INTRODUCCIN - El tratamiento de la hipertensin es la causa ms comn de visitas a las oficinas de los adultos no embarazadas a

los mdicos en los Estados Unidos y para el uso de los medicamentos recetados [1]. La Salud y Nutricin Encuesta Nacional
(NHANES) realizado entre 2005 y 2008 estima que aproximadamente el 29 al 31 por ciento de los adultos en los EE.UU. tienen
hipertensin [1]. Extrapolando estos datos, aproximadamente 76,4 millones de estadounidenses mayores de 20 aos tienen
hipertensin [2]. Los datos del NHANES 1999-2006 sugieren que hasta un 8 por ciento de los adultos en Estados Unidos han
diagnosticado hipertensin.
El nmero de pacientes con hipertensin es probable que aumente a medida que envejece la poblacin, ya sea aislado hipertensin
sistlica o sistlica combinada y la hipertensin diastlica ocurre en la mayora de las personas mayores de 65 aos (figura 1) [3]. La
creciente incidencia de obesidad tambin aumentar el nmero de individuos hipertensos [3]. (Ver"El tratamiento de la hipertensin en
el paciente de edad avanzada, hipertensin sistlica aislada sobre todo".)
A pesar de la prevalencia de la hipertensin y sus complicaciones asociadas, el control de la enfermedad es lejos de ser
suficiente. Aunque las tasas de conciencia hipertensin, tratamiento y control han mejorado en las ltimas dcadas, los datos de 2005 a
2008 la encuesta NHANES muestran que slo el 50,1 por ciento de las personas con hipertensin arterial tienen su presin arterial
bajo control, que se define como un nivel por debajo de 140/90 mmHg (tabla 1) [4,5].
Hay muchas razones posibles para las bajas tasas de control de la presin arterial, incluyendo la falta de acceso a servicios de salud y
medicamentos, as como la falta de adherencia con el tratamiento a largo plazo para una condicin que suele ser asintomtica [6]. Este
ltimo puede ser particularmente cierto cuando la terapia puede interferir con la calidad de vida del paciente y cuando sus beneficios
inmediatos pueden no ser evidentes para el paciente. La inercia teraputica, definida como el incumplimiento por parte de los
proveedores para aumentar la terapia en el marco de control de la presin arterial pobres identificados, tambin se est convirtiendo en
una barrera bien reconocido para lograr la mejora de las tasas de control [7]. Por lo tanto, la hipertensin probablemente seguir
siendo el factor de riesgo ms comn de ataque cardaco y accidente cerebrovascular [8]. (Ver "la adherencia del paciente y el
tratamiento de la hipertensin".)
Este tema proporciona una visin general de las definiciones, la patognesis, complicaciones, diagnstico, evaluacin y manejo de la
hipertensin. Discusiones detalladas de todos estos temas se encuentran por separado. El lector se dirige, cuando sea necesario, a las
discusiones ms detalladas de estos temas en otros temas.
DEFINICIONES
Hipertensin - Las siguientes definiciones se sugirieron en 2003 por el sptimo informe del Joint National Committee (JNC 7) y se
basan en el promedio de dos o medido ms propiamente (tabla 2) lecturas en cada una de dos o ms oficinas visitas despus de una
inicial pantalla [4,5]:
La presin arterial normal: sistlica <120 mmHg y diastlica <80 mmHg
prehipertensin: sistlica de 120 a 139 mmHg o diastlica de 80 a 89 mmHg (ver "prehipertensin")
Hipertensin:
Escenario 1: sistlica de 140 a 159 mmHg o diastlica de 90 a 99 mmHg
Escenario 2: sistlica 160 mmHg o diastlica 100 mmHg
Para la mayora de los estudios y en la prctica clnica, los pacientes que estn tomando activamente medicamentos antihipertensivos
suelen definirse como tener hipertensin, independientemente de su presin arterial observada.
Aunque las definiciones de la hipertensin (incluyendo las etapas 1 y 2 hipertensin) y prehipertensin no se abordaron
especficamente en los 2014 Directrices-evidenciado la base para la gestin de la Hipertensin Arterial en Adultos segn lo informado
por los miembros de los grupos designados para JNC 8, se adoptaron los umbrales para la tratamiento de la presin arterial que son
generalmente consistentes con estas definiciones [4].
La hipertensin sistlica aislada se considera presente cuando la presin arterial es 140 / <90 mmHg, y la hipertensin diastlica
aislada se considera presente cuando la presin arterial es <140 / 90 mmHg. Los pacientes con presin arterial 140 / 90 se
considera que tienen mixta sistlica / diastlica hipertensin.

Estas definiciones se aplican a los adultos en ninguna medicacin antihipertensiva y que no estn gravemente enfermos. Si hay una
disparidad en la categora entre las presiones sistlica y diastlica, el valor ms alto determina la gravedad de la hipertensin.
Definiciones similares pero no idnticos se sugirieron en las Sociedades Europeas de Hipertensin 2013 y Cardiologa (ESH /
ESC) lineamientos para el manejo de la hipertensin arterial [9]. La principal diferencia es que las directrices europeas dividen presin
arterial por debajo de 140/90 mmHg en tres categoras ("ptimo", "normal", y "normal-alta") en lugar de las dos categoras ("normal"
y "prehipertensin") definidos por JNC 7.
La importancia pronstica de la presin arterial como factor de riesgo cardiovascular parece ser dependiente de la edad. La presin
sistlica es el mayor predictor de riesgo en los pacientes mayores de 50 a 60 aos [10]. En la edad de 50 aos, la presin arterial
diastlica es un mejor predictor de mortalidad que las lecturas sistlica [11]. La hipertensin sistlica en las personas mayores se
discute en detalle por separado. (Ver "El tratamiento de la hipertensin en el paciente de edad avanzada, hipertensin sistlica aislada
sobre todo".)
Definiciones basadas en lecturas ambulatoria y domiciliaria - Cada vez ms, el diagnstico de la hipertensin se hace mediante la
monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA) o control de la presin arterial en el hogar. Si bien existe cierto debate
acerca de la definicin ms apropiada, los siguientes criterios diagnsticos fueron sugeridas por los 2013ESH / ESC directrices; el
cumplimiento de uno o ms de estos criterios califica como la hipertensin [9]:
Un promedio de 24 horas de 130/80 mmHg o superior
Durante el da (despierto) promedio de 135/85 mmHg o superior
Nocturna (dormido) promedio de 120/70 mmHg o superior
Inicio lecturas correlacionan ms estrechamente con los resultados de las mediciones ambulatorias durante el da que con la presin
arterial tomadas en el consultorio del mdico. A pesar de que sigue siendo controvertido, la hipertensin puede estar definida por las
lecturas de presin arterial en el hogar repetidas que promedian 135/85 mmHg. El uso de control de la presin arterial ambulatoria y
el hogar en adultos se discute en detalle en otra parte. (Ver "La monitorizacin ambulatoria de la presin arterial y la hipertensin de
bata blanca en los adultos" y "medicin de la presin arterial en el diagnstico y manejo de la hipertensin en los adultos", la seccin
sobre "control de la presin arterial ambulatoria".)
Tanto la hipertensin de bata blanca y la hipertensin enmascarada son condiciones que pueden definirse en base a la comparacin de
la MAPA y mediciones de la presin arterial en consultorios.
Hipertensin de bata blanca - hipertensin de bata blanca se define como la presin arterial que se eleva constantemente por las
lecturas de la oficina, pero no cumple con los criterios de diagnstico para la hipertensin en base a lecturas fuera de la
oficina. (Ver "control de la presin arterial ambulatoria y la hipertensin de bata blanca en adultos", seccin "hipertensin de
bata blanca".)
Enmascarado hipertensin - Enmascarados hipertensin se define como la presin arterial que se eleva constantemente por las
mediciones fuera de la oficina, pero no cumple con los criterios para la hipertensin basada en lecturas de oficina. (Ver "La
monitorizacin ambulatoria de la presin arterial y la hipertensin de bata blanca en los adultos", seccin
"hipertensin enmascarada".)
Moderado a retinopata hipertensiva severa (antes llamada "hipertensin maligna") - Moderado a retinopata hipertensiva severa,
correspondientes a los grados III y retinopata hipertensiva IV, se refiere a los cambios fisiopatolgicos especficos que pueden estar
asociados con la hipertensin marcada, incluyendo la retina hemorragias, exudados o edema de papila (foto 1 y cuadro
2 y cuadro 3) [12]. Estos hallazgos pueden estar asociados con la encefalopata hipertensiva y nefroesclerosis hipertensiva aguda
(antes llamado "nefroesclerosis maligna"). (Ver "de moderada a severa retinopata hipertensiva y encefalopata hipertensiva en
los adultos".)
La hipertensin maligna se asocia generalmente con la presin diastlica por encima de 120 mmHg. Sin embargo, puede ocurrir en la
presin diastlica tan bajas como 100 mmHg en pacientes previamente normotensos con hipertensin aguda debido a preeclampsia o
glomerulonefritis aguda.
Emergencia hipertensiva - Hipertensin severa (por lo general una presin arterial diastlica superior a 120 mmHg) con evidencia de
dao de rgano terminal aguda se define como una emergencia hipertensiva. Una emergencia hipertensiva puede ser potencialmente

mortal y requiere tratamiento inmediato, por lo general con medicamentos parenterales en un entorno
supervisado (tabla 3). (Ver "Evaluacin y tratamiento de las urgencias hipertensivas en los adultos".)
Urgencia hipertensiva - hipertensin severa (por lo general una presin arterial diastlica por encima de 120 mmHg) en pacientes
asintomticos se conoce como urgencia hipertensiva.No hay beneficio comprobado de reduccin rpida de la presin arterial en
pacientes asintomticos que no tienen evidencia de dao de rgano terminal aguda y corren poco riesgo a corto plazo [1315]. (Ver "La gestin de la hipertensin asintomtica grave (urgencias hipertensivas) en adultos".)
PRIMARIA (IMPRESCINDIBLE) HIPERTENSIN
Patognesis - Mantenimiento de la presin arterial es necesario para la perfusin de rganos. En general, la tensin arterial se
determina por la siguiente ecuacin:
Presin arterial (PA) = gasto cardaco (CO) x resistencia vascular sistmica (SVR)
La presin arterial reacciona a los cambios en el medio ambiente para mantener la perfusin de rganos en una amplia variedad de
condiciones. Los principales factores que determinan la presin arterial son: el sistema nervioso simptico; el sistema reninaangiotensina-aldosterona; y el volumen de plasma (en gran parte mediada por los riones).
La patognesis de la hipertensin primaria (antes llamada hipertensin "esencial") es poco conocida, pero es ms probable el resultado
de numerosos factores genticos y ambientales que tienen mltiples efectos de composicin sobre la estructura y la funcin
cardiovascular, y renal. Algunos de estos factores se discuten en la seccin siguiente.
Factores de riesgo de (esencial) la hipertensin primaria - Aunque la etiologa exacta de la hipertensin primaria sigue siendo poco
clara, un nmero de factores de riesgo estn fuertemente e independientemente asociados con su desarrollo, incluyendo:
Edad - La edad avanzada se asocia con aumento de la presin arterial, la presin arterial sistlica en particular, y un aumento de la
incidencia de la hipertensin.
Obesidad - La obesidad y el aumento de peso son los principales factores de riesgo para la hipertensin y tambin son determinantes
del aumento de la presin arterial que se observa comnmente con el envejecimiento [16,17]. (Ver "La reduccin de la obesidad y el
peso en la hipertensin".)
Antecedentes familiares - La hipertensin es dos veces ms comn en personas que tienen uno o dos padres hipertensos, y mltiples
estudios epidemiolgicos sugieren que los factores genticos representan aproximadamente el 30 por ciento de la variacin en la
presin arterial en diferentes poblaciones [18,19]. (Ver "Los factores genticos en la patognesis de la esencial) la hipertensin
primaria (".)
Race - La hipertensin tiende a ser ms comn, ser ms graves, ocurren temprano en la vida, y se asocia con un mayor dao de
rgano blanco en los negros. (Ver "complicaciones hipertensivas en los negros".)
Reduccin del nmero de nefronas - Reduccin de masa de nefronas adulto puede predisponer a la hipertensin, que puede estar
relacionada con factores genticos, trastornos del desarrollo intrauterino (por ejemplo, la hipoxia, las drogas, deficiencia nutricional),
los nacimientos prematuros, y el medio ambiente postnatal (por ejemplo, la malnutricin, las infecciones). (Ver "Posible papel de bajo
peso al nacer en la patognesis de esencial) la hipertensin primaria (".)
Dieta alta en sodio - El exceso de ingesta de sodio (por ejemplo,> 3000 mg / da) aumenta el riesgo de hipertensin, y la restriccin
de sodio reduce la presin arterial. (Ver "El consumo de sal, la restriccin de sal, y esencial) la hipertensin primaria (" y "primario de
baja renina (esencial) la hipertensin".)
El consumo excesivo de alcohol - el consumo excesivo de alcohol se asocia con el desarrollo de la hipertensin. (Ver "beneficios
cardiovasculares y los riesgos del consumo moderado de alcohol", la seccin sobre "Hipertensin".)
La inactividad fsica - La inactividad fsica aumenta el riesgo de hipertensin, y el ejercicio es un medio eficaz para reducir la
presin arterial [16,20]. (Ver "El ejercicio en el tratamiento y prevencin de la hipertensin", seccin "Eficacia".)
La diabetes y dislipidemia - La presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como la diabetes y la dislipidemia, parecen estar
asociados con un mayor riesgo de desarrollar hipertensin [21].

 Los rasgos de personalidad e la depresin - La hipertensin pueden ser ms comunes entre las personas con ciertos rasgos de
personalidad, como las actitudes hostiles y tiempo deurgencia / impaciencia [22] al igual que entre las personas con depresin [23].
hipovitaminosis D - deficiencia de vitamina D parece cada vez que se asocia con un mayor riesgo de hipertensin, al menos en
algunas poblaciones [24].
SECUNDARIOS O QUE CONTRIBUYEN causas de la hipertensin - Una serie de condiciones mdicas comunes y no comunes
pueden aumentar la presin arterial y conducir a la hipertensin secundaria. En muchos casos, estas causas pueden coexistir con el
factores de riesgo para la hipertensin primaria y son barreras importantes para lograr el control de la presin arterial
adecuada. (Ver "Evaluacin de la hipertensin secundaria" y "Definicin, factores de riesgo, y la evaluacin de la hipertensin
resistente", la seccin sobre "Las causas secundarias de hipertensin".)
Las principales causas de hipertensin secundaria incluyen:
prescripcin o medicamentos de venta libre:
Los anticonceptivos orales, particularmente los que contienen dosis ms altas de estrgeno, que a menudo puede aumentar la presin
sangunea dentro del rango normal, pero tambin puede inducir la hipertensin abierta (ver "Efecto de los anticonceptivos orales y la
terapia hormonal postmenopusica sobre la presin arterial")
Los agentes anti-inflamatorios no esteroideos (AINE), el uso particular crnica (ver "AINE y paracetamol: Efectos sobre la presin
arterial y la hipertensin")
Los antidepresivos, como los antidepresivos tricclicos y los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
Los glucocorticoides
Los descongestionantes, como la pseudoefedrina
medicamentos para la prdida de peso
Eritropoyetina
Ciclosporina
Los estimulantes, incluyendo el metilfenidato y las anfetaminas
uso ilcito de drogas - Las drogas como las metanfetaminas y la cocana pueden elevar la presin arterial.
la enfermedad renal primaria - Tanto la enfermedad renal aguda y crnica, en particular con trastornos glomerulares o vasculares,
puede conducir a la hipertensin. (Ver "Descripcin de la hipertensin en la enfermedad renal aguda y crnica".)
aldosteronismo primario - La presencia de exceso de mineralocorticoides primario, principalmente la aldosterona, se debe sospechar
en cualquier paciente con la trada de hipertensin, hipocalemia inexplicable, y alcalosis metablica. Sin embargo, algunos pacientes
tienen una concentracin normal de plasma de potasio. La presencia de aldosteronismo primario tambin debe ser considerado en
pacientes con hipertensin resistente. (Ver "Caractersticas Fisiopatologa y clnicas de aldosteronismo primario" y "Estudio del
paciente con hipertensin e hipopotasemia".)
Hipertensin renovascular - enfermedad renovascular es un trastorno relativamente comn. Hipertensin renovascular es ms a
menudo debido a la displasia fibromuscular en pacientes ms jvenes y con ms frecuencia debido a la aterosclerosis en pacientes de
edad avanzada. (Consulte "Establecer el diagnstico de la hipertensin renovascular".)
La apnea obstructiva del sueo - trastornos respiratorios durante el sueo parece ser un factor de riesgo independiente para la
hipertensin sistmica. (Ver "La apnea obstructiva del sueo y la enfermedad cardiovascular".)
El feocromocitoma - feocromocitoma es una causa rara de hipertensin secundaria. Cerca de la mitad de los pacientes con
feocromocitoma tienen hipertensin paroxstica; la mayora del resto tienen lo que parece ser la hipertensin
primaria. (Ver "Presentacin clnica y diagnstico de feocromocitoma" y "Tratamiento del feocromocitoma en adultos".)

 Sndrome de Cushing - El sndrome de Cushing es una causa rara de hipertensin secundaria, pero la hipertensin es una causa
importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes con sndrome de Cushing. (Ver "manifestaciones Epidemiologa y clnicas del
sndrome de Cushing".)
Otros trastornos endocrinos - El hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo y tambin pueden inducir
hipertensin. (Ver "Los efectos cardiovasculares de hipotiroidismo" y"Los efectos cardiovasculares del hipertiroidismo" y "El
hiperparatiroidismo primario: manifestaciones clnicas", seccin "Cardiovascular".)
Coartacin de la aorta - Coartacin de la aorta es una de las principales causas de hipertensin secundaria en los nios pequeos,
pero tambin puede ser diagnosticado en la edad adulta [25]. (Ver "Manifestaciones clnicas y diagnstico de coartacin de la aorta".)
Complicaciones de la hipertensin - La hipertensin se asocia con una serie de efectos adversos graves. La probabilidad de
desarrollar estas complicaciones se incrementa con niveles ms altos de la presin arterial. El aumento del riesgo comienza cuando la
presin arterial se eleva por encima de 115/75 mmHg en todos los grupos de edad (figura 2A-B) [26]. Sin embargo, esta relacin no
prueba causalidad, que slo puede ser demostrado por los ensayos aleatorios que muestran los beneficios de la reduccin de la presin
arterial.
La hipertensin es cuantitativamente el principal factor de riesgo modificable de enfermedad cardiovascular prematura, siendo ms
comn que el tabaquismo, dislipemia o diabetes, que son los otros factores de riesgo importantes [27]. En los pacientes de ms edad,
la presin sistlica y la presin del pulso son ms poderosos determinantes del riesgo de que la presin diastlica [10]. Es importante
destacar que el aumento del riesgo cardiovascular asociado con la hipertensin se ve afectada por la presencia o ausencia de otros
factores de riesgo(figura 3) [28]. (Ver "riesgos cardiovasculares de la hipertensin".)
Cada una de las siguientes complicaciones est estrechamente asociada con la presencia de hipertensin:
La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un hallazgo frecuente y precoz en pacientes con hipertensin arterial [29]. HVI se
asocia con una mayor incidencia de fallo posterior del corazn, infarto de miocardio, muerte sbita, y los accidentes
cerebrovasculares (figura 4) [30]. (Ver "Implicaciones clnicas y tratamiento de la hipertrofia ventricular izquierda en lahipertensin".)
El riesgo de insuficiencia cardaca, tanto sistlica (fraccin de eyeccin reducida) y diastlica (fraccin de eyeccin conservada),
aumenta con el grado de elevacin de la presin arterial [31]. La patogenia de la insuficiencia cardaca en pacientes con hipertensin
es tanto isqumica y no isqumica. (Ver "Epidemiologa y causas de la insuficiencia cardiaca".)
La hipertensin arterial es el factor de riesgo ms comn y el ms importante para el accidente cerebrovascular isqumico, cuya
incidencia puede ser notablemente reducido por el tratamiento antihipertensivo eficaz [32]. (Ver "El diagnstico clnico de subtipos de
ictus", la seccin sobre "Ecologa y factores de riesgo".)
La hipertensin es el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de la hemorragia intracerebral [33]. (Ver "espontnea
hemorragia intracerebral: Patognesis, caractersticas clnicas y el diagnstico.)
La hipertensin es un factor de riesgo para la enfermedad isqumica del corazn, incluyendo infarto de miocardio y las
intervenciones coronarias [27]. (Ver "Descripcin general de los equivalentes de riesgo y los factores de riesgo establecidos para la
enfermedad cardiovascular".)
La hipertensin es un factor de riesgo para la enfermedad crnica enfermedad renal y renal terminal (figura 5) [34,35]. Se puede
tanto causar directamente una enfermedad renal, que se llama nefroesclerosis hipertensiva, y acelerar la progresin de una variedad de
otras enfermedades renales. La relacin entre la hipertensin arterial y la enfermedad renal es mayor entre los afroamericanos. (Ver "Caractersticas clnicas, diagnstico y tratamiento de la nefroesclerosis hipertensiva" y "terapia antihipertensiva y la
progresin de la enfermedad renal crnica no diabtica en adultos".)
Diagnstico de la hipertensin
Proyeccin - Las directrices 2007 Estados Unidos Preventive Services Task Force (USPSTF) sobre el cribado para la presin arterial
alta en los adultos recomiendan el cribado cada dos aos para las personas con presin sistlica y diastlica por debajo de 120 mmHg
y 80 mmHg, respectivamente (presin arterial normal), y anual para las personas con una presin sistlica de 120 mmHg a 139 o una
presin diastlica de 80 a 89 mmHg (prehipertensin) [36]. (Ver "El cuidado preventivo en adultos: Recomendaciones".)

Medicin - La hipertensin puede ser diagnosticado, ya sea con o medidas basados en la oficina fuera de la oficina. Cuando sea
factible, la hipertensin diagnosticada mediante medidas basadas en la oficina debe ser confirmado mediante mediciones fuera de la
oficina.
Si se utilizan las mediciones basadas en la oficina, la tcnica y la interpretacin de la presin sangunea adecuada es esencial en el
diagnstico y manejo de la hipertensin. Hay una variedad de pasos que se deben seguir para lograr la mxima precisin en este
proceso (tabla 2) [37]. La tcnica preferida se discute en detalle por separado. (Ver "medicin de la presin arterial en el diagnstico y
manejo de la hipertensin en los adultos".)
En ausencia de lesin de rganos diana, no debe hacerse el diagnstico de la hipertensin leve hasta que la presin arterial se ha
medido en al menos tres visitas, espaciados durante un perodo de semanas a meses. Adems de obtener mltiples mediciones de la
presin arterial, la presin arterial debe medirse en ambos brazos, y, sobre todo en las personas mayores o las personas con sntomas
ortostticos potenciales, medidas posturales se deben tomar:
lecturas de la presin arterial sistlica en los brazos izquierdo y derecho debe ser ms o menos equivalente. Una discrepancia de ms
de 15 mmHg puede indicar estenosis subclavia y, por lo tanto, la enfermedad arterial perifrica. (Ver "medicin de la presin arterial
en el diagnstico y manejo de la hipertensin en los adultos".)
hipotensin postural, que se define como un 20 mmHg o mayor cada en la presin sistlica al levantarse de la posicin supina a una
posicin vertical sin ayuda, debe llevarse a cabo en pacientes mayores de 65 aos, los que experimentan mareos o debilidad al ponerse
de pie, o las personas con diabetes. (Ver "Los mecanismos, causas, y la evaluacin de la hipotensin ortosttica".)
Fuera de la oficina de la medicin de la presin arterial, incluyendo la auto-medicin de la presin arterial en el hogar y la
monitorizacin de la presin arterial ambulatoria (MAPA), se presentan en detalle en otra parte. (Ver "La monitorizacin ambulatoria
de la presin arterial y la hipertensin de bata blanca en los adultos" y "medicin de la presin arterial en el diagnstico y manejo de la
hipertensin en los adultos".)
Usos de los y las indicaciones para la monitorizacin ambulatoria - MAPA registra la presin arterial en intervalos predefinidos (por
lo general cada 15 a 20 minutos durante el da y cada 30 a 60 minutos durante el sueo). MAPA puede diagnosticar o confirmar el
diagnstico de la hipertensin e identificar bata blanca y la hipertensin enmascarada. Las posibles indicaciones de la MAPA se
describen a continuacin. (Ver "Las indicaciones para la MAPA 'a continuacin.)
Aproximadamente 20 a 25 por ciento de los pacientes con estadio 1 oficina de la hipertensin tiene "bata blanca" o aislado
hipertensin oficina en que su presin arterial es normal, en repetidas ocasiones, cuando se mide en casa, en el trabajo, o por
MAPA. Este problema es ms comn en los ancianos, pero es infrecuente (menos de 5 por ciento) en pacientes con presiones
diastlicas oficina 105 mmHg. Una forma de minimizar el efecto de bata blanca es utilizar la tcnica de medicin oficina
correspondiente y, potencialmente, al utilizar dispositivos automatizados que obtienen sistemticamente mltiples mediciones de la
presin arterial se repite a intervalos de tiempo especficos [38]. (Ver "control de la presin arterial ambulatoria y la hipertensin de
bata blanca en adultos", seccin "hipertensin de bata blanca".)
Monitorizacin ambulatoria en grandes poblaciones ha revelado un nmero significativo de pacientes que han elevado lecturas fuera
de la oficina a pesar de las lecturas normales de oficina (es decir, la hipertensin enmascarada) [39]. Datos limitados sugieren que el
riesgo cardiovascular es elevada en estos pacientes en un grado similar al de los pacientes con hipertensin sostenida. (Ver "La
monitorizacin ambulatoria de la presin arterial y la hipertensin de bata blanca en los adultos", seccin
"hipertensin enmascarada".)
Las indicaciones para la MAPA - Las indicaciones principales para la MAPA son los siguientes (ver "La monitorizacin ambulatoria
de la presin arterial y la hipertensin de bata blanca en los adultos", seccin "Indicaciones para la MAPA '):
Para confirmar el diagnstico de sospecha de hipertensin de bata blanca en pacientes con lecturas de oficinas elevadas y sin
evidencia de lesin de rganos diana
Para confirmar una mala respuesta a los medicamentos antihipertensivos prescritos
Para confirmar las lecturas de la presin arterial de la presin arterial normales obtenidos por el autocontrol en el hogar
Adems de los pacientes con sospecha de hipertensin de bata blanca, la monitorizacin ambulatoria podra ser considerado en las
siguientes circunstancias:

 hipertensin episdica Sospecha (por ejemplo, feocromocitoma)

Determinar la respuesta teraputica (es decir, controlar la presin arterial) en pacientes que se sabe que tienen un efecto sustancial
bata blanca)
sntomas de hipotensin mientras toma medicamentos antihipertensivos
La hipertensin resistente
La disfuncin autonmica
EVALUACIN - Una vez que se ha determinado que el paciente tiene hipertensin persistente, una evaluacin se debe realizar para
determinar la siguiente informacin (ver "La evaluacin inicial de los adultos hipertensos"):
Para determinar la extensin del dao en rganos diana y / o enfermedad cardiovascular establecida.
Para evaluar otros factores de riesgo cardiovascular. (Ver "Descripcin general de los equivalentes de riesgo y los factores de riesgo
establecidos para la enfermedad cardiovascular".)
Identificar los factores de estilo de vida que podran contribuir a la hipertensin. (Consulte "factores de riesgo para el esencial) la
hipertensin primaria ('arriba.)
Identificar las sustancias de interferencia (por ejemplo, el uso crnico de frmacos antiinflamatorios no esteroides, anticonceptivos
orales) y causas potencialmente curables de hipertensin secundaria. (Ver "Las causas secundarias de hipertensin o que
contribuyen 'de arriba.) La mayora de los pacientes con sospecha de primaria (esencial) la hipertensin deben someterse a una
relativamente limitada elaboracin de causas secundarias que utilizan informacin obtenida de la historia, el examen fsico y pruebas
de laboratorio de rutina.(Ver "Historia" a continuacin y "El examen fsico" a continuacin y "Las pruebas de
laboratorio 'a continuacin.) Sin embargo, es importante ser consciente de los indicios clnicos que sugieren la posible presencia de
una de las causas de hipertensin secundaria (tabla 4), que puede indicar la necesidad de una evaluacin ms amplia. Estos temas se
discuten en detalle en otra parte. (Ver "La evaluacin inicial del adulto hipertenso" y "Evaluacin de la hipertensin secundaria".)

Historia - La historia debe buscar aquellos hechos que ayudan a determinar la presencia de precipitantes o agravantes factores
(incluyendo los medicamentos de venta con receta, agentes anti-inflamatorios no esteroides sin receta y el consumo de alcohol), la
duracin de la hipertensin, los intentos previos de tratamiento, el grado de dao de rgano blanco, y la presencia de otros factores de
riesgo conocidos de enfermedad cardiovascular (tabla 5).
El examen fsico - Los principales objetivos de la exploracin fsica son evaluar si hay signos de dao de rgano terminal,
enfermedad cardiovascular establecida, y la evidencia de las posibles causas de hipertensin secundaria. El examen fsico debe incluir
el examen de fondo de ojo subutilizada pero importante evaluar para la retinopata hipertensiva (tabla 6).
Las pruebas de laboratorio - Las siguientes pruebas deben realizarse en todos los pacientes con diagnstico reciente de
hipertensin [5,40] (ver "La evaluacin inicial de los adultos hipertensos", seccin "Pruebas de laboratorio"):
Los electrolitos y creatinina srica (para calcular la tasa de filtracin glomerular estimada)
La glucosa en ayunas
Anlisis de orina
Perfil lipdico (total y HDL-colesterol, triglicridos)
Electrocardiograma (ECG)
Pruebas adicionales - Las pruebas adicionales pueden ser indicadas en ciertas configuraciones:

 Aumento de la albuminuria se reconoce cada vez ms como un factor de riesgo independiente para la enfermedad
cardiovascular [41]. Una discusin de la deteccin de un aumento de la albuminuria entre los no diabticos con hipertensin se
presenta por separado. (Ver "aumento moderado albuminuria (microalbuminuria) y enfermedad cardiovascular" y"Epidemiologa de la
enfermedad renal crnica".)
La ecocardiografa es un medio ms sensibles de la identificacin de la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) que un
ECG. Est indicado en pacientes con insuficiencia cardaca clnicamente evidente o sospecha disfuncin ventricular izquierda o
enfermedad arterial coronaria [42]. (Ver "Implicaciones clnicas y tratamiento de la hipertrofia ventricular izquierda en la
hipertensin", seccin en "Indicaciones de la ecocardiografa en pacientes hipertensos".)
Las pruebas para la hipertensin secundaria - Las causas secundarias de hipertensin son relativamente poco frecuentes, y pruebas
para la hipertensin secundaria puede producir resultados falsos positivos. Por lo tanto, es la deteccin de las causas
secundarias no recomendado para todos los pacientes con hipertensin primaria. En cambio, un enfoque especfico se indica mediante
el cual la deteccin de causas secundarias se debe realizar slo en los pacientes con una presentacin inusual de la hipertensin (nueva
aparicin en una presentacin especial jvenes o especialmente la vejez, con la etapa 2 la hipertensin, la aparicin brusca de la
hipertensin en un paciente con presin arterial previamente normal, hipertensin resistente) o aquellos con un indicio clnico para una
causa especfica de la hipertensin, tal como un soplo abdominal (sugestiva de la hipertensin renovascular) o bajo nivel de potasio en
suero (sugerente de aldosteronismo primario). (Ver "Evaluacin de la hipertensin secundaria".)
La evaluacin potencial de renovascular y otras causas secundarias de hipertensin se analiza por separado en
detalle. (Ver "Evaluacin de la hipertensin secundaria".)
TRATAMIENTO
Beneficios del control de la presin arterial - En los ensayos aleatorizados a gran escala, la terapia antihipertensiva produce una
reduccin de casi el 50 por ciento del riesgo relativo en la incidencia de insuficiencia cardaca, una reduccin del riesgo relativo del 30
al 40 por ciento en el accidente cerebrovascular, y una reduccin del riesgo relativo del 20 al 25 por ciento en el infarto de
miocardio [43].
Estas reducciones del riesgo relativo corresponden a los siguientes beneficios absolutos: la terapia antihipertensiva de cuatro a cinco
aos evita un evento coronario en un 0,7 por ciento de los pacientes y un evento cerebrovascular en un 1,3 por ciento de los pacientes
para un beneficio absoluto total de aproximadamente 2 por ciento (figura 6) [ 44]. Por lo tanto, 100 pacientes deben ser tratados
durante cuatro o cinco aos para evitar una complicacin en dos pacientes. Se presume que estas estadsticas subestiman el verdadero
beneficio de tratamiento de hipertensin en fase 1, ya que estos datos se obtuvieron a partir de los ensayos de duracin relativamente
corta (cinco a siete aos); esto puede ser insuficiente para determinar la eficacia de la terapia antihipertensiva en las enfermedades ms
largo plazo tales como la aterosclerosis y la insuficiencia cardiaca. (Ver "La hipertensin: Quin debe serentendido?".)
Igual, si no mayor reduccin de riesgo relativo se ha demostrado con el tratamiento antihipertensivo de pacientes mayores hipertensos
(mayores de 65 aos), la mayora de los cuales han hipertensin sistlica aislada. Debido a la edad avanzada se asocia con un mayor
riesgo cardiovascular en general, aunque modesto y relativamente reducciones a corto plazo en la presin arterial pueden proporcionar
beneficios absolutos que son mayores que la observada en los pacientes ms jvenes. (Ver "El tratamiento de la hipertensin en el
paciente de edad avanzada, hipertensin sistlica aislada sobre todo".)
Los beneficios de la terapia antihipertensiva son menos claras y ms controvertido en pacientes que tienen (presin arterial menor de
hipertensin leve 150/90 mmHg) y sin enfermedad cardiovascular preexistente y en pacientes de edad avanzada que son
frgiles. (Ver "La hipertensin: Quin debe ser entendido?", Seccin "bajo riesgo los pacientes" y "Tratamiento de la hipertensin en
el paciente de edad avanzada, hipertensin sistlica aislada sobre todo", seccin "Problema de la fragilidad".)
Quin debe ser tratado? - Todos los pacientes hipertensos deben someterse (estilo de vida) la modificacin no farmacolgico
apropiado (tabla 7). (Ver "terapia no farmacolgico 'acontinuacin.)
Cuando se utilizan frmacos antihipertensivos, empleamos el siguiente enfoque general, que es generalmente consistentes con los de
2014 las recomendaciones de los miembros del panel de la octava Joint National Committee (JNC 8) y las Sociedades Europeas de
Hipertensin y Cardiologa (ESH / ESC) [4, 9] (ver "Hipertensin: Quin debe ser entendido?"):
Las pruebas de ensayos clnicos de hipertensin sugiere que los medicamentos antihipertensivos en general, deben ser iniciadas si la
presin sistlica es persistentemente 140 mmHg (en pacientes menores de 60 aos) o 150 mmHg (en pacientes de 60 aos y
mayores) y / o la presin diastlica es persistentemente 90 mmHg a pesar del tratamiento no farmacolgico intento
de [4,9]. (Ver "La hipertensin: Quin debe ser entendido?".)

 Comenzando con dos drogas debe ser considerada en pacientes con presin arterial basal por encima 160/100 mmHg [9]. Esta
estrategia puede aumentar la probabilidad de que se dirigen a las presiones de sangre se alcanzan en un perodo de tiempo ms
razonable, pero debe usarse con precaucin en pacientes con mayor riesgo de hipotensin ortosttica (como los diabticos y
ancianos). (Consulte "Eleccin de la terapia de drogas en primaria (esencial) la hipertensin: Recomendaciones".)
Mientras no recomendados por JNC 8, datos limitados apoyan un objetivo de presin arterial sistlica en pacientes con enfermedad
cardiovascular aterosclertica establecida y los pacientes con enfermedad renal crnica complicada con proteinuria. Estos datos se
presentan por separado. (Ver "Qu es la presin arterial objetivo en el tratamiento de la hipertensin?" Y "Cul es el objetivo de
presin arterial en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclertica?", Seccin "presin Meta sangre" y "terapia
antihipertensiva y la progresin de la enfermedad renal crnica no diabtica en los adultos ", seccin" objetivo de presin arterial ".)
En una serie de condiciones (por ejemplo, la fibrilacin auricular, insuficiencia cardaca, infarto de miocardio), ciertos frmacos
antihipertensivos se dan para mejorar la supervivencia de la enfermedad subyacente, y otros medicamentos estn contraindicados,
independiente de la presin arterial (tabla 8). (Consulte "Eleccin de la terapia de drogas en primaria (esencial) la
hipertensin: Recomendaciones".)
Como se seal anteriormente, los beneficios de la terapia antihipertensiva son menos claras y ms controvertido en pacientes que
tienen (presin arterial menor de hipertensin leve150/90 mmHg) y sin enfermedad cardiovascular preexistente y en pacientes de edad
avanzada que son frgiles. (Ver "La hipertensin: Quin debe ser entendido?", Seccin "bajo riesgo los pacientes" y "Tratamiento de
la hipertensin en el paciente de edad avanzada, hipertensin sistlica aislada sobre todo", seccin "Problema de la fragilidad".)
La terapia no farmacolgica - Tratamiento de la hipertensin debe incluir la terapia no farmacolgica (tambin llamada modificacin
del estilo de vida) por s sola o en conjunto con el tratamiento antihipertensivo de drogas (cuadro 7) [45].
restriccin de sal en la dieta - En los ensayos aleatorizados controlados, el impacto global de la reduccin de sodio moderado es una
cada de la presin arterial en individuos hipertensos y normotensos de 4. 8.2 0.5 y 1. 1.9 0.1 mmHg, respectivamente
( figura 7) [46,47]. Los efectos de la restriccin de sodio en la presin arterial, las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad, as
como recomendaciones especficas para la ingesta de sodio se discuten en detalle en otra parte. (Ver "El consumo de sal, la restriccin
de sal, e imprescindible) hipertensin primaria (".)
Prdida de peso - la prdida de peso en personas con sobrepeso u obesidad puede conducir a una cada significativa de la presin
arterial independiente del ejercicio. La disminucin de la presin arterial inducido por la prdida de peso tambin puede ocurrir en
ausencia de la restriccin de sodio en la dieta [48], pero la restriccin de sodio incluso modesta puede producir un efecto
antihipertensivo aditivo [49]. La disminucin inducida por la prdida de peso de la presin arterial generalmente oscila entre 0,5 y 2
mm Hg por cada 1 kg de peso perdido, o alrededor de 1 mm Hg por cada 1 libra perdida (figura 8) [50]. (Ver "Dieta en el tratamiento
y prevencin de la hipertensin" y "La obesidad y la reduccin de peso en lahipertensin").
dieta DASH - El patrn de dieta DASH es rica en verduras, frutas, productos lcteos bajos en grasa, granos enteros, pollo, pescado y
nueces; y baja en dulces, bebidas azucaradas y carnes rojas. El patrn de dieta DASH es consecuencia rica en potasio, magnesio,
calcio, protena y fibra, pero baja en grasa saturada, grasa total y colesterol. Un juicio en el que todos los alimentos se suministr a los
adultos normotensos o hipertensos ligeramente encontr que el patrn de dieta DASH reduce la presin arterial por 6/4 mmHg en
comparacin con la dieta tpica americana que contena la misma cantidad de sodio y el mismo nmero de caloras. La combinacin
de la dieta DASH con patrn de restriccin moderada de sodio produce un efecto antihipertensivo aditivo. Estas pruebas y una
revisin de la dieta en el tratamiento de la hipertensin se discuten en detalle en otra parte. (Ver "La dieta en el tratamiento y
prevencin de la hipertensin".)
Ejercicio - El ejercicio aerbico, y, posiblemente, el entrenamiento de resistencia, pueden disminuir la presin sistlica y diastlica,
en promedio, de 4 a 6 mmHg y 3 mmHg, respectivamente, independientemente de la prdida de peso. La mayora de los estudios que
demuestran una reduccin de la presin arterial han empleado tres a cuatro sesiones de ejercicio aerbico de intensidad moderada que
duran aproximadamente 40 minutos por un perodo de 12 semanas. (Ver "El ejercicio en el tratamiento y prevencin de
la hipertensin".)
consumo de alcohol limitada - Las mujeres que consumen dos o ms bebidas alcohlicas al da y los hombres que tienen tres o ms
bebidas al da tienen un incrementado significativamente la incidencia de hipertensin en comparacin con los no
bebedores [16,51]; este efecto est relacionado con la dosis y es ms prominente cuando la ingesta es superior a cinco bebidas al
da. Por otro lado, la disminucin de la ingesta de alcohol en los individuos que beben en exceso disminuye significativamente la
presin arterial. El uso moderado de alcohol (una bebida al da para las mujeres y de una a dos bebidas por da para los hombres) tiene
un efecto limitado sobre la presin arterial, asociada con una disminucin modesta en el riesgo cardiovascular en comparacin con
ningn consumo de alcohol. (Ver "beneficios y riesgos del consumo moderado de alcohol cardiovasculares".)

 intervencin integral - Los beneficios de la modificacin integral del estilo de vida, incluyendo la dieta DASH y el aumento de
ejercicio, se pusieron a prueba en el juicio PREMIER[52]. A los 18 meses, hubo una menor prevalencia de hipertensin arterial (22
frente a 32 por ciento), y el menor uso de medicamentos antihipertensivos (10 a 14 frente a 19 por ciento), aunque la diferencia no fue
estadsticamente significativa. (Ver "La dieta en el tratamiento y prevencin de la hipertensin", seccin "ensayo PREMIER '.)
La educacin del paciente - La educacin del paciente ha demostrado resultar en un mejor control de la presin
arterial [53]. Adems de la educacin de los pacientes por parte de sus mdicos, el control de la presin arterial se puede mejorar
cuando los pacientes con hipertensin escuchan las historias personales de sus pares con hipertensin [54].
El tratamiento farmacolgico
Eficacia general - directrices mltiples y metaanlisis concluyen que el grado de reduccin de la presin arterial, y no la eleccin de
la medicacin antihipertensiva, es el principal determinante de la reduccin del riesgo cardiovascular en pacientes con
hipertensin [9,43,55,56]. Recomendaciones para el uso de determinadas clases de medicamentos antihipertensivos se basan en
pruebas de ensayos clnicos de la disminucin del riesgo cardiovascular, la eficacia para bajar la presin arterial, la seguridad y la
tolerabilidad. La mayora de los pacientes con hipertensin requerirn medicamentos para la presin ms de una sangre para alcanzar
la presin arterial meta. Tener varias clases disponibles de la presin arterial permisos de medicamentos a los mdicos a individualizar
la terapia en base a las caractersticas individuales de cada paciente y las preferencias.
Algunos pacientes tienen una indicacin de un medicamento especfico o medicamentos que no est relacionada con (esencial) la
hipertensin primaria, lo que influir en la eleccin del tratamiento (tabla 8). (Consulte "Eleccin de la terapia de drogas en primaria
(esencial) la hipertensin: Recomendaciones".)
Monoterapia inicial en la hipertensin no complicada - En ausencia de una indicacin especfica, hay cuatro clases principales de
frmacos que se recomiendan para su uso como monoterapia inicial:
Los diurticos tiazdicos
de larga accin antagonistas del calcio (con mayor frecuencia una dihidropiridina tales como amlodipino)
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II)
La mayora de las directrices y recomendaciones, incluidas las realizadas por los miembros del panel de la JNC 8 y la ESH /
ESC, apoyar el uso de cualquiera de estas clases como terapia inicial en muchos pacientes. (Consulte "Eleccin de la terapia de drogas
en primaria (esencial) la hipertensin: Recomendaciones".)
Sin embargo, un bloqueador de diurtico o de accin prolongada tiazida los canales de calcio debe ser utilizado como monoterapia
inicial en pacientes de raza negra, y un inhibidor de ACE o ARB se debe utilizar para la monoterapia inicial en los pacientes que
tienen nefropata diabtica o enfermedad renal crnica no diabtica complicada por proteinuria. (Ver "El tratamiento de la hipertensin
en los negros" y "Tratamiento de la hipertensin en pacientes con diabetes mellitus" y "terapia antihipertensiva y la progresin de la
enfermedad renal crnica no diabtica en adultos".)
Los bloqueadores beta ya no se recomiendan como monoterapia inicial en ausencia de un (convincente) indicacin especfica para su
uso, como la cardiopata isqumica o insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin disminuida [4,57]. (Consulte "Eleccin de la
terapia de drogas en primaria (esencial) la hipertensin: Recomendaciones".)
La terapia de combinacin - En la mayora de los casos, el tratamiento con un solo frmaco no controlar adecuadamente la presin
arterial, sobre todo en aquellos cuya presin arterial es ms de 20/10 mmHg por encima de meta. El tratamiento combinado con
frmacos de diferentes clases tiene un efecto reductor de la presin arterial sustancialmente mayor que la duplicacin de la dosis de un
agente nico [58]. Cuando se necesita ms de un agente para controlar la presin arterial, se recomienda el tratamiento con un
inhibidor de la ECA de accin prolongada o ARB en concierto con una larga accin bloqueante de los canales de calcio
dihidropiridnicos. La combinacin de un inhibidor de la ECA o ARA II con un diurtico tiazdico tambin se puede usar, pero puede
ser menos beneficioso. Los inhibidores de la ECA y los ARA II deberan no ser utilizados juntos. Los datos de apoyo para estas
recomendaciones se presentan en otras partes. (Consulte "Eleccin de la terapia de drogas en esencial) la hipertensin primaria (:
Recomendaciones", seccin "terapia de combinacin".)

De dosis fija, medicamentos de combinacin de una sola pldora se debe utilizar siempre que sea posible para reducir la carga sobre
los pacientes y mejorar la adherencia a la medicacin. (Ver "La prevalencia y control de la hipertensin", seccin sobre "Mtodos para
mejorar las tasas de control '.)
Posible beneficio de la terapia nocturna - La presin arterial nocturna promedio es de aproximadamente 15 por ciento ms bajos que
los valores diurnos. El fallo de la presin arterial a caer al menos un 10 por ciento durante el sueo se llama "nondipping" y es un
fuerte predictor de resultados cardiovasculares adversos que la presin arterial durante el da. (Ver"control de la presin arterial
ambulatoria y la hipertensin de bata blanca en los adultos", la seccin sobre "la presin arterial nocturna y nondippers '.)
Existe cierta evidencia de que, en los pacientes que toman ms de un medicamento antihipertensivo, cambiando por lo menos un
medicamento de la maana a la noche puede restaurar la cada de la presin arterial nocturna normales, reducir en general las 24 horas
la presin arterial media, y disminuir la incidencia de enfermedades cardiovasculares enfermedad. Esto se discute en ms detalle en
otra parte. (Consulte "Eleccin de la terapia de drogas en esencial) la hipertensin primaria (: Recomendaciones", seccin "La hora de
dormir frente a la dosis de la maana '.)
Observaciones similares se han realizado en pacientes con enfermedad renal crnica. (Ver "Descripcin de la hipertensin en la
enfermedad renal crnica y aguda", seccin "Posible beneficio de la terapia nocturna '.)
La presin arterial Meta - Una vez que se inicia la terapia antihipertensiva, los pacientes deben ser reevaluados y la terapia debe
aumentar cada dos a cuatro semanas, hasta alcanzar el control de la presin arterial adecuada. Una vez que se logra el control de la
presin arterial, los pacientes deben ser reevaluados cada tres a seis meses para asegurar el mantenimiento del control.
Recomendaciones sobre la presin arterial objetivo varan un poco segn la edad y las comorbilidades del paciente, y de acuerdo con
el panel, la sociedad u organizacin que las recomendaciones (tabla 9). Sin embargo, nosotros y la mayora de las directrices
principales recomendamos uno de los dos objetivos de presin arterial para la mayora de los pacientes (ver "Qu es la presin
arterial objetivo en el tratamiento de la hipertensin?" Y "Tratamiento de la hipertensin en el paciente de edad avanzada, en particular
hipertensin sistlicaaislada") :
presin Meta sangre es <140/90 mmHg para la poblacin hipertensa general, menores de 60 aos y tambin para pacientes de todas
las edades con diabetes o enfermedad renal crnica que no tienen proteinuria (mayor de 500 a 1000 mg / da) .
presin Meta sangre es <150/90 mmHg para la poblacin general hipertensa de 80 aos y mayores.
presin Meta sangre es <150/90 mmHg para la mayora de la poblacin general hipertensa de edad 60 a 79 aos, pero un
objetivo <140/90 mmHg puede ser apropiado para algunos pacientes. La eleccin entre estas dos presiones arteriales meta depende de
la salud del paciente en general, las condiciones comrbidas, cambios en la presin arterial posturales, el nmero de medicamentos
necesarios para llegar a la meta, y en los valores y preferencias individuales.
Un nmero de ensayos clnicos sugieren un posible beneficio de una meta ms baja de la presin arterial en dos configuraciones: la
enfermedad cardiovascular aterosclertica y enfermedad renal crnica proteinrica. Estos temas se discuten en otros
lugares. (Ver "Cul es el objetivo de presin arterial en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclertica?", Seccin "presin
Meta sangre 'y" terapia antihipertensiva y la progresin de la enfermedad renal crnica no diabtica en adultos ", seccin" objetivo de
presin arterial".)
Por la creciente poblacin de hipertensos mayores de 65 aos con hipertensin aislada sistlica (por ejemplo, una presin arterial
diastlica por debajo de 90 mmHg), no es necesario tener precaucin para reducir la presin arterial diastlica demasiada agresividad
(<55 a 60 mm Hg) ya alcanzado bajo presiones diastlicas se han asociado con un aumento del riesgo de infarto de miocardio y
accidente cerebrovascular [59 a 61]. Una discusin ms detallada del tratamiento de los pacientes ancianos con hipertensin sistlica
aislada se presenta en otro lugar. (Ver "El tratamiento de la hipertensin en el paciente de edad avanzada, hipertensin sistlica aislada
en especial" y "Visin general de la prevencin secundaria del ictusisqumico".)
La hipertensin resistente - La hipertensin resistente se define como: la presin arterial no controlada a pesar de la adhesin a un
rgimen apropiado de tres medicamentos (incluyendo un diurtico) en la que todos los medicamentos se dosifican en el 50 por ciento
o ms de la dosis mxima recomendada antihipertensivos; o la presin arterial que requiere al menos cuatro medicamentos para lograr
el control. La definicin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin resistente se discuten en detalle en otra parte. (Ver "Definicin,
factores de riesgo, y la evaluacin de la hipertensin resistente" y "Tratamiento de la hipertensin resistente".)
Aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes diagnosticados con hipertensin parecen tener hipertensin resistente. Sin
embargo, muchos pacientes que parecen tener hipertensin resistente en realidad tienen pseudoresistance lugar de verdadera

resistencia. Resultados Pseudoresistance de todos o algunos de los siguientes problemas (vase"Definicin, factores de riesgo, y
evaluacin de la hipertensin resistente", seccin en "la hipertensin aparente, es cierto, y pseudoresistant '):
medicin de la presin arterial inexacta (por ejemplo, el uso de una forma inapropiada pequeo manguito de presin arterial).
La mala adherencia a los medicamentos para la presin arterial.
La mala adherencia al estilo de vida y la dieta enfoques para reducir la presin arterial.
tratamiento antihipertensivo subptima, ya sea por dosis o la exclusin de un diurtico del rgimen antihipertensivo inadecuados.
resistencia bata blanca; como ejemplo, un estudio espaol encontr que el 35 por ciento de los pacientes con aparente hipertensin
resistente al tratamiento realidad tena la presin arterial bien controlada mediante la monitorizacin ambulatoria, lo que sugiere que
tenan hipertensin de bata blanca como causa de su resistencia [62].
Uno o ms de los siguientes temas puede contribuir a la hipertensin resistente verdadera (vase "Definicin, factores de riesgo, y la
evaluacin de la hipertensin resistente", seccin sobre "factores de riesgo"):
expansin del volumen extracelular
activacin simptica Mayor
La ingestin de sustancias que pueden elevar la presin arterial, como los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) o
estimulantes
Las causas secundarias de hipertensin o que contribuyen
La interrupcin de la terapia - Algunos pacientes con hipertensin en fase 1 estn bien controlados, a menudo en un solo
medicamento. Despus de un perodo de aos, la pregunta que surge es si el tratamiento antihipertensivo puede ser disminuido
gradualmente o incluso interrumpirse.
Despus de la interrupcin del tratamiento, entre 5 y 55 por ciento de los pacientes permanecen normotensos durante al menos uno a
dos aos [63]; una fraccin ms grande de pacientes hacer bien con una disminucin en el nmero y / o dosis de medicamentos
tomado [64,65].
Ms disminucin gradual de la dosis de frmaco est indicado en pacientes bien controlados que toman mltiples
medicamentos [66]. (Ver "Puede la terapia se interrumpi en hipertensin bien controlada?".)
La interrupcin brusca del tratamiento con un bloqueador beta de accin corta (como propranolol) o de accin corta alfa-2
agonista, clonidina, puede dar lugar a un sndrome de abstinencia potencialmente fatal. Suspensin gradual estos agentes en un
perodo de semanas debera impedir este problema. (Ver "sndromes de abstinencia con el tratamientoantihipertensivo".)
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "lo bsico" y "Ms all de lo
bsico." Los Fundamentos piezas de educacin paciente estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 y 6 grado de lectura, y que
responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores
para los pacientes que quieren una visin general y que prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de que el paciente
Fundamentos pedazos de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 a
12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con un poco
de jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o correo electrnico
estos temas para sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la
bsqueda en "Informacin del paciente" y la palabra clave (s) de inters.)
Fundamentos temas (ver "Informacin para el paciente: la presin arterial alta en los adultos (The Basics)" y "de la informacin del
paciente: El control de su presin arterial a travs del estilo de vida (The Basics)" y "la informacin del paciente: La reduccin de los
costos de los medicamentos (The Basics)" y "la informacin del paciente: Medicamentos para la presin arterial alta (The
Basics)" y "la informacin del paciente: emergencias presin arterial alta (Lo bsico)")

 Ms all de los temas Basics (ver "Informacin para el paciente: la presin arterial alta en los adultos (aparte de las
bsicas)" y "Informacin para el paciente: tratamiento de la presin arterial alta en los adultos (aparte de las bsicas)" y "Informacin
para el paciente: la presin arterial alta, la dieta, y peso (aparte de las bsicas) "y" la informacin del paciente: La reduccin de los
costos de los medicamentos (aparte de las bsicas) ")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Las siguientes definiciones, propuestas inicialmente por el sptimo informe del Joint National Committee (JNC 7) en 2003, se basan
en el promedio de dos o medido ms propiamente lecturas en cada una de dos o ms visitas a la clnica despus de una pantalla
inicial. Estas definiciones se aplican a los adultos en ninguna medicacin antihipertensiva y que no estn gravemente enfermos. Si hay
una disparidad en la categora entre la presin sistlica y diastlica, el valor ms alto determina la gravedad de la presin arterial
(ver Definicionesanteriores):
La presin arterial normal: sistlica <120 mmHg y diastlica <80 mmHg
prehipertensin: sistlica de 120 a 139 mmHg o diastlica de 80 a 89 mmHg
Etapa 1 hipertensin: sistlica de 140 a 159 mmHg o diastlica de 90 mm Hg a 99
Escenario 2 hipertensin: sistlica 160 mmHg o diastlica 100 mmHg
sistlica aislada hipertensin: la presin arterial de 140 / <90 mmHg
hipertensin diastlica aislada: la presin arterial <140 / 90 mmHg
moderada a severa retinopata hipertensiva: hipertensin grave con hemorragias retinianas, exudados, o edema de papila, con o sin
encefalopata hipertensiva
hipertensiva urgencia: hipertensin grave (presin diastlica generalmente> 120 mmHg) en pacientes asintomticos
con ningn dao de rgano blanco aguda
emergencia hipertensiva: hipertensin grave (presin diastlica generalmente> 120 mmHg) en pacientes con dao de rgano blanco
en curso agudo
Las definiciones basadas en mediciones de la presin ambulatoria o de sangre en casa son algo diferentes y, si se toman al mismo
tiempo del da, por lo menos 5 mmHg menos que las tomadas en la oficina
La hipertensin resistente: la presin arterial no controlada a pesar de la adhesin a un rgimen de tres medicamentos apropiados
(incluyendo un diurtico) en la que todos los medicamentos se dosifican en el 50 por ciento o ms de la dosis mxima recomendada
antihipertensivos; o la presin arterial que requiere al menos cuatro medicamentos para lograr el control (ver "hipertensin
resistente 'arriba)
La mayora de los pacientes con hipertensin tienen (esencial) la hipertensin primaria. La patognesis de la hipertensin primaria
no se entiende bien, pero es muy probable que el resultado de numerosos factores genticos y ambientales que tienen mltiples efectos
de composicin. Numerosos factores de riesgo para desarrollar hipertensin han sido identificados, incluyendo la edad, la raza negro,
antecedentes de hipertensin en uno o ambos padres, un alto consumo de sodio, el consumo excesivo de alcohol, el exceso de peso y
la inactividad fsica. (Ver 'primaria (esencial) la hipertensin' arriba.)
identificable o hipertensin secundaria (hipertensin debido a una condicin subyacente identificable) puede ser consecuencia de
una enfermedad aguda o crnica renal, enfermedad renovascular, apnea del sueo, trastornos endocrinos, o ciertos
medicamentos. (Ver 'Secundaria o contribuir causas de la hipertensin "arriba.)
La hipertensin est asociada con una serie de graves efectos diana de rganos, incluyendo la enfermedad cardaca coronaria,
insuficiencia cardaca clnica con la fraccin ya sea conservado o reducido de eyeccin, ictus isqumico y hemorrgico, enfermedad
renal crnica, y emergencias hipertensivas agudas tales como la encefalopata hipertensiva y artica aguda
diseccin (tabla 3). (Ver "Las complicaciones de la hipertensin" arriba.)

 Una presin arterial en la consulta de seleccin se debe realizar cada dos aos para las personas con presin arterial normal (sistlica
por debajo de 120 mmHg y la diastlica por debajo de 80 mmHg) y anuales para personas con prehipertensin (presin sistlica entre
120 y 139 mmHg o una presin diastlica entre 80 y 89 mmHg). (Ver 'Screening' arriba y'Medicin' arriba.)
hipertensin de bata blanca est presente si un paciente ha elevado persistente de la presin arterial cuando se mide en la oficina,
pero en repetidas ocasiones la presin arterial normal cuando se mide en casa, en el trabajo, o por el monitoreo ambulatorio de presin
arterial (MAPA). MAPA debe considerarse en pacientes con sospecha de hipertensin de bata blanca, la hipertensin episdica,
resistente a aumentar la medicacin hipertensin, sntomas de hipotensin mientras toma medicamentos antihipertensivos, y en
pacientes con disfuncin autonmica. (Vase "Utilizacin del e indicaciones para la monitorizacin ambulatoria 'anteriores y'
Indicaciones de MAPA 'anteriores.)
Una vez la hipertensin ha sido diagnosticado, una evaluacin se debe realizar para determinar la extensin del dao de rgano
blanco y la enfermedad cardiovascular, de evaluar otros factores de riesgo cardiovascular, ya decidir si se justifica una evaluacin de
las causas secundarias de hipertensin. Esta evaluacin inicial debe incluir una cuidadosa historia, examen fsico, anlisis de orina,
qumica sangunea de rutina, la creatinina srica, glucosa en ayunas, perfil de lpidos, y un electrocardiograma (ECG). Adems, las
pruebas de mayores moderadamente albuminuria (anteriormente llamado "microalbuminuria") debe ser considerado (siempre en
pacientes con diabetes), y la ecocardiografa se puede realizar en pacientes seleccionados. (Ver "Evaluacin" arriba.)
Una evaluacin de causas identificables (reversibles) o secundarias de hipertensin debe reservarse para los pacientes que tienen una
presentacin inusual de hipertensin o clnicos indicios que apuntan a la presencia de una causa subyacente especfica. (Ver "Las
pruebas para la hipertensin secundaria" arriba y "Evaluacin de la hipertensin secundaria".)
Todos los pacientes con diagnstico de hipertensin deben someterse apropiada no farmacolgico (estilo de vida)
modificacin (tabla 7), sin tener en cuenta la necesidad de medicamentos antihipertensivos. (Ver "terapia no farmacolgico 'arriba.)
Los medicamentos antihipertensivos en general, debe iniciarse si la presin sistlica es persistentemente 140 mmHg (en pacientes
menores de 60 aos) o 150 mmHg (en pacientes de 60 aos y mayores) y / o la presin diastlica es persistentemente 90 mmHg en
la oficina y como en casa a pesar de la terapia no farmacolgica intentado. A partir de dos frmacos debe ser considerado en pacientes
con una presin arterial basal por encima de 160/100 mmHg. (Ver "Quin debe ser entendido?" Arriba).
Es la presin arterial alcanzado, no el frmaco especfico (s) usado, que es el determinante principal de resultado en los pacientes
con hipertensin no complicada. A falta de una indicacin especfica, hay cuatro clases principales de frmacos que se utilizan para la
monoterapia inicial (ver 'monoterapia inicial en la hipertensin no complicada' arriba):
Los diurticos tiazdicos
accin prolongada antagonistas del calcio (con mayor frecuencia una dihidropiridina)
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II)
En una serie de condiciones (por ejemplo, la fibrilacin auricular, insuficiencia cardaca, infarto de miocardio), ciertos frmacos
antihipertensivos se dan para mejorar la supervivencia de la enfermedad subyacente, y otros medicamentos estn contraindicados,
independiente de la presin arterial (tabla 8). (Ver 'monoterapia inicial en la hipertensin no complicada' arriba.)
Nosotros y la mayora de las directrices principales recomendamos uno de los dos objetivos de presin arterial para la mayora de
los pacientes (ver 'la presin arterial Meta' arriba y"Qu es la presin arterial objetivo en el tratamiento de la
hipertensin?" Y "Tratamiento de la hipertensin en el paciente anciano, la hipertensin sistlica aislada sobre todo "):
presin arterial meta es <140/90 mmHg para la poblacin general hipertensa bajo la edad de 60 aos, y para los pacientes con
diabetes o enfermedad renal crnica, independientemente de su edad.
presin arterial meta es <150/90 mmHg para la poblacin general hipertensa de 80 aos y mayores.
presin arterial meta es <150/90 mmHg para la mayora de la poblacin general hipertensa de edad 60 a 79 aos, pero un
objetivo <140/90 mmHg puede ser apropiado para algunos pacientes. La eleccin entre estas dos presiones arteriales meta depende de
la salud del paciente en general, las condiciones comrbidas, cambios en la presin arterial posturales, el nmero de medicamentos
necesarios para llegar a la meta, y en los valores y preferencias individuales.

 Un objetivo de presin arterial baja puede ser beneficioso en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclertica y aquellos con
enfermedad renal crnica proteinrica. (Ver"Cul es el objetivo de presin arterial en pacientes con enfermedad cardiovascular
aterosclertica?", Seccin "presin Meta sangre 'y" terapia antihipertensiva y la progresin de la enfermedad renal crnica no
diabtica en adultos ", seccin" objetivo de presin arterial ".)
Para el rpido crecimiento de la poblacin de hipertensos mayores de 65 aos con hipertensin sistlica aislada (por ejemplo, una
presin arterial diastlica por debajo de 90 mmHg), es necesario tener precaucin de no reducir la presin arterial diastlica demasiada
agresividad (por debajo de 55 a 60 mmHg) desde tales presiones diastlica bajos se han asociado con un mayor riesgo de eventos
cardiovasculares. (Ver "presin arterial Meta 'arriba.)
RECONOCIMIENTO - Los autores y Dia gustara agradecer al Dr. Frank Domino y el Dr. Norman Kaplan para la creacin y la
contribucin a las versiones anteriores de esta revisin tema.
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