ENFERMEDADES GLOMERULARES

INTRODUCCIN
Para entender las enfermedades glomerulares, es prctico recordar su estructura
histolgica. El glomrulo es un ovillo de capilares arteriales, derivados de la arterola
aferente y que confluyen para conformar la arterola eferente, que se mantiene en esta
distribucin espacial gracias al soporte central del mesangio que, a su vez, est
conformado por clulas y matriz mesangial. Las paredes perifricas de los capilares estn
constituidas por clulas endoteliales fenestradas, por ende, poseedoras de una alta
permeabilidad hidrulica, y una membrana basal que las separa de las clulas
podocitarias, que morfolgicamente se asemejan a un calamar con mltiples
prolongaciones (podocitos) que se subdividen para generar una enormidad de estructuras
de aspecto de pequeos pies (pedicelios) que descansan sobre la membrana basal (Figura
1). El conjunto de endotelio, membrana basal y pedicelios conforman la barrera de
filtracin.
Funcionalmente, la sangre que ingresa a los capilares es filtrada a travs de la barrera de
filtracin, la cual es selectiva en el sentido que su permeabilidad permite el paso de
agua, iones y molculas pequeas (<10.000 daltons). Los solutos de peso molecular
mayor, aunque atraviesen el capilar fenestrado, no llegan al espacio de Bowman porque
son
retenidos
por
el
complejo
membrana
basal
y
pedicelios.
Con lo anterior en mente, es fcil entender que las enfermedades glomerulares, segn la
estructura que se afecte, se caracterizarn por:

Alteracin en la selectividad de la barrera de filtracin y aparicin en el filtrado

glomerular y, muy probablemente tambin en la orina, de albmina, otras
protenas de >10.000 daltons, lipoprotenas y lpidos.

Hematuria glomerular: Si se producen pequeas soluciones de continuidad en la

barrera de filtracin, aparecern eritrocitos en el espacio de Bowman, los que
llegarn a la orina como glbulos rojos dismrficos (acantocitos) o como cilindros
eritrocitarios, si es que quedan atrapados en la protena de Tamm-Horsfall, que se
secreta en la porcin gruesa del asa de Henle.

La patogenia de las enfermedades glomerulares obedece a los siguientes mecanismos de

dao:
1. Dao inflamatorio de origen inmune:

El depsito de autoanticuerpos sobre antgenos glomerulares, el depsito

de anticuerpos anti- antgenos forneos que reaccionan en forma cruzada
con antgenos glomerulares o el depsito de complejos inmunes por
debajo de la membrana basal glomerular, es decir, reacciones de
hipersensibilidad tipos 2 y 3, ocasionarn la activacin del sistema del
Complemento y, por ende, complejo de ataque de membrana C5-9, que
daar tanto la pared capilar como la barrera de filtracin; adems de
sustancias vasoactivas, como C3a, C5a y activacin del sistema reninaangiotensina local que producirn reduccin de la filtracin glomerular y
C3b y C5b que atraern polimofonucleares.

Si la formacin o el depsito de complejos inmunes ocurre en la pared

capilar, ocurrir hematuria glomerular con eritrocitos dismrficos y/o

cilindros hemticos, proteinuria y reduccin de la velocidad de filtracin

glomerular. Adems, al reducirse el volumen de filtrado, mantenindose
indemnes las funciones tubulares, la reabsorcin tubular ser
proporcionalmente mayor a lo habitual y muy poco de este fluido arribar
al tbulo distal, lo que ser detectado por el aparato yuxtaglomerular.
ste secretar renina-angiotensina y se producir ms vasoconstriccin de
la arterola aferente y mayor reabsorcin de sodio en tbulos proximal y
de Henle, favoreciendo la expansin del volumen extracelular (VEC) y la
generacin de hipertensin arterial y edema.

Si la formacin o el depsito de complejos inmunes ocurre en el

mesangio, las alteraciones descritas en el punto precedente son
cualitativamente similares, pero de mucho menor intensidad. Las
consecuencias fisiolgicas en el rin sern menos marcadas, pero
tambin se podr observar hematuria glomerular y proteinuria, aunque la
velocidad de filtracin glomerular (VFG) generalmente se conserva.

2. Dao no inflamatorio:

La accin txica de alguna citoquina puede daar directamente los

podocitos. stos, reducen el nmero de sus prolongaciones tipo brazos
y/o pedicelios de tal forma que la superficie total de membranas
plasmticas de los podocitos que rodean los capilares glomerulares cae
drsticamente y, por tanto, disminuye la eficacia de la barrera de
filtracin, trayendo como consecuencia la prdida de su selectividad y el
comienzo de proteinuria masiva acompaada de una plyade de otras
molculas de ndole proteico de >10.000 daltons de peso molecular, por
ejemplo,
protenas
ligantes
de
hormonas,
inmunoglobulinas,
anticoagulantes (protenas C y S, antitrombina III), lipoprotenas, etc.

La formacin y/o depsito de complejos inmunes por fuera de la

membrana basal glomerular generar mucha menor activacin del
Complemento, por lo que sern poco aparentes las manifestaciones
inflamatorias intraglomerulares. No obstante lo anterior, el complejo de
ataque de membrana C5-9 s daar secundariamente al podocito y
replicar lo descrito en el punto precedente.

El dao podocitario ocasionar proteinuria masiva, principalmente a

expensas de albmina. La hipoalbuminemia resultante, en la medida que
implica reduccin de la presin onctica intravascular, determinar una
contraccin del volumen circulante efectivo y, por ende, la activacin del
eje renina-angiotensina y la reabsorcin exagerada de sodio por los
tbulos proximal y de Henle que expandirn el VEC generando edema.

3. Dao Glomerular por Infiltracin o Anormalidades de Protenas Estructurales:

Existe un importante flujo intrarrenal de macromolculas, la mayora de

origen proteico, posiblemente debido al alto flujo sanguneo renal y a que
ellas, una vez que atraviesan el endotelio fenestrado y quedar
atrapadas debajo de las membranas basales glomerulares, deben ser
transportadas hacia el centro del ovillo glomerualr, es decir, hacia el
mesangio, donde son catalizadas o, de una u otra forma, devueltas a la
circulacin general. Si la estructura molecular de estas protenas es
patolgica, es posible que ese trfico se interrumpa y las protenas se

acopien y generen alteraciones funcionales, que comenzarn con

disfuncin mesangial y proteinuria y continuarn con reduccin de la VFG.

El mecanismo recin descrito implica protenas anormales viajeras. Sin

embargo, algo similar puede acontecer con la alteracin estructural y
funcional in situ de protenas que habitualmente se encuentran en el
glomrulo, ya sea en el capilar y/o en el mesangio. En este caso, estas
protenas modificadas tambin producirn proteinuria progresiva y
reduccin de la VFG.

Como se ha mencionado antes, la membrana basal glomerular juega un rol

fundamental en la estructura y funcin de la barrera de filtracin, de tal
forma que es fcil de entender que el colgeno tipo IV, que forma parte
obligada de las membranas basales, ser un elemento crtico en ella y que
sus mutaciones producirn hematuria glomerular, pero no proteinuria,
dado la indemnidad de los podocitos.

4. Dao microvascular intraglomerular:

La activacin de la hemostasia en capilares intraglomerulares producir

dos consecuencias, la primera y ms obvia, obstruccin de los capilares y
reduccin de la VFG, pero con escasas manifestaciones inflamatorias y/o
proteinuria, y la aparicin en la circulacin de fragmentos eritrocitarios
(esquistocitos) y plaquetarios, que dan cuenta de los trastornos mecnicos
al flujo intraglomerular.

Los trastornos inflamatorios de la pared vascular de vasos preglomerulares

o aun, intraglomerulares, inducirn trombosis de los mismos y cada
significativa de la VFG, prcticamente con ausencia de anormalidades en
el examen de orina.

5. Dao severo glomerular difuso:

Todos los mecanismos de dao descritos en los puntos anteriores pueden,

en caso de ser suficientemente agudos, intensos y/o mantenidos, producir
defectos de continuidad mayores en la pared de los capilares
glomerulares. En este caso, a travs de estos orificios escaparn plasma y
elementos sanguneos figurados hacia el espacio de Bowman donde se
activar la protrombina, se generar fibrina y se producir un cogulo
que ocluir el espacio de Bowman e inutilizar funcionalmente el nefrn.

Anticuerpos anti- cadena a-3 del colgeno tipo IV de la

membrana basal glomerular llevan a una ruptura de ellas.

Anticuerpos anti- citoplasma de neutrfilos (ANCA), que

estimulan a polimorfonucleares, previamente activados por
citoquinas, a liberar sus lisosomas con sus respectivas
enzimas proteolticas y molculas pro-oxidativas,
producirn necrosis, cariorrexis e insudacin fibrinosa que
llevarn, finalmente, a la ruptura de los capilares
glomerulares y a su ulterior trombosis.

Lo anterior se manifestar como reduccin progresiva y de curso

acelerado de la VFG asociada a elementos inflamatorios: hematuria
glomerular y proteinuria.

Las alteraciones histolgicas y funcionales del rin, derivados de las enfermedades

glomerulares tendern a repararse y/o a cicatrizar, ya sea segn la historia natural de
cada glomerulopata o como consecuencia de la intervencin teraputica. El que tienda a
ocurrir reparacin con restituciones anatmica y funcional renal o cicatrizacin, con
prdida del equilibrio fisiolgico renal y eventual evolucin hacia una nefropata crnica
progresiva, depender de varios factores, entre los que se cuentan el tipo particular de
glomerulopata, la edad y sexo del enfermo, factores genticos y otros que an no se
dilucidan.
Sndromes Clnicos
El enfrentamiento clnico de las enfermedades glomerulares se basa en el reconocimiento
de varios sndromes:
A) Sndrome Nefrtico: Obedece a los mecanismos 1.1 y 1.2 de la seccin anterior.
1. Hipertensin arterial y edema, derivados de expansin del VEC.
2. Hematuria glomerular: Eritrocitos dismrficos y/o cilindros hemticos
3. Proteinuria <3,5 gr/ da
4. Reduccin de la VFG.
B) Sndrome Urinario: Puede obedecer a varios de los mecanismos de la seccin anterior.
1. Hematuria glomerular aislada: 1.3 y 3.3
2. Proteinuria aislada: 1.3, 3.1 y 3.2
3. Hematuria asociada a proteinuria: 1.3
C) Sndrome Nefrtico: Obedece a los mecanismos 2.1, 2.2 y 2.3 de la seccin anterior.
1. Hipoalbuminemia
2. Proteinuria >3.5 gr/ da
3. Edema
4. Hiperlipidemia y/o Lipiduria
5. Elevacin de magnitud variable de la presin arterial
D) Glomrulonefritis Rpidamente Progresiva: Obedece a los mecanismos 5.1, 5.2 y 5.3
de la seccin anterior. Los mecanismos 4.1 y 4.2 pueden producir un cuadro similar a
este, pero con escasa o nula hematuria.
1. Insuficiencia renal progresiva

2. Hematuria glomerular
3. Oliguria
Las enfermedades glomerulares se asocian a alguno de los sndromes antes mencionados,
aunque no de manera especfica. Esto implica que cada glomerulopata, aunque suele dar
un sndrome caracterstico puede, ocasionalmente, producir otro. Por ejemplo, la
glomeruloesclerosis focal y segmentaria habitualmente produce un sndrome nefrtico,
pero puede dar tambin un sndrome urinario, es decir, proteinuria aislada no nefrtica
(<3.5
g/
da)
o
proteinuria
ms
hematuria
glomerular.
La figura 2 pretende ilustrar que cada glomerulopata suele asociarse a un determinado
sndrome clnico aunque no de forma biunvoca.

En el diagnstico diferencial de las glomerulopatas debe considerarse el sndrome

nefrolgico que presenta el enfermo y la informacin que aportan los exmenes de
laboratorio que ms adelante se detallan. Las ms de las veces, ello no permite llegar a
un diagnstico certero, a menos que se someta al paciente a una biopsia renal y que ella
se analice mediante las tres tcnicas siguientes:

Microscopa de luz (ML) con tinciones de hematoxilina-eosina, PAS y de

impregnacin argntica, para destacar la citologa y las membranas basales,
respectivamente

Inmunofluorescencia (IF) para inmunogloblinas G, A y M y sus cadenas livianas k y

l y protenas del Complemento C3, C4 y C1q, que sirven para aclarar si en la
patogenia de la enfermedad interviene la respuesta inmune

Microspcopa electrnica (ME) para observar alteraciones citopticas, estructura

de membranas basales, pedicelios, existencia de depsitos densos secundarios a
complejos inmunes o la presencia de cadenas de protenas anormales.

Los patrones histopatolgicos que se encuentren, ms los hallazgos de la

inmunofluorescencia y microscopa electrnica, permiten identificar siete tipos de
glomerulopatas.

Glomerulonefritis aguda o proliferativa difusa

Glomerulopata con depsito de IgA

Glomerulonefritis mesangiocapilar o membrano proliferativa

Nefrosis lipoidea

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Glomerulopata membranosa o extramembranosa

Glomerulonefritis crecntica

Cada uno de estos patrones puede ser ocasionado por una glomerulopata primaria o ser
secundaria a una enfermedad sistmica. En este ltimo caso, sern las manifestaciones
clnicas extrarrenales las que sugerirn el diagnstico definitivo, por ejemplo, una
glomerulopata membranosa puede ser de causa idioptica o ser secundaria al uso de
algunas drogas, la presencia de algn proceso infeccioso sistmico o a la coexistencia de
alguna neoplasia.
I. Glomerulonefritis aguda o proliferativa difusa
Se caracteriza por un sndrome nefrtico florido (mecanismos 1.1 y 1.2) producido por
una reaccin de hipersensibilidad tipo III (complejos inmunes) secundaria a una infeccin
sistmica, clsicamente por una cepa nefritognica de Streptococo b-hemoltico tipo A de
Lancefield, aunque cualquier otro agente infeccioso puede producirla.
El sndrome nefrtico es de curso agudo, suele acompaarse de reduccin de VFG, pero es
raro que curse con insuficiencia renal aguda importante. La expansin de VEC puede
producir hipertensin arterial severa y, secundariamente, encefalopata hipertensiva,
hipertensin arterial maligna, edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva. En un
20% de los casos la proteinuria es >3.5 g/da.
Se la debe sospechar si ha habido un cuadro infeccioso sistmico reciente
(aproximadamente 2 semanas), existe elementos de infeccin estreptoccica reciente
(anti-estreptolisina ASO o anti-DNAsa B) y si coexiste niveles reducidos de complemento
C3.
Generalmente el diagnstico es clnico y no requiere biopsia renal, a menos que la
enfermedad curse con insuficiencia renal significativa, se acompae de sndrome
nefrtico, las alteraciones urinarias no mejoren en 6-12 meses o la hipocomplementemia
persista por ms de 8 semanas. En estos casos, puede encontrarse otra glomerulopata
distinta de la glomerulonefritis proliferativa disfusa, por ejemplo, una glomerulonefritis
crecntica
o
una
mesangiocapilar.
Los hallazgos de la biopsia renal son los propios de un cuadro proliferativo difuso
(glomrulos tumefactos, hipercelularidad glomerular con >100 ncleos por glomrulo,
polimorfonucleares, lmenes capilares estrechos), presencia de IgG y C3 en grumos
gruesos que dan el aspecto de un cielo estrellado, que clarifican la patogenia inmune,
y la presencia de pequeos depsitos densos subendoteliales y otros, de mayor tamao y
con forma de joroba (humps) debajo de los podocitos (subepiteliales) en la ME.
La enfermedad es de curso autolimitado y tiende a la curacin ad integrum, al menos en
nios. El tratamiento es sintomtico y se basa en reposo, restriccin de sodio y el uso

juicioso de diurticos y antihipertensivos. Se prescribe antibiticos slo si coexiste

infeccin activa.
El curso de la enfermedad en adultos tambin es benigno, aunque suelen quedar
cicatrices renales, que obligan a controlar a estos pacientes, al menos hasta que
desaparezcan las alteraciones urinarias y la VFG regrese a su nivel basal. Factores de mal
pronstico son: edad avanzada, insuficiencia renal al momento del diagnstico,
proteinuria nefrtica y la presencia de crecientes o medias lunas en la biopsia renal en
ms del 30% de los glomrulos observados.
II. Glomerulopata con depsito de IgA
Se caracteriza por un sndrome urinario (mecanismo 1.3), habitualmente hematuria y
proteinuria no nefrtica. Es la glomerulopata primaria ms frecuente y afecta
mayoritariamente a hombres (2:1) jvenes (10-50 aos). La funcin renal generalmente
est conservada, aunque puede presentar deterioros agudos significativos.
Muchas veces cursa con episodios de exacerbaciones agudas, que frecuentemente se
desencadenan en paralelo con episodios infecciosos respiratorios (a diferencia de la
glomerulonefritis aguda post estreptoccica que aparece dos semanas despus del
episodio
infeccioso).
El diagnstico se sospecha ante un sndrome urinario, funcin renal normal o poco
alterada, Complemento C3 en rango normal y, en un 50% de los casos, niveles elevados de
IgA en el plasma.
El hallazgo histopatolgico caracterstico es la expansin mesangial (clulas y matriz
mesangiales), que pueden asociarse a lesiones esclerosantes segmentarias o difusas y,
tambin a adherencias glomrulo capsulares. La IF muestra depsitos de IgA y, en menor
grado de IgG, adems de C3, todos en el mesangio. La ME muestra depsitos densos
finamente granulares mesangiales y otros escasos y aislados subendoteliales en todos los
lobulillos y, tambin, expansin de la matriz mesangial.
La glomerulopata con depsito de IgA tiene variedades primaria, llamada Enfermedad de
Berger, y secundarias a enfermedades sistmicas como:

Enfermedades hepticas: Hepatitis y cirrosis heptica asociadas o no al alcohol

Enfermedades del tubo digestivo: Enfermedad celaca y colitis ulcerosa

Enfermedades reumatolgicas: Espondiloartritis anquilosante, artritis reumatoide,

sndrome de Reiter

Enfermedades de la piel: Dermatitis herpetiforme

Infecciones: Virus HIV, virus de la hepatitis B en zonas endmicas

Miscelneas: Gamapata monoclonal por IgA, sarcoidosis

La vasculitis de Schnlein-Henoch, que tambin presenta artritis, dolor abdominal y

prpura palpable con depsito de IgA en la biopsia de piel, puede dar un compromiso
renal en todo similar a la enfermedad de Berger. Se observa en todas las edades, pero es
ms frecuente en nios; puede evolucionar en una o varias crisis. Se postula que la
enfermedad de Berger podra ser una forma frustra o limitada de vasculitis de SchnleinHenoch debido a que se ha observado que en gemelos univitelinos un gemelo puede

presentar una y el otro gemelo la otra enfermedad y porque se ha observado la evolucin

o transformacin de un Berger en un Schnlein-Henoch.
Un hallazgo de laboratorio que es caracterstico del Schnlein-Henoch y que no ha sido
reportado en el Berger es la presencia de anticuerpos anti citoplasma de los neutrfilos
(ANCA) del tipo IgA.
Las patogenias, tanto del Berger como del Schnlein-Henoch se desconocen. Se postula
que existira una respuesta inmune gatillada por infecciones asociadas a mucosas,
respiratoria y, en menor medida, digestiva, y que, en sujetos predispuestos, determinara
la sntesis y secrecin de una IgA de tipo polimrico que terminara depositndose en el
mesangio. Sin embargo, el solo hecho de tener niveles elevados de IgA monoclonal, como
en un mieloma IgA, o IgA policlonal, como la asociada al virus HIV, no determina que se
produzca
una
glomerulopata
con
depsito
de
IgA.
No existe un tratamiento especfico de las glomerulopatas con depsito de IgA. En todas
las formas secundarias, en primer lugar debe intentarse tratar la enfermedad sistmica
de base. La vasculitis de Schnlein-Henoch tiende a remitir espontneamente y, las ms
de las veces, slo se requiere de terapia de sostn y medidas sintomticas; sin embargo,
en formas severas con insuficiencia renal o sospecha de isquemia o de perforacin
intestinal est indicado el dar dosis altas de corticoides y, eventualmente, terapia
inmunosupresora
con
ciclofosfamida.
Tampoco existe un tratamiento especfico para la enfermedad de Berger. Se ha intentado
infructuosamente cambiar el curso de la enfermedad con medidas tendientes a reducir la
produccin de IgA, ya sea, previniendo infecciones asociadas a mucosas con tonsilectoma
o con vacunas y/o antibiticos, o intentando reducir la sntesis de IgA con dieta sin
gluten, fenitona, esteroides y/o inmunosupresores o con medidas inmunomoduladoras
como
son
los
aceites
de
pescado
poli-insaturados
de
tipo
w-3.
La historia natural de la nefropata crnica asociada al depsito de IgA, ya sea primario o
secundario, es con proteinuria, hipertensin arterial y compromiso progresivo, de
velocidad variable, de la funcin renal. Las intervenciones teraputicas
demostradamente tiles sobre este aspecto son:

Inhibicin del eje renina angiotensina con inhibidores de la enzima de conversin

de angiotensina I a II (IECA), como enalapril, o los antagonistas de los receptores
de angiotensina II (ARAII), como losartan.

Control de la proteinuria con bloqueantes del eje renina angiotensina y reduccin

de la ingesta de sal y teniendo como meta la ausencia de proteinuria.

Control de presin arterial con bloqueadores del eje renina angiotensina y

reduccin de la ingesta de sal, asociados o no a otros frmacos antihipertensivos
como diurticos, bloqueadores de calcio u otros.

Al momento del diagnstico, son factores de mal pronstico: edad avanzada,

insuficiencia renal, hipertensin arterial, proteinuria mayor de 1 gr/da y la presencia de
lesiones cicatriciales o de medias lunas en la biopsia renal.
La enfermedad de Berger tiende a recurrir en el trasplante renal, aunque no es una
contraindicacin para realizarlo.
III. Glomerulonefritis mesangiocapilar o membrano proliferativa
Puede tener varias formas clnicas, dependiendo de la extensin y la velocidad de
instalacin de los mecanismos que la desencadenan y perpetan. Es as como puede

presentarse como un sndrome nefrtico (mecanismos 1.1 y 1.2), un sndrome urinario

(mecanismo 1.3), un sndrome nefrtico (mecanismos 2.2 y 2.3) o una forma rpidamente
progresiva (mecanismos 5.1 y 5.2) en un 20%, 35%, 35% y 10% de los casos,
respectivamente. Afecta a individuos de cualquier edad y sexo de manera similar.
Consecuencia de lo anterior es que el cuadro clnico ser con hematuria glomerular,
proteinuria de grado variable pero, las ms de las veces, asociada a sndrome nefrtico.
Suele haber hipertensin arterial y deterioro variable de la funcin renal y reduccin del
Complemento C3 en un70% de los casos. Puede identificarse en algunos casos una
inmunoglobulina capaz de activar la va alterna del Complemento C3 al estabilizar la C3convertasa, denominado Factor C3 nefritognico.
Los hallazgos histopatolgicos caractersticos son: Expansin mesangial de todos los
lbulos (Glomerulonefritis lobular o lobulillar) y proliferacin celular con presencia de
polimorfonucleares. Las paredes capilares se muestran engrosadas y delaminadas
dndoles un aspecto de doble contorno debido a interposicin mesangial (clulas y
matriz). Puede haber glomrulos obsoletos y otros con medias lunas. La IF muestra
depsito intenso de C3 con distribucin granular irregular hacia la periferia de los lbulos
y, en menor medida, en el mesangio. Tambin puede haber IgG e IgM con igual
distribucin.
La ME muestra expansin de clulas y matriz mesangial con interposicin mesangial hacia
las asas capilares libres dentro del espacio que va entre las clulas endoteliales y la
membrana basal glomerular y que explican el doble contorno observado en la tincin
de PAS o de impregnacin argntica de la ML. Adems se observa desaparicin pedicelar
de extensin variable y la presencia de depsitos densos, los cuales, segn su
distribucin, darn origen a la clasificacin de esta enfermedad:

Tipo I: Depsitos densos subendoteliales y mesangiales

Tipo II: Membrana basales de glomrulos, tbulos y de cpsula de Bowman

engrosadas y electrn densas (Enfermedad por depsito denso), depsitos
granulares mesangiales.

Tipo III: Depsitos densos subendoteliales, intramembranosos y subepiteliales de

tipo granular

La glomerulonefritis mesangiocapilar (GNMC) puede ser una enfermedad renal primaria o

ser secundaria a una enfermedad sistmica, las que, en general se caracterizan por
presentar una generacin continua de complejos inmunes:

Infecciones crnicas: Hepatitis C (70-90%) y B, endocarditis infecciosa,

shunts ventrculo-atriales o ventrculo-peritoneales infectados, abscesos
viscerales ocultos, infecciones cutneas u seas crnicas, malaria, HIV.

Enfermedades reumatolgicas: LES, sndrome de Sjgren.

Crioglobulinemias mixtas tipos II (IgG policlonal e IgM monoclonal) y III

(IgG e IgM policlonales): en el 90% de los casos tienen factor reumatoide
FR (+), se pueden diagnosticar al detectar crioglobulinas en el plasma y
tambin se asocian a las infecciones y neoplasias que se mencionan en
esta seccin, particularmente la infeccin por virus de la hepatitis C.

Neoplasias: Leucemia linftica crnica, linfomas, timoma, hipernefroma.

Deficiencias congnitas de factores del Complemento (C1q, C2, C4 y C3)

Miscelneas: Anemia falciforme, esquistosomiasis, asociado a lipodistrofia.

Existe otras enfermedades que remedan histolgicamente a la GNMC, pero que no se le

relacionan y sern abordadas ms adelante: paraproteinemias, microangiopatas
trombticas y glomerulopata del trasplante.
La patogenia de la GNMC aparentemente comienza con los mecanismos de dao antes
sealados, en conjunto con el aumento de citoquinas y factores de crecimiento que
inducen la interposicin mesangial, la obstruccin de capilares y la glomeruloesclerosis
progresivas.
El tratamiento de la GNMC consiste en:

Identificar y tratar las causas secundarias: infecciones crnicas, enfermedades

reumatolgicas y/o neoplsicas

En las GNMC primarias se ha intentado, sin xito, reducir la sntesis y secrecin

de inmunoglobulinas mediante esteroides y/o inmunosupresores. Tambin se ha
intentado empricamente el uso de drogas antiplaquetarias o anticoagulantes,
pero los resultados tambin han sido negativos.

La GNMC que se presenta como una Glomerulonefritis rpidamente progresiva o

aqulla asociada a crioglobulinemia severa, s puede tratarse con esteroides en
dosis altas asociados o no a ciclofosfamida. La GNMC asociada a infeccin crnica
por virus de la hepatitis C puede responder al uso de interfern con o sin
ribavirina.

La historia natural de la GNMC se caracteriza por una lenta y progresiva cada de

la VFG, especialmente en hipertensos y nefrticos persistentes o con medias
lunas en la biopsia, de tal forma que al cabo de 10 aos, el 15-60% de los
pacientes llegan a la insuficiencia renal terminal. Esta evolucin puede
enlentecerse mediante el bloqueo del eje renina-angiotensina, el control de la
proteinuria y la reduccin de la presin arterial, tal como se mencion en la
seccin previa de glomerulopata con depsito de IgA.

Los factores de mal pronstico de la GNMC son similares a los de la enfermedad de

Berger.
Las GNMC pueden recurrir despus del trasplante renal. La tipo I lo hace en 20-30% de los
casos y la tipo II lo hace en 80-90% de los casos. Afortunadamente, la tipo II es
extremadamente rara.
IV. Nefrosis lipoidea
Se caracteriza por un sndrome nefrtico puro (mecanismos 2.1 y 2.3). Da cuenta del 80%
de los sndromes nefrtico en nios y del 30% en adultos. Esta diferencia hace que el
abordaje diagnstico y teraputico de los pediatras sea distinto que el de los internistas;
mientras los primeros evitan realizar una biopsia renal al inicio de la enfermedad y
prefieren un tratamiento emprico, los segundos prcticamente siempre comienzan
biopsiando
al
paciente.
El cuadro clnico es un sndrome nefrtico puro de comienzo ms bien agudo que afecta
preferentemente a nios en relacin a las nias 2,0-2,5:1 y que, en algunos casos,
pueden dar el antecedente de ser atpicos, el haber sido picados por una abeja o haber
recibido alguna vacuna recientemente. En adultos parece no haber predileccin por algn

sexo. Los pacientes estn edematosos, muy raramente presentan microhematuria y su

funcin renal y niveles de Complemento C3 son normales.
Los hallazgos de la biopsia renal de ML son glomrulos normales o con cambios mnimos
y los tbulos proximales pueden tener gotas de lpidos intracitoplasmticos. La IF
habitualmente no muestra depsito de inmunoglobulinas y/o complemento, es decir, la
inmunofluorescencia es Negativa. Las alteraciones estructurales slo se observan en la
ME y corresponde a fusin de pedicelios de clulas epiteliales (podocitos), en cuanta
dependiente de la proteinuria y de la VFG. La membrana basal glomerular es normal.
Al igual que las glomerulopatas anteriormente descritas, la nefrosis lipoidea o
enfermedad por cambios mnimos puede ser primaria o secundaria:

Drogas: antiinflamatorios no esteroidales, a-interfern, sales de litio.

Alergias: plenes, polvo de casa, picaduras de insecto, inmunizaciones.

Neoplasias: Enfermedad de Hodgkin, micosis fungoides, leucemia linfoctica

crnica.

La patogenia se desconoce. Se sabe que no existe complejos inmunes involucrados y se

piensa que se producira por una reaccin de hipersensibilidad mediada por clulas o por
alguna(s) citoquina(s) secretadas por clulas linfoides que inducen dao podocitario.
La historia natural de la nefrosis lipoidea es transcurrir en crisis con remisiones
espontneas o inducidas por la terapia. En la mayora de los nios (66%) recurre y en la
mitad de ellos ocurren 4 o ms recadas. En los adultos esto tambin sucede, pero el
nmero de recadas es menor. La frecuencia de recadas parece depender de la edad del
paciente (menor edad, mayor riesgo), tiempo de terapia desde obtencin de la remisin
hasta su suspensin (mayor tiempo, menor riesgo). Afortunadamente, esta enfermedad
tiene excelente pronstico funcional renal, pero puede asociarse a importante morbilidad
derivada de la intensidad del sndrome nefrtico: insuficiencia renal aguda (a veces de
tipo oligrico), trombosis venosas, anasarca, ascitis, peritonitis espontnea, episodios
infecciosos por grmenes capsulados, etc.
El tratamiento consiste en:

Identificar y tratar las causas secundarias: drogas y/o neoplasias.

Tratamiento inespecfico del sndrome nefrtico:

Restriccin de la ingesta de sal

Diurticos: Slo ante edema severo, anasarca o derrame pleural y en dosis

bajas a moderadas, ya que las dosis altas pueden desencadenar
insuficiencia renal aguda y/o fenmenos trombticos.

Tratamiento especfico del Primer episodio:

Esteroides: Prednisona 1 mg/Kg/da 2 mg/Kg/da en das alternos con un

mximo de 60 mg/da en nios y 80 mg/da en adultos. Se observa
remisin a las 4 y 10 semanas de tratamiento en 80% y 100% de los nios y
40 y 75% de los adultos, respectivamente. Una vez conseguida la

remisin, la dosis de prednisona debe mantenerse estable por alrededor

de un mes ms y despus comenzar su retiro progresivo.

Tratamiento de las recadas:

Puede repetirse los esteroides tal como en el primer episodio; sin

embargo, ello redundar en altas exposiciones a esteroides,
particularmente si el paciente es un recaedor frecuente (4 ms
episodios por ao) o es esteroide dependiente (reaparece la proteinuria
cuando se reduce la dosis de prednisona).

Inmunosupresores: Ciclofosfamida 2,0-2,5 mg/Kg/da o clorambucil 0,2

mg/Kg/da por 8-12 semanas, asociados a dosis menores de esteroides.
Permiten ahorrar esteroides y, eventualmente, obtener remisiones ms
prolongadas. Logra remisiones en 66-75% de los casos. Tienen el
inconveniente de predisponer a infecciones y de reducir la fertilidad.

Ciclosporina: Se la puede utilizar como segunda o tercera lnea de

tratamiento en dosis de 4 mg/Kg/da. Logra remisiones en 50-75% de los
casos.

V. Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria (GSFS)

Se caracteriza por un sndrome nefrtico puro (mecanismos 2.1 y 2.3). Da cuenta de 715% de los sndromes nefrtico en nios y de 15-20% en adultos. Suele afectar ms a
varones. Edad de presentacin 15-40 aos.
El cuadro clnico tpico es un sndrome nefrtico de inicio ms bien agudo y
habitualmente impuro, es decir que puede haber microhematuria glomerular y/o
hipertensin arterial. La funcin renal puede estar alterada al momento del diagnstico.
El
nivel
de
Complemento
C3
es
normal.
En nios, la forma principal de presentacin es como un sndrome nefrtico que ha sido
catalogado clnicamente como nefrosis lipoidea, pero que es refractario al uso de
esteroides.
Los hallazgos de la biopsia renal son: Glomrulos yuxtamedulares con lesiones
esclerticas focales debidas a aumento de matriz mesangial y de las membranas basales y
que dan el aspecto de zonas hialinas, especialmente en el polo vascular. Puede haber
histiocitos espumosos y tbulos atrficos y coexistir glomrulos esclerticos y/o con
lesiones mnimas. Cabe hacer notar que, dado el carcter de focal y segmentario de las
zonas esclerticas, pudiere ocurrir que esta enfermedad remede la nefrosis lipoidea a la
ML. La IF muestra depsitos aislados de IgM y C3 en el mesangio de las zonas esclerticas.
En la ME destacan desaparicin pedicelar difusa, expansin mesangial y depsitos densos
(hialinosis) en los capilares que se encuentran ocluidos. Los podocitos se observan
vacuolados y las membranas basales glomerulares son de grosor y aspecto irregular.
Se postula que la GSFS puede distinguirse de la nefrosis lipoidea por los hallazgos de la
ME recin descritos, pero, en rigor, el diagnstico lo hacen las lesiones esclerticas
hialinas focales y segmentarias de la ML.
La patogenia se desconoce. Se postula que la nefrosis lipoidea y la GSFS podran ser
distintas formas clnicas de una misma enfermedad, ya que se ha observado la eventual
progresin de una a otra, tanto desde el punto de vista histolgico en que biopsias
seriadas muestran, la primera cambios mnimos glomerulares y la segunda, lesiones
hialinas focales y segmentarias y de respuesta clnica, dado que un sndrome nefrtico
que inicialmente es sensible a esteroides, ms tarde se hace refractario a ellos. No

obstante lo anterior, en el plasma de los enfermos de GSFS se ha detectado un factor

soluble capaz de ser ligado por la protena A del Staphylococco o por anticuerpos anti-IgG
y que puede inducir remisiones transitorias en las GSFS recurrentes posteriores al
trasplante renal y que si se administra a ratas, les provoca proteinuria.
Existen formas familiares de GSFS que obedeceran a deficiencias de protenas
estructurales de la barrera de filtracin como la podocina y a-actinina-4, los cuales dan
un sndrome nefrtico refractario a las terapias tiles de la GSFS primaria.
La GSFS puede ser primaria o secundaria a otras condiciones patolgicas:

Drogas: herona, analgsicos.

Infecciones virales: hepatitis B, HIV.

Mediada por factores hemodinmicas en los que participa la hiperfiltracin:

Asociada a reduccin de la masa renal total: rin solitario, trasplante

renal, nefrectomas parciales, displasia renal, agenesia renal,
oligomeganefrona.

Asociada a cicatrices renales: reflujo vsico-ureteral, nefroesclerosis,

cicatrizal posterior a otras enfermedades glomerulares.

Asociada a masa renal normal: obesidad, anemia de clulas falciformes,

cardiopatas congnitas cianticas.

Miscelneas: linfomas, sarcoidosis, nefritis actnica, asociada a atrofia muscular

por enfermedad de Charcot Marie Tooth.

La historia natural de la GSFS es la de una nefropata proteinrica con insuficiencia renal

progresiva. La velocidad de progresin de la insuficiencia renal depende de si la
proteinuria al momento del diagnstico era nefrtica o no, de la funcin renal basal y de
la respuesta clnica al tratamiento mdico. Es as como la sobrevida renal a 10 aos es
aproximadamente 90% en la GSFS no nefrtica y 50% en la nefrtica, pero si el sndrome
nefrtico entra en remisin con esteroides, su pronstico de sobrevida renal a 10 aos
aumenta a 90%.
Las GSFS secundarias suelen ser menos severas (no nefrticas) en comparacin con la
GSFS primaria, a excepcin de aqullas secundarias a drogas o HIV, que suelen tener un
comportamiento particularmente agresivo con sndrome nefrtico maligno y rpida
evolucin a la insuficiencia renal terminal (GSFS de forma colapsante).
No rara vez se plantea el diagnstico de GSFS cuando un sndrome nefrtico,
presumiblemente secundario a nefrosis lipoidea no responde a los esteroides y se asiste a
deterioro de la VFG. En estos casos.
El tratamiento consiste en:

Identificar y tratar las causas secundarias

Tratamiento inespecfico del sndrome nefrtico:

Restriccin de la ingesta de sal

Diurticos: Slo ante edema severo, anasarca o derrame pleural y en dosis

bajas a moderadas, ya que las dosis altas pueden desencadenar
insuficiencia renal aguda y/o fenmenos trombticos.

Inhibicin del eje renina angiotensina con IECA (por ejemplo, enalapril) o
ARAII (por ejemplo, losartan).

Tratamiento de la hiperlipidemia con dieta pobre en colesterol y limitada

en grasas saturadas y, las ms de las veces, asociada a inhibidores de la
hidroxi-metil-glutaril coenzima A reductasa (HMG-CoA reductasa) como
simvastatina.

Medidas tendientes a reducir los fenmenos trombticos, por ejemplo,

con drogas antiplaquetarias o aun, anticoagulantes orales si la
albuminemia es menor a 2 g/dL.

Medidas tendientes a reducir la incidencia de infecciones,

particularmente por grmenes capsulados (Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis) mediante vacunas.

Tratamiento de la GSFS

Esteroides en igual esquema que la nefrosis lipoidea, pero con una

duracin del tratamiento de hasta 24 semanas. El problema radica en que
no es posible identificar quines respondern y que los esteroides en dosis
altas se asocian a frecuentes y severos efectos adversos. Los
inmunosupresores son inefectivos.

Ciclosporina: si no hay respuesta a esteroides, la segunda etapa es agregar

ciclosporina en dosis de 4 mg/Kg/da por 6 meses. El problema es que la
mayora de las veces, la enfermedad reaparece cuando se reduce o
suspende la droga.

Las probabilidades de xito teraputico con esteroides es 40% de remisin

completa y con ciclosporina, 20% y 60% de remisiones completa y parcial,
respectivamente.

La GSFS puede recurrir en el trasplante renal (30-40%). En estos casos, la plasmafresis,

que removera el hipottico factor patognico circulante, puede ser eficaz, al menos
transitoriamente.
VI. Glomerulopata membranosa o extramembranosa
Se caracteriza por un sndrome nefrtico puro (mecanismos 2.2 y 2.3). El 80-90 % de los
casos ocurre en pacientes mayores de 30 aos y da cuenta de 35-40% de los sndromes
nefrticos de adultos mayores de 50 aos. Suele afectar ms a varones (2-3:1).
El cuadro clnico tpico es un sndrome nefrtico de inicio ms bien subagudo de semanas
a meses. En algunos casos puede haber microhematuria y/o hipertensin arterial. La
funcin renal puede estar alterada al momento del diagnstico. El nivel de Complemento
C3 es normal. Es frecuente la coexistencia de fenmenos trombticos al momento del
diagnstico o que aparezcan en curso de la enfermedad.

Los hallazgos histopatolgicos a la ML: Engrosamiento difuso y uniforme de la pared

capilar, no existe proliferacin celular significativa ni tampoco se observa
polimorfonucleares. Las placas de impregnacin argntica, que destacan las membranas
basales, pueden mostrar espculas proyectndose hacia el espacio urinario y, en etapas
ms tardas, las membranas basales pueden semejar una lnea de ferrocarril y
acompaarse, adems, de atrofia tubular y fibrosis intersticial. Cuando la enfermedad es
biopsiada precozmente en su evolucin, la ML puede ser normal o mostrar alteraciones
mnimas similares a la nefrosis lipoidea. Sin embargo, la glomerulopata membranosa
siempre tendr alteraciones caractersticas en las otras tcnicas de estudio
histopatolgico.
La IF muestra depsitos granulares de IgG y C3 sobre las paredes de los capilares. La
coexistencia de depsitos de IgA o IgM o el depsito de complejos en el mesangio sugiere
que la glomerulopata puede ser secundaria a una enfermedad sistmica.
La ME muestra depsitos densos entre las membranas basales y los podocitos
(subepiteliales). La estructura de los pedicelios est bien conservada, pero la de las
membranas basales se altera de tal forma, que la nefropata membranosa se clasifica en
cuatro etapas segn la posicin de los depsitos densos y la arquitectura de la
membrana:

Etapa I: los depsitos densos se apoyan en la membrana basal y sta es de

aspecto normal.

Etapa II: los depsitos densos se apoyan en la membrana basal y sta muestra
crecimiento de nueva membrana entre los depsitos densos, de tal forma que
adquiere un aspecto especulado con las espculas mirando hacia el espacio de
Bowman.

Etapa III: la membrana basal recin sintetizada ha cubierto los depsitos densos
por fuera y estos quedan atrapados. El conjunto membrana basal ms depsitos
densos adquieren el aspecto de cadeneta.

Etapa IV: los depsitos densos quedan incorporados a la membrana basal y sta
adquiere una estructura de grosor irregular y de aspecto heterogneo.

Si bien estas etapas son muy caractersticas y se correlacionan con la antigedad del
sndrome nefrtico, no tienen importancia en el tratamiento ni en el pronstico de la
enfermedad.
La patogenia de esta glomerulopata se desconoce. Los estudios sugieren que habra
antgenos de las membranas plasmticas de los podocitos que estimularan una respuesta
inmune del husped con anticuerpos, posiblemente del tipo IgG4, capaces de atravesar la
membrana basal para ligar a su antgeno y activar el Complemento (Nefritis de Heymann:
rin macerado de rata es administrado con coadyuvante de Freund subcutneamente a
otras ratas y stas desarrollan proteinuria y alteraciones histolgicas de nefropata
membranosa). Otras posibilidades de patogenia es que se depositen directamente
complejos inmunes debajo de los podocitos o que exista antgenos forneos que se
planten en ese lugar y all sean ligados por anticuerpos fisiolgicos y, en ambos casos,
se active el Complemento, de tal forma que se daen las clulas epiteliales.
La nefropata membranosa, en 65% de los casos, es de etiologa desconocida. En el otro
tercio de los casos, obedece a otra causa:

Enfermedades inmunolgicas: LES, artritis reumatoide, tiroiditis de Hashimoto,

enfermedad de Graves, enfermedad mixta del tejido conectivo, sndrome de
Sjgren, cirrosis biliar primaria, penfigoide buloso.

Enfermedades infecciosas: hepatitis B, hepatitis C, sfilis, quistes hidatdicos,

malaria.

Drogas y toxinas: sales de oro, penicilamina, antiinflamatorios no esferoidales,

captopril, formaldehdo, hidrocarbonos.

Miscelneos: tumores slidos, trasplante renal, sarcoidosis, anemia de clulas

falciformes.

Los tumores slidos, particularmente los de pulmn, mama y tracto gastrointestinal dan
cuenta del 20% de las nefropatas membranosas. Lo habitual es que se pueda sospechar
clnicamente la presencia de un tumor, pero, en algunas oportunidades, el sndrome
nefrtico puede preceder al diagnstico del cncer. Es por esto que en todo paciente con
nefropata membranosa es obligatorio el realizar alguna bsqueda de algn tumor oculto.
El estudio mnimo ser una radiografa de trax, mamografa o antgeno prosttico
especfico, ecografa abdominal, test de hemorragias ocultas y, eventualmente,
colonoscopa.
La glomerulopata membranosa, es posible, que comience con proteinuria aislada y que,
ms tarde, evolucione al sndrome nefrtico florido. De stos, aproximadamente el 25%
evoluciona con sndrome nefrtico persistente y deterioro funcional renal, un 25%
remiten espontneamente (particularmente nios y mujeres) y el resto cursan con
proteinuria no nefrtica. Al cabo de 10 aos, ms o menos el 35% de los pacientes han
fallecido o han llegado a insuficiencia renal terminal. Factores predictores de mal
pronstico son sexo (hombre, peor), edad (mayor edad, peor), deterioro funcional renal,
hipertensin arterial, hipoalbuminemia <1,5 g/dL, nefrosis persistente (>8 g/da por >6
meses >6 g/da por >9 meses) y lesiones cicatriciales en la biopsia renal.
El tratamiento de la nefropata membranosa consiste en:

Identificar y tratar las causas secundarias

Tratamiento inespecfico del sndrome nefrtico tal como se describe en la

seccin anterior de GSFS.

Terapia inmunosupresora:

Se reserva esta terapia para los pacientes que cumplen con los factores de
mal pronstico mencionados ms arriba o que presenten un sndrome
nefrtico muy intenso.

Los esteroides solos son ineficaces.

Ciclofosfamida 1,5-2,0 mg/Kg/da ms prednisona 0,5 mg/Kg/da por 6-9

meses o

Protocolo de Ponticelli: metilprednisolona 1 gr/da EV por tres das,

seguidos por prednisona 0,4-0,5 mg/Kg/da por un mes, y, a continuacin,
clorambucil 0,2 mg/Kg/da por otro mes y lo mismo se repite en tres
oportunidades hasta completar seis meses de terapia.

Aparentemente, estos dos esquemas son de eficacia comparable, pero el

clorambucil se asocia a ms efectos adversos, particularmente a nivel de
mdula sea. Al cabo de 10 aos, el 8% de quienes recibieron terapia
inmunosupresora estarn en dilisis, en comparacin con el 40% de los
controles.

La ciclosporina (3,5-5,0 mg/Kg/da por 6 meses) consigue 60-70% de

remisiones parciales o totales, pero la mayora de los pacientes recaen
cuando suspenden el frmaco.

La nefropata puede recurrir en pacientes que se someten a trasplante renal o aparecer

como glomerulopata de novo. En cualquier caso, parece ser menos nefrtica que la
enfermedad que ocurre en los riones nativos.
VII. Glomerulonefritis crecntica:
Se caracteriza por dar una Glomerulonefritis de evolucin Rpidamente Progresiva
(GNRP) con cada marcada de la VFG en das a semanas y asociada a elementos
inflamatorios en el examen de orina (mecanismos 5.1, 5.2 y 5.3).
Histolgicamente, el hallazgo ms relevante es la presencia de medias lunas en el
espacio de Bowman por fuera del ovillo capilar. El glomrulo se observa aplastado y,
muchas veces, presenta lesiones necrticas focales y segmentarias. Inicialmente, las
crecientes contienen fibringeno y mononucleares, los cuales han llegado al espacio de
Bowman a travs de rupturas localizadas de los capilares y, ms tarde, estos elementos
son reemplazados por fibroblastos y colgeno provenientes del intersticio renal, y
terminan
por
producir
la
esclerosis
glomerular.
La IF, adems de mostrar fibrina en el espacio de Bowman, puede mostrar tres patrones:
A) Tipo I o IF lineal sobre la pared glomerular: Asociada a la presencia de anticuerpos
anti- membrana basal glomerular, ya sea en forma primaria o asociada a hemorragia
alveolar (sndrome de Goodpasture) (mecanismos 5.2.1 y 5.3)
B) Tipo II o IF granular en el glomrulo, que evidencia el depsito de Complejos Inmunes,
habitualmente propios de otra enfermedad glomerular y que ha cambiado de genio
clnico (mecanismos 5.1 y 5.3)
b.1.
Glomerulonefritis
aguda
post
infecciosa:
IgG
y
C3
b.2. Glomerulopata con depsito de IgA Vasculitis de Shnlein-Henoch: IgA, IgG, C3
b.3. Glomerulonefritis mesangiocapilar Endocarditis bacteriana: C3 e IgG
b.4. Lupus eritematoso generalizado: IgG, C3, C1q, IgA, IgM
C. Tipo III o IF Negativa o Pauci-inmune: No se observa depsito de inmunoglobulinas o
de factores del Complemento. En la mayora de los casos se encuentra la presencia de
anticuerpos anti-citoplasma de los neutrfilos (ANCA) en el plasma de estos enfermos
(mecanismos 5.2.2 y 5.3).
La ME muestra las medias lunas con depsito de fibrina y depsitos densos, si es que
existe otra glomerulopata subyacente. Las GNRP con IF tipos I y III no tienen alteraciones
especficas destacables.
La historia natural de todas estas glomerulonefritis es evolucionar rpidamente a la
insuficiencia renal terminal, de ah que sea particularmente importante el sospecharlas,
diagnosticarlas precozmente y tratarlas adecuadamente.

El tratamiento genrico de las glomerulonefritis crecnticas son las dosis altas de

esteroides parenterales (metilprednisolona 7-15 mg/Kg/da por tres das consecutivos),
en algunas oportunidades asociados a plasmafresis y/o terapia inmunosupresora, tal
como
se
describir
ms
adelante.
Las glomerulonefritis crecnticas tipo II, en general, son de mal pronstico y
habitualmente cicatrizan con deterioro significativo de la funcin renal. El tratamiento
especfico es el de la glomerulopata de base, si es que ella tiene alguno.
VII. a. Enfermedad anti Membrana Basal Glomerular
Es una enfermedad rara (0,5-0,9 casos por milln de habitantes) que afecta
mayoritariamente a hombres entre la 2-3 y 6-7 dcadas de la vida y que es producida
por la presencia de anticuerpos anti la cadena a-3 del colgeno tipo IV de la membrana
basal glomerular (MBG), la cual tambin existe en las membranas basales de los capilares
alveolares. Existe una forma limitada a los riones y otra asociada a hemorragia alveolar
(sndrome de Goodpasture); en ambas es posible detectar los anticuerpos patognicos,
habitualmente de tipo IgG1, en la circulacin. La razn de por qu no siempre existe
dao pulmonar se desconoce; se piensa que los antgenos de la membrana basal estn
ocultos, pero que se expresan ante daos pulmonares inducidos por otros factores, como
el tabaco, vapores txicos o infecciones pulmonares.
El cuadro clnico ser una GNRP asociada o no a hemorragia alveolar, la cual se
diagnostica clnicamente por imgenes de relleno alveolar en la radiografa o la
tomografa axial computarizada de trax y, ojal con la visualizacin de sangre en las vas
areas pequeas (broncoscopa y/o tincin de hemosiderina en macrfagos obtenidos por
lavado alveolar), adems de la deteccin de anticuerpos circulantes anti-MBG.
El tratamiento es urgente, ya que la funcin renal no se recuperar si el paciente
presenta creatininemia mayor de 5.5 mg/dL o si se requiere de dilisis de sostn y porque
la hemorragia alveolar actual o de probable ocurrencia puede llegar a ser fatal.
La terapia de eleccin son los pulsos de metilprednisolona, asociados a plasmafresis 4
L/da por 14 das o hasta la desaparicin de los anticuerpos anti-MBG, ms ciclofosfamida
2 mg/kg/da por 3-6 meses.
Como curiosidad, se describe un cuadro enteramente similar a este en pacientes
portadores de insuficiencia renal terminal secundaria a enfermedad de Alport, en la cual
existe ausencia congnita de cadenas a-3 a-5 del colgeno tipo IV de la MBG, y que
reciben un injerto renal de un paciente con riones normales debido a que montan una
respuesta inmune fisiolgica contra la cadena de colgeno tipo IV que desconocen.
VII. b. Glomerulonefritis Crecnticas con IF Tipo II
Ver cada enfermedad glomerular descritas ms arriba.
VII. c. Glomrulonefritis Crecnticas Pauciinmunes
La mayora de las veces se asocian a la presencia de ANCA y, al igual que la enfermedad
anti-MBG, pueden estar localizadas slo en el rin o, ms frecuentemente, ser parte de
un cuadro sistmico. En ambos casos, habr vasculitis de pequeo vaso, ya sea slo en
glomrulos y/o en arteriolas preglomerulares (mecanismos 5.2.2, 5.3 y 4.2,
respectivamente) y, segn se trate de una vasculitis sistmica, compromiso de rganos
extrarrenales.
Los ANCAs pueden presentar dos patrones de inmunofluorescencia:

Citoplasmtico o c, asociados al antgeno PR-3 o proteinasa 3 y caracterstico

de la enfermedad de Wegener

Perinuclear o p, asociados al antgeno MPO o mieloperoxidasa y caractersticos

de la micropoliangetis o poliangetis microscpica y del sndrome de Churg
Strauss.

Estas tres vasculitis comparten muchas caractersticas clnicas y de laboratorio. Suelen

afectar a adultos, discretamente ms hombres que mujeres, en su 5-7 dcadas de vida.
La incidencia combinada de las tres es aproximadamente 1-2 casos por 100.000
habitantes. El cuadro clnico comn es un compromiso del estado general, muchas veces
con sndrome febril prolongado, baja de peso, mialgias y artralgias, y, a veces, prpura
cutneo. El nivel de Complemento C3 es normal. El compromiso renal caracterstico es
una GNRP.
Elementos diferenciadores de estas tres entidades son:

Granulomatosis de Wegener: es una vasculitis necrotizante sistmica de vasos de

tamao pequeo y mediano que se acompaa de sinunsitis crnica y compromiso
granulomatoso pulmonar.

Sndrome de Churg Strauss: Cuadro inflamatorio granulomatoso rico en eosinfilos

del tracto respiratorio con asma severa, eosinofilia perifrica y vasculitis
necrotizante de pequeos vasos. Afecta menos al rin.

Poliangetis microscpica: Vasculitis necrotizante sistmica de vasos pequeos,

habitualmente acompaada de mononeuritis mltiple y capilaritis pulmonar.

El elemento clave en el diagnstico es la determinacin de ANCA, tanto por IF indirecta,

como por ELISA:

Deteccin de Anticuerpos Anti-citoplasma de Neutrfilos

PR-3, ANCA-c (%)

Granulomatosis
Wegener

Poliangetis
microscpica

Sndrome
Strauss

GN Pauci-inmune

MPO, ANCA-p (%)

Negativa (%)

de 70

25

40

50

10

Churg 10

60

30

20

70

10

La biopsia renal mostrar un GN crecntica, muchas veces con necrosis focal y

segmentaria glomerular. Pueden coexistir, en una misma biopsia renal, glomrulos
globalmente esclerticos, otros con medias lunas celulares o fibrosas, que comprometen
a 5-100% de los glomrulos restantes y, tambin, glomrulos de aspecto histolgico
conservado.
Debe diferenciarse estas vasculitis de otras como el Schnlein-Henoch y la
crioglobulinemia mixta. La primera, puede tener un ANCA-p (+) de tipo IgA, diferente de
los otros, que es de tipo IgG.
La historia natural de las tres vasculitis asociadas a ANCA es que todos los enfermos
fallecen al cabo de un ao y lo hacen con (no por) insuficiencia renal terminal. El
tratamiento inmunosupresor eficaz se asocia a sobrevida renal de 70-80% al ao.
El tratamiento de las tres enfermedades es el mismo:

Induccin: Pulsos de metilprednisolona 7-15 mg/Kg/da por tres das consecutivos

seguidos de prednisona 1 mg/Kg/da por un mes y reduccin progresiva en los
meses siguientes. Ciclofosfamida, ya sea por va oral en dosis de 2 mg/Kg/da o
endovenosa en pulsos de 0,5-1,0 g/m2 de superficie corporal, segn el efecto de
la droga sobre el recuento perifrico de leucocitos.

Se ha visto que la plasmafresis mejora el resultado de los pacientes que al momento del
diagnstico presentan una creatininemia >5,5 mg/dL.

Mantenimiento: Para reducir los efectos adversos secundarios a la ciclofosfamida,

se la mantiene por 3-6 meses y luego se la cambia por azathioprina 2 mg/Kg/da,
la que se mantiene por otros 12-18 meses.

Recadas: Hasta un 25% de los pacientes puede presentar una recada de la

vasculitis. Se ha postulado que la ciclofosfamida oral tendra menor frecuencia de
reactivaciones. En caso de aparecer reactivacin de la enfermedad, debiere
reiniciarse el tratamiento desde el principio.

El resultado del tratamiento depende directamente de lo precoz de su inicio. Las

vasculitis raramente recurren despus del trasplante renal.
Desde el punto de vista clnico, se habla de sndrome rin-pulmn o pulmn-rin
al compromiso simultneo o secuencial de ambos pares de rganos. Esta enfermedad en
simultneo puede obedecer a:
1. Edema pulmonar agudo en un paciente con enfermedad renal y expansin del
VEC, ya sea por la nefropata y/o por la coexistencia de insuficiencia cardiaca
congestiva.
2. Infeccin pulmonar severa en un paciente nefrpata, por ejemplo, Legionella,
hantavirus, infeccin oportunista en un inmunosuprimido.
3. Otra: Distress respiratorio en el contexto de una falla multiorgnica,
enfermedad tromboemblica renal y pulmonar.
4. Enfermedad asociada a anticuerpos anti-MBG
5. Vasculitis sistmicas

1. Asociadas a ANCA
2. Lupus eritematoso generalizado, prpura de Schnlein-Henoch,
crioglobulinemia mixta esencial, drogas (penicilamina, hidralazina,
propiltiouracilo).