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PROTOCOLO DE PREVENO DA PNEUMONIA

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ESPECIALIDADE:
Todas as especialidades que possuam pacientes em ventilao mecnica invasiva.

EXECUTANTE:
As medidas de preveno da pneumonia associada ventilao mecnica devem ser respeitadas por
todos os profissionais de sade envolvido na assistncia ao paciente.

OBJETIVOS:
Prevenir a pneumonia associada ventilao mecnica, reduzir sua densidade de incidncia, oferecer
servios aos usurios com qualidade e segurana.

CRITRIOS DE INCLUSO:
Todos os pacientes em ventilao mecnica invasiva por mais de 24horas.

CRITRIOS DE EXCLUSO:

Pacientes que no se encontram em ventilao mecnica invasiva.

Pacientes com limtao especial para algum dos itens do Bundle. Os casos devem ser
analisados individualmente e cabe ao mdico assistente no autorizar que algum item do Bundle
no seja executado.

TEMPO DE PERMANNCIA HOSPITALAR PREVISTO:


No se aplica.

CRITRIOS DE ADMISSO E ALTA HOSPITALAR:


No se aplica.

HISTRIA E EXAME FSICO:


No se aplica.

PLANO TERAPUTICO MULTIPROFISSIONAL:


No se aplica.

INSTRUES MULTIPROFISSIONAIS ESPECFICAS:


Preveno de Pneumonia Associada Ventilao Mecnica
Bundle da PAV
Motivos para Implementao

Alta incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica (PAV), podendo ser superior a 30%,
o que depende das caractersticas da unidade de internao.

Trata-se da mais importante causa de morte por infeco hospitalar, sendo que esta taxa se
encontra entre 20 e 55%, excedendo a mortalidade por infeces respiratrias em pacientes no
intubados.

Sua ocorrncia eleva o tempo de internao em cerca de seis dias. A PAV prolonga o tempo de
ventilao mecnica, o tempo de permanncia na UTI, e o tempo total de permanncia no hospital.

Aumento dos custos hospitalares. Estima-se que a PAV implique em um acrscimo de 40.000 a

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60.000 dlares por uma internao hospitalar.

Justificativa para Emprego de Bundles


Pacote de medidas (Bundles) para preveno de PAV efetivo na prtica clnica. Trata-se de um
grupo de boas prticas de aes em sade que quando institudas em conjunto resultam em substancial
melhora no atendimento ao paciente. A tendncia de sucesso maior entre os times que aderem
completamente a todas as medidas do Bundle. A adeso ao bundle de preveno de PAV pode ser
medida atravs da simples avaliao da observncia e preenchimento de cada um de seus
componentes.
Definies
1. Pneumonia Nosocomial: pneumonia que ocorre 48horas aps a internao hospitalar, no havendo
suspeita que este processo seja prvio a internao (pneumonia comunitria).
2. Pneumonia Associada Ventilao Mecnica: pneumonia que se inicia 48horas aps a intubao
endotraqueal e instituio de ventilao mecnica invasiva.
3. Pneumonia Associada Dependncia de Cuidados de Sade: pneumonia que ocorre em pacientes
que no se encontram em ambiente hospitalar porem dependente de cuidados de sade. So
estes:
1 - Terapia intravenosa, tratamento de feridas ou quimioterapia nos ltimos 30dias;
2 - Paciente institucionalizado ou em cuidados domiciliares;
3 - Hospitalizao por dois ou mais dias nos ltimos 90dias;
4 - Atendimento hospitalar ou em clnica de dilise nos ltimos 30dias.

Fatores de risco para PAV

Presena de tubo endotraqueal, por via oral ou nasal;

Idosos, com idade superior a 70 anos;

Doena pulmonar crnica, sobretudo doena pulmonar obstrutiva crnica;

Depresso do nvel de conscincia com prejuzo de proteo de via area;

Aspirao do contedo oral ou gstrico ou de via area superior;

Cirurgia torcica ou cardiotorcica;

Dispositivo para medida da presso intracraniana;

Presena de tubo gstrico ou enteral via oral ou nasal, para alimentao;

Terapia anticida inadequada;

Re intubao ou intubao prolongada;

Troca desnecessria do circuito de ventilao mecnica;

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Uso de bloqueador neuromuscular;

Fatores de risco para PAV por agente multidroga resistente

Uso de antibiticos nos ltimos 90 dias, principalmente cefalosporinas;

Internao hospitalar com cinco dias ou mais;

Internao hospitalar por dois dias ou mais nos ltimos 90 dias;

Epidemiologia local favorvel infeco por agente multidroga resistente;

Tratamento domiciliar ou em instituio no hospitalar;

Tratamento dialtico nos ltimos 30 dias;

Imunocompetncia comprometida;

Leses de pele;

Preveno de Pneumonia Associada Ventilao Mecnica Tpicos de Discusso


1 - Via de Intubao Endotraqueal
Justificativa: a via orotraqueal est relacionada menor incidncia de PAV e sinusite quando
comparada a via nasotraqueal.
Recomendao: todos os pacientes devem ser intubados por via orotraqueal. A via nasotraqueal s
deve ser usada quando a via orotraqueal for proibitiva ou em casos de via area difcil.
2 Pesquisa Sistemtica de Sinusopatia
Justificativa: a pesquisa de sinusopatia pode estar relacionada menor incidncia de PAV em
pacientes com intubao nasotraqueal.
Recomendao: pesquisa tomogrfica de sinusopatia para pacientes intubados seja por via orotraqueal
ou nasotraqueal, no deve ser realizada de rotina. Esto excludos desta recomendao pacientes que
se encontra em investigao de febre de origem indeterminada.
3 Troca do Circuito do Ventilador
Justificativa: troca programada do circuito de ventilao mecnica no est associada preveno de
PAV.
Recomendao: a troca programada do circuito de ventilao mecnica no deve ser realizada, pois
alm de no reduzir a incidncia de PAV est associada a maiores custos hospitalar. A troca s est
indicada em caso de sujidade ou dano do circuito.
4 Troca do Humidificador
Justificativa: troca diria do sistema de humidificao pode estar relacionada a discreto aumento na
incidncia de PAV, alm de aumentar os custos hospitalares.
Recomendao: o sistema de humidificao no deve ser trocado diariamente. Sua troca deve ser
peridica, entre 5 e 7 dias. Troca anterior a este perodo s deve ser feita em caso de sujidade ou mal

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funcionamento. Seu preenchimento deve ser feito com gua destilada estril. Condensados que se
formam em mangueiras ou circuitos nunca deve ser retornados ao humidificador ou condensador. Este
evento eleva significativamente o risco de PAV.
5 Sistema de Aspirao
Justificativa: parece no haver diferena entre o uso de sistema de aspirao aberto ou fechado na
preveno de PAV. Quanto troca diria do sistema fechado, tambm no est associada preveno
de PAV.
Recomendao: pelo fato do sistema fechado ser mais seguro para pacientes e profissionais de sade
por reduzir o risco de contaminao por aerozis, este deve ser a primeira escolha. Sua troca
sistemtica no deve ser feita, exceto em caso de sujidade ou mal funcionamento.
6 Sistema de Aspirao Subgltica
Justificativa: o uso de aspirao subgltica est relacionado reduo de PAV e tambm parece ser
uma medida custo efetiva. Seu uso reduz microaspiraes e macroaspiraes do contedo orofarngeo.
Recomendao: todo paciente que for intubado com expectativa de tempo de ventilao mecnica
superior a 72horas deve utilizar cnula com sistema de aspirao. Exceto pacientes cirrgicos eletivos,
todos os demais so de difcil previso quanto ao tempo de necessidade de ventilao mecnica. Assim,
excluindo estes, todos os demais devem ser intubados com cnula especfica com dispositivo para
aspirao subgltica.
7 Tempo para Realizao de Traqueostomia
Justificativa: a realizao precoce de traqueostomia no est relacionada menor incidncia de PAV.
Recomendao: no se deve indicar traqueostomia precoce como medida preventiva de PAV. A
realizao de traqueostomia precoce est restrita a casos selecionados, nos quais no h expectativa,
em curto prazo, de liberao da ventilao mecnica.
8 Decbito Elevado
Justificativa: posicionamento do paciente em decbito horizontal (posio supina) est associado ao
maior risco de macro e microaspirao do contedo gstrico. Consequentemente, a incidncia de PAV
neste paciente maior.
Recomendao: todo paciente deve ser mantido em decbito elevado entre 30 e 45 graus, exceto se
este for formalmente contra indicado por sua condio clnica.
9 Profilaxia com Antibitico Inalatrio em Aerozol
Justificativa: o uso profiltico de antibitico por via inalatria est relacionado menor incidncia de
PAV, porem sem reduo de mortalidade.
Recomendao: apesar do potencial benefcio, o uso de antibitico inalatrio para preveno de PAV
no deve ser realizado, pois esta prtica est associada seleo de agentes multirresistentes.
10 Profilaxia com Antibitico Endovenoso

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Justificativa: o uso profiltico de antibitico endovenoso est relacionado menor incidncia de PAV,
porem sem reduo de mortalidade.
Recomendao: apesar do potencial benefcio, o uso de antibitico endovenoso para preveno de
PAV no deve ser realizado, pois esta prtica est associada seleo de agentes multirresistentes.
11 Higiene Oral com Soluo de Clorexidine 0,12%
Justificativa: reduz a colonizao do trato respiratrio superior por agentes patognicos. Placas
gengivais e dentrias so rapidamente colonizadas por agentes aerbios quando h inadequada
higienizao da boca e ausncia da eliminao mecnica destes elementos.
Recomendao: higienizao oral sistemtica com soluo de clorexidine 0,12%. Esta deve ser feita
entre pelo menos 3 vezes ao dia com 15 ml de soluo, at 24horas aps a extubao. Trata-se de
medida preventiva sabidamente custo-efetivo. Antisspticos bucais no substituem o uso de clorexidine,
pois no tem efeito sobre a incidncia de PAV (incapaz de descolonizar a via respiratria alta).
12 Despertar Dirio
Justificativa: o uso de sedao e analgesia endovenosa contnua sem interrupo diria est
associado maior tempo de dependncia da ventilao mecnica e consequentemente ao maior risco
de PAV.
Recomendao: todo paciente deve ter sedao endovenosa contnua interrompida no incio do
perodo diurno para avaliao da condio neurolgica e possibilidade da liberao da ventilao
mecnica, exceto se a suspenso for formalmente contraindicada devida condio clnica do paciente. A
suspenso dos sedativos trata-se de uma deciso mdica que deve ser individualizada.
13 Protocolo de Liberao da Ventilao Mecnica
Justificativa: quanto maior o tempo de ventilao mecnica, maior a incidncia de PAV. Extubao no
programada deve ser evitada, pois est associado o maior risco de re-intubao, o que aumenta o risco
de PAV.
Recomendao: todo paciente deve ser avaliado diariamente para possibilidade de extubao, salvo
contraindicao clnica. Protocolo para liberao da ventilao mecnica deve ser utilizado com a
inteno de reduzir falha de extubao. Uma vez extubado, mtodos de ventilao no invasiva devem
ser utilizados para reduzir o risco de re-intubao.
14 - Avaliao de Presso de Cuff
Justificativa: o enchimento incorreto do cuff, presso de cuff inferior a 20cmH2O est associado a mais
eventos de aspirao do contedo gstrico e/ou orofarngeo. Por outro lado, presso acima de 30cm
H2O pode causar leso da via area e aumentar o risco de PAV.
Recomendao: manter presso de cuff entre 20 e 30cm H2O. A presso de cuff deve ser verificada
sistematicamente trs vezes ao dia. Escape de ar lateralmente ao tubo no deve existir se a presso de
cuff for ideal. Isto pode ocorrer pela presena de tubo orotraqueal inadequado (pequeno para o
paciente) ou por leso da via area. Neste caso, broncoscopia diagnstica pode ser necessria.

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15 Descontaminao Seletiva do Trato Gastrointestinal


Justificativa: o uso de antibitico no absorvvel por via digestiva est relacionado menor incidncia
de PAV.
Recomendao: apesar do potencial benefcio, esta prtica no deve ser realizada, pois est associada
seleo de agentes multirresistentes.
16 Uso Criterioso de Protetor Gstrico
Justificativa: o uso de protetor gstrico, seja inibidor H2 ou inibidor de bomba de prtons, est
associado a maior incidncia de PAV devido modificao do pH gstrico e alterao da microbiota. A
incidncia de PAV menor quando estas drogas no so utilizadas e a profilaxia de ulcera de stress
realizada com sucralfato.
Recomendao: o uso de inibidor H2 ou inibidor de bomba de prtons deve ser evitado para profilaxia
de ulcera de stress do sistema digestivo. Sempre que possvel, a droga de escolha para esta profilaxia
deve ser o sucralfato. Por outro lado, alguns grupos de pacientes devem obrigatoriamente receber
inibidor H2 ou inibidor de bomba de prtons, pois estes apresentaram elevada incidncia de
sangramento gastrointestinal quando fizeram uso de sucralfato. Conclumos que a droga de escolha
para profilaxia de ulcera de stress so os bloqueadores H2 endovenosos.
17 Transfuso de Hemoderivados
Justificativa: a terapia restritiva quanto ao uso de hemoderivados no est associado a pior desfecho
clnico, sendo esta postura segura. Alm disso, h relao entre uso de hemoderivados e maior
incidncia de pneumonia ou infeco em pacientes cirrgicos. O maior risco de infeco tambm se
relaciona com o tempo de estocagem do hemoderivado e a no utilizao de filtro de leuccitos.
Recomendao: exceto para situaes especiais, o uso de hemoderivados deve ser evitado sempre
que possvel. Sempre que for necessria transfuso de hemocomponentes, deve-se utilizar filtro de
leuccitos e dar preferncia para produtos com menor tempo de estocagem.
18 Higiene das Mos
Justificativa: a higienizao adequada das mos antes e aps qualquer manipulao do paciente est
relacionada menor incidncia de infeco nosocomial, sobretudo por agentes multi-resistentes.
Recomendao: higienizao adequada das mos antes e aps manipulao de qualquer paciente,
medicamento ou material biolgico. Paramentao, sempre que necessrio.
19 Sonda Enteral ou Gstrica
Justificativa: a presena de sonda nasoenteral ou nasogstrica leva a maior incidncia de sinusopatia
e colonizao da via area superior por agentes patognicos. Como a principal etiologia de PAV a
micro ou macroaspirao de secrees da via area superior, interpreta-se que estes dispositivos
podem aumentar o risco de ocorrncia de PAV.
Recomendao: sempre que possvel, preferencialmente em pacientes intubados, a via oroenteral e
orogstrica deve ser escolhida para passagem de sonda que acesse o trato digestivo.

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20 Terapia Nutricional
Justificativa: a terapia nutricional enteral pode ser considerada um fator de risco para PAV,
principalmente por estar relacionada ao aumento de eventos de vmito ou refluxo. A terapia nutricional
substitutiva, por via parenteral, est relacionada a diversos eventos adversos: infeco de corrente
sangunea, complicao decorrente da obteno do acesso venoso profundo e atrofia da mucosa
digestiva, o que facilita a proliferao de agentes patognicos e maior risco de translocao. Terapia
nutricional enteral precoce est relacionado a melhores desfechos clnicos.
Recomendao: terapia nutricional enteral precoce deve ser sempre introduzida, desde que o trato
digestivo esteja integro. A substituio desta pela via parenteral no est recomendada. Terapia
nutricional enteral est relacionada a menos eventos adversos alm de reduzir o risco de translocao
bacteriana por atrofia da mucosa e proliferao de agentes patognicos. Em casos de alto risco de
vmito ou refluxo deve-se solicitar passagem de sonda entrica por endoscopia para que sua
extremidade fique em posio ps-pilrica. Pode ser associado uso de pr-cintico e anti-emtico.

MARCADORES E RESPONSVEIS:
A taxa de utilizao da ventilao mecnica e a densidade de incidncia da pneumonia associada
ventilao mecnica so coletados e controlados pela SCIH e comparados com o p50 da COVISA.

RESULTADO ESPERADO:

Reduo da densidade de incidncia da pneumonia associada ventilao mecnica.


Reduo da taxa de utilizao de ventilao mecnica.
Buscar indicadores institucionais melhores que do ano anterior.
Buscar indicadores inferiores ao p50 da COVISA.

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