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Formas de pensar e organizar o sistema de sade: os modelos assistenciais

em sade
Ivan Batista Coelho
O que um modelo?
Os debates em torno da idia de modelo so antigos. Provavelmente j estavam
no cerne da discusso de Plato1 com os Sofistas. Qual a melhor referncia para orientar
nossas aes ou nosso aprendizado? As descries de antigas aes exitosas em
assuntos correlatos ao que estamos tentando fazer ou aprender, como queriam os poetas
e os sofistas, ou apreender os modelos, essncias ou as formas inteligveis dos objetos
com os quais estamos trabalhando? A construo terica de objetos de conhecimento, os
objetos ideais - as formas inteligveis de Plato 2 -, que tinham como inspirao a
matemtica e a geometria, e que o mesmo queria estender a todos os campos do saber
humano no permitia prescindir dos objetos reais ou dos fatos concretos, mas supunha
que a utilizao destes construtos mentais, ou modelos, como referncia para nosso
aprendizado e nossas aes seria mais efetiva que as imagens oferecidas pelos poetas ou
contadores de histrias. Assim como os quadrados, cubos, crculos, esferas e outras
figuras geomtricas, funcionam como modelos ou referncias de clculo para a
confeco de ferramentas, casas, etc. modelos similares, segundo Plato, tambm
devem ser usados para pensarmos a cidade, o comportamento humano e demais coisas.
Seguindo seu raciocnio uma cidade ideal ou ideada, esquematizada ou pensada,
segundo alguns seria uma melhor referncia para orientar nossas aes do que as
cidades

existentes

com

suas

imperfeies,

contradies

problemas.

(teoria) o que nos permite lidar com estes modelos. Da comparao


entre uma cidade ideal e uma dada cidade concreta resultariam diferenas entre uma e
outra. O governante ou gestor poderia, a partir de das diferenas constatadas entre uma e
outra gerar um programa de trabalho no sentido de aproximar a cidade concreta da
cidade ideal. Dito de outra forma, a diferena entre o ideal e o real corresponde ao que
devemos fazer.
Este debate de Plato vai continuar com seu discpulo Aristteles 3, que julgava
que a doutrina das idias, ou das essncias inteligveis, ou dos universais no era
passvel de ser estendida a todos os campos do conhecimento e da ao, que existiam

fatos ou situaes que eram singulares e por isto no eram passveis de serem
universalizadas ou de ser enquadrados em modelos. Alm do mais acreditava que ...no
se deve querer a mesma preciso em todos os raciocnios (mas) ... buscar a preciso, em
cada gnero de coisas, at o ponto que o assunto permite... insensato aceitar um
raciocnio apenas provvel de um matemtico e exigir demonstraes cientficas de um
retrico. Desta forma, enquanto em sua Repblica Plato vai construir uma cidade
ideal que todos deveramos ter como referncia para agirmos em nossas prprias
cidades, Aristteles vai propor que nos inspiremos em cidades concretas e conhecidas 4,
bem governadas, onde a vida boa, para orientar nossas aes frente a um problema a
resolver. Para as leis ou a constituio de nossa cidade, enquanto Plato vai sugerir que
ela devesse seguir um modelo racional, inteligvel, Aristteles vai propor que nos
inspiremos nas melhores constituies existentes, para adequar ou construir a nossa
prpria constituio. Para ele, em muitas circunstncias quem deveria nos orientar no
seria uma mas a (phrnesis), frequentemente
traduzida por prudncia e que corresponde a uma espcie de sabedoria prtica, adquirida
pela vivncia e pela observao do que ocorre nossa volta.
Afinal, qual mesmo a moral desta histria? O que devemos fazer, utilizar
modelos tericos ou nos inspirarmos em experincias concretas nossa volta para
orientar nossas aes frente a problemas que queremos equacionar? De uma certa
forma, esta questo tambm est posta para gestores e tambm para os membros de uma
equipe de sade da famlia. Qual a melhor alternativa, basear-se em modelos ou
frmulas de bom funcionamento de um sistema de sade, no caso dos gestores, ou do
que seria uma boa organizao do trabalho de uma equipe ou inspirar-se em sistemas e
equipes j existentes e que mostram bom desempenho? Bem, este autor considera que
ambas so alternativas passveis de serem utilizadas e podem nos ajudar dependendo da
situao em que nos encontremos. O grande problema com os modelos tericos eriglos categoria de verdades eternas ou incontestveis. querer transform-los no
argumento que acaba com o dilogo ou no parmetro final pelo qual o sistema de sade
ou o trabalho de uma equipe concreta avaliado. Por seu turno, inspirar-se no que est
sendo feito em um determinado lugar para lidar com um determinado problema pode
nos levar a equvocos em funo de que este problema neste lugar determinado se
reveste de um contexto especfico que no o mesmo no qual estamos vivendo. Aqui,
adotando o procedimento de simplesmente transplantar uma experincia que obteve
sucesso em um determinado contexto para outro local, corremos o risco de que este

sucesso no se repita. Porm, se considerarmos ambas as alternativas como construtos


humanos, contextuais, histricos ou apenas como mais um recorte possvel entre os
muitos, certamente podero contribuir para a nossa compreenso de diferentes situaes
e orientar nossas aes.
A utilizao de modelos tericos como referncia comum em vrios campos do
conhecimento. Assim temos modelos matemticos, modelos econmicos, uma
multiplicidade de modelos tericos na fsica e na qumica, etc. A utilizao de modelos
nas cincias da sade e na medicina muito freqente. Mesmo na pesquisa
experimental em sade temos a construo de modelos vivos, como as doenas ou
mutaes genticas que so produzidas em animais para o estudo de alguns dos nossos
problemas de sade e at mesmo de nossos comportamentos. Por seu turno, observar
uma equipe de sade concreta, que funciona adequadamente e que trabalha ao lado, ou o
sistema de sade de uma cidade vizinha que tido em bom conceito pode ser to
esclarecedor para um profissional da sade ou um gestor quanto um bem elaborado
modelo terico.
Na sade coletiva, o uso de modelos muito comum. Sua construo se d das
mais variadas formas. Uma das mais comuns a anlise de sistemas de sade existentes
ou que j existiram em diferentes pases, recortados por algumas variveis ou categorias
de anlise. Da aplicao destas categorias de anlise aos sistemas de sade resulta uma
certa tipologia de sistemas, que podem ser comparados entre si. Campos (1992)
considerava que ... possvel a identificao concreta de diferentes modos ou formas
de produo, conforme o pas e o perodo histrico estudado, um pouco em analogia
com o conceito marxista de formao econmico-social. Portanto, forma ou modo de
produo de servios de sade seria uma construo concreta de recursos (financeiros
materiais e de fora de trabalho), tecnologias e modalidades de ateno, articulados de
maneira a constituir uma dada estrutura produtiva e um certo discurso, projetos e
polticas que assegurassem a sua reproduo social.
Nossa abordagem da questo de modelos assistenciais em sade adotar esta
vertente. A de examinar sistemas de sade existentes ou que j existiram em diferentes
localidades e, a partir da compor uma tipologia que permita examin-los e compar-los.
Para a compreenso dos modelos assistenciais, lanaremos mo no apenas dos arranjos
institucionais e organizacionais que lhes do suporte, mas tambm dos paradigmas
cientficos ou pensamentos que esto por trs destes modelos. No incio do Sculo XX o
mdico polons Ludwik Fleck criou a idia de pensamento coletivo ou estilos de

pensamento. Esta idia consistia em identificar o conjunto de conceitos, princpios e


teorias que davam suporte a um determinado modo de ver os problemas. Atravs deste
conjunto de conceitos procurava explicar como as diferentes teorias ou procedimentos
mdicos encontravam suporte, justificativa e racionalidade na sua aplicao. Mais tarde
Thomas Kuhn (1962) ampliou consideravelmente esta viso criando o conceito de
paradigma cientfico.

Um conjunto de teorias, princpios, argumentos que se

sustentavam reciprocamente. Em sua concepo, uma comunidade cientfica produzia


hipteses, idias, explicaes e sugeriam prticas tendo como referencia este conjunto
de princpios e teorias que se sustentavam reciprocamente. Vez por outra um paradigma
dominante ou hegemnico substitudo por outro que se mostra mais eficiente,
explicando problemas e propiciando abordagens que, em geral so capazes de resolver a
maioria dos problemas resolvidos pelo paradigma anterior, alm de propiciar a soluo
de novos problemas.
Atualmente o termo paradigma tem mltiplos usos. Seus usos, alm dos
anteriormente mencionados, se prestam a denotar conjuntos distintos de teorias
explicativas sobre um mesmo problema. A ttulo de exemplo no incomum ouvirmos
que determinadas explicaes dos processos de sade e doena pertencem ao paradigma
biomdico, que outras explicaes deste mesmo processo pertencem ao paradigma
social. No incomum que o termo paradigma seja utilizado at mesmo como sinnimo
de campo de conhecimento. Neste texto utilizaremos paradigma para expressar tanto o
conjunto de teorias, conceitos e idias cientficas que do suporte a determinadas
prticas ou vises da sade como para denotar diferentes campos de vises de um
mesmo assunto. Assim a mudana do paradigma miasmtico que procurava a causa das
doenas em emanaes, humores e vapores foi substitudo no sculo XIX pelo
paradigma infeccioso, que procurava nas bactrias e agentes infecciosos as causas das
doenas ocorreu dentro de um mesmo campo de prticas, o campo biomdico. Porm,
em uma mesma poca diferentes campos de prticas podem ter distintos conjuntos
explicativos para o mesmo processo de adoecer, como o caso dos paradigmas
biomdico e social atualmente.
Modelos Assistenciais em Sade
Voc j deve ter ouvido inmeras vezes expresses como modelo mdicocntrico, hospitalo-cntrico, sanitarismo campanhista entre outras. bem possvel

que tenha presenciado, em algum debate, o expositor se referir a determinadas


corporaes da sade como tendo uma viso biolgica e reducionista do ser humano
ou que determinada forma de organizar e prover os servios de sade tem um carter
liberal privatista. No improvvel, por outro lado, que, vez por outra, tenha escutado
algum dizer que estas expresses so tpicas de alguns esquerdistas ociosos que no
atendem diretamente as pessoas e que militam nas esferas burocrticas ou polticas
do sistema de sade. Pode at ser que algum j tenha se dirigido a voc perguntando:
afinal de contas, voc um mdico, enfermeira, odontlogo ou psiclogo de verdade ou
um destes sanitaristas que andam por a tergiversando sobre tudo em geral e que no
entendem de nada em particular?
Vamos tentar colocar as questes em outro plano. O fato que os sistemas de
sade, as organizaes de sade e suas formas de interagir, bem como o trabalho das
diversas corporaes de trabalhadores e sua valorao social se mostram diferentes
quando os observamos ao longo da histria, nas diversas localidades onde
concretamente se encontram inseridos e, acima de tudo, dependendo do tipo de enfoque
que utilizamos para abord-los. Durante praticamente todo o Sculo XX o Hospital e
seu quadro mdico ocupou uma posio de centralidade na organizao dos sistemas de
sade de praticamente todos os pases do ocidente. Falar de sistema de sade se
restringia, quase sempre, a discutir como organizar mdicos e hospitais. Mas isto no foi
sempre assim. O Hospital nem sempre foi lugar de doentes e, at mesmo a associao
entre mdicos e hospitais fato relativamente recente na histria dos hospitais.
O hospital, como o conhecemos hoje, considerado por muitos historiadores e
socilogos, como Steudler (1974), Rosen (1980) e Antunes (1991) uma criao da
cristandade da alta idade mdia. Etimologicamente, a palavra vem do latim
hospitale (lugar onde se recebem pessoas que necessitam de cuidados, alojamento,
hospedaria), ou hospes, hspedes ou convidados. Inicialmente, ficava prximo s
igrejas e recebia todo tipo de pessoa que necessitasse alguma ajuda. No apenas
doentes, mas pobres, incapacitados, peregrinos, vagabundos, rfos, idosos, etc. Os
relatos histricos datam o surgimento destas organizaes a partir do final do Sculo
IV e incio do V d.C. Ao longo de toda a idade mdia, estes estabelecimentos foram se
multiplicando, diferenciando e assumindo finalidades distintas, entre as quais merece
destaque os nosocomia, que eram hospitais ou enfermarias que prestavam assistncia
aos doentes ou enfermos. Porm, esta assistncia no tinha como objetivo, mesmo se

tratando de doentes, a cura de seus males, mas, principalmente, a salvao de suas


almas. Pode-se dizer que o hospital da idade mdia foi menos um estabelecimento
sanitrio do que um lcus religiosus, e sua misso, uma pia causa, a de assistir aos
pobres estivessem eles enfermos ou no. Funcionavam com pouca ou nenhuma
presena de mdicos, e, ainda no se constituam em uma preocupao importante do
Estado.
Entre os Sculos XVIII e primeira metade do Sculo XIX, segundo Foucault
(1980) os hospitais, alm de progressivamente sarem da gesto da igreja passando a ser
gerido pelo Estado, vo se tornar progressivamente local de doentes e dos mdicos, para
l atrados, pela possibilidade de estudar e melhorar sua prtica clnica. O fato que o
hospital tornou-se uma via paralela de ensino cada vez mais importante e legitimada, e
tambm um local de trabalho insubstituvel para a elite mdica. medida que a clnica
foi se desenvolvendo, a atribuio de diplomas mdicos passa a depender no apenas da
presena efetiva dos estudantes nas aulas de anatomia das salas das academias, mas
tambm da prtica clnica nas enfermarias cabeceira do doente internado. Seja em
funo do ensino, seja em funo do trabalho, o mdico passou a ligar-se em maior
escala ao hospital. Esta articulao recm iniciada entre mdicos e hospital vai mudar
profundamente a vida dos dois. No hospital, a sade do corpo vai substituir
progressivamente a salvao da alma como objetivo, enquanto para os mdicos, a
clnica, mudando seu enfoque da doena como essncia abstrata, passa a ver o indivduo
no hospital como corpo doente a demandar uma interveno que d conta de sua
singularidade, que Foucault to bem descreve no Nascimento da Clnica.
No incio da segunda metade do Sculo XIX a teoria bacteriolgica de Pasteur e
Koch jogou por terra a teoria miasmtica como explicao para o adoecimento,
operando uma brutal mudana de paradigma. As doenas no mais tinham como
explicaes os vapores, humores, emanaes, mas sim bactrias animlculos, como
queriam alguns - agentes infecciosos, contando com uma nova forma de abordagem.
Uma nova linguagem foi criada para descrever as doenas e as prticas mdicas.
Contgio, perodo de incubao, mecanismos de transmisso, hospedeiro, agente
infeccioso, reservatrio, etc., passaram a fazer parte do novo vocabulrio mdico. Para
dar suporte prtica mdica faz-se necessrio um novo apoio, um equipamento para
visualizar a bactria, e, progressivamente, aferir outros problemas, o laboratrio. O
mdico j no depende apenas de seu conhecimento clnico e de seu estetoscpio. O

laboratrio passa a fazer parte de sua vida e instalado predominantemente nos


hospitais. J tendo se unido com os mdicos, o hospital incorpora um novo parceiro que
vem para ficar, o laboratrio.
Se esta associao entre mdicos e hospitais, com seu novo paradigma
cientfico e o uso de mtodos asspticos e anti-spticos permitiu reduzir drasticamente
as mortes por infeces, suas inconvenincias no tardaram a se manifestar. Na fase
miasmtica, os mdicos j haviam feito uma associao entre pobreza, insalubridade e
doena. Na teoria de Pasteur so as bactrias ou agentes infecciosos as causas destas
doenas. no microscpio, e no na forma de organizao da sociedade, que se procura
suas causas. A histria natural da doena dominada pelos fenmenos biolgicos e sua
histria social praticamente abolida. O tratamento e a preveno das doenas pra de
ter relao com a reduo da pobreza, passando a demandar outros mecanismos. O
combate pobreza d lugar procura de estratgias que abortem a transmisso, o
contgio, a infeco, etc.. Muitos anos vo ser necessrios at que se volte novamente a
associar as doenas pobreza ou a formas de organizao da sociedade. Nas anamneses
de mdicos, enfermeiras e outros profissionais de sade este fenmeno mostra sua face
at hoje. Basta observar o diminuto tamanho da histria social dos usurios, quando
presentes!
Do final do Sculo XIX primeira metade do Sculo XX o hospital vai
progressivamente se tornando uma organizao complexa. J havia incorporado o
laboratrio de bacteriologia, o bloco cirrgico, as tcnicas de assepsia e anti-sepsia e, na
passagem do Sculo XIX para o Sculo XX incorporou os Raios X e a patologia clnica.
Estes e vrios outros setores foram, paralelamente aos avanos da cincia, se
sofisticando. Assim, o hospital, que anteriormente se constituiu como lugar onde os
pobres aguardavam a morte ao abrigo da caridade pblica, passou a ser considerado
lugar onde se procura a cura para as doenas. Em seu interior, o trabalho para a salvao
da alma deu lugar a uma prtica clnica para o restabelecimento da sade do corpo. Uma
das mais importantes conseqncias que pela primeira vez em toda a histria do
hospital, seus servios deixaram de ser procurados apenas pelos pobres. Para ele
acorriam tambm os ricos a procurar tratamentos para os seus males. Passou a ser o
centro mais importante de pesquisa, ensino, aprendizagem e dispensao de cuidados
mdicos. Esse perodo da evoluo dos hospitais coincide tambm, segundo Steudler

(1974) e Freidson (1984), com o reconhecimento de direito e de fato da medicina como


profisso. Isto equivale a dizer que a medicina tornou-se uma prtica dotada de
autonomia tcnica, de poder jurisdicional e de auto-regulamentao. E esta associao
entre hospital, medicina e uma determinada viso cientfica - no caso em questo a
biologia - vo se constituir no pensamento hegemnico da segunda metade do sculo
XIX e da primeira metade do Sculo XX. Quando Pases, associaes e organizaes
vo enfrentar problemas sanitrios ou construir sistemas de sade, a alternativa que se
apresenta esta associao entre mdicos, hospitais e medicina cientfica. Com certeza,
no era a nica, mas a que prevaleceu com maior freqncia. Provavelmente, a esta
altura as expresses como hospitalo-cntrico, mdico-cntrico e viso biolgica e
reducionista j fazem mais sentido.
Embora os hospitais, os mdicos e uma certa viso de cincia que dava maior
nfase aos fenmenos biolgicos para orientar as prticas nos sistemas de sade - que
tinham por objeto o enfrentamento das doenas - fosse comum a praticamente todos os
pases do ocidente, incluindo os pases socialistas, as formas de organizar estes servios
e ofert-los populao variou amplamente desde o incio do Sculo XX. Enquanto nos
pases socialistas e tambm na maioria dos pases europeus organizaram-se os Sistemas
Nacionais Pblicos de Sade, nos Estados Unidos da Amrica e alguns outros pases
desenvolveu-se o que vem sendo chamado por alguns autores de Modelo Liberal
Privatista. Embora esta tipologia seja muito genrica e abarque grandes diferenas
entre os pases ou sistemas que so contados sob seus respectivos rtulos, um conjunto
de caractersticas predominantes em cada uma pode nos orientar na anlise comparativa
dos sistemas de sade. Em linhas gerais poderamos dizer que o que caracteriza os
sistemas nacionais pblicos de sade seu carter de acesso universal, fortemente
regulado e financiado pelo aparato estatal, com servios ofertados ao conjunto da
populao diretamente pelo estado ou atravs da compra de servios de profissionais ou
organizaes privadas. No Modelo Liberal Privatista a populao compra os servios de
sade diretamente dos prestadores, atravs de diferentes tipos de associaes que vo
desde o mutualismo at empresas que mediam a relao entre os usurios e os servios,
que em geral, se colocam como prestadores privados de assistncia sade.
Segundo Graa (2000), no ps-guerra, a extenso da proteo social e,
conseqentemente da assistncia sade a toda a populao, que ocorreu, em diferentes
graus de intensidade, na maioria dos pases se deu tendo como objetivo principal
disponibilizar mdicos e hospitais para a populao. Isto fez com que houvesse um

grande aumento da procura a servios hospitalares. Em decorrncia deste fato, ocorreu


at a dcada de 60, um grande aumento do nmero de hospitais, de leitos hospitalares,
de profissionais ligados aos hospitais e do nmero de servios prestados, em
praticamente todos os pases da Europa e tambm da Amrica do Norte. Assim, em
quase todos os pases do ocidente, em perodos que se diferenciaram em alguns anos, a
sade passou a se constituir como um direito garantido constitucionalmente, a ser
provido diretamente pelo Estado ou por seguros pblicos ou privados de sade, em
diferentes arranjos de financiamento e de prestao de servios, porm, com grande
aumento do acesso a mdicos e hospitalizao.
Nos anos 70 e 80 do sculo XX, a associao, entre um alargamento da clientela
e a ampliao do acesso aos servios, operada pela implementao do direito sade
como poltica da maioria dos pases ocidentais por um lado, e o aumento dos custos
decorrente de uma medicina hospitalar cada vez mais especializada e equipamentodependente por outro, resultou em um expressivo aumento do gasto com assistncia
mdica ao longo dos anos, o que, de alguma forma, ainda repercute at o presente. O
quadro a seguir (extrado de Mckee, 2002, p.50) evidencia o crescimento dos gastos em
relao aos percentuais dos produtos internos brutos de diversos pases (PIBs) e d uma
idia do impacto econmico desta forma de assistncia sade que, como havamos
mencionado anteriormente, tinha os hospitais e a medicina especializada como centro
dos sistemas de sade. No entanto, essa ampliao nos gastos no se fez acompanhar da
melhoria dos indicadores de sade. Um extenso nmero de pesquisas e estudos
comeou a mostrar a ausncia de correlao entre nveis e indicadores de sade em cada
pas, e o gasto em sade, seja em termos de gasto percapita ou de percentuais do PIB, o
que tambm continua prevalecendo at nossos dias.
Gasto total em sade em relao aos percentuais dos produtos internos
brutos dos sete pases mais desenvolvidos.

Fonte: Mckee, 2002, In: Hospitals in a changing Europe - p.50

Neste contexto, a importncia e a legitimidade do hospital, com sua espiral


tecnolgica e cientfica e o processo de especializao mdica comearam a serem
questionados em sua capacidade de melhorar a qualidade de vida ou os indicadores de
sade. A permanente incorporao de novas tecnologias no interior do hospital, bem
como a especializao e equipamento-dependncia das prticas mdicas tornaram-se
uma indstria em si mesmas, sem que se notasse igualmente seus efeitos prticos. Ao
mesmo tempo, os efeitos colaterais perversos desse processo de tecnificao comearam
a mostrar de forma mais dramtica sua face. O uso abusivo de antibiticos, psicofrmacos, o excesso de exames complementares, alguns dos quais de natureza invasiva,
passveis de levar a complicaes e at mesmo morte, levou autores como Illich
(1975) a denunciar a iatrognese e questionar a eficcia desta medicina tecnicista e
hospitalocntrica.
Devers (1976), produziu, a partir de vrios estudos, um modelo para a anlise de
polticas de sade que tinha como suporte a epidemiologia. Questionvel sob vrios
aspectos, este modelo tornou-se emblemtico, pois permitia mensurar, em pases
industrializados, os impactos de vrias modalidades de interveno em sade e sua

potncia relativa em termos de aumento da sobrevida da populao. A pequena


importncia relativa do sistema de sade, at ento centrado no hospital e na prtica
mdica convencional, e sua potencial contribuio para a reduo da mortalidade nos
Estados Unidos apontava no sentido de um questionamento radical da forma como os
servios de sade estavam organizados. Os estudos mostravam que de quatro grandes
grupos de fatores compostos por: estilos de vida, biologia e gentica, meio ambiente e
sistema de sade, o que tinha menor contribuio em termos de aumentar os anos
potenciais de vida era o sistema de sade, sugerindo que maiores investimentos fossem
feitos em outros campos. Os pesos relativos de cada um desses fatores, em relao aos
Estados Unidos da Amrica se encontram estampados em nmeros que representam
percentuais na figura abaixo.
Contribuio potencial de intervenes para reduo da mortalidade nos
Estados Unidos (Estilo de vida, biologia e gentica, meio ambiente, sistema de
sade).

Fonte: Adaptado de Devers (1976): An Epidemiological Model for Health


Policy Analysis, Soc Ind Res, 1976; Vol 2, p 465.

Em 1978, em Alma-Alta (no Casaquisto), a OMS lana o seu programa Sade


para todos no ano 2000, baseado num conceito que no era novo, o de cuidados

primrios em sade, abordado por americanos e ingleses no comeo do sculo, que


implicava em uma outra filosofia e toda uma reorientao da organizao dos servios
de sade. Este conceito, que procurava dar nfase na preveno das doenas e na
promoo da sade, pressupe ainda a participao comunitria, a inter-setorialidade
para a abordagem dos determinantes sociais das doenas, a atuao em equipes
multidisciplinares, incorporando toda uma racionalidade no uso e dispensao de
servios de sade que revaloriza o conjunto de profissionais que trabalham na ateno
primaria, incluindo a os mdicos generalistas ou a medicina de famlia.
Seja em decorrncia do processo de conteno de custos, seja em decorrncia da
crise de legitimidade, o fato que praticamente todos os movimentos de reformas dos
sistemas de sade das ltimas trs dcadas no ocidente vm procurando reorientar os
modelos de organizao dos servios bem como suas prticas assistenciais. Alterar o
peso relativo e a forma de insero do segmento hospitalar no setor sade foi medida
adotada em praticamente todos os processos de reforma sanitria ocorridos nestas
ltimas dcadas. A reduo ou racionalizao dos gastos com servios hospitalares e a
proposta de melhoria dos servios de sade atravs da ateno bsica esteve presente
em quase todas as sugestes para melhoria dos sistemas de sade nas ltimas trs
dcadas.
Obviamente estas no so as nicas razes para as reformas e mudanas nos
modelos de organizao de servios que vem se dando nas ltimas dcadas.
necessrio acrescentar a estas consideraes o fato, segundo vrios autores, como
Almeida (1999 e 2002), Viana (2002) e Cohn (2002) entre outros, de ter se iniciado,
nestas mesmas dcadas uma reduo, ou estancamento dos gastos com a proteo
social, em vrios pases, o que trouxe constrangimentos expanso dos gastos com a
sade. Este movimento, caracterizado pelos autores mencionados como uma ofensiva
neoliberal, alm da conteno de gastos sociais pela esfera estatal, implicava em
investimentos em uma reestruturao produtiva, abrangendo a maioria dos setores
econmicos, o que afetou de forma substantiva o funcionamento do Welfare State, e
conseqentemente dos sistemas de sade.
Os modelos assistenciais no Brasil
No Brasil vrios movimentos em relao aos hospitais, mdicos e sistema de
sade vai se dar seguindo, de forma geral, curso similar ao ocorrido em outros pases.

No entanto, algumas diferenas de datas e peculiaridades brasileiras merecem ser


destacadas. J no perodo do imprio algumas tendncias se mostravam evidentes. O
aparato estatal se ocupava eminentemente de saneamento de portos, das cidades, do
controle de epidemias e endemias, tendo construdo poucos hospitais prprios,
eminentemente militares, deixando a cargo da filantropia (santas casas de misericrdia)
a construo e manuteno de hospitais. A medicina privada e uns poucos hospitais em
algumas cidades mais importantes do imprio somente estavam a disposio das classes
mais abastadas.
No incio do Sculo XX o Estado Brasileiro vai ampliar suas aes de cunho
higienista voltadas para a vigilncia dos portos, saneamento das cidades, controle de
grandes epidemias e das endemias que assolavam o pas, fazendo-o na forma de
campanhas sanitrias, como as promovidas por Oswaldo Cruz para sanear o rio de
Janeiro. Estas campanhas com freqncia se faziam de forma autoritria empregando
estratgias militares para sua implementao, o que no raro levou a verdadeiros
levantes populares, como o ocorrido no Rio de Janeiro no incio do sculo XX que ficou
conhecido como a revolta da vacina. Por este motivo, muitos historiadores da sade
pblica tm se referido a esta quadra de nossa histria como perodo do sanitarismo
campanhista. No campo da assistncia hospitalar o aparato estatal vai se especializar
apenas em segmentos populacionais que, segundo o pensamento dominante poca,
poderiam potencialmente trazer impactos no apenas para os indivduos em si, mas
tambm para toda a populao. Assim, vai se especializar, em termos de assistncia
hospitalar, em doenas infecciosas (hansenase e tuberculose em especial) e sade
mental.
Ficar a cargo da filantropia a assistncia mdica individual aos pobres e ao
mercado a assistncia dos que podem pagar diretamente, ou atravs dos diversos
arranjos mutualistas, iniciados por sindicatos e comunidades de imigrantes. Desta
forma, em relao aos hospitais, temos dois plos de crescimento, que vo desenvolverse em paralelo durante um longo perodo. Um representado pelo aparato estatal, voltado
para as doenas infecciosas e a sade mental, e o outro representado pela filantropia e
pelo setor privado. Estes ltimos mantidos pela caridade pblica ou pela compra direta
de servios pela parcela mais abastada da populao, o que era feito atravs dos
incipientes arranjos mutualistas, que no futuro iro se transformar na seguridade social
do Pas e diretamente pelos cidados de posses.

Em resumo, pode-se dizer que neste perodo o crescimento dos hospitais se


processou de acordo com as seguintes caractersticas: o crescimento dos hospitais da
esfera estatal se deu com o nvel federal ainda voltado para as grandes endemias e a
sade mental, com os estados e municpios edificando pequenos hospitais voltados para
o atendimento de urgncias e emergncias e, em algumas situaes, para o atendimento
de seus prprios servidores. Na esfera previdenciria pelo crescimento da rede prpria
de hospitais dos IAPs, mas, acima de tudo, pelos vrios IAPs se constiturem em um
potente mercado comprador e financiador, que possibilitou, apesar da precariedade das
redes filantrpica e privada existentes, um impulso significativo na expanso destes
servios de sade no Brasil. Embora a compra de servios beneficiasse principalmente a
rede filantrpica, j se fazia notar neste perodo a presena de uma crescente rede com
caractersticas estritamente privadas de hospitais, como sugere Guimares (1989). O
crescimento dos segmentos filantrpico e privado nesse perodo j superava o
crescimento do setor pblico. Segundo Santos e Gerschman (2003), em 1950, 53,9%
dos leitos hospitalares no Brasil eram privados, predominando, no entanto, entidades
mutualistas e filantrpicas que suplementavam redes estatais. Em 1960, 62,1% dos
hospitais eram privados, dos quais 14,4% com fins lucrativos. Portanto, o movimento de
ampliao do setor privado anterior unificao da previdncia, que o acentua.
Em 1966, em plena ditadura militar, ocorreu a fuso dos IAPs no Instituto
Nacional de Previdncia Social (INPS) segundo Oliveira e Teixeira (1985). A poltica de
assistncia adotada privilegiou de forma mais explcita que nos perodos anteriores a
compra de servios do setor privado (filantrpico ou lucrativo) em detrimento da
construo de unidades prprias. Este movimento j se faz sentir quando comparamos
dados relativos movimentao do nmero de hospitais e de leitos hospitalares entre
1962 e 1971. Gonalves (1977), utilizando dados do IBGE e do cadastro de hospitais do
Ministrio da Sade, afirma que o nmero de hospitais brasileiros aumentou em 145%
no perodo que vai de 1962 a 1971, o que representou a vertiginosa quantidade de 1262
novos hospitais em uma dcada. Porm, em que pese o fato do crescimento do nmero
de hospitais do setor oficial ter sido um pouco maior, o aumento do nmero de leitos
privados foi superior, aumentando a participao relativa deste setor no total de leitos,
como demonstra a tabela 1, extrada do mesmo autor.
J na dcada de 80, aquele modelo de compra de servios do setor privado, de
utilizao excessiva do hospital para o enfrentamento dos problemas da sade, comea a
ser questionado como relatam Almeida (2002), Viana (2002) e Cohn (2002). Um

processo que foi caracterizado por Oliveira e Teixeira (1985) e outros pesquisadores
como a crise da previdncia brasileira, que tinha tambm outros determinantes alm
dos gastos com a assistncia mdica, a exemplo do maior aumento proporcional do
nmero de aposentados em relao ao de contribuintes traz consigo a necessidade da
reviso da previdncia social em todos os seus aspectos, incluindo a sade. Soma-se a
esta situao um movimento de questionamento e descrena quase universal em relao
capacidade dos hospitais ou dos sistemas de sade, na forma como se encontravam
configurados poca exercerem influncia nos nveis de sade da populao, conforme
descrito em pginas anteriores. Assim, teve incio, paralelamente aos vrios projetos
precursores do Sistema nico de Sade - como o PIASS (Programa de Interiorizao
das Aes de Sade e Saneamento), PREV-SAUDE (Programa Nacional de Servios
Bsicos de Sade), PAIS (Programa de Aes Integradas de Sade), AIS (Aes
Integradas de Sade), SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado de Sade), que
procuravam fomentar a ateno ambulatorial e racionalizar a assistncia - o
investimento nos hospitais pblicos das diversas esferas de governo.
Porm, o discurso e as prticas que colocam em cheque a centralidade do
hospital no sistema de sade tambm tem acentuado eco na implantao do SUS, que
procura ampliar as prticas ambulatoriais. Os dados do IBGE documentam bem este
fato ao mostrar que entre 1976 e 1999 a rede de ateno sade, pblica e privada,
apresentou uma extraordinria expanso, com um acrscimo de 35.682 novos
estabelecimentos. Destes, 25.841 eram estabelecimentos pblicos, 93% dos quais
constituam ampliao da rede ambulatorial, numa clara indicao do incio de reverso
do modelo de assistncia centrado nos hospitais, que predominava at ento. A
participao percentual dos estabelecimentos de sade com internao em relao ao
nmero total de estabelecimentos de sade tm apresentado uma queda sistemtica nos
ltimos anos, a denotar, juntamente com os dados anteriores um aumento progressivo
do componente ambulatorial.
Mesmo fornecendo explicaes e denominaes diferentes das formas de
organizar o sistema de sade h um certo consenso entre vrios autores (Vilaa, Silva
Jnior, Merry, Campos, Fleury, entre outros) de que o modelo hegemnico de
assistncia adotado no Brasil centrado na medicina especializada e em hospitais passou,
nos finais das dcadas de 70 e 80, a exemplo do que ocorreu em outros pases, por uma
crise que mostra seus efeitos at nossos dias. Atualmente, convivem no Brasil diversas
formas de organizar e prover os servios. Entre os usurios da sade suplementar poder-

se-ia dizer que o formato se aproxima do que vrios autores tm chamado de Modelo
Liberal Privatista. No SUS, concebido como um Sistema Nacional e Pblico de
Sade, convivem prticas que lembram o sanitarismo campanhista e, apesar da
ateno primria e urgncia serem prestados majoritariamente pelo aparato estatal, os
servios hospitalares e os de maior complexidade so comprados de organizaes
privadas que contam, em sua grande maioria, com profissionais mdicos organizados
de forma liberal.Tambm no Brasil, a exemplo do que vem ocorrendo em outros pases
do ocidente, propostas alternativas a este modelo hegemnico de organizao dos
servios vm sendo desenvolvidas.
Seja no SUS, seja na sade suplementar, o sistema de sade ainda fortemente
centrado em mdicos e hospitais. As dificuldades e limitaes do sistema de sade no
seu formato atual tm levado, tambm aqui no Brasil nas ltimas dcadas, a um a debate
permanente entre pesquisadores, gestores, trabalhadores e usurios sobre a melhor
forma de organizar o nosso sistema de sade. Vrios experimentos com modelos
alternativos de organizao dos servios vm sendo feitos em diversos municpios e
estados.
As propostas de modelos alternativos
1 - A medicina comunitria
A proposta de medicina comunitria consolidou-se como alternativa aos modelos
hegemnicos de prestao de servios mdicos a partir da Conferncia de Alma Ata em
1978, quando abertamente passou a ser defendida pela Organizao Mundial de Sade e
seus rgos regionais. No entanto, suas razes remontam ao incio do Sculo XX e seu
iderio se encontra no cerne de inmeras propostas de reformulao de sistemas e
prticas em sade. Tambm conhecida como modelo centrado nos Cuidados Primrios
em Sade foi adotada e re-interpretada - s vezes de forma distorcida, a exemplo dos
projetos de medicina simplificada - por uma multiplicidade de programas que visavam
ampliar a assistncia mdica a populaes desassistidas (programas de extenso de
cobertura, tanto de regies rurais como urbanas).
Apesar da mudana do paradigma mdico iniciado com Pasteur, como
mencionado anteriormente, na segunda metade do Sculo XIX as prticas e o ensino
mdico se faziam de forma muito heterognea. Por esta razo, muitos autores tomam

como principal marco da Medicina Cientfica o Relatrio Flexner elaborado em 1910,


por Abraham Flexner, da Universidade de Johns Hopkins, que fez uma avaliao da
educao mdica at ento vigente nos Estados Unidos da Amrica e Canad. Entre os
resultados deste relatrio constam inmeras recomendaes para a sistematizao do
ensino mdico, entre as quais vale a pena mencionar a nfase na pesquisa biolgica e
na especializao mdica como principais suportes da medicina, procurando superar o
carter emprico das prticas e do ensino mdico. Seu corpo de sugestes passou a ser
implementado ao longo das dcadas subseqentes e um de seus mais notveis resultados
foi o fechamento de 124 das 155 escolas mdicas americanas poca.
Como caractersticas principais da Medicina Cientfica implementada na esteira
do Relatrio Flexner podemos mencionar o biologismo, o individualismo, a
especializao, a tecnificao, a nfase nos aspectos curativos e o hospital como seu
principal lcus de ao. Os avanos da microbiologia e a identificao de agentes
infecciosos em especial deslocaram o eixo de compreenso das doenas como
fenmeno social e histrico para a biologia. Mesmo a epidemiologia, que anteriormente
considerava as epidemias e endemias como sintomas de desajustes sociais, no ficou
imune. As causas destas passaram a serem procuradas nos microscpios e no na forma
como as cidades e as classes sociais se encontravam organizadas. O enfoque
populacional ou coletivo perdeu um enorme terreno e o indivduo tornou-se
praticamente o nico objetivo da prtica mdica. A especializao com seu objeto de
estudo e de prticas cada vez mais reduzido e altamente dependente de equipamentos
tinha no hospital, local para onde convergiam as tecnologias, o principal ponto de
concentrao de diagnsticos e tratamentos.
Do outro lado do Oceano, em 1920, Bertrand Dawson elaborou outro relatrio,
que criticava em vrios aspectos o Relatrio Flexner e propunha uma reorganizao dos
servios de sade, a partir de profissionais generalistas que seriam responsveis por
implementar aes tanto curativas quanto preventivas, com servios organizados
local e regionalmente, por nveis de ateno. Dawson acreditava que o Estado deveria
organizar um sistema de sade para toda a populao. Para tal fazia-se necessrio que
este sistema tivesse ao mesmo tempo qualidade e economicidade, necessitando, pois,
adotar algumas racionalidades. Em suas proposies para a estruturao de um bom
sistema de sade dizia que ... os servios para as famlias de uma regio especfica
devem possuir como base um centro primrio de sade, ou seja, um estabelecimento
que oferea os servios de medicina curativa e preventiva e que esteja a cargo de

mdicos generalistas, junto com um servio de enfermagem eficiente, e que tenha a


colaborao de consultores e especialistas visitantes. Os centros de sade sero de
diferentes tamanhos e nveis de complexidade de acordo com as condies locais ou
quanto sua localizao na cidade ou reas rurais. O pessoal consiste, em sua
maioria, de mdicos do distrito correspondente, sendo possvel assim para os pacientes
seguir com seus prprios mdicos. Um grupo de centros primrios de sade deve, por
sua vez, ter um centro secundrio de sade como base ... Os centros secundrios de
sade, por sua vez, devem formar um vnculo com o hospital. Isto conveniente,
primeiramente, para benefcio do paciente, que nos casos difceis, desfruta das
vantagens, das melhores tcnicas disponveis, e, em segundo lugar, para benefcio do
pessoal mdico designado aos centros secundrios de sade, que desta maneira pode
acompanhar at as ltimas etapas de uma doena na qual intervieram desde o comeo,
familiarizando-se com o tratamento adotado e apreciando as necessidades do paciente
aps seu regresso ao lar ... algumas vezes seria recomendvel um relacionamento entre
os centros secundrios de sade e os hospitais docentes ....
bem possvel que estes dois relatrios, o conjunto de foras polticas que se
articulavam em torno dos mesmos, e o que foi feito dos mesmos em cada local, sejam
responsveis pelas brutais diferenas de formas de organizao de sistemas de sade
que se deram entre os Estados Unidos e os pases europeus. Enquanto no primeiro o
aparato estatal cuidava essencialmente das aes de sade coletiva (vigilncia sanitria,
ambiental, epidemiolgica, controle de doenas de impacto coletivo, etc.), deixando a
assistncia mdica a cargo do setor privado e do mutualismo, o Reino Unido e demais
pases europeus evoluram no sentido de constituir sistemas pblicos universais de
sade. Aqui, entre vrias outras caractersticas distintivas entre estes dois tipos de
organizao e servios carter pblico em contraposio ao privado; sade como
direito de cidadania em contraposio sade como mercadoria comprada no mercado;
racionalizao e ordenamento do sistema em contraposio sua organizao pela lei da
oferta e da procura; etc. -, chama a ateno o carter conferido ateno primria.
Enquanto no sistema ingls a ateno primria era considerada como um primeiro nvel
do sistema que deveria resolver 80 ou 90 % dos problemas clnicos, preventivos, etc. na
viso americana tratava-se de espao, que do ponto de vista do poder pblico, cuidava
principalmente de aes com hipottico impacto na coletividade e que correspondiam a
programas para hansnicos, tuberculosos, gestantes, crianas, imunizaes, etc. bem

provvel que este formato de organizao da ateno primria americrana, onde as


unidades se preocupavam centralmente com os programas, negligenciando a
abordagem integral dos demais problemas dos cidados tenha influenciado
profundamente a organizao da ateno primria no Brasil e seja um dos fatores
histricos que contriburam para a sua baixa resolutividade clnica, conferindo-lhe o
carter bsico, com o qual freqentemente designada, em contraposio nvel de
sistema, que lhe foi conferido por ingleses e europeus de uma forma geral.
As aes programticas de sade (APS)
Nas dcadas de 70 e 80 configurava-se no Brasil dois grandes campos de
prticas em sade. Um representado pelo sistema previdencirio, que tinha na
assistncia mdica seu principal objetivo, e, o outro, representado pelos aparatos
montados pelo Ministrio da Sade e seus rgos, pelas secretarias estaduais de sade e
pelas secretarias municipais de sade, que tinha como principal objetivo a preveno de
doenas, o controle de agravos, o controle de epidemias e endemias. Os centros postos
de sade, como eram conhecidos na maioria dos lugares caracterizavam-se por contar
com um profissionais mdicos semi-especialistas (clnicos, pediatras e ginecologistas),
enfermeiros e outros trabalhadores da sade que tinham como objetivo principal, at
mesmo quando faziam atendimentos individuais, aumentar o nvel de sade ou reduzir
ou controlar a carga de doenas nas comunidades. A principal estratgia utilizada para
isto consistia na implementao do que tem sido chamado por muitos autores Aes
Programticas de Sade. Inicialmente voltadas para a ateno a doenas infectocontagiosas e parasitrias (hanenase, tuberculose, malria, etc.) foi extendendo-se das
mais variadas formas a outros campos e adquirindo outros formatos como programas
voltados para a sade da mulher, da criana, do adulto, do idosos, doenas sexualmente
transmissveis, etc.
Este formato de organizao e dispensao de servios baseado em grupos de
riscos ou agravos se mantm como importante estratgia at nossos dias. Mesmo o
Programa de Sade da Famlia, que vem se expandindo gradativamente no Pas, tem na
implementao de Aes Programticas de Sade uma das principais formas de
organizao do trabalho das equipes.
Os Sistemas Locais de Sade (SILOS)

Esta proposta de organizao de sistemas de sade comeou a ser elaborada pela


OPS em 1986, tendo como pano de fundo, o processo de redemocratizao que vinha
ocorrendo em praticamente toda a Amrica Latina. No bojo deste processo se
encontrava tambm a reforma dos aparatos estatais. Os SILOS nascem como uma
espcie de resposta do setor sade a estes movimentos. Sua finalidade era aumentar a
eficincia e a eficcia dos sistemas de sade e, ao mesmo tempo, promover uma maior
eqidade no acesso aos servios. Pensado inicialmente com o intuito de que cada pas
pudesse fazer os arranjos locais necessrios implementao de uma srie de diretrizes,
como as delineadas na medicina comunitria, no interior destes pases, assumiu
caractersticas diferenciadas e, muitas vezes foi utilizada como denominao de arranjos
locais, em nvel de municpios, a exemplo do que se tentou implantar no Brasil, mais
especificamente em Bahia.
A receita da Organizao Panamericana de Sade para a implantao dos SILOS
pressupunha que o Estado em seu nvel nacional retomasse as rdeas do processo
centralmente, porm que o conduzisse de forma descentralizada, com a participao
efetiva dos entes federativos infra-nacionais. Foi estimulada a participao social, a
intersetorialidade, o aumento da capacidade administrativa dos aparatos estatais, a
capacitao de pessoal e o maior aporte estatal de recursos financeiros para o setor. Foi
preconizada tambm uma altssima racionalizao do uso das tecnologias em sade.
Do ponto de vista especfico da organizao das aes e servios, preconizava a
ateno primria, efetuada por generalistas com o suporte de um sistema articulado em
rede e hierarquicamente organizado, com base territorial, nos moldes do que Dawson
preconizava em relao medicina comunitria.
No caso concreto da implementao desta proposta na Bahia, alm dos mltiplos
arranjos organizacionais e polticos necessrios ao enraizamento da mesma no aparato
estatal, procurou-se iniciar o processo de distritalizao de todo o Estado (104 distritos
para todo o Estado). Nas situaes envolvendo pequenos municpios, dois ou vrios
municpios se juntariam para compor um distrito sanitrio, ao passo que um grande
municpio poderia conter vrios distritos sanitrios. Desta forma, o distrito era
concebido como a unidade operacional mnima do sistema de sade. Um territrio e
uma populao definidos onde um sistema seria reorganizado a partir da ateno
primria, implementada com as idias de primeiro nvel de sistema que se articularia
como outros nveis, unidades de referncia (secundria) que por seu turno se

articulariam com hospitais mais complexos, garantindo desta forma a integralidade da


assistncia. Regionalizao, hierarquizao, participao social, viso alargada do
conceito de sade faziam parte tambm do iderio da proposta.
Como a maioria das propostas de reforma do sistema de sade no Brasil, esta
tambm no teve sua sustentao em bases populares. Nascida de um movimento de
cidados inseridos nos meios universitrios ou na burocracia estatal e que se
consideravam intelectuais orgnicos de um movimento de reforma sanitria, no se
constituiu em uma reforma substantiva do sistema com sustentabilidade popular.
Embora existam muitos artigos publicados na literatura em sade pblica que dizem
respeito proposta, a mesma no chegou a ser conhecida pela imensa maioria da
populao e sequer pelo aparato burocrtico estatal. No entanto, juntamente com outras
propostas de iderio similar vem influenciando as tentativas de reorganizao do
sistema de sade no Brasil.

As Cidades Saudveis
Tambm patrocinado pela OMS e seus escritrios regionais, muito
provavelmente originado nos departamentos de promoo da sade, este movimento
pela constituio de cidades saudveis, teve incio em Toronto em 1984 e foi mais
enfaticamente divulgado nos congressos e encontros da OMS a partir de 1986. Sua
inteno era criar uma rede de cidades dispostas a encontrar novas maneiras de fazer
com que os seus cidados se tornassem cada vez mais saudveis. O que fazer ento para
que estas cidades se tornassem mais saudveis? Seguir a cartilha dos departamentos de
promoo da sade, claro! Esta cartilha continha, em suas linhas gerais as seguintes
diretrizes:
a)

Um novo conceito de sade deveria orientar o conjunto das aes. Sade

no mais apenas ausncia de doena. Sade qualidade de vida. E o que qualidade


de vida? Bem, isto pode ser definido de forma diferente em cada local. O importante
que as condies para uma vida boa sejam garantidas. Moradia, renda, escola,
ambientes saudveis, etc. O essencial que para que exista sade tanto a vida como o
ecossistema sejam respeitados.
b)

Para que se consiga sade, com este novo conceito, no apenas o sistema

de sade deve funcionar bem, mas necessrio que o conjunto das polticas pblicas

sejam saudveis ou promovam a sade. Leis ambientais, trabalhistas, de uso e


ocupao dos espaos pblicos e privados, normas, etc. todos devem ser elaborados
levando em conta tambm a sade dos indivduos isoladamente e tambm da
coletividade.
c)

A sociedade deve ser capaz de se organizar para discutir e deliberar as

melhores formas de enfrentar seus problemas seja no mbito local ou nacional. A


participao social item fundamental na mobilizao por uma situao onde a sade
seja considerada importante.
d)

Neste contexto, cada cidado deve se envolver pessoalmente para

conseguir mais sade para si mesmo e tambm para a coletividade. Deve tambm
ampliar os conhecimentos sobre si mesmo, permitindo que se cuide melhor. Um autocuidado que importante tanto do ponto de vista de manter-se mais saudvel, quanto da
capacidade de se haver consigo mesmo quando se encontra com alguma limitao.
e)

O conjunto de situaes necessrias uma vida boa no pode ser

conseguido isoladamente por um nico setor, a sade no caso em questo. Mas ao


conjunta e articulada de vrios setores, que as condies polticas e operativas se
mostraro potentes para transformar as realidades desfavorveis sade. na ao
intersetorial que a sade se aproxima de seus objetivos.
f)

Por ltimo, mas no menos importante a reorganizao dos servios de

sade, nos moldes do que foi preconizado nos SILOS possibilita a constituio de um
sistema que teria um maior protagonismo neste extenso leque de aes mencionadas que
tem como finalidade a qualidade de vida.
Este movimento se difundiu especialmente para algumas cidades do Canad e da
Europa, cujos prefeitos eram encorajados a ostentar o selo de municpio saudvel. No
Brasil, um dos primeiros municpios a adotar a grife foi Curitiba, em sua proposta de
Saudicidade. Em termos do sistema municipal de sade, foram organizadas unidades
bsicas de sade, que tinham reas geogrficas e populaes definidas sob sua
responsabilidade, denominadas reas de abrangncia, embora a populao no fosse
adscrita a profissionais especficos. As aes de sade eram organizadas por programas
(sade da mulher, da criana, hipertenso, diabetes, etc.). As unidades contavam com
diversos profissionais, sendo que os da rea mdica eram semi-especialistas (clnicos,
pediatras e ginecologistas), porm, j contavam com agentes de sade, recrutados entre
os moradores das reas de abrangncia das unidades.

Na dcada de noventa esboou-se um movimento brasileiro de municpio


saudveis, que no chegou a ultrapassar duas dzias de representantes. Do ponto de
vista prtico, este movimento representou uma expanso significativa da rede bsica de
servios nestes municpios. Como as demais reformas, no contava com bases populares
e nem alterou significativamente a forma de prestao de servios especializados e
hospitalares. Porm contribuiu e vem contribuindo para uma viso mais alargada do
conceito de sade e do que as autoridades e os cidados precisam fazer para melhorar a
qualidade de vida.
Em defesa da vida
Esta proposta teve sua origem em Campinas, na Universidade Estadual e foi
implementada na Secretaria Municipal de Sade de Campinas (SP), em Betim (MG) e
alguns outros municpios. Em suas linhas gerais, em termos de organizao de servios
e de sua articulao interna, assemelha-se em muito ao que foi preconizado por Dawson
no Reino Unido no comeo do sculo XX. Aqui, no entanto, merece ateno a nfase
dada em termos de reformar a atividade clnica, o processo de trabalho do conjunto dos
trabalhadores da sade e a mudana nas relaes entre gesto e trabalhadores e entre
estes e os usurios dos servios. Gasto Wagner em sua crtica seja ao formato
tradicional de organizao dos servios de sade - que tinha como centros do sistema o
mdico e o hospital -, seja em relao s diversas propostas de reforma pautadas pela
medicina comunitria, o fato das mesmas no promoverem uma reforma do trabalho
mdico, como de resto de toda a clnica. Em sua concepo, alterar o formato das
organizaes de sade e as inter-relaes entre estas organizaes sem alterar de forma
substantiva o modo fragmentado e desumanizado como o trabalho em sade vem se
dando, seria de pouco impacto.
Para alterar o trabalho da clnica preciso alargar o seu escopo. A clnica em seu
formato atual reduziu seu objeto e v apenas a doena e seus impactos biolgicos. Para
alarg-la necessrio que tambm passe a abarcar os aspectos subjetivos e sociais. No
ter como objeto apenas a doena, mas o doente. Em sua crtica sade pblica e suas
propostas de produo de sade que negligenciam a doena, Campos vai perguntar:
como produzir sade para aqueles Sujeitos portadores de qualquer enfermidade sem
considerar tambm o combate a esta enfermidade?. Em sua opinio ser preciso
construir uma outra alternativa que no passa pela antidialtica positivista da medicina

que fica com a doena descartando-se de qualquer responsabilidade pela histria dos
Sujeitos concretos, nem a revolta ao outro extremo: a doena entre parnteses, como se
no existisse, quando, na verdade, ela est l, no corpo, todo o tempo, fazendo barulho,
desmanchando o silncio dos rgos. Assim, necessrio rever a medicina, mas
tambm as outras clnicas, de enfermeiros, odontlogos, psiclogos, etc.. necessrio
superar o apagamento das outras dimenses do sujeito (existencial, subjetiva e social)
operado pela clnica em seu contexto contemporneo.Sugere-se, portanto, uma
ampliao do objeto de saber e de interveno da Clnica. Da enfermidade como objeto
de conhecimento e de interveno, pretende-se tambm incluir o Sujeito e seu Contexto
como objeto de estudo e de prticas da Clnica.
Os principais aspectos operativos e filosficos da clnica ampliada incluem os
seguintes pontos:
a)

Equipes de referencia: A equipe ou profissional de referncia so

aqueles aos quais se vinculam um certo nmero de cidados ou famlias pelos quais a
equipe se responsabiliza, acompanhando-os ao longo do tempo, seja nos aspectos que
envolvem o controle de suas doenas, seja em relao promoo de sua sade. Estas
equipes podem ter diferentes formatos, que vo desde o formato tradicional das equipes
de sade da famlia at outros arranjos com diferentes profissionais. Na ateno bsica,
o leque de profissionais que compe a equipe dever ser capaz de dar conta de resolver
a maior parte dos problemas clnicos dos usurios a ela vinculados. Equipes de
referncia podem ser organizadas tambm em hospitais, policlnicas, unidades de sade
mental, etc. Nesta situao, se encarregariam da conduo de casos. Em um centro de
apoio psico-social (CAPS), o psiquiatra, a psicloga e uma assistente social poderiam se
constituir na equipe de referncia. Em uma unidade de doenas sexualmente
transmissveis e AIDS esta equipe poderia ser constituda por um infectologista, uma
enfermeira e um assistente social. Para as situaes onde o conjunto de conhecimentos e
instrumentos da equipe de referncia no se mostrem suficientes para a soluo de um
determinado caso deve-se lanar mo de outros conhecimentos, em geral especializados,
organizados sob a forma de apoio matricial. Utilizar o apoio de especialistas no isenta
a equipe de referncia de continuar se responsabilizando pela conduo e
acompanhamento dos casos.
b)

Apoio especializado matricial: A finalidade do apoio matricial

assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da ateno a


problemas de sade. Esta retaguarda pode se referir tanto a questes assistenciais quanto

a suporte tcnico-pedaggico s equipes de referncia. Para o seu bom funcionamento


importante que a construo de diretrizes clnicas e sanitrias se d de comum acordo
entre os componentes de uma equipe de referncia e os especialistas que oferecem apoio
matricial. Essas diretrizes devem prever critrios para acionar o apoio e definir o
espectro de responsabilidade tanto dos diferentes integrantes da equipe de referncia
quanto dos apoiadores matriciais. Desta forma, apoio matricial e equipe de referncia
so, ao mesmo tempo, arranjos organizacionais e uma metodologia para a gesto do
trabalho em sade, objetivando ampliar as possibilidades de realizar-se clnica ampliada
e integrao dialgica entre distintas especialidades e profisses.
c)

Formao de vnculo entre usurio e equipe: a clnica em seu formato

atual foi degradada pela lgica do pronto-atendimento que possibilitou relaes do tipo
queixa-conduta, onde no nenhum tipo de relao mais duradoura entre o usurio e o
trabalhador da sade. Para que se altere este quadro necessrio que o trabalhador da
sade se vincule ao usurio em um processo de co-responsabilizao pela sade do
mesmo, fazendo-o ao longo do tempo. Esta responsabilizao no se d apenas nos
perodos em que o usurio se encontra doente, mas tem tambm a finalidade de apoi-lo
nos processo de produo da sua prpria sade. Para isto necessrio que o usurio seja
adscrito a uma equipe de sade, que pode ter os mais variados formatos, de acordo com
a realidade local.
d)

Responsabilizao clnica e sanitria: uma equipe deve assumir a

responsabilidade clnica, mas tambm sanitria sobre uma determinada populao sob
sua responsabilidade. As questes ambientais, epidemiolgicas e que dizem respeito
populao por ela assistida tambm fazem parte de seu escopo de responsabilidades.
Para ser mais preciso, falar-se-ia aqui tambm em co-responsabilidade, pois os usurios
tambm so responsveis por estas condies devendo se mobilizar das mais variadas
formas para melhorar suas prprias vidas e a dos outros.
e)

Identificao de risco e vulnerabilidade: Riscos e vulnerabilidades tanto

individuais como coletivos devero ser identificados pela equipe e traadas diretrizes
para sua abordagem. Indivduos ou coletividades sujeitas maior probabilidade de
danos sua sade devero receber abordagem diferenciada. Aqui, trabalhar com o
conceito de equidade fundamental. Devero ser ofertados mais servios aos que esto
sujeitos a mais riscos.

f)

Utilizao de mltiplos paradigmas: O paradigma biomdico

insuficiente, embora necessrio, para que os problemas dos usurios sejam abordados
em sua complexidade. Assim, lanar mo do que produzido em outros campos do
conhecimento, como as cincias humanas e sociais dever ser uma rotina no trabalho
em sade. preciso alargar os campos de conhecimento para dar conta da abordagem
de um objeto que foi ampliado. Quando passamos da abordagem da doena
abordagem do doente necessrio incorporar outro arsenal de conhecimentos e tcnicas
g)

Trabalho em equipe: Produzir sade uma tarefa complexa demandando

o intercurso de vrios campos de conhecimento. Desta forma no apenas o mdico, mas


um variado leque de trabalhadores de sade necessita ser organizado de forma a
aumentar a capacidade dos servios de resolver problemas e produzir sade. Organizar
o trabalho de forma que estas equipes de sade efetivamente atuem como equipe,
encontrando campos de atuao que possam ser implementados por todos os membros
de forma interdisciplinar ao lado de ncleos de prticas especficas de cada categoria de
trabalhadores de extrema relevncia para o sistema de sade.
h)

Construo de autonomias: Um dos principais objetivos do trabalho em

sade ampliar autonomia dos usurios do sistema de forma que possam cuidar melhor
de si e tambm dos outros. Aumentar o poder de cada usurio, individual ou
coletivamente, ampliando sua capacidade de interferir nos determinantes e nas
conseqncias de seu processo de sade e doena tarefa de todos os trabalhadores e
gestores do sistema de sade.
i)

Elaborao de projetos teraputicos singulares: Uma vez que os

processos de adoecer so diferentes de sujeito para sujeito, onde temos situaes que
vo desde aquelas nas quais o adoecimento passageiro, at aquelas onde o sujeito vai
ter que conviver com um determinado problema pelo resto da vida, as abordagens
precisam ser singularizadas. Alm do mais, uma mesmo problema pode ter impactos
diferentes na vida de diferentes sujeitos. Assim, encontrar estratgias singulares para
cada sujeito e seu contexto aspecto relevante da prtica clnica e da organizao dos
servios.
j)

Elaborao de projetos de interveno na comunidade: Problemas

comuns ao contexto da vida dos usurios sob a responsabilidade de uma determinada


equipe de referencia necessitam ser abordados pela equipe e pela comunidade em
diferentes projetos refiram-se estes projetos a situaes na comunidade que afetam a

vida de muitas pessoas ou necessidade da comunidade utilizar seus recursos para


apoiar seus membros na soluo de problemas.
Uma outra vertente deste movimento mantendo ainda a nfase na reorganizao
do trabalho em sade desenvolveu o que vem sendo conhecido em vrios locais no
Brasil como acolhimento. Trata-se de um processo de recepo e escuta do usurio,
procurando identificar que recursos do sistema ou que pontos da linha de cuidado
poderiam ser utilizados para melhor equacionar suas demandas. Entre as principais
crticas feitas a este procedimento, muitas vezes erigido categoria de

modelo

assistencial por seus defensores, se encontra a de constituir-se, em grande parte das


situaes, em um mecanismo de triagem, recepo feita com simpatia porm sem
resolutividade (recepo receptiva!) e at mesmo pronto-atendimento, em especial
quando feito por profissionais de nvel superior. A avassaladora maioria dos resultados
de um acolhimento tem entre seus encaminhamentos a marcao de uma consulta,
motivo pelo qual muitas vezes tratado como uma intermediao desnecessria.
O modelo de vigilncia sade
Esta alternativa de organizao das unidades de sade e das prticas assistenciais
que foi adotada por vrios estados e municpios brasileiros, em especial na dcada de
90, tinha como pilares os seguintes aspectos:
a) Um processo de territorializao (denominado distritalizao), com
definio clara de populaes a serem cobertas por um determinado leque de servios
que incluam todos os nveis assistenciais. Unidades bsicas de sade se articulariam
com unidades secundrias e tercirias de forma a constituir uma rede de servios com
capacidade de ofertar todos os nveis de ateno, dando conta assim da integralidade das
aes para o conjunto desta populao definida;
b) A utilizao da epidemiologia e do planejamento estratgico se
constituam nas principais ferramentas para definir tanto as prioridades em termos de
aes de sade a serem implementadas, quanto os investimentos a serem feitos na
ampliao ou remodelagem da rede de servios. Estas duas ferramentas permitiriam,
segundo os defensores da proposta, superar as dicotomias existentes entre ateno
espontnea s demandas da populao e os programas tradicionais (hansenase, tbc,

hipertensos, etc.), possibilitando assim uma melhor definio do objeto de ao (riscos


individuais e coletivos e os determinantes sociais dos processos sade-doena);
c) A interdisciplinaridade e a participao social permitiriam os sujeitos
deste processo (equipe de sade e populao) pudessem no apenas eleger e legitimar
prioridades, mas tambm agir sobre as mesmas de forma coordenada, atravs de
intervenes especficas sobre o territrio e sobre grupos populacionais especficos.
A estratgia da sade da famlia como modelo organizativo da ateno
primria
O Programa de Sade da Famlia foi uma estratgia iniciada h
aproximadamente 15 anos no Brasil com o intuito de reformular a ateno primria. O
Ministrio da Sade passou a fomentar em todo o Pas a constituio de equipes de
sade compostas por um mdico, uma enfermeira, dois auxiliares de enfermagem e
cinco agentes comunitrios de sade. Posteriormente foram acrescidos a esta equipe um
odontlogo, um tcnico em higiene dental e um auxiliar de consultrio dentrio. Esta
equipe deveria se responsabilizar pela sade de aproximadamente mil famlias
residentes em um territrio definido, que subdividido em microreas, que
correspondem ao espao de ao de um agente comunitrio.
O principal objetivo do PSF era reorganizar a ateno primria no Pas e, a partir
dela reorganizar todo o sistema de sade. O processo de trabalho pensado para as
equipes deveria envolver a ateno sade, a vigilncia, a abordagem dos grupos com
maiores riscos de adoecimento assim como a atuao no territrio com vistas
produo da sade.
A ttulo de concluso
Ha mais convergncia entre estas alternativas de organizao do sistema de
sade do que divergncias. Obviamente, cada um destes modelos, a seu modo acentua
determinadas caractersticas. Assim, o modelo da Vigilncia a Sade procura dar nfase
nas questes ligadas ao territrio. Em Defesa da Vida acentua as questes relacionadas a
clnica e aos processos de trabalho. As Cidades Saudveis procuram melhorar a
qualidade da vida de seus habitantes e as Aes Programticas elegem grupos sujeitos a
maior risco de adoecer dando-lhes tratamento diferenciado. No entanto, altamente

desejvel que mdicos e demais trabalhadores do modelo Em Defesa da Vida - que


podem se organizar na forma de Equipes de Sade da Famlia ou equipes de referencia
para um certo nmero de cidados ou famlias em um determinado territrio - se
preocupem com a qualidade de vida de seus usurios, trabalhem ativamente para que as
cidades onde vivem se tornem mais saudveis e que mesmo atendendo a todos ofertem
uma maior parte de seu tempo, inteligncia e afeto s pessoas em maior risco de adoecer
ou que j se encontrem em sofrimento. Por seu turno quem prioriza a vigilncia das
situaes de sade sobre um determinado territrio ou busca construir uma cidade mais
saudvel certamente dever ter entre suas preocupaes o processo de trabalho em
sade. Aqui, no adotar uma viso mais alargada da clnica esquecer que territrios e
cidades so importantes apenas porque so os lugares onde os acontecimentos humanos
tm lugar.

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