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AUDITORIA DE HISTORIAS
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CLNICAS DEL C.M.I SANTA
ISABEL
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Gerencia
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Acevedo Marino Krystel
Rodriguez Alondra

AUDITORIA DE HISTORIAS CLNICAS

DEL C.M.I SANTA ISABEL

El profesional de salud para prestar una buena y adecuada asistencia tiene que dar a la
historia clnica su mxima dimensin en el mundo jurdico, porque es el documento donde
se refleja no slo la prctica mdica o acto mdico, sino tambin el cumplimiento de
algunos de los principales deberes del profesional de la salud respecto al paciente
convirtindose en la prueba documentada que evala el nivel de la calidad asistencial en
circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los mdicos y a las instituciones
donde labora.
Todo lo anterior ensea la gran importancia de la historia clnica desde varios puntos de
vista: asistencial, tico, mdico legal, con el fin de disminuir el riesgo medico asistencial y
dems aspectos relevantes, como son todo lo que rodean y afectan a la historia clnica que
no pueden ser obviados por las instituciones de salud.
La importancia de realizar una evaluacin y seguimiento del diligenciamiento de las
Historias Clnicas en una institucin de rgimen especial, no obligada a Habilitarse, se
convierte en un reto ante la necesidad de reconocimiento entre las entidades prestadoras de
servicios de salud, es de esperarse que en un futuro no lejano estas entidades planteen el
valor de la Gestin de la Calidad al interior de las instituciones de salud, teniendo en cuenta
que actualmente es de obligatorio cumplimiento para el Sistema General de Seguridad
Social en Salud tal como se contempla en la normatividad vigente.
Finalmente lo que se pretende adems de lo anteriormente descrito es hacer una evaluacin
sistemtica de la calidad de la atencin mdica brindada, realizada por personal
especializado; comparando con la calidad ideal y deseada, de acuerdo a criterios, Normas,
Protocolos preestablecidos y pone en prctica los correctivos en un tiempo determinado

RESULTADOS Y DATOS

Auditoria de historias de consultorio Externo

Mdicos
reas
identificacin de
pacientes
enfermedad actual
antecedentes
exploracin fisica
diagnostico
apreciacin
tratamiento
notas de evolucin
identificacin del
mdico tratante
atributos de la
historia clnica
TOTAL

Obst
.
CRED

C.
Ext

C.
Ext

C.
Ext

C.
Ext

C.
Ext

6
7
1
3
3
0
2
4

9
5
0
4
2
0
0
3

10
7
1
3
2
0
0
3

8
6
1
3
2
0
1
4

13
6
1
3
3
0
1
5

5
6
1
4
3
0
2
4

4
5
0
6
2
0
2
2

5
5
0
2
2
0
2
3

6
4
1
2
3
0
2
4

2
31

3
28

3
32

2
29

3
38

3
31

2
24

2
22

2
25

Aceptable: igual o mayor de 50 puntos

Por mejorar: menor a 50 puntos
100%: 63 puntos

Ped.

C.
Ext

Auditoria de historias de Hospitalizacin:

Mdicos
reas
Estudio clnico
Diagnstico
Notas de evolucin
Notas de enfermera
Tratamiento
Evolucin
Atributos de HC
Puntaje total

Ciruga
13
13
13
4
16
10
7
76

Obstetricia
14
13
10
4
16
8
7
72

Aceptable: igual o mayor de 80 puntos

Por mejorar: menor a 80 puntos

EN CONCLUSIN:
La Auditoria Medica es considerada como uno de los principales mecanismo de mejora del
servicio asistencial, dirigidos a prevenir el error mdico y que contribuye a elevar el
estndar de calidad asistencial en una Institucin.
El Hospital Santa Isabel tiene deficiencias en la realizacin de las historias clnicas tanto de
los consultorios externos como de hospitalizacin
Ha conseguido un puntaje mucho menor a 50 puntos en la auditora de las historias clnicas
de consultorio externo, lo que nos demuestra que no es aceptable y necesita mejorar la
elaboracin de las historias.
De igual manera ha obtenido un puntaje menor de 80 puntos en la auditoria de las historias
clnicas de hospitalizacin lo cual tambin nos indica que necesita una mejora.

Se observ que el llenado de las historias clnicas es bastante pobre para funciones vitales,
para fecha y hora de consulta, antecedentes y para el examen fsico.
No existen diferencias significativas entre los puntajes de la auditora de los diferentes
servicios. En consultorios externos los puntajes oscilan entre 22-38 con un promedio de
28.8. En el servicio de hospitalizacin los puntajes fueron 76 y 72 con un promedio de 74.

RECOMENDACIONES:
Debera pensarse en medidas que permitan mejorar el llenado de HC y consecuentemente,
mejorar la calidad del acto mdico y promueva una competencia sana entre los prestadores.
Adems la creacin de un comit de gestin de la calidad para la correcta evaluacin de las
historias clnicas de todos los servicios del hospital que tenga como finalidad velar por
garantizar y mejorar la calidad de atencin que se brinda al paciente. Dicho comit debe
asegurar que las normas establecidas se estn manteniendo, y realizar la auditoria mdica.
Los errores son los principales puntos para la mejora de la realizacin de las historias
clnicas por lo cual no deben ser ignorados, se deben reconocer sus causas, analizar y
plantear las medidas preventivas necesarias.
Corroborar si el formato de historia clnica que se maneja en el hospital cumple con los
estndares del Ministerio de Salud, y velar que todos los puntos del formato sean llenados.
La auditora participativa es concebida como la manera ms efectiva que permite, a
mdicos y equipos multidisciplinarios de atencin en salud monitorizar y mejorar la calidad
de la atencin que brindan a sus pacientes. Tambin, que las auditoras sern mejor
aprovechadas en la medida que el sistema de salud cuente con protocolos de manejo de
pacientes, elaboradas por consenso y aprobadas a nivel de cada establecimiento de salud.
Estos protocolos de atencin sern sostenibles en la medida que no sean normas impuestas
desde los niveles superiores, sino sean construidos con y desde los niveles operativos.

BIBLIOGRAFA:
1. Ruben Manrique. Evaluacin de la calidad de las historias clinicas en el Servicio de
urgencias de la clinica regional del oriente de la Polica nacional. 2007. Disponible en:
http://bdigital.ces.edu.co:8080/dspace/bitstream/123456789/70/1/Evaluacion_de_la_cal
idad_de_las_historias_clinicas_servicio_urgencias_Clinica_Regional.pdf
2.

Zavalaga L; Mayca J; Navarro G. Auditora mdica de historias clnicas en consulta externa de cuatro
hospitales pblicos peruanos. Rev Med Hered, Lima, v. 17, n. 4, oct. 2006.

3. Iriarte, D. et all. Auditoria mdica en anestesia. Gaceta Mdica Boliviana 2009; 32 (2).
4.