AforismossobreEPOCeIC

EPOC.Diagnstico

EPOC.Fenotipos

CriteriosdiagnsticosfenotipoMixtoEPOCASMA
FMEA*: 2criteriosmayoreso1mayory2menores

ClasificacindeEPOCennivelesdegravedadsegnevaluacinmultidimensional

I:Leve

II:Moderada

III:Grave

IV:Muygrave

NDICEBODE(sustituiragudizacionesgravesportest6min)

V:Finalvida

1.DIAGNSTICO
1.EnEspaa:1/3deEPOCpresentanICy1/3deICpresentanEPOC
Dificultad/retrasodediagns co.mortalidadyhospitalizacionesdeambas.
2.EnpresenciaEPOC+ICserealizanmenostestdeconfirmacinICyEPOC
EndiagnsticodeICsenecesitaecocardiografa (GuasESC,2012).
EndiagnsticodeEPOCsenecesitaespirometra (GuasGOLD,GesEPOC)
IC+EPOCpresentanobstruccincombinadayrestriccinenPFR.
CondiuresisFEV135%.Endco.deEPOCposponerespirom.hastaestabilizacin
Con=obstruccin(FEV1)unEPOC+ICseclasificar>gravequeEPOCsinICyviceversa,
porquetests defuncincardiopulmonarestnsignificativamenteafectados.

3.BNP/NTproBNP lesenafirmar/descartarICenpresenciadeEPOC
BNP+juicioclnico=95100%decerteza
BNP,juntocondatosclnicosenIC,ytambinenEPOC.condisneaestanciaycoste.
4.LadeterminacindeBNPpuedenosertantilparadefinircausadedisneaen:
ancianos y/ocomorbilidades quemodificansusnivelesenplasma(anemia,I.renal).
5.ConsiderarICFEPsiFEVI>40%.
ValorarVI,oAIenecocardio.
ValorarRespuestaaIECASydiurticosdeasa.

Bibliografa
Almagro P, et al. Rev Clin Esp. 2012 Jun;212(6):2816. Braunstein JB, et al. J Am Coll Cardiol. 2003, 42:1226
33. Kwon BJ, Eur J Hear Fail. 2010;12:133944. Mentz RJ, J Card Fail. 2012; 18(7):51523. Page II RL,
Lindenfeld JA. Curr Cardiol Rep 2012; 14:27684. Triposkiadis FK, Skoularigis J. Curr Heart Fail Rep
2012; 9:35462. Wong CY, et al. Am J Med. 2011;124:13643.

2.TRATAMIENTO
FrmacosenEPOCenIC

FrmacosenICenEPOC

AgonistasB2adrenrgicos
Agonistasmuscarnicos
Corticoidesinhalados
Corticoidesorales
Metilxantinas

Bbloqueantes
Estatinas
IECAS/ARAII
Diurticos

EPOC en pacientes con ICFED se asocia a uso de terapias tiles para esta (b
bloqueantes, IECAs , antag. aldosterona) y muestra tendencia a peor pronstico.

FrmacosenEPOCsobreIC
A)AgonistasB2adrenrgicos
1.Consideracingeneral.
Difcildeslindarefectosdedrogasodeenfermedad.Estudiospequeos,contradictorios.

2.IncidenciadeIC.Estudioscontradictoriossobreoengeneraloneumopatas.
Noclarasrecomendacionesespecificas,peroevitarvaoral.
3. Usoennebulizacin. Dosis10xquetradicionales.
Puedenproducirarritmias,isquemiacardiacaydescompensacindeIC.
OtrosestudiosnodocumentanefectosdesfavorablesenIC.
EvitarlosendescompensacinsisospechadeEPOC+IC.

4. Usoenvainhalatoria. Contradictorios.
A)Morbimortalidad. RS 2004, Soler 2004, Au 2003 (En 1529 p. con ICFED la mortalidad
e ingresos por IC n de envases/mes a partir de 2 envases/mes). Estudio ACQIP (B
estimulantes ingresos por IC (OR:1,8). Efecto perdido al aadir otros factores
[tabaquismo, edad, enfermedades cardiovasculares asociadas, corticoides] por lo
que tales efectos adversos gravedad de la enfermedad subyacente.
Estudio CHARM (broncodilatadores mortalidad global, mortalidad cardiovascular e
ingresos. No distingue broncodilatador. No posible si por drogas, y/o gravedad EPOC
B) No efecto sobre mortalidad. Estudio TORCH o RS 2008.
El salmeterol en va inhalatoria en IC grado II/IIIFEV1 (6%)
Recomendacin clnica. Uso aislado o combinacin segn GESEPOC/GOLD.
NohayestudiosprospectivosdeB2adrenrgicosenICagudaodescompensada.

5.Interaccionesentrebbloqueantesb2adrenrgicos.
Probablementeestainteraccininfluyaperonoexistenevidenciasclaras.
Prdidadebeneficiodebbloqueantes encasodeInfartodemiocardio.

Recomendacinclnica.Losbbloqueantes mejoransntomasysupervivencia
enICytambinEPOC.NodebeomitirsetalterapiaenIC(Grado:IA).
EPOCavanzada:nocontraindicacin.nicacontraindicacin:Asmagravecierta.
Serecomiendacomenzarporladosismspequeaymonitorizacindesntomas
Aadirunaagenteantimuscarnico sisenecesitabroncodilatacin.
DebehacerseloscontrolesdeFCpreviaalainhalacindeaerosoles.
Preferibleelusodedispositivosdepolvosecopormejoradherencia.

Indacaterol. Seguridadcardiovasculardeindacaterol esplaceboyotros

BDdelargaduracin(formoterol,salmeterol,tiotropio)

B)Anticolinrgicos.
1.Engeneralseguros,perodatoscontradictorios.
RS2008riesgoCV.
EstudioUPLIFTICyIAM.
Ipratropio seguroenIC.
Tiotropio mejoracalidaddevida,exacerbacionesyreingresos.Nodiferenciasen
ingresosporcualquiercausaymortalidad.
SistemaRespimat soft mist inhaler Tiotropio pordichasistema,sehademostrado
segurayequivalentealadeHandiHaler,incluyendopacientesconenfermedadcardiaca
estable(estudioTIOSPIR),yporello,puederecomendarseconseguridadsuuso(WiseRA,
etal.Engl JMed2013.DOI:10.1056/NEJMoa1303342.

C1)Corticoidesinhalados
Loscor coidesinhaladosenEPOCparecenriesgocardiovascular
(EstudioEUROSCOP,TORCH).
Sinembargo,debidoalaincidenciadeotrosefectossecundarios(p.ej.
aumentodeneumona)debenutilizarseenexacerbacionessiempreasociadosa
betadrenrgicos ysegnrecomendacionesGOLDoGESEPOC(GravedadIIIosuperiores).

C2)Corticoidesorales
Tendenciaretencinhidrosalina.PuedenFAuricular.
Noprolongar40mgprednisona/5das(ReduceStudy.JAMA.2013;309:222331).

D)Metilxantinas
Evitarlasportoxicidadyarritmias.

B) Frmacos en IC sobre EPOC

A. BBloqueantes.
En casi todos los estudios con Bloqueantes en IC se excluye EPOC.
Se infrautilizan en pacientes con EPOC e IC. Especialmente indicados si coexiste HTA o
enfermedad cardiovascular.
En IC y EPOC estable no contraindicado uso de Bbloqueantes (GR: 1, NE: B).
nica contraindicacin : antecedentes de asma grave.
Inicio a bajas dosis y aumento gradual.
Los deterioros ligeros de funcin pulmonar y sntomas leves no deben llevar a
abandonarlos prematuramente.
Guia GOLD. Los beneficios de bloqueantes cardioselectivos en IC superan los riesgos
potenciales en EPOC severa.
Estudios OPTIMIZEHF, VALHEFT o VALIANT (este con IAM) o estudios retrospectivos, en
el cual amplios porcentajes tenan EPOC, bbloqueantes presentaron supervivencia,
independientemente de cardioselectividad.
Se recomiendan Bbloqueantes selectivos (bisoprolol, nevibolol o atenolol), dado que
bbloqueantes no selectivos pueden rehospitalizaciones a 30 das en reagudizaciones
(Stefan et al. Thorax, 2012; 67: 97784).
Recomendacin clinica. Los Bbloqueantes, sobre todo cardioselectivos,

son bien tolerados y seguros en pacientes con IC + EPOC.

Carvedilol (no selectivo) bien tolerado en EPOC
Bisoprolol en IC + EPOC moderadasevera FEV1 que metoprolol pero sin efecto clnico
aparente.

B) Diurticos
Precaucin con diurticos de asa alcalosis metablica,pCO2 y agrava hipoventilacin.

C) Estatinas, IECA y ARAII

Recomendacin clinica. Mejoran morbimortalidad en IC y tambin en EPOC.
Adems disminuyen incidencia de IAM (independientemente de esteroides).
Considerar ARAII sobre IECAS por disminuir incidencia de tos.

Bibliografa
Cazzola M:Pulm Pharmacol Ther 2009;22:177182.DongYHetal.Thorax.2012[Epub aheadofprint].
Dungen HDetal.,CIBISELDtrial.Eur JHeartFail2011;13:67080.ESCGuidelinesforthediagnosisand
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Cardiol. 2008;125(2):20915.RecioJ.Enfermedadpulmonarobstructivacrnica.En:Manualdemanejo
integraldelpacienteconInsuficienciaCardiacaCrnica.(2ed).ManzanoL(ed.)yGrupodeinsuficiencia
cardiacadelaSEMI.EnfoqueEditorial,Madrid,2011,pp.8993.SinghSetal.BMJ.2011;342:d3215.doi:
10.1136/bmj.d3215. Stefanetal.Thorax,2012;67:97784).

3.Recomendacionesenseguimiento
1.Generales.
Abandonodelhbitotabquico.
Vacunacinantigripalanualyantineumoccica.
Atencinapolifarmacia
Atencinacomorbilidades frecuentescomodiabetesmellitus,I.renal.
Evitarglitazonas enIC.Evitarmetformina enIRavanzada.
Artrosis/Artritis. AINESestncontraindicadosenIC.
Eldolorpuederequeriropioides suaves.
Despistajeytratamientodeladepresin.Eltratamientodeladisneapuedealiviarla.
Evitarantidepresivostricclicos enlaIC.
Despistajeytratamientodesndromedeapneahipopnea delsueo.
Cuandoapropiadoprofilaxissistem caparaembolismopulmonar.

2. La rehabilitacin (programa de entrenamiento) en EPOC y comorbilidades,

incluyendo cardiovasculares secuelas de agudizaciones mejorando calidad de vida y
la capacidad de esfuerzo.
3. Los programas

de autocuidado en pacientes con EPOC e IC calidad de

vida y capacidad de ejercicio , incluso tras finalizacin del programa

4. Las
5. La

unidades multidisciplinares de IC hospitalizaciones (Grado IA).

telemonitorizacin domiciliaria mortalidad en IC y hospital. por

cualquier causa en pacientes con EPOC .

An insuficiente evidencia de beneficio (Bolton CE et al. J Eval Clin Pract. 2011;17(6):121622).
6. La

atencin domiciliaria en EPOC despus de un alta

hospitalaria no de

veces que acudieron al hospital ni readmisiones, pero s sus conocimientos sobre la

enfermedad y ciertos aspectos de calidad de vida

OtrasrecomendacionesdeevidenciagradoI:
1.El anciano con sospecha y/o diagnstico de IC se evaluar para comorbilidades que
influencen el tratamiento, adherencia, seguimiento y pronstico.
2. En anciano con IC hospitalizado se evaluar delirio cuando apropiado.
3. El anciano frgil con IC y alta comorbilidad ser seguido con un programa de
seguimiento de enfermedad.
4. El Mdico de atencin primaria y cuidadores estarn involucrados en planificacin y
seguimiento del anciano frgil con IC.
5. Deben evaluarse los aspectos psicosociales (eg, depresion, soledad, miedo, apoyos
familiares y en casa) y reevaluados peridicamente.
6. Los cuidadores de pacientes con IC avanzada sern evaluados sobre el cuidado
proporcionado y la carga de estos.

Bibliografa
Arnold JM, Liu P, Demers C, et al. Canadian Cardiovascular Society consensus conference recommendations
on heart failure 2006: diagnosis and management. Can J Cardiol 2006;22(1):2345. Mutasingwa DR, Hong Ge
H, Upshur REG. How applicable are clinical practice guidelines to elderly patients with comorbidities? Can
Fam Physician 2011;57:e25362

SospechadeIC.Actuacin

IC:Diagnstico(ESC,2012)
ICFED
(necesarioslos3)

1.SntomastpicosdeIC
2.SignostpicosdeIC
3.FEVIdeprimida

DiagnsticodeIC

ICFEP
(necesarioslos4)

1.SntomastpicosdeIC
2.SignostpicosdeIC
3.FEVIN/ligeramente(>40%)conVInodilatado
4.Cardiopataestructuralrelevante
(HVI,dilatacinAIy/odisfuncindiastlica)

ICyEPOC.Diagnstico

ICaguda:protocolodeactuacin
Edema/congestinpulmonaresagudos
Ensospechade+EPOC
Evitarbadrenrgicos

Boloivdediurticodeasa
(Sioral2,5xdosis)

SatO2<90oPaO2<60

O2

FI02 4060%
VigilarpCO2

Ansiedad/angustiagraves

Valoraropiceoiv
Morfina48mg
metoclopropamida

MedirTAS

Dobutamina2,5g/kg/miny
duplicarcada15segnrespuesta

disnea,cianosis,frialdad
Diuresis>100mlen2h(sondaje)
Sat02,Fc/FR

Modif. de: Zamorano JL, Rincn LM. Revisin de las Guias de la ESC (2012) para el diagnstico y
tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca aguda y crnica. Springer Health: Madrid, 2012, pp.4041.

AgudizacinEPOC:tratamiento(etiologaygravedad)

tos
tos

esputo
esputo
Purulento
Purulento

Modif. GESEPOC. Arch. Bronconeumol. 2012 (48 supl. 1): 2-58.

EtiologadeEPOC

Segn GESEPOC. Arch. Bronconeumol 2012 (48 supl. 1): 2-58.

AgudizacindeEPOC:criteriosdegravedad
Agudizacinmuygrave(amenazavital)
Almenos1desiguientescriterios
Paradarespiratoria
Disminucindelniveldeconsciencia
Inestabilidadhemodinmica
Acidosisrespitratoriagrave(pH<7,30)

Agudizacingrave
Almenos1desiguientescriteriosyningunodeamenazavital
Disnea34escalaMRC
Cianosisdenuevaaparicin
Usodemusculaturaaccesoria
Edemasperifricosdenuevaaparicin
Sat02<90%,Pa02<60mmHg
PaCO2>45mmHg(sinhipercapniaprevia)
Acidosisrespiratoriamoderada(pH7,307,35)
Comorbilidadgrave
Compicaciones(arrtimiasgraves,IC,etc.)

Agudizacinmoderada
Almenos1delossiguientescriteriosyningunodelosanteriores
FEV1basal<50%
Comorbilidadcardiacanograve
Historiade2agudizacionesenltimoao

Agudizacinleve
Nosecumpleningncriterioprevio

Autores. Montes Julio, De la Iglesia Fernando, Casariego Emilio, coordinadores.

Cerqueiro Jos Manuel, FernndezVillar Jos Alberto, GonzlvezRey Jaime, Jimnez Jos Luis,
Moldes Esperanza, Moral Carlos, Taladriz Pilar, Timiraos Rosario; Varela Alfonso, Varela Carmen.