5/11/2015

CncerdeprstataPatologa,PresentacinyEpidemiologa

RevUrol.2.0013(Suppl2):
S2S10.

PMCID:PMC1476077

CncerdeprstataPatologa,PresentacinyEpidemiologa
E.DavidCrawford,MD, *GaryJMiller,MD,PhD, *FernandLabrie,MD, DaisakuHirano,MD, JosephBatuello,MD,JD, y
LMichaelGlode,MD *
*
UniversidaddeColoradoHealthSciencesCenter,Denver,CO

LavalUniversityMedicalCenter,Quebec,Canad

EscueladeMedicinadeTokio,JapnUniversidadNihon

CentroMdicodeAuroa,Aurora,CO
Derechosdeautor2001MedReviews,LLC

Abstracto

Ir:

Losrecientesavancesenlacomprensindelapatologadelcncerdeprstata,losmtodosdedetecciny
epidemiologasediscutieronenla11cncerActualizacinInternacionaldeprstata.Encuantoalapatologa,el
Dr.GaryMillerenumervariosfactoresqueconducenalapercepcindecncerdeprstatacomo"impredecible".
Estosincluyenlanaturalezadelaenfermedadmultifocal,tasasdeprogresinvariables,ylaincertidumbresobreel
puntoenelqueloscarcinomasmetastatizan.Losmtodosdeseleccinhansidoobjetodeinvestigacinporel
ProgramadeDeteccindeCncerdePrstataUniversidadLavaldesde1988.ElDr.FernandLabriepresentlos
resultadosdeesteestudiode10aos.Dr.DaisakuHiranopresentlosdatosdesusestudiosdeepidemiologadel
cncerdeprstataenJapnencomparacinconlosEstadosUnidos.Elpapeldelosfactoresambientales,
especialmentedieta,deprstataenlapatognesisyeldesarrollodelcnceresapoyadaporelaumentodela
enfermedadenJapn,concurrenteconel"occidentalizacin"deladietaall.Porltimo,lainformacintilse
presentelnuevoporordenadoryherramientasdediagnsticoydeinvestigacinbasados
enInternet.

Palabrasclave:Cncerdeprstata,Fenotipificacin,cascadametastsica,PSA,tactorectal,ecografatransrectal,
ElProgramadeDeteccindeCncerdePrstatadelaUniversidadLaval,losfactoresambientales,ladieta,las
redesneuronalesartificiales,Internet
Losrecientesavancesenlacomprensindelapatologadelcncerdeprstata,losmtodosdedetecciny
epidemiologasediscutieronenla11cncerActualizacinInternacionaldeprstata.Informacindeinters
tambinsepresentenlasnuevasherramientasdeinvestigacinporcomputadoraybasados
enInternet.

Patologa

Ir:

GaryMiller,MD,PhDpresentaunadiscusindetalladadelapatologaprosttica.Enlaltimadcadasehan
producidoavancessignificativosenlaidentificacindebiomarcadoresyennuestracomprensindelas
caractersticaspatolgicasquepredicenlaprogresindelaenfermedad.
Elcncerdeprstataesunaenfermedadconuncomportamientoclnicovariable,loqueconducealosmdicosa
concluirqueesimpredecible.Hayvariosfactoresquecontribuyenaestapercepcin.
Enprimerlugar,elcncerdeprstataesmuymultifocal.Elpacientepromediotienealmenosdosfocosdistintos
decarcinomaenlaprstata.Losfocossonanatmicamentedistintos.Losdiferentesfocospuedetenerdiferentes
puntuacionesdeGleason,porloqueesimportanteencontrarelmayornmeroposibledeestaopcinparaeliminar
elerrordemuestreo.Ladeteccindeuncarcinomadebajogradoenunpacienteconunalesindealtogrado
ocultapuededarlapercepcindequeuncarcinomahaprogresadomuyrpidamentecuandodehechonolotiene.
Tambinhayquerecordarquetodosloscarcinomas,bajoyaltogrado,puedeninvadirymetastatizar.Estaesla
baseparahacereldiagnsticodemalignidad.
Losestudiosmoleculares"huellasdigitales"queensayoparalaprdidadeheterocigosidad(LOH)atravsde
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numerososaleloscromosmicosconfirmanlosorgenesgenticosdistintosdeloscarcinomasmultifocaleseindican
quesonmulticntrico.Esdecir,quesonclaramentediferentesyesprobablequesecomportendemodas
independientes.Adems,LOHindicaqueelprecursorputativodelcncerdeprstata,neoplasiaintraepitelial
prosttica(PIN),puedetenercambiosgenticosmsgravesquesucarcinomaasociado.Estoponeendudalaidea
dequetodoslosPINesunprecursor.AunqueesprobablequealgunosPINpasaaconvertirseencncer,algunos
parecedecididoapermanecerenunestadonoinvasiva,enlaqueloserroresgenticossiguenacumulndosesin
consecuenciasmalignas.
Acontinuacin,debemostenerencuentaelhechodequeloscarcinomasdeprstatasedesarrollanyprogresancon
eltiempo.Cambiosenlacomposicincromosmicasoncandidatos"marcadores"delapocaqueparticipanen
esteproceso.Dr.MillerysuscolegashandescubiertoquelaaneuploidadeADNseasociaengranmedidaconla
enfermedaddealtovolumen.Adems,ambostiposdecncerqueselimitanalaprstata,ascomoaquellosque
hanperforadolacpsulapuedeserdiploidesoaneuploides.Ladeteccindeanomalasdeploidaporbiopsiacon
agujaespropensoalerrordemuestreodebidoalapequeacantidaddecualquiercarcinomadadoqueest
representadoenunabiopsiadeaguja.Lomismoesciertoparalasmedidasestndardemalignidad,como
puntuacionesdeGleason.Lacapacidaddedeterminarabsolutamenteelpatrnpredominanteestfuertemente
influenciadopormuestreo.Unavezms,elerrordemuestreoenelgradodeevaluarpuedellevarapercepciones
errneasacercadelastasasdeprogresin.
Finalmente,valelapenaconsiderarelpuntoenquecomienzanacarcinomasmetstasis.Estudiosanterioresde
piezasdeprostatectomaradicalconlinfadenectomahanllevadoaalgunosaconcluirquelostumoresdeben
alcanzarunvolumende4ccantesdequecomiencelametstasis.Millerhaencontradoquelaperforacindela
cpsulapuedenoseruneventonecesarioenesteproceso.Lymphoinvasinvascularsepuedeencontrarenlos
carcinomasde<0,5ccdevolumen.Adems,sesabequehastaun20%delospacientesconenfermedadlimitadaal
rganopuedeserdemostradotenerclulastumoralescirculantesensumdulaseaporreaccinencadenadela
polimerasacontranscriptasainversaparalaARNmensajeroPSA.Clculoindicaqueporlomenos16aos
puedentranscurrirentrelafugadeunaclulamalignadelaprstatayladeteccinclnicadeuncncerdeprstata.
Losdatosdisponiblesindicanqueeliniciodelacascadametastsicapuedeprecederaladeteccinclnicaporun
perododetiemposignificativo.
Enresumen,lanaturaleza"impredecible"delcncerdeprstataesuntemacomplejoqueinvolucrala
subestimacindediagnstico,errordemuestreo,yunacapacidadanpocodesarrolladoparaevaluarelfenotipo
malignodeunamaneraobjetiva.Esevidentequelassolucionesaestosproblemasvendrndemltiples
direcciones.Hastaqueaprendamosamejorarnuestrashabilidadesycombinarcuerposdisparesdeinformacin,
estaenfermedadcontinuarresistirnuestrosmejoresintentosparaderrotarlo.Lapromesadelatecnologaavanzada
esnuestrafuentedeesperanzadequeelfindeestaeraesalcanzable.
Proyeccin

Ir:

Ladeteccindecncerdeprstatasiguesiendocontrovertido.Variosensayosclnicoshantratadodeabordarel
valordeladeteccinmediantelademostracindeunadisminucinenlamortalidaddelaenfermedad.Dr.Fernand
Labrierepassuexperienciaenestecampo.
Aunqueelcncerdeprstataeselcncermsfrecuentementediagnosticadoylasegundacausamscomnde
muerteporcncerenloshombres,lamuerteporestaenfermedadhadisminuidoenlosEstadosUnidosyenla
provinciadeQuebechastaenun22%desde1991.Porqueinclusoelmejortratamientoparaavanzadosmetastsico
combinadodeandrgenosbloqueoslopuedeprolongarlavidaporunospocosmeses,esdecir,laenfermedad1,2
delarecientedisminucinenlastasasdemortalidadporcncerdeprstataslopuedeserdebidoaltratamientode
laenfermedadtemprana,queporsupuestorequiereundiagnsticoprecozocribado.
Unaobservacinimportante,basadaenevidenciacientficaabrumadora,esqueelantgenoprostticoespecfico
(PSA)sepuedeutilizardemaneraeficientecomounapruebadepreseleccinparaelcncerdeprstata,
manteniendoaselexamenmscostosoymenosbientoleradarectaldigital(DRE)ylaecografatransrectal(
TRUS)comolosprocedimientossegundopaso.36Usandoesteenfoque,prcticamenteel100%deloscnceres
deprstatasepuedediagnosticarenunaetapaclnicamentelocalizadoopotencialmentecurable,porlotanto,
eliminandoprcticamenteeldiagnsticodelaenfermedadmetastsica.3,4
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ElProgramadeDeteccindeCncerdePrstataUniversidadLaval.

Ir:

Lapruebadefinitivadelosbeneficiosdeldiagnsticoprecoz,sinembargo,slopuedeobtenerseapartirde
estudiosprospectivosyaleatoriosquecomparanlaincidenciademuerteporcncerdeprstataenungrupode
hombresseleccionadosytrataatiempoconungrupoparalelodeloshombresquerecibenatencinmdica
estndar.Enconsecuencia,elProgramadeDeteccindeCncerdePrstatadelaUniversidadLaval(LUPCSP)se
iniciennoviembrede1988.Enesteestudio,loshombresdeentre45y80aosfueronseleccionadosalazarpara
laspruebasdedeteccindelaslistaselectoralesdelaciudaddeQuebecysusalrededores.Loshombresenelgrupo
decontrolnoinvitadosparaelcribadofueronseguidosdeacuerdoconlaprcticamdicaactualparaeldiagnstico
ytratamientodelcncerdeprstata.Lasmuertesporcncerdeprstataparatodosloshombresinvitadosyno
invitadosseidentificaronutilizandoelRegistrodemuerteporcncerdeQuebechastadiciembrede1998.
Mtodos.Denoviembre1988adiciembre1998,seexaminaronuntotalde7.195hombres(>99%derazablanca)
enelgrupoinvitadodelaslistaselectoralesenlaprimeravisita,yserealizaron30.891visitasdeseguimiento.Otros
hombres(4.616)noinvitadosparaelcribadocomopartedelaLUPCSPperoquenohabansidosometidosa
ningnprocedimientodeseleccinpreviarecibidolasmismaspruebasdedeteccinenlaprimeravisita,y15,860
visitasdeseguimientoserealizaronenestegrupodehombresnoinvitadas.Esoshombresnoeranpartedelanlisis
sobreelimpactodelcribadoenlasupervivencia.7,8
LosparticipantestuvieronmidesuPSAsrico,ytodossesometieronDREenlaprimeravisita.Laspruebasde
PSAyDREserealizarondeformaindependiente.LasmuestrasdesuerofuerontomadasantesdeDREparala
medicindePSAporensayoinmunorradiomtrico(TandemRPSA,HybritechInc.,SanDiego,CA,osu
equivalente).ETRserealizsloenloscasosconPSApositivo(>3,0ng/ml)y/otactorectalpositivo,a
excepcindelosprimeros1.002hombres,quetodostenanlostresprocedimientos,comoseinform
anteriormente.9Enlasvisitasdeseguimiento,laETRsehizosielPSAsricoyaporencimade3,0ng/mlse
habaincrementadoenmsdeun20%encomparacinconelvalormedido1aoantes(elcoeficientedevariacin
[CV]siendoel9,6%,Labrieycompaerosdetrabajoaceptel10%comounposibleincrementoatribuiblealcv
interensayo,dejandounincrementodel10%atribuibleacambiosenlasecrecindePSA),osielPSAmedidose
incrementenmsdeun20%porencimadelPSApredicho.10,11
Resultados.ComosemuestraenlaFigura1,el16,6%delos11,811hombresenlaprimeravisitatenaelsuero
PSA>3,0ng/ml(PSA+),mientrasqueen46,751visitasdeseguimientoPSAfueanormalenel15,6%delos
casos.As,enunprimermomento(11.811)ydeseguimiento(46,751)visitas,83,4%y84,4%deloshombres
tenannivelessricosdePSAenopordebajode3.0ng/ml,respectivamente.PSAsricoeraigualoinferiora2,0
ng/mlenel72,5%deloshombresenlasprimerasvisitasyel73,6%enlasvisitasdeseguimiento.
Figura1
Distribucindeantgenoprostticoespecficoensueroenlasvisitasprimera
ydeseguimientoenloshombres4580aosdeedad.
Loscambiosmssignificativosseobservanentrelaprimerayanualesvisitasdeseguimientosevenenel
porcentajedehombresconvaloresdePSAsricoporencimade20ng/ml,dondeseobservunareduccinde6,3
vecesentrelaprimeraylasvisitasdeseguimiento(latasadeincidenciadecrecientedesde0,69%a0,11%).
Debidoaqueunadelasprincipalespreocupacionesacercadelarevisinesunposibleaumentoenelnmerode
cnceresclnicamenteinsignificantesdetectadas,esimportantetenerencuentaqueslolos215cnceresfueron
encontradosen46,751visitasdeseguimiento,paraunaincidenciade0,46%,encomparacinconunaprevalencia
de2,85%(337casosdecnceren11,811hombres)enlaprimeravisita.Elporcentajedehombresseencuentraun
cncerdeprstataenlasvisitasdeseguimientoporlotantoes6,2vecesmenorencomparacinconlasprimeras
visitas.
UnhallazgoparticularmenteimportanteesqueelporcentajedehombresquemuestranelsueroPSA>3,0ng/ml
quefuerondeclaradoscomotenercncerdeprstataseredujode15,3%enlasprimerasvisitasaun2,8%enlas
visitasdeseguimiento.Huboportantounadisminucinde5,5vecesenlaincidenciadecncerdeprstata
diagnosticadoenelseguimientoencomparacinconlasprimerasvisitasenloshombresquetienenPSAanormal.
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Enotraspalabras,elcncerdeprstataseencontren1decada6.5hombresquetienennivelessricosdePSApor
encimade3.0ng/mLalasprimerasvisitas,encomparacinconslo1decada35,5hombresenlasvisitasde
seguimiento.
Tabla1describelasensibilidadrelativadelPSAsricoyDREparadetectarelcncerdeprstataenlasprimeras
visitasyenlasvisitasanualesdeseguimiento.DebidoDREfueeliminadodelasvisitasdeseguimientoenenerode
1993,losdatossepresentansloparalasvisitas,dondesellevaronacabotantoPSAytactorectal.Estosdatosno
incluyenloscnceresencontradosporETRenpresenciadePSAnormalyDREenlaprimerafasedelprogramade
deteccin(primeros1002hombres).9Enlasprimerasvisitas,97delos282tiposdecncer(34,4%)eranambos
PSA+yDRE+158tiposdecncer(56,0%)eranPSA+yDRE,mientrasqueslo27tiposdecncer(9,6%)fueron
PSA
yDRE+.Enlasvisitasdeseguimiento,15delos74tiposdecncer(20,3%)eranPSA+yDRE+53
(71,6%)fueronPSA+yDRE,mientrasqueslo5(6.8%)fueronPSA yDRE+.As,255delos282tiposdecncer
(90,4%)detectadosenlasprimerasvisitasfueronPSA+,mientrasqueslo124(44,0%)eranDRE+.Enlasvisitasde
seguimiento,68delos74tiposdecncer(91,9%)eranPSA+,peroslo20(27,0%)eranDRE+.Esimportante
mencionarquedelos74cnceresdeprstatadiagnosticadosenlasvisitasdeseguimientoenloshombresinvitados
quetuvieronDREyPSAentodaslasvisitas,68eranPSA+,yslo6(8,1%)seperdieronporPSAyencontrporDRE,lo
quedemuestralaeficacianicadesueroPSAparadetectarelcncerdeprstata,especialmenteenlasvisitasdedeteccinanualesde
seguimiento.

Mesa1
Nmerodeecografatransrectal(ETR)guiadaporbiopsiasybiopsias
positivasDeacuerdoconsuerodeprstataantgenoespecfico(PSA)y
rectalExamendigital(DRE)enhombresquetenanambosexmenesen
todaslasvisitasalprincipioylasvisitasdeseguimiento
Discusin.Losdatosactualesmuestranqueserequieren344DREparaencontraruncasodecncerdeprstataen
laprimeravisitayqueserequieren1.919DREenlasvisitasdeseguimiento.Porotrolado,serequieren36y141
medicionesdePSAenelprimeroylasvisitasdeseguimiento,respectivamente,paradiagnosticaruncasodecncer
deprstata.Sobrelabasede18.889visitasdondeloshombrestenantantoPSAyDRE,losdatosactuales
muestranqueelPSAesaproximadamente10vecesmseficientequeeltactorectalparadetectarelcncerde
prstataenestadioclnicolocalizadoypotencialmentecurable.
Unhallazgomsimportanteesqueslo2de215tiposdecncer(1,0%)diagnosticadosen46,751visitasde
seguimientofueronmetastsico,encomparacincon6,7%enlaprimeravisita(Figura2).Tambinsepuedever
queloscnceresdeprstataetapaC2seredujode10,7%enlaprimeravisitaasloel2,4%enlosseguimientos.
EtapasT1C,porelcontrario,aumentde6,1%enlaprimeravisitaaun18,4%enlasvisitasdeseguimiento
enfermedadenestadioT2Aseincrementde35.5%a51.9%,ycnceresenetapaT2B,porotraparte,seredujode
29,1%a18,4%.
Figura2
Distribucindelasetapasclnicasde337y215(327y206poretapas)
cnceresdeprstatadiagnosticadosenprimeraylasvisitasdeseguimiento
decribado,respectivamente.Losdatosseexpresancomoporcentajedel
nmerototaldecnceresescenificadosencadagrupoparafacilitarla
comparacin....
Comosehasugeridoclaramenteenlosinformesanterioresestosinvestigadores'3,4(ybiendemostradoporla
presenteactualizacinyampliacindelosdatosanteriores),laestrategiamsrentableeslamedicindelosniveles
sricosdePSAcomoelenfoquedeprimeralnea,comosehaconcluidorecientementeporSchrderetal5,6en
otroestudiodecribadoagranescala.Siguiendoestaestrategia,loscostosparalabsquedadeuncasodecncerde
prstataenlasprimerasvisitasyelseguimientodelavisitaseestimanen$2,418.75y$7,105.00,respectivamente.
Impactoenlasupervivencia(15nov198831dic1998).Delos46.480hombreselegiblesde45a80aos
incluidosenelestudioaleatorizadoprospectivoiniciadoen1988,31.130fueroninvitadosporcartaauncribado
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paraelcncerdeprstatay15.350seasignaronalgrupoapantalladodecontrol.Figura3muestraeldesgloseen
trminosdeelnmerodehombres,hombresao,ylasmuertesporcncerdeprstatadeacuerdoconlaasignacin
alazarylaparticipacinalaseleccininicial.8
Figura3
Resumendelosdatosdelprogramadedeteccindecncerdeprstatadela
UniversidadLaval(15noviembre198831diciembre1998).
Duranteelperodode10aos,laincidenciaanualdetasademortalidadporcausasespecficasson16,0(Figura
3,GrupoA)y50.5(Figura3,GrupoB)por100.000aoshombreenlosgruposnoapantalladosinvitados
seleccionadosycontrolar,respectivamente(P<0,01).As,latasadeincidenciademuerteporcncerdeprstata
disminuyenun68%enloshombresdelgrupodecribado.
Conclusiones.PSAutilizadocomounasolapruebaparalapreseleccin,seguidoporDREyTRUScuandoelPSA
esanormal,esaltamenteeficienteenladeteccindecncerdeprstataenunaetapalocalizada(potencialmente
curable)encercade100%deloscasos,porlotantoprcticamenteeliminandoeldiagnsticodemetstasisycncer
deprstatanocurable.3,4Elenfoqueutilizadoesmuyfiable,sensible,eficienteyaceptableporlapoblacin
general.9Conloskitsdisponibles,lamedicindePSAesunprocedimientoderutinadebajocostoquerequiere
unasencillatomademuestrasdesangreyunamnimodegastos.Sloel17%deloshombresyluegotienenque
serreferidosalasclnicasespecializadasdecncerdeprstatacuandoelPSAsevuelveanormal(>3,0ng/ml),lo
quereduceloscostesyoptimizandoelusodepersonaldeatencindelasaludespecializadosyexperiencia.La
deteccindecncerclnicamentenosignificativaesunaexcepcin.Juntoconeltratamientodelaenfermedad
localizada,elenfoqueactualdemuestra,enelprimerestudioprospectivoyaleatorizado,queeldiagnsticoprecozy
eltratamientopermitenunadisminucindramticaenlamuerteporcncerdeprstata.Silatendenciaactual
contina,losdatosactualessugierenqueentrelapoblacinmasculinaenlosEstadosUnidos,elactualenfoque
podrasalvarlavidade2,0millonesdelos3,0millonesqueactualmentevivenenEstadosUnidosyseesperaa
morirdecncerdeprstatasinosignificativacambioeneldiagnsticoy/otratamientoseproduce.
Otrosdosensayosaleatoriosdecribadoparaelcncerdeprstataestnencurso,asaber,eldeprstata,pulmn,
colonyovarioTrial(PLCO)yelEstudioEuropeoaleatorizadodecribadoparaelcncerdeprstata(ERSPC).Los
resultadosdeestosensayosnoseesperaqueantesdelao2005.Porotraparte,surelativamentetardocomienzo
llevaelaltoriesgodecontaminacinsignificativadelgrupodecontrolmediantecribado.
Comounfuerteapoyoparaelpapelcrucialdediagnsticoytratamientotemprano,esteprimerestudiodedeteccin
decncerdeprstataprospectivoyaleatorizadodemuestraqueeldiagnsticoprecozcombinadaconeltratamiento
delaenfermedadlocalizadaredujolamuerteporcncerdeprstataenun68%.Losdatosactualestambinestnde
acuerdoconladisminucinde42%observadoen1998enlatasademuerteporcncerdeprstataenelreade
Tirol,dondesehizolapruebadePSAdisponibleapartirde1993,encomparacinconelrestodeAustria,donde
noseleofrecilapruebadePSA.12Debidoaquecercadedosterciosdeloshombresfueronseleccionadosenel
Tirolduranteeseperodo,el42%seredujolatasademortalidadobservadaescomparableconelvalor68%
medidoenelestudioLUPCSPentreloshombresquefueronseleccionados.
Epidemiologa

Ir:

TendenciasdelcncerdeprstataIncidenciaenJapn.LareunindelCncerdePrstataInternacionaltuvola
suertedetenervariaspresentacionesdenuestroestimadocolegadeJapn,DaisakuHirano,MD.Ensuprimera
presentacin,sereviselaumentodelaincidenciadelaenfermedadenJapn.Esteaumentodeincidenciaes
probablementedebidoacambiosenladieta,juntoconelaumentodelaconcienciapblicaylosesfuerzosde
deteccintemprana.
EnelcncerdeprstataEstadosUnidossehaconvertidoeneltipomscomndecncerentreloshombresyla
segundacausaprincipaldemuerteporcncermasculino.Laincidenciadecncerdeprstatahabaidoenaumento
desdehacealgntiempoSinembargo,de1989a1992,aument,enpromedio,20%poraoyluegogir
drsticamentealabajaaunritmodel10,8%anual.13Porelcontrario,elcncerdeprstataerararoenJapn.La
tasadeincidenciadelcncerdeprstataajustadaporedadenJapnen1990fuedeaproximadamente1/11deque
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enlosEstadosUnidos.SobrelabasedelastendenciasenlaincidenciadecncerdeprstataenJapn,latasade
incidenciadelcncerdeprstataajustadaporedadfuede8,5por100.000en1990habaaumentado
aproximadamentedosveces,a16,1por100.000en1995.Los14datosepidemiolgicosprecisosdetodaslaspartes
delpasenJapnconrespectoalcncerdeprstatadespusde1995nohanestadodisponibles.Sinembargo,en
baseaalgunosinformes15conrespectoaunrealimitadaenJapnyelDepartamentodeUrologadela
UniversidadNihonencuesta,lastasasdeincidenciadecncerdeprstatahansidotambinaumentando
gradualmentedesde1995.Lafigura4muestralatendenciadelosnuevospacientesconcncerdeprstatatratados
entresdeNihonHospitalesUniversitariosyochohospitalesafiliadosenlasreasdeTokioentre1995y1999.Con
respectoalastasasdeincidenciaporetapa,apartirdeladeteccindemasasutilizandoPSAenlaprefecturade
Gunma,Japn,elporcentajedecncerenetapatempranaaumentado.16LaencuestadelaUniversidadNihon
indicaqueelincidenciadefasetemprana,asmismo,haaumentadoetapaT1c,enparticular,haaumentado
drsticamenteenlospacientesquerecibieronprostatectomaradicalenelhospitaldelaUniversidaddeNihon,
Itabashidesde1996(Figura5).
Figura4
Latendenciadelosnuevospacientesconcncerdeprstatatratadosenlos
hospitalesdelaUniversidadNihonyhospitalesafiliadosentre1995y1999.
Figura5
Latendenciadelosestadiosclnicoscada3aosenlospacientesque
recibieronprostatectomaradicalenlaUniversidadNihon,Itabashihospital
entre1987y1998.
Losfactoresambientalesjueganunpapelimportanteenlapatognesisyeldesarrollodecncerdeprstata.Esta
afirmacinseapoyaenlosestudiosdeautopsiaquemostraronquenohubodiferenciasenlaprevalenciadecncer
pequeolatenteentreloshombresjaponesesyoccidentales,17ylaobservacindequelatasadeincidenciade
cncerdeprstataentrelosinmigrantesjaponesesquevivenenLosngelesyHawaiestlejosmayorqueentre
loshombresjaponesesquevivenenJapn.Duranteelperodo,de1983a1987,losdeprstatatasasmedias
anualesajustadasporedaddeincidenciadecncerparaloshombresjaponesesenLosAngelesyHawaifueron
47,2y51,0por100.000,respectivamente.Estastasassonaproximadamentecuatrovecesmayorqueelpromedio
de12,1por100.000delastasasdeincidenciaajustadasporedaddeseisregionesenJapnduranteelmismo
perododetiempo.18Lastasasmsaltasdecncerdeprstataenloshombresestadounidensesdeorigenjapons
queenloshombresjaponesesnativoshanllevadoalahiptesisdequelascaractersticasdeestilodevidajuegan
unpapelimportanteenlacarcinognesisdeprstata.
Esdeconocimientogeneralquelosfactoresquecontribuyenalaprevencindelcncerdeprstatasonlosniveles
deandrgenossricosmsbajos,unabajaengrasasyladietaaltaenfibra,19altaingestadevitaminaAdefuentes
vegetales,20yelaltoconsumodeproductosdesoja,incluyendolaaltaingestadeisoflavonoides.21hombres
japoneseshabanconsumidotradicionalmenteestasdietaspreventivasdecncerdeprstata,enlugardelos
productosquepromuevenelcncerdeprstata,comolagrasaanimal,protenasdeorigenanimal,carneyleche,
quesonconsumidosporloshombresoccidentales.Sinembargo,enlosltimosaos,ladietajaponesase
ha

convertidoenoccidentalizada.Laincidenciadecncerdeprstatahaidoenaumento.Mejoradelastcnicasde
diagnstico,talescomoelusodelapruebadePSAyelsextantesistemticaomsbiopsiasguiadasETRparala
deteccindecncerdeprstata,yunamayorconcienciaentreelpblicoengeneralsobreelcncerdeprstata
tambinpuedenserfactoresquecontribuyenalaumentodelatasadeincidenciadecncerdeprstataenJapn.
Enresumen,aunquelatasadeincidenciadelcncerdeprstataenlosEstadosUnidoshadisminuidodesde1992,
latasaenJapnhasidocontinuamenteenaumento.Unfactorimportantequecontribuyepuedesercambiosenla
dieta.Otrofactorquepuedeaumentarladeteccin,conelusogeneralizadodelapruebadePSA,graciasal
crecienteconocimientopblicosobreelcncerdeprstata.
Equipobasadoenlainvestigacin.JosephBatuello,MD,JD,presentunpanoramaexcepcionaldelusodelas
redesneuronalesartificiales(RNA)enlainvestigacindelcncerdeprstata.RNAssonaplicacionesinformticas
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CncerdeprstataPatologa,PresentacinyEpidemiologa

quepuedenserutilizadosparamodelarcomplejasrelacionesqueexistenengrandesconjuntosdedatos.Aligual
quelaregresinlogsticayotrastcnicasdemodeladoclsicos,lamayoradelosRNAsutilizadosenaplicaciones
mdicassonmodelosderegresin.Debidoaquenosebasanensupuestosexplcitosacercadeladistribucinde
losdatossubyacentes,puedendetectarrelacionesocultaseinsospechadoscontenidasdentrodeesosdatos.RNAs
sehanexploradoparaunnmerodeaplicacionesenurologaclnica,incluyendoladeteccindelcncer,
estadificacin,pronsticoyprediccindelasupervivencia.DebidoaquelasRNAsonengranparteindependiente
desupuestossobrelasdistribucionesestadsticascontenidasenlosdatos,quesonmsdependientesdegrandes
cantidadesdedatos.EstalimitacinharestringidoelusogeneralizadodelasRNAenlaprcticaclnica.
Eldiagnsticoclnicoylaplanificacindeltratamientoincorporamltiplesdatosclnicosparallegaradecisiones
adecuadasdegestindelpaciente.Estasdecisionesdependendelaexperienciadeunmdicoindividualyla
literaturarelevantesobrelaimportanciadelasvariablesclnicasindividuales.Adems,elmdicopuedehacer
referenciaamodelosestadsticosquepermitenprediccionesclnicasquesederivandelosdatosalmacenadosen
grandesbasesdedatosinstitucionales.
Estosmodelosdelargosehanobtenidoutilizandomtodosestadsticosestablecidos,comolaregresinlogstica,y
estametodologahasidovalidadoenlaprcticaclnica.Sinembargo,latareadeobtenermodelosvlidossevuelve
mscomplejocomoseestnbuscandoelnmerodelasvariablesincluidasaumentaylosmtodosmspoderosos
demodelado.Unodeestosmtodosserefiriampliamenteamodelarcomoredesneuronalesartificiales(ANN).
Lasredesneuronalesartificialesenelcarcinomadelaprstata(RNAsenCAP)delproyectosellevacaboa
travsdelInstitutodeInvestigacinClnicaenWashington,DC,parainvestigarlascapacidadesylimitacionesde
lasRNAenelmanejodelcncerdeprstata.Estegrupohacompletadounaseriedediferentesproyectosque
evalanlautilidaddelasRNA.Sehanpuestoenmarchalasprimerasredesneuronalesbasadasenlawebparael
cncerdeprstata,yestosestndisponiblesenelsitioweb,www.annsincap.org.Tantolosmdicoscomolos
pacientespuedenutilizarestesitiowebparapredecirlosresultadosdeltratamiento.Afinalesdeao,
aproximadamentecincoredesneuronalesestarndisponiblesparasuuso.
ElcncerdeprstataenlaInternet.EldebatefinaldeestasesinfueelDr.MichaelGlode,quiendiscutila
Internetcomounmedioparaelpacienteyelmdico.
Lacantidaddeinformacinparapacientesdecncer,incluyendoaquellosconcncerdeprstataesabrumadora.
Aunquenoexistenestudiosespecficosparaelcncerdeprstata,muchosdelosmotoresdebsquedacomunes,
talescomoYahoo,Excite,yGoogle,recuperarmsde100.000pginascontenidasenmilesdesitioswebcuando
selepreguntabuscaren"cncerdeprstata".
CiberdilogoInc.yDeloitteResearchpublicadorecientementelosresultadosdeunestudioexhaustivodelos1200
mdicoscientficamenteescogidospararepresentarunaseccintransversaldelaprcticadelosEstadosUnidos
generalistasysubespecialistas.22Elestudioreflejaconprecisinlasactitudesyprcticasenjuniojuliode2000,de
laprcticadelosEstadosUnidoslosmdicosconunerrorde2,8%enelintervalodeconfianzadel95%.El
estudioencontrqueel90%delosmdicoshabaaccedidoalawebenalgnmomentodelosltimos12meses,el
82%sepusoenlnealasemana,yun55%todoslosdas.Dentrodelgrupoeranel24%delosmdicosque,
aunquepuedeserquenovayaenlneatodoslosdas,secaracterizaroncomo"usuariosprofesionales"porqueal
menosel75%deltiempoenlneafuelaactividadrelacionadosconsuprcticadelamedicina.
Entreloshallazgosimportantesdeesteestudiofueronlasactividadesespecficasdeestosusuariosrelacionadoscon
lamedicina.Aproximadamenteel75%delosmdicosbuscaronbasesdedatosbibliogrficas,~60%accedea
revistasprofesionalesositioswebquedescribendispositivosmdicosoterapias,yunnmerosimilarutilizel
Internetparacomunicarseconsuscolegas.Menosdelamitadaccedealainformacindeensayosclnicosotom
cursosdeCMEenlaWeb.Aunqueelestudiosesealquelospacientesylosmdicostantotienengranintersen
contactoporemail,slounacuartapartedelosmdicosactualmenteutilizanelcorreoelectrnicopara
comunicarseconsuspacientes.Estasactividadesfueronmsfrecuenteslasdiscusionessobrelossntomasolas
opcionesdetratamientoodenotificacinderesultadosdelaprueba.
Almirarhaciaelfuturo,apesardelasprediccionesdequelosregistrosmdicoselectrnicos(EMR),sustituira
lossistemasactualesdepapel,menosdel10%delosmdicosenestaencuestaseutilizaactualmentelatecnologa
EMR.Lasrazonescitadasparaestafaltadeadopcinfueronmsfrecuentementeprivacidad/problemasde
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seguridad,laimposibilidaddeentrarfcilmenteendatoshistricos,ylafaltadenormasparalosregistrosenlnea.
LaconclusincentraldelestudiodeDeloitteCibernticodedilogofueque"lamayoradelosmdicos
simplementenovenlapropuestadevalor(tiempo,dineroyelimpactodelacalidad)parajustificarelusodela
Weboaplicacionesenlneaensusprcticas...."Otrosestudioscontinanparaencontrarqueorganizacionesde
gestindeatencinmdica,ascomopacientespredicenquedentrode10aos,EMRsercadavezmslanorma,
y
prcticamentetodaslasencuestasdeusodeInternetdocumentoelintensointerscontinuadodelosconsumidores

enlabsquedadeinformacinsobrelasalud,sobretodoparaelcncer.
LaSociedadAmericanadeOncologaClnicapginawebesunejemplodeunsitiowebqueofrecealos
profesionalesylaspersonasquevivenconelcncerdealtacalidad,lainformacinexaminada.23Elcrecimiento
continuodelosusuariossereflejaenlafigura6.
Figura6
Lassesionesdeusuarioenelprimersemestrede2000enwww.asco.org.

FuncionesdeinformacinadisposicindelosvisitantesdeASCOOnLineincluyentodoslosresmenesde
reunionesquedatande1997,exposicindediapositivasdeaudioydela1999y2000anualycaenreuniones
educativas,cursosdeCME,lasguasdeprctica,pacientefolletosinformativos,ylabasededatosdemiembros,
juntoconunpacienteDescripcinfriendlydelpapeldelosonclogosmdicoseneltratamientodelcncer.En
mayode2000,loquecorrespondeconlareuninanualdelaSociedad,msde1,6millonesdepginasvistasse
sirvieronalosvisitantes.
GestindeensayosclnicoshasidounreaderpidodesarrolloenaplicacionesbasadasenWeb.Numerosossitios
webpermitenalosmdicosypacientesparabuscarestudiosdisponiblesmenudoimplicanlasltimastcnicaso
productosfarmacuticos.EntreellossedestacalapginawebdelInstitutoNacionaldelCncer,"cancerTrials."24
Enestecaso,elusodepantallasdebsquedalgicasenlaseccinMdicosDataQuery(PDQ),unmdicooel
pacientepuededesignaraunestadiodelaenfermedad,eltratamientodeseado,ylaubicacinenelpasyrecibir
unalistadehipertextoligadoaldelosprotocolosdisponibles.MonitoreodedatosenelInstitutoNacionaldel
Cncertambinestevolucionandorpidamenteatravsdelusodesistemasautomatizadosestandarizados,que
utilizancriteriosdetoxicidadcomunesydiccionariosdeelementosdedatoscomunes.
LaevolucinfuturadelatecnologadeInternetenlamedicinaescasiseguroqueimplicarelGenomaHumano.
ActualmentetodaslassecuenciasdeADNdetodaslasespeciesconocidas,incluyendoplantas,moscas,gusanos,
roedoresyprimates,incluidoelhombreestnsiendocatalogadosyvinculadoporelCentroNacionalde
InformacinBiotecnolgica(NCBI).25Unodelossistemasmsutilizados,PubMed,contienemsdelaliteratura
mdicarevisadaporpares,yelrpidocrecimientoseestproduciendoenlazonadenominadaOMIM,laherencia
mendelianaenelhombre.Enlaactualidadhaymsde12.000lascondicionesquefiguranenestabasededatos,
entreellosmuchosgenesdelcncery/osndromesgenticosdecncer,quetienenampliosartculos,actualizados
confrecuenciaqueenlazanlascondicionesdegenesespecficos.Estosgenessonasuvezasignanalos
cromosomasylosorganismosinferioresatravsdeuncomplejoconjuntodeenlacesdedatosquesonfcilde
navegar,inclusoparalosusuariossinexperiencia.
Enconclusin,laInternetsiguesiendounaherramientaenevolucinenlamedicinadelcncer.Aunqueeluso
actualenlaprcticaesrelativamentepocosofisticadosynosatisfacelasnecesidadesdelamayoradelosmdicos
enejercicio,pareceprobablequelosregistrosmdicoselectrnicosyecomunicacinentrelosmdicosylos
pacientescontinuarncreciendo.Aplicaciones"deonda"Ensegundolugar,queatacanproblemasquevandesdela
facturacinalaspruebasgenticasutilizandomatricesdegenesenmuestrasdetumorespuedenllegaraser
integradoenlamayoradelasprcticasclnicas.
Puntosprincipales

Elcncerdeprstataesmuymultifocal.Elpacientepromediotienealmenosdosfocosdistintosde
carcinomaenlaprstata.Losfocossonanatmicamentediferentesypuedentenerdiferentes
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puntuacionesdeGleason,porloqueesimportanteencontrarelmayornmeroposibledeestaopcin
paraeliminarelerrordemuestreo.
Estudiosanterioresdepiezasdeprostatectomaradicalconlinfadenectomahanllevadoaalgunosa
concluirquelostumoresdebenalcanzarunvolumende4ccantesdequecomiencelametstasis,perola
invasinlinfovascularsepuedenencontrarenloscarcinomasde<0,5ccdevolumen.
LosdatosdelProgramadeDeteccindeCncerdePrstataUniversidadLavalmuestranqueelPSAes
aproximadamente10vecesmseficientequeeltactorectalparadetectarelcncerdeprstataenestadio
clnicamentelocalizadoypotencialmentecurable.
Elpapeldelosfactoresambientales,especialmentedieta,deprstataenlapatognesisyeldesarrollodel
cnceresapoyadaporelaumentodelaenfermedadenJapn,concurrenteconel"occidentalizacin"de
ladietaall.
RedesNeuronalesArtificialessonaplicacionesinformticasquepuedenserutilizadosparamodelar
complejasrelacionesqueexistenengrandesconjuntosdedatos.LosRNAsenproyectoCAP
(http://www.annsincap.org)sellevacaboatravsdelInstitutodeInvestigacinClnicaenWashington,
DC,parainvestigarlascapacidadesylimitacionesdelasRNAenelmanejodelcncerdeprstata.
Apesardelasprediccionesdequelosregistrosmdicoselectrnicos(EMR)reemplazarnalossistemas
actualesdepapel,menosdel10%delos1200mdicosenunaencuestarecienteseutilizaactualmentela
tecnologaEMR.Sinembargo,otrosestudiosencuentranquelasorganizacionesdegestindela
asistenciasanitaria,ascomopacientespredicenquedentrode10aos,EMRsercadavezmsla
norma.
Numerosossitioswebpermitenalosmdicosypacientesparabuscarestudiosdisponiblesmenudo
implicanlasltimastcnicasoproductosfarmacuticos.EntreellossedestacalapginawebdelInstituto
NacionaldelCncer,"cancerTrials"(http://cancertrials.nci.nih.gov/),dondeunmdicooelpaciente
puededesignaraunestadiodelaenfermedad,eltratamientodeseado,ylaubicacinenelpasyrecibir
unalistadehipertextoligadoaldelosprotocolosdisponibles.

Referencias

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