COCCIDIOIDOMICOSIS(1)(2)(3)

La coccidioidomicosis es una enfermedad mictica profunda causada por dos especies

de hongos dimrficos como lo son: Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii, las
cuales son endmicos del hemisferio occidental, especficamente Amrica del norte
(EE.UU y Mxico), central y algunas zonas de Amrica del sur.
Los primeros hallazgos de esta enfermedad se produjeron en el siglo pasado cuando se
encontr presencia de C inmitis en unos esqueletos de la cultura Sinagua (Arizona) que
al parecer seran del ao 1400-1000 a.c, esto demuestra que es una enfermedad que ha
acompaado al hombre desde tiempos ancestrales. Siglos despus se report (1892) el
primer caso de infeccin por Coccidioides immitis registrado en la poca moderna, en
un soldado argentino. El organismo fue primeramente identificado como un parsito y
fue llamado Coccidioides porque se pareca a los coccidios, en 1900 fue reconocido
como un hongo, y no como un protozoario.
Su distribucin es irregular pero, en ciertas "zonas clave" hasta el 70% de la
poblacin humana se ha visto infectada. La mayora de las infecciones son
relativamente
leves
o asintomticas, sin embargo, tambin se desarrolla la
enfermedad grave o letal, especialmente en ancianos y personas inmunodeprimidas.
Coccidioidoides Inmitis

Taxonoma

Reino: Fungi
Phylum: Ascomycota
Orden: Onygenales
Familia: Onygenaceae
Gnero: Coccidioides.
Especies: immitis.
Caractersticas:

La mayora de la C. immitis aislamientos se han obtenido de California.

Son hongos dimrficos.
Tolerancia al calor
Tolerancia a la sal
Compiten deficientemente con otros hongos y bacterias del suelo fuera de su
nicho usual
Se desarrolla como una forma micelial en el ambiente y en los cultivos in vitro a
25C.
Como una esfrula endosporuladora en tejidos y en algunas condiciones in vitro.
La proliferacin inicial se compone de colonias hmedas y de color blanco a
grisceo y aparece tras un tiempo de incubacin de 3-4 das.
Las colonias maduras tienen un color marrn o azul lavanda.
Microscpicamente estas hifas frtiles que dan artroconidias hialinas, que
cuando se liberan estas, al ser inhalas se convierten en esfrulas en el pulmn.
Cuando alcanzan la madurez estas forman endosporas por medio de un proceso
conocido como divisin progresiva, se liberan nuevas esfrulas.
Se observan hifas tabicadas y artroconidias en alrededor de un 10-30 % de las
cavidades pulmonares asociadas a la coccidioidomicosis.
Aunque no se ha encontrado una fase sexual, los estudios genticos de poblacin
sugieren que uno no existe.
Son saprofitos del suelo que crecen en regiones semiridas con suelos alcalinos
y arenosos.

Transmisin
Dentro del cuerpo (normalmente, en los pulmones), las artroconidias se convierten en
esfrulas. A medida que cada esfrula aumenta su tamao, dentro de ella se
desarrollan
endosporas.
La
esfrula
eventualmente se rompe y libera las
endosporas, que se desarrollan en nuevas esfrulas. Las endosporas tambin
pueden propagarse a otras partes del cuerpo a travs de la sangre o de la linfa, lo cual
genera una enfermedad diseminada. Si llegan al ambiente, las endosporas pueden
formar un moho nuevo. Normalmente, la coccidioidomicosis no se transmite de forma
directa entre personas o animales; no obstante, existen excepciones. Por ejemplo una
persona se infect durante la necropsia de un caballo, y otra, aparentemente, se
infect a travs de una lesin cutnea mientras embalsamaba a una persona, un
asistente veterinario que haba sido mordido por un gato. En estos tres casos,
la infeccin se adquiri de una persona o un animal con enfermedad diseminada. Rara
vez
se
registr coccidioidomicosis en bebs despus del contacto con material

infeccioso de la vagina al momento del nacimiento. La transmisin a travs

de la placenta parece ser extremadamente rara en las personas. Los Coccidioides spp.
pueden transmitirse a travs de rganos trasplantados.
Periodo de incubacin

La coccidioidomicosis cutnea o primaria: 1-3 semanas.

La coccidioidomicosis pulmonar crnica o diseminada: meses o aos, despus
de la infeccin inicial.

Patogenia
En el suelo de regiones endmicas, Coccidioides spp se encuentra en su fase saprobia o
infectante, compuesta por hifas que contienen estructuras denominadas artroconidios.
Las hifas se fragmentan incluso con las corrientes de aire ms tenues y los artroconidios
as son transportados por el viento a grandes distancias. Habitualmente C. immitis crece
a una profundidad entre 5 y 30 cm por debajo de la superficie del suelo, especialmente
alrededor de los agujeros de madrigueras de roedores o reptiles.
Una vez inhalados los artroconidios, se alojan en los alvolos pulmonares y provocan la
primera lnea de defensa, a cargo de los polimorfonucleares y macrfagos. Los primeros
producen quimiotcticos para desencadenar el proceso inflamatorio y provocar mayor
respuesta ante el microorganismo; tambin se activa el sistema de complemento, los
macrfagos fagocitan las artroconidias pero no pueden lisarlas, sino hasta que sean
activados o sensibilizados por los linfocitos TH1, lo cual suceder posteriormente,
cuando, despus de acudir al llamado del polimorfonuclear y todas sus sustancias
quimiotcticas, se encuentren con los macrfagos y los conviertan en clulas
presentadoras; stas, a su vez, activarn a los linfocitos B que producirn anticuerpos
especficos; as mismo activarn a los linfocitos TH2, que son fundamentales para
activar las clulas NK especficas para combatir al hongo en su fase parsita. Otras
clulas que acuden al llamado son los eosinfilos y los mastocitos que liberan histamina
e IgE en grandes cantidades. Por lo general, esta extraordinaria coordinacin de nuestro
sistema inmunitario es suficiente para controlar un inculo pequeo, como
generalmente ocurre, y la enfermedad no progresa ni tiene traduccin clnica, ms all
de una fiebre del valle; se alivia espontneamente en unos das. Por esta razn los
pacientes con escasa capacidad de respuesta inmunitaria celular sufren formas
diseminadas de la enfermedad, casi siempre mortales.
Por su parte Coccidioides ssp. se defiende de tales ataques. Una de las defensas del
hongo se debe a una glucoprotena de la pared (SOWgp) en las endosporas,
indispensable para el reconocimiento del sistema inmunitario, por ende, la opsonizacin
de stas con anticuerpos especficos. El hongo desarrolla una metaloproteinasa (MEP1)
que digiere la glucoprotena en la superficie de las endosporas, para evitar que sean
reconocidas por nuestro sistema inmunitario. Esto sugiere que la Mep1 desempea un
papel determinante en la patogenicidad de la coccidioidomicosis y contribuye as a la
capacidad del patgeno de persistir en su hospedero. Fariba y sus colaboradores sealan
que el amoniaco producido enzimticamente por la ureasa de las esfrulas durante el
ciclo parsito de Coccidioides posadasii contribuye a la exacerbacin de la infeccin y

realza su virulencia, provocando el pH alcalino ideal que requiere para su ptimo

desarrollo.
Desde que ingresan al sistema respiratorio los artroconidios, hasta su transformacin en
una esfrula madura llena de endosporas a punto de eclosionar, transcurren 120 horas;
12 a 24 horas despus se rompe y libera endosporas en los tejidos circundantes; cada
una con el potencial de convertirse en una nueva esfrula. Aunque la esfrula es la
forma parsita tpica, presente en tejidos, frecuentemente se observan hifas septadas o
artroconidios. Cuando una esfrula regresa al medio ambiente (o en un medio de cultivo
apropiado) revierte rpidamente a la fase saprobia. Se puede concluir que los linfocitos
T son el centro de la respuesta inmunitaria efectiva y que son stos los que activan a las
dems clulas implicadas en la respuesta inflamatoria.
En la enfermedad diseminada nuestro sistema inmunitario se ve presionado a producir
grandes cantidades de anticuerpo e IgE lo que sugiere que la respuesta celular a cargo
de los linfocitos Th2 es ineficaz.
CUADRO CLNICO
El espectro de la enfermedad debido a Coccidioides spp es muy amplio y depende de las
defensas del husped, del tamao del inculo y, posiblemente, de factores especficos de
la virulencia o de la resistencia del microorganismo.
Cerca de 60% de infecciones tienen pocos o ningn sntoma respiratorio; 40% restante
se presentan en forma sintomtica y frecuentemente como un sndrome pulmonar
subagudo de alivio espontneo.
Infeccin respiratoria temprana
Los primeros sntomas de la infeccin primaria por lo general aparecen 7 a 21 das
despus de la exposicin. Cuando la exposicin es inusualmente intensa, los sntomas
son ms propensos a aparecer temprano.
Existen sntomas comunes como fiebre, tos y dolor torcico pleurtico. Sin embargo en
una investigacin de Jhonson y col. refiere haber encontrado los siguientes sntomas tos
(73%), dolor en el pecho (44%), falta de aire (32%), fiebre (76%), y la fatiga (39%).
La prdida de peso es tambin un signo comn, y dolor de cabeza se ha observado en
21% de los pacientes en la ausencia de infeccin menngea. Las manifestaciones
cutneas se desarrollan como parte de la enfermedad primaria. Lo ms frecuente y
fcilmente perderse es una erupcin papular bien no pruriginosa que se produce
temprano y de forma transitoria durante la enfermedad.
Ms sorprendente es el eritema nudoso y eritema multiforme, que se producen
principalmente en las mujeres. Artralgias migratorias tambin son quejas comunes, y la
trada de fiebre, eritema nudoso y artralgias (especialmente de las rodillas y los tobillos)
que se ha denominado el reumatismo desierto.

Neumona

En poca frecuencia se manifiesta como un proceso difuso que conduce a la insuficiencia

respiratoria, ya sea por alto inculo de exposicin o por hongos en el torrente sanguneo
que las semillas de pulmn en muchos sitios.
La manifestacin es a menudo fulminante, imitando la de shock sptico o una infeccin
bacteriana, y a pesar del tratamiento, la tasa de mortalidad es alta.
Valdivia y col. sealan que aproximadamente 29% de 56 pacientes del sureste de
Arizona con neumona adquirida en la comunidad tenan coccidioidomicosis. Estas
complicaciones neumnicas comprenden ndulos pulmonares (que se parecen a las
neoplasias malignas pulmonares) y cavidades pulmonares (una lesin de pared delgada
en un bronquio que produce tos, hemoptisis y dolor torcico pleurtico).
Meningitis
Meningitis coccidioidal es la forma ms grave de la infeccin diseminada. Si no se trata,
es casi siempre fatal dentro de los 2 aos de diagnstico, ms an si no estn en
tratamiento la tasa de mortalidad es de 100%.
Los pacientes con meningitis presentan cefalea persistente, letargia, confusin, rigidez
leve a moderada de la nuca y lquido cefalorraqudeo con pleocitosis linfoctica e
hipoglucorraquia intensa. Pero algunas veces el paciente puede referir como nico
sntoma cefalea; generalmente sin irritacin menngea.
DIAGNSTICO(4)
Por la diversidad forma de manifestarse e incluso por la carencia de sntomas, se
requiere un alto ndice de sospecha diagnstica, sobre todo en zonas endmicas y una
buena historia clnica, que investigue antecedentes de visitas o estancias en esas zonas.
El estudio serolgico y el cultivo son el principal medio para el diagnstico.
Para detectar anticuerpos IgM e IgG estn disponibles los anlisis de precipitina
en tubo (TP ) y de fijacin de complemento (CF), la inmunodifusin y un EIA.
o El anticuerpo de TP no permite valorar la evolucin de la enfermedad y
no se detecta en lquido cefalorraqudeo.
o El incremento de los ttulos de CF en suero se relaciona con la evolucin
clnica y el anticuerpo de CF y el lquido cefalorraqudeo indica
meningitis.
o A menudo, EIA produce resultados falsos positivos.
La exploracin del esputo y de otros lquidos respiratorios despus del examen
de Papanicolaou o la tincin de Gomori con metenamina argntica revela
esfrulas en muchos pacientes con neumopata.
Prueba cutnea con coccidioidina: > 5 mm despus de 24-48 horas de la
inyeccin cutnea de 0.1 ml de dilucin.

TRATAMIENTO(4)
La mayora de los pacientes con coccidioidomicosis no precisan tratamiento. Las
excepciones son las siguientes:

o Pacientes con neumona primaria focal e inmunodeficiencia celular subyacente o

sntomas prolongados (que persisten por dos meses o ms, diaforesis nocturna
que ocurre por tres o ms semanas, reduccin de peso >10%, un ttulo de
anticuerpo en suero de CF >1:16 y afectacin pulmonar considerable evidente en
la radiografa torcica) deben tratarse con fluconazol (400 mg/da) o
itraconazol (400-600 mg/da).
o Al principio, los pacientes con enfermedad pulmonar difusa suelen tratarse con
anfotericina B (desoxicolato, 0.7 a 1 mg/kg IV cada 24 h; anfotericina
liposmica, 5 mg/kg IV cada 24 h) con un cambio al tratamiento prolongado con
un compuesto triazlico una vez que ocurra la mejora clnica.
o Los pacientes con enfermedad pulmonar crnica o infeccin diseminada se
tratan mediante tratamiento prolongado con un compuesto triazlico (es decir,
por un ao o ms). La recada se presenta en 15 a 30% de los individuos una vez
que se suspende el tratamiento.
o Los pacientes con meningitis precisan tratamiento de por vida con un triazol; el
fluconazol es el frmaco de eleccin. Si el tratamiento triazlico no resulta
eficaz, se puede utilizar anfotericina B intratecal o intraventricular. Las recadas
se presentan en 80% de los pacientes cuando se suspende el tratamiento.
ESPOROTRICOSIS(5)
La esporotricosis es una infeccin mictica de evolucin subaguda o crnica, adquirida
por inoculacin traumtica o por inhalacin de conidios de alguna de las especies del
complejo Sporothrix schenckii. La enfermedad puede afectar a humanos y animales. Se
caracteriza por la presencia de lesiones nodulares en piel y tejido subcutneo.
Frecuentemente sigue el trayecto de los vasos linfticos y ocasionalmente otros rganos,
huesos y articulaciones. Se localiza principalmente en cara y en extremidades torcicas
y plvicas.
Se manifiesta con frecuencia como enfermedad cutnea, linfocutaneao subcutnea
crnicas. Esta infeccin tambin puede ser extracutanea y afecta pulmones y espacios
osteoarticulares o causa infeccin diseminada, la cual puede llegar a ser mortal.
Adems se considera una enfermedad ocupacional de jardineros, granjeros, sivicultores,
floristas y horticultores. Se han documentado epidemias (p. ej., en trabajadores de minas
de oro en sudafrica) y brotes dispersos (p. ej., en trabajadores del musgo, heno y
madera). Informes recientes indican que la infeccin est relacionada con diseminacin
zoonotica a partir de gatos y armadillos.

Sporothrix schenckii
La esporotricosis es causada por un hongo dimorfico trmico, Sporothrix schenckii, que
se encuentra en la tierra, plantas y musgos y en animales, este hongo se presenta en la
mayor parte de regiones tropicales y templadas como Mxico, Centroamrica y
Sudamrica.
PATOGENIA

La esporotricosis se adquiere principalmente por inoculacin traumtica, a travs de

heridas en la piel y, con menor frecuencia, por inhalacin de conidios del agente
etiolgico. Algunos autores reportan otras vas de inoculacin como picaduras de
mosquitos, rasguo de gato, mordeduras de reptiles. Otros animales relacionados con la
esporotricosis son roedores (entre ellos ratas, ratones, ardillas), y armadillos.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La esporotricosis linfocutanea consiste en lesiones secundarias (ppulas que no son muy
dolorosas y que a menudo se ulceran) que se presentan a lo largo de los conductos
linfticos proximales al lugar inicial de la inoculacin. Otros cuadros clnicos consisten
en una lesin fija (verrugosa o ulcerosa) en la zona inicial de la inoculacin sin
diseminacin linftica, enfermedad osteoarticular (sinovitis crnica o sptica, artritis en
alcohlicos), neumopatias (ms frecuentes en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica) y enfermedad diseminada (lesiones cutneas mltiples con
diseminacin espordica a rganos viscerales en pacientes inmunodeprimidos).
La enfermedad diseminada, que incluye la afectacin del sistema nervioso central,
ocurre con mayor frecuencia en pacientes con SIDA y en otros estados de
inmunosupresin.
DIAGNOSTICO
El diagnstico definitivo se establece por cultivo de S. schenkii en diversos medios de
cultivo. El examen histopatolgico de material de biopsia tambin puede contribuir al
diagnstico, con la deteccin de las levaduras caractersticas de una forma ovoide o en
forma de cigarro.
TRATAMIENTO
La esporotricosis requiere tratamiento sistmico. Desde el punto de vista histrico, se ha
tenido xito con el tratamiento oral con solucin saturada con yoduro de potasio, (cinco
gotas tres veces al da, con incrementos graduales hasta 40 a 50 gotas tres veces al da,
segn se tolere), pero este tratamiento a menudo se ve limitado por sus efectos toxicos.
Por su bajo perfil de efectos secundarios y mejor tolerancia, el itraconazol oral ha
sustituido la solucin saturada de yoduro de potasio para el tratamiento de la
esporotricosis cutnea y linfocutanea. La terbinafina tambin ha demostrado su eficacia
contra la enfermedad linfocutanea, aunque la US FOOD AND DRUG
ADMINISTRATION no ha aprobado la administracin de ese medicamento para esta
enfermedad. Los pacientes con enfermedad pulmonar que no pone en riesgo la vida y
para aquellos con enfermedad osteoarticular deben recibir tratamiento con itroconazol
por al menos 12 meses. La anfotericina B es el frmaco preferido para pacientes con
enfermedad pulmonar que pone en riesgo la vida o para la infeccin diseminada, para
pacientes que no toleran el itraconazol y para pacientes en los cuales ha fracasado el
tratamiento con itraconazol.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Carrada T. Centros de Estudio en infectologa Tropical de Irapuato,

Guanajuato,Mxico. [citado 24 de septiembre de 2015]. Recuperado a partir de:
http://www.scielo.cl/pdf/rci/v31n3/art07.pdf
2. Muoz-Hernndez B, Angeles Martnez- Rivera MD los, Palma-Corts G, Eugenia M.
Innovation of the Parasitic Cycle of Coccidioides spp. En: Shah MM, editor.
Parasitology [Internet]. InTech; 2012 [citado 24 de septiembre de 2015].
Recuperado a partir de: http://www.intechopen.com/books/parasitology/innovationof-the-parasitic-cycle-of-coccidioides-spp3. COCCIDIOIDOMICOSIS - Recursos en Micologa - Departamento de
Microbiologa y Parasitologa - UNAM [Internet]. [citado 24 de septiembre de
2015]. Recuperado a partir de:
http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/coccidomicosis.html
4. Fauci AS, Hauser SL, Jameson JL, Kasper DL, Longo DL, Loscalzo J. Harrison
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5. Kauffman CA. Endemic Mycoses: Blastomycosis, Histoplasmosis, and
Sporotrichosis. Infect Dis Clin North Am. septiembre de 2006;20(3):645-62.

CONCLUSIONES

El
diagnstico
de
la
coccidioidomicosis es complejo, por lo que se requiere un alto ndice de
sospecha diagnstica, sobre todo en zonas endmicas y una buena historia
clnica, que investigue antecedentes de visitas o estancias en esas zonas.

La coccidioidomicosis es
asintomtica en un 60% y presenta sntomas en 40% de la poblacin afectada,
siendo las principales manifestaciones a nivel pulmonar y cutneo.

La esporotrocosis es comn
en personas que estn expuestas, en personas que participan en diseo del
paisaje, jardinera y cultivo de rboles.

La esporotrocosis en sus
manifestaciones podemos encontrar una linftica, fija, pulmonar primaria y sea,
de las cuales la ms frecuente es la linftica con un 70-80% de prevalencia.