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REVISIN
Programa de Fisioterapia, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de San Buenaventura, Cartagena de Indias, Colombia
ESE Clnica de Maternidad Rafael Calvo, Cartagena de Indias, Colombia
PALABRAS CLAVE
Amputacin;
Miembro fantasma;
Dolor;
Revisin sistemtica;
Terapia del espejo
KEYWORDS
Amputation;
Phantom limb;
Pain;
Systematic review;
Mirror therapy
Resumen
Objetivo: El objetivo de este estudio es determinar la evidencia cientca del tratamiento de
imaginera motora graduada (IMG) aplicado al sndrome de miembro fantasma con dolor (SMFD).
Estrategia de bsqueda: Se realiz una bsqueda electrnica en las bases de datos: PEDro,
Cochrane, MEDLINE, CINAHL, EMBASE y LILACS, de los artculos publicados entre el 1 de enero
de 1990 y el 19 de abril de 2012.
Seleccin de estudios: Se identicaron 352 artculos potencialmente elegibles para nuestra bsqueda, de los cuales 10 documentos primarios fueron examinados en funcin del ttulo y el
resumen. De los 10 documentos primarios examinados al aplicar los lmites de bsqueda y los
criterios de seleccin, se incluy solo un artculo.
Resultados: El artculo incluido aplic la tcnica de IMG a 51 pacientes con SMFD, teniendo cada
una de las 3 fases del tratamiento una duracin de 2 semanas. Este estudio concluy que el
tratamiento con IMG reduce el dolor y la discapacidad en estos pacientes, pero los mecanismos
de los efectos no estn claros.
Discusin: Existe moderada evidencia de que la IMG reduce el SMFD. La tcnica es prometedora
para pacientes con dolor crnico, pero se necesita de una mayor investigacin adicional en
ensayos aleatorios con un tama
no de la muestra adecuado para establecer si existe una funcin
real de cada una de las fases de la IMG en el tratamiento del SMFD.
2012 Elsevier Espaa, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Treatment with graded motor imagery in phantom member syndrome with pain: A
systematic review
Abstract
Objective: This study has aimed to determine the scientic evidence of Graded Motor Imagery
(GMI) treatment applied to Phantom limb syndrome with pain (PLP).
0048-7120/$ see front matter 2012 Elsevier Espaa, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2012.05.009
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Tratamiento con imaginera motora graduada en el sndrome de miembro fantasma con dolor
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Search strategy: We made an electronic search in the following databases: PEDro, Cochrane,
MEDLINE, CINAHL, EMBASE and LILACS for articles published from 1 January 1990 to 19 April
2012.
Study screening: 352 articles were identied as potentially eligible through our search. Of
these, 10 primary document were examined based on title and summary. Of the 10 primary
documents examined by applying the search and selection criteria limits, only 1 article was
included.
Results: The article included had applied the GMI technique to 51 patients with PLP, each of the
three phase of treatment having a duration of two weeks. This study concluded the treatment
with GMI reduced pain and disability in these patients, however the mechanisms of the effects
were not clear.
Discussion: There is moderate evidence that GMI reduces PLP. The technique is promising for
patients with chronic pain but further research is needed in randomized trials with adequate
sample size to determine whether there is a real function of each one of the GMI phases in the
treatment of PLP.
2012 Elsevier Espaa, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introduccin
En la dcima revisin, de la Clasicacin Estadstica Internacional de las Enfermedades y Problemas Relacionados a la
Salud (CIE-10), el dolor de miembro fantasma se considera
como un trastorno de las races y de los plexos nerviosos,
denominndolo sndrome del miembro fantasma con dolor
(SMFD) [G54.6]1 .
Una nueva informacin sobre los cambios corticales en
pacientes con dolor crnico ha llevado a una reevaluacin
de estos conceptos y del tratamiento del dolor en este
sndrome. Actualmente, el creciente nmero de investigaciones sobre el manejo del dolor crnico se centra en
acciones que acten a nivel cortical como producto de un
procesamiento a nivel central2---4 .
En los ltimos a
nos se ha manifestado de forma ms clara
que el dolor incluye caractersticas perifricas y centrales.
Los cientcos poseen ahora buena evidencia de los cambios
a nivel cortical que se producen cuando los pacientes sufren
dolor crnico en especial en el SMFD5,6 .
La imaginera motora graduada (IMG) es un tratamiento
relativamente nuevo para la neurociencia, el cual pretende
generar una reeducacin de la funcin cortical, como estrategia para disminuir el dolor crnico. Este es un programa
integral dise
nado para activar de forma secuencial las redes
corticales motoras y mejorar la organizacin cortical en
3 etapas: a) restauracin de la lateralidad, b) imaginera
motora, y c) la terapia espejo6---14 . La secuencia de tratamiento y ejecucin se resume en la tabla 1.
El objetivo del presente trabajo es realizar una revisin
sistemtica sobre la intervencin con IMG en el SMFD, y
determinar su nivel de evidencia cientca.
Trminos de la bsqueda
Los trminos de la bsqueda de nuestra revisin no pudieron ser obtenidos ni del DeCS (Descriptores de Ciencias de la
Salud) ni del MeSH (Medical Subject Headings) al no encontrarse los trminos empleados en el descriptor.
Los trminos fueron empleados como texto libre: Graded motor imagery, Mirror Box, Mirror Therapy, Mirror Box
therapy.
Lmites de bsqueda
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Mtodo
Criterios de seleccin
Bsqueda bibliogrca
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Tabla 1
Etapas
Se empieza con. . .
Progreso. . .
Que pasara s. . .
El uso de tarjetas de
lateralidad o vdeos con
imgenes de lateralidad.
Pida al paciente que
identique rpidamente
si la imagen es de la
mano derecha
o izquierda.
Anote el nmero de
respuestas correctas y el
tiempo
Que el paciente visualice
la mano afectada o del
lado afectado en varias
posiciones
Aumento de la
velocidad, precisin, el
nmero y dicultad de
las imgenes hasta que
se sienta como si el
paciente ha restablecido
la lateralidad
El paciente
experimenta dolor
cuando mira una imagen?
Buscar las imgenes que
no provocan dolor
y utilizarlas
Que el paciente
realmente visualice
mover la mano en
diversas posiciones.
Acciones concretas
o abstractas
Que el paciente mueva
la extremidad afectada,
y visualice la imagen
reejada de la
extremidad no afectada
en la caja espejo,
realizando esto en
diferentes situaciones,
con msica, olores
distintos, horarios
distintos, etc.
El paciente
experimenta dolor?
Volver a la etapa de
lateralidad.
Encontrar imgenes que
no provoquen dolor
El paciente
experimenta dolor?
El paciente vuelva a
observar los movimientos
sin necesidad de realizar
los movimientos.
Encontrar un patrn
de movimiento que no
provoque dolor.
Volver a los movimientos
de imaginera motora
Criterios de inclusin
--- Artculos que estudien el efecto teraputico de la IMG en
todas sus fases.
--- El enfoque del estudio tena que estar en la extremidad
superior o inferior.
--- Artculos que evalen la efectividad teraputica de
la IMG, a travs de: uso de escalas o mtodos bi o
multidimensionales para valorar el dolor, escalas de funcionalidad y/o calidad de vida.
El riesgo de sesgo se evaluar utilizando la herramienta propuesta en el Cochrane Handbook para ensayos clnicos
aleatorizados15 y se describe en la tabla 2.
Resultados
En la bsqueda se encontraron 352 artculos (tabla 3) potencialmente elegibles, los cuales se seleccionaron en funcin
Criterios de exclusin
--- Estudios en fase preliminar, sin conclusin y/o interpretacin de los resultados.
--- Artculos que no expliciten la tcnica teraputica y/o la
dosis utilizada (g. 1).
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Tratamiento con imaginera motora graduada en el sndrome de miembro fantasma con dolor
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PEDro
Cochrane
MEDLINE
Cinalh
Embase
Lilacs
28
13
121
31
136
23
10 artculos primarios
1 revisin bibliogrfica
1 estudio de caso
5 estudios tratamiento
incompleto
2 estudios no incluyen SMFD
Figura 1
Algoritmo de bsqueda.
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Tabla 2 Analisis del riesgo de sesgo segn: The Cochrane Collaborations tool for assessing risk of bias para el articulo
seleccionado
Tipo de sesgo
Anlisis
Sesgo de seleccin
Sesgo de deteccin
Sesgo de desgaste
Seguimiento
Evidencia
Caracterstica
Evidencia slida
Evidencia moderada
Evidencia limitada
Evidencia
contradictoria
Hallazgos no coherentes o
inconsistentes en mltiples ECA
Ninguna evidencia
Figura 2 Mtodo cualitativo recomendado por el Grupo Cochrane de Espalda con el uso de niveles de evidencia.
Discusin
Con el presente trabajo se intent determinar si la intervencin con IMG en el SMFD posea o no evidencia cientca
acerca de su tratamiento.
Una vez realizada la bsqueda y la categorizacin de los
estudios segn los criterios de seleccin, se advierte una
peque
na cantidad de publicaciones de buena calidad metodolgica, que respalden una aplicacin de IMG en pacientes
con SMFD.
Actualmente se dispone de pocos estudios de alta
metodolgicamente bien elaborados que entreguen una
aproximacin ms cientca y objetiva de la utilizacin de
este tratamiento en el SMFD.
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Tratamiento con imaginera motora graduada en el sndrome de miembro fantasma con dolor
Tabla 3
Base de datos
Trminos
PEDro
3
0
25
0
Cochrane
0
3
8
2
Medline
13
5
57
46
Cinahl
0
13
16
2
Embase
15
27
85
9
Lilacs
0
3
19
1
352
Tabla 4
Resultados
315
Tipo de exclusin
Autor
Titulo
Ramachandran y
Ramachandran,
199622
Chan et al., 200723
Ezendam et al.,
200924
Brodie et al., 200725
Moseley, 200410
Estudio de caso
MacLachlan et al.,
200428
Revisin bibliogrca
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Pese a la rigurosidad aplicada en la estrategia de bsqueda y la sobreabundancia de informacin no publicada y
circulante en internet sobre esta tcnica, solo un artculo
fue incluido, el cual concluy que el tratamiento con IMG
reduce el dolor y la discapacidad en pacientes con SMFD,
pero el mecanismo o los mecanismos de los efectos no estn
claros.
Consideramos que, segn lo establecido, existe evidencia
moderada de que la IMG reduce el SMFD. Si bien su evidencia actual es moderada, la tcnica es prometedora para
pacientes con SMFD, pero se necesita investigacin adicional en ensayos aleatorizados con un tama
no de la muestra
adecuado para establecer si existe una funcin real de cada
una de las fases de la IMG en el tratamiento del dolor de
tipo central en especial del SDMF.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Bibliografa
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and related health problems. Tenth revision. World Health
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transcraneal: fundamentos y potencial de la modulacin de
redes neuronas especcas. Rev Neurologa. 2008;46 Suppl. 1:
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5. Harris AJ. Cortical origin of pathological pain. Lancet.
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explained. Lancet Neurol. 2003;2:687---97.
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8. Parsons LM, Fox PT. The neural basis of implicit movements used
in recognizing hand shape. Cogn Neuropsychol. 1998;15:583615.