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Ministrio da Sade

Secretaria de Vigilncia em Sade


Programa Nacional de DST e Aids

Recomendaes
para Profilaxia da
Transmisso Vertical
do HIV e Terapia
Anti-Retroviral
em Gestantes

Srie Manuais n 46

Braslia DF
2007

2007. Ministrio da Sade


permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte.
4a edio - Tiragem: 30.000 exemplares
Presidente da Repblica
Luiz Incio Lula da Silva
Ministro de Estado da Sade
Jos Gomes Temporo
Secretario de Vigilncia em Sade
Gerson Oliveira Penna
Diretora do programa nacional de DST e Aids
Mariangela Simao
Diretor Adjunto
Carlos Passarelli
Assessor Responsvel pela Unidade de Diagnstico e Assistencia
Orival Silveira
Produo, distribuio e informaes

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Programa Nacional de DST e Aids
Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C
CEP 70750-543 Braslia, DF
Disque Sade / Pergunte aids: 0800 61 1997
Home page: www.aids.gov.br
Srie Programa Nacional n 11 PN-DST/AIDS

Projeto financiado com recursos do projeto UNODC AD/BRA/03/H34


Assessor de Comunicao/PN-DST/AIDS
Alexandre Magno de A. Amorim
Responsvel pela organizao do contedo tcnico
Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos
Editor

Dario Noleto

capa, diagramao e arte finalizao

Lcia Helena Saldanha Gomes

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral
em gestantes / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia :
Ministrio da Sade, 2006.
176 p. (Srie Manuais n 46)
ISBN 85-334-1263-0
1. HIV / preveno & controle. 2. Gestantes. 3. Transmisso vertical de doena. I.
Ttulo. II. Srie.
NLM WC 503.6
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao
Editora MS OS 2006/1107

Sumrio

I.

Introduo...............................................................7

II. Transmisso Vertical do HIV


Princpios Gerais......................................................9
a) Triagem Sorolgica e Aconselhamento.......................15

III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes....................17


a) Consideraes.............................................................17
b) Observaes sobre o Uso de Anti-Retrovirais
e Manejo da Gestante Infectada pelo HIV...................19
c) TARV em Gestantes Critrios para
Seleo do Esquema Anti-Retroviral............................25
d) Agentes Teraputicos / Apresentao e
Posologia / Efeitos Colaterais Primrios
e Toxicidade Associados Terapia AntiRetroviral (TARV).........................................................30

IV. Exames Laboratoriais na Gestante


Infectada pelo HIV.................................................37
V. Esquema Vacinal para Gestantes
Portadoras do HIV Adultas e Adolescentes............39
a) Consideraes Gerais................................................... 39

b) Imunizaes Comumente Recomendadas...................40


c) Parmetros Imunolgicos para Tomada
de Deciso em Imunizaes com Vacinas de
Bactrias ou Vrus Vivos em Pacientes
Portadoras de HIV com mais de 13 anos
de idade......................................................................41
d) Recomendaes para Vacinao Contra
Febre Amarela em Adultos e Adolescentes
Infectados pelo HIV com 13 Anos ou mais
de Idade, de acordo com o Nmero de
Linfcitos T-CD4+ e Regies de Risco..........................42

VI. Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV..............43


a) Quimioprofilaxia Anti-Retroviral no
Momento do Parto......................................................43
b) Quimioprofilaxia Anti-Retroviral no
Recm-Nascido............................................................43

VII. Imunizaes Preconizadas na Criana


Exposta ao HIV......................................................45
a) Esquema Vacinal para o Recm-Nascido
Exposto ao HIV, na Maternidade.................................45
b) Imunobiolgicos de Uso Eventual
na Unidade Neonatal..................................................46
c) Crianas Menores de Um Ano de Idade
com Suspeita Clnica ou com Diagnstico
Definitivo de Infeco pelo HIV...................................48

VIII. Via de Parto...........................................................49


a) Consideraes Gerais...................................................49
b) Via de parto Critrios para sua escolha.....................50
c) Operao cesariana eletiva Consideraes
para seu manejo adequado........................................51

d) Parto vaginal Consideraes para seu


manejo adequado.......................................................53

IX. Manejo da Ruptura de Membranas no


Contexto da Prematuridade...................................55
X. Cuidados com o Recm-Nascido............................57
XI. Recomendaes no Puerprio................................59
XII. Anexos...................................................................63
Anexo 1. Profilaxia da transmisso
vertical do HIV: esquema do PACTG 076........................65
Anexo 2. Precaues Bsicas e Universais.......................69
Anexo 3. Vigilncia Epidemiolgica do HIV
em Gestantes e Crianas Expostas..................................77

Referncias Bibliogrficas.............................................81
Comit Assessor das Recomendaes para
Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e
Terapia Anti-Retroviral em Gestantes 2006................93
Textos Complementares...............................................95
1) Aconselhamento Pr e Ps-Teste Anti-HIV em
Gestantes, Parturientes e Purperas (3 edio)..........97
Grupo de Elaborao.................................................107
2) Testes Rpidos Anti-HIV: Consideraes
Gerais para seu Uso com nfase na
Indicao de Terapia Anti-Retroviral
em Situaes de Emergncia (3 edio)...................109

Grupo de Elaborao.................................................130
3) Planejamento Reprodutivo para Casais que
Convivem com o HIV Poltica Nacional de
Ateno Integral em Reproduo Humana
Assistida /Adoo (1 edio)....................................131
Grupo de Elaborao.....................................................143
Encarte..........................................................................145

I. Introduo
Em novembro de 2005, o Ministrio da Sade (MS),
por meio do Programa Nacional de DST e Aids reuniu o
Comit Assessor para Recomendaes de Profilaxia da
Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral
em Gestantes, que revisou as Recomendaes de Terapia
Anti-Retroviral (TARV) e as demais condutas relacionadas profilaxia da transmisso vertical do HIV.
As recomendaes que esto neste documento foram baseadas no conhecimento cientfico disponvel e na
experincia de especialistas na rea, considerando sempre
as condies de implementao das recomendaes no
Sistema nico de Sade.
A taxa de transmisso vertical do HIV, sem qualquer interveno, situa-se em torno de 25,5%(16). No entanto, diversos estudos publicados na literatura mdica
demonstram a reduo da transmisso vertical do HIV
para nveis entre zero e 2%, por meio de intervenes
preventivas, tais como: o uso de anti-retrovirais combinados (promovendo a queda da carga viral materna para
menos que 1.000 cpias/ml ao final da gestao), o parto
por cirurgia cesariana eletiva, o uso de quimioprofilaxia
com o AZT na parturiente e no recm-nascido, e a noamamentao. Nos pases desenvolvidos, a ampla implementao dessas intervenes resultou na reduo significativa da incidncia de casos de aids em crianas(13).
No Brasil, embora essas intervenes estejam disponveis para toda a populao de gestantes infectadas
pelo HIV e seus filhos, as dificuldades da rede em prover
diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV, a cobertura insuficiente de mulheres testadas no pr-natal, principalmente nas populaes mais vulnerveis ao HIV, e

Introduo

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Introduao

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

a qualidade do pr-natal e da assistncia ao parto ainda


aqum do desejvel resultam na administrao de zidovudina injetvel em menos de 60% dos partos do total de
mulheres estimadas/ano pelo MS, como infectadas pelo
HIV. No entanto, apesar de todas essas dificuldades, nos
ltimos anos, a incidncia de casos de aids em crianas
vem decrescendo progressivamente em nosso Pas(1).
Segundo o Estudo Sentinela-Parturientes, do ano
2004, a prevalncia de HIV nessa populao tem se mantido
menor que 1% em todo o territrio nacional, apresentando
variaes entre as regies brasileiras. Na Regio Norte foi
observada uma prevalncia de 0,152%, na Regio Nordeste
de 0,225%, na Regio Centro-Oeste de 0,425%, na Regio
Sul de 0,510%, e na Regio Sudeste de 0,537%. Para o Brasil
essa estimativa foi de 0,413% (IC 95% 0,294-0,533), o que
se traduz numa estimativa/ano de cerca de 12.635 gestantes/
parturientes portadoras do HIV/crianas expostas. O Estudo
Sentinela-Parturientes tambm mostrou que, no Brasil, a
cobertura de sorologia para o HIV na gestao, considerando-se todas as etapas antes do parto (pelo menos uma
consulta de pr-natal; solicitao de sorologia para o HIV;
concordncia da gestante em realiz-lo; e conhecimento do
resultado desse teste antes do parto), foi estimada em 63%.
E que, mais uma vez, as desigualdades regionais ficaram
evidenciadas, observando-se cobertura de 35% na Regio
Norte, de 31% na Regio Nordeste, e propores superiores
a 75% nas Regies Centro-Oeste, Sul e Sudeste(36).
Ao ser feito o diagnstico de infeco pelo HIV durante a gestao, a paciente, preferencialmente, dever ser
encaminhada para o Servio de Assistncia Especializado
(SAE) que far o seu acompanhamento clnico, como
portadora do HIV. O acompanhamento pr-natal tambm dever ser feito em servio de referncia durante
toda a gestao, devendo igualmente existir referncia
formalizada para o parto e ps-parto (incluindo servio
de planejamento familiar).

II. Transmisso Vertical do HIV


Princpios Gerais
Destacamos os dados de alguns estudos que foram
consultados pelo comit assessor para fazer as recomendaes que constam desse documento:
Em 1994, os resultados do Protocolo 076 do
Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG
076) evidenciaram uma reduo de 67,5% na
transmisso vertical com o uso da zidovudina
(o AZT) durante a gestao, no trabalho de
parto e no parto propriamente dito, e pelos
recm-nascidos que foram alimentados exclusivamente com frmula infantil(16) (anexo 1,
pp.61 a 64).
Depois desse estudo, vrios outros realizados
nos Estados Unidos, Europa, frica e sia confirmaram a eficcia da zidovudina na reduo
da transmisso vertical (19, 20, 61, 69, 73, 83), inclusive
quando a interveno com zidovudina realizada tardiamente na gestao e at mesmo
quando administrada apenas para o recmnascido aps seu nascimento(82).
A reduo da transmisso vertical do HIV com
o uso de zidovudina independente do nvel
de carga viral; estudos analisando o PACTG
076 mostraram reduo mesmo quando a carga viral era menor de 1.000 cpias/ml(38, 70).

Introduo

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

II. Transmisso vertical do HIV - Princpios Gerals

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Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

A maior parte dos casos de transmisso vertical do HIV (cerca de 65%) ocorre durante
o trabalho de parto e no parto propriamente
dito, e os 35% restantes ocorrem intra-tero,
principalmente nas ltimas semanas de gestao (4, 44, 65), havendo ainda o risco adicional de
transmisso ps-parto por meio do aleitamento materno (22).
O aleitamento materno representa riscos adicionais de transmisso, que se renovam a cada exposio da criana ao peito, e situa-se entre 7%
a 22%. Esse risco se eleva, sendo de aproximadamente 30%, quando a infeco da me ocorre
durante o perodo de amamentao (5, 22, 34, 60, 76).
Por esse motivo, o aleitamento materno e o aleitamento cruzado (amamentao da criana por
outra mulher) esto contra-indicados.
A patognese da transmisso vertical do HIV est
relacionada a mltiplos fatores. Destacam-se:
a) fatores virais, tais como a carga viral, gentipo
e fentipo viral;
b) fatores maternos, incluindo estado clnico e
imunolgico, presena de DST e outras co-infeces, o estado nutricional da mulher, e o tempo de uso de anti-retrovirais na gestao (41, 48);
c) fatores comportamentais, como o uso de drogas e prtica sexual desprotegida;
d) fatores obsttricos, tais como a durao da
ruptura das membranas amniticas, a via de
parto e a presena de hemorragia intraparto;

e) fatores inerentes ao recm-nascido, tais como


prematuridade e baixo peso ao nascer; e
f) fatores relacionados ao aleitamento materno.
A carga viral elevada e a ruptura prolongada das
membranas amniticas so reconhecidas como
os principais fatores associados transmisso
vertical do HIV (10, 11, 15, 31, 33, 51, 56, 57, 62, 68, 73, 74, 80). A
carga viral nas secrees crvico-vaginais e no
leite materno tem-se mostrado um importante
determinante de risco de transmisso intraparto
e pela amamentao (14, 43, 50).
Est amplamente comprovado que o uso de terapia anti-retroviral combinada capaz de reduzir significativamente a carga viral plasmtica
do HIV para nveis indetectveis (45, 53, 79).
Dados de estudos epidemiolgicos e de ensaios
clnicos sugerem que mulheres que recebem
TARV combinada potente apresentam taxas
muito baixas de transmisso (54, 79).
Estudos randomizados, observacionais e de
metanlise, mostraram que a cirurgia cesariana, quando eletiva, constitui fator protetor da
transmisso vertical do HIV (23, 31, 37, 45, 47, 52, 53, 64).
Carga viral elevada, associada longa durao
de monoterapia, tem sido associada maior
ocorrncia de mutaes que conferem resistncia zidovudina (63, 72).

11

II. Transmisso vertical do HIV - Princpios Gerals

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

II. Transmisso vertical do HIV - Princpios Gerals

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Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

No protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical


Trials Group, o desenvolvimento de resistncia
viral zidovudina foi observada em aproximadamente 2,7% das pacientes que fizeram uso
dessa droga em monoterapia (24).
Em comparao com outros anti-retrovirais,
a resistncia zidovudina se desenvolve lentamente e ocorre principalmente quando associada a elevada carga viral. Ela no foi verificada em mulheres que fizeram uso de esquemas
encurtados dessas drogas para a preveno da
transmisso vertical do HIV (2, 25).
Apesar da comprovada eficcia da nevirapina
(NVP) na reduo da transmisso vertical, foi
evidenciado o desenvolvimento de mutaes
associadas resistncia viral aos inibidores da
transcriptase reversa no nucleosdeos com o
uso dessa droga, em estudos que avaliaram sua
utilizao como monoterapia em adultos e na
preveno da transmisso vertical em mulheres e recm-nascidos (26, 39, 40).
No estudo HIVNET 012, as mutaes ocorreram em 21(19%) de 111 mes e em 11 das 24
crianas que adquiriram a infeco, incluindo
uma criana infectada aps os 6 meses de idade
(26, 39, 40)
. O potencial de resistncia nevirapina
parece ter relao aos subtipos do HIV, variando a predominncia do subtipo de acordo com
a prevalncia regional do mesmo.

No estudo PACTG 316, a nevirapina foi administrada no incio do trabalho de parto em


adio ao esquema anti-retroviral utilizado
pela gestante (mono, duplo ou triplo), no
mostrando benefcio em termos de reduo da
transmisso vertical. Alm disso, verificou-se a
emergncia de mutaes associadas resistncia aos inibidores da transcriptase reversa nonucleosdeos em 11% (5/46) das mes com viremia detectvel (> 400 cpias/ml) (18, 21, 30).
Os estudos, PACTG 316 e PTN 012 indicam
risco de 16 a 20% de resistncia nevirapina
entre as crianas nascidas de mes transmissoras (18, 21, 26, 39, 40).
O aumento no nvel das transaminases hepticas (TGO, TGP), associado vermelhido na
pele ou sintomas sistmicos, pode ser observado at a 18a semana de tratamento com a nevirapina. O risco de toxicidade heptica varia
de acordo com o nvel de T-CD4+ da paciente.
Mulheres que iniciam a nevirapina com o TCD4+ >250 cls/mm3, incluindo as gestantes,
tm maior risco de desenvolver rash e hepatoxicidade relacionada nevirapina.
O governo brasileiro, para a formulao e a
implementao de polticas pblicas, pauta-se
pelo respeito e garantia aos direitos humanos,
entre os quais se incluem os direitos sexuais e
os direitos reprodutivos. A Constituio Federal inclui, no Ttulo VII da Ordem Social, em

13

II. Transmisso vertical do HIV - Princpios Gerals

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

II. Transmisso vertical do HIV - Princpios Gerals

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Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

seu Captulo VII, art. 226, 7, a responsabilidade do Estado no que se refere ao planejamento familiar, nos seguintes termos: Fundado
nos princpios da dignidade da pessoa humana
e da paternidade responsvel, o planejamento
familiar livre deciso do casal, competindo ao
Estado propiciar recursos para o exerccio desse
direito, vedada qualquer forma coercitiva por
parte de instituies oficiais ou privadas(6).
A Poltica Nacional de Ateno Integral em Reproduo Humana Assistida RHA, instituda
no mbito do Sistema nico de Sade SUS,
pela Portaria n 426/GM/MS, de 22/03/2005,
vem atender a esse princpio e, considerando
que no caso particular de casais que convivem
com o HIV, em sua grande maioria no-infrteis, essa estratgia significa essencialmente
proporcionar-lhes acesso ao direito de proteo vida. Para essas pessoas, essa poltica de
planejamento reprodutivo, tem por objetivos:
diminuir a transmisso horizontal e/ou vertical
desse vrus, e promover o controle da doena
na pessoa infectada, pela identificao precoce
dessa condio no(a) portador(a). Ver texto
complementar na pp.127 a 139.
Em concluso, as evidncias descritas acima
apontam, como principais fatores que contribuem para a reduo da transmisso vertical do
HIV, a promoo de intervenes que reduzam
a carga viral materna e que propiciem a realiza-

o rpida do parto com adequada assistncia ao


binmio me-filho, reforando que todos os encontros com a gestante, parturiente ou purpera
representem oportunidade para o oferecimento
do teste anti-HIV e incio da terapia anti-retroviral (82) (ver Textos Complementares sobre Aconselhamento pr e ps-teste... pp.93 a 102 e sobre
Testes Rpidos anti-HIV... pp. 105 a 125).
a) Triagem sorolgica e aconselhamento
recomendada a realizao de teste anti-HIV,
com aconselhamento e com consentimento, para
todas as gestantes na primeira consulta pr-natal
e, sempre que possvel, a repetio da sorologia
para HIV no incio do 3 trimestre, utilizando testes rpidos, se necessrio.
As mulheres que, apesar de testadas, chegarem
ao momento do trabalho de parto sem o resultado da sorologia realizada, aconselhar e realizar o
diagnstico na maternidade, utilizando testes rpidos anti-HIV.
Nota: Durante o pr-natal podero ocorrer situaes de
sorologias indeterminadas no diagnstico da infeco pelo
HIV. Nesses casos, torna-se muito importante a avaliao
da histria e do risco de exposio e a triagem sorolgica do
parceiro. Essa uma situao na qual a realizao de exames
como a carga viral deve ser considerada para auxiliar na definio da necessidade de uso de terapia anti-retroviral para
reduo da transmisso vertical. Nessa situao, a gestante
dever ser encaminhada para servio de referncia que possa
utilizar estratgias adequadas para a confirmao do seu
estado sorolgico.

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II. Transmisso vertical do HIV - Princpios Gerals

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

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a) Consideraes
Com base na literatura cientfica mais recente, optou-se por modificar os cenrios da verso anterior deste
documento, em relao utilizao de anti-retrovirais na
gestao, seja como profilaxia da transmisso vertical ou
instituio de tratamento para a sade da mulher.
Primeiramente, preciso ficar clara a diferena entre a instituio de anti-retrovirais na gestante com o objetivo de prevenir a transmisso vertical profilaxia com
TARV e a instituio dessa terapia por haver indicao
pelo estado clnico e/ou imunolgico comprometido da
mulher TARV-tratamento. As mulheres em uso de antiretrovirais na condio de profilaxia com TARV podero
ter essa terapia suspensa ao final da gestao. Essa avaliao dever ser realizada, de preferncia, nas primeiras duas
semanas ps-parto, em um servio especializado SAE.
Em segundo lugar, o Guia de Tratamento:
Recomendaes para Terapia Anti-Retroviral em
Adultos e Adolescentes coloca, em pacientes assintomticos, o ponto de corte de T-CD4+ em 200 clulas/mm3
para a indicao de uso de TARV-tratamento. Este Guia
de Tratamento para as Gestantes tambm adota essa recomendao.
Os Cenrios 1 e 2 dizem respeito s gestantes que
no se encontram em uso de TARV. O Cenrio 1 dirigido
para gestantes assintomticas e com os nveis de T-CD4+
> 200 clulas/mm3, e o Cenrio 2 dirigido para gestantes
com T-CD4+ 200 clulas/mm3 ou sintomticas.

III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes

III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes

III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes

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Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

No caso de gestantes com T-CD4+ entre 200 e 350


clulas/mm3, o mdico que a assiste pode considerar a instituio dos anti-retrovirais como TARV - tratamento, e
no como profilaxia com TARV, baseado em seu melhor
juzo clnico.
Em relao idade gestacional, considerou-se para
o Cenrio 1 (mulheres assintomticas e com T-CD4+ >
200 clulas/mm3) o incio da profilaxia com TARV a partir
da 14 semana de gestao. Para as gestantes que se encontram nas condies que correspondem ao Cenrio 2, a instituio da terapia anti-retroviral (TARV-tratamento) dever ser feita independentemente da idade gestacional, pois
posterg-la pode trazer prejuzos para a mulher e o feto.
O parmetro de avaliao baseado na carga viral
s dever ser considerado na situao de mulheres assintomticas, virgens de tratamento, que se apresentem com
Carga Viral <1.000 cpias/ml, onde se teria a opo de
utilizar a monoterapia com AZT, ao invs de profilaxia
com TARV. Nos casos de monoterapia com AZT durante
toda a gestao, todo o esforo deve ser dirigido para que
a realizao de cesrea eletiva nessas mulheres seja assegurada, promovendo com isso a maior reduo possvel
do risco de transmisso intraparto do HIV.
Embora o uso de anti-retrovirais durante a gravidez esteja se tornando cada vez mais freqente, poucos
dados esto disponveis sobre as conseqncias da exposio fetal a essas drogas.
A exposio fetal s drogas influenciada por diversos fatores, entre eles a concentrao plasmtica materna, a
cintica de transferncia transplacentria e o metabolismo
fetal e placentrio.

Dados de alguns estudos indicam que a zidovudina (AZT), a lamivudina (3TC) e a nevirapina (NVP)
apresentam excelente passagem transplacentria. A didanosina (ddI) tambm atravessa a placenta, porm, em
menor grau. Foi verificado, tambm, que os inibidores de
protease (ver Quadro na pp.32 e 33) alcanam baixos nveis de concentrao no cordo umbilical.
Os estudos farmacolgicos que avaliaram a concentrao dos inibidores de protease no parto, evidenciaram que as parturientes apresentam uma menor mdia de
concentrao dessas drogas quando comparadas observada entre os demais indivduos infectados pelo HIV.
A terapia anti-retroviral combinada est indicada para as mulheres grvidas que preencham os critrios
para incio de tratamento, visando ao controle de sua infeco (TARV-tratamento) e/ou reduo da transmisso vertical do HIV (profilaxia com TARV).
b) Observaes sobre o uso de antiretrovirais e manejo da gestante infectada
pelo HIV
Estudos clnicos e observacionais indicam que a
transmisso vertical do HIV muito baixa quando utilizados esquemas anti-retrovirais potentes, que reduzem
drasticamente a carga viral materna do HIV. Alguns preceitos bsicos devem ser considerados ao se iniciar TARV
na gestao:
1. O objetivo de reduzir a transmisso vertical
faz com que toda gestante infectada pelo HIV
seja medicada com anti-retroviral (ARV), independentemente de seu estado imunolgico
ou virolgico. Todavia, a orientao de uso

19

III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes

20

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

2.

3.

4.

5.

6.

de TARV-tratamento e no apenas de profilaxia (monoterapia com AZT ou profilaxia com


TARV) ir depender de critrios clnicos e laboratoriais (contagem do n de linfcitos T-CD4+
e quantificao da carga viral).
A zidovudina, sempre que possvel, dever fazer
parte de qualquer esquema teraputico que venha
a ser adotado para a gestante infectada pelo HIV.
Sempre que possvel, antes de iniciar a zidovudina ou associao de medicamentos ARV, coletar
sangue da gestante para a realizao da contagem
de linfcitos T-CD4+ e quantificao da carga
viral, a fim de possibilitar a avaliao do esquema
teraputico e a necessidade da administrao de
quimioprofilaxia para infeces oportunistas.
A profilaxia com ARV (monoterapia com AZT
ou profilaxia com TARV) deve ser iniciada a
partir da 14. semana de gestao e o AZT intravenoso, institudo durante o trabalho de
parto e parto, dever ser mantido at o clampeamento do cordo umbilical.
Quando a oportunidade de uso de ARV no
incio da gestao for perdida, essa terapia dever ser iniciada em qualquer idade gestacional, segundo recomendaes estabelecidas nos
Cenrios deste documento, e o AZT intravenoso institudo no momento do parto.
As mulheres que j vinham recebendo ARV
previamente gestao devem ser informadas
sobre os potenciais riscos/benefcios da manuteno, modificao ou suspenso do tratamento, no tocante evoluo da sua prpria
doena. Alm disso, devem ser considerados os

potenciais efeitos adversos da teraputica ARV


sobre a criana. As condutas devero ser decididas, caso a caso, pelo obstetra e clnico/infectologista, em conjunto com a gestante.
7. Respeitando as caractersticas locais de organizao dos servios, estabelecer o acompanhamento
conjunto da gestante por clnico/infectologista e
obstetra capacitados no manejo de mulheres infectadas pelo HIV, durante todo o pr-natal.
8. Monitorar a gestante com hemograma, plaquetas e enzimas hepticas antes de iniciar os antiretrovirais e, a seguir, a cada ms ou, no mximo, a cada dois meses (ver item IV. p.35).
9. Outros aspectos como tolerabilidade e adeso
aos anti-retrovirais devero ser discutidos e esclarecidos com a gestante antes de se iniciar a
terapia e durante todo o pr-natal. Os esquemas ARV-combinados utilizados na gestao
devem conter, sempre que possvel, zidovudina (AZT) e lamivudina (3TC), associados a
nelfinavir (NFV) ou nevirapina (NVP).
10. A nevirapina s dever ser empregada em terapia tripla, pois sua administrao como monoterapia implica no desenvolvimento de resistncia viral nos indivduos expostos. E, apesar
da nevirapina atravessar melhor a placenta, a
fraca barreira gentica dessa droga favorece o
desenvolvimento de mutaes que conferem
resistncia a toda classe dos inibidores de transcriptase reversa no-nucleosdeos.
11. Amplamente utilizada no passado, o uso de
terapia dupla utilizando a combinao de zidovudina e lamivudina no deve ser utilizada,

21

III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes

22

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

pois o desenvolvimento de alto grau de resistncia lamivudina requer apenas uma nica
mutao (M184V) e ocorre rapidamente na
presena de replicao viral (54).
12. Em situaes excepcionais (impossibilidade de
acesso contagem de linfcitos T-CD4+), a introduo da terapia ARV-combinada e de profilaxias primrias para infeces oportunistas
(quimioprofilaxia com sulfametoxazol + trimetoprim, com complementao de cido flico)
devem ser consideradas para pacientes com linfcitos totais <1.000 clulas/mm3 (no hemograma), especialmente se a hemoglobina for <13g/
dl, pela grande probabilidade da contagem de
linfcitos T-CD4+ ser <200 clulas/mm3 (8, 59).
Nessas pacientes devem ser pesquisadas histria
e/ou a presena de sinais e sintomas relacionados
infeco pelo HIV que caracterizam imunodeficincia moderada, tais como: candidase oral,
leucoplasia pilosa oral, tuberculose pulmonar
no ltimo ano, herpes zoster, febre persistente
sem etiologia definida (intermitente ou constante) por mais de um ms, dispnia, infeces
recorrentes do trato respiratrio (pneumonia,
sinusite), candidase vaginal recorrente, herpes
simples, perda de peso 10% do peso corporal
e diarria crnica sem etiologia definida, com
durao de mais de um ms.
13. Na presena de sinais clnicos de imunodeficincia, com febre inexplicada de durao maior
que duas semanas e candidase oral, impe-se

a realizao de tratamento para pneumonia


pelo Pneumocystis Jiroveci, com sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP), VO, na
dose de 800mg e 160mg, respectivamente; ou
15mg/kg/dia (TMP), trs vezes ao dia. Esses
casos devem ser encaminhados, imediatamente, ao servio especializado para pacientes com
HIV/aids, para avaliao clnica e laboratorial,
e incio ou reajuste da terapia ARV em uso.
14. Caso seja imprescindvel suspender temporariamente os anti-retrovirais (por exemplo, nuseas e vmitos que justifiquem essa medida), os
mesmos devero ser suspensos conjuntamente.
15. No caso das mulheres submetidas aos anti-retrovirais na condio de uso de profilaxia com
TARV, cujo esquema tenha a nevirapina, por
causa da longa meia-vida desse medicamento, a
sua suspenso dever anteceder a suspenso dos
nucleosdeos em trs a cinco dias, com o objetivo de diminuir o risco de resistncia viral.
16. importante observar que os dados disponveis
na literatura no esclarecem totalmente aspectos
relativos utilizao da terapia ARV, tais como:
toxicidade para o feto; alterao da histria natural da infeco pelo HIV na mulher; desenvolvimento de resistncia viral; eventual transmisso
de cepas virais resistentes para o feto e limitao
de futuras opes teraputicas para a mulher e
para a criana infectada verticalmente. Sendo assim, com base nos dados disponveis, os riscos e
benefcios devero ser avaliados caso a caso, pelo
obstetra e pelo clnico/infectologista, com participao da mulher.

23

III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes

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Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

17. Toxicidade mitocondrial dos anlogos nucleosdeos (ver Quadro na seo III d), pp.29 a 31): em
razo da escassez de informaes, recomenda-se
monitorar a mulher e o recm-nascido quanto
aos potenciais danos causados pelo uso desse
grupo de medicamentos.
18. Acidose ltica fetal, esteatose heptica e pancreatite foram relatadas em grvidas que receberam esquemas anti-retrovirais, contendo
a combinao didanosina (ddI) e estavudina
(d4T). Portanto, a combinao dessas duas
drogas no deve ser utilizada na gestao.
19. O abacavir (ABC) pode ser utilizado nas gestantes, principalmente naquelas que requerem o tratamento conjunto para tuberculose
com rifampicina, fazendo parte do esquema
teraputico especfico, pois o ABC tem pouca interao com a rifampicina. A associao
AZT+3TC+Abacavir no recomendada para
as gestantes que apresentem carga viral muito elevada (> 100.000 cpias/ml) no incio da
terapia ARV. At o momento atual no h indicao para a utilizao do enfurvitida (T20)
em gestantes, sendo seu uso admitido somente
nos casos com multiresistncia, sempre associado a pelo menos duas drogas anti-retrovirais
sensveis, demonstrveis por meio do exame de
genotipagem. Por esse motivo, a administrao
desses ARV na gravidez deve ser considerada
somente se o benefcio para a me for maior
que o risco para o feto.
20. Por causa da sua teratogenicidade e/ou efeitos
embriotxicos graves, efavirenz (EFV) e hidroxiuria esto proscritos para uso na gestao. A

apresentao oral do amprenavir (APV), por


conter propilenoglicol, pode induzir acidose
metablica grave com risco fetal, deficincia
na ossificao e dificuldade de regresso tmica, sendo por esse motivo tambm contra-indicado na gestao. Outro ARV contra-indicado na gestao o indinavir (IDV), pelo risco
elevado de hiperbilirrubinemia e nefrolitase.
21. Sempre que possvel, a reavaliao clnica/laboratorial ps-parto dever ser feita por mdico experiente (clnico/infectologista) no
acompanhamento de pacientes infectadas pelo
HIV, o qual realizar a suspenso ou manuteno da teraputica ARV-combinada no perodo puerperal. Essa paciente deve ser reavaliada
em intervalo inferior a 30 dias, a partir da data
do parto, para ajuste da medicao.
c) TARV em gestantes critrios para seleo
do esquema anti-retroviral
A escolha entre o nelfinavir e a nevirapina dever levar em considerao a idade gestacional, o grau de
imunodeficincia materna, a magnitude da carga viral, o
potencial de adeso ao acompanhamento clnico e ao uso
dos medicamentos.
(a) O nelfinavir o mais indicado em idades gestacionais <28 semanas e para mulheres com
imunodepresso mais acentuada.
(b) Os seguintes aspectos devem ser levados em
considerao ao se indicar a nevirapina:

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III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

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Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes

O maior risco de hepatotoxicidade grave,


geralmente associado a rash, ocorre nas
primeiras 6 semanas de tratamento.
O uso da nevirapina em mulheres com
T-CD4+ >250 cel./mm3 tem sido associado a risco aumentado (at 12 vezes) de
toxicidade heptica sintomtica, quando
comparado s mulheres com T-CD4+
<250 cel./mm3.
No caso de surgimento de sinais e/ou
sintomas de hepatite e/ou hipersensibilidade com manifestao cutnea (rash)
de mdio/moderado, a paciente deve ser
orientada a suspender imediatamente a
medicao e buscar auxlio mdico.
Co-infeco com hepatite B ou C est associada ao aumento de risco de toxicidade
heptica em pacientes tratados com a nevirapina.
Nas situaes de indicao de uso da nevirapina, obrigatrio o controle rigoroso
da funo heptica durante as primeiras
18 semanas, com a dosagem das transaminases a cada 15 dias. Aps esse perodo,
recomendado o seguimento mensal.

Nevirapina: recomendaes em caso de


exantema ou alterao heptica
Rash mdio e/ou moderado com nenhum
sintoma constitucional.
Rash presente e nenhum
aumento de transaminases.

Continuar com
a nevirapina.

Rash severo ou sintomas constitucionais


ou disfuno orgnica.
Rash presente e aumento de
transaminases.

Interromper definitivamente a nevirapina

Pacientes virgens de tratamento anti-retroviral


no devero fazer uso de esquemas que utilizem, de forma
combinada, drogas pertencentes s trs classes de anti-retrovirais (inibidores de transcriptase reversa nucleosdeos, inibidores de transcriptase reversa no-nucleosdeos e
inibidores de protease).

Cenrio 1
Idade gestacional***

A partir da 14 semana

Uso de terapia anti-retroviral

No

Situao clnica
Contagem de linfcitos T-CD4+
Recomendao teraputica

Assintomtica

Situao clnica
Contagem de linfcitos T-CD4+
Carga viral
Recomendao teraputica

>200 clulas/mm3*
Profilaxia com TARV
(AZT+3TC+NFV ou NVP)
Assintomtica
>200 clulas/mm3
<1.000 cpias/ml
Monoterapia com AZT**

Nota: na impossibilidade de uso do AZT (anemia grave), substituir por d4T, porm nunca em monoterapia.
*Quando os nveis da contagem dos linfcitos T-CD4+ estiver
entre 200 e 350 clulas/mm3, considerar o uso de anti-retrovirais
como TARV-tratamento.
**Quando os nveis da contagem dos linfcitos T-CD4+ for >200
clulas/mm 3 e carga viral for <1.000 cpias/ml, o uso de monoterapia com a zidovudina permitida, porm, nesses casos a
operao cesariana eletiva dever ser a via de parto.
***a) Em mulheres, assintomticas, que tiveram seu diagnstico
de HIV estabelecido com a idade gestacional 28 semanas e sem
disponibilidade de realizao da contagem de linfcitos T-CD4+

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III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes

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Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

e de carga viral, iniciar TARV-combinada e, sempre que possvel,


coletar o sangue da gestante antes de instituir essa terapia, a fim
de possibilitar a avaliao de se tratar de um caso de TARV-tratamento ou de profilaxia com TARV.
***b) Nos casos de diagnstico muito tardio ( 37 semanas), em
mulheres assintomticas e com resultados de linfcitos totais
e de hemoglobina satisfatrios (linfcitos totais >1.000 clulas/mm3 e hemoglobina >13g/dl), considerar a possibilidade
de administrao de zidovudina isoladamente e a realizao
da cirurgia cesariana eletiva, entre a 38 e a 39 semanas de
gestao (consultar pp.48 a 50 item c) Operao Cesariana
Eletiva Consideraes para o seu Manejo Adequado).
Se os resultados de linfcitos totais e de hemoglobina forem insatisfatrios, a condio de TARV-tratamento se estabelece (ver
cenrio 2).

Cenrio 2
Idade gestacional
Uso de terapia anti-retroviral
Situao clnica
Contagem de linfcitos T-CD4+*
Recomendao teraputica
Situao clnica
Contagem de linfcitos T-CD4+
Recomendao teraputica

Independente
No
Assintomtica
200 clulas/mm3
TARV-tratamento
(AZT+3TC+NFV ou NVP)
Sintomtica
Independente
TARV-tratamento
(AZT+3TC+NFV ou NVP)

Nota: mulheres que se encontram sem TARV, mas com histria


de uso de ARV, avaliar as drogas usadas previamente e tratar
segundo as recomendaes do consenso para TARV em adultos e
adolescentes infectados pelo HIV, observando as contra-indicaes
de uso de ARV durante a gestao.
*
Ver conduta em situaes excepcionais, no item 12, seo III
b) p.22).

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

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Idade Gestacional

Independente

Uso de TARV

Sim

Situao Clnica

Mulher HIV+ em uso de TARV*

Contagem de linfcitos T-CD4+

Independente

Carga Viral

Independente
**

Recomendao teraputica
O esquema teraputico em uso ser mantido enquanto se apresentar
eficaz, exceto se contiver drogas sabidamente contra-indicadas durante
a gestao, tais como hidroxiuria e efavirenz (EFV), que devero ser
substitudas. Outros ARV contra-indicados durante a gestao so: a
combinao didanosina+estavudina (ddI+d4T), o indinavir (IDV), e o
amprenavir (APV) via oral (ver item 18 e 20, seo III b) pp. 23 a 24).
- Sempre que possvel, a zidovudina dever compor o esquema de tratamento. A nica exceo ao uso completo do regime de zidovudina
durante a gravidez se aplica s gestantes que estejam fazendo uso, com
sucesso, de esquemas teraputicos que incluam a estavudina (d4T) ou
o tenofovir (TDF). Nesse caso, deve-se manter o esquema teraputico
com o d4T ou TDF e administrar zidovudina intravenosa durante o
trabalho de parto e parto e a soluo via oral para o recm nascido.
Quanto ao uso do abacavir (ABC), consultar o item 19, seo III b)
pp.23.
*

O diagnstico de gestao em mulheres infectadas pelo HIV,


em uso de terapia anti-retroviral, dever suscitar imediata reavaliao imunolgica e virolgica, com o objetivo de adequar, se
necessrio, o esquema anti-retroviral.
**
As novas drogas anti-retrovirais (atazanavir, tenofovir, inibidores de fuso) atualmente disponveis ainda so pouco conhecidas no que tange segurana e possibilidade de uso durante a
gestao. Assim, a sua utilizao dever ser considerada apenas
para os casos de necessidade de alterao do esquema de terapia
anti-retroviral em uso pela gestante, devido resistncia a outros
anti-retrovirais ou pela situao clnica da mulher.

III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes

Cenrio 3

III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes

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Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

d) Agentes teraputicos / apresentao e posologia / efeitos colaterais primrios e toxicidade associados terapia anti-retroviral (TARV)
ARV - classificao: Inibidores da Transcriptase
Reversa Anlogos de Nucleosdeos (ITRNs)
Agente Teraputico / Apresentao e Posologia /
Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade
Zidovudina (AZT ou ZDV) cpsula 100mg (O AZT metabolizado na
placenta).
Posologia: 300mg 2x/dia, ou 200mg 3x/dia.
Em associao, comprimido de AZT 300mg + 3TC 150mg: 1cp 2x/dia.
Administrar com ou sem alimentos.
Nota: AZT+3TC (na gestao essa associao preferencialmente utilizada. Ver item 9, seo III b) p.21).
Meia-vida plasmtica = 1,1h
Posologia na insuficincia renal ou heptica:
Cl Creatinina (ml/min): 30 - 59: 300mg 2x/dia.
Cl Creatinina (ml/min): < 10 - 29: 300mg 1x/dia
Insuficincia Heptica: 200mg 2x/dia.
Em associao, comprimido de AZT 300mg + 3TC 150mg: no recomendada a associao em dose fixa em caso de insuficincia renal.
Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade: anemia, neutropenia, nusea,
cefalia, insnia, dores musculares e astenia.
Zidovudina soluo injetvel: frasco ampola de 200mg com 20ml
(10mg/ml) - utilizar at 8 horas aps a diluio temperatura ambiente
(< 25C), e 24 horas sob refrigerao.
Posologia: vide Anexo 1, pp. 61 e 62 (itens b1 e b2).
Zidovudina soluo oral: frasco de 200ml (10mg/ml)
Posologia: vide Anexo 1, pp.63 e 64 (itens c1 e c2).
Lamivudina (3TC) comprimido 150mg
Posologia: 150mg 2x/dia ou 300mg 1x/dia
Peso < 5 0kg: 2mg/kg 2x/dia.
Administrar com ou sem alimentos.
Meia-vida plasmtica = 3 - 6h
Posologia na insuficincia renal ou heptica:
Cl Creatinina (ml/min): 50: dose usual.
Cl Creatinina (ml/min): 30 - 49: 150mg/dia
Cl Creatinina (ml/min): 15 - 29: 150mg na primeira dose e depois
100mg/dia.
Cl Creatinina (ml/min): 5 - 14: 150mg na primeira dose e depois 50mg/dia.
Cl Creatinina (ml/min): < 5 ou hemodilise ou peritonial (administrar
aps a dilise): 50mg na primeira dose e depois 25mg/dia.
Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade: dores abdominais, nusea,
diarria, exantema e pancreatite.

Estavudina (d4T) cpsula 30 e 40mg


Posologia: Peso 60kg: 40mg 2x/dia.
Peso <60kg: 30mg 2x/dia.
Administrar com ou sem alimentos.
Nota: d4T+3TC, nenhum efeito colateral, adicional, em virtude dessa
associao.
Meia-vida plasmtica = 1,0h
Posologia na insuficincia renal ou heptica:
Cl Creatinina (ml/min): 26 - 49: Peso 60kg: 20mg 2x/dia.
Peso < 60kg: 15mg 2x/dia.
Cl Creatinina (ml/min): 25: Peso 60kg: 20mg/dia e
Peso < 60kg: 15mg 2x/dia.
Hemodilise (administrar aps a dilise): Peso 60kg: 20mg/dia e
Peso < 60kg: 15mg/dia.
Dilise peritonial: dose desconhecida.
Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade: neuropatia perifrica, cefalia, diarria, nusea, insnia, anorexia, pancreatite, provas de funo heptica alteradas, anemia e neutropenia.
Didanosina (ddI) comprimidos tamponados de 25 e 100mg
Posologia: Peso 60kg: 200mg 2x/dia ou 400mg 1x/dia.
Peso <60kg: 125mg 2x/dia ou 250-300mg 1x/dia.
Deve ser diludo em gua ou mastigado. Administrar 30 minutos antes
ou 2 horas aps a alimentao.
Meia-vida plasmtica = 1,6h
Posologia na insuficincia renal ou heptica:
Cl Creatinina (ml/min): 30-59: Peso 60kg: 200mg/dia.
Peso < 60kg: 150mg/dia.
Cl Creatinina (ml/min): 10-29: Peso > 60kg: 150mg/dia.
Peso < 60kg: 100mg/dia.
Cl Creatinina (ml/min): < 10 ou dilise (administrar aps a dilise): Peso
60kg: 100mg/dia.
Peso <60kg: 75mg/dia.
Para liberao entrica (EC = enteric coated) comprimidos revestidos de 250 e 400mg
Posologia: Peso 60kg: 400mg 1x/dia
Peso <60kg: 250mg 1x/dia ou 125mg 2x/dia
No precisa ser dissolvido nem mastigado. Administrar 30 minutos
antes ou 2 horas aps a alimentao.
Meia-vida plasmtica = 1,6h
Posologia na insuficincia renal ou heptica:
Cl Creatinina (ml/min): 30 - 59: Peso 60kg: 200mg/dia.
Peso < 60kg: 125mg/dia.
Cl Creatinina (ml/min): 10 - 29: Peso 60kg: 125mg/dia.
Peso < 60kg: 125mg/dia.
Cl Creatinina (ml/min): <10 ou dilise (administrar aps a dilise): Peso
60kg: 125mg/dia.
Peso < 60kg: no usar EC.
Nota: a Didanosina EC, quando excepcionalmente utilizada junto com o
tenofovir, pode ser administrada junto com alimentos, e deve ter sua dose
reduzida de 400mg/dia para 250mg/dia. Quando a dose preconizada j a
de 250mg/dia (peso corporal < 60kg), no h recomendaes disponveis
que permitam orientar o reajuste das doses.
Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade: pancreatite, acidose ltica,
neuropatia, diarria, dores abdominais e nusea.

31

III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes

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Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Abacavir (ABC) comprimido 300mg


Posologia: 300mg 2x/dia.
Administrar com ou sem alimentos.
Meia-vida plasmtica = 1,5h
Posologia na insuficincia renal ou heptica: no necessita de ajuste na
posologia.
Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade: nuseas, diarria, anorexia,
dores abdominais, fadiga, cefalia, insnia e reaes de hipersensibilidade.
Nota: tem-se pequena experincia de seu uso em gestantes.
Tenofovir (TDF) comprimido 300mg
Posologia: 300mg/dia
Meia-vida plasmtica = 17h
Posologia na insuficincia renal ou heptica:
Cl Creatinina (ml/min): 50: dose usual.
Cl Creatinina (ml/min): 30 - 49: 300mg a cada 48horas.
Cl Creatinina (ml/min): 10 - 29: 300mg a cada 72 horas.
Cl Creatinina (ml/min): < 10: no h recomendao disponvel.
Hemodilise: 300mg a cada 7 dias (administrar aps a dilise).
Dilise peritonial: dose desconhecida (evitar uso).
Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade: nefrotoxicidade, nuseas, vmitos e diarria. Reduo de peso e tamanho, osteopenia e reduo do
fator de crescimento insulina-simile em fetos de macacos expostos. H
poucos dados em humanos.

ARV - classificao: Inibidores da Transcriptase


Reversa Anlogos no-Nucleosdeos (ITRNNs)
Agente Teraputico / Apresentao e Posologia /
Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade
Nevirapina (NVP) comprimido 200mg
Posologia: 200mg 2x/dia.
- Iniciar com 200mg/dia durante 14 dias, e, na ausncia de exantema,
aumentar para dose total.
- Nos casos de interrupo por perodo >7 dias, reiniciar com 200mg/dia.
Administrar com ou sem alimentos.
Meia-vida plasmtica = 25 - 30h
Posologia na insuficincia renal ou heptica: no necessita de ajuste (no
dialisvel).
Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade: exantema (incluindo casos da
Sndrome de Stevens-Johnson), febre, nuseas, cefalia, hepatite, e provas
de funo heptica alteradas.
A NVP tem sido usada de forma generalizada na profilaxia perinatal.
Tem-se, entretanto, descrito: toxicidade heptica aumentada na gravidez,
ser um ARV indutor enzimtico, e causar mutao de resistncia ao
redor de 20% quando co-administrada 1 ou 2 x/dia.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

33

Agente Teraputico / Apresentao e Posologia /


Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade
Nelfinavir (NFV) comprimido 250mg
Posologia: 1.250mg 2x/dia ou 750mg 3x/dia (dose menos indicada
devido pior adeso).
Administrar com alimentos.
O NFV de uso freqente na gestao. Ver seo III b), item 9 p.21 e
seo III.c), item (a) p.25.
Meia-vida plasmtica = 3,5 5h.
Posologia na insuficincia renal ou heptica: no necessita de ajuste (no
dialisvel).
Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade: diarria, nuseas, dores abdominais, astenia e exantema, lipodistrofia.
Ritonavir (RTV) cpsula 100mg
Posologia: RTV isolado (uso raro) 600mg 2x/dia iniciar com dose de
300mg 2x/dia e aumentar 100mg 2x/dia, a cada 3 ou 4 dias, at atingir
600mg, no mximo, em 14 dias.
Administrar, preferencialmente, com alimento para melhorar a tolerncia.
Nota: de pobre aderncia (somente em booster baby dose).
Em associao a outro IP: vide IP em questo.
Meia-vida plasmtica = 3 5h.
Posologia na insuficincia renal ou heptica:
Insuficincia renal: no necessita de ajuste (no dialisvel).
Insuficincia heptica: evitar uso.
Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade: astenia, diarria, nuseas, parestesia circumoral, alteraes do apetite e aumento do colesterol e dos
triglicerdeos, lipodistrofia.
Saquinavir (SQV) cpsula 200mg (cpsula dura ou cpsula gelatinosa).
Em associao com RTV: SQV (cpsula gelatinosa ou dura) 1.000mg +
RTV 100mg, 2x/dia ou SQV (cpsula gelatinosa ou dura) 400mg + RTV
400mg, 2x/dia.
Em associao com LPV: SQV (cpsula gelatinosa ou dura) 1.000mg
+ LPV/r 400mg/100mg (3 cpsulas), 2x/dia.
Quando associado ao RTV, no necessrio administrar com alimentos
gordurosos.
Nota: baixo nvel plasmtico (somente em booster baby dose).

Meia-vida plasmtica = 1 2h.


Posologia na insuficincia renal ou heptica: no necessita de ajuste
(no dialisvel).
Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade: diarria, dores abdominais, nuseas, hiperglicemia e provas de funo heptica, alteradas.

III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes

ARV - classificao: Inibidores de Protease (IP)

III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes

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Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) cpsula 133,3mg/33,3mg


Posologia: 400mg/100mg (3 cpsulas) 2x/dia.
Em associao com NVP: ajustar a dose para 533mg/133mg (4 cpsulas)
2x/dia.
Em associao com SQV: LPV/r 400mg/ 100mg (3 cpsulas) + SQV
1.000mg 2x/dia.
Em qualquer situao, administrar com alimentos.
Obs: Sobre dose no terceiro trimestre da gravidez aumentar um
comprimido (75).
Nota: H pouca experincia de seu uso em gestantes.
Meia-vida plasmtica = 5 - 6h
Posologia na insuficincia renal ou heptica: no necessita de ajuste (no
dialisvel).
Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade: diarria, fadiga, cefalia,
nuseas e aumento do colesterol e dos triglicerdeos.
Atazanavir (ATV) cpsulas de 150 e 200mg
Posologia: 400mg 1x/dia dose somente para virgens de terapia.
Administrar com alimentos.
Em associao com RTV: ATV 300mg + RTV 100mg 1x/dia (deve ser
evitada em insuficincia heptica).
Meia-vida plasmtica = 6,5 8,0h
Posologia na insuficincia renal ou heptica: no h dados suficientes, mas a droga primariamente eliminada pelo fgado, apenas 7%
eliminada inalterada pelos rins. Por isso, esse ARV deve ser evitado na
insuficincia heptica.
Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade: hiperbilirrubinemia indireta,
hematria microscpica.
Nota: os IP so ARV de transferncia mnima pela placenta.

ARV - classificao: Inibidores de Fuso (IF)


Agente Teraputico / Apresentao e Posologia /
Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade
Enfuvirtida (ENF ou T20) frascos descartveis com 108mg para
reconstituio em 1,1ml de gua.
Posologia: 90mg (1ml) SC, 2x/dia na parte superior do brao, superfcie
anterior da coxa ou no abdome (exceto regio periumbilical).
A administrao independente da alimentao.
Meia-vida plasmtica = 3,8h.
Posologia na insuficincia renal ou heptica:
Cl Creatinina (ml/min): > 35: no necessita de reajuste.
Cl Creatinina (ml/min): < 35: no utilizar*.

Insuficincia heptica: provavelmente as doses habituais, porm no


h dados*.
*
dados insuficientes para recomendar doses nessas circunstncias.

Lembrando os ARV contra-indicados, ou


de uso restrito, na gestao:
(a) a associao estavudina/didanosina (ddI/d4T) no deve ser utilizada na gestao.
(b) hidroxiuria, efavirenz e amprenavir (soluo oral)
so anti-retrovirais com contra-indicao absoluta na
gestao e, nas mulheres em idade frtil, devem ser
utilizados com precauo, garantindo-lhes acesso a
mtodos contraceptivos seguros.
(c) indinavir contra-indicado na gestante em virtude do
elevado risco de hiperbilirrubinemia e nefrolitase.
(d) abacavir deve ser usado com cautela por causa da hipersensibilidade pulmonar que o mesmo pode provocar.
(e) h poucos dados sobre o uso dos Inibidores de Fuso (T20), sendo admitido seu uso somente nos casos
com multirresistncia, quando se puder associar drogas ARV sensveis ao esquema ARV.

35

III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

IV. Exames Laboratoriais na Gestante


Infectada pelo HIV
Idade
gestacional

Exames

1a. Consulta

Exames do perfil obsttrico (tipagem sangunea;


Coombs indireto, se necessrio; urina tipo 1 e
urocultura; sorologia para sfilis; toxoplasmose; hepatite B e C; glicemia de jejum e teste de sobrecarga
glicose, se necessrio).
CD4; carga viral.
Perfil lipdico (colesterol e triglicrides) e provas de
funo renal (uria e creatinina sricas).
Hemograma e enzimas hepticas com intervalo
de 15 a 60 dias, de acordo com o esquema de
TARV em uso.
Reao de Mantoux (PPD).
Bacterioscopia de secreo vaginal.
Pesquisa de clamdia e gonococo em secreo
cervical.
Citologia onctica do colo do tero*.

24 - 28
semanas

Sorologia para sfilis e toxoplasmose.


Bacterioscopia da secreo vaginal.
Glicemia de jejum.
Urina tipo 1.
T-CD4+ e carga viral, para readequar a TARV.
Perfil lipdico (colesterol e triglicrides) e provas de
funo renal (uria e creatinina sricas).

34 semanas

Carga viral, para definir via de parto.

Obs.: a realizao de hemograma e enzimas hepticas deve ser


mensal ou, no mximo, a cada dois meses, exceto nas situaes de
uso da nevirapina (ver seo III c), item (b) pp.24 a 27).

37

IV. Exames Laboratoriais na Gestante Infectada pelo HIV

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

IV. Exames Laboratoriais na Gestante Infectada pelo HIV

38

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

* A citologia onctica do colo do tero (exame citopatolgico do colo


do tero ou exame de Papanicolau) deve ser realizada quando houver
indicao, segundo as diretrizes do Programa de Preveno do Cncer
Crvico-Uterino. A periodicidade recomendada a realizao de
um exame citopatolgico a cada trs anos, aps a realizao de dois
exames anuais consecutivos com resultados negativos, ou seja, exames
que no apresentaram alteraes neoplsicas malignas. Havendo
alguma anormalidade, a conduta dever ser individualizada segundo as
recomendaes do Programa de Preveno do Cncer Crvico-Uterino.

V. Esquema Vacinal para Gestantes Portadoras do HIV Adultas e Adolescentes(9)


a) Consideraes gerais
1. Em gestantes portadoras do HIV, a imunizao
deve ser considerada:
quando o risco de exposio a determinado
patgeno for considerado alto;
quando o risco de infeco tanto para a me
quanto para seu recm-nascido for alto;
quando a vacina disponvel sabidamente no
causar danos sade da me e sade de seu
recm-nascido.
2. Como regra, as vacinas de vrus vivo ou bactrias
vivas esto contra-indicadas em pessoas portadoras do HIV, sendo seu emprego nessa populao condicionado a uma anlise individual de risco-benefcio. No deve ser realizada em casos de
imunodepresso grave.
3. As pessoas infectadas pelo HIV sintomticas, ou
com baixa contagem de linfcitos T-CD4+, em nenhuma circunstncia devem ser imunizadas, pois
alm de responder mal ao esquema vacinal, elas podem apresentar complicaes inerentes vacina.
4. Alguns estudos, no todos, demonstram um aumento transitrio (< 4 semanas) na carga viral
das pacientes aps a imunizao. Esse fato, teoricamente, aponta a possibilidade de uma associao entre esse aumento de carga viral e o aumento de transmisso vertical. Sendo assim, Bartlett
(1999) recomenda prevenir esse aumento na viremia com o uso apropriado de TARV, deixando-se o incio do esquema vacinal recomendado para momento posterior, quando o esquema
ARV se mostrar efetivo.

39

V. Esquema Vacinal para Gestantes Portadoras do


HIV Adultas e Adolescentes

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

V. Esquema Vacinal para Gestantes Portadoras do


HIV Adultas e Adolescentes

40

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

5. O fato de haver possibilidade de um aumento da


viremia aps a imunizao um sinal para se evitar a administrao de vacinas no final da gestao, pois, como se sabe, nesse perodo e durante
o parto propriamente dito que os casos de transmisso vertical ocorrem em sua maior parte.
b) Imunizaes comumente recomendadas
Imunizao

Recomendao

Vacina contra o
Geralmente recomendada.
pneumococo
Vacina contra o
Grvida que recebeu sua ltima dose da vattano-difteria (dT) cina h mais de 5 (cinco) anos, precisa receber
uma dose de reforo.
Se no vacinada, ou se o estado vacinal for
desconhecido, fazer trs doses da vacina.
Vacina contra a
Geralmente recomendada para todas as gestanhepatite B
tes suscetveis (anti-HBs negativas).
Realizar 3 doses, nos momentos 0 (zero), 1
ms e 6 meses da 1a dose.
Vacina contra a
Recomendada para todas as gestantes suscetveis
hepatite A
(anti-HAV negativas) com hepatite C crnica.
Realizar 2 doses, nos momentos 0 (zero) e 6
meses da 1a dose.
Imunoglobulina
Recomendada em adultas suscetveis (anti-VVZ
contra o vrus vari- negativas), aps exposio de importncia concela-zoster (VVZ)
siderada (no ambiente domstico, hospitalar, ou
com vizinhos prximos), por contato face a face
prolongado (perodo maior que 1 hora).
A imunoglobulina contra o VVZ dever ser
realizada dentro das 96 horas de exposio, a
qualquer tempo da gravidez.
Imunoglobulina
contra o vrus da
Hepatite B (HBIG)

Recomendada para todas as gestantes suscetveis (anti-HBs negativas), usurias de drogas


com compartilhamento de agulhas e seringas,
que tenham tido contato sexual desprotegido
com pessoas HbsAg positivo ou em caso de vtima de violncia sexual.
Nessas mulheres a HBIG deve ser realizada e a
srie vacinal HBV deve ser iniciada dentro dos
primeiros 14 dias de exposio.

Nota:
(a) Indivduos que convivem com pessoas infectadas pelo HIV
devem receber:
Vacina contra a varicela, se susceptveis.
Essa recomendao se aplica aos profissionais de sade e outros
profissionais que cuidam de pessoas infectadas pelo HIV.
(b) Vacina de Febre Amarela no indicada em gestantes vivendo
com HIV/aids, porm, essa indicao deve ser analisada caso a
caso (ver a seguir o Quadro do item.c).

c) Parmetros imunolgicos para tomada de deciso em imunizaes com vacinas de bactrias ou vrus vivos em pacientes portadoras de
HIV com mais de 13 anos de idade
Contagem de LTCD4+ em clulas/
mm3

Recomendao para uso de


vacinas com agentes vivos

>350 ( 20%)

Indicar uso

200-350 (15 a 19%)

Avaliar parmetros clnicos e risco


epidemiolgico para a tomada de
deciso

< 200 (< 15%)

No vacinar

Fonte: Brasil. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade,
2002 (In: Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais, 2005).

41

V. Esquema Vacinal para Gestantes Portadoras do


HIV Adultas e Adolescentes

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

V. Esquema Vacinal para Gestantes Portadoras do


HIV Adultas e Adolescentes

42

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

d) Recomendaes para vacinao contra febre


amarela em adultos e adolescentes infectados pelo HIV com 13 anos ou mais de idade, de acordo com o nmero de linfcitos
T-CD4+ e regies de risco
Contagem de LTCD4+ em clulas/
mm3
350
200-350
< 200

Risco da Regio
Alto
Risco
Indicar
vacinao
Oferecer
vacinao*
No
vacinar

Mdio
Risco
Oferecer
vacinao*

Baixo
Risco
No
vacinar

No
vacinar

No
vacinar

No
vacinar

No
vacinar

O mdico responsvel pela deciso dever explicar (ao) paciente o


risco/benefcio, levando em conta a possibilidade de no-resposta
vacina, a possibilidade de eventos adversos e o risco epidemiolgico
local da infeco pelo vrus da febre amarela.
Fonte: Brasil. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade,
2002 (In: Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais, 2005).

VI. Profilaxia da Transmisso Vertical do


HIV
a) Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento
do parto
Administrar a zidovudina por via intravenosa

durante todo o trabalho de parto e parto, at


a ligadura do cordo umbilical. (ver Anexo 1 esquema teraputico preconizado pelo PACTG
076 itens b1 e b2 pp.61 e 62).
b) Quimioprofilaxia anti-retroviral no recmnascido
Diagnstico de infeco pelo HIV
em gestantes e parturientes:
O recm-nascido deve receber zidovudina soluo oral, preferencialmente ainda na sala de parto logo aps os cuidados imediatos, ou nas
primeiras 2 horas aps o nascimento, devendo ser mantido o tratamento
durante as primeiras 6 semanas de vida (42 dias).
(ver Anexo 1 - esquema teraputico preconizado pelo PACTG 076
pp. 63 e 64 itens c1 e c2).
Diagnstico de infeco pelo HIV na purpera
Administrar zidovudina soluo oral no recm-nascido o mais cedo
possvel aps esse diagnstico. Nessa situao, ou quando, apesar de
o diagnstico ter sido realizado na parturiente, no houve tempo para
a realizao do AZT intravenoso, conforme o preconizado (dose de
ataque e de manuteno por no mnimo 2 horas). Obrigatoriamente
o AZT no recm-nascido deve ocorrer nas 2 (duas) primeiras horas
aps o nascimento, devendo ser mantido durante as primeiras 6 semanas de vida (42 dias). (ver Anexo 1 - esquema teraputico preconizado pelo PACTG 076 pp.63 e 64 itens c1 e c2).
Obs: no existem evidncias de benefcio quando a administrao da
zidovudina para o neonato iniciada aps 48 horas de vida (82).

43

VI. Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

45

a) Esquema vacinal para o recm-nascido exposto ao HIV, na maternidade


A criana exposta ao HIV dever ser vacinada, na maternidade, para o vrus da hepatite B e tuberculose (vacina
BCG-ID), preferencialmente, nas primeiras 12 horas de vida.
Recomenda-se que durante o acompanhamento criana assintomtica receba todas as vacinas do calendrio oficial.
Aspectos que devero ser observados:
1. Crianas nascidas pr-termo (< 37 semanas de
gestao) ou baixo peso (< 2.500 gramas) muitas vezes desenvolvem problemas no perodo
neonatal, requerem internaes prolongadas em
unidades de terapia intensiva neonatal e desenvolvem doena pulmonar crnica ou seqelas
como encefalopatia crnica no-evolutiva. Em
virtude desses problemas, por precauo nem
sempre justificada, muitas crianas ficam sem
receber as vacinas necessrias e acabam expostas
ao risco de adoecer. Por outro lado, o pr-termo
apresenta peculiaridades do desenvolvimento
imunolgico que requerem observao especial
e, eventualmente, imunobiolgicos especiais.
2. A vacina BCG pode ser ministrada, imediatamente aps o nascimento, em todas as crianas
com peso de nascimento maior que 2.000g (os
linfcitos T podem ser encontrados no sangue
perifrico a partir da 28a semana de idade fetal
e permitem uma boa resposta celular no recm-nascido a termo).

VII. Imunizaes Preconizadas na


Criana Exposta ao HIV

VII. Imunizaes Preconizadas na Criana


Exposta ao HIV

VII. Imunizaes Preconizadas na


Criana Exposta ao HIV

46

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

3. A resposta de crianas prematuras a doses


mltiplas de vacina contra a hepatite B, entretanto, pode ser menor do que a observada em
recm-nascidos a termo e crianas maiores.
b) Imunobiolgicos de uso eventual na unidade
neonatal
1. Imunoglobulina anti-hepatite B (IGHHB)

A imunoglobulina humana anti-hepatite B


(IGHHB) est indicada nas primeiras doze horas de vida
para recm-nascidos de qualquer peso ou idade gestacional, filhos de me AgHBs positivas. A dose da imunoglobulina 0,5mL intramuscular no msculo vasto lateral e
a vacina (HB) dever ser feita simultaneamente, na dose
de 0,5mL, intramuscular no msculo vasto lateral do outro membro. Quando a situao da me em relao a esse
antgeno for desconhecida, dever ser imediatamente feita
a vacina contra a hepatite B (HB), independentemente do
peso ou idade gestacional e, simultaneamente, solicitada a
pesquisa de antgeno materno, indicando-se a imunoglobulina at o 7 dia de vida se o resultado for positivo. Em
caso de vacinao de menores de 2.000g ou 33 semanas de
idade gestacional, mais uma dose de vacina contra a hepatite B dever ser acrescentada ao esquema normal, no segundo ms de vida esquema 0 (Zero), 30, 60 e 180 dias.
2. Imunoglobulina Antivaricela-zoster
(IGHVZ)

A dose de 125 unidades por via IM est indicada


nas seguintes situaes:

1. para os recm-nascidos cujas mes tenha apresentado quadro clnico de varicela de 5 dias
antes a 2 dias depois do parto;
2. para prematuros, nascidos entre 28 semanas e 36
semanas de gestao, expostos varicela, quando a me tiver histria negativa para varicela;
3. para prematuros, nascidos com menos de 28 semanas de gestao, expostos varicela, independentementre da histria materna de varicela.
3. Imunoglobulina Antitetnica (IGHT)

Est indicada na dose de 250 UI, por via IM, para recm nascidos que apresentem situao de risco para ttano
e cujas mes sejam desconhecidas ou no tenham histria
vacinal que garanta proteo contra o ttano neonatal (dT:
vacina dupla tipo adulto - esquema de 3 doses h menos de
um ano ou reforo h menos de 5 anos).
4. Imunizao do Recm-Nascido que
Permanece Internado na Unidade
Neonatal

Todas as vacinas do Programa Nacional de


Imunizao podero ser feitas na unidade neonatal se o recm-nascido atingir a idade cronolgica apropriada para a
vacinao, segundo o calendrio nacional de imunizaes.
A vacina antipoliomielite, a ser utilizada aos 60
dias de vida nas unidades neonatais, dever preferencialmente ser a VIP (vacina inativada contra a poliomielite,
de uso intramuscular). Aps a alta do berrio a criana
dever prosseguir o esquema vacinal com a VOP.

47

VII. Imunizaes Preconizadas na


Criana Exposta ao HIV

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

VII. Imunizaes Preconizadas na


Criana Exposta ao HIV

48

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

A vacina DTPa (trplice bacteriana acelular) dever preferencialmente ser usada para essas crianas ainda
internadas no berrio, voltando ao esquema habitual
aps a alta.
Imunizao do prematuro extremo - crianas nascidas com menos de 1000g ou menos de 31 semanas de
gestao - DTP acelular; IPV.
c) Crianas menores de um ano de idade com
suspeita clnica ou com diagnstico definitivo de infeco pelo HIV
O esquema vacinal, nesses casos, dever ser realizado conforme preconiza o Guia de Tratamento Clnico
da Infeco pelo HIV em Crianas.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

49

VIII. Via de Parto

Os conhecimentos acerca da patogenia da transmisso vertical do HIV (dados clnicos, virolgicos e


imunolgicos) demonstram que pelo menos 65% e, provavelmente, at 80% das transmisses ocorrem durante
ou prximo ao perodo intraparto (4, 44, 65), sugerindo que
intervenes obsttricas, como o parto cesreo eletivo,
poderiam reduzir essas taxas. A partir de 1998, vrios estudos demonstraram o benefcio adicional do parto cesreo na reduo da transmisso vertical em mulheres em
uso de zidovudina (23, 31, 37, 45, 47, 52, 53, 64, 78). Dados do Grupo
de Estudo Suo de HIV Neonatal (414 crianas) e da
Coorte Perinatal Francesa (2.834 crianas) demonstraram uma taxa de transmisso de 6 e 8%, respectivamente,
em crianas nascidas de parto cesrio eletivo. No estudo
francs, a interao entre uso da zidovudina e a cirurgia
cesariana eletiva foi associada taxa de 0,8%, comparada a 8% com cirurgia cesariana eletiva sem zidovudina e
20% no grupo sem interveno.
Em 1999, Read et al., em um estudo de metanlise (15 estudos prospectivos), referiu-se a taxas de transmisso perinatal do HIV-1 em mulheres submetidas
cesariana eletiva, respectivamente, de 8,2% nas mulheres sem uso de zidovudina e de 2% nas mulheres sob
uso de zidovudina. Ainda nesse ano, estudo colaborativo europeu mostrou taxa de transmisso de 1,8% (3
de 170) em crianas nascidas de parto cesreo eletivo,
comparado com 10,5% (21 de 200) em crianas nascidas
de parto vaginal (64, 78).

VIII. Via de Parto

a) Consideraes Gerais

50

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

VIII. Via de Parto

Diversos trabalhos cientficos relatam no haver


maior incidncia de complicaes puerperais e anestsicas aps partos cesreos em mulheres com HIV comparadas s soronegativas (58, 67).
Embora exista evidncia de que a cirurgia cesariana eletiva possa colaborar para a reduo da transmisso
perinatal do HIV, mesmo quando a carga viral < 1.000
cpias/ml, existe dvida se nessa situao o benefcio adicional ultrapassaria os riscos de complicaes para a mulher associados a esse procedimento (38).
Com base nas evidncias cientficas acima mencionadas, a definio da via de parto dever seguir as seguintes recomendaes:
b) Via de parto Critrios para sua escolha
Cenrio 1(A)
Carga Viral

1.000 cpias/ml ou desconhecida (B)

Idade Gestacional
(na ocasio da aferio)

34 semanas

Recomendaes

Parto por cirurgia cesariana eletiva*


(ver consideraes nas pp.48 a 50)

Cenrio 2
Carga Viral

< 1.000 cpias/ml ou indetectvel**

Idade Gestacional
(na ocasio da aferio)

34 semanas

Recomendaes

Via de parto por indicao obsttrica


(Parto Vaginal ou Parto Cesrio)
(ver consideraes sobre P. Vaginal
nas pp.50 e 51).

Cirurgia cesariana eletiva aquela realizada antes do incio do trabalho de parto, encontrando-se as membranas amniticas ntegras.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Nesse grupo de mulheres, a cirurgia cesariana dever ser a via de


parto de escolha desde que esteja a dilatao cervical em at 3 a 4cm
e as membranas amniticas ntegras.
(B)
Para efeito de indicao da via de parto, considerar tambm carga
viral desconhecida, aquela que tenha sido aferida antes da 34 semana de gestao.
**
Nos casos de uso de monoterapia com AZT, durante toda a gestao, apesar da obteno desses nveis de carga viral, a cirurgia cesariana eletiva se constitui a via de parto de escolha, devendo ser assegurada para essas mulheres.

51

Nota: Aps cuidadosa avaliao pelo obstetra e pelo clnico/infectologista que acompanham a mulher, recomenda-se
que os servios tenham por regra, informar e avaliar, conjuntamente com a paciente, os riscos/benefcios da via de
parto recomendada.
Do ponto de vista clnico, na rotina de acompanhamento
da gestante portadora do HIV, devero ser includos exames
para o monitoramento da situao imunolgica (contagem
do n. de linfcitos T-CD4+) e virolgica (quantificao da
carga viral), realizados no incio do pr-natal e pelo menos
no perodo prximo ao parto (34 semana), com o objetivo
de definir, entre outras coisas, a via de parto.
Manter sempre os medicamentos anti-retrovirais
da parturiente, por via oral, independentemente do
jejum prescrito.
Mulheres em uso de esquema anti-retroviral que inclua a estavudina (d4T): essa droga deve ser suspensa at 12 horas antes do incio do AZT injetvel.
c) Operao cesariana eletiva-consideraes
para seu manejo adequado
Uma vez decidido pela cirurgia cesariana eletiva, as
seguintes consideraes devem ser observadas:

VIII. Via de Parto

(A)

VIII. Via de Parto

52

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

1. A confirmao da idade gestacional deve ser


cuidadosamente estabelecida, para prevenir a
prematuridade iatrognica. Para tanto, a avaliao deve ser feita utilizando-se parmetros
clnicos obsttricos (data da ltima menstruao, altura de fundo uterino) e do ultra-som,
realizado, preferencialmente, antes da 20 semana (1 metade da gestao). Esses critrios
auxiliam no estabelecimento do dia do parto
operatrio, que dever ser realizado entre a 38
e 39 semana, a fim de evitar o nascimento de
recm-nascidos prematuros.
2. Cesreas eletivas devem sempre ser planejadas
e executadas em condies adequadas para reduzir os riscos de morbidade materna e perinatal. Para isso, os servios de pr-natal devem
estabelecer a referncia para o parto dessas
mulheres e, em conjunto com a equipe dessas
maternidades, devem estabelecer previamente
o dia e a hora para a admisso da mulher;
- No horrio da internao, deve estar previsto o
tempo necessrio para a administrao prvia
da zidovudina injetvel (dose de ataque seguida
da dose de manuteno ver no Anexo 1. pp.61
e 62 esquema teraputico preconizado pelo
PACTG 076), que deve ser iniciada trs horas
antes do incio da cirurgia cesariana (considerando que a concentrao intracelular mxima
desse medicamento atingida nesse perodo), e
mantida at a ligadura do cordo umbilical;
- A ligadura do cordo umbilical, sem ordenha,
dever ser feita imediatamente aps a expulso
do recm-nascido;
- Sempre que possvel proceder ao parto impelicado (retirada do neonato mantendo a bolsa
das guas ntegras);

- Realizar troca dos campos secundrios antes


da realizao da histerotomia, para reduzir a
quantidade de secrees com a qual o recmnascido ir entrar em contato;
- Como h a possibilidade de mulheres elegveis
para o parto por cirurgia cesariana iniciarem o
trabalho de parto em data anterior prevista
para a interveno cirrgica, elas devero ser
alertadas para procurar a referncia para seu
parto to logo se inicie o trabalho de parto, e
as equipes dessas maternidades devero igualmente ser alertadas para prestar pronto atendimento a esses casos, visto que a indicao do
parto, por meio de cirurgia cesariana, s ser
mantida estando as membranas amniticas ntegras e a dilatao cervical em at 3 a 4 cm.
3. Recomenda-se a utilizao de antibitico-profilaxia com cefalotina ou cefazolina 2g administrada em dose nica imediatamente aps
o clampeamento do cordo umbilical. Essa
recomendao tambm se aplica na cirurgia
cesariana de emergncia.
4. No h necessidade de se isolar a mulher infectada pelo HIV, devendo essa mulher e sua
criana serem encaminhadas para o alojamento conjunto.
d) Parto vaginal Consideraes para seu
manejo adequado
Havendo condies favorveis para o parto vaginal, as seguintes consideraes devem ser observadas:
1. Administrar o AZT por via intravenosa desde o
incio do trabalho de parto at o clampeamento do cordo umbilical ver no Anexo 1. pp.61
e 62 esquema teraputico preconizado pelo
PACTG 076;

53

VIII. Via de Parto

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

VIII. Via de Parto

54

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

- Mesmo as mulheres que no receberam o AZT


oral durante a gestao devem receber o AZT
injetvel durante o trabalho de parto e o parto,
at o clampeamento do cordo umbilical;
- A ligadura do cordo umbilical, sem ordenha,
dever ser feita imediatamente aps a expulso
do recm-nascido.
2. Esto contra-indicados todos os procedimentos invasivos durante a gestao, o trabalho de
parto e o parto (amniocentese, cordocentese,
amniotomia, escalpo ceflico, uso de frceps e
vcuo-extrator);
- No parto vaginal, a episiotomia deve ser evitada sempre que possvel.
3. Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente,
evitando toques repetidos (usar o partograma).
4. Evitar que as parturientes portadoras do HIV
permaneam com bolsa rota por mais de quatro
horas ou em trabalho de parto prolongado, visto
que a taxa de transmisso vertical aumenta progressivamente aps quatro horas de bolsa rota
(cerca de 2% a cada hora at 24 horas), devendo,
portanto, ser indicado o uso de ocitcitos na conduo do trabalho de parto, respeitando as contra-indicaes para seu uso e o correto manuseio.
5. Sempre que possvel, manter a bolsa dgua ntegra at o perodo expulsivo.
6. Aps a expulso do feto, realizar, sem ordenha, o
clampeamento imediato do cordo umbilical.
7. No h necessidade de se isolar a mulher infectada pelo HIV. Ela e sua criana devem ser
encaminhadas para o alojamento conjunto.
8. Recomenda-se a utilizao de antibitico/profilaxia com cefalotina ou cefazolina 2g em dose
nica nas situaes de manipulao vaginal excessiva, trabalho de parto prolongado ou ocorrncia de amniorrexe por mais de seis horas.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

55

Lembrar que o AZT intravenoso dever


ser iniciado imediatamente na admisso
da maternidade.

CAP VI

Existem evidncias de que a prematuridade e o


tempo de ruptura prolongado das membranas esto associados a maior risco de transmisso vertical do HIV.
No entanto, no existem dados que possam definir com
segurana a conduta a ser tomada quando a gestante infectada pelo HIV apresenta ruptura prematura de membranas antes da 34a semana de gestao. Assim sendo, a
conduta dever ser instituda conforme as rotinas previstas na amniorrexe prematura (para maiores informaes
consultar o captulo 9 pp.63 a 65 do Manual Tcnico
Gestao de Alto Risco 4 edio, 2000 do Ministrio
da Sade), buscando promover a maturidade fetal, a reduo dos riscos de transmisso perinatal do HIV e da
morbidade/mortalidade materna. Portanto, a conduta a
ser instituda dever ser particularizada para cada caso,
no havendo recomendaes especficas para a gestante
portadora do HIV em situaes de trabalho de parto prematuro ou amniorrexe prematura pr-termo.

IX. Manejo da Ruptura de Membranas

IX. Manejo da Ruptura de Membranas no


Contexto da Prematuridade

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

57

1. Imediatamente aps o parto, lavar o recm-nascido com


gua e sabo.
2. Aspirar delicadamente as vias areas do recm-nascido, se necessrio, evitando traumatismos em mucosas.
3. Iniciar a 1o dose do AZT em soluo oral preferencialmente
ainda na sala de parto logo aps os cuidados imediatos, ou nas
primeiras 2 horas aps o nascimento.
4. Em virtude de haver possibilidade de ocorrncia de anemia no
recm-nascido em uso de zidovudina, recomenda-se a realizao de hemograma completo, possibilitando o monitoramento da criana no incio do tratamento e aps 6 e 12 semanas.
5. Aps os cuidados da sala de parto, acima especificados, a
criana dever ser levada para o aconchego materno, iniciando-se dessa forma o vnculo com a me, mantendo-os em alojamento conjunto em perodo integral.
6. No amamentar. Alimentar o neonato com frmula infantil. Em recm-nascido prematuro ou de baixo peso, que no
possa ser alimentado com frmula infantil, alimentar com
leite humano pasteurizado, doado por um Banco de Leite reconhecido pelo Ministrio da Sade. Para maiores informaes, consultar o Guia prtico de preparo de alimentos para
crianas menores de 12 meses que no podem ser amamentadas e o Manual normativo para profissionais de sade de
maternidades referncia para mulheres que no podem
amamentar, do Ministrio da Sade, em www.aids.gov.br.
Nota: so contra-indicados, o aleitamento cruzado (amamentao da criana por outra mulher) e o uso do leite materno com pasteurizao domiciliar.
7. Assegurar o acompanhamento por pediatra capacitado para
o atendimento de crianas verticalmente expostas ao HIV.
Ou seja, a criana deve ter alta da maternidade com consul-

X.Cuidados com o Recm-Nascido

X. Cuidados com o Recm-Nascido

58

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

X.Cuidados com o Recm-Nascido

ta agendada em servio especializado para seguimento de


crianas expostas ao HIV.
8. Anotar no pronturio mdico da criana, e no adendo (folha
suplementar especfica) da caderneta da criana, as informaes do pr-natal, as condies do parto, o tempo de uso do
AZT injetvel na me, o horrio de incio e as tomadas subseqentes do AZT na criana, as medidas convencionais (peso,
comprimento, e permetros), o ndice de Apgar (1o e 5o minutos), a administrao das vacinas, o tipo de alimento fornecido
criana, e outras informaes no mencionadas, relativas s
condies do nascimento. No havendo o adendo da caderneta da criana, essas informaes devero ser anotadas em
papel timbrado da maternidade, e como resumo de alta ser
encaminhadas ao servio de assistncia especializado (SAE).
Nota: A abertura de pronturio especfico para a criana,
se justifica em virtude da necessidade de adoo de todas
as recomendaes descritas acima. O pronturio tambm
possibilitar atender ao pedido de resgate de informaes
relativas a gestao e ao nascimento da criana, quando da
perda do adendo e/ou da caderneta da criana.
9. Preencher na ficha de notificao da Gestante HIV+ e Criana Exposta, os dados inerentes ao nascimento da criana (ver
ficha, no Anexo 3 pp.74 e 75 Dados Parto e Dados Criana),
e enviar para o ncleo de vigilncia epidemiolgica da maternidade (quando houver) ou do municpio.
10. A partir da quarta semana de vida at a definio do diagnstico da infeco pelo HIV, a criana deve receber quimioprofilaxia para pneumonia pelo Pneumocystis jiroveci, com
sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP) na dosagem
de 750mg de SMX/m2/dia, divididos em duas doses dirias,
trs vezes por semana, ou em dias consecutivos.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

59

1. Informar s mulheres infectadas pelo HIV, e/ou aos


cuidadores, sobre os riscos de transmisso do HIV
pela amamentao e orient-las a obter e a preparar
a frmula infantil. importante que a purpera receba suporte da equipe de sade para no se sentir
discriminada por no estar amamentando (fornecer e
orientar sobre o Guia prtico de preparo de alimentos para crianas menores de 12 meses que no podem ser amamentadas, do Ministrio da Sade).
2. Logo aps o parto, deve ser evitado o incio da lactao, o que pode ser conseguido com medida clnica ou farmacolgica. A medida clnica, mais simples,
consiste em realizar compresso das mamas com atadura, imediatamente aps o parto, com cuidado para
no restringir os movimentos respiratrios ou causar
desconforto materno. Essa medida isoladamente j alcana sucesso em 80% dos casos (46). O enfaixamento
recomendado por perodo de dez dias, evitando-se a
manipulao e estimulao das mamas.

Pelas dificuldades na manuteno do enfaixamento


durante perodo prolongado no puerprio, geralmente
se sugere que seja realizada, conjuntamente, a supresso farmacolgica da lactao. A critrio do obstetra,
poder ser utilizada a cabergolina (dois comprimidos
de 0,5 mg, em dose nica). Frente ocorrncia de
lactao rebote, fenmeno presente em mais de 10%
das mulheres, pode-se realizar uma nova dose do inibidor. Essa medida costuma ser realmente eficaz em
alcanar a supresso total da produo lctea.

XI. Recomendaes no Puerprio

XI. Recomendaes no Puerprio

XI. Recomendaes no Puerprio

60

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

3. A purpera dever ser orientada quanto importncia de seu acompanhamento clnico e ginecolgico e,
tambm, sobre o acompanhamento da criana at a
definio de sua situao sorolgica. muito comum,
aps o parto, haver diminuio da adeso da mulher
ao acompanhamento mdico. Seu comparecimento
s consultas deve ser estimulado e monitorado, lanando-se mo de busca ativa, se necessrio.
4. O seguimento obsttrico da mulher com HIV no
puerprio, salvo situaes especiais de complicaes
ocorridas durante o parto e puerprio imediato,
igual ao de qualquer outra mulher, ou seja, deve prever seu retorno no 5 - 8 dia e no 42 dia ps-parto.
5. Orientar sobre a preveno das DST e reinfeco pelo HIV, mostrando a necessidade de uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes
sexuais. No caso do parceiro com situao sorolgica
desconhecida, aproveitar a oportunidade para aconselhamento e testagem do parceiro.
6. Orientar a mulher e seu parceiro sobre contracepo,
encaminhando-os para um servio de planejamento
familiar.
7. Pacientes em uso de TARV-combinada, independentemente do jejum prescrito, devem no ps-parto imediato manter o uso dos anti-retrovirais. Para
tanto, a ingesto dos medicamentos deve ser feita
com quantidade pequena de gua, respeitando ao
mximo os horrios regulares da tomada dos medicamentos. Mesmo pacientes submetidas cirurgia
cesariana, com bloqueio raquidiano ou peridural,
desde que no estejam sedadas, podero fazer uso
dos medicamentos.

8. A suspenso dos ARV no ps-parto, em pacientes


cuja indicao dessa terapia corresponde condio
de uso profilaxia com TARV, dever ser orientada
pelo mdico que acompanhou a paciente durante o
pr-natal no Servio Especializado, devendo tal recomendao estar anotada no Carto da Gestante.
9. A suspenso da monoterapia com o AZT dever ocorrer imediatamente aps o parto.
10. Para as mulheres que tiveram seus diagnsticos de
infeco pelo HIV no momento do parto, a equipe
de sade dever oferecer suporte familiar, com apoio
psicolgico e social, se necessrio, e assegurar o seu
acompanhamento em Servio Especializado para portadoras de HIV.
11. Preencher na ficha de notificao da Gestante HIV+ e
Criana Exposta os dados inerentes ao parto e puerprio, e enviar para o ncleo de vigilncia epidemiolgica da maternidade (quando houver) ou do municpio
(ver ficha, no Anexo 3 p. 75 Dados Parto).
Nota: a caderneta da gestante tem informaes importantes para o acompanhamento da criana e para
futuras gestaes. Por esse motivo dever ser devolvida a purpera.

61

XI. Recomendaes no Puerprio

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Anexos

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

65

Anexo 1. Profilaxia da transmisso vertical do HIV: esquema do PACTG 076


a) Esquema posolgico da zidovudina na
gestante
AZT
cpsulas de 100mg, via oral a partir da 14
semana at o parto.
Dose diria:
600mg, divididos em trs doses dirias de
200mg, ou
600mg, divididos em duas doses dirias de 300mg
(esse esquema facilita a adeso teraputica).
b1) Esquema posolgico da zidovudina na
parturiente

Zidovudina injetvel
frasco ampola de 200mg com 20ml (10mg/ml)
A parturiente deve receber zidovudina endovenosa, desde o incio do trabalho de parto at
o clampeamento do cordo umbilical.

Nota: essa recomendao se refere a todo tipo de parto,


incluindo cesrea eletiva, sendo que nessa situao a zidovudina intravenosa dever ser iniciada trs horas antes da
interveno cirrgica.

Anexo I

Dose: Iniciar a infuso, em acesso venoso, individualizado, com 2mg/kg na primeira hora,
seguindo infuso contnua, com 1mg/kg/hora, at o clampeamento do cordo umbilical. Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar,
conforme tabela a seguir (item b2, adiante). A
concentrao no deve exceder 4mg/ml.

66

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

b2) Preparao da zidovudina para infuso intravenosa em 100ml de soro glicosado a 5%


Ataque (2mg/kg) Correr na primeira hora
Qtd. de zidovudina

Nmero
(gotas/min)

40 Kg

8ml

36

50kg

10ml

37

60kg

12ml

37

70kg

14ml

38

80kg

16ml

39

90kg

18ml

39

Peso da paciente

Manuteno (1 mg/kg/hora) Em infuso contnua


40 Kg

4ml

35

50kg

5ml

35

60kg

6ml

35

70kg

7ml

36

80kg

8ml

36

90kg

9ml

36

b3) Zidovudina oral esquema alternativo recomendado em situaes de no disponibilidade do AZT injetvel no momento do parto

Anexo I

300mg de zidovudina oral no comeo do trabalho


de parto e, a partir de ento, 300mg a cada trs horas, at o clampeamento do cordo umbilical.
Nota: em virtude da dificuldade de ingresso na maternidade
enfrentada pelas mulheres, esse esquema dever ser orientado
a todas elas, possibilitando dessa forma que, to logo o trabalho de parto inicie, o uso da quimioprofilaxia com o AZT
possa ser iniciado e, posteriormente, tenha continuidade na
maternidade com a instituio do AZT intravenoso.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

67

c1) Esquema posolgico da zidovudina no recm-nascido


Zidovudina, soluo oral, 10mg/ml - Iniciar preferencialmente at a 2 hora ps-parto, na dose de 2mg/kg
a cada seis horas, durante seis semanas (42 dias).
c2) Recomendaes ao esquema posolgico da
zidovudina no recm-nascido
1. Administrar AZT em soluo oral. Essa terapia deve
ser iniciada o mais breve possvel, se possvel, ainda
na sala de parto ou nas primeiras 2 horas aps o
nascimento, e ser mantida at a 6 semana de vida
(42 dias). No existe evidncia de benefcio quando
a administrao do AZT para o neonato iniciada
aps 48 horas de vida. A indicao da quimioprofilaxia aps esse perodo fica a critrio mdico.
2. Os filhos de gestantes infectadas pelo HIV devem
receber AZT soluo oral, mesmo que suas mes
no tenham recebido AZT durante a gestao e o
parto. Nesses casos, o incio, obrigatoriamente,
dever ser imediatamente aps o nascimento (nas
2 primeiras horas).

4. A dose de AZT apropriada para crianas prematuras, abaixo de 34 semanas de gestao, foi definida
em estudo que recomenda 1,5mg/kg, IV ou 2mg/
kg VO a cada 12 horas, nas primeiras 2 semanas e
2mg/kg a cada oito horas, por mais quatro semanas, se a criana nasceu com mais de 30 semanas

Anexo I

3. Excepcionalmente, quando a criana no tiver


condies de receber o medicamento por via oral,
deve ser utilizado o AZT injetvel, na mesma dose
do esquema recomendado acima.

68

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

de gestao. Nas crianas nascidas com menos de


30 semanas, espera-se quatro semanas para modificar o esquema (12).

Anexo I

5. Nas situaes de prematuridade, se indicado, utilizar corticosteride.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

69

Anexo 2. Precaues Bsicas e Universais


a) Consideraes
As precaues bsicas e universais so medidas de
preveno que devem ser adotadas com qualquer paciente, independentemente do diagnstico definido ou presumido de doenas infecciosas, na manipulao de sangue,
secrees, excrees, mucosas ou pele no-ntegra.
Essas medidas incluem a utilizao de Equipamentos
de Proteo Individual EPI (luvas, mscara, culos de
proteo, capotes e aventais), com a finalidade de reduzir
a exposio da pele e das mucosas do profissional de sade
ao sangue ou fluidos corpreos de qualquer paciente.
Os profissionais de sade, em especial os cirurgies,
pessoal de limpeza, de laboratrio e todo pessoal do hospital
que lida com materiais perfurocortantes, devem tomar outros cuidados especiais para se prevenirem contra acidentes.
Em caso de exposio ocupacional ao HIV, ainda no existe qualquer tipo de quimioprofilaxia absolutamente segura, o que refora a necessidade do rigoroso
estabelecimento de normas universais de biossegurana
para diminuir o risco dessa exposio.

1. Preferir sempre seringas de plstico (isso se


aplica para a episiotomia, quando no puder
ser evitada).
2. Preferir sempre o uso de tesouras, em vez de bisturi.
3. Nunca utilizar lmina de bisturi desmontada
(fora do cabo).

Anexo II

b) Cuidados especficos durante o parto

70

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

4. Preferir fios de sutura agulhados.


5. Evitar agulhas retas de sutura, pelo seu maior risco de acidente percutneo.
6. Utilizar sempre pinas auxiliares nas suturas,
evitando manipulao dos tecidos com os dedos
durante a sutura da episiotomia (quando essa for
necessria), durante o fechamento por planos na
operao cesariana e outros procedimentos.
7. Evitar sutura por dois cirurgies, simultaneamente, no mesmo campo cirrgico.
8. A passagem de materiais perfurocortantes (bisturi, porta-agulhas montados, etc.) do auxiliar
para o cirurgio deve ser atravs de cubas, aps
aviso verbal.
9. Adotar cuidados especiais na manipulao da
placenta e do cordo umbilical, pois o risco de
exposio muito grande.
10. Adotar os EPI (luvas, capote, avental, mscara
e gorro), nos cuidados imediatos do recm-nascido, por causa da possibilidade de exposio a
sangue e lquido amnitico.

Anexo II

c) Exposio ocupacional ao HIV


1. A exposio ocupacional ao HIV deve ser tratada
como emergncia mdica, uma vez que a quimioprofilaxia deve ser iniciada o mais rapidamente
possvel, preferencialmente nas duas primeiras
horas aps o acidente e no mximo at 72 horas.
2. A indicao da quimioprofilaxia para a exposio ocupacional deve ser avaliada com cuidado,
considerando-se o risco do paciente-fonte estar
ou no infectado pelo HIV, a gravidade da exposio e o potencial benefcio da medicao anti-re-

3.
4.

5.

6.

troviral (ver Quadro Critrios para Indicao de


Quimioprofilaxia, na p.70). O teste rpido antiHIV do paciente-fonte deve ser realizado sempre
que possvel, a fim de facilitar a deciso de indicar ou no a quimioprofilaxia (consultar, Texto
Complementar - Testes Rpidos anti-HIV: consideraes gerais para seu uso com nfase na indicao de terapia anti-retroviral em situaes de
emergncia item e) pp.111 e 112 e Fluxograma
3, p.115, que tratam do uso desses testes em situaes de exposio ocupacional ao HIV).
No h indicao para a realizao do teste rpido no profissional exposto.
As recomendaes para a Profilaxia AntiRetroviral aps Exposio Ocupacional a
Material Biolgico de Risco para Transmisso do
HIV encontram-se neste Anexo 2, ver Fluxograma
1, pp.71 e 72. Quando indicada, a durao da quimioprofilaxia de 28 dias. O profissional exposto
deve ser submetido sorologia anti-HIV o mais
breve possvel para verificar sua condio sorolgica. Em caso negativo, deve-se repetir aps seis e
doze semanas e aps seis meses.
A falta do especialista no momento do atendimento no deve ser razo para retardar o incio
da quimioprofilaxia com o esquema indicado
pelo Fluxograma 1, pp.71 e 72.
Recomenda-se, em situaes de menor risco de
transmisso, o uso de duas drogas anti-retrovirais ITRN, preferencialmente a associao de
zidovudina (AZT) com lamivudina (3TC), se
possvel combinadas na mesma formulao. Em
situaes de maior risco, recomenda-se o uso de

71

Anexo II

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

72

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Anexo II

esquemas potentes, com a adio de um IP (indinavir ou lopinavir associado ao ritonavir como


adjuvante farmacolgico). Para maiores informaes consultar o Fluxograma 1, pp.71 e 72 e o
quadro Sugestes Teraputicas, a seguir.
7. O uso da nevirapina no recomendado em esquemas de profilaxia ps-exposio ocupacional, por
causa dos relatos de reaes adversas graves com o
medicamento nessa situao.
8. Medicamentos anti-retrovirais diferentes do
esquema preconizado no quadro Sugestes
Teraputicas, a seguir, podem estar indicados
quando h suspeita de exposio a cepas virais resistentes. Nesse caso, a avaliao criteriosa deve
ser feita por mdico especialista.
9. Tendo em vista a alta taxa de abandono observada em vrios estudos, fundamental o monitoramento da toxicidade e da adeso profilaxia,
independentemente do esquema escolhido.
10. Para mais informaes, consultar o documento Recomendaes para Atendimento e
Acompanhamento de Exposio Ocupacional a
Material Biolgico: HIV e Hepatites B e C, 2004,
do Ministrio da Sade, em www.aids.gov.br

A realizao do teste anti-HIV no pacientefonte deve ser feita sempre que possvel, mesmo aps o incio da quimioprofilaxia, com o
objetivo de suspender a medicao anti-retroviral caso a sorologia seja negativa.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

73

Sugestes Teraputicas:
Esquema

2 Drogas

3 Drogas

AZT + 3TC

- AZT + 3TC + EFV1 ou


- AZT + 3TC + IDV/r ou
- AZT + 3TC + LPV/r ou
- AZT + 3TC + NFV2

2 escolha: (intolerncia
ao AZT3)

d4T4 + 3TC

- d4T4 + 3TC + EFV1 ou


- d4T4 + 3TC + IDV/r ou
- d4T4 + 3TC + LPV/r ou
- d4T4 + 3TC + NFV2

3 escolha:
(intolerncia ao AZT3
e d4T4)

TDF5 + 3TC

- TDF5 + 3TC + EFV1 ou


- TDF5 + 3TC + IDV/r ou
- TDF5 + 3TC + LPV/r

1 escolha:

Nota: quando o paciente-fonte for multi-experimentado em TARV,


considerar outros esquemas anti-retrovirais, em funo da possibilidade de exposio a vrus resistentes.
Lembrar que o efavirenz no deve ser utilizado em mulheres grvidas ou com possibilidade de gravidez durante o perodo de quimioprofilaxia, pela possibilidade de efeito teratognico.
1

O NFV acarreta um maior nmero de comprimidos ao dia (9 a 10),


entretanto, pode ser o medicamento de escolha para gestantes.
2

Intolerncia ao AZT entendida como: hemoglobina < 8,0g% e/ou


contagem de neutrfilos < 500/mm3.
3

Intolerncia ao d4T entendida como: pancreatite e/ou neuropatia


perifrica.
4

O uso do tenofovir (TDF) reservado aos casos de intolerncia ou


resistncia presumida zidovudina (AZT) e estavudina (d4T), em
maiores de 18 anos, e que no tenham leso renal prvia. A indicao
desse anti-retroviral deve tambm levar em conta a dificuldade logstica e o potencial incremento no custo do tratamento.

Anexo II

74

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Critrios para indicao de quimioprofilaxia:


Tipo de Exposio:
+ GRAVE agulhas com lmen/grosso calibre, leso profunda,
sangue visvel no dispositivo usado ou agulha usada recentemente
em artria ou veia do paciente.
- GRAVE leso superficial, agulha sem lmen.
PEQUENO VOLUME poucas gotas de material biolgico de
risco, curta durao.
GRANDE VOLUME contato prolongado ou grande quantidade
de material biolgico de risco.

Tipo de material biolgico envolvido no acidente:


MATERIAIS BIOLGICOS COM RISCO DE TRANSMISSO DO
HIV: sangue, smen, secreo vaginal, lquor, tecidos, exsudatos
inflamatrios, cultura de clulas, lquidos: pleural; pericrdico;
peritoneal; articular; amnitico.
MATERIAIS BIOLGICOS SEM RISCO DE TRANSMISSO DO
HIV: urina, fezes, escarro, vmitos, lgrima a presena de sangue
nesses materiais, torna o material como sendo de risco.

Anexo II

Para maiores informaes consultar o Fluxograma 1,


pp.71 e 72.

(B)

DE

Anexo II

Pequeno
volume

Grande
volume

- grave

+ grave

Considerar
2 drogas***

2 drogas

2 drogas**

3 drogas*

HIV + assintomtico ou carga viral


baixa (1) (< que 1500 cpias/ml)

Pequeno
volume

Grande
volume

- grave

+ grave

2 drogas

3 drogas

3 drogas

3 drogas

HIV + sintomtico ou carga viral


elevada (1) (> que 1500 cpias/ml)

Paciente-Fonte com
sorologia anti-HIV
desconhecida (2)

No se
recomenda

No se
recomenda

HIV negativo

Exposio de membrana mucosa


e pele no-ntegra

Exposio percutnea

Em geral no se recomenda. Considerar 2 drogas


de acordo com (A) e (B)

Em geral no se recomenda. Considerar 2 drogas de


acordo com (A) e (B)

Fonte
desconhecida (2)

Situao do paciente-fonte (a)

Profilaxia anti-retroviral aps exposio ocupacional a material biolgico de risco para transmisso do HIV

Fluxograma 1

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

75

76

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

LEGENDA:
(1) Estudos de exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1500 cpias/ml apresentam um risco muito
reduzido de transmisso do HIV.
(2) Quando a condio sorolgica do paciente-fonte no conhecida
ou o paciente fonte desconhecido, o uso de PEP deve ser decidido
em funo da possibilidade da transmisso do HIV que depende da
gravidade do acidente e da probabilidade de infeco pelo HIV desse
paciente (locais com alta prevalncia de indivduos HIV+ ou histria
epidemiolgica para HIV e outras DST). Quando indicada, a PEP deve
ser iniciada e reavaliada a sua manuteno de acordo com o resultado
da sorologia do paciente-fonte, se disponvel.
*3 drogas = esquema de 2 drogas + incluso de 1 IP (geralmente IDV/r
ou LPV/r ou NFV).

Anexo II

**2 drogas = 2 ITRNs (inibidores da transcriptase reversa anlogos de


nucleosdeos) geralmente AZT+3TC. Considerar a possibilidade de
utilizar trs drogas, quando o paciente-fonte, apesar de assintomtico
no se tem dele nenhuma informao complementar laboratorial.
***Considerar 2 drogas = indica que a PEP opcional e deve ser baseada
na anlise individualizada da exposio e deciso entre o acidentado e
o mdico-assistente.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

77

Anexo 3. Vigilncia Epidemiolgica do


HIV em Gestantes e Crianas Expostas
A deteco precoce do HIV nas gestantes e as medidas de interveno adotadas na tentativa de impedir sua
transmisso para as crianas, evitando o surgimento de
futuros casos de aids infantil, demandam o desencadeamento de aes de Vigilncia Epidemiolgica da infeco
pelo HIV nas gestantes, parturientes e purperas.

A avaliao contnua da qualidade das aes preventivas da transmisso vertical do HIV nos servios de sade,
desde o aumento da cobertura do rastreamento dessa infeco no pr-natal at os dados de prevalncia da infeco
pelo HIV na populao infantil (produto final e indicador
de impacto das aes profilticas desenvolvidas), tem na
vigilncia epidemiolgica sua fonte de informao e constitui-se condio inicial para o desencadeamento das aes
profilticas dessa transmisso.

Anexo III

O Ministrio da Sade, buscando conhecer a prevalncia do HIV em gestantes e crianas expostas, torna obrigatria (Portaria n 993/GM, de 04/09/2000, Ministrio da
Sade, DOU Seo 1 p.1) a notificao das gestantes em que
for detectada a infeco pelo HIV (diagnstico de infeco
pelo HIV em conformidade com as normas e procedimentos estabelecidos pelo Ministrio da Sade - Portaria n 59/
GM, de 28/01/2003, e Portaria n 34/SVS, de 28/07/2005,
do Ministrio da Sade). Da mesma forma, ser obrigatria a notificao das crianas nascidas de mes infectadas
ou que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas pelo HIV. Para cumprir com esse objetivo, existe uma
Ficha de Investigao de Gestantes HIV+ e Crianas
Expostas (pp.74 e 75), para a notificao padronizada,
que pode ser conseguida em qualquer maternidade.

78

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

SISGHIV
Repblica Federativa do Brasil
SISTEMA DE INFORMAO DE GESTANTE HIV+ E CRIANAS EXPOSTAS
Ministrio da Sade
Dados Gerais

1 Tipo de Notificao

2 Data da Notificao

2- Individual

3 Municpio de Notificao

Cdigo (IBGE)

Z 21

Idade

13 Nmero do Carto SUS

10 Sexo

D - dias
M - meses
A - anos

Cdigo

Dados de Residncia

Cdigo (IBGE)

21 Bairro

18 Ponto de Referncia

23 (DDD) Telefone

1-Nenhuma 2-De 1 a 3 3-De 4 a 7


4-De 8 a 11 5-De 12 e mais 9-Ignorado

1-Branca 2-Preta 3-Amarela


4-Parda 5-Indgena 9-Ignorado

20 Municpio de Residncia

14 Nome da me

17 Complemento (apto., casa, ...)

12 Escolaridade (em anos de estudo concludos)

11 Raa/Cor

M - Masculino
F - Feminino
I - Ignorado

15 Logradouro (rua, avenida,...)

8 Data de Nascimento

7 Gestante/Parturiente/Me da criana exposta


9

6 Data do Diagnstico

Cdigo (CID10)

GESTANTE HIV + E CRIANAS EXPOSTAS

Cdigo

4 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)


5 Agravo

Dados do Caso

GESTANTE HIV + E CRIANAS EXPOSTAS

FICHA DE INVESTIGAO

16 Nmero

19 UF

Distrito

Cdigo (IBGE)

24 Zona 1 - Urbana 2 - Rural


3 - Urbana/Rural 9 - Ignorado

22 CEP

Cdigo

25 Pas (se residente fora do Brasil)

Categoria de Exposio da

HIV

Dados Complementares do Caso


1 - Teste rpido reagente 2 - Teste definitivo reagente 9 - Ignorado

26 Evidncia laboratorial do HIV:

Antes do pr-natal
27 Informaes sobre a parceria sexual

Durante o pr-natal

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

Durante o parto

Aps o parto

Parceiro Com Mltiplos Parceiros

Parceiro HIV+/AIDS

Parceiro Usurio de Drogas Injetveis

Com Mltiplos Parceiros

Parceiro Transfundido

Parceiro que Mantm Relaes Sexuais Com Homens e Mulheres


28 Usurio de Drogas Injetveis
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

Parceiro Hemoflico

29 Histria de Transfuso de Sangue / Derivados


1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

30 Acidente com material biolgico com posterior soroconverso


1-Sim 2-No 3-No se Aplica 9-Ignorado

31 Transmisso Vertical
1-Sim 2-No 3-No se Aplica 9-Ignorado

Pr-Natal
Cdigo

32 Municpio de realizao do Pr-Natal

|
34 N da Gestante no SISPRENATAL

Dados Pr-Natal

37 Caso confirmado de aids:

33 Unidade de realizao do pr-natal:


______________________

35 Idade gestacional da 1 consulta de pr-natal:


semanas

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

Cdigo

36 Data provvel do parto:

38 Em uso de anti-retrovirais para tratamento


1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

39 Se realizado profilaxia com anti-retroviral idade gestacional de incio


semanas
40 Se no fez profilaxia, motivos:

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

No realizao do teste anti-HIV

Anti-retroviral no disponvel

Atraso no resultado do teste anti-HIV

Anti-retroviral no oferecido

Recusa da gestante

Em uso anti-retroviral para tratamento

Anexo III

Outros motivos: ____________________________________________________________________________________________________


Gestante HIV +

CENEPI 03.1 04/06/01

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

79

Parto

43 Data do parto:
45 Fez pr-natal ?

Cdigo

|
Cdigo

48 Unidade pr-natal

semanas

46 Se sim, n consultas:

Cdigo

44 Idade gestacional:

1 -sim 2 - no 9- Ignorado

47 Municpio de realizao do pr-natal

Dados Parto

42 Local de realizao do parto:

Cdigo

41 Municpio do local do parto

49 Tempo total de uso de profilaxia com anti-retrovirai oral (semanas):


00 - no usou 99 - Ignorado
50 Tempo de ruptura das membranas (horas):

1 - menor que 4h

51 Evoluo da gravidez:
1 - Parto Vaginal 2 - Parto Cesreo 3 - Aborto
1 - sim

53 Fez uso de anti-retroviral durante o parto:


54 bito materno:

1 - sim 2 - no

2 - maior que 4h

3 - no se aplica

52 Gestao mltipla:

55 Criana:

2 - no

3 - no se aplica

9 - ignorado

1 - sim 2 - no
9 - ignorado

1 - Vivo 2 - Natimorto 3 - No se aplica


1 - nas primeiras 24h 2 - aps 24h do nascimento
4 - no realizado 9 - ignorado

56 Incio da profilaxia com anti-retroviral na criana (horas):

3 - no se aplica

Criana
Cdigo

57 Municpio da unidade de acompanhamento

59 Nome da criana:
61 Sexo:

M - Masculino
F - Feminino
I - Ignorado

62 Municpio do local de parto

63 Local de nascimento (Unidade de Sade):

66 Aleitamento cruzado:

1 - sim

2 - de 3 a 5

2 - no

3 - 6 semanas

3- no se aplica

4 - no usou

1 -sim 2 - no 9 - ignorado
1 -sim 2 - no 9 - ignorado

1 - infectada

2 - no infectada

|
|

9 - Ignorado

Resultado

1 - detectvel 2 - indetectvel
1 - detectvel 2 - indetectvel

Data da coleta

73 Sorologia anti-HIV
aos 24 meses

|
|

1 - detectvel 2 - indetectvel

1 -sim 2 - no 9 - ignorado

72 Carga viral (3)

9 - ignorado

Data da coleta

71 Carga viral (2)

67 Se sim, tempo (dias):

1 -sim 2 - no 9 - ignorado

69 Utilizou outro anti-retroviral:

65 Se sim, tempo (dias):

1 - sim 2 - no 9 - ignorado

Dados laboratoriais:

Concluso

1 - reagente 2 - no reagente 3 - inconclusivo


4 - no realizado 9 - ignorado
3 - indeterminada 4 - perda de seguimento

5 - bito

75 Se bito, data:

76 Causa do bito relacionada aids:


77 Responsvel pelo preenchimento:

Gestante HIV +

1 - sim

2 - no

9 - ignorado

78 Data:
______________________________________________________________________________
CENEPI 03.1 04/06/01

Anexo III

Dados Criana

Cdigo

68 Tempo total de uso de profilaxia com anti-retroviral oral (semanas):


1 - menos de 3

74 Encerramento
do caso

60 Data de nascimento

64 Aleitamento materno:

70 Carga viral (1)

Cdigo

58 Unidade de acompanhamento da criana:

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Referncias Bibliogrficas
1. AIDS Boletim Epidemiolgico, Ano II N. 01- 1.
26 Semanas Epidemiolgicas janeiro a junho de
2005- ISSN: 1517 1159
2. Bardeguez AD, Shapiro DE, Mofenson LM, Coombs R,
Frenkel L, Fowler MG, Huang S, Sperling RS, Cunningham B, Gandia J, et al. Effect of cessation of zidovudine prophylaxis to reduce vertical transmission on
maternal HIV disease progression survival. J Acquir
Immune Defic Syndr, 2003. 32(2): 170-81.
3. Bartlett JG, Gallant JE. Medical Management of HIV
Infection, 2001-2002. 2001
4. Bertolli J et al. Estimating the timing of mother-to-child
transmission of human immunodeficiency virus in a
breastfeeding cohort in Kinshasa, Zaire. J Infect Dis,
1996, 174: 722 726.
5. Bobat R et al. Breastfeeding by HIV-1 infected women
and outcome in their infants: a cohort study from Durban, South Africa. AIDS, 1997, 11(13): 1627-1633.
6. Brasil.Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Direitos
Sexuais e Direitos Reprodutivos: uma prioridade do
governo. Braslia: Ministrio da Sade. 2005.
7. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em
Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendaes para Atendimento e Acompanhamento de
Exposio Ocupacional Material Biolgico: HIV e
Hepatites B e C. Braslia: Ministrio da Sade. 2004.

81

82

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

8. Brasil.Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em


Sade. Programa Nacional de DST/Aids. Recomendaes para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes infectados pelo HIV 2004. Braslia, 2004.
9. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em
Sade. Programa Nacional de Imunizaes. Manual dos
Centros de Referencia de Imunobiolgicos Especiais.
Braslia: Ministrio da Sade. 2:21-47. 2006 (no prelo).
10. Burchett S et al. Assessment of maternal plasma viral load as a correlate of vertical transmission. Third International Conference on Retroviruses and Opportunistic
Infections, Washington DC, 1996, Abstract LB3.
11. Burton GJ et al. Physical breaks in the placental trophoblastic surface: significance in vertical transmission of HIV. AIDS, 1996, 10 (11): 1294-1295.
12. Capparelli E, Mirochnick M., Dankiner WM, et al.
Pharmacokinetics of zidovudine in preterm infants.
J Pediatr, 2003. 142(1):47-52.
13. Centers For Disease Control and Prevention. HIV/
AIDS Surveillance General Epidemiology. 17 July
2000, www.cdc.gov/hiv/graphics/surveill.htm; PHLS
AIDS and STD Centre - Communicable Diseases
Surveillance Centre and SCIEH. Unpublished quarterly surveillance tables. 49, Table 14. 2000. London:
PHLS.
14.Chuachoowong R, Shaffer N, Siriwasin W, et al. Shortcourse antenatal zidovudine reduces both cervicovaginal human immunodeficiency virus type 1 RNA
levels and risk of perinatal transmission. J Infect Dis,
2000. 181(1): 99-106.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

15. Coll O et al. Vertical HIV 1 transmission correlated


with a high maternal viral load at delivery. J Acquir
Immune Defic Hum Retrovirol, 1997, 14:26-30.
16. Connor EM et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type
1 with zidovudine treatment. N Engl J Med, 1994,
331(18):1173-1180.
17. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of
pregnant HIV-1-infected women and prevention of
perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic
Syndr 2002;29:484-94.
18. Cunningham. C.K., Britto, P., Gelber, R., Dorenbaum, A. Mofenson, L. M., Culnane, M., Sullivan,
J., and the PACTG 316 Team. Genotypic Resistance
analysis in women participating in PACTG 316 with
HIV RNA > 400 copies/ml. 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. 2001; February
4 - 8, Chicago, USA.
19. Dabis F, Msellati P, Meda N. et al. 6-Month efficacy,
tolerance, and acceptability of a short regimen of oral
zidovudine to reduce vertical transmission of HIV
in breast-fed children in Cote dIvoire and Burkina
Faso: a double-blind placebo-controlled multicentre
trial. Lancet 1999, 353: 786 -792.
20. Dickover RE et al. Identification of levels of maternal
HIV-1 RNA associated with risk of perinatal transmission: effect of maternal zidovudine treatment on
viral load. JAMA, 1996, 275:599-605.

83

84

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

21. Dorenbaum A. for the PACTG 316 Study Team. Report of results of PACTG 316: Na International Phase
III trial for Standard Antiretroviral (ARV) prophylaxis plus nevirapine (NVP) for prevention of perinatal
HIV transmission. 8th Conference on Retroviruses
and Opportunistic Infections. 2001; February 4-8,
Chicago, USA.
22. Dunn DT et al. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet, 1992, 340:585-588.
23. Dunn DT et al. Mode of delivery and vertical transmission of HIV-1: a review of prospective studies. J
Acquir Immune Defic Syndr, 1994, 7:1064-1066
24. Eastman PS, Shapiro DE, Coombs RW et all. Maternal
viral zidovudine resistance and infrequent failure of
zidovudine therapy to prevent perinatal transmission
of human immnunodeficiency virus type 1 in Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076. J Infect
Dis 1998, 177: 557-564, 20.
25. Ekpinia RA, Nkengasonga JN, Sibaillya T, Mauricea
C, Adja C, Mongaa BB, Roelsa m TH, Greenbergb
AE, Wiktora SZ. Changes in plasma HIV-1-RNA viral load and CD4 cell counts, and lack of zidovudine
resistance among pregnant women receiving shortcourse zidovudine. AIDS 2002;16:625-630.
26. Eshleman.S.H., Mracna, M., Guay, L.A Deseyve,M.,
Cunningham, S., Musoke. P. Miniro. F. and Jackson,
J. B. Selection of Nevirapine Resistance Mutations
(NVP R) in Ugandan women and infants receiving
NVP prophylaxis to prevent vertical transmission,
2001. 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. 2001, February 4 - 8, Chicago, USA.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

27. Eshlman SH, Mracna M, Guay LA, Deseyvea M, Cunningham S, Mirochnickb M, Flemingd T, Fowlere
MG, Mofenson LM, Mmirog J, Brooks J. Selection and
fading of resistance mutations in women and infants
receiving nevirapine to prevent HIV-1 vertical transmission (HIVNET 012). AIDS 2001, 15:1951-1957.
28. Eshelman Susan et al. Characterization of Nevirapine
Resistance Mutation in women with subtype AeD HIV1
6-8 weeks after single dose nevirapine (HIVNet 012). J
Acquir Immune Defic Syndr, vol. 35, no 2, Feb 2004.
29. European Collaborative Study. Risk factors for mother-to-child transmission of HIV-1. Lancet, 1992,
339:1007-1012.
30. European Collaborative Study. Exposure to antiretroviral therapy in utero or early life: the health of
uninfected children born to HIV infected women. J
Acquir Immune Defic Syndr, 2003. 32(4): 380-7.
31. European Collaborative Study. Caesarean section and
the risk of vertical transmission of HIV-1infection.
Lancet, 1994, 343:1464-1467.
32. Fundaro C, Genovese O, Rendeli C, Tamburrini E, Salvaggio E. Myelomeningocele in a child with intrauterine exposure to efavirenz. AIDS 2002, 16: 299-300.
33. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, et al. Maternal levels of
plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA
and the risk of perinatal transmission. N Engl J Med,
1999. 341(6):394-402.
34. Gray GE, McIntyre JA, Lyons SF. The effect of breastfeeding on vertical transmission of HIV-1 in Soweto,
South Africa. XI International Conference on AIDS,
Vancouver, 1997, Abstract ThC415.

85

86

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

35. Henin Y et al. Virus excretion in the cervicovaginal secretions of pregnant and nonpregnant HIV-infected women. J Acquir Immune Defic Syndr, 1993, 6:72-75. http://www.aids.gov.br/157.86.8.37/abrir.asp?valor = 248.
36. Hudson CN. Elective Caesarean Section for the Prevention of Vertical HIV-1 Infection. Lancet, 1999,
353:158-159.
37. Ioannidis JPA, Abrams EJ, Bulterys M, Goedert JJ,
Gray L, Korber BT, Mayaux MJ, Mofenson LM,
Newell ML, Shapiro DE, Teglas JP, Wilfert CM. Perinatal Transmission of Human imunodeficiency Virus
Type 1 by Pregnant Women with RNA Virus Loads
<1000 Copies/ml. J. Infect. Dis, 2001; 183:539-545
38. Jackson JB., Becker-Pergola G.Guay L.A. et al. Identification of the K103N resistence mutation in Ugandan women receiving nevirapine to prevent HIV-1
vertical transmission. AIDS, 2000; 14: F111 - F115;
39. Jackson JB., Mracna,M., Guay, L.A, Dileanis, J.A.,
Musoke, P., Mmiro, F., and Eshleman,S.H. Selection
of Nevirapine (NVP) resistance mutations in Ugandan women and infants receiving NVP prophylaxis
to prevent HIV-1 Vertical transmission (HIV NET
012), LbOr13, 2000 XIII International AIDS Conference, Durban, S. Africa 9 14, july 2000.
40. Joo EC, Cruz MLS et al. Vertical transmission of HIV
in Rio de Janeiro, Brazil. AIDS 2003, 17 :1853-1856
41. John GC et al. Genital shedding of human immunodeficiency virus type-1 DNA during pregnancy:
association with immunosuppression, abnormal
cervical and vaginal discharge and severe vitamin A
deficiency. J Infect Dis, 1997, 175(1):57-62.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

42. John GC, Kreiss J. Mother-to-child transmission of


human immunodeficiency virus type 1. Epidemiol
Rev, 1996, 18(2):149-157.
43. Kalish LA et al. Defining the time of fetal or perinatal
acquisition of human immunodeficiency virus type
1 on the basis of age at first positive culture. J Infect
Dis, 1997, 175: 712 715.
44. Kind C et al. Prevention of vertical HIV transmission:
additive protective effect of elective Cesarean section
and zidovudine prophylaxis. Swiss Neonatal HIV
Study Group. AIDS, 1998, 12(2):205-210.
45. Kochenour, N.K. Lactation suppression. Clin. Obstet.
Gynecol., 23:1045, 1980.
46. Kuhn L et al. Cesarean deliveries and maternal-infant
HIV transmission: results from a prospective study
in South Africa. J Acquir Immune Defic Syndr Hum
Retrovirol, 1996, 11:478-483.
47. Lallemant M, Jourdain G et al. A trial of shortened
zidovudine regimens to prevent mother-to-child
transmission of human immuno-deficiency virus
type 1. Perinatal HIV-1 Prevention Trial (Thailand)
Investigators. N Engl J Med 2000, 343:982-991
48. Lewis P et al. Cell-free human immunodeficiency virus
type 1 in breast milk. J Infect Dis, 1998, 177(1):34-39.
49. Loussert-Ajaka I et al. HIV-1 detection in cervicovaginal secretions during pregnancy. AIDS,1997,
11(13):1575-1581.
50. Mandelbrot L et al. Obstetric factors and mother-tochild transmission of human immunodeficiency virus type 1: the French perinatal cohorts. Am J Obstet
Gynecol, 1996, 175:661-667.

87

88

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

51. Mandelbrot L, Le Chenadec J, Berrebi A, et al. Perinatal HIV-1Transmission: Interaction between zidovudine prophylaxis and mode of delivery in the French
Perinatal Cohort. JAMA.1998; 280;55
52. Mandelbrot L et al. Perinatal HIV-1 transmission: interaction between zidovudine prophylaxis and mode
of delivery in the French Perinatal Cohort. JAMA, 1
July 1998, 280(1):55-60.
53. Mandelbrot L, Landreau-Mascaro A, Rekacewicz C,
et al. Lamivudine-zidovudine combination for prevention of maternal-infant transmission of HIV-1.
JAMA. 2001;285:2083-2093.
54. Mayaux MJ et al. Maternal factors associated with perinatal HIV-1 transmission: the French cohort study:
7 years of follow up observation. J Acquir Immune
Defic Syndr Hum Retrovirol, 1995, 8:188-194.
55. Mayaux MJ et al. Maternal viral load during pregnancy and mother-to-child transmission of human
immunodeficiency virus type 1: the French Perinatal
cohort studies. J Infect Dis, 1997, 175:172-175.
56. Minkoff H et al. The relationship of the duration of
ruptured membranes to vertical transmission of human immunodeficiency virus. Am J Obstet Gynecol,
1995, 173:585-589.
57. Minkoff H. (G.E.) HIV and Pregnancy. Clin Obst Gynecol, 2001; 44-2; 137.
58. Mocroft A et al. Anaemia is an independent predictive marker for clinical prognosis in HIV-infected
patients from across Europe. AIDS. v.13, p.943-950,
1999.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

59. Nduati R, John G, Mbori-Ngacha D, Richardson B, Overbaugh J, Mwatha A, Ndinya-Achola J, Bwayo J, Onyango FE, Hughes J, Kreiss J. Effect of breastfeeding and formula feeding on transmission of HIV-1: a randomized
clinical trial. JAMA. 2000 Mar1;283(9):1167-74.
60. Newell M-L, Gray G, Bryson YJ. Prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 transmission.
AIDS,1997,11(Suppl A):S165-S172.
61. O`Shea S et al Maternal viral load, CD4 cell count and
vertical transmission of HIV-1. J Med Virol, 1998,
54(2):113-117.
62. Palumbo P, Dobbs T, Holland B, Luo C, Pau C, Respess S. Antiretroviral resistance mutations among
pregnant HIV-infected women and their newborns
in the US. Vertical transmission and clades. The XIII
International of AIDS Conference. Durban, RSA,
July, 2000 [Abstract TuPpB1230].
63. Read J. Mode of delivery and vertical transmission of
HIV 1: a meta-anlise from fifteen prospective cohort
studies (The International Perinatal HIV Group).
12th World AIDS Conference, Geneva, 28 June 3
July 1998, Abstract 23603 LB.
64. Rouzioux C et al and the HIV infection in newborns
French Collaborative Study Group. Estimated timing
of mother-to-child human immunodeficiency virus
type 1 (HIV-1) transmission by use of a Marcov model. Am J Epidemiol, 1995, 142 (12):1330-1337.
65. Rubini N, Arabe J, Leal DWC, et al: Main difficulties
in the reduction of HIV vertical transmission in Rio
de Janeiro, Brazil. In: Program and Abstracts of the
XII World AIDS Conference, Geneva, Switzerland,
June-July 1998. Abstract 23311.

89

90

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

66. Semprini AE. Na international randomised trial of mode of delivery in HIV infected women. Abstract 23599
LB, 12th World AIDS Conference, Geneva, 1998.
67. Shaffer N, Roongpisuthipong A, Siriwasin W, et al.
Maternal virus load and perinatal human immunodeficiency virus subtype E transmission, Thailand. J
Infect Dis, 1999. 179(3):590-9.
68. Shaffer N et al.Short-course zidovudine for perinatal
HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand: a randomised controlled trial. Lancet, 1999, 353: 773-780.
69. Shapiro DE, Sperling RS, Coombs RW. Effect of zidovudine on perinatal HIV-1 transmission and maternal viral load. Lancet, 1999. 354:156.
70. Shapiro D, Tuomala R, Pollack H, et al. Mother-toChild HIV Transmission Risk According to Antiretroviral Therapy, Mode of Delivery, and Viral Load
in 2895 U.S. Women (PACTG 367) [Oral abstract
99]. 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. San Francisco 2004.
71. Sibailly TS, Ekpini E, Boni-Ouattara E, Nkengasong J,
Maurice C, Kouassi MK, Roels TH, Greenberg AE, Wiktor, SV. Clinical course of HIV infection and surveillance for zidovudine resistance among HIV-infected women
receiving short-course zidovudine therapy in Abidjan,
Cte dvoire. The XIII International of AIDS Conference. Durban, RSA, July, 2000 [Abstract TuPeC3354].
72. Sperling R et al. Maternal plasma HIV-1 RNA and
the success of zidovudine (ZDV) in the prevention
of mother-to-child transmission. Third International Conference on Retroviruses and Opportunistic
Infections, Washington DC, 1996, Abstract LB1.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

73. St Louis ME et al. Risk for perinatal HIV-1 transmission according to maternal immunologic, virologic
and placental factors. JAMA, 1993, 169:2853-2859.
74. Stek A and others. Reduced lopinavir exposure during pregnancy: preliminary pharmacokinetic results
from PACTG 1026. Abstract LbOrB08 (oral). Program and Abstracts of the 15th International AIDS
Conference. July 11-16, 2004. Bangkok, Thailand.
75. Tess BH et al Breastfeeding, genetic, obstetric and
other risk factors associated with mother-to-child
transmission of HIV-1 in So Paulo State, Brasil. AIDS, 1998, 12(5): 513-520.
76. The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet, 1999, 353:1035-1039.
77. The International Perinatal HIV Group. The mode of
delivery and the risk of vertical transmission of human
immunodeficiency virus type 1: A meta-analysis of 15
prospective cohort studies N Engl J Med. 1999; 340; 977.
78. Thea DM et al and the New York City Perinatal HIV
Transmission Collaborative Group. The effect of maternal viral load on the risk of perinatal transmission
of HIV-1. AIDS, 1997, 11:437- 444.
79. Thea DM et al. The effect of maternal viral load on the
risk of perinatal transmission of HIV-1. J Infect Dis,
1997, 175:707-711.
80. Tuomala R, Shapiro D, Samelson R, et al. Antepartum
antiretroviral Therapy and Viral Load in 464 HIVinfected in 1998-1999(PACTG 367). Am. J. Obstet.
Gynecol, 2000. 182 (part 2): abstract 285.

91

92

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

81. Wade NA, Birkhead GS, Warren BL, et al. Abbreviated regimens of zidovudine prophylaxis and perinatal
transmission of the human immunodeficiency virus.
N Engl J Med, 1998. 339(20):1409-14.
82. Wiktor SZ, Ekpini E, Karon JM. et all. Short-course
oral zidovudine for prevention of mother-to-child
transmission of HIV-1 in Abidjan, Cote dIvoire a
randomised trial. Lancet 1999, 353: 781 -785.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Comit Assessor das Recomendaes


para Profilaxia da Transmisso Vertical
do HIV e Terapia Anti-Retroviral em
Gestantes 2006
Maringela Simo
Diretora do Programa Nacional de DST e Aids/SVS/MS;
Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos
Unidade de Assistncia e Tratamento do PN-DST e Aids/SVS/MS;
Cristine Ferreira
Unidade de Laboratrio do PN-DST/AIDS/SVS/MS;
Da Susana Miranda Gaio
Coordenao Estadual de DST e Aids/RS;
Doris Bergmam
Unidade de Assistncia e Tratamento do PN-DST/AIDS/SVS/MS;
Edvaldo da Silva Souza
Servio de Imunologia Clnica IMIP/ PE;
Helaine Maria Besteti Pires Mayer Milanez
Faculdade de Cincias Mdicas - Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP)/SP;
Ivaneide Ferreira da Costa
Representante das Cidads Posithivas;
Jorge Figueiredo Senise
UNIFESP;
Mrcia Maria Ferrairo Janini Dal Fabbro
Secretaria Estadual de Sade/MS;
Marcos Machado DHipplito
Hospital dos Servidores do Estado/RJ;
Mie Okamura
Unidade de Assistncia e Tratamento do PN-DST e Aids/SVS/MS;

93

94

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Monique Gonalves Silva


Representante de rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento
Materno/DAPES/SAS/MS;
Orival da Silva Silveira
Unidade de Assistncia e Tratamento do PN-DST e Aids/SVS/MS;
Rosana Del Bianco
Instituto de Infectologia Emlio Ribas/SP;
Sandra Fagundes Moreira da Silva
Coordenao Estadual DST e Aids ES;
Valdila Gonalves Veloso dos Santos
Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)/RJ;
Valria Saraceni
Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro.

Textos
Complementares

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

97

Aconselhamento Pr e Ps-Teste anti-HIV


em Gestantes, Parturientes e Purperas
(3 edio)
O diagnstico da infeco pelo HIV no incio da
gestao possibilita os melhores resultados relacionados
ao controle da infeco materna e, conseqentemente, os
melhores resultados de profilaxia da transmisso vertical
desse vrus. Por esse motivo, o teste anti-HIV dever ser
oferecido a todas as gestantes, independentemente de sua
situao de risco para o HIV, to logo ela inicie seu prnatal. O teste anti-HIV, entretanto, dever ser sempre voluntrio e confidencial.
O acesso ao diagnstico com aconselhamento
um direito de toda gestante/parturiente.

O processo de aconselhamento consiste em um


processo de escuta ativa, considerando as necessidades
de cada pessoa ou grupo, possibilitando uma relao de
confiana entre o profissional/servio de sade e a mulher
a fim de promover troca de informaes entre ambos. A
qualidade desse intercmbio permitir ao profissional de
sade estimar a possibilidade de haver (ou ter havido)
para a mulher, ou seu parceiro, situaes de exposio ao
risco de infeco pelo HIV e outras DST. Para a mulher, a
qualidade desse intercmbio significar uma oportunidade
para avaliar a exposio ao risco de infeco pelo HIV e outras DST, no presente ou em pocas passadas, preparandoa para a recepo do diagnstico de HIV ou para a adoo
das medidas de preveno dessa infeco e de outras DST.

Texto Complementar 1

a) Aconselhamento

98

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

b) Aconselhamento pr-teste anti-HIV


A grande maioria dos profissionais de sade enfrenta dificuldades ao abordar questes relacionadas sexualidade, DST/HIV/AIDS, sade reprodutiva e uso de drogas. Essa lacuna traz como conseqncia dificuldades de
acolhimento s necessidades especficas da mulher na circunstncia de pr-natal, parto e puerprio, e de promoo
da sua sade integral. Para compreender o caminho que
as mulheres percorrem em direo infeco pelo HIV,
sfilis, ou outra DST, necessrio aperfeioar a escuta e a
abordagem dos profissionais de sade com essa populao,
respeitando as especificidades biolgicas, psicossociais e

Texto Complementar 1

culturais, e suas circunstncias de ser, viver e sentir. No


contexto dos servios de pr-natal e das maternidades,
essas aes devem ser estruturadas como um conjunto
de intervenes da equipe, adequando-se s possibilidades reais de cada servio, dispondo de profissionais
capacitados, para assegurar tais condutas durante todo
o pr-natal, no momento do parto e no ps-parto.
O processo de aconselhamento poder ser facilitado com a instituio de palestras e outros meios
de informao para as gestantes e seus parceiros, na
rotina dos servios de pr-natal, otimizando o espao
entre a espera e a consulta. E, assim, dentre os temas
que devero ser abordados, pertinentes promoo
de sade da me e de seu beb durante os perodos de
gestao, parto e puerprio, esto, conseqentemente, as informaes relativas transmisso vertical do
HIV, da sfilis e de outras DST. Essa prtica informativa/educativa far da abordagem desse tema, ainda
complicada para muitos, coisa natural e rotineira, evitando a banalidade do teste anti-HIV, como ocorreu e
continua ocorrendo com a realizao do VDRL.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

99

Dentre os aspectos que podero ser introduzidos nesses espaos coletivos, respeitando-se a linguagem e a profundidade que dever ser dada para a
populao de gestantes que se assiste, temos:
Agentes etiolgicos e mecanismos de transmisso;
Abordagem relativa aos conceitos de risco e vulnerabilidade;
Significados da exposio ao risco, em situao
atual e/ou pregressa, para a infeco pelo HIV, sfilis e outras DST;
Diferena entre ser portador do HIV e desenvolver
a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (aids);
Mecanismos de preveno, diagnstico/tratamento e controle da infeco materna;

Aes voltadas para a preveno da transmisso


vertical do HIV.

Esses espaos possibilitaro gestante rever as


situaes vivenciadas (ou vivenciadas por seu parceiro)
no momento atual ou pregresso, levando a uma reflexo
sobre a possibilidade de exposio ao HIV, sfilis e outras
DST, e sobre a oportunidade de controlar sua infeco e
de evitar a transmisso para seu beb, contribuindo sobremaneira para sua adeso ao teste anti-HIV e, quando
da confirmao desse diagnstico, sua adeso s medidas
teraputicas empregadas. Esse espao tem assim por finalidade facilitar etapa posterior para a gestante e para
o profissional de sade que far o aconselhamento pr e
ps-teste anti-HIV e promover o envolvimento interdisciplinar nos servios de pr-natal e parto.

Texto Complementar 1

Informaes sobre o teste e os possveis resultados.

100

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Texto Complementar 1

Por ocasio do momento individualizado, ou seja,


do aconselhamento pr-teste anti-HIV propriamente dito,
o profissional de sade dever:
Avaliar os conhecimentos assimilados sobre a infeco pelo HIV/aids e outras DST;
Avaliar os conhecimentos assimilados sobre os
demais temas especificados acima, corrigindo o
que ficou mal-entendido e, principalmente, reforando informaes que venham tona na demanda da mulher e julgadas como importantes para a
promoo de sua adeso ao teste anti-HIV;
Explicar o que o teste anti-HIV; como ele feito;
o que mede e quais so suas limitaes, explicando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo;
Explicar os benefcios do diagnstico precoce na
gravidez, tanto para o controle da doena materna
quanto para a preveno da transmisso vertical,
reforando as chances dessa preveno;
Mencionar o carter confidencial e voluntrio do
teste anti-HIV;
Avaliar riscos para a infeco pelo HIV, sfilis e
outras DST (no-uso de preservativo, usuria ou
parceira de usurios de drogas injetveis, parceiro portador de HIV/sfilis ou outra DST), a fim de
identificar a possibilidade de janela imunolgica.
O aconselhamento no se esgota na simples oferta e consentimento para a realizao do teste anti-HIV.
Prope-se rever crenas, representaes, condies de
vulnerabilidade, aproximar ou reaproximar a mulher dos
servios de sade, promovendo a construo de alternativas individuais e coletivas de proteo e cuidado.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

101

importante lembrar que durante todo esse processo a gestante dever ser estimulada a expressar seus
sentimentos e dvidas com relao a todas essas informaes acima mencionadas, dando-lhe poder, para desempenhar o papel de protagonista nas diferentes etapas de
seu atendimento, condio de fundamental importncia
para assegurar seu envolvimento, participao e autonomia nesse processo.
c) Aconselhamento ps-teste anti-HIV
Nessa ocasio o profissional dever reforar e discutir com a gestante/parturiente/purpera o significado do
resultado de seu teste e, qualquer que seja o resultado, dar
informaes precisas e pertinentes paciente, reforando
as informaes sobre o modo de transmisso do HIV e
outras DST e sobre as medidas de preveno primria ou
de preveno de reinfeco. Durante todo esse processo,
o profissional dever avaliar as condies emocionais e a
capacidade de entendimento da mulher, utilizando linguagem o mais simples e clara possveis para garantir a compreenso das informaes, abordando-a com iseno de
julgamentos, evitando atitudes coercitivas (no impondo
decises) e informando a confidencialidade/sigilo das informaes compartilhadas.

Esse resultado poder significar que a mulher no


est infectada ou que foi infectada to recentemente que
no houve tempo para seu organismo produzir anticorpos
em quantidade que possa ser detectada pelo teste utilizado.
Nesses casos, com base nas informaes colhidas durante
o processo de aconselhamento pr-teste, a necessidade de
um novo teste poder ser considerada pelo profissional de

Texto Complementar 1

c1) Diante de resultado negativo

102

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

sade, ou seja, as informaes apontaro, ou no, a possibilidade de a mulher se encontrar em perodo de janela imunolgica. Sendo essa suspeita confirmada, o teste dever
ser repetido transcorridos 30 (trinta) dias*, orientando-se a
mulher, e seu parceiro, para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. O profissional
de sade dever se colocar disposio da mulher, tantas
vezes quantas forem necessrias, para prestar esclarecimentos e suporte psicolgico durante o intervalo de tempo que
transcorrer at a realizao da nova testagem.
Observao: Se a gestante se enquadrar em um dos critrios de
vulnerabilidade (usuria ou parceira de usurio de drogas injetveis e portadora de alguma DST em prtica de sexo inseguro),
revelando-se o resultado negativo aps nova testagem, o exame
deve ser repetido no final da gestao (34 - 36 semana) ou no
momento da internao para o parto (ver o texto complementar
Testes Rpidos anti-HIV: consideraes gerais para seu uso
com nfase na indicao de terapia anti-retroviral em situaes de emergncia, pp.105 a 125).

Texto Complementar 1

Em todos os casos, reforar a informao de que


teste negativo no significa preveno nem imunidade, e
informar que a cada nova gestao o teste anti-HIV dever
ser repetido. Reforar as medidas para preveno do HIV e
outras DST em todas as oportunidades com a mulher.
c2) Diante de resultado indeterminado

Esse resultado poder significar um falso-positivo ou um verdadeiro-positivo de uma infeco recente,


cujos anticorpos anti-HIV circulantes no esto ainda em
quantidade suficiente para serem detectveis pelo teste.

* Portaria n 59 GM, de 28/01/2003, do Ministrio da Sade.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

103

Nesses casos, torna-se muito importante a avaliao da


histria e do risco de exposio e a triagem sorolgica
do parceiro. Essa uma situao na qual a realizao de
exames como a carga viral deve ser considerada para auxiliar na definio da necessidade de uso de terapia antiretroviral para reduo da transmisso vertical. Nessa
situao, a gestante dever ser encaminhada para servio
de referncia que possa utilizar estratgias adequadas na
confirmao do seu estado sorolgico.
O profissional de sade dever se colocar disposio da mulher, tantas vezes quantas forem necessrias,
para prestar esclarecimentos e suporte psicolgico durante o intervalo de tempo que transcorrer at a realizao
da nova testagem.
A mulher e seu parceiro devero ser orientados para
o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as
relaes sexuais. Reforar as medidas para preveno do HIV
e outras DST em todas as oportunidades com a mulher.

Ao comunicar esse resultado, o profissional de


sade, atento para as reaes aparentes e sutis da mulher,
dever permitir o tempo que lhe for necessrio para que o
impacto do diagnstico seja assimilado e seus sentimentos sejam expressos. Nesse momento, importante reforar a informao de que estar infectada pelo HIV no significa portar a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
(AIDS), que existem remdios para controlar sua infeco e reduzir bastante a possibilidade de transmisso para
seu beb, devendo para isso ela ser avaliada e medicada
adequadamente por um profissional especializado na assistncia de pessoas portadoras do HIV.

Texto Complementar 1

c3) Diante de resultado positivo

104

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

importante lembrar o carter confidencial do


teste anti-HIV, devendo o profissional de sade, em relao a essa questo, permitir o tempo que for necessrio
para que a mulher, e somente ela, sinalize o momento e a
pessoa que dever compartilhar com ela desse diagnstico no primeiro momento, prestando-lhe o suporte psicolgico que se fizer necessrio nesse processo.
Em momento oportuno, o profissional dever detalhar as informaes relativas ao controle de sua infeco
e as relativas preveno da transmisso vertical do HIV.
Dever informar sobre o uso de terapia anti-retroviral (TARV), que ser estabelecida to logo ela seja
submetida criteriosa avaliao clnica e laboratorial
(avaliao de sua situao imunolgica, pela contagem
do nmero de linfcitos T-CD4+ e da quantificao de
sua carga viral circulante) de sua infeco.

Texto Complementar 1

Passados os primeiros momentos da revelao


do diagnstico e das informaes acima mencionadas, o
profissional de sade dever oferecer apoio, encaminhar a
mulher, em carter prioritrio, para avaliao de sua carga
viral e dos nveis de linfcitos T-CD4+, encaminhando-a
para o profissional que assista portadoras do HIV em um
servio especializado (SAE) e em um servio de pr-natal,
que sejam referncia para gestantes infectadas pelo HIV.
A mulher dever ser informada sobre a importncia da utilizao da terapia anti-retroviral, de acordo com
a orientao do especialista, durante a gestao, e sobre a
importncia do uso do AZT injetvel durante o trabalho
de parto e no parto, e do uso do AZT soluo oral pelo recm-nascido durante as primeiras seis semanas (42 dias)
de vida (ver esquemas de uso do AZT nas pp.61 a 64).

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

105

Dever ser reforado, nesse momento e durante todo


o pr-natal, a informao da no- amamentao pelos riscos
de transmisso vertical do HIV, e da contra-indicao, igualmente, do aleitamento cruzado (amamentao da criana
por outra mulher). O profissional de sade dever apoiar a
mulher na desconstruo da vontade de amamentar, subsidiado por informaes de como estabelecer, manter e fortalecer o vnculo afetivo com seu filho, orientando-a quanto ao preparo e administrao da frmula infantil e sobre
a introduo gradativa de outros alimentos. O profissional
de sade dever, ainda, subsidiar a mulher com argumentos
lgicos que lhe possibilite explicar, para familiares e outras
pessoas de sua comunidade ou de outro ciclo de sua relao, o fato de no estar amamentando, possibilitando-lhe,
assim, atender a sua vontade de manter em sigilo seu estado
sorolgico de portadora do HIV (consultar o Guia Prtico
de Preparo de Alimentos para Crianas Menores de 12 Meses
que no Podem Ser Amamentadas e o Manual Normativo
para Profissionais de Sade de Maternidades Referncia
para Mulheres que no Podem Amamentar, do Ministrio da
Sade, em www.aids.gov.br).

Texto Complementar 1

Havendo a impossibilidade, ou dificuldades que


resultaro no retardo do encaminhamento da gestante
para as avaliaes acima descritas, o profissional mdico da equipe de sade, aps proceder avaliao clnica e
laboratorial (hemograma completo) da mulher, dever
conversar com ela sobre a necessidade de se iniciar o tratamento, segundo as recomendaes do consenso vigente de
TARV para gestantes (ver seo III. b) itens 12 e 13 pp.21 e
22 e seo III. c) pp. 24 a 28), coletando, anteriormente, o
sangue da mulher para avaliao dos nveis de carga viral e
linfcitos T-CD4+ e, agendando a consulta dessa mulher
para avaliao clnica e laboratorial, to logo seja possvel,
em servio especializado para portadoras do HIV (SAE).

106

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

A mulher dever ser orientada, durante o perodo


de gestao, parto e puerprio, quanto aos cuidados e a
necessidade de acompanhamento peridico de sua criana em servio especializado de pediatria para acompanhamento de crianas expostas ao HIV.

Texto Complementar 1

Finalmente, o profissional de sade dever discutir com a mulher a necessidade de realizao do teste
anti-HIV em seu parceiro, e o uso correto do preservativo
(masculino ou feminino) durante todas as relaes sexuais, para a preveno de transmisso e/ou reinfeco pelo
HIV e/ou outras DST.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

107

Grupo de Elaborao:
A 1 edio foi publicada como Anexo 3 do Guia de
Tratamento Recomendaes para Profilaxia da Transmisso
Materno-infantil do HIV e TARV em Gestantes, Ministrio da
Sade, Srie Manuais n 46, Braslia, 2001:
Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos
Bettina Moulin Coelho Lima
Carlos Mello de Capitani
Dea Suzana Miranda Gaio
Ftima Rocha
Ludia Mondini
Jos Henrique da Silva Pilotto
Luiza Harunari Matida
Maria Aparecida Silva
Maria Ceclia Palhares
Mirian Gisele Medeiros Weber
Ninive Figueiredo
Rejane Alves Fraissat
Rosana Campos da Fonseca
Sandra Fagundes Moreira da Silva
Sandra Lcia Figueiras

A 2 edio foi publicada como Texto Complementare


do Guia de Tratamento Recomendaes para Profilaxia da
Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em
Gestantes, Ministrio da Sade, Srie Manuais n 46, Braslia,
2002/2003 e 2004.

Revisores:
Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos
UDAT/PN-DST/AIDS/SVS/MS

Texto Complementar 1

Valria Saraceni

108

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Eduardo Campos de Oliveira


UDAT/PN-DST/AIDS/SVS/MS

Revisoras, da 3 edio:
Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos
UAT/PN-DST/AIDS/SVS/MS
Cristine Ferreira
ULAB/PN-DST/AIDS/SVS/MS
Denise Serafim

Texto Complementar 1

UPREV/PN-DST/AIDS/SVS/MS

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

109

Testes Rpidos Anti-HIV: Consideraes


Gerais para seu uso com nfase na
Indicao de Terapia Anti-retroviral
em Situaes de Emergncia (3 edio)
a) Conceito
O uso de testes rpidos para a deteco de anticorpos anti-HIV produzem resultados em, no mximo,
30 minutos. Geralmente os testes rpidos apresentam
metodologia simples, utilizando antgenos virais fixados
em um suporte slido (membranas de celulose ou nylon,
ltex, micropartculas ou cartelas plsticas) e so acondicionados em embalagens individualizadas, permitindo a
testagem individual das amostras.

Esses testes foram inicialmente desenvolvidos no


final da dcada de 80 e ganharam maior popularidade a
partir do comeo dos anos 90. Conforme citado na Lei
n 6.360, de 23 de setembro de 1976, somente conjuntos de diagnstico com registro na Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria podero ser comercializados no Pas.
Os testes rpidos devero ser realizados por profissionais
de sade devidamente capacitados segundo o programa
de treinamento do Ministrio da Sade, e parte das amostras submetidas a controle de qualidade, como feito para
os laboratrios que realizam a sorologia convencional.
Hoje, os testes rpidos em geral apresentam sensibilidade e especificidade similares aos ELISA (EIA) e
Western Blot (WB). Ademais, o resultado do teste rpido,
seja ele reagente ou no-reagente, deve ser sempre comunicado por profissional de sade devidamente treinado.

Texto Complementar 2

b) Caractersticas gerais dos testes rpidos

110

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

A conservao e o armazenamento da maior parte


dos kits podem ser feitas em temperaturas de 2 a 30 C,
exceto se o fabricante apontar condies diferentes para tal.
c) Indicaes gerais para uso de testes rpidos

Texto Complementar 2

Os testes rpidos so indicados, primariamente,


em situaes que requerem intervenes profilticas de
emergncia especficas, tais como a preveno da transmisso vertical do HIV (parturientes/purperas que no
tenham sido testadas para o HIV no pr-natal ou cujo resultado no esteja disponvel) e em situaes de acidente
ocupacional (profissionais de sade que tenham tido exposio ocupacional com risco de transmisso do HIV) e
em vtimas de violncia sexual.
Esses testes podem ser indicados, ainda, para diagnstico de infeco pelo HIV em servios de sade localizados em reas de difcil acesso (localidades onde o fluxo
normal para o teste anti-HIV no possa ser realizado em
tempo hbil para implementar as intervenes de preveno da infeco pelo HIV), para o diagnstico de gestantes
no fim do terceiro trimestre que no tenham sido testadas
para o HIV at esse momento, ou que tenham tido diagnstico negativo em momento anterior e cuja avaliao
epidemiolgica, da mulher e/ou de seu parceiro, apontem
a necessidade de reavaliao do diagnstico de infeco
pelo HIV (possibilidade de janela-imunolgica), ou que
tenham tido diagnstico indeterminado em amostra coletada 30 dias antes da realizao desses testes.
Portanto, conforme o exposto acima, a grande utilidade dos testes rpidos dirigido para ocasies nas quais
existe a necessidade de se avaliar e decidir rapidamente
sobre a utilizao de profilaxia medicamentosa para a infeco pelo HIV em tempo hbil e com uma boa relao
de custo-efetividade, justificando assim o seu uso.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

111

d) Uso de testes rpidos para a realizao do


diagnstico da infeco pelo HIV em parturientes e purperas
d1) Consideraes iniciais

Entretanto, muitas mulheres, apesar de terem realizado o pr-natal, chegam ao trabalho de parto sem terem
sido aconselhadas e testadas para o HIV. Outras, apesar de
terem sido testadas, no dispem do resultado do teste; outras tantas sequer realizam o pr-natal. Para essas mulheres,
a nica oportunidade de terem acesso a um teste anti-HIV
o momento do parto, o que traz questionamentos sobre
aspectos ticos da realizao do teste e do aconselhamento
nessa situao. Entretanto, h evidncias de que a maioria
dos casos de transmisso vertical do HIV (cerca de 65%)
ocorre mais tardiamente na gestao e, principalmente,
durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito.
Posteriormente, se a mulher amamentar a criana, haver um risco adicional, que se renova a cada exposio da
criana ao peito, que corresponde, em mdia, a 15% de
transmisso do HIV por essa via. Sendo assim, a avaliao
de custo-efetividade justifica, como j referimos, o uso de
testes rpidos em parturientes para a indicao de quimioprofilaxia na me (AZT injetvel) e no recm-nascido
(AZT soluo oral) em tempo hbil para a interveno.

Texto Complementar 2

Considerando-se que a principal via de infeco


pelo HIV na populao infantil a transmisso vertical, e
que diversos estudos realizados at o momento demonstraram uma reduo importante dessa transmisso com
o uso de zidovudina na gestao, no trabalho de parto/
parto e no recm-nascido (50 a 67,5%, respectivamente,
com uso do AZT no esquema de curta e longa durao),
a garantia do acesso ao acompanhamento pr-natal e aos
testes para diagnstico do HIV a todas as gestantes, durante esse perodo, altamente importante.

112

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Obviamente, o momento do parto no uma situao ideal para aconselhamento e indicao de um teste
anti-HIV. Entretanto, negar mulher a oportunidade de ser
testada e no fornecer o tratamento adequado a ela e a seu
recm-nascido, j que essa terapia se encontra disponvel e
pode reduzir significativamente a chance da criana contrair
o HIV, parece mais danoso do que qualquer discusso sobre
a propriedade da realizao do teste no momento do parto.
d2) Teste rpido em parturientes/purperas
(fluxograma 1, p.113 e fluxograma 2, p.114)

Texto Complementar 2

Como se trata de uma situao de emergncia com


risco de vida para terceiros (no caso, o recm-nascido) e
a eficcia da quimioprofilaxia bastante elevada, recomenda-se a realizao dos testes rpidos nas parturientes
(ou nas purperas) no testadas anteriormente ou sem o
resultado do teste realizado, mediante seu consentimento
verbal. As mulheres que apresentarem resultado no-reagente no tm indicao para uso da quimioprofilaxia. As
mulheres que apresentarem resultados reagentes em dois
testes rpidos* tm diagnstico positivo para o HIV (vide
algortmo da p.116, da Portaria de n 34/SVS/MS de 28 de
julho de 2005). Esse grupo de mulheres deve receber a qui-

* O uso de um teste rpido no define o diagnstico. Por essa razo, a


parturiente/purpera ou a gestante (no ltimo trimestre da gestao)
que tenha sido submetida a esse diagnstico dever ser informada que
o resultado final de sua sorologia anti-HIV somente estar disponvel
aps a realizao de novo teste anti-HIV, com sorologia convencional
em ocasio posterior (no caso de parturiente/purpera, antes da alta
da maternidade ver condutas para prevenir a transmisso vertical
do HIV no Fluxograma 2, p.114), conforme determina a Portaria n
59/GM/MS de 28/01/2003.

mioprofilaxia com AZT injetvel e seu recm-nascido deve


receber o AZT em soluo oral. Esse grupo deve ainda, ser
aconselhado para no amamentar, estando indicada a inibio da lactao logo aps o parto. Isso pode ser conseguido pelo enfaixamento das mamas com atadura, tendo-se o
cuidado para no restringir os movimentos respiratrios
ou causar desconforto materno. Essa medida isoladamente, por perodo de 10 dias, evitando-se a manipulao e
estimulao das mamas, j alcana sucesso em 80% dos
casos. recomendvel que seja realizada, conjuntamente,
a supresso farmacolgica da lactao. Para isso, a critrio
do obstetra e respeitando-se as contra-indicaes de uso,
podero ser utilizados a cabergolina 0,5 mg, 2 comprimidos em dose nica, ou o hexahidro-benzoato de estradiol,
1 ampola de 5 mg (1 ml), IM, de 12/12 horas**. Frente
ocorrncia de lactao rebote, fenmeno presente em mais
de 10% das mulheres, pode-se realizar uma nova dose do
inibidor. Essas medidas so bastante eficazes em alcanar
a supresso total da produo lctea. Orientar essas mes
quanto ao preparo da frmula infantil (consultar o Guia
Prtico de Preparo de Alimentos para Crianas Menores de
12 Meses que no Podem Ser Amamentadas em www.aids.
gov.br) e encaminhar a mulher para avaliao e acompanhamento clnico/laboratorial e teraputico, em um servio especializado para portadoras do HIV. Encaminhar o
recm-nascido, igualmente, para acompanhamento clnico e laboratorial em servio especializado de pediatria para
acompanhamento de crianas expostas ao HIV.

** Alguns autores recomendam a aplicao de 3 (trs) ampolas de


12/12h, podendo essa posologia ser considerada pelo mdico que
assiste paciente.

113

Texto Complementar 2

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

114

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Observao: O algoritmo para o diagnstico da infeco pelo


HIV utilizando testes rpidos foi desenvolvido a partir de uma
avaliao do desempenho de diferentes marcas desses insumos.
Nesse estudo, onde foram utilizadas amostras de gestantes, no
foi observada a ocorrncia de resultados falso-positivos quando da
utilizao de dois testes rpidos, apesar de saber-se que essa populao tem uma baixa prevalncia para a infeco pelo HIV. Nessa
avaliao, os resultados dos testes rpidos foram comparados com
os Elisa (EIA) e Western Blot (WB). Os testes rpidos selecionados
para a composio desse algoritmo para o diagnstico de HIV
apresentaram desempenho equivalente ao EIA e WB, razo pela
qual no h necessidade de se fazer qualquer teste confirmatrio
aps a realizao dos testes rpidos propostos no algoritmo, disposto na Portaria n 34, de 28 de julho de 2005 (vide Notas do
fluxograma da Portaria n 34 pp.116 a 118).

Texto Complementar 2

d3) Concluses

Concluindo, devemos observar os seguintes princpios: 1) Os testes rpidos podero ser realizados por profissionais de sade, de nvel superior, devidamente treinados, segundo o programa de capacitao do Ministrio
da Sade e o sistema submetido a controle de qualidade,
como feito para a sorologia convencional; 2) Aplicamse aos testes rpidos os mesmos princpios ticos e legais
relativos aos demais testes sorolgicos, ou seja: devem ser
aplicados mediante consentimento verbal, garantindo-se
a confidencialidade dos resultados obtidos.
No Fluxograma 1, pp.113 encontra-se um algoritmo que resume a conduta recomendada para reduo
da transmisso vertical do HIV, aps os resultados dos
testes rpidos em parturientes (Portaria n 34/SVS/MS,
de 28/07/2005).

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

115

No Fluxograma 2, pp.114 encontra-se um algoritmo que resume a conduta recomendada para reduo da
transmisso vertical do HIV, aps o resultado de apenas
um teste rpido anti-HIV em parturientes/purperas.
e) Uso de testes rpidos para a realizao do
diagnstico da infeco pelo HIV em situaes de exposio ocupacional a esse vrus
No caso de exposio ocupacional ao HIV, o uso
do teste rpido no paciente-fonte ou material biolgico
ao qual o profissional de sade foi exposto se justifica pelo
fato de se ter um curto perodo de tempo para se iniciar a
teraputica profiltica com anti-retroviral no acidentado,
a fim de reduzir o risco de infeco em pelo menos 80%.
Ainda, nos casos que apresentarem resultado reagente ao
teste rpido, a quimioprofilaxia com anti-retrovirais deve
ser iniciada, preferencialmente, entre 1 e 2 horas aps a exposio de risco, e mantida por um perodo de 4 semanas.

O resultado no-reagente evita o incio ou a manuteno desnecessria da quimioprofilaxia anti-retroviral


para o profissional de sade acidentado. H a possibilidade do paciente-fonte estar em um estgio muito recente da
infeco (janela imunolgica). Sendo assim, a ocorrncia
de resultado falso-negativo, por esse e por outros motivos,
deve ser sempre levada em considerao na avaliao de
qualquer resultado de teste anti-HIV, podendo o uso de
quimioprofilaxia de emergncia no acidentado ser defi-

Texto Complementar 2

Sempre que possvel, a solicitao de teste do paciente-fonte dever ser feita com o seu consentimento
verbal, informando-o sobre a natureza do teste, o significado dos seus resultados e as implicaes para o profissional de sade envolvido no acidente.

116

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

nido em funo dos dados clnicos e epidemiolgicos do


paciente-fonte. importante ressaltar que nessa situao,
no sendo o resultado considerado definitivo para o diagnstico de infeco no paciente-fonte, o resultado final
de sua sorologia anti-HIV somente dever ocorrer aps
a realizao de novo teste anti-HIV, com sorologia convencional em ocasio posterior, conforme determina a
Portaria de n 59/GM/MS de 28/01/2003 pp.119 a 125.

Texto Complementar 2

No Fluxograma 3 pp.115, encontra-se um algoritmo que resume as aes recomendadas aps o uso de teste
rpido para diagnstico do HIV nessa situao.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

117

Fluxograma 1
Condutas que devem ser adotadas para reduo da transmisso

vertical do hiv aps os resultados dos testes rpidos em parturien-

tes/purperas (de acordo com o algortmo de testes da portaria n


34/SVS/MS de 28/07/2005 pp.116 a 118).

Parturiente/purpera, sem Sorologia Anti-HIV


Testes rpidos mediante seu consentimento verbal
Dois Testes

Testes no-

reagentes

reagentes

No Medicar (*)

1. Iniciar quimioprofilaxia conforme esquema para reduo da


transmisso vertical do HIV (na parturiente e no recm-nascido);
2. Proceder a inibio da lactao logo aps o parto (enfaixamento das mamas e considerar a utilizao do inibidor de lactao
(2 comprimidos de cabergolina (0,5 mg) dose nica, ou hexahidro-benzoato de estradiol, 1 ampola de 5 mg (1 ml) ,IM,
de 12/12 horas (duas tomadas);
3. Orientar a mulher quanto ao preparo da frmula infantil;
4. Notificar a ocorrncia ao ncleo de vigilncia epidemiolgica da maternidade, se houver, ou vigilncia epidemiolgica do municpio;

6. Encaminhar o recm-nascido para acompanhamento clnico e laboratorial em servio especializado de pediatria para
acompanhamento de crianas expostas ao HIV.
(*) INVESTIGAR A CONDIO CLNICO - EPIDEMIOLGICA E, SE NECESSRIO
(QUANDO AS EVIDNCIAS APONTAM PARA A POSSIBILIDADE DE VIR A SER ESSE UM
RESULTADO FALSO-NEGATIVO), ENCAMINHAR A MULHER PARA REPETIR O TESTE
ANTI-HIV, APS 30 DIAS.
OBSERVAO: SE OS TESTES FOREM REALIZADOS NA PURPERA, E SEUS RESULTADOS FOREM REAGENTES, ADMINISTRAR O AZT XAROPE PARA O RECM-NASCIDO O
MAIS RPIDO POSSVEL (NAS PRIMEIRAS 2 (DUAS) HORAS APS O NASCIMENTO) E
OBSERVAR AS DEMAIS RECOMENDAES DESSE FLUXOGRAMA.

Texto Complementar 2

5. Encaminhar a mulher para avaliao e acompanhamento clnico/laboratorial e teraputico, em um servio especializado


para portadoras do HIV;

118

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Fluxograma 2
Condutas que devem ser adotadas para reduo da transmisso
vertical do hiv aps o resultado de apenas um teste rpido anti-hiv em
parturientes/purperas.

Parturiente/purpera, sem Sorologia Anti-HIV


Um teste rpido mediante consentimento
Teste reagente
7. Iniciar quimioprofilaxia conforme esquema para reduo da transmisso vertical do HIV (na parturiente e no
recm-nascido);
8. Coletar e encaminhar a amostra de sangue para esclarecimento do diagnstico (conforme determina a
portaria n 59/GM/MS), garantindo a confirmao do
resultado do teste o mais rpido possvel;
9. Proceder a inibio mecnica da lactao logo aps o
parto (enfaixamento das mamas) e considerar a utilizao do inibidor de lactao (b);
10. Orientar a mulher quanto ao preparo da frmula infantil;
11. Notificar a ocorrncia ao ncleo de vigilncia epidemiolgica da maternidade, se houver, ou vigilncia epidemiolgica do municpio.

verbal

Teste no-reagente
No medicar (a)

Texto Complementar 2

Aps confirmao do diagnstico:

12. Inibir em definitivo a lactao: mantendo o enfaixamento ou medicando a mulher com 2 comprimidos de
cabergolina (0,5 mg) dose nica, ou com hexahidrobenzoato de estradiol, 1 ampola de 5 mg (1 ml) ,IM, de
12/12 horas (duas tomadas);
13. Encaminhar a mulher para avaliao e acompanhamento clnico/laboratorial e teraputico, em um servio especializado para portadoras do HIV;
14. Encaminhar o recm-nascido para acompanhamento clnico e laboratorial em servio especializado de peditria para
acompanhamento de crianas expostas ao HIV.

(a) Investigar a condio clnico-epidemiolgica e, se necessrio, encaminhar


a mulher para realizao de sorologia convencional (conforme determina a
portaria de n. 59/GM/MS de 28/01/2003).
(b) Mediante seu consentimento livre e esclarecido, e quando as evidncias epidemiolgicas apontam para a possibilidade remota de vir a ser esse um resul-

tado falso-positivo;
Observao: se o teste for realizado imediatamente aps o parto (na purpera), e seu resultado for
reagente, administrar o AZT xarope para o recm-nascido o mais rpido possvel (nas primeiras 2
(duas) horas aps o nascimento) e, observar as demais recomendaes deste fluxograma.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

119

Fluxograma 3
Condutas que devem ser adotadas em situao de exposio ocupacional aps o resultado do teste rpido no paciente-fonte.

Exposio Ocupacional de Risco para HIV


um teste rpido aplicado no paciente-fonte
mediante seu consentimento verbal

Teste

Teste no-

reagente

reagente

1) Iniciar
quimioprofilaxia
(QP) para HIV no acidentado;

1. No iniciar quimioprofilaxia;

Observao: informar ao paciente-fonte que o resultado final de sua


sorologia anti-HIV somente estar disponvel aps a realizao de novo teste anti-HIV, com sorologia convencional, conforme determina a
portaria de n 59/GM/MS de 28/01/2003.

Texto Complementar 2

2) Encaminhar o acidentado
para
acompanhamento
clnico-laboratorial em servio especializado.

2. Investigar as condies
clnico-epidemiolgicas do paciente-fonte,
encaminhando-o para reavaliao da sua
condio sorolgica,
se necessrio (possibilidade de janela imunolgica).

120

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Algoritmo para o diagnstico da infeco


pelo HIV utilizando testes rpidos
T1 + T2

NEG / NEG

NEG / POS

POS / NEG

POS + POS

T3

NEG

Amostra
Negativa

POS

Amostra
Positiva

Texto Complementar 2

Notas do fluxograma da Portaria de n 34/SVS/


MS, de 28 de julho de 2005.
Diagnstico da infeco pelo HIV utilizando-se
testes rpidos
O Ministrio da Sade, por meio da Portaria n 34/
SVS, de 28 de julho de 2005, estabelece a obrigatoriedade
de um conjunto de procedimentos seqenciados que tem
por objetivo a realizao do diagnstico da infeco pelo
HIV em indivduos com idade acima de dezoito meses,
em reas de difcil acesso e em maternidades.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

121

Ao chegar ao servio de sade, o indivduo tem


uma amostra de sangue coletada preferencialmente por
puno digital, podendo tambm ser coletada por meio
de puno venosa.
Essa amostra deve inicialmente ser utilizada para
a realizao de dois testes rpidos em paralelo para toda
e qualquer amostra. Esses testes rpidos sero distribudos exclusivamente pelo Ministrio da Sade.

a) as amostras que apresentarem resultados negativos nos dois testes rpidos tero seu resultado
definido como Amostra Negativa para HIV;
b) as amostras que apresentarem resultados positivos nos dois testes rpidos tero seu resultado definido como Amostra Positiva para
HIV. Nesse caso, no necessria a coleta de
uma nova amostra para a realizao dos testes
confirmatrios anti-HIV (imunofluorescncia
indireta, imunoblot ou Western Blot);
c) as amostras que apresentarem resultados discordantes nos dois testes rpidos, devero ser submetidas a um terceiro teste rpido denominado
de tiebreaker.
c.1.) se o terceiro teste rpido apresentar resultado negativo, a amostra ser considerada
Negativa para HIV. Nesse caso, recomenda-se proceder coleta de uma segunda amostra, 30 dias aps a emisso do
resultado da primeira amostra e repetir
o conjunto de procedimentos seqenciados, para investigao de soroconverso;

Texto Complementar 2

Aps a realizao dos dois testes rpidos podemos


observar os seguintes resultados:

122

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

c.2) quando o terceiro teste apresentar resultado positivo, a amostra ser


consideradaPositiva para HIV.
Cabe ressaltar que a deteco de anticorpos antiHIV em crianas com idade inferior a dezoito meses no
caracteriza infeco pela transferncia dos anticorpos
maternos anti-HIV, por meio da placenta, sendo necessria a realizao de outros testes complementares para a
confirmao do diagnstico.

Texto Complementar 2

A definio da utilizao dos testes rpidos para


o diagnstico da infeco pelo HIV somente foi possvel
aps uma avaliao do desempenho desses insumos promovida pelo Ministrio da Sade, razo pela qual somente
podero ser utilizadas as marcas de produtos definidas por
esse rgo governamental.
Os resultados dessa avaliao permitiram a elaborao
de um algoritmo utilizando-se somente os testes rpidos, sem
que haja necessidade de coletar-se uma nova amostra para a
realizao dos testes Elisa e confirmatrios, uma vez que os
insumos utilizados j foram avaliados frente aos testes convencionais realizados em laboratrios. Por isso importante
pontuar que toda estratgia de realizao dos testes rpidos
para o diagnstico da infeco pelo HIV em servios de sade
ser totalmente coordenada pelo Ministrio da Sade, cabendo a este a aquisio e distribuio dos insumos, a seleo dos
servios e a capacitao dos profissionais de sade.
Finalizando, importante ressaltar que todos os
laboratrios pblicos, privados e conveniados que realizam testes para deteco de anticorpos anti-HIV devero seguir, obrigatoriamente o disposto na Portaria n
59/GM/MS de 28 de janeiro de 2003 (vide Fluxograma e
Notas do Fluxograma pp.119 a 125).

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

123

Figura 3
Fluxograma para deteco de anticorpos anti-hiv em indivduos
com idade acima de 18 meses.

EIA 1
(-)

( + ) / (Ic)

EIA 2 (+)
/ (IC) e
IFI (-) / (I) ou
IB (-) / (I)

Amostra
Negativa
para HIV-1

EIA 2 (+) e
IFI (+) ou
IB (+)

Amostra
Positiva para
HIV -1/HIV(*)
Coletar nova
amostra e repetir
a etapa I

WESTERN BLOT
(-)

(|)

(+)

Amostra
Negativa
para HIV -1

Amostra
Indeterminada
para HIV -1

Amostra
Positiva
para HIV -1

Investigar soroconverso
e/ou pesquisar HIV -2

Coletar nova amostra e repetir etapa I

LEGENDA:

I = INDETERMINADO

EIA = ENSAIO IMUNOENZIMTICO


IFI = IMUNOFLUORESCNCIA
INDIRETA
IB = IMUNOBLOT
IC = INCONCLUSIVO

( - ) = NO REAGENTE
( + ) = REAGENTE

(*) De acordo com o ensaio realizado


(IFI ou IB)

Texto Complementar 2

EIA 2 (-)
/ (IC) e
IFI (+) /(I) ou
IB (+) / (I)

Etapa II

EIA 2 (-) e
IFI (-) ou
IB (-)

EIA 2 e IFI ou IB

Etapa III

Amostra Negativa para HIV

Etapa I

Amostra (Soro ou Plasma)

124

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Notas do fluxograma
(Portaria de n 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003)*

Nota: Essa Portaria ser republicada em virtude da alterao


quanto idade para a aplicao do diagnstico usando anticorpos anti-HIV, que passa a considerar a idade acima de 18
meses (j modificada nesta publicao) ao invs de 2 anos.

Diagnstico Sorolgico da Infeco pelo HIV


Com o objetivo da realizao do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV nos laboratrios pblicos e
privados, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria de
n 59/GM de 28 de janeiro de 2003, estabelece a obrigatoriedade de um conjunto de procedimentos seqenciados
para os testes que visam detectar anticorpos anti-HIV em
indivduos com idade acima de 18 (dezoito) meses.

Texto Complementar 2

Ao chegar ao laboratrio com uma solicitao do


teste anti-HIV, o indivduo tem uma amostra de sangue
coletada. Aps a coleta, esta amostra centrifugada para a
obteno de soro ou plasma que ser utilizado nos testes.
A amostra deve inicialmente ser submetida primeira etapa do conjunto de procedimentos seqenciados,
denominada de triagem sorolgica (Etapa I).

* Verso Comentada pela Assessora Tcnica Cristine Ferreira ULAB


- PN-DST/AIDS

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

125

Nessa etapa, a amostra deve ser submetida a um


imunoensaio, como por exemplo, o Elisa (ensaio imunoenzimtico). importante ressaltar que o imunoensaio a
ser utilizado no poder ser de avaliao rpida (teste rpido) e dever ser capaz de detectar anticorpos denominados
anti-HIV-1 e anti-HIV-2. Alm disso, todos os conjuntos de
diagnstico (kits) utilizados devem estar obrigatoriamente
registrados no Ministrio da Sade.
Aps a realizao da etapa de triagem sorolgica,
podemos encontrar as seguintes situaes:
1. a amostra que apresentar resultado no reagente no teste realizado, ter seu resultado definido
como Amostra negativa para HIV. Nesse caso,
o resultado liberado para o paciente acompanhado do aconselhamento ps-teste, ou
2. a amostra que apresentar resultado reagente ou
inconclusivo no teste, dever ser submetida
etapa de confirmao sorolgica.

1. por meio de um segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescncia Indireta


(IFI) para HIV-1 ou ao teste de Imunoblot
(IB) para o HIV (etapa II). importante ressaltar que o segundo imunoensaio dever ter
princpio metodolgico e/ou antgenos distintos do primeiro imunoensaio utilizado;
2. por meio do teste de Western Blot (WB) etapa III.
Caso o laboratrio adote prioritariamente a realizao da etapa de confirmao com um segundo imunoensaio acompanhando da IFI ou IB, podemos encontrar
as seguintes situaes:

Texto Complementar 2

A etapa de confirmao sorolgica pode ser realizada de duas maneiras:

126

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

1. amostra no reagente no segundo imunoensaio e


negativa no teste de IFI ou IB, ter seu resultado
definido como Amostra negativa para HIV-1,
ou Amostra negativa para HIV, respectivamente, de acordo com o ensaio realizado.
2. amostra reagente no segundo imunoensaio e positiva no teste de IFI ou IB, ter seu resultado definido como Amostra positiva para HIV-1, ou
Amostra positiva para HIV, respectivamente,
de acordo com o ensaio realizado. obrigatria
a coleta de uma segunda amostra para repetir
somente a etapa de triagem sorolgica, visando
confirmar a positividade da primeira amostra.
3. amostra no reagente ou inconclusiva no segundo imunoensaio e positiva ou indeterminada no
teste de IFI ou IB dever ser submetida ao teste
Western Blot (etapa III).
4. amostra reagente ou inconclusiva no segundo
imunoensaio e negativa ou indeterminada no
teste de IFI ou IB, dever ser submetida ao teste
Western Blot (etapa III).

Texto Complementar 2

Aps a realizao do teste Western Blot, podemos


encontrar as seguintes situaes:
1. amostra negativa neste teste ter seu resultado
definido como Amostra negativa para HIV1 .Neste caso, a mesma poder ser submetida
investigao de soroconverso ou pesquisa de
anticorpos anti-HIV-2.
2. amostra positiva nesse teste ter seu resultado
definido como Amostra positiva para HIV-1.
Nesse caso, obrigatria a coleta de uma segunda
amostra para repetir somente a etapa de triagem
sorolgica, visando confirmar a positividade da
primeira amostra.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

127

3. amostra indeterminada nesse teste ter seu resultado definido como Amostra indeterminada para HIV-1. Nesse caso, a mesma poder
ser submetida investigao de soroconverso
ou pesquisa de anticorpos anti-HIV-2.
Para a investigao de soroconverso por meio da
deteco de anticorpos, recomenda-se proceder coleta
de uma segunda amostra 30 dias aps a emisso do resultado da primeira amostra e repetir todo o conjunto de
procedimentos seqenciados. Podem-se tambm utilizar
outros testes baseados na deteco de antgenos ou de cido nuclico. O resultado definitivo da infeco deve ser
baseado na soroconverso completa.
Recomenda-se realizar a investigao do HIV-2
em amostras com resultados indeterminados para o HIV1, quando os dados epidemiolgicos forem sugestivos de
infeco pelo HIV-2 ou se os dados clnicos forem compatveis com a infeco HIV/aids.

As amostras com resultado definido como positivo


devero ter o resultado da primeira amostra liberado com
a ressalva, por escrito, de que se trata de um resultado parcial e que somente ser considerado como definitivo aps a
anlise da segunda amostra.
Caso o resultado do teste (Etapa I) na segunda
amostra seja no reagente ou inconclusivo, devero ser

Texto Complementar 2

Convm observar que obrigatria a coleta de


uma segunda amostra e a repetio da etapa de triagem
sorolgica (Etapa I) sempre que uma amostra apresentar
resultado definido como positivo aps a etapa de confirmao sorolgica (Etapas II ou III), preferencialmente
em um intervalo de 30 dias aps a emisso do resultado
referente primeira amostra.

128

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

cumpridas todas as etapas do conjunto de procedimentos


seqenciados. Se aps a realizao da etapa de confirmao
sorolgica, os resultados da primeira e segunda amostra forem discordantes, dever ser coletada uma terceira amostra
e realizadas todas as etapas para concluso do diagnstico.
Sempre que os resultados confirmatrios da segunda amostra forem diferentes dos obtidos com a primeira
amostra, ser preciso considerar a possibilidade de ter havido troca de amostra ou algum erro inerente aos procedimentos de realizao dos testes.
Resultados falso-positivos podem ser decorrentes de
problemas tcnicos no procedimento do exame ou alteraes biolgicas no indivduo, que determinam reatividade,
independentemente da condio investigada. Entre as causas de origem tcnica podemos citar: contaminao de ponteiras, contaminao da reao por soros vizinhos positivos,
troca de amostras, pipetagens de baixa acurcia e transporte
ou armazenamento inadequado das amostras ou dos kits.

Texto Complementar 2

As semelhanas antignicas entre microrganismos,


as doenas auto-imunes, as infeces por outros vrus, e
a aquisio passiva de anticorpos anti-HIV (da me para
o filho) tambm podem ser consideradas como possveis
causas de resultados falso-positivos.
Com relao aos resultados falso-negativos,
importante mencionar a sensibilidade do conjunto de
diagnstico utilizado, a ocorrncia do perodo de janela
imunolgica, ou problemas tcnicos durante a realizao
do ensaio. Entre esses podemos citar a troca de amostras,
o uso de reagentes fora do prazo de validade, a utilizao
de equipamentos desajustados, a pipetagem incorreta e o
transporte ou armazenamento inadequado das amostras
ou dos kits.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

129

Texto Complementar 2

Finalmente, importante enfatizar que mesmo


com processamento adequado das amostras de sangue e
a execuo tcnica correta de todas as etapas da reao
sorolgica no laboratrio, fundamental que o processo de aconselhamento antes e depois do teste seja feito
de forma cuidadosa, para que o resultado do mesmo seja
corretamente interpretado, tanto pelo profissional de
sade como pelo paciente, gerando atitudes que visem
promoo da sade e/ou preveno da infeco pelo HIV
nos indivduos testados, conforme o diagnstico obtido a
partir da avaliao clnica e laboratorial do paciente.

130

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Grupo de Elaborao:
Da 1 edio, publicada como Anexo 4 do Guia de Tratamento
Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Materno-infantil do
HIV e TARV em Gestantes, Ministrio da Sade, Srie Manuais n 46,
Braslia, 2001.
Programa Nacional de DST e Aids/SVS/Ministrio da Sade:
Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos
Carlos Mello de Capitani
Cledy Eliana dos Santos
Cristine Ferreira
Eduardo Campos de Oliveira
Marco Antonio de vila Vitria
Escola Paulista de Medicina/SP
Conceio Acceturi
Universidade Federal do Rio de Janeiro/RJ:
Celso Ferreira Ramos Filho
FIOCRUZ / RJ
Jos Antnio P. de S Ferreira
Da 2 edio, publicada como Texto Complementar do Guia de
Tratamento Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical
do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes, Ministrio da Sade,
Srie Manuais n 46, Braslia, 2002/2003 e 2004.
Programa Nacional de DST e Aids/SVS/Ministrio da Sade:
Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos

Texto Complementar 2

Cristine Ferreira
Eduardo Campos de Oliveira

Desta 3 edio:
Programa Nacional de DST e Aids/SVS/Ministrio da Sade:
Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos
Cristine Ferreira
Mie Okamura

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

131

Planejamento Reprodutivo para Casais


que Convivem com o HIV - Poltica Nacional de Ateno Integral em Reproduo
Humana Assistida /Adoo (1 edio)

Diretrizes e Protocolo para o Planejamento


Reprodutivo/Ateno Integral em Reproduo
Humana Assistida (RHA) para casais que
convivem com o HIV (Ateno de Mdia (SAE II
b) e Alta Complexidade)
A implementao da ateno em planejamento familiar para assistir concepo de casais que convivem
com o HIV e/ou hepatites virais tem seus pilares pautados
nos seguintes aspectos:

- Traar recomendaes que reduzam os riscos de


transmisso vertical (transmisso do HIV e/ou
vrus das hepatites virais da me para o filho);
- Proteger a sade materna, quando for a mulher a portadora do HIV e/ou do vrus das hepatites virais.

Texto Complementar 3

- Traar recomendaes que reforcem o controle do risco de transmisso horizontal - transmisso do HIV e/ou vrus das hepatites virais
para o parceiro(a);

132

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Observao: essa linha de cuidado deve prever, durante todo o processo, acompanhamento bio-psicossocial, conforme as diretrizes
especificadas na Portaria SAS/MS n 388 de 06/07/051.

Por possuir equipe mnima, composta por ginecologista, urologista, enfermeira, psicloga e assistente social,
os Servios de Assistncia Especializada (SAE), na classificao SAE II b, sero a porta de entrada para os casais
que convivem com o HIV, e para os que convivem com
as hepatites virais, que desejam engravidar. Nesse nvel de
ateno, devem ser realizados na pessoa portadora:

Texto Complementar 3

1. A anamnese; o exame clnico; e o exame ginecolgico/urolgico.


2. Os testes de diagnstico: avaliao de linfcitos
T-CD4+; e avaliao da Carga Viral do HIV.
3. Na mulher
- triagem das seguintes co-infeces: sorologia para as hepatites B e C; sorologia para
sfilis (VDRL e TPHA ou FTA-Abs); sorologia para Toxoplasmose (IgG e IgM); sorologia para Chagas; investigar a vacinao
contra rubola, e imunizar se negativa e se
liberada para vacina com vrus vivo atenuado; investigar sobre a vacinao antitetnica e vacinar se necessrio;
- citologia onctica crvico-vaginal trplice.

A Portaria SAS/MS n 388 de 06/07/05 foi suspensa, provisoriamente,


pela Portaria n 1.187/GM/MS de 13/07/2005, para anlise de impactos
oramentrios e financeiros e apreciao da Comisso Intergestores
Tripartite e pactuao com os gestores estaduais e municipais.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

133

No homem
- triagem das seguintes co-infeces: sorologia para as hepatites B e C; sorologia para
sfilis (VDRL e TPHA ou FTA-Abs).
Observao: a maior parte dos exames mencionados nos itens
2 e 3 fazem parte da rotina dos SAE. Repetir apenas os que se
fizerem necessrio.

4. Realizar tratamento da portadora com anti-retrovirais, segundo as recomendaes do consenso teraputico, do ano em vigncia, Recomendaes
para profilaxia da transmisso vertical do HIV e
terapia anti-retroviral em gestantes, preparandoa para iniciar a gestao em momento oportuno.
5. Realizar tratamento do portador com anti-retrovirais, segundo as recomendaes do consenso teraputico, do ano em vigncia, Recomendaes
para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV, preparando-o para
fornecer o esperma com carga viral indetectvel.
Com base nos resultados dessa avaliao/terapia, os
seguintes critrios de incluso e excluso foram adotados:

Critrios de incluso:

a) Ausncia de doena(s) ativa(s);


b) Ter o T-CD4+ > 350 clulas/mm3;
c) Ter as duas ltimas cargas virais com resultados < 1.000 cpias em vigncia do esquema teraputico que ser usado durante a potencial
gestao.

Texto Complementar 3

Para as Mulheres

134

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Critrios de excluso:

a) Presena de co-morbidades (hipertenso, diabetes, doena renal, doena auto-imune, etc.)


no controladas;
b) Ser portadora do vrus da hepatite C;
c) Ter infeco pelo vrus da hepatite B, com
necessidade de tratamento;
d) Estar em uso de droga teratognica.

Para os Homens
-

Critrio de excluso:

ser portador do vrus da hepatite C.

Texto Complementar 3

Encontrando-se o casal dentro dos critrios de incluso acima mencionados, os seguintes exames preconcepcionais devero ser realizados:
1. Exames a serem realizados na mulher portadora do HIV:
- Tipagem sangunea; Coombs indireto, se
necessrio;
- Triagem de co-morbidades no infecciosas: avaliao da presso arterial; glicemia
de jejum e teste de sobrecarga glicose, se
necessrio; perfil lipdico (colesterol e triglicrides); provas de funo renal (uria
e creatinina sricas); hemograma completo; enzimas hepticas (ALT/AST);
- Reao de Mantoux;
- Sumrio de Urina e Urocultura.
2. Exames a serem realizados no homem portador do HIV:
- Espermograma;
- Carga viral espermtica ( fundamental ter
nveis indetectveis nas duas ltimas avaliaes).

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

135

Observao: repetir os exames, solicitados durante o perodo de


definio de incluso do casal para a concepo, que se fizerem
necessrio.

3. Exames a serem realizados no(a) parceiro(a)


sem o HIV:
Na Mulher
- Tipagem sangunea; hemograma completo; glicemia de jejum;
- Sumrio de urina;
- Teste anti-HIV;
- Sorologia para sfilis (VDRL e TPHA ou
FTA-Abs); sorologia para a hepatite B
(HbsAg) e sorologia para a hepatite C; sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM);
citologia onctica crvico-vaginal trplice
(de acordo com o protocolo do Ministrio
da Sade);
- Investigar a vacinao contra rubola e
imunizar se negativa;
- Investigar sobre a vacinao antitetnica e
vacinar se necessrio;

- Espermograma;
- Teste anti-HIV;
- Sorologia para sfilis (VDRL e TPHA ou
FTA-Abs); sorologia para as hepatites B e C.
Encontrando-se o casal em condies bio-psicossociais (condies clnicas e laboratoriais), para a futura
paternidade/maternidade, os seguintes procedimentos
para a concepo devero ser realizados:

Texto Complementar 3

No Homem

136

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Procedimentos para a concepo, em casais


que convivem com o HIV:
1) Quando apenas a mulher portadora do HIV

a) Inicialmente os casais devem receber orientao para durante trs meses tentar a gravidez.
Para isso, sero orientados para:
- Durante o perodo frtil da mulher, logo
aps a ejaculao, realizar a deposio artificial do esperma na vagina (inseminao artificial vaginal, realizada pelo prprio casal);
- Eliminar qualquer fator que interfira com
o depsito do smen, ou que dificulte a
migrao espermtica por meio do trato
genital feminino (lubrificantes, duchas vaginais, e outros).

Texto Complementar 3

Observaes:

- Considerar tratamentos de maior complexidade nas mulheres com idade superior a


35 anos e/ou com sinais de comprometimento da reserva ovariana.
- Na falha das recomendaes supracitadas,
em especial quando a mulher tiver mais de
35 anos, iniciar a avaliao bsica, de infertilidade do casal, por meio das dosagens
de FSH e Estradiol (2o ao 5o dia do ciclo),
progesterona da fase ltea mdia, SDHEA
(Sulfato de Dehidroepiandrosterona), ecografia transvaginal e plvica, espermograma
e capacitao, ecografia trans-retal (prstata e vescula seminal), ecografia da bolsa
testicular entre outros exames estabelecidos
no protocolo para ateno de Mdia e Alta
Complexidade em RHA (consultar Portaria
SAS/MS n 388 de 06/07/2005, Anexo III).

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

137

b) Casais sem problemas de fertilidade podero ser


orientados para manter as recomendaes referidas acima, no item a), por mais trs meses. Caso
a gestao acontea, a mulher far seu acompanhamento pr-natal no prprio SAE II b. No
acontecendo gestao nesse perodo, o casal
dever ser reavaliado pela equipe e encaminhado
para o Servio de Reproduo Assistida de Alta
Complexidade, com resumo clnico e exames realizados, para realizar a inseminao intra-uterina.
c) Casais com problemas de fertilidade devero ser
avaliados pela equipe (servio social, psicologia, ginecologia e infectologia) e encaminhados por meio
de parecer conjunto favorvel para um Servio
de Reproduo Assistida de Alta Complexidade.
Caso o parecer no seja favorvel, o casal dever
receber atendimento no prprio SAE e/ou ser encaminhado, conforme a necessidade do caso, para
servios de outra(s) especialidade(s).

d) Nesses casos, o casal dever ser encaminhado


para o Servio de Reproduo Humana assistida
(SRHA) de Alta Complexidade, por meio de parecer conjunto favorvel da equipe (servio social,
psicologia, ginecologia e infectologia), com resumo clnico e exames realizados, para realizar a lavagem do esperma e a inseminao intra-uterina.
e) Caso a gestao acontea, a mulher far seu
acompanhamento pr-natal at a 12 semana
de gestao no servio de RHA e no SAE II b de
origem, ficando o acompanhamento posterior
apenas com o SAE de origem. A necessidade
de acompanhamento psicossocial da gestao
dever ser discutida e avaliada em equipe.

Texto Complementar 3

2) Quando o homem portador do HIV, sendo


a mulher portadora ou no desse vrus

138

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

Observao:

Texto Complementar 3

a) Quanto aos encaminhamentos dos casais para


os servios de RHA:
- todos os encaminhamentos supracitados devero ser realizados pela central de regulao.
b) Quanto avaliao da equipe do SAE II b:
- O casal dever passar por no mnimo duas
consultas com a psicologia e uma com o
servio social para avaliao e elaborao
de parecer. O parecer dever ser registrado
em formulrio prprio onde conste avaliao da infectologia, da ginecologia, da
psicologia e do servio social. No caso de
discordncia na avaliao, a equipe dever
se reunir para discusso do caso e definio de parecer conjunto.
c) Quanto avaliao da equipe do servio de RHA:
- O servio de RHA de Alta Complexidade
dever informar o casal sobre o parecer em
atendimento especfico para devolutiva, por
um dos profissionais da equipe que participou da avaliao, retornando o casal ao SAE
de origem por meio de parecer com resumo
clnico e os resultados dos exames realizados.
Acompanhamento psicossocial Diretrizes:
A abordagem psicossocial deve considerar os direitos sexuais, os direitos reprodutivos e a Legislao vigente, como a Lei n 9.263/1996 e o Estatuto da Criana e do
Adolescente (ECA), a fim de promover uma maternidade
e/ou paternidade responsveis.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

139

Nota: este protocolo ser implementado aps discusso com


a rea especfica do Ministrio da Justia.
1. Os casais infrteis e/ou que possuam patologias e fatores concomitantes que os enquadrem
nos critrios de excluso acima mencionados,
ou alguma outra situao, que os coloque nos
critrios de no encaminhamento a Servio
de Referncia de Alta Complexidade em RHA
devero ser atendidos pelo servio social para
avaliao da possibilidade de adoo.
Nesse atendimento, devero ser observadas as disponibilidades do casal para adoo e as suas condies
reais, de acordo com os critrios estabelecidos pelos rgos competentes.Tambm sero fornecidas informaes
a respeito do processo de adoo e, caso seja pertinente,
o casal ser encaminhado formalmente, com o relatrio
social, para o servio social da Vara da Infncia ou rgo
responsvel, identificado em seu estado ou municpio,
para dar incio ao processo de avaliao para adoo.

Para a realizao dessa avaliao prvia, o casal


dever passar por, no mnimo, duas consultas com o(a)
psiclogo(a) e uma com o(a) assistente social para elaborao de parecer. O parecer dever ser registrado em
formulrio prprio, no pronturio nico do casal, representando deciso do servio.
Devero ser considerados os seguintes pontos:

Texto Complementar 3

2. O casal que se apresente dentro dos critrios


de indicao de encaminhamento para o servio de RHA, deve passar por avaliao prvia
da equipe psicossocial, para emisso de parecer de encaminhamento.

Texto Complementar 3

140

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

2.1 Psicologia
a) Dinmica relacional do casal: histria do
casal expectativas (presente e futuro);
desejo de maternidade paternidade; projeto de vida (significado da gestao/filho
e possibilidade de adoo); relao com a
famlia de origem; dinmica constituda
(outros casamentos, outros filhos).
b) Identificao de transtornos psiquitricos:
- Transtorno mental grave em caso
de suspeita de transtorno mental grave
dever ser realizado o encaminhamento para um servio de sade mental. A
confirmao do diagnstico, fica definido como critrio de excluso para
reproduo humana assistida.
- Transtorno mental moderado encaminhar para acompanhamento em
um servio de sade mental. O servio
dever referenciar para a reproduo
humana assistida quando a equipe de
sade mental assim indicar.
c) Identificao do uso de drogas lcitas ou
ilcitas: constituem-se critrios de excluso
para a RHA as seguintes situaes:
- Quando a avaliao do padro de uso
(quantidade e freqncia) indicar uso
abusivo, que implique na incapacidade de assumir as responsabilidades
inerentes a paternidade /maternidade;
- Envolvimento com situaes de violncia e trfico;
- O uso de drogas implicar em desestruturao da estrutura familiar;

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

141

O uso de drogas implicar na no adeso ao tratamento com anti-retrovirais,


quando esses estiverem indicados no
tratamento dos portadores de HIV.

Identificada a demanda e o padro de uso de drogas lcitas ou ilcitas, o casal dever ser encaminhado para
acompanhamento com equipe de sade mental.
2.2 Servio Social:
O atendimento do servio social dever ser realizado
em pelo menos um encontro para emisso do laudo de avaliao, onde devero ser considerados os seguintes pontos:

Servios de referncia em reproduo humana


assistida (RHA) para casais que convivem com
o HIV:
1. na Mdia Complexidade entende-se por servios
que ofeream ateno diagnstica e teraputica especializada, acompanhamento psicossocial, com condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos humanos adequados ao atendimento dos casais que

Texto Complementar 3

a) Rede de apoio social moradia (local e tempo


de moradia); trabalho, renda e o acesso a benefcios sociais; apoio concreto e operacional da
famlia, amigos, estrutura social;
b) Violncia domstica que, caso identificada,
constitui-se em critrio de excluso;
c) Existncia de contracepo definitiva, com
filhos vivos da atual relao, constitui-se em
critrio de excluso para encaminhamento
para reproduo humana assistida. Nesse caso,
dever ser realizada avaliao para a possibilidade de adoo.

Texto Complementar 3

142

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

vivem com o HIV. Os SAE II b (SAE composto de equipe expandida, com gineco-obstetra) so os servios que
atendem esses critrios. Para atender a essa finalidade
esses servios devero estar articulados a uma central de
regulao estadual e/ou municipal e do Distrito Federal
que garanta a integrao com o sistema local e regional,
de procedimentos includos nas Tabelas SIA e SIH/SUS
para RHA, tais como: ultrassonografia transvaginal,
processamento seminal prognstico, histeroscopia
diagnstica, histeroscopia cirrgica, laparoscopia diagnstica, microcirurgias, avaliao gentica, pesquisa de
caritipo por banda, inseminao artificial e etc., sendo facultativo mas desejvel a realizao desses exames
nesses servios (para maiores informaes consultar o
Anexo II da Portaria SAS/MS n 388 de 06/07/05).
2. na Alta Complexidade entende-se por servios que
ofeream ateno diagnstica e teraputica especializada, acompanhamento psicossocial, com condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos humanos adequados ao atendimento dos casais infrteis,
enquadrado nos critrios de encaminhamento para os
servios de RHA. Esses servios devero estar articulados
a uma central de regulao estadual, e/ou municipal e do
Distrito Federal que garanta a integrao com o sistema
local e regional, que complementem as aes de Mdia
Complexidade em RHA realizadas no SAE II b, e que ofeream todos os procedimentos de Mdia Complexidade
e realizem a fertilizao assistida, conforme constante no
Anexo II da Portaria SAS/MS n 388 de 06/07/05, tais como: estimulao ovariana para fertilizao in vitro, fertilizao in vitro (FIV) com injeo intracitoplasmtica de
espermatozide (ICSI) e etc.
Todos os critrios para a organizao dos servios
de ateno em RHA na Mdia e Alta Complexidade esto
definidos na Portaria SAS/MS n 388 de 06/07/05.

Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes

143

Grupo de trabalho que elaborou a


proposta da Poltica Nacional de Ateno
Integral em Reproduo Humana Assistida
Aguinaldo C. Nardi
Aparecida dos S. Canha
Anglica Pontes
Antonio Cesar P. Barbosa
Antonio Carlos R. Cunha
Ana Lucia R. de Vasconcelos
Ana Emlia O. de Andrade
Berardo Augusto Nunan
Celso Ferreira R. Filho
Dbora Rita B. Santana
Eduardo L. A. da Motta
Flvia de O Gusmo
Geni N.N. de L. Camera
Helaine Maria Besteti Pires
Mayer Milanez
Hitomi Miura Nakagava
Isa Paula H. Abreu
Isabel Cristina G. P. dos
Santos
Isabel C. A Macedo
Joo Sabino L da C. Filho
Joaquim Roberto Costa
Jonathas Borges Soares

Joselito Pedrosa
Larissa Polejack Brambatti
Maria Madalena P. Caldas
Maria das Dores M. Lopes
Maria ngela de A Nogueira
Maria Tamara
Pricles Assad H. Filho
Renata Miranda Parca
Rosaly Rulli Costa
Rui Alberto Ferriani

Instituio
Sociedade Brasileira de Urologia
Centro de Referncia em Sade da Mulher/SP
(Hospital Prola Byington)
DECIT/SCTIE/MS
Sociedade Brasileira de Reproduo Humana
UNB - Ncleo de Biotica
UAT/PN DST/AIDS /SVS/MS
Gerncia de Tecidos, Clulas e rgos/ANVISA
Depto. de Ateno Bsica/SAS/MS
Faculdade de Medicina da UFRJ/RJ
Centro de Referncia em Saude da Mulher/SP
(Hosp. Prola Byington)
Hospital So Paulo UNIFESP
Instituto Materno Infantil de Pernambuco IMIP
ANVISA
Faculdade de Cincias Mdicas Universidade
Estadual de Campinas (UNICAMP) SP
Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia
e Obstetrcia FEBRASGO
rea Tcnica de Sade da Mulher/ DAPE/ SAS/MS
DECIT/SCTIE/MS
GTOSS/ANVISA
Hospital de Clnicas de Porto Alegre - UFRGS
Sociedade Brasileira de Reproduo Humana
Ncleo Brasileiro de Embriologistas em Medicina
Reprodutiva PRONCLEO, Centro de Referncia
em Sade da Mulher/SP e REDLARA
Coordenao-Geral de Mdia e Alta complexidade/
DAE/SAS/MS
UDAT/PN DST/AIDS/SVS/MS
Instituto Materno Infantil de Pernambuco IMIP
Centro de Reproduo Humana Assistida do
Hospital Regional da Asa Sul/DF e CENAFERT
GTOSS/ANVISA
Coordenao-Geral de Mdia e Alta Complexidade/
DAE/SAS/MS
UNIFESP EPM
ANVISA
Centro de Reproduo Humana Assistida do
Hospital Regional da Asa Sul/DF
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto USP

Texto Complementar 3

Nome

Encarte

*Quando os nveis da contagem dos linfcitos T-CD4+ estiver entre 200 e 350 clulas/mm3, considerar o uso de anti-retrovirais como TARV-tratamento.
**Quando os nveis da contagem dos linfcitos T-CD4+ for >200 clulas/mm3 e carga viral for <1.000 cpias/ml, o uso de
monoterapia com a zidovudina permitida, porm, nesses casos a operao cesariana eletiva dever ser a via de parto.
***a) Em mulheres, assintomticas, que tiveram seu diagnstico de HIV estabelecido com a idade gestacional 28 semanas
e sem disponibilidade de realizao da contagem de linfcitos T-CD4+ e de carga viral, iniciar TARV-combinada e, sempre
que possvel, coletar o sangue da gestante antes de instituir essa terapia, a fim de possibilitar a avaliao de se tratar de um
caso de TARV-tratamento ou de profilaxia com TARV.

Nota: na impossibilidade de uso do AZT (anemia grave), substituir por d4T, porm nunca em monoterapia.

Assintomtica
>200 clulas/mm3*
Profilaxia com TARV (AZT+3TC+NFV ou NVP)
Assintomtica
>200 clulas/mm3
<1.000 cpias/ml
Monoterapia com AZT**

Situao clnica
Contagem de linfcitos T-CD4+
Recomendao teraputica
Situao clnica
Contagem de linfcitos T-CD4+
Carga viral
Recomendao teraputica

A partir da 14 semana
No

Idade gestacional***

Uso de terapia anti-retroviral

Cenrio 1

Se os resultados de linfcitos totais e de hemoglobina forem insatisfatrios, a condio de TARV-tratamento se estabelece


(ver cenrio 2).

***b) Nos casos de diagnstico muito tardio ( 37 semanas), em mulheres assintomticas e com resultados de linfcitos
totais e de hemoglobina satisfatrios (linfcitos totais >1.000 clulas/mm3 e hemoglobina >13g/dl), considerar a
possibilidade de administrao de zidovudina isoladamente e a realizao da cirurgia cesariana eletiva, entre a
38 e a 39 semanas de gestao (consultar pp.48 a 50 item c) Operao Cesariana Eletiva Consideraes para o seu
Manejo Adequado).

Independente

Nota: mulheres que se encontram sem TARV, mas com histria de uso de ARV, avaliar as drogas usadas previamente e
tratar segundo as recomendaes do consenso para TARV em adultos e adolescentes infectados pelo HIV, observando as
contra-indicaes de uso de ARV durante a gestao.
*
Ver conduta em situaes excepcionais, no item 12, seo III b) p.22).

TARV-tratamento (AZT+3TC+NFV ou NVP)


Sintomtica
Independente
TARV-tratamento (AZT+3TC+NFV ou NVP)

Assintomtica
200 clulas/mm3

Situao clnica
Contagem de linfcitos T-CD4+*
Recomendao teraputica

Situao clnica
Contagem de linfcitos T-CD4+
Recomendao teraputica

No

Idade gestacional

Uso de terapia anti-retroviral

Cenrio 2

Independente

Carga Viral

Recomendao teraputica
O esquema teraputico em uso ser mantido enquanto se apresentar eficaz, exceto se contiver drogas sabidamente contra-indicadas
durante a gestao, tais como hidroxiuria e efavirenz (EFV), que devero ser substitudas. Outros ARV contra-indicados durante a
gestao so: a combinao didanosina+estavudina (ddI+d4T), o indinavir (IDV), e o amprenavir (APV) via oral (ver item 18 e 20,
seo III b) pp. 23 a 24).
- Sempre que possvel, a zidovudina dever compor o esquema de tratamento. A nica exceo ao uso completo do regime de zidovudina durante a gravidez se aplica s gestantes que estejam fazendo uso, com sucesso, de esquemas teraputicos que incluam a estavudina (d4T) ou o tenofovir (TDF). Nesse caso, deve-se manter o esquema teraputico com o d4T ou TDF e administrar zidovudina
intravenosa durante o trabalho de parto e parto e a soluo via oral para o recm nascido.
Quanto ao uso do abacavir (ABC), consultar o item 19, seo III b) pp.23.

O diagnstico de gestao em mulheres infectadas pelo HIV, em uso de terapia anti-retroviral, dever suscitar imediata reavaliao
imunolgica e virolgica, com o objetivo de adequar, se necessrio, o esquema anti-retroviral.
**
As novas drogas anti-retrovirais (atazanavir, tenofovir, inibidores de fuso) atualmente disponveis ainda so pouco conhecidas no
que tange segurana e possibilidade de uso durante a gestao. Assim, a sua utilizao dever ser considerada apenas para os casos de
necessidade de alterao do esquema de terapia anti-retroviral em uso pela gestante, devido resistncia a outros anti-retrovirais ou
pela situao clnica da mulher.

Independente

Contagem de linfcitos T-CD4+

**

Mulher HIV+ em uso de TARV*

Situao Clnica

Independente
Sim

Idade Gestacional

Uso de TARV

Cenrio 3

Nota: essa recomendao se refere a todo tipo de parto, incluindo cesrea eletiva, sendo que nessa situao a
zidovudina intravenosa dever ser iniciada trs horas antes da interveno cirrgica.

Dose: Iniciar a infuso, em acesso venoso, individualizado, com 2mg/kg na primeira hora, seguindo infuso contnua, com 1mg/kg/hora, at o clampeamento do cordo umbilical. Diluir
em soro glicosado a 5% e gotejar, conforme tabela a seguir (item b2, adiante). A concentrao
no deve exceder 4mg/ml.

frasco ampola de 200mg com 20ml (10mg/ml) A parturiente deve receber zidovudina endovenosa, desde o incio do trabalho de parto at o clampeamento do cordo umbilical.

Zidovudina injetvel

AZT
cpsulas de 100mg, via oral a partir da 14 semana at o parto.
Dose diria:
600mg, divididos em trs doses dirias de 200mg, ou
600mg, divididos em duas doses dirias de 300mg (esse esquema facilita a adeso teraputica).
b1) Esquema posolgico da zidovudina na parturiente

a) Esquema posolgico da zidovudina na gestante

Anexo 1. Profilaxia da transmisso vertical do HIV: esquema do PACTG 076

12ml
14ml
16ml
18ml

50kg

60kg

70kg

80kg

90kg

4ml
5ml
6ml
7ml
8ml
9ml

40 Kg

50kg

60kg

70kg

80kg

90kg

Manuteno (1 mg/kg/hora) Em infuso contnua

8ml
10ml

40 Kg

Qtd. de zidovudina

Peso da paciente

Ataque (2mg/kg) Correr na primeira hora

36

36

36

35

35

35

39

39

38

37

37

36

Nmero
(gotas/min)

b2) Preparao da zidovudina para infuso intravenosa em 100ml de soro glicosado a 5%

Nota: em virtude da dificuldade de ingresso na maternidade enfrentada pelas mulheres, esse esquema dever ser
orientado a todas elas, possibilitando dessa forma que, to logo o trabalho de parto inicie, o uso da quimioprofilaxia
com o AZT possa ser iniciado e, posteriormente, tenha continuidade na maternidade com a instituio do AZT
intravenoso.

300mg de zidovudina oral no comeo do trabalho de parto e, a partir de ento, 300mg a cada trs horas,
at o clampeamento do cordo umbilical.

b3) Zidovudina oral esquema alternativo recomendado em situaes de no disponibilidade do AZT injetvel no momento do parto

Zidovudina, soluo oral, 10mg/ml - Iniciar preferencialmente at a 2 hora ps-parto, na dose de 2mg/
kg a cada seis horas, durante seis semanas (42 dias).

c1) Esquema posolgico da zidovudina no recm-nascido

5. Nas situaes de prematuridade, se indicado, utilizar corticosteride.

4. A dose de AZT apropriada para crianas prematuras, abaixo de 34 semanas de gestao, foi definida
em estudo que recomenda 1,5mg/kg, IV ou 2mg/kg VO a cada 12 horas, nas primeiras 2 semanas e
2mg/kg a cada oito horas, por mais quatro semanas, se a criana nasceu com mais de 30 semanas de
gestao. Nas crianas nascidas com menos de 30 semanas, espera-se quatro semanas para modificar
o esquema (12).

3. Excepcionalmente, quando a criana no tiver condies de receber o medicamento por via oral,
deve ser utilizado o AZT injetvel, na mesma dose do esquema recomendado acima.

2. Os filhos de gestantes infectadas pelo HIV devem receber AZT soluo oral, mesmo que suas mes
no tenham recebido AZT durante a gestao e o parto. Nesses casos, o incio, obrigatoriamente,
dever ser imediatamente aps o nascimento (nas 2 primeiras horas).

1. Administrar AZT em soluo oral. Essa terapia deve ser iniciada o mais breve possvel, se possvel, ainda
na sala de parto ou nas primeiras 2 horas aps o nascimento, e ser mantida at a 6 semana de vida (42
dias). No existe evidncia de benefcio quando a administrao do AZT para o neonato iniciada aps
48 horas de vida. A indicao da quimioprofilaxia aps esse perodo fica a critrio mdico.

c2) Recomendaes ao esquema posolgico da zidovudina no recm-nascido

d4T + 3TC

TDF5 + 3TC0

2 escolha: (intolerncia ao AZT )

3 escolha:
(intolerncia ao AZT3 e d4T4)

3 Drogas

- TDF5 + 3TC + EFV1 ou


- TDF5 + 3TC + IDV/r ou
- TDF5 + 3TC + LPV/r

- d4T4 + 3TC + EFV1 ou


- d4T4 + 3TC + IDV/r ou
- d4T4 + 3TC + LPV/r ou
- d4T4 + 3TC + NFV2

- AZT + 3TC + EFV1 ou


- AZT + 3TC + IDV/r ou
- AZT + 3TC + LPV/r ou
- AZT + 3TC + NFV2

Nota: quando o paciente-fonte for multi-experimentado em TARV, considerar outros esquemas anti-retrovirais, em funo da
possibilidade de exposio a vrus resistentes.
1
Lembrar que o efavirenz no deve ser utilizado em mulheres grvidas ou com possibilidade de gravidez durante o perodo de quimioprofilaxia, pela possibilidade de efeito teratognico.
2
O NFV acarreta um maior nmero de comprimidos ao dia (9 a 10), entretanto, pode ser o medicamento de escolha para gestantes.
3
Intolerncia ao AZT entendida como: hemoglobina < 8,0g% e/ou contagem de neutrfilos < 500/mm3.
4
Intolerncia ao d4T entendida como: pancreatite e/ou neuropatia perifrica.
5
O uso do tenofovir (TDF) reservado aos casos de intolerncia ou resistncia presumida zidovudina (AZT) e estavudina (d4T), em
maiores de 18 anos, e que no tenham leso renal prvia. A indicao desse anti-retroviral deve tambm levar em conta a dificuldade
logstica e o incremento potencial no custo do tratamento.

AZT + 3TC

1 escolha:

2 Drogas

Esquema

Sugestes Teraputicas:

Para maiores informaes consultar o Fluxograma 1, pp.71 e 72.

MATERIAIS BIOLGICOS SEM RISCO DE TRANSMISSO DO HIV: urina, fezes, escarro, vmitos, lgrima a presena de
sangue nesses materiais, torna o material como sendo de risco.

MATERIAIS BIOLGICOS COM RISCO DE TRANSMISSO DO HIV: sangue, smen, secreo vaginal, lquor, tecidos, exsudatos inflamatrios, cultura de clulas, lquidos: pleural; pericrdico; peritoneal; articular; amnitico.

Tipo de material biolgico envolvido no acidente:

GRANDE VOLUME contato prolongado ou grande quantidade de material biolgico de risco.

PEQUENO VOLUME poucas gotas de material biolgico de risco, curta durao.

- GRAVE leso superficial, agulha sem lmen.

+ GRAVE agulhas com lmen/grosso calibre, leso profunda, sangue visvel no dispositivo usado ou agulha usada recentemente em artria ou veia do paciente.

Tipo de Exposio:

Critrios para indicao de quimioprofilaxia:

(B)

DE

Pequeno
volume

Grande
volume

- grave

+ grave

Considerar
2 drogas***

2 drogas

2 drogas**

3 drogas*

HIV + assintomtico ou carga viral


baixa (1) (< que 1500 cpias/ml)

Pequeno
volume

Grande
volume

- grave

+ grave

2 drogas

3 drogas

3 drogas

3 drogas

HIV + sintomtico ou carga viral


elevada (1) (> que 1500 cpias/ml)

Paciente-Fonte com
sorologia anti-HIV
desconhecida (2)

No se
recomenda

No se
recomenda

HIV negativo

Exposio de membrana mucosa


e pele no-ntegra

Exposio percutnea

Em geral no se recomenda. Considerar 2 drogas


de acordo com (A) e (B)

Em geral no se recomenda. Considerar 2 drogas de


acordo com (A) e (B)

Fonte
desconhecida (2)

Situao do paciente-fonte (a)

Profilaxia anti-retroviral aps exposio ocupacional a material biolgico de risco para transmisso do HIV

Fluxograma 1

**2 drogas = 2 ITRNs (inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos) geralmente AZT+3TC. Considerar a possibilidade de utilizar trs drogas, quando o paciente-fonte, apesar de assintomtico no se tem dele nenhuma
informao complementar laboratorial.
***Considerar 2 drogas = indica que a PEP opcional e deve ser baseada na anlise individualizada da exposio e
deciso entre o acidentado e o mdico-assistente.

*3 drogas = esquema de 2 drogas + incluso de 1 IP (geralmente IDV/r ou LPV/r ou NFV).

(2) Quando a condio sorolgica do paciente-fonte no conhecida ou o paciente fonte desconhecido, o uso de
PEP deve ser decidido em funo da possibilidade da transmisso do HIV que depende da gravidade do acidente e da
probabilidade de infeco pelo HIV desse paciente (locais com alta prevalncia de indivduos HIV+ ou histria epidemiolgica para HIV e outras DST). Quando indicada, a PEP deve ser iniciada e reavaliada a sua manuteno de acordo
com o resultado da sorologia do paciente-fonte, se disponvel.

(1) Estudos de exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1500 cpias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmisso do HIV.

LEGENDA:

reagentes

reagentes

2. Proceder a inibio da lactao logo aps o parto (enfaixamento das mamas e considerar a utilizao do inibidor de lactao (2 comprimidos
de cabergolina (0,5 mg) dose nica, ou hexahidro-benzoato de estradiol, 1 ampola de 5 mg (1 ml) ,IM, de 12/12 horas (duas tomadas);
3. Orientar a mulher quanto ao preparo da frmula infantil;
4. Notificar a ocorrncia ao ncleo de vigilncia epidemiolgica da maternidade, se houver, ou vigilncia epidemiolgica do municpio;
5. Encaminhar a mulher para avaliao e acompanhamento clnico/laboratorial e teraputico, em um servio especializado para
portadoras do HIV;
6. Encaminhar o recm-nascido para acompanhamento clnico e laboratorial em servio especializado de pediatria para acompanhamento de
crianas expostas ao HIV.

1. Iniciar quimioprofilaxia conforme esquema para reduo da transmisso vertical do HIV (na parturiente e no recm-nascido);

No Medicar (*)

Testes no-

Dois Testes

Testes rpidos mediante seu consentimento verbal

Parturiente/purpera, sem Sorologia Anti-HIV

Condutas que devem ser adotadas para reduo da transmisso vertical do hiv aps os resultados dos testes rpidos em parturientes/purperas (de acordo com o algortmo de testes da portaria n 34/SVS/MS de 28/07/2005 pp.116 a 118).

Fluxograma 1

OBSERVAO: SE OS TESTES FOREM REALIZADOS NA PURPERA, E SEUS RESULTADOS FOREM REAGENTES,


ADMINISTRAR O AZT XAROPE PARA O RECM-NASCIDO O MAIS RPIDO POSSVEL (NAS PRIMEIRAS 2 (DUAS) HORAS APS O NASCIMENTO) E OBSERVAR AS DEMAIS RECOMENDAES DESSE FLUXOGRAMA.

APONTAM PARA A POSSIBILIDADE DE VIR A SER ESSE UM RESULTADO FALSO-NEGATIVO), ENCAMINHAR


A MULHER PARA REPETIR O TESTE ANTI-HIV, APS 30 DIAS.

(*) INVESTIGAR A CONDIO CLNICO - EPIDEMIOLGICA E, SE NECESSRIO (QUANDO AS EVIDNCIAS

Fluxograma 2
Condutas que devem ser adotadas para reduo da transmisso
vertical do hiv aps o resultado de apenas um teste rpido anti-hiv em
parturientes/purperas.

Parturiente/purpera, sem Sorologia Anti-HIV


Um teste rpido mediante consentimento
Teste reagente
7. Iniciar quimioprofilaxia conforme esquema para reduo da transmisso vertical do HIV (na parturiente e no
recm-nascido);
8. Coletar e encaminhar a amostra de sangue para esclarecimento do diagnstico (conforme determina a
portaria n 59/GM/MS), garantindo a confirmao do
resultado do teste o mais rpido possvel;
9. Proceder a inibio mecnica da lactao logo aps o
parto (enfaixamento das mamas) e considerar a utilizao do inibidor de lactao (b);
10. Orientar a mulher quanto ao preparo da frmula infantil;
11. Notificar a ocorrncia ao ncleo de vigilncia epidemiolgica da maternidade, se houver, ou vigilncia epidemiolgica do municpio.

verbal

Teste no-reagente
No medicar (a)

Aps confirmao do diagnstico:

12. Inibir em definitivo a lactao: mantendo o enfaixamento ou medicando a mulher com 2 comprimidos de
cabergolina (0,5 mg) dose nica, ou com hexahidrobenzoato de estradiol, 1 ampola de 5 mg (1 ml) ,IM, de
12/12 horas (duas tomadas);
13. Encaminhar a mulher para avaliao e acompanhamento clnico/laboratorial e teraputico, em um servio especializado para portadoras do HIV;
14. Encaminhar o recm-nascido para acompanhamento clnico e laboratorial em servio especializado de peditria para
acompanhamento de crianas expostas ao HIV.

(a) Investigar a condio clnico-epidemiolgica e, se necessrio, encaminhar a mulher para realizao de sorologia convencional (conforme determina a portaria de
n. 59/GM/MS de 28/01/2003).
(b) Mediante seu consentimento livre e esclarecido, e quando as evidncias epidemiolgicas apontam para a possibilidade remota de vir a ser esse um resultado falso-positivo;
Observao: se o teste for realizado imediatamente aps o parto (na purpera), e seu
resultado for reagente, administrar o AZT xarope para o recm-nascido o mais rpido
possvel (nas primeiras 2 (duas) horas aps o nascimento) e, observar as demais recomendaes deste fluxograma.

Fluxograma 3
Condutas que devem ser adotadas em situao de exposio ocupacional
aps o resultado do teste rpido no paciente-fonte.

Exposio Ocupacional de Risco para HIV


um teste rpido aplicado no paciente-fonte
mediante seu consentimento verbal

Teste

Teste no-

reagente

reagente

1) Iniciar quimioprofilaxia
(QP) para HIV no acidentado;

1. No iniciar quimioprofilaxia;

2) Encaminhar o acidentado
para acompanhamento
clnico-laboratorial em
servio especializado.

2. Investigar as condies
clnico-epidemiolgicas
do paciente-fonte, encaminhando-o para reavaliao da sua condio
sorolgica, se necessrio
(possibilidade de janela
imunolgica).

Observao: informar ao paciente-fonte que o resultado final de sua sorologia anti-HIV somente estar disponvel aps a realizao de novo teste
anti-HIV, com sorologia convencional, conforme determina a portaria de
n 59/GM/MS de 28/01/2003.

Algoritmo para o diagnstico da infeco


pelo HIV utilizando testes rpidos

T1 + T2

NEG / NEG

NEG / POS

POS / NEG

POS + POS

T3

NEG

Amostra
Negativa

POS

Amostra
Positiva

Notas do fluxograma da Portaria de n 34/SVS/MS,


de 28 de julho de 2005.

Figura 3
Fluxograma para deteco de anticorpos anti-hiv em indivduos com idade
acima de 18 meses.

EIA 1
(-)

( + ) / (Ic)

EIA 2 (-)
/ (IC) e
IFI (+) /(I) ou
IB (+) / (I)

EIA 2 (+)
/ (IC) e
IFI (-) / (I) ou
IB (-) / (I)

Amostra
Negativa
para HIV-1

EIA 2 (+) e
IFI (+) ou
IB (+)

Amostra
Positiva para
HIV -1/HIV(*)

WESTERN BLOT

Coletar nova
amostra e repetir
a etapa I

(-)

(|)

(+)

Amostra
Negativa
para HIV -1

Amostra
Indeterminada
para HIV -1

Amostra
Positiva
para HIV -1

Investigar soroconverso
e/ou pesquisar HIV -2

Coletar nova
amostra e repetir etapa I

LEGENDA:
EIA = ENSAIO IMUNOENZIMTICO
IFI = IMUNOFLUORESCNCIA INDIRETA
IB = IMUNOBLOT
IC = INCONCLUSIVO
I = INDETERMINADO
( - ) = NO REAGENTE
( + ) = REAGENTE
(*) De acordo com o ensaio realizado (IFI ou IB)

Etapa II

EIA 2 (-) e
IFI (-) ou
IB (-)

EIA 2 e IFI ou IB

Etapa III

Amostra Negativa para HIV

Etapa I

Amostra (Soro ou Plasma)

Notas do fluxograma
(Portaria de n 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003)*
Nota: Essa Portaria ser republicada em virtude da alterao quanto
idade para a aplicao do diagnstico usando anticorpos anti-HIV,
que passa a considerar a idade acima de 18 meses (j modificada nesta
publicao) ao invs de 2 anos.