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UR.GMU.012U
URGENCIAS (UF)
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DEFINICIN Y GENERALIDADES
La Fiebre Chikungunya es una enfermedad emergente ocasionada por infeccin con el virus
Chikungunya (CHIKV), el cual es un Alfavirus de la familia Togaviridae, transmitido por la
picadura de mosquitos hembra Aedes Aegypti o Aedes Albopictus (Stegomya Aegypti y
Stegomya Albopicta, nueva clasificacin taxonmica). El perodo de incubacin oscila entre
1 y 12 das, con un promedio de 3 a 7 das. La viremia dura entre 5 a 6 das (incluso hasta
10 das) luego del inicio de la fiebre. Otras formas de transmisin de la enfermedad pueden
ocurrir por transfusiones sanguneas o sus derivados y/o la transmisin madre a hijo,
particularmente durante la ltima semana de gestacin.
Es causado por el virus ARN de la familia: Togaviridae, genero Alfavirus. La fiebre
Chikungunya es una enfermedad endmica en pases del sudeste de Asia, frica y Oceana,
emergente para la regin de Las Amricas y con presencia de casos autctonos en pases
vecinos del Caribe y Suramrica.
Es una enfermedad febril aguda, transmitida por la picadura de mosquitos Aedes Aegypti y
Aedes Albopictus, emergente en las Amricas, y se caracteriza por la triada: fiebre,
poliartralgia y artritis, con periodo de incubacin: 1- 12 das, presenta dos fases: Fase
viremica: 1-4 das. Fase de convalecencia: 5-12 das Tiene presentaciones atpicas, se
considera que las muertes relacionadas con infeccin por Chikungunya son raras, la
letalidad es menor del 1%.
Las complicaciones generales incluyen miocarditis, hepatitis, neumona, falla renal y
alteraciones oculares o neurolgicas, algunos individuos infectados pueden ser
asintomticos, o presentar sintomatologa moderada. la infeccin por Chikungunya se
constituye en el reto del diagnstico diferencial en zonas tropicales, donde son igualmente
prevalentes otras condiciones infecciosas como el dengue. De acuerdo con las evidencias
disponibles hasta el momento luego de la enfermedad se desarrollan anticuerpos que
confieren inmunidad de por vida.
2.
OBJETIVO:
Establecer la ruta adecuada de atencin en pacientes que consulten con sintomatologa
compatible con CHIKUNGUNYA, para el correcto manejo de la patologas, as como la
identificacin temprana de las complicaciones que puede presentar, la toma de
decisiones teraputicas oportunas y el reporte y notificacin adecuados para el
seguimiento de los pacientes
ALCANCE
La introduccin del Virus del Chikungua en Colombia, representa un nuevo desafo a la
salu publica que requiere una rpida respuesta desde los servicios de salud que
garanticen una atencin clnica oportuna y con calidad, la epidemia por virus, generar
un incremento considerable de la demanda de atencin tanto en el sector pblico como
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el privado, aplicando las guas y protocolos actuales que rigen bajo el ministerio de
proteccin social para evitar la morbimortalidad
EPIDEMIOLOGIA
Las epidemias de Fiebre Chikungunya han mostrado histricamente una presentacin
cclica, con perodos interepidmicos que oscilan entre 4 y 30 aos. Desde el ao 2004, el
CHIKV ha expandido su distribucin geogrfica mundial, provocando epidemias sostenidas
de magnitud sin precedentes en Asia y frica. Si bien algunas zonas de Asia y frica se
consideran endmicas para esta enfermedad, el virus produjo brotes en muchos territorios
nuevos de las islas del Ocano ndico y en Italia. sta reciente reemergencia del
Chikungunya ha aumentado la preocupacin y el inters respecto al impacto de este virus
sobre la salud pblica mundial. A partir del ao 2006, en el continente Americano, Estados
Unidos, se inicia el reporte de casos de Fiebre Chikungunya en turistas que regresaban de
regiones con transmisin autctona. Desde el ao 2009 se notifican casos importados por
rma que a la semana epidemiolgica 37 de 2014 (actualizacin del 19 de septiembre de
2014), el nmero de casos acumulados 2013-2014, reportados en los pases o territorios
con transmisin autctona de CHIKV en las Amricas, es de 706,093 casos sospechosos y
8,651casos confirmados, para una tasa de incidencia de 74.1 casos por 100.000 habitantes,
se notifican 113 muertes (3). En el continente Americano los pases con el mayor nmero
de casos confirmados son las islas caribeas de Martinica, Guadalupe y San Martin
(Francesa) con 3.636 casos confirmados. Repblica Dominicana es el territorio que tiene el
mayor nmero de casos sospechosos, con 135.835, de los cuales 2618 han sido
confirmados, seguida por Hait (3). Los casos importados de Fiebre Chikungunya,
notificados en las Amricas a la semana epidemiolgica 26 son 111, siendo Estados Unidos
el pas ms afectado de Amrica con el 65,77 %, seguido por Venezuela con el 10,81 % y
Brasil, quien notifica el 9,9 % de los casos importados (3).En Colombia, el Grupo de
Laboratorio de virologa del Instituto Nacional de Salud est en capacidad de procesar
muestras de sueros provenientes de pacientes con sospecha de CHKV. Con el fin de
detectar tempranamente la introduccin de casos de CHIKV las autoridades de vigilancia
deben investigar cuidadosamente aquellas situaciones en que se encuentren pacientes con
antecedentes de viajes a las zonas que ya presentan transmisin autctona del virus y
donde las personas renan los criterios de caso sospechoso. Tambin deben ser objeto de
investigacin serolgica, virolgica y epidemiolgica aquellos casos o conglomerados donde
el (los) paciente (s) presenten sntomas compatibles con la definicin de caso sospechoso
(fiebre y dolor articular grave) aunque no vivan en reas de circulacin activa de dengue."
3.
FISIOPATOLOGA
El virus penetra en la piel por la picadura del mosquito y se replica en clulas epiteliales y
endoteliales (fibroblastos) diseminndose posteriormente por distinto rganos tales como;
hgado, musculo, articulaciones, cada clula blanco est indicada para cada tejido, no se ha
evidenciado replica en clulas de lnea linfoide3. (Figura 1)
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Gestantes
Menores de 5 aos
Mayores de 60 aos
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Notificacin de casos:
a. Individual: todo caso deber ser notificado de manera individual e inmediata con el
cdigo 217.
b. Colectiva: Conocidos los casos a nivel municipal este ser quien configure los casos
de manera colectiva haciendo uso de la ficha de datos colectivos bajo el cdigo 910,
con una periodicidad semanal
Es importante que a todos los casos notificados como sospechosos o confirmados por clnica
para Chikungunya se les haya descartado Dengue por aislamiento viral o IgM segn periodo
de inicio de sntomas.
Durante una epidemia, no es necesario someter a todos los pacientes a las pruebas
confirmatorias enumeradas anteriormente. El vnculo epidemiolgico es suficiente.
5.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Figura 1: Diseminacin del Virus Chikungunya en el organismo
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Tipo
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Manifestaciones
- Tpico:
Se caracteriza por una triada de sntomas y signos que estn siempre presentes:
Fiebre: tiene un inicio sbito con una duracin de 17dias con un promedio de duracin 3
das
Poliartralga: es el sntoma caracterstico se presenta en las articulaciones distales de
forma simtricas, (mueca, tobillos y falanges).
Rash cutneo: puede ser macular o maculopapular. Adems, puede presentarse
poliartritis, vmito, diarrea, mialgias, dorsalgia, conjuntivitis, cefalea.
- Atpico:
Todos aquellos casos que adems de presentar los sntomas y signos anteriores, presenta
otro tipo de manifestaciones, pueden deberse a efectos directos del virus, la respuesta
inmunolgica frente al virus, o la toxicidad de los medicamentos. (Tabla 2).
Tabla 2: Manifestaciones atpicas de la infeccin por virus Chikungunya.
-
Severo:
Son aquellos casos que requieren mantener una o ms funciones vitales, se asocia a
presencia de comorbilidades ( comorbilidades, uso de AINES previo a la hospitalizacin),
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Presentan exacerbacin de los sntomas que caracterizaron la fase aguda con compromiso;
articular, tendinoso, ocular. Se caracteriza por la presencia de trastornos vasculares,
reumatolgicos, cambios oculares, fatiga y depresin. (Tabla 3).
Tabla 3: Sntomas y Signos de la fase Sub- Aguda de Chikungunya.
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miembros de la familia, vecinos, amigos, trabajo, informacin valiosa para establecer nexos
epidemiolgicos. As mismo se debe tener en cuenta:
- El personal mdico y de Enfermera, debe considerar diagnstico diferencial de sindrmico
febril agudo y enfermedades del colgeno que producen compromiso osteoarticular. Estos
pacientes, presentan fiebre y artralgias no explicadas por otra etiologa o que tienen una
presentacin atpica (ejemplo: una presentacin atpica de dengue con dolor articular
intenso o conjuntivitis)
- La sospecha clnica debe ser mayor en viajeros o personas en contacto con viajeros que
han regresado recientemente de un rea que presenta infecciones por virus del
Chikungunya; as mismo aquellos que ocurren en un rea que tenga factores de riesgo en
corto periodo de tiempo.
- Comprender la dinmica epidemiolgica asociado a las manifestaciones clnicas, ms que
los exmenes de laboratorio. En cuanto al diagnstico clnico se debe tener en cuenta que
los sntomas que presenta son semejantes a los del dengue (Tabla 5) y a otras
enfermedades febriles tales como Leptospirosis, malaria, enfermedades exantemticas de la
infancia, por ende tener en cuenta diagnsticos diferenciales.
- En la actualidad, las pruebas de laboratorio especficas para la deteccin de este virus,
solamente se encuentran disponibles en el Laboratorio Nacional de Referencia del INS. Por
tal motivo y debido al patrn de endemicidad del dengue en el pas, se debe pensar primero
en esta patologa y realizar pruebas para confirmarla o descartarla, como punto de partida.
- Si se considera que el caso cumple con los sntomas, los antecedentes epidemiolgicos y
se ha descartado dengue, se debe realizar la notificacin a SIVIGILA de inmediato e
informar a la Secretara de Salud correspondiente.
- El diagnstico en los casos atpicos requiere de un cuidadoso anlisis de las
manifestaciones clnicas y la confirmacin o descarte por pruebas especficas de laboratorio.
El diagnstico en los casos severos requiere de una evaluacin por los especialistas
correspondientes a las manifestaciones clnicas del paciente, en especial en embarazadas y
neonatos y la confirmacin o descarte por pruebas diagnsticas de laboratorio. En los
neonatos, es a partir de la historia materna en el peripato (cuatro das antes del parto y un
da despus del parto) la identificacin de las manifestaciones clnicas descritas.
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Tabla 5: Caractersticas
Chikungunya Dengue.
Clnicas
de
Diagnstico
diferencial
entre
Fiebre
*A
mayor nmero de cruces, mayor severidad.
LABORATORIO E HISTOPATOLOGIA
a. Caso sospechoso en fase aguda (1-3 das de inicio de sntomas): el laboratorio
clnico de la IPS debe enviar al LDSP 4 ml de suero para realizar un aislamiento viral
o RT-PCR para CHK. El tiempo trascurrido entre la toma de muestra y su envo al
LDSP debe ser lo ms corto posible (no mayor a 24 horas y en condiciones de
refrigeracin 2-8C). Junto con la ficha de notificacin individual y de laboratorio.
b. Caso sospechoso en fase convaleciente (ms de 5 das de inicio de sntomas):
Tomar dos muestras de sangre, una para procesar IgM para Dengue a todo paciente
despus de 5 das de inicio de sntomas (La cual ser procesada segn su red de
prestacin de servicios). La segunda muestra se guardar (contra muestra y se
congelar), conocido el resultado de la IgM para dengue y de acuerdo a la valoracin
clnica del paciente, remitir la muestra al LDSP para procesar IgM para CHK. El
tiempo trascurrido entre la toma de muestra y su envo al LDSP debe ser lo ms
corto posible y en condiciones de refrigeracin 2-8C.
El papel del Laboratorio de Salud Publica Departamental y del Laboratorio de virologa del
INS est orientado hacia el uso de pruebas de laboratorio para la deteccin de la circulacin
de Chikungunya en nuevos municipios. Igualmente deben orientarse hacia el estudio de
mortalidad y de casos graves, no al diagnostico con fines de manejo clnico, por lo anterior
el manejo clnico del paciente NO depender de los resultados de laboratorio. Las muestras
que se enven al LDSP debern acompaarse de la siguiente documentacin.
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TRATAMIENTO
Se requiere realizar adecuado enfoque y tratamiento de los casos clnicos, por ende es de
vital importancia tener en cuenta los siguientes criterios:
- Valoracin del Cuadro Clnico acorde al contexto epidemiolgico
- Valoracin de las Comorbilidades
- Valoracin de Factores de Riesgo
- Conducta
Manejo Ambulatorio
Observacin
Hospitalizacin
- Notificacin del caso a Sistema de Vigilancia Epidemiolgica (SIVIGILA)
Condiciones de tratamiento
Se debe tener en cuenta:
- Atencin a los pacientes en el servicio de salud acorde al nivel de complejidad
Primer Nivel:
Ingreso para observacin de los pacientes sospechosos con los siguientes criterios:
Morbilidad Agregada
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Medicamentos recomendados:
El tratamiento de la fiebre por CHIKV es fundamentalmente sintomtico. Se debe tener en
cuenta que los AINES son medicamentos que producen buena analgesia, (Tabla 7), pero
deben ser utilizados, luego de haber descartado otras patologas sindrmicas febriles entre
ellas la ms importante Dengue, por los efectos adversos que genera a nivel endoteliar,
debe ser usado por tiempo ms corto posible, por sus efectos en el sistema gastrointestinal
y renal. No se deben utilizar en nios que presenten deshidratacin o alteracin de la
funcin renal.
Tabla 7: Medicamentos analgsicos utilizados
Qu recomendar?
a. Reposo.
b. Manejo de la fiebre: por medios fsicos, como paos con agua en cabeza y cuerpo, o
baos en ducha o tina (sobre todo para nios).
c. Uso de acetaminofn: para el dolor y la fiebre.
d. Hidratacin oral: agua, jugos, suero oral, a libre demanda, abundante.
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COMPLICACIONES:
FASE CRNICA:
1. Persistencia de sntomas por ms de 3 meses
2. Desarrollo de dolor articular e inflamacin prolongado, fatiga, depresin
3. Dolores continuos o por picosw en las mismas articulaciones (puede durar de algunos
meses a varios aos)
CASOS ATIPICOS:
1. Encefalitis
2. Polirradiculoneuriinsifitis
3. Insuficiencia heptica, cardiaca o renal
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