ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA PASIEN GRL

DENGAN DIAGNOSA COMBUSTIO

DI RUANG BURN UNIT RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
TANGGAL 26-28 OKTOBER 2015
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 Oktober 2015 pukul 10.00 wita di Ruang
Burn Unit RSUP Sanglah Denpasar dengan teknik wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik dan catatan medis pasien.
1. Identitas
Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Suku/bangsa
Status perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Pembayaran
No. RM
Tanggal MRS
Diagnosa Medis
Penanggung
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Hubungan dengan pasien

: GRL
: 9 tahun
: Laki-Laki
: Kristen
: Indonesia
: belum menikah
: SD
: Pelajar
: Jl. Wirajaya Kel. Anekore Kc. Ende NTT
: BPJS
: 15.04.05.22
: 10 Agustus 2015
: Combustio grade II AB 38% Ec. Api.
: BL
: 37 tahun
: Laki-laki
: PNS
: Anak kandung

2. Alasan Masuk Rumah sakit

1) Keluhan Utama saat MRS
Luka bakar hampir seluruh tubuh.
2) Keluhan saat pengkajian
Pasein mengatakan nyeri pada saat kaki dan badan digerakkan. Nyeri
pada bagian paha kanan dan punggung dengan skala nyeri 2, sensasi
seperti digigit semut.
3) Kronologis Keluhan

Pasien datang ke IRD RSUP Sanglah pada tanggal 10 Agustus 2015.

Pasien adalah rujukan dari rumah sakit umum Ende. Pasien dirawat
selama 9 hari di Rumah sakin Ende sebelum akhirnya di rujuk di RSUP
Sanglah. Pasien mengalami luka bakar akibat kebakaran di rumah
neneknya pada tanggal 31 Juli 2015 dini hari. Pasien mengalami luka
bakar akibat api yang membesar. Sesaat setelah kebakaran pasien
langsung dilarikan ke rumah sakit umum Ende. Pasien mengalami luka
bakar hampir seuruh bagian tubuhnya.
Terapi saat masuk UGD:
1. IV line RL
2. Septriaxone 2x1 gr (IV)
3. Tramadol 3x15 mg (IV)
Terapi yang didapatkan saat pengkajian:
1. Sukralfat 3x 1
2. Ambroxol 3x1
3. Bexco 3x1
3. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Alergi
Pasein mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau
obat-obatan
2) Riwayat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan ini pertama kali masuk rumah sakit..
4. Data Bio-psiko-sosio-spiritual
a. Bernafas
Sebelum sakit : pasien bernafas dengan normal
Saat sakit
: pasien mengatakan tidak mengalami sulit bernafas
Saat pengkajian: pasien tidak mengalami kesulitan bernafas
b. Makan dan minum
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi kecil.
pasien mengatakan tidak ada kesulitan untuk makan. Pasien
mengatakan minum kira-kira1-2 botol aqua (1300ml) sehari
Saat pengkajian: pasien mengatakan menghabiskan daging yang diberikan
namun masih menyisakan sebagian porsi nasi. Pasien
mengatakan

porsi

makanan

terlalu

banyak

Pasien

menghabiskan gelas susu yang diberikan. Pasien masih

dibantu dalam makan san minum oleh keluarga.
c. Eliminasi

BAB
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB dalam seminggu kira-kira 3-4 kali
dengan konsistensi padat berwarna kecoklatan dan berbau khas
Saat pengkajian: pasien selama dirawat di Rumah Sakit sudah dapat BAB
satu kali dengan konsistensi lembek dan berbau khas berwarna agak gelap
kuning kecoklatan
BAK
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat BAK tidak disertai nyeri atau
perdarahan. Dengan konsistensi pekat dan sedikit berbau. Kira-kira 5 kali
sehari pasien BAK.
Saat pengakajian: pasien mengatakan sejak pagi belum
kemarin sore pasien mengatakan sudah

BAK namun

BAK. Pasien menggunakan

pampers.

d. Gerak dan Aktifitas

Kemampuan perawatan diri
Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah

*
*
*
*
*
*

Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit

Keterangan
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2: dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain
dan alat

Sebelum sakit: pasien makan dan mandi secara mandiri. Pasien aktif
bergerak dan bersekolah.
Saat sakit
: pasien saat sakit hanya berbaring saja ditempat tidur. Tidak
dapat beraktifitas karena seluruh tubuh penuh dengan luka bakar dan belum
kering. Keluarga mengatakan pasien di bantu untuk makan, mandi dan
mobilitas ditempat tidur.
Saat pengkajian: pasien sudah dapat duduk dan bermain dengan tablet
barunya. Pasien tampak sudah dapat menggerakkan kaki dan tangannya.
Namun pasien masih bersandar di bantal untuk duduk sempurna. Pasien

masih dibantu dalam berpindah. Makan dan minum pasien dibantu oleh
keluarga.
e. Istirahat tidur
Sebelum sakit : pasien tidak mengalami kesulitan tidur. Pasien tidur kurang
lebih 7 jam per hari. Pasien tidak biasa tidur siang
Saat sakit
: pasien mengatakan masih beradaptasi saat awal masuk
rumah sakit. Selain itu keluarga mengatakan pasien masih beradaptasi
dengan nyeri pada luka bakar.
Saat pengkajian: pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur.
Namun sesekali terbangun karena ada pasien baru yang menangis di malam
hari.
f. Pengaturan suhu
Sebelum sakit : pasien mengatakan suhu tubuh selalu normal
Saat sakit
: suhu tubuh meningkat saat merasa nyeri
Saat pengkajian
: suhu tubuh pasien normal 36,4oC
g. Kebersihan Diri
Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi 2x sehari atau sesuai dengan
aktivitasnya
Saat sakit

: pasien mengatakan mandi bibantu oleh mama atau papa atau

om yang menungguinya.
Saat pengkajian: pasien mengatakan sudah di lap oleh ayahnya dipagi hari.
Pasien tidak menggunakan baju atau celana. Pasien hanya menggunakan
pampers. Pasien mengatakan pampers sudah diganti oleh ayahnya saat di
lap.
h. Rasa Nyaman
Pasien mengatakan nyeri pada saat kaki dan badan digerakkan. Nyeri pada
bagian paha kanan dan punggung dengan skala nyeri 2, sensasi seperti
digigit semut.
i. Rasa Aman
pasien tidak mengatakan kecemasannya. Pasien tampak senang dan nyaman
berada di rumah sakit
j. Komunikasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik di
lingkungan sekitarnya. Pasien menggunakan bahasa daerahnya.
Saat sakit
: keluarga mengatakan pasien lebih banyak diam.

Saat pengkajian: pasien mampu mendengar perkataan perawat dengan jelas.

Pasien dapat berkomunikasi dengan bahasa Indonesia. Pasien senang
berkomunikasi dengan pasien yang berada di sampingnya. Pasien tampak
senang saat perawat datang dan mengajaknya berbincang.
k. Rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan setiap siang bermain dengan temantemannya.
Saat pengkajian: pasien mengatakan suka bermain games ditablet yang baru
dibelikan. Pasien asik dan tampak terhibur untuk mengisi kejenuhannya.
l. Produktivitas
Sebelum sakit : pasien mengatakan duduk di kelas 4 SD di Ende
Saat sakit dan saat pengkajian: keluarga mengatakan sudah 2 bulan ini
pasien tidak bersekolah karena luka bakar yang dialaminya.
m. Pengetahuan
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mengetahui tentang luka bakar
Saat sakit
: pasien mengatakan luka bakar yang dialaminya disebabkan
karena api yang membakar rumah. Pasien tampak mengetahui penyebab
luka bakar yang dialami
n. Spiritual
Sebelum dan sesudah sakit pasien mengatakan rajin sembahyang dan
berdoa.
5. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesan umum
2) Keadaan umum
3) Kesadaran
4) Warna Kulit

: baik
: lemah
: Compos Mentis
: beberapa kulit yang mengalami luka bakar telah

berwarna gelap terutama pada tangan kanan. Kulit bagian wajah masih
berwarna merah muda
b. Gejala Kardinal
1) Tekanan Darah : - mmHg
2) Suhu
: 36,4oC
3) Nadi
: 80x/menit
4) Respirasi
: 22x/menit
c. Keadaan lain
1) BB
: 25,5 kg
2) TB
: 130 cm
3) IMT
: 14,5
d. Keadaan Fisik
a) Kepala

b)

c)

d)

e)

f)

1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. kepala di balut dengan perban.
Mata
1) Inspeksi :
a. Mata nampak sembab
b. bentuk mata bulat dengan bulu mata lentik
c. refleks mata baik
d. pupil ishokor
e. lapang pandang baik
f. konjungtiva merah muda.
Hidung
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. tidak ada sekret
c. tidak ada nafas cuping hidung
d. tampak luka bakar pada bagian hidung
Telinga
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. warna kulit sekitar telinga kehitaman akibat luka bakar
c. tidak ada sekret
d. pendengaran baik
Mulut&gigi
1) Inspeksi :
a. mukosa bibir lembab
b. keadaan gigi bersih dan lengkap
c. lidah simetris
d. warna lidah keputihan
e. tidak ada lesi
2) Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak ada massa
c. Tidak ada pembengkakan
Wajah
1) Inspeksi :
a. Wajah lonjong
b. Wajah rampak luka bakar yang belum kering pada bagian pipi
hingga hidung.

g) Leher
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. tidak ada pembesaran kelejar tiroid
c. tidak ada pembesaran vena jugularis.
d. Bada bagian belakang leher tampak bekas luka bakaar yang
berwarna merah yang belum kering

h) Thorax :
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. pergerakan dada simetris
i) Abdomen : bentuk normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi.
1) Inspeksi :
a. Abdomen membesar pada bagian regio kanan atas, regio kiri
atas, regio kanan bawah dan regio kiri bawah
j) Ekstremitas
1) atas
: bentuk normal. Jari-jari lengkap, infuse dipasang
pada tangan sebelah kanan pasien. Tangan kanan pasien di balut
elastic bandage.
2) bawah
:

bentuk normal, jari kaki lengkap, terdapat bekas

luka pada paha sebelah kiri akibat skin graft. Pada kaki sebelah
kanan di balut dan terdapat luka bakar yang belum sembuh
k) Genetalia
Tidak terobservasi
6. Keadaan Luka bakar
Pasien tampak mengalami luka bakar grade II
AB dengan luas luka bakar 38%. Pasien
mengalami luka bakar pada bagian pagian
kepala, wajah, leher, punggung, pinggang,
tangan dan kaki. Luka bakar pada tangan
sudah mengering namun pada daerah lain
masih dalam balutan
7. Pemeriksaan Penunjang
pemeriksaan diagnostic dengan hasil:
a. Pemeriksaan urine lengkap Tanggal 25 OKTOBER 2015
PARAMETER
WBC
NEU
LYM
MONO
EOS
RBC
HGB
HCT

HASIL
11.0
7.90
2.19
534
248
4.61
11.3
34.9

NORMAL
4.10-11.0
2.50-7.50
1.00-4.00
1.00-1.20
100-500
4.50-5.90
13.5-17.5
41.0-53.0

KET
TINGGI

RENDAH

MCV
MCH

75.7
24.6

80.0-100
26.0-34.0

RENDAH
RENDAH

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No

Hari / tgl /

Data Fokus

jam
Senin, 26 DS:

Standar Normal
Pasien

Masalah

Keperawatan
tidak Nyeri akut

oktober

Pasien mengatakan nyeri merasakan nyeri dan

2015

pada saat kaki dan badan tidak

pukul

digerakkan. Nyeri pada meringis

11.00 wita

bagian paha kanan dan

tampak

punggung dengan skala

nyeri 2, sensasi seperti
digigit semut.
DO:
Pasien tampak meringis

ketika

menggerakan

kakinya.

Luka

bakar

pasien grade II AB
Senin, 26 DS:
Pasein
mengatakan
oktober
akibat luka bakar dan
2015
nyeri yang dirasakan,
pukul
makan dan mandi masih
11.00 wita
di bantu oleh keluarga.
DO:
Pasien tampak masih
dibantu

dalam

Pasien

dapat Hambatan

memenuhi

ADL mobilitas fisik

secara mandiri
Pasien
dapat
berpindah tanpa di
bantu.

ADL.

Pasien dalam berpindah

posisi masih di bantu.
3

Senin, 26 DS: DO:

-WBC normal : 4.111.0 10e3/l

Risiko infeksi

oktober

WBC

2015

luka pada bagian kepala, -Tidak tampak ada

pukul

punggung pinggang kaki luka terbuka

11.00 wita

dan tangan. Luka tampak

di

11.00,

balut.

Terdapat

Luka

pada -tidak

menunjukan

wajah tampak terbuka tanda-tanda

dan masih basah.

infeksi

(dolor, lubor kalor,

tumor

dan

fungio

laesa)
4

Senin, 26 DS:
Pasien
mengatakan
oktober
mengalami luka bakar
2015
akibat kebakaran rumah
pukul
DO:
11.00 wita Pasien
tampak

-luka terawat

Kerusakan

-Kulit tidak

Integritas kulit

menandakan adanya
tanda infeksi

mengalami luka bakar

grade II AB dengan luas
luka bakar 38%. Pasien
mengalami luka bakar
pada
kepala,

bagian

pagian

wajah,

punggung,

leher,

pinggang,

tangan dan kaki.

2. Analisa Masalah
Masalah 1
P: Nyeri Akut
E: berhubungan dengan agen cedera fisik (luka bakar grade II AB)

S: ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri pada saat kaki dan badan
digerakkan. Nyeri pada bagian paha kanan dan punggung dengan skala nyeri
2, sensasi seperti digigit semut.

Proses terjadinya:
Akibat adanya agen cedera fisik yaitu api yang menyebabkan pasien
mengalami luka bakar, agen tersebut menyebabkan kerusakan atau
teritasi ujung ujung saraf sensorik sehingga menyebabkan pasien

merasakan nyeri.
Akibat bila tidak ditangani:
Akan menimbulkan nyeri kronis

Masalah 2
P: Hambatan mobilitas fisik
E: berhubungan dengan nyeri
S: berhubungan dengan luka bakar dan nyeri yang dirasakan, makan dan
mandi masih di bantu oleh keluarga.
Proses terjadinya:
Pasien mengalami luka bakar pada wajah, kepala, leher, punggung ,
pinggang, tangan dan kaki. Luas luka bakar 38% dengan grade II.
Luka bakar menyebabkan terbukanya jaringan kulit hingga
menyentuh ujung saraf sensori sehingga menyebabkan nyeri. Nyeri
yang dirasakan pasien menyebabkan terbatasnya gerak pasien.

Akibat bila tidak ditangani:

Terjadi kekakuan otot dan luka decubituss

Masalah 3
P: Resiko infeksi
E: hilangnya barier kulit
S:

Proses terjadinya :
Pada pasien luka bakar akan mengalami kehilangan lapisan kulit,
sehingga fungsinya pun akan menurun. Ketidakmampuan sel kulit

melakukan fungsinya akan berisiko mengalami infeksi pada kulit

tersebut

Akibat bila tidak ditangani:

Dapat menyebabkan infeksi pada luka dan luka semakin luas.

Masalah 4
P: Kerusakan integritas kulit
E: Faktor mekanik (luka bakar)
S: Pasien mengatakan mengalami luka bakar akibat kebakaran rumah. Pasien
tampak mengalami luka bakar grade II AB dengan luas luka bakar 38%.

Proses terjadinya :
Pada pasien luka bakar akan mengalami kehilangan lapisan kulit.

Akibat bila tidak ditangani:

Dapat menyebabkan infeksi pada luka dan luka semakin luas

3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka bakar grade II
AB) ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri pada saat kaki dan badan
digerakkan. Nyeri pada bagian paha kanan dan punggung dengan skala
nyeri 2, sensasi seperti digigit semut.
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri berhubungan dengan
luka bakar dan nyeri yang dirasakan, makan dan mandi masih di bantu
oleh keluarga
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik ditandai
dengan Pasien mengatakan mengalami luka bakar akibat kebakaran
rumah. Pasien tampak mengalami luka bakar grade II AB dengan luas
luka bakar 38%.
d. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit

C. PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

no

Hari/Tgl

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Rasional

1
1

/Jam
Keperawatan
2
3
4
Senin, 26 Nyeri
Akut Setelah diberikan 1.kaji

oktober

berhubungan

kaji

2015

dengan

pukul

cedera fisik (luka selama 2x24 jam

memudahkan

11.00

bakar

melakukan

wita

AB)

asuhan

umum

agen keperawatan
grade

6
keadaan 1. mengetahui skala
skala nyeri

nyeri pasien

sehingga

II diharapkan pasien

ditandai dapat mengontrol

dengan

Pasien nyeri

intervensi lanjut.

yang 2. Observasi reaksi

mengatakan nyeri dirasakan

nonverbal dari

pada

ketidaknyamanan

saat

dan

kaki

pasien

2. membantu pasien
mengontrol nyeri

badan

digerakkan. Nyeri

3.Ajarkan teknik

3.Mengalihkan

pada bagian paha

distraksi nyeri

erhatian

kanan

dan

terhadap

nyeri

punggung dengan
skala

nyeri

sensasi

2,

4. Gunakan komunikasi 4.Memudahkan

seperti

digigit semut

terapeutik agar

dalam

pasien dapat

berkomunikasi

mengekspresikan
nyeri
5. Kolaborasi dengan
dokter jika ada
5.Membantu pasien

keluhan dan
tindakan nyeri tidak
2

Senin, 26 Hambatan

berhasil
Setelah diberikan 1. Kaji

oktober

mobilitas

fisik asuhan

2015

berhubungan

pukul

dengan

11.00

berhubungan

wita

dengan luka bakar mampu

nyeri selama 3x24 jam

diharapkan pasien

dan

mengontrol nyeri
kebutuhan 1. Sebagai

aktivitas pasien.

keperawatan

menguragi

data

dasar

2. Pertahankan area 2. Mencegah/menuluka dalam posisi

runkan terjadinya

fungsi fisiologis.

kontraktur.

melatih 3. Bantu

dalam 3. Membantu ADL

dan nyeri yang diri

dalam

dirasakan, makan pemenuhan

pemenuhan ADL
4. Ambulasi

dan mandi masih kebutuhan ADL-

ke

di

berjalan

bantu

oleh nya.

keluarga

klien

kursi

atau
(jika

tidak

ada

kontraindikasi
oleh

prosedur

pasien
4. Ambulasi
meningkatkan
kekuatan
dan

otot
fungsi

cardiopul-moner.

graf atau injuri

lainnya)
5. Lakukan latihan 5. ROM

Senin, 26 Kerusakan

Setelah dilakukan

oktober

integritas

kulit asuhan

2015

berhubungan

pukul

dengan

11.00

mekanik ditandai pasien dapat

wita

dengan

keperawatan 3x24

faktor jam diharapkan

Pasien Melaporkan nyeri

mengatakan
mengalami
bakar

bekurang, Infeksi
luka dapat dicegah
akibat maupun diatasi

pasif jika klien

mempertahankan

tak

gerak sendi dan

mampu

berparti-sipasi

tonus otot.

aktif.
1. Evaluasi mulut

1.Mengetahui

dan hidung

keadaan kulit yang

pasien untuk

mengalami luka

mengidentifikasi
adanya lesi
2. Evaluasi

kondisi kulit akibat

kedalaman,

luka bakar

lokasi,

nyeri,

agen

Pasien

eksudasi,

mengalami

luka

luka 2.Mengetahui

meliputi

kebakaran rumah. dan luka terawat

tampak

pasif

penyebab,

granulasi

atau

bakar grade II AB

jaringan nekrotik,

dengan luas luka

epitelisasi,

bakar 38%

tanda-tanda

dan

infeksi
3. Perawatan luka

3.Mengurangi

terjadinya
dan

infeksi
mencegah

kerusakan
4

Senin, 26 Resiko

infeksi Setelah diberikan 1. Kaji

oktober

berhubungan

asuhan

2015

dengan hilangnya keperawatan

pukul

barier kulit

selama 2 x24 jam

11.00

diharapkan tidak

wita

terjadi

infeksi

berlebih
keadaan 1. Mengetahui

umum

pasien.

keadaan umum

Pantau

adanya

pasien

tanda infeksi
2. Ajarkan pasien
cara

2. memberkan

mencuci

pengetahuan

tangan yang baik

pada pasien.

pasien dan

dan benar.

Kriteria hasil:

terhindar dari

a. Mengidentifi
kasi

faktor

yang

dapat

menimbulka
n resiko
b. menjelaskan
kembali
dan

gejala

yang

mengidikasi
infeksi.

kotoran dari
3. Ajarkan

kepada
dan

tangan
3. memberikan

tanda

pengetahuan

pasien
keluarga

dan gejala infeksi

pada pasien dan

dan kapan harus

keluarga

melaporkannya

tanda

resiko

kulit

ke

pihak

pelayanan
kesehatan.
4. Pertahankan
tehnik isolasi jika
diperlukan.
5. Batasi

4. mempertahanka
n kebersihan
luka
5. agar tidak

pengunjung jika
diperlukan.

menanbah
sumber infeksi
yang masuk

D. IMPLEMENTASI
No

Hari/tgl/

No

Implementasi

Evaluasi Formatif

Paraf

jam
.dx
Senin, 26 1

Mengkaji keadaan umum kaji DO: Suhu tubuh pasien 36.4oC.

oktober

skala nyeri pasien

DS: pasien mengatakan nyeri

2015

pada

pukul

kanan. Nyeri dirasakan ketika

12.00
wita

punggung

dan

paha

pasien melakukan pergerakan.

1

Sensasi nyeri seperti digigit

Pukul
Menggunakan

13.00

komunikasi

terapeutik agar pasien dapat

2

semut dengan skala nyeri 2.

DO: pasien tampak kooperatif
dan ramah dengan kehadiran
perawat
DS :pasien mengatakan nyeri

mengekspresikan nyeri

hanya timbul saat melakukan

14.00

gerak berlebih di tempat tidur

wita

DO:
Mengkaji kebutuhan aktivitas

Keluarga

membantu

pemenuhan kebutuhan ADL

pasien
DS: pasien mengatakan makan,

pasien
3

mandi dan mengganti pampers

dibantu

oleh

keluarga

dan

15.00

perawat. Pasein mengatakan

wita

untuk mengubah posisi masih

dibantu oleh keluarga
DO: Pasien tampak mengalami
luka bakar grade II AB dengan
Mengevaluasi

luka

meliputi

kedalaman, lokasi, nyeri, agen

penyebab, eksudasi, granulasi
atau

jaringan

epitelisasi,
infeksi

dan

nekrotik,
tanda-tanda

luas luka bakar 38%. Pasien

mengalami luka bakar pada
bagian pagian kepala, wajah,
leher,

punggung,

pinggang,

tangan dan kaki. Tidak tampak

adanya tanda infeksi
DS:
luka
bakar

akibat

kebakaran rumah. Skala nyeri

2

Selasa,

27

2
Mengobservasi saat perawatan DO: perawatan luka dilakukan
luka dilakukan

untuk

skin

graft

pasien.

oktober

Balutan pada tangan kanan

2015

pasin sudah dibuka, kondisi

pukul

luka sudah kering. Luka pada

11.00

bagian wajah telah dirawat dan

wita

Nampak bersih tidak ada tanda

infeksi. Kaki kanan dan kiri
masih dalam perawatan Karen
skin graft. Luka pada bagian

punggung

hanya

ditutup

perban dan tidak dibalut elastic

bandage.
DO: Pasien tampak meringis
Mengobservasi reaksi nonverbal
4

dari

pada daerah paha kanan.

ketidaknyamanan. DS: Pasien mengatakan dapat

Menganjurkan distraksi nyeri

mengontrol

nyeri

dengan

bermain games. Namun tidak

banyak melakukan pergerakan.

DO:

Pasien

tampak

tidak

menunjukkan adanya infeksi.

Mengkaji keadaan umum pasien. Suhu tubuh 36,6oC
Pantau adanya tanda infeksi

DO: pasien tampak kooperatif.

Pasien tampak mampu makan
sendiri namun masih pelan-

Membantu ADL dan melatih

kemandirian

pasien

dalam

beraktivitas selama diatas tempat

tidur

pelan. Pasien tampak mampu

mengubah

posisi

tanpa

di

bantu keluarganya.
DS: pasien mengatakan sudah

bisa menggerakkan kaki dan

tangan dengan leluasa. Namun
bagian paha masih terasa nyeri
3

Rabu, 28 4

ketika digerakkan.
Mengkaji keadaan umum pasien. DO: Pasien tampak

oktober

Pantau adanya tanda infeksi

tidak

menunjukkan adanya infeksi.

2015

Suhu tubuh 36,6oC. Pasien

pukul

tampak kooperatif

05.00

wita
Pukul

DO:

Keluarga

membantu

Mengkaji kebutuhan aktivitas pemenuhan kebutuhan ADL

06.00

pasien

pasien
DS: pasien mengatakan makan,
mandi dan mengganti pampers
dibantu

2,3

oleh

keluarga

dan

perawat. Pasein mengatakan

untuk mengubah posisi masih

06.20

dibantu oleh keluarga.

wita

DS: Pasien mengatakan mandi

dibantu oleh keluarga. Pasien
3

Membantu

ADL

pasien lebih senang bila keluarga yang

(memandikan pasien)

memandikannya
DO: keadaan kulit pasien baik
dan bersih terawatt setelah

09.00

dimandikan.

Wita

DO: Pasien tampak mengalami

luka bakar grade II AB dengan
luas luka bakar 38%. Pasien
Mengevaluasi
2

luka

meliputi mengalami luka bakar pada

kedalaman, lokasi, nyeri, agen bagian pagian kepala, wajah,

penyebab, eksudasi, granulasi leher,
atau

jaringan

punggung,

pinggang,

nekrotik, tangan dan kaki. Tidak tampak

epitelisasi,

dan

infeksi

tanda-tanda adanya tanda infeksi

DS:
luka
bakar

akibat

kebakaran rumah. Skala nyeri

2
11.00
DO:

Wita

pasien

menggunakan

tampak

tidak

bantal

ketika

dalam posisi tertidur dan jika

ingin duduk pasien tampak
Mempertahankan

area

luka

dalam posisi fungsi fisiologis

duduk

dengan

bersandar

bantal. pasien tampak berusaha

menggerakkan

kaki

kanan

yang masih terasa nyeri. Pasien

kooperatif.
DS: pasien mengatakan juka
tidur tidak suka menggunakan
bantal. pasien mengatakan jika
tidur menghadap ke kiri karena
ada luka terbuka pada bagian
wajah sebelah kanan.

E. EVALUASI
No
1

Hari/tgl/jam No.dx
Evaluasi Formatif
Rabu,
28
1
S:
pasien mengatakan dapat mengontrol nyeri
oktober 2015
dengan bermain game. Pasien mengatakan
pukul 05.00
skala nyeri 2
wita
O:
pasien tampak dapat mengontrol nyeri pada
luka bakarnya. Pasien tampak tenang saat
menggerakkan badannya
A:
Masalah teratasi

Paraf

Kamis,

29

P: Pertahankan kondisi pasien

S:

oktober 2015

pasien

pukul

melakukan aktivitas selama di tempat tidur.

07.00

wita

mengatakan

sudah

mampu

Pasien berpindah tanpa bantuan dari posisi

tidur menjadi duduk atau pun sebaliknya.
Pasien mengatakan sudah bisa makan
sendiri namun masih pelan-pelan.
O:
pasien tampak berusaha melakukan aktivitas
secara mandiri. Sesekali pasien masih
disuapi oleh ayah dan ibunya. Namun pasien
tampak berpindah posisi secara mandiri
A:
Masalah teratasi.
P:
Pertahankan
melakukan

Kamis,

29

kemandirian
aktivitas.

pasien

Dukung

dalam
aktivitas

pasien dalam pengawasan

S:

oktober 2015

pasien mengatakan kulit tangan kanan yang

pukul

mengalami luka bakar sudah kering. Namun

wita

07.00

kulit tangan kiri masih banyak yang

mengelupas. Pasien mengatakan

tidak

mengalami sensasi gatal. Pasien mengatakan

masih terasa nyeri pada kaki dan paha
sebelah kanan.
O:
tampak keadaan kulit pada luka bakar
sesudah dilakukan perawatan luka semakin
membaik. Tidak adanya tanda-tanda infeksi.
Luka pasien terawatt.

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi. Pantau bagian kulit
yang di skin graft. Pantau adanya tanda
4

Rabu,

28

oktober 2015
pukul

05.00

wita

infeksi pada daerah skin graft.

S:
Pasien mengatakan luka bakarnya telah
mendapatkan perawatan.
O:
Kulit pasien yang mengalami luka bakar
tampak tidak menunjukkan tanda infeksi.
Masih terasanya nyeri pada bagian luka.
Luka tampak terawatt dengan baik.
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan kulit pasien tetap lembab dan
terawat.

Denpasar, Oktober 2015

Mengetahui,
Pembimbing Praktik

Mahasiswa

Ns. Luh Gede Maryanti, S.Kep

NIP.196602011989032002

Ni Putu Nitasari
NIM.07120013003

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

V.M. Endang SP Rahayu, S.Kp., M.Pd

NIP. 19581219 198503 2 005

ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA PASIEN GRL

DENGAN DIAGNOSA COMBUSTIO GRADE II 38% EC. API
DI RUANG BURN UNIT RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
TANGGAL 26-29 OKTOBER 2015

Oleh :
Ni Putu Nitasari
P07120013003
2.1 Reguler

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
DENPASAR
2015