Cardiologa

Dr. Luis Espinoza Castillo

Historia Clnica

Ficha de identificacin
Nombre
Edad
Fecha de nacimiento
Sexo
Lugar de nacimiento
Lugar de residencia
Religin
Ocupacin
Escolaridad
Estado civil

Carlos Snchez Ulloa

16 aos
22/06/15
Masculino
Zapopan, Jalisco.
Zapopan, Jalisco.
Catlica
Estudiante
Preparatoria
Soltero

Signos y sntomas:

Fatiga
Dificultad para respirar
Desmayos
Sensacin de opresin en pecho.

Principio y evolucin del padecimiento actual

El paciente refiere iniciar con sintomatologa hace aproximadamente un ao,
presentando disnea de pequeos esfuerzos, fatiga, desmayos y sensacin de
opresin en el pecho por lo que decide acudir a consulta con mdico cardilogo
que indica realizar un ecocardiograma en el cual se diagnostica una doble
lesin aortica.

Antecedentes heredo-familiares
Anemia
Cncer
DM
Dislipidemia
Enfermedad Vascular
Cerebral
Hipertiroidismo
Hipertensin arterial
IAM
Insuficiencia cardaca
Insuficiencia renal

Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Madre con tratamiento actualmente
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado

Leucemia
Malformaciones
Psiquitricos
Tuberculosis
Otro

Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado

Antecedentes Personales no Patolgicos

Alimentacin
Actividad fsica y frecuencia
Vivienda
Mascotas
Tatuajes
Piercing
Inmunizaciones
Transfusiones
Alergias

Buena en cantidad y calidad en calidad. Dieta basada en carnes,

lcteos y harinas, consumo regular de frutas y verduras
Caminata diaria de 10-15 minutos. Para ir a la escuela
Cuenta con los servicios bsicos
2 perros
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Completas
No
Ninguna

Antecedentes Personales Patolgicos

Artritis
DM
Fiebre escarlatina
Fiebre reumtica
Hipertensin
Ictericia
Insuficiencia cardiaca
Neumona
Parotiditis
Sarampin
Varicela
Tuberculosis
Insuficiencia renal
Otro

Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Refiere presentarlo en la infancia, no mencionando edad.
Refiere presentarlo en la infancia, no mencionando edad.
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Hipotiroidismo

Alcoholismo
Tabaquismo
Toxicomanas
Hospitalizaciones
Antecedentes quirrgicos
Traumatismos y fracturas

Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Positivos
Ciruga Cardiaca hace 8 aos
Preguntado y negado

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Sntomas generales
Astenia
Adinamia
Anorexia
Fiebre
Prdida de peso

X
X

Piel y tegumentos
Hematopoytico
Sistema Nervioso
Ojos
Odos
Nariz y garganta
Boca y dientes
Mamas
Respiratorio
Cardiovascular
Gastrointestinal
Urinario
Genital
Musculoesqueltico
Endocrino
Psiquitrico
Otros

Preguntado y negado
Palidez, astenia y adinamia
Vrtigo y somnolencia
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Sensacin de opresin en el pecho
Palpitaciones
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado
Preguntado y negado

Medicamentos
actuales

Concor 5mg y Espironolactona 25mg al da

Exploracin fsica
Frec. cardaca:
Frec. respiratoria:
Tensin arterial:

85 x min.
21 x min.
110/80 mmHg

Temperatura
Peso:
Talla:

36.5c
66 kgs.
1.68 mts.

Estado general del

paciente

Paciente masculino que aparenta su edad, ubicado en las tres esferas,

tranquilo, cooperador. Sin facies caracterstica.

Piel y tegumentos
Ganglios linfticos
Crneo y cara

Firme, hmeda, de buena temperatura y color uniforme.

No presentes
Normocfalo, simtrico, sin endostosis ni exostosis. Buena
implantacin de cabello de acuerdo a la edad y gnero.

Ojos

Odos

Nariz, boca y garganta

Cuello

Mamas
Trax pulmonar

Trax cardiaco

Abdomen

Genitales
Extremidades

Cara simtrica, sin dolor a la palpacin. Realiza movimientos de

expresin facial simtricos (fruncir el ceo, elevar cejas, cerrar los
ojos, arrugar la nariz, ensear los dientes, inflar los cachetes y
soreir).
Simtricos en forma y tamao. Cejas bien implantadas, sin alopecia.
Pestaas siguiendo el borde de implantacin. Prpados superiores sin
rebasar el borde superior del iris. Conjuntiva plida y hmeda.
Esclerticas blancas. Movimientos oculares en todas direcciones. Iris
ntegro. Pupilas isocricas, centrales, con reflejos fotomotor y
motomotor presentes. Identifica los colores rojo, azul, amarillo y
verde. Agudeza visual, campimetra por confrontacin y fondo de
ojo no valorados
Pabellones simtricos sin dolor a la palpacin. Conducto auditivo
permeable. Timpano derecho e izquierdo con cono luminoso
presente. Weber, Rinn y Schwabach no valoradas.
Nariz recta, simtrica. Mucosa con presencia de vibrisas,, sin edema
ni eritema.
Boca con labios simtricos, delgados, con mucosa labial rosada y
hmeda. Mucosa bucal de buena coloracin, bien hidratada, con
vula ntegra.Garganta sin edema ni eritema.
Cilndrico y simtrico. Trquea central, movible. A la palpacin,
pulsos carotdeos presentes en ambos lados, de adecuada intensidad.
Sin presencia de ganglios palpables.
No valoradas
Trax normolneo, simtrico. Respiracin costoabdominal con tiraje
intercostal, rtmico y superficial. Amplexin y amplexacin
simtrica. A la percusin, resonancia. A la auscultacin, murmullo
vesicular en campos pulmonares, sin presencia de estertores ni
sibilancias. Frmito presente.
A la palpacin del corazn con Thrill y pice desplaza de la lnea
media clavicular del lado izquierdo con pice de 2.5 cm de dimetro.
A la auscultacin presencia de soplo en foco artico, mesosistlico
grado IV/IV.
Abdomen plano, deprecible, simtrico. A la auscultacin, ruidos
peristlticos presentes, 15 por minuto. A la palpacin, no hay
presencia de masas superficiales ni profundas. A la percusin,
abdomen timpnico.
No valorado.
Simtricas.

ECG: En ritmo sinusal con datos de hipertrofia concntrica severa.

Ecocardiograma: Trivalva con esclerosis y calcificacin leve, con apertura disminuida;
raz Ao normal. Con fusin de comisuras y sin vegetaciones endocrdicas. Espectro
Doppler con Vmax de 4.8 mts/seg con gradiente transvalvular mximo de 92 mmHg y

medio de 57 mmHg, con insuficiencia severa. Vena contracta de 7mm, anchura del jet
regurgitante de 10mm que corresponde al 60% con rea regurgitante de 3.5 cm2 que
corresponde al 100% de TSVI con THP 177 mseg. Volumen regurgitante de 61 ml y ORE
de 0.34 y fraccin regurgitante del 90% AVA por planimetra de 1.4 cm2 por continuidad de
0.5 cm2.
Raiz aortica y apertura normal con dimetros dilatados del ventrculo izquierdo con
hipertrofia mixta y fraccin de eyeccin normal.
Diagnostico:
Estenosis Aortica.
Tratamiento:
Reemplazo Valvular.