias para poder comprobar si el nio respira,
el objetivo es conseguir que la va area sea permeable.
La maniobra de eleccin es, como en el adulto, la maniobra frente mentn (extender la cabeza y elevar la mandbula) y solo cuando esta no funciona, se puede probar con la maniobra de
elevacin mandibular (con los dedos pulgar e ndice de cada mano, detrs de cada lado de la mandbula del nio y empjela hacia delante).
Despus de abierta la va area se debe comprobar si el nio respira, observando si existen movimientos respiratorios, escuchando su ventilacin y, con la mejilla del reanimador junto a la boca
del nio, sintiendo la salida del aire (ver, or, sentir) durante un mximo de 10 segundos.
Si el nio respira, se le coloca en posicin lateral de seguridad y se pide ayuda. Si el nio tiene
dificultad respiratoria suele adoptar unas posturas determinadas que le facilitan la respiracin y no
se deben modificar, limitndose el reanimador a pedir ayuda.
444
Si el nio no respira hay que pedir ayuda e iniciar la ventilacin manteniendo abierta la va area. Si es un lactante, la boca del reanimador se debe aplicar abarcando la boca y la nariz del nio.
Si se trata de un nio mayor de un ao se puede utilizar la tcnica boca a boca de forma similar a
como se hace en los adultos. La tcnica depender no tanto de la edad, como del tamao del nio.
Se realizan 5 ventilaciones de rescate. Insuflaciones lentas de 1 segundo por ventilacin, tomando aire entre una ventilacin y otra.
El volumen correcto de aire en cada ventilacin ser aquel que haga que el trax se eleve. Es
importante insuflar aire solamente hasta que empiece a subir el pecho para evitar una dilatacin
gstrica que podra provocar regurgitacin del contenido del estmago. Tambin podramos provocar barotrauma.
6.1.2.5. Circulacin
Una vez abierta la va area y realizadas las 5 insuflaciones, el reanimador debe comprobar si el
nio permanece arreactivo o si aparecen signos de que hay circulacin, para valorar la necesidad
de iniciar las compresiones cardiacas.
Hay que buscar durante un mximo de 10 segundos signos de vida: movimientos, tos incluso
si se est cualificado, se puede comprobar el pulso (el femoral en todos los caos, o el braquial en los
lactantes o en los nios mayores de un ao el carotideo).
Si el nio contina arreactivo y sin signos de circulacin, tras las 5 insuflaciones comenzaremos con las compresiones cardiacas con una cadencia de 15 compresiones y 2 ventilaciones.
El rea de compresin en la RCP peditrica se localiza en la mitad inferior del esternn, un dedo
por encima del apndice xifoides.
La tcnica de compresin depender de la edad
del nio o, especialmente de su corpulencia. En los
lactantes comprimiremos con la punta de los dedos
medio y anular o con la tcnica del abrazo (rodeando el trax con las dos manos y con ambos pulgares
sobre el esternn). En los nios ms mayores o corpulentos, se puede emplear el taln de una sola mano.
Las compresiones se realizan siguiendo un eje
perpendicular y con la fuerza suficiente para comprimir el trax al menos un tercio de su dimetro.
445
En los nios, al igual que en los adultos, las compresiones deben durar el 50% del ciclo, permitiendo en la segunda parte de ste, la relajacin del trax. La frecuencia de las compresiones debe
ser de al menos 100 por minuto (sin pasar de 120).
6.1.2.6. Algoritmo Soporte Vital bsico en pediatra

ALGORITMO DEL SOPORTE VIT AL BSICO EN PEDIA TRA
COMPROBACIN DEL NIVEL
DE CONSCIENCIA
No responde
(Inconsciente)
Ve r
Oi r
Sentir
Pedir ayuda
Abri r la va area
Respira
COMPROBACIN DE LA
RESPIRACIN
P. Lateral Seguridad
Reevaluar
NO Respira
5 Ventilaciones de rescate
No reacciona
No signos de circulacin
MANIOBRAS RCP b
15 compresiones / 2 ventilaciones
6.1.2.7. Obstruccin de la va area por cuerpo extrao

En el nio, al igual que en el adulto, la secuencia de actuacin ante la obstruccin de la va area
por un cuerpo extrao depender fundamentalmente de si esa obstruccin es total o parcial.
Si la obstruccin es parcial, el nio podr toser por lo que habr que animarlo a que lo siga
haciendo por ser esta la manera ms eficaz de expulsar el cuerpo extrao.
Si la obstruccin es total, el nio no podr toser, por lo que seguiremos el siguiente
procedimiento:
446
5 golpes interescapulares con el taln de nuestra mano. Si el nio es suficientemente pequeo, se puede sostener en decbito prono sobre el antebrazo del reanimador, con la
cabeza ms baja que el tronco y aplicar los golpes con la otra mano.
5 compresiones directamente sobre el trax, al objeto de aumentar la presin intratorcica

y ayudar a la expulsin del cuerpo extrao de la va area.
Este procedimiento se seguir repitiendo una y otra vez, hasta que el nio pierda la consciencia.
En este momento, actuaremos como ya hemos descrito para los casos de inconsciencia y ausencia
de respiracin, intentaremos ventilar 5 veces y, si no hay respuesta, comenzaremos con el masaje
cardiaco. Continuaremos repitiendo las maniobras de RCP b hasta la desobstruccin de la va area.
Si se visualiza el cuerpo extrao, se debe intentar su extraccin manual con el dedo ndice en
forma de gancho, pero no realizar un barrido digital a ciegas, ya que el cuerpo extrao puede ser
empujado involuntariamente hacia la va area agravando an ms la obstruccin.
Desobstruccin de la va area en lactante.

Golpes en la espalda
Desobstruccin de la va area en lactante.

Compresiones torcicas
6.2. Reanimacin cardiopulmonar avanzada en adultos y pediatra

6.2.1. Algoritmos en Soporte Vital avanzado
6.2.1.1. Generalidades
La cardiopata isqumica es la principal causa de muerte en el mundo. La parada cardiaca sbita, es responsable de ms del 60% de las muertes de adultos por enfermedad coronaria. La incidencia anual de casos de parada cardiaca extrahospitalaria en Europa, atendidos por los equipos
de emergencia prehospitalarios, es de 38 por 100.000 habitantes.
Las posibilidades de supervivencia tras un paro cardiorrespiratorio est relacionada directamente con la precocidad con que la vctima reciba asistencia adecuada.
La aplicacin inmediata de adecuadas tcnicas de soporte vital bsico y avanzado es, sin duda,
la mejor garanta para aumentar el porcentaje de supervivencia en cualquier emergencia que curse
con interrupcin del pulso o la ventilacin espontnea.
Las intervenciones que se desarrollan en este manual se basan en las guas de 2010, para la resucitacin cardiopulmonar (RCP) del Consejo Europeo de Resucitacin (European Resuscitation Council. ERC).
Las conclusiones y recomendaciones, parten del consenso internacional, de todos los pases
incluidos en el ILCOR (Comit de Unificacin Internacional en Resucitacin) donde, adems de representantes de la ERC, se incluyen miembros de la Asociacin Americana del Corazn (AHA), la
Fundacin de Corazn e Ictus de Canad (HSFC), el Comit de Resucitacin de Australia y Nueva
Zelanda (ANZCOR), el Consejo de Resucitacin de Sudfrica (RCSA), la Fundacin Interamericana
del Corazn (IAHF) y el Consejo de Resucitacin de Asia (RCA).
447
6.2.1.2. Conceptos fundamentales

Durante mucho tiempo, al intentar analizar los resultados de situaciones que haban cursado
con paradas cardiorrespiratorias, se detectaba una enorme diversidad y falta de precisin de los
trminos empleados. Esta falta de homogeneidad, haca imposible los estudios comparativos y dificultaba enormemente la elaboracin de recomendaciones comunes, donde pudiesen traducirse
los avances cientficos.
En junio de 1990, en la abada de Utstein, en Noruega, representantes de diversas organizaciones internacionales se dedicaron a la tarea de unificar conceptos y nomenclatura. De esta forma
naci el conocido como Estilo Utstein que bsicamente consiste en la elaboracin de un glosario
de los trminos fundamentales en la RCP y que es considerado como una de las iniciativas con
mayores y mejores resultados de la colaboracin internacional en el campo de la resucitacin cardiopulmonar (RCP).
Desde ese momento, en la prctica totalidad de los pases del mundo se consensuaron las siguientes definiciones:
Parada cardiaca. Cese de la actividad mecnica cardaca, confirmada por la ausencia de pulso
detectable, inconsciencia y apnea (o respiracin agnica, entrecortada).
Parada cardaca presenciada: cuando la PC es vista, oda, o se produce en una persona
monitorizada.
Parada cardaca no presenciada: no hay certeza del momento de inicio.
Parada respiratoria (PR): ausencia de la respiracin (apnea) con presencia de actividad cardaca.
Etiologa de la parada cardaca: una parada se considerar de origen cardaco excepto en
caso de traumatismo, ahogamiento, asfixia, sobredosis, exanguinacin o cualquier otra causa no
cardaca determinada por el reanimador.
RCP: es un trmino muy amplio que significa el acto de intentar lograr la restauracin de circulacin espontnea. La RCP es un acto: puede ser bsica o avanzada.
448
Reanimacin Cardiopulmonar bsica (RCP-B): es el intento de restaurar circulacin eficaz

usando compresiones torcicas externas e insuflacin de los pulmones con aire espirado. Los reanimadores pueden facilitar la ventilacin a travs de dispositivos para la va area y protectores faciales apropiados para su uso por inexpertos. Esta definicin excluye la bolsa con vlvula-mascarilla,
tcnicas invasivas de mantenimiento de va area, como la intubacin y cualquier otro dispositivo
para la va area que sobrepase la faringe.
Reanimacin Cardiopulmonar avanzada (RCP-A): realizacin de maniobras invasivas para restablecer la ventilacin y circulacin efectivas. El manejo de la va area en RCP-A incluye la ventilacin con
bolsa-mascarilla, la intubacin endotraqueal (IET), la puncin cricotiroidea, etc. La ayuda circulatoria en
RCP-A incluye la administracin de medicacin por va traqueal o venosa, el uso de desfibriladores, etc.
Soporte Vital es un concepto ms amplio que el de RCP, al integrar, junto a las maniobras clsicas, contenidos referidos a la prevencin de las PCR y la difusin a toda la poblacin de estos conocimientos. El reconocimiento de la situacin, la alerta a los servicios de emergencia, la intervencin
precoz o los programas de difusin de estos conocimientos, son contenidos propios del Soporte
Vital. Se habla adems de SV bsico o SV Avanzado, dependiendo del material que empleemos y de
los conocimientos de los que lo ejecuten.
Masaje cardaco externo (MCE): son las compresiones torcicas realizadas por un reanimador o
mediante dispositivos mecnicos durante la RCP para intentar restablecer la circulacin espontnea.
RCP por espectadores o primeros intervinientes: cuando la RCP se inicia por personas que
no forman parte del sistema sanitario de emergencias. En general, ser la persona que presenci el
paro. En algunas ocasiones, pueden ser personal sanitario, pero que no forman parte del sistema
sanitario de emergencia.
Personal de emergencias: son individuos que responden a una emergencia sanitaria, de manera
oficial, formando parte de un sistema de respuesta organizado. Segn esta definicin, mdicos, enfermeras o tcnicos que presencian un paro cardaco en un lugar pblico e inician RCP, pero que no han respondido al suceso como parte de un sistema organizado de respuesta, no son personal de emergencia.
Ritmo desfibrilable o no: se refiere al ritmo inicial monitorizado que, cuando requiere choque
elctrico, se subdivide en fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP); y
cuando no lo requiere se subdivide en asistolia y disociacin electromecnica.
449
Desfibriladores externos automticos o semiautomticos (DEA/DESA): este trmino, genrico, se refiere a desfibriladores que analizan el ritmo en el electrocardiograma de superficie del
paciente, para detectar fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular rpida. Los automticos
(poco frecuentes) producen la descarga al detectar la alteracin, mientras que los DESA avisan de
la alteracin pero requieren de la intervencin del operador para efectuar su descarga.
Recuperacin de la circulacin espontnea (RECE): recuperacin de la circulacin espontnea, comprobada por la existencia de respiracin, tos o movimientos. Para el personal sanitario la
RECE puede incluir la palpacin de un pulso central espontneo, usualmente carotdeo en nios
mayores y braquial o femoral en nios pequeos o lactantes, o la toma de la presin arterial.
RECE mantenida: cuando no se requiere MCE durante 20 min consecutivos, persistiendo los
signos de circulacin.
Recuperacin de la ventilacin espontnea (REVE): consiste en la reaparicin de la respiracin espontnea en un nio previamente apneico. La respiracin agnica no es una REVE.
Frmacos: se refiere a la administracin de cualquier medicacin durante la RCP, independientemente de la va de eleccin (intravenosa, intrasea, intratraqueal).
Finalizacin del suceso: una resucitacin finaliza cuando se determina la muerte, o se restablece la circulacin espontnea de manera sostenida ms de 20 min consecutivos.
La unificacin de la terminologa mediante el estilo Utstein, supuso un incuestionable avance
al propiciar que todos los profesionales hablasen el mismo idioma. Esto ha contribuido enormemente en la protocolizacin de las recomendaciones, facilitando los estudios comparativos y los
anlisis pormenorizados de las intervenciones. Desde el punto de vista de la prctica diaria, el
avance ha sido tambin muy notable al permitir una comunicacin precisa entre los diferentes
grupos de profesionales.
De los cuatro eslabones enlazados secuencialmente, que componen la Cadena de
Supervivencia: activacin precoz de los servicios de emergencia sanitaria; RCP bsica; desfibrilacin precoz; soporte vital avanzado, los dos ltimos corresponden a lo que genricamente se
conoce como SVA Soporte Vital Avanzado.
6.2.1.3. Algoritmo universal Soporte Vital Avanzado (SVA)

Una vez diagnosticada la situacin de parada cardiorrespiratoria (PCR), realizaremos un conjunto secuencial de intervenciones, conocido como algoritmo universal, siempre que existan posibilidades razonables de que se recuperen las funciones cerebrales superiores. El algoritmo es aplicable
a todas las paradas cardiacas, pero en aquellas provocadas por circunstancias especiales pueden
estar indicadas intervenciones adicionales.
Inmediatamente que se realice el diagnstico de parada cardiaca, y tras avisar a los equipos de
emergencia sanitaria, hay que comenzar con las compresiones torcicas de alta calidad mientras
llega el desfibrilador. La aplicacin precoz de RCP bsica y desfibrilacin, son el mejor aporte que
podemos realizar para ayudar a la supervivencia del paciente.
La primera maniobra de Soporte Vital avanzado implica la valoracin del ritmo cardiaco mediante la colocacin de las palas del desfibrilador.
Habitualmente en las mismas palas del desfibrilador hay una inscripcin que nos indica dnde
colocarlas, pero no est de ms recordar que, una de ellas, se sita bajo la clavcula derecha del
enfermo, y la otra en la lnea media axilar izquierda.
450
No responde?
No respira o slo boqueadas ocasionales
Llame al Equipo
de Resucitacin
RCP 30: 2
Conecte el monitor desfibrilador
Minimice las interruciones
Evale
el ritmo
Desfibrilador
(FV/TV sin pulso)
1 Descarga
Reinicie inmediatamente:
RCP durante 2 min
Minimice las interrupciones
No desfibrilable
(AESP/Asistolia)
Recuperacin de la
circulacin espontnea
TRATAMIENTO INMEDIATO
POST-PARADA CARDIACA
Use el abordaje ABCDE
Oxigenacin y ventilacin
controladas
ECG de 12 derivaciones
Trate la causa prepitante/
hipotermia teraputica
RCP durante 2 min
Al colocar las palas del desfibrilador podemos encontrarnos dos situaciones:

1. Vemos una onda electrocardiogrfica compatible con la vida y podemos comprobar
la existencia de pulso carotdeo. En este caso la situacin de parada cardiorrespiratoria ha
revertido. Puede que se deba a las maniobras de SVb o bien a que el diagnstico inicial era
errneo. En cualquier caso detendremos las maniobras de SVb y mantendremos al enfermo
bajo estrecha vigilancia.
2. Vemos una imagen electrocardiogrfica no compatible con la vida. No hay pulso. En
este caso podemos encontrarnos dos variantes de registros electrocardiogrficos, y cada
uno implicar un tipo de actuacin diferente:
Ritmos desfibrilables: Fibrilacin Ventricular (FV) o Taquicardia Ventricular sin pulso
(TVSP).
Ritmos no desfibrilables: Asistolia o Actividad Elctrica sin pulso (AESP).
El primer grupo, FV y TVSP, responde bien al tratamiento con desfibrilacin, mientras que el
segundo, asistolia y AESP, son ritmos que no pueden ser tratados mediante desfibrilacin.
451
Independientemente del ritmo con el que debute la PCR, hay una serie de medidas que tendremos que realizar en todos los casos:
A. Asegurar la va area
La intubacin traqueal es el sistema ptimo para conseguir y mantener una va area permeable y segura. Ningn intento de intubacin debera interrumpir las compresiones torcicas durante ms de 10 segundos. Tras la intubacin, se debe confirmar la posicin del
tubo y se debe asegurar adecuadamente. Si el personal no conoce bien la tcnica, la alternativa ser: el combitubo, la mascarilla larngea o el tubo larngeo.
Una vez que la va area est aislada, daremos las compresiones torcicas de forma continua.
B. Va de administracin de drogas
La va de eleccin es una vena perifrica, por ser la ms rpida, fcil y segura. Se administra
la medicacin seguida de un bolo de 20 cc de lquido.
Si no fuese posible el acceso venoso, se recomienda utilizar la va intrasea (tanto en nios
como en adultos), por ser igualmente rpida y fiable.
No se recomienda la administracin de frmacos a travs del tubo endotraqueal, ante la
imposibilidad de controlar las concentraciones plasmticas que se alcanzan.
No se recomienda la canalizacin de una va central durante las maniobras de RCP por
las posibles complicaciones que pueda generar y porque necesitaramos detener las
maniobras.
C. Localizar la causa que ha provocado la PCR
Las causas potencialmente reversibles son ocho. La regla mnemotcnica empleada habitualmente es las cuatro H y las cuatro T: Hipoxia, Hipovolemia, Hipotermia, Hipocalcemia (Hipo
e Hiperpotasemia), Neumotrax a tensin, Taponamiento cardaco, Tromboembolismo y
Sobredosis de txicos.
REGLA DE LAS 4 H Y LAS 4 T
Causas potencialmente reversibles de una PCR
Hipoxia
Tensin (Neumotrax)
Hipovolemia
Taponamiento cardaco
Hipotermia
Tromboembolismo
Hipo e Hiperpotasemia, Hipocalcemia
Txicos (Sobredosis)
Fibrilacin Ventricular (FV) y Taquicardia Ventricular sin pulso (TVSP)

La fibrilacin ventricular suele ir asociada a infarto del miocardio, trastornos de las arterias coronarias, y taquicardia ventricular, pero tambin puede estar producida por una descarga elctrica,
toxicidad y sensibilidad a las drogas, ahogamiento, o alteracin del equilibrio cido/base.
La FV es la causa ms frecuente de PCR (es el primer ritmo monitorizado en aproximadamente el
25% de las paradas cardiacas), y es fcilmente reversible si se aplica desfibrilacin de forma precoz,
disminuyendo las posibilidades rpidamente a medida que pasan los minutos de haberse instaurado.
452
Desde el punto de vista clnico, la fibrilacin ventricular tiene las mismas repercusiones negativas sobre la perfusin y la oxigenacin que el paro cardiaco, ya que esa pobre actividad elctrica
del corazn no se traduce en efecto mecnico.
La TVSP debe tratarse igual que la FV, con desfibrilacin precoz.
La nica medida que puede en ambas arritmias preceder al tratamiento elctrico es la puopercusin precordial (golpe precordial), que se aplicar en las PCR presenciadas y en las que el
enfermo est monitorizado, siempre que su aplicacin no retrase el tratamiento elctrico. La administracin de un golpe precordial no debe demorar la peticin de ayuda ni el acceso a un desfibrilador, dado que su tasa de xito es muy baja y solo es probable que funcione inmediatamente tras
el comienzo de la arritmia.
Una vez confirmada la parada cardiaca, (pedir ayuda e intentar conseguir un desfibrilador),
hay que empezar de inmediato con las maniobras de RCP (30 compresiones / 2 ventilaciones). Se
intentar no detener las compresiones torcicas, ni siquiera para conectar las palas (parches) del
desfibrilador.
Si se confirma FV/ TVSP, cargar el desfibrilador (continuar las compresiones torcicas hasta el
momento de la descarga) y con las debidas medidas de seguridad dar un descarga (360 J en monofsico o 150-200 J en bifsico).
Tras la descarga, sin valorar el ritmo ni palpar el pulso, reanudar las maniobras de RCP (30:2),
durante 2 minutos.
Pasado este tiempo, volver a valorar el ritmo y si contina la FV/TVSP dar una segunda descarga
(a partir de la 2. descarga utilizaremos siempre 360 J en desfibriladores monofsicos o 150-360 J
en desfibriladores bifsicos).
Continuar 2 minutos las maniobras de RCP (sin valorar el ritmo ni palpar el pulso).
453
Si persiste FV/TV, dar una tercera descarga (A 360 J en monofsico o 150-360 J en bifsico).
Continuar 2 minutos las maniobras de RCP (sin valorar el ritmo ni palpar el pulso). Administrar
adrenalina 1 mg y amiodarona 300 mg.
Continuar los ciclos, desfibrilando cuando sea necesario y administrando 1 miligramo de adrenalina cada 3-5 minutos (uno de cada dos ciclos del algoritmo).
El tratamiento de la FV/TVSP puede resumirse de la siguiente manera:
1. descarga (360 julios desfibrilador monofsico, 150-200 julios desfibrilador bifsico).

*
Maniobras RCP 2 mt.
Analizar el ritmo.

*
Maniobras RCP 2 mt.
Analizar el ritmo.

*
Maniobras RCP 2 mt.
Analizar el ritmo.
Adrenalina 1 mg.
Amiodarona 300 mg.
Si la FV/TV no se resuelve, se continuar repitiendo el bucle (desfibrilacin RCP 2 mt) y administrando cada 3-5 mt, 1 mg de adrenalina.
Asistolia y Actividad Elctrica sin pulso (AESP)

Los otros ritmos que podemos encontrarnos al aplicar el desfibrilador y que genricamente se
conocen como No desfibrilables son la Asistolia y la Actividad Elctrica sin pulso (AESP).
En los casos en que la causa de la PCR se deba a un ritmo distinto a la FV o la TVSP, las posibilidades de revertirla son mucho menores, a no ser que podamos diagnosticar y tratar con rapidez la
causa desencadenante.
454
Es importante dedicar unos segundos a asegurarnos de que realmente nos encontramos ante
una asistolia y no ante un fallo de los instrumentos (avera, desconexin, pequea amplitud de los
complejos), que pueda enmascarar una FV.
En los casos confirmados de asistolia o AESP nos abstendremos de aplicar las descargas elctricas y pasaremos directamente a las maniobras de RCP, aislando la va area, realizando masaje
cardiaco externo y canalizando una va venosa para administrar la medicacin.
La adrenalina se administra en dosis de 1 mg cada 3-5 minutos. No se recomienda el uso rutinario de atropina en la asistolia ni en la AESP.
Puede considerarse la colocacin de un marcapasos externo ante la presencia de ondas p que
no conducen o de bradicardias extremas.
En los casos en que nos encontremos ante una AESP, deberemos tener en cuenta que la actividad elctrica cardiaca persiste aun en ausencia de actividad mecnica, por lo que la supervivencia
depender de la rapidez con la que podamos diagnosticar la causa desencadenante, lo que se
convertir en nuestra mxima prioridad.
6.2.2. Procedimientos en Soporte Vital avanzado

6.2.2.1. Desfibrilacin
La desfibrilacin es un procedimiento que consiste en la transmisin, a travs de la pared torcica, de
corriente elctrica al msculo cardaco. La descarga
pretende despolarizar el miocardio para acabar con
el desorden elctrico y mecnico que provoca la fibrilacin ventricular, provocando un silencio (homogeneidad elctrica) que, gracias al automatismo del
miocardio, llevar a la reanudacin del ciclo cardiaco
normal.
En determinadas ocasiones puede usarse la desfibrilacin como tratamiento de otras arritmias
como la fibrilacin auricular, el flutter auricular o la taquicardia paroxstica supraventricular.
Es una tcnica que se aplica en condiciones de emergencia como nica solucin efectiva para revertir la situacin de
fibrilacin ventricular que amenaza la vida del paciente y, por
lo tanto, debe ser dominada por todo el personal sanitario.
En estos casos, segn las recomendaciones del European
Resuscitation Council, se aplicara una descarga (360 julios
desfibrilador monofsico) seguida de 2 minutos de RCP y
posteriormente se comprobara nuevamente el ritmo.
El desfibrilador debe permanecer conectado a la corriente alterna del centro para cargar sus bateras que enviarn,
cuando el operador lo solicite, la carga elctrica a los condensadores. Una vez cargados los condensadores, el aparato est
listo para emitir la descarga y habitualmente avisa mediante
una seal acstica. En este momento el operador podr, tomando las debidas precauciones, realizar la descarga que se
efectuar a travs de dos electrodos o paletas en contacto
con el paciente.
455
USO DEL DESFIBRILADOR

1. Eleccin de la carga (normalmente la carga se puede seleccionar desde la misma pala).
2. Cargar (en pocos segundos el aparato emite una seal acstica avisndonos de que
est listo).
3. Contacto de las palas con el trax del paciente (si no se ha realizado an).
4. Medidas de prevencin (aviso a los presentes).
5. Descarga.
Medidas de prevencin en el uso del desfibrilador

En general se puede asegurar que los desfibriladores son instrumentos seguros para el operador y para el paciente, pero hay ciertas medidas de prevencin que debemos tener presentes para
evitar la posibilidad de accidentes.
En cuanto al personal sanitario, el operador avisar en voz alta antes realizar la descarga, al objeto de que todo el personal sanitario se aparte del enfermo, evitando el contacto directo con este y
con cualquier instrumento que pudiera convertirse en conductor de la energa. El propio operador
debe tener precaucin de no estar l mismo en contacto con el enfermo.
En relacin con el paciente, antes de la desfibrilacin debemos retirar cadenas, relojes, anillos
el enfermo debe estar aislado de elementos metlicos que puedan desviar la corriente hacindola menos efectiva y provocando quemaduras (camillas, palos de suero). Es conveniente aplicar
sobre las palas una generosa cantidad de gel conductor, para facilitar la descarga y evitar lesionar
la piel.
Procedimiento de desfibrilacin ante una FV / TVSP

Una vez diagnosticada la PCR, pedir ayuda y comenzar de inmediato con las maniobras de RCP.
No debemos detener las maniobras de RCP hasta tener conectado y cargado el desfibrilador.
Necesitaremos la ayuda de otro reanimador para:
456
Descubrir por completo el trax del paciente si an no lo est.
Comprobar que no est en contacto con ninguna superficie metlica y, si todava no se ha

hecho, retirar anillos, cadenas, gafas
Siempre que preveamos que pueda ser necesaria la desfibrilacin, conviene tener al enfermo aislado de superficies metlicas y con el torso desnudo para, una vez que se manifieste
la FV, poder ahorrarnos este paso.
Aplicar una generosa capa de gel conductor en las palas del desfibrilador (para ayudar a
extenderlo, puede frotarse una pala contra la otra).
Seleccionar la carga (normalmente se puede seleccionar desde la misma pala). En la 1.

descarga aplicaremos 360 julios si el desfibrilador es monofsico, y 150-200 julios si el desfibrilador es bifsico (en las siguientes, 360 julios desfibrilador monofsico, 150-360 julios
desfibrilador bifsico).
Cargar (en pocos segundos el aparato emite una seal acstica avisndonos de que est listo).
Accionar el sistema de registro en papel del aparato, al objeto de que quede registrado
todo lo que hacemos.
Poner en contacto firmemente las palas con el trax del paciente, una de ellas se sita bajo
la clavcula derecha del enfermo y la otra en la lnea media axilar izquierda.
Avisar en voz alta a todos los presentes de que se va a proceder a realizar la descarga. Solo
en este momento, y durante unos segundos, detendremos las compresiones torcicas.
Descargar.
Reanudar las compresiones durante 2 minutos, sin reevaluar el ritmo ni palpar el pulso.
Hacer una pausa breve para valorar el ritmo.
6.2.2.2. Cardioversin
Consiste en la administracin de un choque elctrico sincronizado, teniendo lugar la descarga
de 20 a 30 mseg despus del pico de la onda R. Se utiliza para revertir algunos tipos de taquicardias
auriculares o ventriculares (fibrilacin auricular, flutter auricular, taquicardia paroxstica supraventricular) en pacientes inestables o con signos adversos.
La sincronizacin es una de las formas en las que puede trabajar el desfibrilador, para lo que necesitaremos, una vez que seleccionemos esa opcin, que existan complejos QRS de cierto voltaje,
pues de lo contrario no sern captados por el aparato y no se producir la descarga.
La fibrilacin auricular, la taquicardia ventricular, pueden tratarse con una descarga inicial en un
desfibrilador bifsico de 120 150 julios, que podran aumentarse escalonadamente.
El flutter auricular y la taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV), suelen necesitar menor
cantidad de energa, por lo que se recomienda comenzar con 100 J en onda monofsica y de 70120 J en onda bifsica e ir escalonadamente aumentando la energa.
Tcnica
Se precisa sedacin previa hasta alcanzar la dosis de sueo y administracin de oxgeno a alta
concentracin.
457
Tras conectar los electrodos del monitor se selecciona la derivacin, de manera que se obtengan
complejos QRS altos de voltaje, al menos dos veces superior al de cualquier componente del EKG.
Tras seleccionar la energa necesaria y colocar el mando del desfibrilador en sincronizacin, se
instalan las palas en el trax del paciente segn la tcnica antes expuesta.
Constatando que la seal luminosa de sincronizacin coincide con la mxima deflexin del QRS
en todos los complejos y nunca en otro lugar, se carga el desfibrilador y, avisando y comprobando
que nadie est en contacto, se pulsan los interruptores de descarga hasta que sta se produzca.
Comprobar el ritmo en el monitor y la eficacia del pulso con la palpacin del latido carotdeo.
6.2.2.3. Marcapasos externos

El marcapasos es un dispositivo capaz de generar estmulos elctricos que, transmitidos al corazn, provocan la despolarizacin de sus fibras y la consiguiente contraccin cardiaca.
Estimulacin transcutnea externa

La estimulacin del miocardio se produce a travs de dos grandes electrodos colocados sobre
el trax del paciente y conectados a un generador externo. Suelen ir incorporados al monitor-desfibrilador, que dispone de un panel de control donde se selecciona el modo de estimulacin (fijo o
a demanda), la frecuencia del estmulo y la intensidad del mismo.
Antes de emplearlo se debe asegurar la permeabilidad de la va area del paciente y su adecuada ventilacin, administrando oxgeno suplementario.
Monitorizacin del paciente a travs del monitor-desfibrilador y colocacin de los electrodos
autoadhesivos firmemente sobre el trax:
Anterior-posterior: el electrodo negativo (negro) se coloca en la zona precordial y el positivo (rojo) en la regin infraescapular izquierda.
Anterior-anterior: el electrodo negativo se sita en la punta cardiaca y el positivo en el

rea subclavicular derecha.
Seleccin de la frecuencia cardiaca y del modo de estimulacin. Activacin del funcionamiento

del marcapasos con el menor nivel posible de intensidad (usualmente 30 mAmp).
Monitorizacin de las espculas y de la frecuencia seleccionada mediante la comprobacin de
que el sistema funciona correctamente.
Coincidiendo con cada estimulacin, el paciente presenta contracciones visibles de los msculos torcicos.
Aumento progresivo de la intensidad de estimulacin hasta conseguir que cada espcula de
marcapasos se siga de un complejo QRS. Comprobacin del pulso del paciente.
Mejora de la tolerancia del paciente, disminuyendo lentamente la intensidad de estimulacin sin
perder la captura, empleando analgsicos y sedacin y modificando la posicin de los electrodos.
Estimulacin provisional transvenosa
458
La estimulacin provisional transvenosa se realiza mediante la colocacin de un electrocatter

en el endocardio del pex del ventrculo derecho bajo control radiolgico y exige equipamiento y
habilidades tcnicas especficas para poderla llevar a cabo en unidades de cuidados crticos.
Desfibriladores cardioversores implantables

Los desfibriladores cardioversores implantables (DCI), se utilizan en pacientes con riesgo de
sufrir arritmias letales que puedan tratarse con desfibrilacin. El dispositivo realizar una descarga
(40 J), al detectar un ritmo desfibrilable, directamente en el ventrculo derecho.
6.2.3. Soporte Vital Avanzado Peditrico

La parada cardiorrespiratoria en nios tiene mal pronstico y en general est causada por alteraciones respiratorias. La intervencin precoz es de mxima importancia, para intentar que los
fracasos respiratorio o circulatorio se descompensen, provocando la parada.
6.2.3.1. Va area
La apertura y desobstruccin de la va area requieren material distinto segn la edad del nio.
Las principales diferencias en cuanto a su uso hacen referencia a:
La cnula orofarngea se introduce, en los lactantes y nios pequeos, con la convexidad

hacia arriba, con ayuda de un depresor lingual.
La aspiracin, en nios pequeos, no debe superar presiones de 80-120 mm Hg.
La mascarilla facial, en menores de 6 meses, es, por lo general, circular, mientras que en
nios de ms edad es triangular.
La bolsa autohinchable tendr una capacidad de 250 cc para neonatos y de 500 cc o 15002000 cc (tamao de adulto) para nios. La frecuencia respiratoria ser de 12-20 insuflaciones/minuto en lactantes y nios.
La intubacin endotraqueal se realiza utilizando laringoscopios de pala recta (en cuyo caso
se efecta deprimiendo -calzando- la epiglotis) o curva en los lactantes y de pala curva en
los nios. El tamao (dimetro interno), en los nios mayores de un ao, se puede calcular
por la frmula: 4 + (edad en aos/4).
Material de Va Area Peditrica

Edad (aos)
0-1
1-5
5-8
>8
Cnula orofarngea
0-1
2-3
4-5
Redonda
Lactante
Triangular
Nio
Triangular
Nio
Triangular
Adulto
Bolsa
Nio
Nio
Adulto
Adulto
Tubo endotraqueal
3,5-4
4-5
5-6
6-6,5
1-2
2-3
2-3
6-8
8-12
12-14
12-14
Mascarilla facial
Laringoscopios
Sondas aspiracin
459
6.2.3.2. Va venosa y otras para administracin de frmacos

En RCP peditrica la va de eleccin para la administracin de fluidos y frmacos es la va intravenosa (iv), perifrica (en flexura del codo, dorso de mano o pie o cuero cabelludo sta, en
lactantes) o central (femoral u otra).
Si no se obtiene un acceso venoso en un plazo mximo de 90 segundos o en tres intentos, debe
canalizarse una va intrasea, con una aguja especial (o, en su defecto, una de puncin lumbar)
insertada perpendicularmente, 1-3 cm por debajo de la meseta tibial, en su cara interna.
6.2.3.3. Secuencia de SVA peditrico

La secuencia de SV bsico peditrico, presenta algunas diferencias con la del adulto, la ms
importante de ellas es que se debe comenzar realizando cinco respiraciones iniciales, seguidas por
alrededor de un minuto de RCP, antes de buscar ayuda.
La secuencia de SV Avanzado peditrico es, bsicamente, similar al adulto. Las principales diferencias estriban en la relacin compresiones/ventilacin (15:2, aunque un reanimador que est
solo puede hacer 30:2), el nmero de ventilaciones por minuto (en torno a 12-20 rpm), el material
y las tcnicas a usar (ya reseados), la energa de la descarga en los ritmos desfibrilables (4 J/kg) as
como las dosis de frmacos a administrar. En este ltimo aspecto, es esencial recordar las dosis de:
No responde?
No respira o slo boqueadas ocasionales
RCP (5 respiraciones iniciales,

despus 15:2)
Conecte el monitor/desfibrilador
Llame al Equipo
de Resucitacin
Si est solo, primero
1 min de RCP
Evale
el ritmo
Desfibrilador
(FV/TV sin pulso)
1 Descarga
a 4 J/kg
RCP durante 2 min
No desfibrilable
(AESP/Asistolia)
Recuperacin de la
circulacin espontnea
TRATAMIENTO INMEDIATO
POST-PARADA CARDIACA
Use el abordaje ABCDE
Oxigenacin y ventilacin
controladas
Exploraciones complementarias
Trate la causa precipitante
Control de temperatura
Hipotermia teraputica?
RCP durante 2 min
Algoritmo del Soporte Vital Bsico en pediatra
460
6.3. Soporte vital avanzado al trauma grave

La parada cardiaca provocada por un trauma tiene una mortalidad muy elevada, con una supervivencia general de solo el 5,6%
El tratamiento satisfactorio de los pacientes traumatizados depende de la identificacin de las
lesiones o posibles lesiones y de la capacidad para realizar una buena evaluacin del traumatizado.
Es necesario asegurar la permeabilidad de la va area con control cervical y administracin, en
cualquier caso, de oxgeno a alto flujo.
La causa ms frecuente de lesiones con riesgo vital es la ausencia de una oxigenacin adecuada
de los tejidos, que lleva a una metabolismo (produccin de energa) anaerobio (sin oxgeno).
La causa ms frecuente de muerte evitable en traumatismos graves es la obstruccin de la va area
por la lengua al disminuir el nivel de conciencia; para corregir esta eventualidad hemos de preguntar al paciente su nombre, si contesta, nos indica que la va area est permeable y que su cerebro est perfundido.
Si no existe respuesta debemos escuchar los ruidos respiratorios y abrir la boca para observar
la va area superior; si esta se encuentra obstruida limpiaremos la boca de cuerpos extraos si los
hubiere y elevaremos la barbilla traccionando al mismo tiempo del maxilar inferior para dejar expedita la va area, con especial cuidado ante la posibilidad de lesin de la columna cervical.
El movimiento cervical excesivo en esta situacin puede convertir una fractura sin dao neurolgico en una fractura-luxacin con lesin neurolgica. Por tanto, se debe evitar hiperextender o hiperflexionar la cabeza y el cuello del paciente para establecer o mantener una va area permeable.
Esto implica fijacin e inmovilizacin del cuello en posicin neutra, debiendo continuar as hasta
que, en un centro til, tras control radiolgico, se descarte la lesin.
SIGNOS DE SOSPECHA DE OBSTRUCCIN DE LAS VAS AREAS SUPERIORES
Movimientos respiratorios mnimos o ausentes
Alteraciones de la coloracin de la piel (rubefaccin, cianosis)
Trabajo respiratorio aumentado
Respiracin ruidosa o con tiraje
Dificultad para respirar con bolsa o mascarilla
Intubacin traqueal dificultosa

Signos que inducen la sospecha de obstruccin de la va area
Si la impermeabilidad de la va area se mantuviera colocaremos una cnula oro/nasofarngea

o procederemos a la intubacin oro/nasotraqueal segn lo requiera la situacin clnica.
461
6.3.1. Ventilacin
La hipoxia es una de las causas ms importante de muerte temprana en el politraumatizado,
por lo que en esta fase interesa asegurar una correcta oxigenacin y ventilacin del paciente, que
puede verse comprometida por una urgencia vital habitualmente asociada al traumatismo torcico
cerrado, como el neumotrax a tensin.
Desvestiremos el trax del paciente para visualizar los movimientos respiratorios en ambos
hemitrax, comprobando la integridad de la pared torcica, as como la profundidad y frecuencia
de la respiracin para valorar el trabajo respiratorio.
Del mismo modo hay que comprobar la espontaneidad de la respiracin, de no existir ser
preciso valorar la necesidad del empleo de bolsa autoinflable (amb) o de ventilador mecnico.
6.3.2. Circulacin
El control rpido de la prdida de sangre es uno de los objetivos ms importante en la asistencia al paciente politraumatizado.
Podemos obtener una estimacin adecuada del estado del sistema cardiovascular, simplemente observando la perfusin perifrica y oxigenacin a travs de una serie de signos de:
1. Perfusin
a) Nivel de conciencia. El mejor ndice de perfusin cerebral lo constituye el nivel de conciencia; en principio toda alteracin del nivel de conciencia indica una posible alteracin de la
perfusin cerebral.
b) Pulso. Es el segundo indicador de la perfusin. Se investiga a nivel perifrico (radial) y, en caso
de no hallarlo, a nivel carotdeo o mediante auscultacin cardiaca. Si existe pulso perifrico es
preciso investigar su ritmo y fuerza, en definitiva, su presencia, calidad y regularidad.
Sin embargo, la existencia de un ritmo y llenado normales de pulso no contradicen la presencia
del estado de shock.
2. Color de la piel
Una piel rosada indica metabolismo aerobio y adecuada oxigenacin.
La cianosis indica hemoglobina no oxigenada y sugiere una alteracin de la ventilacin; la

piel violcea indica una oxigenacin incompleta.
La palidez se asocia con una mala perfusin, indica un flujo perifrico disminuido que slo
puede ser consecuencia de tres factores: vasoconstriccin perifrica, asociada generalmente
a hipovolemia, estado de anemia e interrupcin del aporte sanguneo a esa parte del cuerpo.
3. Temperatura cutnea
Es uno de los parmetros que resultan ms indicativos para identificar un cuadro de shock. La
piel est fresca al comienzo del shock, hacindose posteriormente fra y sudorosa; una piel fra indica una perfusin disminuida, con independencia de la causa; una piel hmeda se asocia a shock
y disminucin de la perfusin.
462
4. Llenado capilar
Es otro de los signos tempranos y fiables que indican estado de shock, as como permite evaluar la eficacia del tratamiento instaurado. Se observa en las uas de las manos, comprimindolas;
si existe un tiempo de llenado largo (superior a 2 segundos), indica un estado de hipoperfusin
capilar fuertemente indicativo de shock.
5. Tensin arterial
Su alteracin constituye uno de los signos tardos, pero de mayor trascendencia en el cuadro
de shock, es por ello que no puede ser tomado como un parmetro que permita la identificacin
precoz del cuadro. No es hasta que se ha perdido un 30-40% del volumen circulante cuando se altera la tensin arterial. Una tensin arterial sistlica por debajo de 90 mm Hg sera signo de shock.
Podemos, igualmente, tener una estimacin aproximada de la presin arterial palpando el pulso en
diferentes lugares estratgicos, de manera que la existencia de pulso en uno u otro nos ofrecer un
valor aproximado de presin arterial.
EXISTENCIA DE PULSO
TENSIN ARTERIAL
RADIAL
> 80 mm Hg
FEMORAL
> 70 mm Hg
CAROTDEO
> 60 mm Hg
Equivalencias entre existencia de pulso y tensin arterial
6. Venas del cuello

La valoracin tiene utilidad como ayuda al diagnstico en situacin de shock.
VENAS DEL CUELLO EN EL SHOCK
COLAPSADAS:
DISTENDIDAS:
Hipovolemia aguda
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardiaco
Embolismo areo
Contusin miocrdica
Infarto agudo de miocardio
Estado de las venas del cuello en el shock
La hemorragia exanguinante debe ser identificada y controlada en el primer momento.

Procederemos a identificar los puntos sangrantes y a aplicar compresin manual externa de forma
directa con apsito estril y con el miembro elevado. Tambin es til presionar en zona proximal de
la herida sobre planos donde una arteria importante descanse sobre una zona dura.
Canalizaremos dos vas perifricas con un catter grueso, calibre G 14 o 16, de eleccin en la
fosa antecubital que permitan infundir soluciones cristaloides (suero fisiolgico o Ringer Lactato)
rpidamente. En pacientes politraumatizados no es aconsejable usar soluciones glucosadas pues
normalmente existe hiperglucemia como consecuencia de una estimulacin del eje suprarrenal.
463
La velocidad de administracin de los lquidos es directamente proporcional a la cuarta potencia del radio del catter e inversamente proporcional a su longitud (un fluido podr ser infundido a
una mayor velocidad en catteres de grueso calibre y escasa longitud).
Finalmente, monitorizaremos electrocardiogrficamente al paciente para comprobar ritmo,
frecuencia, amplitud y morfologa del complejo QRS. Si disponemos de modernos pulsioxmetros
tambin podremos monitorizar al mismo tiempo que el ritmo cardiaco el nivel de saturacin de
oxgeno en sangre perifrica.
6.4. Cuidados posresucitacin

6.4.1. Introduccin
Una vez que el paciente ha recuperado la circulacin espontnea debe ser trasladado sin demora a una unidad de cuidados intensivos donde pueda estar vigilado estrechamente y donde
podamos aplicar los llamados cuidados postreanimacin (postresucitacin), de los que depender
en gran medida la completa recuperacin cerebral, cardiaca y hemodinmica.
Este ser el momento en que podamos plantearnos resolver definitivamente el problema que
desemboc en la PCR.
6.4.2. Ventilacin
Tan pronto como podamos deberemos retirar el tubo endotraqueal y sustituirlo por oxgeno en
mascarilla, evitando las numerosas complicaciones que se pueden derivar de su uso prolongado.
Si no pudisemos retirarlo, nos aseguraremos de que tras las maniobras de RCP no se ha movido y sigue estando correctamente colocado.
Colocaremos una sonda nasogstrica para extraer del estmago el posible aire que en las maniobras de ventilacin hayamos podido introducir, evitando la compresin del diafragma que dificultara la ventilacin. Adems, de esta manera se previene la posible aparicin de vmitos.
Pautar el control de los gases arteriales que nos alerten de una posible hipoxemia e hipocapnia.
6.4.3. Circulacin
Si al estabilizar la situacin nos encontramos con que el msculo cardiaco ha hecho un IAM,
deberemos plantearnos la posibilidad de realizar una angioplastia primaria para conseguir la repercusin de la zona afectada.
Probablemente ser necesaria la administracin de potasio para corregir la hipokaliemia que
puede facilitar la aparicin de arritmias ventriculares.
6.4.4. Temperatura
464
Tras la PCR es habitual que suceda un periodo de hipertermia, pero esta situacin puede dificultar la recuperacin neurolgica. En los pacientes adultos, tras recuperar la circulacin espontnea,
se recomienda inducir una ligera hipotermia teraputica (32 34 C), durante las siguientes 12 a
24 horas.
6.4.5. Control de glucemia

Los altos niveles de glucosa se relacionan con la dificultad para la recuperacin neurolgica,
por lo que se recomienda un control estricto de la glucemia.
7. Priorizacin y triage en situaciones de mltiples

vctimas y catstrofes
7.1. Definicin
Triage es una palabra francesa que significa clasificacin o eleccin y con ella denominamos
al conjunto de procedimientos sencillos ejecutados sobre una vctima que orientan en sus posibilidades de supervivencia inmediata y determinan un tiempo lmite asistencial para salvaguardar su vida.
El tiempo razonablemente previsto de vida de un lesionado sin recibir asistencia y sus posibilidades de supervivencia marcan las reglas de la clasificacin.
Se define el triage como un procedimiento mdico destinado a obtener una clasificacin de las
vctimas en categoras, de acuerdo con su pronstico vital, para obtener un orden de prioridades
en su tratamiento.
Dos componentes fundamentales conforman esta definicin:
1. La clasificacin de las vctimas, no slo en funcin de su gravedad, sino de su posible
pronstico, pues a veces las vctimas ms graves, aquellas que tienen escasa posibilidad de
sobrevivir, son las ltimas en ser tratadas o, incluso, no tratadas.
2. La priorizacin del tratamiento en funcin del plazo teraputico o tiempo mximo que
puede diferirse el tratamiento, sin que la situacin del lesionado sufra agravamiento irreparable o se ponga en peligro su vida. Lgicamente aquellas vctimas cuyo plazo teraputico
sea menor tendrn un acceso ms rpido a los medios asistenciales a expensas de aquellos
cuyo plazo sea mayor.
El objetivo del triage es agrupar grandes masas de lesionados en conjuntos lgicos, de
acuerdo con la severidad de la lesin, la necesidad de tratamiento, las posibilidades de supervivencia con buena calidad de vida y las posibilidades del tratamiento quirrgico que se pueden
aplicar.
EU
EXTREMAS URGENCIAS
5-10 MIN *
5 MIN **
U1
PRIMERAS URGENCIAS
10-15
< 6 HORAS
U2
SEGUNDAS URGENCIAS
10-30
6-18 H.
U3
TERCERAS URGENCIAS
1 HORA
> 18 H
GRAVES
LEVES
* Plazo teraputico en situaciones de urgencia individual.

** Plazo teraputico en situaciones de catstrofe.
465
7.2. Caractersticas de la clasificacin o triage

El triage est conformado por tres actos reflejos sucesivos: inspeccin, evaluacin y decisin y reposan sobre unos instrumentos de ejecucin variables segn el
escaln asistencial en el que se ejecutan.
La clasificacin es permanente, dinmica y adaptable,
reposando sobre unos instrumentos de ejecucin variables segn el escaln asistencial en el que se ejecutan.
La valoracin consiste en una inspeccin por procedimientos simples de las posibilidades de supervivencia,
objetivando lesiones presentes que comprometen la
vida de la vctima en funcin del tiempo real en el que
pueden ser atendidos en escalones posteriores.
Identificacin del responsable

de triage en una catstrofe
La evaluacin considera la integridad del aparato respiratorio y circulatorio, la presencia de sangrados, lesiones que afecten directamente a alguno de estos rganos de forma inmediata, lesiones
viscerales que los afectarn, integridad musculoesqueltica
Con estos datos se toma una decisin, proceso fundamental que se materializa por la inclusin
de cada vctima en una cadena asistencial concreta y preestablecida, de acuerdo con diferentes
opciones asistenciales y posibilidades de transporte.
OBJETIVOS DEL TRIAGE
Asistencia precoz
Distribuir al personal por reas asistenciales
Aplicacin de maniobras salvadoras
Iniciar medidas diagnsticas
Determinar el grado de urgencia
Iniciar medidas teraputicas
Implementar el uso de recursos crticos
Control precoz de las infecciones
Documentar a los pacientes. Controlar el flujo Preparar la atencin al pblico

de vctimas
Atencin a los familiares
Asignar reas de atencin
7.3. Reglas del triage

El triage, que, en definitiva, constituye la primera E, la de Etiquetaje o diagnstico y en condiciones normales, no se puede separar de las otras dos E (Estabilizacin y Evacuacin) que conforman
el transporte sanitario, en sus reglas de las tres E, si bien, situaciones excepcionales o de grandes
catstrofes difuminan esta diferenciacin.
De forma general, la clasificacin, para que sea eficaz debe cumplir las siguientes reglas; as, debe ser:
1. Rpido, para no retrasar la atencin a las vctimas que esperan su turno. No se debe retener
nunca una vctima ya clasificada y estabilizada demorando su evacuacin. De una manera ampliamente aceptada se considera que se deben emplear treinta segundos en clasificar una vctima muerta, un minuto para una vctima leve y tres minutos para clasificar una vctima grave.
Para ello, es necesario que el mdico del triage no se detenga en tratar a los lesionados.
466
2. Completo, ninguna vctima debe ser evacuada antes de ser clasificada, con las excepciones de oscuridad, condiciones meteorolgicas adversas o existencia de un riesgo potencial
importante.
El reconocimiento debe realizarse levantando apsitos y vendajes y, a ser posible, desnudando a los heridos.
3. Preciso y seguro, pues todo error inicial puede ser fatal para una urgencia grave, ya que
no siempre es posible rectificar. Ante la duda de en qu categora incluir un paciente, es
conveniente hacerlo siempre en la categora superior.
4. Sentido antergrado, una vez abandonado un determinado escaln sanitario, el evacuado debe alcanzar el destino que se le fij.
Para llevar a cabo estas reglas se hace necesario, pues, que la persona responsable del triage
sea un facultativo con una amplia experiencia en emergencias mdicas y con un gran sentido clnico, aparte de poseer una formacin multidisciplinaria y cualidades personales que abarquen desde
las dotes de mando a la serenidad, la capacidad de organizacin y hasta la imaginacin.
Responsable de triage examinando a las vctimas

en un accidente con mltiples vctimas (simulacro)
7.4. Tipos de triage

De acuerdo con el nmero de vctimas, las posibilidades asistenciales y de transporte y, en general, en funcin de las diferentes circunstancias que rodean una asistencia masiva, el proceso de
distribucin de las vctimas puede atender a diferentes opciones, simplificndose segn criterios
de oportunidad y situacin.
Hay clasificaciones en 2, 3, 4 y 5 categoras:
Vivos y muertos.
Ambulantes, no ambulantes, muertos (muy til en reas de rescate de gran peligro: es prioritario buscar y sacar a los vivos que no pueden andar).
Rojos, amarillos, verdes, negros (en esta clasificacin, bajo la tarjeta de negro se incluyen
muertos y moribundos).
Rojos, amarillos, verdes, azules (tambin llamados grises: moribundos, irrecuperables, morituri) y negros.
467
7.4.1. Triage bipolar

Las vctimas clasificadas se distribuyen se acuerdo a dos posibilidades. Es simple y rpido, teniendo sus aplicaciones en situaciones lmites o cuando la afluencia de pacientes obliga a decisiones inmediatas.
CLASIFICACIN BIPOLAR
En el lugar del rescate
Modelo 1
En el punto de reunin
Modelo 2
* Vivos
* Muertos
Modelo 1
* Muy graves
Modelo 2
* Leves
* Sin opciones de sobrevivir * Graves
7.4.2. Triage tripolar

Implica una apertura de las opciones asistenciales a una categora nueva contando con mayores recursos. Este sistema diferencia entre los pacientes que necesitan un tratamiento inmediato,
de los que requieren un tratamiento urgente, pero no inmediato y de los no urgentes que pueden
ser tratados ambulatoriamente.
Opcin 1
Opcin 2
Opcin 3
CLASIFICACIN TRIPOLAR
Mtodo A
Mtodo B
Muy graves
Muertos
Graves
Graves
Leves
Leves
7.4.3. Triage tetrapolar

Es la clasificacin ms clsica; cuatro son las opciones de decisin, atendiendo a criterios asistenciales y de operatividad. Su ventaja radica en una definicin ms precisa de cada paciente. Esta clasificacin se acompaa de un criterio cromtico de tal manera que se identifica el grado de prioridad/
gravedad del paciente con el color de la etiqueta que lo identifica (taggning).
CLASIFICACIN TETRAPOLAR
468
Categora
Etiqueta
Urgencia
Tiempo
asistencial
Gravedad
Prioridad
(OTAN)
Primera
Roja
Extrema
Inmediato
Extrema
P-1
Segunda
Amarilla
Diferida
Hasta 6 h
Grave
P-2
Tercera
Verde
No
urgente
Hasta 24 h
Cuarta
Gris o
negra
No
asistencia
No
asistencia
Menos grave
P-3
Leve
P-4
Fallecido
Todos los diferentes tipos de clasificaciones estn basados en la nocin de plazo teraputico y
amparados en los siguientes principios:
La salvacin de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservacin de la

funcin sobre la correccin del defecto anatmico.
Las principales amenazas para la vida estn constituidas por la asfixia, la hemorragia y el
shock.
La clasificacin debe conseguir identificar, ante todo, aquellos pacientes crticos que necesitaban reanimacin inmediata y separarlos adems de aquellos que no debern recibir
asignacin alguna de prioridad, bien por ser leves y no precisar otra cosa que autocuidados,
bien porque sufran lesiones obviamente mortales.
Los criterios para incluir las vctimas en los diferentes grupos de prioridad no sern rgidos,
pues se debe contar con el nmero de vctimas a evacuar, la naturaleza de las lesiones, el nmero,
calidad y rendimiento de los medios existentes de evacuacin, as como el personal sanitario que
interviene y, por ltimo, las distancias, en tiempos, de los hospitales de referencia.
En el rea de asistencia inmediata a la catstrofe se debe realizar un triage simple y un tratamiento inmediato que comprende el control de la va area y circulacin, la prevencin del shock
y las inmovilizaciones adecuadas (BASIC, del ingles Bleeding, Airway control, Shock prevention y
Appropiate inmobilization).
7.5. Las equivalencias patolgicas

Primera categora / Etiqueta Roja / Extrema Urgencia / P-1 / Gravedad
Representan aquellos pacientes intransportables de entrada, necesitando una reanimacin
inmediata para asegurar su supervivencia a corto plazo y permitir su evacuacin hacia un centro
hospitalario.
Los cuadros ms representativos son: parada cardiorrespiratoria presenciada y reversible, obstruccin aguda de la va area, hemorragia interna activa, lesin penetrante en trax, shock hipovolmico severo, politraumatizado inestable y quemados en ms de un 20% de la superficie corporal.
Segunda categora / Etiqueta Amarilla / Urgente / P-2 / Muy Grave
Representan a los lesionados que necesitan cuidados mnimos previos a la evacuacin ante
el riesgo de sufrir un trastorno que los eleve de categora y que una vez trasladados la siguiente
asistencia puede demorarse en seis horas.
Los cuadros ms singulares son: paciente en coma, traumatismos craneoenceflicos con focalidad, politraumatizados, heridas abiertas abdominales, dificultad respiratoria, toda lesin que haya
exigido la colocacin de un torniquete.
Tercera categora / Etiqueta Verde / No urgente / P-3 / Menos
469
Engloba a vctimas que permiten una accin teraputica diferida en plazos superiores a 6 horas
sin riesgo de muerte para el individuo aunque puedan quedar con secuelas funcionales.
Los cuadros ms significativos son: heridas musculares, polifracturados, contusiones torcicas,
fracturas de huesos largos.
Aqu se incluyen tambin todo el complejo de lesionados menores que pueden ser atendidos
incluso despus de 24 horas en puestos asistenciales muy retrasados (fracturas de huesos cortos,
luxaciones, heridas menores, cuadros psicolgicos y patologa mdica en pacientes previamente
enfermos).
Tercera categora / Etiqueta Verde / No urgente / P-4 / Leve
Se consideran as a vctimas que deben ser atendidas por criterios de funcionalidad lesional o
psicolgica, que no deben distraer recursos del rea de catstrofe hasta que no se hayan asegurado
otros niveles asistenciales o por personal no empeado en otras actividades.
Genricamente se repiten las lesiones sealadas en la anterior categora.
Cuarta categora / Etiqueta Gris o Negra / Fallecidos
Vctimas sin ninguna posibilidad de sobrevivir, paradas cardiorrespiratorias no presenciadas,
traumatismos craneoenceflicos con salida de masa enceflica, destrucciones multiorgnicas, etc.
En ellas no se debe efectuar ningn esfuerzo teraputico y son denominadas, igualmente, urgencias sobrepasadas.
EQUIVALENCIAS
470
CATEGORA
PRIMERA
SEGUNDA
TERCERA
CUARTA
ETIQUETA
ROJA
AMARILLA
URGENCIA
EXTREMA
URGENTE
PRIORIDAD
P-1
P-2
NEGRA
NO
ASISTENCIA
-
GRAVEDAD
EXTREMA
MUY GRAVE
VERDE
NO
URGENTE
P-3
P-4
MENOS
LEVE
GRAVE
.../...
.../...
PATOLOGAS
PCR
presenciada
Asfixia
Hemorragia interna
Herida en trax
Shock hipovolmico
Politraumatizado
Quemados + 20%
Coma
TCE con
focalidad
Heridas
abdomen
Dificultad
respiratoria
Necesidad
torniquetes
Heridas
musculares
Contusiones
torcicas
Fract. huesos
largos
Fract. huesos
cortos
Luxaciones
Heridas
menores
Cuadros
psicolgicos
Patologas
previas
Fallecidos
Igualmente puede incluirse una quinta categora, la Etiqueta Azul, donde incluiramos aquellos
pacientes con urgencias sobrepasadas, esto es, lesiones que son incompatibles con la vida, como
prdida de masa enceflica, destrucciones multiorgnicas...
471
35
1.
2.
3.
4.
Introduccin
VIH/Sida
Hepatitis vricas
Tuberculosis
35
Valoracin y cuidados de
enfermera en pacientes con
procesos infectocontagiosos:
hepatitis, tuberculosis, SIDA.
Procedimientos y tcnicas
de enfermera. Medidas de
prevencin y control
1. Introduccin
El concepto de enfermedad infectocontagiosa ha venido a ser sustituido en los ltimos aos
por el de enfermedad transmisible, bajo cuyo trmino se incluiran tanto las enfermedades infecciosas como las parasitarias pues, si bien las enfermedades infecciosas suponen la existencia de un
agente causal que desencadena una respuesta orgnica, hay procesos transmisibles que no son
infecciosos, como la sarna o la pediculosis; pero tambin hay agentes transmisibles que no causan
enfermedades en el sujeto receptor, como es el caso de la transmisin del estreptococo beta hemoltico, que no desencadena necesariamente una fiebre reumtica.
Las enfermedades transmisibles representan an un importante riesgo a nivel mundial, incluso
en los pases desarrollados. La progresiva disminucin de la mortalidad a causa de enfermedades
transmisibles en los pases del primer mundo, ha hecho pensar que stas estaban prcticamente
en vas de ser erradicadas; de hecho, el uso de los antibiticos y la puesta en marcha de medidas
sanitarias eficaces, han hecho que las tasas de mortalidad globales de los pases industrializados
hayan experimentado un gran descenso durante la primera mitad del siglo XX.
Sin embargo, es cierto que son an las enfermedades transmisibles las que producen el mayor
nmero de casos diarios en todos los continentes y numerosas muertes; de hecho, la aparicin de
la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana, ha producido un drstico cambio en esta
tendencia, constituyendo actualmente la primera causa de muerte en la poblacin joven en la mayora de los pases industrializados. Otros casos, como la aparicin de la gripe A producida por el
virus H1N1, ha dejado en evidencia la posibilidad de aparicin de pandemias en el mundo.
Contagiosidad
Patogenicidad
Virulencia
Grados relativos
(Tasa de ataque secundario)
Infectados enfermos
Todos los infectados
Casos graves
N. total de casos
Elevado
Viruela
Sarampin
Varicela
Poliomielitis
Viruela
Rabia
Sarampin
Varicela
Resfriado
Rabia
Viruela
Tuberculosis
Lepra
Intermedio
Rubola
Paperas
Resfriado
Rubola
Paperas
Poliomielitis
Bajo
Tuberculosis
Poliomielitis
Sarampin
Muy bajo
Lepra (?)
Lepra (?)
Rubola
Varicela
Resfriado
SAN MARTN, H.: Salud pblica y medicina preventiva

Enfermedades contagiosas clasificadas segn su grado de virulencia, contagiosidad y patogenicidad
2. VIH/Sida
474
Fue en el ao 1981 cuando empiezan a describirse casos de esta nueva enfermedad. El VIH
es el agente causante del Sida (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida descrito en 1982), aislado
por primera vez en el 1983 en el Instituto Pasteur de Pars por el grupo de Montagnier en un
VALORACIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PROCESOS INFECTOCONTAGIOSOS [[[[\
paciente con linfadenopata persistente generalizada con prcticas de riesgo que denominaron
virus asociado a linfadenopata (LAV); al ao siguiente el grupo de Gallo describe otro retrovirus
que denominaron virus linfotrpico humano de clulas T (HTLV-III o VIH). La infeccin supone el
mayor problema de salud de los pases en desarrollo y desde hace unos aos existen importantes
esfuerzos de investigacin para limitar la pandemia. Actualmente no disponemos de soluciones
definitivas a tan grave enfermedad, pero s se han realizado importantes avances (desde el ao
1981, cuando empiezan a describirse casos de esta nueva enfermedad) en el descubrimiento de la
biologa del virus, su fisiopatologa (responsable de las manifestaciones clnicas) y en la eficacia del
tratamiento, reduciendo la replicacin vrica y mejorando la supervivencia junto con la calidad de
vida de los pacientes afectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.
2.1. Caractersticas estructurales y virolgicas

Las principales caractersticas que presenta este virus son:
Virologa del VIH. El VIH es un retrovirus perteneciente a la familia de los lentivirus. Se han
identificado dos subgrupos dentro de los lentivirus que infectan a los humanos, llamados
VIH-1 (el ms extendido en el mundo) y el VIH-2 ms limitado geogrficamente, encontrndose fundamentalmente en frica Occidental.
Estructura del VIH. Consiste en la presencia de una envoltura lpido-proteica y una nucleocpside central denominada core en cuyo interior se encuentra el genoma, dos cadenas de
ARN junto con determinadas enzimas necesarias para el ciclo viral.
2.2. Inmunopatologa del Sida

El Sida representa la ltima fase de la infeccin por el VIH como consecuencia de la destruccin
del sistema inmunolgico y coincidiendo por esta inmunodepresin con la presencia de infecciones oportunistas, en su mayora activaciones endgenas que llevarn hasta la muerte al paciente
afectado. El VIH es un virus que afecta a los linfocitos CD4 y, al ser linfotrpico, tiene la capacidad
de infectar adems a los macrfagos y clulas tisulares de estirpe macrofgica. La afectacin del
sistema linfoctico-monoctico origina, por una parte, un dao inmunolgico profundo y, por otra,
alteraciones neurolgicas que en determinadas circunstancias son especialmente graves.
El VIH entra en contacto con el linfocito T4 tras establecer la unin de la gp 120 con el receptor
CD4 y donde participan otros correceptores que establecern cada uno de ellos la progresin de la
infeccin (CCR5 y CXCR4); tras la fusin se produce la penetracin del virus en la clula por un mecanismo de endocitosis y donde participa la gp 41 (glucoprotena transmembrana). A continuacin
475
el virin se desprende de su envoltura lipdica, y copia sus cadenas de ARN en el citoplasma celular
gracias a la participacin de la enzima transcriptasa inversa, integrndose en el ncleo tras transcripcin a ADN mediante la participacin de otra enzima denominada integrasa, permaneciendo
en el ncleo como provirus. En algunas ocasiones el provirus no se expresa y permanece latente en
la clula y, en otras, al expresarse establece la va gentica habitual para la replicacin de ARN viral
y codificando protenas virales tanto estructurales como reguladoras para posteriormente ensamblarse y formar nuevos viriones. Para el desarrollo de esta fase necesita de la participacin de otra
enzima viral, proteasa, que ajustar las cadenas proteicas y molculas de ARN en la produccin de
nuevos viriones. Cuando la clula se activa estos viriones se liberan por gemacin adquiriendo en
este ltimo paso la envoltura lipdica a partir de la membrana de la propia clula.
2.3. Patogenia y respuesta inmune del sujeto infectado

Estudios realizados sobre la cintica viral en los ltimos aos, el conocimiento mediante cultivos virales y tcnicas de PCR de cuantificacin viral tanto en plasma como en linfticos, han demostrado y apoyan la tesis de que la infeccin provocada por el VIH desde su contagio no permanece
latente, sino que en el organismo siempre hay viriones con capacidad infectante, aunque habra
que distinguir entre:
a) Fase aguda o precoz, de varias semanas de duracin. En esta fase de primoinfeccin existe
una carga viral alta y posteriormente invade tejido linfoide y rganos linfticos en particular. El sujeto aparecer asintomtico en esta primera fase o bien tendr un cuadro clnico
caracterizado por un sndrome mononucletido hasta en 30-70%, aunque en la mayora
de las ocasiones pasa desapercibido. Desde el contagio del VIH hasta la presencia de Acs
se denomina periodo ventana, caracterizado por la presencia de una alta carga viral sin el
concurso de los anticuerpos neutralizantes. Al final de este periodo es posible detectar las
primeras respuestas llevadas a cabo por el sistema inmunolgico, respuesta celular citotxica por clones de linfocitos CD8 del paciente. Con la presencia de Acs contra protenas
estructurales se inicia el descenso de partculas virales. Esta primera respuesta del hospedador al insulto viral va a dar como resultado una carga viral basal que tendr valor pronstico
en la evolucin de la infeccin.
b) Fase intermedia o crnica, de varios aos de duracin, donde se mantiene un equilibrio
entre el sistema inmunolgico y la replicacin viral. Los pacientes suelen estar asintomticos, con o sin adenopatas, plaquetopenia y otros sntomas no definitorios de Sida.
476
c) Fase final o de agotamiento del sistema inmunolgico, que correspondera a la fase de

Sida. Se caracteriza por una alta actividad replicativa del virus, coincidiendo con la incapa-
cidad del sistema inmunolgico de aclarar virus e ir reponiendo linfocitos CD4. Existe un
deterioro de las respuestas celular y humoral frente al VIH, con descensos en los Acs frente a
la P24 y otras protenas estructurales y reguladoras, disminucin de la actividad citotxica y
del nmero de linfocitos CD8. Todo este panorama refleja la destruccin masiva del sistema
inmune por la alta replicacin viral.
Entre los mecanismos de destruccin inmunolgica se encuentran aquellos que lo hacen de una
forma directa (causa ms importante de destruccin), efecto citoptico, y los mecanismos de forma indirecta como la apoptosis (muerte celular programada), destruccin mediante mecanismos
inmunes y autoinmunes (fenmeno del mirn inocente), induccin de anergia, y el desequilibrio
entre distintas subpoblaciones de linfocitos CD4 (Th1-Th2), ambas dicotmicas en su actividad.
2.4. Factores pronsticos de progresin rpida a Sida

1. Clnicos: prdida de peso superior al 10%. La presencia de fiebre, diarrea o sudores persistentes de ms de 4 semanas. La presencia de infecciones candidisicas y herpticas de
repeticin, primoinfeccin sintomtica, etc., son indicativas de evolucin a Sida.
2. Analticas: alta carga viral: en la primoinfeccin >100.000 y >10.000 persistente en fases
posteriores, descenso de niveles de CD4, VSG elevada, anemia, trombocitopenia, aumento
de la E-2-microglobulina.
En 2006 la OMS ampli (el CDC lo elabor en 1993) el estadiaje clnico de gravedad de la
enfermedad en base a las realizadas por el CDC, denominndolos como:
Estadio 1: asintomtico.
Estadio 2: leve.
Estadio 3: avanzado.
Estadio 4: grave.
2.5. Mecanismos de transmisin del VIH y su prevencin

Datos epidemiolgicos confirman que la transmisin de la infeccin por el VIH es posible por
sangre o productos plasmticos contaminados, por el semen y secreciones vaginales, as como a
travs de la leche materna durante la lactancia. A pesar de estas vas, podemos encontramos la presencia del VIH en otras secreciones como el sudor, saliva, orina, lgrimas, etc., sin tener capacidad
infectante como las expuestas. No se consideran vas de transmisin la picadura de insectos, estar
en contacto con pacientes afectados, coincidir en espacios comunes o compartir vajillas, etc.
2.5.1. Transmisin parenteral

Las transfusiones de sangre hasta la comercializacin de pruebas de deteccin de Acs-antiVIH
en el ao 1985, supuso una importante fuente de contagio en todo el mundo; con la disposicin de
las mismas en los bancos de sangre se redujo drsticamente el riesgo de contagio a partir de una
transfusin de sangre. A pesar de que las pruebas de las que se disponen actualmente son muy
sensibles en cuanto a la deteccin de la infeccin, existe la posibilidad estimada de 1 por 100.000
477
de que una donacin infectada no sea detectada, por encontrarse en el periodo ventana. Con igual
nivel de contagio los hemoflicos, ante la necesidad de factores de coagulacin, ocuparon en el
inicio de la infeccin un importante grupo de pacientes en todo el mundo que llegaron a infectarse, hasta que se sintetiz la tcnica de calentamiento en su proceso de elaboracin, de forma que
actualmente no se producen nuevas infecciones por este mecanismo.
Otra de las vas de contagio es la exposicin a sangre contaminada a travs del material de inyeccin o instrumental
quirrgico, tanto por compartir jeringuillas, como realizacin
de maniobras accidentales con pacientes infectados por el VIH.
En el medio sanitario son las extracciones o bien la venopuncin las que imprimen un mayor riesgo y fundamentalmente
las maniobras de reencapuchar agujas tras su utilizacin donde
se presenta un mayor ndice de accidentes sanitarios. El riesgo
sanitario vendr establecido por la situacin clnica en que se
encuentre el caso ndice, fundamentalmente de su carga viral
y del instrumento que se utilice. Se estima el riesgo por un pinchazo o corte instrumental en 0,3% a 0,5%, mucho ms bajo
que para el de la hepatitis B que supone el 30%.
La forma ms prevalente de transmisin de la infeccin es la utilizacin compartida de jeringuillas por los UDIs, que representan el 65% de casos de Sida en Espaa. El tiempo de su toxicomana
y la frecuencia de las inyecciones son los principales factores asociados al riesgo de infeccin de
esta poblacin.
Hemoflicos y
transfusiones
Deteccin selectiva de Acs.

Transfundir pocas unidades y donantes conocidos.
Exclusin de donantes con factores de riesgo.
Pasteurizacin de concentrado del factor VIII (60 10 h). Inactivacin por
detergentes (beta propiolactona), rayos ultravioleta.
Accidente sanitario
Utilizar precauciones universales y estndar.

No manipular las agujas y utilizar contenedores de desecho.
Evitar contacto directo ante dermatitis o lesiones en la piel.
UDIs
Programas de reduccin de dao (intercambio de jeringuillas).

Programa de metadona.
Medidas preventivas
2.5.2. Transmisin sexual
478
El 75% de los infectados a nivel mundial por el VIH son por va heterosexual, a pesar de que la
descripcin inicial se concentr fundamentalmente en homosexuales. El riesgo de transmisin por
relaciones heterosexuales viene condicionado por la presencia de lesiones ulcerativas o ETS (enfermedades de trasmisin sexual) que facilitan la infeccin as como la carga viral que tiene el caso
ndice y la promiscuidad. La no-utilizacin de preservativos en relaciones sexuales implementa alto
riesgo de transmisin. El hombre tiene mayor capacidad infectiva por el semen que la mujer por
las secreciones vaginales. Se acepta que entre los varones homosexuales el coito receptivo sin preservativo y el nmero de compaeros sexuales son los factores de riesgo ms importantes. El coito
anal, los traumatismos sexuales en la mucosa, la presencia de infecciones de transmisin sexual y

fisuras o lceras facilitan la infeccin. El coito anal o bien vaginal sin preservativo, la presencia de
infecciones de transmisin sexual y la carga viral del caso ndice son los condicionantes para facilitar la transmisin del VIH.
Adopcin de conductas de reduccin de riesgo (sexo seguro).
Prevencin Primaria
Prcticas de sexo sin penetracin.

Uso sistemtico del preservativo para evitar VIH y ETS.
Prevencin y tratamiento de la ETS, disminuye el riesgo de VIH.
Prevencin Secundaria
Deteccin precoz de la infeccin VIH e instauracin de tratamiento.

Medidas preventivas
2.5.3. Transmisin Vertical o perinatal

La transmisin vertical puede ocurrir en cualquiera de los momentos del embarazo, del parto
o de la lactancia. No obstante se acepta que el riesgo de que una madre infecte a su hijo es de alrededor del 20%. El momento del parto (intraparto) representa el 70-80%, es el ms efectivo para la
transmisin. La viremia plasmtica y las secreciones vaginales son de los factores ms directamente
relacionados con la transmisin.
Los factores que influyen en la transmisin vertical son:
Virales: carga viral en plasma y secreciones vaginales, fenotipo y genotipo viral.
Maternos: estadio clnico de la enfermedad, momento infeccin, ETS, frmacos y drogas.
Placentarios: ruptura de membranas >4 horas. Coriamnionitis, manipulaciones en el parto.
Fetales: bajo peso, prematuridad <35 semanas. Primer gemelo.
Inmunolgicos: CD4, Acs neutralizantes, clulas mediadoras, inmunidad de mucosas.
Dficit de vitamina A: en varios estudios se confirma que facilita la transmisin.
La transmisin por la lactancia materna va a depender fundamentalmente de la carga viral

en la leche materna, estimndose que el riesgo es de un 14% cuando las madres estn infectadas
previamente y un 29% en madres con infeccin aguda del VIH.
Aconsejar sobre mtodos contraceptivos.
Valorar la posibilidad de aborto teraputico.
Tratar con AZT a las pacientes embarazadas adems del tratamiento antirretroviral que tomaba.
Medidas preventivas
2.6. Situacin epidemiolgica del VIH/Sida. Patrones de distribucin

Desde el conocimiento de la infeccin por el VIH las vas de transmisin no han cambiado. La
importancia del conocimiento de las mismas es con el objetivo de trazar programas de salud y
479
estrategias preventivas que disminuyan los casos de la infeccin por el VIH. La OMS, con el motivo
de facilitar la monitorizacin de la epidemia, ha definido tres patrones de transmisin distintos.
Patrn I. Probablemente se introdujo el VIH en la dcada de los setenta, fundamentalmente por varones homosexuales y por usuarios de drogas por va intravenosa (UDIs). La prevalencia de la infeccin en la poblacin general es baja, con una relacin varn/mujer de
6 a 10/1. Los pases que se encuentran con este patrn son Europa Occidental, Amrica,
Australia y Oceana.
Patrn II. Principal va de transmisin es la heterosexual con ndice varn/mujer cercano

a uno. La propagacin de la infeccin en la poblacin general es ms elevada que en los
dems patrones, llegando en algunas zonas a representar casi el 50%. La propagacin del
virus corresponde a la dcada de los setenta. Los pases que se encuentran en ste patrn
son frica Subsahariana y el Caribe.
Patrn III. Las vas de transmisin que predominan es el contacto sexual con personas provenientes de otras zonas, y en algunos pases como Tailandia por compartir material de
inyeccin. Estas formas han progresado en sus comportamientos de riesgo hacia la transmisin por relaciones heterosexuales como principal fuente de infeccin. Se estima que fue
en la dcada de los ochenta cuando se produjo la propagacin. Corresponden a este patrn
pases del Sudeste Asitico y frica mediterrnea.
En Espaa la va de transmisin ms frecuente es UDIs y le sigue la heterosexualidad y despus

la homosexualidad, encontrndose entre los pases del patrn I segn la OMS.
2.7. Diagnstico de la infeccin por el VIH

La presencia en un organismo de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
es evidenciable de forma definitiva por mtodos de laboratorio, mediante extraccin y anlisis de
la sangre, aunque es posible investigar en otros fluidos biolgicos como la saliva. Las manifestaciones clnicas, aunque sugestivas, no son especficas de la enfermedad en ningn estadio.
2.7.1. Clasificacin. Mtodos de laboratorio para el diagnstico

Las pruebas de laboratorio utilizadas para identificar la infeccin por el VIH pueden clasificarse
en directas e indirectas, segn pretendan la identificacin del virus o de sus componentes (protenas,
cidos nucleicos, antigenemia) o bien la respuesta inmune (humoral o celular) por parte del husped.
Mtodos Directos
Mtodos Indirectos
Cultivo viral
Deteccin de anticuerpos especficos.
Antigenemia
Deteccin de cidos nucleicos: PCR, bDNA, etc.

Pruebas de Screening: ElA, aglutinacin, etc.
Pruebas de confirmacin: WB, IFI, RIPA.
Investigacin de la inmunidad celular especfica.
Clasificacin de los mtodos diagnsticos del VIH
480
2.7.2. Mtodos directos

Es la deteccin o el aislamiento del virus entero, mediante cultivo de linfocitos infectados; la
tcnica es muy laboriosa adems de lenta. La presencia en sangre de antgenos del virus (antgeno
p24) es temprana tras la primoinfeccin, para desaparecer progresivamente con la presencia de los
anticuerpos y volver a resurgir con la evolucin de la enfermedad y tras el cataclismo del sistema
inmunolgico al final del proceso. La ampliacin del material gentico vrico mediante la PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) con pequeas cantidades de virus, es otro de los mtodos de
deteccin directa y til tanto en el diagnstico como en el seguimiento de los pacientes infectados
por el VIH, utilizndose como predictor de progresin de la enfermedad.
2.7.3. Mtodos indirectos

De forma indirecta se demuestra la respuesta del organismo frente a la infeccin por el VIH, es
decir, la presencia de anticuerpos especficos contra el VIH. Estos mtodos, denominados serolgicos, son los ms empleados en la prctica mdica para la deteccin de la infeccin.
2.7.3.1. Pruebas de screening

El anlisis inmunoenzimtico (ELISA o EIA) es el mtodo ms utilizado como prueba de screening; es una tcnica rpida y sencilla, cuando se busca la deteccin de anticuerpos frente al VIH
en una muestra de sangre. El suero parte de la sangre que queda una vez separados los glbulos
rojos del sujeto se pone en contacto con unos pocillos que contienen partculas antignicas del
VIH, que provienen de cultivos virales (primera generacin) o protenas recombinantes de ADN
(segunda generacin) o pptidos sintticos (tercera generacin). Si el suero problema posee anticuerpos frente al VIH, al ponerse en contacto en los pocillos con el antgeno se unirn y lo podremos objetivar por la presencia de una coloracin especfica cuando se produce dicho fenmeno.
Si el suero problema no posee anticuerpo frente al VIH, la prueba ser negativa, no tendr lugar
la reaccin qumica y el pocillo permanecer incoloro. Un solo resultado positivo no es suficiente
para emitir de forma definitiva la presencia de la infeccin sino que es necesario repetir la prueba y
adems confirmarla con otras especficas.
Los test son rpidos y con alta sensibilidad y la mayora de ellos detectan e identifican tanto al
VIH-1 como al VIH-2. La ltima generacin de estos test de screening representa una generacin
ms especfica que sus predecesores, as como EIA tipo sndwich o de captura que detectan todo
tipo de anticuerpos, que son ms sensibles para la deteccin de la primoinfeccin de IgM y para
la deteccin de la infeccin peditrica IgM e IgA. A pesar de la alta sensibilidad y el aumento de la
especificidad de los test, siempre que la prueba ELISA sea positiva, debe ser confirmada.
2.7.3.2. Pruebas de confirmacin

La prueba de Western Blot (WB) es la metodologa ms empleada para la confirmacin de los
resultados obtenidos con pruebas de screening. Permite identificar sobre qu antgenos virales se
dirigen los anticuerpos de la muestra de sangre que analizamos.
La lectura se hace valorando la reaccin a distintas bandas presentes en una tira de celulosa.
Dicha tcnica muestra algunas desventajas como el elevado coste econmico, requerimiento de
tiempo prolongado y personal adiestrado, variabilidad en la reactividad de las bandas, condiciones
tcnicas del ensayo, diferente valor predictivo diagnstico de la banda y criterio del lector. Entre los
481
Western Blot
inconvenientes se encuentran los casos definidos como indeterminados, que son aquellos en que
no se puede determinar de forma exhaustiva que la muestra es positiva, lo que puede corresponder a varias situaciones: como que tengan anticuerpos con reaccin cruzada a alguna protena del
VIH. En esta situacin conviene repetir el WB al mes y observar la evolucin, adems de realizar PCR
o bien otra prueba de confirmacin. Si la PCR es negativa y no hay progresin del WB se descarta
la infeccin, pero si la PCR es positiva y existe progresin del WB se confirma el diagnstico. Existen
diferentes criterios de interpretacin por los organismos sanitarios, que se exponen a continuacin.
Nombre
Requisitos de positividad
CDC
Al menos dos bandas de las siguientes: p24, gp41 y gp120/160
OMS
Al menos dos bandas de la envoltura
FDA
Por lo menos las tres bandas siguientes: p24; p31 y gp41 (u otra glucoprotena)
Diferentes criterios de interpretacin del Western Blot para el diagnstico del VIH
La positividad del Western Blot es considerada como prueba definitiva de infeccin por el VIH.
Otras tcnicas de confirmacin:
Inmunofluorescencia indirecta (IFI): detecta anticuerpos globales reaccionando clulas vivas

con el suero.
Enzimoinmunoanlisis lineal (LIA): contiene varias protenas recombinantes o pptidos sintticos en un soporte.
Radioinmunoprecipitacin (RIPA): detecta glucoprotenas de envoltura de alto peso molecular.
Causas de Western Blot indeterminado para el VIH:
482
Infeccin por el VIH-2.
Seroconversin para el VIH-1.
Pacientes en estadios muy avanzados de la enfermedad.
Nios nacidos de madres seropositivas.
Sujetos africanos infectados.
Reactividad inespecfica.
2.7.4. Anlisis de anticuerpos en fluidos biolgicos (saliva y orina)

La posibilidad de detectar anticuerpos frente al VIH en la saliva y orina establece unas ventajas
sobre la determinacin clsica en sangre. La recogida es incruenta sin precisar material especial, ms
barato y con menor riesgo para el personal sanitario. En general, en la saliva funciona mejor que en la
orina la determinacin de los anticuerpos frente al VIH. Sin embargo, la tcnica plantea dos tipos de
problemas que han dificultado su recomendacin. Pueden ocurrir falsos negativos por la menor concentracin de inmunoglobulinas y por el predominio de anticuerpos de naturaleza IgA. Las tcnicas
de EIA de captura detectan todas las subclases de inmunoglobulinas con gran sensibilidad. Estas determinaciones son tiles en estudios de vigilancia seroepidemiolgicos y en pases del Tercer Mundo.
2.7.5. Pruebas de diagnstico gentico VIH (carga viral)

Frente a las desventajas de las tcnicas serolgicas, las pruebas de diagnstico directo proporcionan una mayor certeza. El cultivo constituye la mejor evidencia de la infeccin, sin embargo la
sensibilidad es muy variable en los diferentes laboratorios y depende del estadio de la enfermedad. Con el cultivo podemos cuantificar la cantidad de virus y la calidad de los mismos, teniendo
en cuenta que el nmero de clulas que producen activamente partculas vricas libres es muy
reducido, nicamente entre el 1 y el 10% de los linfocitos perifricos infectados. La formacin de
agregados e inmunocomplejos enmascaran una proporcin variable de antgenos en sangre. Uno
de los problemas es que necesita tiempo para cultivar y cuantificar dichos virus activos.
Existen otras tcnicas de deteccin rpida como son las genmicas, tcnicas moleculares, rpidas y de gran sensibilidad, por medio de las cuales obtenemos un nmero elevado de copias de
una secuencia genmica concreta (PCR). La desventaja de la misma es que mezcla virus defectivos
y no defectivos y no nos indica la calidad del virus que se mide.
2.7.6. Diagnstico en recin nacidos

Los hijos de madres infectadas por el VIH mantienen durante 12 meses anticuerpos IgG transmitidos pasivamente; si estos persisten ms de 18 meses se considera criterio diagnstico de la infeccin
por el VIH. Sin embargo, para llegar al diagnstico lo antes posible se puede realizar PCR cualitativa y
seguir la evolucin de distintas bandas proteicas por Western Blot. La deteccin de IgM en el lactante
nos dara el diagnstico, ya que la inmunoglobulina no atraviesa la barrera placentaria, lo que ocurre
es que con la tcnica es difcil de determinar y su produccin por nios infectados es escasa. La IgA no
atraviesa tampoco la barrera placentaria y resulta muy especfica y de alta sensibilidad.
2.8. Infecciones oportunistas en los pacientes VIH

La mayora de las infecciones oportunistas son complicaciones tardas de la infeccin por el VIH,
y suelen aparecer cuando el sistema inmunolgico se encuentra deteriorado en sus funciones; sin
embargo, determinadas infecciones y tumores no van a tener relacin con el nmero de linfocitos
CD4, como es el caso de la tuberculosis, causa ms frecuente de diagnstico de Sida en la actualidad
en los pases desarrollados, y el Sarcoma de Kaposi; el resto, sin querer ser exhaustivo, ocurren cuando el nivel inmunolgico se encuentra con cifras de CD4 inferiores a 200, teniendo en cuenta que
determinadas infecciones necesitan an de mayor afectacin del sistema inmunolgico para que
desarrollen su cuadro clnico como es el caso de infeccin por CMV y MAI. Esta manifestacin nos
483
lleva a comprender que el sistema defensivo selecciona el tipo de reactivaciones infecciosas dependiendo de su nivel inmunolgico. Las infecciones oportunistas suelen ser la causa ms frecuente de
fallecimientos de los pacientes con Sida, representando un 80% de todos los fallecimientos.
2.8.1. Pneumocystis carinii

Ha sido clasificado tradicionalmente como un protozoo, aunque la informacin ultraestructural
y genmica sugiere que es un hongo. La mayora de los casos son reactivaciones cuando la infeccin por el VIH ha deteriorado el sistema inmunolgico y los linfocitos CD4 se encuentran < de 200.
Clnica: sntomas pulmonares, extrapulmonares, localizacin en ganglios, bazo, hgado, conducto auditivo, piel, espacio pleural, meninges, corazn, tiroides, tracto digestivo, aunque las ms
frecuentes son las localizadas en el aparato respiratorio, con la presencia de disnea, tos seca y alteraciones en la difusin pulmonar.
Tratamiento: de eleccin, Trimetropin-sulfametoxazol. Entre los frmacos alternativos se encuentran: Trimetropin-dapsona, Primaquina-clindamicina, Atovaquona, Trimetrexato.
2.8.2. Infecciones por hongos
Candidiasis: es la infeccin ms frecuente de los pacientes inmunodeprimidos, suelen ocurrir en etapas tempranas de la infeccin y es un indicador pronstico, afecta a la mucosa y
a la piel, cuando los niveles de CD4 < 100, la candidiasis puede manifestarse en esfago,
trquea, bronquio y pulmn, las formas sistmicas son ms raras.
Cryptococcus neoformans: la disminucin de las cifras de CD4 < 100 predispone a la infeccin de este hongo en el SNC, representando la causa ms frecuente de meningitis en
pacientes con Sida.
2.8.3. Toxoplasma gondii

Es un parsito intracelular obligado con distribucin universal que afecta al SNC en estadios
avanzados de la enfermedad.
Clnica: cuando el nivel inmunolgico presenta unos CD4 < 200, pueden darse manifestaciones
en el Sistema Nervioso Central por toxoplasma: encefalitis focal y difusa, dficit focales en 50-90%,
crisis comiciales (25%), alteracin del nivel de consciencia, coriorretinitis, y la afectacin de otros
rganos como la piel, ganglios, bazo, corazn, testculo, pulmn.
Tratamiento: es una combinacin de pirimetamina y sulfadiazina de primera eleccin. Pirimetamina y clindamicina ms cido folnico de segunda eleccin. Entre las alternativas se encuentran
la pirimetamina ms cido folnico y algunos de los siguientes frmacos: azitromicina, claritromicina y atovaquona.
2.8.4. Cryptosporidium parvum

Zoonosis transmitida por agua de grifo, que afecta al intestino por un mecanismo txico y provoca diarreas autolimitadas en pacientes inmunocompetentes.
484
Clnica: cuando los niveles de CD4 < 180-140 se produce alteracin txica intestinal, presentando diarrea crnica grave, con fiebre y mal absorcin; si los CD4 < 50 pueden ser afectados la va biliar,
colecistitis alitisica, colangitis esclerosante, pancreatitis, afectacin pulmonar y senos paranasales.
Tratamiento: paromomicina, azitromicina, clindamicina, octeotride, extractos dializables de
leucocitos bovinos.
2.8.5. Isospora belli

Isospora belli es un protozoo coccidio taxonmicamente relacionado con los gneros Cryptosporidium, Cyclospora y Toxoplasma pertenecientes al Phylum apicomplexa.
Clnica: diarrea crnica, con adenitis mesentrica.
Tratamiento: TW-SMZ, como alternativa pirimetamina ms cido folnico.
2.8.6. Entamoeba histolytica y Giardia lamblia

En los pacientes con VIH tienen la misma incidencia, no provocan ms complicaciones ni peor
respuesta al tratamiento que los pacientes inmunocompetentes. La incidencia es mayor en homosexuales. La utilizacin de corticoides crnicos aumenta el riesgo.
2.8.7. Mycrosporidium
Clnica: diarrea crnica en paciente con cifras de CD4 < 100, presencia en ocasiones de colangitis, colecistitis, queratoconjuntivitis, hepatitis, miositis, afectacin del aparato respiratorio, sinusitis,
y a veces de forma diseminada.
Tratamiento: albendazol, atovaquona, metronidazol, fumagalina. El tratamiento de mantenimiento debe ser prolongado.
2.8.8. Infecciones bacterianas

Debido a la afectacin de linfocitos T, los pacientes con la infeccin por el VIH desarrollan infecciones con bacterias encapsuladas, como neumococo y haemophilus, que resultan la causa de neumonas bacterianas ms frecuentes en pacientes con Sida, y hasta entre un 40 a 50% de estos padecen
sinusitis. La presencia de dos o ms neumonas recurrentes en un ao son causa diagnstica de Sida.
Son ms frecuentes las infecciones por otras bacterias, como es el caso de Staphylococcus aureus.
2.8.9. Infecciones por virus

Las infecciones por virus son la consecuencia de la reactivacin en la mayora de las ocasiones;
a menudo son ms graves, ms invasivas y con mayor duracin que en los pacientes inmunocompetentes. La mayora de estas infecciones aumentan la replicacin del VIH.
Virus Herpes simple y Herpes Zoster. Causan lesiones mucocutneas dolorosas que pueden llegar a diseminarse a las vsceras.
Virus Epstein-Barr. Causa de infeccin frecuente en los pacientes VIH; se asocia a linfomas
y est relacionado con la leucoplasia vellosa oral.
485
Citomegalovirus. La infeccin por CMV se presenta cuando el nivel inmunolgico desciende

por debajo de 100 CD4, causando manifestaciones clnicas en la retina, esfago, colon y presentndose a veces de forma sistmica con afectacin del sistema nervioso central y perifrico.
Virus JC. Causante de la leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP), es un virus lento

del grupo papovavirus. Se puede presentar como hemiparesia, disartria, hemianopsia, ceguera cortical, ataxia cerebelosa, evidencia alteracin del tronco cerebral y demencia.
Virus Papiloma. El papilomavirus se encuentra con mayor asociacin en los pacientes infectados por el VIH, se asocia a la presencia de carcinoma invasivo de crvix, criterio de Sida,
con displasias epidrmicas y carcinoma de ao. Se evidencia con la tincin de Papanicolau.
Virus de las Hepatitis. La coinfeccin del virus de la Hepatitis B con el VIH es alta, ya que
comparten los mismos comportamientos de riesgo para la transmisin. La coinfeccin con
el virus de la hepatitis C es menos frecuente que la B, aunque es la ms prevalente en los
pacientes toxicmanos y facilita la replicacin viral del VIH.
2.8.10. Infecciones por micobacterias

Las micobacterias son responsables de un importante nmero de infecciones a nivel mundial;
la OMS estima que un tercio de la poblacin mundial est infectada por Mycobacterium tuberculosis. Segn el registro nacional de casos de Sida, el 45% de los pacientes con esta enfermedad han
presentado tuberculosis en algn momento de su evolucin y en el 20% de los mismos la tuberculosis extrapulmonar fue enfermedad indicadora. Actualmente la tuberculosis es la infeccin con la
que ms frecuentemente se diagnostica Sida y ha supuesto un incremento de un 20% de casos con
la inclusin como causas definitorias de Sida.
Los patgenos ms frecuentes son Mycobacterium tuberculosis y M. avium intracellulare; en pacientes muy avanzados pueden infectarse por Mycobacterium kansasii y en ocasiones por M. gordonae.
2.9. Manifestaciones neurolgicas

En los pacientes infectados por el VIH tiene particular inters la presencia de manifestaciones
neurolgicas. El Sistema Nervioso Central est considerado como santuario inmunolgico por la
dificultad de respuesta celular a la infeccin por el VIH, y tambin como santuario farmacolgico
por la dificultad de los medicamentos antirretrovirales para atravesar la barrera hematoenceflica.
2.9.1. Meningoencefalitis aguda

Puede aparecer durante la seroconversin, manifestndose con fiebre, cefalalgia, mialgias, rigidez de nuca, confusin, letargia, a veces parlisis de Bell, crisis epilpticas y signos neurolgicos
focales. Los pacientes se recuperan espontneamente en las dos primeras semanas pero el proceso
puede recidivar.
2.9.2. Complejo Demencia Sida

486
Esta frecuente complicacin, que es considerada proceso definitorio de Sida, habitualmente se

da en los pacientes en fases avanzadas del VIH, aunque tambin se dan en las fases iniciales.
El proceso parece deberse a la afectacin del SNC por el virus de la inmunodeficiencia humana,
sobre todo a nivel de reas subcorticales cerebrales. En el 90% de los pacientes que fallecieron con
Sida se observaron desmielinizacin, acumulacin de clulas mononucleares, ndulos en la microgla y clulas multinucleadas en la sustancia gris y blanca subcortical.
El cuadro se inicia con alteraciones en el comportamiento, intelecto y control motor (inestabilidad para la marcha), presenta una especie de depresin, dificultad para la concentracin, prdida
progresiva de funciones complejas, hipertona, incontinencia rectal y/o vesical. Lo caracterstico
es el desarrollo progresivo de un cuadro de demencia. No hay cambios significativos en el nivel de
consciencia a diferencia de las demencias txico-metablicas.
En el tratamiento de los pacientes VIH con antirretrovirales, actualmente hay estudios de
mejora y de disminucin de casos utilizando la zidovudina por su capacidad de pasar la barrera
hematoenceflica, pero la estavudina (D4T) tambin puede atravesar la membrana reduciendo y
mejorando el cuadro clnico de demencia.
2.10. Neoplasias en los pacientes VIH

La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia predispone a un aumento en cuanto a frecuencia de determinadas formaciones tumorales. Al igual que el resto de las infecciones oportunistas el nivel de linfocitos CD4 ser un factor predisponente para la presencia de estos tumores y
para estimar el pronstico del mismo, como es el caso de los linfomas, frente a la posibilidad de la
presentacin independientemente de los niveles de linfocitos CD4 como es el caso del Sarcoma de
Kaposi, tumoracin ms frecuente de los pacientes con Sida.
2.10.1. Sarcoma de Kaposi

Es el tumor ms frecuente de los pacientes con Sida, presentndose como manifestacin precoz
en la infeccin por el VIH, independientemente de los niveles de CD4, es criterio diagnstico de Sida.
Si bien los casos de Sarcoma de Kaposi han disminuido desde el conocimiento de la infeccin
por el VIH, globalmente en la actualidad aparecen en un 15% de los casos con Sida.
Definicin: vienen representados por mculas y ndulos de color rojo vinoso que tienden a
coalescer y formar placas fundamentalmente en piel y mucosas.
Clnica: puede presentarse asintomtico o bien tener una evolucin rpida. Las manifestaciones cutneas son las ms frecuentes, representadas por mculas y ndulos en la mitad superior del
cuerpo, acompandose de afectacin de la mucosa oral, puede haber compromiso ganglionar.
487
La afectacin gastrointestinal aparece en el 40% de los casos, ya sea localizada en la mucosa del
estmago o duodeno con riesgo de hemorragias digestivas, o bien con infiltracin de la va biliar
con el consiguiente cuadro de colestasis biliar.
Las lesiones en pulmones son inespecficas, acompandose de clnica respiratoria, disnea y
tos seca.
Tratamiento: el de la lesiones locales se realiza con extirpacin de las mismas, aplicacin de
nitrgeno lquido y en algunas de ellas se plantean la inyeccin intralesional de vinblastina diluida con respuestas superiores al 90%. En muchas de la ocasiones son tratamientos paliativos no
exentos de efectos secundarios como la irritacin local y el dolor. La mejora se consigue gracias a
la disminucin del tamao de las lesiones y con la disminucin del linfedema acompaante de las
lesiones.
2.10.2. Linfomas relacionados con el Sida

El linfoma no Hodgkin es desde 1985 criterio de Sida de los pacientes afectados por el VIH; habitualmente es de clulas B con alto grado de malignidad. Se considera la segunda neoplasia ms
frecuente y tiene relacin con los niveles de CD4 cuando son inferiores a 200 mm3, considerndose
complicacin tarda.
Clnica: prcticamente todos los pacientes con LNH relacionados con Sida presentan enfermedad diseminada y sntomas diversos: sndrome constitucional (75%), afectacin extraganglionar
(85%), mdula sea (25%), SNC (32%), gastrointestinal (26%), hgado (12%), rin (9%).
Tratamiento: la poliquimioterapia en los pacientes con LNH y Sida es menos eficaz. El tratamiento se complica cuando coinciden con infecciones oportunistas.
2.10.3. Linfoma primario del SNC

El 25% de los LNH relacionados con el Sida corresponden a Linfoma primario del SNC. El pronstico es muy malo con supervivencia de un mes desde la atencin sanitaria.
Clnica: pueden presentar cefalalgias, convulsiones, hemiparesia con afectacin de pares craneales, a veces inician con trastornos tenues de la personalidad y alteracin del estado mental.
2.10.4. Enfermedad de Hodgkin

La tumoracin se comporta de forma ms agresiva en los pacientes VIH que en la poblacin
normal. El linfoma no constituye criterio diagnstico de Sida, presentndose en cualquier estadio
de la enfermedad.
2.11. Tratamiento antirretroviral de la infeccin VIH

No es objeto del presente captulo el establecer unas guas de recomendacin teraputica,
presentes en la literatura, y a las cuales remitimos al lector que quiera profundizar en el tema. Las
indicaciones se resumen en la siguiente tabla:
488
Linfocitos CD4
*
**
Pacientes asintomticos
Nivel evidencia
350
Recomendar
350500
Recomendar (salvo determinadas

situaciones)*
>500
Diferir en general. Considerar en

determinadas ocasiones**
Nmero de CD4 estable, CVP baja, poca predisposicin del paciente.

Cirrosis heptica, hepatitis crnica por VHC; hepatitis B que requiera tratamiento; CVP > 105 copias/ml;
proporcin de CD4 < 14%; edad > 55 aos; riesgo cardiovascular elevado; nefropata VIH. Parejas serodiscordantes con alto riesgo de transmisin.
Indicaciones de TARV en pacientes asintomticos con infeccin crnica por VIH
Quizs en el momento de comenzar el tratamiento es cuando se plantean ms dudas. Dado que

el objetivo del tratamiento es reducir la viremia plasmtica a niveles indetectables por las tcnicas actuales y preservar todo lo posible el nivel inmunolgico del paciente, lo terico e ideal sera comenzar
el tratamiento en el momento de diagnosticar la infeccin, independientemente de los niveles basales
de viremia plasmtica y cifras de linfocitos TCD4. Sin embargo, esta actitud, claramente beneficiosa en
los pacientes con cifras de linfocitos TCD4 menores de 350/mm3 y viremia plasmtica, medida por PCR
(reaccin en cadena de la polimerasa) superior a 20.000 cop/ml, en los pacientes con cifras de linfocitos
TCD4 mayores de 350/mm3 y carga viral baja, el beneficio clnico a largo plazo est por demostrar. Por
ello, deber realizarse la indicacin de tratamiento de acuerdo con el paciente, valorando los efectos
secundarios de la medicacin a emplear y la adherencia a largo plazo. En los pacientes con diagnstico
previo de Sida o signos clnicos menores indicativos de progresin (por ej. candidiasis oral de repeticin), se debe comenzar el tratamiento, independientemente de la cifra de CD4 o la carga viral..
En general en pacientes con CD4 entre 200 a 350/mm3, se debe recomendar el inicio del TAR
si los linfocitos CD4 son inferiores al 14%. O diferir si las cifras de CD4 se mantienen alrededor de
350 y la carga viral se encuentra en valores bajos, inferior a 20.000 copias.
Desde la aparicin del primer frmaco especfico para
la infeccin VIH en 1987, se han producido grandes avances
tanto en la patogenia de la enfermedad como en la disponibilidad de frmacos. Varios grandes grupos de frmacos son
los empleados en el tratamiento de la infeccin VIH, distinguindose entre ellos por el mecanismo de accin, potencia
antirretroviral, efectos secundarios, dosificacin y posibilidad de interacciones medicamentosas. Las recomendaciones actuales para el tratamiento de la infeccin VIH se basan
principalmente en tres grandes pilares de informacin:
1. Ensayos clnicos controlados y de distribucin aleatoria, con variables de medida robustas:
mortalidad, progresin clnica.
2. Estudios que analizan variables intermedias: carga viral, recuento de linfocitos TCD4.
3. Opinin de expertos, a falta de estudios que, como los anteriores, confirmen una evidencia.
La base del tratamiento antirretroviral es la combinacin de frmacos, con objeto de conseguir
una supresin prolongada de la replicacin viral, a ser posible a niveles indetectables por las tcnicas
disponibles, que impida el desarrollo de resistencias; lo ideal es comenzar siempre con triple terapia
489
En la siguiente tabla se indican las combinaciones de frmacos actualmente ms usados y recomendados en las guas de prctica clnica.
Rgimen
Comentarios
TDF/FTC/EFV
Pauta de eleccin si no existen otros condicionantes.

Evitar en mujeres que planean quedarse embarazadas y en pacientes con alteraciones neuropsiquitricas no estabilizadas.
Usar con precaucin en pacientes que realicen tareas peligrosas si presentan sntomas de
somnolencia, mareos y/o trastornos de la concentracin.
Es preciso realizar previamente un estudio de resistencias que descarte mutaciones de resistencia a EFV.
Usar con precaucin en pacientes con factores de insuficiencia renal. Contraindicado si IFG <
30 ml/min.
TDF/FTC+DRV/r
30 ml/min.
TDF/FTC+ATV/r
Evitar si se utilizan Inhibidores de la bomba de protones.

30 ml/min.
TDF/FTC+RAL*
El coste de esta pauta es muy superior al de las otras pautas preferentes.

Usar con precaucin en pacientes con factores de insuficiencia renal. Contraindicado si IFG
<30 ml/min.
TDF/FTC+NVP*
No iniciar en mujeres con CD4 > 250 clulas/L ni en varones con CD4 > 400 clulas/L.
Es preciso realizar previamente un estudio de resistencias que descarte mutaciones de resistencia a NVP.
30 ml/min.
TDF/FTC+LPV/r*
Usar con precaucin en pacientes con hiperlipidemia y/o riesgo cardiovascular elevado.
Usar con precaucin en pacientes con factores de insuficiencia renal. Contraindicado si IFG
<30 ml/min.
ABC/3TC+ATV/r*
Evitar si se utilizan Inhibidores de la bomba de protones.

Es preciso realizar previamente determinacin de HLAB5701. No utilizar si HLAB5701 positivo.
Comparado con TDF/FTC+ATV/r, mayor riesgo de fracaso virolgico en pacientes con CV
>100.000 copias/mL.
ABC/3TC+LPV/r*

Usar con precaucin en pacientes con hiperlipidemia y/o riesgo cardiovascular elevado.
ABC/3TC+EFV*
Evitar en mujeres que planean quedarse embarazadas y en pacientes con alteraciones neuropsiquitricas no estabilizadas.
Usar con precaucin en pacientes que realicen tareas peligrosas si presentan sntomas de
somnolencia, mareos y/o trastornos de la concentracin.
Es preciso realizar previamente un estudio de resistencias que descarte mutaciones de resistencia a EFV.
Comparado con TDF/FTC/EFV mayor riesgo de fracaso virolgico en pacientes con CV >
100.000 copias/mL
Se recomienda el uso de preparados que combinen frmacos a dosis fijas. No existe en la actualidad suficiente informacin que permita considerar como equivalentes teraputicos a FTC y 3TC, por lo que el uso
de uno u otro frmaco en los regmenes seleccionados depende fundamentalmente de la experiencia
disponible en su uso con los otros frmacos de la combinacin.
Estas pautas no han sido respaldadas como preferentes por la totalidad del panel.
Toxicidad de cada familia de frmacos antirretrovirales
490
Familia
Toxicidad
Prevalencia
Clnica
Inhibidores de la
transcriptasa inversa
nuclesidos o nucletidos
Toxicidad
mitocondrial
20-40%
Neuropata perifrica
Miopata
Cardiomiopata
Pancreatitis
Hepatomegalia
Esteatosis heptica
Hepatitis
Acidosis lctica
Mielotoxicidad
Alteracin tubular proximal renal
Lipoatrofia
Hiperlipemia y resistencia insulnica
Inhibidores de la
transcriptasa inversa no
nuclesidos
Hipersensibilidad
10-20%
Exantema (extensin y gravedad variable)

Afectacin multiorgnica
Fiebre
Inhibidores de la proteasa
Exantema
(extensin y
gravedad variable)
Afectacin
multiorgnica
Fiebre
25-50%
Hipertrigliceridemia (especialmente)
Hipercolesterolemia
Diabetes mellitus
Lipoacumulacin intraabdominal
Inhibidores de la fusin
Inflamacin
drmica local
60-70%
Dolor
Tumoracin
Inhibidores de los
receptores CCR55
Mecanismo
desconocido
(bloqueo receptor
CCR5?)
Inhibidores de la integrasa
Mecanismo
desconocido
<2%
5-10%
n riesgo de infecciones respiratorias
Elevacin de CPK
Actualmente las principales medidas para el comienzo y seguimiento del tratamiento antirretroviral son la carga viral estudio de resistencias y el recuento de linfocitos TCD4. Ambas dan una
informacin aceptable sobre el estado virolgico (carga vrica) e inmunolgico (recuento de linfocitos TCD4), y analizadas conjuntamente permiten establecer el riesgo de progresin de la infeccin
a Sida. Adems, las cifras de CD4 indican el riesgo de padecer eventos oportunistas y seala el momento de inicio de la profilaxis de estas infecciones. Deben realizarse en dos ocasiones previas al
comienzo del tratamiento, para asegurar la exactitud de los resultados. En primer lugar, a las cuatro
semanas de iniciado el tratamiento, para comprobar si existe respuesta virolgica y como medida
indirecta de la adherencia, cada 3-4 meses (aunque la tasa de linfocitos TCD4 puede realizarse en
determinaciones ms espaciadas en el tiempo, a ser posible se realizarn de forma conjunta para
facilitar el seguimiento de los pacientes). Los cambios en la carga viral quedan definidos como un
descenso o recuperacin de al menos 0,5 log con respecto al basal. Un cambio significativo en el
recuento de linfocitos TCD4 es una disminucin superior al 30% en nmero absoluto, o del 3%
cuando se valora en porcentaje. A veces se puede producir discordancia entre ambos controles con
aumento de la carga viral e incremento de las cifras de linfocitos TCD4; aunque el significado clnico
est por definir, se acepta que puede predecir el fracaso del tratamiento empleado, por lo que se
debe valorar un cambio de tratamiento.
491
2.12. Valoracin y cuidados de enfermera

La pandemia del Sida ha supuesto un reto en toda su dimensin y, entre otros, por la organizacin de los Sistemas Sanitarios, tanto en el mbito local como regional y nacional. La infeccin
por el VIH represent un desafo novedoso a los conocimientos cientfico-mdicos de la dcada de
los ochenta, al que se respondi con un importante esfuerzo tanto investigador como de atencin
sanitaria.
La enfermera como profesin ha ido adaptndose a este reto potenciando habilidades y
conocimientos en la atencin de los pacientes infectados por el VIH y proyectando caractersticas propias, tales como la educacin sanitaria, promocin de la salud, prevencin, el diagnstico
precoz, el estudio de contactos y la participacin en la atencin integral por equipos multidisciplinarios.
2.12.1. Prevencin de la infeccin por el VIH

Se puede plantear en un doble sentido al igual que otros problemas de salud:
Primario: promocin y educacin de la salud.
Secundario: estudio de contactos y diagnstico precoz.
La prevencin se basa en el conocimiento de la forma de transmisin: sangunea, (especialmente UDIs, transfusiones y hemoflicos), sexual (homosexual y heterosexual) y vertical (materno-infantil). En prevencin, la utilizacin del preservativo, el no compartir jeringuillas as como la
desinfeccin de sangre y fluidos corporales del paciente infectado reducirn en gran medida las
posibilidades de infeccin.
Promocin de la salud
Es la actuacin sanitaria ms rentable en la deteccin y modificacin de comportamientos de
riesgo para evitar la infeccin. La investigacin de los hbitos txicos, sexuales y la educacin sanitaria en la consulta diaria pueden modificar el estado de opinin de la poblacin para que adopten
conductas ms saludables.
Educacin para la salud

La informacin es importante pero no suficiente para cambiar conductas de riesgo a comportamientos ms saludables, para ello es necesaria la Educacin Sanitaria, tarea compleja que debe ser
abordada desde distintos sectores interdisciplinarios, de forma continua y coordinada, sanitarios,
sociales y econmicos.
Los contenidos deben enfocarse esencialmente sobre las formas de transmisin de la infeccin
(sangunea, sexual y vertical) y sobre las circunstancias que la favorecen, como compaeros que
comparten material de inyeccin, diversidad de compaeros sexuales y promiscuidad, la presencia
de lceras genitales o prcticas sexuales que provoquen traumas.
En definitiva, el objetivo de la educacin es ofrecer informacin sobre la enfermedad y su desarrollo, cooperacin y ayuda para que el individuo elija un estilo de vida ms saludable.
492
Diagnstico precoz
Es un cometido importante del sistema sanitario, ya que contribuye a la prevencin de los contactos del paciente y aconsejando medidas para evitar la transmisin.
Estudio de contactos: contribuye a dos de los objetivos de la estrategia mundial contra

el Sida, la prevencin de la transmisin por el VIH y la reduccin de la morbimortalidad al
permitir el diagnstico precoz.
Asistencia integral: el equipo multidisciplinar se pueden plantear los siguientes cometidos:

*
Historia Clnica de pacientes y exploracin objetiva, enfocar comportamientos de riesgo.
Analtica elemental y serologa VIH. Evaluacin psicosocial y estudio de contactos del

paciente.
Seguimiento del paciente asintomtico con apoyo a los afectados y familiares.
Pautas de nutricin e higiene para los pacientes VIH.
Estudio comunitario de infecciones aadidas y coincidentes de los pacientes como las

enfermedades de transmisin sexual, la hepatitis, tuberculosis, etc.
Participar y desarrollar programas de vigilancia epidemiolgica de la infeccin por el

VIH.
Derivar al paciente a la Unidad de atencin de pacientes VIH para completar estudio y

seguimiento coordinado del paciente infectado.
Programas de atencin al paciente en estadios avanzados y terminales en coordinacin

con las Unidades de Hospitalizacin Domiciliaria ubicadas en los hospitales y Unidades
de VIH mejorando la coordinacin entre niveles y estableciendo continuidad en la atencin de pacientes y familiares.
Monitorizacin y cumplimiento de los tratamientos de los pacientes as como de la quimioprofilaxis de las infecciones oportunistas..
Desarrollo, coordinacin, participacin, motivacin y protocolizacin de los distintos

niveles sanitarios.
2.12.2. Nutricin en el paciente VIH

Uno de los aspectos ms relevantes asociados a esta enfermedad es el gran deterioro fsico que
se produce en los pacientes antes de llegar a la muerte, siendo destacable como causa importante
de este deterioro la considerable prdida de peso consecuencia de la desnutricin. Esta, en los
pacientes con VIH, est considerada como un marcador de mal pronstico, ya que el dficit nutricional va a provocar un deterioro de la inmunidad celular y humoral que favorecern la presencia
de infecciones oportunistas y sta, a su vez, mayor desnutricin crendose un crculo vicioso.
Durante la infeccin por el VIH se produce prdida de peso de carcter episdico, no continua,
presentndose por diversos motivos entre los que se encuentran las infecciones, los trastornos metablicos y la disminucin de la ingesta de alimentos. Todo ello conlleva a una prdida de carcter
mixto proteico-calrico con deficiencias acompaantes de vitaminas (A, B12, 1-25 D, zinc, etc.).
493
Es importante llevar una dieta que cubra las necesidades para mantener el peso y evitar la malnutricin, tomando niveles adecuados de nutrientes y aconsejando complementos vitamnicos,
dependiendo de su estado clnico. En determinadas situaciones de estrs o presentacin de infecciones habr que completar su dieta habitual con suplementos que eviten la prdida de la masa
magra y proteica con el objetivo de mantener el peso corporal. Entre las premisas a tener en cuenta
en la alimentacin es comprobar la tolerancia oral, conocer alimentos no tolerados y alergias a los
mismos, realizar higiene de los mismos antes del consumo, en definitiva, abordar individualmente
las situaciones que se presentan en los pacientes que conducen a evitar la prdida de peso. El consejo general sera mantener una dieta equilibrada de cocina y, en situaciones especiales, completarla con suplementos y vitaminas que eviten la desnutricin. Ante situaciones extremas, como es
el caso del sndrome de Wasting, se necesitarn tratamientos complementarios con estimulantes
del apetito; actualmente en nuestro pas se utiliza uno de los pocos aconsejados y que ha demostrado su eficacia, y es el acetato de megestrol a dosis entre 400 a 800 mg da.
Plan de Cuidados Estndar VIH. Pacientes afectados por VIH y las diversas patologas asociadas que son las que causan con ms frecuencia los ingresos hospitalarios.
Diagnstico
Factores
relacionados o riesgo
NOC
Conducta de cumplimiento
Incumplimiento del R/c: duracin y complejidad Conducta de obediencia
tratamiento
del tratamiento
Conducta teraputica:
enfermedad
Patrn I.
Manejo inefectivo
Percepcin/
Control de la Salud del rgimen teraputico
Patrn II.
Nutricional/
metablico
Patrn III.
Eliminacin
494
NIC
Enseanza: individual
Establecimiento de objetivos
comunes
Facilitar la autorresponsabilidad
Educacin sanitaria
R/c: complejidad del rgimen teraputico
Conocimiento del rgimen teraputico
Enseanza: proceso de enfermedad

Asesoramiento
Riesgo de infeccin
Factor riesgo: procedimientos invasivos
Control del riesgo
Identificacin de riesgos
Riesgo de Lesin
Factor riesgo: factores qumicos (txicos, drogas)
Control del riesgo
Asesoramiento
Desequilibrio Nutri- R/c: alteraciones del metacional: por defecto bolismo
Estado nutricional
Peso: masa corporal
Manejo de la nutricin
Asesoramiento nutricional
Deterioro de la
deglucin
Estado de deglucin
Terapia de deglucin
Vigilancia
Manejo de la medicacin
Riesgo de deterioro
Factor riesgo: alteracin de
de la integridad
su estado nutricional
cutnea
Control del riesgo

Deteccin del riesgo
Vigilancia de la piel
Manejo de las presiones
Cuidados de las ulceras por
presin
Deterioro de la mu- R/c: infeccin, inmunosucosa oral

presin
Administracin de medicacin:
tpica
Higiene bucal
Integridad tisular: piel y Cuidados de las heridas
Mantenimiento de la salud
membranas mucosas
bucal
R/c: cavidad orofarngea

irritada por micosis
Hipertermia
R/c: enfermedad, infecciones oportunistas
Diarrea
R/c: infeccin oportunista e Eliminacin intestinal

instauracin de tratamiento Equilibrio hdrico
Termorregulacin
Monitorizacin de signos
vitales
Regulacin de la temperatura
Manejo de la diarrea
.../...

.../...
Dficit de autocuiR/c: barreras ambientales

dado: alimentacin
Autocuidados: actividades de la vida diaria
Ayuda al autocuidado
Dficit de autocuiR/c: barreras ambientales

dado: bao/higiene
Dficit de autocuidado: uso del WC
R/c: barreras ambientales
Dficit de autocuidado: vestido/

acicalamiento
Factor riesgo: debilidad

muscular
Conducta de prevencin de cadas
Manejo ambiental: seguridad

Prevencin de las cadas
Vigilancia: seguridad
Patrn IV:
Actividad/ ejercicio Riesgo de cadas
Riesgo de intoleFactor riesgo: disminucin

rancia a la actividad de la fuerza fsica
Patrn V. Reposo/
Sueo
Patrn VI.
Cognitivo/
Perceptivo
Patrn VII:
Autopercepcin/
autoconcepto
Fatiga
R/c: malestar fsico, enfermedad
Limpieza ineficaz
de las vas areas
Estado respiratorio:
ventilacin
R/c: infecciones respiratorias Estado respiratorio:
permeabilidad de las
vas areas
Deprivacin de
sueo
R/c: malestar fsico
Descanso
Sueo
Mejorar el sueo
Conocimientos
deficientes
R/c: rgimen teraputico,

proceso de la enfermedad,
adherencia al tratamiento
Conocimiento: rgimen
teraputico
Conocimiento: proceso
de la enfermedad
Enseanza: proceso de la enfermedad

Enseanza: medicamentos
prescritos
Dolor agudo
R/c: agentes fsicos
Control del dolor

Nivel de dolor
Manejo del dolor
Ansiedad
R/c: hospitalizacin y evoluNivel de ansiedad

cin de la enfermedad
Disminucin de la ansiedad
Potenciacin de la seguridad
Ansiedad ante la
muerte
R/c: evolucin de la enfermedad
Dar esperanza
Apoyo en la toma de decisiones
Temor
R/c: Hospitalizacin y proceNivel del miedo

dimientos
Enseanza: proceso de enfermedad

Aislamiento social
R/c: Alteraciones en el
aspecto fsico por lipodistrofias
Aumentar los sistemas de

apoyo
Facilitar las visitas
Apoyo emocional
Escucha activa
Riesgo de cansancio del rol de

cuidador
Factor riesgo: duracin de la Conocimiento: recursos Asesoramiento

necesidad de cuidados
sanitarios
Apoyo al cuidador principal
Patrn sexual inefectivo
Asesoramiento
R/c: miedo a transmisin de
Funcionamiento sexual Enseanza: sexualidad
la enfermedad
Enseanza: sexo seguro
Patrn VIII.
Funcin/Relacin
Patrn IX.
Sexualidad/
Reproduccin
Factor riesgo: percepcin

Patrn X.
Riesgo de sndrome
del acontecimiento (enferAfrontamiento/
postraumtico
medad)
Tolerancia al Estrs
Patrn XI. Valores/
Creencias
Tolerancia a la actividad Manejo de la energa

Movilidad
Fomento del ejercicio
Descanso
Nivel de comodidad
Control del miedo

Esperanza
Soporte social
Imagen corporal
Afrontamiento de problemas
Nivel de miedo
Manejo ambiental: confort
Manejo de las vas areas

Monitorizacin: respiratoria
Aumentar el afrontamiento
(Sin alteracin)
495
3. Hepatitis vricas
La hepatitis vrica supone una amenaza para la salud mucho mayor de lo que en principio podramos pensar, es ms fcil de contraer que el VIH y ms frecuente; los expertos calculan que
millones de personas en todo el mundo estn infectados sin saberlo.
La hepatitis es una inflamacin heptica aguda o crnica, que puede deberse a un virus, a una
reaccin qumica o farmacolgica o al abuso del alcohol. Tambin puede ser secundaria a otros
procesos patolgicos, como la infeccin por el virus de Epstein-Barr o por el citomegalovirus.
Nosotros nos centraremos exclusivamente en las hepatitis vricas. Los cientficos siguen esforzndose por saber ms sobre esta enfermedad, que puede deberse por lo menos a uno de entre
seis virus: A, B, C, D, E y G.
Propiedades
E
Sin clasificar
Familia
Picornaviridae
Hepadnaviridae
Flaviviridae
Satlites
Gnero
Hepatovirus
Orthohepadnavirus
Hepacivirus
Deltavirus
Tamao virin nn
28
42
40-60
36
36
Tipo de genoma
RNA+
DNA
RNA+
RNA-c
RNA+
Transmisin
Fecal-oral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Fecal-oral
Prevalencia
Elevada
Elevada
Moderada
Baja-regional
Regional
Raro
Raro
Raro
Comn
Gestacin
Estado crnico
No
Frecuente
Muy frecuente
Muy frecuente
No
Cncer de hgado
No
No
Terapia
No
Interfern
No
Vacuna
Virus
inactivado
HbsAg
recombinante
No
Curso fulminante
Interfern
Interfern
Lamivudina
Ribavirina.
HbsAg recombinante
No
Clasificacin y propiedades biolgicas y clnicas de los virus de la hepatitis humana
Hepatitis A
La hepatitis A representa un problema epidemiolgico de primera importancia, tiene una distribucin universal y en Espaa es responsable del 50% del total de las hepatitis vricas agudas. Se
da un alto porcentaje en nios y adolescentes, generalmente de forma subclnica, aunque cada vez
ms se estn detectando hepatitis A en adultos.
El mecanismo de transmisin es fecal-oral, de manera que la infeccin est facilitada por malos
hbitos higinicos, siendo los casos espordicos transmitidos de persona a persona y los casos epidmicos a travs de vehculos transmisores como agua o alimentos contaminados. El virus penetra
por va oral eliminndose por las heces de los pacientes infectados durante los ltimos das del
periodo de incubacin hasta los primeros das despus de la aparicin ictericia.
La hepatitis A nunca progresa a cronicidad y deja inmunidad permanente en los pacientes. Suele
curar, desde el punto de vista clnico y bioqumico, en uno o dos meses desde el inicio de los sntomas.
496
Para la profilaxis de la Hepatitis A existe una vacuna (Cepa HM 175) que se producen a partir de
virus inactivados, inducen a una respuesta inmune especfica en el 100% de los casos vacunados.
Se aplican dos dosis separadas por 6 a 12 meses.
Hepatitis B
El virus de la hepatitis B (VHB) pertenece a la familia de los Hepadnavirus, con un tamao de 42
nm de dimetro. El virin maduro (partcula Dane) consta de una envoltura lipoproteica en donde
se halla el HBsAg (antgeno de superficie o Australia) y de una nucleocpside donde se encuentra
el HBcAg (antgeno Core), un ADN circular, un ADN polimerasa y la transcriptasa inversa. El HBcAg
no pasa al plasma, pero cuando tiene lugar su transcripcin en el hepatocito sufre una degradacin
en el sistema reticuloendotelial de ste, y por autolisis se desprende el HBeAg que s es soluble y se
libera al plasma, siendo ste un marcador de replicacin viral.
Epidemiologa y transmisin
La hepatitis B est ampliamente distribuida a nivel mundial, siendo un importante problema de
salud pblica. En Espaa es la causante del 20% de las hepatitis agudas, con una endemicidad media
baja. Su reservorio lo constituyen los enfermos con hepatitis B activa y los portadores crnicos en
fase de replicacin viral, encontrndose el virus en estos pacientes en sangre, saliva, esperma y flujo
vaginal, sin que se hayan detectado en orina ni heces. Se reconocen cuatro vas de transmisin:
Va parenteral: es la va ms frecuente de transmisin. Se da cuando sangre o derivados

contaminados penetran a travs de la piel o entran en contacto con mucosas.
Va sexual: se consideran de riesgo compaeros sexuales de portadores, homosexuales,

prostitutas y promiscuos. El virus se encuentra en concentraciones bajas en semen y sangrado menstrual, por lo que parece necesario un factor complementario, como una exposicin repetida, heridas en piel o mucosa o la existencia de enfermedades venreas previas.
Va vertical: la transmisin puede ser en tero, connatal o postnatal, siendo la ms frecuente

la connatal, tanto en partos vas vaginal como por cesrea, especialmente si la madre padece la infeccin en el ltimo trimestre.
Va horizontal: los familiares de persona portadoras VHBsAg + tienen un riesgo relativo de infeccin 5 6 veces superior a la poblacin general. El virus resiste bien los agentes externos y puede permanecer largos periodos de tiempo activo. La transmisin suele ser a travs de utensilios
contaminados con sangre como cuchillas de afeitar, cepillo dental, pinzas de depilacin, etc.
Transmisin desconocida: un tercio de los portadores crnicos no llegan a saber nunca el

mecanismo de contagio, no identificndose en ellos ningn factor de riesgo.
Hepatitis C
El VHC fue denominado anteriormente virus NANB de transmisin parenteral. Similar a los Flavivirus, consta de ARN simple y mide entre 30 y 60 nm de dimetro. En Espaa la variedad ms
frecuente es la 1b con peor pronstico de evolucin y respuesta a interfern.
El virus de la hepatitis C tiene una distribucin universal, presentando una frecuente evolucin
a la cronicidad y a la cirrosis, y una estrecha relacin con el hepatocarcinoma.
497
La va de transmisin ms frecuente es la parenteral a travs de sangre o hemoderivados, material contaminado o trasplante de rganos de pacientes portadores.
Es posible la transmisin vertical, sobre todo en el momento del parto (aproximadamente en
un 10% de los embarazos con riesgo), aunque es poco frecuente. Tiene mejor pronstico que el
resto de las vas de transmisin, pues la evolucin a cronicidad se estima en un 7-49% y menos de
un 10% de los pacientes evolucionan a cirrosis.
La transmisin sexual es posible aunque con riesgo muy bajo, estando favorecida por heridas
en mucosa genital y relaciones sexuales durante la menstruacin.
El riesgo de infeccin horizontal por VHC es menor que por VHB. El riesgo de infeccin aumenta
con la edad. Actualmente no se recomienda estudio serolgico a todos los familiares de infectados
por VHC, slo se realizar a los contactos sexuales, recin nacidos de madres infectadas y familiares
que hayan compartido factores de riesgo con el enfermo.
Hepatitis D
El virus Delta pertenece a la familia Satellite. Tiene un ARN de cadena simple y un HDAg, con
un tamao total aproximado de 35-37 nm de dimetro. Se encuentra recubierto por HBsAg, y se
considera un virus defectivo que requiere del virus B para su reproduccin.
El VHD tiene una distribucin universal. Los mecanismos de transmisin y los colectivos de
riesgo son los mismos que para el VHB.
En Espaa la va de transmisin ms frecuente es la parenteral, siendo los ADVP el colectivo
que presenta mayores tasas de infeccin. El reservorio y la principal fuente de infeccin la constituyen los portadores crnicos HBsAg positivo.
La transmisin perinatal es mnima y slo ocurre en madres en fase replicativa con HBeAg.
Se observa que las malas condiciones higinicas incrementan la transmisin del virus, de manera que en los pases de bajo nivel socioeconmico aumenta la frecuencia de contagios.
En la actualidad presenta una tendencia descendente, probablemente ocasionada por el mayor control de los factores de riesgo (ADVP, deteccin en bancos de sangre).
Hepatitis E
Conocido como el virus NANB transmitido por va entrica (fecal-oral). Pertenece a la familia de
los Calicivirus. Posee un RNA de cadena simple y un HEAg con un tamao total que oscila entre 32
y 34 nm de dimetro.
Epidemiologa de transmisin
El VHE es endmico en el norte de frica y en algunas zonas de Asia, y se da de forma espordica en viajeros que acuden a estos lugares. Presenta baja infecciosidad.
Se transmite por va fecal-oral y a travs de aguas contaminadas con heces de pacientes infectados (en algunos casos por las heces de animales). Aumenta la incidencia en lugares de nivel social
bajo con malos hbitos higinicos, sobre todo en los meses de otoo e invierno, despus de lluvias
abundantes, en zonas donde no existen sistemas adecuados de depuracin.
498
Hepatitis G
Desde 1995 se ha identificado un nuevo virus hepatotropo denominado virus de la hepatitis G
(VHG) o HGBV-C46. Posee una secuencia de ARN que lo relaciona con virus de la familia Flavivirus
(VHC). Han aparecido casos de coinfeccin con VHB y con mayor frecuencia en portadores de virus C.
Se transmite por sangre y derivados, siendo la va de contagio ms usual la parenteral (ADVP). Se han
descrito casos de portador con transaminasas normales y otros de hepatitis subagudas fulminantes.
3.1. Prevencin y profilaxis
Hepatitis A. Entre las medidas a adoptar destaca:

*
Cloracin de las aguas y tratamiento de los vertidos.
Cuidar higiene en los manipuladores de alimentos y criaderos de mariscos.
Aislamiento entrico de los infectados y desinfeccin adecuada de los elementos que utilice.
Precaucin en la manipulacin de sangre, secreciones y heridas. No manipular alimentos que vayan a tomar otras personas.
Hepatitis B. Entre las medidas a adoptar destaca:

*
Es conveniente la utilizacin de material quirrgico desechable.
Desinfeccin con leja al 1/10 de material manchado de sangre o hemoderivados.
Deteccin de Ag-HBs en bancos de sangre.
Reduccin de la promiscuidad sexual y utilizacin de preservativos.
Inmunoprofilaxis pasiva. Se dispone de Gammaglobulina anti VHB que contiene un

efecto preventivo de unos 25 das.
Inmunoprofilaxis activa. La ms utilizada es la vacuna recombinante (HbsAg) mediante

ingeniera gentica. La pauta estndar son tres dosis en deltoides, 0, 1 y 6 meses. Se
debe indicar:
t
1SFFYQPTJDJOFOHSVQPTEFSJFTHP1FSTPOBMTBOJUBSJP IFNPGMJDPT SFDJOOBDJEPT

de madres portadoras de Ag-HBs, varones homosexuales, ADVP, promiscuos e instituciones cerradas. Todos los adolescentes y recin nacidos, ya que el nico reservorio es el hombre. Ms del 80% de los vacunados permanecen protegidos durante al
menos 4 a 5 aos.
t
-BWBDVOBOPFTUFSBUHFOBZTFQVFEFBENJOJTUSBSEVSBOUFFMFNCBSB[P
t
-BFTUSBUFHJBNTFDB[FTMBWBDVOBDJOVOJWFSTBM MBRVFTFMMFWBBDBCPFO&TQBB

siendo prioritarios los recin nacidos.
Profilaxis de transmisin vertical: mediante cribado a todas las embarazadas en el tercer trimestre. Los hijos de madres AgHBs positivo deben recibir una dosis de vacuna junto con 0,5
ml de gammaglobulina antihepatitis B en sitios separados dentro de las primeras 12 horas
tras el nacimiento. La segunda dosis se administrar al mes de vida y la tercera a los 6 meses.
499
Profilaxis postexposicin: son situaciones de riesgo tributarias de gammaglobulinas y de

vacunacin. Cuando existe contacto accidental con sangre u objetos contaminados, contactos sexuales o convivientes con individuos portadores o infeccin aguda. Pacientes
vacunados que sufren accidentes y en la determinacin no son inmunes, por lo que hay
que administrar dos dosis de gammaglobulinas separadas un mes y dosis de vacuna de
refuerzo.
Hepatitis C. Lo ms importante es la deteccin de Anti-VHC en bancos de sangre como medida de control del contagio, ya que elimina casi por completo la posibilidad de adquirir la
infeccin postranfusional por el VHC. No existe disponible inmunoprofilaxis activa ni pasiva
debido a la gran variedad gentica que presenta el virus. Los anticuerpos VHC no confieren
proteccin inmunolgica permanente. En la profilaxis hay que aplicar las medidas generales de proteccin como el resto de la hepatitis virales.
Hepatitis D. No existen vacunas disponibles para el virus D. Las medidas de profilaxis son
semejantes a las del virus B.
3.2. Cuidados de enfermera en la hepatitis vrica

El tratamiento especfico para este tipo de infecciones suele ser la administracin de interfern
alfa 2b e interfern pegilado alfa 2b, nuestros cuidados irn encaminados a evitar situaciones que
puedan suponer alteraciones en el hgado del enfermo.
Las medidas generales son:
500
La dieta debe ser normal con una disminucin de grasas en las fases iniciales.
Las medidas higinico-dietticas varan en funcin de la va de transmisin de la hepatitis.
Reposo relativo.
No existen tratamientos especficos, utilizndose interfern y antivirales en las hepatitis B y C.
Los corticoides no estn indicados, a pesar que disminuyen la bilirrubina y las transaminasas pero sin modificar la extensin de la necrosis celular ni la regeneracin heptica y
favorecen las recidivas.
PLAN DE CUIDADOS ESTNDAR DE LA HEPATITIS
Patrn I.
Percepcin/
Control de la
Salud
Patrn II.
Nutricional/
metablico
Patrn III.
Eliminacin
Patrn IV:
Actividad/
ejercicio
Diagnstico
Factores
relacionados o riesgo
NOC
NIC
Manejo inefectivo
del rgimen
teraputico
R/c: complejidad del

rgimen teraputico
Conocimiento del
rgimen teraputico
Enseanza: proceso de
enfermedad
Asesoramiento
Riesgo de infeccin
Factor riesgo:
procedimientos invasivos
Control del riesgo
Riesgo de lesin
Factor riesgo: perfil

sanguneo anormal
Control del riesgo
Desequilibrio
nutricional: por
defecto
R/c: prdida del apetito
Estado nutricional
Apetito
Manejo de la nutricin
Asesoramiento nutricional
Riesgo de
deterioro de la
funcin heptica
Factor riesgo: infeccin

vrica
Estado de salud
personal
Interpretacin de datos del

laboratorio
Riesgo de
desequilibrio de
la temperatura
corporal
Factor riesgo: infeccin

vrica
Termorregulacin
Monitorizacin de signos
vitales
Regulacin de la
temperatura
Exceso de
volumen de
lquidos
R/c: fallo en los

mecanismos reguladores
Equilibrio hdrico
Monitorizacin de lquidos
Manejo de la eliminacin
urinaria
Diarrea
R/c: infeccin
Eliminacin intestinal
Equilibrio hdrico
Manejo de la diarrea
Riesgo de confusin aguda
Factor riesgo: evolucin

de la enfermedad heptica
Autocontrol del pensamiento distorsionado

Estado neurolgico:
consciencia
Manejo del delirio

Manejo de las alucinaciones
Dficit de autoAutocuidados: activicuidado: alimen- R/c: barreras ambientales

dades de la vida diaria
tacin
Dficit de autocuidado: bao/

higiene
Dficit de autocuidado: uso

del WC
Dficit de autoAutocuidados: activicuidado: vestido/ R/c: barreras ambientales

dades de la vida diaria
acicalamiento
Riesgo de intolerancia a la
actividad
Factor riesgo: disminucin de la fuerza fsica
Tolerancia a la actividad
Movilidad
Manejo de la energa
Fomento del ejercicio
Fatiga
R/c: malestar fsico, enfermedad
Descanso
Nivel de comodidad
.../...
501

.../...
Patrn V.
Reposo/Sueo
Patrn VI.
Cognitivo/
Perceptivo
Patrn VII:
Autopercepcin/autoconcepto
Patrn VIII.
Funcin/
Relacin
Patrn IX.
Sexualidad/
Reproduccin
Deprivacin de
sueo
R/c: malestar fsico
Descanso
Sueo
Mejorar el sueo
Dolor agudo
R/c: agentes fsicos
Control del dolor

Nivel de dolor
Manejo del dolor
Nuseas
R/c: enfermedad heptica
Control de nuseas y
vmitos
Manejo de las nuseas

Administracin de medicacin
Ansiedad
R/c: transmisin y contagio interpersonal
Nivel de ansiedad
Riesgo de baja
autoestima situacional
Factor riesgo: rechazo a

la enfermedad
Autoestima
Apoyo emocional
Potenciacin de la autoestima
Temor
R/c: respuesta aprendida
Nivel del miedo
enfermedad
Duelo
R/c: prdida potencial

percibida de bienestar
fsico y psicosocial
Afrontamiento de problemas
Asesoramiento
Apoyo emocional
Patrn sexual
inefectivo
R/c: transmisin de la
enfermedad
Funcionamiento sexual
Asesoramiento
Enseanza: sexo seguro
Patrn X.
Afrontamiento/
Tolerancia al
Estrs
Riesgo de sndrome postraumtico
Patrn XI.
Valores/
Creencias
(Sin alteracin)
Factor riesgo: Percepcin Afrontamiento de problemas

del acontecimiento (enAumentar el afrontamiento
fermedad)
Nivel de miedo
4. Tuberculosis
La tuberculosis (en adelante TBC) es una enfermedad infecciosa crnica que se constituye hoy
da como uno de los principales problemas de salud pblica mundial.
Est causada por Mycobacterium tuberculosis, bacilo cido-alcohol resistente, aerobio estricto,
de multiplicacin lenta y que puede permanecer en estado latente durante aos ya que la inmunidad celular que genera no impide su multiplicacin y diseminacin; y con menor frecuencia por
Mycobacterium Bovis, Africanum y otros.
La primoinfeccin tuberculosa es el resultado del primer contacto con el M. Tuberculosis que,
debido a su va de acceso, afecta sobre todo al pulmn; es lo que se denomina tuberculosis pulmonar primaria.
502
Tuberculosis posprimaria o de reactivacin es aquella que comprende el conjunto de manifestaciones clnicas de esta enfermedad que acontecen despus de la tuberculosis primaria y como
consecuencia del triunfo del germen patgeno sobre las defensas del husped.
La tuberculosis miliar es una forma generalizada, de pronstico grave, que se produce cuando
el bacilo se disemina por va hematgena.
La TBC afecta al rea pulmonar hasta un 69% y con menor frecuencia a otros rganos: pleura,
ganglios linfticos, meninges, hueso, articulaciones, aparato gastrointestinal, rea genitourinaria,
diseminacin generalizada y otras.
Definimos la infeccin tuberculosa como aquella situacin en la que un individuo entra en contacto con el germen, desencadenndose en su organismo una respuesta inmune que en la mayora de los
casos detiene la multiplicacin bacilar. Sin embargo un porcentaje de ellos no lo consigue y con el tiempo desarrollar la enfermedad tuberculosa. Este estado de infeccin se diagnostica mediante la prueba
de reactividad cutnea a la tuberculina, intradermorreaccin de Mantoux o PPD (en adelante PT).
Definimos la enfermedad tuberculosa como aquella situacin en la que la presencia de signos
y/o hallazgos clnicos sugieren enfermedad activa. El diagnstico de certeza viene dado por la positividad en el cultivo para M. tuberculosis. No obstante en la prctica, y debido a la demora de este
resultado, es suficiente con disponer de una baciloscopia (necroscopia directa con tincin ZiehlNeelsen) si se acompaa de clnica y/o radiologa orientativas. En los nios se considera suficiente
la presencia de criterios clnicos y radiolgicos si se dispone de una PT positiva.
La TBC es uno de los problemas de salud pblica en los que el mdico de familia puede participar a diferentes niveles para su curacin y erradicacin. Va a identificar individuos enfermos as
como posibles contactos, intervendr en la recogida de muestras para estudio y, por supuesto, en
el tratamiento y seguimiento de los casos. Al ser una enfermedad de declaracin obligatoria, deber adems notificar los nuevos brotes y ser el encargado de derivar a la atencin especializada
aquellos casos que, por su complejidad, requieran de otras medidas teraputicas o diagnsticas.
Vacuna BCG (Bacilo Calmette-Gurin), es un tipo de vacuna viva atenuada no patgena
construida a partir de cepas de Mycobacterium bovis por Calmette y Gurin en el Instituto Pasteur.
Se ha usado durante mucho tiempo para la prevencin de la infeccin as como inmunomodulador. Hoy da su uso es muy restrictivo para pacientes que renen criterios muy estrictos, antes de
administrarla es conveniente consultar a personal especializado. Podran indicarse en:
a) Nios con PPD (-) en las siguientes circunstancias:
Exposicin crnica en el mbito familiar a pacientes bacilferos no tratados o con tratamiento que fue ineficaz
para negativizar dos de sus esputos.
Neonatos de grupos en los que se demuestra un ndice

excesivo de infecciones nuevas y en los que las medidas profilcticas habituales no se pueden garantizar o
fracasaron, es decir, hijos de padres alcohlicos, ADVP,
personas sin lugar de residencia fija o no colaboradores.
Exposicin continua a pacientes con TB resistente a isoniazida y rifampicina.
No recomendada la vacunacin BCG para nios VIH(+).
b) Trabajadores de instituciones sanitarias PPD (-) en contacto

frecuente con enfermos o con sus muestras biolgicas.
503
Est contraindicada en:

1. Nios y adultos VIH (+) o con otras patologas inmunosupresoras.
2. Embarazo.
Anergia es la incapacidad para obtener una respuesta cutnea del tipo de sensibilidad retardada. Los pacientes anrgicos pueden tener una PT negativa (falsos negativos) a pesar de tener
infeccin tuberculosa. Puede ocurrir en infeccin por VIH, estrs agudo, tratamientos corticoideos
prolongados o con inmunosupresores, sarcoidosis, enfermedades linfoproliferativas y en edades
extremas de la vida.
4.1. Etiopatogenia
M. tuberculosis tiene como principal reservorio la persona infectada y como principal forma
de contagio la va area. Es vehiculizado a travs de pequeas partculas de 1 a 5 m de dimetro
que, emitidas durante la tos, el estornudo o al hablar, alcanzan los alveolos sufriendo una replicacin bacteriana lenta y posterior diseminacin mediante los vasos linfticos hasta los ganglios
linfticos regionales, a travs de los cuales, por va hematgena y de forma silente, pueden extenderse al resto de los rganos.
Son el hacinamiento y la ausencia de renovacin del aire respirado lo que ms contribuye a la
propagacin de la enfermedad. La posibilidad de contagio es ms elevada entre las personas que
han tenido un contacto ntimo y sostenido. Sin embargo, la posibilidad de adquirir la enfermedad
a partir de un contacto espordico es baja.
4.2. Clnica
En su forma de presentacin primaria o primoinfeccin tuberculosa, suele pasar inadvertida,
con mnima expresividad clnica siendo a menudo un hallazgo radiolgico casual o bien una positivacin de la PT. Cuando produce sntomas el ms comn es la tos. Presenta, por lo general, una
evolucin favorable hacia la curacin salvo en algunos casos que deriva en la forma posprimaria.
En la otra forma de presentacin, TBC de reactivacin o posprimaria, la clnica viene constituida por
sntomas generales que debido a su inespecificidad
y carcter insidioso pueden pasar desapercibidos.
Son la astenia, anorexia, febrcula vespertina y sudacin nocturna. En nios se puede manifestar, adems, como un cuadro febril sin otra focalidad.
Vamos a describir algunas caractersticas clnicas de la infeccin atendiendo a su localizacin
especfica:
504
Tuberculosis pulmonar. La sintomatologa

respiratoria que acontece con mayor frecuencia son la tos, seca o productiva, el dolor
torcico, los esputos hemoptoicos y en ocasiones la hemoptisis franca.
Tuberculosis extrapulmonar. La tuberculosis pleural ocasiona un derrame, habitualmente

un exudado de predominio linfocitario pobre en clulas mesoteliales y con elevacin de un
enzima denominado adenosin deaminasa. La forma clnica ms severa de presentacin de
la TBC extrapulmonar es la que afecta al Sistema Nervioso Central ya que tiene una elevada
mortalidad. Puede causar sntomas derivados de la inflamacin en las meninges o de la
presencia de lesiones ocupantes de espacio (tuberculomas).
Adenitis tuberculosa, puede aparecer como una forma localizada, fundamentalmente a nivel
laterocervical, es la denominada escrfula y que se constituye como una de las indicaciones
claras de ciruga en la TBC. Y en otras ocasiones como una forma adenoptica generalizada
inespecfica. En su localizacin osteoarticular la TBC puede infectar a cualquier hueso o articulacin del organismo, si bien, es a nivel de columna vertebral donde con ms frecuencia
lo hace, siendo la porcin torcica la ms afectada (mal de Pott).
La tuberculosis larngea se convierte junto con la presentacin cavitada pulmonar en una de las
formas ms contagiosas de la enfermedad, debido a la alta emisin de bacilos durante la respiracin y la tos. La clnica que la acompaa suele ser la de disfona, tos, disfagia y odinofagia.
Otras formas menos frecuentes de TBC son las que afectan a serosas, suprarrenales, genitourinaria, etc.
Tuberculosis miliar o diseminada. Es una forma de presentacin caracterstica de individuos con deterioro de su sistema inmune y entre ellos los ancianos. Va a cursar de manera
insidiosa, afectando a varios rganos simultneamente y predominando los sntomas constitucionales, neurolgicos y en algunos casos hacindolo como fiebre de origen desconocido.
4.3. Diagnstico
4.3.1. Diagnstico de Infeccin tuberculosa
Se basa en la positividad de la prueba PT, cuyo significado es el de manifestar un estado de
hipersensibilidad del organismo a ciertas protenas del Mycobacterium, que si bien en la mayora
de las veces se adquiere tras un contacto con dicho germen hay otras ocasiones en las que esta
positividad es debida a la vacunacin con BCG.
Para una correcta realizacin de la prueba de la tuberculina es preciso inyectar por va intradrmica y en la cara anterior del antebrazo (tcnica de Mantoux) dosis bioequivalentes a 2 U de PPD RT 23 o
5 U de PPD CT-68 (ambas equivalentes a 5 UT de PPD-S), la cantidad a administrar es de 0,1 ml, procedindose a la lectura de la misma transcurridas 72 horas. Mediremos, para ello, el dimetro transversal
al eje longitudinal del brazo en milmetros de la zona de induracin y despreciando el rea de eritema.
505
4.3.1.1. Personas en las que se considera la PT positiva

Induracin mayor o igual a 5 mm
1. Seropositivos al VIH.
2. Conductas de riesgo para VIH y que rechazan hacerse un test para deteccin del VIH.
3. Contactos prximos de personas con TB pulmonar o larngea.
4. Evidencia radiolgica de TB antigua curada.
1. Factores de riesgo para TBC diferente a ser portador de anticuerpos para el VIH, tal como
diabetes mellitus, silicosis, tratamiento esteroideo prolongado u otro tratamiento inmunosupresor, cncer de cabeza o cuello, neoplasia hematolgica, gastrectoma o bypass intestinal, sndrome de malabsorcin intestinal, o bajo peso (un 10% o menos del peso ideal).
2. Historia de utilizacin de drogas (ej. alcohol, cocana) o ADVP seronegativos para el VIH.
3. Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones, correccionales o centros para la deshabituacin de toxicmanos.
4. Personal sanitario.
5. Nios menores de 5 aos.
Induracin mayor a 15 mm
Personas que no cumplen ninguno de los criterios anteriores
Los individuos vacunados con BCG que presenten una induracin < 15 mm se considera resultado negativo, excepto en las situaciones siguientes:
Induracin mayor o igual a 5 mm:
1. Seropositivos al VIH.
2. Contactos prximos de personas con TB pulmonar o larngea.
3. Evidencia radiolgica de TB antigua curada.
1. Factores de riesgo para TBC diferente a ser portador de anticuerpos para el VIH
2. Historia de utilizacin de drogas (ej. alcohol, cocana) o ADVP seronegativos para el VIH.
3. Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones, correccionales o centros para la deshabituacin de toxicmanos.
4. Personal sanitario.
5. Nios menores de 5 aos.
Hablamos de conversin tuberculnica a la obtencin de una prueba positiva en individuos
que previamente no la haban presentado.
506
4.3.1.2. Indicaciones para la prueba de Mantoux

Las indicaciones para la realizacin de una prueba de Mantoux estn consensuadas, y se resumen como sigue:
Pacientes VIH.
Personas con lesiones radiolgicas compatibles con TBC antigua y que no hayan hecho
tratamiento de forma correcta.
Personas procedentes de reas o pases con enfermedad endmica.
Convivientes con enfermos portadores de enfermedad altamente infectiva como son la forma cavitada o la TBC larngea.
Mdicos, enfermeros, personal sanitario y trabajadores de hospitales, asilos, centros de drogodependencias, prisiones o en contacto con colectivos de riesgo.
Personas con factores de riesgo para TBC como diabetes mellitus, silicosis, corticoterapia prolongada o tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal crnica grave, neoplasias hematolgicas, cncer de cabeza y cuello, gastrectoma, sndrome de malabsorcin crnica o bajo peso.
Embarazadas: La prueba de la tuberculina no se recomienda como una prueba de screening en el embarazo, dado que el embarazo en s mismo no aumenta el riesgo de infeccin
TBC. Sin embargo, la prueba de la tuberculina es segura y fiable en la mujer gestante y est
indicada en las siguientes situaciones:
*
Sntomas sugestivos de TBC.
Infeccin VIH.
Otras enfermedades que elevan el riesgo de TBC.
Contacto con personas con TBC pulmonar o larngea.
Inmigrantes de reas con alta incidencia de TBC.
4.3.2. Diagnstico de enfermedad tuberculosa

Slo se admite el diagnostico de certeza de enfermedad tuberculosa ante la presencia de un
cultivo que demuestre la existencia de M. tuberculosis, en preparaciones teidas mediante la tcnica de Ziehl-Neelsen o la variante de tincin con fluorocromos; para ello, es precisa una correcta
obtencin de la muestra. Se necesitan un mnimo de tres esputos recogidos por la maana, en ayunas, intentando conseguirlos de la mayor calidad posible, es decir que arrastren la mayor cantidad
de secreciones de vas bajas y menor de saliva y con posible contaminacin oral.
4.3.3. Tcnicas de imagen

La TBC en cualquiera de sus manifestaciones no presenta ningn signo radiolgico capaz de
ser diagnstico por s mismo. Si bien es cierto que hay lesiones radiolgicas muy sugestivas de la
enfermedad. Nos encontramos ante un mtodo sensible pero poco especfico.
La TBC primaria. Infiltrado parenquimatoso con o sin adenopatas en el rea de drenaje

linftico y tambin lo suele hacer como lesin ganglionar sin afectacin parenquimatosa.
La TBC de reactivacin se va a mostrar en un alto nmero de casos con lesiones visibles en la

radiologa simple que se van a localizar en parnquima pulmonar y ms frecuentemente en
507
lbulos superiores, segmentos apical y posterior y en el apical del lbulo inferior y que consisten en infiltrados nodulares de diversas dimensiones con distribucin lobar o segmentaria.
La TBC miliar se va a caracterizar desde un punto de vista radiolgico por la presencia de

mltiples nodulillos de diferente tamao dispersos por ambos campos pulmonares.
4.3.4. Estudios microbiolgicos

Son los que nos van a dar el diagnstico de certeza en el caso del cultivo positivo para M. tuberculosis. En otras ocasiones nos darn un grado de confirmacin tal que nos permite el inicio del
tratamiento, es el caso de la baciloscopia positiva y en espera del resultado del primero.
4.3.5. Estudio de contactos

En el caso de TBC pulmonar o larngea, se deben investigar a todos los individuos que han mantenido contacto con la persona enferma y durante el tiempo que ha presentado sntomas respiratorios incluyendo como tal a la tos. Son principalmente aquellas personas que conviven y comparten
espacios con el enfermo o tambin contactos muy cercanos, parejas, compaeros de trabajo, etc.
Con el fin de establecer unas prioridades a la hora de estudiar los posibles contactos y teniendo
en cuenta los principios de eficacia, eficiencia y efectividad, se ide el diagrama que se denomina
de los crculos concntricos.
Crculo 1: contactos convivientes familiares, instituciones cerradas
o abiertas con gran estrechez de contactos
Crculo 2: contactos regulares prximos o habituales, parientes
no convivientes y amigos
Crculo 3: contactos casuales o espordicos
3
2
1
Actuaremos de la siguiente manera:
508
Caso bacilfero: Vamos a estudiar los contactos incluidos en el crculo 1 y 2. Se ampliar al

crculo 3 si aparecen casos en el numero 2.
Caso no bacilfero: Se estudiar ahora solo lo que afecta al nmero 1, se ampliar al 2 si

aparece algn caso en el 1 o al 3 si aparece algn caso en el 2.
En la TBC extrapulmonar no se recomienda estudio rutinario a los contactos salvo a aquellos

convivientes que adems presenten alguna de las siguientes caractersticas: ser nio, ser VIH, presentar el caso ndice clnica de infeccin reciente como eritema nodoso o meningitis.
4.4. Profilaxis
La profilaxis de la TBC se basa en: diagnstico precoz y tratamiento adecuado de los casos de
enfermedad tuberculosa, estudio y seguimiento de todos los contactos ntimos de pacientes bacilferos positivos e identificacin precoz de los pacientes de alto riesgo de enfermedad tuberculosa
e instauracin de quimioprofilaxis.
4.4.1. Quimioprofilaxis
Entendemos por quimioprofilaxis (en adelante QP) la administracin de frmacos antituberculosos con el fin de prevenir el desarrollo de la enfermedad. Puede tratarse de una QP primaria, la
que se realiza en pacientes que han tenido contacto con M. tuberculosis y han dado negativo a la
PT. Su duracin es de dos meses, al cabo de los cuales se repite la PT. Si es negativa se suspende la
medicacin, mientras que si es positiva, se contina la QP tras descartar enfermedad tuberculosa.
Se lleva a cabo con isoniazida, la rifampicina es la alternativa cuando no se pueda usar la anterior.
Y por otra parte, hay QP secundaria, para definir la que se realiza en contactos que tienen una
PT positiva y por tanto su finalidad es prevenir el desarrollo de enfermedad activa.
4.4.2. Frmacos antituberculosos

Los vamos a clasificar en dos grupos. Frmacos de primera lnea seran aquellos que por su accin
bactericida y esterilizante, son las drogas de eleccin. Y frmacos de segunda lnea con menor actividad y ms efectos secundarios que se reservan para casos en los que no se puedan utilizar los anteriores. Hay una excepcin entre estos ltimos y es el etambutol, que siendo un frmaco bacteriosttico
se incluye entre los de primera lnea por su propiedad de prevenir resistencias al resto del grupo.
Isoniacida (H): droga bactericida y esterilizante que acta sobre los bacilos intra y extracelulares. En cuanto a sus efectos adversos, escasos, el ms importante es el de la toxicidad heptica
que puede ser de dos tipos: una forma leve que se manifiesta por un aumento asintomtico de las
transaminasas y otra ms grave que debuta como una hepatitis indistinguible de una viral aguda.
Rifampicina (R): droga bactericida y esterilizante que acta sobre los bacilos intra y extracelulares. Su
mecanismo de accin es el de inhibir la sntesis de RNA. Poco txico y bien tolerado. En su forma de administracin diaria puede producir erupciones cutneas, alteraciones intramusculares o trombocitopenia.
Piracinamida (Z): compuesto sinttico de mecanismo de accin desconocido, ms til contra
bacilos intracelulares. En cuanto a sus efectos secundarios el ms importante es el de la hepatotoxicidad, dosis dependiente.
Estreptomicina (S): antibitico aminoglucsido bactericida. Acta inhibiendo la sntesis de
RNA y DNA. Difunde bien por todos los tejidos pasando con dificultad la barrera hematoenceflica.
Como efecto secundario ms importante produce afectacin del octavo par craneal.
Etambutol (E): es un compuesto sinttico, bacteriosttico a dosis habituales que acta inhibiendo la sntesis de RNA. Se elimina por va renal. El mayor y ms grave efecto secundario que
presenta es de carcter dosis dependiente y se trata de una neuritis ptica que de no detectarse a
tiempo puede producir ceguera permanente.
509
Los frmacos de segunda lnea ms caractersticos son: capreomicina, amikacina, etionamida,

ofloxacina, ciprofloxacina, etc.
4.5. Tratamiento
Pauta de seis meses: es actualmente considerada la de primera eleccin. Se van a administrar durante la fase inicial es decir en los dos primeros meses, R-H-Z. En los siguientes cuatro
se continuar con R-H.
Pauta de nueve meses: hoy solo se recomienda en los casos en los que no se pueda usar
la Z. Se hara de la siguiente manera: R-H y E o S en la fase inicial o dos primeros meses. R-H
en la fase de consolidacin o seis siguientes meses.
Pautas intermitentes: se usan en los pacientes que precisen de un seguimiento muy estrecho de la cumplimentacin del tratamiento. Se basa en el hecho de que la dosis nica de
frmacos antituberculosos consigue picos sricos elevados y activos que a su vez pueden
frenar el crecimiento bacilar durante largos periodos de tiempo, lo que posibilita alargar la
frecuencia de administracin.
Pauta en los nios: se recomienda igual tratamiento que en el adulto en su pauta de seis
meses y ajustando la dosis al peso. No se puede dar S.
Pauta en el embarazo y lactancia: la pauta ms utilizada ha sido la de nueve meses con

R-H-E. Sin embargo, no parece existir inconveniente en usar la pauta de seis meses R-H-Z
habida cuenta de la no toxicidad de la Z usada a dosis habituales.
PLAN DE CUIDADOS ESTNDAR: TUBERCULOSIS
Factores
relacionados o
riesgo
NOC
NIC
Incumplimiento
del tratamiento
R/c: duracin del

tratamiento
Conducta de
cumplimiento
Conducta de obediencia
Conducta teraputica:
enfermedad
Manejo
inefectivo
del rgimen
teraputico
R/c: Dficit de
conocimientos
Conocimiento del
rgimen teraputico
Enseanza: individual
Establecimiento de objetivos
comunes
Facilitar la autorresponsabilidad
Educacin sanitaria
Control: enfermedades
transmisibles
Asesoramiento
Enseanza: proceso de la
enfermedad
Diagnstico
Patrn I.
Percepcin/
Control de la
Salud
Riesgo de
infeccin
Riesgo de lesin
Patrn II.
Nutricional/
Metablico
510
Factor riesgo:
defensas primarias
inadecuadas
Factor riesgo:
disfuncin inmune/
autoinmune
Control del riesgo
Proteccin contra las infecciones

Control del riesgo
Identificacin del riesgo
Riesgo de
desequilibrio de
la temperatura
corporal
Factor riesgo:
enfermedad
Termorregulacin
Monitorizacin de signos vitales
Desequilibrio
nutricional por
defecto
R/c: inapetencia
Apetito
Estado nutricional
Monitorizacin nutricional
Manejo del peso
.../...

.../...
Patrn III.
Eliminacin
Patrn IV:
Actividad/
ejercicio
(Sin alteraciones)
Dficit de
autocuidado:
alimentacin
Dficit de
autocuidado:
bao/higiene
Dficit de
autocuidado: uso
del WC
Dficit de
autocuidado:
vestido/
acicalamiento
Patrn VI.
Cognitivo/
Perceptivo
Patrn VII: Autopercepcin/
autoconcepto
Patrn VIII.
Funcin/
Relacin
Patrn IX.
Sexualidad/
Reproduccin
Patrn X.
Afrontamiento/Tolerancia al Estrs
Patrn XI. Valores/Creencias
R/c: barreras
ambientales
R/c: barreras
ambientales
Autocuidados:
actividades de la vida
diaria
Autocuidados:
diaria
Autocuidados:
diaria
R/c: barreras
ambientales
Autocuidados:
diaria
R/c: malestar fsico,

enfermedad
Descanso
Nivel de comodidad
Patrn
respiratorio
ineficaz
R/c: Dolor y tos
Estado respiratorio:
ventilacin
Perfusin tisular:
pulmonar
Manejo de las vas areas

Interpretacin de datos de
laboratorio
Administracin de medicacin
Deprivacin de
sueo
R/c: Tratamientos
durante las horas
de sueo
Descanso
Sueo
Mejorar el sueo
Dolor agudo
R/c: Tos persistente
Nivel de dolor
Control del dolor
Manejo del dolor
Ansiedad
R/c: el estado de
salud
Nivel de ansiedad
Temor
R/c: Hospitalizacin
y procedimientos
Nivel del miedo
Aislamiento
social
R/c: Obligatoriedad
de permanecer
en aislamiento
durante el ingreso
hospitalario
Soporte social
Apoyo emocional
Aumentar los sistemas de apoyo
Interrupcin
de los procesos
familiares
R/c: Cambio en el
estado de salud de
un miembro de la
familia
Apoyo familiar durante

el tratamiento
Afrontamiento de los
problemas de la familia
Funcionamiento de la
familia
Fomentar implicacin familiar

Mantenimiento de los procesos
familiares
Asesoramiento
Funcionamiento sexual
Asesoramiento
Afrontamiento de
problemas
Nivel de miedo
Fatiga
Patrn V.
Reposo/
Sueo
R/c: barreras
ambientales
Patrn sexual
inefectivo
Riesgo de
sndrome
postraumtico
R/c: miedo a
transmisin de la
enfermedad
Factor riesgo:
percepcin del
acontecimiento
(enfermedad)
enfermedad
(Sin alteracin)
511
36
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Clasificacin general de los medicamentos

Absorcin y eliminacin de los frmacos
Toxicidad y efectos colaterales. Reacciones adversas
Farmacovigilancia
Condiciones de conservacin de los medicamentos
Farmacologa en urgencias
Administracin de medicamentos
36
Clasificacin general de los medicamentos.

Absorcin y eliminacin de los frmacos.
Toxicidad y efectos colaterales.
Farmacovigilancia. Condiciones de
conservacin de los medicamentos.
Farmacologa en urgencias. Administracin
de medicamentos. Precauciones previas a
la administracin de un frmaco. Vas de
administracin: Definicin y tipos. Puntos
de eleccin, tcnicas y problemas ms
frecuentes. Clculo de dosis
1. Clasificacin general de los medicamentos

1.1. Clasificacin segn su acceso
Medicamentos que precisan receta mdica. El uso incorrecto de estos medicamentos puede comportar consecuencias graves para la salud, por lo que las autoridades sanitarias exigen que, para su dispensacin en farmacias, se presente una receta mdica.
No est permitida su publicidad en los
medios de comunicacin. Algunos de
estos medicamentos son los genricos que aparecen cuando la patente
del principio activo ya ha caducado y,
entonces, otros laboratorios lo pueden
comercializar, y, como ya no se consideran los gastos de investigacin, son ms
baratos. Estos medicamentos tienen la
misma eficacia, seguridad y calidad que
los originales.
Medicamentos publicitarios. Son aquellos en los que se autoriza la publicidad a

travs de los medios de comunicacin y
no les hace falta receta mdica para ser
dispensados en farmacias.
Generalmente son medicamentos muy
conocidos por el pblico, no presentan
una toxicidad elevada y se utilizan por
aliviar sntomas menores (acidez de estmago, dolor, fiebre, etc.). No dejan de
ser medicamentos y se deben tomar con
precaucin.
Medicamentos de uso hospitalario. Son los que su prescripcin se debe realizar a travs
del servicio de farmacia de un hospital.
Habitualmente son administrados en el mismo hospital mientras el paciente est ingresado, pero hay casos en los que el tratamiento se debe continuar tras el alta al domicilio.
Estas especialidades se dispensan en las farmacias de los hospitales.
514
Medicamentos que necesitan visado de inspeccin. Son los de uso restringido para ciertas
enfermedades y que requieren un control adicional por parte de Sanidad.
Medicamentos extranjeros. Para el tratamiento o prevencin de ciertas patologas, para

los cuales no hay alternativa teraputica en Espaa, el Ministerio de Sanidad, Poltica
Social e Igualdad es quien evala y autoriza o deniega las peticiones de suministro de
medicamentos extranjeros (por parte de las Consejeras de Sanidad y otras entidades
competentes), cuya gestin tiene encomendada la Direccin General de Farmacia y
Productos Sanitarios.
CLASIFICACIN GENERAL DE LOS MEDICAMENTOS [[[[\
1.2. Clasificacin segn su origen

Medicamentos naturales. Son aquellos que son extrados de una fuente natural: animal, vegetal y mineral.
Medicamentos de sntesis o semisntesis. Son los ms habituales y los que se han elaborado en un laboratorio farmacutico.
Medicamentos de origen humano. Son los derivados de la sangre, glndulas o tejidos humanos:
immunoglobulinas, factores de la coagulacin, etc.
Medicamentos de plantas medicinales: las plantas y sus mezclas o preparaciones (extractos, etc.) contienen principios activos pero no nos dan garanta de inocuidad, por esto, tambin estn sometidos a la misma reglamentacin que el resto de medicamentos.
Radiofrmacos. Son los medicamentos formados por istopos radiactivos, y se utilizan con
finalidad teraputica y diagnstica.
Medicamentos homeopticos. Son los medicamentos utilizados en medicina homeoptica.
Medicamentos biotecnolgicos. Son los obtenidos por tcnicas de ingeniera gentica.
Frmulas magistrales. Estos se preparan en la farmacia de manera individualizada para

cada paciente de acuerdo con la composicin que ha indicado el mdico en la receta.
Medicamento hemoderivado. Son medicamentos preparados industrialmente a base de

componentes de la sangre.
Medicamento inmunolgico. Son todos aquellos medicamentos relacionados con las vacunas, toxinas y alrgenos.
1.3. Grupos teraputicos

El grupo teraputico en farmacologa, indica sobre qu sistema realiza la accin el frmaco y
qu efecto farmacolgico presenta.
La clasificacin ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Clasification System) o Sistema de
Clasificacin Anatmico Teraputico de medicamentos fue desarrollado en Europa por algunas
asociaciones farmacuticas de carcter internacional.
En Espaa, el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos emplea la clasificacin
ATC pero extendida, es decir, la ampla en dos dgitos ms que se establece en un quinto nivel, a
diferencia de la publicada en el BOE que consta de 4 niveles.
a) Primer nivel: hace referencia al grupo anatmico-teraputico que se indica mediante una letra de la A a la V. La letra hace referencia al grupo anatmico, rgano o sistema sobre el que
acta el medicamento. Existen 13 grupos anatmicos teraputicos establecidos de este modo.
b) Segundo nivel: indica el grupo teraputico, es decir qu accin realiza el frmaco y se establece
a travs de un nmero de dos dgitos (01, 02, 03, etc.) Por ejemplo A01 corresponde a preparaciones estomatolgicas.
c) Tercer nivel: indica el subgrupo teraputico y se define con una letra. Por ejemplo el A02A
corresponde anticidos.
515
d) Cuarto nivel: se nombra mediante una letra e indica el subgrupo qumico teraputico. Por
ejemplo el J01CA es un antibacteriano de uso sistmico, del subgrupo de las penicilinas con
espectro ampliado.
e) Quinto nivel: se identifica a travs de un nmero de dos cifras y hace alusin al principio
activo o asociacin farmacolgica. Por ejemplo el D01AC08 sera el antifngico de uso tpico ketoconazol.
Veamos los grupos teraputicos segn la clasificacin ATC vigente:
A. Sistema Digestivo y metabolismo.
A01 Preparaciones estomatolgicas
A02 Agentes para el tratamiento de alteraciones causadas por cidos.
A03 Agentes contra enfermedades funcionales del estmago e intestino.
A04 Antiemticos y antinauseosos.
A05 Terapia biliar y heptica.
A06 Laxantes.
A07 Antidiarreicos, agentes antiinflamatorios y antiinfecciosos intestinales.
A08 Preparados contra la obesidad, excluidos productos dietticos.
A09 Digestivos, incluidos enzimas.
A10 Drogas usadas en diabetes.
A11 Vitaminas.
A12 Suplementos minerales.
A13 Tnicos.
A14 Agentes anablicos para uso sistmico.
A15 Estimulantes del apetito.
A16 Otros productos para el tracto alimentario y metabolismo
B. Sangre y rganos hematopoyticos.
B01 Agentes antitrombticos.
B02 Antihemorrgicos.
B03 Preparados antianmicos.
B05 Sustitutos del plasma y soluciones
para perfusin.
B06 Otros agentes hematolgicos.
C. Sistema Cardiovascular
C01 Terapia cardaca.
C02 Antihipertensivos.
C03 Diurticos.
C04 Vasodilatadores perifricos.
516
C05 Vasoprotectores.
C07 Agentes beta-bloqueantes.
C08 Bloqueantes de canales de calcio.
C09 Agentes que actan sobre el sistema renina-angiotensina.
C10 Agentes que reducen los lpidos sricos.
D. Medicamentos Dermatolgicos.
D01 Antifngicos para uso dermatolgico.
D02 Emolientes y protectores.
D03 Preparados para el tratamiento de heridas y lceras.
D04 Antipruriginosos, incluyendo antihistamnicos, anestsicos, etc.
D05 Antipsorisicos.
D06 Antibiticos y quimioterpicos para uso dermatolgico.
D07 Preparados dermatolgicos con corticoesteroides.
D08 Antispticos y desinfectantes.
D09 Apsitos con medicamentos.
D10 Preparados antiacn.
D11 Otros preparados dermatolgicos.
G. Aparato genitourinario y hormonas sexuales.
G01 Antiinfecciosos y antispticos ginecolgicos.
G02 Otros productos ginecolgicos.
G03 Hormonas sexuales y moduladores del sistema genital.
G04 Productos de uso urolgico.
H. Preparados Hormonales sistmicos.
H01 Hormonas hipofisarias e hipotalmicas y sus anlogos.
H02 Corticosteroides para uso sistmico.
H03 Terapia tiroidea.
H04 Hormonas pancreticas.
H05 Homeostasis del calcio.
J. Antiinfecciosos de uso sistmico.
J01 Antibacterianos para uso sistmico.
J02 Antimicticos para uso sistmico.
J04 Drogas antimicobacterias.
J05 Antivirales de uso sistmico.
J06 Sueros inmunes e inmunoglobulinas.
J07 Vacunas.
517
L. Agentes antineoplsicos e inmunomoduladores.

L01 Agentes antineoplsicos.
L02 Terapia endocrina.
L03 Inmunoestimulantes.
L04A Agentes inmunosupresores.
M. Sistema musculo esqueltico.
M01 Productos antiinflamatorios y antirreumticos.
M02 Productos tpicos para el dolor articular y muscular.
M03 Relajantes musculares.
M04 Preparados antigotosos.
M05 Drogas para el tratamiento de enfermedades seas.
M09 Otras drogas para desrdenes del sistema musculoesqueltico.
N. Sistema Nervioso.
N01 Anestsicos.
N02 Analgsicos
N03 Antiepilpticos.
N04 Antiparkinsonianos.
N05 Psicolpticos.
N06 Psicoanalpticos.
N07 Otras drogas que actan sobre el sistema nervioso.
P. Antiparasitarios insecticidas y repelentes.
P01 Antiprotozoarios.
P02 Antihelmnticos.
P03 Ectoparasiticidas, incluidos escabicidas, insecticidas y repelentes.
R. Sistema Respiratorio.
R01 Preparados de uso nasal.
R02 Preparados para la garganta.
R03 Agentes contra padecimientos obstructivos de las vas respiratorias.
R05 Preparados para la tos y el resfriado.
R06 Antihistamnicos para uso sistmico.
R07 Otros productos para el sistema respiratorio.
S. rganos de los sentidos.
S01 Oftalmolgicos.
S02 Otolgicos.
S03 Preparados oftalmolgicos y otolgicos.
518
V. Varios.
V01 Alrgenos.
V03 Todo el resto de los productos teraputicos.
V04 Agentes diagnsticos.
V06 Nutrientes generales.
V07 Todo el resto de los productos no teraputicos.
V08 Medios de contraste.
V09 Productos radiofarmacuticos para diagnstico.
V10 Productos radiofarmacuticos teraputicos.
1.4. Clasificacin en funcin de efectos teratgenos

Segn la FDA (Food and Drug Administration), los frmacos se clasifican en cinco clases en funcin de sus efectos teratgenos:
Categora A: estudios controlados realizados en mujeres no han demostrado riesgo para el

feto durante el primer trimestre (y no existe evidencia de riesgo durante trimestres posteriores) y la posibilidad de teratognesis parece remota.
Categora B: los estudios realizados en animales no han mostrado riesgo teratognico para
el feto pero no existen estudios controlados en mujeres embarazadas o cuando los estudios
realizados en animales han mostrado un efecto adverso (diferente que un decremento en
la fertilidad) que no se ha confirmado en estudios controlados de mujeres embarazadas
durante el primer trimestre (y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores).
Categora C: los estudios realizados en animales, han mostrado efectos adversos en el feto
(teratognicos, embriocidas u otros) y no existen estudios controlados en mujeres o no
existen estudios disponibles ni en mujeres ni en animales. Slo deben administrarse si el
beneficio potencial justifica el riesgo para el feto.
Categora D: existe una clara evidencia de teratogenicidad, pero el beneficio de su uso puede ser
aceptable a pesar del riesgo (por ejemplo, si el frmaco es necesario en una situacin lmite o para
una enfermedad grave en la que frmacos ms seguros son inefectivos o no pueden usarse).
519
Categora X: estudios en animales o humanos han demostrado anomalas fetales o hay

evidencia de riesgo teratognico basado en la experiencia humana, o ambos, y el riesgo de
uso en la mujer embarazada claramente supera un posible beneficio. Contraindicados en
mujeres que estn o pueden quedarse embarazadas.
2. Absorcin y eliminacin de los frmacos

2.1. Conceptos fundamentales de farmacocintica y
farmacodinamia
2.1.1. Mecanismo de accin de los frmacos
La ciencia encargada de estudiar los efectos que produce el frmaco en el organismo as como
los mecanismos por los que actan los frmacos es la Farmacodinamia.
Partiendo de la base de que los frmacos van a producir efectos en los pacientes por distintos
mecanismos de accin, la farmacodinamia se encarga de profundizar en cada uno de ellos proponiendo distintas clasificaciones como la que vemos a continuacin:
a) Mecanismos de accin no especficos: son aquellos en los que no intervienen estructuras
biolgicas especializadas (receptores).
Implican la modificacin de funciones en las clulas principalmente a travs de la interaccin del principio activo con enzimas, molculas transportadoras y canales inicos.
Los frmacos cuyo mecanismo de accin es inespecfico no se unen a receptores sino que
se distribuyen por los tejidos de manera ms o menos uniforme.
Por ejemplo, el ciprofloxacino es un antibitico que acta inhibiendo la enzima bacteriana
ADN-girasa, con esto bloquea el proceso de replicacin de ADN de la bacteria impidiendo
su propagacin por el organismo. Este mecanismo de accin es inespecfico.
520
Receptor y neurona dopaminrgica
b) Mecanismos de accin especficos: son aquellos en los que el frmaco se une a un receptor para desencadenar un efecto en el organismo. Los receptores son molculas especializadas, de naturaleza proteica que pueden encontrarse asociados a membranas celulares,
en el citoplasma o en el ncleo de la clula.
El estmulo o bloqueo de estos receptores por parte del frmaco va a producir una respuesta o la
ausencia de esta dependiendo del tipo de accin.
Cabe resaltar que los principios activos no van a producir efectos nuevos sino que aumentan o disminuyen los que se dan normalmente en el organismo.
Los receptores van a tener dos propiedades fundamentales:
La afinidad: es la capacidad que tiene el receptor para unirse al principio activo aunque
est en concentraciones muy bajas.
La especificidad: es la capacidad que posee el receptor para diferenciar una molcula

de otra aunque sean muy parecidas.
Los frmacos agonistas dopaminrgicos como el ropinirol, utilizados en la enfermedad de Parkinson,

tienen un mecanismo de accin especfico, ya que se unen al receptor dopaminrgico para estimularlo
y producir una respuesta similar a la que se obtendra con la unin de la dopamina al receptor.
2.1.2. Farmacocintica
La Farmacocintica es la ciencia que estudia la evolucin del frmaco en el organismo a travs
de las etapas del LADME (Liberacin, absorcin, distribucin, metabolismo, excrecin), es decir, los
procesos que sufre desde que se administra hasta que se excreta, adems la farmacocintica es
capaz de cuantificar estos procesos.
La informacin proporcionada por la farmacocintica en clnica permite predecir los niveles
que el frmaco va a alcanzar en el organismo a partir de una determinada forma farmacutica y
establecer regmenes de dosificacin apropiados y acordes a las caractersticas de cada paciente.
521
Por otro lado, la Farmacocintica es indispensable para predecir la biodisponibilidad y por ello,
desempea un papel fundamental en los estudios biofarmacuticos.
Variabilidad de los parmetros farmacocinticos

Algunos parmetros farmacocinticos deben tenerse en cuenta a la hora de ajustar la dosis
administrada a las necesidades de cada paciente. Dado que incluso despus del ajuste de las dosis
suele persistir una notable variabilidad, es necesaria una monitorizacin cuidadosa de la respuesta
farmacolgica y, en muchos casos, de la concentracin plasmtica.
Estos parmetros son:
a) Edad y peso: en algunos frmacos los cambios farmacocinticos relacionados con la edad y el
peso son evidentes. En los nios y jvenes (de 6 meses a 20 aos), la funcin renal se correlaciona bien con la superficie corporal. Sin embargo, en el caso de los frmacos que se eliminan
principalmente en forma inalterada por la orina, el aclaramiento vara con la edad de acuerdo
con el cambio de la superficie corporal.
En las personas mayores de 20 aos, la funcin renal disminuye aproximadamente un 1% al ao.
Teniendo en cuenta estos cambios, es posible ajustar la dosis de dichos frmacos en cada edad.
En los lactantes, tanto la funcin renal como la heptica no estn completamente
desarrolladas.
b) Enfermedades hepticas y renales: enfermedades como la insuficiencia renal pueden

modificar el volumen de distribucin de algunos frmacos as como su aclaramiento, lo cual
se traduce en una peor eliminacin del mismo a travs de los riones y como consecuencia
su acumulacin en el organismo.
En algunas enfermedades hepticas como la insuficiencia heptica o la cirrosis disminuye la masa
heptica y la concentracin de albmina; los frmacos se metabolizan peor y hay riesgo de toxicidad por acumulacin.
c) Interacciones farmacolgicas: los alimentos, bebidas o medicamentos pueden afectar algunas de las etapas del LADME como la absorcin.
d) La dosis: hay frmacos que pueden manifestar variaciones farmacocinticas en funcin de
la dosis en la que se tomen.
Por ejemplo, la griseofulvina disminuye su biodisponibilidad al aumentar la dosis, debido a su
menor solubilidad en las secreciones del tracto gastrointestinal alto.
522
Farmacocintica y Biofarmacia, ambas disciplinas junto con la Tecnologa Farmacutica, contribuyen a la consecucin de medicamentos eficaces, seguros y estables.
2.2. Liberacin, absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin

(LADME)
2.2.1. Liberacin
Es aquella que se produce cuando el principio activo, con actividad teraputica, queda disponible a
partir del medicamento (principio activo + excipientes) para que pueda ser absorbido en el organismo.
Para que el principio activo se libere del medicamento es necesaria su disolucin en los fluidos corporales.
2.2.1.1. Factores que afectan a la velocidad de liberacin

Existen factores como la forma farmacutica, la va de administracin, el tipo de excipiente, el
tamao de partcula y la solubilidad del frmaco que van a influir en la velocidad con que el frmaco se libera del medicamento y por tanto que su absorcin tenga lugar en el organismo.
En los laboratorios, estos factores son analizados para regular la velocidad de liberacin segn interese.
2.2.1.2. Etapas de la liberacin

La Liberacin puede diferenciarse en dos etapas, a saber:
Disgregacin: ocurre en las formas farmacuticas slidas y consiste en la desintegracin de

la forma farmacutica en partculas de menor tamao.
Disolucin: el principio activo se disuelve en los fluidos corporales para difundir a travs de
ellos y absorber.
2.2.2. Absorcin
2.2.2.1. Introduccin
La absorcin describe la velocidad a la cual un frmaco abandona el sitio de administracin
y la medida en que lo hace. Es el proceso por el cual un medicamento es trasladado del sitio de
administracin a la sangre. Comprende la penetracin de los frmacos en el organismo a partir
del sitio inicial de administracin, los mecanismos de transporte, las caractersticas de cada va
de administracin, los factores que condicionan la absorcin por cada va y las circunstancias que
pueden alterar esta absorcin.
Sin embargo, el clnico est ms interesado en un parmetro designado biodisponibilidad.
Este trmino indica el grado en que un frmaco alcanza su sitio de accin o un lquido biolgico desde el cual tiene acceso a su sitio de accin. La biodisponibilidad de un frmaco indica
la cantidad y la forma en que llega a la circulacin sistmica y, por tanto, est disponible para
acceder a los tejidos y producir un efecto. Depende no slo de la absorcin sino tambin de la
523
distribucin y la excrecin. Permite comparar diferentes preparaciones farmacuticas y distintas

vas de administracin, as como valorar la influencia sobre la absorcin de los factores sealados
anteriormente.
La mayor parte de los frmacos se distribuyen por todo el organismo en la fase acuosa del
plasma sanguneo. Por lo que deben entrar en primer trmino a la sangre, a menos que acten
tpicamente en el sitio de aplicacin. De aqu pasan a los tejidos de cada rgano a una velocidad
determinada por el flujo sanguneo del rgano y la rapidez con que la molcula del frmaco pase a
travs del lecho capilar y entre en las clulas de ese rgano en particular.
2.2.2.2. Factores de los que depende la absorcin

1. Caractersticas del frmaco
A) Solubilidad
La solubilidad de un medicamento puede ser influida por la forma de presentacin. Con mucho una cantidad importante de medicamentos se administra por va bucal. Casi todos los frmacos ingeribles estn en forma de tabletas o cpsulas. Las tabletas pueden tener recubrimiento.
Las pldoras o grageas suelen ser ms pequeas que las tabletas y son ovoides o redondas con
una cubierta.
Antes de que cualquier sustancia pueda atravesar la membrana, debe estar en solucin. Los
frmacos empleados por va enteral estn ya disueltos, al igual que algunos que se dan por va
bucal. La dilucin de las cpsulas, tabletas o pldoras depende de diversos factores que influyen:
Dureza del recubrimiento exterior.
Rapidez con que se desintegra la tableta o cpsula. Cuanto menor sea la partcula, con mayor facilidad se disolver.
La rapidez de disolucin. Algunos frmacos se disuelven con mayor facilidad que otros. El pH
del medio en que estn puede cambiar el ritmo de disolucin, y acelerarlo o enlentecerlo.
Los excipientes o medio de unin empleados, la estabilidad qumica y las formaciones de

complejos.
B) Capacidad para cruzar las membranas biolgicas

1. Caractersticas de las membranas biolgicas
a) Capilares sanguneos
Las molculas de frmaco se distribuyen en el cuerpo por medio de la circulacin
sangunea. La velocidad de entrada de un frmaco a los diferentes tejidos del cuerpo
depende obviamente de las velocidades relativas del flujo sanguneo a travs de los
lechos capilares respectivos y de la permeabilidad de los capilares a las molculas del
frmaco en particular. El flujo vara dentro de amplios lmites, por ejemplo, desde el
cerebro, que est ricamente vascularizado, hasta el cartlago, tendones y articulaciones,
que tienen una vascularizacin mucho ms pobre.
Las molculas hidrosolubles relativamente pequeas atraviesan la membrana capilar
principalmente por difusin en el medio acuoso.
524
Las molculas de tamao similar a las protenas penetran con mucha ms lentitud y su
velocidad de movimiento es en gran medida dependiente de las diferencias de presin
entre las terminaciones arteriales y venosas del capilar.
As deducimos que la velocidad a la que un frmaco abandona el torrente circulatorio depender de su solubilidad en lpidos, su peso molecular y su estado fsico de agregacin. Si
est unido a macromolculas entonces su velocidad de paso la determinar el de la protena u otra molcula a la que est unida.
Todos los capilares, excepto aquellos del cerebro, permiten el paso de los frmacos con
relativa facilidad en comparacin con las membranas celulares, por lo que todos los
frmacos de pequeo tamao molecular tienen fcil acceso al lquido intersticial.
microvellosidades
microtbulos
lisosoma primario
vacuola autofgica
ribosoma
aparato de Golgi
centriolos
lpido
retculo
endoplsmico liso
glucgeno
mitocondria
grnulo de cromatina
membrana
plasmtica
retculo endoplsmico
rugoso
jugo nuclear
envoltura nuclear
nucleolo
b) Membranas celulares
Las membranas celulares son de importancia para la farmacologa por dos razones principales.
Primera: muchos frmacos deben sus efectos farmacolgicos a una accin primaria
en la superficie externa de la membrana.
Segunda: los frmacos que actan dentro de las clulas tienen obviamente que
pasar primero a travs de la membrana celular. La membrana constituye la barrera
definitiva del paso de solutos a travs de cualquier estructura biolgica.
La membrana celular contiene una capa biomolecular de fosfolpidos, orientada de manera perpendicular al plano de la membrana, con los grupos polares dirigidos hacia
ambas superficies y las cadenas largas de hidrocarburos extendindose hacia dentro
de la membrana. Las superficies externa e interna tienen una estructura bastante rgida,
con un movimiento molecular restringido, tal como se deba esperar de la interaccin
de grupos polares ordenados apretadamente. Por el contrario, el interior de la mem525
brana es bastante lquido con un alto grado de movimiento molecular de las cadenas
hidrofbicas vagamente ordenadas.
Las protenas de la membrana son las responsables de la mayora de las funciones de la
misma. Se encuentran dispersas irregularmente en mosaico, pudiendo ocupar todo o
parte del grosor de la membrana, haciendo protuncin hacia dentro o hacia fuera de la
misma. Al igual que los lpidos la mayora son anfipticas; tienen una regin hidrfoba
que interacta con las colas hidrfobas de los lpidos en el interior de la bicapa, y las regiones hidrfilas que estn expuestas al agua en uno o en ambos lados de la membrana.
Las membranas de diferentes clulas varan considerablemente en su estructura y funcin. Por ejemplo, las clulas del hgado y del pncreas, debido a que producen protenas que se utilizan en otros sitios del organismo, requieren de un mecanismo para secretar macromolculas. Para ello hacen uso de la exocitosis que explicaremos ms adelante.
2. Mecanismo de transporte de frmacos para atravesar la membrana
a) Difusin pasiva
Podemos definir la difusin pasiva como el movimiento dirigido de un soluto a travs de
una barrera biolgica desde la fase de mayor concentracin a la fase de menor concentracin, proceso que no requiere un gasto directo de energa por parte del sistema biolgico.
La mayora de los frmacos tienen un tamao pequeo-mediano que permite su paso a
travs de la membrana por el sistema de la difusin pasiva. Es este el sistema ms utilizado, hacindolo a favor del gradiente electroqumico. La velocidad de difusin, segn
la ley de Fick, depende del gradiente de concentracin, del tamao y la naturaleza de la
molcula y de su liposolubilidad expresada en trminos de distribucin lpido/agua.
En resumen, la difusin pasiva puede definirse como un proceso de transporte en el
cual la fuerza responsable del movimiento a travs de la membrana es el gradiente de
concentracin del soluto, y la velocidad de difusin es proporcional a este gradiente y
depende de la liposolubilidad, grado de ionizacin y tamao molecular del soluto.
b) Transporte especializado
El paso de muchas sustancias al interior de las clulas y a travs de las membranas corporales no puede explicarse simplemente en trminos de difusin o filtracin. Por ejemplo, ciertos compuestos se absorben contra un gradiente de concentracin; puede observarse gran
selectividad para determinados compuestos del mismo tamao molecular; es posible que
se produzca inhibicin competitiva entre sustancias transportadas por el mismo mecanismo, y, en algunos casos, inhibidores metablicos pueden bloquear el proceso de transporte.
Para explicar estos fenmenos se ha postulado la existencia de transportadores especficos.
Difusin facilitada
Se trata de un proceso de transporte en el cual la fuerza responsable del movimiento
a travs de la membrana celular es el gradiente de concentracin del soluto, y en el
que la velocidad de difusin depende de la capacidad de fijacin del mismo a su
hipottico portador y est limitada por la disponibilidad del portador. Como ocurre
en la difusin pasiva, no necesita ms energa que la necesaria para mantener la integridad de la clula y la membrana. Pero en la difusin facilitada la membrana ya no
es una barrera inerte como en la difusin pasiva, puesto que participa activamente
facilitando portador para la transferencia de soluto.
Un ejemplo de ella es la captacin de glucosa por la clula.
526
Transporte activo
Se puede definir como un proceso que requiere energa de origen celular para trasladar soluto a travs de una barrera biolgica en direccin contraria al gradiente de concentracin, y en el que la velocidad de transporte depende de la capacidad de fijacin
del soluto a su hipottico portador y est limitada por la disponibilidad de portador.
Pinocitosis
Es la ingesta de lquido por una clula. El mecanismo comprende la depresin de
una parte microscpica de la membrana celular, invaginacin local y separacin
subsiguiente hacia el interior de la clula de este pequeo saco o vescula que contiene el soluto.
Poros
Se trata de transporte a favor de las hendiduras intercelulares por mecanismos de
filtracin. Se observa principalmente en los capilares sanguneos. Las molculas de
frmacos circulan con las de agua en las que va disuelto y a travs de las hendiduras
pasa por filtracin al espacio intersticial. Este mecanismo de transporte coexiste con
los dems mecanismos en la pared celular.
3. Caractersticas del frmaco para cruzar las membranas

La capacidad de un frmaco para cruzar las membranas depende de sus propiedades qumicas
y fsicas:
Baja ionizacin.
Coeficiente de particin lpido/agua relativamente grande en la forma no ionizada.
Pequeo radio molecular de las partculas disueltas.
C) Relacin dosis y concentracin

La concentracin del producto en la sangre necesaria para lograr la accin farmacolgica deseada recibe el nombre de concentracin mnima eficaz. Siempre que la concentracin en la sangre
sea mayor que la concentracin mnima eficaz, el frmaco ejercer su accin deseada.
La duracin de la concentracin mnima eficaz se relaciona con el nivel sanguneo a largo plazo
o la cantidad de frmaco en los lquidos circulantes. En algunos casos es esencial ,una vez que se
comienza la administracin del producto, continuarla a intervalos lo suficientemente frecuentes
como para conservar dicho nivel en todo momento. Esto hace que adquiera enorme importancia
la hora de administracin. Una variacin de 30 minutos puede disminuir notablemente el efecto
del frmaco.
A medida que tiene lugar la absorcin, la cantidad total de frmaco disponible en la zona de
absorcin disminuye y el gradiente de concentracin se hace cada vez ms pequeo. Como la velocidad de difusin siempre es proporcional al gradiente producido por la cantidad de frmaco que
an deba absorberse, el ritmo de absorcin tambin disminuye.
Aunque la absorcin constante es una excepcin mas que una regla para la mayora de los
frmacos, la velocidad de penetracin en el torrente circulatorio se puede independizar de la cantidad de frmaco disponible para la absorcin. La forma ms comn de hacer que la absorcin de
un frmaco tenga lugar a un ritmo casi constante es utilizar presentaciones especiales, por ejemplo,
comprimidos hormonales para implantacin subcutnea.
527
2. Va de administracin
Este es uno de los condicionantes principales de la absorcin. De este modo en la administracin intravenosa se obvia la absorcin y los efectos son potencialmente inmediatos. Por va subcutnea la absorcin ser muy rpida si se trata de soluciones acuosas, y ms lenta y sostenida si se
trata de preparados con depsito. Esto mismo ocurre con la administracin intramuscular.
3. Caractersticas locales de la zona de absorcin
Son tambin un factor importante en la absorcin del frmaco las caractersticas locales de la
zona de absorcin, especialmente la superficie de absorcin y la circulacin por la misma.
a) Superficie de absorcin
En trminos generales, la absorcin ser tanto ms rpida cuanto mayor y ms prolongado sea
el contacto con el rea de absorcin. As son ms rpidamente absorbidos en las superficies de
reas extensas como el epitelio alveolar.
b) Circulacin
Un mayor flujo sanguneo estimulado por calor local o por masaje aumenta la velocidad de
absorcin del frmaco.
2.2.3. Distribucin
La distribucin comprende los procesos de transporte del frmaco dentro del compartimento
sanguneo y su posterior penetracin en los tejidos, diluido en el agua intersticial y clulas.
2.2.3.1. Transporte
En la sangre las molculas pueden ir:
Disueltas en el plasma.
Incorporadas a las clulas, particularmente a los hemates en donde algunos frmacos penetran y se acumulan.
Fijadas a las protenas plasmticas.
La interaccin con protenas plsticas es muy frecuente, si bien es variable segn los frmacos.
Con mucho, es la albmina la protena que tiene mayor capacidad de fijacin. La fijacin proteica
prolonga la vida media del frmaco en el organismo, dado que la fraccin fijada no se filtra por los
glomrulos renales y no est expuesta a los procesos de biotransformacin hasta ser liberada.
La capacidad de fijacin no es ilimitada. Cuando tal capacidad se ha saturado, se produce un
brusco aumento de la toxicidad al continuar la administracin de algunos frmacos.
2.2.3.2. Paso a los tejidos
528
En primer lugar tienen que salir de los capilares sanguneos mediante los mecanismos que se
explicaron anteriormente: por difusin pasiva, por filtracin en las hendiduras intracelulares y/o
por pinocitosis.
En los tejidos los frmacos estn disueltos en el tejido intersticial y en el lquido intracelular y se
fijan a las protenas titulares.
Una especial mencin se merece el paso de los frmacos a reas especiales, tales como el sistema nervioso central (SNC), para lo cual tiene que atravesar lo que llamamos la barrera hematoenceflica, y el paso de los frmacos a la circulacin fetal, para lo que tiene que atravesar la barrera
placentaria.
1. Barrera Hematoenceflica
La distribucin de frmacos en el SNC a partir del torrente circulatorio es muy peculiar ya que la
entrada de sustancias al lquido cefalorraqudeo y al espacio extracelular es restringido. Las clulas
del endotelio de los capilares cerebrales difieren de los presentes en la mayora de los tejidos por la
ausencia de poros intercelulares y vesculas pinocitticas.
2. Barrera Placentaria
La posible transferencia de los frmacos a travs de la placenta es muy importante ya que puede causar anomalas congnitas. Si se administra inmediatamente antes del parto tambin puede
ejercer aspectos adversos en el neonato. Los frmacos atraviesan la placenta principalmente por
difusin simple. Los agentes no ionizados, liposolubles, pasan con facilidad desde la circulacin
materna a la fetal.
2.2.4. Metabolismo
La biotransfomacin o metabolismo, es el proceso mediante el cual ciertas reacciones qumicas
llevadas a cabo por el organismo convierten un frmaco en un compuesto distinto al administrado
originariamente. El organismo modifica qumicamente la mayora de los frmacos mediante una
reaccin no sinttica, un proceso de conjugacin, o una combinacin de ambos. Las reacciones involucradas en el proceso de metabolizacin son mltiples, pero, generalmente, hay una o dos vas
de metabolizacin que prevalecen sobre las dems. Los frmacos son metabolizados por sistemas
enzimticos ya existentes que metabolizan compuestos endgenos.
529
El ritmo de biotransformacin de los frmacos slo cambia segn la concentracin del sustrato,
ya que en condiciones normales la concentracin de la enzima suele ser constante. Existen, sin
embargo, varios factores que pueden modificar la actividad de la enzima y por tanto aumentar o
disminuir la cantidad de enzima disponible para biotransformar al frmaco. Tanto la duracin como
la intensidad de la accin de un frmaco estn determinadas en gran parte por la velocidad a que
transcurre su biotransformacin.
2.2.5. Eliminacin
La concentracin de frmaco activo en el organismo disminuye como consecuencia de la actividad de los procesos de eliminacin, que comprende los de excrecin o expulsin y los de metabolizacin o biotransformacin.
Ambos, ntimamente relacionados, tratan de restar actividad farmacolgica y reducir la duracin de la accin. La excrecin estudia las vas de expulsin de un frmaco y de sus metabolitos
activos e inactivos desde el organismo al exterior, as como los mecanismos presentes en cada
rgano por el que el frmaco es expulsado.
Los frmacos se expulsan, por orden decreciente de importancia, por las siguientes vas: urinaria, biliar-entrica, sudor, saliva, leche, epitelios descamados.
2.2.5.1. Excrecin renal

La eliminacin por la orina se realiza a favor de los mecanismos fisiolgicos de formacin de
orina: filtracin glomerular, secrecin tubular y reabsorcin tubular. La velocidad de la eliminacin
urinaria de un frmaco depender de la intensidad con que participen los distintos mecanismos.
Cuando a la filtracin se le suma la secrecin tubular y est impedida la reabsorcin, el aclaramiento del frmaco ser mximo.
La eliminacin renal repercute directamente sobre la concentracin plasmtica de un frmaco;
cuanto mayor sea el aclaramiento renal de un frmaco, mayor ser la velocidad con que desaparecer del plasma.
Muchos frmacos se
eliminan por orina
530
Existe una relacin importante entre el pH de la orina y la eliminacin de frmacos. En general,

los medicamentos bsicos se eliminan en mayor cuanta si la orina es cida, mientras que los compuestos cidos se eliminan mejor si la orina es alcalina. Puesto que normalmente la orina es cida,
los frmacos dbilmente cidos necesitaran mucho tiempo para ser eliminados exclusivamente
por el rin. Por ello el metabolismo de los frmacos tiende a transformarlos en cidos ms fuertes.
2.2.5.2. Excrecin biliar

Los frmacos excretados por la bilis en su forma activa pueden ser de nuevo absorbidos en el
intestino, siempre que el pH facilite la presencia de forma no ionizada. La molcula as reabsorbida
vuelve a actuar en el organismo y puede sufrir procesos de biotransformacin o de eliminacin renal. Este mecanismo de circulacin entero-heptica contribuye a prolongar la duracin de la accin
farmacolgica.
2.3. Pauta posolgica de administracin

2.3.1. Relaciones dosis-efectos
Uno de los principios fundamentales de la farmacologa establece que la intensidad de la respuesta evocada por un frmaco est en funcin de la dosis administrada. En cierto sentido esto significa simplemente que, a medida que la dosis aumenta, la magnitud del efecto aumenta tambin.
O bien podemos afirmar que, a medida que se incrementa la dosis se eleva, asimismo, el nmero o
proporcin de individuos que muestran una respuesta determinada. Estas dos relaciones bsicas
entre dosis y respuesta se denominan, respectivamente, graduada y cuntica. El estudio de cada
una de estas relaciones se hace mediante una tcnica diferente, y tambin es diverso el tipo de informacin que suministran acerca de los aspectos cuantitativos de la accin farmacolgica. Ambas
clases de relacin dosis-efecto quedan definidas de modo claro y preciso mediante la utilizacin de
formas descriptivas especiales llamadas curvas de dosis-respuesta y o de dosis-efecto, las cuales son
representaciones grficas de expresiones matemticas.
El estudio de la respuesta graduada se verifica administrando cantidades crecientes de frmaco
a un nico sujeto experimental o a un tejido u rgano concreto. A medida que aumenta la dosis,
el efecto farmacolgico se eleva de modo continuo, mediante incrementos que al principio son
grandes y luego cada vez ms pequeos hasta que finalmente el efecto ya no responde a ulteriores
aumentos de dosis.
La representacin grfica de la relacin tpica entre respuesta graduada y dosis tiene forma de
hiprbole, con la concavidad hacia abajo cuando el efecto (variable dependiente) y la dosis (variable independiente) se expresan en unidades aritmticas.
2.3.2. Constante de afinidad

La capacidad de un frmaco determinado para combinarse con un receptor en particular es
una constante; se denomina constante de afinidad. Frmacos distintos presentan afinidades distintas para un mismo punto receptor. Cuanto mayor sea la afinidad de un frmaco, mayor ser su
tendencia a fijarse en un determinado receptor. El valor de afinidad de un frmaco por su receptor
debe ser considerado un clculo aproximativo, a menos que el receptor sea una entidad aislada o
identificada.
La concentracin de un frmaco necesaria para producir una intensidad de efecto dada en un
receptor vara en razn inversa a su afinidad, es decir, si considera dos frmacos, uno con afinidad
alta y otro con afinidad baja, para obtener efectos de la misma intensidad necesitaremos una concentracin menor del primer frmaco que del segundo.
531
Es posible medir con gran exactitud la concentracin de un frmaco que se aplica a un sistema
y la magnitud de la respuesta biolgica subsiguiente; en cambio, la concentracin del complejo
integrado por el frmaco y un supuesto receptor no se puede medir con los mtodos que conocemos en la actualidad. Por consiguiente la cantidad de frmaco que ha producido la respuesta slo
puede analizarse indirectamente, evaluando el efecto producido por la combinacin.
2.3.3. Potencia
La curva logartmica dosis-efecto nos da slo un valor aproximado de la afinidad de los frmacos, pero, en cambio, suministra una medida exacta de otra cualidad propia de los frmacos: su
potencia. La potencia se determina por medio de la dosis necesaria para producir un efecto concreto de una intensidad dada; igual que la afinidad, la potencia vara en razn inversa de la dosis
requerida para producir el efecto. Como hemos visto, la intensidad del efecto farmacolgico est
determinada por la capacidad intrnseca de un frmaco de combinarse con su receptor y por la
concentracin de frmaco en el punto de accin. Por consiguiente la potencia incorpora los aspectos conceptuales de las interacciones frmaco-receptor; queda bajo la influencia de la afinidad
del frmaco por su receptor y de factores que regulan la cantidad de frmaco que llega hasta el
receptor, o sea la absorcin, distribucin, biotransformacin y excrecin.
La potencia indica la dosis necesaria para producir un determinado efecto en relacin con un
patrn de referencia dado.
Es importante recalcar que la potencia de un frmaco no indica su utilidad, eficacia o peligrosidad. Supongamos varios agentes que muestren acciones similares: el menos potente de ellos no
es necesariamente menos eficaz que el ms potente, con tal de que ambos sean dosificados de
forma apropiada.
2.3.4. Antagonismo farmacolgico

Los frmacos cuya interaccin con un receptor constituye el estmulo de una respuesta biolgica se llaman agonistas.
Los frmacos antagonistas son aquellos que interaccionan con un receptor sin provocar respuesta por s mismos, pero impidiendo la combinacin del receptor con un frmaco activo o agonista. El efecto se manifiesta como una aparente prdida de afinidad del agonista por su receptor.
Los antagonistas se pueden dividir en dos grupos: competitivos y no competitivos. Se dice que
un antagonista es competitivo cuando sus efectos inhibidores pueden ser contrarrestados por un
exceso de agonista. Inversamente, los antagonistas no competitivos son aquellos cuyos efectos
no pueden ser contrarrestado por medio de concentraciones creciente de agonistas. Este ltimo
produce su efecto combinndose bien con los mismos puntos utilizados por los frmacos activos o
con puntos distintos pero siempre de modo tal que la capacidad del agonista para combinarse con
sus propios puntos activos queda alterada.
2.3.5. Relacin cuntica dosis-respuesta

La curva graduada suministra informacin acerca de la dosis necesaria para producir un efecto
de determinada intensidad sobre un solo individuo. Pero los individuos no son todos iguales; cada
uno de ellos es producto tanto de su carga gentica como de las condiciones ambientales a que
532
se ha encontrado expuesto desde el momento de su concepcin. Puesto que los principios generales de la farmacologa estn formulado para el individuo medio, hipottico, necesitamos de un
mtodo que nos permita evaluar la relacin dosis-respuesta media que sea representativa de un
grupo de valores individuales. Necesitamos, adems, conocer el grado de variabilidad con respecto
a este valor medio, de forma que podamos tener una idea amplia de las relaciones existentes entre
dosis y efecto en todos los individuos.
La relacin cuntica dosis-respuesta suministra este tipo de informacin.
Muchos efectos farmacolgicos, sin embargo, no pueden medirse a lo largo de una escala continua, son efectos que aparecen o no aparecen. Por ejemplo, si determinsemos la relacin entre
la dosis de un barbitrico y su tendencia a inducir el sueo, slo pueden medir el efecto como una
respuesta del tipo todo o nada, o el individuo se durmi al recibir una dosis determinada, o no se
durmi. La respuesta del tipo todo o nada se denomina respuesta cuntica.
La curva cuntica de dosis-efecto adopta forma de campana, como la distribucin normal
cuando se representa la frecuencia de aparicin de dosis umbrales en funcin de las dosis realmente necesarias para producir la respuesta cuntica dada.
2.3.6. Selectividad de accin

Hay muy pocos frmacos tan especficos que produzcan nicamente dos efectos. La mayora
tiene muchos efectos y, por consiguiente, muchas curvas de dosis-efecto. Incluso los frmacos que
causan muchos efectos son calificados de especficos si los producen todos ellos a travs de un mismo mecanismo de accin. Si, en cambio, los efectos son debidos a varios mecanismos de accin, el
frmaco es inespecfico. No obstante, la selectividad de un frmaco depende de su capacidad para
producir un efecto particular con preferencia sobre otros: es decir, de actuar en ciertos puntos a dosis ms bajas que las necesarias para actuar en otros. Por consiguiente, la relacin entre las curvas
de los distintos efectos de un mismo frmaco determina su selectividad.
La selectividad se puede medir utilizando los mismos cocientes que expresan la inocuidad, y
tales ndices pueden expresar la selectividad de accin del frmaco con respecto a dos efectos beneficiosos o a dos efectos potencialmente beneficiosos. Ciertamente una de las caractersticas ms
importante de los frmacos es su selectividad de accin.
3. Toxicidad y efectos colaterales. Reacciones adversas

3.1. Reacciones adversas a medicamentos
3.1.1. Concepto
Segn el Real Decreto 1344/2007, una reaccin adversa a los medicamentos (RAM) es cualquier
respuesta que sea nociva y no intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnstico o el tratamiento de enfermedades o para la
modificacin de una funcin fisiolgica
Este trmino incluye tambin todas las consecuencias clnicas perjudiciales derivadas de la dependencia, abuso y uso incorrecto de medicamentos, incluyendo las causadas por el uso fuera de
las condiciones autorizadas y las causadas por errores de medicacin.
533
3.1.2. Tipos de reacciones adversas

Se diferencian dos tipos de reacciones adversas:
Reaccin adversa grave: cualquier reaccin adversa que ocasione la muerte, pueda poner
en peligro la vida, exija la hospitalizacin del paciente o la prolongacin de la hospitalizacin ya existente, ocasione una discapacidad o invalidez significativa o persistente o constituya una anomala congnita o defecto de nacimiento.
Reaccin adversa inesperada: cualquier reaccin adversa cuya naturaleza, gravedad o

consecuencias no sean coherentes con la informacin descrita en la ficha tcnica.
3.1.3. Clasificacin de reacciones adversas

Se han propuesto diferentes clasificaciones de las reacciones adversas, atendiendo a criterios
variados. Una de las ms sencillas las agrupa en cinco categoras, A, B, C, D y E.
Estas letras corresponden a la primera letra de la palabra inglesa con la que se definen los diferentes tipos:
Reacciones previsibles de tipo A: las reacciones previsibles de tipo A (augmented: aumentada) son las que se corresponden por los efectos exagerados de un frmaco. Son debidas a
efectos farmacolgicos en los que el sistema inmunolgico no est involucrado. Son consecuencia de la propia accin farmacolgica de un medicamento, y, por tanto, dependen de
la dosis y son predecibles.
Son las reacciones ms frecuentes de todas las RAM. Generalmente no revisten gravedad y
habitualmente son de baja mortalidad.
Dentro de este grupo se encuentran:
RAM por sobredosis o toxicidad: se relaciona directamente con la accin teraputica primaria. Por ejemplo, la hemorragia que se puede desencadenar con los anticoagulantes,
o la bradicardia que producen los betabloqueantes, etc.
RAM por efecto colateral: se relaciona con la accin teraputica primaria, pero en un sitio diferente al blanco primario de accin. Por ejemplo, la hemorragia digestiva que se
puede desencadenar en el curso del tratamiento con AAS, la sequedad de mucosas a
que dan lugar los antidepresivos, la somnolencia que causan los antihistamnicos, etc.
RAM por efecto secundario: es una consecuencia de la accin teraputica del frmaco,
pero no forma parte inherente de ella, por ejemplo la hipopotasemia que aparece durante el tratamiento con determinados diurticos, etc.
Reacciones tipo B: las reacciones tipo B (bizarre: raras) no son predecibles desde los conocimientos bsicos de la droga, no hay una relacin dosis-respuesta y pueden ser mortales.
Se diferencian las siguientes reacciones RAM tipo B:
*
534
Hipersensibilidad: respuesta inusual tras la administracin de un medicamento despus

de que el paciente se ha puesto en contacto previo con concentraciones normales de
este (contacto sensibilizante).
Idiosincrasia: respuesta atpica a una droga, utilizada en dosis apropiada, que ocurre
cuando el medicamento se administra por primera vez a un paciente. Est muy relacionada con deficiencias enzimticas o anomalas de origen gentico.
Reaccin pseudoalrgica o anafilactoide: es una reaccin similar a la anafilctica, con liberacin de histamina y otros mediadores, pero por mecanismos no inmunolgicos.
No es necesario que haya una inmunizacin previa, as que puede manifestarse en el
primer contacto con el frmaco.
Efecto colateral: reaccin que depende del mecanismo de accin del medicamento, aparece casi siempre cuando es administrado y la intensidad es dependiente de la dosis.
Prueba para detectar alergias medicamentosas
Reacciones tipo C: las reacciones tipo C (continuous: continua), estn relacionadas con el
tratamiento prolongado con un frmaco. Generalmente cursan como reacciones de dependencia o de taquifilaxia y son previsibles.
Los tratamientos prolongados pueden adems producir depsitos de los frmacos en diferentes tejidos, como las tetraciclinas en el hueso.
Reacciones tipo D: las reacciones tipo D (delayed: retardado), no hay que confundirlas con
lo que se conoce como reaccin tarda. Pueden empezar a desarrollarse al inicio del tratamiento, pero slo se ponen de manifiesto a largo plazo.
Los ejemplos ms representativos son la teratognesis y carcinognesis. No tienen por
qu ser debidas a una exposicin prolongada o continua, como en el caso anterior, sino que
lo que ocurre es que aparecen tarde, incluso aunque la exposicin haya sido corta o se haya
producido mucho tiempo antes.
Reacciones tipo E: las reacciones tipo E (end-use) son las que se producen cuando cesa un
tratamiento, el conocido efecto rebote, es decir, el sntoma por el que se haba iniciado el
tratamiento, al suspenderlo, aparece de forma ms acentuada.
Un ejemplo de efecto rebote es la obstruccin nasal que se desencadena al suspender el
tratamiento con vasoconstrictores tpicos o el espasmo coronario tras suspender la administracin de nitratos.
535
3.1.4. Notificacin de las reacciones adversas

Los profesionales sanitarios tienen el deber de comunicar con celeridad a los rganos competentes en materia de farmacovigilancia de cada Comunidad Autnoma las sospechas de reacciones adversas de las que tengan conocimiento y que pudieran haber sido causadas por
medicamentos.
El Sistema Espaol de Farmacovigilancia (SEFV) tiene como objetivo recoger, evaluar y registrar
las sospechas de reacciones adversas a los medicamentos notificadas por los profesionales sanitarios y tratar de identificar de forma precoz los posibles riesgos asociados al uso de medicamentos.
Los Centros de Farmacovigilancia autonmicos y un centro coordinador, ubicado en la Agencia
Espaola del Medicamentos y productos Sanitarios, trabajan con un nico mtodo de validacin y
de identificacin de los riesgos asociados a los medicamentos comercializados.
La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios evaluar la informacin recibida
del Sistema Espaol de Farmacovigilancia as como de otras fuentes de informacin. Los datos de
reacciones adversas detectadas en Espaa se integrarn en las redes europeas e internacionales
de farmacovigilancia, de las que Espaa forme parte, con la garanta de proteccin de los datos de
carcter personal exigida por la normativa vigente.
Las notificaciones se hacen a travs de un formulario estandarizado conocido como tarjeta
amarilla, que se enva al centro autonmico de farmacovigilancia. En este momento, en algunas CC
AA ya est disponible la posibilidad de notificar la reacciones adversas on-line.
Las notificaciones de las RAM son un deber de todos los profesionales sanitarios. Los pacientes
que crean estar afectados por una reaccin adversa a un medicamento deben consultar a su mdico o farmacutico.
En las tarjetas amarillas se notifican: reacciones adversas inesperadas, reacciones adversas graves, sospecha de que una determinada reaccin muestra un aumento de incidencia en general o
en grupos concretos de poblacin (ancianos, nios, embarazadas), sospecha de interacciones no
descritas en la informacin del medicamento.
Por su importancia, se recomienda que se notifiquen especialmente: todas las sospechas de reacciones en pacientes tratados con medicamentos de reciente comercializacin (desde los ltimos
cinco aos), todas las sospechas de reacciones que sean mortales, que pongan en peligro la vida
del paciente, que provoquen ingreso hospitalario o que alarguen la estancia hospitalaria, as como
las malformaciones congnitas y los efectos irreversibles.
Cuando las notificaciones llegan a los centros autonmicos de farmacovigilancia se codifican,
se evalan y se registran en una base de datos comn denominada FEDRA (Farmacovigilancia
Espaola Datos de Reacciones Adversas). Este proceso se lleva a cabo de tal manera que siempre
queda garantizada la confidencialidad de los datos tanto del paciente como del notificador.
A partir de la iniciativa notificadora de los profesionales sanitarios, se recopila una serie de informacin sobre reacciones adversas que, aunque slo son sospechas de la posible asociacin con
el medicamento utilizado, sirven para generar seales de posibles nuevos riesgos y permiten desarrollar hiptesis de trabajo. A veces, esta informacin es suficiente para la adopcin de medidas
reguladoras, como la modificacin de las condiciones de uso autorizadas, la incorporacin en la
ficha tcnica del producto de una nueva contraindicacin, una nueva informacin sobre reacciones
adversas o bien, la suspensin de comercializacin del producto.
536
3.2. Interacciones de los medicamentos

3.2.1. Interaccin farmacolgica
Es la modificacin del efecto de un frmaco por la administracin simultnea o sucesiva de otro
frmaco, planta medicinal, alimento, bebida u otra sustancia susceptible de estar en contacto con
el organismo.
Estas interacciones conllevan la reduccin, el aumento o anulacin del efecto del medicamento.
Interaccin medicamentosa. Suele observarse entre medicamentos y tambin con plantas

medicinales. Un ejemplo sera la administracin conjunta de un tranquilizante con un medicamento para la alergia.
El resultado puede ser peligroso ya que la capacidad de reaccin del paciente podra verse
disminuida.
Interaccin medicamento-alimento o bebida. Este tipo de interaccin es bidireccional, es decir, hay alimentos que pueden afectar el comportamiento de un determinado
medicamento y hay medicamentos que
pueden impedir la absorcin de alguno de
los nutrientes de los alimentos.
Por ejemplo, el uso continuado de laxantes

puede impedir la absorcin de algunas vitaminas.
El zumo de pomelo podra aumentar el efecto de
ciertos medicamentos (como por ejemplo la ciclosporina, la digoxina, la fexofenadina y el losartn). Por el contrario, las verduras del tipo crucferas (acelgas y coles), podran disminuir el efecto de
algunos frmacos. La mezcla de bebidas alcohlicas con algunos medicamentos puede disminuir
la capacidad de reaccin.
Es fundamental que el mdico o farmacutico
sepa en cada momento todos los medicamentos
que el paciente toma, ya sean prescritos por el mdico o especialidades farmacuticas publicitarias,
as como todos los productos de herboristera.
3.2.2. Tipos de interacciones farmacolgicas

Segn las repercusiones clnicas en el paciente, se clasifican en farmacocinticas y
farmacodinmicas:
a) Interacciones farmacocinticas
Se modifica el efecto de medicamentos que se administran conjuntamente, al interaccionar
en los procesos de absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin.
537
b) Interacciones farmacodinmicas
Tienen lugar en los receptores. Modifican tanto la unin del frmaco-receptor, como los
efectos de estos. As, la afinidad de dos frmacos por los mismos receptores, provoca una
modificacin de la respuesta de uno de ellos.
Las interacciones farmacodinmicas pueden provocar acciones aditivas, sinrgicas, de potenciacin, de antagonismo y de doble accin.
Accin aditiva. Tiene lugar al administrar dos frmacos con afinidad por los mismos receptores. El efecto resultante es la suma de cada frmaco por separado. No se sobrepasa el efecto
mximo de ninguno de ellos por separado.
Accin sinrgica. Ocurre cuando uno de los frmacos administrados es capaz de aumentar la
respuesta del otro. La suma de las respuestas es superior a la respuesta individual. Ejemplo:
la accin simultnea del trimetoprim-sulfametoxazol superior a la accin de cada uno de
ellos por separado.
Accin de potenciacin. Se produce al administrar dos frmacos con accin farmacolgica diferente, y uno de ellos potencia la accin del otro.
Accin antagnica. Ocurre cuando uno de los frmacos administrados disminuye o anula la
respuesta del otro administrado conjuntamente.
Doble accin. Tiene lugar con los frmacos que pueden actuar como sinrgicos o antagnicos, dependiendo de la dosis. En general, los de doble accin son sinrgicos a bajas dosis y
antagnicos competitivos a dosis altas.
3.3. Medicamentos en situaciones fisiolgicas especiales

La utilizacin de los frmacos pretende alcanzar la mxima eficacia con el menor riesgo posible.
Existen algunos pacientes que deben ser considerados como especiales en razn de su edad o de
alguna situacin fisiolgica en s misma. As, los nios y los ancianos, la gestacin y la lactancia
plantean, al menos en teora, la posibilidad de presentar algunas caractersticas peculiares que deben ser consideradas a la hora de elegir y prescribir la posologa de cualquier frmaco.
3.3.1. Lactancia y embarazo
Excrecin de frmacos en la leche: la mayora de los frmacos se eliminan en alguna proporcin en la leche, fundamentalmente mediante difusin pasiva. La excrecin es mayor en
frmacos lipoflicos que se unen poco a protenas plasmticas.
En este medio, algo ms cido que el plasma, los frmacos cidos tendrn concentraciones
menores que las plasmticas y los bsicos mayores. De igual forma, la menor presencia de
albmina en la leche har que los frmacos que se unen a esta protena presenten fracciones de frmaco libre ms altas que en plasma.
538
En cualquier caso, la cantidad de frmaco ingerido por el lactante es mnima, en torno al

1-2 por ciento de la dosis administrada a la madre. Hay que considerar, sin embargo, que
la inmadurez de los procesos de eliminacin justifica que, aunque la cantidad de frmaco
que llega al neonato sea mnima, pueda producirse acumulacin del frmaco con efectos
adversos sobre el lactante.
Para disminuir la exposicin del lactante al frmaco: se deben utilizar los frmacos de
vida media de eliminacin lo ms corta posible, de los que se tenga mayor experiencia y los
que se excreten sin metabolizar.
*
En el caso de que se tengan que utilizar frmacos de vida media larga, que se administran una vez al da, administrarlos antes del sueo largo del nio.
Se deben evitar las combinaciones de frmacos, en la medida de lo posible.

Especialmente las asociaciones de antihistamnicos, analgsicos y simpaticomimticos.
Utilizar como va de administracin de eleccin la va tpica. Administrar el frmaco

inmediatamente despus o justo antes de dar el pecho siendo la primera opcin la ms
recomendada.
Antibiticos: durante la lactancia debe evitarse la administracin a la madre de sulfamidas,

cloranfenicol, metronidazol y tetraciclinas por el riesgo intrnseco a la presencia de estos frmacos en el lactante.
Antimicrobianos durante el embarazo: en ocasiones pueden administrarse frmacos a la

madre para actuar teraputicamente sobre el feto, pero lo ms habitual es que la administracin de estos medicamentos para tratar procesos en la madre, puedan entraar riesgos
para el feto. Este tema tiene especial importancia si se consideran las graves consecuencias:
539
teratogenicidad, toxicidad fetal o en el recin nacido cuando se utilizan algunos frmacos

durante la gestacin o en el parto.
Modificaciones farmacocinticas: en el embarazo se producen cambios fisiolgicos paulatinos que se traducen en modificaciones farmacocinticas importantes. Uno de los hechos ms caractersticos es la presencia de un nuevo espacio, en el que estn incluidos el
feto, la placenta y el lquido amnitico.
Absorcin: durante la gestacin y como consecuencia del aumento de progesterona, se

produce un retraso en el vaciamiento gstrico, una reduccin de la motilidad intestinal y de
la secrecin gstrica. Estos hechos pueden condicionar un retraso en la absorcin gastrointestinal de algunos frmacos como se ha observado en el caso de la eritromicina.
Por va intramuscular la absorcin est aumentada. Por va tpica cutaneomucosa la absorcin tambin est aumentada.
Distribucin: el volumen de agua corporal total aumenta en el ltimo trimestre del embarazo, entre 6 y 8 litros, un 60 por ciento debido a la placenta, lquido amnitico y feto, y un
40 por ciento distribuido entre los tejidos maternos. Como consecuencia, el volumen plasmtico aumenta un 50 por ciento al final del embarazo y el gasto cardaco un 30 por ciento.
En conjunto se produce un importante aumento del volumen de distribucin de frmacos
hidrosolubles, que alcanza el mximo entre las semanas 30 y 34.
Durante el embarazo tambin se produce un aumento de la grasa corporal en un 25 por
ciento, sobre todo en el tejido celular subcutneo, por lo que se acumulan a este nivel los
frmacos lipoflicos, lo que condiciona que sus concentraciones plasmticas disminuyan.
La mayora de los frmacos que atraviesan la placenta lo hacen por difusin pasiva, segn
un gradiente de concentracin.
Desde el compartimento fetal son excretados al lquido amnitico, desde donde son eliminados muy lentamente por la madre y por el propio feto.
540
Metabolismo: la placenta tiene capacidad metablica que no afecta a los frmacos. En

cambio el feto es capaz de metabolizar frmacos desde las 7-8 semanas de gestacin.
Eliminacin: la funcin renal tambin sufre modificaciones durante el embarazo, de forma

gradual, de manera que tanto el flujo sanguneo como la filtracin glomerular llegan a elevarse un 50 por ciento al final del primer trimestre.
Como consecuencia, se ver incrementado el aclaramiento de los antimicrobianos cuya eliminacin se produce predominantemente por filtracin glomerular renal.
El condicionante ms importante de la utilizacin de antimicrobianos durante el embarazo,
viene dado por la toxicidad que pueden ejercer sobre el feto, produciendo teratogenia.
Antiinfecciosos:
*
Los antibiticos ms seguros durante el embarazo son las penicilinas.
Las cefalosporinas tambin son frmacos seguros.
Los tuberculostticos, isoniazida, rifampicina y etambutol atraviesan la barrera placentaria, y alcanzan concentraciones teraputicas en el feto. No se les ha asociado con teratogenicidad en humanos, salvo algunos casos aislados de anencefalia, hidrocefalia o
malformaciones en las extremidades asociadas con rifampicina. En cualquier caso, su
uso es adecuado como tratamiento de la tuberculosis, puesto que el beneficio supera
claramente al riesgo.
Nitrofurantona no se ha asociado con efectos adversos fetales, puesto que no atraviesa

la placenta, pero al habrsele relacionado con episodios de anemia en fetos con dficit
de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, se ha limitado su uso durante el embarazo.
Metronidazol se considera un frmaco que puede usarse durante el embarazo.
- Los aminoglucsidos atraviesan la barrera placentaria, aunque las concentraciones fetales

son bajas. En el caso de estreptomicina y kanamicina se han descrito casos de ototoxicidad en el feto, por lo que deben evitarse.
*
Vancomicina atraviesa la placenta pero no se ha asociado a toxicidad fetal, aunque puede haber riesgo de otro o nefrotoxicidad, debe utilizarse slo en caso de que el beneficio supere al riesgo.
La posibilidad de aparicin de kernicterus en el neonato por efecto de las sulfamidas
hace que estos frmacos estn contraindicados las dos ltimas semanas del embarazo.
La contraindicacin de tetraciclinas durante el embarazo es debida a sus efectos seos,

tanto por decoloracin como por retrasos de desarrollo del esqueleto.
En el caso de los antivricos se consideran seguros tanto zidovudina como aciclovir.

En el resto no existe experiencia, lo que lleva a evitar su uso salvo que el beneficio supere claramente al riesgo.
Analgsicos y antiinflamatorios: el frmaco ms seguro dentro de este grupo farmacolgico es el paracetamol. No se han observado efectos teratgenos con su administracin.
No obstante, hay que tener en cuenta que los tratamientos prolongados a dosis elevadas
pueden alterar la funcin renal fetal ya que este frmaco atraviesa la placenta.
Con los opioides no se han descrito malformaciones congnitas. No obstante, si se administran en el momento del parto, pueden producir depresin respiratoria sobre todo si se trata
de fetos prematuros o que hayan presentado sufrimiento fetal.
541
La administracin de corticoides durante el primer trimestre de embarazo, se ha relacionado con hendidura palatina. Tambin se han asociado con retraso de crecimiento. El de
eleccin, es la prednisona, debido a su escaso paso a travs de la barrera placentaria.
Enfermedades digestivas: las nauseas y los vmitos son frecuentes durante el primer trimestre de embarazo. Lo ideal sera controlarlos con medidas dietticas y/o psicoteraputicas.
En caso de necesitar tratamiento, el ms utilizado, sin efectos indeseables demostrados, es
la doxilamina.
Otro de los sntomas frecuentes del embarazo es la pirosis. Para su tratamiento se pueden
utilizar casi todos los anticidos de uso habitual (hidrxido de aluminio y trisilicato magnsico), porque su absorcin es prcticamente nula.
Enfermedades cardiovasculares: los glicsidos se pueden acumular en el hgado fetal a concentraciones diez veces superiores a las maternas, pero no tienen efectos teratgenos a dosis
teraputicas.
Dentro de los antiarrtmicos: la quinidina, a dosis teraputicas, se ha mostrado segura durante el embarazo; por el contrario, la amiodarona est contraindicada.
Ente los vasodilatadores coronarios, se pueden utilizar sin riesgo fetal nitroglicerina y el
nifedipino.
De los antihipertensivos, la hidralazina es uno de los frmacos de eleccin en la HTA inducida por el embarazo, junto con la metildopa.
Con los diurticos no se han demostrado malformaciones congnitas, pero su accin metablica puede provocar en la madre alcalosis, hipocalcemia o una disminucin rpida del
volumen intravascular, con la consiguiente disminucin de la perfusin uteroplacentaria,
pudiendo comprometer todas ellas el bienestar fetal.
Los anticoagulantes orales estn contraindicados durante los primeros y terceros trimestres del
embarazo. La heparina no atraviesa la placenta, por lo que es inocua durante todo el embarazo.
Enfermedades del Sistema Nervioso Central (SNC): uno de los grupos farmacolgicos
ms utilizados en la patologa del SNC son los anticonvulsionantes.
Su uso durante la gestacin se debe limitar a los casos estrictamente necesarios, porque pueden tener efectos teratgenos y/o ser fetotxicos. Entre todos el nico que resulta inocuo es
el valproato sdico.
El segundo grupo de frmacos seran los antipsicticos. Las fenotiacinas (a excepcin de
la proclorperacina y el haloperidol) se consideran frmacos seguros no habiendo sido
descritos efectos teratgenos, aunque s algn caso de trastorno extrapiramidal en el
neonato.
Los antidepresivos tricclicos no relacionados con teratogenia son:
542
Amitriptilina.
Imipramina .
Desimipramina
3.3.2. Uso de frmacos en el anciano

La correcta prescripcin de frmacos en el anciano tiene la mayor importancia, dado que este
grupo de edad est frecuentemente polimedicado y la frecuencia de reacciones adversas (RAM) es
elevada.
Factores asociados al envejecimiento que determinan la respuesta a frmacos: existen factores farmacolgicos y no farmacolgicos que determinan la eficacia y seguridad de un tratamiento
en el anciano.
*
Factores no Farmacolgicos: reconocimiento de la necesidad de atencin por parte del

paciente o sus cuidadores.
Presentaciones atpicas de la enfermedad en el anciano, omisin de sntomas, quejas
mltiples y vagas.
Coexistencia de mltiples enfermedades (fsicas y psicolgicas) que interactan en forma compleja y dificultan el diagnstico.
Dificultades en la adherencia al tratamiento secundario a defectos en rganos de los

sentidos y alteraciones cognitivas.
Mal cumplimiento de las prescripciones debido a factores culturales y econmicos.
Uso de numerosos medicamentos (polifarmacia), a menudo prescritos por distintos
mdicos y automedicacin.
*
Factores farmacolgicos: se refieren a modificaciones farmacocinticas y farmacodinmicas asociadas al envejecimiento.
Modificaciones Farmacocinticas
*
Absorcin: la absorcin de frmacos puede modificarse con la edad.

Algunos factores asociados a estos cambios son:
t
.FOPSBDJEF[HTUSJDB
t
%JTNJOVDJOEFMBTVQFSDJFEFBCTPSDJO
t
3FUBSEPFOFMWBDJBNJFOUPHTUSJDP
t
.PWJMJEBEJOUFTUJOBMEJTNJOVJEB
t
1SFTFODJBEFGSNBDPTDPODPNJUBOUFTRVFJOUFSFSFOFOTVBCTPSDJO
543
Distribucin: se han demostrado varios cambios en la composicin corporal en el anciano que pueden afectar la distribucin de frmacos en los distintos compartimientos del
organismo:
Modificaciones en la composicin corporal:
t
3FEVDDJOEFMBNBTBNBHSB
t
"VNFOUPEFMUFKJEPBEJQPTP
t
3FEVDDJOEFMBHVBDPSQPSBMUPUBM B

t
%JTNJOVDJOEFMBTOUFTJTEFBMCNJOB B

Esto significa que frmacos liposolubles como diazepam y clorodiazepxido tendrn un

mayor volumen de distribucin. Por el contrario, aquellos hidrosolubles como digoxina,
tendrn un volumen de distribucin reducido.
La reduccin de los niveles de albmina plasmtica determinan un aumento de la fraccin libre de frmacos tales como cimetidina y furosemida.
*
Aclaramiento renal: entre los cambios fisiolgicos que tienen lugar en el rin tenemos:
t
%JTNJOVDJOEFMVKPTBOHVOFPSFOBM
t
%JTNJOVDJOEFMBMUSBDJOHMPNFSVMBS
t
%JTNJOVDJOEFMBFYDSFDJOUVCVMBS
Estos hechos adquieren relevancia en la utilizacin de frmacos de margen teraputico

estrecho, entre los cuales es importante mencionar:
t
"NJOPHMVDTJEPT
t
"UFOPMPM
t
%JHPYJOB
t
-JUJP
t
$JNFUJEJOB
t
$MPSQSPQBNJEB
t
1SPDBJOBNJEB
En todos ellos, la dosificacin deber ser ajustada estrictamente de acuerdo con estas
alteraciones.
*
Aclaramiento heptico: algunos de los cambios fisiolgicos hepticos asociados a la

edad son los siguientes:
t
%JTNJOVDJOEFMVKPTBOHVOFPIFQUJDP
t
%JTNJOVDJOEFMONFSPEFDMVMBTIFQUJDBT
t
%JTNJOVDJOEFMBDBOUJEBEEFFO[JNBTNJDSPTPNBMFTPYJEBOUFT
Estos cambios se traducen en alteraciones del metabolismo de algunos frmacos y

del efecto de primer paso. La disminucin del flujo sanguneo heptico secundaria
a insuficiencia cardiaca tambin influye en la capacidad de metabolizacin de frmacos.
544
Entre los medicamentos que deben ser vigilados ms estrictamente debido a la reduccin de su aclaramiento heptico se encuentran:
t
#FO[PEJB[FQJOBT EJB[FQBO DMPSPEJB[FQYJEP BMSQB[PMBN

t
2VJOJEJOB
t
1SPQSBOPMPM
t
-JEPDBOB
t
/PSUSJQUJMJOB "NJUSJQUJMJOB
t
$BSCBNB[FQJOB
t
5FPMJOB
t
5PMCVUBNJEB
Farmacodinamia: mayor tendencia a hipotermia producida por alcohol, neurolpticos y

antidepresivos tricclicos, entre otros. De igual forma la hipotensin postural, inducida por
antihipertensivos, neurolpticos, benzodiazepinas y agentes antiparkinsonianos.
Frmacos con accin sobre el sistema nervioso central tales como sedantes y tranquilizantes, pueden entorpecer el control postural y favorecer la ocurrencia de cadas.
Reacciones Adversas a Frmacos: conviene recordar al menos dos tipos de reacciones

adversas:
*
Tipo A: por acentuacin de una reaccin farmacolgica conocida, por lo tanto predecible y relacionada con la dosis. Por ejemplo: intoxicacin digitlica, excesiva sedacin
por el uso de hipnticos.
Tipo B: idiosincrsicas, es decir, no predecibles, sin relacin con la dosis y por mecanismos en general oscuros. Son mucho menos frecuentes que las reacciones tipo A. Entre
ellas: alergias, polineuropatas, anemia aplsica.
Unos ejemplos de Reacciones Adversas a Frmacos en ancianos son la incontinencia urinaria, la depresin, la intranquilidad, la confusin, los sntomas extrapiramidales, la constipacin y las cadas.
4. Farmacovigilancia
La OMS define la farmacovigilancia como la notificacin, el registro y la evaluacin sistemtica
de las reacciones adversas a medicamentos.
La farmacovigilancia surge como una necesidad derivada del hecho de que los ensayos clnicos
previos a la comercializacin de un medicamento no informan sobre los efectos adversos poco frecuentes o que aparecen a largo plazo, ni de los que pueden aparecer como resultado de la aplicacin de la terapia en condiciones que no son las ideales dentro de un ensayo clnico (interacciones
con medicamentos o alimentos, uso en nios, ancianos o pacientes con pluripatologa, dosificaciones o administraciones inadecuadas, etc.). Para tener una idea de la magnitud del problema podemos estimar, segn diversos estudios, que entre un 3 y un 5% de las admisiones en los servicios
de urgencia hospitalarios son en realidad consecuencia de reacciones adversas a medicamentos.
545
El fin primordial de la farmacovigilancia es proporcionar de forma continuada la mejor informacin posible sobre la seguridad de los medicamentos, posibilitando as la adopcin de las medidas
oportunas y, de este modo, asegurar que los medicamentos disponibles en el mercado presenten
una relacin beneficio-riesgo favorable para la poblacin en las condiciones de uso autorizadas.
4.1. Conceptos en farmacovigilancia
546
Sistema Espaol de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano: estructura

descentralizada que integra las actividades que las Administraciones sanitarias realizan para
recoger y elaborar la informacin sobre reacciones adversas a los medicamentos, coordinado
por el Ministerio de Sanidad y Consumo, a travs de la Agencia Espaola del Medicamento.
Programa o Sistema de Notificacin Espontnea: mtodo de farmacovigilancia basado

en la comunicacin, recogida y evaluacin de notificaciones de sospechas de reacciones
adversas a medicamentos, realizadas por un profesional sanitario, incluyendo las derivadas
de la dependencia a frmacos, abuso y mal uso de medicamentos.
Reaccin adversa: cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauracin, correccin o
modificacin de funciones fisiolgicas.
Reaccin adversa grave: cualquier reaccin adversa que ocasione la muerte, pueda poner
en peligro la vida, exija la hospitalizacin del paciente o la prolongacin de la hospitalizacin ya existente, ocasione una discapacidad o invalidez significativa o persistente o constituya una anomala congnita o defecto de nacimiento. A efectos de su notificacin, se
tratarn tambin como graves aquellas sospechas de reaccin adversa que se consideren
importantes desde el punto de vista mdico, aunque no cumplan los criterios anteriores.
Reaccin adversa inesperada: cualquier reaccin adversa cuya naturaleza, gravedad o

consecuencias no sean coherentes con la informacin descrita en la ficha tcnica.
Informe peridico de seguridad: el informe que contiene los registros de todas las sospechas de reacciones adversas.
Estudio post-autorizacin: cualquier estudio realizado durante la comercializacin de un

medicamento segn las condiciones de su ficha tcnica autorizada o bien en condiciones
normales de uso.
Estudio de seguridad post-autorizacin: estudio farmacoepidemiolgico o ensayo clnico efectuado de conformidad con las disposiciones de la autorizacin de comercializacin
y realizado con el propsito de identificar o cuantificar los riesgos asociados a los medicamentos autorizados.
Abuso de un medicamento: el uso excesivo intencionado, persistente o espordico de un

medicamento que se ve acompaado de efectos nocivos fsicos o psicolgicos.
Tarjeta amarilla: formulario para la notificacin de sospechas de reacciones adversas, distribuido por los rganos competentes en materia de farmacovigilancia de las Comunidades
Autnomas a los profesionales sanitarios.
Buenas prcticas de farmacovigilancia: conjunto de normas o recomendaciones destinadas a garantizar la autenticidad y la calidad de los datos recogidos en farmacovigilancia,
que permitan evaluar en cada momento los riesgos atribuibles al medicamento, la confidencialidad de las informaciones relativas a la identidad de las personas que hayan presentado o notificado las reacciones adversas, y el uso de criterios uniformes en la evaluacin de
las notificaciones y en la generacin de seales de alerta.
4.2. Fuentes de informacin en farmacovigilancia

La informacin sobre los riesgos asociados a los medicamentos puede proceder de las siguientes fuentes:
a) Notificacin espontnea de casos individuales de sospechas de reacciones adversas por
parte de profesionales sanitarios.
b) Estudios post-autorizacin, incluyendo los estudios farmacoepidemiolgicos.
c) Bases de datos sanitarias informatizadas.
d) Informacin preclnica de experimentacin animal e informacin de los ensayos clnicos de
un medicamento.
e) Informaciones relacionadas con la fabricacin, conservacin, venta, distribucin, dispensacin y hbitos de utilizacin, prescripcin y administracin a los pacientes de un
medicamento.
f ) Publicaciones de la literatura mdica.
g) Otras fuentes de informacin, como las relativas al uso incorrecto y abuso de los medicamentos, que pueda repercutir sobre la evaluacin de los beneficios y riesgos de los
medicamentos.
h) Otras autoridades sanitarias y organismos sanitarios internacionales.
5. Condiciones de conservacin de los medicamentos

5.1. Normas generales de almacenamiento y conservacin
Los medicamentos deben conservarse en las condiciones idneas para impedir su alteracin.
Los laboratorios de especialidades farmacuticas cuidan del acondicionamiento adecuado,
siendo la primera prctica a seguir la de mantener los medicamentos en sus envases originales.
Los medicamentos se almacenan de manera que en cualquier momento se puedan identificar; con su nombre registrado, composicin, va de administracin, fecha de caducidad, lote
y condiciones especiales de conservacin, por eso es tan importante mantenerlo en su envase original, debiendo cuidar las condiciones ambientales de: luz, humedad y temperatura.
En suspensiones orales extemporneas o solucione liofilizadas parenterales, una vez que se

hayan reconstituido, se escribir en la etiqueta la fecha de reconstitucin que, teniendo en
cuenta su estabilidad rehecha, nos dar el periodo de validez. Se tendr tambin en cuenta
si precisa de condiciones especiales de validez.
547
Para su correcta conservacin y dispensacin de los medicamentos los envases poseen los siguientes smbolos:
Especialidades que requieren receta mdica.
Psicotropos incluidos en el anexo 2 del Convenio sobre sustancias psicotrpicas de 21 de febrero de 1971.
Psicotropos incluidos en las listas II, III y IV del anexo I del Convenio sobre sustancias psicotrpicas de 21 de febrero de 1971.
Estupefacientes.
Condiciones especiales de conservacin (frigorfico).
Caducidad inferior a 5 aos.
DH
Diagnstico Hospitalario.
ECM
Especial Control Mdico.
EFG
Especialidad Farmacutica Genrica.
EFP
Especialidad Farmacutica Publicitaria.
TLD
Tratamiento Larga Duracin.
Smbolos en cupn precinto
Ccero (aportacin reducida).

Diagnstico Hospitalario.
I
ASSS
Especialidad con Indicacin Teraputica Financiada.

Asistencia Sanitaria Seguridad Social.
Dispensacin con visado de inspeccin.
TLD
Tratamiento Larga Duracin.
Las medidas adecuadas son:
548
No almacenar cantidades superiores a los mximos establecidos segn las caractersticas

de la unidad.
Se debe devolver a farmacia diariamente aquellos medicamentos que no se utilicen.
Se debe vigilar mensualmente que los medicamentos estn en periodo de validez, llevando
un orden a fin de que se utilicen antes los de fecha de caducidad ms prxima. Seguir para
ello la instruccin de trabajo establecida.
No se debe abrir ningn envase de medicamentos sin antes comprobar que no existe otro
igual en uso.
De forma genrica los medicamentos deben almacenarse y conservarse segn los requisitos
descritos en cada envase para cada uno de ellos, aunque podemos aplicar a todos las siguientes
normas:
a) Normas y protocolos de unidades de trabajo, centros, hospitales
b) Cada medicamento en su envase.
c) Protegidos de luz solar directa, fuentes de calor, humedades
d) En caso de envases mltiples, conservar siempre la identificacin, dosis y fecha de caducidad de los elementos individuales.
e) Ordenados al menos por orden alfabtico, aunque conviene tambin colocarlos por vas de
administracin y fechas de caducidad.
f ) Muy importante cumplir con exactitud los requisitos especiales de conservacin cuando
estos existan (guardar en nevera).
g) Los medicamentos no deben estar al alcance del pblico, pacientes ni personal no
autorizado.
5.2. Caducidades
Actualmente, y siguiendo indicaciones de la OMS, se considera que todos los medicamentos
tienen vigencia una mxima de 5 aos desde su fecha de fabricacin, teniendo slo la obligacin
de llevar el smbolo en el envase aquellos cuyo fecha de caducidad sea inferior a 5 aos.
Tambin llevan impreso el lote con una letra que indica el ao de fabricacin.
Lote M: id. 1998 id. 2003.
Lote N: id. 1999 id. 2004.
Lote P: id. 2000 id. 2005.
Se sigue el orden alfabtico anualmente, exceptuando las letras, Ch, F, LL, , O, Q, RR, V, W e Y.
Respecto a la caducidad debemos tener en cuenta:
a) Es un parmetro gua para el almacenamiento y consumo del medicamento, de tal forma
que debe consumirse primero el que antes caduque, debiendo estar adems ms a mano
que el que caduca despus.
b) La fecha de caducidad suele expresarse en meses-ao, no aparece el da nunca, por tanto el
medicamento es vlido hasta el ltimo da del mes que figura como fecha de caducidad.
c) NO USAR NUNCA un medicamento cuyo envase, aspecto y caractersticas estn deteriorados y/o alterados.
549
5.3. Seguridad clnica relacionada con el proceso de conservacin

y almacenamiento
Antes de redactar este apartado sobre seguridad clnica relacionada con la conservacin y almacenamiento de los medicamentos, vamos a mencionar las distintas definiciones que existen
sobre la Seguridad Clnica.
Se define como Seguridad Clnica el estar protegido frente a un dao accidental, o a la asistencia que evita daar a los pacientes mediante cuidados destinados a beneficiarles, el grado en el
cual los riesgos del dao, la infeccin u otros efectos secundarios, negativos, son minimizados, la
proteccin frente a los daos accidentales en el curso de la asistencia sanitaria; las actuaciones para
evitar, prevenir o corregir los resultados adversos que pueden derivarse de la asistencia sanitaria.
La identificacin, el anlisis y el control de los riesgos e incidentes relacionados con el paciente, en orden a hacer ms seguro el cuidado y minimizar el dao que puedan sufrir.
El nivel al que el riesgo potencial y los resultados intencionados se evitan o se minimizan.
La importancia de los medicamentos en la atencin de la salud es indiscutible. Prescribir es
la actuacin mdica ms frecuente. La Encuesta Nacional de Salud de 2006 seala que ms de la
mitad de los espaoles haba tomado un medicamento en las ltimas 2 semanas, aumentando
este porcentaje por encima del 80% en personas con edades comprendidas entre los 65-74 aos,
llegando a elevarse por encima del 90%, en edades de ms de 75 aos.
No es extrao que los problemas relacionados con medicamentos se hayan convertido en una
pandemia.
En Espaa los estudios realizados confirman que existen problemas con los medicamentos,
sobre todo los relacionados con la farmacodinmica y reacciones adversas.
Los problemas que se presentan producto de una incorrecta conservacin y almacenamiento
de los medicamentos tambin son significativos, por ello se deben tomar medidas a la hora de
conservar y almacenar medicamentos que requieren unas condiciones especiales de conservacin.
5.3.1. Medicamentos termolbiles

Los medicamentos que precisan condiciones de temperatura especiales de conservacin se
indican con el siguiente smbolo I y con una nota de mantngase en frigorfico o similar.
La temperatura de conservacin debe estar comprendida entre 2-10 C, y no se guardarn en el
congelador, ya que pueden desnaturalizarse y perder sus propiedades.
Caractersticas de la conservacin de medicamentos termolbiles en cmara frigorfica: se conservarn en nevera limpia, se mantendrn ordenados, identificados, fechados y cerrados, los medicamentos de formas lquidas se situarn verticalmente y no se almacenarn los medicamentos
junto a alimentos o bebidas.
5.3.2. Medicamentos fotosensibles

Los medicamentos fotosensibles son aquellos que por accin de la luz solar se modifican. Por
ello deben ser conservados en oscuridad.
550
La mayora de ellos vienen preparados desde la industria farmacutica protegidos de la luz con
una ampolla o frasco de color topacio, pero debe tenerse presente a la hora de su administracin,
especialmente si se quiere realizar diluidos en frasco de fluidoterapia.
6. Farmacologa en urgencias
6.1. Farmacos
Aparato cardiovascular
Digitlicos cardiotnicos: Digoxina.
Cardiotnicos agonistas adrenrgicos: adrenalina (epinefrina), dopamina, dobutamina..
Antiarrtmicos: procainamida, lidocana, flecainida, propafenona, propanolol, atenolol y esmolol, amiodarona, verapamilo, diltiazem, sulfato de magnesio, adenosina, propofol y atropina.
Antianginosos: nitratos (nitroglicerina), antagonistas del calcio, diltiazem y verapamilo.
Antihipertensivos: aptopril.
Diurticos: de techo alto (seguril), osmtico (manitol) e inhibidores de la anhidrasa carbnica: acetazolamida.
Betabloqueantes: atenolol, propanolol y esmolol.
Aparato respiratorio
Broncodilatadores inhalados: salbutamol.
Antitusgenos: antitusgenos centrales (codena)
Antihistamnicos: dexclorferiramina.
Aparato digestivo
Antiespasmdicos: anticolinrgicos (escopolamina).
Antiemticos: metoclopramida.
Emticos: ipecacuana.
Sistema Nervioso Central
Tratamiento del dolor (analgsicos): opiceos (morfina, fentanilo, tramadol, naloxona) y

AINES y derivados (salicilatos, paracetamol y pirazolonas)
Antiepilpticos: fenitona y diazepan.
Neurolpticos o tranquilizantes mayores: clorpromazina, haloperidol y tiaprida.
Ansiolticos-hipnticos benzodiacepnicos: diazepan, alprazolam y midazolam.

551
Terapia hormonal
Corticoides: hidrocortisona y metilprednisolona.
Glucagn
Aparato locomotor
AINES: diclofenaco y ibuprofeno.
Sangre y hemoterapia
Antiagregantes plaquetarios: cido acetilsaliclico.
Anticoagulantes: heparinas de bajo peso molecular.
Hemostticos: Vitamina k1.
6.2. Soluciones de administracin intravenosa

Usadas en la urgencia extrahospitalaria para la vehiculizacin de frmacos, tratamiento de la
hipoglucemia, situaciones de emergencia y previo al traslado hospitalario (IAM, shock, y otras) que
precisen reposicin de volumen.
Suero glucosado. Se indica en hipoglucemias de pacientes diabticos sea cual sea su origen,
debiendo monitorizar los niveles de glucosa, electrolitos y balance hdrico. Tambin usados
para la hidratacin y el aporte de caloras. La dosis va a depender de la edad del paciente,
peso, estado clnico, volumen intravascular y estado de su equilibrio cido-base. Se comercializa en soluciones de 5,10, 30, 40 y 50 % y en cantidades que varan desde 50 a 1000 ml.
Suero salino. Las soluciones de cloruro sdico son fundamentales para la fluidoterapia y reposicin de lquidos extracelulares y deben ser bien conocidas y empleadas por el mdico de
atencin primaria cuando asiste una urgencia. Los preparados usados comnmente llevan la
siguiente proporcin.
Concentracin
meq/l de NA
osmolaridad mosm/l
0,45%
77
154 (Hipotnica)
0,9 %
154
308 (Isotnica)
3 %.
513
1025 (Hipertnica)
Van a producir un aumento del volumen intravascular, aportando electrolitos e induciendo la

diuresis. Se indican en los siguientes casos:
552
Como suplemento de agua y sodio para prevenir el dficit de los mismos as como del
cloro en los casos de sudoracin extrema, diuresis excesiva, restriccin de sal o alcalosis
metablica.
0,45 %: Usada preferentemente como solucin de hidratacin, reposicin de agua y sales

perdidas.
0,9 %: Para reemplazar fluidos extracelulares, en alcalosis metablica y en las depleciones de

sodio.
3,5 %: Se usan en situaciones de deplecin severa de sodio en las que urge restaurar el
equilibrio hidroelectroltico.
Las soluciones hipo e isotnicas se usan como diluyentes de frmacos.
La dosificacin va a depender de la edad, peso, estado de hidratacin y equilibrio cido base del
paciente.
7. Administracin de medicamentos
7.1. Administracin de los medicamentos: consideraciones generales
El frmaco es una sustancia qumica que acta sobre determinados sistemas anatmicos del organismo, modificando su comportamiento. Si el efecto del frmaco es favorable para el organismo, la
sustancia se denomina medicamento. Si al contrario, el efecto es desfavorable, se le denomina txico.
Un frmaco puede poseer tres nombres:
1. Marca registrada: es el nombre comercial, el nombre con el que se vende (aspirina).
2. Nombre qumico: denominacin qumica del nombre del frmaco (cido acetilsaliclico).
3. Nombre genrico: recoge la accin del producto qumico en concreto (analgsico).
Adems, los frmacos pueden ser de tres tipos: semislidos (pomadas, cremas...), slidos (polvos, pastillas, cpsulas...) y lquidos (jarabes, aerosoles...).
7.1.1. Aspectos legales en la administracin de medicamentos

La administracin de un frmaco es una funcin delegada de rdenes mdicas. Debe realizarse
siempre previa orden mdica escrita, receta... Si la orden se da por telfono debe procurarse cuanto
antes que quede constancia por escrito.
Es importante que los profesionales sanitarios conozcan:
Legislacin vigente que define y delimita sus funciones.
Los lmites de su propio conocimiento y destreza ya que si se sobrepasan pueden quedar

expuestos a demandas por negligencia.
Bajo la ley los profesionales de enfermera son responsables de sus propias acciones independientemente de que haya una prescripcin mdica.
En general la orden mdica puede ser:
Con lmite de tiempo: por ejemplo, administrar determinada dosis de un antibitico slo
hasta un da antes del hemocultivo.
Orden permanente.
553
7.1.2. Efectos de los medicamentos

Una vez que el frmaco es absorbido por el organismo, distribuido a los tejidos y transformado
en metabolitos, comienza a ejercer su accin; para ello es necesario que interaccionen con macromolculas especializadas que reciben el nombre de receptores. Los efectos son:
Efecto teraputico: efecto primario pretendido, es decir, la razn por la cual se prescribe el
frmaco.
Efecto secundario o efecto lateral: aquel que no se pretende con el uso del frmaco, pero
que es consecuencia de accin farmacolgica. Es generalmente previsible. Algunos efectos
secundarios son tolerados por los efectos teraputicos del frmaco y slo los efectos dainos justifican la interrupcin de la medicacin.
Toxicidad de un frmaco: es el resultado de la sobredosificacin, de la ingestin de un

frmaco que estaba indicado para uso externo, o en acumulacin sangunea a causa de una
alteracin en el mecanismo de excrecin (efecto acumulativo).
Alergia a los frmacos: es una reaccin inmunolgica a un medicamento al cual la persona

est sensibilizada. Cuando el paciente se expone por primera vez a una sustancia extraa
(antgeno), el organismo reacciona produciendo anticuerpos. Es la llamada reaccin inmunolgica. Pueden ser lentas o inmediatas, desde dos horas hasta dos semanas despus de
la administracin del frmaco.
Tolerancia a un frmaco: se da en pacientes con una actividad fisiolgica muy baja en

respuesta a dicho frmaco lo cual requiere incrementar la dosis para mantener el efecto
teraputico deseado.
Efecto acumulativo: cuando una persona es incapaz de metabolizar una dosis de un frmaco antes de recibir la siguiente.
Efecto idiosincrsico: es inesperado e individual; un frmaco puede producir un efecto

totalmente normal o causar sntomas impredecibles.
Se produce interaccin entre frmacos cuando la administracin altera el efecto de uno de

ellos o de los dos medicamentos.
La enfermedad yatrognica es la causada inintencionadamente por un tratamiento

mdico.
7.1.3. Accin de los frmacos en el organismo

La accin de los frmacos en el organismo puede ser descrita en trminos de su vida media o
tiempo de eliminacin.
a) Comienzo de la accin: tiempo que pasa desde que se administra la medicacin hasta que
el organismo comienza su respuesta a la misma.
b) Pico del nivel de plasma: el nivel plasmtico ms alto logrado por una dosis nica, cuando
la cantidad eliminada de medicacin iguala a la cantidad absorbida.
c) Vida media de un medicamento, vida media de eliminacin: el tiempo requerido por el
proceso de eliminacin para reducir la concentracin del medicamento a la mitad de lo que
era cuando se administr inicialmente.
554
d) Meseta: la concentracin mantenida de un medicamento en el plasma durante una serie

de dosis programadas.
Diferentes
presentaciones
de frmacos
7.1.4. Variables que influyen en la accin de los medicamentos

1. Edad: es un factor a tener en cuenta ya que la gente muy joven (nios) y la gente mayor son
altamente sensibles a las drogas y, por tanto, reciben menos dosis. El peso corporal tambin
afecta directamente a la accin de los medicamentos: a mayor peso corporal mayor es la
dosis requerida.
2. Sexo: las diferencias ligadas al sexo son debidas a dos factores: diferencias de la distribucin de la grasa y agua y diferencias hormonales.
Las mujeres (por lo general) pesan menos que los hombres, a igual dosis de medicacin
stos afectan ms a las mujeres que a los hombres. Las mujeres tienen ms tejido graso que
los hombres y los hombres ms lquido corporal que las mujeres por lo que los hombres
absorben ms rpidamente que las mujeres y viceversa, en funcin de si la droga es ms
soluble en grasa o en agua.
3. Factores genticos: un paciente puede ser anormalmente sensible a un medicamento o
puede metabolizar una droga de diferente manera que la mayora de la gente debido a
diferencias genticas.
4. Factores psicolgicos: influye cmo se siente un paciente ante una droga por ejemplo,
cuando se utilizan placebos.
5. Dolencia o enfermedad: la accin de las drogas est alterada en pacientes con disfunciones circulatorias, hepticas o renales. Los diabticos necesitan mayores dosis de insulina en
caso de fiebre.
6. Hora de administracin: por ejemplo, la medicacin oral se absorbe ms rpidamente con
el estmago vaco. El ritmo de sueo de un paciente puede afectar a su respuesta ante una
droga.
7. El entorno: sobre todo en aquellos utilizados para alterar la conducta y el estado anmico.
Si la temperatura ambiental es elevada, los vasos sanguneos perifricos se dilatan, por lo
que se intensifica la accin de los vasodilatadores. Un ambiente fro y la consiguiente vasoconstriccin inhiben la accin de los vasodilatadores.
555
a) Medicamento de uso humano: toda sustancia o combinacin de sustancias que se presente

como poseedora de propiedades para el tratamiento o prevencin de enfermedades en seres
humanos o que pueda usarse en seres humanos o administrarse a seres humanos con el fin
de restaurar, corregir o modificar las funciones fisiolgicas ejerciendo una accin farmacolgica,
inmunolgica o metablica, o de establecer un diagnstico mdico.
b) Medicamento de uso veterinario: toda sustancia o combinacin de sustancias que se presente
como poseedora de propiedades curativas o preventivas con respecto a las enfermedades animales o
que pueda administrarse al animal con el fin de restablecer, corregir o modificar sus funciones fisiolgicas ejerciendo una accin farmacolgica , inmunolgica o metablica, o de establecer un diagnstico
veterinario. Tambin se considerarn medicamentos veterinarios las premezclas para piensos medicamentosos elaboradas para ser incorporadas a un pienso.
c) Principio activo: toda materia, cualquiera que sea su origen humano, animal, vegetal, qumico o de otro tipo a la que se atribuye una actividad apropiada para constituir un medicamento.
d) Excipiente: aquella materia que, incluida en las formas galnicas, se aade a los principios
activos o a sus asociaciones para servirles de vehculo, posibilitar su preparacin y estabilidad,
modificar sus propiedades organolpticas o determinar las propiedades fsico-qumicas del
medicamento y su biodisponibilidad.
e) Materia prima: toda sustancia -activa o inactiva-empleada en la fabricacin de un medicamento, ya permanezca inalterada, se modifique o desaparezca en el transcurso del proceso.
f) Forma galnica o forma farmacutica: la disposicin a que se adaptan los principios activos y
excipientes para constituir un medicamento. Se define por la combinacin de la forma en la que
el producto farmacutico es presentado por el fabricante y la forma en la que es administrada.
g) Medicamento genrico: todo medicamento que tenga la misma composicin cualitativa y
cuantitativa en principios activos y la misma forma farmacutica, y cuya bioequivalencia con el medicamento de referencia haya sido demostrada por estudios adecuados de biodisponibilidad. Las
diferentes sales, steres, teres, ismeros, mezclas de ismeros, complejos o derivados de un principio activo se considerarn un mismo principio activo, a menos que tengan propiedades considerablemente diferentes en cuanto a seguridad y/o eficacia. Las diferentes formas farmacuticas orales
de liberacin inmediata se considerarn una misma forma farmacutica. El solicitante podr estar
exento de presentar los estudios de biodisponibilidad si puede demostrar que el medicamento
genrico satisface los criterios pertinentes definidos en las correspondientes directrices detalladas.
h) Producto intermedio: el destinado a una posterior transformacin industrial por un fabricante autorizado.
i)
Frmula magistral: el medicamento destinado a un paciente individualizado, preparado

por un farmacutico, o bajo su direccin, para cumplimentar expresamente una prescripcin
facultativa detallada de los principios activos que incluye, segn las normas de correcta elaboracin y control de calidad establecidas al efecto, dispensado en oficina de farmacia o servicio
farmacutico y con la debida informacin al usuario.
j)
Preparado oficinal: aquel medicamento elaborado segn las normas de correcta elaboracin y control de calidad establecidas al efecto y garantizado por un farmacutico o bajo su
direccin, dispensado en oficina de farmacia o servicio farmacutico, enumerado y descrito
por el Formulario Nacional, destinado a su entrega directa a los enfermos a los que abastece
dicha farmacia o servicio farmacutico.
k) Medicamento en investigacin: forma farmacutica de un principio activo o placebo, que

se investiga o se utiliza como referencia en un ensayo clnico, incluidos los productos con autorizacin cuando se utilicen o combinen (en la formulacin o en el envase) de forma diferente
a la autorizada, o cuando se utilicen para tratar una indicacin no autorizada, o para obtener
ms informacin sobre un uso autorizado.
556
.../...
.../...
l)
Producto sanitario: cualquier instrumento, dispositivo, equipo, material u otro artculo, utilizado
solo o en combinacin, incluidos los programas informticos que intervengan en su buen funcionamiento, destinado por el fabricante a ser utilizado en seres humanos con fines de:
1. Diagnstico, prevencin, control, tratamiento o alivio de una enfermedad.
2. Diagnstico, control, tratamiento, alivio o compensacin de una lesin o de una deficiencia.
3. Investigacin, sustitucin o modificacin de la anatoma o de un proceso fisiolgico.
4. Regulacin de la concepcin.
Y que no ejerza la accin principal que se desee obtener en el interior o en la superficie del
cuerpo humano por medios farmacolgicos, inmunolgicos ni metablicos, pero a cuya
funcin puedan contribuir tales medios.
m) Producto de higiene personal: sustancias o preparados que, sin tener la consideracin

legal de medicamentos, productos sanitarios, cosmticos o biocidas, estn destinados a ser
aplicados sobre la piel, dientes o mucosas del cuerpo humano con finalidad de higiene o de
esttica, o para neutralizar o eliminar ectoparsitos.
n) Producto cosmtico: toda sustancia o preparado destinado a ser puesto en contacto con
las diversas partes superficiales del cuerpo humano (epidermis, sistema piloso y capilar, uas,
labios y rganos genitales externos) o con los dientes y las mucosas bucales, con el fin exclusivo o principal de limpiarlos, perfumarlos, modificar su aspecto, y/o corregir los olores corporales, y/o protegerlos o mantenerlos en buen estado.
Definiciones recogidas en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas
y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios
7.2. Precauciones previas a la administracin de un frmaco

Los errores en la administracin de frmacos son considerados como un problema de seguridad
clnica de pacientes. Al administrar algn medicamento, siempre tendremos en cuenta la regla de los
cinco correctos: frmaco correcto, enfermo correcto, dosis correcta, horario correcto y va correcta.
Administrar el frmaco correcto: parece bastante sencillo, pero cuando se estn realizando varias tareas a la vez, aumenta el riesgo de confundir un medicamento con otro.
Adems, muchos frmacos tienen nombres similares. Para evitar errores, tmese el tiempo
necesario para comprobar el nombre de cada frmaco que usted administra con los registros de administracin de medicamentos.
En caso de que tenga dudas sobre un medicamento, aclrelas. Si la medicacin ha sido
preparada por un compaero de otro turno, comprubela y, en caso de duda, deschela y
preprela otra vez.
Administrar el frmaco al paciente correcto: compruebe siempre la identificacin del

paciente. No pregunte Es usted el seor Campos?, es posible que conteste s sin haberle
entendido o incluso que haya dos seores Campos.
Recuerde que preguntar a un nio pequeo su nombre no es la forma ms correcta de verificar.
Administrar la dosis correcta: son varios los factores que influyen en la cantidad necesaria
para alcanzar una dosis teraputica, entre ellos la edad, el sexo... Debe comprobar dos veces
la dosis farmacolgica presente con la dosis que est a punto de administrar.
557
Administrar el frmaco por la va correcta: algunos pacientes cometen el error de partir

o masticar tabletas con proteccin entrica (esta proteccin permite que se libere el frmaco a nivel intestinal). De igual modo aplastar una tableta o cpsula de accin retardada
permite que se absorba a la vez una elevada cantidad de frmaco. La va parenteral exige
prestar una mayor vigilancia. Los medicamentos parenterales actan tan rpido que un
error puede resultar muy nocivo, incluso letal.
Administrar el frmaco a la hora correcta: las concentraciones teraputicas en sangre de

muchos medicamentos dependen de la constancia y regularidad de los tiempos de administracin. Una forma de evitar errores asociados con las horas de administracin es consultar el manual de protocolos farmacolgicos del hospital.
Otros apartados que debemos constatar antes de administrar un frmaco son:
Educar al paciente sobre el frmaco que se le va a administrar: aproveche cada oportunidad

que tenga para educar al paciente y a su familia sobre la medicacin prescrita. Resalte la
necesidad de una administracin constante y oportuna, y asegrese de que ellos comprendan la importancia que tiene tomar la medicacin durante todo el tiempo que dure el tratamiento. D al paciente instrucciones escritas.
Obtener una historia farmacolgica completa del paciente: conocer todos los frmacos que
est tomando su paciente puede ayudarle a garantizar su seguridad.
Pregunte si lo est tratando ms de un mdico, incluidos el dentista y el psiquiatra. No olvide comprobar si el paciente est tomando frmacos sin receta. Tenga en cuenta la ingesta
de alcohol y si fuma o no.
Averiguar si el paciente tiene alguna alergia medicamentosa: debe distinguir tambin entre
reacciones adversas y alrgicas. Una reaccin adversa es un efecto farmacolgico no deseado. El efecto puede ser incontrolable, problemtico o peligroso. Una reaccin alrgica es
una respuesta fsica desfavorable ante un efecto qumico, no farmacolgico.
Ser consciente de posibles interacciones farmacolgicas o de frmaco/alimento: no podemos enumerar aqu todas las posibles interacciones medicamentosas o entre frmacos y alimentos, pueden producirse muchas. La cuestin es que usted debe ser consciente del peligro y valorar el
riesgo que corre su paciente, realizando una detallada historia y controlndole estrechamente.
Anotar cada medicamento que se administra.

Incumplimiento del tratamiento
Conducta de una persona o cuidador que no coincide con un plan teraputico o de promocin de la salud acordado entre la persona y un profesional del cuidado de la salud. Cuando se ha acordado un plan, ya sea teraputico o de promocin de la salud, la persona o el cuidador pueden respetarlo total o parcialmente o no cumplirlo
en absoluto, lo que puede conducir a resultados clnicos efectivos, parcialmente efectivos o inefectivos
Plan de cuidados de salud: duracin, personas significativas, intensidad, complejidad.
Factores individuales:
Habilidades personales y de desarrollo.
Conocimientos y habilidades relevantes para el rgimen propuesto.
Fuerzas motivacionales.
Sistema de salud:
Continuidad y seguimiento regular del proveedor de los cuidados.
558
.../...
.../...
Satisfaccin con los cuidados.
Acceso a los cuidados y conveniencia de stos.
Flexibilidad econmica del plan.
Redes de soporte:
Implicacin de los miembros en el plan de salud.
Valoracin social del plan.
Caractersticas:
No asistencia a las visitas concertadas.
Falta de progresos.
Evidencia de exacerbacin de los sntomas.
Evidencia de desarrollo de complicaciones.
Manejo del Rgimen Teraputico, disposicin para mejorar el:
Patrn de regulacin o integracin en la vida diaria de un programa o programas para el tratamiento de la
enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede
ser reforzado.
Caractersticas:
Manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevencin de las secuelas.
Las elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los objetivos de prevencin o tratamiento.
Describe la reduccin de factores de riesgo para la progresin de la enfermedad y sus secuelas.
No hay una aceleracin inesperada de los sntomas de la enfermedad.
Manejo Efectivo del Rgimen Teraputico:
El patrn de regulacin o integracin en la vida diaria de la persona de un programa para el tratamiento de la
enfermedad y de sus secuelas es satisfactorio para alcanzar objetivos especficos de salud
(Pendientes de desarrollo)
Caractersticas:
Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites esperados
Expresin verbal del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevencin de secuelas
Expresin verbal del intento de reducir los factores o situaciones de riesgo ms frecuentes de progresin
de la enfermedad y sus secuelas
Eleccin de actividades de la vida diaria apropiadas para alcanzar los objetivos del tratamiento.
Manejo Inefectivo del Rgimen Teraputico
Patrn de regulacin e integracin en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad y de
sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos especficos de salud
Complejidad del sistema de cuidados de la salud
Complejidad del rgimen teraputico
Conflicto de decisiones
Dificultades econmicas
Demandas excesivas sobre un individuo o familia
Conflicto familiar
Patrones familiares de cuidado de la salud
Inadecuacin del nmero y tipo de claves para la accin
.../...
559
.../...
Dficit de conocimientos
Falta de confianza en el rgimen y/o en el personal de cuidados de la salud
Percepcin subjetiva de gravedad
Percepcin de susceptibilidad
Percepcin de barreras
Percepcin de beneficios
Impotencia
Dficit de soporte social
Caractersticas:
Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los objetivos de un tratamiento o programa de prevencin.
Aceleracin (esperada o inesperada) de los sntomas de la enfermedad
Verbalizacin del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevencin de las secuelas
Verbalizacin de la dificultad con la regulacin/integracin de uno o ms de los regmenes prescritos para
el tratamiento de la enfermedad y sus efectos o la prevencin de complicaciones
Verbalizacin de no haber realizado las acciones necesarias para incluir el rgimen de tratamiento en la rutina diaria
Verbalizacin de no haber emprendido las acciones para reducir los factores de riesgo de progresin de
la enfermedad y de sus secuelas.
Manejo inefectivo del rgimen teraputico de la comunidad
Patrn de regulacin e interaccin en los procesos de la comunidad de un programa para el tratamiento de
la enfermedad y sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar los objetivos de salud
(Pendiente de desarrollo)
Caractersticas:
Dficit de las personas y programas responsables de los cuidados de salud de los grupos
Sntomas de enfermedad por encima de la norma esperada para el nmero de personas y tipo de poblacin
Falta de recursos disponibles para el cuidado de la salud.
Manejo inefectivo del rgimen teraputico familiar
Patrn de regulacin e interaccin en los procesos familiares de un programa para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar los objetivos de salud
Complejidad del rgimen teraputico
Conflicto de decisiones
Complejidad del sistema de cuidados de la salud
Conflicto familiar
Caractersticas:
Actividades familiares inapropiadas para alcanzar los objetivos de un programa de prevencin o tratamiento
Falta de atencin a la enfermedad y sus secuelas
Expresin verbal del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevencin de secuelas
Falta de atencin a la enfermedad y sus secuelas
Aceleracin de los sntomas de enfermedad de un miembro de la familia
Expresiones verbales de que la familia no emprender acciones para reducir los factores de riesgo para la
progresin de la enfermedad y sus secuelas.
Diagnsticos enfermeros relacionados con el consumo de medicamentos
560
7.3. Vas de administracin: definicin y tipos

7.3.1. Administracin de frmacos por va gastrointestinal
El objetivo de esta tcnica es administrar medicamentos por va oral con fines preventivos,
diagnsticos o teraputicos. El frmaco se ingiere por va oral y se absorbe a travs del estmago
o en el intestino.
7.3.1.1. Precauciones
La administracin de frmacos por va oral es siempre una prescripcin mdica escrita.
Asegurarse de la correcta comprensin de la orden y aclarar dudas si las hubiera.
Comprobar el medicamento (fecha de caducidad

y caractersticas organolpticas), la dosis y la va de
administracin.
Identificar al paciente por su nombre para evitar

confusiones.
Valorar si el paciente presenta alguna de las situaciones que provoca la contraindicacin de la va oral
(inconsciencia, dificultar para la deglucin, vmitos,
aspiracin gstrica, etc.).
Conocer las alergias medicamentosas que pueda tener el paciente.
Asegurarse de que el paciente toma la medicacin.
Registrar la administracin y verificar la hora de administracin anterior.
7.3.1.2. Material
Carro de unidosis
Los materiales necesarios son: medicamento prescrito (comprimido, gragea, cpsula, jarabe,
solucin, suspensin), carro unidosis, vaso de agua, zumo o leche, hoja de tratamiento mdico y
hoja de control de administracin de medicamentos.
561
7.3.1.3. Desarrollo de la tcnica
Lavado de las manos.
Explicar al paciente la importancia que tiene tomarse el medicamento prescrito.
Con la hoja de tratamiento correspondiente asegurarse del nombre del paciente, nmero
de habitacin y cama, medicamento y dosis a administrar, va y horario.
Ofrecer al paciente el medicamento que debe tomar, preguntndole si quiere agua, zumo
o leche para tomarlos. Es conveniente que al darle la medicacin le digamos el nombre y la
dosis de cada uno de los medicamentos, si es posible, para que se familiarice con el tratamiento por si ha de continuar en su domicilio.
Si el paciente no puede tomar l solo la medicacin le ayudaremos. En cualquiera de los

casos es necesario asegurarse de que la ha tomado. Hay ocasiones (pacientes psiquitricos)
que intentan simular que toman la medicacin cuando en realidad no lo hacen.
Una vez tomada la medicacin, dejar registrada en la hoja de tratamiento la hora en que
se ha administrado el medicamento o se firmar en la casilla correspondiente a esa hora.
Recogida del material utilizado y lavado de manos.
7.3.1.4. Ventajas e inconvenientes de los frmacos orales

Las ventajas de los frmacos orales son: simples y cmodos (el paciente podr tomarlos por s
mismos), seguros (en sobredosis lavado gstrico) y econmicos.
Entre los inconvenientes destacan: absorcin lenta (inadecuado para tratamiento de urgencia), eficacia relativa (dependiente de la absorcin gastrointestinal), no adecuados para todos los
pacientes, riesgos en el hogar (nios), irritacin, sabor desagradable, coloracin dental...
7.3.1.5. Consideraciones especiales
562
No se deben administrar medicamentos en un recipiente mal rotulado.
Nunca debe administrarse un medicamento preparado por otra persona.
No se debe perder de vista el carrito unidosis o bandeja de medicamentos.
Los medicamentos no usados nunca se regresan a los recipientes, se desechan o bien se

avisa a farmacia.
Se mantendr al paciente informado en todo momento de los cambios que se produzcan

en cuanto a medicacin y dosificacin.
Los frmacos de sabor desagradable se administrarn mezclados con zumo y con un sorbete a fin de
que el roce de las papilas gustativas sea el menor
posible.
Si el paciente no puede deglutir la tableta, cpsula...

se consultar con farmacia si existe una presentacin en solucin, jarabe...
En caso de negativa del paciente a la toma del

frmaco se debe anotar su negativa e informar al
mdico.
7.3.1.6. Administracin sublingual

El medicamento se aplica colocndolo debajo de la lengua del enfermo hasta su degradacin.
Esta va se emplea a menudo en situaciones de crisis cardaca, hipertensin, etc. ya que presenta
una rpida reabsorcin por ser una zona de amplia vascularizacin.
Entre las recomendaciones generales durante su administracin destacan; no fumar, no beber
lquidos, vigilar la posible irritacin de la mucosa y mantenerlo el tiempo necesario, no tragarlo ni
masticarlo.
7.3.2. La va tpica
El frmaco se administra sobre la piel o las mucosas. Produce efectos en el lugar donde se aplica
a travs de la absorcin. Dentro de esta va destacan los siguientes procedimientos:
7.3.2.1. Administracin de pomadas oculares

1. En primer lugar se limpiarn los prpados con una solucin irrigante.
2. Despus se quitar el tapn del tubo, teniendo cuidado de no contaminar el extremo del
aplicador, no dejando que haga contacto con nada.
3. Apretar el tubo dejando salir un poco de pomada a lo largo de la parte inferior (saco conjuntival) del prpado.
4. Mantener cerrados los prpados durante 1 o 2 minutos despus de la aplicacin para permitir que la medicacin se extienda y pueda absorberse.
5. El paciente puede experimentar visin borrosa durante unos minutos despus de la aplicacin; esto es normal y se procurar tranquilizarle.
6. No poner nunca medicacin en los ojos si no indica que es de uso oftlmico.
7. Conocer los efectos adversos o indeseables, detectarlos en caso de que aparezcan y avisar
al mdico inmediatamente. Entre ellos estn: disminucin de agudeza visual, visin borrosa
persistente, enrojecimiento inusual o irritacin al usar el medicamento.
563
7.3.2.2. Administracin de gotas oftlmicas

1. Lavado de manos antes y despus del procedimiento (para prevenir conjuntivitis infecciosas).
2. Sostener el frasco hacia la luz y examinarlo junto con la fecha de caducidad. Si la medicacin est decolorada o contiene sedimentos se desechar inmediatamente y se repondr
con una nueva. Si est en buenas condiciones se calentar entre las manos unos minutos
hasta que adquiera la temperatura ambiente.
3. Se limpiarn los ojos de secreciones con una gasa estril empapada en una solucin irrigante, utilizando una gasa diferente para cada ojo con el fin de no contaminar o extender
la infeccin.
4. Las gotas se pueden aplicar estando la persona de pie, sentada o acostada, en todo caso se
le inclinar la cabeza hacia atrs y hacia el ojo que se va a tratar.
5. Se tirar del prpado inferior (nunca del superior) sin ejercer presin innecesaria sobre el
ojo y con suavidad.
6. El cuentagotas se coloca sobre la conjuntiva entre el prpado inferior y el blanco del ojo. Se fijar
la mano del enfermero, poniendo 2 dedos contra la mejilla o la nariz de la persona aquejada.
7. El enfermo debe dirigir la mirada lejos del cuentagotas. Se aplicarn las gotas indicadas en
nmero, en el saco ocular, nunca directamente sobre el globo ocular.
8. Nunca deben ponerse en contacto la superficie del
cuentagotas con la superficie del ojo o con las pestaas.
9. Se eliminar el exceso de medicacin con una gasa
limpia.
10. Tapar la medicacin y guardarla en un lugar resguardado de luz y calor excesivos.
7.3.2.3. Administracin de gotas ticas

1. Lavado de manos.
2. Examinar la medicacin incluida la fecha de caducidad. Si est decolorada o presenta sedimentos se desechar inmediatamente.
3. Calentar la medicacin (a temperatura corporal) entre las manos durante unos minutos.
Agitar el frasco y abrirlo.
4. Es preferible que para una mejor accesibilidad al odo, el paciente est acostado del lado
contrario al odo afecto.
5. Coger suavemente la parte superior de la oreja, hacia arriba y hacia atrs, con el fin de enderezar el canal auditivo.
6. El cuentagotas debe colocarse sobre el odo teniendo cuidado de no tocarlo. Apretar el
bulbo del frasco suavemente para que salgan el nmero estricto de gotas prescritas.
7. El paciente deber permanecer acostado en la misma posicin durante 10 minutos con el
fin de que el medicamento penetre bien en el odo.
8. Tapar el frasco y guardarlo en un lugar sin luz ni calor excesivos.
564
7.3.2.4. Administracin de gotas nasales

1. Antes de utilizar las gotas nasales, se observar el frasco y la fecha de caducidad.
2. Las gotas deben caer en la parte posterior de la nariz y no en la garganta, por ello la cabeza
estar inclinada hacia atrs (posicin de Proetz o Rose) mientras que el aplicador deber
estar, en el momento de apretar el bulbo del aplicador, totalmente horizontal.
3. Respirar a travs de la boca para no oler las gotas en los senos ni aspirarlas hacia los
pulmones.
4. Las gotas nasales se contaminan fcilmente, por lo que no se deber abrir ms envases de
los que se usan en un tiempo breve.
5. No se compartir el envase con otras personas.
7.3.3. Administracin de inhaladores (va respiratoria)

Adems del sistema de inhalacin que emplea la toma de oxgeno del paciente, a travs de
colocar en un reservorio el frmaco diluido en suero fisiolgico, existen en el mercado farmacutico multitud de inhaladores con diferentes dispositivos para hacer llegar a las vas respiratorias el
principio activo, pero lo ms importante en cuanto a la efectividad es lo siguiente:
1. Hacer las comprobaciones necesarias y prioritarias como la fecha de caducidad, etc.
2. Hacer que el paciente sostenga entre sus manos el inhalador exhalando todo el aire que pueda.
3. Sujetar suavemente su cabeza hacia atrs, colocando la boquilla del inhalador en la boca
sellando los labios.
4. Inmediatamente, inhalar una sola vez, llenando los
pulmones.
5. Contendr la respiracin durante 8-10 segundos,
transcurridos los cuales exhalar todo el aire de los
pulmones de nuevo.
6. Se repetir la accin tantas veces como inhalaciones
hayan sido prescritas.
7. Con inhalador en cartucho presurizado (sin o con
cmara): se le instar a que se enjuague la boca
despus de usarlo con agua bicarbonatada o sal sin
tragarse el contenido. Al enjuagarse disminuimos la
aparicin de micosis (candidiasis).
7.3.4. Va rectal
La va rectal se utiliza para tratamientos locales (hemorroides) o, sistmicos, en enfermos que
no toleran el preparado medicamentoso por va gastrointestinal con nuseas y vmitos, frmacos
inestables que se alteran por los jugos gstricos o porque los pacientes estn inconscientes.
Los frmacos se administran en forma de supositorios, pomadas y enemas. La posicin que debe
adoptar el paciente para su administracin es en decbito lateral izquierdo o posicin de Sims.
565
Las complicaciones que pueden surgir al utilizar esta va de administracin son dolor, irritacin, taquicardias, hemorragias y fisuras. Tambin pueden aparecer hemorroides e infecciones. La administracin de frmacos por va rectal puede producir una reaccin vagal por estimulacin del nervio vago del
sistema nervioso pudiendo provocar alteraciones del ritmo cardiaco (contraindicado en cardipatas).
7.3.5. Va intratraqueal
Se utiliza para la administracin de algunos frmacos en urgencias consiguindose una absorcin aceptable. Los frmacos deben administrarse mediante una jeringa o a travs de una sonda
introducida por el tubo intratraqueal, seguida de varias insuflaciones de amb para llevar el frmaco a todo el rbol bronquial.
Las dosis a administrar por esta va no estn bien determinadas, recomendndose 2-3 veces la
dosis intravenosa. En el caso de la adrenalina, se utilizarn dosis diez veces superiores : 0.1 mg/kg
a concentracin 1:1000.
7.3.6. Administracin de frmacos por va parenteral

Las vas parenterales se clasifican en:
Vas parenterales directas (vierten su contenido en el torrente circulatorio): va intravenosa, va intralinftica y va intraarterial.
Vas parenterales indirectas: va subcutnea, va intramuscular, va intradrmica, va intrasea y va intraarticular, etc.
7.3.6.1. Administracin de frmacos por va intramuscular

Este tipo de administracin de medicamentos deposita la sustancia en la profundidad del tejido muscular donde, gracias a la red de vasos sanguneos puede ser absorbida con rapidez y facilidad. Se recomienda usarla cuando se busca accin y se pretende dar una dosis relativamente grande (hasta 5 ml segn el sitio). Las inyecciones intramusculares son recomendadas para personas
que no pueden ingerir medicamentos o bien para introducir frmacos que se alteran por la accin
de los jugos digestivos. Adems, dado que el tejido muscular posee pocos nervios sensitivos, las
inyecciones intramusculares permiten administrar soluciones irritantes produciendo menos dolor.
El sitio para colocar la inyeccin intramuscular se debe escoger con mucho cuidado, teniendo en
cuenta el estado fsico general de la persona y el objetivo de la medicacin. No se debe aplicar inyecciones de este tipo en tejidos inflamados, edematosos o irritados, en zonas con lunares, marcas de nacimiento, tejidos en periodo de cicatrizacin u otras lesiones en general. Tambin pueden estar contraindicadas en individuos con mecanismos de coagulacin alterados y en quienes padecen vasculopata
perifrica oclusiva, edema y choque, estados que entorpecen la absorcin perifrica. Las inyecciones
intramusculares exigen tcnicas de esterilizacin para proteger la integridad del tejido muscular.
Nalgas
El lugar dorsoglteo se emplea ms frecuentemente para inyecciones intramusculares en los
adultos debido a que el glteo mayor, un gran msculo, se encuentra en este sitio y puede absorber
grandes cantidades de solucin, haciendo que la medicacin irritante sea menos dolorosa. No es
recomendable en lactantes y nios menores de tres aos pues estos msculos no estn desarrolla566
dos plenamente a estas edades. Dado que existe el riesgo de traumatismo del nervio citico y de
las arterias glteas superior e inferior, es necesario que el sitio se localice anatmicamente de modo
que la aguja no se inserte en el sitio equivocado.
Cmo delimitar la zona dorsogltea para una IM?
El sitio recomendado es el cuadrante superior externo del rea gltea (unos 5 u 8 cm por
debajo de la cresta ilaca) y puede localizarse trazando una lnea desde la espina ilaca postero-superior hasta el trocnter mayor del fmur. Cualquier inyeccin aplicada por fuera y
por encima de esta lnea se encontrar a cierta distancia del nervio citico.
El paciente deber ser colocado boca abajo con los pies en rotacin interna y en flexin
plantar cuando se localice el sitio por palpacin. Esta posicin asegura la relajacin del msculo mientras se aplica la inyeccin. No se debe usar la posicin de pie o sentado porque
es imposible la relajacin del msculo y hay peligro de que una brusca contraccin pudiera
llegar a romper la aguja.
Dividir la nalga en 4 cuadrantes imaginarios. La lnea vertical se extiende desde la creta

ilaca hasta el pliegue medio, hasta la parte lateral de la nalga. Localizar la parte superior
externa del cuadrante superior externo. Es importante palpar la cresta ilaca para que la
zona est lo suficientemente alta. Los clculos visuales slo pueden dar como resultado una
inyeccin que sea demasiado baja y lesin del paciente.
El lugar ventroglteo, recomendado por Hochstetter en 1954, es considerada un rea muy

segura para las inyecciones en los nios, y se usa cada vez ms en los adultos (admite hasta
4 ml). Se encuentra situada en el msculo glteo medio, que est sobre el glteo menor.
Las ventajas de la zona ventrogltea son: los msculos glteos mediano y menor son ms gruesos que el mayor, no hay nervios principales ni vasos en esta zona (tiene menos grasa), el paciente
puede encontrarse en cualquier posicin al aplicar la inyeccin y es ms factible que el rea no se
contamine con materiales fecales y orina.
Hombro y brazo
El sitio del deltoides es ms fcil de descubrir y ms aceptado por los pacientes. Es el rea menos aconsejable debido a que el msculo no es tan grande como los glteos y el nervio radial se
encuentra cerca del sitio de la inyeccin. Para localizar el sitio de la inyeccin se traza un rectngulo
sobre la cara lateral superior del brazo, por arriba y terminando en el punto opuesto de la axila
por debajo. Haciendo un tringulo dentro de estos lmites, encontramos el msculo deltoides, a
unos 5 cm por debajo de la apfisis acromial. Este sitio puede utilizarse para pequeas dosis, que
no excedan de 1-2 ml, de medicamentos no irritantes (muy utilizado en vacunas) y cuando no se
dispone de otros sitios.
El trceps tambin se puede utilizar como zona de inyeccin, se pone en la cabeza lateral del
msculo trceps en la parte lateral del brazo superior. La zona de inyeccin est a medio camino
entre la apfisis olecraneana del cbito. Este sitio no se utiliza frecuentemente a menos que estn
contrariadas otras zonas.
Pueden utilizarse las posiciones de sentado o tumbado para inyecciones en el deltoides y
trceps.
Msculos del hombro: deltoides, supraespinoso, redondo mayor, redondo menor y subescapular.
Msculos del brazo: coracobraquial, braquial anterior, bceps y trceps.

567
Muslo
El lugar del vasto externo tambin se utiliza en todo los pacientes (admite hasta 4 ml), se localiza sobre la cara lateral del muslo a una cuarta por debajo del trocnter mayor y a una cuarta por
arriba de la rodilla.
No hay vasos o nervios profundos importantes en el rea ya que el nervio cutneo femoral
lateral es superficial. La absorcin es ms lenta en esta zona que en las ya descritas y, por lo tanto,
no se debe utilizar con mucha frecuencia para inyecciones. El rea ms fcilmente accesible con el
paciente en posicin prono o supino y que se localiza es el que se debe utilizar.
Con nios pequeos se debe pellizcar el muslo antes de la inyeccin.
Cmo saber si el muslo se encuentra sano o normal?
Para responder a esta pregunta es necesario que el muslo cumpla las siguientes caractersticas:
se ablanda cuando se relaja y se endurece cuando se tensa, el muslo relajado no tiene masas palpables endurecidas y la palpacin firme no es incmoda para el paciente.
Las ventajas de esta zona son:
Apropiada para volmenes moderados, vehculos oleosos y algunas sustancias irritantes y

suspensiones acuosas.
Se puede administrar la medicacin a un paciente poco colaborador, inconsciente o incapaz de deglutir. Evita la prdida de efecto farmacolgico por vmitos o por la actividad
gstrica.
Se consigue un efecto rpido en disolucin acuosa. Lenta y sostenida en disoluciones acuosas o suspendida en otros vehculos de depsitos. A menudo se administra la penicilina de
esta forma.
El rea del recto femoral est situada en la cara anterior del muslo y es un lugar muy utilizado
para la autoinyeccin ya que es de fcil acceso.
Msculos de la pelvis: glteo mayor, glteo mediano, glteo menor, obturadores y cuadrado crural.
Msculos del muslo: cudriceps crural (recto anterior, vasto interno, vasto externo y crural), aductores, semimembranosos, semitendinoso y bceps crural.
1. Inconvenientes de la va intramuscular
568
Posibilidad de lesionar los vasos sanguneos, provocando una hemorragia. Descartada durante la medicacin anticoagulante.
Puede intervenir en la interpretacin de ciertas pruebas diagnsticas.
Posibilidad de lesionar los nervios y causar un dolor innecesario y poder llegar a la parlisis.
La velocidad de absorcin despus de una intramuscular es mayor en los msculos deltoides y vasto externo que en el glteo mayor.
La velocidad de absorcin en el glteo mayor es menor en las mujeres. Esto se ha atribuido

a la distribucin diferente de la grasa subcutnea en el hombre y en la mujer pues la grasa
tiene una irrigacin relativamente pobre. Lo mismo ocurre a los pacientes muy obesos.
2. Preparacin
Comprobar de los cinco correctos, comprobar adems si no hay alergias.
Si se utiliza un vial de ms de un uso, limpiar la membrana de plstico con alcohol.
Desechar toda aguja que contacte con la membrana del vial o paredes.
Nunca usar un medicamento turbio, con color alterado o precipitado, a menos que las indicaciones del fabricante expresen que el hacerlo as no es peligroso.
Revisar la jeringa ya que el mbolo debe deslizarse por el tubo sin obstculos. El manguito
de la aguja debe encajar en la jeringa a la perfeccin; la aguja debe estar lisa y recta.
Cubrir la aguja con su cubierta (despus de la preparacin).
Desechar correctamente los residuos (evitando contactar con la aguja).
Rena el equipo necesario.
Dirjase a la habitacin del paciente.
.3. Actuacin
Identificar al paciente y explicar el procedimiento, seleccionar la zona y proporcionar

intimidad.
Limpiar la zona con un algodn y antisptico, utilizando un movimiento circular.
Quitar la cubierta a la aguja y extraer el aire que haya entrado en la jeringa accidentalmente.
Extender la piel de la zona para que est firme y facilite la insercin de la aguja. Pinchar la
piel rpidamente con un ngulo de 90. e insertar la aguja dentro del msculo.
Aspirar tirando del mbolo. Si aparece sangre en la jeringa, extraer la aguja un poco y dando una nueva inclinacin introducir la aguja de un golpe seco.
Si no aparece sangre, inyectar la medicacin continua y lentamente, manteniendo firme la

jeringa, para que se disperse dicha medicacin dentro del tejido y se eviten molestias.
Quitar la aguja rpidamente, tirando a lo largo de la lnea de insercin y sujetando los tejidos con la mano no dominante.
Dar un ligero masaje en la zona con un algodn humedecido con desinfectante y aplicar
una ligera presin.
Desechar el equipo segn los procedimientos del hospital (las agujas sin capuchn).
Lavarse las manos. Valorar la efectividad de la medicacin 15 o 20 minutos despus de la

inyeccin.
Existe una variante de la administracin intramuscular antes descrita; la tcnica de administracin en Z que se utiliza para dispensar medicamentos irritantes para el tejido adiposo o bien
porque producen tinciones (hierro). Este procedimiento se basa en el desplazamiento hacia un
lateral del tejido subcutneo a la hora de pinchar, evitando as el reflujo del medicamento hacia
dicho tejido. El resto del procedimiento es igual salvo que se emplean siempre dos agujas y no se
masajea el msculo al final del procedimiento.
569
7.3.6.2. Administracin de frmacos por va intravenosa

Aunque la colocacin de sistemas de administracin intravenosa no es estrictamente papel de
enfermera, s es responsabilidad del enfermero mantenerlos y prevenir complicaciones a lo largo
del tratamiento. La decisin de recurrir a la terapia intravenosa pertenece al mdico. Una vez que
se ha tomado la decisin, enfermera debe preparar correctamente al paciente, mantener la tcnica
adecuada de asepsia, y prevenir posibles complicaciones del catter y de la zona de puncin.
1. Indicaciones y contraindicaciones
Indicaciones
Tratar con brevedad procesos de alta gravedad, como el shock.
Alcanzar y mantener niveles adecuados del frmaco en cuestin, en el torrente circulatorio del paciente. Administrar medicamentos cuya administracin por otras vas est
contraindicada.
Administrar grandes dosis de un medicamento.
El tratamiento de un paciente que no puede recibir medicacin por otra va, como por ejemplo
un inconsciente, o un paciente aquejado de lcera gstrica. Reponer lquidos y nutrientes.
Para evitar lesiones de frmacos potencialmente peligrosos en capas subcutneas e

intramusculares.
Retrasar la desactivacin del frmaco en el hgado.
Contraindicaciones
En casos en los que el medicamento est comercializado en forma oral y el paciente pueda
tomarlo.
Cuando existan problemas en la coagulacin sangunea.
2. Eleccin del punto de perfusin

Una vez que tenemos la orden mdica para la administracin de un medicamento por va intravenosa debemos proceder a la eleccin del punto donde vamos a actuar. Como norma general,
las zonas idneas de puncin y su orden de preferencia son: porcin inferior del antebrazo y de la
mano, brazo y fosa antecubital (esta ltima es de eleccin para las extracciones sanguneas tanto
de adultos como de nios y lactantes).
570
Se debe evitar la perfusin venosa en las piernas ya que en esta zona el riesgo de tromboflebitis
y de embolismos es mucho mayor.
A la hora de elegir la zona de puncin venosa hemos de tener en cuenta la existencia de una
serie de factores que van a condicionar esa decisin y que son:
Duracin del tratamiento: en tratamientos cortos, se utiliza la mano o brazo izquierdo, si el

paciente es diestro, y al contrario, en caso de que no lo sea. En tratamientos ms largos, se deben alternar ambos brazos, evitando las zonas situadas sobre las articulaciones. Por ltimo, en
terapias intravenosas de larga duracin, se debe aprovechar al mximo los recursos venosos en
miembros superiores, empezando por las venas de las manos para continuar hacia el brazo.
Tipo de solucin intravenosa prescrita: en soluciones muy cidas, alcalinas o hipertnicas se deben utilizar venas de mayor calibre, con esto favorecemos la dilucin. Del mismo
modo, las perfusiones rpidas requieren venas grandes.
Tamao de la aguja o catter que vamos a utilizar: es evidente que la vena que elijamos ha
de tener capacidad suficiente como para tolerar el catter o aguja que vayamos a introducir.
Los catteres de mayor calibre se utilizan en la administracin de soluciones muy viscosas.
Catter intravenoso
Permeabilidad y flexibilidad de la va: antes de realizar la puncin se debe palpar la vena

con el fin de encontrar una que no sea tortuosa, que no est inflamada, endurecida, o presente tejido cicatrizado. Cuando se realice una puncin en miembros inferiores se deben
desechar las venas varicosas; en todo caso, si no hay ms remedio, mantener la pierna en
alto durante la puncin.
Edad del paciente: en adolescentes y adultos la zona ideal de puncin, normalmente, se

sita en la mano o antebrazo. Sin embargo, en lactantes, la zona ideal de perfusin son las
venas del cuero cabelludo, donde se coloca el catter y despus se cubre con un apsito, al
que se le ha practicado un orificio, por donde se puede acomodar el tubo. Especialmente en
este tipo de pacientes se debe tener cuidado al escoger el esparadrapo, buscando siempre
el que sea menos perjudicial para la piel.
Precauciones especiales: se deben evitar las venas que estn irritadas, lesionadas o infectadas. El estrs que se produce en el paciente cuando le pinchamos puede acarrear
complicaciones.
571
3. Tcnica de puncin venosa

Cualquiera que sea el mtodo de administracin intravenosa que vayamos a utilizar se debe
realizar una puncin venosa, cuyo procedimiento vamos a explicar a continuacin:
Se debe comenzar siempre por la preparacin del material que vamos a utilizar, y si vamos a
administrar algn medicamento, siempre tendremos en cuenta la regla de los cinco correctos: frmaco correcto, enfermo correcto, dosis correcta, horario correcto y va correcta. Al mismo tiempo,
es conveniente de que nos informemos sobre cualquier posible alergia.
Material
Torunda con alcohol, ligadura, solucin desinfectante para la piel, pomada antimicrobiana, gasas estriles, cinta adhesiva y aguja y catter que vayamos a utilizar.
Una vez hechas las comprobaciones y recogido el material, con las manos lavadas, le explicamos al paciente el procedimiento que vamos a realizar.
Teniendo en cuenta todo lo que hemos visto anteriormente, seleccionaremos la vena donde
vamos a pinchar y colocaremos la ligadura (torniquete), despus desinfectamos con povidona yodada la zona elegida, desde el centro a la periferia, en un radio de unos 5 cm.
Se debe inmovilizar la zona dilatada, sujetndola y tirando de la piel hacia abajo. Una vez hecho
esto, se quita el capuchn de la aguja y se orienta en la direccin del flujo sanguneo, sostenindola
con una inclinacin aproximada de unos 45. sobre la piel, debindose mantener el bisel hacia arriba.
Una vez que hemos llegado a este punto, debemos decir que hay dos formas de realizar la puncin, una por el llamado mtodo indirecto y otra por el mtodo directo.
Mtodo indirecto
Se procede agarrando firmemente la aguja, y se perfora la piel por debajo del punto donde
se piensa que est la vena, aproximadamente, 1,5 cm por debajo de donde queremos perforar la
pared venosa. En el momento de puncin, si le decimos al paciente que inspire profundamente, le
restaremos molestias. Se reduce el ngulo de insercin, hasta que est paralelo a la piel, despus se
dirige hacia la vena escogida. En un principio, se debe notar poca resistencia, y esta debe aumentar
en intensidad, cuando vayamos a atravesar la pared del vaso. Debemos observar el flujo de sangre
para asegurarnos una correcta implantacin. Despus se canaliza la aguja o catter en la va, actuando con una ligera presin hacia arriba con el fin de evitar que perforemos la pared inferior del vaso.
Mtodo directo
Consiste en pinchar directamente sobre la vena que hemos elegido, con un movimiento rpido. Pero esto exige una gran destreza y no se recomienda su uso hasta tener bastante ms prctica.
Mediante este sistema es ms difcil canalizar una va, es ms aconsejable para la extraccin de sangre.
Despus de que se ha realizado la puncin, aplicamos pomada antimicrobiana en la zona y
colocamos una gasa estril fijndola con cinta adhesiva, asegurando bien el catter. Seguidamente,
se curva el sistema y tambin se asegura, teniendo especial cuidado de que no exista riesgo de que
se acode, con lo que obstruira el paso de la solucin a administrar.
Como ltimo paso se debe etiquetar, poniendo en una cinta adhesiva la fecha y hora de puncin, tipo y calibre de catter y las iniciales del enfermero/a.
Despus de recoger el material y dejar al paciente en posicin adecuada debemos anotar el
procedimiento y observaciones en el libro de registro de enfermera.
572
4. Sistemas de administracin intravenosa

Administracin directa (bolo intravenoso)
Para suministrar frmacos con gran rapidez (entre 30 sg y 5 min).
Ventajas: el frmaco acta rpidamente ya que se inyecta directamente en el torrente sanguneo del paciente, adems el efecto del frmaco es ms predecible que con otros mtodos.
Inconvenientes: puede causar shock, es ms probable que irrite la vena.
Goteo intravenoso con equipo secundario

Para mantener el suministro a un determinado nivel teraputico.
Ventajas: menor irritacin que con el mtodo anterior, es fcil de interrumpir.
Inconvenientes: puede resultar peligroso si no se vigila el ritmo del flujo. Hay muchos frmacos que pierden estabilidad durante el periodo de tiempo que exige este mtodo.
Sistema intermitente: (adicciones repetidas al sistema de perfusin)

Para administrar frmacos mezclados con un diluyente. Permite la perfusin intermitente durante un determinado periodo o en forma de dosis nica.
Ventajas: tiempo de administracin ms largo que con el sistema directo, y ms corto que
con el goteo.
Inconvenientes: es caro y aumenta la probabilidad de contaminacin por el repetido uso del

cono de entrada.
5. Clculo de dosis y ritmo en la administracin IV

Clculo de dosis
El sistema mtrico est organizado en unidades de 10: es un sistema decimal. Las unidades
bsicas pueden ser multiplicadas o divididas por 10 para tomar unidades secundarias.
Los mltiplos se calculan moviendo el punto decimal hacia la derecha, y las divisiones moviendo el punto decimal hacia la izquierda. Solamente las medidas de volumen (litro) y de peso (gramo)
se usan en la administracin de medicacin.
Velocidad de goteo en perfusiones
horas
1/2
ml
10
11
12
14
16
18
20
24 48
100
66
33
16
11
250
166 83
42
24
17
16
14
13
11
10
300
200 100 50
33
25
20
17
15
13
12
11
400
266 133 66
44
33
27
22
19
17
14
13
12
11
500
333 166 83
55
41
33
28
24
21
19
17
15
14
12
10
1000
666 333 166 111 83
66
56
48
42
37
33
30
28
24
21
19
16
14
.../...
573
.../...
2000
3000
4000
5000
667 333 222 167 133 111
95
67
61
56
48
42
37
33
28
14
500 333 250 200 167 142 125 111 100
91
83
71
63
56
50
42
27
666 444 333 267 222 190 167 148 133 121 111
95
83
74
67
56
28
833 555 417 333 278 238 208 185 167 152 139 119 104
93
83
69
35
gpm =
83
74
ml 20
tiempo (min)
En medicina y en enfermera el kilogramo es el nico mltiplo del gramo utilizado. El miligramo

y el microgramo son subdivisiones.
Las partes fraccionadas del litro se expresan normalmente en mililitros. Cuando se quiera conocer la concentracin a administrar se realiza una simple regla de tres. A veces es necesario fraccionar la dosis en mililitros. El enfermero puede fraccionar la dosis en mililitros recordando que un
mililitro contiene 20 gotas.
Clculo de dosis fraccionadas
La necesidad de calcular dosis fraccionadas surge cuando se debe administrar pequeas dosis
en neonatos o nios.
Dosis para nios: hay varias frmulas, utilizando la superficie corporal y el peso:
Superficie corporal: consiste en dividir la superficie corporal del nio por la de un adulto
promedio (1,7 m2) multiplicado por la dosis normal del adulto.
Regla de los nios (mayores de 2 aos): consiste en dividir la edad en aos por la edad ms
12 multiplicado por la dosis normal del adulto.
Regla de Clark: peso en Kg dividido por 70 y multiplicado por la dosis normal del adulto.
Regla de Fried: consiste en dividir la edad en meses por 150 multiplicado por la dosis normal
del adulto.
Ritmo en la administracin intravenosa

La administracin muy rpida, por lo regular est contraindicada por el peligro de causar una
carga excesiva en el aparato circulatorio. La administracin muy lenta puede causar coagulacin
en la aguja o catter.
Al controlar el ritmo de la terapia intravenosa prevenimos la toxicidad farmacolgica por
sobredosificacin.
La venoclisis se calcula en gotas por minuto o mililitros por hora:
a) Gotas por minuto: para calcularlas, se multiplica la cantidad de solucin por el nmero
de gotas por mililitro. Esto se divide por el nmero total de minutos permitidos para la
administracin.
b) Mililitros por hora: para calcularlas, se divide la cantidad total de solucin por el total en horas.
574
c) Clculo para cmara de microgotero: el equivalente que se usa para calcular la administracin por microgotero es 60 microgotas por 1 mililitro. Para calcular esta cifra se multiplica el
nmero de microgotas en un mililitro por el nmero de mililitros por hora.
1 cc = 20 gotas = 60 microgotas y 1 gota = 3 microgotas
7.3.6.3. Administracin de frmacos por va subcutnea e intradrmica

La administracin por va subcutnea consiste en aplicar medicamentos mediante inyeccin en
el tejido adiposo. En la actualidad se utiliza poco porque los frmacos presentan una absorcin variable por esta va. Principalmente los medicamentos que utilizan esta va son la heparina y la insulina.
La administracin de heparina e insulina se realiza utilizando un tipo de jeringa especial que
suele tener marcado el volumen en unidades internacionales y en centmetros cbicos.
Las zonas de eleccin para la inyeccin subcutnea son la parte mediolateral del brazo, sobre
el bceps, la parte anterior del muslo y la zona adiposa abdominal. En el caso de la insulina se suele rotar el punto de inyeccin para evitar la necrosis de algunas zonas del tejido subcutneo. La
heparina, en cambio, se utiliza como profilaxis del tromboembolismo pulmonar tras la ciruga o
el encamamiento prolongado y se suele inyectar exclusivamente en la zona adiposa abdominal.
La tcnica de la inyeccin subcutnea es similar a la de la inyeccin intramuscular si bien cuando se inyecta heparina presenta una serie de diferencias:
No se masajea la zona con la torunda cuando aplicamos antisptico ni tampoco al final de

la inyeccin para evitar hemorragias.
A diferencia de la administracin de insulina no se coge un pellico a la piel por el peligro de

hemorragias. Tampoco se aspira la jeringa por la posible formacin de hematomas.
No aplicar la inyeccin unos 5 cm alrededor de la zona umbilical.
Las complicaciones suelen ser raras, pero a veces aparecen infecciones localizadas y reacciones
alrgicas.
No debemos confundir la inyeccin subcutnea con la intradrmica. La diferencia entre ambas
es la profundidad a la que se aplica cada una (muy poca profundidad de la piel para la intradrmica).
La inyeccin intradrmica es la inyeccin del lquido en la epidermis, justamente por debajo
del estrato crneo y est indicada en: la prueba de la tuberculina, vacunacin contra la tuberculosis,
pruebas de alergia y administracin de anestesia local.
Para este tipo de inyeccin se suele utilizar la cara palmar o ventral del antebrazo, as como las
reas escapulares y subclaviculares. Son zonas que no presentan vello y son pobres en queratina.
La cantidad de producto a inyectar es menor a 0,5 ml, para ello se utilizan jeringas de 1 ml y las
agujas de 13 mm. Presenta muy poca absorcin.
7.3.6.4. Administracin de frmacos por va intrasea

Es una va de fcil acceso, alternativa a la intravenosa que utiliza las mismas dosis que esta y
permite la administracin de lquidos. Est indicada cuando no se consigue un acceso venoso en
90 segundos o en tres intentos (generalmente en nios de menos de 6 aos ya que en adultos se
prefiere la intratraqueal).
575
Puncin intrasea
Objetivo: introducir una aguja o trocar en mdula sea para administrar fluidos y medicacin de urgencia cuando no podemos realizar un acceso venoso.
Material:
Equipo estril.
Jeringas de 10 y 20 cc.
Lidocana al 1% u otro anestsico local.
Trocar de puncin intrasea 16 G.-18 G.
Aguja de puncin lumbar 16 G.-22 G.
Aguja convencional IV.
Solucin salina fisiolgica heparinizada al 1% (1 mg/100 cc)
Pinzas de Kocher.
Sistema de perfusin.
Procedimiento:
Verificar la situacin de urgencia/emergencia para poner en prctica este procedimiento, comprobando la imposibilidad de canalizar rpidamente cualquier va venosa.
Colocar la pierna elegida sobre un plano duro.
Realizar una abduccin leve con rotacin externa y ligera flexin de la pierna.
Limpiar la zona con solucin antisptica.
Puntos de insercin:
a) Meseta tibial proximal:
* Palpar la tuberosidad tibial con el dedo ndice tomando la cara interna de la tibia con el pulgar.
* A mitad de la lnea imaginaria formada con estos dos puntos de referencia y uno o dos centmetros por debajo es el punto ptimo de puncin.
* Introducir la aguja o el trocar perpendicular al hueso con el bisel dirigido hacia fuera del
espacio articular en la zona ms central de la meseta tibial antes localizada.
* Esta localizacin es ideal para RN, lactantes y nios menores de 5 aos.
b) Tibia distal:
* Palpar el malolo interno, introducir la aguja o el trocar en la unin de esta con la caa de la
tibia dirigiendo el bisel hacia la zona proximal y perpendicular al hueso.
* Aplicar movimientos rotatorios al trocar hasta que haya una disminucin de la resistencia, lo
cual indica que la corteza del hueso ha sido puncionada.
* Normalmente un centmetro es suficiente para que la penetracin sea adecuada.
* Retirar el mandril del trocar o aguja.
* Conectar la jeringa y aspirar sangre o mdula sea. Si no refluye, pero la aguja est colocada
firmemente, lo que indica que ha penetrado en corteza, inyectar solucin salina fisiolgica
(SSF) 2 3 cc mientras se palpa la extremidad para detectar extravasacin.
* Conectar sistema de infusin por gravedad o mejor en bomba.
* Fijar pinza de Kocher al trocar y ste a su vez a la piel con esparadrapo segn dibujo.
576
Cuidados:
No pinchar nunca en huesos fracturados o que tengan agujeros por intentos infructuosos. Tampoco
a travs de tejidos blandos infectados.
Facilitar el retorno venoso elevando el miembro punzado.
Retirar esta va cuanto antes, mximo 24 horas. Tras la retirada del trocar hacer hemostasia compresiva durante unos minutos.
En caso de obstruccin de la va, realizar lavados con SSF al 1%.
Mantener inmovilizado el miembro puncionado.
No se deben infundir fluidos de elevada osmolaridad.
7.4. Problemas ms frecuentes y su prevencin

7.4.1. Flebitis. Concepto
Se denomina flebitis a la irritacin de la pared de una vena. Debemos diferenciar la flebitis de la tromboflebitis ya que esta ltima es una inflamacin de la pared del vaso con la formacin de un cogulo.
Entre las posibles causas de la aparicin de flebitis destacan: utilizar siempre la misma vena
para administrar tratamientos intravenosos, lesin en la vena en el momento de la puncin o por
movimientos del catter en la misma, calibre del catter demasiado grande para el tamao de la
vena, velocidad de perfusin muy elevada para el tamao de la vena y soluciones intravenosas
irritantes (algunos antibiticos, citostticos, etc.).
Adems de estas causas existen situaciones propias de cada paciente que favorecen la aparicin de infecciones, como son las patologas que disminuyen las defensas, los imnunodeprimidos
(sida), la edad, etc.
7.4.1.1. Signos y sntomas

El trayecto de la vena puede estar enrojecido y caliente al tacto. En ocasiones aparece una lnea
roja por encima del punto de puncin. En la palpacin se aprecia una vena endurecida y con cordones; alrededor del punto de puncin la zona se vuelve blanda y caliente.
Cuando aparece flebitis en un paciente el ritmo de perfusin (goteo) disminuye, si continuamos con la perfusin del frmaco o solucin intravenosa la inflamacin del vaso va en aumento.
Otro sntoma caracterstico es la formacin de edema en el miembro afectado.
577
7.4.1.2. Prevencin
Las medidas preventivas que se deben adoptar ante la flebitis son:
Seleccionar venas de grueso calibre para la administracin de frmacos irritantes, si las soluciones intravenosas a administrar conllevan un riesgo elevado de flebitis se optar por
utilizar venas centrales (yugular, subclavia, Drum, etc.).
Utilizar catteres adecuados al tamao de la vena y a la viscosidad de la solucin. Para evitar

el movimiento del catter dentro de la vena, se pueden utilizar frulas de inmovilizacin, as
como fijar adecuadamente el dispositivo.
Cambiar peridicamente el lugar de perfusin, no conviene administrar soluciones en la

misma vena durante un tiempo prolongado. Si se prevn tratamientos largos se planificar
la rotacin de los puntos de perfusin o bien se emplearn vas centrales.
Comprobar la compatibilidad del frmaco para ser administrado de forma intravenosa. En

muchas ocasiones estos frmacos necesitan de grandes diluciones para su utilizacin.
7.4.1.3. Protocolos de actuacin

Cuando se sospecha que un paciente puede padecer flebitis: interrumpir la perfusin intravenosa y retirar el catter, continuar la perfusin en otro miembro diferente, avisar al mdico, aplicar
compresas templadas sobre el punto de puncin y anotar la actuacin en las observaciones de
enfermera.
Cuando en un paciente un sistema de suero tiene un ritmo de goteo lento no se debe irrigar la
vena ya que se aumenta el riesgo de embolismo e infeccin.
Adems de la flebitis existen otras complicaciones que se pueden producir por el tratamiento
intravenoso: infiltracin (fuga de soluciones intravenosas a los tejidos circundantes), hematoma (acumulacin de sangre alrededor del punto de puncin) y sobrecarga circulatoria (exceso de lquido).
7.4.2. Otras complicaciones frecuentes
Obstruccin del catter: se produce interrupcin del flujo del lquido por coagulacin de
la sangre en la luz del catter; para evitar que ocurra se realizarn lavados peridicos con
soluciones de suero fisiolgico y heparina al 1%.
Extravasacin de la perfusin (infiltracin): ocurre cuando esta no es vertida al torrente

circulatorio a travs de un vaso sanguneo, sino que se vierte sobre el tejido que lo rodea.
Los sntomas y signos ms caractersticos son edema o inflamacin de la zona de puncin.
Hematoma: acumulacin de sangre alrededor del punto de puncin.
7.4.3. Cuidados de vas centrales y perifricas

7.4.3.1. Control del lugar de puncin y de los sistemas
578
Para minimizar o evitar complicaciones derivadas de la terapia intravenosa es necesario llevar

a cabo una serie de cuidados diarios, as como la sustitucin de los sistemas de administracin.
Los problemas que suelen aparecer con mayor frecuencia son la presencia de obstruccin con
interrupcin del flujo, inflamacin o infeccin en el punto de puncin, por lo que resulta de especial importancia la higiene y el cambio de apsito de dicha zona para poder observar tales signos.
Protocolo del cambio de apsito de una va perifrica
Para cambiar el apsito de una va perifrica es necesario disponer de gasas estriles, cinta
adhesiva, un apsito oclusivo y povidona yodada.
Tcnica
Previo lavado de manos sujetaremos el catter para que no se mueva y se produzca infiltracin,
y despegaremos de forma suave el adhesivo y el apsito.
Despus se observar detenidamente el punto de puncin en busca de signos de infeccin tales como
edema, dolor, calor o enrojecimiento. En caso de que estos signos estuvieran presentes tomaremos una
gasa estril y haremos presin en el punto de puncin al mismo tiempo que retiraremos el catter.
Es necesario mantener la presin en la zona hasta que ceda la hemorragia y despus se colocar
un apsito.
Si no se observan signos de infeccin, sujetaremos el catter con cuidado y limpiaremos la zona
circundante con una gasa estril empapada en povidona yodada, impidiendo la penetracin de
grmenes en la zona limpia.
Para finalizar taparemos la zona con gasa estril sujetndola con una cinta adhesiva.
Protocolo del cambio de apsito de una va central
Para cambiar el apsito de una va central es necesario disponer de gasas estriles, povidona
yodada, cinta adhesiva, guantes estriles, bolsa de plstico y mascarilla.
Tcnica
Previo lavado de manos sujetaremos el catter para que no se mueva y despegaremos de forma
suave el adhesivo y el apsito.
Despus observaremos detenidamente el apsito que hemos retirado por si hubiera secreciones con evidencia de infeccin y lo guardaremos para proceder a un cultivo. Tambin es necesario
vigilar la existencia de signos de infeccin en la zona de puncin del catter.
Previa colocacin de guantes estriles limpiaremos la zona circundante al catter con alcohol,
realizando movimientos rotatorios hacia fuera para no contaminar la zona limpia.
A continuacin, se limpiar la zona con povidona yodada y, una vez que la zona se ha secado,
se volver a aplicar povidona yodada en el punto de puncin.
La cinta adhesiva que fija el catter slo se cambiar si est sucia si no, no es necesario.
Finalmente se colocar un apsito de gasas estriles en la zona que se fijar a la piel mediante
un apsito oclusivo transparente.
Protocolo para el cambio de la solucin
Tcnica
Previo lavado de manos, retiraremos el precinto del bote de suero a perfundir y limpiaremos la
entrada con una gasa estril empapada en alcohol.
579
Posteriormente pinzamos la va y retiramos el bote de suero ya perfundido conectando el nuevo al sistema de forma rpida.
Por ltimo colgamos el bote de suero de la barra y ajustamos a la velocidad prescrita por el
mdico.
Protocolo para el cambio del sistema de suero
El sistema de suero debe cambiarse cada 24-48 horas.
Tcnica
Previo lavado de manos cerramos el sistema de goteo y retiramos el bote de suero del sistema.
Posteriormente adaptamos el nuevo bote de suero al sistema y lo purgaremos.
Con el fin de crear una zona estril pondremos una gasa estril por debajo de la zona de insercin del catter.
Desenroscamos el sistema de goteo a desechar del catter, de forma suave para no desplazarlo
en la vena, y adaptamos rpidamente el nuevo sistema ya purgado. Todo esto deber realizarse con
una asepsia total.
Para finalizar lo ajustaremos a la velocidad prescrita por el mdico y colocaremos una etiqueta
en el nuevo sistema en donde se registre la flecha y hora del cambio.
7.4.3.2. Prevencin de las complicaciones derivadas de la administracin intravenosa

Las complicaciones derivadas de la terapia intravenosa pueden deberse a la medicacin administrada (reacciones anafilcticas), a la perfusin asociada con la puncin (control del tiempo
necesario para llevar a cabo la perfusin del frmaco) y a una mala tcnica asptica.
El papel del profesional de enfermera ante estas complicaciones est encaminado a la deteccin precoz y prevencin de las mismas.
Las complicaciones ms frecuentes son: infiltracin, tromboflebitis, sobrecarga circulatoria,
embolismo gaseoso, embolismo por el catter, infeccin del rea de puncin venosa, infeccin
sistmica, shock y reaccin alrgica.
7.5. Procedimientos relacionados

7.5.1. Cateterizacin de va central de acceso perifrico
Material
580
Catter venoso tipo tambor.
Material para establecer campo estril segn protocolo.
Compresor de goma.
Suero, sistema de infusin y llave de 3 pasos.
Apsito estril y tiras de sujecin estriles.
Procedimiento
1. Lavado de manos tipo quirrgico. Explicar al paciente la tcnica a realizar.
2. Elegir la va a canalizar, preferentemente la baslica derecha porque confluye en la vena cava
superior; la ceflica implica problemas a nivel de la vena axilar, que se podrn solventar
rotando la cabeza en direccin al brazo que se est canalizando, o poniendo este brazo en
ngulo recto con el cuerpo.
3. Establecer el campo estril. Poner el compresor. Proceder a canalizar la va comprobando la
salida de sangre al tambor del catter.
4. Retirar el compresor y avanzar el catter hasta que se encuentre en la aurcula derecha (10 o 15 cm).
5. Abrir el tambor, deslizar la cnula dentro de su adaptador y cerrar los protectores de la aguja con el anillo de seguridad.
6. Retirar el fiador y conectar este extremo del catter a una llave de tres pasos y sta, a su vez,
al equipo de infusin.
7. Fijar la va provisionalmente hasta que se confirme su correcta situacin mediante una placa de Rx de trax.
8. Sera conveniente monitorizar al paciente mientras se canaliza la va, para detectar cualquier tipo de extrasistolia provocada por la progresin del catter al ventrculo.
9. Tras la confirmacin de su correcta colocacin, se procede a curar de forma estril y cubrir
con un apsito estril.
10. Registrar el procedimiento en la Historia Clnica del enfermo, as como las incidencias.
7.5.2. Cateterizacin de va central

Material
Material necesario para establecer un campo estril segn protocolo.
Catter de subclavia, femoral o yugular. Los ms utilizados son la subclavia y la yugular interna siendo la femoral de eleccin en caso de urgencia. La subclavia, adems, es la primera
va de eleccin para nutricin parenteral, para hemodilisis temporal y para la insercin de
catter de Swan-Ganz.
Suero salino en ampollas. Anestsico local. Jeringas y agujas, suero y equipo de infusin.
Llaves de tres pasos. Seda del nmero 1, hoja de bistur. Apsitos estriles.
Procedimiento
2. Establecer el campo estril despus de determinar qu va se va a canalizar.
3. Colaborar con el mdico en la realizacin de la tcnica, vigilando la monitorizacin cardiaca
por si aparecen extrasstoles ventriculares.
581
4. Canalizada la va se conectarn los diferentes extremos de las luces del catter a otros tantos equipos de infusin, o bien se heparinizan las luces que no se van a utilizar.
5. Se fijar el catter con puntos de sutura y se coloca el apsito estril previa limpieza y desinfeccin de la zona. Se realizar Rx de trax de control, para confirmar la correcta colocacin
del catter.
6. Registrar el procedimiento en la Historia Clnica del paciente, as como las incidencias.
7.5.3. Cateterizacin de una arteria

Material
Material necesario para establecer un campo estril.
Equipo de cateterizacin arterial.
Jeringas y agujas.
Anestsico local.
Llaves de tres pasos.
Para la monitorizacin: cpula de presin, transductor de presin, vlvula de flujo continuo

de bajo volumen, llaves de tres pasos, suero salino 0,9% 250 cc o 500 cc, sistema de goteo
sin filtro de aire, conexin macho-macho y alargadera de presin.
Procedimiento
2. Seleccionar la arteria a cateterizar: radial, cubital o femoral. Preparar el campo estril.
3. Colaborar con el mdico en la realizacin de la tcnica.
4. Canalizada la arteria se conecta el catter a una llave de tres pasos y de sta al transductor.
Sujetar la va con puntos de sutura, cura asptica y proceder a colocar un apsito estril.
5. Seleccionar el canal en el monitor para el registro simultneo de la presin arterial.
6. Registro en la Historia Clnica del procedimiento y las incidencias.
582

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1.1. Test de Velasco o test de valoracin obsttrico-fetal

1.2. Test de Apgar

CUIDADOS AL RECIN NACIDO SANO [[[[\

A cada signo se le da un valor de 0 a 2 puntos siendo el total ideal 10 puntos.

Sin respuesta a sonda Muecas

Color piel rosado

1.3. Caractersticas del recin nacido a trmino

El permetro ceflico es de 34 a 36 cm y el permetro torcico de 32 a 34 centmetros. Entre

El vrnix caseoso es el recubrimiento que tiene el recin nacido, se le denomina tambin

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1.3.1. Estudio de los reflejos

Reflejo tnico del cuello (posicin de esgrimista).

Reflejo de sujecin (prensin palmar). Cuando se coloca un dedo u otro objeto en la

Reflejo de bsqueda u orientacin. Consiste en estimular la zona peribucal con el dedo;

1.3.2. Medicin de las constantes vitales

CUIDADOS AL RECIN NACIDO SANO [[[[\

1.3.3. Medicin de datos subjetivos

1.3.4. Funcin excretora

Heces: Estn formadas por residuos alimenticios no digeridos. El nmero de deposiciones

1.4. Cuidados de enfermera al recin nacido

1.4.2. Cuidados posteriores

El desprendimiento del cordn umbilical tiene lugar aproximadamente a la semana de vida

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El cordn umbilical se debe mantener limpio y seco en todo momento.

Despus del desprendimiento del cordn umbilical

El bao ser diario, sumergiendo al nio en agua a 37 C, y su duracin ser de entre 5 y 10

Se le coloca en la cuna en posicin de decbito supino con la cabeza ladeada.

1.4.3. Recomendaciones generales

Ropa de algodn y holgada.

Cambio de paales: depender de los hbitos del nio.

A diario se debe sacar a pasear para tomar el sol y el aire.

2. Cuidados al recin nacido sano

CUIDADOS AL RECIN NACIDO SANO [[[[\

2.1. Instruir acerca de posibles sntomas de normalidadanormalidad

2.2. Promocionar el inters por la lactancia materna

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Natural cuando se da el pecho solo.

Alternante cuando se da una vez pecho y la siguiente, bibern.

3. Parmetros de desarrollo y crecimiento

Desarrollo psicosocial. Atiende a la relacin del nio con su entorno.

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3.1. El motor grueso

Al segundo mes de vida el nio comienza a girarse de la posicin de decbito prono a la de

Al cuarto mes de vida se inicia el control de la cabeza y el cuello (pero an se tambalea).

De los dos a los tres aos el nio dominar la carrera y el salto.

3.2. El motor fino

En el primer mes de vida el nio es capaz de centrar la vista en un objeto inmvil.