RBCS

Artigos de Reviso

MANEJO ODONTOLGICO EM PACIENTES COM DOENA

RENAL CRNICA
DENTAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC RENAL DISEASE
Henry Garca Guevara1, Gabriela Lo Mnaco1, Carlos Snchez Rivero2, Valquiria Vasconcellos2,
Denis Pimenta e Souza3, Ricardo Raitz4
Universidade Central da Venezuela Caracas, Venezuela.
Hospital Santa Paula So Paulo (SP), Brasil.
3
Universidade de So Paulo So Paulo (SP), Brasil.
4
Instituto de Pesquisa So Leopoldo Mandic e USCS So Caetano do Sul (SP), Brasil.
1
2

Data de entrada do artigo: 04/08/2013

Data de aceite do artigo: 05/12/2013

RESUMO
Introduo: Os pacientes com doena renal crnica tm condies sistmicas e orais caractersticas, que exigem
precaues especiais durante o tratamento odontolgico. Os medicamentos devem ser administrados com
cautela e os pacientes que so submetidos dilise devem receber ateno especial. Antes do incio de qualquer
tratamento odontolgico, o cirurgio dentista deve consultar o mdico do paciente a respeito das precaues
especficas. Um plano de tratamento deve ser constitudo, protegendo contra possveis riscos. Objetivo: Descrever
as manifestaes sistmicas e orais, a fisiopatologia e consideraes gerais e farmacolgicas para o tratamento
oral de pacientes que apresentam doena renal crnica. Materiais e Mtodos: Uma reviso analtica, retrospectiva
e descritiva da literatura do tpico foi realizada utilizando informaes e protocolos atualizados. Concluso: Para o
tratamento desses pacientes, os clnicos devem ter a capacidade de reconhecer o nvel de risco, estar cientes dos
protocolos farmacolgicos, caractersticas do atendimento clnico e alteraes psicolgicas que esses pacientes
podem apresentar. importante tambm reconhecer as diferentes necessidades e os ajustes que devem ser feitos
individualmente para cada um dos casos.
Palavras-chave: nefropatias; insuficincia renal; assistncia odontolgica.

ABSTRACT
Introduction: Patients with chronic renal disease have specific systemic and oral conditions, which require special
precautions during oral treatment. Drugs must be administered with caution and patients undergoing dialysis must
receive special consideration. Before any oral treatment, the dentist should consult the patients physician about
specific precautions. A treatment plan should be built in order to protect from potential risks. Objective:Todescribe
the physiopathology, systemic and oral manifestations, as well as overall and pharmacological considerations for the
oral treatment of patients with chronic renal disease. Materials and Methods:Ananalytical retrospective descriptive
literature review on the subject was performed using up-to-date information and protocols. Conclusion: For the
treatment of patients with chronic renal disease, clinicians should be capable to recognize the level of risk in those
individuals, be aware of pharmacological protocols, clinical management and psychological changes that these patients
may present. It is also important to recognize the different necessities and adjustments that must be made for each
case individually.
Keywords: kidney diseases; renal insufficiency; dental care.

Revista Brasileira de Cincias da Sade, ano 12, n 40, abr/jun 2014

74

RBCS

Artigos de Reviso

INTRODUO

regulao da presso arterial;

O rim desempenha um papel fundamental na manuteno do volume normal dos fluidos corporais, na
regulao de eletrlitos, no equilbrio cido-base e na
excreo de resduos e compostos farmacolgicos, alm
da produo e metabolismo de hormnios, prostaglandinas e vitamina D. Ambos os rins representam apenas
0,5% do peso corporal total e recebem cerca de 25%
do dbito cardaco total1,2.

secreo de eritropoietina;

O paciente nefropata pode no manifestar inicialmente sintomas ou pode-se detectar apenas anormalidades em testes de laboratrio, como uma diminuio
da taxa de filtrao glomerular. Os sinais e sintomas de
uremia aparecem quando a taxa de filtrao glomerular
(TFG) atinge 510 mL/minuto. Os primeiros sintomas se
referem ao aumento da quantidade de produtos azotados no sangue, diminuio da concentrao de urina e
anemia precoce. Uma vez manifestada a insuficincia
renal com acidose metablica, hipocalcemia e hipofosfatemia, tem-se o estado de doena renal, conhecido
como sndrome urmica, uma consequncia da reteno e acumulao de produtos txicos do metabolismo
e diminuio das funes metablicas e endcrinas dos
rins. Alm disso, ocorrem alteraes musculares, neurolgicas, pulmonares, genitourinrias, dermatolgicas,
cardiovasculares e hematolgicas1-6.
Tendo em vista as inmeras alteraes sistmicas
desses pacientes, uma srie de manifestaes bucais
podem ocorrer e devem ser imediatamente reconhecidas pelo cirurgio-dentista. Alm disso, tal profissional
precisa estar atento principalmente quanto ao uso de
medicamentos. Muitos devem ser evitados ou terem
suas doses ajustadas, conforme o nvel de insuficincia
renal do paciente.
Nosso objetivo neste trabalho revisar a fisiopatologia
da doena renal e seu tratamento, bem como apresentar
um protocolo de atendimento odontolgico, inclusive no
que se refere aos ajustes de doses de medicamentos.

RESULTADOS E DISCUSSO
Funo renal
Os rins realizam o processo de depurao do sangue
gerando os produtos finais do metabolismo, tais como
cido rico, ureia, creatinina, produtos de azoto (metabolismo proteico), da insulina e do glucagon (metabolismo hormonal). Assim, so funes renais7:
regulao do equilbrio eletroltico e hidroltico;
excreo de catablitos e outras substncias estranhas;

regulao da formao de 1,25-di-hidroxivitamina

D3 (calcitirol);
sntese de glicose;
absoro ou remoo de quantidades excessivas
de fosfato de sdio, potssio, hidrognio e gua,
mantendo assim o equilbrio dos fluidos corporais
(eletrlitos e equilbrio cido-base)3,4.
Os nfrons so as unidades funcionais dos rins que
no tm capacidade de regenerao. A doena renal
ocorre quando pelo menos uma das quatro partes do
rim, glomrulo, tbulos renais, interstcio e vasos sanguneos, so afetados. possvel manter uma funo
renal normal quando a destruio dos nfrons igual
ou inferior a 50%. Porm, quando o dano maior que
50% comeam a aparecer os sinais e sintomas de insuficincia renal4.
O dano renal progride atravs de quatro mecanismos, dependendo da rea renal afetada4 :
1) Diminuio da reserva renal, onde a TFR de 50%;
2) Doena renal associada com TFG de 2050%
(azocemia);
3) Insuficincia renal associada a uremia e TFG de
2050%
4) Terminal, onde a TFG inferior a 5%2.
O diabetes mellitus e a hipertenso so geralmente
as causas mais comuns de insuficincia renal. No caso
de insuficincia renal devido hipertenso arterial, os
pacientes idosos so mais acometidos, j que a isquemia renal produzida por uma doena vascular. So
tambm causas de insuficincia renal a glomerulonefrite
e a pielonefrite, com quase 70% dos casos8.
Outras causas menos comuns so: lpus eritematoso
sistmico, sepses, reaes adversas a medicamentos,
doenas renais inespecficas, obstruo do trato urinrio, infeces renais, distrbios metablicos, alteraes
congnitas, imunolgicas e vasculo-renais8.
Conceito de doena renal
Define-se insuficincia renal como a incapacidade do
rim funcionar como filtro para remover resduos metablicos e manter o equilbrio de fluidos e eletrlitos, o
equilbrio cido-bsico, a capacidade de secretar hormnios do sistema renina-angiotensina e eritropoietina.
Revista Brasileira de Cincias da Sade, ano 12, n 40, abr/jun 2014

75

RBCS
So dois os principais tipos dessa doena, que acomete
cerca de 60 mil pessoas por ano nos Estados Unidos9,
a insuficincia renal aguda (IRA) e a insuficincia renal
crnica (IRC), hoje doena renal crnica (DRC).
A DRC um processo fisiopatolgico de causa varivel, produto da deteriorao prolongada e irreversvel da
funo renal. Muitas vezes leva doena renal terminal
(DRT), que nada mais do que a perda da funo renal
irreversvel, exigindo terapia de reposio permanente
para evitar uremia9.
uma doena progressiva, definida quando os rins
so incapazes de desempenhar a sua funo excretora
normal. Cada vez mais, os subprodutos do metabolismo
de protenas, tais como a ureia, acumulam-se no sangue, produzindo alteraes nos diferentes sistemas do
corpo e nos rins. As deficincias chegam a ser incompatveis com a vida9.
Considera-se DRC quando a incapacidade maior
do que 75% de filtrao (TFG inferior a 25%) e a destruio dos nfrons excederem os 80% da massa orgnica disponvel4.
A filtrao glomerular mensurada atravs da TFG,
sendo assim, a IRC era sinnimo de reduo da TFG10.
O termo DRC, hoje utilizado, mais abrangente do que
IRC, pois considera todos os pacientes com alguma
leso renal, independente da taxa de filtrao glomerular. Como exemplo, ao avaliarmos um paciente hipottico comdiabetes mellituse leso renal em fase inicial
(microalbuminria), porm sem alterao da taxa de
filtrao glomerular, se o classificarmos somente pela
filtrao glomerular, poder-se-ia concluir que ele no tem
IRC, pois a TFG ainda est normal. Entretanto, pode-se
dizer que ele possui DRC (microalbuminria devido ao
diabetes), mas sem alterao da filtrao glomerular.
Em outras palavras, o paciente tem leso renal, mas
os rins ainda no esto insuficientes10.
Manifestaes bucais
A DRC pode levar a mltiplas alteraes sistmicas, a
saber, gastrointestinais, cardiovasculares, neurolgicas,
eletrolticas e no metabolismo sseo. Na Odontologia,
importante conhecer que os pacientes com DRC tm
um nmero considervel de manifestaes orais que
no so necessariamente patognomnicas da doena
e no so cruciais para o diagnstico desta. Segundo
Rossi et al.5, mais de 90% dos pacientes com doena
renal apresentam sinais e sintomas orais da doena.
Um dos primeiros sintomas que ocorre o odor urmico, devido maior concentrao de ureia na saliva
e subsequente metabolismo de amnio. A presena de
ureia e de ureia nitrogenada (BUN) no sangue esto
correlacionados. Uma elevao de BUN pode gerar
uma estomatite urmica caracterizada pela presena

Artigos de Reviso
de uma mucosa vermelha coberta com uma fina pseudomembrana, mas que desaparece com nveis de BUN
normalizados1,2,5,11,12.
Alguns pacientes apresentam xerostomia como consequncia de alteraes nas glndulas salivares, desidratao e respirao bucal. As mucosas so plidas
devido anemia e existe retrao gengival2,12,13.
Em nvel sseo podem ser encontradas outras manifestaes importantes, como desmineralizaes com
perda do trabeculado sseo, aspecto de vidro despolido,
perda parcial ou total da lmina dura, leses de clulas
gigantes ou leso fibrocstica caracterizada pela radiolucncia causada pelos depsitos de hemossiderina13.
A etiologia dessas manifestaes a osteodistrofia
renal, resultado de distrbios no metabolismo do clcio
e fsforo e metabolismo anormal da vitamina D, alm
do aumento da atividade da paratireoide2,5.
Esquema de tratamento
Quanto ao tratamento mdico da DRC, este pode
ser conservador, baseado em medidas para evitar e
corrigir as alteraes metablicas da insuficincia renal
e preservar a funo restante6. Pode ser feita com alterao de dieta, ajudando no controle das anormalidades
metablicas e, por vezes, para retardar a progresso
da doena renal; tratamento farmacolgico da hipertenso secundria; tratamento da acidose e da anemia, iniciando quando o hematcrito for inferior a 30
(o hematcrito deve ser medido pelo menos uma vez
por ms em pacientes com doena renal crnica tratados com eritropoietina).
O tratamento da DRC pode ser tambm no conservador, com uma terapia de substituio renal, sendo indicado para doentes onde ocorre progresso da doena
e no possvel o controle das anomalias metablicas
com medidas conservadoras. So elas a dilise ou o
transplante renal2,6,14.
Basicamente, a dilise um tratamento que permite
a remoo de nitrognio e outros produtos txicos do
metabolismo do sangue. A hemodilise a remoo de
solutos de baixo peso molecular, txicos e do metabolismo
do azoto, por meio de uma membrana semipermevel.
O lquido removido por ultrafiltrao. So geralmente
conduzidas trs sesses de dilise por semana, cuja
durao ajustada para se obter uma reduo de, no
mnimo, 65% da ureia durante tratamento. A maioria
das sesses dura de trs a quatro horas2,6. O sangue
sujeito a uma purificao atravs da utilizao de um
dialisador, o qual atua como um rim artificial e limpa o
sangue filtrado por remoo do excesso de resduos e
gua. Requer o uso de sangue com heparina de modo
a torn-lo mais fluido e facilitar a sua passagem atravs do cateter e do dialisador. O paciente ligado ao
Revista Brasileira de Cincias da Sade, ano 12, n 40, abr/jun 2014

76

RBCS
equipamento de hemodilise atravs de um acesso
vascular e o sangue passa atravs da mquina, onde
filtrado e devolvido ao paciente. Requer acesso direto
para a corrente sangunea atravs de uma fstula arteriovenosa ou enxerto (de preferncia no antebrao).
Quando a insuficincia renal crnica, a hemodilise
o mtodo de escolha3,4.
Pode-se fazer uso tambm da dilise peritoneal,
um processo que remove o excesso de gua, produtos qumicos e resduos do corpo utilizando um cateter
colocado atravs da parede abdominal para a cavidade
peritoneal. Os resduos so drenados periodicamente a
partir do abdmen atravs de um tubo flexvel3,4. A dilise
peritoneal envolve certos benefcios para os pacientes,
como baixo custo e simplicidade da forma de realizao,
reduz a chance de transmisso de doenas infecciosas
e de anticoagulao e no requer a restrio diettica
de sdio, potssio, fosfato e protena. Suas desvantagens so as sesses frequentes, o risco de peritonite e a
baixa eficincia comparada hemodilise. Sua principal
aplicao dada em pacientes com IRA necessitando
de dilise apenas ocasionalmente3.
O transplante renal, hoje em dia, oferece uma qualidade de vida mais prxima vida normal e melhora da
sobrevida em pacientes com doena renal irreversvel,
quando a dilise no eficaz. As taxas de sobrevida
podem chegar a 80 % em um ano aps o transplante.
As taxas chegam a 80 % para doador no consanguneo e 90% para um consanguneo. Depois de cinco
anos, h uma expectativa de vida cerca de 60 a 70%
dos pacientes transplantados5.
Doena renal crnica e tratamento
odontolgico
Os pacientes com DRC requerem consideraes
especficas antes do tratamento odontolgico, especialmente em relao ao risco de sangramento excessivo,
infeco e medicamentos a serem utilizados5.
Em geral, em todos os tratamentos dentrios com
sangramento ocorrem bacteremias envolvendo diferentes microorganismos presentes na cavidade oral, como
estafilococos e estreptococos. H relatos de bacteremia
assintomtica aps a escovao. Portanto, essencial
uma avaliao correta do estado de sade bucal desses
pacientes, para eliminar todas as fontes potenciais11,13.
O atendimento odontolgico em pacientes em tratamento de DRC de forma conservadora se destina a
restaurar a sade oral e eliminar potenciais fontes de
infeco, familiarizando o paciente com a importncia
das tcnicas higiene oral e preveno2.
O controle do paciente em dilise pr-transplante
depende do estado e do controle da doena. Quando a

Artigos de Reviso
doena est controlada realizado um tratamento convencional dental, no entanto, em pacientes sem controle
adequado, faz-se necessria uma interconsulta com o
mdico antes do tratamento dentrio. Deve-se solicitar um hemograma completo e testes de coagulao.
O monitoramento da presso arterial essencial9.
Os pacientes em dilise tem risco consideravelmente
aumentado de hemorragia e infeco. Um sangramento
excessivo nesses pacientes atribudo a uma combinao de fatores, que incluem a utilizao de anticoagulantes como a heparina, utilizada no processo
de dilise. Alm disso, os doentes em dilise tm um
hematcrito mdio de 25% e reduo da contagem de
plaquetas em aproximadamente 17 a 20%. Portanto,
comumente encontramos nesses pacientes um sangramento gengival espontneo, lceras e petquias.
O tratamento dentrio deve ser realizado entre as dilises, j que o paciente tem melhores condies em ter
equilbrio de hidratao, ureia e eletrlitos. Finalmente,
estando livre de heparina, uma vez que a semi-vida da
droga de aproximadamente quatro horas, procedimentos cirrgicos podem ser realizados, em mdia oito
horas aps a dilise2,5,13. No entanto, antes de realizar
os procedimentos invasivos importante solicitar um
hemograma, a fim de conhecer o estado hemosttico
e a condio do paciente. O uso de estrgenos conjugados melhora e prolonga a hemostasia e seu efeito
pode durar duas semanas. H tambm a utilizao de
cido tranexmico, um antifibrinoltico que reduz o sangramento ps-operatrio2,5,13. Finalmente, uma tcnica
cirrgica meticulosa, um bom fechamento primrio e
a ajuda de agentes hemostticos locais, tais como a
fibra de colgeno e celulose, ajudam a reduzir o sangramento em cirurgia oral e tratamento periodontal1,5,13.
No se pode esquecer que pacientes submetidos
dilise so mais suscetveis ao desenvolvimento de
processos infecciosos devido sua condio geral,
comprovvel diminuio da eficincia do sistema
imune e mascaramento dos sinais e sintomas da
infeco pelas drogas utilizadas. Essas infeces so
as causas de morbidade e mortalidade em pacientes
com sndrome urmica e, portanto, deve-se sempre
prescrever terapia/profilaxia antibitica1,3,5 (Tabela 1).
Htambm um risco potencial de desenvolvimento episdios de endocardite bacteriana, o que no corresponde
Tabela 1: Profilaxia antibitica em pacientes
ps hemodilise.
Clindamicina

300 mg via oral uma hora antes

do procedimento odontolgico
150 mg via oral seis horas depois
da dose inicial

Amoxicilina

2 gramas via oral uma hora antes do

procedimento odontolgico
1,5 gramas via oral seis horas depois
do procedimento odontolgico

Revista Brasileira de Cincias da Sade, ano 12, n 40, abr/jun 2014

77

RBCS
a uma complicao isolada, uma vez que ocorre em
2,7 a 9% dos doentes3. Alguns autores sugerem que a
alterao no volume dos fluidos e da hemodilise em
si afeta o comportamento cardaco, criando um mecanismo de stress que pode ter um papel no desenvolvimento de endocardite. Portanto, quando o tratamento
dentrio for invasivo, apesar de no figurar como indicativo de profilaxia antibitica segundo a American Heart
Association, deve-se reconsiderar seu uso de acordo
com cada caso. Os antibiticos de eleio sero aqueles
que agem sobre a flora microbiana bucal, como a penicilina ou amoxicilina; ou a clindamicina ou azitromicina
em pacientes alrgicos penicilina2,5,11,13-15.
Alm disso, os pacientes so frequentemente tratados
com medicamentos anti-hipertensivos. importante o
controle do estresse durante o atendimento odontolgico,
que poderia aumentar a presso sistlica, utilizando um
monitor de presso antes e durante o atendimento odontolgico. Deve-se considerar o uso de sedao para evitar
variaes na presso sangunea provocada pelo stress.
Como os pacientes de dilise so expostos a um
grande nmero de transfuses e so imunossuprimidos, existe um risco maior de infeco, como hepatite B e C, tuberculose e HIV. , portanto, essencial o
check-up peridico nesses pacientes e cuidados do
cirurgio dentista com a biossegurana2,5,13.
Ao realizar o tratamento odontolgico em um paciente
transplantado, o mais importante eliminar a infeco
ativa e reduzir a possibilidade de infeco aps o transplante2,14. Todos os pacientes receptores de transplantes, exceto aqueles que recebem o rgo de um gmeo
idntico, requerem terapia imunossupressora. Em geral,
essa terapia suprime todas as respostas imunes e diminui o processo de inflamao2,13.
Assim, quando o paciente apresenta sinais de infeco, importante eliminar esses focos com uso de terapia
antibitica com amoxicilina, eritromicina ou clindamicina
(nos casos de alergia penicilina). Sempre recomendvel fazer um hemograma completo, coagulograma
e monitorizao do estado de presso arterial2,11,13,14.
O protocolo bsico no atendimento odontolgico de
paciente com doena renal crnica pode se visto no
Quadro 14,8.
Doena renal crnica e medicamentos
Devido insuficincia da funo renal, existem alteraes
no nvel de absoro, metabolismo e excreo dos diferentes drogas. A insuficincia renal afeta o metabolismo de
algumas drogas, no s atravs da taxa de diminuio
da excreo na urina, mas tambm atravs de alteraes de
mecanismos no renais, tais como na ligao e concentrao
de protenas plasmticas. Portanto, na terapia farmacolgica

Artigos de Reviso
Quadro 1: Protocolo de tratamento odontolgico para
pacientes com doena renal crnica.
Pedido de avaliao mdica
Verificar o uso e tipo de anticoagulante
Verificar o uso de glicocorticoides
Usar ansiolticos em pacientes hipertensos
Evitar procedimentos longos
Monitorizar sangramentos
Prevenir a infeco crnica ou aguda
Realizar o controle da presso arterial
No realizar o tratamento odontolgico no dia da
hemodilise, exceto se fizer uso de protamina
Avaliar hematcrito, plaquetas, tempo de protrombina,
tempo de tromboplastina parcial ativada, cido
araquidnico e colgeno
Realizar profilaxia antibitica em pacientes com cateter
implantado, fstula artrio-venosa e histria de transplante
renal (clindamicina 600 mg uma hora antes)
Considerar hospitalizao para os casos de infeco grave
ou realizao de procedimentos extensos
O plano de tratamento dentrio depender da gravidade da
doena renal
Deve-se trabalhar diretamente com o mdico, especialmente
em casos de cirurgia, periodontia e endodontia
Os casos cirrgicos de pacientes com transplante renal ou
congestiva grave devem ser tratados em ambiente hospitalar
Em caso de dvida sobre o prognstico teraputico, a
melhor conduta a extrao
Realizar controle severo de placa bacteriana
Evitar usar o brao com o acesso vascular
Usar agentes hemostticos antes da cirurgia

devemos considerar a funo renal, a dose do frmaco,

os nveis circulantes da droga e conhecer as interaes
farmacocinticas das drogas, sobrecargas metablicas,
interferncias em exames laboratoriais e capacidade eliminao por dilise2. A Tabela 2 apresenta as consideraes
de dosagens, bem como as medicaes que devem ser
evitadas, segundo a gravidade da doena renal.
Para prescrio de terapia antibitica deve-se conhecer o efeito ps-antibitico (EPA) que representa o tempo
durante o qual o crescimento de bactrias inibido, apesar da concentrao mnima inibitria (MIC) circulante.
A existncia de EPA prolongada no intervalo suporta
uma reduo do nmero de doses3,4.
O uso de aminoglicosdeos (gentamicina e estreptomicina), tetraciclina e os derivados de eritromicina so
altamente eficazes, porm so nefrotxicos quando os
limites tolerveis so ultrapassados. Eles so metabolizadas por dilise, portanto recomenda-se administrar a
dose usual no final da dilise com a finalidade de manter
nveis teraputicos adequados no perodo interdialtico3.
As penicilinas, amoxicilina, clindamicina e as cefalosporinas podem ser utilizadas em dose usual de
administrao e so de primeira escolha. Ao serem
Revista Brasileira de Cincias da Sade, ano 12, n 40, abr/jun 2014

78

RBCS

Artigos de Reviso

eliminadas em grande porcentagem por via renal, a

vida mdia pode se alterar em consequncia da insuficincia do rim. Quando forem usados esses medicamentos, deve-se prolongar o intervalo de dosagem,
observando que a dose deve ser administrada aps a

dilise, j que a maioria deles metabolizada com a

dilise2,5,13. Dessa maneira, protocolos especficos tm
sido estipulados pelas diferentes associaes mdicas e
odontolgicas e so apresentados nas Tabelas 3 a 51,3,5.
A maioria dos analgsicos (codena, morfina, fentanil,

Tabela 2: Consideraes sobre as dosagens de medicaes de uso comum em Odontologia segundo a gravidade
da doena renal.
Frmacos
Analgsicos e anti-inflamatrios
Acetaminofeno
cido acetil saliclico
Anti-iflamatrios no esteroidais
Anti-iflamatrios esteroidais
Codena (analgsico narctico)
Antibiticos
Penicilina G
Penicilina V
Ampicilina
Amoxicilina
Doxicilina
Cefalosporinas
Eritromicina
Metronidazol
Tetraciclinas
Vancomicina
Tranquilizantes
Diazepam
Clordiazepxido
Anestsicos
Lidocana

Doena renal crnica*

(creatinina 2mg/mL)

Insuficincia renal aguda *

(creatinina 4mg/mL)

Sem alteraes
Metade da dose ou evitar
Evitar
Sem alteraes
Sem alteraes

Metade da dose
Evitar
Evitar
Sem alteraes
Sem alteraes

Metade da dose
Sem alteraes
Sem alteraes
Metade da dose
Sem alteraes
Sem alteraes
Sem alteraes
Sem alteraes
Evitar
S a cada 10 dias

Metade da dose
Sem alteraes
Metade da dose
Um quarto da dose
Sem alteraes
Metade da dose
Sem alteraes
Metade da dose
Evitar
S a cada 10 dias

Sem alteraes
Sem alteraes

Sem alteraes
Metade da dose

Sem alteraes

Sem alteraes

*Normal: homens (0,81,2 mg/mL), mulheres (0,61,1 mg/mL).

Tabela 3: Metabolizao de antibiticos e ajuste de doses nos pacientes com doena renal crnica.
Frmaco
Doxiciclina
Cefazolina
Cefadroxilo
Metronidazol
Clindamicina
Azitromicina
Amoxicilina
Penicilina G

Eliminao e metabolismo
Heptico
Renal
Renal
Heptico* (renal)
Heptico
Heptico
Renal* (heptico)
Renal* (heptico)

Funo renal normal (hrs) Dano renal moderado (hrs) Dano renal severo (hrs)
12
1218
1824
8
812
2448
12
1224
2448
8
812
1214
8
8
8
24
24
24
8
812
1218
8
812
1218

hrs: ajuste dos intervalos entre as doses em horas; *via principal de metabolismo da droga.

Tabela 4: Metabolizao de analgsicos e ajuste de doses nos pacientes com doena renal crnica.
Frmaco
Ibuprofeno
Paracetamol
Diclofenaco
Aspirina
Acetaminofeno
Cetoprofeno
Naproxeno

Eliminao e metabolismo Funo renal normal (hrs) Dano renal moderado (hrs) Dano renal severo (hrs)
Heptico
6
6
6
Heptico
4
6
8
Heptico
8
8
8
Heptico* (renal)
4
46
Suspender
Heptico
4
68
812
Heptico
6
6
6
Heptico
8
8
8

hrs: ajuste dos intervalos entre as doses em horas; *via principal de metabolismo da droga.
Revista Brasileira de Cincias da Sade, ano 12, n 40, abr/jun 2014

79

RBCS

Artigos de Reviso

Tabela 5: Metabolizao de drogas diversas e ajuste de doses nos pacientes com doena renal crnica.
Frmaco
Eliminao e metabolismo Funo renal normal (hrs) Dano renal moderado (hrs) Dano renal severo (hrs)
Lidocana
Heptico* (renal)
Normal
Normal
Normal
Mepivacana
Heptico* (renal)
Normal
Normal
Normal
Prednisona
Heptico
12
12
12
Cetoconazol
Heptico
8
8
8
Midazolam
Heptico
Normal
Normal
50%
Alprazolam
Heptico
8
8
8
Diazepam
Heptico
8
8
8
Aciclovir
Renal
6
24
48
(intravenoso)
Aciclovir
Renal
8
1224
24
(via oral)
hrs: ajuste dos intervalos entre as doses em horas; *via principal de metabolismo da droga.

naloxona, pentaxocina) so metabolizados no fgado,

de modo que geralmente no so necessrias alteraes nas doses. No entanto, em relao ao uso de cido
acetil saliclico, a dose de 200 mg por dia j exerce um
efeito antiagregante plaquetrio e pode alterar a funo
da plaqueta3.

Devemos considerar no s a teraputica clinica, mas

tambm a preventiva. Essa uma maneira de evitar o
impacto dos resultados, como uma complicao de DRC
em pacientes em hemodilise. Dessa forma, o dentista
tem um papel ativo no processo de diagnstico e preveno, em especial no suporte interdisciplinar para o
paciente, melhorando assim sua qualidade de vida17,18.

A importncia de um tratamento dental em pacientes

com DRC reside na avaliao da cavidade oral como
possvel fonte de infeco. importante saber do risco de
sangramento, de infeco e do uso de drogas antes
de tratar esses pacientes. Essa doena sistmica pode
ter consequncias que afetam a cavidade oral de muitas maneiras, conduzindo a uma perda de funo, de
esttica e de conforto3,16.

Existe um impacto significativo com distrbios emocionais nesses pacientes, e uma possvel influncia na
sobrevida. Um bom apoio mdico e de enfermagem, o
uso de tcnicas de relaxamento e tratamentos cognitivo-comportamentais, o uso criterioso de ansiolticos e
antidepressivos e consultas com um psiclogo ou psiquiatra podem contribuir significativamente para melhorar
o seu bem-estar e prolongar a sobrevida19. Os pacientes com insuficincia renal podem sofrer encefalopatia
neurolgica ou urmica, por isso podem se apresentar
desorientados, com irritabilidade e falta de ateno8.

Os pacientes com doena renal devem ser tratados

com cuidado, pois a presena de um foco de infeco
na cavidade oral pode levar a complicaes que, se no
forem tratadas a tempo, aumentam a morbidade desses
pacientes, com o risco de bacteremia e rejeio do rim
transplantado16,17.

Para o tratamento de pacientes com doena renal, os

clnicos devem reconhecer o nvel de risco nesses indivduos,
ter conhecimento das alteraes farmacolgicas, clnicas,
psicolgicas e orais e analisar e reconhecer as diferentes
necessidades e ajustes de dosagens de medicaes que
devem ser feitos individualmente em cada um dos casos.

CONCLUSO

REFERNCIAS
1. Ziccardi VB, Saini J, Demas PN, Braun TW. Management
of the oral and maxillofacial surgery patient with endstage renal disease. J Oral Maxillofac Surg. 1992 nov;
50(11):1207-12.
2. Naylor GD, Fredericks MR. Pharmacologic considerations
in the dental management of the patient with disorders of the
renal system. Dental Clin North Am. 1996 jul; 40(3):665-83.
3. Montero SR, Basili AE, Castelln LZ. Manejo odontolgico
del paciente con insuficiencia renal crnica. Rev Dent Chile.
2002; 93(2):14-8.

4. Castro J. Manejo de Paciente Renal. Universidad Central

de Venezuela. Caracas, 2005
5. Rossi SS, Glick M. Dental considerations for the patient
with renal disease receiving hemodialysis. J Am Dent Assoc.
1996 fev; 127(2):211-9.
6. Carey CH, Lee H, Woeltje K. Manual Washington de
Terapeutica Mdica. 10 ed. Washington: Masson AS; 1999.
7. Guyton CG, Hall JE.Tratado de Fisiologa Mdica. 11
ed. Rio de Janeiro: Elsevier: 2006.

Revista Brasileira de Cincias da Sade, ano 12, n 40, abr/jun 2014

80

RBCS

Artigos de Reviso

REFERNCIAS
8. Lovera-Prado K, Delgado-Molina E, Berini-Ayts L, GayEscoda C. El paciente con insuficiencia renal en la prctica
odontolgica. RCOE Rev Ilustre Cons Gen Col Odontol
Estomatol Esp. 2000 set-out; 5(5):521-31.
9. Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson
JD, Martin JB, Fauci AS. Harrison: Principios de Medicina
Interna. 17 ed. Mxico: Mc Graw Hill; 2008.
10. Draibe AS, Ajzen H. Doena renal crnica. In:
Ajzen H, Schor N.Guias de medicina ambulatorial e
hospitalar da UNIFESP EPM Nefrologia. 3 ed. So
Paulo: Manole, 2011.
11. Naylor GD, Hall EH, Terezhalmy GT. The patient with
chronic renal failure who is undergoing dialysis or renal
transplantation: another consideration for antimicrobial
prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1988 jan;
65(1):116-21.
12. Kho HS, Lee SW, Chung SC, Kim YK. Oral manifestations
and salivary flow rate, pH, and buffer capacity in patients
with end-stage renal disease undergoing hemodialysis.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999
set; 88(3):316-9.

13. Eigner TL, Jastak JT, Bennet WM. Achieving oral health
in patients with renal failure and renal transplant. J Am Dent
Assoc. 1986 out; 113(4):612-6.
14. Yamalik N, Avcikurt UF, Caglayan F, Eratalay K. The
importance of oral foci of infection in renal transplantation.
Aust Dent J. 1993 abr; 38(2):108-13.
15. Martin MV, Butterworth ML, Longman LP. Infective
endocarditis and the dental practitioner: a review of 53
cases. Br Dent J. 1997 jun; 182(12):465-8.
16. Barrera JP. Asociacin entre Insuficiencia Renal Crnica
y Enfermedad Periodontal. Revista Endotelio Y Ciencia.
2001; 2(3):46.
17. Nieto SE, Muoz ZC, Lorduy MC. Hallazgos
estomatolgicos relacionados con insuficiencia renal
crnica: estudio de cohorte.Duazary. 2012;3(2):95-103.
18. Hupp JR, Williams TP, Vallerand WP, Rodrguez B.
Vademcum Clnico Odontolgico. Mxico: Mc Graw Hill; 1999.
19. lvarez-Ude F, Fernndez-Reyes MJ, Vzquez A, Mon
C, Snchez R, Rebollo P. Sntomas fsicos y trastornos
emocionales en pacientes en programa de hemodilisis
peridicas.Nefrologa. 2001; 21(2):191-9.

Endereos para correspondncia:

Henry Garca Guevara
bucomaxilolapa@terra.com.br

Valquiria Vasconcellos
bucomaxilolapa@terra.com.br

Gabriela Lo Mnaco
raitzodontologia@raitzodontologia.com.br

Denis Pimenta e Souza

drdenispimenta@terra.com.br

Carlos Snchez Rivero

sorrisodagranja@sorrisodagranja.com.br

Ricardo Raitz
ricardoraitz@raitzodontologia.com.br

Revista Brasileira de Cincias da Sade, ano 12, n 40, abr/jun 2014

81