APLICACION CLINICA DE LOS GASES EN SANGRE

ARTERIAL
El examen de gases en sangre arterial (GSA) es un estudio de funcin pulmonar muy
usado en clnica debido a que permite evalar en forma precisa el intercambio gaseoso,
resultado final de la funcin del aparato respiratorio. Los usos ms frecuentes que se da
a sus resultados son :
a) Deteccin y evaluacin de hipoxemia e identificacin de su mecanismo.
b) Deteccin y evaluacin de hipercarbia
c) Control de efectos de tratamiento
d) Evaluacin de equilibrio cido-base.

INDICACION
La ejecucin de este examen debe ser considerada en todos los pacientes con
enfermedades que puedan afectar directa o indirectamente el intercambio gaseoso
(Tabla 21-1).

TABLA 21-1
CONDICIONES FRECUENTES DE INDICACION DEL
EXAMEN DE GSA

Enfermedades respiratorias
- EPOC
- Asma
- Neumonas
- Neumonitis intersticiales
Condiciones con riesgo de insuficiencia cardaca izquierda
- Infarto del miocardio
- Cardiopata coronaria
Condiciones con riesgo de edema pulmonar de permeabilidad
- Sepsis - Shock - Politraumatismos
- Condiciones con riesgo de acidosis metablica

- Insuficiencia renal
- Diarreas profusas
- Vmitos profusos (prdida de bicarbonato)
- Shock
- Sepsis
- Condiciones con riesgo de alcalosis metablica
- Uso de diurticos
- Vmitos profusos (prdida de HCl)
- Condiciones con riesgo de hipoventilacin
- Anestesia
- Sedantes
- AVE
- TEC
- Polineuritis
- Anormalidad aire inspirado :
- Altura : aviones,montaas
- Recintos o equipos mal ventlados
- Contaminacion con gases :CO, grisu,etc
- Consumo del oxigeno : incendios.

En enfermedades agudas el examen de GSA debera ser efectuado

precozmente ante la posibilidad clnica de gases sanguneos alterados, pues no
se debe esperar a que aparezcan sus sntomas, que son poco sensibles e
inespecficos . La presencia de cianosis, como se recalc a propsito del
examen fsico, es un signo tardo de hipoxemia que adems puede pasar
inadvertido , ya sea por factores del paciente, como anemia, o por dficit de
iluminacin o percepcin de la coloracin de la piel.
En enfermos crnicos, en cambio, el uso de GSA es ms restringido: se utiliza
con frecuencia como evaluacin de los resultados del tratamiento y para
estimar la necesidad de oxigenoterapia crnica en los pacientes con
enfermedades respiratorias crnicas como EPOC y fibrosis pulmonar.
TOMA DE MUESTRA

La toma y manejo de la muestra de sangre arterial deben ceirse a estrictas

normas de procedimiento para que el examen resulte confiable. El
inconveniente ms frecuente de la puncin arterial es el dolor, que puede ser
disminuido con una tcnica depurada, aguja fina o uso de anestesia local. El
sitio ms utilizado es la arteria radial, por ser fcilmente accesible al estar
situada superficialmente. Otras arterias usadas con menor frecuencia son la
humeral y la femoral. Para tomar muestras repetidas, ya sea en el laboratorio
de funcin pulmonar o en la unidad de cuidados intensivos, preferimos usar
punciones repetidas con aguja fina que dejar un catter en la arteria que,
aunque ms cmodo es ms traumtico y requiere de un manejo de enfermera
muy cuidadoso, ya que la entrada de aire puede causar isquemia en los
territorios distales por embolismo areo.
La jeringa debe se heparinizada para evitar cogulos y la
muestra de sangre arterial no debe contaminarse con aire y
debe ser colocada en hielo inmediatamente despus de
tomada, para prevenir que las clulas presentes en la sangre
continen consumiendo O2 y produciendo CO2, En pacientes
con leucemia este aspecto se exagera marcadamente. Es
conveniente tener presente que que si el paciente est con
temperatura alta se puede obtener un resultado de PaO2 5 a
10 mmHg menor que el real porque el equipo de anlisis
opera a 37.
La saturacin arterial de O2 tambin puede ser medida
mediante sensores que se fijan generalmente al lbulo de la
oreja o a un dedo (oximetros de pulso). Por ser no invasivos
son muy tiles para monitorizar pacientes unidades de
cuidados intensivos que necesitan mediciones muy frecuente
y para una evaluacin inicial aproximada en pacientes
ambulatorios. No obstante, debe tenerse presente que
pueden haber variaciones clnicamente importantes de que
pasan inadvertidas si ocurren en la parte plana de la curva de
la hemoglobina , que no se obtiene informacin sobre CO 2 y
equilibrio cido-base, y que llas mediciones no son confiables
si hay problemas circulatorios, piel muy oscura o barniz de
uas.
VALORES NORMALES

Como hemos visto en captulos anteriores, la P aO2 y la PA-aO2 se modifican

gradualmente con la edad y dependen, adems, de la presin inspirada de O 2,
que vara con la altitud y con la concentracin de O 2 inspirada, la que cambia
cuando se utiliza oxigenoterapia. En la Tabla 3-3 se anotan los valores
normales de PaO2 respirando aire ambiente para Santiago de Chile, que tiene
una altitud media de 567 metros sobre el nivel del mar con una presin
baromtrica promedio de 715 mmHg. Estos valores tienen alguna dispersin,
por lo que desviaciones de lo normal menores de 7 mmHg carecen de
significado necesariamente patolgico. En caso de estar en lugares de muy
diferente altura debeconsultarse los valores locales .
La PaCO2 es menor en lugares geogrficos ubicados a gran altura por
hipoventilacion compensatoria de la menor presin de O 2. A nivel del mar y
en Santiago, los valores normales se encuentran en el rango entre 35y 45
mmHg
Graduacin de los trastornos

A diferencia de la espirometra, en la cual se utiliza una graduacin aceptada

por la mayora, en los gases en sangre arterial no existe un consenso para
clasificar la magnitud de las alteraciones. Esto se debe probablemente a que el
aporte de O2 a los tejidos, que es el objetivo final, no depende slo de la P aO2,
sino que de mltiples otros factores tales como concentracin y calidad de
hemoglobina, gasto cardaco, distribucin del flujo sanguneo, velocidad de
instalacin de los trastornos, etc. (captulo 56)
En la Tabla 21-2 se muestran algunas consideraciones clnicas e implicaciones
teraputicas en relacin con diferentes niveles de P aO2
TABLA 21-2
GRADUACION DE LA HIPOXEMIA
PaO2 mmHg Consideraciones clnicas
Implicaciones teraputicas
> 100
Paciente con oxigenoterapia
Disminuir FIO2
excesiva: riesgo de toxicidad por O2
> 60
Oxigenacin tisular probablemente No necesita oxigenoterapia o, si la
adecuada
est recibiendo, es adecuada
50 - 60
Riesgo de hipoxia tisular
Aumentar FIO2
40 - 50
Hipoxia importante con riesgo de Urgente aumentar FIO2 tisular
dao tisular
< 40
Riesgo de muerte por hipoxia
Emergencia mdica

Debe tenerse presente que si bien estos grados son vlidos

para la mayora de los pacientes, puede haber excepciones
importantes debido a alteraciones en los otros factores que
determinan el aporte de O2 tisular. Por ejemplo, en enfermos
con anemia o shock una cifras de PaO2 de 55 debe
considerarse como grave, mientras que en un enfermo con
insuficiencia respiratoria crnica, que tiene sus mecanismos
compensatorios operando al mximo, la misma cifra es de
menor riesgo.

Interpretacin del examen de gases en sangre arterial

La interpretacin del examen de gases en sangre arterial en clnica

generalmente incluye los siguientes puntos:
a) Conocimiento de la FIO2.
b) Valoracin de la ventilacin alveolar a travs de la P aCO2.
c) Estimacin de la relacin /Q global a travs de la PA-aO2 . Si el paciente
est recibiendo oxigeno la PaFi resulta ms prctica. (Captulo 10)
d) Estimacin de la oxigenacin tisular a travs del nivel de P aO2 que junto
con la concentracin de hemoglobina en sangre permite estimar el contenido
de O2 de la sangre arterial. Como hemos visto, la evaluacin de la oxigenacin
tisular debe efectuarla el mdico tratante conociendo la capacidad de los
mecanismos compensatorios y el gasto cardaco.
e) Evaluacin del estado cido-bsico
El poder diagnstico puede aumentarse si se repite el examen en las siguientes
condiciones
a) Administracin de O2 al 40% : esta FIO2. usualmente tiende a normalizar la
PaO2 en la hipoventilacin alveolar , trastornos /Q y de difusin, pero su
efecto es nulo o mnimo en casos de cortocircuito.

b) En ejercicio fsico : si hipoxemia aparece o se agrava en esta condicin los

mecanismos ms probables son un cortocircuito o un trastorno de difusin
Finalmente, como en la mayora de los exmenes , la consideracin del cuadro
clnico permite valorar con ms exactitud los hallazgos del examen
EJEMPLOS

A continuacin veremos algunos ejemplos que ilustran los criterios de

interpretacin. El anlisis del equilibrio cido bsico se expone en el captulo
13.

Ejemplo 1.-Paciente de 50 aos, postoperado reciente, an bajo los efectos

de anestesia, intubado, respirando aire espontneamente.

PaO2 : 46 mmHg
PA-aO2

: 14 mmHg

PaCO2 : 64 mmHg
pH : 7,25

Interpretacin: el paciente est hipoventilado en forma aguda, como lo indica

la PaCO2alta con acidosis respiratoria aguda no compensada, y presenta una
hipoxemia acentuada. sta no se debe a un V/Q bajo ya que tiene una PAaO2 normal. Su condicin se debe a una hipoventilacin por depresin central
por la anestesia y debe reconectarse a ventilacin mecnica hasta que pasen
sus efectos .
Ejemplo 2.- Paciente de 24 aos con disnea, respirando aire

PaO2 83mmHg

PaCO228mmHg

PA-aO2: 22 mmHg

pH 7,41

Interpretacin: el paciente est hiperventilando crnicamente ya que

presenta una PaCO2 baja con pH normal. Tiene una PaO2 normal. pero existe
algn trastorno de la relacin /Q, ya que la PA-aO2 est aumentada.
Conclusin: el enfermo tiene un trastorno de la funcin pulmonar que necesita
mayor estudio
Ejemplo 3.-Paciente asmtico de 40 aos que consulta en Servicio de
Urgencia con una crisis intensa de obstruccin bronquial. Gases respirando
aire.

PaO2: 56 mmHg
PA-aO2 : 32 mmHg

PaCO2 : 42 mmHg
pH : 7,35

Interpretacin: elxiste una hipoxemia mediana por trastornos de la relacin

/Q y una ventilacin alveolar normal. En un asmtico en crisis este examen es
grave, ya que en estas circunstancias se esperara que presentara
hiperventilacin alveolar compensatoria (ver captulo 35). El enfermo debe ser
hospitalizado porque probablemente su musculatura respiratoria est fatigada.

Ejemplo 4.- Mujer de 74 aos con una sepsis de origen urinario, con signos
francos de insuficiencia respiratoria y una Rx de trax que muestra lesiones
intersticiales difusas. Se toma gases respirando aire y luego con una
mscara de Campbell con FIO2 de 50%.

Con aire
FIO2:

0,21

Con O2
0,50

PaO2:

48 mmHg

54 mmHg

PA-aO2:

62 mmHg

280 mmHg

PaCO2:

24 mmHg

26 mmHg

pH:

7,24

7,24

Interpretacin: respirando aire se observa una hipoxemia grave y una acidosis

metablica con hiperventilacin alveolar. La administracin de O2 modifica
escasamente la PaO2. El aumento de PA-aO2 probablemente se debe la mayor
FiO2 y no a que sus trastornos /Qhayan empeorado. Conclusin: la paciente

tiene un grave trastorno del intercambio gaseoso por un cortocircuito de

derecha a izquierda (edema pulmonar de permeabilidad sptico?), que se
demuestra por la falta de cambio de la P aO2 con oxigenoterapia. La acidosis
metablica es probablemente lctica por su sepsis. La paciente podra
necesitar ser conectada a ventilacin mecnica (ver captulo 57)
Ejemplo 5.- Paciente de 65 aos, portador de una EPOC tabquica, agravada
por una infeccin. Gases tomados con aire y luego con una sonda binasal
con flujo de 1 L/min de O2.

Con aire

Con O2

FIO2:

0,21

no se sabe

PaO2:

40 mmHg

58 mmHg

PA-aO2:

30 mmHg

no calculable

PaCO2:

56 mmHg

60 mmHg

pH:

7,34

7,31

Interpretacin: existe una hipoxemia grave que se debe tanto a

hipoventilacin alveolar (PaCO2 elevada) como a trastornos de la relacin
/Q (aumento de la PA-aO2). Hay una acidosis respiratoria compensada. La PAaO2 con oxigenoterapia no puede ser evaluada, ya que no se sabe la F IO2., pero
se observa una mejora acentuada de la PaO2, lo que demuestra que la
alteracin del intercambio gaseoso es por disminucin de /Q, sin un
cortocircuito importante. No obstante, se observa una leve acentuacin de la
hipoventilacin alveolar, hecho que se debe a disminucin del estmulo
hipxico y a vasodilatacin pulmonar en territorios hipoventilados (ver
captulo 36). Conclusin: la oxigenoterapia en este caso es suficiente, ya que
con una PaO2 de 58 se logra una saturacin cercana a 90%. Si se aumentara la
concentracin de O2 se correra el riesgo de acentuar la retencin de CO2.

Ejemplo 6.- Paciente de 54 aos, con disnea de un ao de evolucin,

compromiso intersticial difuso leve y espirometra con trastorno restrictivo
leve. Se efecta gases en sangre arterial en reposo y durante ejercicio,
midiendo consumo de O2 con el propsito de evaluar la magnitud del
ejercicio efectuado.

Reposo

Ejercicio

PaO2:

57 mmHg

51 mmHg

PA-aO2:

44 mmHg

57 mmHg

PaCO2:

31 mmHg

26 mmHg

pH:

7,40

7,38

O2:

0,341 L/min

0,484 L/min

Interpretacin: en reposo existe una hipoxemia moderada por trastornos de la

relacin /Q y de la difusin. La PaCO2 baja es crnica ya que la alcalosis
respiratoria que debe producir est compensada. Durante el ejercicio se
produce una acentuacin de la hipoxemia, compatible con alteracin de
difusin.
El estudio se repite al cabo de un mes de tratamiento esteroidal con
prednisona 1 mg/kg de peso. La Rx de trax y la espirometra no muestran
cambios y los gases dan los siguientes resultados.

Reposo
PaO2:

Ejercicio
61 mmHg

58 mmHg

PA-aO2:

37 mmHg

43 mmHg

PaCO2:

34 mmHg

31 mmHg

pH:
O2:

7,39
0,324 L/min

7,38
0,636 L/min S

Interpretacin: respecto al examen anterior se observa que el paciente fue

capaz de efectuar un ejercicio ms intenso demostrado por un mayor consumo
de oxigeno que, sin embargo, produjo una menor cada de la P aO2.

Ntese que, si no se hubiera medido O2, no se hubiera apreciado tan

claramente la mejora, ya que la modificacin de P aO2 basal y la cada con
ejercicio fueron escasas. Otra forma de estandarizar el ejercicio puede ser
medirlo mediante una bicicleta ergomtrica.