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Sndrome de Clrambault SAMPAIO

ET AL.

Relato de caso

Sndrome de Clrambault: desafio diagnstico e


teraputico
De Clrambaults syndrome: diagnostic and therapeutic challenge
Thais de Moraes Sampaio1, Arthur Guerra de Andrade2, Danilo Antnio Baltieri3
1 Mdica

residente de Psiquiatria, Faculdade de Medicina do ABC, Santo Andr, SP. 2 Professor titular, Disciplina de Psiquiatria e Psicologia Mdica,
Faculdade de Medicina do ABC. 3 Coordenador, Programa de Residncia Mdica de Psiquiatria, Faculdade de Medicina do ABC.

Resumo
A sndrome de Clrambault, ou erotomania, descrita como uma convico delirante, apresentada, geralmente, por uma mulher que
acredita que um homem, mais velho e de posio social mais elevada, ama-a. O paciente persegue o objeto de amor e, por isso,
eventualmente, envolve-se em retaliaes e ameaas em resposta s repetidas rejeies. Relata-se o caso de uma mulher de 42 anos
que iniciou quadro delirante h 19 anos, aps primeira gestao. Foi admitida em nosso servio h 3 meses. No incio do tratamento,
quando o antipsictico foi introduzido, apresentou remisso do delrio. Essa sndrome incomum, mas no significa que seja rara em
nossa prtica. Um bom entendimento da extenso psicopatolgica pode aumentar o reconhecimento dessa condio psiquitrica.
Descritores: Erotomania, sndrome de Clrambault, psicose, delrio.

Abstract
De Clrambaults syndrome or erotomania is described as a delusional conviction, in which a woman usually believes that an older
man of higher social status is passionately in love with her. The patients relentless pursuit of the delusional love object can eventually
involve threats or retaliation, in response to repeated rejection. This case report is about a 42-year-old female who initiated the
delusional conviction 19 years ago, after her first pregnancy. She was admitted to our service 3 months ago. In the beginning of the
treatment, when the antipsychotic was introduced the patient exhibited decreasing of delusions. This disorder is uncommon but it
does not mean that it is rare in our practice. A greater awareness of psychopathological extension may increase the recognition of this
psychiatric condition.
Keywords: Erotomania, Clrambaults syndrome, psychosis, delusion.

Introduo
Relatos dos sculos 17 e 18 descreveram as
chamadas variantes do amor patolgico, tais como a
ninfomania (furor uterinus), a erotomania (amor
insanus) e a melancolia ertica. Durante toda a histria,
existiram muitas discordncias entre diversos autores,
mdicos ou no, a respeito dos comportamentos de
alguns apaixonados ou amantes. Freqentemente, os
termos paixo e loucura eram usados simultaneamente
e com os significados mais diversos1,2.

No sculo 19, Emil Kraepelin, em seu monumental


Maniac-Depressive Insanity and Paranoia, discutiu os
limites entre dementia praecox (esquizofrenia),
insanidade manaco-depressiva e parania. Nessa
ltima entidade, a erotomania foi considerada um
subtipo. Kraepelin, ento, definiu parania como um
delrio indestrutvel, de incio insidioso, resultado de
causas internas, acompanhado da preservao total da
forma e do curso de pensamento3.
Apesar da definio de erotomania como uma
forma de parania proposta por Kraepelin, ela foi

Correspondncia:
Thais de Moraes Sampaio, Faculdade de Medicina do ABC, Rua Tupi, 119/33, Valparaso, CEP 09060-140, Santo Andr, SP.
Copyright Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul SPRS
Recebido em 05/04/2007. Aceito em 18/07/2007.
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eternizada com o nome de sndrome de Clrambault,


aps a publicao da eminente obra Les Delires
Passionels. Gatan Gatian de Clrambault, em 1921,
descreveu uma condio mental em que h convico
delirante, na qual um indivduo, no geral uma mulher,
acredita que amada por algum comumente de
posio social e financeira proeminente. O doente
tende a insistir que o objeto de amor quem se
apaixona primeiro e ele quem faz as primeiras
investidas amorosas, ou seja, o objeto quem declara
o interesse sexual inicial4.
O indivduo costuma descrever detalhadamente as
evidncias do amor correspondido, atravs de
mensagens por meio de olhares, comunicao verbal
ou no-verbal, gestos ou at mesmo atravs de telepatia,
exercidos intencionalmente pelo objeto5,6.
A erotomania costuma persistir, apesar dos
esforos por parte do objeto amado em negar tal
interesse. Essa negao pode ser interpretada
paradoxalmente pelo paciente como um disfarce da
declarao de amor2,7.
A incidncia da erotomania no bem definida.
H relatos que mostram que pode acometer 0,3% da
populao. So consideradas entidades raras, pouco
descritas na literatura2.
De acordo com Mullen & Path, as patologias do
amor ocorrem em mulheres e homens, homo ou
heterossexuais, em culturas orientais e ocidentais.
varivel no que se refere a idade, raa e estado
socioeconmico2,8.
Os pacientes do sexo feminino predominam nas
amostras clnicas gerais; porm, em amostras forenses,
a maioria do sexo masculino2,9.
No possvel afirmar a influncia da
hereditariedade nessa sndrome devido aos poucos
casos descritos, apesar de alguns estudos relatarem a
ocorrncia desse transtorno na mesma famlia10.
Alguns autores classificam a erotomania de
diferentes formas. Ellis & Mellsop, por exemplo,
classificam-na em primria e secundria. A primeira
rara, no associada a nenhum outro transtorno
psiquitrico, apresenta incio sbito e baixa resposta
ao tratamento medicamentoso11. A outra forma, que
corresponde maioria dos casos, tem incio insidioso
e ocorre secundariamente a outras desordens
psiquitricas12,13.
Na literatura mdica brasileira, a ocorrncia da
erotomania ainda menos divulgada. Alm disso, parece
ser subdiagnosticada, o que contribui ainda mais para a
cronicidade que essa condio detm por natureza.
Os objetivos deste relato so: (a) apontar possveis
critrios diagnsticos para a sndrome de Clrambault;
e (b) demonstrar que o tratamento adequado, apesar de
resultado incerto, oferece melhor qualidade de vida e
prognstico.

Apresentao do caso
Identificao
S., 42 anos, feminino, branca, casada, trs filhos
(f 19 anos, m 18 anos, m 14 anos), natural de So
Bernardo do Campo (SP), procedente de Santo Andr
(SP), desempregada, ltima ocupao como auxiliar
de limpeza, ensino fundamental incompleto,
evanglica.
Motivo da consulta
Encaminhada da unidade bsica de sade com
hiptese diagnstica de impulso sexual excessivo.
Histria da molstia atual
H 5 anos, apresenta aumento do apetite sexual.
Diz que s uma relao sexual por dia no a satisfaz.
Dessa forma, costuma manter relaes sexuais com o
marido at trs vezes no mesmo dia. Tem orgasmo em
todas as relaes. Alm disso, masturba-se vrias vezes
ao dia (at quatro vezes), utilizando-se de instrumentos
erticos. Durante a masturbao, imagina-se com outro
homem, especialmente com os cunhados e com o genro.
Acredita que muitos homens lhe dirigem olhares
lascivos e a desejam sexualmente.
Teve somente um relacionamento amoroso antes
do atual matrimnio. Casou-se virgem, aos 23 anos, e
teve a primeira filha 1 ano depois.
Aps a primeira gestao, na qual perdeu a viso
do olho esquerdo por complicao no trabalho de
parto (descolamento de retina), passou a se interessar
por outros homens.
Aos 25 anos, foi orientada pela irm mais velha a
procurar acompanhamento psiquitrico, porque estava
muito namoradeira. Ficou internada por 2 dias em
um hospital psiquitrico. Aps alta, no aderiu ao
tratamento ambulatorial.
Aos 35 anos, retomou o tratamento psiquitrico
ambulatorial. No transcorrer das consultas, dizia que
seu mdico nutria grande interesse sexual por ela: ele
estava apaixonado por mim; chegamos a ter uma
relao sexual dentro do consultrio.
Aps 6 meses de tratamento, foi encaminhada para
psicoterapia, mas no a fez e parou com a medicao,
cujo nome no sabe informar.
Nega abuso sexual e relaes homossexuais. Nega
alucinaes.
Na primeira entrevista em nosso servio
Ambulatrio de Transtornos da Sexualidade das
Disciplinas de Psiquiatria e Psicologia Mdica da
Faculdade de Medicina do ABC (ABSex) , perguntou
ao mdico qual era a sua idade e disse que o achava
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muito bonito. Tal comportamento voltou a se repetir


em consultas subseqentes.
Anamnese objetiva (irm mais velha)
Aps o nascimento da primeira filha, paciente
passou a se relacionar com outros homens e dizia que
queria se envolver com algum que pudesse lhe dar
uma vida melhor.
Sua me faleceu quando estava com 15 anos, e
seu pai casou-se novamente 2 anos depois. O genitor
era mais prximo de S. do que dos outros filhos.
Mantinha o discurso de que os homens se
apaixonavam facilmente por ela. A irm estranhou a
relao de S. com o psiquiatra anterior, porque ela
descrevia os detalhes da vida pessoal do mdico e
tambm dizia que ele se declarava apaixonado.
Sempre apresentou dificuldades em arrumar
emprego: ela limitada. A irm chegou a contrat-la
para trabalhar em sua empresa, mas no foi possvel
mant-la no cargo, pela falta de habilidade e
desempenho. Tem contatos sociais pobres e relacionase principalmente com familiares.

ET AL.

A famlia foi convocada pela equipe mdica, a fim


de se fornecer esclarecimentos da patologia e apoio na
aderncia ao tratamento ambulatorial.
A paciente permaneceu sem antipsictico por 15
dias, quando retornaram os pensamentos delirantes de
cunho ertico.
Iniciou-se, ento, o uso de tioridazina. A dose desse
antipsictico precisou ser aumentada nas 2 semanas
posteriores, para 100 mg, devido manuteno do
quadro delirante. Paciente mantm uso irregular da
medicao, com pobre suporte familiar, apesar das
reiteradas advertncias da equipe mdica. Familiares
rejeitam internao.
Antecedentes pessoais
- a segunda filha de prole de quatro irmos.
- Nega uso de lcool, tabaco ou drogas ilcitas.
- deficiente visual do olho esquerdo (descolamento
de retina).
- Laqueadura h 14 anos.
- Internao psiquitrica h 18 anos.
- Acompanhamento psiquitrico irregular h 8 anos.
Antecedentes familiares

Evoluo
Na primeira consulta, introduziu-se risperidona.
Permaneceu com tal medicao por apenas 3 semanas,
em virtude de fraqueza e sonolncia. Queixou-se
tambm de diminuio do desejo sexual e da freqncia
de orgasmos aps incio da medicao.
Mantinha o discurso delirante de que os cunhados
e o genro se interessavam sexualmente por ela. Optouse, assim, pela troca de antipsictico para haloperidol
de depsito (uma ampola a cada 15 dias).
Aps a troca de medicao, dizia estar muito
melhor. O delrio ertico se mostrou menos intenso.
No entanto, aps 2 meses de uso do haloperidol,
apresentou sinais e sintomas de liberao
extrapiramidal. Foi prescrito, ento, biperideno 2 mg
via oral.
Quando retornou consulta, negou-se a dar
continuidade ao tratamento com aquele antipsictico,
substituindo-se por trifluoperazina e mantendo-se
biperideno oral.
Aps 7 dias, suspendeu o uso das medicaes por
conta prpria e apresentava o discurso: tenho medo
de ficar dura de novo.
Mostrava-se paranide com a equipe mdica e com
as medicaes, olhar parado, afeto embotado. Afirmou
diversas vezes que iria abandonar o tratamento: prefiro
ficar do jeito que era antes; meu marido tambm
prefere; no consigo fazer nada, dura desse jeito.

- Pai diabtico.
- Me hipertensa, falecida aos 35 anos por
cardiopatia.
- Duas tias maternas com problemas
psiquitricos.
Exame psquico
Na entrada
Vgil. Orientada auto e alopsiquicamente. Ateno
preservada.
Memria preservada. Pensamento sem
alteraes formais, contudo caracterizado por idias
delirantes de cunho ertico. Sem sinais indiretos
alucinatrios. Eutmica com afeto congruente.
Crtica prejudicada.
Atual
Consciente. Orientada auto e alopsiquicamente.
Ateno voluntria diminuda. Pensamento
reverberante e lentificado, com latncia de respostas
e idias delirantes de cunho persecutrio (contra a
equipe mdica). Sem sinais indiretos alucinatrios.
Eutmica, afeto embotado (provavelmente em
decorrncia do uso do antipsictico). Sem planos ou
ideao suicida. Inteligncia prejudicada (no realiza
clculos simples e no abstrai). Juzo da realidade e
crtica da morbidez prejudicados.

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Exame fsico
- Sem anormalidades.
Exame neurolgico
- Sem anormalidades.
Exames laboratoriais

Diagnstico multiaxial Diagnostic and


Statistical Manual of Mental Disorders
Text Revision (DSM-IV-TR)
- Eixo I: transtorno delirante, tipo erotomanaco.
- Eixo II: retardo mental leve.
- Eixo III: deficincia visual de olho esquerdo.
- Eixo IV: problemas econmicos e ocupacionais.
- Eixo V: 65 (AGF).

- No foram identificadas alteraes.


Eletroencefalograma
- Feito em viglia, dentro dos limites da normalidade.
Exame de imagem
- Ressonncia nuclear magntica de crnio
mostrando cisternas e sulcos corticais alargados.
Moderada dilatao do sistema ventricular
supratentorial. Inmeras leses acometendo o
parnquima enceflico bilateral, predominando junto
substncia branca periventricular bilateral,
caracterizadas por focos de hipersinal em T2 e DP
de carter inespecfico. Importante deformidade do
globo ocular esquerdo, que se apresenta de volume
reduzido (Figura 1).

Discusso
Trata-se de paciente encaminhada ao ABSex com
hiptese diagnstica de impulso sexual excessivo. No
entanto, ela no apresentava a busca pelo sexo em si,
mas esperava receber o amor do objeto central de seu
delrio. No foram encontradas alteraes de
comportamento, como autodestruio, obsesses,
fantasias, desistncia de atividades sociais, ocupacionais
ou recreativas em decorrncia da procura por sexo14.
Provavelmente, o desconhecimento da sndrome e
a m qualidade da anamnese realizada comprometeram
o adequado manejo inicial do quadro. O inadequado
suporte familiar, associado ao prejuzo da crtica da
paciente, contribui fortemente para um prognstico ainda
mais indesejvel, tendo em vista as reiteradas referncias
literrias sobre a pobre resposta teraputica dos

Figura 1 - Ressonncia nuclear magntica evidenciando inmeras leses que acometem o


parnquima enceflico bilateral, de carter inespecfico. H moderada dilatao do sistema
ventricular supratentorial
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transtornos delirantes crnicos primrios s medicaes


antipsicticas tradicionais.
Alguns autores apontaram teorias a respeito da
etiologia psicodinmica e orgnica da sndrome de
Clrambault. Segal, por exemplo, observou que os
pacientes costumam ter algumas caractersticas em
comum. So pouco atraentes fisicamente, solitrios,
imaturos, limitados intelectualmente, socialmente
inibidos, sexualmente pouco experientes, com
empregos de baixo prestgio. O autor considerou que
esses indivduos procuram atenuar sua inferioridade
atravs de compensaes psicolgicas, projetando
construes delirantes narcsicas em pessoas mais
valorizadas socialmente5.
Freud j havia proposto que a erotomania seria uma
das diversas manifestaes do centro de conflito da
parania e que estaria diretamente ligada a uma relao
insatisfatria com a prpria me. Isso refletiria em
dificuldades
de
relacionamento
ntimo,
comprometendo, ento, a vida conjugal15.
Jordan colocou que a erotomania poderia se
desenvolver a partir da busca por uma figura paterna
segura, erotizada e inatingvel, bem como da
necessidade do paciente afastar de si impulsos
homossexuais16.
Como se v, h mltiplas formas de se apreender
psicodinamicamente o fenmeno da sndrome de
Clrambault.
Corroborando as caractersticas encontradas na
literatura, a paciente apresentava preocupao com sua
aparncia (por diversas vezes perguntou ao
entrevistador se estava em bom estado de alinho),
demonstrava incmodo com a sua deficincia visual,
baixa escolaridade, poucos relacionamentos amorosos
antes de se casar, cargos empregatcios sem grande
destaque social e dificuldades em desenvolver as
atividades designadas. Perdeu a me na adolescncia e
mantinha forte vnculo com a figura paterna.
Tais vivncias podem ter trazido conseqncias e
influncias no funcionamento psquico de S.
Provavelmente, no decorrer das sesses de psicoterapia,
essas implicaes possam ser clarificadas e, ento,
relacionadas etiologia do delrio ertico.
Alm dos fatores psicodinmicos, fatores
orgnicos j foram relacionados a essa sndrome.
Testes neurofisiolgicos sugeriram que a
erotomania poderia estar associada a dficits na
flexibilidade cognitiva e na leitura associativa
(mediadas pelo sistema frontal subcortical) e a dficits
nas habilidades verbal e de viso espacial17.
Prejuzos no funcionamento da viso espacial ou
leses no sistema lmbico, especialmente nos lobos
temporais, em combinao com experincias
amorosas ambivalentes e de isolamento afetivo,
poderiam contribuir com as interpretaes delirantes.

J dficits na flexibilidade cognitiva poderiam


contribuir com a manuteno de crenas delirantes (o
contedo do delrio, entretanto, seria determinado pela
cultura e pelas experincias pessoais de cada
paciente)17,18.
No relato apresentado, no foram encontradas
alteraes no eletroencefalograma. J a ressonncia
nuclear magntica de crnio apresentou diversas
alteraes corticais e de substncia branca que podem
estar envolvidas com o transtorno delirante e
desenvolvimento cognitivo limitado. Entretanto, so
necessrias novas investigaes (inclusive testes
sorolgicos) para associarmos assertivamente o
surgimento da sndrome com o comprometimento
cerebral.
H controvrsias entre diversos autores quanto
classificao da erotomania em primria e secundria.
De acordo com o estudo de Gillet et al., muito difcil
considerar um caso como forma pura13. Para ser tido
como tal, o paciente deve apresentar os seguintes
critrios propostos por Ellis & Melssop11:
- Convico delirante da comunicao amorosa;
- O objeto de amor de alto nvel socioeconmico;
- O objeto o primeiro a se apaixonar;
- O incio sbito (dentro de um perodo de 7 dias);
- O objeto fixo (ou pode, no mximo, ser
substitudo por outro);
- Paciente racionaliza o comportamento paradoxal
do objeto;
- Curso crnico;
- Ausncia de alucinaes;
- O delrio deve ser criado sem alterao do nvel
de conscincia.
Segundo esses autores, os pacientes considerados
como tendo a forma pura s atingem 80% desses
critrios.
As caractersticas da erotomania secundria so9:
- O delrio deve ter origem num transtorno mental
de base (podendo aparecer
antes, durante ou aps esse transtorno);
- As caractersticas clnicas do distrbio
psiquitrico primrio esto presentes, alm do delrio
ertico;
- A erotomania se resolve quando a doena de base
tratada.
Os transtornos mais associados ao delrio ertico
so: esquizofrenia (34%), sndrome depressiva (13%),
transtorno afetivo bipolar (9%) e parania (9%).
De Clrambault considerou que a erotomania
poderia ser uma sndrome clnica transitria e
sobreposta a transtornos paranides, bem como um dos
prdromos da esquizofrenia, ou mesmo uma entidade
clnica autnoma4.
Observa-se que a paciente apresentou critrios
suficientes da sndrome pura. Em contrapartida, na

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literatura, no foram encontradas referncias da


associao entre alteraes morfolgicas cerebrais e a
sndrome.
comum serem encontrados traos de
personalidade pr-mrbida, especialmente na erotomania
pura. Estes so indivduos descritos como tmidos,
delicados, sensveis, desconfiados, pouco sociveis. No
estudo de Mullen & Path, a personalidade anti-social
a que predomina, seguida das personalidades esquiva,
narcsica e paranide9.
Quando traos pr-mrbidos de personalidade antisocial esto presentes, comum que o paciente
apresente comportamento promscuo e violento, alm
de fantasias sexuais paraflicas (principalmente
necrofilia, voyeurismo e sadismo)9,19.
De acordo com Goldstein, h potencial risco de
comportamento violento pelo paciente erotomanaco.
Em sua amostra forense, 57% dos pacientes se
envolveram em situaes violentas (ameaa,
perseguio, estupro, homicdio). Na sua maioria, eram
do sexo masculino e muitos associados ao diagnstico
primrio de esquizofrenia e transtorno de
personalidade19.
Quando a amostra provm de presdios ou unidades
de reabilitao, a incidncia entre homens supera a
feminina. J na populao geral, os homens somam
somente 20 a 30% dos casos de erotomania20.
Normalmente, a agressividade decorre das
seguidas rejeies sofridas pelo paciente por seu objeto
de amor.
Na histria de S., no apareceram comportamentos
violentos. No entanto, possvel que ela tenha
investigado dados pessoais da vida de seu psiquiatra
anterior, j que, segundo a irm, ela sabia de muitos
detalhes da intimidade de seu objeto.
Baseado nos critrios do DSM-IV-TR (American
Psychiatric Association)21, a paciente foi diagnosticada
como portadora de um transtorno delirante, porquanto
os delrios no so bizarros, com durao de mais de 1
ms, e tambm no apresentou critrios que
satisfizessem outras patologias como esquizofrenia,
transtorno afetivo bipolar, sndrome depressiva e uso
de substncias psicoativas. De acordo com o tema
central do seu delrio, foi considerado dentro do subtipo
erotomanaco14.
A sndrome de Clrambault uma doena crnica,
considerada relativamente refratria ao tratamento,
tanto farmacolgico quanto psicoterpico2.
postulado direcionar o manejo clnico para
esmorecer o delrio, a fim de diminuir o nvel de estresse
a que ficam submetidos tanto o paciente quanto o objeto
de amor9.
Esses pacientes trazem drama vida da vtima e
transtornos psicolgicos e sociais em conseqncia da
impiedosa perseguio, que pode durar anos.

Com relao ao tratamento, os antipsicticos


tpicos so os mais utilizados, embora seus efeitos sejam
considerados modestos, com pouca ao sobre o ncleo
delirante (autores citam a pimozida como droga
alternativa, especialmente naqueles casos onde h a
associao de delrios ertico-paranides com
alucinaes sexuais somticas). Somente a minoria
alcana completa remisso de seus sintomas.
Atualmente, os antipsicticos atpicos so
preconizados, em especial a risperidona, em doses
menores que 6 mg ao dia. H relatos de rpida resoluo
dos delrios erticos quando se associa a
hospitalizao1,9,12.
Ocasionalmente, a eletroconvulsoterapia pode ser
bem indicada, mas tambm tm sido relatados
resultados frustros2,9.
No h evidncias de que psicoterapia ajude esses
pacientes, especialmente se for a nica forma de
tratamento.
Alguns indivduos, quando separados de seus
objetos
amorosos
(problemas
judiciais,
hospitalizaes), podem apresentar melhora do delrio,
principalmente se tratados adequadamente5.

Concluso
Em razo da escassa literatura sobre o assunto,
pouco se pode afirmar sobre a etiologia desses casos.
Teorias psicodinmicas e alguns achados orgnicos tm
sido apontados, mas de forma isolada. Achados
neurobiolgicos podero contribuir para maiores
esclarecimentos dessa sndrome.
Um bom entendimento da psicopatologia da
erotomania pode aumentar o reconhecimento dessa
sndrome e proporcionar o melhor tratamento,
oferecendo alvio ao paciente e aos familiares, alm de
diminurem as possibilidades de comportamento
agressivo e violento direcionado ao objeto de amor.

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