Analgesia preventiva en mujeres programadaspara

esterilizacin definitiva con electrofulguracin de

trompas uterinas por laparoscopia

Experimento clnico
enmascaramiento

controlado,

aleatorizado,

con

doble

J. Ricardo Navarro1, Gabriel Barragn2, David A. Rincn3, Javier H. Eslava4

MD. Anestesilogo. Presidente de la Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiologa
(SCA), Miembro del Comit de Reanimacin de la Sociedad Colombiana de
Anestesiologa y Reanimacin (SCARE). Profesor Asociado.jrnavarrov@unal.edu.co
2
Interno
Especial
de
Anestesiologa. gbarraganb@unal.edu.co
3
MD
Anestesilogo.
4
MD Anestesilogo. Maestra en Direccin Universitaria y en Epidemiologa Clnica.
PhD en Salud Pblica. Profesor Asociado. Universidad Nacional de Colombia. Unidad
de Anestesiologa y Reanimacin, Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina.
1

Recibido para publicacin marzo 28 de 2008, Aceptado para publicacin abril 9 de

2008.

RESUMEN
Antecedentes: La analgesia preventiva contina siendo fuente de discusin y
desacuerdo entre los especialistas que manejan el dolor. Hay resultados
contradictorios, incluidos algunos metaanlisis, sobre la efectividad de la analgesia
preventiva con ketamina.
Objetivo: Evaluar la eficacia de la ketamina preventiva en la ciruga ambulatoria de
mujeres programadas para esterilizacin definitiva con electrofulguracin por
laparoscopia, en la disminucin del dolor postoperatorio, comparada contra
ketamina administrada de manera no preventiva.
materiales y mtodos: Entre diciembre de 2007 y enero de 2008 se incluyeron
130 mujeres de la Clnica Piloto de Profamilia, en Bogot (Colombia), que deseaban
planificar mediante ligadura de trompas. Fueron asignadas de manera aleatoria
simple a dos grupos: a 71 pacientes se les administr ketamina antes de la incisin
quirrgica (0.25 mg/kg) y a 59 pacientes se les administr ketamina a la misma
dosis al fnal del procedimiento. La administracin de ketamina y la evaluacin de
los desenlaces se realizaron de manera enmascarada.
Resultados: El nivel de dolor medido mediante la Escala Visual Anloga (EVA) fue
similar para ambos grupos, aunque hubo una mayor proporcin de pacientes con
dolor al minuto 15 en el grupo de ketamina preventiva (19.7% vs. 6.8%, p=0.03).
El grupo de ketamina no preventiva present ms nusea (15% vs 10%) y mareo
(46% vs. 37%), aunque esto no fue significativo (p>0,05)

Conclusin: La eficacia de la ketamina preventiva para el alivio del dolor

postoperatorio no fue diferenre a la de la ketamina no preventiva.
Palabras Clave: Analgesia Preventiva, Ketamina, Ligadura de Trompas, Ciruga por
Laparoscopia.

SUMMARY
Background: The pre-emptive analgesia keeps being a source of discussion and
discord between the spe-cialists in the pain management. There are contradictory
results, even in meta-analysis, about effectiveness of preemptive analgesia with
ketamine.
Objective: To evaluate effectiveness of ketamine as preemptive analgesia in
women under laparoscopic electrofulguration of Falopio tubes, in control of
postoperative pain, compared with ketamine administered in a non preemptive way.
material and methods: 130 women who wanted a defnitive contraceptive method
as laparoscopic tubal ligation were included with the diagnosis of satisfed parity,
from the Clnica Piloto de Profamilia, in Bogot (Colombia), between december
2007 and january o2008. They were randomly assigned in two groups: 71 received
preemptive ketamine (before initiating the surgical procedure, dose of 0,25 mg/kg)
and the other 59 patients received ketamine, the same doses, at the end of the
procedure. Both, administration of ketamine and evaluation of patients outcomes,
were made in blinded form.
Results: Patients were similar at the start of the study. The level of pain measured
with a visual analog scale (VAS) was similar for both groups, there was a higher
proportion of patients with pain in the preemp-tive ketamine group to the minute
15 (29.7% vs 6.8%) Ketamine non preemptive group, felt more nauseous (25% vs.
10% and seasickness (46% vs 37%), this was not signifcative (p>0.05)).
Conclusions: The preemptive ketamine wasnt different in effectiveness to
ketamine administered in non preemptive way for the relief of postoperative pain.
Key words: Preemptive Analgesia, Ketamine, Laparoscopic Tubal Ligation.

INTRODUCCIN
La analgesia preventiva (que en ingls se refere como preemptive analgesia) es un
concepto reciente que comprende la aplicacin de un rgimen analgsico antes del
estmulo quirrgico, con el objetivo de prevenir la sensibilizacin central y perifrica
causada inicialmente por la incisin quirrgica y posteriormente por la lesin
infamatoria, en forma amplifcada1-3. A diferencia de la analgesia anticipada (en
ingls preventive), que busca asegurar niveles ptimos de un analgsico antes de
que se presente el dolor, la analgesia preventiva como dice su nombre, previene y
reduce el desarrollo de una memoria del estmulo doloroso en el sistema
nervioso central, obteniendo una disminucin de los requerimientos de analgsicos

en el postoperatorio con menores efectos colaterales y de esta forma se evita la

presencia del dolor patolgico como hipe-ralgesia, alodinia e hiperpata 4,5.
La ketamina a travs de los aos ha probado ser adems de un agente anestsico,
un medicamento analgsico potente. Sin embargo, sus efectos colaterales
(especialmente la disociacin crtico-lmbica) y la aparicin de nuevos
medicamentos, en teora ms seguros, han sido determinantes en relegarlo a un
puesto secundario en la actualidad6,7.
Son mltiples los sitios de interaccin de la ketamina: receptores N-metil-Daspartato (NMDA), receptores glutamato no NMDA, receptores colinrgicos y
muscarnicos, receptores de opioides y monoaminrgicos y adems interacciones
con iones de canales voltaje-dependientes tales como calcio tipo L y canales de
sodio8-12. Todas estas interacciones hacen parte del espectro clnico y farmacolgico
de la ketamina, sin embargo el antagonismo sobre el receptor NMDA juega el papel
principal en sus efectos de analgesia preventiva.
El objetivo de este estudio se dirige a evaluar si la ketamina tiene efecto analgsico
preventivo en ciruga de trompas uterinas por va laparoscpica, cuando se
compara con la administracin de ketamina a dosis similares, al fnal del
procedimiento quirrgico.

MTODOS
Este estudio fue aprobado por el comit de investigaciones de la Unidad de
Anestesiologa y Reanimacin del Departamento de Ciruga de La Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, por la Direccin Mdica de
Profamilia y por el Comit de tica de la Clnica Piloto de Profamilia en Bogot
(Colombia). Se obtuvo consentimiento informado de cada una de las pacientes.
Antes del procedimiento quirrgico se explic en detalle el objetivo del estudio,
teniendo en cuenta la colaboracin de las pacientes para responder a las preguntas
en el postoperatorio sobre dolor (Escala Visual Anloga (EVA)), y dems sntomas
que pudieran presentar.
Se trat de un experimento, doble ciego, controlado y aleatorizado, en el cual los
criterios de inclusin utilizados fueron las pacientes en edad frtil con paridad
satisfecha, con prueba de embarazo negativa reciente que deseaban ser llevadas a
tcnica defnitiva de esterilidad por medio de la ligadura de trompas con tcnica de
laparoscopia; con clasifcacin de ASA I o II, quienes frmaron el consentimiento
informado y aceptaron entrar a la investigacin.
Se excluyeron pacientes que no aceptaron entrar en el protocolo de investigacin;
que presentaban alergias conocidas a alguno de los medicamentos utilizados en el
protocolo de manejo anestsico de Profamilia para este tipo de ciruga por va
laparoscpica. Igualmente, aquellas pacientes con Hipertensin arterial, glaucoma,
sndrome convulsivo de cualquier etiologa, vrtigo e hipertiroidismo.
El mtodo que se llev a cabo para la realizacin del estudio consisti en la
secuencia protocolaria de informacin del procedimiento y recomendaciones
postoperatorias por parte del personal de enfermera, cuando la paciente estaba
con vestido quirrgico en el rea de espera prequirfano; posteriormente, los
investigadores reinterrogaron a las pacientes para la lista de chequeo de los
criterios de exclusin e inclusin; les explicaron el objetivo del trabajo de
investigacin, y solicitaron su consentimiento, y luego de firmar que entendan y
aceptaban la incorporacin al estudio, se realizaba la aleatorizacin mediante

balotas, las cuales estaban numeradas del 1 al 10; los nmeros impares se
asignaron al grupo que se le dara ketamina en forma preventiva y los nmeros
pares el grupo al cual se le dara ketamina al final del procedimiento. Tanto la
paciente como el anestesilogo de la sala eran ciegos con respecto al grupo
asignado por el azar. Un mdico diferente del encargado de la paciente en la sala de
ciruga, envasaba en forma estril la mezcla de solucin a inyectar, segn el grupo
asignado, y se la entregaba al anestesilogo de la sala de ciruga.
Se estim un tamao de muestra de 123 pacientes, para encontrar diferencias de
1.6 +/- 3 en la escala visual anloga de dolor, con un error alfa del 5% y un poder
del 80%, y unas prdidas estimadas al seguimiento del 10%
Las pacientes en la sala de de ciruga, se monitorizaron con cardiovisoscopio,
oxmetro de pulso, tensimetro y capngrafo. Se inici la induccin con meperidina
0.4-0.5 mg/kg (dosis mxima de 25 mg), remifentanil 1 g/kg y fentanyl 1 g/kg
en una jeringa de 3ml, y propofol 0.7 mg/kg ms lidocaina 20 mg como dosis
nica, en una jeringa de 5ml. Una vez aplicados los medicamentos, se administr
de manera enmascarada para el anestesilogo 0.25 mg/ Kg de ketamina en el
grupo de las pacientes aleatorizadas para recibir el frmaco en el estudio de forma
preventiva, o solucin salina (SSN) para las pacientes que no recibiran la ketamina
de forma preventiva. Se aplic a todas las pacientes como anestsico local
preincisional, 5cc de lidocaina al 2% en piel. Todas las pacientes recibieron oxgeno
al 100%.
Al final del procedimiento las pacientes que por el azar fueron asignadas a
analgesia preventiva recibieron SSN y las dems (grupo de no analgesia
preventiva) recibieron 0.25 mg/kg de ketamina intravenosa.
En el postoperatorio se les aplic analgsicos de acuerdo a la EVA: si sta refejaba
un dolor menor de 6 sobre 10, se aplicaba una ampolla de 20 mg IV de Butil
bromuro de hioscina, si el dolor era mayor de 6, se aplicaba tramadol 25 mg IV o
diclofenaco 75 mg IM.
En ocasiones adems de estos medicamentos si se requera ms de una dosis de
tramadol (25 mg IV), se aplicaba meperidina 20 mg a 30 mg IV. Una vez la
paciente toleraba la va oral se le administraba acetaminofn 1 g. VO.
En el postoperatorio se cuantifco el dolor con la EVA al minuto 1, 15, 30 y 60. Se
tuvieron en cuenta los requerimientos de AINES y opioides. Se realiz una encuesta
de satisfaccin similar a la programada previamente13, donde se evalu si
presentaron nuseas, vmito, mareo, excitacin, disnea, vrtigo, etc. y se les
pregunt cmo se sentan en la sala de recuperacin tarda? y para dar de alta se
tuvo en cuenta la escala de recuperacin de Aldrete para paciente ambulatorio14.
La base de datos se digit en Excel y para el anlisis estadstico se utiliz
metodologa no paramtrica no paramtrica dado que la mayora de variables no
tuvieron distribucin normal con la prueba de Shapiro Wilks. Para diferencia de
medianas se utiliz la prueba de Mann Whitney y para datos categricos la prueba
de Chi2 y la prueba exacta de Fisher con eventos poco frecuentes. El anlisis se
realiz con STATA 10.0.

RESULTADOS
Los criterios de inclusin fueron cumplidos por 137 pacientes, de las cuales cuatro
se excluyeron por presentar Hipertensin arterial, diagnosticada en la sala de

espera pre-quirfanos, ya que haban referido no tener este antecedente en

evaluaciones mdicas previas. Ninguna paciente rehus participar en el estudio.
Se realiz la asignacin aleatoria en 133 mujeres que deseaban planifcar con el
mtodo de ligadura de trompas, de las cuales 72 se asignaron al grupo de ketamina
preventiva y 61 pacientes al grupo de analgesia no preventiva. 3 pacientes se
excluyeron por infltracin de la vena en el momento de la ciruga, 1 paciente
asignada a analgesia preventiva y 2 pacientes del grupo de analgesia no
preventiva. (Figura 1).

Se realiz el anlisis con 71 pacientes del grupo de analgesia preventiva y 59

pacientes del grupo de analgesia no preventiva; no existieron prdidas de
seguimiento de las pacientes mientras se desarrollaba el experimento.

Al evaluar sus caractersticas de base (edad, peso, gestaciones, partos y tipo de

ASA) no se encontraron diferencias estadsticamente signifcativas entre ambos
grupos. (Tabla 1)

Al evaluar el desenlace primario se encontr que el dolor medido mediante la escala

EVA fue muy parecido para ambos grupos, dando como resultado que la ketamina
preventiva no se diferencia en el manejo del dolor postoperatorio al compararse con
la ketamina administrada de forma no preventiva, aunque en el minuto 15 se
encontr una mayor proporcin de pacientes con dolor en el grupo de analgesia
preventiva que en el grupo de analgesia no preventiva (Tabla 2)

Se evaluaron efectos secundarios como nuseas, vmito, mareo, excitacin, disnea

y vrtigo (Tabla 2); y se encontr que las nuseas se haban presentado un 5% en
el grupo de la analgesia no preventiva, al igual que el vmito, con una incidencia
del un 1%; el mareo, la exitacin y el vrtigo estubieron presentes con un 4%

mayor en la analgecia no preventiva; por otro lado la apnea observada ocurri en

un 1% en el grupo de analgesia preventiva.
Otra variable que se evalu fue la escala de recuperacin de Aldrete para paciente
ambulatoria, la cual se midi al minuto 1, 15, 30 y 60; se encontr que no exista
una diferencia estadsticamente signifcativa, y que los valores fueron similares para
ambos grupos.
La necesidad de analgsicos postoperatorios se valor para ambos grupos y se
encontr que la dosis de diclofenaco y de Bromuro de hioscina fueron similares
desde el punto de vista porcentual; tambin se observ que hubo una ligera
tendencia a usar ms metoclopramida en el grupo de analgesia no preventiva dado
por una diferencia entre los grupos del 2%. (Tabla 3)

Con respecto a la percepcin sensorial del paciente al primer minuto, hubo una
mayor proporcin de pacientes que no respondieron en el grupo de analgesia no
preventiva que en el grupo de analgesia preventiva (Tabla 4). Estas diferencias
fueron clnicamente ms no estadsticamente diferentes. Al fnal de la hora, todos
los pacientes de ambos grupos reportaron sentirse bien.

DISCUSIN
El trmino de analgesia preventiva se populariz, como una intervencin que
precede al procedimiento quirrgico para prevenir o disminuir el dolor
posquirrgico, previniendo la sensibilizacin central.
Este tipo de sensibilizacin y la estimulacin electrofsiolgica repetida a baja
frecuencia de las fbras C en la medula espinal, disminuye el umbral de activacin
neuronal y prolonga las descargas luego de que se produzca un estmulo corto
(wind up)18. Estos dos mecanismos dependen de la activacin del receptor N-metilD aspartato (NMDA). Esto en trminos sencillos se puede comprender como que
existe una memoria en el sistema nervioso central (SNC) que se dispara por la
activacin del receptor NMDA produciendo hiperalgesia 19. De aqu surge la
posibilidad clnica de prevenir el dolor posqui-rrgico, bloqueando estos
nociceptores con anestesia epidural (anestsicos locales) o con analgesia epidural
(opioides). Experimentos en animales han bloqueado la sensibilizacin central y el
wind up, si se bloquean los nociceptores antes del evento nociceptivo20.
La razn de ser de la tcnica anestsica para ligadura de trompas en nuestra
institucin, es precisamente aplicar estos conceptos traducidos en los tres principios
de la analgesia preventiva: 1. Profundidad sufciente para bloquear los estmulos
nociceptores. 2. Amplitud sufciente para cubrir (bloquear) el estmulo quirrgico. 3.
Duracin suiciente no solo para el acto quirrgico sino tambin para el
postoperatorio inmediato17,21.
Se inicia con la explicacin del procedimiento enfatizando que es ambulatorio, para
pacientes de bajo riesgo, de corta duracin y realizado por personal con amplia
experiencia. Se utiliza anestesia local previo a la incisin quirrgica y una mezcla
que consiste en medicamentos opioides (remifentanil, meperidina), hipnticos y
sedantes (propofol) y un bloqueador de receptores NMDA, como la ketamina en
dosis bajas, para evitar efectos colaterales.
La analgesia exclusiva con AINES no brinda sufciente profundidad para bloquear el
estmulo nociceptivo. La infltracin de anestsico local previo a la incisin no es
sufcientemente amplia para cubrir estos estmulos, ya que el trocar del laparoscopio
va ms all de la piel. Cuando hay mltiples reas de inervacin, se requiere de
dosis adecuadas de opioides sistmicos (o una combinacin de ellos) 17. La ketamina

es anestsico o analgsico segn la dosis. No bloquea los impulsos primarios

aferentes al tlamo, por lo tanto no tiene accin medular. Su efecto se produce a
nivel central y a nivel de dolor talmico. Su accin es supraespinal como un
analgsico y se le ha encontrado una accin espinal y supraespinal de agente antihiperalgsico22.
El dolor visceral va por va del nervio vago a la medula e inicia la sensibilizacin
central. Por lo tanto se requiere una combinacin de opioides, sedantes y dosis
bajas de ketamina endovenosas23 para que acten a nivel heterosegmental, de esta
forma se potencia el efecto de la ketamina y se disminuyen los efectos colaterales
de los opioides (sedacin profunda, depresin respiratoria). Para que haya una
buena analgesia se requiere la administracin intermitente (cada 3-5 minutos) de la
mezcla si el procedimiento se extiende ms all de los 5 minutos.
Si se aprecia la evaluacin de la escala EVA, el efecto analgsico es satisfactorio, sin
embargo no hubo diferencias en la percepcin al dolor en las pacientes a quienes se
les administr ketamina preventivamente respecto a las pacientes a quienes se les
administr ketamina en forma no preventiva. Lo anterior se evidencia claramente al
comparar los valores que se obtuvieron en ambos grupos segn la escala de dolor
ya mencionada; de esta manera, la administracin de la ketamina antes o despus
del estmulo quirrgico se comporta como un analgsico efcaz, lo que est de
acuerdo con la literatura 15, 16, se puede colocar en cualquier momento de la
ciruga y no alterar el resultado (Tabla 2)
De acuerdo con lo anterior, la tcnica permite una menor tasa de efectos
colaterales, que en este trabajo fueron principalmente nusea y mareo; se
demostr una ligera tendencia a ser ms frecuentes en las pacientes a quienes se
les administr analgesia no preventiva, por lo cual administrar la ketamina en
forma preventiva podra reducir estos efectos secundarios.
Las dosis de los medicamentos realmente son bajas con lo cual se puede obtener
una recuperacin precoz, de acuerdo al tipo de procedimiento quirrgico. Al analizar
los valores obtenidos en la escala de Aldrete, se infere que el tiempo de
permanencia de las pacientes, no se ve afectado estadsticamente a favor ni en
contra de la analgesia preventiva. Los resultados de esta variable no son exactos,
ya que no se registr el tiempo de salida de la paciente.
Solamente una paciente present un estado de excitacin postoperatoria, la cual
perteneca al grupo de analgesia no preventiva, indicando que la ketamina en dosis
analgsicas no tiene mayores efectos sicomimticos, caso que se presenta segn la
literatura como un evento posible con dosis mayores, indicadas para inducir
anestesia.

CONCLUSIN
En este trabajo se encontr que la eficacia de la ketamina para el alivio del dolor
postoperatorio, no fue diferente cuando se administr en forma preventiva como no
preventiva. Es decir, que no fue mejor la ketamina antes del estmulo quirrgico
que despus del mismo. Los anlisis registrados y las respuestas de las pacientes
no mostraron en forma significativa, un menor respuesta al dolor en los grupos
comparativos de Ketamina preventiva y al final de la intervencin.