REGISTRO DO TIPO FORMULÁRIO R - Willian Bronguel

SESMT RF SST 003 V - Avaliador

QUESTINONÁRIO DE ANAMNESE A - Autorizador
CNPJ
Empresa..................
:
. . / -

Funcionário.............
: Função...................
:

Matrícula...............
: Setor.......................
: RG..........................
: /
DN..........................
: / Idade......................
:

Naturalidade...........
: Est. Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Outros Sexo.... : ( ) Masculino ( ) Feminino

Endereço................
: Cidade....................
: Est...........................
:

( ) Não - HMF - O Pai ou a mãe teve algum problema de (P)ressão alta ou (D)iabete?

( ) Não - HMP - Teve alguma doença "grave" na Infância?

( ) Não - Já fez alguma cirurgia? (Fez algum parto? ( ) Normal ( ) Cesariana)

( ) Não - Sofreu algum acidente de trabalho?

( ) Não - Toma algum medicamento?

( ) Não - Pratica atividades físicas?

( ) Não - Tem alguma alergia?

Declaro serem verdadeiras as informações aqui descritas.

( ) Não - Toma bebida alcoólica?.........................................
( ) Sim

( ) Não - Tomou todas as vacinas?..............................

( ) Sim

( ) Não - Fuma?........................................................
( ) Sim
Assinatura do Funcionário
( ) Não - Tem filhos?...............................................................
( ) Quantos?

C:\SST\RF 1/2 10/1/2007 - rev 00

REGISTRO DO TIPO FORMULÁRIO R - Willian Bronguel

SESMT RF SST 003 V - Avaliador

QUESTINONÁRIO DE ANAMNESE A - Autorizador
CNPJ
Empresa..................
:
. . / -

Funcionário.............
: Função...................
:

Matrícula...............
: Setor.......................
: RG..........................
: /
DN..........................
: / Idade......................
:

Naturalidade...........
: Est. Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Outros Sexo.... : ( ) Masculino ( ) Feminino

Endereço................
: Cidade....................
: Est...........................
:

( ) Não - HMF - O Pai ou a mãe teve algum problema de (P)ressão alta ou (D)iabete?

( ) Não - HMP - Teve alguma doença "grave" na Infância?

( ) Não - Já fez alguma cirurgia? (Fez algum parto? ( ) Normal ( ) Cesariana)

( ) Não - Sofreu algum acidente de trabalho?

( ) Não - Toma algum medicamento?

( ) Não - Pratica atividades físicas?

( ) Não - Tem alguma alergia?

Declaro serem verdadeiras as informações aqui descritas.

( ) Não - Toma bebida alcoólica?.........................................
( ) Sim

( ) Não - Tomou todas as vacinas?..............................

( ) Sim

( ) Não - Fuma?........................................................
( ) Sim
Assinatura do Funcionário
( ) Não - Tem filhos?...............................................................
( ) Quantos?

C:\SST\RF 1/2 10/1/2007 - rev 00

 Peso : Kg Altura : cm
Exame Físico
Temp. : ºC Pulso : bpm

PA : mmHg FC : bpm FR : ipm

Estado Geral......................
:
.
Cabeça e Pescoço................
:
..
Pele e Fâneros...............
:
...
Ap. Cardíaco....................
:
....
Ap. Respiratório..............
:
.....
Abdome................................
:
......
Genito-urinário....................
:
.......
Músculo Esquelético...............
:
........
Sist. Vasc. Periférico..............
:
.........
Exame Neurológico...............
:
..........

Dr. Antonio Avair Bronguel Médico Examinador

Médico Coord. Do PCMSO
CRM 00000-PR / /
C:\SST\RF 2/2 10/1/2007 - rev 00

Peso : Kg Altura : cm
Exame Físico
Temp. : ºC Pulso : bpm

PA : mmHg FC : bpm FR : ipm

Estado Geral......................
:
.
Cabeça e Pescoço................
:
..
Pele e Fâneros...............
:
...
Ap. Cardíaco....................
:
....
Ap. Respiratório..............
:
.....
Abdome................................
:
......
Genito-urinário....................
:
.......
Músculo Esquelético...............
:
........
Sist. Vasc. Periférico..............
:
.........
Exame Neurológico...............
:
..........

Dr. Antonio Avair Bronguel Médico Examinador

Médico Coord. Do PCMSO
CRM 00000-PR / /
C:\SST\RF 2/2 10/1/2007 - rev 00
 REGISTRO DE REVISÃO R - Redação

QUALIDADE TOTAL RR QTL 001 V - Márcio Rogério

DOCUMENTO REFERÊNCIA A - Mario

Código: RF SST 003 Nome: QUESTINONÁRIO DE ANAMNESE

Data Rev. Razão

10/1/2007 00 Criação
C:\QTL\RR 1/1 5/2/2007 - rev 00