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GUIA TRATAMENTO ODONTOLGICO

A GTO tem como finalidade ser utilizada para elaborar o plano de tratamento,
autorizar procedimentos (conforme definido entre a operadora e o prestador de
servio) e faturar os procedimentos odontolgicos realizados por cirurgiesdentistas, tanto em consultrios quanto em clnicas odontolgicas. Pode ser
utilizada para transaes de solicitao e/ou cobrana de procedimentos. Uma vez
preenchida, a GTO no poder sofrer alteraes no tocante ao plano de tratamento.
Caso necessrias, tais alteraes de procedimentos j solicitados sero acordadas
entre operadora e prestador. No caso de incluso de novos procedimentos, isto
dever ser feito em uma nova Guia. Para isso, esta nova guia dever conter no
campo Nmero da Guia Principal o nmero da guia a qual ela est ligada. Uma
mesma GTO pode ser referente a faturamento parcial ou total.

Instruo para Preenchimento dos Campos - Dados Gerais


Campo 1 - REGISTRO ANS
Refere-se ao nmero de 6 dgitos que identifica o registro da operadora de plano de
sade junto ANS (RN 96).
Campo 2 NMERO DA GUIA
Em guias eletrnicas ou em papel, o NMERO DA GUIA ser determinado pela
operadora.
Campo 3 DATA DE EMISSO DA GUIA
Refere-se data de preenchimento da guia.
Campo 4 DATA DA AUTORIZAO
Refere-se data em que a senha de autorizao foi concedida.
Campo 5 SENHA
Refere-se senha de autorizao.
Campo 6 DATA VALIDADE DA SENHA
Refere-se data de validade da senha de autorizao.
Campo 7 NMERO GUIA PRINCIPAL
Refere-se

ao

nmero

da

guia

principal,

caso

exista.

Em

situaes

de

complementao ou correo do plano de tratamento, a guia principal refere-se


primeira guia preenchida.

Dados do Beneficirio
Beneficirio a pessoa fsica que, de acordo com os termos do contrato, tem o
direito de usufruir de qualquer parte dos servios de assistncia sade
contratados junto operadora (RDC 29/2000).
Campo 8 - NMERO DA CARTEIRA
Corresponde ao nmero do cadastro do beneficirio na operadora.
Campo 9 PLANO
Refere-se ao nome do plano do beneficirio.
Campo 10 EMPRESA
Refere-se ao nome da empresa a qual pertence o beneficirio.
Campo 11 - DATA VALIDADE DA CARTEIRA
Refere-se data de validade constante na carteira do beneficirio.
Campo 12 NMERO DO CARTO NACIONAL DE SADE
Corresponde ao nmero do Carto Nacional de Sade do beneficirio.
Campo 13 NOME
Refere-se ao nome do beneficirio do plano odontolgico.
Campo 14 TELEFONE
Refere-se ao nmero do telefone para contato do beneficirio.
Campo 15 NOME TITULAR DO PLANO
Refere-se ao nome do titular do plano.

Dados do Contratado Responsvel pelo Tratamento


Para o preenchimento dos campos a 16 a 28, h que se considerar se a GTO ser
utilizada para solicitao ou para cobrana. Em ambas as situaes, os campos 20 a
23 sero sempre preenchidos (campos obrigatrios). O preenchimento dos demais
campos se dar conforme as orientaes abaixo:

Situao 1: GTO utilizada para solicitao


Quanto ao preenchimento das informaes relativas ao CONTRATADO, se for pessoa
jurdica, os campos referentes ao Contratado Executante (Cdigo na Operadora,
Nome do Contratado Executante, Nmero no CRO e UF campos 20 a 23) devem

ser preenchidos obrigatoriamente, assim como os dados do Profissional Solicitante


(Nome do Profissional Solicitante, Nmero no CRO e UF campos 16 a 19). Em caso
de pessoa fsica, obrigatrio o preenchimento dos dados do Contratado
Executante (Cdigo na Operadora, Nome do Contratado, CRO e UF campos 20 a
23).
Campo 16 NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
Refere-se ao nome do profissional solicitante (pessoa fsica).
Preenchimento obrigatrio quando o nome do contratado no campo 21 se referir
pessoa jurdica ou quando o profissional executante (campo 25) no for o mesmo do
solicitante.
Campo 17 NMERO NO CRO
Refere-se ao nmero de registro do profissional solicitante (pessoa fsica) no
Conselho Profissional. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 16.
Campo 18 UF
Refere-se sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do profissional
solicitante. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 16.
Campo 19 CDIGO CBO-S
Refere-se ao cdigo da especialidade do profissional solicitante, de acordo com
descrio da Classificao Brasileira de Ocupao em Sade, conforme a Tabela de
Domnio. Caso a especialidade no esteja relacionada, o campo deve ser preenchido
com o cdigo de cirurgio dentista geral (06310).
Campo 20 CDIGO NA OPERADORA / CNPJ / CPF
Refere-se ao cdigo do contratado na operadora ou CNPJ ou CPF. Cabe operadora
estabelecer a prioridade do preenchimento entre as possveis alternativas.
Campo 21 NOME DO CONTRATADO EXECUTANTE
Refere-se ao nome do profissional, quando pessoa fsica ou do contratado, quando
pessoa jurdica.
Campo 22 NMERO NO CRO
Refere-se ao nmero de registro do profissional, quando pessoa fsica ou do
responsvel tcnico, quando pessoa jurdica, no Conselho Profissional.
Campo 23 UF
Refere-se sigla da Unidade Federativa do registro do profissional executante,
quando pessoa fsica ou do responsvel tcnico, quando pessoa jurdica, no
Conselho Profissional.

Campo 24 CDIGO CNES


Refere-se ao cdigo CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade) do
contratado, quando pessoa jurdica ou do profissional executante, quando pessoa
fsica.
Fluxo da GTO para solicitao - Situao 2: GTO utilizada para cobrana
Quanto ao preenchimento das informaes relativas ao CONTRATADO, se for pessoa
jurdica, os campos referentes ao Contratado Executante (Cdigo na Operadora,
Nome do Contratado Executante, Nmero no CRO e UF campos 20 a 23) devem
ser preenchidos obrigatoriamente, assim como os dados do Profissional Executante
(Nome do Profissional Executante, Nmero no CRO e UF campos 25 a 28). Em caso
de pessoa fsica, obrigatrio o preenchimento dos dados do Contratado
Executante (Cdigo na Operadora, Nome do Contratado, CRO e UF campos 20 a
23).
Campo 20 CDIGO NA OPERADORA / CNPJ / CPF
Refere-se ao cdigo do contratado na operadora ou CNPJ ou CPF. Cabe operadora
estabelecer a prioridade do preenchimento entre as possveis alternativas.
Campo 21 NOME DO CONTRATADO EXECUTANTE
Refere-se ao nome do profissional, quando pessoa fsica ou do contratado, quando
pessoa jurdica.
Campo 22 NMERO NO CRO
Refere-se ao nmero de registro do profissional, quando pessoa fsica ou do
responsvel tcnico, quando pessoa jurdica, no Conselho Profissional.
Campo 23 UF
Refere-se sigla da Unidade Federativa do registro do profissional executante,
quando pessoa fsica ou do responsvel tcnico, quando pessoa jurdica, no
Conselho Profissional.
Campo 24 CDIGO CNES
Refere-se ao cdigo CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade) do
contratado, quando pessoa jurdica ou do profissional executante, quando pessoa
fsica.
Campo 25 NOME DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Refere-se ao nome do profissional executante. Preenchimento obrigatrio quando o
nome do contratado no campo 21 se referir pessoa jurdica ou quando o
profissional executante no for o mesmo profissional que solicitou os procedimentos
(campo 16).

Campo 26 NMERO NO CRO


Refere-se ao nmero de registro do profissional executante no Conselho Profissional.
Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 25.
Campo 27 UF
Refere-se sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do profissional
executante. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 25.
Campo 28 CDIGO CBO-S
Refere-se ao cdigo da especialidade do profissional executante, de acordo com
descrio da Classificao Brasileira de Ocupao em Sade, conforme a Tabela de
Domnio. Caso a especialidade no esteja relacionada, o campo deve ser preenchido
com o cdigo de cirurgio dentista geral (06310).

Fluxo da GTO para cobrana: - Plano de Tratamento/ Procedimentos


Solicitados/ Procedimentos
Executados
Campo 29 TABELA
Refere-se ao cdigo identificador da tabela de codificao dos procedimentos. Para
o preenchimento desse campo, o profissional solicitante/executante deve utilizar os
cdigos constantes na Tabela de Domnio. Quando a Operadora tiver tabela prpria
no especificada na Tabela de Domnio, deve ser utilizado o cdigo 94. Quando for
utilizado outro tipo de Tabela de Procedimentos que no esteja na Tabela de
Domnio e que no seja prpria de determinada Operadora, o cdigo 00 deve ser
utilizado.
Campo 30 - CDIGO DO PROCEDIMENTO
Deve ser preenchido o cdigo identificador do procedimento solicitado/executado,
de acordo com a Tabela discriminada no campo anterior. Dessa forma, este campo
condicionado ao preenchimento do campo anterior (TABELA campo 29).
Campo 31 - DESCRIO
Deve ser especificado o procedimento solicitado/executado, e esse deve ser
referente ao campo CDIGO DO PROCEDIMENTO.
Campo 32 - DENTE/REGIO
Deve ser preenchida a identificao do dente, permanente ou decduo, ou regio a
que se refere o plano de tratamento e o procedimento solicitado/executado, de
acordo com a Tabela de Domnio. Para preenchimento tanto da REGIO quanto do

DENTE, o profissional solicitante/executante deve utilizar os cdigos constantes na


Tabela de Domnio, respeitando as orientaes de cada operadora.
Campo 33 FACE
um campo condicionado ao preenchimento do Campo DENTE/REGIO, quando
este for referente a um DENTE. Deve ser preenchido para indicar a FACE do dente
(permanente ou decduo) a que se refere o plano de tratamento e o procedimento
solicitado/executado. Os tipos de faces constam na Tabela de Domnio desta Guia, e
o profissional solicitante/executante pode preencher de uma at cinco faces.
Campo 34 QTD
Refere-se quantidade do procedimento solicitado/executado. um campo
condicionado ao preenchimento do campo CDIGO DO PROCEDIMENTO.
Campo 35 QUANTIDADE US
Refere-se

quantidade

de

Unidade

de

Servio

(US)

do

procedimento

solicitado/executado.
Campo 36 VALOR R$
Refere-se ao valor em reais do procedimento solicitado/executado.
Campo 37 - FRANQUIA/CO-PARTICIPAO R$
Refere-se ao valor, em reais, de franquia/co-participao por procedimento
solicitado/executado. Para o preenchimento desse campo, entende-se como
FRANQUIA o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de
assistncia sade e/ou odontolgico, at o qual a operadora no tem
responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de
pagamento rede credenciada ou referenciada. A CO-PARTICIPAO a parte
efetivamente paga pelo consumidor operadora de plano ou seguro privado de
assistncia sade e/ou operadora de plano odontolgico, referente realizao do
procedimento (CONSU 8/ANS).
Campo 38 AUT
Refere-se ao indicador de existncia de autorizao da operadora para o
procedimento solicitado/executado. O preenchimento do campo ser feito atravs
das letras S (sim) e N (no).
Campo 39 DATA DE REALIZAO
Refere-se data em que o procedimento foi realizado. Este campo condicionado
execuo do procedimento.
Campo 40 ASSINATURA

Deve constar, neste campo, a assinatura do beneficirio dando cincia da


realizao do procedimento descrito. Este campo de preenchimento condicional e
s ocorrer quando da execuo do procedimento. Assim, o beneficirio dever
assin-lo na data da realizao do procedimento.
Campo 41 DATA TRMINO DO TRATAMENTO
Refere-se data da previso do trmino do tratamento.
Campo 42 TIPO DE ATENDIMENTO
Refere-se ao tipo de atendimento realizado, deve ser especificado a partir da
legenda presente neste campo da Guia:
Tipo 1 Tratamento odontolgico
Tipo 2 Exame radiolgico
Tipo 3 Ortodontia
Tipo 4 Urgncia/Emergncia
Os critrios utilizados para a definio dos atendimentos de URGNCIA e
EMERGNCIA so acordados em clusulas contratuais entre a operadora e o
profissional solicitante/executante.
Tipo 5 - Auditoria
Campo 43 - TIPO DE FATURAMENTO
Este campo deve ser preenchido de acordo com os seguintes critrios:
Tipo T Total
Deve ser preenchido FATURAMENTO TOTAL quando o tipo de faturamento for
realizado em uma nica parcela.
Tipo P Parcial
Deve ser preenchido FATURAMENTO PARCIAL quando o tipo de faturamento for
realizado apenas em parte da conta do servio prestado ao beneficirio. Este
faturamento pode ocorrer com o paciente ainda em tratamento.
Campo 44 TOTAL QUANTIDADE US
Est

relacionado

com

total

de

US

de

todos

os

procedimentos

de

todos

os

procedimentos

solicitados/executados.
Campo 45 VALOR TOTAL R$
Corresponde

ao

valor

total

em

reais

solicitados/executados.
Campo 46 TOTAL FRANQUIA/CO-PARTICIPAO R$

Est relacionado com o valor total em reais de franquia/co-participao de todos os


procedimentos solicitados/executados.
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO: tem por objetivo atender o direito do
beneficirio. O prestador contratado responsvel na apresentao do plano de
tratamento, alternativas, riscos e custos etc., disponibilizando-se em esclarecer, ao
paciente, todas as dvidas sobre o tratamento.
Campo 47 OBSERVAO
Este campo destinado ao preenchimento de informaes adicionais sobre o
beneficirio que no estejam contempladas em outros campos da Guia.
Campo 48 DATA, LOCAL E ASSINATURA DO CIRURGIO-DENTISTA SOLICITANTE
Data, local e assinatura do cirurgio-dentista solicitante do tratamento. Este campo
est condicionado ao preenchimento do campo 16.
Campo 49 DATA, LOCAL E ASSINATURA DO CIRURGIO-DENTISTA
Data, local e assinatura do cirurgio-dentista executante do tratamento.
Campo 50 DATA, LOCAL E ASSINATURA DO BENEFICIRIO/ RESPONSVEL
Data, local e assinatura do beneficirio ou responsvel.
Campo 51 DATA, LOCAL E CARIMBO DA EMPRESA
Data, local e carimbo identificador da empresa contratante a qual pertence o
beneficirio.