ACTA CIRCUNSTANCIADA

En la ciudad de ____(1)____, Estado de Mxico, siendo las __(2)__ horas con

__(3)__ minutos, del da __(4)__ de ___(5)___ del dos mil ___(6)___, reunidos en
las oficinas que ocupa la _____(7)_______, de _______(8)_______, sitas en calle
________(9)________, nmero ___(10)___, Colonia, _______(11)_______, en
______(12)_______, Estado de Mxico, estando presentes, el (la) C.
_______(13)________, servidor pblico designado (a) para recibir, quien acta
legalmente asistido (a) por el (la) C. ________(14)_________, Representante de
________(15)________, y los (las) CC. ______(16) _______, en su carcter de
____(17)_________,
y
________(18)___________
en
su
carcter
de
____(19)________, como testigos de asistencia, quienes al final firman para
debida constancia legal y se identifican en trminos de ______(20)______,
respectivamente, documentos que se anexan a la presente en copia simple,
asimismo, en este acto quienes intervienen en la instrumentacin del acta,
son sabedores de las penas en que incurren los falsos declarantes en
trminos del artculo 156 fraccin I del Cdigo Penal del Estado de Mxico,
por lo que se les exhorta en trminos del artculo 62 de la Ley de
Responsabilidades de los Servidores Pblicos del Estado y Municipios para
que se conduzcan con la verdad en la presente acta, por lo que con
fundamento en los artculos 14 y 16 de la Constitucin Poltica de los Estados
Unidos Mexicanos; 78 y 130 de la Constitucin Poltica del Estado Libre y
Soberano de Mxico; 3, 19 fraccin XIII y 38-bis fraccin XIX de la Ley
Orgnica de la Administracin Pblica del Estado de Mxico; 2, 3 fraccin III,
41, 42 fraccin XXVI, 43, 44 y 62 de la Ley de Responsabilidades de los
Servidores Pblicos del Estado y Municipios y 12 del Acuerdo del Ejecutivo del
Estado por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones
del Reglamento para la Entrega y Recepcin de las Unidades Administrativas
de la Administracin Pblica del Estado de Mxico, publicado en la Gaceta del
Gobierno, el diez de mayo de dos mil diez, se procede a instrumentar la
presente
acta
para
dejar
constancia
de
los
siguientes:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HECHOS-----------------------------------------------------Se otorga el uso de la palabra al (a la) C. _______(21)_______, en su carcter
de servidor pblico designado (a) para recibir, quien manifiesta:
__________________________________
__________________________________(22)___________________________________por
lo que hace al Representante de la Contralora Interna y Testigos de

Asistencia,
en
su
caso,
manifiestan
_________________________________________________________________

________________________________(23)_______________________________________.

Hoja ___ de __(24)__

Siendo
todo
lo
que
se
tiene
---------------------------------------------------------------------

que

asentar.

En razn de lo anterior y toda vez que no existe algn otro asunto que tratar,
se declara concluida la presente acta siendo las __(25)__ horas con ___(26)___
minutos del da, mes y ao de su inicio, firmando al calce y margen quienes
en
ella
intervinieron
para
debida
constancia
legal.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------FIRMAS

(27)
Nombre
Servidor Pblico
designado para recibir

(28)
Nombre
Representante del rgano
de Control Interno o de la
Contralora

TESTIGOS DE ASISTENCIA
(29)
Nombre
Primer Testigo
Cargo

(30)
Nombre
Segundo Testigo
Cargo

Las firmas que aparecen en la presente foja, forman parte integrante del Acta
Circunstanciada celebrada en fecha ______(31) __________.
Hoja ___ de ____

NMER
O
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)

SE ANOTARN
Nombre de la ciudad en la que se encuentran reunidas las personas que
suscriben el acta circunstanciada.
Hora en letra en la que se inicia el levantamiento del acta circunstanciada.
Minutos en letra en que se inicia el levantamiento del acta
circunstanciada.
Da en letra en que se elabora el acta circunstanciada.
Mes en letra en que se elabora el acta circunstanciada.
Ao en letra en que se elabora el acta circunstanciada.
Nombre del rea en la que se elabora el acta circunstanciada,
preferentemente ser la misma que est sujeta a Entrega y Recepcin.
Nombre de la Dependencia u Organismo Auxiliar a la que se encuentra
adscrita el rea en la que se elabora el acta circunstanciada.
Domicilio en que se encuentran reunidas las personas que suscriben el
acta circunstanciada. (Calle)
Nmero del domicilio en que se encuentran reunidas las personas que
suscriben el acta circunstanciada.
Nombre de la Colonia del domicilio en que se encuentran reunidas las
personas que suscriben el acta circunstanciada.
Nombre de la Ciudad del domicilio en que se encuentran reunidas las
personas que suscriben el acta circunstanciada.
Nombre del servidor pblico designado para recibir
Nombre del Representante del rgano de Control Interno o de la
Secretara de la Contralora
Cargo (Representante del rgano de Control Interno o de la Secretara de
la Contralora)
Nombre del Primer Testigo de Asistencia
Cargo del Primer Testigo de Asistencia
Nombre del Segundo Testigo de Asistencia
Cargo del Segundo Testigo de Asistencia
Descripcin de los Documentos con los que se identifiquen las personas
que participan en el acta circunstanciada. (ejemplo: Credencial de _____,
nmero ______, emitida por ______).
Nombre del Servidor pblico designado para recibir.
Manifestaciones del servidor pblico designado para recibir respecto de
los acontecimientos que motivaron la elaboracin del acta.
En su caso, asentar alguna manifestacin que el Representante del
rgano de Control Interno o de la Secretara de la Contralora o los
Testigos de Asistencia, deseen realizar.
Nmero de hoja que le corresponde y la referencia del nmero total de
hojas utilizadas para un mismo formato.

NMER
O
(25)
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)

SE ANOTARN
Hora en letra en la que se cierra el acta circunstanciada.
Minuto en letra en que se cierra el acta circunstanciada.
Nombre y firma del Servidor Pblico designado para recibir
Nombre y firma del representante del rgano de Control Interno o de la
Contralora
Nombre, cargo y firma del Testigo de Asistencia.
Nombre, cargo y firma del Testigo de Asistencia.
Fecha en que se realiza la entrega.
INSTRUCTIVO DE LLENADO