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UCIA.PRM.009U
Versin: 6
OBJETIVO
Definir las indicaciones quirrgica en paciente crticos con patologa abdominal.
Definir seguimiento y manejo de paciente con abdomen abierto.
Manejo hidroelectroltico y nutricional del paciente en abdomen abierto.
ALCANCE
Este protocolo define los procedimiento quirrgico en paciente critico con abdomen abierto
en la unidad de cuidados crticos de la clnica del meta.
DEFINICIONES
El cierre primario de la cavidad abdominal restituye la anatomofisiologa parietal,
protegiendo el contenido intraabdominal y disminuyendo las complicaciones de la herida
quirrgica. Sin embargo, el cierre primario de la pared anterior del abdomen no siempre
est indicado, y en ocasiones es necesario realizar un cierre temporal (CT). Las indicaciones
ms frecuentes para este CT son la ciruga de control de daos, la sepsis de origen
abdominal y el sndrome compartimental abdominal
El primero en proponer el tratamiento de la peritonitis asimilndola a un absceso fue
Steimberg, en los aos 70, quien dejando la cavidad peritoneal abierta entre 48 y 72 horas,
report mortalidad de slo el 7% en sus pacientes. En 1967, Schmith propuso la utilizacin
de la malla de Marlex, lo mismo que Wouters en 1983.
Teichmann y Wittmann en Alemania, en 1980, sugieren la colocacin de una cremallera en
la malla de Marlex, ya que el manejo del abdomen abierto es insuficiente si no se asegura el
drenaje de las colecciones, facilitando el lavado diario de la cavidad abdominal.
El caso de un paciente del Hospital San Juan de Dios, de Bogot, que requiri mltiples
intervenciones por un leo prolongado, en el cual el defecto de la pared abdominal se cubri
con una lmina plstica de polivinilo que se fij a la aponeurosis, fue publicado por Borrez
en 1984 y no tiene precedentes en la literatura, siendo reconocido mundialmente su aporte
bolsa de viaflex como bolsa de Bogot.
El sndrome de hipertensin abdominal se ha descrito desde el siglo XIX. Marey, en
1863, y Henricus, en 1890, reportaron los efectos adversos del incremento de la presin
intraabdominal.
La hipertensin intraabdominal y el sndrome compartimental abdominal son las primeras
causas de abdomen abierto en la paciente en UCI. La hipertensin intraabdominal es la
medida de la presin abdominal elevada. Cuando el incremento de la presin se acompaa
de disfuncin orgnica progresiva y generalizada se denomina Sndrome Compartimental
Abdominal
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En el manejo de la sepsis abdominal esta secuencia tiene una variante muy importante: El
paciente con una catstrofe intraabdominal sin hemorragia necesita estabilizacin inicial de
los signos vitales con resucitacin previa a la intervencin quirrgica. Una vez que los
parmetros fisiolgicos se han reestablecido, lo cual se puede hacer en pocas horas con
resucitacin agresiva, se realiza la ciruga con el fin de establecer el control de la fuente de
infeccin.
La ciruga de control de daos y el abdomen abierto son herramientas valiosas para el
manejo de pacientes con acidosis, hipotermia y coagulopata. Y aunque esta decisin
significa un gran nmero de recursos huma- nos y econmicos, los cirujanos deben de ser
abiertos para utilizar esta tcnica en situaciones de cirugas de urgencia o electiva que se
han complicado, ya que con este enfoque se puede reducir la mortalidad de estos pacientes
gravemente enfermos.
INDICACIONES
Las indicaciones generales del uso racional del abdomen abierto son las siguientes:
1. Profilaxis y tratamiento de lsndrome compartimental abdominal en pacientes de
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SEGUIMIENTO
En la unidad de cuidado intensivo el seguimiento de los paciente con abdomen
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abierto debe hacerse con la escala de SOFA, diriamente se debe realizar los
paraclnicos para hacer el seguimiento de la disfuncin multiorganica un aumento
de SOFA de 1 es indicativo de requerimiento de lavado peritoneal.
La reanimacin con lquidos restrictiva en el paciente crtico se ha convertido en el nuevo
estndar de cuidado. Reduccin del edema intestinal con una reanimacin con lquidos
conservador aumenta las posibilidades de principios de cierre abdominal definitiva.
Se debe manejar el paciente con abdomen abierto siempre con monitoria de lnea
arterial monitoria del gasto cardiaco continuo y la reanimacin debe ser guiada
por metas y la reposicion hdrica se debe fundamentar en mediciones del volumen
intravascular como la variabilidad del volumen sistlico, en lo posible no dejar
infusiones continuas de liquidos endovenosos.
Nutricin en abdomen abierto:
La via de administracin enteral tiene algunas limitaciones debido a trastornos de motilidad
por edema intestinal, disminucin de la absorcin por isquemia es- plcnica y alteracion en
el transporte transcelular. A pesar de que todos estos elementos constituyen una li- mitante
para el uso de la via enteral , no debemos dejar de considerar esta opcion , ya que sabemos
los benefi- cios que representa para el paciente critico el uso de la via enteral , sobre todo
en el papel que desempena so- bre la respuesta inflamatoria sistemica. Por otra parte, la via
parenteral se recomienda para pacientes con edema intestinal masiva.
Seguimiento hidroelectrolitico estricto a diario y la reposicion hidroelectrolitca debe ser una
meta en el manejo de estos paciente ya que evita complicaciones asociadas como ileo.
COMPLICACIONES ABDOMEN ABIERTO
Aunque la OA ha abordado algunos problemas graves y potencialmente letales relacionadas
con el cierre temprano del abdomen, esta tcnica tambin se asocia con complicaciones
significativas, incluyendo :
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