PARTE II:

Dolor articular

GUA DE DIAGNSTICO Y MANEJO

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ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

Oficina Regional de la

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

OBJETIVOS
1. Diferenciar el dolor, primariamente originado en las
articulaciones, del dolor, que secundariamente se
manifiesta en ellas.
2. Reconocer las causas ms frecuentes de dolor articular.
3. Establecer una ruta crtica para el tratamiento inicial del
dolor articular.

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1.- DEFINICIN DEL PROBLEMA

La fuente ms comn de sintomatologa y de limitacin funcional en el adulto mayor es
el sistema msculo-esqueltico. El 40% de las personas mayores de 60 aos, padecen
de artralgias. Las enfermedades que causan el dolor articular son generalmente
crnicas, incapacitantes y difciles de tratar, lo cual genera frustracin, tanto en el
paciente, como en el mdico. Hay que diferenciarlo, fundamentalmente, de otros
dolores somticos de causa periarticular o extraarticular, ya que la referencia difusa y
poco exacta de la descripcin del paciente puede conducir a dudas al momento de la
evaluacin.

1.1.- FORMAS DE PRESENTACIN

El paciente habitualmente se queja de dolor articular directamente. Sin embargo, en
ocasiones no lo hace, debido a que puede considerar que este tipo de dolor es un
proceso normal o esperable en el envejecimiento.
El dolor articular puede ser segn su localizacin:

Monoarticular (en una sola articulacin).

Oligoarticular (en varias articulaciones).

Poliarticular (en muchas articulaciones).

Adems puede presentarse como:

Dolores articulares en pequeas o grandes articulaciones.

Acompaado de signos de inflamacin (artritis) o sin signos inflamatorios

asociados (artralgia).

2.- BASES PARA EL DIAGNSTICO

2.1.- PRINCIPALES CAUSAS
Las causas ms frecuentes de dolor articular y sus caractersticas clnicas ms
importantes se presentan en el Cuadro 13.1.

2.2.- DIAGNSTICO DEL PROBLEMA

SE TRATA DE ARTRALGIA ORIGINADA POR UNA ENFERMEDAD EXTRA-ARTICULAR?

Se debe descartar que otras patologas, en particular, infecciones o cncer, sean las
causantes del dolor articular, la fiebre, la prdida de peso y el inicio agudo. Estas son
pistas para determinar la causa, sin embargo, tambin pueden estar presentes en las
patologas articulares. El dolor que no mejora con el reposo o con el cambio de
posicin es otra pista para un origen extra-articular.

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Las radiografas simples son muy tiles, no por demostrar cambios articulares crnicos,
sino .
CUADRO 13.1. CAUSAS MS FRECUENTES DE DOLOR ARTICULAR
Enfermedad

Caractersticas clnicas

Osteoartrosis

Polimialgia
reumtica

Gota

Pseudogota

Artritis
reumatoide*

Dolor ms importante cuando la articulacin se somete a carga.

Aumenta con el movimiento y disminuye con el reposo.
Afecta fundamentalmente caderas, rodillas, columna lumbar,
articulaciones interfalngicas distales y la primera articulacin
carpo-metacarpal.
El dolor es habitualmente ms importante en la maana al
comenzar a moverse y disminuye en el transcurso del da.
Es la enfermedad reumatolgica sistmica ms frecuente de inicio
en el adulto mayor.
Dolor en cintura escapular y plvica bilateral.
Rigidez importante.
Generalmente de inicio agudo.
El dolor es peor en reposo que en movimiento.
Velocidad de sedimentacin elevada.
Generalmente de inicio agudo.
Mono u oligo-artritis distal.
Dolor intenso en la articulacin afectada, la cual generalmente est
eritematosa.
La articulacin ms afectada es la primera metatarso-falngica.
Las siguientes en frecuencia son rodilla y codo.
Puede tener sntomas sistmicos.

Caractersticas parecidas a la gota, aunque la pseudogota es ms

frecuente que la gota en el adulto mayor.
Generalmente asociada a estrs metablico (como en el perodo
posoperatorio).
Puede tener afeccin sistmica.

Poco frecuente que tenga su inicio en el adulto mayor.

Generalmente poliartritis distal simtrica.
Afecta de manera predominante las articulaciones pequeas.
Puede tener sntomas sistmicos.
Generalmente no afecta a interfalngicas distales.

*Para el diagnstico se requieren 4 caractersticas de las siguientes: rigidez matutina de

ms de 30 minutos de duracin, artritis en al menos tres reas articulares, afectacin en
manos, simetra, ndulos reumatoides, factor reumatoide positivo, alteraciones
radiogrficas compatibles. Las 4 primeras deben estar presentes por lo menos 6
semanas.
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SE TRATA DE UNA ENFERMEDAD REUMATOLGICA SISTMICA O LOCAL?

Si el problema es primariamente articular, se debe descartar que forme parte de una

enfermedad reumatolgica sistmica que requiera un tratamiento especfico (caso de
la artritis reumatoide o la polimialgia reumtica). Estas se pueden asociar tambin con
datos sistmicos (fiebre, prdida de peso, fatiga).
Los estudios de laboratorio pueden orientar el diagnstico, pero deben ser tomados
con precaucin, ya que los resultados en las enfermedades reumatolgicas y las
infecciosas, pueden presentar similitudes.

SE TRATA DE UNA ARTRITIS MONOARTICULAR O POLIARTICULAR?

En caso de ser monoarticular puede ser til utilizar el algoritmo que se muestra en el
Diagrama 13.1:
DIAGRAMA 13.1. ALGORITMO PARA DIAGNSTICO DE ARTRITIS MONOARTICULAR1
Artritis Monoarticular
Articulacin caliente
piel eritematosa

No

Si
Leucocitosis > 15000
Fiebre

Rodilla - Cadera
VSG < 39, FR<1:80

Osteoatrosis

Si

No

Sptica

Atropata por cristales

Referir para puncin

Diagnstico seguro?
No

Referir para puncin

Si
Iniciar tratamiento

VSG: Velocidad de sedimentacin globular

FR: Factor reumatoide

Traducido y modificado de Arcand M, Hebert R. Precis pratique de griatrie. 2da Edicin. Quebec:
Maloine. 1997.
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SI

LA AFECCIN ES POLI-ARTICULAR EL ALGORITMO SIGUIENTE PUEDE SER TIL EN EL

DIAGNSTICO. (DIAGRAMA 13.2)

DIAGRAMA 13.2. ALGORITMO PARA EL DIAGNSTICO DE ARTRISTIS POLI-ARTICULAR2

Artritis poliarticular

IFD
rodillas
caderas
rigidez <30 min

Simtricas
Muecas, MCF, IFP
Rodillas, tobillos
rigidez> 30 min

VSG
FR

VSG
FR

VSG<30
FR< 1:80

VSG >30
FR< 1:80

VSG <30
FR> 1:80

VSG >30
FR> 1:80

Osteoartrosis

Otra afeccin o
presentacin atpica

Otra afeccin o
presentacin atpica

Artritis reumatoide
de inicio tardo

Tratamiento

Referir

Referir

Tratamiento

IFD:

interfalngicas distales

IFP:

interfalngicas proximales

MCF: Metacarpofalngicas
FR:

Factor reumatoide

VSG: Velocidad de sedimentacin globular

La presentacin de la artritis reumatoide de inicio tardo puede ser

muy atpica y confundirse incluso con la osteoartrosis.

Traducido y modificado de Arcand M, Hebert R. Precis pratique de griatrie. 2da Edicin. Quebec:
Maloine. 1997
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3.- BASES PARA EL MANEJO DEL PROBLEMA

3.1.- INTERVENCIONES ESPECFICAS

OSTEOARTROSIS

El frmaco de eleccin, es el acetaminofn a dosis de hasta 4 grs al da. Se debe

recordar que la osteoartrosis se caracteriza por exacerbaciones y remisiones, por lo
que el tratamiento no es continuo en la mayora de los casos. Durante las
exacerbaciones se pueden emplear AINES, recordando asociarlos con misoprostol o
bien con omeprazol para prevenir la aparicin de enfermedad cido pptica. El uso de
inhibidores de la COX2 es una buena alternativa, sin embargo su costo limita el uso a
largo plazo. Si a pesar del uso de estos medicamentos el dolor persiste, el paciente
deber ser referido a un nivel superior de atencin.

GOTA Y PSEUDOGOTA

En la crisis aguda se utilizan anti-inflamatorios no esteroideos como primera eleccin.

Una segunda opcin es la colchicina a dosis de 0.6 mg por va oral cada 12 horas.
Este tratamiento es menos efectivo en la pseudogota que en la gota. Si existe
hiperuricemia, esta se puede tratar con alopurinol durante el perodo asintomtico para
prevenir nuevos ataques.
No se debe utilizar alopurinol durante un ataque agudo, sin embargo, si el
paciente lo tomaba no es necesario suspenderlo.

ARTRITIS REUMATOIDE DE INICIO TARDO

Los anti-inflamatorios no esteroideos se pueden utilizar como primera opcin, aunque

cada vez aparecen ms reportes de que los agentes de remisin pueden ser utilizados
como primera lnea, en particular el metrotexate. De cualquier manera, si los antiinflamatorios no esteroideos se encuentran contraindicados o bien son ineficientes, el
paciente debe ser referido. Una opcin es utilizar inhibidores de la COX2, los cuales
han demostrado buen efecto teraputico con baja probabilidad de efectos secundarios.

POLIMIALGIA REUMTICA

La sospecha diagnstica de polimialgia reumtica obliga a una referencia urgente al

especialista. De no ser esta posible y en ausencia de contraindicacin, puede iniciar
tratamiento de prueba con 20 mg de prednisona cada 24 hrs. La respuesta suele ser
espectacular cuando el diagnstico es correcto, si bien, puede tardar en aparecer
hasta una semana.

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3.2.- INTERVENCIONES GENRICAS

La actividad fsica revierte muchas consecuencias fisiolgicas de envejecimiento;
especficamente, el ejercicio mantiene la masa muscular y sea, disminuye el aumento
en la proporcin grasa - msculo asociada con el envejecimiento y preserva la funcin
fsica. Tan recientemente como mediados de los aos ochenta, la instruccin en el
tratamiento de la artritis reumatoide era que el ejercicio se deba de evitar y el reposo
en cama total era un tratamiento de base cuando haban episodios graves en la
enfermedad. Cada vez ms las pruebas han refutado estas creencias antiguas y han
mostrado el valor del ejercicio para las personas con artritis. El ejercicio preserva la
funcin, reduce los sntomas y el nmero de das enfermos en los trastornos
reumatolgicos inflamatorios y osteoartrosis. El ejercicio prescrito debe considerarse
una parte esencial del tratamiento de todos los trastornos reumatolgicos.

4.- PUNTOS CLAVES PARA RECORDAR

El diagnstico diferencial de una monoartritis aguda debe ser realizado de una

manera expedita.

Se debe evitar el uso de anti-inflamatorios no esteroideos de manera crnica.

5.- LECTURAS SUGERIDAS

Agudelo CA, Wise CM. Crystal-associated arthritis. Clin Geriatr Med. 1998; 14(3):495513.
Beers MH y Berkow R. Musculoskeletal Disorders. The Merck Manual of Geriatrics.
Edicin internet, 2000. http://www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/contents.htm
Kane Robert L., J. Ouslander, I. B. Abrass, Geriatria Clnica. 3a. Edicin. Mxico:
MacGraw-Hill Interamericana, publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de
la Salud. 1997: 202-207.
Matteson EL. Current treatment strategies for rheumatoid arthritis. Mayo Clin Proc.
2000; 75(1):69-74.
Nesher G, Moore TL, Zuckner J. Rheumatoid arthritis in the elderly. J Am Geriatr Soc.
1991; 39:284-294.
Ling SM, Bathon JM. Osteoarthritis in older adults. JAGS 1998; 46:216-225.
Loeser RF, ed. Musculoskeletal and connective tissue disorders. Clinic Geriatric Med
1998; 14(3):401-667.
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Lozada CJ, Altman RD. New drug therapies for osteoarthritis. J Musculoskeletal Med
1998; (Oct.):35-40
Sewell KL. Rheumatoid arthritis in older adults. Clin Geriatr Med. 1998; 14(3):475-494.
Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la
seccin Health Centers, encontrar una seccin sobre Artritis.
La pgina web del Centro de Vigilancia de Enfermedades de los Estados Unidos,
(Center for Disease Control) tiene en su pgina web en el tema de envejecimiento
(aging) informacin epidemiolgica y de educacin pblica sobre el tema de artritis en
las personas adultas mayores. www.cdc.gov

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