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RINITIS ALRGICA
Introduccin
Mujer de 32 aos que desde que comenz el verano presenta episodios de estornudos en salvas, prurito nasal y farngeo e hidrorrea moderada, por lo que inici tratamiento con un antihistamnico que le haban prescrito aos
atrs. Aunque mejoraba la sintomatologa le produca
somnolencia, lo cual interfera en su trabajo; por ello comienza a usar Utabon (descongestionante tpico nasal),
el cual debe utilizar cada vez con mayor frecuencia para
poder controlar los sntomas. Como antecedentes cabe
destacar que desde hace tres meses toma anticonceptivos.
Acude a su mdico de Atencin Primaria para saber qu
tratamiento le puede ayudar.
Preguntas que debemos incluir al realizar la historia clnica
Estamos ante una rinitis alrgica?
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La alergia es una causa comn de sntomas crnicos de rinitis. Si estos son estacionales, el polen (fiebre del heno) y
esporas de hongos son las causas ms probables; los sntomas perennes son tpicamente debidos a los caros del
polvo de casa o a animales de compaa. Los sntomas durante los perodos de mxima polinizacin se suelen
acompaar de inflamacin conjuntival, y en algunos pacientes de tos irritativa e incluso asma.
En el caso de que la paciente presente una rinitis sugestiva de etiologa alrgica y no refiera una relacin causaefecto de fcil eliminacin del alergeno (por ejemplo, al estar en contacto con perros), debe de remitirse al alerglogo, para que identifique la etiologa mediante pruebas cutneas, y en casos puntuales, cuantificacin de IgE srica
y/o provocaciones inhalativas e instaure el tratamiento con
inmunoterapia especfica.
La paciente tiene antecedentes familiares o personales
de atopia?
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Rinitis
Rinorrea
Estornudos
Obstruccin
Historia clnica
Exploracin fsica
Alrgica
Estacional
Perenne
Ocupacional
Infecciosa
Aguda
Crnica
Estructural
Poliposis
Desviacin tabique
Cornetes, etc.
Otras
Hormonal
idioptica
NARES
Derivar a
servicio de
Alergologa
No derivar
Valorar la
derivacin a otras
especialidades
Valorar la
derivacin a otras
especialidades
Enfermedad leve
o sntomas ocasionales
Enfermedad moderada
o de larga duracin
Enfermedad grave
Antihistamnicos va
oral o nasales
Antihistamnicos H 1 o
corticoides nasales si
predomina la obstruccin
Corticoides nasales
ms antihistamnicos
orales/nasales
Inmunoterapia
prescrita por el alerglogo
Inmunoterapia
prescrita por el alerglogo
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Enfermedad leve
o sntomas ocasionales
Enfermedad moderada
o sntomas frecuentes
Enfermedad grave
Antihistamnicos va
oral o nasales
Antihistamnicos H 1 o
corticoides nasales si
predomina la obstruccin
Corticoides nasales
ms antihistamnicos
Inmunoterapia
prescrita por el alerglogo
Inmunoterapia
prescrita por el alerglogo
Casos resistentes
Obstruccin nasal
Rinorrea resistente
Si son resistentes
BIBLIOGRAFA
1. Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, Bousquet J, Canonica GW, Durham SR. Consensus statement on the treatment of allergic rhinithis. Allergy 2000;55:2:116-34.
2. Negro JM, Periago J, Navarro C, Lpez Snchez JD, Pagn JA, Garca
Sells FJ. Gua de actuacin ante una rinitis alrgica en atencin primaria. ORLDIPS 2001;28:4:190-99.
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SHOCK ANAFILCTICO
Introduccin
Paciente de 19 aos sin antecedentes personales de inters excepto una rinitis alrgica y un asma bronquial primario por sensibilizacin a plenes, que estando en la
consulta de enfermera del centro de salud, presenta a los
10 minutos de la administracin subcutnea de una vacuna con la que trata su alergia, un cuadro de mareo intenso, visin borrosa, palidez, hipotensin y prdida de
conocimiento.
Prohibir la administracin por cualquier va de preparados medicamentosos que contengan en su composicin los
frmacos responsables del cuadro clnico y sus derivados.
En el caso de haber sido producido por frutas, frutos
secos o alimentos, prohibir su ingesta, as como la de los
que los contengan.
En el caso de que el paciente sea alrgico a venenos
de himenpteros (abeja y/o avispa), deber siempre llevar
consigo un pequeo botiqun (tabla 3). Actualmente, la
adrenalina tambin est comercializada pre-dosificada en
dos presentaciones para su autoadministracin intramuscular (fig. 1): EpiPen Auto-Injector (0,3 mg) (etiqueta
amarilla) para adultos; EpiPen Jr. Auto-Injector (0,15
mg) (etiqueta blanca) para nios; Adrenalina precargada
Level. Las dos primeras comercializadas en Espaa como
Adrejet (Laboratorios ALK-Abell).
En el caso de una nueva picadura, el paciente o la persona que le acompae actuar de la siguiente manera:
Interrogar exhaustivamente sobre la posible relacin causa-efecto con las principales etiologas (tabla 1).
Conducta a seguir ante estos pacientes
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Ewan PW. ABC of Allergies: Anaphylaxis. BMJ 1998;316:1442-6.
McGrath KG. Anaphylaxis. En: Allergic Disease. Diagnosis and management. Patterson R, Grammer LC, Greenberger PA, editores. 5 Edicin. Philadelphia-New York: Lippincott-Raven, 1997.p.439-58.
Sadana A, ODonnell C, Gavalas M. Managing acute anaphylaxis. BMJ
2000;320:937-8.
ALERGIA A MEDICAMENTOS
Introduccin
Siguiendo con la serie de artculos dedicados a las patologas alrgicas ms frecuentes en Atencin Primaria que recientemente comenzamos (rinitis alrgica), orientados a
una gestin clnica de los procesos en su totalidad y que
gire, por tanto, en torno al paciente, presentamos ahora el
manejo de una paciente que acude a la consulta por una
reaccin adversa a medicamentos (RAM).
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define una
RAM como cualquier efecto perjudicial o no deseado que
ocurre tras la administracin de una dosis normalmente
utilizada en la especie humana como profilaxis, diagnstico y/o tratamiento de una enfermedad, o para la modificacin de una funcin biolgica.
Supuesto clnico
Existe la opinin bastante generalizada de que el diagnstico de alergia a medicamentos se basa siempre en la realizacin de unas pruebas cutneas. Sin embargo, esto es un
gran error, ya que la realizacin de las mismas puede tener
consecuencias imprevisibles.
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Al actuar la mayora de frmacos como haptenos o antgenos incompletos, debiendo unirse a protenas del paciente para producir un antgeno completo, es fcil comprender que al hacer las pruebas cutneas obtendremos,
generalmente, resultados negativos sin que por ello se
pueda afirmar que el paciente no sea alrgico a esa droga;
adems la reaccin puede estar causada por un metabolito del frmaco en cuestin, con lo cual las pruebas cutneas tambin daran un resultado negativo. Por todo esto,
en la mayora de las ocasiones hay que recurrir a las pruebas de provocacin controlada para poder diagnosticar la
alergia a frmacos.
En alergia a medicamentos la historia clnica es fundamental, y nos debe orientar en los siguientes puntos:
Identificacin de la reaccin como presuntamente
alrgica, descartando aquellas que se deban a otros mecanismos (tablas 1 y 2).
Cunto tiempo ha transcurrido y cul es el nmero
de dosis administradas hasta que ha aparecido la reaccin?
Suele haber una relacin de temporalidad entre la administracin del medicamento y la reaccin; las de tipo I aparecen en pocos minutos y las tipo IV lo hacen ms tarda-
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cido nalidxico
Furantonas
cido oxonlico
Hidracidas
Buprenorfina
Codena y dihidrocodena
Dextropropoxifeno (clorhidrato o napsilato)
Diviminol
Fentanilo
Metadona
Morfina
Paracetamol
Pentazocina oral
Petidina
Salicilamina
Tilidina
Tramadol
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Eritromicina
Espirimicina
Lincomicina
Clindamicina
Rifampicina
Fosfomicina
Colimicina
cido fusdico
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Figura 1. Algoritmo de la
conducta a seguir ante un
paciente que acude por sospecha
de alergia a medicamentos.
Anamnesis
compatible con
reaccin alrgica en
relacin con
administracin
de frmaco
Efectos adversos
o secundarios
derivados de
la accin
farmacolgica del
medicamento
como pirosis
por AAS,
distonas por
e
ortopramidas, etc.
Anamnesis
sugestiva de
reaccin alrgica
acompaada de
frmaco y/o tipo de
reaccin desconocida
o mltiples frmacos
implicados o
discordancia de
estudios previos con
situacin real del
paciente o
necesidad absoluta del
frmaco al que se
es presuntamente
alrgico
Pacientes estudiados
ya en otros centros
hospitalarios o
historias claras de
alergia a una
determinada
familia farmacolgica
en pacientes de
edad avanzada con
frmacos alternativos
conocidos y tolerados
o pacientes sin
historia de reaccin
previa que demanden
pruebas. No se
hacen "por si acaso"
porque no son
predictivas
Remitir la Alergologa
No derivar
Remitir la Alergologa
No derivar
el momento de iniciarse las manifestaciones clnicas; concienciar al paciente de la importancia que tiene conservar
celosamente los cartones/prospectos con los nombres comerciales de los frmacos implicados; relacin de frmacos
que el paciente ha tolerado con posterioridad a la reaccin,
sobre todo los de estructura qumica similar o que puedan
presentar reactividad cruzada con el sospechoso.
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Historia antigua
Bibliografa recomendada
Evidence-Based Commentary (Disease Management of drug hypersensitivity: a practice parameter: Articles). Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:1-39.
Hernndez Garca J. Manual prctico de alergia a medicamentos. Madrid: Grupo Jarpyo; 1988.
Vervloet D, Durham S. ABC of allergies. Adverse reactions to drugs.
BMJ 1998;316:1511-4.
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