Manual de Tratamiento de La Diarrea

O R G A N I Z A C I N P A N A M E R I C A N A DE LA S A L U D
MANUAL DE TRATAMIENTO DE LA DIARREA

Sene PALTEX para ejecutores de programas de salud
NUMERO
Manual de tratamiento de la diarrea

Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud No. 13
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
1987
Copyright Organizacin Panamericana de la Salud 1987

ISBN 92 75 71015 5
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningn medio electrnico, mecnico, de fotocopia, grabacin u otros, sin permiso previo por escrito de la
Organizacin Panamericana de la Salud.
Publicacin de la
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 20037, E.U.A.
1987
Prefacio
El programa de trabajo determinado por los Gobiernos Miembros que
constituyen la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), dentro de
sus actividades de desarrollo de la infraestructura y personal de salud,
comprende la elaboracin de nuevos tipos de materiales educacionales
aplicables fundamentalmente a la formacin de personal tcnico, auxiliar
y de la comunidad.
En cumplimiento de lo sealado por los Gobiernos, se presenta a la consideracin de los interesados, dentro del marco general del Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instruccin, la Serie PALTEX
para Ejecutores de Programas de Salud, de la cual forma parte este
manual.
El Programa Ampliado (PALTEX), en general, tiene por objeto ofrecer
el mejor material de instruccin posible destinado al aprendizaje de las
ciencias de la salud, que resulte a la vez accesible, tcnica y econmicamente, a todos los niveles y categoras de personal en cualquiera de sus
diferentes etapas de capacitacin. De esta manera, dicho material est
destinado a los estudiantes y profesores universitarios, a los tcnicos y a los
auxiliares de salud, as como al personal de la propia comunidad. Est
orientado, tanto a las etapas de pregrado como de posgrado, a la educacin continua y al adiestramiento en servicio, y puede servir a todo el personal de salud involucrado en la ejecucin de la estrategia de la atencin
primaria, como elemento de consulta permanente durante el ejercicio de
sus funciones.
El Programa Ampliado cuenta con el financiamiento de un prstamo de
$5.000.000 otorgado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) a la
Fundacin Panamericana de la Salud y Educacin (PAHEF). La PS ha
aportado un fondo adicional de $1.500.000 para contribuir a sufragar el
costo del material producido. Se ha encomendado la coordinacin tcnica
del Programa a la oficina coordinadora del Programa de Personal de Salud
que tiene a su cargo un amplio programa de cooperacin tcnica destinado
a analizar la necesidad y adecuacin de los materiales de instruccin relacionados con el desarrollo de los recursos humanos en materia de salud.
iv
El contenido del material para la instruccin del personal que disea y

ejecuta los programas de salud, se prepara con base en un anlisis de sus
respectivas funciones y responsabilidades.
La Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud se refiere especficamente a manuales y mdulos de instruccin para el personal de los
ministerios y servicios de salud, siendo una seleccin de materiales que
proporciona elementos para la formulacin y desarrollo de programas de
atencin primaria.
Contenido
Pgina
Introduccin
Captulo I: Fisiologa de la absorcin intestinal de agua, electrolitos y macronutrientes
1.
2.
Introduccin
Anatoma y fisiologa del tracto intestinal
2.1 Descripcin de la mucosa intestinal
2.2 Estructura funcional de la mucosa intestinal
3. Absorcin del agua y electrolitos
3.1 Mecanismos de absorcin intestinal de agua y electrolitos
3.2 Absorcin de sodio
3.3 Absorcin de sodio en el colon
4. Mecanismos de secrecin intestinal
5. Espacios lquidos corporales
6. Absorcin de nutrientes
6.1 Absorcin de carbohidratos
6.2 Absorcin de grasas
6.3 Absorcin de protenas
6.4 Asimilacin de micronutrientes
7. Referencias bibliogrficas
Captulo :
1.
2.
Etiologa de la diarrea infecciosa
Introduccin
Principales agentes bacterianos, virales y protozorios que
causan diarrea en nios menores de cinco aflos
2.1 Bacterias
2.1.1 Shigellae
2.1.2 Escherichia coli
2.1.3 Salmonellae
2.1.4 Campylobacter jejuni
4
4
5
8
10
10
13
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19
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23
25
28
30
31
34
34
38
38
38
40
44
45
vi
3.
2.1.5 Vibrio cholerae

2.1.6 Otros vibrios
2.1.7 Aeromonas hydrophila
2.1.8 Plesiomonas shigelloides
2.1.9 Yersinia enterocolitica
2.2 Virus
2.2.1 Rotavirus
2.2.2 Adenovirus entricos
2.2.3 Virus pequeos
2.2.4 Otros virus
2.3 Protozoos
2.3.1 Giardia lamblia
2.3.2 Entamoeba histolytica
2.3.3 Cryptosporidium sp
2.3.4 Otros protozoos
2.3.5 Helmintos
Referencias bibliogrficas
Captulo III: Patogenia de la diarrea infecciosa

1.
2.
Introduccin
Mecanismos patognicos de los agentes etiolgicos de la
diarrea
2.1 Patgenos bacterianos
2.1.1 Bacterias que causan diarrea por adherencia a
la mucosa y produccin de enterotoxinas . . . .
2.1.2 Bacterias que causan diarrea por disolucin
del borde de la mucosa y del borde en cepillo
2.1.3 Bacterias que causan diarrea por invasin de
la mucosa y proliferacin bacteriana dentro de
la clula epitelial
2.1.4 Bacterias que causan diarrea por translocacin de la mucosa seguida por proliferacin
bacteriana en la lamina prpria y en ganglios
linfticos mesentricos
2.1.5 Bacterias que causan fiebre entrica por
translocacin de la mucosa seguida por infeccin generalizada
2.2 Patgenos virales
2.3 Patgenos protozorios
46
47
47
48
49
49
49
51
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52
53
53
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62
63
70
70
70
70
71
73
75
75
76
77
78
Contenido
3.
vii
Manifestaciones clnicas de la enfermedad diarreica aguda

3.1 Clasificacin funcional de las diarreas
3.2 Clasificacin clnica de las diarreas
82
82
83
91
Captulo IV: Fisiopatologa de la deshidratacin causada por

diarrea
94
4.
1.
2.
3.
4.
5.
Introduccin
Efectos de la deshidratacin
Grados de deshidratacin
Complicaciones de la deshidratacin
4.1 Deshidratacin hipernatrmica
4.2 Deshidratacin hiponatrmica
4.3 Acidosis metablica descompensada
4.4 Hiperkalemia e hipokalemia
Captulo V: Diarrea y nutricin

1.
2.
3.
4.
Introduccin
1.1 Alteraciones en la absorcin intestinal de macronutrientes causadas por diarrea
Relacin entre diarrea y nutricin
Avances recientes en el tratamiento nutricional del nio con
diarrea aguda
3.1 Ventajas y desventajas de la alimentacin durante la
diarrea
3.2 Estudios clnicos sobre alimentacin continuada
durante la diarrea
3.3 Estudios en los que se utilizan dietas basadas en leche
durante la diarrea
Captulo VI: Bases de la terapia de rehidratacin oral (TRO)

1.
2.
3.
94
95
100
101
102
104
104
105
105
107
107
107
109
111
112
113
115
117
120
Introduccin
120
Bases cientficas de la TRO
122
Formulacin de SRO
123
3.1 Fuerzas osmticas en la luz intestinal y concentracin
de glucosa
123
vi
4.
5.
6.
7.
8.
3.2 Transporte acoplado del sodio y solutos orgnicos... 124

3.3 Concentracin de sodio
125
3.4 Absorcin de bicarbonato o citrato
127
3.5 Contenido de potasio
127
3.6 SRO semejante al EEC
128
Caractersticas y uso de la TRO
128
Principios del tratamiento de la deshidratacin con la TRO 129
Prevencin de la deshidratacin
131
6.1 Solucin de sal y azcar (SSA)
132
6.2 Soluciones basadas en alimentos
133
6.3 Otros lquidos caseros
136
Uso de otros medicamentos y de antibiticos
138
7.1 Antiespasmdicos
138
7.2 Drogas antisecretorias
139
7.3 Adsorbentes
140
7.4 SRO mejorada
140
7.5 Antibiticos
141
142
Captulo VII: Manejo del nio con enfermedad diarreica

1.
2.
Introduccin
Evaluacin del nio con diarrea
2._1 Historia de la enfermedad
2.2 Identificacin de signos de deshidratacin
2.3 Determinacin del grado de deshidratacin
3. Cmo tratar a un nio con diarrea. Planes de tratamiento
3.1 Plan de tratamiento A: Prevencin de la deshidratacin. Manejo en el hogar del nio con diarrea, pero
sin deshidratacin
3.2 Plan de tratamiento B: Manejo del nio con diarrea y
deshidratacin leve a moderada
3.3 Plan de tratamiento C. Manejo del nio con diarrea y
deshidratacin grave
4. Formulario para el registro de los casos de diarrea
5. Manejo nutricional del nio con diarrea
6. Uso de otros medicamentos
7. Qu hacer en caso de vmitos, fiebre y convulsiones
ndice analtico
148
148
148
149
149
151
151
154
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164
166
170
171
175
Introduccin
En la mayora de los pases de Amrica Latina y el Caribe, las enfermedades diarreicas constituyen una de las tres causas ms comunes de enfermedad y muerte entre los nios menores de cinco aos. Esto provoca
una gran demanda de atencin en los servicios de salud, y por lo tanto
ocupa gran parte del tiempo de mdicos, enfermeras y de otros miembros
del equipo de salud de todos los pases.
Para ayudar a resolver el problema, la Organizacin Mundial de la Salud estableci el Programa de Control de Enfermedades Diarreicas (CED)
en 1978. En los ltimos aos, el aumento en forma extraordinaria de las
investigaciones sobre los agentes etiolgicos que causan la diarrea, su patognesis y tratamiento, impuls en gran parte el desarrollo del Programa
CED. Con fundamento en los nuevos conocimientos obtenidos de las investigaciones cientficas, se desarroll la frmula de las Sales de Rehidratacin Oral (SRO), cuyo uso constituye la base de la Terapia de Rehidratacin Oral (TRO). La TRO comprende las medidas para la prevencin y
tratamiento de la deshidratacin, as como los cuidados generales del nio
con diarrea, incluyendo su alimentacin durante la enfermedad.
Para la aplicacin de la TRO en gran escala, en los diferentes niveles de
atencin, se requiere de la participacin de todos los miembros del equipo
de salud. Sin embargo, esto no ha sido fcil de lograr, pues su aceptacin
requiere que mdicos, enfermeras y nutricionistas modifiquen sus criterios
sobre el manejo del nio con diarrea y apliquen las estrategias de atencin
primaria de salud.
Para instrumentar este cambio, es necesario llevar a los estudiantes de
medicina, enfermera y nutricin, los conocimientos cientficos que sirvieron de base para el desarrollo de las SRO y de la TRO, as como informacin sobre su utilizacin, tanto en hospitales como en el hogar.
En este libro de texto sobre el tratamiento de las enfermedades diarreicas, se revisan los conocimientos sobre: fisiologa de la absorcin intestinal
del agua, electrolitos y macronutrientes (Captulo I), etiologa y patogenia
de la diarrea infecciosa (Captulo II y III respectivamente), fisiopatologa
de la deshidratacin causada por diarrea (Captulo IV), diarrea y nutricin
(Captulo V), bases de la Terapia de Rehidratacin Oral (TRO) (Captulo
VI), y manejo del nio con enfermedad diarreica (Captulo VII). No se
presenta una amplia discusin sobre el problema de salud que representan

las enfermedades diarreicas, ya que esto ha sido ampliamente documentado a nivel mundial (1), y a nivel de las Amricas (2-3). Tampoco incluye
una detallada revisin sobre la historia del desarrollo de la rehidratacin
oral, pues existen publicaciones al respecto (4-5).
El libro representa un esfuerzo del Programa de Control de las Enfermedades Diarreicas (CED) y del Programa Ampliado de Libros de Texto y
Materiales de Instruccin de la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS), para producir una obra actualizada sobre el manejo del nio con
diarrea, que est al alcance de los estudiantes de medicina y enfermera,
as como de los mdicos en capacitacin de posgrado en pediatra.
Para su preparacin se cont con la colaboracin de varios expertos en el
tema. El Dr. Myron M. Levine, Profesor-Director del Centro de Desarrollo
de Vacunas de la Escuela de Medicina de la Universidad de Maryland,
Estados Unidos de Norte Amrica, prepar el material para los captulos
II y III sobre etiologa y fisiopatologa de las enfermedades diarreicas. El
Dr. Kenneth H. Brown, Profesor Adjunto de Salud Internacional y Pediatra de la Universidad de John Hopkins, prepar el material para el captulo I sobre fisiologa de la absorcin intestinal del agua, electrolitos y nutrientes y contribuy con la seccin "Avances recientes en el tratamiento
nutricional del nio con diarrea aguda" del captulo V. El Dr. Daniel
Pizarro, del Hospital de Nios "Dr. Carlos Senz Herrera", de San Jos,
Costa Rica, proporcion abundante material que se incluy en los captulos I, IV, V, VI y VII y particip en la revisin y edicin de todos los
captulos. En los captulos I y IV se incluy material preparado por el
Dr. Lawrance Finberg, Profesor y Jefe del Departamento de Pediatra de la
Universidad del Estado de Nueva York. El Dr. Eduardo Salazar Lindo de
la Universidad Cayetano Heredia de Lima, Per, cooper en la revisin de
los captulos I y IV.
La edicin, complementacin de los captulos y la revisin bibliogrfica
estuvo a cargo de los Dres. Juan J. Urrutia, Asesor del Programa CED de
la OPS, y de la Dra. Melba Franky de Borrero, del Departamento de Pediatra de la Escuela de Medicina de Cali, y Directora del Centro de Salud
de Silo, Cali, Colombia.
Se espera que este libro sirva para ampliar la comprensin sobre el
problema de la diarrea en nios menores de cinco aos y contribuya a que
se establezcan los lincamientos sugeridos por la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF) para el manejo del nio con diarrea, ayudando as a reducir la
Introduccin
morbilidad y mortalidad por causa de las enfermedades diarreicas en los

pases de Amrica Latina y el Caribe.
1. Snyder, J.D. y Merson, M.H. The magnitude of the global problem

of acute diarrheal disease: A review of active surveillance data. Bull Wld
Hlth Org; 60:605-613, 1982.
2. Puffer, R.R. y Serrano, C.V. Caractersticas de la mortalidad en la
niez. Washington, D.C.Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud. Publicacin Cientfica No. 262, 1973, pp. 392-447.
3. Las condiciones de salud en las Amricas 1981-1984. Organizacin
Panamericana de la Salud, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud. Publicacin Cientfica No.
500, Volumen I, 1986, pp. 49-53.
4. Population Reports, Serie L, Nmero 2, Octubre de 1981.
5. Terapia de rehidratacin oral: una bibliografia anotada. Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina
Regional de la Organizacin Mundial de la Salud. Publicacin Cientfica
No. 445, segunda edicin, 1983.
Captulo I
Fisiologa de la absorcin intestinal de agua,

electrolitos y macronutrientes
1.
Introduccin
El tracto intestinal humano cumple una variedad de funciones fisiolgicas complejas, relacionadas principalmente con la digestin y absorcin de
los nutrientes exgenos y con la excrecin de los componentes no absorbibles de los alimentos, toxinas exgenas y metabolitos endgenos. Estas
funciones requieren la accin coordinada de varios rganos que componen
el sistema gastrointestinal, la interaccin de los sistemas neuromuscular y
endocrinolgico, as como la participacin de la flora bacteriana intestinal.
Antes de iniciar la discusin de las alteraciones funcionales inducidas
por las diarreas infecciosas, es necesario revisar brevemente el funcionamiento del sistema gastrointestinal normal. El uso de la terapia de rehidratacin oral (TRO) y el mantenimiento de la ingestin de alimentos durante
la diarrea aguda se apoyan en el conocimiento de estos mecanismos fisiolgicos y en la apreciacin de sus alteraciones potenciales durante las infecciones intestinales.
2.
Anatoma y fisiologa del tracto intestinal
El tracto intestinal est situado en la cavidad abdominal prximo al

hgado y pncreas, los cuales, a su vez descargan sus productos secretorios
(bilis y jugo pancretico, respectivamente) en la porcin superior del
duodeno, a travs del conducto comn biliar y pancretico.
Desde el punto de vista fsico, el intestino delgado del ser humano adulto
consiste del duodeno, el yeyuno y el leon. Tiene una longitud promedio de
7 metros, pero puede variar entre 5 y 8 metros. El intestino grueso se com-
Fisiologa de la absorcin intestinal

pone del ciego y apndice, el colon ascendente, transverso y descendente,
el sigmoides, el recto y el canal anal. Su longitud es de alrededor de 1,5
metros. Cada uno de los segmentos tiene estructura y funcionamiento diferentes.
El intestino est formado por cuatro capas: la mucosa (en la superficie
luminal), la submucosa, la muscularis y la serosa (1) (ver figura 1). En este
trabajo se describen nicamente las caractersticas de la mucosa y su relacin con la absorcin y secrecin intestinal.
2.1
Descripcin de la mucosa intestinal
La estructura de la mucosa del intestino est adaptada para proporcionar un rea superficial extremadamente grande a fin de aumentar el
proceso de absorcin (2). El rea superficial luminal de la mucosa (rea
interna) del intestino delgado se aumenta 600 veces por la presencia de los
pliegues circulares (pliegues de Kerkring), vellosidades y microvellosidades intestinales, que involucran a la mucosa y a la submucosa.
Las vellosidades intestinales son proyecciones de la mucosa en forma de
dedos u hojas (ver figura 2). En el centro de cada vellosidad existe un vaso
linftico que se comunica con los vasos linfticos de la mucosa, y que se
agranda para formar un seno pequeo cubierto por clulas endoteliales.
Entre el epitelio y el seno central existe una red de vasos sanguneos. En la
base de las vellosidades estn las criptas de Lieberkhn, o "glndulas intestinales". Cada vellosidad intestinal est recubierta por una capa de clulas epiteliales columnares conocidas como enterocitos.
Los enterocitos descansan sobre la membrana basal vecina a la lamina
propia, que es el espacio de tejido conectivo situado debajo de las clulas
epiteliales que contiene los capilares y vasos linfticos. El extremo libre de
cada enterocito, cercano a la luz intestinal (cara luminal), tiene un borde
cuticular especializado conocido como el borde en cepillo, que est compuesto de finas microvellosidades de aproximadamente 1 /m de longitud y
0,1 /xm de ancho. Se ha estimado que cada enterocito contiene alrededor
de 600 microvellosidades y que un metro cuadrado de superficie absorbente contiene 50 millones de tales estructuras. Gracias a ellas el rea superficial luminal de la mucosa en el adulto es de alrededor de 200 metros
cuadrados. Las microvellosidades producen una capa superficial de glicoprotenas, conocida como el glicoclix, el cual contiene los transportadores
intestinales y las enzimas digestivas tales como glicoamilasa, maltasa, sucrasa, isomaltasa, lactasa, trealasa, enteroquinasa y oligopeptidasas, que
son responsables por la hidrlisis de sus respectivos substratos.
Manual de tratamiento
de la diarrea
Figura 1. Diagrama esquemtico de las capas del intestino delgado y del

intestino grueso. Las glndulas submucosas y el conducto que estn en el
intestino delgado corresponden solo al duodeno.
INTESTINO DELGADO
INTESTINO GRUESO
Tomado de Gardner, E. et al., Anatomy: A Regional Study of Human Structure (4th edition), W.B. Saunders Co., 1975, p. 384.
La funcin principal de las criptas es la de producir continuamente las

clulas epiteliales que recubren las vellosidades. Los enterocitos que cubren las extremidades y la seccin media de las vellosidades son clulas
epiteliales columnares y tienen funcin de absorcin, mientras que los enterocitos de las criptas de las vellosidades son clulas epiteliales cuboideas
con funcin secretoria (ver figura 3).
Las clulas inmaduras no diferenciadas se forman en el fondo de las
criptas y se movilizan hacia la extremidad de las vellosidades, madurando
durante el curso de su emigracin hasta alcanzar la capacidad de producir
enzimas digestivas especializadas y transportar los nutrientes (2-4). O sea,
que una misma clula en su proceso migratorio y de maduracin, sirve
secuencialmente a los dos procesos, secretor en la cripta y absorbedor en la
Figura 2. Estructuras anatmicas involucradas en el proceso de absorcin intestinal: a) pliegues de Kerkring; b) Vellosidades intestinales; c)
Microvellosidad del borde luminal de los enterocitos que recubren la mucosa.
Pliegues de
Kerkring
Microvellosidades
Descamacin
Desmosomas
Clula en copa
Arteria
Cripta
Clulas no !
diferenciadas
Msculo
circular
OOOOOOOSCgQO
cao Cb o Semi-
Adaptado de Vega Franco, L., Bases fisiolgicas de la hidratacin oral. En Mota Hernndez,
F. y Velsquez Jones, L. eds. Hidratacin oral en diarreas: Memorias del Primer Seminario
Taller Internacional, Mxico, UNICEF/OPS/Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez,
1985, p. 42.
vellosidad. Las clulas viejas son expulsadas eventualmente de las extremidades de las vellosidades, despus de una vida de aproximadamente tres
das. Es decir, que existe un proceso continuo de renovacin del epitelio
intestinal, siendo posible encontrar en las criptas clulas en proceso de mitosis y en las extremidades de las vellosidades, clulas que se estn
desprendiendo y siendo eliminadas a la luz intestinal. Se ha estimado que
el epitelio intestinal es renovado en alrededor de tres das y que cada da se
descargan a la luz intestinal alrededor de 250 g de clulas epiteliales. Este
sistema de renovacin celular es el ms rpido de todo el organismo.
Este hecho es muy importante, pues explica en parte por qu las diarreas agudas se curan o mejoran en un plazo de 3 a 5 das y por qu es
posible usar la va oral para la rehidratacin y alimentar a los nios con
diarrea, ya que el epitelio alterado por una infeccin intestinal se renueva
en un perodo muy corto. Adems, como se explica ms adelante, la pre-
de la diarrea
Figura 3. Compartimientos funcionales del epitelio intestinal durante la

migracin de la cripta a la vellosidad.
C = cripta: secrecin
V = vellosidad: absorcin
Zt = clulas transicionales
Tomado de Carrazza, F., Hidratao oral: atualizao. Projeto ries, Centro de Estudos
"Prof. Pedro de Alcntara", Universidad de So Paulo, Brasil, 1985, p. 14.
sencia de nutrientes en la luz intestinal estimula la migracin de las clulas, de la cripta al extremo de la vellosidad. De tal manera, que la restriccin en la dieta de un nio con diarrea puede disminuir el proceso de
renovacin de la mucosa intestinal y la produccin de las enzimas del
borde en cepillo (ver captulos V y VI).
La mucosa del ciego y del colon es similar a la del intestino delgado en
varios aspectos. Las criptas estn presentes, pero no hay vellosidades. Al
igual que en el intestino delgado, se encuentran clulas en proceso de mitosis en el fondo de las criptas para reemplazar continuamente a las clulas
epiteliales que se eliminan.
2.2
Estructura funcional de la mucosa intestinal
Los enterocitos tienen una membrana apical hacia el lumen intestinal y

una membrana basolateral hacia el espacio intercelular enterocitario. Los
enterocitos se unen entre s por los desmosomas y los espacios intercelulares estrechos (2,4). El lado de la serosa est cerrado por la membrana
basolateral y el lado mucoso por los espacios intercelulares estrechos (ver
figura 4). El agua y las sustancias disueltas se absorben desde el lumen
intestinal al lquido intersticial, para ser tomados por la sangre. En la
membrana apical de los enterocitos que est hacia el lumen intestinal
Fisiologa de la absorcin in testin al
Figura 4. Disposiciones estructurales del enterocito en el epitelio intesti

nal. Membrana Apical (MA), Membrana Basoteral (MBL), Ruta Trans
celular (RT), Ruta Paracelular (RP), Espacio Intercelular Ancho, Ruta
Interna (RI).
Microvellosidades.
Espacio
intercelularestrecho
:.*B sa
' i
r.i
1 i'
kjVkJ*
Tomado de Carrazza, F ., op. cit., pp. 13 y 14.
tienen lugar las operaciones de recepcin, entrada y transferencia de

solventes y solutos (inicos y no inicos) para el ambiente intracelular. Esto
se hace por difusin, transporte activo o transporte facilitado por la ruta
transcelular (RT), que dirige las sustancias a las proximidades de la mem
brana basolateral encargada de traspasarlas al espacio intercelular entero
citario. En la membrana basolateral se encuentran las enzimas del sistema
NaKATPasa que comandan "la bomba de sodio". Deben destacarse
tambin, los espacios intercelulares enterocitarios, que estn limitados por
el estrechamiento formado por los microfilamentos que "amarran las
uniones firmes intercelulares". Esto constituye la ruta paracelular (RP),
que es la va principal para el trfico de agua y solutos.
Aunque la mucosa es una membrana completa formada por las capas
luminal, epitelio basal y capilares sanguneos, se la considera comnmente
como una membrana con poros pequeos llenos de lquido, a travs de los
10
cuales pasan agua, iones y solutos. El tamao de los poros llenos de agua
determina las caractersticas de absorcin de la mucosa. El "tamao efectivo de los poros" es mayor en el duodeno y el yeyuno (donde la absorcin
es ms rpida) que en el estmago (donde la absorcin es mnima) y se
estima que el tamao de los poros del leon es alrededor de la mitad de los
del duodeno y yeyuno (2).
En la siguiente seccin se describe la absorcin de lquidos, electrolitos y
de los alimentos.
3.
Absorcin de agua y electrolitos
El organismo puede funcionar apropiadamente solo mientras su ambiente interior sea mantenido en homeostasis, para lo cual se necesita un
considerable esfuerzo fisiolgico. Diariamente, el organismo debe reemplazar el agua y los electrolitos que se pierden normalmente. En el adulto,
dichas prdidas son aproximadamente las siguientes: por la piel (por
transpiracin) 1.000 mi; por la respiracin, 500 mi; por la orina, junto con
los desechos nitrogenados solubles y los electrolitos en exceso, 700 mi y por
las heces, junto con los slidos no digeridos, entre 100 y 200 mi.
Debido a la mayor superficie corporal en relacin a su peso en el nio
menor de un ao, sus requerimientos diarios de agua para reemplazar las
prdidas normales, son de 60 a 100 ml/kg (6 a 10% de su peso corporal), lo
que es dos veces y media ms que los requerimientos de los nios mayores
(5). Por consiguiente, es fcil comprender la enorme importancia que tiene
el mantenimiento del balance de agua y electrolitos de los nios y el peligro
potencial que significa para ellos cada episodio de diarrea. El ser humano
puede sobrevivir sin alimentos por algunas semanas, pero sin recibir agua
sobrevive solamente unos pocos das.
3.1
Mecanismos de absorcin intestinal de agua y electrolitos
La cantidad de lquidos que pasa diariamente por el intestino es mucho

mayor que la cantidad que se excreta por las heces fecales, lo que indica la
existencia de un mecanismo muy eficiente de conservacin de agua y electrolitos. Diariamente entran al intestino delgado del adulto, entre 8 y 10
litros de lquido proveniente de la dieta, saliva, jugo gstrico, bilis y jugo
pancretico. De este volumen llegan al colon alrededor de 1.500 mililitros,
excretndose por las heces fecales nicamente entre 100 y 200 mililitros (6)

Figura 5. Representacin diagramtica de las cantidades de lquido absorbido en cada segmento del tracto intestinal.
7-9^
L I
1. Permeabilidad libre o alta permeabilidad

para Na* y agua.
2. La absorcin es principalmente pasiva.
3. La absorcin de nutrientes estimula la de
Na* y agua.
4-5
L
Yeyuno
leon
/
1. Menos permeable.
3-4
L
2. Absorcin de Na* y agua es activa.
/l-5\
L
1. Seccin menos permeable.
Colon
2. Absorcin activa de Na* y agua.
/
0,2L
(ver figura 5). As pues, existe en el intestino un flujo bidireccional de agua

y de iones a travs de la mucosa, mantenindose un equilibrio entre la absorcin y secrecin intestinal, que son dos funciones diferentes de la mucosa intestinal. La mayor parte (alrededor del 85%) del flujo bidireccional
de agua y electrolitos pasa a travs de la va paracelular que permite una
alta tasa de flujo; los poros, a travs de los cuales fluye el agua y el sodio
(Na + ), se encuentran en las uniones estrechas entre las clulas epiteliales.
El resto del flujo circula por va transcelular.
11
12
En situacin normal, la absorcin predomina sobre la secrecin, pero

cuando el balance cambia hacia la secrecin, ya sea por la inhibicin de los
procesos de absorcin o por estmulo de la secrecin, o por ambos mecanismos, se origina la diarrea (6).
La mayor parte del lquido se absorbe en el intestino delgado superior.
La absorcin del agua por el intestino delgado es un fenmeno pasivo secundario al movimiento de solutos que son absorbidos activamente (7). El
Na + y el cloro (Cl~) son los iones ms importantes que estn involucrados
en el movimiento del agua, mientras que los azcares y aminocidos regulan el transporte intestinal del Na + (8).
Es decir, que la absorcin de agua en el intestino est determinada en
gran parte por la absorcin del Na + y Cl~, existiendo en situaciones normales una entrada neta de agua y electrolitos dentro de la clula por su
superficie luminal, y una salida hacia el plasma por la superficie serosa de
la clula (6-9).
En el duodeno y el yeyuno, que son muy permeables al agua, la osmolalidad del contenido luminal se ajusta a la del fluido intersticial. La tasa
de flujo por la mucosa duodenal es tan rpida, que puede convertir el contenido gstrico (hipotnico o hipertnico) al ser vaciado al duodeno, en
una solucin esencialmente isotnica cuando alcanza el yeyuno. El contenido gstrico se mantiene alrededor de 900 mOsm/L, y al llegar al yeyuno ya ha alcanzado los niveles ideales de osmolalidad de 210 a 330
mOsm/Kg de agua (4). En estos segmentos del intestino se absorbe alrededor del 90% de los nutrientes, proceso que se asocia con una rpida absorcin de aproximadamente 4 a 5 litros de agua, que representa alrededor
del 50% del agua y electrolitos que normalmente llegan a la luz intestinal.
O sea, que el fin de gran parte de los procesos relacionados con el movimiento de lquidos en el intestino es establecer una corriente lquida isotnica para el medio interno, protegiendo la homeostasis (4).
En el leon y el colon la mucosa es menos permeable que en el yeyuno.
En estos segmentos intestinales, se absorben de 3 a 4 litros de agua y el
resto es absorbido durante el lento paso del contenido intestinal por el colon, siendo la fuerza principal que impulsa la absorcin de agua los procesos activos para el transporte de Na + y C l - . El leon absorbe algunos nutrientes, agua, Na + , y C l - y es responsable por la absorcin de vitamina
B12 y por la reabsorcin de las sales biliares en su porcin distai. El colon
absorbe cantidades pequeas del agua restante, Na + y C l - , as como algunas sustancias nutritivas resultantes de la degradacin bacteriana que
sufren los nutrientes que no fueron digeridos durante el trnsito normal en
el intestino delgado. Por ejemplo, cuando la absorcin de carbohidratos en
13
el intestino delgado no es completa, las bacterias del colon pueden metabolizar los carbohidratos no absorbidos a cidos grasos de cadena corta, que
pueden ser absorbidos en el colon (ver absorcin de carbohidratos en este
captulo y el captulo VI) (10). Adems, el colon secreta cantidades
menores de potasio (K + ) y bicarbonato (HC03~), que intercambia con
Na + y Cl _ ; este fenmeno es regulado por la aldosterona, tal como sucede
en el tbulo distai del nefrn (8).
3.2
Absorcin del sodio en el intestino delgado
La absorcin del Na + se realiza en dos fases (4, 6-7, 11-15). La primera

es la entrada del Na + y solutos a la clula intestinal a travs del borde en
cepillo de la mucosa. Durante la segunda fase del proceso, la ATPasa
Na-K, que est ligada directamente al metabolismo celular, transporta activamente al Na + afuera de la clula a travs de la membrana basolateral
hacia el espacio intercelular. De esta manera, el aumento en el flujo del
Na + a travs del borde en cepillo es compensado por un aumento en la
actividad de ATPasa Na-K en la membrana. As se mantiene una baja
concentracin intracelular de Na + . Por cada molcula hidrolisada de ATP
se expulsan de la clula tres molculas de Na + y se aceptan dentro de la
clula dos molculas de K + . Independientemente los azcares y aminocidos salen de la clula para entrar al torrente sanguneo por un mecanismo
independiente.
La expulsin activa del Na + tiende a aumentar la osmolaridad en el espacio intercelular lateral produciendo una fuerza osmtica de conduccin
para la absorcin activa del agua.
Existen dos mecanismos principales para la absorcin del Na + (4, 6-7,
11-15). El primero es un proceso de difusin electrognica delNa+ no acoplado, que se realiza sin acoplamientos inicos o moleculares (ver figura
6). La concentracin de Na + en el interior de las clulas de las vellosidades
intestinales es menor (aproximadamente 40 mmol/1) que en el lquido intestinal o en la sangre (aproximadamente 140 mmol/1) y la carga elctrica
dentro de las clulas es electronegativa (40/mV) con respecto a la solucin en la mucosa (O/mV) (4, 11-12). Esta situacin induce una toma
mayor de Na + por la clula intestinal. Gracias a la diferencia en la concentracin de Na + y en la carga elctrica, se crea un gradiente de concentracin descendente permitiendo el paso del Na + del lumen intestinal hacia el
interior de la clula sin actuacin de ninguna fuente adicional de energa.
Luego el Na + es sacado activamente afuera de la clula por el sistema
ATPasa Na-K. En la solucin de la serosa el Na + da una carga elctrica
14
Figura 6. Modelo celular del transporte "electrognico" de sodio. Basado en Schultz (11).
Tomado de Carrazza, F., op. di., p. 16.
positiva de aproximadamente + 3 a + 5 mV, y esta diferencia proporciona

una fuerza para la difusin de Cl" de la mucosa a la serosa a travs de la
ruta paracelular o parcialmente transcelular.
El segundo mecanismo, y el ms importante, es la toma de Na+ acoplado con algunos nutrientes como glucosa, aminocidos (glicina) y algunos oligopptidos (ver figura 7). La absorcin de estos solutos depende
absoluta o parcialmente de la presencia de Na + en el lumen intestinal (4,
6,11-15), siendo la tasa de absorcin del Na + mayor en presencia de ellos.
En la ausencia de la glucosa, la toma de Na + por esta ruta es mnima. Por
afinidad especfica el soluto, glucosa por ejemplo, se une a un transportador de membrana. El sistema formado es energizado por el Na + y juntos
son movidos a travs de la membrana. Aunque la cintica de dicha interaccin vara segn la clase del substrato, el efecto comn es el aumento en la
absorcin del Na + . Puesto que su entrada est acoplada al movimiento de
glucosa, ambos (Na + y glucosa) son absorbidos dentro de la clula. Este
movimiento atrae consigo, por fuerza osmtica, gran cantidad de agua. Al
15
Figura 7. Modelo celular de la absorcin de sodio acoplado a la absorcin de solutos orgnicos (5). Basado en Schultz (11)
Tomado de Carrazza, F., op. cit., p. 16.
igual que se describi en el primer mecanismo, el Na + es sacado fuera de la

clula hacia el espacio intercelular y all, atrae el Cl _ del lumen intestinal.
La extrusin basocelular del soluto (glucosa) se hace por "difusin facilitada" mediado por transportador. La TRO est basada en este mecanismo, al cual se ha considerado como uno de los avances mdicos ms
importantes de este siglo (16).
Existe un mecanismo adicional para la absorcin de Na + en el yeyuno,
que depende de la fuerza generada por el mecanismo "arrastre de
solventes", el cual ocurre gracias a la alta permeabilidad de la mucosa
yeyunal para el Na + . El flujo del agua a travs de la mucosa, inducido por
los gradientes de presin osmtica asociados con la absorcin de nutrientes, arrastra consigo iones de Na + , de tal manera que el flujo de
solventes crea la fuerza para tomar iones pequeos con l (14).
A nivel del leon, donde la mucosa es menos permeable y el arrastre de
solventes tiene un papel limitado, la absorcin principal de Na + , Cl _ y
agua se produce por medio del proceso descrito en el primer mecanismo,
16
mientras que el mecanismo de "arrastre de solventes" tiene un papel limitado (6).

3.3
Absorcin de sodio en el colon
En el colon, el mecanismo de absorcin electrognica de Na + por simple

diferencia del potencial electroqumico, es la fuerza principal para la absorcin de agua (figura 8). Adems, existe un proceso neutro de intercambio de aniones, diferente de los procesos descritos para el intestino
delgado. Los iones de Cl~ se absorben a cambio de iones de HC03~ (1718), La absorcin de aniones orgnicos por la mucosa del colon es un estmulo importante para el transporte de iones y agua. En el cuadro 1, se
presentan los valores promedio de las cantidades de agua y electrolitos que
entran y salen del colon, en un perodo de 24 horas, mostrando que el colon
juega un papel importante en la absorcin de agua y electrolitos.
Figura 8. Absorcin de sodio en el colon. Basado en Schuitz (11) y Krejs,

G J. y Fordtran, J. S. (17).
H2O
NaCI
H2O
NaCI
H2O
Tomado de Carrazza, F., op. cit., p. 17.
Fluido
Isotnico

Cuadro 1. Valores promedio de las
cantidades de agua y electrolitos que entran
y salen del colon del adulto en un perodo
de 24 horas.
H20
Na +
cr
K+
HCO3-
4.
Entran al colon
Salen del colon
1.500
210
90
10
110
100
4
2
9
3
Mecanismos de secrecin intestinal
La secrecin intestinal depende de un aumento de la permeabilidad al

C l - en la membrana apical, un aumento en la permeabilidad al K + en la
membrana basolateral y en una inhibicin del proceso de absorcin de
Na + y C l - . Existen por lo menos tres tipos de mensajeros secundarios en el
control intracelular de la secrecin. Estos son a) los nucletidos cclicos
enterocitarios: adenosina monofosfato cclico (AMP cclico), y guanosina
monofosfato cclico (GMP cclico), b) el sistema endgeno de produccin
de prostaglandinas (PGs), y c) el calcio intracelular (4, 6-7).
a) Nucletidos cclicos: Varios secretagagos endgenos y exgenos,
tales como prostaglandinas, "pptido vaso activo intestinal" (VIP)
y las enterotoxinas producidas por V. cholerae y E. coli estimulan
la actividad de la enzima intracelular ciclasa-adenilato, que resulta en una acumulacin intracelular de adenosina monofosfato
cclico (AMPc) por el desdoblamiento de adenosina trifosfato
(ATP) (4). Esto aumenta la permeabilidad al C l - en la membrana
del enterocito. Con la secrecin del C l - se moviliza agua hacia el
lumen intestinal. Adems, el AMPc parece afectar el transporte
inico intestinal: en las vellosidades intestinales inhibira el transporte neutro acoplado de Na + y C l - del lumen a la serosa; en la
cripta, estimulara la secrecin de C l - . En el caso del GMPc, la
enterotoxina termoestable (ST) de Escherichia coli enterotoxignica (ECET) (ver captulo III y IV para una descripcin detallada)
17
18

estimula la actividad de ciclasa-adenilato, aumentando la
concentracin de guanosina monofosfato cclico (GMPc), lo cual
tendra principalmente un efecto antiabsortivo (4).
b) El sistema prostaglandina: El sistema prostaglandina que rene
derivados del cido araquidnico (AA), tiene un papel adicional
en la regulacin de la secrecin. El A A es liberado enzimticamente del "pool" fosfolipdico por la interaccin de hormonas,
mediadores parcrinos y neurotransmisores que interactan con
receptores de la membrana baso-lateral. El A A es oxigenado por
la ciclo-oxigenasa resultando endoperxidos cclicos. Estos son
convertidos enzimticamente en los clsicos PGs, PGE2, PGF2alfa, prostaciclina (Pg^) y tromboxanas (TX). Se sabe que la administracin de dosis farmacolgicas de los compuestos E o F por
va oral, intrayeyunal o parenteral, provoca diarrea lquida. Sin
embargo, an no se conocen las bases moleculares de su papel modulador en la secrecin intestinal (4). Hay evidencias tambin de
los mecanismos de las PGs en las enfermedades diarreicas asociadas a tumores endocrinos, cuyos productos hormonales interactan con las PGs.
c) Papel del calcio: El calcio (Ca + + ) tiene un papel mediador en los
dos sistemas descritos anteriormente. El C a + + libre en el citosol es
un importante mensajero intracelular que estimula la secrecin en
el intestino delgado y el grueso. Adems, activa especficamente a
la calmodulina ("calcio moduladora"). La calmodulina activada
sinergiza la accin de diferentes enzimas, en especial la AMPc-
Cuadro 2.
Actividades de la Adenilato-Ciclasa
Endgenos: a) En el lumen
Sales biliares
cidos grasos de cadena larga
b) En la membrana baso-lateral
Prostaglandinas
VIP ("Pptido Vaso Activo Intestinal")
Exgenos: Toxinas
Clera (CT)
E. coli (LT)
Estafiocccica
Shigella
Klebsiella
19
fosfoiesterasa, adenil-ciclasa y prostaglandina-sintetasa. A travs

de una serie de eventos que desencadena, la calmodulina repercute
en la conduccin del Cl _ al nivel del borde estriado, induciendo la
secrecin (4).
Aunque existen algunas drogas que tienen algn efecto antidiarreico,
tales como: clorpromazina, cido nicotnico, sulfato de berberina, verapamil (un agente bloqueador del canal del Ca + + ), an no se ha logrado
desarrollar una droga antidiarreica efectiva (6, 19). Tal droga debera inhibir la secrecin electrognica del Cl~, estar libre de efectos secundarios y
poder recomendarse como un antidiarreico eficaz en diarreas de diferente
etiologa. Sin embargo, se sabe que el uso de las sales de rehidratacin oral
(SRO) que combina las sales de sodio, potasio, citrato (o bicarbonato) con
glucosa, y/o aminocidos, aumenta la absorcin intestinal de agua y electrolitos durante la diarrea (15).
Es por esto que el Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
(CED) de la OMS ha puesto el nfasis en la investigacin para mejorar los
aspectos relacionados al manejo del nio con diarrea con la TRO, sin interrumpir la bsqueda de un antidiarreico efectivo (19). El efecto de la
glucosa sobre la absorcin intestinal de Na + y agua en el intestino normal y
durante la diarrea aguda y su aplicacin para el desarrollo de la TRO, se
describe con ms detalle en el captulo VI.
5.
Espacios lquidos corporales
Para comprender adecuadamente la patogenia de la deshidratacin,

debe conocerse adecuadamente la fisiologa del agua corporal. Los animales de sangre caliente (homotrmicos) que producen continuamente calor, tienen un recambio diario de agua muy alto. Esta prdida de agua es
reemplazada por lo que se llama el agua de mantenimiento que debe ingerirse diariamente.(20)
En los nios menores de un ao de edad y en los nios desnutridos de
cualquier edad, el 70% de su peso est formado por agua. Conforme el
nio aumenta en edad, (o mejora su estado nutricional), adquiere tejido
adiposo, que contiene poca agua, de suerte que el contenido de agua de un
adulto es alrededor de 60% de su peso. Un tercio de ese volumen es agua
extracelular y dos tercios agua intracelular. El Na + es el ion principal del
suero y del agua extracelular encontrndose en una concentracin de 135-
20
145 mmol/1. El ion principal del lquido intracelular es K + , que tiene una
concentracin de 4,5-5,0 mmol/L en el suero (5, 20, 21).
El conocimiento de la distribucin del fluido corporal en el espacio intracelular (EIC) y el espacio extracelular (EEC), as como las fuerzas que
mantienen tal distribucin, es importante para entender la patogenia de
las diferentes formas de deshidratacin. El 45% del peso del nio menor
de un ao de edad est formado por agua intracelular (EIC); el 25% de su
peso est formado por agua que est fuera de las clulas (EEC). Es decir,
que el volumen del EIC corresponde a 65% del volumen total del agua y el
EEC corresponde a 35%. El EEC se subdivide anatmicamente en el
fluido intravascular (el plasma) que constituye el 6% del peso corporal y el
fluido intersticial que forma el 19% del peso corporal. Tanto el EIC como
el EEC, as como los subcompartimientos del EEC, son fisiolgicamente
importantes y cada uno posee una composicin caracterstica y sus propios
mecanismos para el mantenimiento de su volumen (20-21).
Puesto que la clula muscular es la ms numerosa del organismo (60%),
la descripcin de la fisiologa del agua y electrolitos en el tejido muscular
puede ser razonablemente extrapolada al resto de los tejidos (20). Toda el
agua corporal tiene una concentracin de solutos de aproximadamente 280
mosm/Kg, exceptuando algunos fluidos altamente especializados; la mayora de estos solutos son los electrolitos monovalentes: Na + , K + , C l - y
HCO3-. Estos minerales o electrolitos constituyen la anatoma qumica
principal de los lquidos corporales.
En el fluido intracelular muscular los iones con carga positiva (cationes)
son K + y magnesio (Mg + + ) y una cantidad pequea de Na + . Las sustancias con carga negativa (aniones) son fosfato (P04=), sulfato (S0 4 =),
HCO3- y las molculas orgnicas, con poco o ningn contenido de C l - . El
fluido extracelular muscular tiene al Na + como el catin principal y cantidades muy pequeas de K + , calcio (CA + + ) y Mg + + . Los aniones son Cl - ,
HCO3- y cantidades muy pequeas de P04= y aniones orgnicos. Estos
dos fluidos, con composicin notablemente diferente, estn separados entre s solamente por las membranas de la pared celular, que son permeables al agua y a los electrolitos monovalentes. Para mantener la concentracin normal de estos iones intra y extracelulares, el organismo gasta una
considerable cantidad de energa a travs del mecanismo ATPasa Na-K,
que expulsa el Na + del interior de la clula e incorpora el K + (2, 20). Los
aniones orgnicos mayores no se difunden bien, de tal modo que el Cl termina siendo excluido del interior de la clula.
El plasma, que es el componente intravascular del EEC, se asemeja al
componente intersticial con la excepcin que contiene 60 a 70 g/1 de pro-
21
tena. El plasma se mantiene bajo presin de la bomba cardaca lo que

puede forzar la salida por los capilares delgados de sus componentes exceptuando la protena. La protena que permanece en el plasma genera
una fuerza osmtica (u onctica) de 40 mm de Hg, aun cuando su concentracin osmolal en el plasma se reduzca a alrededor de 2 mosm/Kg. Esta
presin onctica mantiene el agua (y los otros solutos) en el espacio intravascular (20).
En los prrafos anteriores se ha descrito brevemente la anatoma
qumica de los lquidos corporales y los mecanismos por los cuales mantienen su composicin y volumen. A continuacin se resumen brevemente
los aspectos ms importantes (20):
1. El contenido (cantidad, no concentracin) de Na + y Cl _ en el
cuerpo determina los volmenes respectivos del EEC y del EIC. Si
el volumen se mantiene constante y el Na + y Cl~ se reducen, el
EEC se contrae y el EIC se expande. A la inversa, si aumentan el
Na + y Cl _ (absoluta o relativamente) el EEC se expande y el EIC
se contrae.
2. La concentracin de la protena del plasma, especialmente la fraccin de la albmina que es una molcula proteica ms pequea,
determina el volumen del plasma dentro de los tejidos. Adems, el
volumen sanguneo est sujeto tambin a la regulacin del rion y
de otras influencias orgnicas.
6.
Absorcin de nutrientes
Los nutrientes utilizados en el metabolismo animal se pueden clasificar

como macronutrientes (carbohidratos, grasas, protenas), micronutrientes
(vitaminas y minerales) y agua. A causa de las propiedades qumicas de
estos nutrientes, se requieren pasos especializados para su digestin y absorcin intestinal. Los mecanismos respectivos de asimilacin para algunos nutrientes seleccionados se examinarn individualmente. Por otro
lado, y considerando que el problema de la diarrea es ms crtico en los
nios preescolares, es importante reconocer que el sistema digestivo humano no est totalmente desarrollado al nacer. Por lo tanto, se revisarn
los cambios de maduracin intestinal que ocurren durante los primeros
meses de vida.
Para sustentar el metabolismo basal, la actividad fsica y, en el caso de
los nios, la sntesis de tejidos y el crecimiento, se requiere la energa pro-
22
porcionada por la dieta (caloras). Esta energa la proveen principalmente,

los carbohidratos (que contienen aproximadamente cuatro kcal de energa
metabolizable por gramo ingerido) y las grasas (9 kcal por gramo ingerido). Adems, el organismo puede usar tambin como fuente de
energa la protena de la dieta (4 Kcal por gramo ingerido) que se consume
en exceso de la cantidad requerida para el metabolismo protenico, la sntesis y reemplazo de los tejidos, formacin de enzimas, hormonas pptidas, etc.
La mezcla usual de fuentes de energa en la dieta vara de acuerdo con
las preferencias culturales, los patrones locales de consumo, la disponibilidad de alimentos y la edad del consumidor. Por ejemplo, la dieta de los
nios menores de seis meses est compuesta usualmente, slo (o principalmente) de leche materna y/o leche de vaca o de otros animales, que
contienen aproximadamente 45-48% de energa como grasa, 35-45% de
energa como carbohidratos (lactosa) y 7-20% de energa como protena.
Por el contrario, la dieta de los nios mayores y adultos est basada sobre
todo, en los principales alimentos disponibles localmente (cereales, races,
tubrculos y leguminosas), pudiendo tener hasta 80% de la energa proveniente de los carbohidratos, la mayora de los cuales son harinas complejas.
La asimilacin de nutrientes especficos, presentes en las dietas mixtas,
depende no slo de la fuente de los alimentos, sino tambin del tiempo
usado para su cocimiento y del tipo de procesamiento empleado (por ejemplo, molido, refinamiento o fermentacin). En general, las protenas animales se digieren con mayor rapidez y facilidad que las protenas vegetales.
Al contrario, los aceites vegetales poli-insaturados son en general ms fcilmente digeribles que las grasas animales saturadas de cadena larga,
pero su absorbilidad depende tambin de la posicin de los cidos grasos
en las molculas de triglicridos. Por lo tanto, los cidos grasos saturados
son absorbidos ms rpidamente como monoglicridos que como cidos
grasos libres. La grasa de la leche materna es notablemente bien absorbida, presumiblemente porque la mayora de sus cidos grasos saturados
estn localizados en la posicin 2 de los triglicridos y por ello, son absorbidos como monoglicridos ms que como cidos grasos libres (22). Los azcares complejos estn presentes en algunos productos vegetales y pueden
ser resistentes a la digestin. An ms, factores especficos tales como los
fitatos, taninos y fibras que estn presentes en los cereales y leguminosas,
pueden interferir con la digestin y/o absorcin de otros componentes de
algunos de estos alimentos. Finalmente, las interacciones entre alimentos
o componentes especficos de los alimentos pueden influir en la absorcin
de los nutrientes individuales. Por ejemplo, la absorcin de hierro es

favorecida por la ingestin de hierro heme (como en la carne) y por el cido
ascrbico, pero es disminuida por los oxalatos y fitatos que estn presentes
en algunos vegetales (23).
6.1
Absorcin de carbohidratos
Los carbohidratos de la dieta incluyen molculas complejas de polisacridos, disacridos simples y monosacridos (24) (ver cuadro 3).
Los carbohidratos existentes en la naturaleza pueden dividirse segn su
absorcin y metabolizacin, en tres grupos principales (25).
Carbohidratos disponibles: Son los que pueden ser digeridos, absorbidos y metabolizados por el organismo humano. Estos son azcares
libres, como glucosa, sacarosa, lactosa, oligosacridos superiores de
la maltosa, etc., y tambin polisacridos como almidn y glicgeno.
Los azcares-alcoholes y sustancias afines tambin pueden incluirse
en este grupo.
Carbohidratos no disponibles: Se denominan as los que no son hidrolizados por las enzimas digestivas y que por ello no son absorbidos o,
Cuadro 3. Clasificacin de los carbohidratos dietticos comunes

Carbohidratos simples:
1. Monosacridos:
Glucosa
Galactosa
Fructosa
2. Disacridos:
Sacarosa (glucosa + fructosa)
Lactosa (glucosa + galactosa)
Maltosa (glucosa + glucosa)
3. Oligmeros de glucosa
Maltotriosa
Dextrinas
Carbohidratos complejos:
1. Almidones:
Amilopectina
Polmeros de glucosa "lineales" y "en rama"
Amilosa
Polmeros de glucosa "lineales"
2. Glicgeno
23
24
si lo son, no son metabolizados. Ejemplos: rafinosa, estaquiosa, verbascosa, lactulosa, xilosa, etc.
Estos carbohidratos pueden, sin embargo, ser fermentados por la
flora intestinal, producindose cidos grasos de cadena corta, que son
absorbidos parcialmente por la mucosa intestinal o colnica.
Fibra alimentaria: Comprende la suma de los polisacridos que no
son hidrolizados por las enzimas intestinales. En general, estn contenidos en las membranas de las clulas estructurales vegetales; pero
en los alimentos elaborados puede haber otros polisacridos que contribuyen al total de la fibra alimentaria.
La fibra, dependiendo de la flora existente, puede ser fermentada
parcialmente en el intestino grueso, con produccin de gases, cidos
grasos de cadena corta y lactato, que luego pueden ser absorbidos y
metabolizados.
Bajo la accin de la amilasa salivar y pancretica y de la glucoamilasa
intestinal, los carbohidratos de la dieta se presentan a la mucosa intestinal
para su absorcin en la forma de varios oligosacridos, disacridos y
monosacridos como: glucosa, fructosa y galactosa (2, 24-25). La glucosa
resulta como producto final de la digestin de los almidones y como uno de
los productos de la hidrlisis de la sacarosa (azcar de caa) y lactosa (azcar de la leche). La fructosa resulta como producto de la digestin de la
sacarosa y de ciertos productos naturales como las frutas y miel. La galactosa es uno de los constituyentes de la lactosa.
La digestin de carbohidratos complejos comienza con la accin de la
amilasa salivar secretada en la boca. Esta enzima que desdobla las uniones
interiores glucosa-glucosa de los almidones, funciona solo brevemente ya
que es inhibida por el pH bajo del contenido gstrico. La hidrlisis de los
almidones se reanuda en la luz intestinal, donde la amilasa pancretica
produce la digestin subsiguiente de los polmeros de glucosa, incluyendo
maltosa, maltotriosa, y dextrinas alfa lmite.
Puesto que durante los primeros meses de vida, los niveles de secrecin
de la amilasa pancretica son bajos, existe la posibilidad de intolerancia al
almidn en los nios menores de cuatro meses de edad. Sin embargo, varios estudios han documentado una absorcin casi completa de los almidones en nios de esa edad, as como experimentalmente en asas intestinales aisladas (libres de amilasa) en animales de experimentacin. Esto
sucede probablemente por la presencia de cantidades grandes de glucoamilasa en la mucosa intestinal y por la absorcin colnica de los metabolitos bacterianos formados de los carbohidratos no absorbidos en el in-

testino delgado (26-29). Adems, la leche humana contiene tambin
amilasa, lo que contribuye a la absorcin de los almidones (29). Pese a que
la glucoamilasa es ms efectiva en la digestin de polmeros de glucosa de
longitud de cadena menor de 10, tambin puede digerir parcialmente los
polisacridos ms complejos, tales como los que se hallan presentes en los
alimentos de consumo corriente que estn disponibles localmente (30). Los
enterocitos especializados de la porcin media y del extremo de las vellosidades del intestino delgado producen esta carbohidrasa junto con otras
oligosacaridasas y disacaridasas, las cuales completan la digestin de dextrinas, maltosa, sucrosa y lactosa a sus componentes monosacridos. Las
molculas de glucosa y galactosa que resultan de esta accin son entonces
absorbidas, ya sea en el mismo lugar del intestino delgado o ms lejos,
utilizando mecanismos activos de transporte especializados. A pesar de
que hay evidencias recientes que indican que la fructosa puede no absorberse totalmente cuando se ingiere en cantidades relativamente grandes en
soluciones libres de glucosa y galactosa, esto en la prctica es de poca importancia ya que rara vez los nios consumen cantidades grandes de fructosa, excepto tal vez, cuando toman solamente jugos de frutas o miel sin
otros alimentos que contengan carbohidratos (31).
La glucosa puede absorberse cuando su concentracin en el intestino es
menor que su concentracin en la sangre. Por esta razn, se recomienda
que la concentracin de glucosa en una solucin de rehidratacin oral sea
de 2%, que resulta en una osmolalidad de 111 mOsm/L.
La glucosa y galactosa comparten un mecanismo comn de transporte
mediado por transportadores. La presencia de iones de Na + facilita grandemente el transporte de estos monosacridos. Tal como se describi anteriormente en la seccin sobre absorcin de agua y electrolitos y se analiza
ms adelante en el captulo V, el transporte acoplado de glucosa y Na +
constituye la base fisiolgica para la terapia de rehidratacin oral. La fructosa, por otro lado, tiene su propio transportador, que es distinto a los del
transporte de glucosa-galactosa y es independiente del Na + y menos eficiente. Sin embargo, la absorcin de fructosa, in vivo, se acompaa tambin de la absorcin de sodio, probablemente, por accin del mecanismo
de "Arrastre de solventes", que fue descrito previamente.
6.2
Absorcin de grasas
Las grasas estn presentes en la dieta, primordialmente, en forma de

triglicridos, que son molculas compuestas de tres cidos grasos, cada
uno unido respectivamente a uno de los tres carbonos de la molcula de
25
26
Figura 9.
Digestin de los carbohidratos en el intestino delgado.
CARBOHIDRATOS
, ,
Almidn <
Amilosa
Amilopectina
DIGESTIN LUMINAL
DIGESTIN DE SUPERFICIE
Enzima
Productos
Enzima
Amilasa, gluco-
Maltosj
Maltasa
amilasa
Maltotriosa
Maltasa
Glucosa
Dextrinas
a-Dextrinasa
a- limites
Sacarosa
Productos
_
Sacarasa
^Glucosa
Fructosa
Lactosa
Lactasa
^Glucosa
Galactosa
Tomado de O'Donnell, A., Nutricin infantil. Editorial Celcius, Buenos Aires, 1986, p. 46.
glicerol. Estas molculas son poco solubles en agua y por lo tanto, no pa

san rpidamente a travs de la llamada "capa de agua laminar" y la capa
de moco que cubre la mucosa intestinal. Se requiere de una serie de proce
sos pancreticos, hepticos e intestinales integrados entre s, para permitir
la mxima asimilacin de grasa (3233).
Se distinguen tres fases para la absorcin de las grasas: (2)
a) Fase luminal: Las enzimas pancreticas digestivas son secretadas
hacia la luz intestinal en respuesta a un estmulo neurolgico (va
gal) y hormonal (gastrina, colecistoquininapancreozimina y se
cretina) inducido por la alimentacin. Estas hormonas son secre
tadas por clulas especializadas de la mucosa intestinal. Una vez
secretadas, la lipasa pancretica desdobla los cidos grasos ligados
a las posiciones de carbono exteriores de los triglicridos, dejando
dos cidos grasos libres y un monoglicrido con su nico cido
graso ligado a la posicin media del glicerol (el cual es entonces
llamado 2monoglicrido o beta monoglicrido). Este proceso es
facilitado por otra enzima pancretica, la colipasa. Un porcentaje
muy pequeo de cidos grasos presentes en la dieta son de cadena
Fisiologa de la absorcin
Figura 10.
Liplisis
MUCOSA INTESTINAL
HGADO
N
2l
'"
131
Solubilizacin
con cidos biliares
Q
IGi
J ^
\i2MG
27
Esquema de la digestin y absorcin de las grasas.
PNCREAS
111
in testin al
Absorcin
LINFTICOS
-N r
l4l
Transporte
Esterificacin
#Hr>
TG<=0
2MG
C, CE, PL,
B protenas
(3) Formacin
de quilomicrons
Modificado de Nilson y Dietsch, Gastroenterology, 61:911, 1971.
Tomado de O'Donnell, A., op. cit., p. 77.
de longitud media (es decir, de seis a doce carbonos en la cadena

de cidos grasos), que son relativamente solubles en agua y pueden
ser absorbidos directamente. Los otros productos resultantes de la
digestin de la grasa por la lipasa deben ser previamente solubili
zados por las propiedades detergentes de las sales biliares, las
cuales son sintetizadas en el hgado y luego secretadas hacia la luz
intestinal en respuesta a la colecistoquininapancreozimina. Si las
sales biliares estn presentes en suficiente concentracin (llamada
"concentracin miceliar crtica", que es de aproximadamente 2
mmol/1), se produce la formacin espontnea de "micelios" que
son solubles en agua. Los "micelios" son agregados polimolecu
lares que estn compuestos por sales biliares, cidos grasos,
2monoglicridos y vitaminas solubles en grasa. Los diglicridos y
triglicridos no penetran a los micelios, quedando casi entera
mente insolubles, a menos que primero sean hidrolizados por la
lipasa.
b) Fase de penetracin: Los constituyentes lpidos de los "micelios"
mezclados se difunden pasivamente a travs de las capas de agua
que cubren las vellosidades, entrando por ltimo a las clulas in
testinales. A diferencia de las grasas de la dieta, los cidos biliares
permanecen dentro de la luz intestinal hasta que son absorbidos
28
de la diarrea
activa y eficientemente en el leon distai. Las sales biliares reabsorbidas son transportadas de vuelta al hgado por la circulacin
porta, donde son utilizadas para una secrecin repetida de bilis.
Este reciclaje de las sales biliares (circulacin enteroheptica de
bilis) es un proceso crtico, ya que la cantidad diaria de sales biliares secretadas hacia la luz intestinal excede bastante la capacidad de sntesis heptica,
c) Fase intracelular: Ya en el interior de los enterocitos, los cidos
grasos intracelulares y los monoglicridos son resintetizados a
triglicridos, los cuales a su vez se ligan a una variedad de apolipoprotenas. Las holo-lipoprotenas resultantes coalescen en gotas ms grandes llamadas quilomicrones.*
A pesar de que los niveles intraluminales de lipasa, en los nios menores
de un ao, son casi tan grandes como los que se hallan en los adultos, las
concentraciones de sales biliares son marcadamente reducidas y son slo
marginalmente adecuadas para lograr la solubilizacin de lpidos (34). La
relativa ineficacia de la absorcin de grasa en los nios est ms bien relacionada con la inmadurez de la capacidad sinttica biliar. Los menores de
un ao tienen por lo tanto, mayor posibilidad de sufrir esteatorrea despus
de las infecciones intestinales que interfieren con la reabsorcin ileal de
sales biliares (35).
6.3
Absorcin de protenas
Se ha estimado que el intestino delgado de un adulto puede absorber

225 g de protena por da. La protena que est disponible para absorcin
en el intestino delgado tiene un origen exgeno (protena de la dieta) y
endgeno (proveniente de las secreciones gastrointestinales y de las clulas
descamadas en el intestino).
Las protenas de la dieta son usadas primordialmente, para reponer las
prdidas endgenas normales de nitrgeno (por la orina, heces e intertegumentarias), y para sintetizar tejidos nuevos. Una vez que estos requerimientos son satisfechos, las protenas adicionales pueden ser usadas como
un sustrato de energa. La digestin de las protenas en pptidos pequeos
y aminocidos comienza con la secrecin de cido y pepsina en el estmago
*En esta revisin no se presenta la serie compleja de procesos metablicos relacionados a la

formacin de quilomicrones y su transporte del enterocito al plasma linftico y sanguneo, ya
que su descripcin est ms all de su propsito.
Fisiologa de la absorcin in testin al
29
(3638). Sin embargo, la descomposicin de las protenas ocurre en el in

testino delgado superior en presencia de las enzimas pancreticas activa
das (endopeptidasas), que incluyen tripsina, quimotripsina y elastasa, y
por las exopeptidasas que incluyen las carboxipeptidasas A y B. Las endo
peptidasas son secretadas en forma inactiva y deben ser activadas por la
enteroquinasa, que es una enzima presente en la superficie de la mucosa
del duodeno. Una vez activada, la tripsina tambin puede metabolizar las
otras proenzimas a sus formas activas.
Cada una de las proteasas ejecuta una actividad proteoltica en sitios
especficos de las molculas proteicas. Las endopeptidasas (tripsina,
quimotripsina y elastasa) desdoblan las uniones peptdicas en los sitios in
teriores del substrato protenico produciendo cadenas relativamente cortas
de aminocidos u oligopptidos. Los pptidos resultantes son digeridos
ms adelante por las exopeptidasas (carboxipeptidasa A y carboxipepti
dasa B), las cuales remueven los aminocidos Cterminal produciendo
aminocidos libres y pequeos pptidos de dos a seis unidades de ami
nocidos.
Figura 11. Digestin y absorcin de las protenas
Enzimasdel j ugo pancretico
Enzimas dei ribete

Aminocidos
bsicos
Enzimas del citosol
Lisina
Arginina
*Y
Na (
Tripsina
,
* Pptidos
Carboxi
peptidasa B
Pptidos d e ^
Dicarboxili *
eos
*
3
5:
acidica
Glicina
Pptidos de C
Glicina
i peptidasa"
Glutamato
Aspartato
Glicina
Pptidos
Ouimio
trtpsina
(Peptdasa
Pptidos de *
y Pro
2
5
H
'Imino
i peptidasa
Hidroxi
prolina
Pptidos _ _JPeptidasa AA
neutros " ^k i n e u t r a e u t o s .
Amino
cidos
Neutros
Pptidos
Aminocidoss
neutros
2*
Na(
Luz Intestinal
Tomado de O'Donnell, A., op. cit., p. 8.
&
Mucosa intestinal
30
Los productos resultantes de la digestin intraluminal de las protenas

son finalmente asimilados por varios procesos enzimticos. Los oligopptidos mayores, con tres a seis aminocidos, pueden ser subsecuentemente
hidrolizados parcialmente por las oligopeptidasas que estn presentes en el
borde en cepillo de la mucosa intestinal. Los di- y tripptidos derivados y
los que resultan de la digestin intraluminal, pueden ser transportados
directamente a la clula intestinal, donde son hidrolizados por las peptidasas intracelulares, o pueden ser hidrolizados en la superficie celular y luego
transportados dentro de la clula como aminocidos libres. Este transporte intracelular se produce por uno de varios mecanismos de transporte
que son diferentes dependiendo de las caractersticas qumicas del aminocido.
En la mayora de los casos el transporte es activo y al igual que en el caso
de la glucosa, su transporte depende de la presencia de Na + en el lumen
intestinal. Es por esta razn que, cuando se incorporan aminocidos (tal
como glicina) o protenas a las soluciones de rehidratacin oral, puede
aumentarse la absorcin intestinal de Na + y agua y, por lo tanto, disminuir el nmero y volumen de las evacuaciones intestinales durante la diarrea (15, 39). (La aplicacin de este hecho se presenta en detalle en el
captulo VI.)
6.4
Absorcin de micronutrientes
La asimilacin de micronutrientes es probablemente ms complicada

que la de los macronutrientes y una explicacin detallada de este proceso
est ms all del propsito de este trabajo. En general, las vitaminas lipo
solubles (A, D, E y K) estn incluidas en los micelios mixtos y son absorbidas junto con las otras grasas solubilizadas de la dieta. Se conocen los mecanismos de transporte especficos para vitaminas solubles en agua, tales
como folato y cobalamina (B12), pero los procesos de absorcin para otras
vitaminas an tienen que ser completamente aclarados. Se supone que son
absorbidas junto con los otros constituyentes de la dieta. La absorcin de
algunos minerales, tales como el hierro y el calcio, es mediada activamente
por molculas transportadoras. Otros minerales como el magnesio, se difunden pasivamente a travs de la mucosa intestinal.
En el captulo III se examinan las alteraciones que sufre la absorcin
normal de agua, electrolitos y macronutrientes, durante la diarrea.
7.
31
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Captulo II
Etiologa de la diarrea infecciosa

1.
Introduccin
Antes de la dcada de 1970, la etiologa de la mayora de los episodios de

diarrea en nios era desconocida, tanto en los pases industrializados,
como en los menos desarrollados (1-9). Sin embargo, desde el principio de
esa dcada hubo un marcado inters por conocer mejor su etiologa, habindose descubierto varios agentes nuevos, que se identifican como la
causa del 60 a 80% de los casos de diarrea infecciosa cuando se emplean
las tcnicas microbiolgicas adecuadas (10-14). Los ms importantes de
ellos estn enumerados en el cuadro 1.
Al interpretar los resultados de coprocultivos de nios con diarrea, es
importante reconocer que a raz de la ingestin de cada uno de estos enteropatgenos se da un espectro de respuestas clnicas que no son siempre
las mismas en cada nio, y que la infeccin intestinal no siempre produce
diarrea. Algunos individuos manifiestan enfermedades clnicas graves,
otros tienen sntomas leves y otros tienen infecciones intestinales completamente subclnicas. Por ello es que, cuando se realizan coprocultivos en
nios sin diarrea, es posible encontrar un porcentaje de ellos con cualquiera de los enteropatgenos. As tambin, en algunos nios con diarrea
es posible identificar simultneamente dos o tres enteropatgenos conocidos y quiz no sea posible definir cul de ellos es el agente responsable por
el episodio que se est estudiando (10-16).
Desde el punto de vista epidemiolgico, la importancia relativa de los
diferentes enteropatgenos bacterianos, virales y protozorios identificados, depende del lugar donde se realiza el estudio. En los estudios etiolgicos efectuados en hospitales, centros de salud, o en unidades de rehidratacin, se identifican principalmente los agentes etiolgicos que causan ms
frecuentemente las diarreas graves con deshidratacin u otras complicaciones. En contraste, los estudios prospectivos realizados en comunidades,
observando a los nios en sus propios hogares, identifican muchos casos
Etiologa de la diarrea
Cuadro 1.
35
Agentes infecciosos que causan diarrea en nios
Ms importantes
Menos importantes
BACTERIAS
Shigellae sp
Escherichia coli
enterotoxignica (ECET)
Escherichia coli
enteropatgena (ECEP)
Escherichia coli
enterohemorrgica (ECEH)
Campylobacter jejuni
Salmonellae sp
Yersinia enterocolitica
Aeromonas hydrophila
Escherichia coli
enteroinvasora (ECEI)
Plesiomonas shigelloides
Vibrio cholerae (Muy
importante en otras
regiones)
VIRUS
Rotavirus
Adenovirus atpicos
Virus de 27 nm
(Virus pequeos)
Astrovirus
Calicivirus
PROTOZOOS
Giardia lamblia
Cryptosporidium sp
Entamoeba histolytica
leves de diarrea que son pasados por alto en los estudios que estn limitados a centros de tratamiento y permiten reconocer a los portadores sanos
con mayor frecuencia que en los estudios basados en hospitales (13,
15-17).
Desde el ao 1981, el Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
(CED) de la OMS ha apoyado el desarrollo de 40 estudios etiolgicos en
diferentes pases del mundo (18). Al presente, se cuenta con informacin
final o parcial de 32 de ellos. De stos, la mayora (73%) se hicieron en
hospitales, practicando coprocultivos en nios con diarrea aguda de suficiente intensidad como para requerir tratamiento mdico institucional y en
un nmero igual de casos testigo en nios sin diarrea. El resto (29%) se
llev a cabo en comunidades y reflejan la etiologa de-todos los episodios de
36
diarrea en la comunidad, sin considerar su gravedad. Las conclusiones de

estos estudios son:
Los enteropatgenos identificados ms frecuentemente como causa
de diarrea aguda en los nios de pases en desarrollo son rotavirus,
Escherichia coli enterotoxignica (ECET), Escherichia coli enteropatgena (ECEP), Shigella y Campylobacter jejuni.
Salmonellae sp se encuentra con baja frecuencia. Yersinia enteroeoltica. Vibrio cholerae diferente al serotipo 01, Vibrio parahaemolyticus y otros virus diferentes del rotavirus se encuentran
muy rara vez como causa de diarrea en lactantes.
El papel etiolgico de Entamoeba histolytica y Giardia lamblia contina siendo incierto, pues ambos protozoos se identifican con una
frecuencia semejante, tanto en casos con diarrea como en nios sin
diarrea (grupo testigo). Para dilucidar su papel etiolgico, ser necesario aplicar nuevos mtodos de diagnstico, tal como la clasificacin de E. histolytica en zimodemos (ver seccin de E. histolytica).
En los estudios mencionados no se investig adecuadamente a
Cryptosporidium sp., pero parece ser que es una causa importante
de diarrea aguda, aunque an no se conoce totalmente su epidemiologa.
No se encontraron diferencias entre los pases en cuanto a la frecuencia con que se identificaron bacterias enteropatgenas o virus
especficos, aunque en los diferentes estudios se encontraron diferencias marcadas en las tasas de aislamiento de cada agente y en
su variacin estacional.
Como un resumen de estos hallazgos, se presentan en el cuadro 2 los
resultados de 4 estudios realizados en hospitales, siguiendo un mismo protocolo (estudios multicentro) y de 6 estudios realizados en comunidades. A
nivel de hospitales se identificaron los agentes enteropatgenos ms frecuentemente que entre los casos estudiados en comunidades, aislndose en
60% de los casos de diarrea y en 24% entre nios del grupo testigo. En
alrededor de 10-15% de dichos casos estudiados en hospitales se encontr
ms de un patgeno. Por el contrario, en las comunidades se encontraron
enteropatgenos en el 47% de los casos con diarrea y en el 35% de los
nios testigo.
Por medio de otros estudios se ha documentado la importancia de rotavirus, ECET y Shigellae sp en pacientes que estn suficientemente enfermos para ser tratados en una institucin de salud (10, 14). Por otro lado,
Cuadro 2.
37
Frecuencia de aislamiento de agentes etiolgicos de diarrea

Tipo de estudio
Agentes
Rotavirus
ECET
ECEP
Shigellae sp
C. jejuni
Salmonellae sp
Total: % positivo para
cualquier patgeno
En instituciones
(multicentro)
(n = 4)
En comunidades
(n = 6)
16(3)a
17(6)
17(5)
17(1)
13(6)
3(2)
4(1)
5(2)
6(8)
3(1)
8(3)
1(2)
60(24)
47(35)
"Mediana del iwrciento positivo en casos, ( ) en testigos.
los estudios hechos en comunidades han demostrado la importancia del

ECET y Campylobacter jejuni como agentes etiolgicos, los cuales no se
encuentran tan frecuentemente en los estudios realizados solamente en
instituciones (17-18).
Se ha mostrado que mientras ms bajos son los niveles de saneamiento e
higiene personal de una poblacin, mayor es la importancia relativa de las
bacterias en la etiologa de las diarreas, en comparacin con los virus. Aun
ms, los agentes bacterianos tienden a mostrar un notable aumento
durante los meses clidos del ao en las zonas donde los cambios estacionales son marcados. En contraste, los rotavirus y otros virus generalmente
manifiestan su incidencia mayor en la estacin ms fra del ao.
Histricamente se ha observado que, conforme mejora el desarrollo socioeconmico de los pases, con la consiguiente disponibilidad de agua potable, de refrigeracin domstica y de medios adecuados para la disposicin de los deshechos humanos y basuras, disminuye considerablemente la
incidencia de la diarrea de origen bacteriano que es ms caracterstica de
la estacin clida y finalmente deja de ser importante, quedando nicamente la mayor incidencia de diarrea durante la poca fra, que es causada
principalmente por rotavirus. A pesar de las mejoras que han experimentado los pases de Amrica del Norte y Europa, ms avanzados desde el
punto de vista tecnolgico y econmico, en ellos contina registrndose
una alta incidencia de diarrea por rotavirus en la poca del invierno.
38
2.
Principales agentes bacterianos, virales y protozorios

que causan diarrea en nios menores de cinco aos.
En esta seccin se revisan brevemente los agentes bacterianos, virales y

protozorios que causan diarrea (ver cuadro 1). Se revisan en detalle los
agentes de importancia clnica y se hace una breve referencia a los agentes
menos importantes. En los cuadros 3, 4 y 5 (pp. 56-59) se presenta una
relacin de los agentes ms importantes con sus caractersticas epidemiolgicas principales.
2.1
Bacterias
Entre los agentes bacterianos que se han identificado sistemticamente

en los estudios sobre la etiologa de diarrea en nios estn Shigellae sp,
ECET, ECEP y Campylobacter jejuni. Otras enterobacterias que se encuentran menos frecuentemente como causa de diarrea son: Salmonellae
sp, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) y Escherichia coli enterohemorrgica (ECEH). Vibrio cholerae es muy importante en otras regiones
del mundo y se conoce poco sobre la importancia de otros vibrios.
2.1.1
Shigellae sp
Las especies de shigella son bacilos Gram-negativo, inmviles, que se

dividen en cuatro grupos especficos:
S. dysenteriae (Grupo A), S. flexneri (Grupo B), S. boydii (Grupo C), y
S. sonnei (Grupo D). Estos grupos se dividen a su vez, sobre bases serolgicas, en varios tipos y subtipos, existiendo alrededor de 30 serotipos del
gnero Shigella. Sin embargo, los serotipos predominantes en la mayora
de las reas ecogrficas son dos o tres tipos de S. flexneri y S. sonnei. Por
otro lado, S. dysenteriaej no causa una proporcin importante de casos en
reas endmicas, pero puede ser responsable por epidemias de gran
magnitud (19-24).
Las infecciones clnicas por Shigella ocurren solamente en los humanos
y en los gorilas, chimpancs y otros primates superiores, siendo el hombre
su principal reservorio. En los pases con malas condiciones de saneamiento ambiental y prcticas higinicas pobres, la shigellosis es usualmente endmica siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad.
Sobre esta base endmica pueden producirse brotes epidmicos (20), como
39
los provocados por S. dysenteriae (13, 16, 19, 20-25). Tambin, son endmicas en instituciones caracterizadas por el hacinamiento y las malas
prcticas higinicas, siendo sta la situacin epidemiolgica ms comn en
los pases desarrollados (20). La dosis infectante (inoculo) es muy pequea; una dosis de diez organismos de Shigella es suficiente para provocar una infeccin que se manifiesta clnicamente (19-21); por lo tanto, estas infecciones se transmiten fcilmente por contacto directo, por la va
fecal-oral, aunque tambin se transmiten a travs del agua y de los alimentos contaminados.
Las Shigellas son organismos invasores que invaden las clulas epiteliales de la mucosa del intestino delgado terminal y del colon, donde proliferan provocando la muerte de las clulas. La secuencia de una infeccin
tpica por Shigella consiste en (25):
Colonizacin temporal del intestino delgado, que puede resultar en
clicos abdominales leves, fiebre y diarrea lquida, seguida por
colonizacin extensa del intestino grueso e invasin del epitelio
colnico,
multiplicacin bacteriana intracelular en el epitelio e invasin de
las clulas de la submucosa o lamina prpria,
destruccin local de la regin invadida de la mucosa, y
provocacin de una respuesta inflamatoria aguda con ulceracin
subsecuente de la mucosa.
Como resultado de las lesiones colnicas se produce dolor abdominal
agudo, tenesmo y disentera. Sin embargo, la destruccin de la mucosa se
limita a las capas superficiales del colon, siendo muy rara la invasin bacteriana del torrente sanguneo. Es normal la recuperacin espontnea en
pocos das despus de la aparicin de los sntomas (20). Sin embargo, se ha
comprobado que en poblaciones con alta prevalncia de desnutricin y
malas condiciones higinicas, la infeccin por un mismo serotipo de Shigella puede prolongarse por varias semanas, asocindose este proceso a
diarrea persistente (15).
La propiedad virulenta esencial de las Shigellas que producen disentera
es su capacidad para penetrar y multiplicarse en las clulas epiteliales del
colon y destruirlas. Adicionalmente, producen una potente citotoxina que
tiene tambin efectos enterotxicos (19-20,26-27). La aptitud para invadir
las clulas epiteliales depende de un plsmido de 120-140 Mdal (19,27).
Los plsmidos son elementos extracromosomales de DNA que pueden
autorreplicarse; generalmente, transportan consigo genes con aptitudes
virulentas, tales como: produccin de enterotoxinas, factores de coloniza-
40
cin, propensin a la invasin de las clulas epiteliales y resistencia a los

antibiticos.
En sus formas clnicas ms leves, la infeccin por organismos del gnero
Shigella se manifiesta por deposiciones lquidas, fiebre baja, malestar general y clicos. Clnicamente, no es posible distinguir estos cuadros de shigellosis de las formas de diarrea lquida causada por otras etiologas. Los
casos ms graves de shigellosis se manifiestan mediante fiebre alta, toxemia, clicos abdominales intensos, tenesmo y disentera (sangre y moco en
la heces), que en general, es precedida por un perodo de deposiciones
lquidas.
El bacilo de Shiga, S. dysenteriae serotipo 1, causa un cuadro clnico
particularmente grave, con alta letalidad, que se acompaa frecuentemente de complicaciones graves, incluyendo el sndrome hemoltico
urmico, trombocitopenia e hipoproteinemia (20-27). S. dysenteriaet es de
gran importancia en salud pblica por su tendencia a causar epidemias
de gran escala. Adems, fcilmente se vuelve resistente a los antibiticos
de uso comn. Desde los ltimos aos de la dcada de 1960, se registraron
grandes epidemias por este serotipo resistente a antibiticos en Amrica
Central (1968-1970), Bangladesh (1971-1974), Africa Central (19801983) y Asia del Sur (1984 al presente) (20-24). S. dysenteriae^ elabora una
potente toxina, llamada toxina de Shiga, que es responsable, en parte, por
la alta letalidad de la diarrea producida por este serotipo. Adems, se sabe
que otras especies de Shigella producen tambin esta toxina, pero en cantidades menores (27).
Las especies de Shigella pueden identificarse empleando tcnicas y medios de cultivo relativamente simples, que estn disponibles en la mayora
de los laboratorios de rutina. La identificacin de los diferentes serotipos
tiene una gran importancia epidemiolgica. Para ello, hay que utilizar
antisueros especficos.
2.1.2 Escherichia coli
Actualmente, se reconocen cuatro clases de Escherichia coli que causan
diarrea en los humanos: E. coli enteropatgena (ECEP), E. coli enterotoxignica (ECET), E. coli enteroinvasora (ECEI), y E. coli enterohemorrgica (ECEH) (19, 28) (ver cuadro 6) (p. 61). Cada una de estas clases de
E. coli manifiesta distintas caractersticas de patogenicidad, sndrome
clnico y epidemiologa y cada una corresponde, con algunas excepciones,
a un diferente conjunto de serogrupos antignicos lipopolisacridos O.
Estos serogrupos representan una clase especial de E. coli causante de
41
enfermedad, que son bastante diferentes de la flora normal no patgena

de E. coli que habita en el intestino grueso. Para identificar las clases de
E. coli causantes de diarrea, es necesario disponer de mtodos de diagnstico de laboratorio especiales (29).
Escherichia coli enteropatgena (ECEP): Las cepas de ECEP representan la primera clase feE. coli identificada como causa de diarrea, habindoselas encontrado a fines de la dcada de los aos 1940 y durante los aos
1950, como la causa principal de brotes de diarrea observados en salas
hospitalarias de recin nacidos y como una causa espordica de diarrea en
nios menores de un ao (1, 4, 28, 30).
El trmino ECEP fue adjudicado por Neter et al (30) a una coleccin de
serotipos de E. coli incriminados epidemiolgicamente en varios estudios
realizados en numerosos pases, donde se aislaron con mayor frecuencia en
nios menores de un ao enfermos con diarrea, que en nios sanos de la
misma edad. Los serogrupos de ECEP identificados ms frecuentemente,
se presentan en el cuadro 6 y son diferentes a los serogrupos de ECET,
ECEI y ECEH (28, 31). Durante las dcadas de 1940 y 1950, no se logr
demostrar en estos organismos un mecanismo patognico o una propiedad
virulenta especfica, siendo la identificacin del serotipo la nica evidencia
de su supuesta patogenicidad. Sin embargo, al principio de la dcada de
1950, se comprob sin lugar a dudas, por medio de estudios realizados en
sujetos humanos voluntarios, la capacidad de varios tipos de ECEP para
causar diarrea (19, 30, 32).
Cuando al principio de los aos 1970, se determin que la produccin de
toxina termolbil al calor (LT) y toxina termoestable (ST) y la capacidad
de invadir las clulas epiteliales eran las propiedades virulentas de cepas de
E. coli asociadas con diarrea, varios investigadores comenzaron a estudiar
si las cepas de los serotipos clsicos de ECEP tenan esas propiedades; sin
embargo, con raras excepciones, estas pruebas resultaron negativas (28,
32). Estas observaciones renovaron el inters en la bsqueda de las propiedades virulentas de ECEP, que culmin al comprobarse que la mayora
de las cepas ECEP posee un plsmido, cuyo tamao alcanza a 55-65 Md,
que les da la capacidad de adherirse a las clulas epiteliales en histocultivos (28, 33). Tambin se comprob que producen cantidades considerables de una citotoxina que es aparentemente idntica a la toxina de S.
dysenteriaei (34). Estas dos propiedades virulentas funcionan in vivo conjuntamente, ocasionando en el intestino afectado una lesin patognomnica que puede visualizarse con el microscopio electrnico (28).
Los estudios epidemiolgicos de ECEP se han visto obstaculizados por la
falta de una tcnica microbiolgica diagnstica simple, que sea sensible y
42
especfica. La serotipificacin, que es el mtodo establecido, requiere reactivos de alta calidad y destreza tcnica. Por lo tanto, la identificacin adecuada por serotipificacin se ha usado recientemente en muy pocos estudios. Cuando dichas tcnicas se han utilizado apropiadamente, se ha
demostrado que el ECEP es un patgeno muy importante en nios menores de seis meses (28).
Dos nuevas pruebas de laboratorio ofrecen la promesa de una mejor
identificacin del ECEP y su uso en estudios epidemiolgicos sera ms
prctico. Incluyen una prueba en histocultivo utilizando clulas HEp-2
como substrato para probar la unin de E. coli a las clulas y la formacin
de microcolonias. Las cepas de ECEP de los serogrupos, 055, 0111, 0119,
0127, y 0142, forman microcolonias, mientras que este fenmeno es raro
en las cepas de ECET, ECEI o la flora normal de E. coli (33). La otra
tcnica nueva utiliza una prueba DNA para identificar las cepas de E. coli
poseedoras de los genes que les permiten adherirse a las clulas HEp-2 (y al
epitelio intestinal) para formar microcolonias. Sin embargo, estas pruebas
diagnsticas an no estn disponibles para su uso en laboratorios de
rutina.
Escherichia coli enterotoxignica (ECET): En los pases en desarrollo
las cepas de ECET causan diarrea en nios, en especial en los menores de
dos aos y en los viajeros que pasan de reas industrializadas a esos pases.
Producen, o bien una enterotoxina termolbil (LT) que se asemeja a la
toxina del clera, o una enterotoxina polipptida termoestable (ST), o ambas (LT/ST) (ver captulo III). Los genes que le confieren la capacidad
para producir las toxinas LT y ST estn localizados en plsmidos transmisibles (19, 35-37).
La LT consiste en cinco subunidades B, que son responsables de unir la
holotoxina a sitios receptores especficos de la mucosa intestinal y una subunidad A que penetra al enterocito, donde estimula la actividad de ciclasa
adelinato, que resulta en una acumulacin intracelular de adenosina
monofosfato cclico (AMPc) (ver captulo siguiente). La ST es un pptido
pequeo con peso molecular (PM) menor de 2.000, que estimula la actividad de ciclasa guanilato, que resulta en una acumulacin intracelular de
guanosina monofosfato cclico (GMPc) (ver captulo siguiente). Por medio
de estudios de hibridizacin de DNA y bioqumicos se ha mostrado que las
ECET productoras de ST aisladas de humanos, producen dos subgrupos
de ST, referidas como ST humana (h) y ST porcina (p), las cuales han sido
purificadas, secuenciadas y sintetizadas. Los anticuerpos anti ST utilizados en inmunoensayos ELISA para detectar ST, detectan ambas toxinas
ST (h) y ST (p) (38). La LT producida por todas las cepas humanas de
43
ECET parece ser homologa inmunolgicamente, independientemente de

su serotipo (39).
La frecuencia relativa con que ECET produce LT o ST, o LT/ST vara
en diferentes regiones del mundo. Se conoce que la capacidad para producir tales enterotoxinas est asociada con ciertos serogrupos O (19), (ver
cuadro 6). Existe una variacin en la frecuencia con que se aislan estos
serogrupos en diferentes pases, segn la poca y el sitio donde se realice el
estudio. Por ejemplo, pueden encontrarse variaciones de afio a afio y,
cuando se estudian casos de diarrea a nivel de comunidad, la asociacin
entre produccin de enterotoxina y serogrupo es mas dbil que la que se
encuentra en casos estudiados en hospitales (40). Esto podra indicar que
los serotipos pueden estar asociados con uno o ms determinantes de virulencia, tales como los factores de colonizacin, adems de la produccin de
toxina (41-42).
La diarrea causada por ECET vara desde una enfermedad parecida al
clera con produccin de deshidratacin grave, hasta diarrea leve, pero
usualmente se caracteriza por casos de diarrea lquida con poca o ninguna
deshidratacin, que en general no requieren hospitalizacin. La mayora
(aproximadamente dos tercios) de las infecciones intestinales por ECET
son asintomticas. Adems, se ha observado que el porcentaje de contactos infectados que desarrollan diarrea, disminuye con la edad, lo que sugiere la adquisicin de inmunidad. Asimismo, ECET causa la mayor parte
de los casos de diarrea en viajeros (diarrea del turista).
Los casos de diarrea por ECET son ms frecuentes durante las pocas
de altas temperaturas y los perodos de lluvias (10, 42). ECET se transmite principalmente por los alimentos y el agua contaminada por heces
fecales (43).
Escherichia coli enteroinvasora (ECEI): Las cepas de ECEI se asemejan
a las Shigellas en varios aspectos. La mayora son inmviles y lactosa-negativo y al igual que las cepas de Shigella, poseen un plsmido grande (140
Mdaltons), que contiene los genes que les confieren la capacidad de invadir las clulas epiteliales del intestino. Los serogrupos O de ECEI, que se
presentan en el cuadro 6, son diferentes de los serogrupos de ECET, ECEP
y ECEH (19-20). Muchas cepas de ECEI manifiestan reaccin cruzada
con los antisueros que se utilizan para tipificar a las Shigellas. La patogenia y el sndrome clnico causado por ECEI es idntico a la disentera por
Shigella e incluye fiebre alta, malestar, toxemia, clicos abdominales
intensos y deposiciones lquidas seguidas por disentera y tenesmo (19,
28, 31).
La importancia relativa de ECEI, como causa de diarrea en nios, no
44
est bien definida. Anteriormente, se crea que las infecciones por ECEI
eran poco frecuentes en nios menores de dos aos. Sin embargo, informacin ms reciente proveniente del Brasil sugiere, por lo menos, que en los
lugares donde se les ha buscado cuidadosamente, usando tcnicas especiales, pueden ser causa importante de diarrea en nios menores de dos
aos (44).
Escherichia coli enterohemorrgica (ECEH): Recientemente, se ha informado acerca de brotes y casos espordicos de deposiciones con sangre y
colitis causados por la cepa 0157 :H7 de ECEH. Este sndrome clnico es
diferente de la disentera bacilar, ya que la fiebre no es prominente y las
deposiciones sanguinolentas son ms bien copiosas y no escasas como en
las otras disenteras. El sndrome clnico se llama colitis hemorrgica (19,
45-46). Estas cepas de ECEH no poseen un plsmido enteroinvasor de 140
MDalton, como las cepas de ECEI, ni invaden las clulas epiteliales; sin
embargo, poseen un plsmido de 60-70 MDaltons, que codifica la produccin de un tipo distinto de fimbrias y que es necesario para su adherencia a
las clulas epiteliales (47). Ms aun, las cepas de ECEH son productoras
relativamente potentes de varias citotoxinas de las cuales una parece ser
virtualmente idntica a la toxina del bacilo Shiga. Una segunda citotoxina
es igualmente potente, pero no es neutralizada por antitoxina Shiga y se
cree que es importante en la patognesis de la diarrea con sangre causada
por ECEH (19, 34, 45-46). Algunos autores llaman a este tipo de toxina
Verotoxina, por el efecto que causa cuando es inoculada a histocultivos de
clulas Vero, mientras que otros las llaman toxinas semejantes a toxina
Shiga.
2.1.3.
Salmonella sp
El gnero Salmonella incluye ms de 2.000 bioserotipos diferentes,

muchos de los cuales estn asociados con procesos de gastroenteritis aguda
en el hombre y animales. Dentro de estos patgenos humanos, los ms
comunes son: S. enteritidis bioserotipo typhimurium, S. enteritidis
bioserotipo enteritidis, S. enteritidis bioserotipo heidelberg, S. enteritidis
bioserotipo newport, S. enteritidis bioserotipo infantis y S. cholerasuis.
Unos cuantos bioserotipos, principalmente S. typhi y S. enteritidis
bioserotipos paratyphi A y B (tambin conocidos como S. paratyphi A y
B), causan una infeccin generalizada comnmente sin producir diarrea,
llamada fiebre entrica (fiebre tifoidea y paratifoidea) (19).
Las cepas de Salmonella que causan gastroenteritis tienen la capacidad
de pasar de la luz intestinal a la lamina prpria a travs de las clulas
45
epiteliales, con poca o ninguna destruccin de ellas. En la lamina prpria

incitan un influjo de leucocitos polimorfonucleares que ingieren a las salmonellas, pero algunas logran alcanzar los ganglios mesentricos. Puede
registrarse bacteremia en una proporcin variable de infecciones, dependiendo del serotipo de salmonella y la edad del paciente (es ms frecuente
en nios menores de 3 meses).
La diarrea causada por Salmonella se caracteriza por fiebre, clicos, dolor abdominal y diarrea, que comienza generalmente despus de 8 a 48
horas de haberse ingerido un alimento contaminado. Usualmente dura de
2 a 5 das.
Las Salmonellas no tifidicas se transmiten generalmente por medio de
alimentos contaminados. La importancia de las Salmonellas no tifidicas,
como causa de diarrea en nios menores de dos aos, es variable. En los
pases menos desarrollados, donde los alimentos se cocinan en el hogar por
medios tradicionales y se consumen inmediatamente, su importancia es
mnima. Pero en los pases ms desarrollados, donde existen industrias
procesadoras de alimentos y granjas avcolas, la salmonellosis es ms
comn, ya que es una infeccin endmica veterinaria en animales y aves
domsticas criadas en masa y los procesos industrializados de produccin
de alimentos aumentan la posibilidad de contaminacin con cepas de Salmonella (19).
2.1.4
Campylobacter jejuni
Campylobacter jejuni es una bacteria gram negativo, de forma bacilar

en espiral o en curva, que se ha identificado como una de las bacterias que
ms frecuentemente causa diarrea en nios, tanto en los pases industrializados como en los que se hallan en vas de desarrollo (48-49). La importancia de este enteropatgeno se demostr recientemente, cuando se
dispuso de tcnicas y medios de cultivo especiales y se conocieron sus condiciones de crecimiento, con incubacin a 42 0 C en ambientes con reducida
concentracin de oxgeno (ambiente microaeroflico). El medio de cultivo
necesario para su identificacin contiene antibiticos que suprimen el crecimiento de otras bacterias.
La mayora de los casos de infeccin por C. jejuni se manifiesta por deposiciones lquidas, clnicamente indistinguibles de otros casos de diarrea
simple. Sin embargo, un porcentaje de pacientes desarrolla disentera que
clnicamente se asemeja a la disentera causada por Shigella.
Campylobacter jejuni se ha aislado en nios con gastroenteritis en pases
industrializados, en la misma proporcin con que se aisla Shigella o Sal-
46
monella, pero rara vez se aisla en nios control sanos (18, 48). Un espectro
de infeccin similar se encuentra en nios menores de 6 meses en pases en
vas de desarrollo. Sin embargo, en los nios mayores de seis meses de
estos pases se encuentra C. jejuni tanto en nios con diarrea, como en
nios control sanos. El reservorio de C. jejuni incluye tanto animales domsticos, de rebao y aves de corral, como portadores humanos sanos. Su
transmisin ocurre principalmente a travs del agua y alimentos contaminados.
An no se conoce totalmente la patogenia de C. jejuni. Muchas cepas
son invasoras de las clulas epiteliales; algunas producen citotoxinas y
otras elaboran enterotoxinas semejantes a las toxinas de Vibrio cholerae y
L T c E . CO/(50).
2.1.5
Vibrio cholerae
El agente causante del clera es el Vibrio cholerae, del serogrupo 01.

Existen dos bitipos de V. cholerae 01 (clsico y El Tor) y dentro de cada
uno de los bitipos hay dos serotipos principales (Ogawa e Inaba).
El V. cholerae patognico coloniza el intestino delgado proximal sin invadir las clulas epiteliales, y elabora una potente enterotoxina, que es la
causa del intenso aumento de la secrecin intestinal que provoca la diarrea
lquida abundante, caracterstica del clera. La toxina del clera (CT) es
antignicamente igual a la LT de ECET (38, 42) (ver captulo III). El clera se manifiesta comnmente en nios de ms de 2 aos de edad y en
adultos, en ciertas regiones menos desarrolladas de Asia y Africa, donde es
endmico. La infeccin se transmite tpicamente por el agua o los alimentos contaminados. El clera es de gran importancia en salud pblica, porque las deposiciones lquidas profusas que la caracterizan causan, en el
curso de pocas horas, formas graves de deshidratacin con choque hipovolmico tanto en nios como en adultos, y porque tiende a manifestarse
mediante brotes explosivos. El clera se disemina tambin endmicamente.
Actualmente, el mundo est sufriendo la sptima pandemia de clera.
Hay evidencia cada vez mayor de que ciertos tipos de V. cholerae 01,
bitipo El Tor, pueden mantenerse a s mismos y persistir en un reservorio
ambiental. Recientemente, se identific un reservorio de este tipo en las
aguas de pantanos a lo largo de la costa del Golfo de Mxico, en los Estados Unidos. Desde 1973, se ha informado sobre casos espordicos de clera, asociados con la ingestin de mariscos crudos o cocinados incompletamente, en Texas, Louisiana y Mxico. Todos estos casos se debieron a una
misma cepa y ocurrieron en personas que no haban viajado fuera de los
47
Estados Unidos y Mxico (51-52). Ms recientemente se inform de un

caso de clera que padeci un residente de Baltimore, Estado de Maryland, Estados Unidos de Amrica, quien comi carne de cangrejos procedentes de la costa del Estado de Texas (53), dos das antes del inicio de la
enfermedad.
2.1.6
Otros vibrios
Los serogrupos de Vibrio cholerae diferentes del 01, as como otras especies que incluyen V. parahaemolyticus, V. fluvialis, V. mimicus, V. hollisae, V.furnissi y rara vez al V. vulnificus, causan tambin diarrea (54). El
ambiente natural de todos estos microorganismos es acutico, producindose habitualmente la infeccin diarreica por la ingestin de agua o alimentos de origen marino contaminados. La mayora de estos patgenos
provocan deposiciones lquidas con clicos y fiebre baja.
Ocasionalmente, algunos pacientes infectados con V. parahaemolyticus
y algunos con V. cholerae diferente al 01, desarrollan un sndrome de
disentera.
Estos agentes, aparentemente, producen diarrea mediante una variedad
de mecanismos patognicos. Algunas cepas de V. cholerae, diferentes del
01 y V. mimicus, elaboran una enterotoxina idntica a la enterotoxina de
V. cholerae 01. Las cepas virulentas de V. parahaemolyticus producen una
hemolisina potente. Algunas cepas de V. cholerae que no son 01, V. fluvialis y V. fumissi elaboran citotoxinas/enterotoxinas. Estas especies de
vibrio crecen en el medio de cultivo tiosulfito citrato sales biliares (TCBS),
pero deben ser identificadas subsiguientemente por varios procedimientos
bioqumicos y serolgicos.
2.1.7 Aeromonas hydrophila
Aeromonas hydrophila es una bacteria gram negativo perteneciente a la
familia Vibrionaceae, que normalmente se encuentra en medio acutico.
Durante los ltimos aos se ha sospechado que este agente es causa de
diarrea, tanto en nios de pases en desarrollo, como en adultos que viajan
a esos pases (55). Asimismo, se ha descrito como una causa comn de
diarrea en nios durante la poca del verano en Perth, Australia (56), lo
que hace suponer que tambin puede ser una causa importante en pases
industrializados.
Se han descrito tres formas clnicas principales de diarrea causada por
A. hydrophila: 1) gastroenteritis leve consistente en deposiciones lquidas,
48
fiebre baja y vmitos ocasionales; 2) disentera y 3) diarrea prolongada con

duracin mayor de dos semanas.
Se piensa que se transmite por la ingestin de agua contaminada y se ha
comprobado que puede sobrevivir en agua para consumo humano, a pesar
de la clorinacin. An no se sabe bien si se transmite a travs de los alimentos y/o por contacto directo de persona a persona.
Para la identificacin en el laboratorio de A. hydrophila, es necesario
utilizar medios de cultivo especializados, que contienen ampicilina que suprime el crecimiento de otras bacterias de la flora entrica, as como tcnicas bioqumicas. Las cepas de este microorganismo pueden elaborar algunas enterotoxinas, hemolisinas y proteasas, pero no se conoce cul es su
papel en la patogenia de los casos de diarrea que causa. No se ha podido
provocar diarrea en grupos de sujetos voluntarios que han ingerido varias
cepas de A. hydrophila en nmeros grandes (57).
2.1.8
Plesiomonas shigelloides
Plesiomonas shigelloides es otro microorganismo acutico gram negativo de la familia vibrionaceae que causa diarrea (56, 58). Est estrechamente relacionado con el gnero Aeromonas, (dentro del cual se le clasificaba en el pasado), pero no produce las exoenzimas de Aeromonas. P.
shigelloides se ha asociado principalmente con un sndrome de gastroenteritis con deposiciones lquidas, a veces prolongada hasta alcanzar una
duracin mayor de 14 das. Adems, se han descrito algunos casos de
disentera con la presencia de sangre, moco y leucocitos en las heces,
y fiebre.
An no se ha podido estudiar bien su epidemiologa por las dificultades
en identificar este agente en el laboratorio, ya que aunque crece fcilmente
en medios de cultivo utilizados para aislar Shigella y Salmonella, se necesitan pruebas bioqumicas especiales para identificarlo. Se piensa que P.
shigelloides se transmite por el agua contaminada y por alimentos de origen marino. No se ha determinado totalmente los mecanismos por los
cuales causa diarrea. Sin embargo, se sabe que posee un plsmido grande
(170 Md) al cual se considera importante en su patognesis; a menudo, se
encuentran cepas de este microorganismo poseedoras de antgenos lipopolisacridos o de superficie que tienen reaccin cruzada con el antgeno O
de Shigella sonnei, de donde se deriva su nombre.
2.1.9
49
Yersinia enterocolitica es un bacilo gram negativo de la familia enterobacteriaceae que puede causar enfermedad diarreica, disentera y adenitis
mesentrica, as como otros sndromes clnicos (59-60).
Su importancia relativa como causa de diarrea vara mucho segn las
regiones geogrficas. Raramente se aisla en casos de diarrea en nios
menores de dos aos de pases en desarrollo. En las reas donde prevalece
Y: enterocolitica, los sndromes clnicos causados por este agente varan
segn la edad de los pacientes. La diarrea lquida y disentera son los
sndromes clnicos que se manifiestan en nios menores de cinco aos,
mientras que la adenitis mesentrica y pseudo apendicitis se observan
principalmente en nios de edad escolar y adolescentes. En los adultos que
viven en reas donde y. enterocolitica es endmica, se presentan a menudo
sndromes de hipersensibilidad tales como eritema nodoso, artritis reactiva y uvetis. Este agente puede aislarse por tcnicas de cultivo bacteriolgico de rutina, usando los mismos medios de cultivo que se usan para
aislar Shigella y Salmonella. Sin embargo, para detectarla en portadores
asintomticos que excretan pocos organismos, es necesario usar un paso
intermedio de enriquecimiento en fro.
En algunos pases del norte y occidente de Europa se ha encontrado que
Y. enterocolitica es tan importante como las Salmonellas, Shigellas o C.
jejuni. Existe evidencia de que en estos pases los animales, particularmente los cerdos, sirven como reservorio y que la infeccin se disemina a
travs de los alimentos contaminados.
2.2
2.2.1
Virus
Rotavirus
Los rotavirus estn incluidos en la familia Reoviridae y causan diarrea

en varias especies de mamferos jvenes (61-62). Tienen 70 nm de dimetro y su material gentico se divide en 11 segmentos de RNA. Los animales
jvenes de muchas especies, incluyendo ratones, conejos, cerdos, terneras,
monos y humanos sufren de diarrea causada por rotavirus; sin embargo, la
patogenicidad de los rotavirus es generalmente especfica para cada especie. Su existencia no se conoca antes de 1973, hasta que por primera vez se
visualizaron por el microscopio electrnico en muestras de tejido duodenal
tomadas por biopsia, de un nio menor de un ao enfermo con diarrea, en
Melbourne, Australia (63). Poco tiempo despus, se identificaron en varios
50
pases al examinar al microscopio electrnico muestras de heces fecales de

nios con gastroenteritis. Cuando se hicieron las primeras observaciones,
an no era posible cultivar los rotavirus humanos en histocultivos.
Los rotavirus poseen un genoma que contiene 11 segmentos de dsRNA
que pueden ser separados por gel electroforesis. Los 11 segmentos tienen 9
polipptidos estructurales y 2 no estructurales (61-62). Por medio de los
patrones formados por los segmentos genticos despus de la gel electroforesis del genoma de dsRNA, los rotavirus pueden clasificarse en, por los
menos, cuatro grupos mayores (A, B, C y D) (64). A los rotavirus del grupo
A se les ha clasificado por la identificacin de las protenas de las cpsides
interna y externa por tcnicas serolgicas. La deteccin de las glicoprotenas de la cpside externa permite clasificar los rotavirus A en por lo
menos cuatro serotipos (1, 2, 3 y 4). Por medio de la deteccin de las protenas de la cpside interna, por fijacin del complemento o por hemaglutinacin de adherencia inmune, se puede clasificar los rotavirus A
en dos subgrupos (I y II).
La mayora de los estudios publicados se refieren a los rotavirus A, subgrupos I y II. La mayora de los rotavirus I y II coexisten en nios hospitalizados por diarrea en los Estados Unidos, Blgica, Sucia, Inglaterra,
Etiopa y Egipto (64). Las cepas del subgrupo II son ms comunes que
las del subgrupo I, variando la relacin en diferentes reas entre 2:1 y
35:1(64).
An se desconoce la importancia relativa de los diferentes serotipos a
nivel global. Aunque se ha comprobado que las infecciones secuenciales
son comunes en nios y adultos a lo largo de su vida, an no se conocen los
serotipos de las cepas que causan tales infecciones secuenciales.
Los rotavirus son, sin lugar a dudas, la causa viral ms importante de
diarrea en nios menores de dos aos. Virtualmente todos los nios experimentan una o ms infecciones por rotavirus durante los dos primeros aos
de vida y a los tres aos de edad, entre el 80% y 90% de los nios ya ha
adquirido anticuerpos antirotavirus (64-71). Esto provee evidencia seroepidemiolgica de las altas tasas de infeccin en nios por estos agentes
etiolgicos de diarrea. Estudios prospectivos desarrollados tanto en pases
industrializados como en los que estn en vas de desarrollo, han mostrado
que entre el 15% y 40% de los nios menores de un ao sufren infecciones
por rotavirus con manifestaciones clnicas francas, mientras que otro 5% a
20% de los nios experimentan infecciones clnicas durante el segundo
ao de vida. Las infecciones clnicas se caracterizan por deposiciones
lquidas abundantes, vmitos y fiebre.
El mtodo ms utilizado para el diagnstico de rotavirus es el de inmuno
absorbencia ligada a enzima (ELISA), que detecta rotavirus en las heces

fecales. Este mtodo es adecuado para estudios epidemiolgicos. En los
pases industrializados los casos de diarrea por rotavirus se presentan casi
exclusivamente durante la estacin ms fra del ao, mientras que en los
pases en vas de desarrollo las infecciones por rotavirus ocurren durante
todo el ao, aunque se observa una frecuencia mayor durante los meses
fros. An no se han identificado totalmente las formas de transmisin de
rotavirus. Se considera que la va fecal-oral es probablemente la ms importante, pero tambin se transmite por medio del agua y los alimentos
contaminados y no se ha comprobado que se transmita por va area. Tambin se ha comprobado que existe la transmisin en servicios hospitalarios,
en especial en las salas de recin nacidos (64). Cuando se estudian nios
menores de un ao hospitalizados por diarrea, el rotavirus es el agente
etiolgico que se identifica con mayor frecuencia (18, 64) y es tambin importante a nivel de comunidad (18).
Infecciones por rotavirus diferentes del grupo A: Se ha identificado en
cerdos, terneras, ovejas, aves, ratas y humanos, partculas de rotavirus que
son indistinguibles morfolgicamente de los rotavirus del grupo A. A estos
rotavirus "atpicos" se les denomin inicialmente "pararotavirus" y poseen tambin, un genoma que contiene los 11 segmentos de dsRNA. Por
gel electroforesis se ha identificado en los segmentos RNA caractersticas
que pueden correlacionarse con la posesin de distintos antgenos de
grupo. Se ha sugerido que los rotavirus con segmentos que emigran en un
patrn 4-2-2-3 se designen como grupo B y los que tienen un patrn 4-32-2 como grupo C. Hasta ahora se ha comprobado que rotavirus del
Grupo C y un rotavirus atpico no clasificado identificado en China son
capaces de producir infeccin en los humanos. Se ha encontrado rotavirus
del grupo C en nios con diarrea de Australia, Europa, Norte y Suramrica (64).
2.2.2 Adenovirus entricos
Otro grupo de virus que se ha reconocido recientemente como un agente
de diarrea es el constituido por los adenovirus "atpicos", serotipos 40 y 41
(66, 68, 71), que pueden causar una enfermedad clnica grave parecida a la
gastroenteritis provocada por rotavirus. A los adenovirus de este tipo se les
denomina "no cultivables", ya que se requieren tcnicas virolgicas muy
especializadas para poderlos cultivar en histocultivos; sin embargo,
pueden identificarse por la tcnica ELISA.
La diarrea causada por estos virus se manifiesta clnicamente por depo-
52
siciones lquidas, vmitos y fiebre. En algunos estudios realizados en hospitales se les ha encontrado como responsables del 1% al 5% de las hospitalizaciones de nios con diarrea y deshidratacin. An no se ha estudiado
suficientemente la epidemiologa de estas infecciones, incluyendo sus modos de transmisin, su variacin estacional y los factores de riesgo relacionados con su infeccin.
2.2.3
Virus de 27nm (virus pequeos)
La familia de virus pequeos (27 nm) relacionados entre s, que causan

gastroenteritis, incluye los agentes Norwalk, Montgomery County, Hawai,
y Marin County. Estos virus, que clnicamente causan diarrea y "enfermedad de vmitos del invierno", fueron identificados nicamente por microscopa electrnica, ya que hasta la fecha no ha sido posible cultivarlos en
histocultivos. No existe un mtodo de laboratorio simple para identificarlos en especmenes clnicos. En los pases industrializados se ha mostrado que los agentes de 27 nm son una causa importante de brotes de
diarrea en nios de edad escolar y adultos jvenes. Se ha comprobado tambin, que los anticuerpos al agente Norwalk son altamente prevalecientes
en nios preescolares de pases en desarrollo, comparados con nios de la
misma edad de pases industrializados. Estudios longitudinales realizados
en un pas en desarrollo, revelaron que los nios de 2 a 4 aos de edad
desarrollan frecuentemente anticuerpos al agente Norwalk y que algunas
de estas respuestas serolgicas estn asociadas con episodios de diarrea
leve. Esta informacin sugiere que los agentes 27 nm son una causa comn
de diarrea leve en nios preescolares en pases en desarrollo (66, 68,
72-73).
2.2.4
Otros virus
El papel de otros virus entricos tal como los astrovirus, calicivirus y

corona virus como causa de diarrea, particularmente en nios menores de
un ao, no est an bien definido requirindose ms estudios para su clarificacin. Adems, recientemente se identific otro grupo nuevo de virus,
parecidos al agente Breda (74), que pueden ser una causa importante de
diarrea. Estos virus, que se parecen a los corona virus, estn relacionados
morfolgica y serolgicamente al agente Breda, que causa diarrea en
terneras..
2.3
2.3.1
53
Protozoos
Giardia lamblia
Giardia lamblia es un protozoo que causa diarrea endmica y epidmica

en el hombre. Existe en dos estados, trofozoto y quiste. El quiste es el
estado infeccioso, el cual despus de su ingestin, se exquista y da origen a
un trofozoto. En el estado de trofozoto G. lamblia habita el intestino
delgado proximal donde se adhiere al borde en cepillo de los enterocitos
por medio de un disco de adhesin. La infeccin se establece si los agentes
sobreviven y se multiplican en el intestino delgado.
Giardia lamblia se transmite principalmente a travs del agua contaminada y por la va ano-mano-boca. Se ha encontrado en el intestino de
una variedad de mamferos, pjaros, reptiles, anfibios y peces vertebrados.
Las infecciones en los humanos tienen una distribucin mundial, pero su
predominio es mayor en los trpicos y subtrpicos, posiblemente a causa
de los bajos estndares de saneamiento e higiene en esas regiones (75). La
presencia es mayor en nios menores de 5 aos. Es comn en nios de
instituciones donde predominan condiciones de hacinamiento y mala higiene personal.
Este parsito puede causar enfermedad diarreica aguda, diarrea persistente, sndrome de mala absorcin intestinal y vmitos persistentes. La
giardiasis sintomtica puede presentarse con una variedad de signos y sntomas incluyendo dolor epigstrico, diarrea lquida o heces blandas, clicos, malestar general, prdida de peso y esteatorrea. En los casos ms
graves puede causar mala absorcin intestinal, un sndrome parecido a la
enfermedad celaca y retardo del crecimiento (75-76).
La giardasis asintomtica es ms comn y ms importante desde el
punto de vista epidemiolgico, pues los sujetos infectados sirven de portadores, ya que por la falta de sntomas no buscan tratamiento. El portador
de Giardia lamblia puede excretar quistes por meses o aos.
Las infecciones por G. lamblia pueden ser diagnosticadas mediante la
identificacin de los trofozotos y/o quistes en las heces fecales o en muestras de lquido duodenal aspirado. Sin embargo, no existe un mtodo simple para diagnosticar todas las infecciones por G. lamblia. La infeccin
entrica por G. lamblia responde adecuadamente a la teraputica con
quinacrina, metronidazol o furazolidona.
54
2.3.2 Entamoeba histolytica

La infeccin cor Entamoeba histolytica tiene una distribucin mundial.
El hombre es el nico reservorio y hospedero natural conocido para este
agente. Se adquiere por la ingestin de agua y alimentos contaminados con
quistes infecciosos maduros. Se puede transmitir tambin de persona a
persona, especialmente por el contacto entre homosexuales.
La mayora de las infecciones son asintomticas y pueden afectar desde
el 5% hasta el 50% de una poblacin dada. Una estimacin global reciente
indic que en 1981, 480 millones de personas portaban E. histolytica en su
tracto intestinal (77).
En los pases donde la amebiasis es un problema importante de salud, la
mayora (aproximadamente el 90%) de los individuos con infecciones colnicas porii. histolytica son portadores, mientras que el resto tiene amebiasis invasora intestinal (78) que est caracterizada clnicamente, ya sea por
disentera amebiana aguda con heces con sangre y moco, clicos y tenesmo
rectal; o bien por diarrea intermitente, frecuentemente con heces manchadas de sangre. En general, no hay fiebre ni otra manifestacin sistmica y
los sntomas desaparecen despus de unos das de tratamiento, o espontneamente. Otra forma de amebiasis invasora es el absceso heptico. Los
estudios serolgicos para determinar anticuerpos que se usan para medir
la proporcin de la poblacin que ha padecido o padece actualmente la
enfermedad invasora, sugiere que aproximadamente un dcimo del nmero total de personas infectadas anualmente, o sea, unos 48 millones de
personas tienen invasin de la mucosa intestinal o del hgado; la disentera
amebiana ocurre de 5 a 10 veces ms frecuentemente que el absceso heptico (78).
Las caractersticas de las cepas potencialmente patognicas de E. histolytica, que pueden causar amebiasis sintomtica son:
tasa mayor de eritrofagocitosis;
mayor propensin a aglutinar con la lectina concavalina A (79),
falta de carga superficial total, lo cual puede facilitar la interaccin
con las clulas intestinales de mamferos que tienen una carga
negativa;
efecto citoptico in vitro ms potente;
habilidad para crecer en un medio semislido;
capacidad de producir lesiones en animales de experimentacin
(80); y
poseer un patrn isoenzima tpico (81).
55
Utilizando estas caractersticas pueden diderenciarse mejor las cepas

patognicas y no patognicas de E. histolytica. Los anlisis de la movilidad
isoenzima electrofortica, realizados en muestras de heces fecales en diferentes pases de cuatro continentes, han identificado a la fecha, siete zimodemos potencialmente patognicos y once no patognicos (81).
Los procedimientos de diagnstico ms confiables para detectar la presencia de trofozotos hematfagos mviles de E. histolytica son el examen
microscpico inmediato de las sustancias rectales obtenidas por rectosigmoidoscopa y/o de muestras frescas de heces. En estos casos, generalmente no es necesario hacer la diferenciacin de amebas por medio de las
caractersticas de la estructura nuclear. La presencia o ausencia de clulas
de pus en las heces puede ser muy significativa. Los leucocitos picnticos o
rotos como resultado del efecto citoletal, pueden observarse caractersticamente en las heces fecales, en las que adems puede encontrarse abundante cantidad de eritrocitos en los casos de disentera.
Puede usarse adems pruebas serolgicas para anticuerpos especficos,
como la hemaglutinacin indirecta (HAI), la prueba de inmunoabsorbencia ligada a enzima (ELISA), la inmunofluorescencia indirecta (IIF), contra corriente-inmunoelectroforesis (CCE) y la difusin en gel agar (DGA).
Estas pruebas serolgicas son particularmente tiles para detectar amebiasis extraintestinal, tales como el absceso heptico amebiano, puesto
que en estos casos, el examen de heces generalmente es negativo para E.
histolytica. Tambin son tiles como un instrumento epidemiolgico o
para detectar la amebiasis invasora en una poblacin. Sin embargo, es difcil diferenciar las infecciones activas y pasivas, puesto que los ttulos positivos pueden persistir durante meses o aflos despus de un tratamiento
exitoso (80).
2.3.3
Cryptosporidium sp
Recientemente se estableci que un protozoo coccidio, el Crytosporidium sp, es una causa importante de diarrea endmica en nios menores
de tres aflos, tanto en la naciones industrializadas como en los pases en va
de desarrollo (82). Estas infecciones son ms comunes durante los meses
clidos. En general, el Cryptosporidium sp causa un sndrome relativamente leve de deposiciones lquidas y vmitos y con fiebre baja; no se encuentra en las heces, sangre ni moco. Por el contrario, en pacientes inmuno deficientes, la enteritis por este coccidio puede ser grave,
prolongada e incluso intratable, y puede causar la muerte. Este tipo de
Cuadro 3.
Agentes
Caractersticas epidemiolgicas de las bacterias que causan diarrea ms frecuentemente

MultiplicaReservorio
cin en el
ambiente humano animal ambiental
Va de transmisin principal
Variacin
estacional
Edad de
incidencia
mxima
Otras caractersticas
Medidas de
control
principales
Shigella
No
No
1) Fecal-oral
2) Va alimentos
y agua
3) Directa
4) Va alimentos
y agua
Estacin
calurosa
Menores de 5
aos
Frecuente en
hacinamiento
(institucional),
pueden ocurrir
brotes
A/B/C/D
ECET
No
No
1) Fecal-oral
2) Va alimentos
y agua
Estacin
calurosa
6 meses a
2 aos
En viajeros de
pases desarrollados a subdesarrollados
A/B/C/D
ECEI
No
No
Igual que ECET
Estacin
calurosa
Adultos y
menores de
5 aos
ECEP
No
No
Igual que ECET

Adems por va
directa
Estacin
calurosa
Menores
de 1 ao
Brotes en instituciones
(recin nacidos. Infecciones nosocomiales)
A/B/C/D
Salmonella
(No tifidicas)
No
1) Fecal-oral
2) Animales a
hombre
3) Hombre a
hombre
4) Va alimentos
y agua
Estacin
calurosa
Menores de
2 aos
Brotes con
fuente comn,
brotes nosocomiales
A/B Control
de infecciones en
animales.
Control de
portadores.
Higiene en
procesamiento
de alimentos.
A/B/C/D
Campylobacter
jejuni
No
1) fecal-oral
2) Animales a
hombre
3) Hombre a hombre
4) Va alimentos
yagua
5) Directa
Estacin
calurosa
Nios y jvenes
Yersinia
enterocolitica
No
1) Fecal-oral
2) Hombre a hombre
3) Animales a hombre
4) Vas sin definir an
Estacin
fra
Menores de
5 afios
Brotes familiares
Vibrio
Cholerae 01
No?
1) Fecal-oral
2) Va alimentos
(mariscos)
yagua
Pronunciada pero
variable
Nios en
reas endmicas;
adultos en
nuevas reas
afectadas
Frecuente en
hacinamiento.
Sptima pandemia
CDIGOS:
A = Higiene personal y domstica
B = Preparacin y almacenamiento higinico de alimentos
C = Disponibilidad de agua limpia y en cantidad suficiente
D = Disposicin higinica de excretas
? = Incierto
A/B Preparacin
adecuada de alimentos de origen
animal; cuidados
en manejo de
animales
A/B/C/D
Vigilancia
epidemiolgica.
Nueva vacucuna en desarrollo
Cuadro 4.
Caractersticas epidemiolgicas de los virus que causan diarrea ms frecuentemente
Agentes
cin en el
Rotavirus
No
No
Virus pequeos
(Agente Norwalk)
No
No
Variacin
estacional
Edad de
incidencia
mxima
1) Fecal-oral
pocas fras
2) Hombre a hombre en climas
3) Directa
templados
a veces va agua,
alimentos.
Area?
Menores de
2 aos
Se transmite aun
en buenas condiciones higinicas
Igual que rotavirus
Nios de edad
escolar en
pases desarrollados.
Preescolares
en pases en
desarrollo
Brotes familiares
o comunitarios en
pases en desarrollo. Espordico?
Endmico en
pases en
desarrollo
CDIGOS:
? = Incierto
Medidas de
control
principales
Cuadro 5.
Caractersticas epidemiolgicas de los protozoos que causan diarrea ms frecuentemente
Agentes
cin en el
Entamoeba
histolytica
No
No
No
1)
2)
3)
4)
Giardia lambia
No
No
1)
2)
3)
4)
Fecal-oral
Hombre a hombre
Directa
Va alimentos y
agua
Fecal-oral
Hombre a hombre
Directa
Va alimentos y
agua
5) Posible: Animales
a hombre
Chriptosporidium
sp
CDIGOS:
? = Incierto
Variacin
estacional
Edad de
incidencia
mxima
Medidas de
control
principales
Nios mayores Algunos brotes

y adultos
por contaminacin de agua
A/B/C/D
Niflos menores En instituciones,

de S aos
diarrea del
viajero,
algunos
brotes
por contaminacin de agua
A/B/C/D
Cuadro 6.
Comparacin de cuatro clases de Escherichia coli que causan diarrea
. coli
Sndromes
clnicos
Sndromes
Epidemiolgicos
Serogrupos O
ms comunes
Relacin con
los enterocitos
Elaboracin
de toxinas
Plsmidos
(tamao)
Enterotoxignica
(ECET)
Deposiciones
lquidas
Diarrea en pases
subdesarrollados;
diarrea en adultos
turistas
06,08,015,020,
025,027,063,
078,080,085
0115,0128,0148
0159 .
Se adhiere porfimbrias, sin causar cambios morfolgicos
Enterotoxina
termolbil
(LT)y/o
termoestable (ST)
Si (30-75 Mdalton)
Enteroinvasora
(ECEI)
Deposiciones con
moco y sangre
Adultos afectados
usualmente; algunos brotes de origen alimentario
028,0112,0124,
0136,0143,0144
0147,0152,0164
Invaden y se
multiplican dentro de los enterocitos; causan
infiltracin polimorfonuclear
Parecida a toxina
de Shigella
Si (140 Mdalton)
Elterohemorrgica
(ECEH)
Deposiciones sanguinolentas; colitis hemorrgica
Brotes de origen
alimentario
0157, 0266
No invaden,
adherencia mediada por fimbrias es un
paso preliminar seguido por
disolucin
de las microvellosidades
Parecida a Toxina
de Shigella
Si (70 Mdalton)
Clases de
Enteropatgena
(ECEP)
Deposiciones liquidas. Diarrea

aguda y persistente
Brotes de diarrea
en salas de recin
nacidos; epidemias
de diarrea infantil y espordica
en comunidades;
raramente diarrea
en adultos.
055,086,
0111,0114,0119
0125,0126,0127
0128,0142
La bacteria se
adhiere intimamente a los enterocitos resultando en prdida de microvellosidades y
copamiento de la
membrana
alrededor de las
bacterias (visto
en microscopio
electrnico)
Parecida a Toxina
de Shigella
Si (55-60 Mdalton)
&
8sSo'
62
diarrea intratable se observa en pacientes graves con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Adems del hombre, varios animales pueden adquirir y transmitir la
infeccin por Cryptosporidium sp incluyendo terneras, cabras y ovejas. Se
cree que su transmisin ocurre por la va fecal-oral. El diagnstico se hace
coloreando un frote de heces frescas con una modificacin de la coloracin
cido alcohol resistente, observndose los ooquistes en el frote coloreado
con forma ovoidea de color rojo brillante contra un campo de color verde.
La importancia relativa de este protozoo se est demostrando cada vez
ms, a medida que aumenta la aplicacin de la tcnica para su diagnstico
y se intensifica la vigilancia epidemiolgica de casos de diarrea. As se ha
comprobado que es una causa importante de diarrea en nios en Costa
Rica, Venezuela, Brasil, Mxico y Per (83). Hasta el momento no existe
una teraputica antimicrobiana de eficacia comprobada contra el Cryptosporidium.
2.3.4
Otros protozoos
Balantidium coli, Dientamoeba fragilis y Trichomonas hominis se han

sugerido como causa de enfermedad diarreica. Sin embargo, se conoce
muy poco sobre la patogenicidad verdadera de estos organismos como
agentes etiolgicos de diarrea en el hombre.
2.3.5
Helmintos
Con excepcin de Capillaria philippinensis, que se ha sealado como

causa de diarrea en las Filipinas, no se ha mostrado convincentemente que
otros helmintos sean causa de enfermedad diarreica en nios.
Los mecanismos patognicos por los cuales los microorganismos descritos causan diarrea se presentan en el captulo siguiente.
Etiologa de ia diarrea
3.
63
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Captulo III
Patogenia de la diarrea infecciosa

1.
Introduccin
Tal como se describi en el captulo I, el intestino delgado secreta y absorbe muchos litros de lquido rico en electrolitos durante el proceso normal de digestin y absorcin de nutrientes. Los enteropatgenos bacterianos, virales y protozorios que producen diarrea en los nios poseen
propiedades de virulencia que en una u otra forma afectan el estado fisiolgico normal del intestino, alterando el equilibrio que existe entre la secrecin y absorcin intestinal.
2.
Mecanismos patognicos de los agentes etiolgicos

de la diarrea
A continuacin, se presenta un resumen de las principales caractersticas patognicas de los agentes etiolgicos de diarrea ms comunes.
2.1
Patgenos bacterianos
Los enteropatgenos bacterianos pueden clasificarse de acuerdo con el

grado de invasin de la mucosa intestinal en un husped susceptible (1). Se
distinguen as cuatro grupos de bacterias que pueden causar diarrea por
uno de los mecanismos siguientes:
adherencia a la mucosa y produccin de enterotoxinas: V. cholerae
y Escherichia coli enterotoxignica (ECET);
disolucin de la mucosa y del borde en cepillo: Escherichia coli enteropatgena (ECEP);
invasin de la mucosa con proliferacin bacteriana intracelular:
Shigella y Escherichia coli entero invasora (ECEI), y
Patogenia de la diarrea
71
translocacin de la mucosa seguida por proliferacin bacteriana en

la lamina prpria y los ganglios linfticos mesentricos: Campylobacter jejuni y Yersinia enterocolitica.
Adems, se reconoce un quinto grupo de bacterias que causan infeccin
intestinal por translocacin de la mucosa intestinal seguida por infeccin
generalizada, manifestndose como fiebre entrica (tifoidea y paratifoidea), pero que en general no causan diarrea.
2.1.1 Bacterias que causan diarrea por adherencia a la mucosa y
produccin de enterotoxinas
Las bacterias incluidas en este grupo, ejemplificadas por E.coli enterotoxignica (ECET) y Vibrio cholerae, se adhieren a la mucosa del
intestino delgado proximal como un paso previo a la produccin de enterotoxinas, cuyo efecto en la mucosa conlleva a una secrecin de agua y electrolitos. Este proceso sucede: a) sin destruccin del borde en cepillo de los
enterocitos, b) sin invasin de la mucosa intestinal, y c) sin causar lesiones
histopatolgicas reconocibles con el microscopio de luz.
ECET y V. cholerae se adhieren (y colonizan) a la superficie de la mucosa del intestino delgado proximal, donde se producen las enterotoxinas.
Este es el paso crtico de la interaccin husped-parsito, con este grupo de
bacterias patgenas. La ECET se adhiere a las clulas epiteliales de la mucosa del intestino delgado por medio de organelas en forma de pelo llamadas fimbrias o pili, localizadas en la superficie de las bacterias (figura 1)
(1). Las fimbrias o pili actan como factor de colonizacin, permitindole
a las cepas de ECET contrarrestar los movimientos peristlticos intestinales, que constituyen un mecanismo de defensa del husped. Las enterotoxinas del clera (CT) y la enterotoxina termolbil (LT) de E.coli estn relacionadas estrechamente en su estructura y su modo de accin (ver
cuadro 1). La antitoxina estimulada por la LT o la CT tiene reaccin cruzada con el antgeno heterlogo. Una diferencia entre la LT y la CT es que
los genes que regulan a la LT se encuentran en los plsmidos, mientras que
los genes de la CT estn en los cromosomas. Tanto la CT como la LT son
molculas relativamente grandes con peso molecular (pm) de 84.000 y
86.000 respectivamente. Ambas consisten de cinco subunidades (B) que
ligan la molcula de toxina a los receptores de las clulas intestinales, y
una subunidad (A) enzimticamente activa (2). Despus de penetrar en el
enterocito, la subunidad A activa irreversiblemente la enzima intracelular
adenilato-ciclasa, lo cual conduce a una acumulacin intracelular de
adenosina monofosfato cclico (AMPc). El aumento de AMPc causa un
72
Figura 1. Una microfotografa electrnica (aumento x 28.000) de Escherichia coli enterotoxignica (ECET), mostrando las fimbrias (factor de
colonizacin antigeno I:CFA/I).
cambio en la funcin de los enterocitos, llevando a un incremento en la

secrecin por los enterocitos de las criptas intestinales y a una disminucin
de la funcin de absorcin por los enterocitos situados en los pices de las
vellosidades intestinales (ver captulo I, seccin 4: secrecin intestinal).
Esta situacin conduce a diarrea lquida en general abundante, especialmente en los casos de clera.
Algunas cepas de E. coli producen una enterotoxina termoestable (ST),
ya sea sola, o conjuntamente con LT. La ST es una molcula pequea (PM
circa 2.000) que no es inmunognica (ver cuadro 1). La ST activa la enzima
intracelular guanilato-ciclasa, conduciendo a una acumulacin intracelular de guanosina monofosfato cclico (GMPc), lo cual aumenta la secrecin por la mucosa intestinal, a travs del aumento del calcio (Ca + + ) del
citosol (1).
La diarrea producida por ECET o V. cholerae es generalmente lquida,
voluminosa y sin sangre. En las deposiciones intestinales no se observan
73
Cuadro 1. Comparacin de las propiedades biolgicas e inmunolgicas

de la toxina de V. cholerae (CT) y termolbil (LT) y termo estable (ST)
de E. coli
Enterotoxina de
V. cholerae
Propiedad
Enterotoxinas de
Escherich ia coli
CT
LT
ST
84.000
86.500
Inactivada por ebullicin.

Retraso antes del inicio
de la secrecin.
circa
2.000
No
La antitoxina aparece
despus de la
infeccin natural
No
adenilato
ciclasa
(AMPc)*
adenilato
ciclasa
(AMPc)*
guanilato
ciclasa
(GMPc)*
cromosomas
plsmido
plsmido
5
1
5
1
Peso molecular
Estimula enzimas
de los enterocitos
Localizacin de los genes
con propiedad de
producir toxinas
Estructura de las
subunidades
Subunidades (B)
Subunidad (A)
enzimticamente
activa
Sustancia activa que se acumula dentro de los enterocitos.
leucocitos. Durante las infecciones por V. cholerae y ECET, la capacidad

del intestino para absorber glucosa, sodio (Na + ) y agua por medio del
transporte activo de la glucosa acoplada al Na + , permanece intacta. Esto
explica la notable eficacia de la rehidratacin oral en las infecciones por
ECET y V. cholerae, a pesar de la prdida excesiva en las heces lquidas.
2.1.2
Bacterias que causan diarrea por disolucin del borde en cepillo

de la mucosa intestinal.
Las cepas enteropatgenas de E. coli (ECEP), que corresponden a los

serotipos "clsicos" descritos en los aos 1940 y 1950, se adhieren estre-
74
chmente a la mucosa del intestino delgado y grueso (J). Esta bacteria

causa lesiones histopatolgicas patognomnicas, las cuales son visible con
el microscopio electrnico. Dichas lesiones se caracterizan por la disolucin del borde en cepillo de los enterocitos en el sitio de adherencia de la
bacteria, pero sin ocurrir invasin subsiguiente (figura 2). Las lesiones se
encuentran tanto en el intestino delgado como en el colon.
Figura 2. Microfotografa electrnica del epitelio superficial del intestino

delgado de un cerdito recin nacido privado de calostro e infectado por la
cepa E2348 (0127:H6) de E. coli enteropatgena (ECEP), una cepa que
provoca diarrea. Las bacterias se han adherido ntimamente a las membranas del enterocito, causando disolucin de las microvellosidades (mv).
En el punto de unin de varias bacterias a la mucosa, la membrana del
enterocito ha formado ventosas o pedestales alrededor de las bacterias.
(Fotografa tomada por H. Moon, Ames, lowa).
75
La unin de ECEP a las clulas epiteliales es mediada por un plsmido

de 55-70 Md en tamao (3-4). Se necesita de la accin de este plsmido
para que se observe la expresin completa de la patogenicidad de ECEP.
Adems, algunas cepas de ECEP producen unas toxinas (Verotoxinas) que
se parecen bastante o son idnticas a la toxina elaborada por Shigella dysenteriae tipo 1 (toxina de Shiga) (5). Se cree que esta toxina desempea
un papel en la patognesis de la diarrea debida a ECEP, que se caracteriza
por ser generalmente lquida y con una considerable cantidad de moco. La
fiebre es comn, pero generalmente no se observan leucocitos en las heces.
2.1.3
Bacterias que causan diarrea por invasin de la mucosa y

proliferacin bacteriana dentro de la clula epitelial.
Este patrn patognico es caracterstico de las especies de Shigella y E.

coli enteroinvasora (ECEI); dichos agentes invaden los enterocitos del intestino delgado distai y del colon, donde se multiplican y alteran el funcionamiento de las clulas y causan su muerte. Tpicamente, las Shigellas
permanecen localizadas dentro de las clulas epiteliales, mientras que algunas logran introducirse a la lamina prpria, pero raramente pasan de
all, de tal manera, que la adenitis mesentrica y bacteremia son complicaciones muy poco comunes en shigellosis.
Las Shigellas elaboran una citotoxina potente que tambin manifiesta
actividad enterotxica secretognica (6). Se cree que la toxina de Shigella
dysenteriae\ (toxina Shiga) causa la muerte de las clulas epiteliales, despus de su invasin.
La invasin de las clulas epiteliales y la destruccin de la mucosa por
Shigella produce fiebre, toxemia y disentera (sangre y moco en las heces).
Cuando se examina microscpicamente el moco de las heces disentricas
es posible observar abundantes leucocitos en las heces (figura 3).
2.1.4
Bacterias que causan diarrea por translocacin de la mucosa

seguida por proliferacin bacteriana en la lamina prpria y
en los ganglios linfticos mesentricos.
Pertenecen a esta categora las especies de Salmonella no-tifidicas,

Campylobacter jejuni y Yersinia enterocolitica. Las Salmonellas invaden
los enterocitos y pasan a travs de las clulas en las vesculas pinocitticas,
para luego salir hacia la lamina prpria donde provocan una respuesta
quimotctica, que determina un influjo de leucocitos polimorfonucleares
(1). Tanto Salmonella, como C. jejuni y Y. enterocolitica, drenan rpida-
76
Figura 3. Se observan muchos leucocitos fecales en un frotis coloreado de

moco de las heces de un paciente con disentera por Shigella.
mente hacia los ganglios linfticos mesentricos. Sin embargo, la invasin

subsiguiente resulta frecuentemente en una bacteremia de corta duracin.
Por otro lado, estos organismos rara vez provocan una metstasis profunda o una infeccin sistmica, excepto en nios menores de tres meses y
en huspedes inmunodeficientes.
Algunas cepas de Salmonella y C jejuni elaboran enterotoxinas termolbiles que se parecen a la LT de E. coli y de V. cholerae (7-8). Varias
cepas de Y. enterocolitica y algunas de Salmonella elaboran enterotoxinas
estables al calor que se parecen a la toxina ST de ECET (9). Se est investigando el papel preciso de estas toxinas en la patognesis de la gastroenteritis por Salmonella, C. jejuni y Y. enterocolitica.
2.1.5
Bacterias que causan fiebre entrica por translocacin de la

mucosa seguida por infeccin generalizada.
Salmonella typhi y Salmonella enteritidis bioserotipo paratyphi A y B

pasan a travs de la mucosa al igual que las otras Salmonellas. Sin em-
77
bargo, cuando estas alcanzan la lamina prpria, provocan una respuesta

quimotctica, caracterizada por un influjo de macrfagos, los cuales ingieren a las S. typhi y S. Enteridis bioserotipo paratyphi (1). Estas bacterias son luego drenadas hacia los ganglios linfticos mesentricos. Algunas
alcanzan la corriente sangunea por medio del drenaje linftico a travs del
conducto torcico. Como consecuencia de esta bacteremia primaria S.
typhi y S. enteritidis bioserotipo paratyphi son removidas por las clulas
fagocticas del sistema reticuloendotelial, especialmente en el bazo, hgado
y mdula sea. En el husped no inmune, estas salmonellas permanecen
viables dentro de las clulas fagocticas y despus de un perodo de incubacin relativamente largo, de 10 a 14 das, comienza el sndrome clnico
conocido como fiebre entrica (fiebre tifoidea o paratifoidea), acompaado por la bacteremia secundaria que le es caracterstica.
Patolgicamente, las fiebres entricas pueden describirse como una infeccin generalizada del tejido linftico intestinal, del sistema reticuloendotelial y de la vescula biliar. Clnicamente, la enfermedad se caracteriza
por fiebre ascendente, malestar, dolor abdominal y cefalea. La enfermedad es ms comn en nios de edad escolar y adultos jvenes. La diarrea
no es un sntoma comn de la fiebre entrica, mientras que por el contrario
es frecuente el estreimiento. Sin embargo, aproximadamente del 5% al
10% de los nios menores de dos aos con fiebre entrica, tienen diarrea
como parte del sndrome clnico. Es decir, que la fiebre entrica es una
infeccin intestinal bacteriana, pero en general no es una enfermedad
diarreica, salvo en un pequeo porcentaje de nios menores de dos aos,
donde la diarrea constituye un sntoma clnico.
2.2
Patgenos virales
La patognesis de la diarrea viral en los humanos no se conoce totalmente; la diarrea infantil viral ms frecuente es la causada por rotavirus, que se ha podido estudiar en modelos animales.
Los rotavirus infectan el intestino delgado a travs de la ruta oral, pero
no se conoce la dosis infecciosa mnima. Se multiplican dentro de las clulas epiteliales maduras que cubren la porcin superior de las vellosidades
intestinales, causando lisis de las clulas y descarga de partculas infecciosas al lumen intestinal. Sin embargo, no resultan afectadas todas las
vellosidades intestinales, ya que las lesiones intestinales por rotavirus se
producen en mosaico, dejando reas de mucosa donde los extremos de las
vellosidades estn destruidas totalmente, rodeadas por reas de mucosa
con vellosidades normales.
No hay evidencia de diseminacin lateral de clula a clula. La infeccin
78
de las clulas epiteliales distales, probablemente, ocurre por diseminacin

del virus por el lumen (10-13). La infeccin en los humanos parece estar
restringida al intestino y no hay evidencia directa de que ocurra infeccin
del aparato respiratorio (10-11, 14). Las clulas de las criptas de las vellosidades cuya funcin es la secrecin del fluido intestinal no son atacadas y
permanecen intactas.
La infeccin de los enterocitos de las vellosidades intestinales por rotavirus resulta en la muerte y destruccin de las clulas absorbedoras, dejando al desnudo los extremos de las vellosidades del intestino delgado.
Las clulas destruidas de los pices de las vellosidades intestinales son
reemplazadas, en un perodo de aproximadamente tres das, por clulas
nuevas provenientes de las criptas y de las porciones laterales de las vellosidades intestinales que emigran hacia los extremos, las cuales, a causa de
su inmadurez no absorben bien el Na + , la glucosa y el agua (10). Esto
causa un desequilibrio al disminuir la absorcin y mantenerse la secrecin
intestinal. El resultado es un aumento neto de la secrecin intestinal, producindose diarrea. Sin embargo, las reas no afectadas del intestino
delgado normal, que rodean las reas con las vellosidades destruidas, conservan su capacidad de absorber activamente glucosa, Na + y agua. Por lo
tanto, las soluciones de SRO se absorben efectivamente gracias a las reas
de mucosa sana, aun en infecciones graves por rotavirus, exceptuando los
casos con destruccin masiva de la mucosa.
Los aderovirus serotipos 40 y 41, llamados aderovirus entricos, son responsables de 5 a 10% de los episodios de diarrea en lactantes que son tratados en establecimientos de salud.
2.3
Patgenos protozorios
Entamoeba histolytica:
Patolgicamente, la infeccin intestinal por Entamoeba histolytica se
caracteriza por un espectro de lesiones en el colon. E. histolytica causa un
efecto citoltico en las clulas epiteliales del colon y en los fagocitos, lo cual
se aprecia microscpicamente por la observacin de material amorfo,
granular y eosinoflico que rodea los trofozotos amebianos en las lesiones
tisulares; es decir que, para que se produzca la lesin intestinal, se requiere un contacto entre los trofozotos y las clulas epiteliales (15). Las
amebas poseen mecanismos de adherencia especficos. Preferentemente,
se adhieren y aglutinan a los eritrocitos humanos ms que a los eritrocitos
de bovinos o de ovinos. Tambin se adhieren especficamente a las clulas
epiteliales y de histocultivos.
79
No se conoce totalmente cmo es que los trofozotos amebianos causan

citlisis, ni tampoco existe un acuerdo entre los investigadores sobre si las
amebas producen una citotoxina, ya que mientras algunos han aseverado
que las amebas elaboran una citoxina/enterotoxina, otros no han podido
confirmar este descubrimiento (15). Sin embargo, est claro que los microfilamentos dentro de los trofozotos amebianos estn involucrados en la
citlisis que se produce despus de la adherencia del protozoo a la clula.
Tambin se sabe que las bacterias entricas aumentan considerablemente
la patogenicidad de las amebas, pero este mecanismo no est bien determinado.
Tambin hay que tomar en cuenta los factores del husped y su relacin
con el agente. Los principales son: i) el grado de resistencia inmunolgica.
Los anticuerpos antiamebianos especficos se producen al suceder la invasin de los tejidos; tales anticuerpos causan una rpida lisis de trofozotos
de E. histolytica. La evidencia experimental acumulada sugiere con certeza que la inmunidad celular desempea un papel importante en el control de las recurrencias de la amebiasis invasora (16). El segundo factor
principal es ii) el ambiente fsico-qumico del intestino.
Recientemente se estableci un nuevo sistema de clasificacin de E. histolytica basado en el patrn electrofortico de ciertas isoenzimas (zimodemos) de este protozoo. Con esta tcnica pueden diferenciarse y clasificarse
las cepas que invaden los enterocitos de las cepas de E. histolytica que no
poseen tal caracterstica (17).
El trmino "amebiasis invasora" refleja los factores, tanto del parsito
como del hospedero, que resultan en lesiones patolgicas (18). La amebiasis intestinal invasora tiene las siguientes caractersticas:
sntomas y signos de amebiasis;
la presencia de trofozotos hematfagos en los raspados fecales o
del recto;
cambios caractersticos en la mucosa intestinal durante el examen
endoscpico; y
pruebas serolgicas positivas para anticuerpos especficos.
En la amebiasis invasora ocurren muchas gradaciones de dao patolgico y de expresin clnica.
La amebiasis intestinal "no invasora" (18) refleja la condicin contraria
y se caracteriza por:
un curso asintomtico;
la ausencia de trofozotos hematfagos;
80
la falta de cambios en la mucosa intestinal visualizada por endoscopio; y

pruebas serolgicas negativas para anticuerpos especficos.
An requiere confirmacin la existencia de la amebiasis intestinal
crnica como una entidad clnica, caracterizada por un curso prolongado,
sntomas intestinales o generales no especficos con una tendencia a recurrir, y por una infiltracin celular de la mucosa intestinal.
El absceso heptico amebiano es la forma extraintestinal ms comn de
la amebiasis invasora. Los abscesos amebianos son diez veces ms comunes en los adultos que en los nios, con una mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres (3:1). Aproximadamente slo el 9% de los pacientes padece de procto-colitis amebiana asociada. Las caractersticas
clnicas del absceso heptico, que pueden manifestarse sbitamente, son
dolor y sensibilidad en la regin del hgado, prdida de peso y fiebre asociada a calofros y sudor nocturno profuso.
Giardia lamblia:
La colonizacin del intestino delgado superior por G. lamblia ocurre antes que este parsito produzca diarrea. El perodo de incubacin, entre
ingestin de alimentos o agua contaminados con G. lamblia puede ser de 7
a 15 das, aunque se observan perodos ms largos de varias semanas (19).
Los trofozotos de Giardia lamblia se adhieren al borde en cepillo de las
clulas epiteliales de la mucosa del intestino delgado proximal por medio
de su disco de adhesin (figura 4). La unin de los trofozotos a la mucosa
produce un acortamiento de las vellosidades intestinales. No se conoce
exactamente el mecanismo por el cual G. lamblia causa diarrea. Se han
formulado tres hiptesis: 1) efecto de una toxina, 2) que la diarrea es el
resultado de una respuesta inmune mediada por linfocitos T, y 3) que la
diarrea se debe a la mala absorcin intestinal causada por el dao directo a
la mucosa que produce el agente.
Cryptosporidium sp:
Recientemente se descubri que Cryptosporidium sp es un agente importante de diarrea; sin embargo, se sabe poco acerca de la forma en que la
causa. Cuando se examinan con microscopio electrnico bipsias de mucosa intestinal de pacientes con diarrea causada por Cryptosporidium sp,
se encuentran numerosos cryptosporidium en los enterocitos borrando el
borde en cepillo de la mucosa intestinal. Esta ntima interaccin entre
husped y parsito es morfolgicamente similar a la causada por ECEP
(figura 5) (20-21).
81
Figura 4. Un trofozoto de Giardia lamblia unido a los enterocitos de las

microvellosidades del intestino delgado proximal de un paciente. Microfo
tografa electrnica, cortesa de los doctores Akio Takeuchi y Myron
Levine.
82
Figura 5. Una seccin ultradelgada del intestino de un animal infectado

por Cryptosporidium sp. En esta microfotograa electrnica, se observan
varias etapas del protozoo (Cs) destruyendo las microvellosidades (mv) de
las clulas epiteliales intestinales. Fotografa cortesa del Dr. Sal Tzipori.
3.
Manifestaciones clinicas de la enfermedad

diarreica aguda
3.1
Clasificacin funcional de las diarreas
Las alteraciones funcionales del intestino o fisiolgicas del equilibrio de

agua y electrolitos, causadas por los enteropatogenos, pueden asociarse en
mayor o menor grado causando diarrea. Sin embargo, segn la alteracin
predominante, el proceso diarreico puede clasificarse en cinco categoras
(22):
a) Osmtico
La permanencia en la luz intestinal de cantidades no usuales de
solutos poco absorbibles y activos osmticamente, causa retencin
de volmenes equivalentes de agua. Por ejemplo, 5 g de monosacridos 10 g de disacridos retienen cerca de 100 mi de agua. De
83
esta manera aumenta el contenido lquido del intestino y cuando

ste es mayor que la cantidad que puede absorberse, sobreviene
diarrea.
b) Estmulo para la secrecin intestinal
En las diarreas de origen toxignico, el aumento de la concentracin de AMPc aumenta la secrecin, incrementando la cantidad
de lquido en la luz intestinal por arriba de los niveles que pueden
absorberse. Debe mencionarse que en estos casos de diarrea se
conserva el transporte de glucosa, Na + y agua, lo que permite el
uso de la Terapia de Rehidratacin Oral (TRO) (ver captulo VII).
c) Alteraciones del transporte activo intestinal
Al alterarse el transporte de glucosa y Na + , se disminuye la absorcin intestinal. Esto se asocia al factor osmtico y a la irritabilidad
de la mucosa con alteraciones de la permeabilidad y/o exudacin
intestinal.
d) Alteraciones de la permeabilidad intestinal
Las alteraciones mayores de la permeabilidad del intestino pueden
reducir la absorcin normal de Na + , glucosa y agua, a travs de:
la entrada de macromolculas por la va paracelular o transcelular que actan como antgenos o alrgenos;
microrrupturas epiteliales por agentes etiolgicos invasores, o
bien por procesos inflamatorios. Como consecuencia de este
proceso patolgico se produce exudacin de plasma y elementos
figurados de la sangre.
e) Alteraciones de la motilidad intestinal
El aumento de la motilidad intestinal resulta en un perodo insuficiente de contacto del contenido intestinal con la mucosa, lo que
disminuye el proceso de absorcin normal. Sin embargo, no se ha
podido demostrar claramente una relacin directa entre el
aumento de la motilidad intestinal y la produccin de diarrea.
Desde el punto de vista clnico prctico pueden dividirse los cuadros de
enfermedad diarreica en cinco categoras principales, siendo posible clasificar a todos los pacientes con diarrea en uno de ellas (ver cuadro 2).
3.2
Clasificacin clnica de las diarreas

a) Diarrea simple.
b) Disentera (sangre y moco en las heces).
c) Diarrea persistente (por ms de 14 das).
84
d) Vmitos acompaados de poca o ninguna diarrea.

e) Prdida intensa de heces lquidas con aspecto de agua de arroz
(clera o diarrea semejante al clera).
En los cuadros 2, 3, 4 y 5 (pp. 85-89) se presenta una relacin de los
agentes etiolgicos y su cuadro clnico.
a) Diarrea simple
Aproximadamente el 90% de los nios que consultan por enfermedad
diarreica aguda, padece de un sndrome que puede describirse como diarrea simple. Este sndrome se manifiesta por la prdida diaria de varias
deposiciones generalmente lquidas o semilquidas y que puede acompaarse de vmitos, fiebre baja, disminucin del apetito e irritabilidad; el
cuadro puede prolongarse por varios das, en general menos de siete. Virtualmente, cada agente etieolgico de enfermedad diarreica puede causar
este cuadro clnico. En el caso de infecciones causadas por rotavirus,
ECET, ECEP y Cryptosporidium sp, la diarrea simple representa el
sndrome clnico principal causado por estos enteropatgenos. Sin embargo, otros agentes etiolgicos, tales como Shigella, que en general
causan sndromes clnicos ms graves, pueden manifestarse tambin como
una diarrea simple en sus formas ms leves de infeccin. No es posible
suponer la etiologa en casos de diarrea simple basndose solamente en las
manifestaciones clnicas. Sin embargo, esto no debe considerarse como un
aspecto crtico, puesto que la mayora de los pacientes se recupera sin consecuencias en el lapso de unos pocos das, con un tratamiento que consiste
en el uso de la terapia de rehidratacin oral, sin el uso de antiespasmdicos, drogas antisecretorias o "antidiarreicas", ni antimicrobianos, reservando el uso de lquidos intravenosos al pequeo porcentaje de casos con
deshidratacin grave. Alrededor del 5% de tales pacientes evoluciona a
otra categora clnica, caracterizada usualmente por diarrea persistente o
disentera, que requieren de un tratamiento diferente.
b) Disentera
Aproximadamente el 5-10% de los nios con enfermedad diarreica
aguda, evaca heces con sangre y moco. Al examinar el moco de las heces,
se observan capas de leucocitos polimorfonucleares (figura 3), que sugieren que el cuadro clnico es causado por un enteropatgeno bacteriano invasor. Ocasionalmente se observan trofozotos amebianos, lo que sugiere
una infeccin por E. histolytica. La mayora de los casos de disentera
aguda en nios son causados por Shigellae sp, C.jejuni (1, 23-24) y ECEI
(segn informacin reciente proveniente del Brasil) (05).
85
Los pacientes con disentera causada por Shigella, ECEI, C. jejuni, y

rara vez Salmonella, o Y. enterocolitica, estn a menudo clnicamente muy
enfermos. Este sndrome clnico casi siempre incluye fiebre alta, sntomas
txicos y clicos abdominales intensos y tenesmo. Ocasionalmente se registran convulsiones, particularmente en los casos ocasionados por Shigella.
Ciertas cepas de Shigella, especialmente S. dysenteriae 1 (Bacilo de
Shiga), causan una forma de disentera particularmente grave, a veces
acompaada de complicaciones agudas, tales como el sndrome hemoltico
urmico (24). Para el tratamiento de estos casos se recomienda usar antimicrobianos, ya que la enfermedad clnica es grave y la terapia antimicrobiana apropiada aminora significativamente la gravedad y duracin de la
disentera y de la fiebre, as como la excrecin del patgeno. Asimismo,
evidencias recientes sugieren que el tratamiento con eritromicina reduce
significativamente la disentera por C. jejuni cuando este antimicrobiano
se administra desde el comienzo de la enfermedad. Por el contrario, en los
nios con diarrea por C. jejuni, cuando el tratamiento con antimicrobianos se inicia despus de cuatro o ms das de enfermedad, no tiene un
Cuadro 2.
Cuadros clnicos en nios con enfermedad diarreica

Etiologa probable
Cuadro
clnico
Proporcin
aproximada de Pases
pacientes
industrializados
Diarrea simple
90%
Viral
Bacteriana, viral o protozoria
Disentera
5-10%
Bacteria invasora, por ejemplo, Shigella
Bacteria invasora,
por ejemplo,
Shigella.
Diarrea
persistente
3-4%
ECEP, G. lamblia ECEP, G. lamblia

E. histolytica
E. histolytica
Prdida intensa
de heces con
aspecto de agua
de arroz
1 % (ms alto en Salmonella

reas con
clera
endmica)
ECET, V.cholerae*
Vmitos repetidos, sin diarrea
1-2%
agentes 27 nm,
Giardia lamblia
*En reas endmicas del clera
agentes 27 nm
Pases
en desarrollo
Cuadro 3.
Relacin entre bacterias enteropatgenas y cuadro clnico

Sitio de infeccin en el tracPatognesis
to G.I.
Sntomas y
signos ms
comunes
Infeccin
asintomtica
Agentes
Enfermedades
Perodo de
incubacin
Shigella
Disentera
1-3 das
Colon
Invasin
y enterotoxina
Diarrea o disentera, dolor abdominal, fiebre,

tenesmo, malestar
Comn
ECET
Diarrea aguda
6 horas a
3 das
Intestino delgado
Enterotoxinas
LT y/o ST
causan diarrea
secretora
Diarrea lquida,
vmitos, dolor
abdominal, fiebre (poca)
Comn
ECEI
Disentera
6 horas a
a 3 das
Colon e leon
terminal
Invasin
Diarrea o disentera, dolor abdominal, tenesmo,

fiebre
ECEP
Diarrea
6 horas a
3 das
Duodeno, yeyuno,
ileon y colon
No identificado factor de
virulencia,
(toxina?)
diarrea, vmitos,
fiebre
Comn
Salmonella sp
(No tifidicas)
Diarrea aguda y
vmitos
6 horas a 3
das (depende del tamao del inculo)
Intestino delgado y Invasin y

colon
enterotoxina
Diarrea o disentera y vmitos, dolor abdominal, fiebre

y malestar
Muy comn
Campylobacter
jejuni
Diarrea, disentera
2-7 das
Intestino delgado y Invasin,

colon
enterotoxina
y citotoxina
Diarrea o disentera, dolor abdominal, fiebre,

malestar
Poco comn;
(muy comn en
algunos pases
con clima tropical)
Diarrea, adenitis mesentrica
2-7 das
Colon, leon termi- Invasin y

enterotoxina?
nal
Diarrea, fiebre,
dolor abdominal
(puede sugerir
apendicitis),
eritema nodoso
Poco comn
Vibrio cholerae
Clera
6 horas a
5 das
Intestino delgado
Diarrea lquida
profusa, vmitos
Muy comn
Enterotoxina
causa diarrea
secretora
Cuadro 4.
Relacin entre virus enteropatgenos y cuadro clnico

Perodo de
incubacin
Sitio de infeccin en el tracto G.I.

Patognesis
Sntomas y
signos ms
comunes
Agentes
Enfermedades
Rotavirus
Diarrea aguda y
vmitos
1-3 das
Intestino delgado
Destruccin de
enterocitos
en pices de
vellocidades
Diarrea lquida,
vmitos, fiebre
Virus Pequeos
(27 nm)
Diarrea aguda y
vmitos
1-2 das
Intestino delgado
No se conoce
Vmitos, diarrea,
fiebre, dolor
abdominal
Adenovirus entericos (serotipos

40 y 41)
Diarrea aguda y
vmitos
1-2 das
Intestino delgado
No se conoce
Diarrea lquida
Infeccin
asintomtica
Comn
Cuadro 5.
Relacin entre protozoos enteropatgenos y cuadro clnico.

Perodo de
incubacin
Sitio de infeccin en el tracto G.I.

Patognesis
Sntomas y
signos ms
comunes
Diarrea o disentera, dolor abdominal, tenesmo
Muy comn
Diarrea, dolor
abdominal, flatulncia, prdida de peso o detencin del crecimiento
Muy comn
Agentes
Enfermedades
Entamoeba
histolytica
Disenteria,
amebiasis
2-4 semanas
Colon .
Giardia
Lamblia
Diarrea, giardiasis
1-3 semanas
Duodeno, yeyuno
Invasin
Infeccin
asintomtica
90
efecto tan beneficioso como cuando se administra desde el inicio (26-27).

El papel de los antimicrobianos en la disentera causada por ECEI y otras
etiologas no ha sido evaluado satisfactoriamente; en el caso de infecciones
por Salmonella, los antimicrobianos no ayudan y tienden a prolongar el
perodo de portador del agente.
c) Diarrea persistente
Aproximadamente del 2% al 4% de los niflos menores de dos aos que
son llevados a consulta por diarrea, tienen una historia de enfermedad
diarreica que ha persistido por 14 o ms das despus del comienzo agudo.
La etiologa de la diarrea persistente se conoce solo en una minora de casos (Shigella, ECEP Y G. lamblia son causas conocidas). Como este manual est dedicado al tratamiento de la diarrea aguda, no se trata en extenso el tema de las diarreas prolongadas o persistentes.
d) Vmito (solamente)
Se estima que el 1-2% de los nios que sufren una infeccin intestinal
presentan clnicamente vmitos con poca o ninguna diarrea; en todos estos
casos debe descartarse una complicacin de tipo neurolgico para aclarar
el diagnstico. Los virus de gastroenteritis de 27 nm, tal como el agente
Norwalk, constituyen la etiologa ms importante de los casos que se presentan con vmitos nicamente (28). En general se trata de un problema
agudo acompaado por fiebre baja. En los casos ms graves pueden registrarse vmitos repetidos; sin embargo, la enfermedad comnmente es de
corta duracin, prolongndose por alrededor de 24 horas. Por esta razn el
tratamiento debe consistir principalmente en rehidratacin, sin usar antiemticos.
Se pueden observar formas subagudas y ms prolongadas de casos de
vmitos en infecciones causadas por G. lamblia y Strongyloides stercoralis,
que provocan duodenitis y yeyunitis. Si se comprueba que estos parsitos
son la causa, debe indicarse una terapia especfica contra ellos.
e) Diarrea lquida grave con heces abundantes de aspecto de agua
de arroz
Este sndrome clnico se observa en aquellas reas geogrficas donde el
clera es endmico. Ocasionalmente, es causado por otros agentes etiolgicos, tal como ECET. En estos casos, el paciente elimina heces lquidas de
gran volumen con aspecto de agua de arroz, que tienen alta concentracin
de sodio (cerca de 100 mmol/1 en nios menores de dos aos y 135 mmol/1
en nios mayores y adultos). Los pacientes con este sndrome clnico
pueden desarrollar rpidamente una deshidratacin grave.
91
En la regin de las Amricas se considera al clera como ua enfermedad extica sin relevancia en salud pblica. Sin embargo, debe tenerse en
cuenta que existe un foco endmico de clera en Amrica del Norte, a lo
largo de las regiones costeras del Golfo de Mxico y que se han registrado
casos de clera en los estados de Texas, Louisiana y Maryland en los Estados Unidos y en Mxico, en pacientes que no haban viajado fuera de su
lugar de residencia habitual, indicando que tales infecciones fueron adquiridas localmente (ver captulo II). An ms, el clera es una enfermedad bacteriana capaz de una verdadera diseminacin pandmica, de
manera que no puede excluirse la posibilidad de una extensin de la actual
sptima pandemia en el Asia y Africa a la regin de las Amricas, donde ya
fue un azote en el siglo XIX y principios del siglo XX.
4.
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Captulo TV
Fisiopatologa de la deshidratacin
causada por diarrea
1.
Introduccin
Las prdidas de agua y electrolitos que se producen durante los procesos

de diarrea causan deshidratacin. La diarrea sobreviene, ya sea por
aumento de la secrecin intestinal sin causar destruccin ni inflamacin de
la mucosa intestinal, o por inflamacin del intestino con dao de la mucosa (vase el captulo III). Como consecuencia de ello aumenta la secrecin y disminuye la absorcin intestinal, quedando en la luz intestinal sustancias no absorbidas, incluyendo un exceso de sodio (Na + ) y/o glucosa,
sobre los otros solutos. Dichos solutos aumentan la osmolalidad del contenido intestinal, lo que atrae agua hacia la luz intestinal aumentando as
las prdidas de agua y electrolitos por diarrea.
El contenido del lquido intestinal puede variar segn la causa de la diarrea (1-3). En los casos de diarrea secretora, como la causada porEscherichia coli enterotoxignica (ECET), el contenido del lquido intestinal es
inicialmente bajo en Na + y alto en potasio (K + ), pero a medida que
aumenta la intensidad y el volumen de las prdidas por las heces diarreicas, las caractersticas del contenido intestinal se van tornando ms parecidas al plasma, es decir alto en Na + y bajo en K + . En los casos de diarrea
osmtica, causada por la presencia de una sustancia poco absorbible en la
luz intestinal, se forma un lquido de elevada osmolalidad, crendose un
gradiente osmtico en la luz intestinal que atrae agua del plasma al intestino. Este lquido tiene un alto contenido de agua, y es bajo en Na + y K + .
Una situacin intermedia se plantea en los casos de diarrea producida por
rotavirus, mientras que en los causados simultneamente por varios
agentes (por ejemplo, Campylobacterjejuni, ECET y rotavirus), la composicin de las heces vara segn el agente predominante.
2.
95
Efectos de la deshidratacin
Los eventos descritos a continuacin se resumen en el diagrama 1: Efectos de la diarrea y la deshidratacin y en el diagrama 2: Efectos de la deshidratacin en el EEC.
La deshidratacin lleva a un deterioro progresivo de la circulacin, de la
funcin renal, del balance metablico y finalmente, si no se corrige a
tiempo, se produce un dao letal que involucra a todos los sistemas del
organismo. Sin embargo, antes de llegar a esa situacin extrema entran en
juego varios mecanismos homeostticos renales, vasculares y hormonales
que procuran compensar las alteraciones inducidas. Como consecuencia
de la accin de dichos mecanismos homeostticos se establece un intercambio entre el espacio intracelular (EIC) y el espacio extracelular (EEC),
con el fin de mantener el lquido intravascular dentro de un mbito compatible con la vida en cuanto a volumen, composicin y osmolalidad (3-4).
El contenido de Na + y albmina es crtico para el mantenimiento de los
compartimientos lquidos corporales.
La mayora de las diarreas que causan prdida excesiva de lquidos, resultan en una contraccin isotnica de los espacios lquidos corporales.
Esto tiende a mantener la concentracin de Na + en el EEC dentro de los
lmites normales. Desde el inicio de la diarrea, la prdida principal de volumen se registra en el EEC, aumentando su osmolalidad. Como consecuencia de ello, el centro de la sed en el hipotlamo es estimulado y
aumenta la secrecin de la hormona antidiurtica (HAD) por la hipfisis
posterior. Esto aumenta la permeabilidad renal incrementando la reabsorcin tubular de agua, condicionando una disminucin en la osmolalidad
del EEC, tendiendo a corregir la alteracin inicial. Pero si la deshidratacin no se corrige rpidamente en cuatro a seis horas, vuelve a aumentar la
contraccin del EEC, a causa de la prdida continua de lquido por la diarrea y la falta de reposicin del volumen perdido.
La disminucin de volumen en el EEC afecta el flujo sanguneo del
rion, lo que estimula al sistema renina-angiotensina-aldosterona. El
aumento de la secrecin de renina por las clulas renales estimula la produccin de aldosterona por las glndulas adrenales. Estimulado por la aldosterona, el rion retiene Na + y cloro (Cl - ) a travs de la reabsorcin
tubular activa de Na + , pero al mismo tiempo elimina K + y bicarbonato
(HCO3 - ), al intercambiarlos por Na + y Cl _ , tendiendo a la normalizacin
del volumen extracelular (3-4).
Con la reduccin del EEC se crea un gradiente qumico que facilita el
Diagrama 1.
Efectos de la diarrea y la deshidratacin.

INFECCIN ENTRICA
Efectos
nutricionales
Mala absorcin
intestinal
transitoria
Anorexia
(Ayuno)
Procesos fermentativos en
el intestino
Aumento del
catabolismo
Efectos
osmticos.
Produccin
gas
Mayor absorcin de H*
Liplisis y
gluconeognesis
Prdida
de peso
O
O.
E'
Aumento de
cuerpos
cetnicos
Diagrama 2.
Efectos de la deshidratacin en el EEC.

Prdida de agua y electrolitos (Na + , K* y
HCO3-) hacia el intestino
Contraccin del EEC
Para mantener volumen, composicin y

osmolalidad lquido
intravascular
Na + del EEC
pasa al EIC
Aumento de I
respiracin.
Aumento prdida de agua
Aumento del
H + en EEC
Disminucin T.F.G.
Retencin de Na + , C l y agua
Eliminacin de K + y
HCO3Disminucin de
acidificacin
Aumento inicial,
luego disminucin de
concentracin renal
Isotonicidad o
hipotonicidad
8-
S-
^1
98
movimiento de K + y agua del EIC al EEC, lo que causa contraccin del

EIC, con reduccin del HCO3 - que disminuye rpidamente conduciendo a
acidosis (4).
De manera que el movimiento de K + se produce del EIC al EEC, y del
EEC se pierde tanto por va intestinal como por va renal, hecho que comnmente el clnico no toma en cuenta (3-4). La deplecin de K + provoca
la entrada anormal de iones de hidrgeno (H + ) y Na + en el EIC.
Cambios en la concentracin del ion hidrgeno(H+). Como consecuencia de la diarrea y la deshidratacin, se producen cambios en la concentracin del ion H + que suceden en cuatro sitios o niveles (4):
Se pierde base a travs de la prdida de lquido intestinal que es
ms alcalino que el EEC.
Los procesos fermentativos causados por las bacterias enteropatgenas en la luz intestinal pueden conducir a una absorcin mayor
del ion H+.
Se produce un aumento en la produccin de cuerpos cetnicos
como resultado de la liplisis y gluconeognesis inducidas por el
perodo de ayuno o restriccin de alimentos a que se somete a los
nios con diarrea.
Como consecuencia de la mala perfusin de los tejidos causada por
la disminucin de la circulacin, se produce un aumento del metabolismo anaerobio producindose cido lctico que se descarga al
EEC.
Todos estos eventos podran ser compensados por el pulmn a travs de
la excrecin de CO2 por hiperventilacin y por el rion a travs de la excrecin de radicales cidos por la orina y conservacin de base (HCO3-). Sin
embargo, la disminucin de la circulacin afecta el flujo sanguneo al
rion, as como a los otros tejidos, de manera que disminuye la habilidad
del rion para excretar ion H + . Cuando se alcanza este punto hay una
acumulacin rpida de H + y disminuye el pH, convirtindose la acidosis
en acidemia perjudicndose muchas funciones del organismo con serio
riesgo de causar cambios letales. La compensacin de la acidemia por hiperventilacin tiene solamente un xito parcial. Por otra parte, cuando el
pulmn trata de eliminar CO2 para mantener el pH dentro de lmites normales, se elimina mayor cantidad de agua en el aire espirado causando
mayor deshidratacin. En estas condiciones, los vmitos pueden persistir
como un mecanismo compensador al tratar de eliminar iones de H + ,
crendose un crculo vicioso, en que el vmito contribuye a causar deshi-
99
dratacion y la deshidratacin agrava la hipoperfusion renal con aumento

de la acidosis (3).
Aun pueden producirse otros cambios a raz de la hipovolemia que compensa y mantiene la presin sangunea. La aldosterona contribuye a preservar la presin sangunea, pero tambin aumenta las prdidas de K + por
la orina. Finalmente, el rifln produce menos y menos orina, de tal manera
que la compensacin renal interna ya no desempea una funcin, a excepcin de la conservacin de agua. Durante todo este proceso puede producirse dao renal cuyo resultado es la insuficiencia del rion para concentrar orina (3-4).
De la descripcin anterior resaltan varios puntos, descritos en detalle en
la referencia (3):
La tendencia a la hipernatremia, causada por la prdida mayor de
agua que de Na + , es contrarrestada por la retencin vida de agua
(ingerida o generada internamente). As se explica en parte por qu
la hiponatremia o la isonatremia es ms frecuente que la hipernatremia.
El dficit de lquidos combina la prdida en ambos EEC y EIC,
pero la contraccin principal sucede en el EEC, que se contrae hacia dos direcciones: hacia el lumen intestinal y hacia el EIC, de
suerte que la prdida neta de volumen sucede principalmente en el
EEC.
Puesto que la contraccin continuada del EEC es la causa de los
cambios observados durante la deshidratacin, su correccin en un
perodo corto con una solucin de rehidratacin cuyo contenido se
parezca al del EEC (y no a la del EIC), hace volver a la normalidad
los procesos descritos previamente. La solucin de sales de rehidratacin oral (SRO) de OMS/UNICEF cumple satisfactoriamente
con ese propsito. Mientras ms hipotnica sea la solucin de rehidratacin que se use, menos puede corregir la contraccin del EEC.
Una vez que se inicia una deshidratacin hipotnica, esta tiende a
perpetuarse; igualmente el dficit no corregido de K + puede perpetuar la hipotonicidad.
La deshidratacin hiponatrmica ocurre ms frecuentemente en
nios que sufren frecuentes episodios de diarrea y que tienen dficit
nutricional previo. Estos nios pueden tener un dficit crnico de
K + ; al tener diarrea son tratados principalmente con lquidos con
poco o ningn contenido de Na + y K + y son sometidos a perodos
de ayuno o restriccin en su dieta. Esta situacin es muy comn en
100
los nios de pases en desarrollo, en especial los menores de dos

aos.
Alteraciones en el sistema nervioso central. En los estados avanzados de
deshidratacin puede resultar afectado el sistema nervioso central (4). La
hipovolemia puede conducir a isquemia cerebral producindose convulsiones u otras manifestaciones anormales. Aunque la anatoma especial de
los capilares del sistema nervioso es generalmente protectora, su estructura puede dar origen a dos clases diferentes de problemas con resultados
sintomticos similares.
Las clulas endoteliales de los capilares del cerebro se hallan vinculadas
entre s por las uniones firmes que son diferentes a las de otros capilares,
constituyendo la barrera hemato/enceflica, que atena la velocidad de
difusin posible de solutos. Cuando existe un gradiente osmolal entre el
plasma y los fluidos intersticial y celular, el equilibrio se alcanza principalmente ms por el movimiento del agua, que por el movimiento de los
solutos a travs de las uniones capilares del sistema nervioso. De manera
que si hay una entrada rpida de agua dentro del sistema vascular, el agua
ingresa al cerebro desproporcionadamente. Inversamente, si se desarrolla
rpidamente hipernatremia, pasa agua del cerebro al plasma causando la
contraccin del cerebro y no slo de las clulas como sucede con los otros
tejidos.
Tal contraccin dentro del crneo rgido causa una presin negativa que
produce dilatacin capilar, hemorragia y finalmente trombosis con dao
letal potencial. Aunque esto no sucede comnmente, una hipernatremia
que se desencadena rpidamente, sea a consecuencia de la enfermedad, o
por una rehidratacin inadecuada, puede tener efectos mortales.
3.
Grados de deshidratacin
Las implicaciones en el diagnstico clnico de la deshidratacin de los

eventos descritos previamente pueden resumirse en trminos cuantitativos
(3, 5-6):
La deshidratacin leve se produce cuando las prdidas de agua corporal son inferiores de 50 ml/kg de peso corporal. Hasta este lmite
de prdida, los signos clnicos objetivos de deshidratacin son el
aumento en la velocidad del pulso (taquicardia) y palidez de la piel.
Un poco ms all de este lmite de prdida, sobreviene sequedad de
101
la piel y de las mucosas, ausencia de lgrimas y disminucin en la

produccin de orina, que son los signos tempranos de deshidratacin moderada. El tiempo de llenado capilar es inferior a dos segundos. Los pacientes con deshidratacin leve o moderada pueden
ser tratados exitosamente por la va oral usando la solucin de sales
de rehidratacin oral (SRO) de la OMS/UNICEF, seguida por la
realimentacin temprana con alimentos lquidos semislidos y el
uso continuado de la solucin de SRO mientras persista la diarrea
(ver planes de tratamiento A y B en el captulo VII).
Cuando la deshidratacin avanza a un dficit de lquidos de 80-100
ml/kg de peso corporal, las alteraciones circulatorias se agravan
progresivamente (deshidratacin moderada a grave). El llenado capilar es lento (tres segundos o ms). Las extremidades estn fras y
moteadas. La fontanela y los globos oculares estn hundidos y la
humedad de las mucosas y la elasticidad de la piel se reducen marcadamente. La presin sangunea se mantiene ya que la hipovolemia se desarrolla en forma progresiva. La mayora de estos casos
puede rehidratarse exitosamente por la va oral con solucin de
SRO, pero en algunos casos puede ser necesario utilizar terapia endovenosa inicial durante un perodo corto, que debe completarse
usando la va oral (7) (ver planes de tratamiento B y C en el captulo VII).
En la deshidratacin grave, que sucede generalmente en los casos
de diarrea abundante, puede alcanzarse un dficit de 120 ml/kg o
mayor de peso corporal. Los pacientes tienen alteraciones de la conciencia, baja presin sangunea, piel y mucosas muy secas y el
tiempo de llenado capilar es mayor de cuatro segundos. En estos
casos es necesario recurrir a la terapia endovenosa de urgencia, que
debe complementarse usando la va oral con solucin de SRO despus de un perodo corto de terapia endovenosa (7) (ver plan de
tratamiento C en el captulo VII).
4.
Complicaciones de la deshidratacin
Si las prdidas de lquidos y electrolitos se reemplazan principalmente

con lquidos con poco o ningn contenido de Na + , sobreviene un estado de
hiponatremia. En esta forma de deshidratacin el EEC est reducido
desproporcionalmente y por consiguiente, el dficit circulatorio es ms in-
102
tenso y evidente. En la situacin inversa, donde las prdidas de agua predominan sobre las prdidas de Na + , el resultado es la deshidratacin hipernatrmica con una expansin relativa del EEC, de manera que los
sntomas y signos circulatorios se manifiestan menos intensamente y en los
casos en que se registra dao del sistema nervioso, predominan los sntomas neurolgicos. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en casos
graves de hiponatremia, en especial los de comienzo sbito, los sntomas
neurolgicos (compromiso de la conciencia y/o convulsiones) pueden ser
notorios.
En la siguiente seccin se discuten estos dos tipos de deshidratacin y
otras complicaciones.
4.1
Deshidratacin hipematrmica
Los niveles sricos de Na + (135-145 mmol/1) se mantienen normales en

la gran mayora de los pacientes con enfermedad diarreica aguda; sin embargo, una minora desarrolla niveles de Na + srico igual o mayores de 150
mmol/L, lo cual constituye deshidratacin hipematrmica, que representa una complicacin muy seria. Generalmente ocurre en nios menores
de un ao y puede estar acompaada por irritabilidad, convulsiones antes
o durante el tratamiento, hemorragia cerebral y muerte. Sin embargo, la
mayora de los casos son hipernatremias leves con niveles de Na + cercanos
a 150 mmol/L, los cuales en general tienen poca o ninguna manifestacin
clnica.
Durante las dcadas de 1950 y 1960, la hipernatremia ocurra aproximadamente en el 20% de los nios con deshidratacin por diarrea en Amrica
del Norte y Europa Occidental y ha sido poco comn en nios que viven en
reas tropicales (3).
Causas de hipernatremia
Actualmente se sabe que el factor ms importante que conduce a la hipernatremia es la administracin de alimentos y lquidos con alto contenido de solutos, particularmente aquellos con una concentracin alta de
carbohidratos. Al ser degradados por las bacterias intestinales, se forman
metabolitos orgnicos con elevada osmolalidad que atraen agua al intestino, formando heces lquidas y voluminosas con alto contenido de agua,
pero bajo en Na + (3). Adems puede producirse gas, distensin e leo
paraltico y dificultar la absorcin colnica de agua y Na + . La fermentacin intestinal produce acidemia, mientras que la distensin y el leo
103
aumentan la prdida anormalmente alta de agua. Por otro lado, el rion

mantiene su mecanismo de retencin de Na + y eliminacin de K + , de
manera que la prdida de agua es proporcionalmente mayor que la prdida de Na + provocando acidosis metablica, que es un acompaante muy
comn de la deshidratacin hipernatrmica.
Otros factores predisponentes incluyen la relativa mayor superficie corporal y el mayor gasto metablico de los nios menores de un ao, que
tienen un mayor intercambio de agua, lo cual les vuelve ms susceptibles a
la prdida metablica de agua. Esto es ms grave en los casos con diarrea y
fiebre que suceden en climas muy clidos. Pero estos mecanismos fisiolgicos no inician la hipernatremia, sino que actan como mecanismos predisponentes o perpetuadores. Es decir que, una vez que se inicia la hipernatremia, sta tiende a perpetuarse por la hipovolemia, la hipokalemia y la
acidemia (3-4).
Mecanismos de produccin de hipernatremia

Al no corregirse la prdida de volumen en el EEC, el rion estimulado
por la aldosterona, absorbe Na + en el tbulo distai, disminuyendo as la
prdida de este ion. Sin embargo, como consecuencia de la acidemia se
estimula la salida del K + intracelular; esto y la prdida continua de agua
por la diarrea agravan la hipernatremia. La hiperosmolalidad a su vez,
induce mayor secrecin de ion H + intracelular. A causa de la deshidratacin, el rion disminuye su excrecin de cido y se intensifica el mecanismo de compensacin pulmonar, aumentando el ritmo respiratorio, lo
que a su vez incrementa la prdida de agua. Si la acidosis es mayor puede
aumentarse el flujo de sangre perifrica a los pulmones pudiendo causar
congestin pulmonar (3). En la deshidratacin hipernatrmica es menos
manifiesta la insuficiencia circulatoria, a causa de la conservacin relativa
del EEC. La clave clnica para el diagnstico es dada por la presencia de
signos del sistema nervioso central, a pesar de que el paciente muestra
tener buena circulacin (4, 6).
Estos pacientes sufren una prdida de peso de por lo menos 100g/kg de
peso (10%) o ms y requieren manejo especial. En la mayora de los casos
de hipernatremia leve y moderada, el tratamiento puede hacerse con la
solucin de SRO de la OMS/UNICEF con 90 mmol/L de Na + . En los
casos graves, es preferible usar inicialmente la va endovenosa, y cuando el
paciente se encuentra en mejores condiciones se puede utilizar la va oral
recurriendo a la solucin oral con 90 mmol/L de Na + (5, 8).
104
4.2

Deshidratacin hiponatrmica
Es aquella en la que el nivel srico de Na + es menor de 130 mmol/L, y se

manifiesta clnicamente por somnolencia e hipotonia. Este tipo de deshidratacin es mucho ms comn que la hipernatrmica, en especial en los
pases con una alta tasa de desnutricin en los nios menores de cinco
aflos, que corrientemente reciben como tratamiento de la diarrea lquidos
pobres en Na + . Sin embargo, la atencin del mdico est puesta ms en la
deshidratacin hipernatrmica que en la hiponatrmica, probablemente,
a consecuencia del cuadro clnico ms grave de la primera. Es necesario
enfatizar en la necesidad de tratar oportunamente las formas de deshidratacin hiponatrmica, porque como ya se explic previamente, su no
correccin perpeta el proceso de deshidratacin y conduce a complicaciones (3).
La hiponatremia se produce cuando en el intestino se pierden grandes
cantidades de Na + , lo cual ocurre principalmente en la diarrea secretora
grave. Un factor agravante o precipitante es la administracin de lquidos
muy pobres en Na + como medida preventiva de la deshidratacin, o bien
la administracin de agua durante la rehidratacin oral a pacientes con
niveles sricos de Na + normales o bajos (3). En estos casos el agua se retiene gracias a la accin de la hormona antidiurtica (HAD) que aumenta
la permeabilidad al agua del tbulo renal distai facilitando su reabsorcin.
En algunos casos, el rion no logra retener suficiente Na + y por efecto de la
administracin de agua, o lquidos pobres en electrolitos, se produce poliuria lo suficientemente abundante como para impedir la rehidratacin;
en otros casos, los pacientes se rehidratan, pero la ganancia de Na + srico
es muy pobre. La mayora de estos casos se rehidrata exitosamente por la
va oral, utilizando solamente la solucin de SRO de OMS/UNICEF, en
un perodo corto de 4 a 6 horas, lo cual permite una rehidratacin ms
segura, con ganancia ms rpida de los niveles sricos de Na + .
4.3
Acidosis metablica descompensada
Esta es una complicacin muy frecuente en la deshidratacin moderada

o grave (3-4). La causa principal es la prdida de HCO3- en el colon, por el
mecanismo de intercambio de HCO3- por Cl~, el cual se absorbe junto
con el Na + (9). La deshidratacin contribuye a disminuir el flujo renal, lo
cual inhibe al rifln para eliminar el exceso de hidrogeniones. La hipoxia
tisular debida a la hipovolemia contribuye a agravar la acidosis (9). La
solucin de SRO ideal debe contener 10 mmol/L de citrato, o bien 30
mmol/L de bicarbonato, el cual se absorbe en el yeyuno. La administra-
105
cin de solucin de SRO ayuda a combatir la acidosis metablica descompensada, por el doble mecanismo de normalizar la volemia y suministrar
una base (citrato o bicarbonato). Los resultados clnicos han sido demostrados en muchas publicaciones (10). En los casos con acidosis metablica
descompensada, cuando el paciente no tiene capacidad para compensar
dicho desequilibrio, se contraindica el uso de la TRO. Esta situacin
puede observarse en pacientes de muy corta edad, sobre todo en recin
nacidos de menos de dos semanas de edad con acidosis metablica grave
(pH 7.00 en sangre venosa).
4.4
Hiperkalemia e hipokalemia
La hiperkalemia se produce usualmente en casos con acidosis metablica descompensada. La correccin de la acidosis hace volver a sus valores
normales las cifras altas de K + srico (3-4).
Por otro lado, la hipokalemia es una situacin mucho ms frecuente que
la hiperkalemia, llegando a presentarse hasta en el 30% de nios bien nutridos de Lima, Per, (datos no publicados del Dr. E. Salazar Lindo). Adems, es muy frecuente en nios desnutridos que sufren frecuentes episodios de enfermedad diarreica. Por estas razones es conveniente utilizar la
solucin de SRO que contiene 20 mEq/L de potasio, debiendo continuar
su uso durante la etapa de mantenimiento, junto con la administracin de
los alimentos para terminar de compensar el dficit de K + . Sin embargo,
en algunos nios muy desnutridos y otros con formas ms severas de hipokalemia, no logran elevarse adecuadamente los niveles de potasio.
En los captulos VI y VII se presentan las bases de la TRO y los lincamientos para el manejo del nio con diarrea, respectivamente.
5. Referencias bibliogrficas
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diarrhea caused by rolavirus enerooxigenic E. coli and V. cholera in children. J Pediatr; 98:583, 1981.
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106
4. Finberg, L., et al. Lquidos y electrolitos en pediatra. Interamericana, Mxico, D.F. 1984; captulos 10, 11, 12, 14, 15, 16, 17 y 20.
5. Levine, M.M., y Pizarro, D. Advances in therapy of diarrheal dehydration: Oral rehydration. Advances in Pediatrics; 31:207-234, 1984.
6. Finberg, L. Current concepts: Hypernatremia dehydration in Infants. NEnglJMed; 289:196-203, 1973.
7. Programa CED, OPS/OMS. Tratamiento de la diarrea. Mdulo
del curso de habilidades de supervisin. Washington, D.C., Estados
Unidos.
8. Pizarro, D., et al. Tratamiento oral de la deshidratacin hipernatrmica. Act Med Costa Rica; 24:341-343, 1981.
9. Hawker, P.C., et al. Mechanism of transport of Na, Cl and K in the
human colon. Gastroenterol; 74:1241-1274, 1978.
10. Terapia de Rehidratacin Oral: una bibliografa anotada, Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud. Publicacin cientfica No. 445, segunda edicin, 1983.
Captulo V
Diarrea y nutricin
1.
Introduccin
1.1
Alteraciones en la absorcin intestinal de macronutrientes causadas

por diarrea
La absorcin intestinal durante las infecciones entricas se ha estudiado, tanto en modelos animales de experimentacin como en pruebas
clnicas.
En el caso de las diarreas enterotoxignicas, los modelos animales indican que no existe ninguna anormalidad en la absorcin de glucosa, sodio
(Na + ) y agua, y est poco alterada la absorcin de nutrientes durante la
fase aguda de la enfermedad, lo que permite usar la TRO y mantener la
alimentacin del nio. Por el contrario, cuando se induce en los modelos
animales una enteritis viral, se alteran varios procesos hidrolticos y absorbentes (1).
Puesto que las funciones especficas de absorcin estn restringidas a
regiones particulares del intestino, tericamente debera ser posible predecir los tipos de defectos en la absorcin que sucederan en el lugar usual de
la infeccin. Sin embargo, cuando se comparan los estudios en modelos
animales con los estudios clnicos en nios con diarrea, no siempre puede
confirmarse lo que indican aquellos. As se demuestra que nuestro conocimiento sobre la relacin entre las infecciones entricas y la mala absorcin
intestinal en nios es limitado, y que lo que puede demostrarse en modelos
animales o en estudios in vitro no refleja necesariamente la situacin real
que se plantea en el nio enfermo con diarrea.
Por medio de estudios clnicos realizados en nios con diarrea aguda, se
ha identificado la relativa mala absorcin de carbohidratos, grasa y protenas (2). Sin embargo dicha informacin es muy limitada, y se refiere en
especial a la relacin entre diarreas de etiologas infecciosas especficas y a
la funcin intestinal en nios. Frecuentemente se observa una mala absorcin transitoria de carbohidratos, especialmente en nios con diarrea de
origen viral (3-4). Posiblemente, esto suceda a consecuencia de la deficien-
108
cia secundaria de disacaridasas, la alteracin en el transporte de monosacridos y las posibles alteraciones en la movilidad y trnsito intestinal. An
se desconoce si las infecciones entricas alteran la funcin pancretica, o la
estimulacin endocrinolgica de la secrecin pancretica por la mucosa
intestinal daada.
Los carbohidratos que no son absorbidos totalmente permanecen en el
intestino agregndose a la carga osmtica intraluminal, pudiendo, por lo
tanto, aumentar la gravedad de la diarrea al atraer agua al lumen intestinal. Aun ms, los carbohidratos que pasan al intestino grueso pueden ser
metabolizados por bacterias de la flora colnica producindose cidos orgnicos pequeos y gas, como productos metablicos finales. Estos metabolitos pueden contribuir a producir acidosis sistmica y causar distensin
abdominal, agravando la diarrea (5). Por estas razones, no se recomienda
ofrecer soluciones de rehidratacin oral u otros lquidos que tengan contenidos elevados (mayores de 2%) de azcar, tales como refrescos, bebidas
carbonatadas (Coca Cola, Pepsi Cola, Seven Up) o jugos procesados industrialmente (ver captulos I, III y VI).
Tambin es frecuente que durante la diarrea se registre una mala absorcin de grasas y en algunos casos sta se prolongue durante un perodo variable despus de la desaparicin de la diarrea (6). La mayor excrecin
fecal de cidos biliares, que posiblemente constituye un efecto secundario
del mal funcionamiento del intestino, o del sobrecrecimiento de bacterias
en el intestino delgado, puede resultar en concentraciones intraluminales
de cidos biliares que son insuficientes para lograr la formacin de micelios (7). El dao pancretico y las anormalidades de la mucosa intestinal
pueden ser tambin causas importantes de esteatorrea, pero no se cuenta
con informacin especfica al respecto. A pesar de que los metabolitos de
cidos grasos no absorbidos, tales como el cido ricinoleico, que se observan en casos de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, han
sido postulados como causa de la induccin de secrecin colnica, la importancia de este mecanismo en la diarrea aguda no ha sido demostrada
totalmente. Puesto que las grasas no absorbidas generalmente no son solubles en agua, no contribuyen a la osmolalidad intraluminal. Por eso, la
ingestin continuada de grasas no afecta la gravedad de la diarrea, aun
cuando no sean totalmente absorbidas, y como las grasas de la dieta son
una fuente principal de energa, debe estimularse su ingestin durante la
diarrea. Tal como sucede con la absorcin de los triglicridos, hay alguna
evidencia de que durante la diarrea aguda se reduce la absorcin de vitaminas solubles en grasa, especialmente la vitamina A (8). Por el contrario, en lo referente a la absorcin de otras vitaminas y minerales slo se
dispone de informacin limitada.
Diarrea y nutricin
109
A pesar de que no se ha estudiado extensamente la eficiencia de la absorcin de protenas durante la diarrea, la prdida endgena, especialmente en los casos de disentera, puede ser sustancial (9, 10). Adicionalmente, se ha comprobado un aumento en la prdida de aminocidos
endgenos durante la diarrea infantil (11). En trminos nutricionales, la
mala absorcin de nitrgeno es de menor importancia que las prdidas
correspondientes a carbohidratos y grasas, ya que la proporcin de nitrgeno que se retiene para el metabolismo proteico rara vez supera el 50%
del que se absorbe. Por consiguiente, un grado moderado de mala absorcin de nitrgeno todava es compatible con una retencin adecuada, suponiendo que la protena de la dieta sea de calidad razonable en trminos
de digestibilidad y composicin de aminocidos. Por el contrario, la mala
absorcin de grasas o carbohidratos representa una prdida de energa que
el organismo compensa con una disminucin del gasto de energa o reduciendo la velocidad de crecimiento, con agravamiento del estado nutricional.
En la siguiente seccin se discute la relacin entre las enfermedades
diarreicas y desnutricin.
2.
Relacin entre diarrea y nutricin
La interaccin de tipo sinrgico entre la infeccin y la nutricin es bien

conocida (12-14). Las enfermedades infecciosas producen un dao nutricional que se caracteriza por la prdida aguda de peso y por los cambios
fisiolgicos y metablicos que ocurren durante el proceso infeccioso. Las
diarreas producen un dao an mayor, pues a las alteraciones causadas
por la infeccin intestinal se agregan las prdidas directas de nutrientes,
agua y electrolitos, as como la disminucin de la ingesta ocasionada por la
anorexia (12, 15-16). Esto se puede agravar todava ms iatrognicamente
por el ayuno impuesto al nio, sea por las creencias populares o por las
prcticas mdicas que prescriben un perodo de ayuno de 24 a 48 horas de
duracin mientras se practica la rehidratacin endovenosa; el perodo de
ayuno es seguido por la reintroduccin lenta y progresiva de alimentos. De
esta manera el nio puede recibir dietas hipocalricas durante los 7 a 10
das siguientes a la diarrea aguda, prolongndose el plazo en el que el paciente entra en balance negativo de nitrgeno y posiblemente de otros nutrientes (17-19). Durante el perodo agudo de la enfermedad el nio puede
estar irritable, anorxico, y puede tener fiebre y vmitos. Esto ocasiona
110
una disminucin de la ingesta, que se ha determinado que es alrededor del

20% (12, 16).
La mayora de las infecciones entricas por virus o bacterias invasoras
producen alteraciones anatmicas y fisiolgicas en el intestino, as como
cambios en la composicin de la flora intestinal, que pueden causar disminucin de los procesos normales de digestin y absorcin de alimentos
(17, 20-21). En casi todos los casos estos cambios son transitorios y de
corta duracin, y se presentan durante el perodo agudo y la convalecencia
temprana de la enfermedad, cuando se producen alteraciones metablicas
con aumento del catabolismo, que inducen un balance negativo de nitrgeno. Se ha informado que en casos de disentera por Shigella sobreviene
prdida de protena por la exudacin directa de protena srica a travs de
las ulceraciones que se producen en el intestino grueso (10). En los casos de
diarrea de tipo toxignico no se producen estas lesiones y no se alteran los
procesos de absorcin intestinal de glucosa, Na + y agua; sin embargo, la
secrecin aumenta provocando diarrea intensa con prdida aguda de peso,
pero sin impedir la absorcin de agua y electrolitos. La relacin entre las
diarreas por Escherichia coli enterotoxignica y la absorcin de nutrientes
no est an bien establecida. Se ha demostrado que en los casos de diarrea
causados por cepas de E. coli enterotoxignica productoras de toxina ST,
la disminucin transitoria en la absorcin intestinal es mayor que en los
casos de clera (21). El resultado de estos procesos es la prdida aguda de
peso (12, 14, 22).
En los casos de diarrea prolongada o en los episodios frecuentes de infeccin intestinal, se observa que adems de la prdida de peso hay detencin
del crecimiento, lo que puede producir enanismo nutricional (dficit de la
estatura en relacin con la edad cronolgica). A travs de investigaciones
sobre la epidemiologa de la desnutricin se ha demostrado que las diarreas desempean un papel muy importante en la etiologa de la desnutricin aguda y crnica (14, 23-24). Mantener la alimentacin durante las
diarreas y acortar su duracin es una forma de disminuir o prevenir el
dao nutricional que ellas producen.
La prctica del ayuno parcial o total en el tratamiento de las diarreas se
basa en la creencia de que el trnsito rpido del contenido intestinal, la
reduccin de la actividad enzimtica de las clulas intestinales y los daos
que los microorganismos causan a la mucosa intestinal, afectan la absorcin de los alimentos durante la enfermedad (18). En la actualidad se reconoce que estas alteraciones existen principalmente en los procesos graves
de diarrea. En general estos procesos corresponden a casos crnicos asociados con la desnutricin (25), y representan menos del 5% de las dia-
Diarrea y nutricin
111
rreas. Por otra parte la mayora de las enfermedades diarreicas son de naturaleza aguda y se resuelven o mejoran en un tiempo promedio de cinco
das, por lo que no es necesario establecer restricciones en la dieta de la
gran mayora de los nios con diarrea aguda no complicada (17).
La informacin cientfica que apoya la alimentacin de nios con diarrea se presenta en la siguiente seccin.
3. Avances recientes en el tratamiento nutricional del nio

con diarrea aguda
El tratamiento diettico apropiado durante y despus de la diarrea es
una parte integral del manejo clnico de la enfermedad diarreica. Deben
considerarse las complicaciones nutricionales que causan las infecciones
entricas, y la relacin que existe entre el tipo y cantidad de los alimentos
consumidos, y la duracin de la diarrea.
Para lograr minimizar los efectos negativos nutricionales de la diarrea,
la alimentacin debe continuar durante la enfermedad, dndole al nio
tanto como l desee comer. Ha sido bien documentado que cuando se da a
los nios una ingesta diettica liberal durante la diarrea, se obtiene una
mejor recuperacin nutricional que cuando se les restringe la dieta. Sin
embargo, deben equilibrarse las ventajas nutricionales de la alimentacin
continuada durante la enfermedad con el riesgo potencial de aumentar la
intensidad de la diarrea, e inducir consecuentemente una prdida de
lquidos y electrolitos, ya que en algunos casos el tipo y cantidad de los
alimentos podra alterar los mecanismos de absorcin intestinal.
De tal suerte que es necesario disear una dieta equilibrada altamente
digerible, de bajo costo, basada en los alimentos disponibles localmente
que son aceptados culturalmente y se preparan fcilmente. Adems, el
mdico tratante debe informar adecuadamente a las personas que cuidan
al nio sobre cmo preparar y administrar los alimentos. Desafortunadamente se han hecho pocos esfuerzos por desarrollar tales dietas; hasta
ahora, nicamente se ha realizado un nmero limitado de estudios para
poder evaluar su eficacia, y en la mayora de los pases an falta identificar
tales alimentos y desarrollar los mensajes educativos que deben transmitirse a los padres de los nios.
112
3.1
Ventajas de la alimentacin durante la diarrea
Las ventajas tericas y desventajas potenciales de la alimentacin continuada durante la diarrea se han revisado recientemente (19).
La ventaja principal de la alimentacin continuada consiste en que el
dficit nutricional que sucede cuando se suspende la alimentacin durante
la enfermedad, puede evitarse en gran parte. Si se considera que los nios
menores de dos aos, de los pases en desarrollo, pueden sufrir entre 4 y 10
episodios de diarrea al ao, las prcticas de tratamiento que restringen la
dieta pueden causar un deterioro significativo del estado nutricional y alterar el crecimiento del nio. Adems, debe considerarse que a causa de la
baja densidad energtica de los alimentos tradicionales disponibles en la
mayora de los pases, puede ser virtualmente imposible reemplazar esta
prdida de ingesta potencial, a menos que se hagan esfuerzos especiales
para suplementar la dieta usual con alimentos de alta densidad calrica
durante el perodo agudo y la convalecencia de la enfermedad.
Una ventaja subsecuente de la alimentacin continuada es que el mantenimiento y renovacin de las clulas de la mucosa intestinal depende del
estmulo que proporcionan los alimentos. Se conoce bien que las concentraciones de las enzimas digestivas de la mucosa intestinal disminuyen dramticamente durante los perodos de ayuno (26-27). Por ello se ha especulado que los bajos niveles de enzimas digestivas podran interferir con la
absorcin. Sin embargo, se ha demostrado mediante estudios en animales,
que pocas horas despus de reanudar la alimentacin se observa un
aumento en la produccin de protenas por las clulas intestinales. Las
secreciones pancreticas son un potente estmulo para la hiperplasia de la
mucosa intestinal, y la alimentacin puede inducir suficiente secrecin enzimtica por el pncreas para mantener una mucosa intestinal casi normal.
Un argumento final en favor del mantenimiento de la alimentacin
durante la enfermedad es que en el nio alimentado al seno materno, la
estimulacin del pezn por la succin del nio y el vaciado peridico del
pecho para reducir la presin intraalveolar son elementos cruciales para
mantener la produccin de leche y para facilitar la continuacin de la lactancia.
A pesar de estas ventajas tericas, an hay resistencia para adoptar y
promover este enfoque para el manejo diettico del nio con diarrea, por la
preocupacin de inducir complicaciones potenciales, tal como mala absorcin intestinal y porque slo recientemente se obtuvo informacin proveniente de pruebas clnicas bien controladas. La renuencia a no restringir la
dieta se origina en la observacin de que la mala absorcin de lactosa se-
Diarrea y nutricin
113
cundaria sucede durante y despus de las infecciones entricas agudas en

algunos nios y que dicha complicacin puede contribuir a aumentar la
gravedad de la diarrea (28-29). Por ejemplo, en una serie de estudios
donde se utiliz leche en nios con diarrea aguda de etiologa desconocida,
Torres-Pinedo demostr que los carbohidratos no absorbidos aumentaban
la gravedad de la diarrea y se produca acidosis (30). Sorprendentemente,
muy pocos estudios han intentado examinar en una forma semejante los
efectos de otras dietas (sin leche) sobre la gravedad de la diarrea. De todas
maneras, los estudios que estn disponibles actualmente, sugieren que
cuando se usan juiciosamente dietas limitadas o libres de lactosa, la gravedad de la diarrea no es mayor que cuando se usan dietas lquidas diluidas o
de un valor nutricional ms limitado.
3.2
Estadios clnicos de alimentacin continuada dorante la diarrea
Para poder hacer un juicio en relacin con el efecto ptimo de la terapia

nutricional para los nios con diarrea, debe evaluarse la respuesta a diferentes regmenes dietticos, tanto en trminos de la sintomatologia de la
diarrea (aumento de sntomas y/o deshidratacin), como en relacin a su
efecto nutricional. El aumento en la gravedad de la diarrea se mide
usualmente en trminos de su duracin, la cantidad y volumen de las heces
fecales, y la tasa de complicaciones, tal como la recurrencia de deshidratacin. Los efectos nutricionales pueden determinarse midiendo el balance
neto de nutrientes, usando tcnicas de estudios de balance metablico, o
bien determinando el estado nutricional del nio a intervalos frecuentes
durante la fase de recuperacin. A la fecha, muy pocos estudios han intentado medir simultneamente tanto las variables clnicas como las nutricionales.
Hace ms de 35 aos, Chung y colaboradores (31-32) completaron dos
estudios de alimentacin continuada durante la diarrea, los cuales se citan
frecuentemente. En el primer estudio, se les administr a seis nios con
diarrea y deshidratacin, una frmula lquida basada en leche, en cantidades que variaban de 35 a 135 kcal/kg/da. La absorcin neta de grasa y
protena fueron generalmente positivas, en especial en los nios que recibieron los niveles mayores de ingesta. Los efectos clnicos de esta terapia
no pudieron evaluarse clnicamente ya que todos los pacientes fueron tratados con lquidos intravenosos, adems de la terapia diettica. En el segundo estudio, se procedi a comparar en un grupo mayor de pacientes,
los efectos de una alimentacin completa con los del ayuno inicial y reintroduccin gradual de alimentos. El grupo de nios sin restriccin en su
114
Manual de tratamiento de a diarrea
dieta recibi 40% ms de caloras durante la primera semana que el grupo

control; se observ en ellos una ganancia de peso ms acelerada. La duracin de la diarrea fue semejante en ambos grupos, pero los autores comentaron que las evacuaciones intestinales eran ms frecuentes y voluminosas
en el grupo que recibi los alimentos. Los autores no explicaron si se necesitaron lquidos intravenosos para mantener el estado de hidratacin.
Ms recientemente, Molla y colaboradores trataron a un grupo de pacientes utilizando una dieta mixta, que inclua leche materna, arroz, lentejas, pollo, pan y bananas; estos alimentos se administraron ad libitum inmediatamente despus que se complet la terapia de rehidratacin (21).
Aunque ste no fue, en el sentido estricto de la palabra, un estudio controlado para medir el efecto de la alimentacin continuada, en contra de la
introduccin tarda de alimentos, los investigadores pudieron mostrar que
los pacientes fueron capaces de consumir un promedio de aproximadamente 70 kcal/kg/da durante los primeros das de tratamiento. Aun ms,
dependiendo de la etiologa de la diarrea (y la edad de los pacientes), aproximadamente el 45% del nitrgeno diettico, 40%-70% de grasa y 75%90% de carbohidratos fueron absorbidos durante la fase aguda de la enfermedad. No se inform sobre complicaciones de la terapia diettica.
En otro estudio, Mahalanabis (18) aliment con leche en polvo reconstituida, a seis pacientes de 12 a 24 meses de edad con clera, dentro de las 48
horas despus de la admisin al hospital. Este tipo de alimentacin estuvo
asociado uniformemente con una recuperacin rpida en el balance de
nitrgeno. No se observ aumento en la prdida de heces fecales o acidosis
sistmica.
Estudios controlados recientemente completados en el Per han mostrado claramente que el incremento en la ingesta de la dieta durante la fase
inicial de la diarrea se asocia con mejora en el estado nutricional (19, 33).
En estos estudios se asignaron al azar nios entre 3 y 24 meses de edad con
diarrea aguda, a uno de cuatro grupos de tratamiento diettico, que incluan una frmula de casena, sucrosa, y aceite vegetal con un nivel mximo de ingesta de 55 o 110 kcal/kg/da y dos grupos que recibieron solamente soluciones glucosa electrolitos, oral o intravenosamente, durante el
perodo inicial de la terapia. En todos los casos, las dietas o la solucin de
SRO usada en la fase de mantenimiento se iniciaron inmediatamente despus de completar la TRO, en general dentro de las cuatro horas de admisin al hospital. Las prdidas fecales continuas se reemplazaron con solucin de SRO dada en adicin a la terapia diettica. La tasa de fracasos
teraputicos que necesitaron ser rehidratados fue inferior al 10% y fue
similar en todos los grupos de tratamiento que fueron manejados por la va
Diarrea y nutricin
115
oral. Es interesante hacer notar que las tasas medias de prdida fecal
fueron prcticamente idnticas en todos los grupos tratados oralmente. La
absorcin neta y la retencin de macronutrientes fueron directamente proporcionales a las cantidades consumidas de alimento. Notablemente, se
encontr que los incrementos en peso, circunferencia de brazo y de grasa
subcutnea medidos una a dos semanas despus de la admisin al hospital, tambin estuvieron relacionadas significativamente con la cantidad de
alimentos consumidos durante la fase temprana de la terapia.
Los estudios efectuados por Santosham y colaboradores (33) y por
Brown y colaboradores (34), sugieren que la idea tan generalizada de que
el aumento en la ingesta diettica causa prdidas mayores de heces, puede
ser cierta solamente cuando se usan dietas basadas en leche de animales.
Sobre la base de los estudios recientemente concluidos, sugieren que podran utilizarse otras fuentes dietticas sin causar aumentos concomitantes
en la gravedad de la diarrea. Por consiguiente, el aspecto a investigar en el
futuro cercano ser ya no cundo alimentar al nio, sino qu alimentos
darle.
3.3 Estadios en los que se utilizan dietas basadas en leche durante la
diarrea
An existe bastante controversia en relacin con el uso de leches que
contienen lactosa como la nica fuente de macronutrientes durante los estados iniciales de diarrea. La renuencia a usar leche se basa principalmente en los resultados de las pruebas diagnsticas que demuestran
tasas mayores de mala absorcin de lactosa en asociacin con la enfermedad diarreica. Sin embargo, estas pruebas diagnsticas in vitro pueden ser
exageradamente sensibles, y no reflejar totalmente el estado in vivo de los
nios con diarrea. Para el buen manejo de estos pacientes, es ms apropiado evaluar la respuesta clnica a la dieta ms que los resultados de
pruebas diagnsticas in vitro aisladas. Aun ms, debe reconocerse que
cuando existe mala absorcin de lactosa, sta no es absoluta. Por consiguiente, la mezcla de cantidades pequeas de leche con otras fuentes
dietticas debera ser tolerada mejor que la leche sola. Se ha mostrado, por
ejemplo, que los verdaderos mal absorbedores de lactosa pueden beneficiarse nutricionalmente cuando se agregan pequeas cantidades de leche a
sus dietas mixtas usuales (29).
Se han realizado numerosos estudios sobre el impacto de alimentos que
contienen leche sobre la gravedad de la diarrea, pero pocos de ellos se han
orientado a investigar especficamente las consecuencias nutricionales de
116
la terapia, de tal manera que los resultados de estos pocos estudios no son
concluyentes.
Algunos estudios han sugerido que menos de un tercio de los nios que
reciben leche durante la fase temprana de la enfermedad tendra mayores
prdidas fecales y/o un riesgo mayor de complicaciones. Igualmente un
nmero semejante de estudios ha concluido que no hay aumento en los
riesgos asociados al uso de la leche durante la fase temprana del tratamiento de diarrea. Sin embargo, la mayora de los estudios ms recientes
compararon la introduccin temprana de la leche, tanto con la introduccin tarda de la misma leche, como con la introduccin temprana de una
preparacin ms diluida de la misma leche. Por el contrario, los estudios
iniciales compararon generalmente la evolucin clnica de los pacientes alimentados con leche con la de pacientes que recibieron una dieta libre de
lactosa. De tal manera que estas dietas eran ms apropiadas para la evaluacin del efecto de lactosa. Por consiguiente, existe razn para creer que
el uso de leche de vaca no diluida como la nica fuente de nutrientes
durante los primeros das de la terapia puede estar asociada con resultados
clnicos no favorables en una proporcin pequea de pacientes. En estos
casos el mdico diluye la leche, o disminuye la cantidad de leche ofrecida,
reduciendo en ambos casos la ingesta total de energa. Alternativamente,
parte o toda la leche debe ser reemplazada por una fuente de alimentos
que no contenga lactosa. En cualquiera de los casos, es imperativo que se
controle la respuesta clnica a la alimentacin con leche. Un aumento a
corto plazo en la prdida de heces fecales coincidente con la introduccin
de leche debe ser una indicacin para reducir la cantidad que se ofrece,
especialmente si se encuentra evidencia clnica de deshidratacin recurrente. Pese a que en estos casos las sustancias reductoras en las heces van
a proporcionar evidencia confirmatoria de absorcin incompleta de carbohidratos, las substancias reductoras por s solas (sin aumento en la gravedad de la diarrea y/o deshidratacin recurrente) no deben tomarse como
una indicacin para interrumpir la dieta.
Considerando la informacin sobre los resultados clnicos variables con
el uso de leche de vaca, es interesante notar que la experiencia clnica en
relacin con la leche humana durante la diarrea ha sido favorable, pese a
que el contenido de lactosa de la leche humana es mayor que el de la leche
de vaca. En un estudio terminado recientemente en Birmnia, se asignaron al azar nios con diarrea aguda que haban sido alimentados previamente al pecho, a grupos de tratamiento en el cual la alimentacin de la
leche al pecho continuaba durante el perodo inicial de la terapia o bien se
interrumpa por un perodo de venticuatro horas. Se observ que la canti-
Diarrea y nutricin
117
dad de prdidas fecales y la duracin de la diarrea fue mucho menor en los

nios que continuaron alimentndose al pecho (35). Esta experiencia favorable puede deberse al hecho de que la leche humana se consume
usualmente en cantidades menores y a intervalos ms frecuentes que lo que
se acostumbra cuando se usa leche de vaca. En estudios clnicos de nios
con diarrea, la administracin continuada de alimentos lquidos basados
en leche de vaca dio mejor resultado que cuando se utiliz la misma dieta
pero administrada en bolus (36). Los factores inmunolgicos de la leche
humana favorecen indudablemente el control de las infecciones entricas.
Se ha mostrado, por ejemplo, que la administracin de leche humana con
un contenido alto de anticuerpos antirrotavirus es til para el control de
infecciones crnicas por rotavirus en nios inmunosuprimidos. Tambin
se ha mostrado que la alimentacin con leche humana puede ser beneficiosa para interrumpir la llamada diarrea "intratable" de la infancia. Por
todas estas razones, as como por el estmulo que la succin ejerce sobre la
produccin de leche, debe alentarse el mantenimiento de la lactancia materna durante la diarrea.
Las recomendaciones especficas para alimentar al nio con diarrea se
presentan en el captulo VIL
4.
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Captulo VI
Bases de la Terapia de Rehidratacion Oral (TRO)

1.
Introduccin
La Terapia de Rehidratacion Oral (TRO) se define como la administracin de lquidos por va oral para prevenir o corregir la deshidratacion
causada por diarrea. La TRO incluye tanto el tratamiento de la deshidratacion usando la solucin de las sales de rehidratacion oral (SRO), como la
prevencin de la deshidratacion recurriendo a lquidos disponibles en el
hogar (soluciones caseras) o SRO. Tambin incluye el mantenimiento de la
alimentacin del nio durante la fase aguda y convalecencia de la enfermedad.
Se reconoce a la TRO como una excelente intervencin para el tratamiento de la rehidratacion, un arma valiosa en salud pblica y un componente esencial de la atencin primaria de salud.
La composicin de la frmula de SRO recomendada por OMS/
UNICEF, se considera ideal para la rehidratacion de pacientes de todas las
edades: nios menores de cinco aos (incluyendo menores de un mes) y
adultos que sufren deshidratacion causada por diarrea aguda de cualquier
etiologa. Adems, se ha comprobado que la frmula de SRO es adecuada
para reemplazar las prdidas continuas por diarrea (terapia de mantenimiento) cuando se administran cantidades adecuadas de la solucin SRO
junto con otros lquidos, tales como leche materna, sopas, t u otras infusiones, soluciones preparadas con alimentos, tales como cocimientos de
cereales y agua (1). En nios ya destetados, puede usarse la leche de vaca,
en polvo o lquida, si est disponible.
La TRO se ha descrito como "potencialmente el avance mdico ms importante de este siglo" (2), por las razones siguientes:
a) La TRO puede utilizarse como la nica medida para rehidratar
exitosamente entre el 90 y 95% de pacientes deshidratados por
diarrea aguda, los cuales anteriormente habran sido tratados con
terapia intravenosa (IV). Adems, en los pacientes con deshidrata-
Bases de la TRO
121
cin grave, cuyo dficit inicial se corrige con lquidos intravenosos

(IV), puede utilizarse la TRO, despus que se ha corregido el dficit inicial (ver captulo VII).
b) La TRO puede reducir entre el 40 y el 50% las tasas de letalidad
intrahospitalaria por diarrea (3). Se supone que este hecho se debe
a la disminucin del uso de la terapia IV (a menudo asociada con
sepsis y sobrehidratacin) (4) y a las mejoras en el cuidado general
del paciente que van asociadas con el uso de TRO, ya que se requiere la participacin activa de la madre del nio y del trabajador
de salud.
c) La TRO puede reducir en un 50 a 60% las tasas de admisin hospitalaria por enfermedades diarreicas (5). De esta forma se evita que
la madre y el nio sufran el traumatismo de la hospitalizacin y se
reduce hasta en un 80% los costos del tratamiento de los pacientes
hospitalizados por diarrea.
d) Mediante el empleo temprano de la TRO a nivel del hogar, para
prevenir la deshidratacin en los estados iniciales del episodio
diarreico, puede reducirse sustancialmente el nmero de visitas
a las instituciones de salud, as como la mortalidad total por diarrea (6).
e) Cuando, conjuntamente con el reemplazo oral de los lquidos, se
alimenta al nio adecuadamente durante y despus de la diarrea
siguiendo los lincamientos establecidos, puede limitarse la prdida
de peso que sufre el nio con la diarrea; de esta manera puede
disminuirse o evitarse el agravamiento del estado nutricional (7).
f) La TRO es una de las intervenciones ms baratas en salud. El costo
del tratamiento de un caso de diarrea con la TRO es de alrededor
de un dlar estadounidense y el costo de prevenir una muerte por
diarrea con TRO oscila entre 200 y 300 dlares (8). En esta estimacin se incluy el costo total que involucra los cuidados generales
que recibe un nio con diarrea.
g) Finalmente, la TRO es un procedimiento simple y puede ser administrado fcilmente por las madres y otros miembros de la familia. De esta manera, constituye un punto de entrada muy til para
la introduccin de otras importantes intervenciones de atencin
primaria de salud.
122
2.
de la diarrea
Bases cientficas de la TRO
La frmula actual de las SRO recomendada por OMS/UNICEF contiene:
Cloruro de sodio
Citrato trisdico, dihidratado
Cloruro de potasio
Glucosa anhidra
3,5 g
2,9 g
1,5 g
20,0 g
Estas SRO se llaman SRO-Citrato, preparacin que es ms estable que

las SRO-Bicarbonato (producida inicialmente), y pueden empacarse en
sobres de polietileno o polietileno-papel, lo que abarata su produccin y
adems tienen una mayor duracin. Las SRO-Bicarbonato tienen la siguiente frmula:
Ingredientes
Cloruro de sodio
Bicarbonato de sodio
Cloruro de potasio
Glucosa anhidra
Cantidad
3,5 gramos
2,5 gramos
1,5 gramos
20,0 gramos
Estas SRO deben empacarse nicamente en sobres de aluminio

laminado para garantizar su estabilidad y durabilidad.
Las dos frmulas son muy tiles para laprevencin y el tratamiento de la
deshidratacin. Sin embargo, se recomienda usar las SRO-Citrato debido
a su mayor estabilidad y buen efecto biolgico.
Los sobres que contienen los ingredientes en esas cantidades se han preparado para ser mezclados en un litro de agua para beber*. La mezcla de
SRO con agua se llama solucin de SRO, que contiene en mmol/L:
Sodio
Cloruro
Potasio
Citrato
o
Bicarbonato
Glucosa
90
80
20
10
30
UO
Osmolalidad:
con citrato
con bicarbonato
310
330
*En algunos pases se usan sobres de SRO con cantidad para preparar 250 mi de solucin
SRO. Es conveniente asegurarse qu tamao de sobres se usan en cada pas al preparar las
normas de tratamiento y el material de capacitacin y educacin para la salud.
Bases de la TRO
3.
123
Formulacin de SRO
En esta seccin, que fue extrada y adaptada de la referencia 9, se explica la composicin de los elementos de las SRO y las bases fisiolgicas de
su formulacin (9).
3.1
Fuerzas osmticas en la luz intestinal y concentracin de glucosa
Los procesos de digestin y absorcin intestinal procuran establecer una

corriente lquida isotnica hacia el medio interno protegiendo la homeostasis. La dilucin que sufre el contenido alimentario en el estmago mantiene la osmolalidad alrededor de 900 mOsm/Kg de agua. La dilucin contina en el duodeno asocindose a la absorcin de nutrientes, de tal
manera que al llegar al yeyuno la osmolalidad intestinal alcanza niveles
ideales para la absorcin de 221 a 330 mOsm/Kg de agua. A nivel del leon
la osmolalidad es prcticamente hipotnica (10).
Consecuentemente, al administrar una solucin de rehidratacin oral
con una alta concentracin de glucosa (u otro azcar) pueden quedar en la
luz intestinal nutrientes orgnicos que no son absorbidos, creando efectos
osmticos adversos en el intestino, que reducen la eficiencia de la solucin
SRO y pueden causar diarrea de tipo osmtico. Puesto que la concentracin mxima de glucosa en una solucin de SRO que puede ser absorbida
durante la diarrea aguda es de alrededor del 2%, un aumento en su concentracin superior al nivel indicado, llevara a una absorcin incompleta
y aumentara la diarrea por efecto osmtico, causando una prdida relativamente mayor de agua que de electrolitos y, consecuentemente, un
riesgo mayor de hipernatremia (11). Este efecto negativo de utilizar una
concentracin muy alta de carbohidratos (por ejemplo, 12,5 gramos en vez
de dos gramos de glucosa) en una formulacin de SRO se demostr por un
estudio realizado en el Reino Unido, mediante el cual se comprob que
uno de cada siete niflos desarroll diarrea osmtica, hipernatremia y convulsiones (12). Igualmente se ha comprobado que en la formulacin de
SRO es mejor usar glucosa que sacarosa (azcar de mesa), ya que sta, que
es un disacrido, debe ser primero hidrolizada en glucosa y fructosa. La
glucosa se absorbe activamente promoviendo la absorcin de Na + , la fructosa en cambio, no se absorbe totalmente y podra ejercer un efecto osmtico capaz de agravar la diarrea (13-15).
124
3.2

Transporte acoplado del sodio y solutos orgnicos
Las bases cientficas de la TRO descansan en el hecho de que el mecanismo de absorcin intestinal del Na + acoplado a la glucosa, en gran
parte permanece intacto durante las enfermedades diarreicas de diferente
etiologa (9).
Tal como se mencion en el captulo I, la absorcin de una amplia variedad de solutos orgnicos por el intestino delgado est estrechamente ligada con la absorcin del Na + , cuando la relacin entre Na + y soluto (glucosa, por ejemplo) es casi equimolar (1:1), la osmolalidad de la solucin
(331 mOsm/Kg de agua) es semejante a la del intestino (210-300 mOsm/
Kg de agua), la concentracin de Na + es cercana a la concentracin del
Na + en el plasma y la de glucosa es menor que la del plasma. Tienen suma
importancia una gran cantidad de experimentos in vivo tales como estudios de perfusin intestinal en animales y voluntarios humanos, los cuales
han proporcionado informacin semi-cuantitativa sobre la magnitud del
efecto de varios solutos orgnicos en la absorcin del Na + y agua. Tambin
ocurre absorcin de Na + por el mecanismo de "arrastre de solventes", que
se explica en el captulo I.
Se han identificado tres grupos de solutos orgnicos (principalmente nutrientes) los cuales son absorbidos eficiente e independientemente uno del
otro en el intestino delgado y estimulan la absorcin de Na + y agua (9).
Estos son:
a) d-hexosas, por ejemplo, glucosa, galactosa, y sus precursores,

tales como los disacridos y trisacridos (maltosa, maltotriosa),
mezclas de oligosacridos (maltodextrinas, llamadas tambin slidos de jarabe de glucosa o de maz), polisacridos (por ejemplo,
almidn de arroz, otros cereales y papa);
b) aminocidos neutros, por ejemplo glicina, 1-alanina, leucina y sus
precursores, (protenas y protenas hidrolizadas como la casena o
la lactalbmina). Algunas preparaciones pueden contener hasta
20% de aminocidos libres;
c) dipptidos y tripptidos de aminocidos neutros, por ejemplo, glicil-glicina, glicil-alanina, leucil-glicina, glicil-glicil-glicina, y sus
precursores (protenas y protenas hidrolizadas como la casena o
la lactalbmina). Algunas preparaciones pueden contener hasta
un 70% de dipptidos y tripptidos.
Bases de la TRO
3.3
125
Concentracin de sodio
Algunos pediatras han manifestado inquietud porque la solucin de

SRO recomendada por OMS/UNICEF contiene una concentracin de
Na + (90 mMol/1) que consideran muy alta para nios menores de un ao,
en particular los nios bien nutridos y alimentados predominantemente
con leches formuladas (16-20).
Durante los primeros aos de la dcada de 1980 se inici una discusin
sobre la seguridad de la frmula de SRO recomendada por la OMS/
UNICEF. Gran parte del problema se debi a que en ese momento no se
distingui adecuadamente entre el uso de la solucin de SRO para reemplazar el dficit de lquidos y electrolitos en nios deshidratados y su administracin para prevenir la deshidratacin. OMS/UNICEF recomiendan que al usarla en nios con diarrea sin deshidratacin, se complemente
dando al nio volmenes iguales de lquidos bajos en electrolitos o de agua
simple (1). Pero en nios manifiestamente deshidratados, aun en los casos
de hipernatremia, en los que existe un dficit de electrolitos y agua, debe
usarse la solucin de SRO que contiene 90 mMol/1 de Na + , que es fisiolgicamente acertada y clnicamente segura. Es decir, que constituye una
solucin ideal de rehidratacin para reemplazar el dficit de agua y electrolitos (1). Gracias a la formulacin equilibrada de sus ingredientes, se
absorbe bien y expande adecuadamente el espacio extracelular (EEC).
Pizarro y colaboradores (21-22) establecieron claramente en Costa Rica
la seguridad de la rehidratacin oral en nios con deshidratacin hipernatrmica, sin haber observado convulsiones durante el tratamiento.
Otros autores (23-26) han informado de experiencias similares en Mxico,
concluyendo que la deshidratacin hipernatrmica se presenta con muy
baja frecuencia. Asimismo, se ha comprobado que la rehidratacin oral es
igualmente beneficiosa en el tratamiento de nios con hiponatremia, que
es mucho ms comn que la hipernatremia (21-26).
Se han realizado varios estudios comparativos usando soluciones de
SRO de (90mmol/l) o soluciones "bajas" en Na + (50-60 mmol/1) (13,2730) y sobre la administracin de la solucin de SRO con o sin agua libre
adicional (13, 23, 25, 31-34). En tales estudios se utiliz un grupo testigo
de nios. Nalin y colaboradores detectaron en Jamaica (29) hipernatremia
leve, transitoria y asintomtica, en cuatro de 25 (16%) nios con deshidratacin leve que recibieron solucin glucosa/electrolitos de la OMS/
UNICEF, sin agua libre adicional. Adems comprobaron que la absorcin
neta de Na + era significativamente menor en los nios que recibieron la
solucin baja en Na + (60mmol/l) y que tres de 31 (10%) nios desarrolla-
126
ron hiponatremia. An ms, varios nios que estaban hiponatrmicos al

ser admitidos, no corrigieron su hiponatremia durante la rehidratacin
oral con una solucin que contena 60 mmol/1 de Na + . El estudio comparativo en el que se usaron soluciones preparadas con sacarosa con contenido "alto" y "bajo" de Na + hecha por Saberi y Assaee (30) en Irn, dio
resultados semejantes. En la India, Chatterjee y colaboradores (27) informaron de resultados parecidos; dos nios que tenan concentraciones normales de Na + srico a la admisin, desarrollaron hipernatremia leve, asintomtica, al recibir una solucin SRO con 90 mMol/1. En contraste,
Santosham et al, administrando la solucin de la OMS sin complementarla con agua simple, a nios de Panam y los Estados Unidos, no tuvieron casos de hipernatremia (34).
En 1979, varios autores trabajando en Costa Rica y Honduras (31-33)
recomendaron que un tercio del volumen lquido a ser administrado a un
nio deshidratado, se diera como agua libre y dos tercios como solucin de
SRO. Sin embargo, poco tiempo despus, los mismos autores y otros recomendaron dar solamente solucin de SRO. Comprobaron que al usar
agua libre en los casos de hiponatremia, los niveles sricos de Na + no se
normalizaban tan bien y tan rpidamente como cuando usaban solamente
solucin de SRO, aun en casos de hipernatremia (13, 34-36).
Estos mismos autores sostuvieron inicialmente que era necesario determinar el "porcentaje exacto de deshidratacin" y estimar el dficit de
lquido a administrar y multiplicar dicho dficit por 2, para compensar la
posible insuficiente absorcin de la solucin de SRO y las prdidas subsecuentes por diarrea. Sin embargo, por medio de la experiencia se demostr
que esta precaucin es innecesaria y que no hay necesidad de determinar el
porcentaje exacto de deshidratacin. As pues, actualmente se recomienda
administrar a los casos con deshidratacin leve y moderada, entre 50 y 100
mi, o entre 100 y 150 mi por cada kilogramo de peso y dar el volumen total
usando solo solucin de SRO entre 4 y 6 horas. O bien el mtodo ms
simplificado de ofrecer al paciente la cantidad de solucin de SRO que
quiera tomar; cuando el paciente est rehidratado, no desear ms tomar
solucin de SRO (ver captulo VII).
En resumen, si bien las soluciones orales de SRO "altas" y "bajas" en
Na + dieron resultados equivalentes en la mayora de los nios con deshidratacin isonatrmica, la solucin con 90 mMol/1 de Na + es ms segura y
ms fisiolgica para rehidratar a nios con hipernatremia o hiponatremia.
La solucin con 90 mMol/1 de Na + da como resultado una absorcin neta
superior de Na + y una mejor correccin de la hiponatremia. El uso de la
solucin con 90 mMol/1 de Na + en nios hipernatrmicos baja ms lenta-
Bases de la TRO
127
mente el nivel srico de Na + y por lo tanto, protege contra posibles convulsiones causadas por la "intoxicacin relativa por agua".
3.4
Absorcin de bicarbonato o citrato en la formulacin de Super SRO
El bicarbonato o el citrato que se incluye en las SRO, tanto como carbonato de sodio hidrogenado o citrato trisdico, contribuye a una correccin rpida de la acidosis asociada con la deshidratacion causada por diarrea. El bicarbonato se absorbe activamente en el intestino delgado en
contra de un gradiente electroqumico significativo, e independientemente
favorece la absorcin de Na + (37-38), incluso cuando se promueve al mximo la absorcin de Na + acoplado a glucosa o a un aminocido como glicina (39).
Por estudios in vitro, se ha comprobado que el citrato de sodio estimula
adems la absorcin de Na + y Cl~ por la mucosa intestinal de conejos,
tanto bajo condiciones bsales como durante un estado de secrecin inducido por enterotoxina estable al calor (ST) de Escherichia coli; se encontr
que este efecto sobre la absorcin de iones, era dosis-dependiente y se demostr tambin que la absorcin de citrato era un proceso activo (40). En
dos estudios realizados en pacientes adultos con clera, se demostr que el
reemplazo del bicarbonato de sodio en la formulacin de SRO por citrato
trisdico en una cantidad equivalente de Na + , lleva a una disminucin
significativa de la prdida de heces diarreicas y de la duracin de la diarrea
(41). En cuatro estudios realizados en nios pequeos, incluyendo
menores de un ao con diarrea no colrica, las diferencias no alcanzaron
un resultado estadsticamente significativo (9).
3.5
Contenido de potasio
La cantidad de K + contenida en las SRO (20 mEq/1) es de suma importancia para el tratamiento de la deshidratacion en nios, ya que en ellos la
prdida de potasio por diarrea es relativamente elevada y la falta de su
correccin puede perpetuar la deshidratacion (42). Los estudios realizados
en nios desnutridos que sufren ataques repetidos de diarrea demuestran
que tienen propensin a desarrollar niveles bajos de K + en su sangre. El
dficit de K + puede restituirse durante la rehidratacin a travs del uso de
la solucin de SRO y durante la etapa de mantenimiento, continuando la
administracin de la solucin de SRO y agregando alimentos ricos en K + .
Debe tomarse en consideracin que los niveles de K + plasmtico no representan adecuadamente el dficit existente, porque estos reflejan solamente
128
el contenido de K + en el EEC, que es apenas el 5% del contenido total de

K + corporal (43).
3.6
SRO semejante al EEC
Al intentar corregir la deshidratacin debe razonarse sobre qu es lo que

va a reponerse. Se ha supuesto que la composicin de la solucin de rehidratacin oral que se da a un nio deshidratado debera ser semejante a la
de las evacuaciones diarreicas. Sin embargo, debe tomarse en cuenta que
lo que da el cuadro clnico de la deshidratacin es el dficit en el EEC y es
necesario reponerlo utilizando una solucin con una composicin semejante a la del EEC y no a la de las evacuaciones diarreicas. Por otro lado,
sera muy difcil tener una solucin parecida a las evacuaciones diarreicas,
pues su composicin vara segn el tipo de diarrea y aun puede variar en el
transcurso de una misma diarrea. El elemento principal a reponer es el
Na + ; tambin debe reponerse la prdida de K + y debe darse una base.
Adems se agrega glucosa para favorecer la absorcin de Na + y no para
proporcionar caloras (stas se administran por medio de los alimentos).
Tal como se describi en la seccin 2, la solucin de SRO de OMS/
UNICEF tiene una osmolalidad de 310 o 330 mOsm/Kg de agua y una
composicin equilibrada entre sus ingredientes, que permite su rpida absorcin intestinal.
4.
Caractersticas y uso de la TRO

La OMS y el UNICEF (1) recomiendan el uso de la TRO para:
a) prevenir la deshidratacin, administrando al nio desde el inicio
de la diarrea soluciones preparadas con ingredientes disponibles
en el hogar ("soluciones caseras") o la solucin de SRO; esta debe
ser la primera medida a aplicarse;
b) corregir la deshidratacin leve o moderada con la solucin oral de
SRO, durante un perodo corto, de 4 a 6 horas; y
c) corregir la deshidratacin grave (definida, en general, como prdida del 10% ms del peso corporal), con rehidratacin intravenosa por 2 3 horas, complementndola con TRO por un
perodo adicional de 3 4 horas. Sin embargo, debe usarse la rehidratacin oral en pacientes con deshidratacin grave cuando no se
puede aplicar la rehidratacin intravenosa, o mientras se les trans-
Bases de la TRO
129
fiere a un centro donde sta pueda aplicarse, siempre que no exista

una contraindicacin absoluta para su uso. Cuando estos nios no
pueden beber, puede usarse una sonda nasogstrica. Esta medida
alternativa debe mantenerse hasta lograr aplicar la hidratacin IV
(ver captulo VII).
En el cuadro 1 se resume el uso de la T R O en el hogar y en los establecimientos de salud.
5.
Principios del tratamiento de la deshidratacin

con la TRO
Los planes de tratamiento se describen detalladamente en el captulo VIL

La T R O puede proporcionarse usando sales ya empaquetadas o soluciones preparadas en el hogar; ambas tienen una funcin importante en el
Cuadro 1.
Uso de la TRO en el manejo de nios con diarrea
En el hogar:
Diarrea sin deshidratacin:
Mantenimiento de la alimentacin
(Uso de lquidos, alimentos caseros y SRO).
En instituciones de salud (y en el hogar):
Diarrea sin deshidratacin (Ambulatorio):*
Uso de lquidos, alimentos caseros y SRO
Diarrea con deshidratacin no grave:
Uso de SRO por 4 a 6 horas (En URO)**
Seguido por:
Uso de SRO, lquidos y alimentos caseros
(Ambulatorio)
Diarrea con deshidratacin grave
Uso de rehidratacin IV por 3 horas,***
Seguido por:
Uso de rehidratacin oral por 3 a 4 horas,***
Seguido por:
Uso de SRO, lquidos y alimentos caseros
(Ambulatorio)
Hospitalizar en caso necesario para estudios especiales u observaciones por perodo corto.
*La consulta se hace en un centro de salud, pero el tratamiento se hace en el hogar.
**URO: Unidad de Rehidratacin Oral
***Se aplica en una URO.
130
tratamiento de la diarrea. Debe tomarse en consideracin que la diarrea es

tambin un factor importante en la causa o agravamiento de la desnutricin, a consecuencia de la prdida del apetito del nio con diarrea, la disminucin transitoria de la absorcin de alimentos y, en especial, por la
costumbre muy comn de no suministrar lquidos ni comida al nio enfermo con diarrea (aun la leche materna). La desnutricin, a su vez, contribuye al nmero elevado de muertes relacionadas con la diarrea. Por lo
tanto, el mantenimiento de la alimentacin durante la diarrea y durante la
convalecencia, es una parte esencial del manejo adecuado del nio y un
componente muy importante de la TRO. En los captulos I y V se explica
por qu es conveniente mantener la alimentacin durante la diarrea.
La persona con diarrea aguda comienza a perder agua y sales desde el
inicio de la enfermedad. Mientras esas prdidas no se restituyan de
manera adecuada, el paciente se deshidratar. Por lo tanto, la primera
medida apropiada para contrarrestar la diarrea es la prevencin de la
deshidratacin. Sin embargo, una vez que la persona est deshidratada
ser necesario rehidratarla, administrando el tratamiento en dos etapas:
(1) la etapa de rehidratacin para corregir el dficit acumulado de
lquidos y electrolitos en el EEC debido a su prdida en las deposiciones y por los vmitos; esta etapa debe realizarse en un perodo
de 4 a 6 horas, administrando solamente solucin de SRO por va
oral; y
(2) la etapa de mantenimiento para corregir las prdidas anormales
causadas por diarrea "mientras contina la enfermedad y reponer
las prdidas normales que se producen a travs de la respiracin,
sudor y orina, las cuales son especialmente altas en los nios. Esta
etapa se inicia inmediatamente despus de concluir la anterior y
se mantiene mientras dura la diarrea, administrando solucin de
SRO junto con otras soluciones caseras, agua libre y los alimentos
del nio.
Hasta el presente se han identificado como causas de la diarrea alrededor de 25 agentes etiolgicos entre bacterias, virus y parsitos patgenos.
De acuerdo con lo presentado en los captulos II y III, los mecanismos que
originan la diarrea son diversos: algunos ocasionan poco o ningn cambio
histolgico en la mucosa intestinal, mientras otros causan dao a algunas
reas del intestino. No obstante, actualmente se ha demostrado suficientemente que la solucin de SRO, con su contenido de glucosa y electrolitos,
se absorbe adecuadamente y corrige las prdidas de lquidos y sales, en
diarreas de cualquier etiologa y en pacientes de cualquier edad. Se excep-
Bases de la TRO
131
tan algunos casos de diarrea por rotavirus con dao extenso a la mucosa
intestinal. En el captulo VII se presentan los casos en que no debe usarse
la TRO.
6.
La siguiente seccin fue extrada y adaptada de la referencia 44. Los

puntos principales se resumen en el diagrama siguiente:
Prevencin de casos graves de deshidratacin.
Evitar la contraccin
del EEC
Corregir la contraccin
inicial del EEC cuando ya
ocurri
Administrar suficiente cantidad

de lquidos desde el inicio de
la diarrea (en el hogar).
Administrar solucin de SRO por

un perodo de 4 a 6 horas.
Administrar solucin de SRO

despus de cada evacuacin
intestinal.
Continuar con solucin de SRO

despus de cada evacuacin
junto con otros lquidos
(en el hogar).
Mantener una alimentacin

adecuada.
Mantener la alimentacin.
Vigilar por el surgimiento de

signos de deshidratacin.
Vigilar por el resurgimiento de

signos de deshidratacin.
La solucin de SRO debe tener una composicin parecida al lquido del EEC. Se usa
para expandir el EEC y reponer las prdidas por diarrea y las prdidas normales por orina,
respiracin y sudor.
El balance entre los ingredientes de la solucin de SRO debe favorecer su absorcin
intestinal rpida.
La medida principal para prevenir la deshidratacin en los casos de diarrea es aumentar la ingestin de lquidos desde que se inicia la enfermedad. Aunque se ha mostrado la utilidad de las SRO para mantener hidratado al paciente con diarrea, se ha encontrado tambin que los nios,
cuando no estn deshidratados, no toman la soluccin de SRO en cantidad
suficiente. Esto es a causa de que los nios sin deshidratacin no tienen sed
intensa, y por lo tanto rechazan la solucin de SRO. Por otro lado, forzar
132
su administracin, por ejemplo agregndole sabor y/o color a la solucin,

podra causar complicaciones por la administracin innecesaria de sodio
cuando an no ha ocurrido la contraccin del espacio extracelular (EEC).
Por estas razones es que actualmente se recomienda aumentar la ingesta
de lquidos usando soluciones preparadas en base a alimentos que estn
disponibles en el hogar, siendo en general innecesario recomendar el uso
de las SRO en todos los casos de diarrea (44).
Los enfoques recomendados para lograr el uso de las soluciones caseras,
generalmente involucran la educacin y motivacin de las madres para
preparar y dar lquidos que estn normalmente disponibles en la casa, o
que pueden ser preparados con ingredientes disponibles en el hogar.
El fomento y uso por los trabajadores de salud de soluciones caseras
para el tratamiento inicial de la diarrea en el hogar, puede determinar una
disminucin de los casos de deshidratacin causada por diarrea. El uso de
ese tipo de soluciones podra reducir el nmero de consultas por diarrea a
los establecimientos y a los trabajadores de salud de la comunidad y tambin podra reducir el nmero de paquetes de SRO que hay que utilizar en
el manejo de un caso de diarrea.
Las soluciones caseras pueden agruparse en tres categoras:
Solucin de sal y azcar (SSA).
Soluciones basadas en alimentos disponibles en el hogar.
Otras bebidas y otros lquidos incluyendo los que estn disponibles
comercialmente.
6.1
Solucin de sal y azcar (SSA)
Debido al conocimiento de la absorcin acoplada de Na + y glucosa, hay

un acuerdo universal en el sentido de que la glucosa (o un disacrido o
polisacrido que se desdobla en glucosa al ser hidrolizado) debe incluirse
en cualquier solucin de rehidratacin oral. La sacarosa (azcar de mesa)
se recomienda ampliamente como una fuente de glucosa prctica y efectiva. La SSA se prepara con azcar comn (sacarosa) y sal de cocina
(cloruro de sodio) y agua. En algunos pases se usa melaza o azcar no
refinada en lugar del azcar blanca, que pueden contener pequeas cantidades de cloruro de potasio y bicarbonato de sodio. Hasta el presente, se
han sugerido 34 recetas para preparar esas soluciones (ver cuadro 2). Entre
los mtodos para su preparacin se incluye el de medir el azcar y la sal
con la mano (por ejemplo, "pizca y puado") con cucharas caseras (de
metal o de fabricacin casera), y con cucharas de plstico diseadas espe-
Bases de la TRO
133
cialmente para medir azcar en un extremo y sal en el otro. Cada uno de

esos mtodos tiene ventajas e inconvenientes, pero no puede garantizarse
que se logre en todos los casos la concentracin adecuada de azcar y sal,
lo que las hace potencialmente peligrosas o inadecuadas. Para lograr su
uso adecuado es preciso que los trabajadores de salud y las madres reciban
un adiestramiento intenso y que adems puedan disponer de azcar y sal.
En algunas reas, los costos, la escasez estacional y la variada calidad del
azcar y la sal, dificultan el fomento y aplicacin de las SSA en los hogares. A travs de estudios o pruebas realizadas en varios pases del mundo
(citados en ref. 44), se ha logrado un grado variable de xito con la aplicacin de los diferentes mtodos o enfoques presentados en el cuadro 1. Se
han identificado los siguientes factores que pueden influir en la composicin de una SSA:
disponibilidad de sal y azcar y el tamao de los cristales y contenido de humedad de la sal y el azcar;
destreza en el uso de los dedos para medir;
tamao de las cucharas y envases para mezclar la solucin, y
capacidad de las madres para aprender, retener y aplicar el conocimiento y habilidades que se les ense.
Se ha determinado que los errores en su preparacin han conducido a
una solucin que, en general, es inefectiva y/o insegura, lo que puede ser
potencialmente peligroso. En esas circunstancias debe considerarse como
una alternativa mejor el uso de las "soluciones caseras", basadas en alimentos.
6.2
Soluciones basadas en alimentos
En muchas culturas se usan tradicionalmente varias soluciones basadas

en alimentos, para el tratamiento de la diarrea en el hogar. La bsqueda
de un sustituto de glucosa para usar en soluciones caseras ha determinado
que el uso del almidn de arroz es ms ventajoso que el de la sacarosa,
porque sus molculas de mayor tamao se descargan ms lentamente al
hidrolizarse, de tal manera, que pueden darse cantidades relativamente
mayores sin inducir una diarrea osmtica (9). Esta es la razn por la cual
cuando se usa una solucin de SRO basada en polvo de arroz (como se ha
hecho en Bangladesh usando 50g de polvo de arroz en un litro de agua), se
rehidrata bien a los nios, se reduce el volumen de las evacuaciones intestinales y se necesita menos SRO para rehidratar, que al utilizar una solucin de SRO con glucosa. (La solucin preparada con polvo de arroz, no
Cuadro 2.
Recomendaciones para preparar soluciones de azcar y sal

Concentracin
las recomendaciones a
7
8
11
9
28
16
22
1
6
17
26
4
20
30
29
27
23
21
24
32
3A
mmol/l c
g/1
Nmero de
Medidas domsticas aconsejad;
Sal
Caa de azcar
Agua
sal
1 cucharita
2 cucharitas
1 cucharita
1/4 cucharita
5,3 g
3,5 g
1 cucharita
1 cucharita al ras
1 cucharita
1 cucharita al ras
1 cucharita al ras
1/2 cucharita
1/2 cucharita
1 cucharita (3ini)
0,9 g
3,5 g
1 TB al ras
1 cucharita
1/2 cucharita
1/3 cucharita
Punta de cucharita
1 cucharita
4 cucharas
6 cucharitas
2 cucharitas
50 g (melaza)
40 g
8 cucharitas (glucosa)
4 cucharaditas sin rasar
4 cucharitas
8 cucharitas al ras
6 cucharitas
4 cucharitas
4 cucharitas
10 cucharitas (3ml)
4g
30 g
8 TB al ras b
8 cucharitas (glucosa)
6 cucharitas al ras
4 cucharitas
1 cucharita al ras
1 pinta
1 litro
750 mi
1 taza
1 litro
1 litro
1 litro
1 litro
1 litro
1 litro
1 litro
1 pinta
500 mi
650 mi
200 mi
1 litro
900 mi
1,5 litros
750 mi
580 mi
1-vaso
10,0
10,0
6,6
6,3
5,3
3,5
5,0
5,0
5,0
5,0
5,0
5,0
5,0
4,6
4,5
3,5
3,3
3,3
3,3
3,0
3,0
caa
de
azcar
10
60
40
50
33
40
80
28
20
40
30
40
40
46
20
30
27
53
40
35
25
sodio
171
171
113
107
91
90d
86
86
86
86
86
86
86
79
77
60
56
56
56
51
51
glucosa
29
171
117
146
96
111
222
82
58
117
88
117
117
134
58
88
79
147
117
105
73
12A
2
15
12B
13
31
25
33
18
3B
14
5
1/2 cucharita
1 pizca
1 pizca
1/2 cucharita
2 g 4 pizcas
2 pizcas
2 pizcas
2 pizcas
1/4 cucharita
2 pizcas
1 pizca
1 pizca
1 pizca
19
10
1 pizca
1 pizca
10 cucharita 2 M G M b
2 cubos 50 g
1 MPM b
2 cucharitas al ras (o miel)
10 cucharitas 2 MGM
1 MGM
1 MGM
1 MGM
4 cucharitas
2 MGM
1 MGM
1 MGM
5 cubos 1 MPM
2 MGM
3 cubos 3 cucharitas
1 litro
1 taza
1 taza
1 litro
1 litro
1 pinta
1 pinta
1 pinta
650 mi
1 litro
1 pinta
1 pinta
1/2 litro
2,5
2,5
2,5
2,5
2,0
2,0
2,0
2,0
1,9
1,0
1,0
1,0
1,0
50
50
125
30
50
50
60
60
30
50
60
60
50
43
43
43
43
34
34
34
34
33
17
17
17
17
146
146
365
88
146
146
175
175
88
146
175
175
146
500 mi
1 litro
1,0
0.5
120
15
17
9
351
44
"La lista de las recomendaciones puede solicitarse al Programa CED, de la OMS, Ginebra, Suiza.
""MPM = Medida pequea con la mano
MGM = Medida grande con la mano
TB = Tapita botella
':Se hicieron las siguientes equivalencias para convertir las medidas domsticas en concentraciones de gramos por litro.
1 cubito de azcar = 5g.
1 cucharadita al ras = (45 mi)
1 cucharadita (3 mi) = 3g; punta de cucharita = 0,6g
1 cucharita llena = 7g
1 cuchara = 15g
1 Tapa de botella al ras = 3g
1 pizca de sal (3 dedos o pulgar y 2 dedos) = 0,5g
1 puado de azcar = 25g
1 pinta = 500 mi
1 taza o vaso = 200 mi
Incluyendo Na + del N J H C O J y el agregado.
60
3
o
en
136
debe confundirse con el agua de arroz, que contiene menos solutos.) Tambin se est investigando el uso de harinas de otros cereales, como el maz,
o algunas leguminosas, como lentejas (9).
Otras soluciones de este tipo, pero que no se han evaluado bien, incluyen
las sopas preparadas con pescado y pollo, o verduras, especialmente zanahorias.
Se tiene menos experiencia en la promocin y uso sistemtico de estas
soluciones desde el inicio de la diarrea. La ventaja potencial de stas es que
en muchas reas, las madres estn familiarizadas con su preparacin y que
se preparan con ingredientes y utensilios que comnmente se encuentran
en el hogar. Los ejemplos de los lquidos tradicionales que se usan comnmente y que probablemente tengan una base fisiolgica importante (o sea,
que contienen concentraciones aceptables de almidn y sodio) incluyen los
cocimientos de cereales (atoles, panetelas, mazamorras) y ciertas sopas.
Adems, el uso adecuado y efectivo de estas soluciones requiere que se
entrene a las madres, especialmente si es necesario modificar la receta tradicional para su preparacin, por ejemplo, si debe agregrsele ms de los
ingredientes comnmente utilizados. An debe determinarse si hay algunas diferencias en la efectividad de las soluciones si se preparan en la
forma tradicional o de una manera modificada (por ejemplo, agregndole
sal) para hacerlas fisiolgicamente ms adecuadas.
6.3
Otros lquidos caseros
Se incluyen en esta categora las infusiones de uso corriente en la casa

que son preparadas con agua y contienen poca o ninguna cantidad de
Na + , a veces contienen K + y azcar (ver cuadro 3). Como ejemplo puede
citarse el agua de arroz, t, infusiones de hierbas. Estas son inadecuadas
en general para reponer las prdidas causadas por diarrea. El agua de coco
verde tiene un contenido bajo de Na + pero alto en K + ; igualmente la leche
materna contiene bajo Na + y K; la leche de vaca (diluida 1:2) tiene concentraciones adecuadas de Na + y K + . Estos alimentos lquidos son muy
tiles para la prevencin de la deshidratacin administrndolos desde el
inicio de la diarrea y para usar durante la etapa de mantenimiento. Se
aconseja adems, que se administre solucin de SRO en las cantidades que
se presentan en el captulo VII (Plan A de tratamiento).
Dentro de los lquidos disponibles comercialmente se incluyen las bebidas carbonatadas (Coca Cola, Pepsi Cola, Seven Up, etc.) (ver cuadro 3).
Estas no deben usarse por su contenido muy bajo de Na + y K + y por su alto
contenido de azcar (8-10%) que podra agravar la diarrea. Igualmente
Bases de la TRO
137
Cuadro 3. Contenido de sodio y potasio de lquidos asados

frecuentemente en el hogar
Concentracin (mmol/1)
Osmolalidad
Lquido
Sodio
Potasio
( m O s m / k g H2O)
Sopas comerciales
(pollos, res)
114251
2,217
290507
lugos comerciales
Manzana
Uva
Limn
Naranja
0,13,5
1,32,8
9,010,0
0,62,5
2430
2832
2729
4165
654734
11671190
485506
542710
Refrescos
carbonatados
Cocacola
Pepsicola
7Up
Canada dry
1,7
1,3
5,05,5
0,82,7
0,1
0,1
1,02,0
0,11,5
601
591
523548
515557
Agua
del grifo
coco*
t
0,01,0
0,05,4
0,0
0,00,5
32,653,5
5,0
4850
255333
Leche
Materna
de vaca
7,0
22,0
13,0
35,0
El contenido de glucosa vari entre 100 y 139 mmol/L, por el mtodo de Hexokinasa.
hay que usar juiciosamente los jugos de frutas preparados comer

cialmente, pues algunos de ellos tienen una alta osmolalidad.
La comparacin de la inocuidad y eficacia de las soluciones de "alimen
tos caseros" y de "sal y azcar" para la prevencin de la deshidratacin es
un tema importante que an requiere estudios operativos.
A fin de prevenir la prdida excesiva y no compensada de nutrientes, el
tratamiento adecuado de la diarrea en el hogar incluye tambin la ad
ministracin apropiada de alimentos al nio, tanto durante como despus
del episodio diarreico (ver captulo V). En general los padres suspenden la
administracin de alimentos y lquidos durante la diarrea, incluyendo la
leche materna, debido a la creencia equivocada de que con esa medida se
detendr la diarrea y se har "descansar" al intestino. Ese "tratamiento"
138
solamente empeora la deshidratacin y la desnutricin causada por la diarrea. No deben incluirse bebidas preparadas industrialmente y jugos de
frutas concentrados por su riesgo de inducir diarrea de tipo osmtico.
Debe promoverse intensamente la alimentacin al pecho del nio con diarrea por las propiedades nutricionales de la leche materna y su efecto en
disminuir el volumen de las evacuaciones intestinales y prevenir la hipernatremia.
7.
Uso de otros medicamentos y de antibiticos
La siguiente seccin fue extrada y adaptada de la referencia 45.

No se recomienda el uso de medicamentos antiespasmdicos, antisecretorios, adsorbentes o "antidiarreicos", ni antiemticos. Los antibiticos o
quimioterpicos se recomiendan en casos bien definidos. A continuacin
se presentan las razones por las cuales no se aconseja usar tales medicamentos.
7.1
Antiespasmdicos
Este grupo de drogas, usadas frecuentemente como "antidiarreicos",

por su accin sobre la motilidad intestinal, incluye a los alcaloides: codena, elixir paregrico, tintura de opio y a dos derivados opiceos sintticos: difenoxilato y loperamida. Ninguno de ellos se recomienda para el uso
en nios con diarrea, porque sus beneficios son muy pocos y pueden causar
serios efectos secundarios. Todos ellos pueden causar nusea, vmitos,
aletargamiento, leo paraltico e incluso paro cardiopulmonar. Adems,
pueden empeorar el curso clnico de las diarreas infecciosas. Por ejemplo,
en casos de shigellosis pueden prolongar la fiebre y el perodo de expulsin
por las heces fecales del agente causal (46). Por otro lado, este grupo de
drogas pueden causar retencin de lquidos dentro de la luz intestinal en
diarreas lquidas graves como las causadas por ECET y V. cholerae. Esto
se debe a que disminuyen los movimientos intestinales, interfiriendo con
los movimientos peristlticos normales de expulsin, pero no disminuyen
la secrecin ni favorecen la absorcin intestinal. De esta manera, pueden
confundir al clnico al subestimar las prdidas intestinales y la cantidad de
solucin SRO que debe administrar.
Se han realizado pruebas clnicas bien controladas para medir la eficacia del difenoxilato, habindose encontrado que no reduce significativa-
Bases de la TRO
139
mente el nmero o el volumen de las evacuaciones intestinales, ni los requerimientos de lquidos (47-48). Igualmente, se comprob que la
loperamida a la dosis de 0,24 mg/kg/da no mostr un efecto clnico significativo ni se redujo el volumen de las evacuaciones y las necesidades de
lquidos para rehidratacin, aunque la duracin de la diarrea se redujo
moderadamente (49-50). A la dosis de 0,48 mg/kg/da, esta droga redujo
modestamente la duracin de la diarrea, pero fue ineficaz para reducir el
volumen (51). Estos resultados ponen en evidencia que ninguna de estas
dos drogas tiene propiedades antisecretorias que den un beneficio clnico
en el manejo del nio con diarrea.
7.2
Drogas antisecretorias
Aunque se ha comprobado en estudios experimentales que varias drogas

tienen un efecto antisecretorio, todas ellas, al ser probadas en estudios
clnicos controlados, han mostrado un ndice teraputico bajo, eficacia
modesta e importantes efectos secundarios. Consecuentemente, ninguna
puede ser recomendada para el tratamiento de la diarrea infecciosa aguda
en nios.
La cloropromacina, un tranquilizante con efectos secundarios, ha
sido estudiada cuidadosamente en casos de clera (52-53). Aunque
se observ una reduccin significativa en el volumen de las evacuaciones intestinales, la dosis teraputica necesaria para causar tal
efecto tambin produjo sedacin, que interfiri con la habilidad del
paciente para beber la solucin de SRO.
El salicilato de bismuto en su formulacin lquida disminuye el nmero de evacuaciones intestinales no formadas en adultos jvenes
con diarrea del turista (54), pero no tiene un efecto antisecretorio.
Adems, debe administrarse en grandes dosis (240 a 450 mi en
menos de 4 horas) (54-55). Otra prueba efectuada usando esta
droga en forma de tableta, tampoco mostr efecto sobre la frecuencia o el volumen de las prdidas fecales (56).
La aspirina a dosis de 25 mg/kg/da, se estudi en nios desnutridos con diarrea, despus de haber sido hidratados por va IV. Se
redujo significativamente el volumen diario de la prdida fecal,
pero la mediana del cambio fue de solamente 100 mi por nio, que
no se consider clnicamente importante (57).
Se ha demostrado en estudios con animales de experimentacin
que la berberina, que es un alcaloide usado en algunos remedios
tradicionales para la diarrea, tiene un efecto antisecretorio. Sin em-
140
bargo, en dos pruebas clnicas controladas, realizadas en adultos

con clera o con diarrea parecida al clera, no tuvo efecto sobre la
tasa de prdida fecal que fuera de importancia clnica (58-59).
7.3
Adsorbentes
El kaoln, carbn vegetal y otros adsorbentes se han usado extensamente

por su habilidad de ligar e inactivar toxinas bacterianas, pero los resultados de pruebas clnicas controladas han sido decepcionantes.
El kaoln no mostr eficacia en casos de clera (60). En diarreas
diferentes al clera aument la consistencia de las heces, pero su
peso y su contenido de agua no fue afectado.
El carbn vegetal tampoco fue efectivo en el tratamiento de casos
con clera (61). Adems, interfiri con el efecto de la tetraciclina
(62). Una preparacin experimental carbn-GM] gangliosido, que
liga las enterotoxinas de clera y LT de ECET, caus una reduccin
modesta en la tasa de prdida fecal en pacientes con clera, pero
solo por un perodo corto al comienzo de la diarrea (61). Aparte de
las diarreas toxignicas, esta terapia tendra poca aplicacin en
otros tipos de diarrea.
La colestiramina es una resina cuaternaria de intercambio no absorbible que se une vidamente a los cidos biliares y endotoxinas
bacterianas. Varios estudios clnicos no controlados sugieren que
puede ser usada en diarrea persistente en algunos nios. En un estudio controlado a doble ciego en el que se us un placebo en
adultos (la mayora con diarrea persistente), no mostr efecto benfico (63). Sin embargo, otros dos estudios mostraron una reduccin
importante en la duracin de la enfermedad y en el perodo de la
hospitalizacin, en nios con diarrea aguda (64-65). Pero al usarla
en dosis mayores, la colestiramina caus tambin acidosis prolongada, cuando no se corrigi suficientemente el dficit de la base.
Prosiguen los estudios para evaluar sus propiedades antidiarreicas.
7.4
SRO mejorada
Una formulacin de SRO mejorada que contenga, adems de la glucosa, otro substrato que es transportado activamente en el intestino, puede
resultar en la droga "antidiarreica" ms efectiva y la ms segura (13, 6667). Por ejemplo, se ha comprobado que la solucin de SRO que contiene
glucosa y glicina, puede promover la reabsorcin del lquido intestinal se-
Bases de la TRO
141
cretado, acortando el volumen de las heces y la duracin de la diarrea

cuando su efecto se compara con nios testigo que reciben la solucin de
SRO estndar (66). Efectos similares se han obtenido con la formulacin
de SRO que contiene polvo de arroz cocido (67). Se estn realizando varias
investigaciones con uso de otras formulaciones "mejoradas" de SRO incluyendo soluciones basadas en cereales y soluciones que contengan maltodextrinas, en busca de una formulacin que disminuya segura y eficazmente la severidad y duracin de la diarrea, al mismo tiempo que provea
las cantidades de agua y electrolitos necesarias.
7.5
Antibiticos
Son pocas las diarreas infecciosas en las cuales los antibiticos pueden
reducir significativamente la gravedad y duracin de la diarrea y acortar el
perodo de excrecin del agente causal (68).
En casos de clera, comprobados o sospechosos, puede administrarse tetraciclina durante dos das, porque disminuye en cerca de
50% el volumen total de las heces diarreicas y el volumen de las
soluciones orales y/o intravenosas necesarias para tratar la deshidratacin. Se considera que el tratamiento durante dos das en un
caso de clera no produce la coloracin tpica en los dientes (69).
En los casos muy raros de resistencia del V. cholerae a la tetraciclina, puede usarse trimetoprim-sulfametoxazol, furazolidina,
cloranfenicol o eritromicina.
En las diarreas causadas por Campylobacter jejuni, el tratamiento
con eritromicina puede acortar su duracin, pero slo cuando tal
tratamiento se inicia desde el primer da de la enfermedad (70). A
menos que se cuente con un mtodo para el diagnstico rpido de
esta infeccin, no se recomienda el tratamiento con antibitico.
Las disenteras moderadas a graves, caracterizadas por fiebre y evacuaciones de moco y sangre principalmente, son causadas casi
siempre por Shigella. En estos casos deben usarse antibiticos, se
cuente o no con un coprocultivo para identificar el agente etiolgico. Se recomienda usar trimetoprim-sulfametoxasol o ampicilina,
aunque algunas cepas de Shigella pueden ser resistentes. Si es posible debera recomendarse un antibitico basado en la susceptibilidad a los antibiticos de las Shigellas aisladas en el rea de donde
provienen los casos clnicos. En los nios menores de uno o dos
meses la diarrea puede estar acompaada de bacteremia. Cuando
se encuentren signos de infeccin sistmica que persisten despus
142
de la rehidratacin debe considerarse seriamente el uso de antibiticos de amplio espectro por va parenteral.
La disentera causada por E. histolytica y diagnosticada por la
identificacin de trofozotos en las heces debe ser tratada con metronidazol, combinndola a menudo con diloxamida furoato.
El diagnstico de diarrea causado por G. lamblia requiere la identificacin de trofozotos en las heces o en el lquido intestinal. En
estos casos puede usarse metronidazol, tinidazol, quinacrina o
furazolidona.
No se ha probado el valor del uso rutinario en casos de diarrea aguda de
antibiticos o quimioteraputicos incluyendo sulfaguanidina, otras sulfas
poco absorbibles, neomicina y oxiquinolinas halogenadas. De acuerdo a la
informacin presentada en el captulo II sobre la etiologa de la diarrea a
nivel de la comunidad, es obvio que los antibiticos o quimioteraputicos
no deberan usarse en ms del 10% de las diarreas. A nivel hospitalario
este porcentaje podra ser ms alto durante algunas pocas del ao en que
podra haber una concentracin de casos de disentera aguda causados por
Shigella, pero no podra ser mayor del 15%.
En resumen, puede decirse que en el tratamiento de los casos de diarrea,
la nica medida teraputica de valor y costo-beneficio social comprobados
es la TRO. El ahorro econmico resultante de su uso es considerable (71).
Los planes de tratamiento se describen en el siguiente captulo.
8.
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Captulo VH
Manejo del nio con enfermedad diarreica

1.
Introduccin
El manejo del nio con diarrea debe orientarse a:
Prevenir la deshidratacin en los casos de diarrea sin deshidratacin;
corregir la deshidratacin si sta ya est presente;
mantener al nio hidratado una vez que se ha corregido la deshidratacin; y
mantener la alimentacin durante la diarrea y la convalecencia.
Con el uso de la terapia de rehidratacin oral (TRO) puede prevenirse y

corregirse la deshidratacin y disminuir as la mortalidad relacionada con
diarrea en nios menores de 5 aos. Tambin puede disminuirse la prdida de peso causada por la diarrea, al mantener la ingesta del nio
durante la enfermedad y la convalecencia. La TRO puede usarse en cualquier sistema de atencin de salud y lo que es ms importante, puede ser
administrada en el hogar por los miembros de la familia, ya que es un
tratamiento sencillo, barato y eficaz y es una tarea primordial de salud
pblica asegurar que est disponible y se use ampliamente.
2.
Evaluacin del nio con diarrea
Antes de indicar el tratamiento debe evaluarse al nio para saber si est

deshidratado, si tiene otras complicaciones o enfermedades concomitantes
y determinar qu tratamiento le corresponde.
Los sntomas y signos por los que se debe preguntar, observar y buscar
estn descritos en el cuadro 1 "Cmo evaluar al paciente con diarrea".
2.1
149
Historia de la enfermedad
Debern hacerse las siguientes preguntas:

A
A
Cuntas deposiciones lquidas, semilquidas o blandas ha hecho

el nio durante las ltimas 24 horas? Durante cunto tiempo ha
tenido diarrea? Hay sangre y/o moco en las deposiciones?
Ha habido algn vmito? En caso afirmativo, deber preguntarse:
Ha sido ms de una pequea cantidad?
Con qu frecuencia ha vomitado el nio durante las ltimas
24 horas?
Durante cuntos das ha tenido vmitos?
A
A
A
Puede beber el nio? Tiene ms sed de la normal?

Se suspendieron, disminuyeron, aumentaron los lquidos?
Qu tipo de lquidos se administraron?
Ha orinado el nio en las ltimas seis horas? En caso afirmativo, deber preguntarse:
A
A
2.2
Es una cantidad normal o pequea?

Es ms oscura de lo normal?
En caso negativo, pregunte:
Cuntas horas hace que no orina?
Est mamando el nio? Se suspendi, disminuy o aument la

lactancia materna?
Est comiendo bien el nio? Se suspendieron, disminuyeron o
aumentaron sus alimentos? Por cunto tiempo?
Qu alimentos se le estn administrando?
Identificacin de los signos de deshidratacin
A continuacin debern observarse las siguientes condiciones y signos

de deshidratacin:
A
Cul es el estado general del nio?
Est animado y alerta?

Se encuentra indispuesto, somnoliento o irritable?
Est muy somnoliento, laxo o inconsciente?
Ha tenido convulsiones?
Tiene lgrimas el nio cuando llora?
150
Sus ojos estn normales o hundidos? Estn muy secos y hun

didos?
Su boca est hmeda, seca, o muy seca?
Su respiracin es normal? Es ms rpida de lo normal? Es
muy rpida y profunda?
Muestra signos de desnutricin?
Tiene desnutricin grave? (kwashiorkor o marasmo).
Est presente el signo del pliegue?

Cuando se pellizca la piel del abdomen entre los dedos se
forma un pliegue de piel; explore si el pliegue de la piel desa
parece con rapidez, con lentitud, o con mucha lentitud (ms
de dos segundos). Es muy importante saber, buscar y evaluar
adecuadamente este signo; tambin puede buscarse en la piel
de la parte posterior del cuello, o en el dorso deja mano. (Este
signo puede dar informacin errnea en el caso de pacientes
muy desnutridos u obesos. En los primeros, la piel puede
volver con lentitud a su forma original, aunque el paciente no
est deshidratado. En el caso de pacientes obesos, la piel
puede recuperarse con rapidez aunque el paciente est deshi
dratado).
A
A
Est normal la fontanela, hundida o muy hundida?

(Este es un signo til slo en los nios cuya fontanela no se ha
cerrado todava, usualmente nios menores de doce meses).
Se puede sentir el pulso? En caso afirmativo, es normal, ms
rpido de lo normal, muy rpido, o dbil?
Tiene fiebre alta el nio (ms de 40, 0oC)?
Es aconsejable pesar al nio, pues as podr determinarse si sufri una

prdida de peso sbita durante un perodo de diarrea, lo cual puede indi
car la presencia y gravedad de la deshidratacin. Sin embargo, esto puede
saberse slo en los casos en que se conoca el peso del nio antes que se
iniciara la enfermedad. Tambin es aconsejable pesar al nio a intervalos
durante la deshidratacin para determinar el progreso del tratamiento,
comparando con el peso del nio al inicio de la rehidratacin.
Si no se dispone de una balanza, n o demore el tratamiento. La ba
lanza no es indispensable para diagnosticar y tratar la deshidratacin.
Es ms acon sejable y ms prctico hacer el diagnstico por medio de
los signos clnicos descritos anteriormente.
2.3
151
Determinacin del grado de deshidratacin
En base a los sntomas y signos identificados, puede determinarse el

grado de deshidratacin, usando como gua el cuadro 1 "Cmo evaluar al
paciente" y siguiendo el siguiente procedimiento.
Mirar primero en la columna C: tiene el nio dos o ms de los
sntomas y signos enunciados en ella? En caso positivo deber con
siderarse que tiene deshidratacin grave (en general mayor del 10%
de deshidratacin).
Si no estn presentes dos o ms sntomas y signos de la columna C,
deber mirarse la columna B. Si se encuentran presentes dos o ms
de los sntomas y signos enunciados en esa columna, deber consi
derarse que el paciente tien e algn grado de deshidratacin *. (En
general son casos de deshidratacin leve a moderada con 3 a 7% de
deshidratacin).
Si el nio no manifiesta dos o ms sntomas y signos de la columna
B, deber considerarse que no tien e deshidratacin .
Adems es necesario reconocer cundo el nio con diarrea est grave
mente enfermo. Por ejemplo, si tiene adems manifestaciones clnicas de
otra infeccin grave extraintestinal (pneumona, otitis media, meningitis,
septicemia, etc.), o est gravemente deshidratado, o si tiene alguna de las
complicaciones que impiden la rehidratacin oral. Estas ltimas son: leo
paraltico con secuestro de lquidos, vmitos graves persistentes y estado
de shock.
3.
Cmo tratar a un nio con diarrea
En base a la determinacin del grado de deshidratacin deber selec

cionarse uno de los planes de tratamiento siguientes:
Plan de tratamiento APara prevenir la deshidratacin.
Plan de tratamiento BPara tratar la deshidratacin con la solu
cin de SRO.
Plan de tratamiento CPara tratar con rapidez la deshidratacin
grave.
El trmino "algn grado de deshidratacin" incluye las deshidrataciones leve y mo
derada, es decir, los casos con deshidratacin menor del 10%.
Cuadro 1.
Cmo evaluar al paciente con diarrea
PREGUNTE SOBRE:
DIARREA
VMITOS
SED
ORINA
OBSERVE:
ESTADO
GENERAL
DEL NIO
LAGRIMAS
OJOS
BOCA Y LENGUA
RESPIRACIN
Menos de cuatro deposiciones lquidas diarias.

Ninguno o poca cantidad
Normal
Normal
De cuatro a diez deposiciones lquidas diarias.

Pocos.
Ms de la normal.
Poca cantidad, oscura
Ms de diez deposiciones
lquidas diarias.
Muy frecuentes.
No puede beber.
No orin durante seis
horas.
Bueno, alerta.
Indispuesto, somnoliento
o irritable.
Presentes.
Normales.
Hmedas.
Normal.
Disminuidas.
Hundidos.
Secas.
Ms rpida de lo normal.
Muy somnoliento, inconsciente, hipotnico o con

convulsiones.
Ausentes.
Muy secos y hundidos.
Muy secas.
Muy rpida y profunda.
3.
EXPLORE:
PIEL
El pliegue se recupera
con rapidez.
con lentitud.
PULSO
Normal.
Ms rpido de lo normal.
FONTANELA
(en menores de
12 meses).
Normal
Hundida.
con mucha lentitud:
Ms de dos segundos.
Muy rpido, dbil, o no
se siente.
Muy hundida.
Prdida menor de 100 gramos por cada kilogramo

de peso.
Prdida mayor de 100

gramos por cada kilogramo
de peso.
Si el paciente tiene dos

o ms de estos signos,
padece de algn grado de
deshidratacin.
Aplique el plan B de
tratamiento.
Si el paciente tiene dos

o ms de estos signos,
padece de deshidratacin grave.
Aplique el plan C de
tratamiento.
4.
TOME LA
TEMPERATURA
5.
PESE, SES
6.
DECIDA
POSIBLE No hubo prdida de peso

durante la diarrea.
El paciente no tiene signos de deshidratacin.
Aplique el plan A de
tratamiento.
154
3.1
Plan de tratamiento APrevencin de la deshidratacin. Manejo

en el hogar del nio con diarrea, pero sin deshidratacin
Las medidas para prevenir la deshidratacin en un nio con diarrea se

aplican principalmente en el hogar, tanto en los casos que consultan a un
establecimiento de salud, como en los que la madre inicia el tratamiento en
el hogar. En ambas circunstancias se aplican las mismas medidas. El
reemplazo de las prdidas de agua y electrolitos, desde que comienza la
enfermedad, es el paso ms importante para reducir su peligrosidad. Las
madres deben aprender esto y empezar el tratamiento en sus casas tan
pronto como empieza la diarrea y antes de que el nio se sienta mal, debido a la deshidratacin.
Considerando que el tratamiento se har en el hogar, ser importante
conocer los cuidados que la madre aplic a su hijo, preguntando sobre:
Cules son las prcticas que ella usa en el hogar para tratar la
diarrea?
Qu lquidos y alimentos especficos usa ella para tratar la diarrea?
Usa alguna solucin especial (diferente a la de SRO) que ella prepara en el hogar?
Cmo la administra?
Sabe la madre reconocer los signos de la deshidratacin?
Conoce la madre las SRO, sabe cmo prepararlas y cmo administrarlas?
Los nios que estuvieron deshidratados y que fueron tratados con el plan
B, pasan a recibir el plan A para evitar que vuelvan a deshidratarse. Es
preciso ofrecerles los alimentos inmediatamente despus de completar el
tratamiento inicial de rehidratacin. Apenas recuperen el apetito, hay que
darles los alimentos que se encuentren disponibles localmente y que sean
adecuados para su edad.
EL TRATAMIENTO PARA PREVENIR LA DESHIDRATACIN

DESCANSA EN LAS TRES REGLAS SIGUIENTES:
1. AUMENTAR la ingesta de lquidos y seguir con la lactancia materna.
2. SEGUIR dando los alimentos, incluyendo leche de vaca en los nios
ya destetados.
3. OBSERVAR si el nio tiene signos de deshidratacin.
Manejo del n io con enfermedad diarreica
155
PRIMERA REGLA
Dar al nio ms lquidos de lo usual
A
Las madres que amamantan a sus hijos deben darles de mamar

ms frecuentemente, adems de darles ms lquidos. Los nios
destetados, que toman leche de vaca, sea lquida o en polvo,
pueden seguir tomndola en pequeas cantidades pero ms fre
cuentemente, o bien en las cantidades habituales diluyndola a la
mitad con agua, pero por no ms de dos das, al cabo de los
cuales el nio debe volver a recibir la leche sin diluir siempre que
la diarrea no haya empeorado (ver seccin 5 de este captulo).
Dar al nio soluciones caseras preparadas sobre la base de ali
mentos que estn disponibles en el hogar (ver captulo VI). Se
debe tener presente que la composicin de las soluciones caseras
puede variar y no contener suficiente cantidad de los ingredientes
de las SRO, en particular potasio y bicarbonato. Deben utilizarse
al comienzo de la diarrea con el propsito de prevenir la deshi
dratacin. En caso necesario pueden administrarse simult
neamente con solucin de SRO, de la forma siguiente:
Los nios menores de dos aos deben recibir alrededor de 50 a
100 mi (un cuarto o media taza) de solucin SRO, despus de
cada deposicin intestinal; los nios de ms edad deben recibir el
doble de esa cantidad. Los adultos deben tomar tanto como de
seen beber. El uso de las SRO para prevenir la deshidratacin es
diferente de su uso para tratar la deshidratacin (ver plan de tra
tamiento B).
SEGUNDA REGLA
Siga alimen tan do al n io
Mantener sin comer a un nio que tiene diarrea puede causarle desnu
tricin, o aumentarla si ya tena algn grado de desnutricin antes de la
diarrea. La experiencia ha demostrado que no debe suspenderse la alimen
tacin a los nios con diarrea aguda. Una vez que termine la diarrea se les
debe dar durante un perodo breve, mayor cantidad de comida que la acos
tumbrada. Es preciso disuadir el uso habitual de cualquier frmula infan
til de leche especial (por ejemplo, productos sin lactosa), pues stos son
necesarios solamente en circunstancias excepcionales.
En la pgina 166, se presentan los lincamientos sobre el manejo diettico
del nio con diarrea.
156
TERCERA REGLA:
Observar si hay signos de deshidratacin
Ensee a la madre cmo buscar los signos de deshidratacin que son
ms fciles de identificar: si no hay lgrimas, o estn disminuidas; si los
ojos estn hundidos; si las mucosas orales estn secas; si est muy decado,
o en los nios mayores, si tienen sed. Explquele que debe consultar si estos
signos aparecen.
3.2
Plan de tratamiento BManejo del nio con diarrea y

Los nios deshidratados deben ser rehidratados administrndoles la solucin de SRO. El proceso de rehidratacin se completa, en general, en un
perodo de cuatro a seis horas, aunque algunos nios pueden rehidratarse
en menos de cuatro horas y otros en ms de seis horas.
Tratamiento de la deshidratacin. El tratamiento de la deshidratacin
exige el uso de una solucin balanceada de glucosa y sales, tal como las
SRO de OMS/UNICEF, que se utiliza para el tratamiento de la deshidratacin por diarrea de cualquier causa, en todos los grupos de edad.
La solucin de SRO se usa tanto para corregir la deshidratacin (etapa
de rehidratacin), como para mantener la hidratacin mientras dure la
diarrea (etapa de mantenimiento). A travs de amplias experiencias se ha
demostrado repetidamente la seguridad y eficacia del uso de SRO como
una solucin universal de hidratacin.
La experiencia con el uso de la solucin SRO ha mostrado que muy rara
vez, eleva el nivel de sodio en la sangre por encima de lo normal y si esto
llega a ocurrir, comnmente dura poco tiempo y generalmente no tiene
manifestaciones clnicas. En los nios menores de un mes se ha comprobado la inocuidad de la solucin de SRO; en estos casos se recomienda dar
leche materna o agua inmediatamente despus de terminar la fase de rehidratacin con solucin de SRO (ver captulo V).
Aplicacin del Plan de Tratamiento B
Cuando se conoce el peso de los nios:
El volumen de SRO que se administra durante el perodo corto de rehidratacin sirve para reemplazar las prdidas de agua y electrolitos causadas por la diarrea y/o vmitos.
157
Cuando existe deshidratacin leve a moderada, dichas prdidas se estiman entre 50 y 100 mi por cada kilogramo de peso. Para calcular el volumen de solucin SRO que se va administrar a estos casos, se multiplica el
peso del nio (en kilogramos) por 50 o 100 mi, tal como se muestra en el
cuadro 2. Por ejemplo para lograr la rehidratacin de un nio de 5 kg de
peso, se le administrara entre 250 y 500 mi. Para los casos de deshidratacin leve a moderada en nios de ms de 20 Kg de peso o en adultos, se
puede seguir la misma regla; sin embargo, estos pacientes logran rehidratarse tomando la solucin SRO a libre demanda, hasta que cesa la sed y
desaparecen los signos de deshidratacin.
Cuando no se conoce el peso de los nios:
La experiencia con la aplicacin de la TRO usando la solucin SRO ha
mostrado que es posible rehidratar a la mayora de los nios deshidratados
administrndoles la solucin SRO, sin necesidad de estimar el porcentaje
exacto de deshidratacin. Por consiguiente, no es necesario calcular exactamente el volumen de solucin SRO que debe administrarse.
As pues, cuando no puede estimarse exactamente el porcentaje de
deshidratacin y/o no se cuenta con balanzas bien calibradas, puede administrarse la solucin SRO a libre demanda, pero evaluando frecuentemente el estado del nio como se explica en la siguiente seccin. No es
conveniente intentar el clculo del volumen a administrar sobre la base de
determinaciones inexactas del porcentaje de deshidratacin o de estimaCuadro 2. Volumen de solucin SRO
recomendado para rehidratacin de nios con
Peso
(kg)
Volumen (mi)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
100- 200
150- 300
200- 400
250- 500
300- 600
350- 700
400- 800
450- 900
500- 1.000
50- 100
Peso
(kg)
Volumen (mi)
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
550-1.100
600-1.200
650-1.300
700-1.400
750-1.500
800-1.600
850-1.700
900-1.800
950-1.900
1.000-2.000
158
n
Ma ual de tratamiento de la diarrea
cones del peso de los nios (sin balanza), o bien cuando se tiene una ba
lanza mal calibrada.
Cmo admin istrar la solucin SRO:
Informe a la madre que ella va a participar activamente en el tra
tamiento administrndole la solucin SRO a su hijo y mustrele
cmo prepararla y administrarla.
La solucin SRO se administra con taza y cuchara durante un
tiempo promedio de 4 a 6 horas, tanto en los casos donde se estim
el volumen como en los que no se pudo calcular. La solucin de
SRO debe ofrecerse frecuentemente. Debe estimularse a aquellas
madres que dan la solucin muy lentamente para que la ofrezcan
al niflo con mayor frecuencia, debiendo asegurarse que los nios
toman una cantidad suficiente de suero cada 15 o 20 minutos. La
cantidad de solucin que el nio toma cada vez que se le ofrece,
depende de la intensidad de su sed. En general, los pacientes be
ben con avidez la solucin SRO especialmente en las primeras ho
ras, ingiriendo alrededor de 20 a 30 mi. de solucin por cada kilo
gramo de peso, por hora. Algunos nios poco deshidratados
toman menos solucin SRO, o la toman ms lentamente; en estos
casos debe ofrecrseles la solucin SRO con ms frecuencia.
Asimismo, los nios muy deshidratados pueden tomar la solucin
SRO ms rpidamente a causa de su sed intensa. Una o dos horas
despus de iniciado el tratamiento deber evaluarse el tratamiento
observando los cambios en los sntomas y signos de deshidrata
cin. Este es el momento para reestimar el grado de deshidrata
cin y determinar si el nio est tomando la solucin en suficiente
cantidad.
A Si el paciente vomita durante el tratamiento, deje de darle la solu
cin SRO y espere un poco (aproximadamente 10 minutos), luego
contine administrndole cantidades pequeas a intervalos cor
tos; si tolera la solucin y no vomita otra vez, vuelva a drsela a la
velocidad anterior. Siempre debe examinarse al nio y vigilar por
la aparicin de distensin abdominal. Cuando no puedan contro
larse los vmitos de esta manera, use una sonda nasogstrica.
Nunca utilice an tiemticos.
A Si la ingesta de solucin SRO ha sido insuficiente, el nio la re
chaza, o no se perciben signos de mejora, deber alentarse a la
madre a administrarla con ms frecuencia. Si no se tiene xito,
puede usarse sonda nasogstrica. En estos casos debe evaluarse al
paciente con ms frecuencia.
Manejo del n io con en fermedad diarreica
159
En los establecimientos de salud es conveniente llevar un control

de la evolucin del nio usando una ficha clnica, en la cual deben
registrarse las cantidades de solucin SRO que el nio toma y los
cambios que se observan en los sntomas y signos de la diarrea y
deshidratacin. De esta manera, puede determinarse la cantidad
total de solucin SRO que el nio tom. Cuando sea posible, pese
al nio al comienzo y al final del tratamiento de rehidratacin. Sin
embargo, recuerde que la balanza no es indispensable para hacer
el diagnstico de deshidratacin, ni para evaluar el resultado de la
rehidratacin. (En la pgina 164 se presenta un modelo de ficha
clnica que puede ser adaptado).
A La administracin de solucin SRO se suspende cuando el nio ya
est hidratado (es decir cuando desaparecen los signos y sntomas
de deshidratacin). No es aconsejable prolongar su administra
cin por ms de ocho horas. Mediante las evaluaciones frecuentes
es posible determinar desde las primeras dos horas la efectividad
del tratamiento. Si en ese intervalo se aprecia que el nio est ms
deshidratado y est empeorando, debe suspenderse la va oral y
recurrirse a la va intravenosa. Por el contrario, en los casos en que
el nio no ha mejorado, pero no est peor, debe continuarse con la
va oral por dos o tres horas ms, aumentando la ingestin de solu
cin de SRO.
Cuando el nio ya est bien hidratado se pasa inmediatamente a la
fase de man ten imien to, que se lleva a cabo en la casa del nio,
siguiendo los procedimientos descritos en el Plan A. Durante el
perodo de mantenimiento deben administrarse suficientes
lquidos caseros y los alimentos habituales (en especial lactancia
materna). Al mismo tiempo, se debe dar una toma de solucin
SRO despus de cada evacuacin intestinal (ver detalles en el Plan
A). Se contina con este procedimiento hasta que desaparezca la
diarrea para que el nio no vuelva a deshidratarse y pueda recu
perar el peso perdido durante la enfermedad.
El trabajador de salud deber aprovechar el cambio positivo en el
estado del nio que se observa durante el tratamiento, para esti
mular a la madre a que contine participando en el cuidado de su
hijo y para explicarle las medidas generales para el tratamiento de
los nios con diarrea, as como las medidas para su prevencin.
Deber mostrrsele cmo preparar y dar la solucin SRO al nio y
observarla cuando la est administrando.
En algunos casos de deshidratacin leve, en que despus de una o
dos horas el nio est tomando bien la solucin SRO, no est
160
vomitando y muestra signos de recuperacin, indquele a la madre

que ella puede continuar el tratamiento en la casa (y durante el
viaje, cuando su casa quede muy distante del establecimiento de
salud). Deber entregarle suficientes sobres de SRO para completar la rehidratacin en la casa y para dos das ms, as como solucin SRO ya preparada para continuar el tratamiento durante el
viaje a la casa.
Instrucciones a la madre cuando el nio va a su casa:
A El trabajor de salud deber asegurarse que la madre ha comprendido cmo preparar y administrar la solucin SRO y explicarle
cmo debe seguir con la administracin de lquidos caseros, solucin SRO y alimentos segn los lineamientos del plan de tratamiento A y entregarle suficientes sobres de SRO para dos das
ms.
A Deber ensearle cmo buscar los signos de deshidratacin y explicarle que si stos vuelven a aparecer deber regresar inmediatamente al establecimiento de salud.
A Deber Explicarle brevemente cmo se puede prevenir la diarrea.
Rehidratacin oral utilizando sonda nasogstricaIndicaciones:
Con la sonda nasogstrica se puede administrar la solucin de SRO a un
nio que no se encuentra en estado de choque, pero que no puede beber.
Cuando un nio se encuentra en estado de choque o inconsciente, este procedimiento debe utilizarse solamente como medida de urgencia (es decir,
cuando no es posible aplicar de inmediato un tratamiento endovenoso). Si
no es posible aplicar una sonda nasogstrica en un nio con choque, y no
se le puede administrar solucin IV, debe drsele solucin de SRO con un
gotero directamente en la boca y continuamente hasta que sea posible
trasladarlo a un centro para tratarlo por la va IV.
Tambin puede utilizarse sonda nasogstrica en los casos de nios con
vmitos que no pueden controlarse.
Tcnica para su utilizacin:
La longitud correcta para colocar la sonda nasogstrica se calcula midiendo la distancia del epigastrio al lbulo de la oreja y de ah a la punta de
la nariz. Se coloca un tubo plstico con regulador de goteo (20 gotas = un
mi) al extremo exterior de la sonda.
La solucin de SRO se administra por goteo, ya que en forma de bolo
puede causar vmito o aumentar la frecuencia de la diarrea.
161
La solucin de SRO se administra a razn de 30 a 60 gotas por minuto si

no se tienen datos del peso. Si se conoce el peso del nio, puede calcularse
a razn de 5 gotas/Kg/minuto (15 ml/kg/hora). Si el niflo la tolera al cabo
de 30 minutos, se aumenta el goteo a 10 gotas/kg/minuto (30 ml/kg/
hora). Si durante la administracin de la solucin de SRO por sonda se
presenta vmito, o distensin abdominal, debe disminuirse el goteo al
mnimo (2 gotas/Kg/minuto) (6 ml/kg/hora); si esta cantidad no es tolerada en la siguiente media hora, porque contina el vmito o la distensin abdominal, debe abandonarse la gastroclisis y pasarse a la hidratacin intravenosa.
3.3 Plan de tratamiento C
Manejo del nio con diarrea y deshidratacin grave
El tratamiento que se describe a continuacin combina la administracin por va intravenosa de una solucin polielectroltica durante un
perodo corto de 2 3 horas, que se complementa con solucin de SRO por
va oral. El propsito es lograr una expansin rpida del volumen intravascular y convertir la deshidratacin grave en una deshidratacin moderada.
El tratamiento se completa administrando la solucin SRO por va oral
hasta que desaparezcan los signos de deshidratacin. El nio debe ser evaluado frecuentemente para determinar el resultado del tratamiento IV y
determinar cundo puede usarse seguramente la va oral.
De esta manera, se evita la administracin de infusiones intravenosas
por perodos prolongados y se logra el propsito principal del proceso de
rehidratacin que es el de expander el espacio extracelular y administrar
los lquidos de reposicin a una velocidad mayor que la de la prdida por
las heces diarreicas.
Tcnica de administracin de tratamiento intravenoso (IV) inicial
seguido de TRO
La tcnica para la administracin de lquidos por la va IV slo puede y
debe ensearse mediante una demostracin prctica ofrecida por una persona con experiencia. La terapia IV slo debe ser aplicada por personas
adiestradas.
Las agujas, equipo, botellas y sueros utilizados para la terapia IV deben
ser de material desechable estril.
Para su aplicacin se usan las venas de la parte anterior del codo, el
162
dorso de la mano, el tobillo o en los lactantes, en el cuero cabelludo. Habitualmente no es necesario utilizar venas del cuello o hacer una incisin
para localizar una vena (diseccin de vena) y debe evitarse en lo posible.
En casos de deshidratacin grave, sobre todo en adultos, puede ser necesaria la infusin en dos venas, una de las cuales puede retirarse una vez que
el proceso de rehidratacin ya est en marcha y el paciente ha mejorado.
Es til indicar en los diferentes niveles de las botellas que contienen la
solucin intravenosa el tiempo en minutos (u horas) en que el suero debe
descender hasta a esos niveles. Esto permite vigilar con ms facilidad el
ritmo de su administracin.
Soluciones para la infusin intravenosa
Hay varias soluciones para uso IV. Sin embargo, algunas no contienen
las cantidades apropiadas o suficientes de los electrolitos necesarios para
corregir el dficit causado por la deshidratacin asociada con la diarrea
aguda.
Se recomienda usar una solucin polielectroltica como la Solucin Lactato de Ringer (tambin llamada Solucin Hartmann para inyeccin) que
proporciona una concentracin adecuada de Na + , aunque pobre en K + y
el lactato que contiene produce bicarbonato para corregir la acidosis.
Puede utilizarse en todos los grupos de edad para combatir la deshidratacin debida a la diarrea aguda de cualquier origen, ya que es adecuada
para expandir el volumen del EEC en un tiempo corto.
Tambin puede usarse una frmula polielectoltica para uso IV semejante a la de las SRO recomendadas por la OMS. Su frmula para un litro
de agua es la siguiente:
Ingredientes
Cantidad
Composicin en mmol /Litro
Cloruro de sodio
Cloruro de potasio
Acetato monosdico
trihidratado
Dextrosa
3.5 gramos
1.5 gramos
Sodio
Potasio
Cloro
Acetato
Dextrosa
Osmolalidad
4.082 gramos
20.0 gramos
90
20
80
30
111
331 mosm./kg de H2O
Se recomienda que dicha solucin para uso IV se prepare localmente en

cada pas.
No deben emplearse las soluciones de glucosa o dextrosa sencillas ya que
solo proporcionan agua y azcar. No contienen electrolitos y por lo tanto,
no corrigen las prdidas de electrolitos ni la acidosis.
163
Aplicacin de la terapia IV seguida de la administracin de solucin

SRO para la deshidratacin grave
El propsito de esta terapia es dar al paciente, en forma rpida, una
cantidad suficiente de lquidos con objeto de reemplazar la gran prdida
de agua y electrolitos que se produce a raz de una deshidratacin grave.
Comience rpidamente la terapia IV en la cantidad especificada en el
cuadro 3.
En caso de dificultad para canalizar la vena, inicie la administracin de
la solucin SRO con cucharita, gotero o con sonda nasogstrica, mientras
el nio es llevado a otra institucin donde pueda administrrsele el tratamiento endovenoso.
Cuadro 3. Normas para la terapia de rehidratacin para combatir la

deshidratacin grave rpidamente*
Tipo de suero
Lactato de Ringer IV
Cantidad de
lquido (por kg
de peso)
Tiempo de
administracin
30 ml/kg
En el plazo de una hora

Seguido de:
40 ml/kg
Dentro de las dos horas

siguientes.
Seguido de solucin de SRO:

Solucin SRO (oral)
40 ml/kg
Dentro de las tres horas

siguientes.
*Los volmenes y las velocidades de administracin del tratamiento son promedios basados en las necesidades usuales. Esas cantidades deberan incrementarse si no bastan para
lograr la rehidratacin; o reducirse, si la rehidratacin se consigue antes de lo previsto o si la
aparicin de edema en torno a los ojos indica sobrehidratacin.
164
4.
Formulario para el registro de los casos de diarrea

(Para ser adaptado a las necesidades de cada pas)
Ficha no.
Fecha de ingreso
Fecha de egreso
Hora
Hora
Nombre del paciente:

Direccin:
Edad
Aos
Meses
Sexo
Fecha y hora del inicio de la diarrea
Nmero de deposiciones en las ltimas 24 horas
Nmero de vmitos en las ltimas 24 horas
Tipo y volumen de lquidos consumidos desde el inicio de la diarrea
Historia diettica
Alimentado al pecho exclusivamente
Lactancia materna parcial
Alimentado con otra leche/frmula solamente
Destete total, edad
Tipo de alimentos consumidos desde el inicio de la diarrea
Medicinas administradas desde el inicio de la diarrea
Al momento de la admisin
Peso
Diagnstico clnico
Dficit estimado de lquidos
Grado de deshidratacin
Cantidad de lquido a darse en las primeras 4 horas
Tipo de lquidos
SRO,
Otras medicinas prescritas (especifique la dosis)
165
Estado clnico
Horas despus de la admisin
ESTADO
CLINICO
Al momento de
la admisin
Aspecto Gral.
Sed
Pulso radial
Respiracin
Fontanela
Elasticidad de
la piel
Ojos
Lgrimas
Membranas
mucosa
Orina
Presin
sangunea
Temperatura
(contina en la pgina siguiente)
A las 2
horas
A las 4
horas
A las 6
horas
A las 24
horas
166

Estado clnico
Horas despus de la admisin
ESTADO CLINICO
A las 2
horas
A las 4
horas
A las 6
horas
A las 24
horas
Nmero de deposiciones
Nmero de vmitos
Volumen consumido de
solucin de SRO
Volumen de lquidos
ingeridos
Volumen de lquidos
IV administrados
Alimentos ingeridos
Medicinas ingeridas
Al momento del egreso

Instrucciones dadas al paciente o a la madre:
5.
Manejo nutricional del nio con diarrea
Para facilitar la formulacin de recomendaciones sobre la alimentacin

del nio con diarrea, se distinguen tres categoras de pacientes de acuerdo
al patrn de su alimentacin anterior al inicio de la enfermedad:
1. Nios alimentados exclusiva o principalmente al pecho materno
(aquellos cuya fuente principal de caloras es la leche materna).
2. Nios totalmente destetados que reciben slo alimentos lquidos,
incluyendo leche de vaca.
3. Nios que reciben principalmente alimentos slidos, incluyendo
leche materna o de vaca.
167
Adems, se definen tres fases de tratamiento diettico para un nio con

diarrea:
1.
2.
3.
Tratamiento temprano de la diarrea en el hogar (ofrecido antes

que aparezcan los signos de deshidratacin).
Alimentacin durante la fase de mantenimiento que se inicia inmediatamente despus de completar la rehidratacin y que se
contina mientras persista la diarrea aguda.
Alimentacin durante la convalecencia, ofrecida durante el
perodo en que la excrecin fecal se ha reducido y que se extiende
hasta que el nio se ha recuperado de la prdida de peso causada
por la diarrea y no solamente de la prdida de peso aguda
causada por la deshidratacin.
El tratamiento inicial en el hogar y el de la rehidratacin se describen en

el plan de tratamiento A. Aqu se hace nfasis en el manejo nutricional
durante las fases de mantenimiento y convalecencia.
Manejo diettico del nio alimentado al pecho materno exclusiva
o principalmente
La lactancia materna no debe suspenderse mientras el nio tiene diarrea. Debe alimentarse al pecho aun durante la fase de rehidratacin, ya
que se ha mostrado que los nios con diarrea que reciben el pecho materno
continuamente durante la enfermedad, tienen diarrea menos grave y sufren menos complicaciones. Debe recordarse que la leche humana tiene
una carga baja de solutos y una excelente digestibilidad, as como propiedades inmunolgicas y que el nio la consume en pequeos volmenes y
frecuentemente, lo que favorece su administracin aun en presencia de
vmitos.
Manejo diettico del nio destetado que recibe solamente

alimentos lquidos
En general la fuente principal de nutrientes de estos nios es la leche de
vaca, o de otro animal, ya sea fresca o reconstituida de leche en polvo o
evaporada. Algunos pediatras tienen buenos resultados con el uso de la
leche de vaca sin diluir, administrndola frecuentemente y en pequeos
volmenes. Otros prefieren administrarla diluida a la mitad con agua
durante los primeros dos das de enfermedad, por el riesgo de agravar la
168
diarrea a causa de la mala absorcin de lactosa o de otros componentes de

la leche de vaca.
An no se han podido formular recomendaciones sobre el uso de leche
de vaca durante la diarrea, pues los resultados de varias pruebas clnicas
realizadas sobre este tema a la fecha, son contradictorios. Se conoce que
los investigadores que han realizado tales estudios no usaron la misma metodologa ni los mismos criterios clnicos para definir las complicaciones o
resultados de los tratamientos y en algunos casos, no usaron un grupo testigo, o no lo seleccionaron adecuadamente.
Sin embargo, basndose en la informacin disponible, no existe
ninguna razn de peso para descontinuar el uso de la leche de vaca en los
nios con diarrea. Cuando se considere necesario diluirla, o reducir su
consumo, deber agregarse otra fuente de nutrientes a la dieta para lograr
una recuperacin nutricional adecuada. Debe desestimularse la prctica
de diluir la leche a la mitad con agua. Es ms aconsejable preparar mezclas lquidas de alimentos bsicos disponibles localmente, a los cuales
puede agregarse la leche. En donde sea fcil de conseguirlos pueden usarse
productos de leche de vaca fermentada (yogurt), ya que la lactosa de la
leche es parcialmente hidrolizada durante el proceso de fermentacin.
Adems, la leche acidificada que resulta del proceso de fermentacin es
resistente a la contaminacin por bacterias. Por el contrario, no debe estimularse el consumo de productos lquidos comerciales derivados de la
soya, a causa de su costo excesivamente alto y dificultad para conseguirla.
Nunca deben usarse bebidas o jugos preparados comercialmente por su
alto contenido de azcar y elevada osmolalidad.*
En el caso de los nios mayores de tres meses, sean amamantados o
destetados, debe aprovecharse mientras se les atiende por la diarrea, para
introducir en su dieta otros alimentos dndoselos como papillas o formulaciones semilquidas, tal como se aconseja en la siguiente seccin.
Manejo diettico del nio que consume principalmente alimentos slidos

En general, estos nios son de mayor edad y algunos de ellos pueden
estar consumiendo todava leche humana o de vaca, adems de una variedad de alimentos, de los cuales pueden seleccionarse los ms apropiados
para administrarlos durante la diarrea.
*No deben usarse bebidas gaseosas, por su alto contenido de azcar y su bajo contenido de
electrolitos. Recuerde que un exceso de azcar puede agravar la diarrea.
169
La leche de vaca puede mezclarse fcilmente con los alimentos bsicos

disponibles en el hogar para diluir la concentracin de sus ingredientes, sin
reducir la ingesta de nutrientes consumidos con cada alimentacin. Se
conoce de excelentes resultados clnicos en nios de Costa Rica, Ecuador,
Mxico y Per, que han consumido dietas mixtas basadas en arroz, bananas o pltanos, leche, pan, fideos de trigo, o bien con algunas leguminosas, como lentejas, tal como se ha usado en Bangladesh e India (Ver referencias en Captulo V).
A todos los nios de tres meses de edad o mayores, sean amamantados o
no, debe ofrecrseles alimentos slidos durante la diarrea, pues aunque la
absorcin de los nutrientes disminuye transitoriamente durante la diarrea,
la mayora de los nutrientes ingeridos sern absorbidos (ver captulo V).
Los mejores alimentos para dar son los que se digieren con facilidad, tales
como arroz cocido, avena cocida con leche, pan, sopas, fideos u otras pastas, papas, huevos, pescado y carne bien cocida u otros alimentos disponibles localmente que sean utilizados usualmente y los que contienen potasio, tales como pina (anan), bananas o pltanos y agua de coco. Los
alimentos pueden cocinarse con aceite vegetal. Deben evitarse los alimentos altos en residuos o fibra y con condimentos. Adems se debe seguir
administrando la leche humana, o de vaca en el caso de los nios ya destetados.
Debe permitirse a un nio que coma tanto como quiera. Sin embargo,
como los nios con diarrea tienen poco apetito, los alimentos deben ofrecerse con mayor frecuencia mientras dure la diarrea, ya que es probable
que el nio coma poco en cada ocasin. Despus de haber cesado la diarrea, el nio debe recibir, por los menos, una racin extra de alimento
cada da durante una semana, para lograr que recupere el peso perdido
durante la diarrea.
Es probable que aumente el nmero y el volumen de las evacuaciones
intestinales al alimentar a un nio con diarrea. Esto no significa que el
nio no tolera los alimentos o que sufre de mala absorcin intestinal. Al
evaluar la respuesta del nio a la alimentacin debe prestarse atencin,
adems de vigilar por el nmero y el aspecto de las evacuaciones intestinales, a la distensin abdominal, vmitos, estado de hidratacin, al aspecto general del nio (si tiene apetito, si tiene manifestaciones de clicos,
etc.) y muy especialmente, si aumenta de peso. Es decir que se debe
"mirar" al nio y no solamente controlar las evacuaciones intestinales.
La formulacin de las dietas para nios con diarrea debe basarse en las
siguientes recomendaciones:
170
Primero:
Segundo:
Tercero:
Las dietas deben incluir un adecuado balance de nutrientes, de suficiente densidad que al administrarlos en
una cantidad relativamente pequea de comida, se asegure una asimilacin adecuada de ellos. La densidad calrica puede aumentarse agregando aceite vegetal sin
aumentar innecesariamente la osmolaridad del alimento.
Inicialmente deben ofrecerse alimentos de fcil digestibilidad. Es mejor administrar harinas de cereales, que los
cereales en grano entero por su alto contenido de fibra.
Igualmente puede ofrecerse a los nios harinas de algunas
leguminosas, sopas de zanahorias, papa, o de pescado o
pollo.
Las dietas deben ser isoosmticas de acuerdo al contenido
intestinal, para evitar un agravamiento subsecuente de la
diarrea. Debe aconsejarse la administracin de pequeas
cantidades de comida, para evitar exceder la capacidad
intestinal de absorcin.
Las recomendaciones anteriores se aplican tanto a los nios bien nutridos, como a los que tienen desnutricin leve y moderada, ya que no hay
grandes alteraciones en la funcin intestinal de estos nios. Por el contrario, los nios que sufren desnutricin grave, tipo kwashiorkor o marasmo,
requieren de atencin diettica y cuidados mdicos especializados. Sin embargo, debe recordarse que estos casos representan alrededor del 3% de
los nios menores de 5 aos a nivel de poblacin y en general, se manejan
en centros hospitalarios. Por consiguiente, el personal de salud no debe
confundirse con la informacin existente sobre la mala absorcin intestinal
en estos nios, la cual no debe generalizarse a los nios con formas no
graves de desnutricin.
6.
Uso de otros medicamentos
En el captulo VI se explic por qu no se recomienda el uso de otros

medicamentos tal como antiespasmdicos, antisecretorios, adsorbentes, ni
otros "antidiarreicos". Los antibiticos o antimicrobianos se aconsejan en
pocos casos, tal como se muestra en el cuadro 4. No es conveniente ni necesario usar antiemticos debido a que aumentan el costo del tratamiento y
porque la mayora de estos medicamentos son txicos cuando no se calcula
adecuadamente la dosis.
171
Cuadro 4. Antimicrobianos utilizados en el tratamiento de casos

especficos de diarrea aguda
Diagnstico
clnico de la
causa
Sospecha de
disentera
por Shigella
Droga (s) de eleccin

TRIMETOPRIM (TMP)
SULFAMETOXAZOL (SMX)
TMP 10 mg/kg/da y
SMX 50 mg/kg/da divididos
en dos dosis diarias durante
cinco das.
Opcin
AMPICILINA
100 mg/kg/da divididos en
cuatro dosis durante cinco
das (todas las edades)
ACIDO NALIDIXICO
55 mg/kg/da divididos
en cuatro dosis diarias
durante cinco das
(todas las edades)
Amebiasis
intestinal
aguda
Giardiasis
aguda
7.
METRONIDAZOL
30 mg/kg/da dividido
en 3 dosis durante
5 a 10 das.
En casos graves:
CLORHIDRATO DE
DIHIDROEMETINA
por inyeccin intramuscular
profunda, 1-1,5 mg/kg/da
(mximo 90 mg) dividido en 2
dosis por espacio hasta de
cinco das dependiendo de la
reaccin (todas las edades).
METRONIDAZOL
15 mg/kg/da dividido
en 3 dosis durante
cinco das.
QUINACRINA
7 mg/kg/da divididos en
tres dosis diarias durante
cinco das
Qu hacer en caso de vmitos, fiebre y convulsiones
Vmitos
Los vmitos suceden frecuentemente en los casos de enfermedad diarreica. Usualmente preceden a la aparicin de las evacuaciones lquidas,
en especial en los casos de diarrea por rotavirus. Los vmitos no son un
obstculo para una buena rehidratacin oral. Lo que interesa es el balance
neto: si en un perodo de unas horas el io ingiere ms volumen de lo que
172
pierde entre los vmitos y diarrea, la rehidratacin, es decir, la correccin

del dficit previo, ser posible.
Los vmitos se presentan en aproximadamente el 70% de los pacientes
menores de seis meses de edad y en el 90% en los nios mayores de esa
edad; en algunos casos graves, los pacientes pueden vomitar hasta 20 veces
en 24 horas. En varios estudios efectuados en Costa Rica, se ha observado
que, como promedio, el 69% de los pacientes vomita una vez antes del
ingreso al tratamiento de SRO, el 19% vomita 2 veces y el 6% vomita 3
veces. Los vmitos se presentan tambin durante la diarrea tipo secretora
como en el clera y la diarrea por ECET, as como la causada por Escherichia coli enteropatgena (ECEP), pero su mecanismo de produccin
no se ha dilucidado.
La prdida de hidrogeniones a travs del jugo gstrico, unida a la prdida de cloro (HC1) produce alcalosis hipoclormica. Cuando se suman las
prdidas de lquidos por los vmitos y por la diarrea, se produce deshidratacin. Este crculo vicioso se corta rehidratando al paciente; el funcionamiento adecuado del rion, que se restablece al rehidratar al paciente,
hace mejorar lentamente la acidemia. Al mejorar la acidemia o la acidosis,
el mecanismo compensador que es el vmito, disminuye y al fin cesa en
virtud de que hay otros mecanismos ms efectivos para eliminar hidrogeniones. De tal manera, que a medida que los pacientes se van rehidratando, disminuye la frecuencia de los vmitos. La administracin de citrato o bicarbonato presente en las SRO ayuda a normalizar la acidosis.
La primera porcin de lquido que se ofrece puede no ser tolerada por un
porcentaje pequeo, aproximadamente 10% de los pacientes, pero a partir
del tercero o cuarto ofrecimiento de lquidos, el porcentaje de pacientes
que vomitan disminuye notablemente. La administracin de la solucin de
SRO por medio de cucharaditas reduce considerablemente la frecuencia
de los vmitos.
Aunque la rehidratacin por va oral se logra aun en pacientes que vomitan, el vmito abundante y persistente puede reducirse notablemente fraccionando la administracin; deben ofrecerse tomas pequeas de solucin
de SRO cada cinco minutos durante una hora, o bien probar la tolerancia
a la solucin por medio de una sonda nasogstrica: 15 ml/kg/hora (5 gotas/
kg/minuto); si aun as persisten los vmitos, se reduce la velocidad de
administracin de SRO a 6ml/kg/hora (2 gotas/kg/minuto); slo si los vmitos persisten, despus de probar durante 30 minutos a esta velocidad de
perfusin, deber recurrirse a la va IV.
Los vmitos asociados a diarrea no deben tratarse con atropina o antiemticos, pues estos medicamentos no son efectivos en los lactantes y sus
173
propiedades sedantes los vuelven peligrosos, pues el paciente contina

vomitando en un estado de somnolencia, lo que facilita la aspiracin del
vmito.
Fiebre
La fiebre es un sntoma que aparece en la gran mayora de los casos de
diarrea como respuesta a la infeccin intestinal, con el fin de aumentar los
mecanismos de defensa contra el agente etiolgico. Adems, durante la
deshidratacin se produce vasoconstriccin como resultado de la reduccin del espacio intravascular, lo que impide que el calor se pierda adecuadamente; por otra parte, en las deshidrataciones con hipernatremia es
posible que la "bomba de sodio", que suple el 30% de la temperatura corporal, deba trabajar ms para poder expulsar el Na + intracelular contra
un gradiente de Na + muy alto en el espacio extracelular. Estos y otros factores hacen que el paciente deshidratado, en especial el hipernatrmico,
tenga hipertermia. Es frecuente observar que cuando el paciente se rehidrata, la temperatura corporal desciende al nivel normal.
El conocimiento de la fisiopatologa de la fiebre, torna intiles los mtodos empleados para bajar la fiebre, por medios fsicos o por medicamentos
en los casos de diarrea. En la gran mayora de los casos, la fiebre desaparece cuando se rehidrata al paciente y no se vuelve a presentar, lo que
apoyara la idea de que la deshidratacin produce un aumento de la temperatura corporal. Si el paciente ya hidratado contina con fiebre, se administrar,, adems de la SRO para reponer las prdidas por diarrea, agua
a libre demanda para compensar las prdidas aumentadas.
Convulsiones
Las convulsiones como complicacin de la enfermedad diarreica pueden
presentarse en casos de shigellosis, deshidratacin hipernatrmica y rara
vez en la deshidratacin hiponatrmica. Puede tratarse de un caso fortuito
de una convulsin febril simple o bien ser el caso de un paciente epilptico
con enfermedad diarreica aguda. El antecedente de convulsiones o una
convulsin previa a la consulta por diarrea, as como una convulsin fugaz
durante la rehidratacin, no contraindica el uso de la rehidratacin oral,
pero si se presenta una convulsin franca al inicio de la TRO, es mejor usar
la va IV.
Las convulsiones en casos de deshidratacin deben tratarse igual que
otros casos de convulsiones, con anticonvulsivantes (diazepn a la dosis de
174
0,3 mg/kg de peso corporal, inyectado sin diluir, por va IV lentamente).

Si se trata de una deshidratacin hiponatrmica, se aplica adems por va
endovenosa solucin de NaCl al 3 % al 6% (0,5 1 molar).
Las convulsiones por edema cerebral debido a rehidratacin rpida con
soluciones de bajo contenido en Na + e hipoosmolares requieren un manejo
ms delicado, (con diazepn, fenobarbital, tiopental, manitol o furosemida). Sin embargo, antes de decidir sobre el uso de frmacos anticonvulsivantes, debe considerarse que la mayora de nios que desarrollan
convulsiones durante la deshidratacin tienen un cerebro sano y que las
convulsiones se deben a factores asociados a la deshidratacin (hipo o hipernatremia), que desaparecen al tratarse sta temprana y adecuadamente. Las convulsiones causadas por toxina de ShigellaAx deben tratarse
con diazepn y dar el tratamiento antimicrobiano especfico.
ndice Analtico
A
Absorcin intestinal de
agua y electrolitos, 10-13
carbohidratos, 23-25
grasas, 25-29
nutrientes, 21-30
alteraciones, 107-109
protenas, 29-30
sodio
en el colon, 16
en el intestino delgado, 13-16
Acidosis metablica descompensada, 104105
Adenovirus entricos, 51-52
Administracin de la solucin SRO, 158161
Adsorbentes en el tratamiento de la diarrea,
140
Aeromonas hydrophila, 47-48
Agentes etiolgicos de la diarrea
patgenos bacterianos, 70-77
patgenos protozorios, 78-82
patgenos virales, 77-78
Agentes infecciosos de la diarrea, 35
Agua, absorcin intestinal de, 4, 10-13
Alimentacin durante la diarrea
dietas basadas en leche, 115-117
estudios clnicos de, 113-115
ventajas de la, 112-113
Alimentos lquidos, 167-168
Alimentos slidos, 168-170
Anatoma del tracto intestinal, 4-10
Antibiticos en el tratamiento de la diarrea,
141-142, 170
Antiespasmdicos en el tratamiento de la
diarrea, 138-139
Antimicrobianos en casos especficos de diarrea aguda, 171
Astrovirus, 52
B
Bacterias
caractersticas epidemiolgicas, 56-57
identificadas en diarreas infantiles, 38-48
patgenos bacterianos, 70-77
Banco Interamericano de Desarrollo (B1D),
iii
c
Calicivirus, 52
Campylobacter jejuni, 45-46
Carbohidratos, absorcin de, 23-25
Carbn vegetal, 140
Clasificacin clnica de las diarreas, 83-91
Clasificacin funcional de las diarreas,
82-83
Colestiramina, 140
Colon, absorcin de sodio en el, 16
Convulsiones, 173-174
Corona virus, 52
Cryptosporidium sp, 55, 80
D
Deshidratacin, complicaciones de la, 101105
Deshidratacin por diarrea, fisiopatologa
de la, 94-106
Deshidratacin, efectos de la, 95-100
Deshidratacin, grados de, 100-101
Deshidratacin hipematrmica, 102-103
Deshidratacin hiponatrmica, 104
Deshidratacin, prevencin de la, 131-138
Diarrea aguda, manifestaciones clnicas de,
82-91
175
176
Manual
de tratamiento
de la diarrea
Diarrea infecciosa
etiologa de la, 34-67
patogenia de la, 70-93
Diarrea lquida grave, 90-91
Diarrea y nutricin
avances en el tratamiento nutricional,
111-117
relacin entre, 109-111
Diarrea persistente, 91
Diarrea simple, 83, 84
Disentera, 84-90
Drogas antisecretorias en el tratamiento de
la diarrea, 139-140
E
Electrolitos, absorcin intestinal de, 4,
10-13
Entamoeba histolytica, 54, 55, 78-80
Escherichia coli, 40-44
cuatro clases que causan diarrea, comparacin de, 60, 70, 71, 72, 73, 74
Espacios lquidos corporales, 19-21
Evaluacin del niflo con diarrea, 148-150
Fiebre, 173
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), 2, 120, 128
Formulacin de las sales de rehidratacin
oral (SRO), 123-128
Formulario para registrar casos de diarrea,
164-165
Fundacin Panamericana de la Salud y Educacin (PAHEF), i
G
Giardia lamblia, 53, 80
Grasas, absorcin de, 25, 28
H
Helmintos, 62
Hiperkalemia, 105
Hipematremia, 102-103
Hipokalemia, 105
Hiponatremia, 104
I
Intestino
absorcin de agua y electrolitos, 10-13
absorcin de nutrientes, 21-30
anatoma y fisiologa del tracto intestinal,
4-10
secrecin intestinal, 17-19
K
Kaolin, 140
L
Lactancia materna en la diarrea, 166-170
Leche durante la diarrea, 115-117, 167-168
Lquidos, alimentos, 167-168
Lquidos corporales, 19-21
M
Macronutrientes, absorcin intestinal de, 4,
21-30
Manejo del nifio con enfermedad diarreica,
148-174
evaluacin del paciente, 148-151
historia de la enfermedad, 149
deshidratacin
determinacin del grado de, 150
identificacin de los signos de, 149-150
nutricin, 166-170
tratamiento
Plan A (para prevenir la deshidratacin), 154-156
Plan B (para tratar la deshidratacin
con SRO), 156-161
Plan C (para tratar rpidamente la
deshidratacin grave), 161-163
Manejo en el hogar del nifio con diarrea pero
sin deshidratacin, 154-161
Medicamentos en la diarrea, 138-142
Micronutrientes, absorcin de, 30
N
Normas para la terapia de rehidratacin,
163
ndice Analtico
Nutricin en la diarrea, 107-119

manejo del niflo con diarrea, 166-170
Nutrientes, absorcin de, 21-31
O
Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
1,2, 120, 128
177
en el colon, 16
en el intestino delgado, 13-16
Soluciones caseras para prevenir la deshidratacin, 132-138
basadas en alimentos, 133
sal y azcar (SSA), 132-133
recomendaciones para su preparacin,
134-135
otros lquidos caseros, 136-138
SRO (vase Sales de Rehidratacin Oral)
P
Patgenos
bacterianos, 70-77
protozorios, 78-81
virales, 77-78
Pleisomonas shigelloides, 48
Programa Ampliado de Libros de Texto y
Materiales de Instruccin (PALTEX),
iii, iv, 2
Programa de Control de Enfermedades
Diarreicas (CED), 1, 2, 19
Protenas, absorcin de, 28-30
Protozoos causantes de diarrea, 53-62
caractersticas epidemiolgicas, 59
R
Registro de casos de diarrea, formulario de,
164-165
Rotavirus como causa de diarrea, 49-51
s
Sales de rehidratacin oral (SRO), 1, 19, 99,
120-147, 151-161
bases cientficas de las, 122
formulacin de las, 123-128
Salmonella sp, 44-45
Secrecin intestinal, mecanismos de, 17-19
Shigella sp, 38-40
Signos de deshidratacin, identificacin de
los, 149-151
Sodio, absorcin de,
T
Terapia de Rehidratacin Oral (TRO)
bases de la, 1 , 5 , 9 , 120-147
caractersticas y uso de la, 128-129
en la prevencin de la deshidratacin,
131-138
principios del tratamiento con, 129-131
Terapia de tratamiento intravenoso (IV),
161-163
Tracto intestinal
anatoma y fisiologa, 4-10
mucosa intestinal
descripcin de la, 5-8
estructura funcional de la, 8-10
Tratamiento nutricional del nio con diarrea
aguda, 111-117
TRO (vase Terapia de Rehidratacin Oral)
V
Vifcn'o cholerae y otros vibrios, 46-47, 70,
71, 72, 73
Virus causantes de diarreas, 49-52
caractersticas epidemiolgicas, 58
patgenos, 77-78
Vmitos, 90, 171-172
manejo de, 172-173
Y
Yersinia enterocolitica, 49
ISBN
92 75 71015 5

Manual de Tratamiento de La Diarrea

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O R G A N I Z A C I N P A N A M E R I C A N A DE LA S A L U D

MANUAL DE TRATAMIENTO DE LA DIARREA

Manual de tratamiento de la diarrea

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

Copyright Organizacin Panamericana de la Salud 1987

Manual de tratamiento de la diarrea

El contenido del material para la instruccin del personal que disea y

Captulo I: Fisiologa de la absorcin intestinal de agua, electrolitos y macronutrientes

Etiologa de la diarrea infecciosa

Manual de tratamiento de la diarrea

2.1.5 Vibrio cholerae

Captulo III: Patogenia de la diarrea infecciosa

Manifestaciones clnicas de la enfermedad diarreica aguda

Captulo IV: Fisiopatologa de la deshidratacin causada por

Captulo V: Diarrea y nutricin

Captulo VI: Bases de la terapia de rehidratacin oral (TRO)

Manual de tratamiento de la diarrea

3.2 Transporte acoplado del sodio y solutos orgnicos... 124

Captulo VII: Manejo del nio con enfermedad diarreica

Manual de tratamiento de la diarrea

presenta una amplia discusin sobre el problema de salud que representan

morbilidad y mortalidad por causa de las enfermedades diarreicas en los

1. Snyder, J.D. y Merson, M.H. The magnitude of the global problem

Fisiologa de la absorcin intestinal de agua,

Anatoma y fisiologa del tracto intestinal

El tracto intestinal est situado en la cavidad abdominal prximo al

Fisiologa de la absorcin intestinal

Descripcin de la mucosa intestinal

Figura 1. Diagrama esquemtico de las capas del intestino delgado y del

La funcin principal de las criptas es la de producir continuamente las

Fisiologa de la absorcin intestinal

Figura 3. Compartimientos funcionales del epitelio intestinal durante la

Estructura funcional de la mucosa intestinal

Los enterocitos tienen una membrana apical hacia el lumen intestinal y

Fisiologa de la absorcin in testin al

Figura 4. Disposiciones estructurales del enterocito en el epitelio intesti

Tomado de Carrazza, F ., op. cit., pp. 13 y 14.

tienen lugar las operaciones de recepcin, entrada y transferencia de

Manual de tratamiento de la diarrea

Absorcin de agua y electrolitos

Mecanismos de absorcin intestinal de agua y electrolitos

La cantidad de lquidos que pasa diariamente por el intestino es mucho

Fisiologa de la absorcin intestinal

1. Permeabilidad libre o alta permeabilidad

2. Absorcin de Na* y agua es activa.

1. Seccin menos permeable.

2. Absorcin activa de Na* y agua.

(ver figura 5). As pues, existe en el intestino un flujo bidireccional de agua

Manual de tratamiento de la diarrea

En situacin normal, la absorcin predomina sobre la secrecin, pero

Fisiologa de la absorcin intestinal

Absorcin del sodio en el intestino delgado

La absorcin del Na + se realiza en dos fases (4, 6-7, 11-15). La primera

Manual de tratamiento de la diarrea

Tomado de Carrazza, F., op. di., p. 16.

positiva de aproximadamente + 3 a + 5 mV, y esta diferencia proporciona

Fisiologa de la absorcin intestinal

Tomado de Carrazza, F., op. cit., p. 16.

igual que se describi en el primer mecanismo, el Na + es sacado fuera de la

Manual de tratamiento de la diarrea

mientras que el mecanismo de "arrastre de solventes" tiene un papel limitado (6).

Absorcin de sodio en el colon

En el colon, el mecanismo de absorcin electrognica de Na + por simple

Figura 8. Absorcin de sodio en el colon. Basado en Schuitz (11) y Krejs,