Anamnesis Audiologica

Anamnesis Audiolgica
Departamento Fonoaudiologa
Fecha:
I) ANTECEDENTES PERSONALES
NOMBRE:__________________________________________________________________
F. DE NAC:
EDAD:______________ RUT:______________________
OCUPACION (ES):____________________________________________________________
DIRECCION:__________________________________
TELEFONO:__________________
DERIVADO DESDE:___________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:_______________________________________________________
___________________________________________________________________________
II) ANTECEDENTES MORBIDOS Y OTOLOGICOS
Otitis:
NO
SI
Ciruga:
NO
O.D
SI
Tinitus:
NO
O.D
O.I
Trauma acstico: NO
O.D
O.I
Sordera Familiar: NO
SI
Perdida de audicin: NO
O.D
O.I
Otalga
O.I
Que tipo:__________________________________
O.D
O.I
Desde cuando:__________________
Como:_________________________________________________________________________
Odo afectado:
O.D
Exp. Ruido:
NO
O.I
SI
Venenos/gases/qumicos: NO
Odo Sano:
O.D
O.I
Tiempo de exp:__________ Tipo de Fuente:____________

SI
*Patologias
Diabetes:
NO
SI
Hipertensin:
AVE:
NO
SI
Meningitis:
VIH:
NO
SI
Alergas:
Hcoleterol:
NO
Psiquitricos:
NO
SI
Tabaco:
Tabaco:
NO
SI
Cantidad:___________________________________
Migraa:
NO
SI
Otro:______________________________________
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Hiper/hipoTiro: NO
SI
SI
NO
SI
*Signos Vestibulares
Mareos:
NO
SI
Vrtigo:
NO
SI:
Desequilibrio: NO SI Desde cundo :_____________________

III) ANTECEDENTES DEL DESARROLLO (Uso exclusivo en nios)
(Antecedentes pre-natales/natales/post-natales/desarrollo motor)
Embarazo: Planificado______ No Planificado______ Controlado_______ No controlado_______
Semanas: 40 semanas________ Antes de 40_______ Despues de 40_______
Tipo de Parto: Cesarea_____________ Normal_______________
Complicaciones en el parto: Uso de frceps:________ Asfixia por crdon umbilical:_______
Otro:__________________________________________________________________________
Enfermedades durante el embarazo: Si______________ No______________
Cual (es):___________________________________________________________________
Farmacos durante el embarazo: Si_____________ No__________________
Cual (es):___________________________________________________________________
Observaciones:_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Apgar:_________
Peso:__________
Talla:__________ Medida ceflica:______________
Desarrollo Psicomotor:
Fijacion Ocular:
NO
SI
Control Cabeza:
NO
Sedestacin:
NO
SI
Prension:
Marcha:
NO
SI
Control Esfinter:
SI
vocalizaciones NO
SI
balbuceo
SI
NO
NO
SI
SI
Actividad Motora Actual:

Etapa Pre-lingstica- Lingstica
Llanto diferenciado NO
sonrisa
NO
Imitacin:
SI
NO
NO
SI
Holofrase:
NO
SI
palabra Pivote
2 Palabras
NO
SI
Habla telegrafica
Oraciones
NO
SI
Comunicacin actual:
Desarrollo psicosocial
Relacin del nio con su familia:
Relacin del nio con otros nios:
Adaptacin Escolar:
Ragos de personalidad:
IV) EXPLORACION FISICA Y OTOSCOPICA
Pabelln auricular Izq: Normal Microtia Anotia Asa Otro :__
Pabelln auricular Der: Normal Microtia Anotia Asa Otro :_

CAE Izquierdo (forma): Normal
Estenosis Agenesia Otro:____________
CAE Derecho (forma): Normal Estenosis Agenesia Otro :___________

Tapn de cerumen: NO O I OD Cuerpo extrao : NO O I OD
Mb timpnica Izq: Normal Cicatrizal Inflamada Perforada Otro :________
Mb timpnica Der: Normal Cicatrizal Inflamada Perforada Otro:_________
OBSERVACIONES:________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Fonoaudiologo(a)
Apoderado
a:
_____________
T:______________________
______________
ELEFONO:__________________
_______________
_______________
____________
O.I
Otalga
Otorrea
__________________________
sde cuando:_____________________
_________________
O.D
O.I
__ Tipo de Fuente:_____________
NO
SI
NO
SI
NO
NO
SI
SI
NO
SI
___________________________
__________________________
NO
SI:
___________
_____ No controlado_______
40_______
r crdon umbilical:_______
________________
______________
______________
________________
_____________
_____________
lica:______________
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
SI
SI
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
a Asa Otro :________
a Asa Otro :________
esia Otro:_______________
esia Otro :______________
o : NO O I OD
Perforada Otro :____________

Perforada Otro:_____________
___________________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
Nombre : Edad :
F. de Nac. : Telfono(s) :
Anamnesis Audiolgica
Departamento Fonoaudiologa
Fecha:
I) ANTECEDENTES PERSONALES
NOMBRE:__________________________________________________________________
NOMBRE TUTOR:____________________________________________________________
EDAD:________________
OCUPACION (ES):____________________________________________________________
DERIVADO DESDE:___________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:_______________________________________________________
___________________________________________________________________________
II) ANTECEDENTES MORBIDOS Y OTOLOGICOS
Otitis:
NO
SI
O.D
Tinitus:
NO
O.D
Sordera Familiar:
NO
SI
Perdida de audicin: NO
O.D
O.I
Otalga
Otorrea
O.I
Que tipo:________________________________
O.I
Desde cuando:________________
Como:_________________________________________________________________________
*PATOLOGIAS
Diabetes:
AVE:
VIH:
Hcoleterol:
Migraa:
NO
NO
NO
SI
SI
SI
NO
NO
SI
SI
III) DESARROLLO PSICOSOCIAL
Hipertensin:
NO
SI
Meningitis:
NO
SI
Alergas:
NO
SI
Hiper/hipoTiro: NO
SI
Otro:______________________________________
Relacin del nio con otros nios:
Bueno
Adaptacin Escolar:
Bueno
Presenta retraso en el lenguaje: Si
Regular
Regular
No
Deficiente
Deficiente
Habla con respecto a sus compaeros del mismo nivel: Si

Rendimiento Academico:
Bueno
No
Regular
*Presenta actitud distraida en clases:
Si
Deficiente
No
*Inicia las actividades despus que sus compaeros: Si

*No sigue instrucciones dentro de la sala:
Si
Fija la atencion en los labios cuando le hablan:

Escucha su nombre cuando lo llaman:
No
Si
Si
No
No
Necesita que se le repitan palabras: NO

*Deficit Atencional: NO
No
SI
SI
Solicita aumento de volumen (Tv, Radio,etc) :
NO
Responde ante estimulos auditivos fuertes: NO
SI
SI
Tiende a desviar algun oido hacia la fuente sonora: NO
O.D
SI
O.I
O.D
O.I
IV) EXPLORACION FISICA Y OTOSCOPICA

Proceso Mastoideo Izq: Normal
Dolor
Proceso Mastoideo Der: Normal
Dolor
Pabelln auricular Izq: Normal
Microtia
Anotia
Macrotia
Pabelln auricular Der: Normal
Microtia
Anotia
Macrotia
Otro:_____________
Otro :_____________
CAE Izquierdo (forma): Normal
Estenosis
Agenesia
Otro:_______________
CAE Derecho (forma): Normal
Estenosis
Agenesia
Otro :______________
Tapn de cerumen: NO
O I OD
Cuerpo extrao : NO
O I OD
Mb timpnica Izq: Normal
Abombada Retraida Perforada
Otro :____________
Mb timpnica Der: Normal
Abombada Retraida
Otro:_____________
Perforada
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Fonoaudiologo(a)
Apoderado
___________________
SI
SI
SI
SI
_____________________
o:_____________
tro :_____________
___________________
____________________
____________________
____________________
Apoderado

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Tiempo de exp:__________ Tipo de Fuente:____________

Desequilibrio: NO SI Desde cundo :_____________________

Talla:__________ Medida ceflica:______________

Actividad Motora Actual:

IV) EXPLORACION FISICA Y OTOSCOPICA

Pabelln auricular Izq: Normal Microtia Anotia Asa Otro :__

Pabelln auricular Der: Normal Microtia Anotia Asa Otro :_

Estenosis Agenesia Otro:____________

CAE Derecho (forma): Normal Estenosis Agenesia Otro :___________

Mb timpnica Izq: Normal Cicatrizal Inflamada Perforada Otro :________

Mb timpnica Der: Normal Cicatrizal Inflamada Perforada Otro:_________

a Asa Otro :________

a Asa Otro :________

esia Otro :______________

Perforada Otro :____________

III) DESARROLLO PSICOSOCIAL

Relacin del nio con otros nios:

Habla con respecto a sus compaeros del mismo nivel: Si

*Presenta actitud distraida en clases:

*Inicia las actividades despus que sus compaeros: Si

Fija la atencion en los labios cuando le hablan:

Necesita que se le repitan palabras: NO

Solicita aumento de volumen (Tv, Radio,etc) :

Responde ante estimulos auditivos fuertes: NO

Tiende a desviar algun oido hacia la fuente sonora: NO

IV) EXPLORACION FISICA Y OTOSCOPICA

Proceso Mastoideo Der: Normal

Pabelln auricular Izq: Normal

Pabelln auricular Der: Normal

CAE Izquierdo (forma): Normal

CAE Derecho (forma): Normal

Mb timpnica Izq: Normal

Abombada Retraida Perforada

Mb timpnica Der: Normal

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Talla: Medida ceflica:____