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AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DA VITALIDADE FETAL Conrado Milani Coutinho
AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DA VITALIDADE FETAL Conrado Milani Coutinho
AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DA VITALIDADE FETAL
AVALIAÇÃO
ULTRASSONOGRÁFICA
DA VITALIDADE FETAL
Conrado Milani Coutinho
Conrado Milani
Coutinho
Avaliação da vitalidade fetal “O objetivo-chave do teste pré-parto deve ser permitir ao médico manter

Avaliação da vitalidade fetal

“O objetivo-chave do teste pré-parto deve

ser permitir ao médico manter as mãos afastadas do feto saudável em vez de

retirá-lo

baseado

em

empirismos, como os fatores de risco.”

saudável em vez de retirá-lo baseado em empirismos, como os fatores de risco.” Garite TJ &

Garite TJ & Freeman RK, 1979

Indicações para avaliação da vitalidade fetal anteparto • Hipertensão • Diabetes • Doenças do colágeno

Indicações para avaliação da vitalidade fetal anteparto

Hipertensão
Diabetes
Doenças do colágeno
Aloimunização Rh ou outras
Tireoidopatias

Oligoâmnio

RCIU

Pós-datismo

Doença renal crônica

Anemia materna ou fetal

Cardiopatia materna cianosante

Hemoglobinopatias

Antecedente de óbito fetal movimentação fetal

Tabagismo

(> 10 cigarros / dia)

Gestação de Alto Risco
Gestação de Alto Risco

Huddleston. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2002

História natural da insuficiência placentária Bem-estar fetal Comprometimento da nutrição RCIU F unç o resp

História natural da insuficiência placentária

Bem-estar fetal Comprometimento da nutrição RCIU F unç o resp ra ã i tó i
Bem-estar fetal
Comprometimento da nutrição
RCIU
F
unç o resp ra
ã
i
tó i
r a (p acen a)
l
t
Hipoxia
fetal
Prejuízo da função respiratória
Comprometimento respiratório severo
Acidose
Óbito
Prematuridade X Hipoxia
Prematuridade
X
Hipoxia
Avaliação da vitalidade fetal anteparto Anamnese Percepção dos MF Evidência I-B I-A Exame físico Medida

Avaliação da vitalidade fetal anteparto

Anamnese
Anamnese
Percepção dos MF
Percepção dos MF
Evidência I-B I-A
Evidência
I-B
I-A
Exame físico
Exame físico
Percepção dos MF Evidência I-B I-A Exame físico Medida da altura uterina Ausculta da FCF Mangesi

Medida da altura uterina Ausculta da FCF

I-A Exame físico Medida da altura uterina Ausculta da FCF Mangesi L, Hofmeyr GJ. Cochrane Database

Mangesi L, Hofmeyr GJ. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2011

Avaliação da vitalidade fetal anteparto Métodos biofísicos Métodos laboratoriais Amnioscopia Cardiotocografia

Avaliação da vitalidade fetal anteparto

Métodos biofísicos
Métodos biofísicos

Métodos laboratoriais

Amnioscopia
Amnioscopia
Cardiotocografia
Cardiotocografia
Evidência III-B
Evidência
III-B
Ultrassonografia
Ultrassonografia

Avaliação do L.A.

Perfil Biofísico Fetal

Dopplervelocimetria

pH fetal
pH fetal
Avaliação do Líquido Amniótico Insuficiência Placentária Oligoidramnia Sofrimento fetal RCIU Redução da diurese

Avaliação do Líquido Amniótico

Insuficiência Placentária

do Líquido Amniótico Insuficiência Placentária Oligoidramnia Sofrimento fetal RCIU Redução da diurese
do Líquido Amniótico Insuficiência Placentária Oligoidramnia Sofrimento fetal RCIU Redução da diurese
do Líquido Amniótico Insuficiência Placentária Oligoidramnia Sofrimento fetal RCIU Redução da diurese

Oligoidramnia

Amniótico Insuficiência Placentária Oligoidramnia Sofrimento fetal RCIU Redução da diurese fetal Compressão
Amniótico Insuficiência Placentária Oligoidramnia Sofrimento fetal RCIU Redução da diurese fetal Compressão
Amniótico Insuficiência Placentária Oligoidramnia Sofrimento fetal RCIU Redução da diurese fetal Compressão

Sofrimento fetal

RCIU Redução da diurese fetal

Sofrimento fetal RCIU Redução da diurese fetal Compressão do cordão umbilical Schrimmer and Moore.

Compressão do cordão umbilical

Redução da diurese fetal Compressão do cordão umbilical Schrimmer and Moore. Clinical Obstetrics and Gynecology,

Schrimmer and Moore. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2002

Avaliação do Líquido Amniótico A ultrassonografia padrão de 2º e 3º trimestres deve conter uma

Avaliação do Líquido Amniótico

A ultrassonografia padrão de 2º e 3º trimestres deve conter uma estimativa qualitativa ou semiquantitativa do volume do líquido amniótico

Evidência B
Evidência
B

ACOG Practice Bulletin #101. Ultrasonography in pregnancy. Obstet Gynecol, 2009

Metodologia:

Avaliação subjetiva

Medida

profundo Índice de Líquido Amniótico (ILA)

única

do

bolsão

mais

Medida única do bolsão mais profundo Medida do maior bolsão vertical com, pelo menos, 1

Medida única do bolsão mais profundo

Medida do maior bolsão vertical com, pelo menos, 1 cm de largura

Volume de L.A.

Bolsão mais profundo

 

(cm)

Oligoâmnio

< 2 2 a 8 > 8

Normal

Polidrâmnio

Chamberlain MB et al. Am J Obstet Gynecol, 1984

Magann EF et al. Am J Obstet Gynecol , 2000

Magann EF et al. Am J Obstet Gynecol, 2000

Índice de Líquido Amniótico (ILA) Soma das dimensões do maior bolsão vertical de cada quadrante

Índice de Líquido Amniótico (ILA)

Soma das dimensões do maior bolsão vertical de cada quadrante

que não contenha cordão ou partes

, com o transdutor

fetais

perpendicular ao solo

Phelan JP et al. J Reprod Med, 1987

Abaixo de 20 sem: apenas 2 bolsões inferiores

Magann EF et al. Am J Obstet Gynecol, 2000

A B D C
A
B
D
C
Índice de Líquido Amniótico (ILA) Volume de L.A. a termo ILA (cm) Reduzido (severo): oligoâmnio

Índice de Líquido Amniótico (ILA)

Volume de L.A. a termo

ILA (cm)

Reduzido (severo): oligoâmnio Reduzido (moderado) Normal Elevado (moderado) Elevado (severo)

5 5,1 a 8,0 8,1 a 18,0 18,1 a 24,0 > 24

Adaptado de Phelan JP et al. J Reprod Med. 1987

Magann EF et al. Am J Obstet Gynecol , 2000

Magann EF et al. Am J Obstet Gynecol, 2000

ILA X Maior bolsão vertical Amostra: 5 RCT - 3.226 pacientes Resultados: Admissões em UTI

ILA X Maior bolsão vertical

Amostra: 5 RCT - 3.226 pacientes Resultados:

Admissões em UTI pH fetal < 7 1 Mecônio APGAR < 7 no 5º minuto

,

Evidência I-A
Evidência
I-A

oligoâmnio (RR 2,39. IC95% 1,73-3,28) induções T. parto (RR 1,92. IC95% 1,50-2,46) cesáreas por SFA (RR 1,46. IC95% 1,08-1,96)

Nabhan Ashraf F, Abdelmoula Yaser A. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2011

Perfil Biofísico Fetal O teste assume que o rendimento biofísico do sistema orgânico reflete a

Perfil Biofísico Fetal

O teste assume que o rendimento biofísico do sistema orgânico reflete a sua integridade funcional
O teste assume que o rendimento biofísico
do sistema orgânico reflete a sua integridade
funcional e que a ausência de rendimento
deste sistema deve ser considerada como
evidência de disfunção do mesmo até que se
prove o contrário
Variáveis Biofísicas do PBF Reatividade cardíaca fetal ±±±± 28 a Movimentos respiratórios fetais

Variáveis Biofísicas do PBF

Reatividade cardíaca fetal

±±±± 28 a

Movimentos respiratórios fetais

±±±± 20 a

Movimentos somáticos fetais

±±±± 7/ 8 a

Tônus fetal

±±±± 7/ 8 a

Líquido amniótico

E M B R I O G Ê N E S E
E
M
B
R
I
O
G
Ê
N
E
S
E
H I P O X I A
H
I
P
O
X
I
A
PBF: Avaliação Variável Normal Pontos Reatividade cardíaca Movimentos respiratórios Movimentos somáticos Tônus

PBF: Avaliação

Variável

Normal

Pontos

Reatividade

cardíaca

Movimentos

respiratórios

Movimentos

somáticos

Tônus

Líquido amniótico

2 AT associadas a MF

1 salva (> 30 seg) / 30 min

3 mov. tronco / membros

Episódio rápido de flexão / extensão; abertura / fechamento

Bolsão vertical de 2 cm

2

2

2

2

2

Nome Resultados / Score Falso Falso negativo positivo Cardiotocografia 0,2- (CTG) 0,65%
Nome
Resultados / Score
Falso
Falso
negativo
positivo
Cardiotocografia
0,2-
(CTG)
0,65%

Reativa: 2 acelerações em 20 minutos (pode estender até 40 minutos) Não reativa: <2 acelerações em 40 minutos

 

55-90%

Perfil Biofísico Fetal

Para cada componente presente é atribuído 2 pontos; score máximo é 10/10 • Normal: 8/10 ou 8/8 excluindo CTG • Duvidoso: 6/10 • Anormal: 4/10

 

0,07-

0,08%

 

40-50%

Perfil Biofísico Fetal Modificado

0,08%

60%

Normal: CTG reativa e ILA >5 cm Anormal: CTG não reativa e/ou ILA 5 cm

PBF: Recomendações Em gestações de alto risco e onde houver disponibilidade e expertise , o

PBF: Recomendações

Em gestações de alto risco e onde houver disponibilidade e expertise, o PBF é recomendado para a avaliação da vitalidade fetal Quando o resultado é anormal, o médico assistente deve ser informado imediatamente. A conduta subsequente será determinada pela situação clínica geral

Evidência I-A
Evidência
I-A
Evidência III-B
Evidência
III-B

Fetal health Surveillance. Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. SOGC Clinical Practice Guideline, 2007

PBF 8/8

PBF 8/8

PBF 8/8
Doppler em Obstetrícia VV == FF rr ((CC)) ((coscos θθ)) 22FF 00 CC == 15401540

Doppler em Obstetrícia

VV == FF rr ((CC)) ((coscos θθ)) 22FF 00 CC == 15401540 m/sm/s
VV == FF rr ((CC)) ((coscos θθ))
22FF 00
CC == 15401540 m/sm/s
Johann Christian Andreas Doppler 1803 - 1853
Johann Christian Andreas
Doppler
1803 - 1853
Transdutor
Transdutor

“Cores da Luz Emitida pelas Estrelas Duplas” Über das farbige Licht der Doppelsterne, 1842

Doppler em Obstetrícia S D Índice de resistência IR = S – D D Índice

Doppler em Obstetrícia

S D
S
D
Doppler em Obstetrícia S D Índice de resistência IR = S – D D Índice de
Índice de resistência IR = S – D D
Índice de resistência
IR = S – D
D
Índice de pulsatilidade IP = S – D VM
Índice de pulsatilidade
IP = S – D
VM
Índice de pulsatilidade para veias IPV = S – a VM
Índice de pulsatilidade
para veias
IPV = S – a
VM

Adaptado de

de pulsatilidade IP = S – D VM Índice de pulsatilidade para veias IPV = S

S

D

de pulsatilidade IP = S – D VM Índice de pulsatilidade para veias IPV = S

S

D

de pulsatilidade IP = S – D VM Índice de pulsatilidade para veias IPV = S

S

Incisura

de pulsatilidade IP = S – D VM Índice de pulsatilidade para veias IPV = S
Doppler arterial materno Artérias uterinas

Doppler arterial materno Artérias uterinas

Doppler arterial materno Artérias uterinas
Doppler arterial materno Artérias uterinas
Artérias uterinas Método de rastreamento em gestações de alto risco Hipertensão RCIU ↑ 4 -

Artérias uterinas

Método de rastreamento em gestações de alto risco

Hipertensão RCIU

↑ 4 - 8 X
↑ 4 - 8 X

Valor preditivo negativo

80 a 99%

Artérias uterinas Alteração IR > 0,57 IP > P95 Incisura protodiastólica bilateral

Artérias uterinas

Artérias uterinas Alteração IR > 0,57 IP > P95 Incisura protodiastólica bilateral

Alteração

IR > 0,57 IP > P95 Incisura protodiastólica bilateral

Artérias uterinas Recomendações Em gestações de alto risco e onde houver disponibilidade e expertise ,

Artérias uterinas Recomendações

Em gestações de alto risco e onde houver disponibilidade e expertise, o doppler das artérias uterinas é recomendado na USG de 17 a 22 semanas Quando o resultado é anormal, repete-se entre 24 e 26 semanas. Encaminhar para especialista capacitado se o resultado for confirmado

Evidência II-A
Evidência
II-A
Evidência III-C
Evidência
III-C

Fetal health Surveillance. Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. SOGC Clinical Practice Guideline, 2007

Doppler arterial fetal Artéria Umbilical

Doppler arterial fetal Artéria Umbilical

Doppler arterial fetal Artéria Umbilical
Artéria Umbilical Informações sobre a perfusão da unidade feto-placentária Anormalidades surgem após comprometimento

Artéria Umbilical

Informações sobre a perfusão da unidade feto-placentária

Anormalidades surgem após comprometimento de 60 a 70% do território vascular placentário

de 60 a 70% do território vascular placentário Thompson RS & Trudinger BJ. Ultrasound Med Biol

Thompson RS & Trudinger BJ. Ultrasound Med Biol, 1990

Artéria umbilical: IP e IR IP IR James et al., High Risk Pregnancy: Management Options

Artéria umbilical: IP e IR

IP
IP
IR
IR

James et al., High Risk Pregnancy: Management Options, 2006

Artéria umbilical Índices possuem VP semelhantes Critérios de normalidade: IR ou IP < P95 Ausência

Artéria umbilical

Artéria umbilical Índices possuem VP semelhantes Critérios de normalidade: IR ou IP < P95 Ausência de

Índices possuem VP semelhantes Critérios de normalidade:

IR ou IP < P95 Ausência de fluxo diastólico zero ou reverso

Critérios de normalidade: IR ou IP < P95 Ausência de fluxo diastólico zero ou reverso Risco

Risco de morte fetal

Artéria Umbilical Incidência de sequelas neurológicas: ↑ com estudo doppler anormal Fluxo ausente ou reverso:

Artéria Umbilical

Incidência de sequelas neurológicas: com estudo doppler anormal

Fluxo ausente ou reverso:

Redução de fluxo:

Fluxo normal: 0 %

ausente ou reverso: Redução de fluxo: Fluxo normal: 0 % Valcamonico et al ., 1994 RCIU
ausente ou reverso: Redução de fluxo: Fluxo normal: 0 % Valcamonico et al ., 1994 RCIU

Valcamonico et al., 1994

RCIU

e

umbilical:

alterações

no

doppler

da

artéria

desenvolvimento intelectual função neuromotora

Wienerroither et al., 2001

Art é ria umbilical em gesta ç ões de alto risco Evidência I-A Revisão sistem

Artéria umbilical em gestações de alto risco

Evidência I-A
Evidência
I-A

Revisão sistemática de literatura Amostra

18 RCT: 10.000 pacientes

Resultados:

Mortes perinatais (RR 0,71. IC95 0,52-0,98) induções T. parto (RR 0,89. IC95 0,80-0,99) cesáreas (RR 0,90. IC95 0,84-0,97)

Partos instrumentados (RR 0,95. IC95 0,80-1,14) Apgar < 7 no 5º minuto (RR 0,92. IC95 0,69-1,24)

Alfirevic Z et al. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2011

Artéria umbilical Recomendações Não deve ser usada para rastreamento em gestações de risco habitual Deve

Artéria umbilical Recomendações

Não deve ser usada para rastreamento em gestações de risco habitual

Deve estar disponível para auxílio diagnóstico e no seguimento de gestantes com suspeita de insuficiência placentária/RCIU

Anormalidade configura indicação de resolução da gestação ou propedêutica avançada de vitalidade fetal

Evidência I-A
Evidência
I-A
Evidência II-1B
Evidência
II-1B

Fetal health Surveillance. Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. SOGC Clinical Practice Guideline, 2007

Artéria cerebral média

Artéria cerebral média

Artéria cerebral média
Artéria cerebral média
Centralização Hemodinâmica Fetal Sinal precoce de hipoxia Pulmões Intestinos SNC mm, ossos Coração Adrenais A

Centralização Hemodinâmica Fetal

Sinal precoce de hipoxia

Pulmões Intestinos SNC mm, ossos Coração Adrenais
Pulmões
Intestinos
SNC
mm,
ossos
Coração
Adrenais

A capacidade de selecionar órgãos alvos reflete a integridade funcional do sistema fetal

Artéria cerebral média Centralização fetal Redução da impedância ↑ velocidade diastólica Valores anormais IR

Artéria cerebral média

Artéria cerebral média Centralização fetal Redução da impedância ↑ velocidade diastólica Valores anormais IR

Centralização fetal

Redução da impedância velocidade diastólica

Valores anormais

IR < 0,70 IP < P5

Artéria cerebral média IR IP Tarzamni MK et al. Arch Iranian Med , 2009

Artéria cerebral média

IR

IP

Artéria cerebral média IR IP Tarzamni MK et al. Arch Iranian Med , 2009

Tarzamni MK et al. Arch Iranian Med, 2009

Artéria cerebral média Anemia fetal Método: Velocidade do pico sistólico da artéria cerebral média (VPS

Artéria cerebral média Anemia fetal

Método:

Velocidade do pico sistólico da artéria cerebral média (VPS ACM) prévio a cordocenteses diagnósticas e terapêuticas

Velocidade do pico sistólico da artéria cerebral média (VPS ACM) prévio a cordocenteses diagnósticas e terapêuticas
Velocidade do pico sistólico da artéria cerebral média (VPS ACM) prévio a cordocenteses diagnósticas e terapêuticas
Artéria cerebral média Anemia fetal Estudo: 41 fetos não anêmicos 35 com anemia leve 4

Artéria cerebral média Anemia fetal

Estudo:

41 fetos não anêmicos 35 com anemia leve 4 com anemia moderada 31 com anemia severa (12 hidrópicos)

Sensibilidade para anemia moderada e severa:

100%

Taxa de falsos positivos: 12% Evita 70% dos procedimentos invasivos

Mari et al., The New England Journal of Medicine, 2000

Artéria cerebral média Anemia fetal Mari et al., The New England Journal of Medicine ,

Artéria cerebral média Anemia fetal

Artéria cerebral média Anemia fetal Mari et al., The New England Journal of Medicine , 2000

Mari et al., The New England Journal of Medicine, 2000

Ducto venoso Ducto arterioso Forame oval Ducto venoso Placenta Fígado

Ducto venoso

Ducto arterioso Forame oval Ducto venoso Placenta
Ducto
arterioso
Forame
oval
Ducto venoso
Placenta

Fígado

Ducto venoso

Ducto venoso

Ducto venoso
Ducto venoso
Ducto venoso Complementa avaliação de d decisão sobre interrupção de gestações pré- termo v it

Ducto venoso

Complementa avaliação de d decisão sobre interrupção de gestações pré- termo

v

it

a

lid

a

e e

SS DD aa
SS
DD
aa

Avaliação normal: IPV < 1,0

Ducto venoso IPV ≥ 1,0, onda a zero ou reversa: Preditor de hipoxia e associação

Ducto venoso

Ducto venoso IPV ≥ 1,0, onda a zero ou reversa: Preditor de hipoxia e associação com
Ducto venoso IPV ≥ 1,0, onda a zero ou reversa: Preditor de hipoxia e associação com
Ducto venoso IPV ≥ 1,0, onda a zero ou reversa: Preditor de hipoxia e associação com
Ducto venoso IPV ≥ 1,0, onda a zero ou reversa: Preditor de hipoxia e associação com

IPV 1,0, onda a zero ou reversa:

Preditor de hipoxia e associação com acidose fetal

Veia umbilical

Veia umbilical

Veia umbilical
Racionalização da propedêutica Artéria umbilical anormal Centralização Doppler Descentralização Veias
Racionalização da propedêutica
Racionalização da propedêutica
Artéria umbilical anormal Centralização Doppler Descentralização Veias precordiais anormais Pulsação VU
Artéria umbilical anormal
Centralização
Doppler
Descentralização
Veias precordiais anormais
Pulsação VU
Redistribuição do débito cardíaco
Coração
Redução da função cardíaca
Insuficiência AV
Aumento da circulação coronariana
PBF
Redução do líquido amniótico
Redução da atividade fetal
Perda da variabilidade
Desacelerações tardias
pO2
pH
pH
Falência de múltiplos órgãos

Óbito

fetal

James et al., High Risk Pregnancy: Management Options, 2006

com o achad ooo

com o achad

com o achad

%

%

%

com o achad ooo com o achad com o achad % % % Racionalização da propedêutica
Racionalização da propedêutica
Racionalização da propedêutica
o achad com o achad % % % Racionalização da propedêutica CTG não reativa AUmb com

CTG não reativao achad com o achad % % % Racionalização da propedêutica AUmb com diástole zero ou

AUmb com diástole zero ou reversa% % % Racionalização da propedêutica CTG não reativa ACM anormal Ducto venoso anormal Movimentos respiratórios

ACM anormalCTG não reativa AUmb com diástole zero ou reversa Ducto venoso anormal Movimentos respiratórios ausentes

Ducto venoso anormalnão reativa AUmb com diástole zero ou reversa ACM anormal Movimentos respiratórios ausentes Oligohidrâmnio

Movimentos respiratórios ausentesdiástole zero ou reversa ACM anormal Ducto venoso anormal Oligohidrâmnio Movimentos somáticos ausentes Tônus

OligohidrâmnioDucto venoso anormal Movimentos respiratórios ausentes Movimentos somáticos ausentes Tônus reduzido -7 dias -7

Movimentos somáticos ausentesanormal Movimentos respiratórios ausentes Oligohidrâmnio Tônus reduzido -7 dias -7 dias -7 dias -4 dias -4

Tônus reduzidoausentes Oligohidrâmnio Movimentos somáticos ausentes -7 dias -7 dias -7 dias -4 dias -4 dias -4

-7 dias

-7 dias

-7 dias

-4 dias

-4 dias

-4 dias

-1 dia

-1 dia

-1 dia

Parto

Parto

Parto

Dias antes do parto

Dias antes do parto

Dias antes do parto

Signore C et al., Obstet Gynecol, 2009

Vitalidade: Relação Custo X Benefício Método Sensibilidade Especificidade Custo Invasão Profissionais capacitados
Vitalidade: Relação Custo X Benefício
Vitalidade: Relação Custo X Benefício

Método

Sensibilidade

Especificidade

Custo

Invasão

Profissionais

capacitados

Movimentação

Fetal

≠≠≠≠

Amnioscopia / Amniocentese

 

Cardiotocografia

≠≠≠≠≠≠≠≠

PBF / ILA

≠≠≠≠

Doppler ACM e Art. Umbilical

≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠

≠≠≠≠≠≠≠≠

pH fetal

≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠

Sem custo

Não

Geral

Baixo

Não / Sim

Geral

Baixo

Não

Muito difundido

Médio

Não

Ultrassonografista

(USG)

Médio

Não

Ultrassonografista

(USG-doppler)

(experiência)

Alto

Sim

Pouco

(USG e lab)

cordocentese

OBRIGADO PELA ATENÇÃO!

OBRIGADO PELA ATENÇÃO!

OBRIGADO PELA ATENÇÃO!