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27/10/2015

Revista Adolescncia e Sade- Distrbios menstruais na adolescncia


NESA Publicao oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

REVISTA OFIC IAL DO NC LEO DE ESTUDOS DA SADE DO ADOLESC ENTE / UERJ

Idioma:

Vol. 1n4 - Out/Dez - 2004


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Pginas 23 a 25
Distrbios menstruais na adolescncia

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Autores: Cludia Braga Monteiro Abadesso Cardoso 1 , Maria Alice Neves Bordallo 2
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INTRODUO
A presena de irregularidade menstrual comum na adolescncia. Cerca de 50% dos ciclos
menstruais so anovulatrios nos primeiros dois anos aps a menarca. Uma das explicaes
para isso seria uma imaturidade fisiolgica do eixo hipotlamo-hipfise-ovariano, representada
pela ausncia de feedback positivo do estradiol sobre a secreo de hormnio luteinizante (LH),
impedindo assim a formao do pico do LH necessrio ovulao.
A sndrome dos ovrios policsticos (SOP) a causa mais comum de anovulao persistente na
adolescncia. Como essa sndrome geralmente inicia- se no perodo perimenarca,
fundamental que as adolescentes com irregularidade menstrual, principalmente oligomenorria
ou amenorria secundria, sejam investigadas, sobretudo aquelas com irregularidade
persistente aps os primeiros dois anos.
Merecem avaliao as pacientes que apresentam sangramento vaginal anormal em durao,
freqncia ou quantidade. Padres de sangramento:
Menstruao normal - fluxo menstrual com durao de trs a oito dias com perda
sangnea de 30 a 80ml; ciclo com durao de 304 dias.
Menstruao anormal - sangramento que ocorre a intervalos de 21 dias ou menos,
com mais de sete dias de fluxo e/ou volume total > 80ml.
Amenorria - ausncia completa de menstruao em uma mulher na fase reprodutiva
da vida. Pode ser amenorria primria (ausncia de menarca aos 16 anos de idade) ou
secundria (ausncia de menstruao por mais de seis meses ou pelo menos trs dos
intervalos de ciclos menstruais precedentes em uma mulher que tenha ciclos menstruais
normais previamente).
Oligomenorria - ciclos menstruais com intervalos maiores maiores que 40 dias.
Polimenorria - ciclos regulares com intervalos de 21 dias ou menos.
Hipermenorria (menorragia) - sangramento uterino excessivo em quantidade e
durao, ocorrendo a intervalos regulares.
Metrorragia - Sangramento uterino geralmente no-excessivo ocorrendo em intervalos
irregulares.
Menometrorragia - Sangramento uterino geralmente excessivo e prolongado
ocorrendo a intervalos irregulares.
Hipomenorria - Sangramento uterino regular mas reduzido em quantidade.
Sangramento intermenstrual - Sangramento que ocorre entre ciclos menstruais
regulares.
Deve-se, ainda, distinguir o sangramento uterino anormal do disfuncional, que definido como
sangramento anormal no qual no se identificam causas orgnicas atravs de histria clnica ou
exames fsico e ginecolgico. Resulta, geralmente, de anovulao em uma mulher com bons
nveis de estrognio. Deve-se descartar a possibilidade de leses do trato reprodutor, doenas
crnicas e distrbios da coagulao.
TRATAMENTO DA IRREGULARIDADE MENSTRUAL
Adolescentes com irregularidade menstrual
hiperandrogenismo (acne e hirsutismo):

sem

manifestaes

clnicas

de

- acetato de medroxiprogesterona: 10mg/dia nos ltimos dez a 14 dias do ciclo ou


anticoncepcional hormonal de baixa dose. Esses medicamentos fazem com que os ciclos se
normalizem e evitam a hiperplasia de endomtrio decorrente dos ciclos anovulatrios. Devem
ser mantidos por seis meses a um ano. Se os ciclos voltarem a ficar irregulares a paciente deve
ser reavaliada;
- perda de peso com dietas restritivas e exerccio: o ganho ponderal por si s poder levar
regularizao dos ciclos menstruais.
Adolescentes com irregularidade menstrual associada a manifestaes cutneas de
hiperandrogenismo:
- investigao da fonte de andrgenos;
- acetato de medroxiprogesterona associado ao antiandrgeno acetato de ciproterona;

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- contraceptivo hormonal oral de baixa dose cuja
antiandrognica; etinilestradiol + acetato de ciproterona.

progesterona

apresenta

atividade

AMENORRIA
Indicao de av aliao
a) Ausncia de menarca aos 16 anos;
b) ausncia de caracteres sexuais secundrios aos 14 anos;
c) atraso significativo do ganho de peso e estatura durante a puberdade;
d) ausncia de menarca trs anos aps telarca;
e) ausncia de menstruao por mais de seis meses ou pelo menos trs dos intervalos dos
ciclos precedentes.
Classificao etiolgica da am enorria
1. Leses de origem central
a) Disfunes hipotalmicas
leses destrutivas, tumores;
relacionadas ao peso: anorexia nervosa, perda rpida de peso;
excesso de exerccio;
induzida por estresse;
psicognicas: anorexia nervosa, distrbios emocionais;
SOP;
deficincia do hormnio de liberao da gonadotrofina (GnRH);
doenas crnicas: insuficincias renal e heptica, desnutrio.
b) Distrbios hipofisrios
leses destrutivas, tumores;
defeitos congnitos: sela vazia, deficincia isolada parcial de gonadotrofinas.
2. Distrbios gonadais
a) defeitos congnitos: intersexualidade, sndrome de Turner;
b) tumores;
c) leses destrutivas: radioterapia, quimioterapia.
3. Anormalidades do tero e do trato genital
a) tero: defeitos congnitos (agenesia, malformaes), doenas infecciosas (esclerose
endometrial por tuberculose);
b) vagina: defeitos congnitos (hmen imperfurado, septo vaginal transverso, estenose
traumtica ou infecciosa).
Av aliao
a) Anamnese: caracterizar o sangramento com relao a quantidade, durao e freqncia;
definir se se trata de amenorria primria ou secundria; avaliar se existem disfunes
psicolgicas evidentes; uma histria nutricional pode identificar o incio de um quadro de
anorexia nervosa ou bulimia.
b) Exame fsico:
avaliar sinais de doenas crnicas ou debilitantes, galactorria e evidncias de outras
endocrinopatias;
exame neurolgico: pode detectar anormalidades que sugiram leses intracranianas;
avaliar o estadiamento puberal. Quando no h desenvolvimento puberal, o
diagnstico diferencial inclui o atraso constitucional de crescimento e desenvolvimento e
o hipogonadismo (primrio, secundrio ou tercirio). Se o desenvolvimento puberal
normal, o diagnstico diferencial inclui desordens associadas a aplasias do trato genital,
assim como as diversas causas de anovulao que sero discutidas posteriormente;
exame ginecolgico: deve excluir causas orgnicas de amenorria, como sinquias
uterinas, infeces, aumento ovariano, etc. Tambm pode revelar ambigidade da
genitlia externa e anormalidades da vagina e do tero.
c) Avaliao laboratorial:
testes para gravidez;
hormnio folculo-estimulante (FSH) e LH elevados indicam hipogonadismo primrio ou
hipergonadotrfico;
prolactina elevada (acima de 200ng/ml) sugere tumor hipofisrio;
hormnio tireoestimulante (TSH) elevado indica hipotireoidismo primrio;
caritipo se existirem estigmas sindrmicos;
ultra-sonografia plvica;
radiografia de crnio e sela trcica: calcificaes supra-selares sugerem
craniofaringioma; aumento/ eroso da sela trcica sugere tumor hipofisrio;
andrognios:
testosterona
total
e
livre,
androstenediona,
sulfato
de
deidroepiandrosterona (S-DHEA), 17-hidroxiprogesterona, se houver indcios de
virilizao;
avaliao da funo hipofisria: FSH/LH aps estimulao com GnRH;
tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica da sela trcica;
prova progestacional: administrao de 10mg/dia de acetato de medroxiprogesterona
por cinco dias. A finalidade do teste estimar o nvel de estrognio endgeno e a
competncia do trato genital. Se a paciente apresentar sangramento menstrual dois a
sete dias aps a retirada da medicao, estabelece-se o diagnstico de anovulao.
Confirma-se a presena de trato genital funcionante e de tero revestido por endomtrio
reativo e preparado por estrognio endgeno. A ausncia de sangramento de supresso
sugere problema no trato genital ou ausncia de estmulo estrognico prvio por
insuficincia ovariana ou anormalidades no eixo hipotlamo-hipfise-gnada.

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ANOVULAO CRNICA
Origem ovariana:
- SOP: caracteriza-se por uma desordem heterognea que consiste em anovulao,
infertilidade, hirsutismo, obesidade e microcistos ovarianos (2 a 6mm). Ocorre mais
freqentemente em certas famlias, sendo descrita por alguns investigadores como de origem
gentica, porm pode estar associada a vrias desordens hormonais, como tumores
produtores de andrognio, sndrome de Cushing, hipotireoidismo, hiperprolactinemia,
hiperplasia adrenal congnita, etc.
Caractersticas clnicas: infertilidade (74%); virilizao (21%); hirsutismo (69%); ciclos
menstruais normais (12%); amenorria (51%); obesidade (41%); a menarca ocorre em idade
normal; desenvolvimento de hirsutismo logo aps a menarca; irregularidade menstrual logo
aps a menarca; ovrios aumentados e com microcistos no esto necessariamente presentes.
Achados laboratoriais: relao LH/FSH aumentada (>3:1); andrognios (testosterona e
androstenediona) levemente elevados; S-DHEA e prolactina normais ou levemente elevados.
- Tumores ovarianos produtores de andrognio.
Origem adrenal:
- sndrome de Cushing;
- tumores da supra-renal;
- hiperplasia adrenal congnita.
Origem hipotalmica:
- anorexia nervosa;
- amenorria associada ao exerccio;
- amenorria associada ao estresse.
Origem hipofisria: tumores produtores de prolactina.
Outras causas:
- obesidade;
- hiper ou hipotireoidismo.
TRATAMENTO
Depende do diagnstico etiolgico.
Em pacientes com ausncia de caracteres sexuais secundrios, etinilestradiol (5 a
10/dia) ou estrgenos conjugados (0,3mg/dia) continuamente por trs meses para
induo da puberdade; dobrar a dose aps trs meses; aps seis meses iniciar esquema
cclico: estrognio nos dias 1 a 25 e progesterona nos dias 16 a 25 do ciclo menstrual,
primariamente para induzir menstruao mas tambm para proteger o endomtrio da
estimulao estrognica contnua.
Anovulao crnica: tratamento como descrito na irregularidade menstrual.

REFERNCIAS
1. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 5th ed.
Baltimore: Williams & Wilkins. 1994.
2. Muram D, Sanfilippo JS, Hertweek SP. Sangramento vaginal na infncia e distrbios
menstruais na adolescncia. Ginecologia peditrica e do adolescente. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan. 1996.

1. Endocrinologista do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado


do Rio de Janeiro (UERJ); doutora em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ).
2. Professora-adjunta do Servio de Endocrinologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, da
UERJ; doutora em Endocrinologia pela UFRJ.
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E - mail: s ec retaria@ adoles c enc iaes aude.c om

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