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Partogram: the graphic method for clinical monitoring of labour

Resumo

A reviso inicia-se pela viso quantitativa do trabalho de parto graas ao estudo de Friedman (1954).
Tal conhecimento foi aplicado na construo de grfico (partograma) para o seu acompanhamento
clnico. Analisaram-se os estudos de ODriscoll et al. (1963), Philpot e Castle (1972), o ensaio clnico da
Organizao Mundial da Sade (1994) e as recomendaes do Ministrio da Sade (2001) e da FEBRASGO
(2002) para sua utilizao. Foi feita anlise crtica da evidncia cientfica de seu valor. Concluiu-se pela
recomendao do seu uso (MS e FEBRASGO), sua utilidade no treinamento do acompanhamento clnico
do trabalho de parto e pela necessidade de novos estudos com sugesto de diferentes delineamentos
epidemiolgicos.

AT U A L I Z A O

Partograma: o mtodo grco para


monitorao clnica do trabalho de parto

Alfredo de Almeida Cunha1

Palavras-chave
Partograma
Trabalho de Parto
Mtodo Grfico

Abstract

Keywords
Partogram
Labor
Graphic Method

This review begins with a quantitative view of labor, according to Friedmans study (1954). Such a
knowledge was useful to build a graph (partogram) to the clinical monitoring of labor. ODriscoll (1963)
and Philpot & Castles (1972) studies were also discussed, as well as the clinical trial made by the World
Health Organization (1994) and the recommendations of the Ministry of Health (2001) and FEBRASGO
(2002) for its usage. A critical analysis of scientific evidence related to partogram was made. In conclusion,
the use partogram is recommended, given its usefulness in the training for the clinical monitoring of labor.
Nevertheless, new studies are still necessary with the suggestion of different epidemiologic designs.

Livre Docente em Medicina. Professor Adjunto de Obstetrcia. Faculdade de Cincias Mdicas. Universidade do Estado
do Rio de Janeiro.
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Partograma: o mtodo grfico para monitorao clnica do trabalho de parto

O parto evento mpar que deveria proporcionar sentimento de profunda e duradoura satisfao para a me e do
qual obstetrizes e mdicos deveriam considerar-se afortunados
por dele participar
ODriscoll et al., 1995.

Introduo
At 1950, a assistncia ao parto era caracterizada pelo domnio
do trajeto (bacia, principalmente) e do objeto - o feto - que em
diversas posies estabelecia com a bacia os diferentes mecanismos de parto. A prioridade era da me, poupada da cesariana,
ainda de alto risco de morbimortalidade.
A partir de ento (1954), surgiram os estudos sobre a contrao uterina e sua interpretao durante o trabalho de parto,
caracterizando uma curva de evoluo do mesmo, transformando
uma avaliao qualitativa (subjetiva) em quantitativa (objetiva).1
Cabe chamar a ateno para o fato de que anteriormente j se
usavam planilhas para anotao do trabalho de parto, mas que
eram avaliadas subjetivamente. Desde 1960 foram incorporados
novos conhecimentos sobre o feto (cardiotocografia, ultrasonografia, pH fetal), caracterizando-o como um novo paciente
a ser considerado nas tomadas de deciso.

Estudos sobre partograma


O parto, historicamente mais social que mdico, era um
fenmeno natural, passvel de conduta expectante, que passou
a sofrer diversas intervenes propeduticas e teraputicas, caracterizando o parto medicalizado, surgindo proposta de conduta
ativa na conduo do trabalho de parto, em oposio atitude
2
clssica de expectao, a partir de 1963.
O estudo teve como cenrio o Hospital Maternidade Nacional, em
Dublin, capital da Irlanda, no perodo de 1963 a 1990. Durante mais
de 25 anos assistiram-se mais de 200.000 partos. No incio, a conduta
na assistncia ao parto era conservadora, isto , passiva, quando
nada podia ser feito para resolver uma situao reconhecidamente
desfavorvel sem implicar o aumento do risco materno e perinatal. De
acordo com esse ponto de vista, no havia alternativa na doutrina da
expectao e somente aps a dilatao total do colo uterino algum
procedimento destinado ao parto vaginal tornava-se aceitvel.
A partir de 1963 foi realizado um esforo para melhorar a
qualidade da assistncia ao parto. Havia duas condies favorveis: o nmero de partos (8.000 por ano) e a disponibilidade
354

de um obstetra para supervisionar todos, a maioria realizada por


obstetrizes, igualmente importantes. Alm disso, a necropsia dos
fetos mortos era rotina e os recm-nascidos com paralisia cerebral
eram acompanhados por longo prazo.
Foi reservada uma rea especfica para acompanhamento do
trabalho de parto, aos cuidados do obstetra, que passou a ser responsvel pela evoluo de todos os partos, determinado uma conduta
ativa, caracterizada pelo seu comprometimento com a soluo do
parto. A seguir, considerou-se que a contrao uterina eficiente era
a base para o parto normal, a ser concludo no prazo mximo de 12
horas e com a presena permanente de uma enfermeira.
Foram revistos os conceitos envolvidos no parto, a saber: a
diferena entre primpara e multpara, comparao entre induo
e acelerao do parto, apresentaes anmalas, malformaes,
gemelidade, durao do trabalho de parto (vantagens do trabalho
curto para me, feto, profissional de sade e a administrao do
sistema de sade), diagnstico do trabalho de parto e a diviso da
assistncia com nfase em dois perodos, o primeiro de dilatao
e o segundo de expulso.
O diagnstico do trabalho de parto era o ponto de partida de
qualquer conduta. Este visava a confirmar a impresso da paciente,
baseada em sua queixa de dor, mas que deveria ser caracterizado
pelo apagamento do colo uterino, sua dilatao mnima de 3 cm
(primparas), presena de contraes uterinas tpicas de trabalho
de parto (pelo menos duas em 10 minutos), perda do tampo
mucoso e, eventualmente, rotura das membranas. Tais critrios
so ainda hoje utilizados, mas o importante a nfase na sua
aplicao, sob pena do erro diagnstico de trabalho de parto,
com graves conseqncias, pois a partir desse momento surge
o compromisso de uma soluo para o parto.
Caracterizado o trabalho de parto, a paciente era transferida
para a rea de acompanhamento, onde era submetida a uma rotina
de avaliao e conduta. Na primeira avaliao, feita uma hora
aps a admisso, era feita a amniotomia, que por si s poderia
acelerar o trabalho. A ocitocina somente era utilizada quando o
lquido amnitico estava claro e a bolsa rota, uma vez que aquela
poderia ser ineficaz com membranas ntegras. Note-se que a
rotura era espontnea em 70% dos casos.
A segunda avaliao era feita duas horas aps a admisso e a
ocitocina era iniciada caso a dilatao fosse inferior a 1 cm / hora. Tal
procedimento era reservado s primparas, feto em apresentao de
crnio, feto nico, membranas rotas e lquido amnitico claro.
A terceira avaliao era feita trs horas aps admisso, quando
j deveria ser possvel predizer dilatao total. As avaliaes subseqentes procuravam identificar o progresso lento do trabalho
ou a parada secundria.

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Partograma: o mtodo grfico para monitorao clnica do trabalho de parto

O uso da ocitocina obedecia ao seguinte protocolo: 10 unidades


de ocitocina eram diludas em 1 litro de soro glicosado a 5%; a dose
total no deveria ultrapassar 10 unidades; a taxa de infuso no
deveria ultrapassar 60 gotas / minuto (40 mu/ minuto); a infuso
deve durar no mximo seis horas e a partir de 10 gotas / minuto
deveria ser aumentada em 10 gotas / minuto a cada 15 minutos
at 60 gotas, o que ocorria em aproximadamente 75 minutos. O
sofrimento fetal era a nica restrio ao esquema. A seguir, as
contraes eram vigiadas para manterem-se em mximo de sete
/ 15 minutos. O esquema deveria ser mantido rigorosamente.
Os autores estudaram todos os fatores envolvidos no trabalho
de parto: caractersticas do trabalho normal e anormal (distocia),
contrao uterina ineficiente, desproporo cfalo-plvica, posio
posterior da apresentao de crnio, trauma obsttrico, dor do
parto, preparao antenatal, uso de drogas analgsicas, anestesia
peridural, papel do mdico, papel da obstetriz, papel da me,
ateno ao feto, induo do parto, organizao da assistncia,
comportamento do colo uterino no trabalho, taxas de cesariana
e paralisia cerebral.
O prximo passo foi construir um instrumento que permitisse
monitorar o trabalho nos seus parmetros principais: a dilatao
do colo uterino, o bem-estar fetal, a avaliao do lquido amnitico, o uso da ocitocina e a analgesia. Tal instrumento adquiriu a
forma de grfico: o partograma. Os autores citam que a idia de
traar uma linha diagonal que servisse de referncia foi sugesto
2
de Friedman . Havia diferena no partograma da primpara para
o do segundo parto em diante, em que no constava o uso da
ocitocina. Consideravam erro a extrapolao da conduta no primeiro parto para o segundo e referiam que a evoluo lenta do
trabalho deveria ser atribuda ao falso trabalho (erro diagnstico).
Se a paciente estivesse em trabalho, a falha da progresso deveria
ser procurada na obstruo do parto (desproporo) a partir de
alguma causa fetal com conseqncias desastrosas. As causas
mais comuns eram apresentao de fronte e hidrocefalia. Sugeriam, ainda, que a secundpara tinha mais risco de rotura uterina
do que a primpara, mesmo no parto normal. A ocitocina devia
ser utilizada somente aps avaliao individual e cuidadosa. A
anestesia epidural tinha pouca utilidade porque 50% das pacientes
parturiam em at duas horas.
O objetivo da conduta ativa no a reduo da taxa de
cesariana, mas a melhor conduo do trabalho de parto. A
manuteno de baixa taxa de cesariana ou sua manuteno era
a conseqncia do protocolo proposto, do qual o partograma
um instrumento de orientao.
A convergncia das duas condutas (expectante versus intervencionista) foi motivo de estudo na antiga Rodsia (atual

3,4

Zimbbue, frica) por Philpot e Castle , que observaram que


muitas pacientes eram assistidas por parteiras devido s limitaes de recursos humanos e estrutura do sistema de sade.
A mortalidade materna e perinatal eram altas custa do parto
obstrudo. Idealizaram critrios para transferncia das pacientes
cujos trabalhos de parto no evoluam normalmente, para centros
de referncia com melhores recursos, inclusive a operao cesariana.
Utilizou-se do conhecimento vigente sobre a evoluo do traba1
lho de parto e dos demais parmetros do seu acompanhamento
para a construo do partograma. semelhana do partograma
2
utilizado a partir de 1963 , este tambm continha dados sobre
a dilatao do colo uterino, contrao uterina, apresentao
fetal e sua altura, freqncia cardaca fetal, estado da bolsa das
guas, aspecto do lquido amnitico, uso da ocitocina, uso de
medicamentos e de analgesia, tudo registrado de acordo com o
dia do incio do trabalho, a hora real e a hora do registro, com
a assinatura do examinador, num total de 14 variveis, o que
possibilita o acompanhamento bastante detalhado e abrange os
trs fatores do parto: motor, objeto e trajeto.
A contribuio consistiu em traar duas linhas paralelas no
partograma: a primeira de alerta e a segunda de ao. A paciente
poderia ser acompanhada pela parteira enquanto no fosse cruzada
a linha de alerta, o que indicava a evoluo favorvel do trabalho.
Cruzada a linha de alerta, a paciente deveria ser transferida para
centro de referncia com mais recursos, inclusive a cesariana,
o que poderia demandar at quatro horas, o que justificava o
intervalo entre as duas linhas.
Em 1994, a Organizao Mundial da Sade (OMS) publicou
o resultado de um ensaio clnico controlado que descrevemos
em detalhes pela sua importncia e que teve como concluso o
valor do partograma e passou a servir de base para recomendao
5
de diversos pases e entidades.
O estudo fazia-se necessrio porque em 1985 a mortalidade
materna era alta, aproximadamente 500.000 por ano em decorrncia
de parto, o que motivou a Conferncia para Maternidade Segura,
organizada em 1987 pelo Banco Mundial, Organizao Mundial da
Sade e as Naes Unidas. Esta conferncia recomendou ateno
ao parto por pessoal treinado usando tecnologia simples e efetiva.
Em ateno a esta recomendao, a OMS desenvolveu um modelo
de partograma e manuais para seu uso. Foi desenhado um ensaio
clnico multicntrico com objetivo de avaliar o impacto do partograma na conduo do trabalho de parto e seu desfecho.
O modelo de partograma a ser avaliado era semelhante ao
de Philpott e Castle34 (1972), acrescentando um perodo de oito
horas correspondente latncia do trabalho de parto. As linhas
de alerta e de ao foram conservadas com o intervalo de quatro
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horas entre ambas. O perodo do estudo foi de 15 meses, a partir


de janeiro de 1990. O cenrio foi de quatro pares de maternidades
localizadas na sia (dois pares na Indonsia, um na Tailndia e um
na Malsia), todas j praticantes da conduta ativa do trabalho de
parto. Durante os cinco primeiros meses, todos os centros coletaram
dados que serviriam de controle. Aps cinco meses, o partograma
foi introduzido aleatoriamente em uma de cada maternidade dos
quatro pares. Depois de 10 meses, o partograma foi introduzido
nas maternidades restantes e usado por cinco meses em todas
as unidades. A randomizao foi feita utilizando-se a unidade de
sade devido s dificuldades de distribuir as pacientes de forma
aleatria. O protocolo da assistncia ao parto s foi discutido no
momento da introduo do partograma obedecendo s instrues
dos manuais. O protocolo pode assim ser resumido: no-interveno
na fase latente por oito horas, rotura das membranas na fase
ativa do trabalho de parto e orientao pela linha de alerta sobre
a utilizao da ocitocina, indicao de cesariana ou observao
com tratamento de apoio. O treinamento de mdicos e obstetrizes
foi feito intensivamente por vrios dias pela equipe da OMS. O
partograma foi utilizado em gestaes a partir de 34 semanas, em
apresentaes anmalas e em gestaes mltiplas.
Foram obtidos resultados de 35.484 mulheres, sendo 18.254
antes da implantao do partograma e 17.230 depois; 13.803
provenientes da Indonsia, 12.054 da Malsia e 9.627 da Tailndia.
A taxa global de cesariana foi de 12,1% (2,5% eletiva, 9,5% de
emergncia e 0,1% no classificada). Houve 55 casos de rotura
uterina e 47 (0,13%) mortes maternas, quase todas em mulheres
procedentes do domiclio e portadoras de complicaes srias
negligenciadas. Os recm-nascidos somaram-se 34.944, incluindo
479 pares de gmeos e oito trigmeos. Houve 929 (2,6%) natimortos, na maioria (781) j admitidos mortos. Verificaram-se 139
bitos neonatais durante a primeira semana de vida. No foram
constatadas diferenas nas caractersticas das mulheres antes e
depois da implantao do partograma, o que valida a distribuio
aleatria pelas unidades hospitalares.
O impacto da implantao do partograma foi avaliado quanto
aos seguintes desfechos: uso de ocitocina, durao do trabalho
de parto, tipo de parto, hemorragia ps-parto, sepsis ps-parto,
bitos maternos, bitos perinatais e o progresso do trabalho de
parto em 8.840 mulheres normais.
A acelerao do parto com ocitocina foi reduzida em 54%
(intervalo de confiana 13%-76%), apesar de a durao do trabalho de parto (TP) ter sido reduzida de 5,72 horas para 5,05.
Houve queda de 41% (24-54%) de pacientes com durao do TP
superior a 18 horas. Considerando apenas as gestaes nicas e
apresentao de crnio, a taxa de partos espontneos aumentou
356

6% (-4 a 17%, no significativa), o parto operatrio vaginal (frceps


e vcuo-extrao) foi reduzido 9% (-3 a 20%, no significativa)
e a cesariana de emergncia 3% (-16% a 19%, no significativa).
Quando analisados por indicao, 62% da reduo da cesariana
de emergncia foram por desproporo cfalo-plvica, sendo
pequenas as diferenas por outras indicaes.
A hemorragia ps-parto (acima de 500 mL) no se alterou (9,3%
antes e 8,7% aps), mas a taxa de sepsis ps-parto foi reduzida
59% (12-81%) e especificamente no grupo das submetidas
cesariana a taxa foi reduzida de 1,64% (antes) para 0,56% (aps)
com reduo de 50% (-32 a 81%, no significativa).
O partograma no teve influncia nos bitos maternos (23
casos antes e 24 depois) e nas roturas uterinas (26 casos antes
e 29 depois). O bito fetal foi reduzido de 2,8% (516) para 2,4%
(413), com valor p=0,06, a maioria admitida morta. Entre os bitos
intrapartos (que poderiam ser influenciados pelo partograma), houve
queda de 93 (0,5%) para 55 (0,31%), com valor p=0,024. O bito
neonatal precoce (at sete dias) foi reduzido de 89 (0,5%) para
50 (0,3%), com valor p=0,68. A vitalidade dos recm-nascidos foi
avaliada pelo ndice de Apgar, no tendo havido diferena.
A avaliao do progresso do TP pode ser feita em 8.840 mulheres normais (96,8% de todas as mulheres normais admitidas
aps a implantao do partograma). Destas, 73% foram admitidas
na fase ativa e 27% na fase latente do TP. De 8.689 pacientes na
fase ativa 72,8% permaneceram esquerda da linha de alerta,
17,3% moveram-se para a direita da linha de alerta, mas no
atingiram a linha de ao; e 9,9% atingiram a linha de ao. Entre
aquelas que se mantiveram esquerda da linha de alerta, 2,5%
receberam ocitocina e 0,6% foi submetida cesariana. Pacientes
que se mantiveram entre a linha de alerta e a linha de ao receberam ocitocina em 9% e tiveram taxa de 3,4% de cesariana. Para
aquelas que atingiram ou cruzaram a linha de ao, houve uso de
ocitocina em 65,3% e a taxa de cesariana foi de 21,7%.
A OMS concluiu que o partograma isoladamente tem pouco
valor se no fizer parte de um protocolo de assistncia ao parto.
O partograma um instrumento til no acompanhamento do TP,
permitindo a visualizao mais clara da sua evoluo, auxiliando
na interpretao dos achados e facilitando a comunicao entre
os membros da equipe de sade.

Recomendao
No Brasil, os primeiros trabalhos surgiram em 19996-7 e propunham, respectivamente, o uso do partograma na assistncia clnica e
a identificao pelo partograma de distocias do trabalho de parto.

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Partograma: o mtodo grfico para monitorao clnica do trabalho de parto

O Ministrio da Sade (2001) recomendou o uso do partograma e a FEBRASGO (2002)9 confirmou proposta no seu Manual
de Orientao para Assistncia ao Parto e Tocurgia, mantido em
10
2007 no portal da FEBRASGO. A FEBRASGO , em 14 de abril de
2006, na sua pgina na Internet no Projeto Diretrizes, tambm
recomendou a utilizao do partograma e oferece para os interessados um modelo de ficha clnica para acompanhamento do
trabalho de parto onde consta o partograma.
O Manual de Orientao para Assistncia ao Parto e Tocurgia
9
da FEBRASGO orienta sobre a construo do partograma (Figura
1). So cinco os pontos principais: a construo do partograma, o
incio do registro, o registro da dilatao e das linhas de alerta e de
ao, o intervalo das anotaes e observaes complementares.

Figura 1 - Partograma (Peraoli e Rudge, 2002).

A construo do partograma ponto fundamental em que


cada divisria horizontal (abscissa) deve corresponder a uma
hora e medir 1 cm; cada vertical (ordenada) deve corresponder a
1 cm de dilatao. direita do quadriculado deve constar a altura
da apresentao, segundo De Lee, em centmetros, tendo como
referncia a espinha citica como altura zero (ponto mais baixo da
apresentao), considerado negativo para cima at -5 e positivo

para baixo at +5, quando atinge a vulva. O efeito da apresentao


do partograma na deciso obsttrica j tinha sido valorizado desde
1992, tendo sido observado que um grfico com escala diferente
(achatada) induziu a nmero mais alto de intervenes.
O segundo ponto fundamental o incio do registro somente
a partir da fase ativa do trabalho de parto, caracterizado por duas
a trs contraes eficientes em 10 minutos e dilatao cervical
mnima de 3 cm. Na dvida, deve-se aguardar uma hora e realizarse novo toque que caracteriza o trabalho de parto quando h
diferena de 1 cm de dilatao de um exame para outro. Este
2
critrio fundamental e j havia sido alertado desde 1963 .
O terceiro aspecto o traado da linha de alerta na hora imediatamente subseqente ao primeiro registro e da linha de ao quatro
3-4
horas aps a linha de alerta. Este critrio foi adotado desde 1972
porque em estudo realizado na Rodsia (Zimbawe, frica), este era
o tempo mximo necessrio para a transferncia da paciente para
um centro de referncia onde pudesse ser submetida cesariana.
Posteriormente, foram feitos estudos para avaliar qual o melhor intervalo entre a linha de alerta e a linha de ao, dos quais
11
o mais recente de 2000 , e sugerido em 2007 um partograma
simplificado a partir do modelo da Organizao Mundial de Sade,
com supresso do perodo de latncia, de aspecto mais prtico e
mais bem aceito pelos profissionais de sade12 em consonncia
3-4
com o proposto desde 1972 .
O quarto ponto a ser observado o intervalo entre os toques,
nunca menos de uma hora, podendo ser de duas horas e fazendo o
registro atentando-se para o intervalo na hora do registro. Em cada
exame devero ser avaliadas a dilatao cervical, a altura da apresentao, a variedade de posio e as condies da bolsa das guas.
Finalmente, deve ser sistemtico o registro das contraes
uterinas, dos batimentos cardiofetais, cor do lquido amnitico,
administrao de lquidos e drogas e incio da analgesia. A qualidade do registro foi ressaltada em 2007 com a expresso: O
13
partograma na prtica diria: o importante a qualidade.

Evidncia cientfica do partograma


No tarefa fcil avaliar o partograma, uma vez que desde o
2
incio (1963) ele fazia parte de um protocolo de assistncia ao parto,
dificultando sua anlise isolada. A que atribuir os bons (ou melhores)
resultados? Ao uso do partograma? vigilncia da paciente? Ao
uso do ocitcico? Ou ao conjunto? Como fazer estudos de maior
evidncia (ensaios clnicos) do que os observacionais?
A Organizao Mundial de Sade (OMS) tentou responder a
estas questes realizando ensaio clnico randomizado que serviu
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de base para a recomendao do uso do partograma em vrios


5
pases, inclusive o Brasil .
5
Apesar do grande impacto do estudo da OMS (1994) , houve
questionamento em 2004, quando o partograma foi citado como
tecnologia aprovada ou amplamente utilizada na preveno da
mortalidade materna no parto obstrudo.14
No Brasil, h publicao em 2005 intitulada: Intervenes
benficas durante o parto para a preveno da mortalidade materna, entre as quais os autores incluem o partograma15. Ainda no
Brasil, em 2005, estudo sobre mortalidade perinatal relatou que a
6
ausncia do partograma foi fator de risco para morte perinatal.
O artigo intitulado Evidence-based intrapartum care publicado em 2005 diz que o partograma ainda no foi devidamente
17
avaliado, havendo necessidade de novos ensaios clnicos.
O questionamento culmina com a reviso bibliogrfica publicada na Cochrane Library sobre o partograma, considerando
insuficiente a evidncia cientfica e a proposta de um protocolo
para avaliar o efeito do partograma sobre os desfechos em mu18
lheres em trabalho de parto espontneo a termo.

Discusso
Pode-se considerar trs aspectos: assistncia, ensino e pesquisa.
Quanto primeira, ainda que necessitando de novos estudos,
o partograma, como parte de protocolo de assistncia ao parto
vaginal, deve ser utilizado. Como respaldo, tm-se as diretrizes
do Ministrio da Sade e da FEBRASGO.
Ainda do ponto de vista da assistncia, o partograma tem
grande importncia, pela objetividade do mtodo grfico e por
permitir a avaliao quantitativa da evoluo do trabalho de
parto. Entretanto, fundamental o seu preenchimento correto,
sob pena de, quando utilizado como prova em processo judicial,
poder incriminar o ru pelo seu uso inadequado.
O partograma pode, ainda, servir de instrumento de ensino
para assistncia ao parto vaginal, uma vez que contm todos os
elementos necessrios para uma tomada de deciso quanto
via do parto no acompanhamento do mesmo. Sob este aspecto,
lembra-se a necessidade de caracterizar o franco trabalho de parto
para o incio do registro, o cuidado nas observaes (o importante qualidade do partograma) e a vigilncia correspondente
s linhas de alerta e ao.
Quanto pesquisa, ainda h necessidade de novos estudos,
de preferncia ensaios clnicos randomizados que permitam avaliar
melhor o valor do partograma. A pesquisa sobre o partograma
pode adotar, entre outros, os seguintes delineamentos19 : srie de
358

casos, estudo de coorte, estudo quase-experimental e estudo experimental. O primeiro consiste apenas na descrio dos achados,
gerando evidncia de menos valor. O estudo de coorte j utiliza um
grupo-controle (no exposto ao partograma) comparado ao grupo
de estudo (exposto ao partograma), j permitindo alguma evidncia
cientfica, porm ainda sujeito a erro. O estudo quase-experimental
controla o fator de estudo (partograma), mas no distribui aleatoriamente as pacientes, como em um programa de sade pblica
destinado a implantar o partograma. O grupo-controle a coorte
anterior implantao (coorte histrica), comparado ao grupo de
estudo (aps a implantao ou coorte contempornea). Avana
no sentido de maior evidncia cientfica, mas ainda est sujeito a
erro. Finalmente, o delineamento com maior evidncia cientfica o
experimental (ensaio clnico), com controle da interveno (partograma) comparado ao da no-interveno (no-uso do partograma).
Aqui surge um aspecto tico, o da privao de recurso, que seria
de benefcio para o paciente, o que ainda discutvel em relao
ao partograma17-18. Outra opo seria comparar o partograma (forma
grfica) com a observao dos dados de forma textual. importante
que o cenrio do ensaio clnico seja controlado e o partograma
faa parte do mesmo protocolo de assistncia ao parto nos dois
grupos (estudo e controle) como forma de controle das variveis
de confuso no delineamento do estudo. O controle poder, ainda,
ser feito adiante, quando da anlise multivariada.

Concluses
O partograma mtodo grfico para acompanhamento da
evoluo do trabalho de parto, devendo ser utilizado na assistncia, ter seu uso estimulado pelo ensino e restando, ainda,
espao para novas pesquisas. Na assistncia, fundamental o
seu preenchimento correto para avaliao correta do trabalho
de parto, o que de grande utilidade na passagem de plantes
obsttricos, especialmente em servios de grande movimento.

Agradecimentos
Agradeo s bibliotecrias da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Mara Regina Guimares Sampaio,
Olmpia Vale de Rezende, Janana da Mota, e s auxiliares de
biblioteca Dalva Freitas e Deuzenir Abreu, pela presteza e eficincia com que atenderam s solicitaes de cpias de artigos
utilizados nesta reviso.
Conflito de interesse: No h.

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Partograma: o mtodo grfico para monitorao clnica do trabalho de parto

Leituras suplementares
1.

Friedman EA. The graph analysis of labour. J Obstet Gynecol.


1954;68(1):1065-82.

11. Van Bogaert IJ. The partographic; which lag-time for the action

2. ODriscoll K, Meagher D, Boylan P. Active management of labor.

12. Mathews JE, Rajaratnam A, George A, Mathai M. Comparison of

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Local: Mendoza - Argentina


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FEMINA | Junho 2008 | vol 36 | n 6

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