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A REDE DE ATENO SADE MENTAL NA VISO DE MDICOS

PSIQUIATRAS: A STULTIFERA NAVIS CONTEMPORNEA

THE NETWORK OF MENTAL HEALTH ASSISTANCE IN THE VISION OF


PSYCHIATRIC DOCTORS: THE CONTEMPORARY STULTIFERA NAVIS

Bernardo Salles Malamut


Mestre em Cincias da Sade pela
Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz)
Centro Universitrio UNA
bernardomalamut@gmail.com
Celina Maria Modena
Laboratrio de Educao em Sade e
Ambiente Centro de Pesquisas Ren
Rachou. Ps-doutorado em Sade
Coletiva (Fiocruz)
celina@cpqrr.fiocruz.br
Izabel C Friche Passos
Departamento de Psicologia (UFMG)
Doutorado em Psicologia (PUC-SP)
izabelfrichepassos@gmail.com

RESUMO
Este artigo versa sobre as incidncias do discurso da reforma psiquitrica na
concepo de mdicos psiquiatras trabalhadores de um hospital psiquitrico pblico
brasileiro, utilizando-se da anlise do discurso. Focaliza a concepo dos
entrevistados sobre o que a reforma psiquitrica, sobre os diversos dispositivos da

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rede de ateno sade mental e seu funcionamento, e sobre a posio do hospital


psiquitrico

atualmente.

Explicita-se

importncia

de

se

analisarem

os

equipamentos de ateno como dispositivos que produzem discursos especficos.


Para tal, vale-se das contribuies de Michel Foucault e de tericos da reforma
psiquitrica. Verifica-se que a reforma incidiu sobre a prtica no hospital como uma
forma de controle social. Porm, para os entrevistados, o hospital ocupa um lugar de
sustentao dos outros dispositivos da rede substitutiva. Desse modo, os
entrevistados compreendem os dispositivos substitutivos funcionando ora em uma
lgica diversa da lgica manicomial, ora repetindo o discurso excludente que a
reforma visa desmontar. Conclui-se que o paciente psiquitrico permanece errante
pelos servios de sade, e que a reforma psiquitrica ainda necessita avanar no
sentido de dar aos sujeitos um outro lugar social.
PALAVRAS-CHAVE: dispositivo, psiquiatria, reforma psiquitrica, Stultifera Navis,
sade mental.

Introduo
Falar de reforma psiquitrica brasileira implica em falar de um momento de
grande turbulncia poltica e de redemocratizao do pas ocorrido na dcada de
1970 (AMARANTE, 2001). O processo que culmina com a promulgao da lei
federal 10.216 de 6 de abril de 2001 e da lei estadual promulgada alguns anos
antes, tem como objetivo redirecionar o modelo de ateno sade mental, visando
o fim de uma lgica manicomial. Entretanto, a reforma no se restringe a uma
reorientao dos locais de atendimento do usurio do sistema, mas principalmente
refere-se a uma mudana quanto ao estatuto do louco em nossa sociedade e o tipo
de assistncia sade a ser prestada (AMARANTE, 1995, 2001; AMARANTE, 2008;
DESVIAT, 2008; HIRDES, 2009; TENRIO, 2002).
A superao do modelo hospitalocntrico se daria pela progressiva
substituio dos asilos pela ateno centrada em uma rede inserida no Sistema
nico de Sade (SUS). Esta rede seria composta por Centros de Ateno
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Psicossocial (CAPS), Hospital Geral, pelas equipes de sade mental nas unidades
bsicas de sade atuando em conjunto com o Programa de Sade da Famlia (PSF),
alm de contar com as residncias teraputicas e Centros de Convivncia, dentre
outros programas e dispositivos. A assistncia se daria na rede, envolvendo os
diversos aparatos disponveis, e em rede, abarcando os vrios atores que compem
a vida do usurio na cidade, rompendo com a lgica segregadora e exclusivista do
modelo anterior, que tinha no discurso mdico-psiquitrico sua nica baliza. Porm,
s a partir de 2004 com a aprovao do Programa Anual de Reestruturao da
Assistncia Hospitalar no SUS que a legislao institui mecanismos claros para a
progressiva extino dos manicmios; no h na lei de reforma nenhuma garantia
da construo de uma rede assistencial, j que a rede maior que o conjunto dos
servios que a constitui (BRASIL, 2005).
Na mesma linha de raciocnio, Zambenedetti e Silva (2008), e Zambenedetti e
Perrone (2008) apontaram como a rede na reforma psiquitrica vinculada ao
mesmo tempo como soluo e problema. Se por um lado seu carter provisrio,
instituinte e inventivo permite construes absolutamente singulares, orientadas
pelas concepes particulares dos profissionais envolvidos no trabalho, outras vezes
acaba por fragmentar tratamentos, promovendo descontinuidades. Zambenedetti e
Silva citam Campos (2000) para quem o processo de construo da rede, ao
incorporar o princpio de hierarquizao, forou os servios a se classificarem como
ateno primria, secundria e terciria. Como conseqncia, verificou-se a
dificuldade de construo de uma rede que respeite a subjetividade e a lgica dos
vnculos afetivos prprias aos sujeitos humanos. Os usurios dos servios acabam
tendo que seguir trajetos pr-definidos, no conseguindo assim construir sua rede.
Assim, o sistema de referncia e contrarreferncia restringiria as possibilidades do
trabalho e de criao por seguir uma ordem burocrtico-administrativa.
Se do ponto de vista administrativo, Furtado e Onocko-Campos (2005)
apontam que para obtermos efetividade da reforma, no plano dos servios, preciso
haver gesto dos equipamentos de ateno, pensamos com Passos (2008) que a
pesquisa cientfica tambm fundamental para compreendermos como os atores,
responsveis pela amarrao das redes, as concebem e as constroem, j que entre
o discurso prescrito e o compreendido pelo atores, sempre haver diferenas.

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Verificando o mapeamento mais recente da rede, disponibilizado pelo


Ministrio da Sade, encontramos o crescimento de 363% no nmero de CAPS no
pas: em 2002 tnhamos 424 CAPS e em junho de 2010 contvamos com 1541
servios substitutivos (BRASIL, 2010). Porm, quando analisamos os dados
relativos ao nmero de leitos psiquitricos e de hospitais psiquitricos ainda
existentes (BRASIL, 2010), encontramos o expressivo nmero de 208 hospitais,
totalizando 35.426 leitos SUS. A reduo de 31% de leitos desde 2002 (quando
havia 51.393 leitos SUS) ainda se mostra muito aqum do pretendido pelo projeto da
reforma.
Esses dados evidenciam como os hospitais psiquitricos ainda se encontram
inseridos no sistema de ateno ao usurio apresentando um papel importante na
rede, apesar de todo exerccio violento de poder que neles persiste (MALAMUT;
PASSOS; MODENA, 2011).
Temos como objetivo relatar o modo como psiquiatras trabalhadores de um
hospital psiquitrico pblico de um importante estado do pas concebem a rede, o
funcionamento do trabalho em rede, e como se relacionam com os diversos
dispositivos substitutivos.

Metodologia
Pautando-nos na noo foucaultiana de discurso como prtica (FOUCAULT,
2008a), e visando compreender a articulao entre um determinado contexto sciohistrico e a implicao deste em uma produo discursiva, optamos por realizar
uma pesquisa qualitativa (DESLANDES; GOMES, 2004; MINAYO, 2008) que usa
como ferramenta de anlise a anlise do discurso francesa (A.D.).
Foi constitudo um corpus a partir de nove entrevistas com mdicos
psiquiatras, trabalhadores de um hospital psiquitrico pblico, realizadas no perodo
de fevereiro a maio de 2010. Trata-se de uma amostra de convenincia que no
visa a uma representatividade numrica, mas sim a um aprofundamento analtico a
partir do discurso de profissionais do campo. As entrevistas, semiestruturadas,
seguiram as orientaes de Minayo (2008) de manter um roteiro mental construdo a
partir do objeto pesquisado. As perguntas que guiaram as entrevistas foram: quais
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so os critrios que voc utiliza para encaminhar um paciente para internao?, e


como voc lida com os pedidos de internao?; seu trabalho sofre influncias da
reforma psiquitrica? Como?; Como voc entende o funcionamento da rede e qual
o lugar do hospital nela? e, finalmente, como voc avalia seu processo de tomada
de decises no cotidiano do servio?. As entrevistas foram gravadas e transcritas
na literalidade para a anlise. O critrio de incluso dos entrevistados era ser mdico
psiquiatra trabalhador da unidade e estar disposto a participar da pesquisa. A
pesquisa foi aprovada pelos Conselhos de tica em Pesquisa das instituies
envolvidas e seguiu todos os critrios estabelecidos pela Resoluo 196/1996 do
CNS/MS.
Lembrando Foucault (2008a), quando ele nos aponta que no importa quem
fala, mas sim o fato de que o que ele [o discurso] diz no dito de qualquer lugar
(p. 139), buscamos construir um corpus de entrevistas que tivesse maior
representatividade e diversidade prpria ao campo estudado. Desse modo,
entrevistamos cinco mulheres e quatro homens, com idade variando entre 32 e 64
anos, sendo a mdia dos entrevistados de 51,5 anos. Quanto ao ano de formao e
residncia, buscamos tambm uma variao significativa, encontrando trinta e um
anos de diferena entre o mdico com mais tempo de formado e aquele com menor
tempo de psiquiatria. Dois psiquiatras fizeram residncia na dcada de 1970, quatro
na dcada de 1980 e trs na dcada atual. Em relao ao tempo de trabalho no
hospital pesquisado, encontramos grande amplitude, variando de trinta anos a cinco
meses na unidade, com mdia de quatorze anos de trabalho. Porm, importante
enfatizar que nenhuma das variveis em questo (idade, sexo, tempo de formado ou
local de trabalho) trouxe diferenas significativas ao discurso. A homogeneidade
encontrada no corpus nos leva a pensar que os entrevistados estariam dialogando
um com o outro, fato que corrobora a hiptese a ser analisada no artigo sobre os
efeitos do dispositivo no discurso.
Todos os nomes dos entrevistados foram alterados para que sua identidade
fosse ocultada. Optamos pelo sistema em que a primeira letra do nome identifica o
local de

trabalho do

entrevistado:

A para

psiquiatras trabalhadores da

urgncia/planto, ou seja, local onde o primeiro atendimento realizado; C para


aqueles locados no setor de internao de curta permanncia, em espao aberto e

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com a presena de familiares acompanhantes; e, finalmente, E para a entrevistada


trabalhadora da ala psiquitrica de mdia permanncia.
A escolha do hospital se deveu ainda grande importncia deste dispositivo
na prtica psiquitrica no referido estado, e ao fato de o hospital em questo ter
como um de seus marcos de orientao para o trabalho as diretrizes da reforma. Por
motivos de garantia de sigilo tico, caracterizaremos a instituio sem identific-la. A
unidade hospitalar em questo conta com 145 leitos instalados. Em 2009 recebeu
um total de 9.037 pacientes provenientes de todo o estado, o que evidencia sua
representatividade na assistncia psiquitrica pblica. Ainda, o hospital foco de
vrias pesquisas e teve um papel importante no desencadeamento do processo de
reforma psiquitrica.
Orientados por Foucault (2008a), no buscamos atravessar os textos das
entrevistas em busca de um sentido oculto, nem visamos transformar as falas
registradas em signos de outra coisa. Assim, manteremos a consistncia e
complexidade prpria ao discurso, ou como nos disse o autor (2008a, p. 85): no
procuraremos, pois, passar do texto ao pensamento, da conversa ao silncio, do
exterior ao interior, da disperso espacial ao puro recolhimento do instante, da
multiplicidade superficial unidade profunda. Permaneceremos na dimenso do
discurso.

Resultados
Nossa pesquisa tinha como objetivo mais amplo investigar a incidncia do
discurso da reforma sobre a prtica de mdicos psiquiatras trabalhadores de um
importante hospital psiquitrico pblico do pas. No era nossa inteno, a priori,
focarmo-nos na relao dos profissionais do hospital com os servios substitutivos.
Entretanto, conforme o corpus foi sendo construdo, ficou clara a importncia de se
explorar esse tema, pois se o discurso da reforma atinge os profissionais dos antigos
manicmios, o principal impacto sentido no fechamento dos leitos e na progressiva
transferncia de recursos para os dispositivos substitutivos. Focaremos nossa
anlise, portanto, no entendimento dos entrevistados sobre o que eles concebem ser
a reforma psiquitrica e sobre a construo de uma rede de ateno.
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A reforma psiquitrica: o panoptismo invertido


No conjunto de dados obtidos das entrevistas, foi possvel observar que,
independentemente do local ou dcada de formao do profissional, a reforma
psiquitrica sentida pelos entrevistados como uma ameaa para o seu trabalho.
Vista como um jogo de poder, no qual outros profissionais da sade mental o
disputam, a reforma criticada e compreendida de forma bastante desvinculada da
assistncia prestada por eles aos pacientes.
Alberto, por exemplo, cuja formao em psiquiatria se d aps o incio da
reforma psiquitrica brasileira, diz:
reforma psiquitrica... um termo ruim no meu modo de ver. A reforma da assistncia
sade mental. A psiquiatria desde seu nascimento ela se reforma, como qualquer outro ramo
da cincia. [...] uma briga de poder. No tenho dvida disso.

Em sua concepo, trata-se de um processo poltico produzido por outras


classes profissionais, completamente alheio ao trabalho do mdico, j que este seria
cientfico e no poltico. Ou, como diz Camila: quem inventou isso [a reforma
psiquitrica] nunca teve doido na famlia, e nem foi psiquiatra.
A entrada de outros profissionais no-mdicos na ateno sade mental
enfatizada pelos entrevistados e descrita de forma bastante ambgua. Os
entrevistados reconhecem como isso trouxe benefcios assistncia, mas trouxe
tambm ameaa ao poder antes exclusivo do mdico. Fica claro que, para os
mdicos entrevistados, a reforma psiquitrica tem pouca relao com o modo de
tratamento ou o lugar social do louco. Trata-se de uma briga de poder entre mdicos
e no mdicos.
Foucault (2008a, p. 124) j apontava como todas as grandes reformas, no
s da prtica psiquitrica, mas do pensamento psiquitrico, se situam em torno
desta relao de poder, so tentativas de deslocar a relao, mascar-la, elimin-la
e anul-la. Os entrevistados reconhecem essa disputa, porm buscam negar que
sua luta pela manuteno desse poder. No se trata, no entanto, de supormos
haver uma face poltica e uma face cientfica da psiquiatria. Uma das principais

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lies que podemos tirar de Foucault que no h neutralidade possvel quanto ao


saber; todo saber poltico, e todo discurso prtica.
Arthur chega a conceber a indissociabilidade entre saber e poder: toda
clnica poltica, ele diz. Porm, o entrevistado entende que a reforma psiquitrica
privilegia uma viso sociognica da doena [...] Politizar o sintoma, uma
interpretao poltica do sintoma tambm no basta. Arthur entende ainda que
psictico psictico e o excesso de politizao da viso puramente sociognica
da doena mental acaba subtraindo isso ai. A busca pela verdade neurobiolgica
da doena mental ainda um horizonte idealizado pela psiquiatria. E esse
assentamento na hiptese biolgica para doena mental, garantiria cientificidade.
Porm, enquanto isso um ideal almejado, a prtica fundada, segundo Foucault,
em algo como uma defesa social, pois eles no podem fund-la em uma verdade
(FOUCAULT, 2006b, p. 320). E o discurso encontrado na pesquisa corrobora essa
afirmao, j que o hospital psiquitrico na rede vem ocupar esse lugar de ser um
destino para as mazelas sociais, pois, segundo Cssia, no d para largar o povo
sozinho na rua.
Os entrevistados expressam sentir como se houvesse uma disperso do
saber psiquitrico com a entrada de outros profissionais no tratamento, e, com isso,
uma perda de poder. Como disse Elaine: Esse pedao aqui da psiquiatria. [...] no
para ele ser fatiado, como se a psiquiatria tivesse acabado! [...] A psiquiatria
continua sendo uma necessidade. Isso no para ser fatiado para outras,
entendeu?.
Delineia-se uma postura que ser encontrada recorridamente nas entrevistas,
ou seja, a concepo de que no novo modelo de assistncia sade mental o
trabalho do psiquiatra seria desnecessrio. Alberto traduz essa posio de forma
extremamente enftica: uma das bandeiras [da reforma] s vezes tem sido a crtica,
a desvalorizao do trabalho do psiquiatra. Ele entende que a desvalorizao do
trabalho do psiquiatra funcional manuteno da estrutura poltica tal como est.
Contudo, recusa-se a explicar seu ponto de vista, pois em sua compreenso, a
psiquiatria um saber complexo e inacessvel aos no mdicos (note-se que o
entrevistador um psiclogo).

Elaine completa: por que ns temos de ficar

brigando com o modelo mdico? [...] Como se no ser mdico fosse assim a oitava
maravilha do mundo. Entretanto h unanimidade nas entrevistas em reconhecer
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como justamente por causa da participao de outros profissionais eu acho que


houve uma evoluo no conceito mesmo do tratamento, das formas de abordar,
resume Clio.
J no que diz respeito participao dos usurios no processo de construo
da reforma, esta tida como quase nula. Camila comenta com ironia:
lembra que tinham umas passeatas antimanicomiais? Os pobres coitados! [os pacientes]
estavam ali pelo carnaval que se fazia. Eles iam todos enfeitados, pintados, ou seja,
empalhaados, e faziam aquela farra. Eles foram utilizados, porque todos que eu conheci,
que eu perguntava, eles diziam que tinha ido numa festa na rua, que foi timo. E voc sabe
por que era a festa na rua, eu perguntava; todos respondiam negativamente.

A entrevistada provavelmente est se referindo aos primeiros anos do desfile


do 18 de maio, dia nacional de luta antimanicomial, que comeou realmente em
forma de passeata, s depois assumindo a forma de desfile carnavalesco. Ao
contrrio do tempo verbal empregado, o evento continua acontecendo todo ano.
Elaine diz: tenho dvidas se ela [a reforma] teve incio com os pacientes. Os
pacientes foram e so manipulados ainda hoje. Alda concorda quando diz que a
reforma no veio deles [pacientes]. Alberto chega a relatar uma histria contada
por um paciente, em que o mesmo dizia que precisava defender o CAPS dos
psiquiatras. Alberto, ao classificar a fala como delrio, anula todo efeito de verdade
que esse enunciado poderia ter, e conclui que a produo no vinha do paciente,
mas de outros: Os pacientes, eles so trabalhados dessa forma.
Entretanto, contraditoriamente, no discurso dos entrevistados a reforma
psiquitrica tem reconhecida sua eficincia em melhorar a assistncia aos pacientes.
Cssia inicia comentando claro que melhorou! Voc no v paciente naquele ptio
rido l, melhorou tudo, est tudo mais humanizado. Outra grande diferena
introduzida pela reforma a mudana de dispositivo lembrada por Cssia, que
nos alerta sobre a importncia da poltica de fechamento dos hospitais psiquitricos:
quantos milhes de leitos que foram desativados e que no esto sendo
necessrios?. Cssia comenta ainda como os avanos CAPS III, residncias
teraputicas e centros de convivncia s foram dados em funo da
desospitalizao que j ocorreu. E chama a ateno, pois sua sensao que eles

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no esto fazendo mais [desativao de leitos]. E a? E agora? [...] Eu acho que


estagnou, assim, de estagnou para piorou, para retroceder. No t vendo avano.
Mas Alda quem verifica com mais clareza essa mudana:
O projeto de desconstruo manicomial tem eficcia? Sem dvida que tem. As pessoas so
mais bem atendidas, elas tm vozes, elas no esto mais to objetalizadas. [...] elas podem
reclamar, podem reivindicar, ningum vai mandar dar eletrochoque nelas se elas falarem
alguma coisa. [...] Se paciente abrisse o bico, te incomodasse, te abordasse: trancafia,
amarra, d choque, medica, ceda, ento h uma diferena. Ento, que ela tem eficcia, tem.

Apresenta-se uma diferena introduzida pela reforma psiquitrica: a


moderao dos atos violentos travestidos de atos clnicos, antes exercidos
livremente pelo discurso psiquitrico.
Contudo, a postura contrria poltica de fechamento de leitos em hospitais
psiquitricos compartilhada por oito dos nove entrevistados. Camila exemplar ao
enfatizar que passo por cima de muitas coisas. [...] Eu no dou importncia para a
reforma psiquitrica. E chega a comentar que no sofre presses devido sua
posio, porque eu no ligo se algum fala ou deixa de falar. Ou quando Alberto
no consegue conceber que psiquiatras concordem com a nova poltica:
os psiquiatras ideologicamente envolvidos [se envolvem] porque no aguentam, ou sei l o
porqu. Na verdade eles esto virando as costas para os pacientes psiquitricos em si, para a
prtica deles. [...] Compactuando, muitas vezes at uma forma inconsciente, ou porque
precisa fazer isso mesmo para poder preservar seu emprego, seu salrio.

Torna-se compreensvel quando Arthur nos diz que a reforma psiquitrica foi
radical no fechamento de leitos, j que era necessrio uma radicalizao [...] seno
talvez estivesse como estava antes, viraria uma indstria de AIHs [autorizao de
internao hospitalar]. Arthur se lembra de como era o funcionamento: o hospital
psiquitrico era uma empresa rentvel, at que fosse divulgado um trabalho para
perceber at [mesmo] que eles deturpavam diagnsticos para justificar internaes
prolongadas. Clio reconhece ter havido uma enorme melhora no hospital: na
forma de tratar, o respeito que voc tem ao paciente, voc olha o paciente com

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outros olhos hoje. Passa ento a explicar porque foi necessrio o advento da
reforma psiquitrica para que isso ocorresse: por medo de punio.
Clio esclarece que antes da reforma psiquitrica, a opinio pblica:
nem sabia o que fosse um hospital psiquitrico. Era um lugar que poucas pessoas conheciam
[...] ocorriam at absurdos dentro do hospital, mas a coisa era fechada, ela no tinha
visibilidade, ningum sabia o que ocorria no hospital psiquitrico, e a historia fala que j
ocorreram horrores, consequentemente existia impunidade.

A partir da reestruturao da assistncia, o hospital tornou-se visvel, ele


tornou-se visvel para o Ministrio Pblico, inclusive na medida em que o hospital foi
se tornando mais aberto, obviamente as cobranas aumentaram. Reconhece que
hoje se sente vigiado pelos rgos reguladores (conselho de classe e Ministrio
Pblico). Desse modo, a reforma psiquitrica introduz um olhar constante que
poderamos associar ao Panptico de Bentham e anlise feita por Foucault:
O efeito mais importante do Panptico: induzir no detento um estado consciente e
permanente de visibilidade que assegura o funcionamento automtico do poder. Fazer com
que a vigilncia seja permanente em seus efeitos, mesmo se descontnua em sua ao;
que a perfeio do poder tenda a tornar intil a atualidade de seu exerccio; [...] Bentham
colocou o princpio que o poder devia ser visvel e inverificvel. (FOUCAULT, 2009, p. 191).

Finalmente, Clio admite que se no houvesse presso, isso no mudaria.


Enquanto voc est ali fechado, quer dizer, quando voc est sendo vigiado, voc
se contm. Como vemos, trata-se de uma inverso do sistema panptico do
controle dos prisioneiros, o controle social exercido pela reforma se volta para os
profissionais.

O hospital psiquitrico: lugar de sustentao da reforma psiquitrica


O posicionamento no que se refere necessidade da permanncia do
hospital psiquitrico quase unnime. Calcado principalmente na justificativa das
falhas da rede, sua existncia defendida por oito dos nove entrevistados. Camila

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diz: necessrio existir um hospital. Esse lugar no pode acabar por muitos anos,
enquanto a estrutura for mambembe dessa forma [...] a necessidade do hospital
psiquitrico evidente para todo mundo. Camila enftica:
voc faz uma meta que a reduo de leitos e fechamento dos hospitais, num meio to
complexo quanto a sade e a doena mental, inevitavelmente leva a equvocos. voc
transformar uma complexidade numa banalidade. A reduo de leitos foi exagerada,
grosseira, [...] foi alm do que devia.

Arnaldo, que concebe o hospital nos moldes de Phillipe Pinel, entende que
do ponto de vista da evoluo, o hospital o melhor lugar. Porque aqui voc
consegue observar. Alda diz eu sou a favor da permanncia de um hospital.
Chame ele de que hospital... tenha ele o nome que tiver, que tenha um lugar onde
essas pessoas em determinado momento possam ficar. Arthur concorda qual que
o lugar fsico para tratar? o hospital? Eu acho que por enquanto . E Clio
acrescenta: no, com o fechamento eu no concordo. Sempre vai ter um local, d o
nome que se d. Por exemplo, mudando o nome, talvez apazigue mais os nimos
desse discurso poltico [...] no vejo o fechamento do hospital como uma soluo
no.
Os entrevistados marcam tambm como os servios que surgem para
substituir o hospital psiquitrico acabam fazendo um uso do hospital e se tornando
complementares a ele. Cssia diz como a Coordenao de sade mental do estado
faz uso do hospital: quando ela [a Coordenao] precisa do hospital, ela recorre
dissimuladamente, sem assumir.
Assim o hospital passa a assumir um lugar na rede de tratar os pacientes
mais graves e de absorver os restos, diz Cssia, dando suporte e sustentao aos
servios substitutivos. Ou como indica Aline: a funo do hospital psiquitrico hoje
pegar os casos que o CERSAM no d conta, que os CAPS no deram conta, que o
PSF [programa de sade da famlia] no deu conta. Clio acrescenta: os CERSAM
lidam parcialmente, que os CERSAM so inclusive fornecedores de pacientes para o
hospital. Segundo Cssia a desconstruo [hospitalar] se fez de uma forma muito
pesada [...] primeiro num rechao e num segundo momento numa aquiescncia sem
pensar. uma aquiescncia sem reflexo. E ela explica o que isso quer dizer: em

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sua concepo coube hoje ao hospital ser um lugar de sustentao do outro,


referindo-se aos dispositivos substitutivos.
J para Clio:
eu vejo muito discurso. Discurso demais. Mas eu to l na linha de frente e sofro presses, da
insuficincia das opes que voc pode oferecer alm da hospitalizao. Porque por
enquanto funciona muito pouco e muito mal, ento teoricamente, como discurso, timo.
Como prtica, por enquanto, eu no vi muito resultado. Teve resultado, mas nada que d
para entusiasmar.

Importante esclarecer que o entrevistado no desconhece os servios


substitutivos. Porm o que ele no encontra nesses dispositivos a permanncia do
discurso manicomial, o que nos d subsdios para pensarmos a importncia do
dispositivo hospitalar e sua desconstruo na reforma psiquitrica.
Arthur pensa haver um engano na reforma psiquitrica quanto ao hospital:
associ-lo cultura de excluso prpria s instituies manicomiais. Para o
entrevistado, manicmio no o espao fsico, uma cultura que, para o sujeito,
no tem possibilidade de resgate social [...] Agora que se diga de passagem que o
manicmio, no est restrito ao manicmio, voc pode manicomializar algum no
div se quiser. O que de alguma forma Alberto concorda: isso revela um
desconhecimento muito grande, na cabea de muita gente, que est associando
manicmio com a psiquiatria, e est associando manicmio com mtodos cruis.
Diz ainda que existe uma associao muito grande entre a psiquiatria e o
manicmio, feita pelas carreiras afins e no pelo psiquiatra. O psiquiatra sabe que
no assim. Encontramos a negao da participao do saber psiquitrico na
execuo dos atos manicomiais, e a negao da funo desse dispositivo no saber
e na prtica. E se o psiquiatra responsabilizado no o faz por si mesmo.
Cssia a nica a discordar de seus colegas psiquiatras. Pensa que os
hospitais devem sim ser fechados de modo a impulsionar a reforma, j que: as
cidades esto se equipando, e eu acho que se fecha o hospital, o povo tem que se
equipar mais rpido. A Prefeitura vai ter de resolver mais rpido. Eu acho que [os
hospitais] vo fechar. Essa a tendncia.

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O modelo CAPS: se igual ao hospital, porque substitu-lo?


Como vimos, uma das razes dadas pelos entrevistados para a manuteno
do hospital psiquitrico a ineficincia dos servios substitutivos em tratar os
usurios em crise. Focaremos nossa anlise da percepo dos entrevistados sobre
os servios CAPS, que em algumas cidades preservou os nomes originais com que
foram criados antes da publicao da portaria que regulamenta esse tipo de
estrutura (PORTARIA 336-19/02/02). o caso dos Centros de Referncia em Sade
Mental (CERSAM), de algumas cidades mineiras, os Ncleos de Ateno
Psicossocial (NAPS) de Santos, em So Paulo, e outros. Os CAPS so os principais
dispositivos que vieram para substituir a funo do tratamento da crise, antes
assumida pelos manicmios, alm de serem o servio citado pelos entrevistados
como o principal dispositivo da reforma psiquitrica.
Camila, que j disse ignorar e passar por cima das diretrizes da reforma
psiquitrica, pensa que os CAPS vieram nessa onda do politicamente correto, que
para falar que ele [o usurio] no est num hospital psiquitrico, ou seja, num
hospcio igual eles colocaram, declarando ignorar a mudana de lgica de
atendimento.
Arnaldo, evidenciando desconhecimento do modelo de funcionamento da
rede do municpio do hospital psiquitrico onde trabalha, diz: a grande maioria no
funciona vinte e quatro horas, e no tem assim, um apoio, uma logstica para poder
acolher certos tipos de pacientes. Clio que esclarece melhor o incmodo dos
psiquiatras: eles [os CAPS] no do conta de lidar com paciente extremamente
agressivo, desorganizado, no do conta e aponta a importncia das limitaes
fsicas que s o hospital psiquitrico, em sua opinio, capaz de superar
(MALAMUT; PASSOS; MODENA, 2011). Clio conclui que os CERSAM lidam
parcialmente com isso, e so inclusive fornecedores de pacientes para os hospitais
psiquitricos. Quer dizer, a necessidade de limitaes, provisrias, ela nunca vai
deixar de existir. Alberto diz tambm que o CERSAM se prope a atender
urgncias quando no tem recursos para isso, do ponto de vista mdico. E chega
ao extremo ao dizer O CERSAM no o modelo que o SUS prope, [...] esto indo
numa direo oposta ao modelo que o SUS prope!.

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Porm, nem todos os entrevistados pensam do mesmo modo. Arthur, que


apesar de entender que os CERSAM sofrem com a burocratizao e um certo rigor
psicanaltico, assume que o CERSAM teria plenas condies de substituir
tecnologias que esse hospital tem hoje, com vantagens!. E explica os diversos
motivos: regionalizar, no aglomerar pessoas, no retirar do leito [...] o acesso, a tal
licena teraputica muito mais possvel. E comenta como, no hospital psiquitrico,
o usurio acaba por ficar inevitavelmente vinte, trinta dias internado, e, se ele
ficasse num CERSAM ou em um CAPS l na regio dele com um leito vinte e quatro
horas, no precisaria disso tudo.
Percebemos como a maioria dos entrevistados entende haver uma
necessidade de um local fsico diferenciado que d conteno para o paciente. Essa
arquitetura hospitalar, que serve de suporte ao modelo mdico, no encontrada
nos CAPS, j que essa cultura da imposio do limite ao outro que a reforma
psiquitrica visa desmontar.
Contudo, percorrendo o corpus das entrevistas, percebemos uma aparente
contradio na fala dos entrevistados. Pois se os CAPS so to diferentes assim do
modelo hospitalar, e to ineficientes, como vamos compreender quando os
entrevistados dizem que o CERSAM no tem em essncia nenhuma diferena do
que feito aqui no hospital? (frase de Alberto que tanto desqualificou o modelo
CERSAM). Camila pensa o mesmo: para mim um hospital [...] eu no vejo
diferena entre o hospital e o CERSAM. Finalmente Alda ironiza: no, o CERSAM
no interna. Tem pernoite, manda para os outros hospitais, o sujeito fica l dia e
noite. Isso chama como? Frias?. Como compreender essa aparente contradio?
A portaria 336, que regulamenta o funcionamento dos CAPS, fala em eventual
repouso e/ou observao em leitos de CAPS III e no em internao. o caso de
nos perguntarmos se se trata de mero eufemismo ou de uma lgica realmente
diversa da internao hospitalar, uma vez que o nfimo nmero de CAPS III
implantados no pas acaba de fato contribuindo para a complementaridade entre os
hospitais e os CAPS apontada pelos entrevistados.
A Stultifera Navis Contempornea

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A partir da fala dos entrevistados tornou-se compreensvel um dos grandes


problemas da estruturao da rede e dos servios de ateno sade mental.
Inicialmente h o diagnstico de uma persistente carncia de servios substitutivos,
enfatizada pelos entrevistados, como Arthur, ao dizer: voc descronifica o
manicmio, mas no tem uma estrutura eficaz de suporte, continua no tendo, os
CERSAM no do conta, tinha que ter dez ou vinte a mais, e no tem. Os dados
disponibilizados pelo Ministrio da Sade, se por um lado, como indicamos antes,
apontam o crescimento de 363% no nmero total de CAPS, ao discriminarmos o
nmero de CAPS I, II ou III, percebemos que contamos no pas somente com 55
CAPS III (Brasil, 2011), com funcionamento 24 horas e leitos para internao. Ou
seja, o nmero total de servios que efetivamente poderiam contribuir na reduo
dos encaminhamentos para hospitais psiquitricos ainda bastante inferior ao
necessrio.
H ainda a questo da regionalizao que, aos olhos de Alda, um ganho, j
que sem ela:
como que voc vai quantificar medicamentos? Como que voc vai fazer pesquisas? Como
que voc vai ver se tem alguma patologia endmica, ainda que provocada por questes
sociais?; [porm] ela obedece questo da subjetividade? No, no obedece. Porque se o
sujeito tinha uma transferncia aqui, de repente no pode mais estar aqui, tem que estar l,
ou alhures.

H ainda a questo da organizao dos servios, de seguir o modelo tipo


histria natural da doena, com classificao dos servios: como que voc
quantifica o que uma neurose simples e uma neurose grave?, diz Alda apontando
uma questo colocada para as Unidades Bsicas de Sade, que deveriam
responsabilizar-se pelas neuroses simples.
Principalmente, os entrevistados apontam haver uma verso mais moderna
da stultifera navis, como disse Arthur. A rede, tal como organizada hoje, dissimula
seus furos valendo-se da internao psiquitrica como complementar aos servios
substitutivos. Arthur explica:
a verso mais moderna da stultifera navis a ambulncia do pernoite, que traz do CERSAM
para pernoitar aqui no hospital psiquitrico, e daqui vai para l de novo. [...] Voc acaba

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dissimulando o que seria uma internao, porque uma internao! O cara est sob custdia
do poder pblico aqui, entra na ambulncia do poder pblico, dorme no poder pblico, porque
qualquer coisa que acontecer com ele aqui, ele est custodiado pelo poder publico, ou seja,
est internado de fato, mas no gera AIH [autorizao de internao hospitalar] nem aqui,
nem ali.

O paciente, margeando os servios da cidade, no encontra um porto de


tratamento em nenhum dos dispositivos de ateno sade mental. Alm disso,
como explicou Arthur, dissimulam-se os furos da rede. E os outros entrevistados
verificam esse circuito pelos servios da cidade: a coisa mais freqente voc dar
alta para um paciente e um ms, dois, depois, seno uma semana ou um dia depois,
volta o nosso amigo, e est l dentro novamente, diz Clio. Arnaldo chega a
nomear esse movimento pela rede como o circo de acompanhamento por
profissionais de sade mental. Ele explica um pouco mais: o paciente no
consegue se desvencilhar disso, no consegue sair disso [...] ele fica nesse crculo,
rodando pelos servios da rede, finalmente se tornando um paciente eterno, um
novo crnico, como completa Clio.
Alda, que segue o mesmo raciocnio dos outros entrevistados, nos fornece
uma interessante interpretao do fenmeno. Ela diz:
As idas e vindas so intermitentes e reincidivantes. O paciente roda entre o Centro de Sade,
CERSAM, os hospitais psiquitricos, Centro de Sade, CERSAM, hospital psiquitrico, ento,
se nenhum desses lugares faz uma diferena porque todos eles tem a mesma
inespecificidade no tratamento. [...] no tem essa fantasia que ali melhor que aqui no. Eu
acho que o trabalho ruim em todos eles. No toa que o paciente fica circulando. s
voc pegar qualquer papeleta que voc v. [...] Enquanto no tiver tratamento, tudo for
tratado igualmente, no tem jeito!

Ainda segundo a entrevistada, isso se deve a uma ausncia de projeto teraputico


para os pacientes: no h projeto de tratamento para os pacientes, os projetos so
todos no papel, para responder a outras instncias. [...] ou o sujeito tem um projeto
pronto, ele tem uma ideia pronta e quer fazer valer aquilo sobre o paciente. A
responsabilizao pelo paciente fica diluda pela rede e, com isso, como ela nos diz,
o projeto teraputico manda embora!.

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Discusso
Vimos delinear-se aqui o modo como os entrevistados concebem os diversos
dispositivos que compem a rede de ateno sade mental. Como j havia nos
apontado Zambenedetti e Perrone (2008), a descentralizao da assistncia e a no
compreenso da lgica de encaminhamentos podem levar transferncia de
responsabilidades e empurroterapia.
A materialidade e a arquitetura do local de atendimento evidenciaram a
importncia do no discursivo como produtor de formas de diferentes atos clnicos e,
por conseqncia, de diferentes discursos. Em Foucault, o termo dispositivo surge a
partir dos anos de 1970, na transio do perodo da arqueologia dos saberes para a
genealogia, a analtica do poder. Revel (2005) e Castro (2009) nos esclarecem que
se no momento arqueolgico Foucault se preocupava com o estudo da episteme
conjunto de relaes que liga tipos de discursos e que corresponde a uma dada
poca histrica (REVEL, 2005, p. 41) progressivamente seu interesse passou a
se voltar para a integrao do no discursivo, surgindo assim a noo de dispositivo.
A episteme encerrada na ordem do discurso, no podia descrever as mudanas em
si mesmas, somente em seus resultados (CASTRO, 2009, p. 124).
Agambem (2009, p. 29) faz uma importante anlise da origem do termo
foucaultiano e sintetiza suas concluses em trs pontos:
a)

um conjunto heterogneo, lingustico e no lingustico, que inclui virtualmente qualquer

coisa no mesmo titulo: discursos, instituies, edifcios, leis, medidas de polcia, proposies
filosficas etc. O dispositivo em si mesmo a rede que se estabelece entre esses elementos.
b)

O dispositivo tem sempre uma funo estratgica concreta e se inscreve sempre numa

relao de poder.
c)

Como tal, resulta do cruzamento de relaes de poder e de relaes de saber.

Acrescenta-se ainda o fato de ter como objetivo fazer frente a uma urgncia
e de obter um efeito mais ou menos imediato (AGAMBEM, 2009, p. 35). Alm disso,
o termo dispositivo, por no implicar em nenhuma essncia do ser do sujeito para
govern-lo, sempre produz um processo de subjetivao, ou seja, produz no s um
discurso, mas tambm um sujeito. Foucault passar a se dedicar aos modos de
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subjetivao como a terceira grande categoria analtica de seu ensino. Ele nos
deixar um breve comentrio a respeito do filme Histoire de Paul (1975), de Ren
Fret, bastante elucidador. O filme conta a histria de Paul, homem internado em um
hospital psiquitrico aps uma tentativa frustrada de suicdio. O que impressionou
Foucault foi o modo como o longa-metragem foi filmado: sem roteiros. Os atores
contaram somente com a arquitetura asilar para contracenarem. O resultado foi uma
experincia impressionante sobre a fora e os seus efeitos plsticos do asilo: na estufa onde
foram colocados, e sem que lhes fosse dada outra regra do jogo do que a forma do poder
psiquitrico, eles se tornaram a fauna e a flora asilares (FOUCAULT, [1975] 2006a, p. 316).

a prova de uma das teses genealgicas: o dispositivo do poder como


instncia produtora de uma prtica discursiva (2006b, p. 17). Deleuze (2010)
acrescenta que os dispositivos no delimitam sistemas homogneos (p. 1) e tm,
portanto, como componentes linhas de visibilidade, linhas de enunciao, linhas de
fora, linhas de subjetivao, linhas de ruptura, de fissura, de fratura que se
entrecruzam e se misturam (p. 4). As consequncias que podemos extrair, ainda
segundo Deleuze, so o repdio dos universais [...] e uma mudana de orientao
que se separa do eterno para apreender o novo (pp. 4-5). Da toda a importncia,
para o avano da reforma, de que se faam presentes investigaes de dispositivos
do tipo da realizada aqui, de modo a elucidar-lhes as linhas de enunciao mas
tambm aquelas de ruptura.
Quando por ocasio da escrita de sua tese de doutorado Histria da loucura
na idade clssica, Foucault se interessou pela existncia ao longo do sculo XV da
Narrenschiff, a nau dos loucos. As naus eram figuras recorrentes na literatura e
mitologia da poca, porm a stultifera navis foi a nica com existncia real. Os
loucos eram embarcados e confinados, deixados sob responsabilidade de
barqueiros para transitar pelos rios da Europa: a navegao entrega o homem
incerteza da sorte: nela, cada um confiado a seu prprio destino, todo embarque ,
potencialmente, o ltimo (FOUCAULT, 2000, p. 12). Era uma existncia errante:
naus de peregrinao navios altamente simblicos de insanos em busca da razo
(FOUCAULT, 2000, p. 10). O tempo das naus vai sendo progressivamente
esquecido e substitudo pelo embarque no hospital (FOUCAULT, 2000, p. 43) e a

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loucura ali vai aportar e permanecer durante pelo menos quatro sculos, sendo
finalmente anexada doena mental pelo saber psiquitrico.
A partir do advento da reforma psiquitrica, esse porto vai sendo
progressivamente desmontado. O saber psiquitrico, que por no encontrar garantia
em nenhuma verdade, e ter, portanto, fundado sua prtica em algo como uma
polcia social, desestabilizado. Evidencia-se como, na concepo dos mdicos
psiquiatras entrevistados, os dispositivos substitutivos tm sucesso e no se
configuram como novos locais de aprisionamento da loucura. Porm, o que tambm
fica claro, como o louco um prisioneiro no meio da mais livre, da mais aberta
das estradas: solidamente acorrentado infinita encruzilhada. o passageiro por
excelncia, isto , o prisioneiro da passagem (FOUCAULT, 2000, p. 12). A loucura,
por permanecer anexada doena mental, ainda se encontra embarcada, circulando
por entre servios, sem uma ptria que possa acolher esses sujeitos como cidados.
No se trata de uma luta contra a sujeio, pois no seria pertinente idealizar o
retorno ao grau zero da loucura pensado por Foucault. Trata-se de uma batalha
contra a subjetivao da loucura somente atravs de dispositivos psiquitricos. Ou
como diz Alarcon (2005, p. 254): emancipar-se significa exercer uma resistncia s
duas formas atuais de sujeio: a que nos individualiza de acordo com as exigncias
do poder [...], e a que consiste em ligar cada indivduo a uma identidade
determinada e imutvel.

Consideraes finais
A noo de dispositivo em Foucault, e a consequente subjetivao que dele
pode advir, nos aponta para o carter positivo do poder, bem como para a
capacidade que todo dispositivo detm de novidade e criatividade, que marca, ao
mesmo tempo, sua capacidade de se transformar ou se fissurar em proveito de um
dispositivo do futuro (DELEUZE, 2010, pp. 5-6). Assim, quando Alarcon (2005, p.
258) nos aponta que a reforma psiquitrica, uma vez vitoriosa em sua luta contra a
dominao poltica e na crtica contra as pretenses epistemolgicas do discurso
psiquitrico, comea a dar sinais de fastio, de querer se acomodar na suavidade de
suas certezas, somos alertados sobre a importncia da contnua reformulao de
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prticas e discursos. Relembramos com isso o potencial e a necessidade da reforma


psiquitrica em se manter inventiva, instituinte, investigativa.
Construir novos dispositivos, traar novos percursos, desmontar velhas
lgicas, foram conquistas importantssimas. Porm ainda no foram suficientes. A
incrvel plasticidade dos discursos para se manter no jogo de poder deve ser foco de
ateno. O controle social, como vimos, conseguiu moderar os atos violentos que
eram exercidos por um discurso antes invisvel. Foucault destaca, como lembra
Deleuze (2010, p. 1), que preciso estar atento s curvas de visibilidade e s curvas
de enunciao. Mas Agambem ressalta que contemporneo aquele que mantm
fixo o olhar no seu tempo, para nele perceber no as luzes, mas o escuro. (2009, p
62). claro e visvel que os hospitais psiquitricos enquanto dispositivos do poder
de uma lgica manicomial devem acabar, mas permanece sendo obscuro o porqu
de continuarem a existir.

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ABSTRACT

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This article is about the incidences of psychiatric reform discourse on the ideas of
psychiatrists who work in a Brazilian psychiatric public hospital using the discourse
analysis. It focus on the interviewees concepts about what the psychiatric reform is,
the multiple dispositives of the mental health care network and its working method,
as well as the current place of the psychiatric hospital in that network. The
importance of analyzing health care resources as contrivances that produce
particular discourses is stressed. For this objective Michel Foucaults and others`
contributions to the psychiatric reform are considered. The research has shown that
the reform affected hospital practices as a form of social control. However, the
interviewees consider the hospital an important element in the support of other
network contrivances. Thus it is clear that the interviewees conceive the substitute
services sometimes working in a different logic than the asylum`s, some other times
assuming the same way as of seeing madness. It is concluded that psychiatric
patients remain wandering in health care services and that the psychiatric reform still
needs to advance in the way of seeing individuals.
KEYWORDS: dispositive, psychiatry, psychiatric reform, Stultifera Navis, mental
health.

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