SEMIOLOGA DE DOLOR TORCICO

Se dice que el dolor es uno de los primeros signos de enfermedad que ha previsto la
naturaleza, ocupando un lugar prominente entre todas las experiencias sensoriales por
medio de las cuales el hombre se da cuenta de que padece una enfermedad.
El dolor torcico se define como una sensacin lgida localizada en la zona situada entre
el diafragma y la fosa supraclavicular. Constituye una de las causas ms frecuentes de
consulta mdica, pues habitualmente despierta preocupacin en el que lo sufre, adems
del padecimiento que por s proporciona. Tiene una significacin en extremo diversa,
siendo unas veces consecutivo a pequeas afecciones intrascendentes, mientras que en
otras es expresin de procesos de extrema severidad.

Ofrece determinadas

caractersticas de calidad, localizacin, irradiacin, momento de aparicin y exacerbacin

que, valoradas conjuntamente con el resto del cuadro clnico, ayuda a orientar el
diagnstico en determinado sentido. Por estos motivos es fundamental una anamnesis
detallada y una correcta exploracin fsica, que nos encamine a diferenciar las causas
potencialmente graves, de aquellas otras patologas que no lo necesitan y cuya sospecha
errnea de un proceso potencialmente peligroso puede dar lugar a consecuencias
psicolgicas y econmicamente negativas para el enfermo y la sanidad.
Siempre han de valorarse la edad, sexo, antecedentes de hipertensin, diabetes,
hiperlipemia, tabaquismo, consumo de cocana, antecedentes familiares y estado
postmenopusico en la mujer.
El dolor generalmente es retroesternal y se puede irradiar a ambos msculos pectorales y
al cuello. A veces es referido slo a la mandbula, cuello, codos, las muecas o al
epigastrio. Suele ser de comienzo sbito e intensidad progresiva variable, siendo muy
intenso en el infarto agudo de miocardio (IAM). La
duracin suele ser menor de 10 minutos en el angor tpico, de unos 20 en el angor
prolongado y de ms de 40 minutos en el IAM. Es de carcter opresivo, transfixiante,
constrictivo y se suele acompaar de sensacin de muerte inminente. Los factores
desencadenantes son el estrs fsico o mental, el fro, la ingesta y, en general, cualquier
circunstancia que aumente el consumo de oxgeno por el miocardio.
Suele acompaarse de cortejo vegetativo (nuseas, vmitos, palidez, piloereccin), as
como de

ansiedad, debilidad y palpitaciones. Ocasionalmente tiene caractersticas atpicas, como

puede ser la localizacin epigstrica (como ardor) o manifestarse slo como disnea,
siendo estas presentaciones
atpicas ms frecuentes en mujeres que en varones.
En la exploracin fsica podemos encontrar a la auscultacin cardiaca soplo que nos
sugiera valvulopata artica o miocardiopata hipertrfica. Un tercer ruido por fallo del
ventrculo izquierdo en el sndrome coronario agudo, hipertensin arterial (HTA) y en la
miocardiopata hipertrfica. En la angina y en el IAM se puede auscultar un soplo de
insuficiencia mitral por disfuncin del msculo papilar.
(Fajardo, pgs. 1-10)

(Fajardo, pgs. 1-10)

El dolor referido en la regin precordial depende de metmeras C-3 a D-12, que reciben la
inervacin de las estructuras y rganos localizadas en el trax y en la regin superior del
abdomen, todas capaces de producir dolor: 1.- Estructuras nerviosas y osteomusculares
del trax: columna lumbar torcica, parrilla costal, msculos y nervios intercostales. 2.rganos torxicos: corazn, pericardio, grandes vasos, pleura y esfago. 3.- rganos del
abdomen superior: hgado, vescula biliar, unin esfago gstrica, colon transverso y
vaso. Una clasificacin prctica y orientadora es la de dividir el dolor torcico en
afecciones intratorcicas de etiologa cardiovascular -que a su vez se subdividen en
isqumicos y no isqumicos-; de causas respiratorias, neurocostomusculares, y los de
origen extratraxicas, afecciones gastrointestinales y psicgenas.
La exploracin fsica cuidadosa puede acercarnos hacia el origen del dolor. El observar
las manos del paciente cuando describe su dolor es muy ilustrativo: el dolor referido con la
punta del dedo (adems duracin prolongada y a diario), casi nunca es coronario. La

opresin precordial referida con la mano extendida o con el puo cerrado (signo de
Levine) sugiere CI. 1.- Registrar las constantes vitales: presin arterial, frecuencia
cardaca, frecuencia respiratoria y temperatura. Si estn claramente alteradas debe
actuarse inmediatamente para intentar normalizarlas.
(Fajardo, pgs. 1-10)
Si se sospecha diseccin artica, debe tomarse la tensin arterial en los dos brazos; la
diferencia de 15 a 25 mmHg entre
ambos miembros superiores indica que hay compresin parcial de una o ambas arterias
subclavias por el hematoma disecante. La TA normal no implica nada. La hipotensin
puede ocurrir en la angina inestable, IAM o TEP y en pacientes que han sido tratados con
nitritos. La existencia de fiebre sugiere neumona o pericarditis como causa del dolor,
aunque tambin puede aparecer en el infarto pulmonar.
Los datos radiogrficos que pueden tener importancia en un paciente con dolor torcico
en el SU son: partes blandas en el neumomediastino (enfisema subcutneo), marco seo
(fracturas costales, osteoartrosis cervical), campos pulmonares (neumotrax, derrame
pleural), mediastino (neumomediastino, elongacin de la aorta, signos de aneurisma
artico, tamao de la silueta cardaca e hipertensin arterial pulmonar). La ecocardiografa
como exploracin no invasiva permite excluir algunas cardiopatas que pueden provocar
angina, como estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, cardiopata hipertensiva e
hipertensin pulmonar; esta tcnica se implantar en un futuro prximo como una tcnica
rutinaria a realizar en los SU.
(Fajardo, pgs. 1-10)
SEMIOLOGA DE HEMOPTISIS
La hemoptisis se define como la expulsin de sangre con la tos de procedencia subgltica
. En funcin del volumen de sangre emitido y de la forma de presentacin diremos que la
hemoptisis es leve si la cantidad de sangre expectorada y generalmente mezclada con el
esputo no supera los 15-20 ml/da; franca o moderada ante la expulsin de sangre pura,
con un volumen intermedio entre la hemoptisis leve y la masiva; masiva ante un volumen
superior a 600 ml/24-48 h o ritmo superior a 150-200 ml/h,
(Cortes, 2003, pgs. 1-6)

constituyendo una urgencia mdica; y amenazante cuando pone en peligro la vida del
paciente como consecuencia de
la inundacin hemtica del rbol trqueobronquial, ms que por las posibles
consecuencias propias de toda hemorragia importante.
En torno a un centenar de entidades diferentes pueden manifestarse con hemoptisis. La
frecuencia relativa de cada una de ellas es variable en las distintas publicaciones
dependiendo de la poblacin estudiada y de las tcnicas diagnsticas empleadas .
Bronquiectasias, tuberculosis y carcinoma broncognico han sido durante los aos
comprendidos entre 1940 y 1961 las causas ms frecuentes de hemoptisis.
La inquietud que produce este sntoma tanto al paciente como al mdico que lo atiende
justifica que debamos tener claro cmo confirmar el origen del sangrado, valorar la
gravedad del cuadro y la indicacin de traslado del paciente a un centro hospitalario, as
como realizar una aproximacin al diagnstico etiolgico y de localizacin del sangrado en
el menor tiempo posible

(Cortes, 2003, pgs. 1-6)

Tranquilizado y estabilizado el paciente elaboraremos la historia clnica con el fin de

orientar el estudio de la enfermedad responsable de la hemoptisis. En primer lugar
recogeremos la edad, ya que tanto la estenosis mitral como la enfermedad
bronquiectsica suelen observarse en pacientes de menos de 40 aos, edad que
generalmente sobrepasan los portadores de carcinoma pulmonar. Es importante conocer
los antecedentes de enfermedades respiratorias, traumatismo torcico; posibilidad de
aspiracin de cuerpo extrao, as como episodios previos de hemoptisis. Investigaremos
la toma de anticoagulantes y es muy importante conocer el hbito tabquico del paciente
tanto actual como en el pasado. Se anotarn los antecedentes de enfermedades
sistmicas que puedan afectar al pulmn y que pueden cursar con hemoptisis
(conectivopatas). Con detalle se deben recoger las caractersticas del episodio actual de
hemoptisis , es decir, volumen total del sangrado en un tiempo determinado, tiempo de
evolucin y sintomatologa acompaante, ya que nos permitir realizar un diagnstico
provisional:

la

hemoptisis

amenazante

es

ms

frecuente

en

pacientes

con

bronquiectasias, tuberculosis y carcinoma broncognico; el esputo sanguinolento, sin

material mucoide o purulento, asociado a dolor pleurtico y disnea sbita previa al
sangrado es tpico de infarto pulmonar; la presencia de sangre mezclada con pus junto a
fiebre sugiere neumona o abceso pulmonar, y bronquiectasias si el paciente presenta
expectoracin crnica abundante; ante sangre diluida, rosada y espumosa se debe
sospechar edema agudo de pulmn; cambios en las caractersticas de la tos, junto con
prdida de peso y anorexia semanas antes de aparecer la hemoptisis hacen pensar en el
carcinoma pulmonar.
(Cortes, 2003, pgs. 1-6)

La realizacin de una radiografa de trax en proyeccin postero-anterior y lateral es

imprescindible en el estudio inicial de la hemoptisis y un paso fundamental en el proceso
diagnstico, aunque la hemoptisis sea de grado leve . En primer lugar, porque las causas
del sangrado subgltico pueden dividirse en virtud de que la radiografa de trax sea
patolgica o carezca de alteraciones significativas; y en segundo lugar, porque los
hallazgos de la misma nos indicarn las sucesivas actuaciones diagnsticas y
teraputicas que debemos realizar. Cuando aparecen alteraciones en la radiografa de
trax, se ha visto que las neoplasias son la causa ms frecuente. Se ha de tener en
cuenta que las lesiones observadas pueden ser antiguas (valorarlo con radiografas
previas) o bien corresponder a inundacin del espacio areo por sangre de otro origen. Si
la radiografa de trax es considerada normal o no localizadora (lo que ocurre en el 2030% de los casos), las bronquitis y las bronquiectasias sern las causas ms frecuentes
en las que pensar. En estas circunstancias se observa una incidencia baja de carcinoma
broncognico de localizacin preferentemente central, que oscila segn las series entre
1,7-11 3-22% de las hemoptisis idiopticas . Otras posibles causas de hemoptisis con
radiografa de trax sin alteraciones son las siguientes: falsa hemoptisis (patologa bucal,
epistaxis, hematemesis), alteracin vascular pulmonar, ditesis hemorrgica, lesiones
endobronquiales

benignas

(cuerpo

extrao,

adenoma

bronquial,

tuberculosis),

insuficiencia cardiaca congestiva y hemosiderosis pulmonar idioptica.

(Cortes, 2003, pgs. 1-6)

Bibliografa
Cortes, R. (2003). SCIELO. Recuperado el 18 de Octubre de 2015, de Actitud
diagnostica y terapeutica ante el paciente que acude con hemoptisis:
http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v13n4/colabora.pdf
Fajardo, M. (s.f.). Revista de la SEMG. Recuperado el 18 de octubre de 2015, de
Dolor torcico agudo: http://www.mgyf.org/medicinageneral/revista_58/pdf/607622.pdf