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PARTE I

Princpios Gerais

CAPTULO 1

PRINCPIOS GERAIS DA ENTREVISTA

ste livro considera as entrevistas psiquitricas com o objetivo de compreender e


tratar as pessoas com problemas emocionais
ou com doenas psiquitricas. Ele no considera princpios ou tcnicas destinados a pesquisa, procedimentos judiciais ou avaliao da
adequao para emprego, o que geralmente
envolve terceiros ou uma motivao no-teraputica. Essas entrevistas possuem pouco em
comum com aquelas descritas aqui, exceto pelo
fato de que podem ser conduzidas por um profissional da sade mental.
Acreditamos que so necessrios vrios anos
para que um estudante iniciante se torne um
entrevistador qualificado. No entanto, o tempo
em si no cria um entrevistador psiquitrico experiente. O treinamento nas cincias bsicas da
psicodinmica e da psicopatologia essencial,
alm dos professores mdicos qualificados, que
entrevistam os pacientes na presena dos alunos
e que tambm observam e discutem as entrevistas conduzidas pelos estudantes.
Freud forneceu os fundamentos do nosso atual conhecimento da psicodinmica,
apesar de outros terem ampliado e estendido seus conceitos. Inclumos contribuies
da psicologia do ego, da teoria das relaes
de objeto, da psicologia comportamental, da
psicologia do self, da psicologia relacional e
da psicologia intersubjetiva, embora nem

sempre identificadas como tais. Qualquer


tentativa sistemtica de integrar essas teorias est bem alm do escopo deste livro. Elas
so tratadas resumidamente no Captulo 2,
Princpios Gerais da Psicodinmica, juntamente com as influncias biolgicas no
comportamento. Preferimos uma orientao
terica ecltica ou pluralstica.
Depois de dois captulos introdutrios, a
prxima parte discute as mais significativas sndromes clnicas e tipos de personalidade, que
so determinantes importantes do desdobramento da entrevista e dos problemas posteriores no tratamento. Cada um desses captulos clnicos comea com uma discusso sobre
a psicopatologia, os achados clnicos e uma
formulao psicodinmica. Dessa forma, eles
discutem o comportamento caracterstico na
entrevista e oferecem conselhos referentes
conduo da entrevista para cada tipo de paciente. As vinhetas clnicas apresentadas
neste livro foram extradas, em sua grande
parte, de nossa prtica clnica ou da nossa
experincia no ensino.
Essa abordagem no significa que essas sejam as tcnicas corretas ou que algum possa aprender a entrevistar memorizando-as.
Nosso estilo de entrevistar no agradar nem
ser adequado igualmente a todos os leitores.
No entanto, h estudantes que tm poucas

22 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


oportunidades de observar as entrevistas de
mdicos experientes ou de serem observados.
Embora este livro no possa substituir um bom
ensino clnico, ele pode fornecer alguns vislumbres teis de como mdicos experientes
conduzem entrevistas.
Uma segunda razo para fornecer respostas clnicas especficas tem origem nas habituais e equivocadas interpretaes dos
princpios abstratos da entrevista. Por exemplo, um supervisor que sugeriu a um aluno
interpretar a resistncia do paciente mais
tarde foi informado de que o terapeuta inexperiente disse o seguinte ao paciente: Voc
est sendo resistente. S depois de o paciente ter reagido negativamente que o
estudante compartilhou o fato com seu supervisor e reconheceu seu erro. Aps o supervisor mostrar a sensibilidade do paciente censura e a necessidade de cuidado, o
residente refez sua forma de expressar, formulando: Parece que voc acha que isso no
um problema para um psiquiatra ou Algumas das minhas perguntas parecem irrelevantes?.
A Parte III trata das situaes de entrevistas em que os entrevistados apresentam problemas especiais. Elas podero envolver um
paciente com alguma sndrome ou doena.
Aqui, a nfase deixa de estar no tipo especfico da psicopatologia e passa a estar nos fatores inerentes ao quadro clnico, os quais
podero ter prioridade na determinao da
conduta do entrevistador. A consulta realizada na ala de um hospital geral ou o paciente com uma caracterstica diferente podem servir de exemplo.
A parte final deste livro est reservada para
questes tcnicas especiais que influenciam a
entrevista psiquitrica, como anotaes, e-mail
e o papel do telefone, incluindo o celular ou
pager do paciente.

A ENTREVISTA CLNICA
Uma entrevista profissional difere de outros
tipos de entrevistas em que um indivduo est
consultando algum que considerado um
especialista. Espera-se que o profissional oferea alguma forma de ajuda, seja ele advogado, economista, arquiteto, psiclogo, assistente
social ou mdico. Na entrevista mdica, tradicionalmente, uma pessoa est sofrendo e
deseja alvio; espera-se, ento, que o outro fornea esse alvio. A esperana de obter ajuda
para aliviar seu sofrimento motiva o paciente
a expor-se e a contar tudo. Esse processo
auxiliado pela confidencialidade da relao
mdico-paciente. Na medida em que o paciente considera o mdico como uma potencial fonte de ajuda, fala mais ou menos
livremente sobre qualquer assunto que ache
ser pertinente sua dificuldade. Portanto,
com freqncia possvel obter uma considervel quantidade de informaes sobre o
paciente e seu sofrimento apenas ouvindo o
que ele tem a dizer.

A Entrevista Psiquitrica
A entrevista psiquitrica difere das entrevistas
clnicas em geral em uma srie de aspectos.
Como Sullivan demonstrou, o psiquiatra
considerado um especialista no campo das relaes interpessoais; conseqentemente, o paciente espera encontrar mais do que um simptico ouvinte. Qualquer pessoa que justificadamente procura ajuda psicolgica espera a
direo do especialista na entrevista. O mdico
demonstra essa percia pelas perguntas que faz,
por aquelas que no faz e por determinadas
atividades, as quais so apresentadas mais
adiante. A busca pela entrevista clnica tradicional voluntria e, de modo geral, acompa-

PRINCPIOS GERAIS

nhada da cooperao do paciente. Embora essa


situao seja o padro em muitas entrevistas
psiquitricas, h ocasies em que a pessoa entrevistada no foi voluntariamente consulta
do especialista em sade mental. Essas entrevistas so discutidas em separado, mais adiante, neste livro (ver Cap. 13, Paciente Psictico; Cap. 14, Paciente Psicossomtico; e
Cap. 17, Paciente Hospitalizado).
Geralmente, as entrevistas mdicas em
reas no-psiquitricas enfatizam a histria
mdica, com o propsito de obter informaes que facilitaro o estabelecimento de um
diagnstico correto e a instituio do tratamento adequado. Essa entrevista est programada para a doena presente, a histria passada, a histria familiar e a reviso dos sistemas.
Dados relativos vida pessoal so importantes quando podem interferir na doena atual.
Por exemplo, se um paciente descreve prticas sexuais inseguras, o entrevistador perguntar se ele j teve uma doena venrea ou se
foi testado para HIV. Caso o paciente fique
em dvida em relao privacidade dos registros escritos, essa informao poder no ser
registrada. O psiquiatra tambm est interessado nos sintomas, na data de incio e nos fatores significativos da vida do paciente que
possam estar relacionados sua condio. No
entanto, o diagnstico psiquitrico e o tratamento esto baseados na histria geral de vida,
bem como na doena atual. Isso inclui o estilo de vida, a auto-estima, os padres tradicionais de enfrentamento e o relacionamento com
outras pessoas.
O paciente clnico acredita que seus sintomas ajudaro o profissional a compreender
sua doena e a prescrever o tratamento eficaz. Normalmente, ele deseja contar ao
mdico qualquer coisa que pensa estar relacionada sua doena. No entanto, muitos
sintomas psiquitricos envolvem funes

DA

ENTREVISTA

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defensivas do ego e representam conflitos psicolgicos inconscientes (ver Cap. 2, Princpios Gerais da Psicodinmica). Da mesma
forma que o paciente se defende da cincia
desses conflitos, tambm os esconde do entrevistador. Por isso, embora esteja motivado
a revelar-se para obter alvio do seu sofrimento, o paciente psiquitrico tambm est motivado a esconder seus sentimentos mais profundos e as causas fundamentais do seu transtorno psicolgico.
O medo do paciente de olhar alm das
suas defesas no a nica razo para esconder fatos na entrevista. Toda pessoa est preocupada com a impresso que causa nos
outros. Com freqncia, o mdico, como
uma figura de autoridade, representa, de
forma simblica, os pais do paciente; por
isso, as suas reaes so especialmente importantes para este. Na maioria das vezes, o
paciente deseja obter o amor ou o respeito
do mdico, mas podem ocorrer outros padres. Se suspeitar que alguns dos aspectos
menos admirveis da sua personalidade esto envolvidos em sua doena, o paciente
poder relutar em revelar tal material at que
tenha certeza de que no perder o respeito
do entrevistador ao se expor.

Entrevistas para Diagnstico e Terapia


Em geral, ocorre uma falsa distino entre a
entrevista para diagnstico e a teraputica.
A entrevista que est totalmente orientada
para estabelecer um diagnstico d ao paciente a impresso de que ele um espcime da patologia sendo examinado, o que de
fato o inibe quanto revelao dos seus problemas. Se existe algum sinal do sucesso de
uma entrevista, esse o grau do sentimento
de compreenso recproca desenvolvido pelo

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paciente e pelo mdico. Freqentemente, o
iniciante interpreta essa afirmao de forma equivocada, como um conselho para fornecer reasseguramento ou aprovao. Por
exemplo, declaraes que iniciam com No
se preocupe ou Isso perfeitamente normal so tranqilizantes, mas no empticas. Observaes como Sei o quanto voc
se sente mal... ou aquelas que mencionam
as circunstncias nas quais o paciente ficou
perturbado so empticas. Uma entrevista focada em compreender o paciente fornece informaes diagnsticas mais valiosas do que aquelas que buscam descobrir a
psicopatologia. Mesmo que o entrevistador
acredite que estar com o paciente apenas
por uma vez, possvel uma interao teraputica verdadeira.

cial das posteriores; no entanto, essas, em geral, compreendem mais de uma sesso. Os assuntos que podem ser discutidos com determinado paciente na primeira ou na segunda
entrevista, com outros pacientes, no podero ser discutidos antes de dois anos de tratamento. Ao longo deste livro, alertamos sobre
os assuntos que devero ser discutidos nas primeiras sesses e sobre aqueles que sero deixados para fases posteriores do tratamento.
Uma preciso maior necessitaria da discusso
sobre sesses especficas com pacientes especficos. Apresentamos, aqui, vrios exemplos
oriundos de nossas prprias consultas.
Este livro discute a consulta e a fase inicial
da terapia, que poder levar poucas horas, alguns meses ou mesmo mais tempo. O entrevistador usa os mesmos princpios bsicos nas
primeiras entrevistas e no tratamento mais
prolongado.

Entrevistas Iniciais e Posteriores


primeira vista, a entrevista inicial poderia
ser definida, de forma lgica, como a primeira entrevista do paciente com um profissional, mas, de um certo modo, essa definio
no est correta. Todo adulto teve um contato
anterior com um mdico e tem uma maneira
caracterstica de se comportar nessa situao.
O primeiro contato com um profissional da
sade mental apenas o mais recente em uma
srie de consultas com profissionais de sade.
A situao mais complexa com o paciente
que j se submeteu psicoterapia ou que tenha estudado psicologia, porque isso o faz
chegar, antes da sua entrevista psiquitrica inicial, no ponto do autoconhecimento que exigiria vrios meses de tratamento com uma
outra pessoa. Tambm existe a questo do
tempo: Qual a durao da entrevista inicial?
Uma, duas ou cinco horas? Certamente existem questes que diferenciam a entrevista ini-

Dados da Entrevista
Contedo e Processo
O contedo de uma entrevista refere-se tanto informao factual fornecida pelo paciente quanto s intervenes especficas do
entrevistador. Muito do contedo pode ser
transmitido verbalmente, embora ambas as
partes tambm se comuniquem por meio do
comportamento no-verbal. Com freqncia, o contedo verbal no est relacionado
mensagem real da entrevista. Alguns exemplos comuns so o paciente que corta um
pedao de papel em pedacinhos ou que se
senta com uma postura rgida e os punhos
cerrados, ou uma mulher sedutora que expe suas coxas e provoca, no-verbalmente,
de forma culposa, um olhar furtivo do entrevistador. O contedo envolve mais do que

PRINCPIOS GERAIS

o significado das palavras do paciente encontrado no dicionrio. Tambm diz respeito, por exemplo, ao estilo de linguagem do
paciente uso das formas verbais ativa ou
passiva, jargo tcnico, comunicao coloquial ou ordens freqentes.
O processo da entrevista refere-se ao desenvolvimento da relao entre o entrevistador e
o paciente. Esse processo est especialmente
vinculado ao significado implcito da comunicao. O paciente apresenta vrios graus de
conscincia do processo, principalmente vivenciada na forma das suas fantasias sobre o
mdico e um senso de confidncia e confiana nele. Alguns analisam o mdico, especulando sobre o porqu de ele dizer determinadas coisas em determinados momentos.
O entrevistador se esfora no sentido de uma
conscincia contnua dos aspectos do processo, como: Por que usei essas palavras na
minha observao? ou Por que o paciente
me interrompeu nesse momento?.
O processo inclui a maneira pela qual o
paciente conta os fatos para o entrevistador.
Ele se mostra isolado, sedutor, agradvel, charmoso, arrogante ou evasivo? Seu modo de contar poder ser fixo ou variar com freqncia
durante a entrevista. O entrevistador aprende
a ter conscincia das suas prprias respostas
emocionais ao paciente. Se ele as examinar
luz do que o paciente acabou de dizer ou fazer, poder melhorar sua compreenso sobre
a interao. Por exemplo, poder comear a
ter dificuldade de concentrar-se no discurso de um obsessivo-compulsivo e, por isso,
achar que o paciente est usando as palavras mais para evitar contato do que para se
comunicar. Em outra situao, a resposta
emocional do prprio mdico poder ajud-lo a reconhecer uma depresso subjacente
do paciente ou, ainda, que este totalmente narcisista ou borderline.

DA

ENTREVISTA

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Dados Introspectivos e de
Observao
Os dados comunicados na entrevista psiquitrica so tanto introspectivos quanto de
observao. Dados introspectivos incluem o
relato do paciente sobre seus sentimentos e
experincias. Em geral, esse material expresso verbalmente. Dados de observao envolvem o comportamento no-verbal do paciente e do entrevistador. O paciente no
possui conscincia da importncia da comunicao no-verbal e do seu momento em
relao ao contedo verbal. A comunicao
no-verbal comum envolve as respostas
emocionais do paciente, como choro, risos,
rubor e agitao. Uma forma muito importante pela qual se comunica os sentimentos
pelas caractersticas fsicas da voz. O entrevistador tambm observa o comportamento motor do paciente para inferir processos mais especficos de pensamento que no
foram verbalizados. Por exemplo, brincar com
a aliana de casamento ou olhar o relgio comunica mais do que uma ansiedade difusa.
Afeto e Pensamento
Normalmente, a deciso de consultar um especialista em sade mental vivenciada com
certa ambivalncia, mesmo quando o paciente j teve uma experincia anterior com
esse tipo de situao. assustador revelarse para um estranho. Isso vlido sobretudo se o estranho no se esfora para deixar
o paciente vontade ou se ele mesmo se sente pouco vontade. O paciente teme embaraos, julgamentos prematuros ou crticas
por parte do entrevistador. Entrevistadores
inexperientes so mais propensos ansiedade quando encontram um paciente pela primeira vez. Este est ansioso a respeito de sua

26 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


doena e dos problemas prticos do tratamento psiquitrico. Muitas pessoas acham a idia
de consultar um profissional da sade mental extremamente inquietante, o que complica ainda mais a situao. Em geral, a ansiedade do mdico est centrada na reao
do seu novo paciente para com ele, bem
como na sua capacidade de ajudar. Se o entrevistador tambm um estudante, as opinies dos seus professores sero de grande
importncia.
O paciente poder expressar outros tipos
de afeto, como tristeza, raiva, culpa, vergonha,
orgulho ou alegria. O entrevistador dever
perguntar sobre o que ele sente e o que acha
que provocou o sentimento. Se a emoo
bvia, o entrevistador no precisar perguntar o que o paciente sente, mas o que levou
emoo do momento. Se o paciente negar a
emoo nomeada pelo entrevistador mas
identific-la com um sinnimo, este aceitar a correo e perguntar o que estimulou
tal sentimento, em vez de discutir com o
paciente. Alguns pacientes expem completamente suas respostas emocionais, e outros
escondem-nas at de si prprios. Embora
suas opinies sejam importantes, suas respostas emocionais so a chave para a interpretao da entrevista. Por exemplo, uma
paciente que estava descrevendo em detalhes a situao da sua vida atual segurou as
lgrimas quando mencionou a sogra. O entrevistador poderia observar algo como: Parece que este assunto constrangedor ou
Voc est contendo o choro?.
Os processos do pensamento do paciente
podem ser observados em termos de quantidade, taxa de produo, contedo e organizao. Suas opinies esto limitadas? Em caso
afirmativo, que assuntos restringem o paciente? Suas idias so expressas de forma organizada e coerente? Os distrbios graves no pa-

dro de associaes, taxa de produo e quantidade total do pensamento so facilmente reconhecidos.


O Paciente
Psicopatologia. A psicopatologia se refere
fenomenologia dos transtornos emocionais.
Isso inclui os sintomas neurticos ou psicticos, bem como os transtornos comportamentais e caracterolgicos. Nessas categorias esto as falhas na capacidade de atuar
nas reas de amor, sexo, trabalho, diverso,
socializao, vida familiar e ordem fisiolgica. A psicopatologia tambm lida com a
eficcia dos mecanismos de defesa, as interrelaes entre eles e sua integrao geral dentro da personalidade.
Psicodinmica. A psicodinmica a cincia que tenta explicar o desenvolvimento psquico total do paciente. No somente seus sintomas e patologia do carter so explicados,
mas tambm os pontos fortes e as virtudes da
sua personalidade.
As reaes dos pacientes aos estmulos internos e externos ao longo de toda a sua vida
fornecem os dados para as explicaes psicodinmicas. Esses tpicos so discutidos em
detalhes no Captulo 2, bem como nas aplicaes especficas nos vrios captulos clnicos.
Nos ltimos anos, a pesquisa neurocientfica forneceu conhecimentos teis da funo
cerebral. Por exemplo, no caso do transtorno de estresse ps-traumtico, as tcnicas de
imagem cerebral identificam reas cerebrais
lesadas como resultado de estresse psicolgico grave. Isso no anula o significado psicolgico da experincia do paciente. O nico sobrevivente de uma companhia liquidada pelo inimigo em uma batalha sofre
mais do que simplesmente o testemunho da
morte de seus amigos e companheiros. Ele

PRINCPIOS GERAIS

se pergunta por que foi poupado e o que


poderia ter feito de diferente para ajudar os
demais. A culpa um componente essencial do aparelho psquico humano, e geralmente o paciente encontra uma razo consciente ou inconsciente para responsabilizarse por seu sofrimento.
Pontos Fortes da Personalidade. Freqentemente o paciente vai a uma consulta com a
expectativa de que o entrevistador est apenas
interessado em seus sintomas e falhas de carter. Poder ser tranqilizador o fato de o
mdico expressar interesse pelas virtudes, pelos talentos e pelos pontos fortes da sua personalidade. Com alguns pacientes, essas informaes so obtidas de forma voluntria, mas,
com outros, o entrevistador precisar perguntar: Poderia contar-me alguma coisa de que
gosta em voc ou de que se orgulha?. Muitas
vezes, as virtudes mais importantes do paciente
podem ser descobertas por meio das suas reaes durante a entrevista. O entrevistador poder ajudar o paciente a revelar suas caractersticas saudveis.
normal estar tenso, ansioso, constrangido ou culpado quando se est revelando suas
deficincias a um estranho. Existe pouca probabilidade de que o paciente demonstre sua
capacidade de divertir-se e de orgulhar-se
caso, logo depois de tristemente ter revelado algum material doloroso, o entrevistador lhe pergunte: O que voc faz para se
divertir?. Muitas vezes, necessrio conduzir gentilmente o paciente para longe dos
assuntos inquietantes, permitindo-lhe um
perodo de transio antes de explorar assuntos mais agradveis.
Nessa rea, mais do que em qualquer outra, o entrevistador no-reativo perder importantes informaes. Por exemplo, se o paciente perguntar: Voc gostaria de ver as
fotos dos meus filhos?, e o entrevistador

DA

ENTREVISTA

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parecer neutro, o paciente interpretar isso


como indiferena. Se o mdico olhar para
as fotos e no fizer qualquer comentrio,
improvvel que o paciente mostre toda a sua
capacidade de sentimentos afetuosos. Normalmente, as fotos fornecem pistas para observaes adequadas, que sero responsivas
e ajudaro o paciente a ficar vontade. O
entrevistador poder comentar sobre as semelhanas familiares ou sobre sentimentos
que esto aparentes na foto, indicando que
aceita sinceramente a oferta do paciente.
Tambm poder perguntar os nomes das
pessoas retratadas.
Transferncia. Transferncia um processo no qual o paciente desloca inconscientemente aqueles padres de comportamento e
reaes emocionais que se originaram com as
figuras significativas da sua infncia para as
pessoas da sua vida atual. O relativo anonimato do entrevistador e seu papel de pai/mesubstituto facilitam esse deslocamento para ele.
Essas questes de transferncia esto integradas com as reaes realsticas e apropriadas do
paciente para com o entrevistador e, juntas,
formam a relao total.
Muitos psicanalistas acreditam que todas
as respostas nas relaes humanas esto baseadas na transferncia. Outros fazem distino
entre transferncia e aliana teraputica, que
a verdadeira relao entre a pessoa profissional do entrevistador e o comportamento saudvel, observador e racional do paciente. A
realstica aliana teraputica cooperativa
tambm tem sua origem na infncia e est
baseada no vnculo da verdadeira confiana
entre a criana e sua me. Com freqncia,
o termo transferncia positiva empregado
livremente para referir todas as respostas
emocionais positivas do paciente ao terapeuta, mas, no sentido exato da palavra, o termo dever ser limitado a respostas que sejam

28 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


realmente transferncias isto , atitudes ou
sentimentos que so deslocados das relaes
da infncia e que so irreais no setting teraputico. Um exemplo a onipotncia comumente atribuda ao terapeuta. aconselhvel
uma forte aliana teraputica no tratamento
para que o paciente deposite sua confiana e
confidncia no mdico processo equivocadamente referido como manuteno da transferncia positiva. O iniciante poder interpretar de forma errnea esse conselho, entendendo que o paciente dever ser encorajado a
am-lo ou a expressar apenas os sentimentos
positivos. Isso leva o entrevistador a um comportamento corts. Certos pacientes, como
os paranicos, ficam mais vontade, sobretudo no incio do tratamento, se mantiverem
uma transferncia negativa moderada manifestada sob a forma de suspeita. Para outros
pacientes, como muitos com transtornos psicossomticos ou depresso, a transferncia
negativa dever ser reconhecida e resolvida
imediatamente, ou abandonaro o tratamento.
Neurose de transferncia refere-se ao desenvolvimento de um novo grupo dinmico de
sintomas durante a psicoterapia intensiva. O
terapeuta se torna a personalidade central na
dramatizao dos conflitos emocionais, os
quais tiveram incio na infncia do paciente.
Uma vez que a transferncia envolve reprodues fragmentadas de atitudes do passado, a
neurose de transferncia um tema constante
e infiltrado da vida do paciente. Suas fantasias
e sonhos esto centralizados no entrevistador.
Os fatores realsticos relacionados ao mdico podero ser pontos de partida para a
transferncia inicial. Idade, sexo, maneira pessoal e experincia social e tnica influenciam
a rapidez e a direo das respostas do paciente. Provavelmente, uma entrevistadora provocar reaes competitivas nas pacientes e res-

postas erticas dos pacientes. Se a juventude


da entrevistadora e sua aparncia indicarem
que ela uma estagiria ou estudante, esses
fatores tambm influenciaro a transferncia
inicial. Com os entrevistadores ocorre o oposto. A transferncia no simplesmente positiva ou negativa, mas uma recriao das vrias
fases do desenvolvimento emocional do paciente ou um reflexo das suas complexas atitudes em relao s importantes figuras-chave
da sua vida. Em termos de fenomenologia clnica, alguns padres comuns de transferncia
podem ser reconhecidos.
Desejo de afeio, respeito e satisfao das
necessidades de dependncia so a forma mais
comum de transferncia. O paciente procura
evidncias de que o entrevistador o ama ou
poder am-lo. Solicitao de tempo especial
ou de ponderaes financeiras, pegar emprestado uma revista da sala de espera e pedir um
copo de gua so exemplos comuns de manifestaes simblicas dos desejos de transferncia. O entrevistador inexperiente tentar diferenciar solicitaes legtimas, reais, daquelas demandas de transferncia irracional
para, ento, atender s primeiras e frustrar e
interpretar as ltimas. Como resultado, sero
cometidos muitos erros no manejo desses episdios. O problema poder ser simplificado
se for considerado que todas as solicitaes incluem um significado de transferncia inconsciente. Em seguida, a questo se tornar uma
perfeita mistura de satisfao e interpretao. A
deciso depende do momento da solicitao, de
seu contedo, do tipo de paciente, da natureza
do tratamento e da realidade da situao. Uma
delas no fazer a maior parte das interpretaes de transferncia at que uma aliana teraputica tenha sido firmemente estabelecida.
Por exemplo, no primeiro encontro, o paciente poder saudar o entrevistador dizendo: Voc tem um leno de papel?. Ele co-

PRINCPIOS GERAIS

mea sua relao fazendo uma solicitao especial. O mdico dever simplesmente atender sua solicitao, j que recusas ou interpretaes poderiam ser prematuras e rapidamente rechaar o paciente. No entanto, uma
vez que uma relao inicial j tenha sido estabelecida, o paciente poder pedir um leno
de papel e acrescentar algo como: Acho que
tenho um em algum lugar, mas teria de procurar. Se o entrevistador escolher explorar esse
comportamento, poder simplesmente elevar
suas sobrancelhas e esperar. Normalmente, o
paciente procurar seu prprio leno enquanto
comenta: Voc provavelmente atribui algum
significado a isso!, e o entrevistador poder
responder: Qual, por exemplo?. Isso fornece uma oportunidade para mais perguntas
sobre as razes do paciente.
O entrevistador que forneceu lenos de
papel em vrias ocasies poder comentar:
Observei que freqentemente voc me pede
lenos de papel. A discusso explorar se essa
solicitao reflete uma prtica geral ou ocorre
apenas no consultrio do terapeuta. Em qualquer evento, o dilogo poder evoluir para a
atitude do paciente em relao autoconfiana e dependncia de outros.
Ocasionalmente, sentimentos iniciais de
transferncia podero aparecer na forma de
uma pergunta: Como voc pode ficar ouvindo pessoas se queixarem todos os dias?. O
paciente est tentando dissociar-se dos aspectos da sua personalidade que menospreza e
teme no serem aceitos pelo mdico. O entrevistador dever responder: Talvez voc esteja
preocupado com minha reao para com voc
ou Pacientes fazem outras coisas alm de se
queixar, e assim abrir o tpico de como o
tempo de tratamento poder ser utilizado.
Os sentimentos transferenciais de onipotncia so revelados por observaes como:
Eu sei que voc pode me ajudar!; Voc deve

DA

ENTREVISTA

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saber a resposta; ou O que os meus sonhos


significam?. Hollywood j desgastou a abordagem inicial padro de: O que voc acha?.
Em contrapartida, o entrevistador poder responder: Voc acha que eu tenho todas as
respostas?ou Voc acha que estou sonegando informaes?. Uma manifestao mais
difcil desse problema poder ser observada nos
pacientes mais jovens, que persistentemente
se referem ao entrevistador de forma polida,
como Senhora ou Doutor. O entrevistador encontrar grande resistncia se tentar
interpretar prematuramente esse comportamento, sobretudo se o paciente tiver sido criado em um ambiente onde tal tratamento tradicional e sinal de boa educao.
Questes sobre a vida pessoal do entrevistador podero envolver tipos diferentes
de transferncia. No entanto, comum que
a maior parte das perguntas revele interesse
sobre a experincia ou a capacidade do entrevistador de entender o paciente. So
exemplos: Voc casado?; Voc tem filhos?; Qual a sua idade?; Voc judeu?
ou Voc mora aqui na cidade?. Em geral,
o entrevistador experiente sabe o significado dessas perguntas em virtude da sua experincia e conhecimento dos dados do paciente e, intuitivamente, poder reconhecer
quando prefervel responder pergunta de
forma direta. Na maioria dos casos, aconselha-se o iniciante a perguntar: O que voc
tem em mente?ou O que o leva a fazer
essa pergunta?. A resposta do paciente poder revelar sentimentos de transferncia.
Nesse momento, o entrevistador poder interpretar a pergunta do paciente afirmando: Talvez voc esteja perguntando sobre a
minha idade porque tem dvidas se sou experiente o suficiente para ajud-lo ou Sua
pergunta acerca de eu ter filhos parece indicar que h dvidas em relao a eu ser ca-

30 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


paz de compreender como ser um pai.
Em outras ocasies, tais perguntas traduzem
muito mais o desejo do paciente de tornarse um amigo social do que um paciente, j
que ele no gosta da assimetria do papel que
representa, e acredita que uma relao simtrica fornecer o contato que almeja.
Nesse ponto, o entrevistador poder explorar o assunto das amizades do paciente e
perguntar se ele tenta discutir seus problemas com os amigos, e se essas tentativas so
bem-sucedidas. Se o fossem, o paciente no
estaria no consultrio mdico.
Mais tarde no processo, normal que o
terapeuta se torne um ideal de ego para o
paciente. Esse tipo de transferncia positiva
com freqncia no interpretada. O paciente poder imitar os maneirismos, a fala
ou o estilo de vestir do terapeuta, em geral
inconscientemente. Alguns admiram abertamente o traje do mdico, o mobilirio ou
os quadros. Perguntas como: Onde voc
comprou esta cadeira? podero ser respondidas com: O que leva sua pergunta?.
Normalmente, o paciente responde que admira o artigo e deseja comprar um tambm.
Se o terapeuta desejar alimentar essa transferncia, poder dar a informao; se desejar interpret-la, explorar o desejo do paciente de competir com ele. Ao adquirir mais
experincia, o entrevistador fica mais confortvel, respondendo ocasionalmente a essas perguntas, primeiro porque est mais tranqilo no seu papel de terapeuta, e segundo
porque provavelmente encontrar uma oportunidade para comentar o episdio em uma
interpretao posterior na sesso ou em uma
sesso subseqente, depois de ter acumulado
mais material semelhante.
Os sentimentos de competio que se originam de relaes antigas com os pais ou irmos podero ser expressivos na transfern-

cia. Um exemplo o de um jovem que regularmente chegava para as entrevistas matutinas mais cedo do que o terapeuta. Um dia ele
atipicamente chegou poucos minutos depois
e observou: Bem, hoje voc me ganhou. Ele
vivenciava todas as coisas como uma luta competitiva. O terapeuta respondeu: Eu no percebi que estvamos competindo, chamando
a ateno para a construo do paciente sobre
o evento e ligando-o a um tema que j havia
sido discutido.
Outras manifestaes comuns de transferncia competitiva incluem observaes
depreciativas sobre o consultrio, as maneiras e as roupas do terapeuta; opinies desafiantes e dogmticas; ou tentativas de avaliar a memria do mdico, seu vocabulrio
ou seu grau de conhecimento. Atitudes depreciativas tambm podero aparecer sob
outras formas, como referir-se ao mdico
como cara ou interromp-lo constantemente. Outros exemplos incluem o uso do
primeiro nome do terapeuta sem autorizao ou falar de forma depreciativa com ele.
O mdico poder abordar diretamente o
sentimento subjacente, perguntando: Voc
acha que existe algo de humilhante em falar
comigo?. Em geral, melhor ignorar o
comportamento competitivo na entrevista
inicial, porque o paciente est vulnervel ao
que ser vivenciado como uma crtica.
Os pacientes do sexo masculino mostram
interesse no poder masculino do mdico, no
status ou no sucesso financeiro; com uma
mdica, eles ficam mais preocupados com
seu instinto maternal, seu poder de seduo
e sua capacidade de ter uma carreira e uma
famlia. As pacientes esto preocupadas com
a atitude do terapeuta do sexo masculino
em relao ao papel das mulheres, se ele
poder ser seduzido, que tipo de pai ele e
como a sua esposa. A paciente est inte-

PRINCPIOS GERAIS

ressada na carreira da terapeuta e na sua


adequao como mulher e me. Poder perguntar: Como voc administra tudo?ou
Como voc faz as escolhas difceis?.
Os temas competitivos podero refletir a
rivalidade fraternal, bem como conflitos edipianos. Os sentimentos de competividade do
paciente podero manifestar-se quando este
responder aos outros pacientes do terapeuta
como se fossem irmos. Observaes depreciativas espontneas (Como voc pode tratar uma pessoa como esta? ou Eu odeio o
cheiro de perfume barato) so exemplos comuns. Nas entrevistas iniciais, prefervel
no responder.
Os pacientes idosos podero tratar um jovem entrevistador como uma criana. As pacientes mes podero trazer quitutes para o
terapeuta ou aconselh-lo sobre sua sade,
excesso de trabalho e coisas assim. Os pacientes pais podero oferecer conselhos paternais
sobre investimentos, seguros, automveis e
assim por diante. A ateno prematura para
as dimenses desses comentrios insinuantes
ou paternalistas poderia romper a relao em
desenvolvimento. Essas atitudes de transferncia tambm podero ocorrer com pacientes jovens. Esses comentrios so bemintencionados no nvel consciente e so indicativos de sentimentos conscientes positivos. Por isso, com freqncia no so interpretados, sobretudo nas primeiras entrevistas. Em geral, entrevistadores mais velhos
com pacientes mais jovens induzem a transferncias parentais. Se o paciente tem uma
relao positiva com seus pais, poder desenvolver uma transferncia positiva inicial,
submetendo-se ao bom senso e experincia do entrevistador, ou procurando conselho em uma situao especfica. Os pacientes
mais velhos preferem mdicos mais velhos,
e os pacientes de alto status geralmente pro-

DA

ENTREVISTA

31

curam profissionais de alto status. Os pacientes mais velhos, do sexo masculino, de


influncia, esto em especial inclinados a
chamar o entrevistador do sexo masculino
pelo seu primeiro nome, logo no incio do
contato, s vezes perguntando ou estabelecendo: Espero que voc no se importe com
o fato de eu cham-lo de John!. Essa situao poder ser tratada com a resposta:
Como preferir. improvvel que isso
acontea com uma paciente, exceto se for
com uma entrevistadora.
Alguns terapeutas usam os primeiros nomes com seus pacientes. Isso no bom nem
ruim, mas sempre significa algo, e esse significado dever ser entendido. Os smbolos usados na relao devero refletir o respeito mtuo e ser socialmente aceitos. De modo geral,
os terapeutas chamam as crianas ou os adolescentes pelo primeiro nome, como fazem
outros adultos. Os pacientes que tratariam o
terapeuta pelo primeiro nome fora da situao teraputica podero preferir usar os primeiros nomes no ambiente profissional, e no
h razo para no faz-lo. No entanto, isso
sempre dever ser simtrico. O paciente que
deseja ser chamado por seu primeiro nome,
mas chama o terapeuta de dr. ____, est expressando o desejo de uma relao assimtrica
que possui um importante significado de transferncia, que dever ser explorado mas no atuado pelo terapeuta. Normalmente, isso sugere
a oferta do paciente de submeter-se ao terapeuta, envolvendo autoridade ou poder social,
racial, genealgico, sexual ou outro. O terapeuta que aceitar essa oferta no s estar abusando do paciente, como estar deixando escapar uma importante oportunidade teraputica. De modo inverso, o terapeuta que, sem
ser autorizado, tem o impulso de chamar um
paciente adulto pelo seu primeiro nome dever explorar o significado contratransferen-

32 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


cial desse impulso. comum isso acontecer
com pacientes com reconhecido status inferior
social, econmico ou por causa de patologia
ou idade avanada. Compreender a tentao
poder ajudar o paciente; expressar isso na ao
destrutivo.
Em geral, a transferncia no discutida
no incio do tratamento, exceto no contexto
da resistncia, o que no significa que apenas
a transferncia negativa seja discutida; a transferncia positiva tambm poder tornar-se
uma resistncia poderosa. Por exemplo, se o
paciente discute apenas sua afeio pelo mdico, o entrevistador poder observar: Voc
gasta muito mais tempo discutindo seus sentimentos sobre mim do que falando sobre si
mesmo ou seus problemas. Outros pacientes
evitam mencionar alguma coisa que esteja relacionada ao entrevistador. Nesse caso, o mdico dever esperar at que o paciente parea
suprimir ou evitar uma opinio consciente e
perguntar: Pareceu que voc hesitou por um
momento. Voc evitou algum pensamento?.
Quando um paciente que falava livremente
fica de repente silencioso, em geral por
causa de pensamentos ou sentimentos sobre
o mdico. O paciente poder observar: Eu
tenho evitado falar certas coisas. Se o
silncio persistir, o entrevistador poder
comentar: Talvez exista algo que voc no
se sente confortvel de comentar.
Resistncia. A resistncia qualquer atitude por parte do paciente que se ope aos objetivos do tratamento. A psicoterapia orientada
para o insight precisa da explorao dos sintomas e dos modelos de comportamento, e
isso leva ansiedade. Portanto, o paciente
est motivado a resistir terapia para manter a represso, repelir o insight e evitar a
ansiedade. O conceito de resistncia uma
das pedras fundamentais de toda a psicoterapia dinmica.

A resistncia poder desenvolver-se a partir de quaisquer atitudes de transferncia


previamente descritas. Cada um dos principais tipos de transferncia, s vezes, usado
como uma resistncia. O paciente tentar
extrair evidncias do amor do mdico ou
esperar uma cura mgica por meio do seu
onipotente poder. Mais do que resolver seus
conflitos bsicos, o paciente poder simplesmente tentar uma identificao com o terapeuta ou poder adotar uma atitude de competio em vez de trabalhar junto com este.
Esses processos podem assumir formas sutis
por exemplo, o paciente poder apresentar material que de interesse particular do
mdico, simplesmente para agrad-lo. Assim
como a transferncia poder ser usada como
uma resistncia, poder servir como um fator motivador para o trabalho junto com o
mdico.
Por exemplo, um residente veio at um de ns
para anlise. Rapidamente o paciente foi informando ao terapeuta (que ocupava uma importante posio administrativa no programa)
sobre a m conduta de outros residentes. As
tentativas de explorar o significado da conversa foram teis, mas o comportamento continuou. Finalmente, o terapeuta sugeriu que o
paciente omitisse os nomes dos outros residentes. Isso depois de explorar a fantasia bvia de
que o analista recebera gratificao dessa fonte particular de informao. O paciente respondeu, irritado: No era para dizer o que
viesse cabea?. O terapeuta respondeu:
Voc poder continuar a discutir os incidentes e seus significados para voc, mas eu no
preciso saber os nomes. Nesse ponto, o paciente parou de falar dos colegas.

Outro exemplo de resistncia ilustrado


pela m vontade do paciente em renunciar

PRINCPIOS GERAIS

aos benefcios secundrios que acompanham


sua doena. Dessa forma, a paciente com
um sintoma conversivo de dor nas costas est
de fato incapacitada de realizar suas indesejadas tarefas domsticas, contanto que fique
doente e, ao mesmo tempo, receba ateno
e simpatia.
Uma resistncia diferente aquela manifestada pela necessidade inconsciente de punio. Os sintomas submetem o paciente ao
sofrimento que reluta em renunciar. Isso especialmente notrio no tratamento de pacientes deprimidos ou daqueles que sentem
culpa intensa quando lutam contra sentimentos de crtica em relao a um ente querido.
uma observao clnica vlida que pacientes mantm modelos fixos mal-adaptativos de comportamento, apesar do insight
e da anulao da represso. Os neurocientistas explicam esse fenmeno em termos de
persistncia de padres estabelecidos de neurocircuitos. Isso significa que o terapeuta e
o paciente devero aprender a aceitar aquilo que no podem mudar, independentemente das mltiplas repeties dos padres
alternativos. 1
Exemplos clnicos de resistncia. Os exemplos clnicos de resistncia so bastante claros e representam a mistura de vrios mecanismos. So classificados muito mais com
base nas suas manifestaes durante a entrevista do que de acordo com a psicodinmica subjacente hipottica.
Em primeiro lugar, esto as resistncias expressas pelos padres de comunicao durante a sesso. O silncio o mais facilmente re-

1 Sandor Rado estava dcadas frente do seu tempo, com


sua crena em uma base neurobiolgica da resistncia s
mudanas e de que o paciente precisava mudar ativamente seu comportamento antes que desenvolvesse novas respostas para antigas situaes.

DA

ENTREVISTA

33

conhecido e o mais desconfortvel para muitos entrevistadores. O paciente poder explicar: Nada vem minha mente ou No tenho nada para dizer. Depois de a fase inicial
da terapia ter passado, o mdico poder tranqilamente sentar e esperar pelo paciente. Essa
abordagem raramente til nas primeiras entrevistas.
O entrevistador dever sinalizar seu interesse no silncio do paciente. Caso no seja
bem-sucedido, poder comentar: Voc est
silencioso. O que isso significa? ou Fale-me
sobre seu silncio. Dependendo do tom emocional do silncio, revelado pela comunicao
no-verbal, o mdico poder decidir sobre um
significado da tentativa e fazer a observao
adequada. Por exemplo, ele poder dizer: A
vergonha faz as pessoas se esconderem ou
Talvez exista algo que seja difcil para voc
discutir. Se o paciente parecer sentir-se desamparado e com dificuldade de direo, o
entrevistador poder interpretar: Voc parece sentir-se perdido. O paciente poder responder: Voc poderia me fazer algumas perguntas?. O objetivo do entrevistador ensinar o paciente a participar, sem provocar-lhe
o sentimento de que sua atuao tem sido inadequada. Uma resposta possvel : Em geral
ajuda saber exatamente o que se passava em
sua mente quando ela ficou em branco. A ltima coisa sobre o que estvamos falando era
a questo dos seus filhos. O que voc estava
pensando naquele momento?.
Se o silncio for mais uma manifestao
da rebeldia ou obstinao retentiva do paciente, uma observao apropriada seria: Voc
pode ter ficado ressentido por ter exposto seu
problema para mim ou Voc parece sentirse trancado.
Em geral, os entrevistadores iniciantes inconscientemente provocam silncios por assumirem uma responsabilidade desproporcio-

34 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


nal de manter a continuao da entrevista.
Fazer perguntas que possam ser respondidas
com sim ou no ou munir o paciente com
respostas de mltipla escolha para uma pergunta desencoraja seu senso de responsabilidade para com a entrevista. Essas perguntas
limitam a espontaneidade do paciente e restringem o fluxo das idias. O paciente se recolhe para a passividade, enquanto o entrevistador se esfora em busca da pergunta correta
que abrir o paciente.
O paciente que fala muito poder usar palavras como um meio de evitar compromisso
com o entrevistador, bem como de desviar suas
prprias emoes. Se o entrevistador no puder ter a palavra, poder interromper o paciente e comentar: Acho difcil dizer qualquer
coisa sem interromper voc. O paciente poder replicar: Oh, voc queria dizer algo?.
Uma resposta adequada seria: Estou querendo saber o que dificulta conversarmos juntos?.
Censuras ou correes de pensamentos
so universais. As dicas disso incluem interrupes no fluxo livre do discurso e mudanas bruscas de assunto, expresses faciais e
outros comportamentos motores. Normalmente, esses no so interpretados de forma direta, mas o entrevistador, s vezes,
observa: Voc no parece livre para dizer
tudo que vem sua mente, O que interrompeu seus pensamentos? ou Parece que
voc est escolhendo seus pensamentos.
Esses comentrios enfatizam o processo de
censura mais do que o contedo. Outra forma de censura ocorre quando o paciente
vem para uma consulta com uma agenda
preparada, tornando evidente que o comportamento espontneo durante a entrevista ser o mnimo possvel. Essa resistncia
no deve ser interpretada nas primeiras entrevistas, j que o paciente ser incapaz de
aceitar que uma resistncia at bem de-

pois. O Captulo 2 discute mais profundamente esse assunto.


O paciente que traz anotaes para a entrevista poder utiliz-las como uma forma de
controlar a entrevista ou de evitar a interao
com o entrevistador. Contudo, trazer anotaes para a entrevista nem sempre uma
manifestao de resistncia. Por exemplo,
um paciente desorganizado poder utilizar
as anotaes como auxlio, ou um idoso poder utiliz-las para compensar a deficincia de memria.
A intelectualizao uma forma de resistncia encorajada pelo fato de a psicoterapia
ser uma terapia de conversa, que emprega as
construes intelectuais. Os entrevistadores
iniciantes apresentam uma dificuldade especial no reconhecimento do uso defensivo do
intelecto pelo paciente, exceto quando isso
ocorre em pacientes obsessivos ou esquizofrnicos, nos quais a ausncia de afeto um vestgio bvio. No entanto, no caso do paciente
histrinico, que fala de uma maneira viva, geralmente com mais emoo do que o entrevistador, o processo poder no ser reconhecido. Se o paciente manifestar algum insight desse seu comportamento e perguntar ao entrevistador: Est correto?, a resistncia estar
operando independentemente de quanto afeto esteve presente. Apesar de o insight ser vlido, o comentrio secundrio revela a preocupao do paciente em relao cooperao ou aprovao do entrevistador. o uso
da intelectualizao, para ganhar o apoio
emocional do terapeuta, que demonstra a
resistncia do paciente. Este estar simultaneamente abrindo assuntos relacionados
aliana teraputica medida que tenta colaborar com o mdico em aprender a linguagem e os conceitos do terapeuta, a fim
de ganhar a sua aprovao. O entrevistador
poder tratar a resistncia de transferncia

PRINCPIOS GERAIS

enquanto apoia a aliana teraputica. Poder dizer: Descobrir respostas que so importantes para voc no apenas ajuda-o a
entender a si mesmo, mas tambm constri
sua autoconfiana. O paciente poder no
aceitar esse comentrio e responder: Mas
eu preciso que voc me diga se estou certo
ou no. Esse um dos problemas mais comuns na psicoterapia, e um dos que ser analisado repetidamente em uma srie de contextos diferentes. O terapeuta, pelo seu reconhecimento e pela aceitao da necessidade de segurana e de direo do paciente, lhe oferecer algum apoio emocional sem
infantiliz-lo.
Existem vrias maneiras de o entrevistador desencorajar a intelectualizao. Primeiro, poder evitar fazer perguntas ao paciente que comecem com Por qu?. Normalmente, este no sabe por que ficou doente,
nesse momento ou dessa maneira especial,
ou mesmo, por que sente como se o estivesse. O mdico deseja saber o porqu, mas
dever descobrir formas de encorajar o paciente a revelar mais sobre si mesmo. Quando Por qu? vem sua mente, o mdico
poder pedir ao paciente para elaborar ou
fornecer mais detalhes. Perguntar: Exatamente o que aconteceu? ou Como isso
aconteceu? induz a uma resposta com mais
freqncia que indagar diretamente o porqu, pois tende a colocar o paciente em
uma posio defensiva.
Qualquer questo que sugira a existncia de uma resposta certa convidar intelectualizao. Alm disso, dar ao paciente a idia de que o entrevistador no est
interessado nos seus verdadeiros sentimentos, e sim tentando enquadr-lo em uma categoria de um livro-texto. O uso do jargo
profissional ou de termos tcnicos, como
complexo de dipo, resistncia ou ma-

DA

ENTREVISTA

35

soquismo, tambm encoraja discusses intelectualizadas.


H pacientes que usam perguntas retricas, pois o efeito que elas provocam no entrevistador convida intelectualizao. Por
exemplo: Por que voc supe que eu fico
zangado quando Jane aborda o assunto de
dinheiro?. Qualquer tentativa de lidar com
a pergunta explcita encorajar a intelectualizao. Em geral, se o entrevistador permanecer quieto, o paciente continuar a falar.
O entrevistador experiente poder ver nisso uma oportunidade de descobrir detalhes
e perguntar: Voc gostaria de dar um
exemplo recente?. O significado de um padro est escondido nos detalhes dos episdios especficos. O entrevistador poder, tambm, estrategicamente fazer perguntas retricas quando desejar estimular a curiosidade do
paciente ou deix-lo com algo para refletir. Por
exemplo: Fico pensando se existe algum padro para seus ataques de ansiedade?.
s vezes, leituras sobre psicoterapia e psicodinmica so empregadas como uma resistncia intelectual ou um desejo de agradar o
terapeuta. Tambm poder ser uma manifestao de transferncia de dependncia ou competitiva. O paciente poder estar tentando
manter uma vantagem sobre o mdico ou
estar procurando uma ajuda extra. Alguns
terapeutas costumavam proibir esse tipo de leitura ao paciente. Geralmente, esse procedimento evitava o assunto. Agora, a literatura
popular est cheia de informaes para pacientes, como nas pginas da Internet, e inmeras pessoas so treinadas para procurar informaes. Se o fato de o paciente encontrar
as informaes ajud-lo, deixe passar. Se basicamente existe uma mensagem de transferncia, deixe-a desenvolver-se.
Generalizao a resistncia na qual o paciente descreve em termos gerais sua vida e

36 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


suas reaes, mas evita os detalhes especficos
de cada situao. Quando isso ocorrer, o entrevistador poder pedir-lhe detalhes
adicionais ou maior especificidade. Ocasionalmente, poder ser necessrio obrigar o paciente a uma resposta sim ou no para determinada pergunta. Se ele continuar a generalizar, independentemente das repetidas solicitaes para ser especfico, o terapeuta interpretar o aspecto da resistncia do comportamento do paciente. O que no significa dizer-lhe: Isso uma resistncia ou
Voc est sendo resistente. Esses comentrios so vivenciados apenas como crticas,
no sendo teis. Em vez disso, o mdico poder dizer: Voc fala de generalidades quando discute sobre o seu marido. Talvez existam detalhes sobre a relao que voc tem
problemas em me contar. Esse comentrio, por ser especfico, ilustra um dos mais
importantes princpios da abordagem da generalizao. O entrevistador que faz interpretaes vagas, como Talvez voc generalize para evitar detalhes perturbadores, encoraja exatamente a resistncia que deseja
remover.
A preocupao do paciente com um aspecto da sua vida, como sintomas, eventos
atuais ou histria pregressa uma resistncia comum. Focar nos sintomas especialmente comum entre pacientes psicossomticos e com ataques de pnico. O mdico
poder interpretar como: Parece que voc
acha difcil discutir assuntos diferentes dos
seus sintomas ou mais fcil para voc
falar sobre seus sintomas do que sobre outros aspectos da sua vida. O entrevistador
dever descobrir formas para demonstrar ao
paciente que a reiterao constante dos sintomas no o ajudar e no levar ao alvio
que ele procura. O mesmo princpio se aplica a outras preocupaes.

Concentrar-se em detalhes triviais, enquanto se evitam os tpicos importantes, uma


resistncia freqente dos pacientes obsessivos.
Se o entrevistador comentar sobre esse comportamento, o paciente insistir que o material pertinente e que ele dever incluir essa
informao como experincia. Por exemplo,
um paciente relatou: Tive um sonho na noite passada, mas primeiro devo contar-lhe algo
do passado. Deixado por conta dos seus prprios artifcios, falou a maior parte da sesso
antes de contar seu sonho. O entrevistador
tornar o paciente mais consciente dessa resistncia se replicar: Conte-me o sonho
primeiro. Na psicanlise, o paciente tem a
oportunidade de descobrir por si prprio que
ele nunca dedicou tempo suficiente para explorar seus sonhos.
A manifestao do afeto poder servir como
uma resistncia comunicao significativa.
Emocionalidade exacerbada comum em pacientes histrinicos; sentimentos como enfado so mais provveis em obsessivo-compulsivos. O histrinico usa uma emoo para precaver-se contra sentimentos de dor profunda;
por exemplo, a raiva constante poder ser usada para se defender contra o orgulho ferido.
Sesses felizes freqentes indicam resistncia na qual o paciente obtm gratificao emocional suficiente durante a sesso para precaver-se contra a depresso ou contra a ansiedade. Isso poder ser tratado pela explorao do
processo com o paciente e pelo fato de no
mais fornecer essa gratificao.
Alm das resistncias que envolvem padres de comunicao, existe um segundo
grupo importante de resistncias chamado
ativao (acting out).* Essas resistncias en* N. de T. Acting-out um termo usado por Freud para
nomear a ao no lugar da recordao em pacientes resistentes. Seria a dramatizao da recordao.

PRINCPIOS GERAIS

volvem comportamentos que tm significados na relao com o terapeuta e o processo


de tratamento. Elas no ocorrem necessariamente durante a sesso, mas o mdico est
envolvido no fenmeno de forma direta,
embora possa estar inconsciente da sua importncia. Uma encenao (enactment) uma
pequena dramatizao na qual a fantasia de
transferncia do paciente representada
mais do que verbalizada ou mesmo conscientemente reconhecida por ele prprio.
Exemplos seriam o paciente que atende seu
celular durante a sesso para dramatizar sua
prpria importncia comparada com a do
terapeuta ou a mulher cuja secretria telefona para verificar o horrio da prxima sesso. pois estivera preocupada demais para
anotar na sua agenda.
O acting out uma forma de resistncia na
qual os sentimentos ou as pulses pertencentes ao tratamento ou ao mdico so inconscientemente deslocados para uma pessoa ou
situao fora da terapia. Em geral, o comportamento do paciente egossintnico e envolve a atuao das emoes, em vez de vivencilas como parte do processo teraputico. Geneticamente, esses sentimentos envolvem a
reencenao das experincias da infncia,
que agora so recriadas na relao de transferncia e ento deslocadas para o mundo
exterior. Dois exemplos comuns envolvem
pacientes que discutem seus problemas com
outras pessoas alm do terapeuta e aqueles
que deslocam o sentimento de transferncia negativa para outras figuras de autoridade e que ficam mais zangadas com elas
do que com o terapeuta. Com freqncia,
essa resistncia no fica aparente nas primeiras horas de tratamento, mas quando a oportunidade se apresentar, o entrevistador poder explorar o porqu do comportamento.
Na maior parte dos casos, o paciente muda-

DA

ENTREVISTA

37

r, mas, s vezes, o mdico precisar apontar a incapacidade de desistncia do comportamento, independentemente do seu reconhecimento de que este irracional.
Solicitaes de troca do horrio da sesso
podero ser uma resistncia. O paciente poder comunicar suas prioridades, inconscientemente, dizendo: Podemos trocar a consulta de quinta-feira? Minha esposa no poder
pegar as crianas na escola nesse dia. Interpretar isso como uma simples resistncia poder acarretar a perda da oportunidade de ajudar o paciente a reconhecer que est dizendo
que tem mais medo da sua esposa do que do
seu terapeuta. Certo paciente poder procurar uma desculpa para esquecer totalmente a
consulta; outro poder ficar envolvido na
luta de poder competitiva com o mdico,
dizendo, de fato: Ns nos encontraremos
quando for melhor para mim. Um terceiro
poder ver a boa vontade do mdico em mudar o horrio como prova de que realmente
quer v-lo e, por isso, ser um pai amoroso
e indulgente. Antes de interpretar tais solicitaes, o mdico precisa compreender a
motivao mais profunda. Ele poder sinalizar que est relutante em atender tal solicitao. A alegao de que no pode atend-las geralmente revela o medo de desagradar o paciente. Existem problemas especiais
com o paciente cujas exigncias do trabalho
mudam abruptamente, e a ausncia comunicada em cima da hora. Manter o emprego mais importante do que agradar o
terapeuta. A melhor resposta do mdico a
empatia pela situao.
O uso de pequenos sintomas fsicos como
uma desculpa para as faltas s sesses uma
resistncia comum nos pacientes narcisistas,
fbicos, histrinicos e com transtorno da somatizao. Freqentemente, o paciente telefona para o mdico, antes da entrevista, para

38 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


relatar uma doena leve e perguntar se ele dever ir. Esse comportamento discutido no
Captulo 14, Paciente Psicossomtico. Em
outra sesso, o mdico explorar como o paciente se sentiu ao faltar consulta antes de
interpretar a resistncia.
Chegar tarde e esquecer as consultas so
manifestaes bvias de resistncia. Tentativas precoces de interpretao sero respondidas com afirmativas como: Sinto muito ter
esquecido a consulta, mas no foi nada relacionado a voc; Atrasei-me por uma razo
importante; sem relao a como me sinto
com o tratamento; Sou muito distrado
com consultas; ou Como voc pode contar comigo no horrio? Pontualidade um
dos meus problemas. Se o entrevistador no
estender a consulta, o atraso se tornar de
fato um problema que o paciente ter de
enfrentar. Geralmente, fica claro que o paciente que chega atrasado espera ver o
mdico no momento em que chegar. No
apropriado para o entrevistador desforrarse, mas no se espera que ele sente ociosamente e espere pela chegada do paciente.
Se o mdico estiver comprometido com
alguma atividade e o paciente precisar esperar alguns minutos quando chegar atrasado, a informao adicional em relao ao
significado do atraso surgir. Em geral, o
motivo do atraso envolve medo ou raiva.
Esquecer de pagar ou no pagar os honorrios do mdico outro reflexo tanto de resistncia quanto de transferncia. Esse assunto abordado em detalhes mais adiante neste
captulo (ver Honorrios).
Adivinhar o pensamento ou tirar vantagem
do mdico uma manifestao de transferncia de competio e resistncia. O paciente
triunfalmente anunciar: Eu aposto que sei
o que voc vai dizer ou Voc disse a mesma coisa na semana passada. O entrevista-

dor poder simplesmente permanecer em


silncio ou perguntar: O que direi?. Se ele
j tiver verbalizado sua teoria, o mdico
poder comentar algo como: Por que eu
pensaria isso?. Em geral, no uma boa
idia contar ao paciente que ele estava certo
na sua suposio, mas, como em toda regra,
existem excees.
O comportamento sedutor destinado tanto a agradar como a gratificar o entrevistador,
ganhando seu amor e proteo mgica, ou para
desarm-lo e obter poder sobre ele. Outros
exemplos so questes como: Gostaria de ouvir um sonho? ou Est interessado em um
problema sexual que tenho?. O entrevistador poder responder: Estou interessado em
qualquer coisa que venha sua mente. Se essas questes ocorrerem repetidamente, poder acrescentar: Voc parece preocupado com
o que eu desejo ouvir. Vrios subornos oferecidos ao entrevistador, como presentes ou
conselhos, so exemplos comuns de resistncia sedutora.
Com freqncia, os entrevistadores iniciantes ficam ansiosos com as proposies sexuais
evidentes ou no. muito comum que essas
propostas envolvam um terapeuta do sexo
masculino e uma paciente do sexo feminino.
O mdico sabe que aceitar tal convite uma
violao de fronteira e reconhece as propostas
como resistncias de transferncia. Todavia, o
desconforto freqente. Na maior parte das
vezes, esse desconforto tem origem na culpa
do entrevistador por gostar do convite, e ele
tem medo de que seus sentimentos possam
interferir com a abordagem apropriada da paciente. Muitas vezes, isso revelado por declaraes como Isso no seria apropriado em
uma relao mdico-paciente ou por um comentrio para o supervisor, como Eu no
quero magoar os sentimentos da paciente pela
rejeio. O mdico dever explorar em sua

PRINCPIOS GERAIS

prpria mente se sutilmente estimulou tal


comportamento por parte da paciente, como
em geral o caso. Se no induziu a proposta,
poder perguntar paciente: Como isso ajudaria voc?. Se ela indicar que precisa de amor
e segurana, o mdico poder responder: Mas
ns dois sabemos que aceitar seu convite significaria o oposto. Meu trabalho ajud-la a
trabalhar seu problema, mas sua inteno tornaria isso impossvel. Quando um(a) terapeuta
tiver autoconfiana profissional suficiente, no
mais responder seduo explcita pela lisonja
e ansiedade, desde que tambm tenha autoconfiana adequada como homem ou mulher.
Solicitar favores ao mdico, como pedir
emprestado pequenas quantias em dinheiro ou
pedir o nome do seu advogado, dentista, contador ou corretor de seguros, tudo isso uma
forma de resistncia. Trata-se de uma tentativa de deslocar o objetivo da terapia: de ajudar o paciente a manejar-se mais eficazmente
para tornar-se dependente das habilidades
de enfrentamento do terapeuta. Freqentemente, isso envolve a errada suposio, de
ambas as partes, de que o terapeuta sabe
mais do que o paciente sobre como lidar
com o mundo exterior. s vezes, o terapeuta faz excees no tratamento dos pacientes
que podem ter deficincias nessa rea, como
os pacientes adolescentes, deprimidos, com
deficincia cognitiva ou psicticos (ver os
captulos apropriados).
Outros exemplos de atuao do paciente
(muitas vezes chamada de forma errnea de
acting in) incluem o comportamento durante a entrevista, que inconscientemente
motivado para desviar os sentimentos ameaadores, ao mesmo tempo que permite a
descarga parcial da tenso. Ilustraes comuns seriam deixar a entrevista para tomar
um copo de gua, ir ao banheiro, andar ao
redor do consultrio. Por exemplo, o pacien-

DA

ENTREVISTA

39

te est relatando uma experincia triste e


quase beira das lgrimas quando pra e
pede um copo de gua. Nesse processo, ganha controle das suas emoes e continua a
histria, mas sem o mesmo sentimento. O
entrevistador poder comentar: Beber um
pouco de gua ajuda-o a controlar suas emoes. Normalmente, o paciente experimenta essas interpretaes como crticas ou sente-se tratado como criana. Rigidez de postura e outros comportamentos ritualizados
durante a sesso so outras indicaes de resistncia. Por exemplo, um paciente sempre
dizia Obrigado ao final de cada sesso.
Outra ia ao banheiro antes de cada consulta. Quando questionada sobre a rotina,
dizia que no desejava experimentar qualquer sensao naquela parte do seu corpo
durante a sesso.
Um outro grupo de resistncias mostra claramente a relutncia do paciente em participar do tratamento, mas sem envolver muito a
transferncia. Por exemplo, as transferncias
normais no parecem desenvolver-se com
muitos pacientes anti-sociais, com alguns que
so forados ao tratamento por presses externas ou com alguns que tm outros motivos
para o tratamento, como evitar alguma responsabilidade. Com certas combinaes de terapeuta e paciente, a verdadeira personalidade
e experincia do terapeuta so muito diferentes ou muito similares quelas do paciente.
Nesses casos, uma mudana de terapeuta
indicada.
Alguns pacientes no mudam aps reconhecerem seu comportamento. Isso comum em certos transtornos de carter e diferente do paciente psicologicamente obtuso
e que no consegue aceitar o insight. Essa resistncia est relacionada ao fenmeno clnico que levou Freud a formular a compulso
repetio. Neurocientistas compreendem esse

40 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


fenmeno como devido a determinantes biolgicos do comportamento, geneticamente
programadas ou a padres iniciais de neurocircuitos j estabelecidos.
Uma resistncia comum em pacientes deprimidos apenas aceitar reconhecimentos e
interpretaes para flagelar-se ainda mais. Perguntam: Por que isso tudo? ou dizem Estou desesperado; tudo que fao est errado.
Esse comportamento, a reao teraputica negativa, discutido no Captulo 6, Paciente
Masoquista, e no Captulo 7, Paciente Deprimido.
Independentemente da complexidade
desses conceitos, importante conhecer os
aspectos psicodinmicos mais importantes
que so teis na discusso da relao terapeuta-paciente.
Entrevistador
Entrevistador inexperiente. A psicoterapia
uma experincia muito intensa no s para o
paciente, mas tambm para o terapeuta. Cada
mdico traz uma experincia pessoal e profissional diferente para a entrevista. A estrutura
do seu carter, valores e sensibilidade aos sentimentos dos outros influenciam suas atitudes em relao aos demais seres humanos
tanto pacientes como no-pacientes. O uso teraputico do self um conceito complexo,
que se desenvolve em cada mdico ao longo
dos anos de treinamento e na prtica anterior.
Com freqncia, dizem que necessrio cerca
de 10 anos para uma pessoa alcanar a maturidade no papel teraputico. Dois aprendizes
no progridem exatamente na mesma proporo, e existem muitos mdicos diferentes, assim como aprendizes. As experincias de vida
do mdico passadas, presentes e futuras
afetam esse trabalho muito pessoal. Erros fazem parte do aprendizado; e se o iniciante ti-

ver muito medo de cometer erros, estar condenado a permanecer como iniciante indefinidamente.
Na entrevista do iniciante, a persuaso terica do seu professor exercer uma influncia
sobre sua abordagem com o paciente. No entanto, medida que se torna mais experiente,
esse fator se dilui dentro da experincia, e a
sua prpria personalidade passa a ter uma influncia muito maior.
Um mdico habilidoso algum que se
tornou habilidoso. Ningum se torna perito
pela leitura dos princpios. Contudo, existem
problemas comuns especficos apresentados
pelos entrevistadores iniciantes. O entrevistador iniciante mais ansioso do que seus colegas experientes. Os mecanismos de defesa que
emprega para manter sua ansiedade sob controle diminuem sua sensibilidade para as flutuaes sutis nas respostas emocionais do paciente. Uma vez que em geral o iniciante est
em uma instituio de treinamento, uma fonte significativa da sua ansiedade o medo de
fazer algo errado e perder a aprovao do seu
professor. Tambm poder haver ressentimento, que resulta da no-obteno do elogio do
supervisor. Com freqncia, seu medo de ser
inadequado deslocado para o paciente, ao
imaginar que este ficar sabendo do seu estado de estudante e que perder a confiana
nele como mdico competente. As referncias
do paciente para tais problemas so melhor
manejadas de forma aberta e franca, porque
geralmente os pacientes esto cientes de que
freqentam uma instituio de treinamento.
A aceitao, por parte do jovem mdico, dos
medos do paciente por ele ser inexperiente fortalecer a credibilidade e a confiana do paciente.
comum o iniciante sentir um desejo
de ter melhor desempenho do que seus colegas aos olhos dos professores. Nem todos

PRINCPIOS GERAIS

esses sentimentos de competio esto relacionados rivalidade fraterna; ele tambm


deseja ser mais habilidoso do que seu professor. Atitudes desafiadoras em relao s
pessoas que representam autoridade so outras manifestaes de competitividade e
impedem o entrevistador iniciante de se sentir vontade com seu paciente.
O mdico inexperiente em qualquer especialidade sente culpa por praticar com o paciente. Essa culpa exagerada no estudante
de medicina que falha 3 ou 4 vezes ao realizar
sua primeira puno de veia, sabendo que o
residente poder ser bem-sucedido na sua primeira tentativa. Em qualquer rea da medicina, o jovem mdico tem sentimentos de culpa
conscientes e inconscientes quando acha que
outro colega teve um desempenho melhor. Em
muitas especialidades mdicas, um residente
sob superviso poder prestar quase a mesma
qualidade de tratamento que um mdico experiente. No entanto, a entrevista psiquitrica no poder ser supervisionada da mesma
forma, e muitos anos so necessrios para adquirir habilidade nas entrevistas. Embora o
professor possa garantir ao aprendiz que ele
exagera a importncia desse fator, este continuar a imaginar que o paciente se restabeleceria bem mais rpido se estivesse sendo tratado pelo supervisor. O jovem mdico projeta
no supervisor os mesmos sentimentos de consciencia que o paciente projeta nele.
A atitude do mdico iniciante em relao
ao diagnstico tem sido discutida. Ele poder
ficar preocupado e passar a focar os fatores orgnicos excludentes para todos os casos por
ser mais experiente e seguro no papel de
mdico tradicional. Ele segue o esboo do exame psiquitrico com obsessiva perfeio para
no negligenciar algo importante.
Em outras situaes, ficar fascinado com
a psicodinmica e se descuidar na descri-

DA

ENTREVISTA

41

o adequada da psicopatologia. Um residente perguntou a uma paciente sobre sua


atitude compulsiva de puxar o cabelo. Fez perguntas em relao s origens, eventos precipitantes no dia-a-dia de sua vida, como se sentia em relao ao fato, onde estava quando fazia isso, e coisas assim. Ele falhou em observar
que ela estava usando uma peruca e foi surpreendido quando, depois, ela contou para o
supervisor que estava careca. J que a paciente pareceu estar completamente intacta, e o
residente no encontrara essa sndrome antes,
no pensou em fazer a prxima pergunta do
supervisor: Voc sempre coloca o cabelo na
boca?. A paciente respondeu que sim e continuou revelando sua fantasia de que as razes do cabelo eram piolhos que estava compelida a comer. Um conhecimento adequado da psicopatologia e da psicodinmica ajuda na explorao dos sintomas do paciente.
Em alguns aspectos, o entrevistador inexperiente se parece com o estudante de histologia, que primeiro examina no microscpio
e v apenas inmeras cores bonitas. medida
que sua experincia aumenta, reconhece as
estruturas e as relaes que anteriormente escapavam sua ateno e percebe um constante aumento no nmero de sutilezas.
A tendncia do iniciante interromper
o paciente para fazer todas as suas perguntas. Com mais experincia, ele reconhece se
um paciente completou sua resposta
questo ou se ele simplesmente precisa de
um pouquinho de encorajamento para continuar sua histria. medida que a competncia do iniciante aumenta, possvel que
ele preste ateno no contedo do que o
paciente est dizendo e, ao mesmo tempo,
considere como este se sente e o que est
contando sobre si mesmo pela inferncia ou
omisso. Por exemplo, se o paciente espontaneamente relata vrias experincias do pas-

42 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


sado, nas quais sentiu que foi maltratado
pelo profissional mdico, o entrevistador
poder dizer algo como: No surpreende voc
ser receoso com os mdicos.
A entrevista ser mais eficazmente organizada em torno dos indcios fornecidos pelo
paciente e no em torno do roteiro do exame
psiquitrico. Com freqncia, o aprendiz se
sente mais confortvel se puder seguir uma
orientao formal, mas isso d entrevista uma
qualidade truncada e desconexa, e resulta em
pouco sentimento de harmonia.
Embora o principiante possa falar muito e
no ouvir, ele tambm tender para a passividade. Sua insegurana profissional faz com que
seja difcil saber quando oferecer reasseguramento, conselho, explicaes ou interpretaes. Com medo de dizer a coisa errada, o entrevistador muitas vezes acha mais fcil deixar
passar as situaes em que algumas intervenes ativas so necessrias.
Uma auto-imagem profissional obtida
pela identificao com os professores. Em
geral, o jovem mdico imita os gestos, os
maneirismos e as entonaes de um supervisor que observou. Essas identificaes so
mltiplas e mutveis at mesmo vrios anos
aps o entrevistador j as ter integrado ao
seu prprio estilo. Sendo assim, consegue
relaxar enquanto est trabalhando e, ao mesmo tempo, ser ele mesmo. Nessa fase, freqentemente lanar mo de truques, que
s vezes so usados de uma maneira estereotipada por exemplo, repetindo a ltima
palavra ou frase do paciente em intervalos
freqentes ou usando excessivamente clichs, como No entendo; O que voc
acha?; Ham, ham; ou E, ento, o que
aconteceu?. medida que ficar mais vontade, o entrevistador explorar naturalmente
uma variedade de respostas diferentes com
as quais est familiarizado.

Contratransferncia. Os entrevistadores
apresentam aos seus pacientes dois tipos de
respostas emocionais. O primeiro so as reaes referentes a como ele realmente . O
mdico poder gostar do paciente, ter simpatia ou mesmo sentir-se provocado pelo paciente, essas so reaes que o paciente provoca na maior parte das pessoas. As respostas de contratransferncia podero ser especficas do entrevistador. Elas ocorrem quando o entrevistador responde ao paciente
como se ele fosse uma figura importante do
seu passado. Quanto mais intensos os padres neurticos do entrevistador e quanto
mais o paciente realmente se assemelha a essas figuras, maior a probabilidade de respostas de contratransferncia. Em outras palavras, maior a probabilidade de uma entrevistadora que tinha uma relao de competitividade intensa com sua irm apresentar
respostas irracionais para pacientes do sexo
feminino da sua prpria idade do que outros
terapeutas. Se reagir dessa maneira com todos os pacientes, independentemente da
idade, do sexo ou do tipo de personalidade,
o problema ser mais grave. As respostas de
contratransferncia tambm podero ser um
meio valioso para a compreenso do inconsciente do paciente (ver Cap. 10, Paciente
Borderline). Essas respostas esto menos relacionadas psicologia do entrevistador e
mais a uma manifestao da psicodinmica
do paciente.
As respostas de contratransferncia podero ser classificadas dentro das mesmas categorias, que so usadas na discusso de transferncia. O mdico poder ficar dependente da afeio e do elogio do paciente, como
fontes da sua prpria auto-estima ou, de
modo inverso, poder sentir-se frustrado e
zangado quando o paciente for hostil ou crtico. Qualquer terapeuta poder, ocasional-

PRINCPIOS GERAIS

mente, usar o paciente dessa forma. O mdico poder, de forma inconsciente, procurar sua afeio e somente vir a reconhecer o
que est fazendo quando o paciente responder. Os mdicos iniciantes do sexo masculino
podero deparar-se com pacientes do sexo feminino que escrevem cartas ou poemas de
amor ou propostas de casamento. Um entrevistador aprendiz comentou que seu modelo inicial para as relaes homem-mulher
era de encontros. Existem manifestaes
mais sutis desse problema, como a oferta excessiva de reasseguramento, ajuda o paciente a obter casa ou um emprego, e assim por
diante, quando essa assistncia no de fato
necessria e serve como um suborno para
obter o amor do paciente mais do que ser
uma interveno teraputica adequada. Desdobrar-se para ajustar horrios ou honorrios, providenciando tempo extra e sendo
excessivamente amvel, uma forma de cortejar a aprovao do paciente. No permitir
ao paciente ficar zangado o outro lado da
mesma moeda. No entanto, os mdicos so
pessoas, e alguns so mais calorosos ou amigveis, ou mais auxiliadores do que outros.
No h nada de errado em ser amvel.
O mdico pode utilizar o exibicionismo
como uma forma de solicitar afeio ou admirao dos pacientes. Exibir o prprio conhecimento ou estado social ou profissional
em um grau inadequado um exemplo, e,
normalmente, origina-se do desejo de ser onisciente para compensar algum sentimento profundo de inadequao.
Terapeutas experientes comentaram que
difcil ter apenas um caso de terapia de longo
prazo, porque o paciente se torna muito importante para eles. Outros fatores podero fazer o mdico atribuir a determinado paciente
uma importncia especial. O VIP cria tanta
dificuldade para o mdico que uma subsesso

DA

ENTREVISTA

43

posterior (ver Paciente especial) est destinada discusso desse paciente.


Todas as pessoas habilitadas a tratar reagem necessidade do paciente de dot-los com
poder especial. A natureza da relao mdicopaciente redesperta o desejo do mdico de ter
todo conhecimento e todo poder. Trata-se de
um aspecto recproco do desejo do paciente
de um terapeuta onisciente e onipotente que
poder cur-lo pelos poderes mgicos. Se o entrevistador assumir esse papel, o paciente no
ser capaz de superar seus sentimentos bsicos
de impotncia e inferioridade. Todavia, o desejo de tornar-se onipotente universal e poder ser reconhecido no comportamento do
mdico. Por exemplo, o entrevistador poder
ser incapaz de ver inconsistncias ou imprecises em certas interpretaes ou poder recusar-se a examinar seus prprios comentrios.
Uma insistncia na sua prpria infalibilidade
poder lev-lo concluso de que os psicoterapeutas anteriores no conduziram a terapia
de forma adequada ou no compreenderam
precisamente o paciente.
Um mecanismo similar demonstrado
pelo mdico que conta esposa uma vinheta clnica que revela o quo gentil e compreensivo ele foi, conta o quo desejvel e
atraente seus pacientes o acham ou relata
sua brilhante interpretao. Desanimado
com o lento progresso da psicoterapia, poder sutilmente exagerar e distorcer o material das sesses para impressionar os colegas. Poder pressionar o paciente a melhorar a fim de aumentar seu prestgio e reputao. s vezes, tentar impressionar os colegas com a riqueza, o brilhantismo ou a importncia dos seus pacientes.
A contratransferncia est operando quando o terapeuta incapaz de reconhecer ou se
recusa a conhecer o real significado das suas
prprias atitudes e comportamento. Essa ad-

44 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


misso poder ser externada: Sim, eu estava
preocupado na ltima vez ou Minha observao soa depreciativa. Com freqncia, o
mdico est preocupado com o fato de que o
paciente tentar virar a mesa e analis-lo mais.
Nessa situao, poder responder: Decifrar
por que eu disse importante, mas, na verdade, problema meu. Seria injusto sobrecarregar nosso tratamento com isso, mas, at onde
for relevante, compartilharei com voc. Ao
contrrio, vamos compreender o mximo que
pudermos sobre suas reaes para comigo. O
paciente preocupa-se se o terapeuta tem dois
pesos e duas medidas, analisando o comportamento do seu paciente, mas no o seu prprio. Ocasionalmente, um paciente poder
aproveitar-se da abertura do terapeuta em funo de um erro. O mdico que permite que o
paciente o trate de modo sdico tambm tem
um problema de contratransferncia. Assuntos similares surgem quando o paciente tem
informao em relao ao terapeuta proveniente de fora da situao do tratamento. Um
exemplo comum o paciente que vive na mesma vizinhana, tem filhos na mesma escola
dos filhos do terapeuta ou trabalha na mesma instituio que ele. O exemplo mais comum na vida do residente psiquiatra o
paciente hospitalizado que obtm informaes sobre seu mdico por meio de outros
pacientes, funcionrios, boletins mdicos ou
observaes diretas.
Na tentativa de manter um papel profissional, o mdico fica defensivamente tentado a esconder-se atrs de clichs analticos
tipo: Como voc se sente a respeito
disso?ou O que isso significa para voc?.
Muitas vezes, exemplos sutis ocorrem quando o discurso do terapeuta ou seu tom de
voz crucial na revelao da implicao da
sua observao. Por exemplo: Sua idia de
que eu estava flertando com a enfermeira a

desconcertou implicar que o flerte existiu


apenas na mente da paciente. No entanto, se
o entrevistador observar: A minha imagem
flertando com a enfermeira a desconcertou,
a percepo da paciente no ser desafiada, e
o entrevistador poder explorar o impacto da
experincia sobre ela.
Uma manifestao comum da contratransferncia a excessiva identificao com o paciente. Nessa situao, o entrevistador tentar
transformar o paciente na sua prpria imagem.
Talvez a armadilha universal para os psicoterapeutas seja s fantasias de Pigmalio. A dificuldade em prestar ateno ou lembrar o
que o paciente disse poder ser a primeira
pista do entrevistador da sua contratransferncia. O mdico que se identifica excessivamente com seu paciente poder ter dificuldades de reconhecer ou compreender os
problemas que so similares aos seus prprios ou poder ter uma compreenso imediata do problema, mas ser incapaz de lidar com ele. Por exemplo, um entrevistador obsessivo que est preocupado com o
tempo diz, a cada hora, Eu o verei amanh
s 15h30min. No provvel que ele seja
capaz de ajudar seu paciente a trabalhar uma
dificuldade similar.
O terapeuta iniciante poder experimentar prazer vicrio (em lugar de outro) no
comportamento sexual ou agressivo do seu
paciente. Poder sutilmente encoraj-lo a
enfrentar seus pais de uma maneira que ele
mesmo admira. Poder prover as necessidades de dependncia do paciente, porque
gostaria de ser tratado de forma similar. Os
psicoterapeutas que esto sob tratamento
analtico descobrem que seus pacientes geralmente esto trabalhando no mesmo
problema que eles.
Lutas de poder, competio e discusses
ou questionamentos persistentes ao pacien-

PRINCPIOS GERAIS

te so exemplos comuns de contratransferncia. A tarefa do entrevistador compreender como o paciente v o mundo e ajud-lo a entender-se melhor. No bom impor os conceitos do entrevistador ao paciente. Manifestaes mais sutis desse problema
incluem o uso de palavras ou conceitos que
esto um pouco alm da compreenso do
paciente; assim, demonstram a posio elevada do mdico. Outros exemplos incluem
a tendncia a dizer Eu disse isso a voc,
quando o paciente descobre que o mdico
estava correto ou quando este sorri diante
de seu desconforto.
Desejar ser o filho ou o irmo mais novo
do paciente uma resposta de contratransferncia que geralmente ocorre com pacientes que so mais velhos que o entrevistador. Mais uma vez, quanto mais o paciente realmente se parecer com os pais ou o irmo do terapeuta, maior a probabilidade de
essas respostas ocorrerem. Nesses casos, o
terapeuta poder aceitar, das pacientes, presentes como comida ou roupas, e dos pacientes, conselhos de negcios ou outro tipo
de assistncia. Existe uma linha sutil nessa
rea do comportamento que viola as fronteiras da tica profissional.
H uma srie de manifestaes no-especficas de contratransferncia. s vezes, o entrevistador vivenciar ansiedade, excitao ou
depresso na presena de certo paciente ou depois que este deixar o consultrio. Sua reao
poder envolver um problema de contratransferncia ou refletir ansiedade ou triunfo neurtico sobre a forma como lida com o paciente.
Enfado ou incapacidade de concentrao
no que o paciente est dizendo muito freqentemente reflete raiva ou ansiedade inconsciente por parte do entrevistador. Se
diversas vezes se atrasa ou esquece a sesso,
em geral esse comportamento indica evita-

DA

ENTREVISTA

45

o de sentimentos de hostilidade ou sexuais


em relao ao paciente.
Outro problema comum de contratransferncia origina-se na falha do terapeuta de
ver as ocasies em que o aparente observar
do ego do paciente, junto com a curiosidade
entusistica do significado dos sonhos, com a
recuperao de memrias passadas e com o insight da dinmica inconsciente , na verdade,
um enactment da transferncia. O resultado
uma terapia muito intelectualizada, relativamente desprovida de emoo.
Em geral, a expresso direta da emoo na
transferncia prov uma oportunidade para
enactments contratransferenciais. Por exemplo,
um terapeuta falou para seu paciente: No
exatamente a mim que voc ama (ou odeia),
a seu pai. A transferncia no significa que
os sentimentos em relao ao terapeuta no
sejam reais. Falar ao paciente que seus sentimentos esto deslocados desrespeitoso e depreciativo. De modo similar, s vezes, os terapeutas iniciantes respondem expresso de
raiva do paciente com um comentrio do tipo
Isso um sinal real de progresso de que voc
capaz de ficar furioso comigo. Observaes
dessa natureza desdenham os sentimentos do
paciente. Embora a neurose de transferncia
envolva a repetio de atitudes do passado, a
resposta emocional real; na verdade, freqentemente mais forte do que foi no cenrio original, porque necessrio menos defesa. O
desconforto do terapeuta com as reaes
emocionais intensas do paciente poder levar defesa sutil. Um exemplo o do mdico que pergunta: Essa no a mesma forma que voc sente em relao sua irm?
ou dizer Ns sabemos que voc teve sentimentos similares no passado. Esses comentrios desviam a discusso para longe da
transferncia mais do que encorajam a sua
explorao. Tanto o mdico quanto o pa-

46 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


ciente compreendero melhor os sentimentos
deste, se o entrevistador perguntar Por que
sou um filho-da-puta? ou Do que voc gosta em mim?. Essa abordagem leva os sentimentos do paciente a srio. Quando o paciente elabora seu sentimento, normalmente descobre sozinho o aspecto transferencial
da sua resposta. medida que delineia por
completo os detalhes da sua reao, com freqncia, ele diz: Voc no reage da mesma
forma que meu pai fazia quando eu me sentia assim ou Isso me faz pensar em algo
que aconteceu anos atrs com minha irm.
Ento, o entrevistador poder demonstrar
o componente de transferncia do sentimento do paciente.
Na busca por detalhes nas reaes emocionais do paciente, com freqncia, emergem
percepes distorcidas do terapeuta. Por
exemplo, ao descrever por que achava que
amava seu terapeuta, uma paciente disse: Por
alguma estranha razo imagino voc com bigode. A explorao de tal pista identificou o
objeto original do sentimento de transferncia no passado da paciente.
As discusses da contratransferncia tipicamente deixam no iniciante o sentimento de
que essa reao ruim e dever ser eliminada.
Seria mais preciso dizer que o terapeuta tenta
reduzir a extenso das suas respostas neurticas
que interferem no tratamento. O mdico consciente da sua contratransferncia poder us-la
como outra fonte de informao sobre o paciente. Nas entrevistas com pacientes borderlines, o
reconhecimento mtuo da contratransferncia do mdico poder ser especialmente til
no processo teraputico (ver Cap. 10, Paciente Borderline).
Paciente especial. O paciente especial
discutido nesse ponto porque as caractersticas principais da distino dessa entrevista esto centradas nas reaes do entrevistador ao

status do seu paciente. O problema continuar a ocorrer ao longo de toda a carreira


do mdico, embora o critrio que define o
paciente como especial possa mudar. Nos
anos iniciais do treinamento do mdico, esse
paciente poderia ser um estudante de medicina, um funcionrio de uma universidade,
o parente de um membro do quadro de funcionrios ou um conhecido de um professor de prestgio.
medida que a experincia e o status do
mdico aumentam, o status de seus pacientes
especiais tambm aumenta. No importa
quo experiente ou seguro seja o entrevistador, sempre existir uma pessoa de renome
tal que o mdico se sentir desconfortvel
em relao a ela. Existe uma grande variedade de atitude dos pacientes especiais sobre
seu status, assim como existe em qualquer
outro grupo de pessoas. Aquelas pessoas cujo
status especial depende da sua importncia
pessoal para o entrevistador normalmente
esperam ser tratadas como qualquer outro
paciente.
Alguns pacientes esperam e requerem uma
considerao especial. O entrevistador poder ficar indeciso sobre onde termina a realidade e comeam as expectativas neurticas. A
resoluo do dilema envolve a considerao
dos direitos do paciente normal. O status de
paciente especial poder priv-lo dos direitos
bsicos. As extraordinrias providncias do
mdico que, de fato, equiparam esse paciente
a outros provavelmente no prejudicaro o tratamento. Por exemplo, levar em considerao
a figura poltica de notoriedade nacional cuja
posio poder ser prejudicada se o pblico
descobrir que consultou um profissional em
sade mental. O mdico, ao conduzir a consulta na casa do paciente, oferecer a mesma
privacidade que os outros pacientes tm no
consultrio. Nesse caso, a aplicao do prin-

PRINCPIOS GERAIS

cpio clara, mas, em outras ocasies, o mdico precisar decidir se favorecer a situao real
da vida do paciente ou o princpio de que o
entrevistador no dever sair do seu procedimento usual para gratificar as demandas neurticas. Se as conseqncias forem altas, ser
prefervel arriscar errar gratificando a neurose do
paciente.
Surgem problemas no tratamento desse
paciente no apenas porque sua situao especial, mas tambm porque ele especial para
o mdico. O sucesso do seu tratamento assume uma importncia absoluta, e o mdico est
totalmente preocupado em manter a boa vontade do paciente, dos seus parentes e dos seus
amigos. Uma proteo para o paciente e para
o mdico tomar providncias especiais quanto seleo do terapeuta. O mdico experiente que est hospitalizado por uma depresso
significativa ou o filho psictico de uma personalidade proeminente devero ser destinados a algum que no se intimidar por seu
status. Escolher um entrevistador que tenha
menor probabilidade de ficar inseguro minimizar muitos problemas.
O paciente mdico apresenta problemas
especficos. Aquele que o tratar oferecer mais
explicaes detalhadas em algumas ocasies e
nenhuma explicao em outras, assumindo
que o paciente j tem conhecimento suficiente. s vezes, o paciente mdico espera ser tratado como um colega e ter uma discusso
mdica sobre seu prprio caso. Poder ter
medo de fazer perguntas que podero fazlo parecer ignorante ou amedrontado. Poder achar que no deve se queixar, expressar raiva ou tomar muito tempo do seu mdico. O jovem mdico sentir orgulho de
usar o jargo ou de dar explicaes intelectualizadas aos pacientes mdicos. Um paciente mdico descreveu uma experincia
aterrorizante durante a qual um urologista

DA

ENTREVISTA

47

fazia um monlogo contnuo das suas manobras, enquanto passava o cistoscpio e


descrevia as descobertas clnicas na bexiga
do paciente mdico, as quais, no sendo do
conhecimento do paciente, tinham pouca
relevncia patolgica. Aparentemente, o
urologista achou que um paciente mdico
seria tranqilizado com essa informao extra.
Papel do entrevistador. A funo mais importante do entrevistador ouvir e compreender o paciente a fim de ajud-lo. Um ocasional aceno de cabea ou ham-ham o suficiente para que o paciente saiba que o entrevistador est prestando ateno. Alm disso,
um comentrio simptico, quando adequado,
ajudar a estabelecer o rapport. O entrevistador poder fazer observaes, como Claro,
Imagino ou Naturalmente, para apoiar
atitudes que so comunicadas pelo paciente.
Quando o sentimento do paciente estiver bem
claro, o entrevistador poder sinalizar sua compreenso com as afirmaes: Voc deve ter se
sentido horrvel sozinho ou Isso deve ter sido
muito constrangedor. Em geral, o entrevistador no critica, mostra-se interessado, preocupado e amvel.
Normalmente, faz perguntas, as quais podero servir para obter informaes ou para
esclarecer seu prprio entendimento ou o do
paciente. As perguntas podero ser um forma
sutil de sugesto ou, pelo tom da voz em que
so feitas, dar permisso ao paciente para fazer algo. Por exemplo, o entrevistador poder
perguntar: Voc j disse ao seu chefe que voc
acha que merece um aumento?. Independentemente da resposta, ele indica que tal fato seria
concebvel, permissvel e talvez at mesmo esperado.
Com freqncia, o entrevistador faz sugestes para o paciente implcita ou explicitamente. A recomendao de uma forma especfica

48 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


de tratamento traz a sugesto implcita de
que ele espera que seja de ajuda. As perguntas que o entrevistador faz geralmente do
ao paciente a sensao de que esperada a
discusso de certos assuntos, como sonhos
ou sexo. Na psicoterapia, o entrevistador
sugere que o paciente discuta quaisquer decises importantes antes de tom-las e pode
sugerir que ele deve ou no discutir certos
sentimentos com as pessoas importantes da
sua vida.
Os entrevistadores podero ajudar os pacientes com problemas prticos. Por exemplo,
um jovem casal solicitou aconselhamento psicolgico devido dificuldade de relacionamento. Ao final da consulta, perguntaram se
tentarem ter um filho os ajudaria. Um clrigo
bem-intencionado sugeriu que um filho poderia aproximar mais o casal. O entrevistador
advertiu que um filho poderia ser uma fonte
de estresse adicional no momento e recomendou que esperassem at a relao melhorar.
O entrevistador fornece ao paciente certas
gratificaes e frustraes no processo do tratamento. Ajuda-o com seu interesse, compreenso, encorajamento e apoio. Ele o aliado do paciente; nesse sentido, oferece oportunidades para experimentar a proximidade.
Quando o paciente fica inseguro de si mesmo, ele poder fornecer reasseguramento com
um comentrio do tipo: Vai fundo, voc est
agindo bem. O reasseguramento generalizado como No se preocupe, tudo se resolver de valor limitado para a maior parte dos
pacientes. Isso porque o entrevistador no sabe
se o que o paciente teme ser resolvido. Assim, perder credibilidade com o paciente e
consigo mesmo, como resultado da oferta de
falsas promessas. prefervel oferecer apoio
na forma da compreenso que est fundamentada nas formulaes especficas do problema
do paciente. Ao mesmo tempo, o entrevista-

dor procurar aliviar os sintomas do paciente


e a gratificao inconsciente que eles lhe do.
Tornar o paciente consciente dos seus conflitos conscincia que poder ser dolorosa e
frustrante, exceto se o entrevistador for capaz
de oferecer solues possveis para tais conflitos. Em geral, o paciente imagina novas solues depois de o conflito ter sido profundamente explorado.
A atividade mais importante na psicoterapia psicanaliticamente orientada a interpretao. Seu objetivo desfazer o processo de
represso e permitir que pensamentos e sentimentos inconscientes se tornem conscientes,
possibilitando ao paciente desenvolver novos
mtodos de enfrentar seus conflitos, sem a formao dos sintomas (ver no Cap. 2 a discusso sobre a formao dos sintomas). As fases
iniciais de uma interpretao so a confrontao, que mostra que o paciente est evitando
algo, e a clarificao, que formula a rea a ser
explorada.
Uma interpretao completa delineia um
padro de comportamento na vida atual do
paciente, mostrando o conflito bsico entre
um desejo inconsciente e o medo, as defesas
que esto envolvidas e alguma formao do
sintoma resultante. Esse padro relacionado
sua origem no incio da vida; sua manifestao na transferncia mostrada; e o benefcio
secundrio, formulado. Nunca ser possvel ter
todos esses aspectos ao mesmo tempo. Uma
interpretao similar, usando o modelo das relaes de objeto, colocaria menos nfase no
desejo inconsciente e no componente de defesa. Ao contrrio, o terapeuta investigar as
introjees conscientes e inconscientes do paciente relativas a um ou a ambos os pais, aceitando ou defensivamente rejeitando esse pai
ou me. Essa formulao ocorrer repetidamente at que o terapeuta possa observar: Parece que sua me, na sua cabea, ainda est

PRINCPIOS GERAIS

lhe dizendo o que fazer, e voc parece incapaz


de desistir desse sentimento de raiva.
Um paciente relatou ter ficado com raiva quando sua esposa jogou fora um par dos seus sapatos
velhos sem sua permisso. Revelou que no compreendeu totalmente sua reao porque os sapatos j no serviam mais e ele mesmo os jogaria
fora. A histria familiar relevante incluiu a descrio da sua raiva de sua me por suas repetidas
violaes a seu espao, sua privacidade e seus
bens. O entrevistador, que j havia trazido tona
essa informao, disse ao paciente: Ento, seu
pior pesadelo se tornou realidade; sua esposa se
tornou sua me. isso, replicou o paciente,
ela me fez sentir que ainda era um menino. Posso
ter tido algo a ver com isso. E acrescentou: Eu
posso t-la ajudado vestindo-me de maneira inadequada para um homem da minha idade em
Manhattan. O paciente ficou em silncio, refletindo sobre seu comentrio. O terapeuta observou: Ento, voc est devotando sua vida a transformar sua me na me que voc gostaria de ter.
O paciente ficou visivelmente comovido e observou: Eu tenho que superar isso ou vou arruinar meu casamento.

As interpretaes podero estar direcionadas s resistncias e defesas ou ao contedo.


Em geral, a interpretao visa o material mais
prximo conscincia, o que significa que as
defesas so interpretadas mais cedo do que o
impulso inconsciente, do qual as defesas ajudam a precaver-se. Na prtica, qualquer interpretao simples envolve tanto a resistncia quanto o contedo, e normalmente repetida muitas vezes, embora com variao de
nfase; o terapeuta desloca para trs e para
diante medida que trabalha em determinado problema. As interpretaes mais iniciais
so objetivadas na rea em que a ansiedade
consciente maior, que, normalmente, so os

DA

ENTREVISTA

49

sintomas apresentados pelo paciente, sua resistncia ou sua transferncia. O material inconsciente no interpretado at que tenha
se tornado pr-consciente. Para ilustrar esses
assuntos, considere um jovem homem com
ataques de pnico:
A primeira confrontao do terapeuta objetivou
a resistncia do paciente, com a observao:
Voc usou uma boa parte do seu tempo falando
sobre seus sintomas. O paciente respondeu:
Sobre o que voc gostaria que eu falasse?. O
entrevistador sinalizou que gostaria de saber mais
sobre o que acontecera exatamente antes do ltimo ataque comear. A resposta do paciente levou a uma clarificao do entrevistador: Essa
a terceira vez esta semana que voc teve um ataque depois de ficar com raiva da sua esposa. O
paciente aceitou essa observao, mas isso no
aconteceu at a sesso subseqente, em que acrescentou que ficava com raiva sempre que sentia
que ela ficava mais amiga da me dela do que
dele. Mais tarde soube-se que o paciente tinha
uma intensa competio com sua irm e que sempre tinha medo de a me a preferir a ele. Nesse
ponto, foi possvel interpretar o desejo do paciente de atacar sua irm e seu medo de que seria
rejeitado pela me como punio. Os mesmos
sentimentos foram recriados em sua atual relao com a esposa. O entrevistador interpretou
no apenas os cimes do paciente da ateno da
esposa para com a me, mas tambm a inveja do
amor que a sogra conferia filha. Em outro momento, o benefcio secundrio do sintoma do paciente foi interpretado como o fato de que seu
ataque de pnico invariavelmente trouxera, mais
adiante, a indulgncia simptica de sua esposa.
O processo total foi repetido na transferncia,
em que o paciente ficou enfurecido com o terapeuta por este no demonstrar maior considerao por seus sintomas, e descreveu um sonho em
que ele era o paciente favorito do terapeuta.

50 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


As interpretaes so mais eficazes quando
so mais especficas. Nesse exemplo, uma interpretao especfica seria: Voc ficou zangado quando sentiu que sua esposa cuidava
mais da me do que de voc. Uma afirmao
genrica poderia ser: Seu aborrecimento parece estar direcionado para as mulheres. Uma
interpretao inicial seria inevitavelmente incompleta. Conforme mostrado nesse exemplo,
muitas etapas so necessrias at que se possa
formular uma interpretao completa. Quando o entrevistador est indeciso, as interpretaes so melhor oferecidas como possibilidades para as consideraes do paciente do que
como pronunciamentos dogmticos. Uma introduo para a interpretao poderia ser Talvez ou Parece-me que.
O momento um aspecto crtico da interpretao. Uma interpretao prematura ameaadora; ela aumenta a ansiedade do paciente
e intensifica sua resistncia. Uma interpretao tardia retarda o tratamento, e o entrevistador pouco poder ajudar o paciente. O melhor momento para interpretar quando o paciente ainda no est ciente do material, mas
capaz de reconhecer e aceit-lo em outras
palavras, quando ele no achar o material muito ameaador.
Sempre que existir uma forte resistncia
operando na transferncia, ser essencial que
o entrevistador direcione suas primeiras interpretaes para essa rea. Uma paciente iniciava toda sesso discutindo seus encontros mais
recentes. Ela achava que o terapeuta, como seu
pai, estaria preocupado com sua atividade sexual. Um exemplo mais bvio a paciente que
apenas deseja discutir seu interesse ertico pelo
entrevistador. Este poder comentar: Parece
que seus sentimentos para comigo a esto perturbando mais do que seus sintomas.
O impacto de uma interpretao sobre
um paciente poder ser visto de trs manei-

ras: primeira, o significado do contedo da


interpretao nos conflitos e nas defesas do
paciente; segunda, o efeito da interpretao
na relao de transferncia; e terceira, o efeito na aliana teraputica, que a relao
entre o entrevistador e a parte saudvel,
observadora do ego do paciente. Cada interpretao opera simultaneamente em todas as trs reas, embora s vezes mais em
uma do que em outra.
As manifestaes clnicas das respostas do
paciente variam totalmente. Ele poder exibir
respostas emocionais como sorrir, chorar, corar ou ficar com raiva, indicando que a interpretao foi efetiva. Um novo material
poder emergir na forma de uma informao adicional sobre a histria ou sonho. s
vezes, o paciente relata que seu comportamento no mundo exterior mudou. Ele poder ou no ter conscincia do significado
confirmatrio desse material. De fato, poder negar vigorasamente que a interpretao est correta, apenas para mudar sua opinio mais tarde, ou poder concordar de
imediato, mas como um gesto de agrado ao
terapeuta. Se o paciente negar ou rejeitar
uma interpretao, o entrevistador no dever insistir na questo. A discusso ineficaz, e o impacto teraputico no est necessariamente correlacionado com a aceitao
consciente do paciente.
As interpretaes so perdas na medida em
que objetivam a remoo da defesa do paciente
ou o bloqueio de uma rota simblica ou substituta para a obteno da gratificao de um
desejo proibido. Certos pacientes so capazes
de se defender contra esse aspecto da interpretao pela sua aceitao como outra forma
de gratificao isto , o entrevistador estar
falando com eles, deseja ajud-los e, por essa
razo, usar seu poder onipotente para curlos. Isso facilmente reconhecido quando o

PRINCPIOS GERAIS

entrevistador faz uma interpretao, e o paciente retruca: Voc muito esperto, realmente compreende meus problemas. Poder haver uma mudana na qualidade da aliana
teraputica depois da interpretao correta
devido a um maior sentimento de confiana no terapeuta. Um paciente estar menos
preocupado com fantasias sobre o entrevistador como resultado de uma interpretao
da transferncia.
Espera-se que o entrevistador estabelea
limites para o comportamento do paciente no
consultrio no momento em que este for incapaz de se controlar ou quando empregar um
julgamento inapropriado. Por exemplo, se um
paciente enfurecido levantar do seu assento
e caminhar ameaadoramente em direo ao
entrevistador, esse no ser o momento de
interpretar: Voc parece zangado. Ao contrrio, o entrevistador dir Sente-se ou
No serei capaz de ajud-lo se est me ameaando, ento, por que voc no se senta?.
Do mesmo modo, o paciente que se recusa
a sair ao final da sesso, que usa o chuveiro
do banheiro do mdico, que l sua correspondncia, ou que escuta na porta do consultrio dever saber que tal comportamento
no permitido antes de o mdico tentar
analisar seu significado.

EXAME PSIQUITRICO2
O esquema para organizar as informaes da
entrevista referido como exame psiquitrico.

Essa seo (Exame Psiquitrico) foi rigorosamente


adaptada da seguinte literatura: MacKinnon RA, Yudofsky SC: Principles of the Psychiatric Evaluation. Baltimore, MD, Lippincott Williams & Wilkins, 1986, pp. 4057. Copyright 1986, Lippincott Williams & Wilkins. Utilizao autorizada.

DA

ENTREVISTA

51

Ele enfatizado em uma srie de livros-texto


psiquitricos; por essa razo, discutido aqui
em termos de suas influncias na entrevista.
Normalmente, est dividido em histria (ou
anamnese) e estado mental. Embora essa organizao siga o modelo da histria mdica e
do exame fsico, realmente muito mais arbitrria. A histria mdica inclui achados subjetivos como dor, respirao curta ou problemas digestivos; j o exame fsico est limitado
a achados objetivos como sons cardacos, reflexos, descolorao da pele e assim por diante. Muitas das descobertas que pertencem ao
estado mental so subjetivamente reveladas, e
o entrevistador poder no ser capaz de observ-las de forma direta. Alucinaes, fobias,
obsesses, sentimentos de despersonalizao,
delrios prvios e estados afetivos so exemplos. Alm disso, a descrio geral do paciente tecnicamente parte do estado mental. No
entanto, ser mais proveitoso se for colocada
no incio do registro escrito.

Histria Psiquitrica
Objetivo
Uma histria cuidadosa a base do diagnstico e do tratamento de cada paciente. Cada
ramo da medicina tem seu prprio mtodo
de obter e organizar a histria precisa e abrangente da doena do paciente e seu impacto na
vida deste. Na prtica geral da medicina, a tcnica habitual baseia-se em verificar, de acordo
com as prprias palavras do paciente, o incio, a durao e a gravidade das queixas atuais;
em rever os problemas mdicos passados; e em
perguntar sobre o funcionamento atual dos
rgos e dos sistemas anatmicos. Esse foco
destinado essencialmente a investigar a funo dos sistemas tecidual e orgnico, uma vez

52 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


que eles mantm a economia interna do corpo, e enfatizar a maneira como o malfuncionamento afeta o estado fsico do paciente ou
padres sociais. Na psiquiatria, a histria tambm dever transmitir o quadro mais oculto
das caractersticas da personalidade do paciente, incluindo seus pontos fortes e fracos. A
histria psiquitrica inclui a natureza das relaes do paciente, bem como informaes
sobre pessoas importantes da sua vida passada
e atual. Uma histria completa de sua vida
impossvel, porque seria necessria uma outra
vida para cont-la. Todavia, um retrato proveitoso do desenvolvimento do paciente, desde seus primeiros anos at a presente data, poder ser desenvolvido normalmente.
Assim como outros profissionais, o profissional aprendiz em sade mental dever progredir ao longo de certas etapas para o domnio da sua profisso. A escola de patinao no
gelo para o patinador profissional, os exerccios com os dedos para o pianista e a clssica
obteno da histria do paciente para o estudante de medicina so etapas que precisam ser
vividas na busca pelo profissionalismo. Os
dados relevantes da histria, que o estudante
de medicina do terceiro ano leva trs horas
para concluir, normalmente podero ser obtidos pelo residente em uma hora e, pelo professor, em 20 minutos. Similarmente, tempo
e experincia so necessrios antes de o iniciante poder responder rpida e diretamente s
dicas fornecidas pelo paciente, que informam
ao entrevistador experiente como e onde continuar com a histria.
Tcnicas
A tcnica mais importante para obter a histria psiquitrica permitir que o paciente a
conte com suas prprias palavras e na ordem
que desejar. Tanto o contedo quanto a or-

dem em que o paciente apresenta sua histria


revelam informaes valiosas. medida que
ele relata sua histria, o entrevistador experiente reconhecer os momentos em que poder fazer perguntas relevantes em relao s
vrias reas descritas no resumo da histria
psiquitrica e do exame do estado mental.
Embora as perguntas ou comentrios do
entrevistador sejam relevantes, no raro o
paciente ficar confuso ou perplexo. O entrevistador observar isso quando o paciente franzir suas sobrancelhas e disser: No compreendo por que devo contar-lhe sobre isso. A
entrevista prosseguir mais serenamente se o
entrevistador destinar um tempo para explicar o que tinha em mente e mostrar a relevncia da sua pergunta. Ocasionalmente, como
resultado da inexperincia ou erro de julgamento, o entrevistador buscar um assunto de
fato irrelevante. Nesse caso, diria: Acabou de
me ocorrer, mas talvez voc esteja certo e no
seja importante. O paciente aceitar isso sem
perder a confiana no entrevistador, desde que
o questionamento irrelevante no ocorra em
excesso. Todo entrevistador, no momento
oportuno, far uma pergunta que trar tona
informaes j fornecidas. Muitas vezes, continuar esperando que o paciente no perceba
ou no se importe. sempre prefervel observar, Ah, sim, perguntei-lhe isso anteriormente ou Ah, sim, voc j me contou e ento
repetir o que o paciente disse. Muitas vezes,
os entrevistadores de sucesso mantm uma
folha com o resumo dos dados de identificao da vida do paciente, hbitos pessoais, nomes e idades da esposa e filhos, se for o caso.
Eles revem esse material antes da consulta
com os pacientes que acompanham de forma
regular. Dessa forma, no apenas mantm a
condio clnica do paciente, mas tambm
evitam fazer as mesmas perguntas vrias vezes, como Seu filho menina ou menino?

PRINCPIOS GERAIS

ou Quem Susan?. Embora essa sugesto


parea simples e bvia, muitos entrevistadores competentes e experientes no a seguem.
Alguns obtm a histria entregando ao
paciente um questionrio para completar antes da primeira sesso. Embora essa tcnica
poupe algum tempo e possa ser til em clnicas ou outros lugares, onde os recursos profissionais so extremamente limitados, essa eficincia obtida a um preo significativo:
priva o entrevistador e o paciente da oportunidade de explorar os sentimentos que so
trazidos tona ao responder as perguntas.
Os questionrios tambm podero dar uma
qualidade artificial entrevista. Quando finalmente o paciente encontrar o entrevistador, poder experiment-lo como outro
funcionrio burocrtico, mais interessado
em pedaos de papel do que no paciente.
Um bom entrevistador poder superar esse
conjunto mental indesejvel, mas no
muito desejvel que a pseudo-eficincia o
crie em primeiro lugar.
As histrias psiquitricas so vitais para
delinear e diagnosticar doenas neurticas
ou psicticas importantes. Entretanto, no
campo do diagnstico da personalidade,
muitas histrias psiquitricas so de pouqussimo valor. Especialmente aquelas limitadas a relatrios superficiais, como os questionrios sobre a histria preenchidos pelo
prprio paciente.
Outra freqente deficincia da histria psiquitrica ela ser apresentada como uma coleo de fatos e eventos organizados cronologicamente, com relativa pouca ateno ao impacto dessas experincias no paciente ou ao
papel que o paciente pode ter desempenhado
ao apresent-los. Com freqncia, a histria
revela que o paciente foi para uma certa escola, teve um certo nmero de empregos, casou
com certa idade e teve um certo nmero de

DA

ENTREVISTA

53

filhos. Em geral, nada desse material fornece


caractersticas distintas sobre a pessoa, as quais
ajudariam a distingui-la de outro ser humano
com estatsticas vitais similares.
Na maior parte dos programas de treinamento, h relativamente pouco treinamento
psiquitrico formal das tcnicas envolvidas em
revelar os dados da histria. Ao entrevistador
iniciante, dado um esquema, e espera-se que
de algum modo ele aprenda como adquirir a
informao solicitada. raro que cada um dos
seus registros escritos seja corrigido pelos seus
professores e ainda mais raro que seja solicitado a reescrever o relatrio e incorporar qualquer correo sugerida. Em seu treinamento
psicoterpico supervisionado, o aprendiz normalmente comea com uma apresentao da
histria conforme foi organizada para o registro escrito, mais do que como fluiu do paciente. Freqentemente o supervisor desconhece
as habilidades do aprendiz no processo de revelar informaes sobre a histria. Em geral,
os supervisores esto mais interessados nas manifestaes da transferncia e resistncia iniciais do que em aprender a tcnica de obter a
histria de forma suave e natural. Como resultado, esse dficit no treinamento do prprio supevisor passado para a prxima gerao de jovens entrevistadores, de forma nointencional.
Paciente Psictico
Modificaes importantes nas tcnicas podero ser necessrias na entrevista de um paciente
desorganizado. No caso do paciente com um
processo psictico ou com um transtorno grave
da personalidade, o psiquiatra dever fornecer mais estrutura para obter uma histria coerente, cronolgica e organizada da doena
atual. A falta de um ego organizado exige que
o entrevistador fornea esse apoio. O objetivo

54 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


no meramente capacitar o entrevistador
para construir uma histria mais coerente; a
tcnica tambm tem um valor teraputico; o
paciente capaz de usar o ego do entrevistador para compensar seus prprios dficits e
aliviar a experincia de um estado amedrontador de confuso. Dessa maneira, a aliana
teraputica formada ao mesmo tempo que
os dados necessrios da histria so obtidos.
Essa indicao no dever ser interpretada
como sugesto para que o entrevistador ignore ou se torne insensvel aos exemplos fornecidos pelo paciente psictico no momento em
que ele os relata. Quando o entrevistador no
compreender o significado de algo que o paciente disse, dever colocar sua prpria agenda de lado temporariamente para estabelecer
melhor contato com ele.
Organizao dos Dados
A organizao usada neste captulo tem apenas
o objetivo de preparar o registro escrito. Ela no
usada como um esquema para conduzir a entrevista, conforme dito anteriormente.
Identificao Preliminar
O entrevistador dever comear a histria escrita anotando o nome do paciente, a idade, o
estado civil, o sexo, a ocupao, o idioma (se
diferente do seu), a raa, a nacionalidade, a
religio e um resumo sobre o local em que reside e suas circunstncias de vida. Comentrios como O paciente mora sozinho em um
quarto mobiliado ou A paciente mora com
seu marido e trs filhos em um apartamento
de trs quartos fornecem detalhes adequados
para essa parte. Se o paciente estiver hospitalizado, um resumo poder ser includo com o
nmero de admisses anteriores em condies
similares.

Embora uma descrio detalhada do paciente aparea no incio da parte sobre o estado mental do registro, til ter um resumo
no-tcnico da descrio da sua aparncia e
de seu comportamento, como se tivesse sido
escrito por um novelista. O que exigido no
uma descrio mdica estereotipada: homem branco bem-desenvolvido, bem-alimentado, mas muito mais uma descrio que traga
a pessoa viva aos olhos do leitor. A descrio a
seguir uma boa ilustrao do que desejado:
Sr. A. um homem de aproximadamente 1,64
m de altura, de porte fsico bem-desenvolvido,
pesado, com caractersticas grosseiras e uma cor
escura, ele aparenta ser bastante hostil. Seu cabelo castanho, curto e crespo, repartido de lado,
e qualquer um poder perceber imediatamente
que seu olhar segue todos os movimentos do
entrevistador. Sua imagem se torna intimidadora medida que nervosamente anda pelo consultrio e que repetidas vezes olha seu relgio.
Espontaneamente diz: Tenho que sair daqui,
cara. Eles esto vindo para me pegar, cara!. Sua
camiseta est totalmente ensopada de suor e para
dentro do seu jeans desbotado, manchado de tinta, Ele aparenta ser mais jovem do que seus 30
anos e, obviamente, no se barbeia h vrios dias.

Essas informaes focam a ateno do leitor e servem como o mais interno de uma srie de crculos concntricos que, a cada etapa,
expande a histria ao mesmo tempo que mantm o foco.

Queixa Principal
A queixa principal o problema atual para o
qual o paciente procura ajuda profissional (ou
foi encaminhado para isso). A queixa principal dever ser dita com suas prprias palavras,

PRINCPIOS GERAIS

se possvel. Certos pacientes, especialmente


aqueles com psicoses ou com certos transtornos de carter, tm dificuldade em formular
uma queixa principal. Em tais situaes, o entrevistador poder trabalhar com o paciente a
fim de ajud-lo a descobrir ou formular sua
razo para procurar tratamento bem como
compreender o problema, em separado, Por
que agora?. Se a queixa principal no foi informada pelo paciente, o registro dever conter uma descrio da pessoa que a forneceu e
sua relao com o paciente. Ao primeiro olhar,
essa parte parecer ser o resumo mais simples
das vrias subdivises da histria psiquitrica;
no entanto, freqentemente uma das partes
mais complexas.
Em muitos casos, o paciente comea sua
histria com uma vaga queixa principal. Uma
ou mais sesses podero ser necessrias para
que o entrevistador saiba o que o paciente acha
ser o maior transtorno ou por que ele procurou tratamento nesse momento especfico. Em
outras situaes, a queixa principal fornecida por outra pessoa. Por exemplo, um paciente gravemente confuso e desorientado poder
ser trazido por algum que relata como queixa principal a sua confuso. s vezes, um paciente com sintomas mltiplos de longa durao apresenta grande dificuldade de explicar precisamente por que procurou tratamento em um determinado momento. O melhor
que a queixa principal explique por que o
paciente est buscando ajuda. Esse conceito
no dever ser confundido com o estressor precipitante (em geral, de natureza inconsciente), que resultou no colapso das defesas do paciente em um determinado momento. Poder
ser difcil determinar o estressor precipitante.
Normalmente, a facilidade de determinar a
queixa principal correlaciona-se de forma direta com a facilidade de determinar o estressor precipitante. s vezes, o entrevistador des-

DA

ENTREVISTA

55

cobre a queixa principal no decorrer da busca


de um estressor precipitante ou considerando
o que o paciente inconscientemente esperou
conseguir com a consulta. Segue um exemplo
da utilidade de determinar a expectativa do
paciente em relao consulta:
Uma mulher chegou ao consultrio do entrevistador sentindo-se perturbada depois de seu marido brigar com ela pelo fato de estar insatisfeito
com sua relao nos ltimos 10 anos. Ficou deprimida e frustrada com sua solicitao de separao e estava convencida de que ele passava pela
crise da meia-idade. Estava certa de que ele no
sabia o que tinha realmente sentido, e que na
verdade eram felizes no casamento durante todos os anos juntos. Embora tivesse consultado o
entrevistador voluntariamente, no pensava estar com qualquer conflito emocional. Achava que
sua reao briga com o marido era perfeitamente normal. Queria que o entrevistador falasse com ele, que o convencesse de que estava passando por uma fase para a qual poderia necessitar de tratamento e que o aconselhasse a permanecer com ela. Apesar de no se ver como uma
paciente, tinha uma personalidade patolgica
marcante; naquele momento, estava egossintnica e no diretamente envolvida na sua razo
de procurar ajuda. No tinha conscincia da sua
incapacidade de olhar criticamente para o prprio comportamento e seus efeitos nos outros ou
de sua tendncia a projetar seu prprio estado
de tenso no marido. Essas peculiaridades eram
aspectos centrais do seu carter neurtico e responsveis pelo fato de ela nunca ter sido capaz
de aceitar tratamento.

Histria da Doena Atual


Incio. O entrevistador dever destinar uma
parte do tempo da entrevista inicial para ex-

56 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


plorar adequadamente os detalhes dos sintomas atuais mais relevantes, que levaram o paciente a consultar um profissional no momento. Os entrevistadores inexperientes, em especial aqueles interessados na psicodinmica,
geralmente apresentam dificuldades em determinar de forma precisa quando a doena comeou. Muitas vezes, acham que a doena
atual teve incio em algum momento dos primeiros anos de vida do paciente. Embora esses conceitos de desenvolvimento sejam teis
na compreenso da psicodinmica do paciente, eles so de relativo pouco valor na determinao de quando a falha atual na adaptao do paciente comeou. Por essa razo, essencial avaliar o mais alto nvel de funcionamento do paciente mesmo que no possa ser
considerado saudvel pelos padres normativos. O melhor nvel de adaptao dever ser
considerado a base para a medida da sua atual
perda de funcionamento e para determinar
quando os primeiros padres mal-adaptativos
apareceram. Muitas vezes, uma pergunta relativamente no-estruturada, como Como isso
tudo comeou?, leva revelao da doena
atual. Um paciente bem-organizado ser capaz de apresentar uma relao cronolgica das
suas dificuldades.

sua vida. Uma tcnica conhecida como histria paralela particularmente til com o paciente que no pode aceitar a relao entre as
determinantes psicolgicas e os sintomas psicofisiolgicos. Ao obter uma histria paralela,
o entrevistador retornar ao mesmo perodo
tomado pela doena atual, porm somente
mais tarde na entrevista. Especificamente evitar perguntas que sugerem estar procurando
por conexes entre o que aconteceu na vida
do paciente e o desenvolvimento dos seus sintomas. O entrevistador, sem a conscincia do
paciente, far conexes (i. e., a histria paralela) entre o estressor experimentado e o desenvolvimento do transtorno. O paciente poder notar alguma conexo temporal entre determinado estressor e o surgimento dos sintomas que o
afetam, o que incitar sua curiosidade a respeito
do papel dos fatores emocionais em sua doena.
Todavia, interpretaes psicolgicas prematuras em relao inter-relao entre o estressor
e o sintoma podero abalar o processo e intensificar a resistncia do paciente. Exceto se
ele fizer uma conexo espontnea entre sua reao emocional para um evento da vida e o surgimento dos seus sintomas, o entrevistador
dever proceder lentamente.

Impacto da Doena do Paciente


Fatores Precipitantes
medida que o paciente relata o desenvolvimento dos sintomas e as mudanas de comportamento que culminaram na sua procura
de assistncia, o entrevistador dever tentar conhecer os detalhes das circunstncias de sua
vida na poca em que tais alteraes comearam. Quando solicitado a descrever essas relaes diretamente, com freqncia o paciente
incapaz de fazer correlaes entre o incio da
sua doena e os estressores que ocorreram em

Os sintomas psiquitricos ou as alteraes de


comportamento do paciente tm um impacto no prprio paciente e em sua famlia. Ele
dever descrever como seus problemas interferiram em sua vida e como ele e sua famlia
se adaptaram a esses desafios. Essas so perdas
secundrias dos sintomas.
O ganho secundrio de um sintoma pode
ser definido como os benefcios indiretos da
doena, como obter afeio extra dos entes
queridos, ser livrado de responsabilidades de-

PRINCPIOS GERAIS

sagradveis ou obter gratificao extra das suas


necessidades de dependncia, em oposio ao
ganho primrio que resulta do significado inconsciente do sintoma.
As formas pelas quais a doena do paciente afetou suas atividades de vida e relaes pessoais enfatizam a perda secundria e o ganho
secundrio de sua doena. Na tentativa de
compreender o ganho secundrio, o entrevistador dever explorar, de maneira simptica e
emptica, o impacto da doena do paciente
em sua prpria vida e na vida dos seus entes
queridos. O entrevistador dever ser cuidadoso para comunicar-lhe a compreenso da dor
da sua doena e das muitas perdas que resultaram dos seus sintomas. Implicar o paciente
de que ele pode estar inconscientemente se beneficiando de ser doente destruiria de imediato o rapport que o entrevistador estabeleceu.
Uma mulher casada, com trs filhos, queixou-se
de graves dores lombares sem aparentes anormalidades fsicas. Depois de ouvir a descrio da
sua dor, o entrevistador perguntou, com uma voz
simptica: Como voc consegue cuidar das tarefas da casa?. Oh, respondeu a paciente, meu
marido muito gentil; desde que fiquei doente,
ele ajuda depois que chega do trabalho. O entrevistador no interpretou o bvio ganho secundrio, mas mentalmente guardou, para uso posterior, a pista de que o marido pode no ter sido
muito gentil antes do incio da sua dor lombar.
Em consultas subseqentes, o entrevistador explorou essa rea com a paciente; depois de ter seu ressentimento revelado, ela tornou-se consciente do
ganho secundrio das suas dores lombares.

Reviso Psiquitrica dos Sistemas


Depois de o entrevistador concluir seu estudo
inicial sobre a doena atual do paciente, ele

DA

ENTREVISTA

57

poder perguntar sobre sua sade mdica geral e cuidadosamente rever o funcionamento
dos seus sistemas orgnicos. Muitas vezes, os
transtornos emocionais so acompanhados por
sintomas fsicos. A reviso dos sistemas uma
etapa mdica tradicional em que o entrevistador toma conhecimento dos problemas mdicos que o paciente no contou ou que no
fazem parte da queixa principal ou da doena atual. A reviso dos sistemas a mesma
feita pelo internista, mas por meio de uma
perspectiva particular de um psiquiatra. Nenhuma avaliao psiquitrica estar concluda sem as declaraes referentes a padres
de sono do paciente, controle do peso, apetite, funcionamento do intestino e funcionamento sexual. Se o paciente apresenta um
transtorno do sono, ele seria descrito aqui,
exceto se fizesse parte da doena atual. O
entrevistador dever perguntar se a insnia
inicial, intermediria, terminal ou uma
combinao. A insnia poder ser um
problema extremamente perturbador, e o
entrevistador est bem-orientado para explorar em detalhes as circunstncias que
agravam o problema e os vrios remdios
que o paciente usou e seus resultados. Outros sistemas orgnicos comumente envolvidos nas queixas psiquitricas so os sistemas gastrintestinal, cardiovascular, respiratrio, urogenital, musculoesqueltico e neurolgico.
lgico perguntar sobre sonhos ao questionar o paciente sobre padres de sono.
Freud disse que o sonho a via nobre para a
inconscincia. Os sonhos fornecem valiosa
compreenso dos medos, desejos e conflitos
inconscientes do paciente. Os sonhos e pesadelos repetitivos so de valor especfico. Alguns dos temas mais comuns so de alimento
(com o paciente sendo gratificado ou negado
enquanto outros comem), agresso (envolvi-

58 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


mento em aventuras, batalhas ou perseguies,
muito freqentemente na posio defensiva),
exames (o paciente se sente despreparado, chegou tarde para os exames ou no consegue
achar a sala adequada), desamparo ou impotncia (o paciente est atirando contra algum com um revlver que ineficaz, est
brigando e seus golpes parecem no ter efeito
sobre o oponente ou est sendo perseguido
e incapaz de correr ou de gritar por socorro) e sonhos sexuais de todas as variedades,
com ou sem orgasmo. O entrevistador tambm dever registrar os sentimentos residuais do paciente em relao ansiedade e
associaes ou sentimentos reveladores
enquanto ele reconta o sonho.
til perguntar por um sonho recente. Se
o paciente no puder recordar nenhum, o entrevistador poder dizer: Talvez voc venha a ter
um entre hoje e a nossa prxima consulta. Freqentemente, o paciente produz um sonho na
segunda entrevista, que revela suas fantasias
inconscientes sobre sua doena, o entrevistador, o tratamento ou todos esses aspectos.
As fantasias ou os sonhos diurnos so outras fontes valiosas de material inconsciente.
Assim como os sonhos, o entrevistador poder explorar e registrar todos os detalhes manifestos e sentimentos relacionados.
Doenas Psiquitricas Prvias
Esta seo sobre as doenas psiquitricas prvias uma transio entre a histria da doena atual e a situao de vida atual. Aqui, descrevem-se os episdios anteriores de transtornos emocionais ou mentais. A extenso da incapacidade, o tipo de tratamento recebido, os
nomes dos hospitais, a durao de cada doena e os efeitos dos tratamentos anteriores, tudo
dever ser explorado e registrado cronologicamente.

Histria Pessoal
Alm de conhecer a doena e a situao de
vida atuais do paciente, o entrevistador tambm precisar conhecer sua vida anterior e
a relao com seu problema emocional atual.
Na histria mdica tradicional, a doena atual d ao mdico informaes importantes que o capacitam a focar as perguntas
da reviso dos sistemas. Similarmente, em
virtude de ser impossvel obter uma histria completa da vida de uma pessoa, o entrevistador usar a doena atual do paciente para obter dados significativos, que o orientaro em outras exploraes da histria
pessoal. Depois que o entrevistador tiver
uma noo geral do diagnstico mais provvel, poder direcionar sua ateno para as
reas pertinentes s queixas principais do paciente e para definir a estrutura bsica da
sua personalidade. Cada entrevista modificada de acordo com o tipo do carter bsico, bem como de acordo com os fatores situacionais importantes em relao ao lugar
e s circunstncias da entrevista. Para modificar a forma da entrevista, o entrevistador dever estar familiarizado com as teorias psicodinmicas do desenvolvimento psicolgico e com as fases e os conflitos mais
importantes de cada condio. Dessa maneira, poder concentrar as perguntas nas
reas mais significativas da explicao do desenvolvimento psicolgico e da evoluo dos
problemas do paciente.
Uma explicao psicodinmica completa
da doena e da estrutura da personalidade
do paciente requer o conhecimento das formas como ele reage ao estresse do seu ambiente e o reconhecimento de que desempenhou um papel importante na seleo da
sua situao atual e na escolha do ambiente. Conhecendo a inter-relao entre o es-

PRINCPIOS GERAIS

tressor externo e a tendncia do paciente de


procurar situaes que o frustam, o entrevistador desenvolver uma idia do conflito
intrapsquico nuclear do paciente.
Talvez a histria pessoal seja a seo mais
deficiente do registro psiquitrico tradicional. Anotaes sobre, por exemplo, o paciente ter sido amamentado no peito ou por
mamadeira, em relao sua educao em
higiene ou referncias ao seu desenvolvimento inicial, como sentar, caminhar e falar, so
de limitado valor. Toda essa rea poder ser
condensada em uma anotao como Marcos do desenvolvimento foram normais. O
entrevistador poder substituir essas perguntas de rotina, muitas vezes desprovidas de
significado, na tentativa de compreender e
utilizar novas reas de conhecimento pertinentes ao desenvolvimento da criana, como
explicado nas prximas sees.

Histria Pr-natal
Na histria pr-natal, o entrevistador considerar a natureza da situao domiciliar em
que o paciente nasceu e se ele foi planejado e
desejado. Houve problemas com a gravidez da
me e o parto? Houve alguma evidncia de
defeito ou leso no nascimento? Quais foram
as reaes dos pais em relao ao sexo do paciente? Como seu nome foi escolhido?

Primeira Infncia Inicial


O perodo da infncia inicial compreende os
primeiros trs anos de vida do paciente. A qualidade da interao me-filho durante a alimentao mais importante do que o filho
ter sido amamentado no peito ou por mamadeira. Embora seja difcil obter uma descrio

DA

ENTREVISTA

59

precisa dessa experincia, freqentemente


possvel saber se, quando lactente, o paciente
apresentou problemas de alimentao, teve
clicas ou precisou de frmulas especiais. Os
primeiros distrbios nos padres de sono ou
sinais de necessidades insatisfeitas, como golpes na cabea ou balanar o corpo, fornecem
pistas sobre a possvel privao materna. Alm
disso, importante obter uma histria dos cuidadores durante os primeiros trs anos. Existiram objetos maternos auxiliares? O entrevistador dever descobrir quem vivia na casa do
paciente durante sua primeira infncia e tentar
determinar o papel que cada pessoa desempenhou em sua formao. O paciente apresentou
problemas de ansiedade diante de estranhos ou
ansiedade de separao?
til saber qual dos pais era o amoroso e
qual o disciplinador, ou se era a mesma pessoa. Em um caso, uma criana recebeu a maior
parte do seu amor da av, mas foi educada e
disciplinada pela empregada. Em sua vida
adulta, rejeitou os trabalhos domsticos, que
estavam associados autoridade punitiva e
insensvel da empregada, mas seguiu carreira
na msica, que servia, em sua infncia, de conexo com a av amorosa. O fato de sua me
verdadeira no ter participado da sua criao
e de ter estado emocionalmente distante causou mais problemas na identificao materna.
No foi surpresa a paciente no possuir um
senso coeso de si mesma como mulher e ter
grande dificuldade de integrar sua carreira com
seu papel de esposa e me.
A educao em higiene outra rea tradicional de limitado valor para a histria inicial.
Embora possa ser citada uma poca, informaes proveitosas e precisas muito importantes
em relao interao entre pais e filho, em
geral, no so lembradas. A eduo em higiene uma das reas em que a vontade dos pais
e a vontade do filho ficam em oposio. Se a

60 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


criana vivenciou a educao em higiene especialmente como uma derrota no conflito de
poder ou como aumento da sua prpria autoridade de importncia crtica para o desenvolvimento caracterolgico. No entanto, essa
informao geralmente no pode ser obtida
durante a avaliao.
Os irmos do paciente e os detalhes das
suas relaes com eles so outras reas importantes, que com freqncia so subenfatizadas na histria psiquitrica. Em geral, a mesma deficincia tambm refletida nas formulaes psicodinmicas. Freqentemente, a psicodinmica tambm conceitualizada apenas
em termos de conflitos edpicos ou pr-edpicos. Outros fatores psicolgicos, como rivalidade entre irmos e relaes fraternais positivas, podero influenciar significativamente a
adaptao social do paciente. A morte de um
irmo, antes do nascimento do paciente ou
durante os anos da sua formao, tem profundo impacto em seu desenvolvimento. Os
pais, sobretudo a me, podero ter respondido morte do irmo com depresso, medo ou
raiva, o que poder resultar no suprimento
emocional reduzido aos outros filhos. Os irmos tambm podero desempenhar um papel crtico no suporte emocional um do outro
e propiciar uma oportunidade de desenvolver
alianas e de ter apoio nos momentos em que
o paciente experimentar sentimentos de rejeio ou isolamento dos pais.
O desenvolvimento da personalidade da
criana um tpico crucial. A criana era assustada, agitada, hiperativa, introvertida, estudiosa, extrovertida, tmida, desportiva, amigvel, gostava ou no de correr riscos? O brincar uma rea que merece ser explorada no
estudo do desenvolvimento da personalidade
da criana. A histria comea com as primeiras atividades do lactente, que brinca com partes do seu corpo, e que gradualmente evolui

para esportes e jogos complexos de adolescentes. Essa parte da histria no apenas revela a
capacidade de desenvolvimento da criana
para as relaes sociais, mas tambm fornece
informaes relativas ao desenvolvimento das
estruturas do ego. O entrevistador dever procurar dados referentes ao aumento da capacidade da criana de se concentrar, tolerar frustraes e de adiar gratificaes e, medida que
se torna mais velha, de cooperar com os parceiros, de sentir medo, de compreender e aceitar as regras e de desenvolver mecanismos maduros de conscincia. A preferncia da criana por papis ativos ou passivos na atividade
fsica tambm dever ser observada. O desenvolvimento da atividade intelectual se torna
fundamental medida que a criana torna-se
mais velha. Sua capacidade de entreter-se
jogar sozinho em oposio sua necessidade
de companhia revela dados importantes relacionados ao desenvolvimento de sua personalidade. til saber quais contos de fada e
histrias eram os preferidos do paciente. Essas histrias da infncia contm todos os conflitos, desejos e medos das vrias fases do desenvolvimento, e seus temas fornecem dicas
em relao s reas problemticas mais significativas do paciente durante esses anos em
particular.
O entrevistador poder perguntar ao paciente sobre sua memria mais remota e sobre
quaisquer sonhos ou fantasias recorrentes que
ocorreram durante a infncia. Sua memria
mais remota significativa e, com freqncia,
revela um tom afetivo. As memrias que envolvem estar sendo defendido, amado, alimentado
ou brincando esto carregadas de uma conotao positiva para a qualidade dos primeiros anos
do paciente. J as memrias que contm temas de abandono, medo, solido, danos, crticas, punio, etc., apresentam implicaes
negativas de uma infncia traumtica.

PRINCPIOS GERAIS

Infncia Intermediria
(dos 3 aos 11 anos)
O entrevistador poder abordar os assuntos
importantes da segunda infncia, como a identificao de gnero, as punies praticadas em
casa, quem era o responsvel pela disciplina e
quem influenciou a formao inicial da conscincia. Poder perguntar sobre as experincias iniciais escolares, em especial sobre como
o paciente tolerou a primeira separao de sua
me. Informaes sobre os primeiros amigos
do paciente e relaes com os colegas so valiosas. O entrevistador poder perguntar sobre
a quantidade e a proximidade dos amigos, se
o paciente desempenha o papel de lder ou de
seguidor, sua popularidade social e sua participao em atividades de grupo ou gangue.
Muitas vezes, os padres iniciais de afirmao, impulsividade, agresso, passividade, ansiedade ou comportamento anti-social emergem no contexto das relaes escolares. importante a histria do paciente sobre seu aprendizado da leitura e desenvolvimento de outras
habilidades intelectuais e motoras. A histria
de hiperatividade ou de deficincia no aprendizado, o seu tratamento e o impacto na criana de particular importncia. Uma histria
de pesadelos, fobias, enurese noturna, atear
fogo, crueldade com animais ou masturbao
compulsiva tambm importante para o reconhecimento dos primeiros sinais de transtorno psicolgico.

Infncia Tardia (da pr-puberdade


at a adolescncia)
A revelao e a consolidao da personalidade adulta ocorre durante a infncia tardia, um perodo importante do desenvolvimento. O entrevistador dever continuar a

DA

ENTREVISTA

61

traar a evoluo das relaes sociais de acordo com o aumento da importncia dessas
relaes. Durante esse perodo, por meio das
relaes com seus colegas e das atividades
do grupo, uma pessoa comea a desenvolver
a independncia dos seus pais. O entrevistador dever tentar definir os valores dos
grupos sociais do paciente e determinar
quem ele idealizou. Essa informao fornece pistas valiosas em relao auto-imagem
idealizada emergente do paciente.
Ele dever explorar a histria acadmica do
paciente, suas relaes com os professores e
seus interesses curriculares e extra-curriculares favoritos. Perguntar sobre passatempos
prediletos, participao em esportes e problemas emocionais ou fsicos, que possam ter
aparecido durante essa fase. Exemplos comuns incluem sentimentos de inferioridade, problemas de peso, fuga de casa, tabagismo e uso de drogas ou lcool. Perguntas
sobre as doenas da infncia, acidentes ou
leses so sempre includas em uma coleta
detalhada da histria.
Histria Psicossexual
A histria sexual uma rea pessoal e embaraosa para a maior parte dos pacientes. Ser
mais fcil para eles responder s questes do
mdico, se forem feitas de maneira prtica,
profissional. A concentrao da ateno na
histria sexual do paciente fornecer ao entrevistador uma estrutura teraputica de apoio
que ser uma garantia de que no falhar,
como resultado da contratransferncia, na
obteno de dados sexuais relevantes. Muito
da histria da sexualidade infantil no recupervel, embora diversos pacientes sejam capazes de lembrar as curiosidades e os jogos sexuais praticados entre os 3 e os 6 anos de idade. O entrevistador dever perguntar como o

62 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


paciente aprendeu sobre sexo e que atitudes
ele acha que os pais tiveram sobre seu desenvolvimento sexual e sexo em geral. Poder perguntar sobre as transgresses sexuais
contra ele durante a infncia. Esses incidentes importantes so conflitos onerosos e raramente relatados de forma voluntria. Em
geral, o paciente se sente aliviado quando
uma pergunta elaborada permite-lhe revelar algum material particular difcil, que, do
contrrio, no teria contado para o entrevistador por meses ou mesmo anos. Um
exemplo : Voc j foi tocado por um adulto de maneira constrangedora?.
Nenhuma histria estar completa sem
uma discusso sobre o incio da puberdade e
os sentimentos do paciente em relao a esse
importante marco. As pacientes devero ser
questionadas sobre sua preparao para a primeira menstruao, bem como sobre seus sentimentos referentes evoluo das mudanas sexuais secundrias. Freqentemente, a
histria do primeiro suti da mulher esclarecedora. Quem decidiu que era o momento adequado, quem a acompanhou at
a loja, e como foi a experincia? O homem
poder discutir sobre o incio do processo
de barbear-se, sobre as reaes s alteraes
na sua voz ou como aprendeu sobre masturbao e sua reao primeira ejaculao.
As crianas que se desenvolvem precoce ou
tardiamente sofrem embaraos; muitas vezes,
elaboram medidas para dissimular suas diferenas dos demais membros do seu grupo.
Qualquer exceo a esse princpio genrico
precisa ser compreendida. A histria sobre a
masturbao na adolescncia, incluindo o contedo das fantasias e os sentimentos do paciente sobre elas, significativa. O entrevistador dever rotineiramente perguntar sobre
encontros, toques ntimos, paixes intensas e
jogos sexuais. As atitudes em relao aos sexos

devero ser examinadas em detalhes. O paciente era retrado e tmido, ou era agressivo e
orgulhoso, tendo necessidade de impressionar
os outros com suas conquistas sexuais? O paciente vivenciou ansiedade nos cenrios sexuais? Houve promiscuidade? Ele participou
de relaes homossexuais, masturbao em
grupo, incesto, comportamento sexual agressivo ou perverso?
Princpios Religiosos, Culturais e Morais
O entrevistador dever descrever a prtica religiosa e cultural de ambos os pais, bem como
a instruo religiosa do paciente. A atitude da
famlia em relao religiosidade era rigorosa
ou permissiva? Houve conflitos entre os pais
sobre a educao religiosa do filho? O entrevistador dever traar a evoluo das prticas
religiosas da adolescncia do paciente e suas
crenas e atividades atuais. Mesmo que ele
tenha crescido sem orientao religiosa formal, a maioria das famlias tem algum senso de identificao com uma tradio religiosa. Alm disso, cada famlia possui um
senso de valores sociais e morais. Tradicionalmente, esses valores envolvem atitudes
em relao a trabalho, lazer, comunidade,
pas, papel dos pais, filhos, amigos e preocupaes ou interesses culturais.

Idade Adulta
Histria Ocupacional e Educacional
O entrevistador dever explorar as experincias escolares do paciente. Onde ele estudou,
por que, por quanto tempo e quais eram as
reas de divertimento, sucesso, falhas? Sua escolha de ocupao, treinamento e preparao
exigidos, suas ambies e seus objetivos a lon-

PRINCPIOS GERAIS

go prazo so importantes. Qual o atual trabalho do paciente? Quais so os seus sentimentos em relao a ele? O entrevistador tambm
dever rever os relacionamentos do paciente
no trabalho e com autoridades, colegas e, se
adequado, com subordinados. Ele dever descrever o nmero de empregos que o paciente
teve, a durao de cada um e as razes para as
mudanas de empregos ou cargos.
Relacionamentos Sociais
Devero ser descritos os relacionamentos do
paciente, com nfase em profundidade, durao e qualidade. Qual a natureza da sua vida
social e de seus amigos? Quais os tipos de interesses sociais, intelectuais e fsicos que compartilha com amigos? Com profundidade dos relacionamentos, referimo-nos ao grau de abertura
mtua e compartilhamento da vida mental interior, conforme medido pelas normas da experincia cultural do paciente. Com qualidade dos relacionamentos, referimo-nos capacidade do paciente de dar aos outros e sua
capacidade de receber deles. O quanto seus
relacionamentos so coloridos pela idealizao ou desvalorizao? As pessoas so usadas narcisisticamente para melhorar o senso de status e poder do paciente, ou ele realmente se preocupa com o bem-estar interior dos demais?
Freqentemente surgem perguntas em relao ao paciente que tem poucos ou no tem
amigos. Primeiro, o entrevistador explorar a
natureza dos poucos relacionamentos que o
paciente mantm, mesmo que sejam limitados a um ou a dois membros da famlia. Depois, tentar saber por que tem to poucos
amigos. O medo de uma rejeio faz com que
permanea indiferente aos outros? Ele, passivamente, espera que os outros tomem uma iniciativa na amizade? Ele sente no ser gostado

DA

ENTREVISTA

63

e rejeita as propostas dos outros? Faltam-lhe


os requisitos de habilidade social para negociar uma amizade? Ele sobrecarrega as pessoas
com necessidades excessivas de intimidade e,
por isso, aliena a si prprio dos amigos em
potencial? Todos os principais transtornos de
carter apresentam algum transtorno nessa
rea crucial de funcionamento. Por exemplo,
a personalidade obsessivo-compulsiva em geral excessivamente controladora em seus relacionamentos; a histrinica, por sua vez, sedutora e manipuladora.
Sexualidade Adulta
Embora o registro escrito classifique a sexualidade adulta e o casamento em categorias diferentes, normalmente, na conduo da entrevista clnica, mais fcil trazer tona esse
material junto. A histria sexual pr-matrimnio dever incluir os sintomas sexuais como
frigidez, vaginismo, impotncia e ejaculao
precoce ou retardada, bem como fantasias preferidas e modelos de estmulos sexuais preliminares. Tanto as experincias sexuais prmatrimnio quanto as maritais devero ser
descritas. As respostas menopausa so descritas aqui quando adequadas.
Histria Marital
Na histria marital, o entrevistador descrever cada casamento ou outra relao sexual sustentada que o paciente teve. A histria do casamento dever incluir uma descrio do namoro e o papel desempenhado por cada parceiro. A evoluo do relacionamento, incluindo reas de acordo e desacordo, o controle do
dinheiro, os papis dos parentes, atitudes em
relao criao dos filhos e uma descrio
do ajuste sexual do casal devero ser descritos.
A ltima descrio dever incluir quem nor-

64 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


malmente inicia a atividade sexual e de que
maneira, a freqncia das relaes sexuais, as
preferncias sexuais, as variaes, as tcnicas e
as reas de prazer e de desagrado de cada parceiro. Normalmente, apropriado perguntar
se um dos parceiros teve relaes extra-conjugais e, em caso positivo, sob que circunstncias, e se o cnjuge ficou sabendo do caso. Se
este tomou conhecimento do caso, descrever
o que aconteceu. As razes subjacentes a um
caso extra-conjugal so to importantes quanto
seu efeito subseqente no casamento. Naturalmente, essas questes devero ser aplicadas
ao comportamento do cnjuge, bem como ao
do paciente. No registro escrito, dever haver
cuidado para no se incluir material que possa prejudicar o paciente, se revelado para uma
companhia de seguro ou um tribunal.
No caso de um casamento ter acabado em
divrcio, indicado perguntar sobre os problemas que levaram a isso. Houve uma relao contnua formal com o cnjuge, e quais
so os detalhes? Surgiram problemas similares
com os relacionamentos subseqentes? O paciente tem sido monogmico em seus relacionamentos? Mantm relacionamentos triangulares ou relacionamentos mltiplos simultneos? O ltimo implica pouco comprometimento, enquanto, o modelo de relacionamentos triangulares envolve comportamentos de
traio, desconfiana, separao, concubinatos secretos ou competio pelo parceiro de
outra pessoa.
Os casamentos homossexuais ou relacionamentos sexuais sustentados em que a vida
compartilhada com uma pessoa do mesmo
sexo so cada vez mais aceitos. Em tais casos,
apropriado explorar a maior parte das mesmas reas sugeridas para os casamentos heterossexuais.
Nenhuma histria marital estar concluda sem a descrio dos filhos ou enteados do

paciente. Inclui o sexo e as idades de todos os


filhos, vivos ou falecidos, uma descrio resumida de cada um, e uma discusso de suas relaes com o paciente. Faa uma avaliao do
funcionamento do paciente no papel parental. As atitudes em relao contracepo e
ao planejamento familiar tambm so importantes.
Situao Social Atual
O entrevistador dever perguntar sobre onde
o paciente mora e incluir detalhes sobre sua
vizinhana e sua residncia especfica. Incluir
o nmero e tipo de quartos, as outras pessoas
que vivem na casa, a organizao para dormir
e como os problemas de privacidade so tratados. nfase particular dever ser dada nudez dos membros da famlia e organizao
do banheiro. Perguntar sobre a renda familiar, suas fontes e qualquer privao financeira. Se existir suporte externo, indagar sobre
sua fonte e os sentimentos do paciente sobre
isso. Se estiver hospitalizado, foram tomadas providncias de forma que no perca seu
emprego ou residncia? Surgiro problemas
financeiros por causa da doena e das contas mdicas associadas? O entrevistador dever perguntar sobre quem cuida da casa,
dos filhos, dos animais de estimao e at
mesmo das plantas, bem como quem visita
o paciente no hospital e qual a freqncia
dessas visitas.
Histria Militar
Pacientes que estiveram nas foras armadas
normalmente passaram por experincias significativas. O entrevistador dever perguntar
sobre a adaptao geral do paciente ao militarismo, sua posio e se serviu em combate ou
se sofreu alguma leso. Ele alguma vez foi en-

PRINCPIOS GERAIS

caminhado para consulta psiquitrica, sofreu


alguma ao disciplinar durante o perodo de
servio, e qual foi a natureza da sua dispensa?
Histria Familiar
Os fatores hereditrios so importantes em
diversos transtornos psiquitricos. Uma declarao sobre qualquer doena psiquitrica, hospitalizaes e tratamentos de membros da famlia, especialmente os pais do paciente, irmos e filhos, ou quaisquer outros membros
importantes da famlia, dever ser includa
nessa parte do relatrio. Alm disso, a histria familiar dever descrever as personalidades das vrias pessoas que vivem na casa do
paciente, desde a infncia at a presente
data. O entrevistador tambm dever definir o papel que cada um desempenhou na
criao do paciente e sua atual relao com
ele. Outros informantes podero estar
disponveis para contribuir com a histria
familiar, e as fontes devero ser citadas no
registro escrito. Com freqncia, os dados
referentes s origens e criao dos pais do
paciente sugerem comportamentos que podem ter tido em relao ao paciente, independentemente dos seus desejos em contrrio. Por fim, o entrevistador dever determinar a atitude e o discernimento da famlia em relao doena do paciente. Este
sente que eles habitualmente so incentivadores, indiferentes ou destrutivos?

Resumo
Em resumo, desejamos enfatizar os seguintes
pontos: 1) No existe um mtodo para obter
uma histria que seja apropriado para todos
os pacientes ou todas as situaes clnicas. 2)
necessrio estabelecer um rapport para ob-

DA

ENTREVISTA

65

ter a confiana e a confidncia do paciente,


antes que ele venha a cooperar com o plano
de tratamento. 3) A histria nunca estar completa ou ser totalmente precisa. 4) A descrio do paciente, a psicopatologia e a histria
do desenvolvimento devero, todos, estar interligados, criando um quadro coeso. 5) O entrevistador dever ligar a vida mental do paciente a seus sintomas e comportamentos. 6)
A psicodinmica e a psicologia do desenvolvimento ajudam-nos a compreender as conexes importantes entre o passado e o presente. Sem isso, a psicoterapia dinmica estar baseada apenas nos conceitos sobre comunicao e na relao teraputica. Dessa
forma, o entrevistador incapaz de tirar partido do potencial das abordagens reconstrutivas ou psicogenticas. 7) Essa discusso
mais abrangente do que qualquer histria
clnica real. Nenhum entrevistador poder
responder a todos os assuntos abordados
neste captulo para qualquer paciente que
entreviste.

Estado Mental
A falta de padronizao para as avaliaes do
estado mental tem, gradualmente, levado sua
substituio virtual pelas escalas de classificao formais. Essas escalas so valiosas para a
pesquisa por serem confiveis, vlidas, objetivas e quantificveis. Todavia, o entrevistador
precisar de um formato para orientar sua avaliao clnica.
O estado mental a organizao e avaliao sistemtica da descrio do funcionamento psicolgico atual do paciente. O quadro do
desenvolvimento de uma pessoa, revelado pela
histria, suplementado pela descrio do
comportamento atual do paciente, incluindo
aspectos da sua vida intrapsquica. Embora o

66 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


estado mental esteja separado no registro escrito, essa separao artificial na entrevista e
ser ressentida pelo paciente. O entrevistador
experiente desenvolve a habilidade de avaliar
o estado mental enquanto, simultaneamente,
obtm a histria.
Em algum momento da entrevista, o nefito poder dizer: Agora farei algumas perguntas que podero parecer tolas. Normalmente, essa apologia precede as questes sobre
o estado mental, que o entrevistador consciente ou inconscientemente acha que so muito
inadequadas. No h desculpas para fazer ao
paciente perguntas tolas. Ao contrrio, o entrevistador dever procurar uma discusso
mais detalhada dos problemas da vida diria
do paciente, que reflitam dificuldades potenciais nos seus processos mentais. Uma mulher
portadora de deficincia cognitiva ficou estressada durante uma entrevista por causa do barulho de um tubo vaporizador. Ela perguntou: Voc est ouvindo isso?. O entrevistador respondeu: Sim, estou. O barulho a incomoda?. Ela acenou com a cabea, e o entrevistador fez mais perguntas: s vezes voc
ouve coisas que outras pessoas no ouvem?.
Dessa forma, a pergunta seguiu um curso natural na entrevista. Outra paciente parecia no
saber que estava em um hospital, pensava estar em um hotel. Nesse caso, as perguntas do
entrevistador sobre orientao foram totalmente adequadas. Um senhor idoso revelou
alguma dificuldade de memria, e o entrevistador perguntou se ele tinha algum problema
com o troco ao fazer as compras. O paciente
respondeu: Bem, a maior parte das pessoas
honesta, voc sabe. Nesse ponto, uma pergunta sobre o troco para R$ 10,00 para compras no valor de R$ 5,00 no seria tola.
No se pergunta se um paciente obviamente no-psictico ouve vozes, assim como no
se pergunta se um paciente clnico tranqilo

est sentindo uma grande dor. O entrevistador inibir o desenvolvimento do rapport ao


pedir a um paciente que no apresenta indcios de deficincia de orientao ou cognitiva
para subtrair de 7 em 7 ou para identificar a
data de hoje. No entanto, qualquer discusso
da histria do paciente oferecer inmeras
oportunidades para avaliar a orientao e as
habilidades cognitivas simples. (Ver Cap. 15,
Paciente com Deficincia Cognitiva, para
emprego dos instrumentos de avaliao do estado mental especfico.)
A instruo detalhada sobre esse assunto
s poder ser fornecida pela demonstrao e
pela superviso das entrevistas. Para outras
consideraes de exemplos especficos, o leitor dever consultar os captulos especficos.

Formulao Teraputica
Embora as tcnicas de formulao de caso excedam o escopo deste livro, tem sido demonstrado que aqueles entrevistadores que formulam cuidadosamente seu conhecimento sobre
o paciente so terapeutas mais bem-sucedidos.
Declaraes sobre a condio clnica do paciente (psicopatologia) devero ser mantidas
separadas das hipteses especulativas, que tentam explicar as foras intrapsquicas envolvidas (psicodinmica), e das construes que sugerem como o paciente se tornou a pessoa que
(psicogentica) atualmente.
medida que o entrevistador tentar uma
formulao psicodinmica, rapidamente identificar as reas da vida do paciente das quais
obteve o mnimo de conhecimento. Poder
decidir se essas omisses foram causadas pela
falta de experincia ou pela contratransferncia ou se so manifestaes das defesas do paciente. Em qualquer caso, ser bem-recompensado por seus esforos.

PRINCPIOS GERAIS

Questes Prticas
Fator Tempo
Durao da sesso. As entrevistas psiquitricas tm durao varivel. A mdia de tempo da entrevista teraputica de 45 a 50
minutos. Geralmente, as entrevistas com pacientes psicticos ou portadores de doena
clnica so mais breves, enquanto no setor
de emergncia, podero ser necessrias entrevistas mais longas. Isso discutido nos
captulos apropriados.
Com freqncia, os novos pacientes perguntaro sobre a durao da entrevista. Normalmente, essas perguntas representam mais
do que simples curiosidade, e o entrevistador
dever acompanhar sua resposta com O que
o faz perguntar?. Por exemplo, o paciente
poder ter feito uma comparao entre o entrevistador e os entrevistadores anteriores ou
ter verificado para saber se seu seguro de sade cobrir os custos. Outra experincia comum
os pacientes esperarem at perto do fim de
uma entrevista para perguntar Quanto tempo falta?. Quando o entrevistador pergunta
O que voc tem em mente?, normalmente
o paciente explicar que existe algo sobre o
que no deseja falar caso restem poucos minutos. Retardar um assunto importante at os
ltimos minutos significativo uma resistncia que o entrevistador poder discutir agora ou em algum momento futuro. Ele poder
sugerir que o paciente traga o assunto no incio da prxima consulta ou, se existir tempo
suficiente, que comece agora e continue na
prxima sesso.
Paciente. O controle do tempo pelo paciente revela um aspecto importante da sua
personalidade. A maioria dos pacientes chega
alguns minutos antes das suas consultas, sendo que os muito ansiosos podero chegar at
meia hora mais cedo. Normalmente, esse com-

DA

ENTREVISTA

67

portamento causa poucos problemas para o


entrevistador e, muitas vezes, no percebido, exceto se lhe for mencionado. Do mesmo
modo, o paciente que chega precisamente no
horrio ou mesmo alguns minutos depois no
oferece uma oportunidade para explorar o significado desse comportamento nas primeiras
semanas de tratamento.
Problema difcil aquele criado pelo paciente que chega muito atrasado. A primeira
vez que isso ocorrer, o entrevistador poder
ouvir a explicao, se for voluntria, mas evitar fazer comentrios como Oh, tudo certo, Tudo bem ou Sem problemas. Em vez
disso, poder chamar a ateno do paciente
para as limitaes que o fato cria, observando:
Bem, vamos discutir o mximo que o tempo
restante permitir. importante que isso seja
dito em um tom de voz amvel! Ocasionalmente, a razo do paciente para estar atrasado uma resistncia ostensiva. Por exemplo, ele poder explicar algo como Esqueci
totalmente a consulta, at a hora de sair.
Nessa situao, o entrevistador poder perguntar, Voc teve alguma relutncia em
vir?. Se a resposta for Sim, ele poder
continuar explorando o sentimento do paciente. Se a resposta for No, dever permitir que o problema fique esquecido por
algum tempo. importante que a entrevista termine pontualmente para no colaborar com a tentativa do paciente de evitar as
limitaes da realidade.
A situao ser ainda mais difcil quando o
paciente chegar totalmente atrasado em vrias entrevistas, sem demonstrar qualquer
conscincia de que suas aes podero ser causadas por fatores que se encontram dentro dele
mesmo. Depois da segunda ou terceira vez, o
entrevistador poder observar: Suas explicaes pelo atraso enfatizam fatores externos a
voc. Voc acha que os atrasos podero ter algo

68 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


a ver com seus sentimentos em relao a vir
aqui?. Outro mtodo explorar a reao do
paciente para o atraso. O entrevistador poder perguntar: Como voc se sentiu quando
percebeu que estaria atrasado hoje?, Chegar
atrasado aborreceu voc?, ou Como voc
imagina que eu reagiria ao seu atraso?. Tais
perguntas podero revelar o significado do
atraso. A principal preocupao que o entrevistador responda com interesse pelo significado do comportamento e no com crtica ou mesmo raiva.
Entrevistador. O controle do tempo pelo
entrevistador tambm um fator importante
na entrevista. A negligncia crnica do tempo
indica um problema caracterolgico ou uma
contratransferncia, um problema especfico
se envolver apenas um paciente em particular,
ou um problema genrico se o entrevistador
est regularmente atrasado para a maior parte
dos pacientes. Entretanto, ocasionalmente
ele quem est atrasado. Se a primeira entrevista, apropriado que o entrevistador expresse
seu pesar ao paciente que ficou esperando.
Depois das primeiras entrevistas, outros fatores devero ser considerados antes de o entrevistador dar uma desculpa pelo atraso.
Para certos pacientes, qualquer comentrio
de desculpas criar mais dificuldades na expresso do seu aborrecimento. Nesses casos,
o entrevistador poder chamar a ateno
para seu atraso pela olhadela no relgio e
mencionar o nmero de minutos restantes.
A menos que o paciente parea aborrecido ou
no tenha nada a dizer, o entrevistador poder deixar o problema esquecido. Dependendo
da eficcia da sua represso e formao reativa
do paciente, ele poder manifestar alguma irritao leve ou dizer que no se importou de
esperar. O entrevistador dever prestar ateno s indicaes de que o paciente teve alguma
resposta inconsciente, que dever ser explora-

da. Quando estiver atrasado, o tempo da entrevista dever ser estendido para compensar
o horrio. Ele mostrar respeito por outros
compromissos do paciente se perguntar: Voc
pode ficar mais 10 minutos hoje?.
Transio entre as entrevistas. uma boa
idia para o entrevistador ter uns poucos minutos para si mesmo entre as entrevistas. Isso
proporciona uma oportunidade de trocar de
roupa e ficar pronto para comear a prxima
entrevista renovado, em vez de continuar a
pensar no paciente que acabou de sair. Um
telefonema, ou uma olhada no e-mail ou em
uma revista facilitaro essa transio. Tambm
poder haver a breve extenso da entrevista
quando isso for clinicamente indicado. Um
exemplo o paciente que est chorando incontrolavelmente ao final da sesso. Dizer-lhe:
Teremos que parar em breve lhe d tempo
para se recompor.
Consideraes sobre o Espao
Privacidade. A maior parte dos pacientes no
falar livremente se sentir que sua conversa
poder ser ouvida. Um ambiente silencioso
tambm oferece menos distraes que poderiam interferir na entrevista, e os entrevistadores devem evitar as interrupes. A privacidade e algum grau de conforto fsico so exigncias mnimas.
Assentos. Muitos entrevistadores preferem
conduzir as entrevistas sentados mesa, mas
prefervel no colocar as cadeiras de forma que
existam mveis entre o entrevistador e o paciente. Ambas as cadeiras devero estar na altura aproximada, de forma que nenhum dos
dois esteja olhando para baixo em relao ao
outro. Se, na sala, houver vrias cadeiras, o
entrevistador poder indicar a sua cadeira e
permitir que o paciente escolha a dele, na localizao em que se sentir mais confortvel.

PRINCPIOS GERAIS

Os fatores principais que influenciam a escolha do paciente envolvem a distncia fsica e a


localizao em relao cadeira do entrevistador. Os pacientes que buscam mais intimidade, por exemplo, preferem sentar o mais perto possvel do entrevistador. Os oposicionistas ou competitivos sentaro bem longe e geralmente no lado oposto ao do entrevistador.
Honorrios
O dinheiro a unidade comum de valor para
bens e servios em nossa cultura, e o honorrio pago simboliza o valor do tratamento,
tanto para o paciente quanto para o entrevistador. O honorrio significa que a relao mutuamente vantajosa, e seu pagamento poder refletir o desejo do paciente
de ser ajudado, mas no verdade que um
paciente deve submeter-se a alguma misria
financeira ou sacrifcio para beneficiar-se da
psicoterapia.
Em mdia, o entrevistador tem poucas
oportunidades de determinar e ganhar os
honorrios antes de completar seu
treinamento. Por exemplo, fcil para um
aprendiz permanecer alheios s combinaes
de honorrios do chefe da clnica, com o
infeliz resultado de esse assunto ser ignorado na terapia.
Os terapeutas ignoram as combinaes financeiras com os pacientes que no lhes pagam diretamente, algo que nunca seria permitido com aqueles que o fazem. O entrevistador poder no se importar se o paciente
paga pouco ou nada. Um iniciante poder
achar que, por ser muito inexperiente, seus servios no valem dinheiro significativo; que tem
alguma obrigao com o paciente porque est
aprendendo s suas custas; ou mesmo que
subpago pela instituio; nesse caso, ele retalia permitindo que o paciente fraude o esta-

DA

ENTREVISTA

69

belecido. Em certo caso, o paciente ocultou


seus recursos financeiros do administrador
para confessar ao terapeuta da equipe, que passivamente se tornou um colaborador em roubar a instituio. Isso aconteceu alguns meses antes de o terapeuta perceber que, no inconsciente do paciente, ele era a instituio.
Geralmente, os supervisores tambm do ateno insuficiente ao tratamento dos honorrios,
assim perdendo oportunidades valiosas de explorar a transferncia e a contratransferncia.
Os honorrios tm vrios significados na
relao teraputica. O paciente poder entend-los como suborno, oferecendo-se para pagar honorrios maiores do que o entrevistador normalmente cobraria. Na poca em que
a avaliao psiquitrica era pr-requisito para
um aborto, uma mulher disse: Espero que
saiba que eu gostaria de pagar-lhe qualquer
valor que voc queira. O entrevistador respondeu: Farei tudo que for apropriado para
ajud-la. Entendo que voc se sente desesperada, mas um suborno no ser necessrio e
no ter qualquer impacto. Outro paciente utilizou os honorrios como forma de
controle. Ele j havia determinado os honorrios por sesso; multiplicou o valor pelo
nmero de visitas e apresentou-se ao mdico com um cheque, antes de receber a conta. Ele estava simbolicamente no controle;
o entrevistador no o estava cobrando; estava dando o dinheiro do entrevistador.
O masoquismo e a submisso podero ser
expressos pelo pagamento de honorrios excessivamente altos sem protestos. O paciente
poder expressar raiva ou rebeldia ao terapeuta no pagando ou pagando atrasado. Ele poder testar a honestidade do terapeuta perguntando se existe um desconto para o pagamento
em dinheiro, com a inferncia de que o entrevistador ser capaz de esconder isso no seu imposto de renda. Essas manobras so discuti-

70 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


das em detalhes no Captulo 11, Paciente
Anti-social.
Com os pacientes particulares, o assunto de honorrios normalmente no surge at
o final da entrevista. O entrevistador poder esperar at o paciente abordar o assunto,
o que pode no acontecer por 2 ou 3 sesses. Se o entrevistador suspeitar que seus
honorrios habituais sero difceis para o paciente, dever mencionar o assunto na hora
em que o paciente falar sobre suas finanas.
Se ele descrever problemas financeiros difceis, mas planeja continuar a terapia, o entrevistador poder perguntar: Como voc
se sente em relao ao valor do tratamento?. Se o paciente no tiver um plano real,
o entrevistador poder explorar o significado desse comportamento.
Ocasionalmente, um paciente perguntar
sobre os honorrios do entrevistador no incio da entrevista ou pelo telefone. A resposta mais fcil dar o preo de uma consulta,
acrescentando que qualquer valor extra poder ser discutido no momento adequado.
Durante a consulta, o entrevistador dever
perguntar se o paciente est preocupado com
o custo do tratamento. Se esse for o caso,
pode-se sugerir que o assunto do custo seja
protelado at que o plano de tratamento seja
discutido, porque os principais fatores de
freqncia das visitas e a provvel durao
do tratamento tambm devero ser levados
em conta, e essas questes devero esperar at
que o entrevistador conhea os problemas.
Pacientes muito ricos talvez nunca perguntem
sobre honorrios, mas se o paciente que estiver preocupado com o custo da terapia no
perguntar depois de vrias sesses, o entrevistador poder dizer: No comentamos sobre
os honorrios. Dessa forma, poder saber algo
sobre a atitude do paciente em relao a dinheiro.

Encontro ao Acaso com o


Paciente Fora do Consultrio
s vezes, o entrevistador poder acidentalmente encontrar seu novo paciente fora do ambiente do consultrio, antes ou depois da entrevista, em uma sala de espera, no refeitrio
do hospital, no elevador ou no metr. Essa
situao poder ser desconfortvel para o jovem terapeuta, que no estar seguro se deve
falar com o paciente ou sobre o que falar. O
procedimento mais simples aproveitar a dica
do paciente. O entrevistador no obrigado a
travar pequenos dilogos, e aconselhvel esperar at estar dentro do consultrio antes
de entrar em qualquer discusso sobre os
problemas do paciente. Na maior parte das
situaes, o paciente se sentir desconfortvel na presena do seu terapeuta fora do consultrio. Se ele travar uma pequena conversa, o entrevistador poder responder de forma breve, mas amigvel, sem estender a
conversa. Quando o paciente faz uma pergunta e o terapeuta acha que no deve respond-la, ele poder sugerir que esperem
para discutir isso at terem mais tempo ou
estarem em um ambiente mais privado.
Quando o terapeuta encontrar o paciente
fora do consultrio e este se tornar inoportuno, ele poder usar uma pequena conversa para controlar a situao, mantendo-a no
plano neutro. Ocasionalmente, admitir seu
prprio constrangimento depois de encontrar um paciente fora do consultrio poder ser til para a terapia.
Nossas perspectivas sobre esse assunto refletem a vida em uma grande cidade, onde
o anonimato a regra mais do que a exceo. Todavia, os profissionais em sade mental vivem e trabalham em uma srie de locais, incluindo grandes ou pequenas cidades onde podero regularmente encontrar

PRINCPIOS GERAIS

seus pacientes em lojas, restaurantes, eventos esportivos ou reencontros da escola. Nesses cenrios, paciente e entrevistador tero
uma inclinao natural a proteger a privacidade do tratamento e confortavelmente estabelecer as fronteiras sociais adequadas. Se
o paciente ficar importuno em um ambiente social, o entrevistador poder sugerir:
melhor deixar esse assunto para nossa prxima sesso.

CONDUZINDO A ENTREVISTA
Consideraes Anteriores Entrevista
Expectativas do Paciente
O conhecimento anterior do paciente e as expectativas do entrevistador desempenham um
papel no desenrolar da transferncia. Durante os primeiros anos de treinamento do entrevistador, esses fatores em geral so menos significativos porque o paciente no escolheu pessoalmente o entrevistador. No entanto, a
transferncia institucional de considervel
importncia, e o entrevistador poder explorar as razes da escolha do paciente por uma
instituio ambulatorial particular. Alm disso, normal o paciente j ter uma imagem
mental de um profissional em sade mental.
Essa transferncia anterior entrevista poder ser revelada se o paciente parecer surpreendido pela aparncia do entrevistador ou observar: Voc no se parece com um psiquiatra. O entrevistador poder perguntar:
Como voc esperava que fosse um psiquiatra?. Se o paciente responder: Bem, algum
mais velho, o entrevistador poder dizer: Seria mais fcil falar para uma pessoa mais velha?. O paciente poder, ento, sinalizar que
est realmente aliviado, e que imaginara o psi-

DA

ENTREVISTA

71

quiatra como uma figura mais assustadora. s


vezes, um paciente entra no consultrio e brinca: Bem, onde esto os caras com aventais
brancos?, revelando, dessa forma, seu medo
de ser considerado louco. Ele v o entrevistador como uma pessoa perigosa e autoritria.
Na clnica particular, os pacientes so normalmente encaminhados para determinado
entrevistador, o qual se interessar em saber o
que foi dito no momento da indicao. Se lhe
foi dado um nome ou uma lista de nomes?
No ltimo caso, como decidiu para qual ligar
primeiro, e se o entrevistador foi o primeiro a
ser contatado? Um paciente poder dizer que
foi influenciado pelo local do consultrio,
enquanto, em outra situao, o nome do entrevistador poder ter sugerido uma origem
tnica similar dele.
Expectativas do Entrevistador
Normalmente o entrevistador j conhece alguma coisa sobre o paciente antes do primeiro encontro. Essa informao poder ser
fornecida pela pessoa que o encaminhou.
Em geral, alguns dados so obtidos diretamente pelo entrevistador durante a primeira ligao telefnica, que levou marcao
da consulta.
Entrevistadores experientes tm preferncias pessoais em relao quantidade de informao que desejam da fonte de referncia.
Alguns preferem saber tanto quanto possvel;
outros desejam apenas o mnimo bsico, porque assim podero entrevistar com uma mente totalmente aberta. A qualquer momento em
que experimentar uma sensao de surpresa
quando encontrar seu novo paciente, o entrevistador dever questionar-se. Ele foi iludido
a respeito do paciente pela pessoa que o encaminhara ou sua surpresa deve-se a alguma antecipao irreal dele mesmo?

72 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


Fase de Abertura

cientes diferentes so apresentados nos captulos da Parte II.

Conhecendo o Paciente
O entrevistador obtm muita informao
quando encontra pela primeira vez um novo
paciente. Ele poder observar quem, se algum, acompanhou o paciente e como ele
passou o tempo enquanto esperava a entrevista comear.
Alguns entrevistadores comeam se apresentando, outros preferem tratar o paciente
pelo seu nome e, depois, se apresentarem. Essa
ltima tcnica indicar que o entrevistador estava esperando pelo paciente, e a maior parte das
pessoas gosta de ser saudada pelo nome. Como
regra, os gracejos sociais, como Foi um prazer
conhecer voc, no esto autorizados na situao profissional. No entanto, se o paciente estiver excessivamente ansioso, o entrevistador
poder introduzir um comentrio social rpido. Na maioria dos casos, inapropriado usar
o primeiro nome do paciente, exceto no caso
de crianas ou adolescentes. Essas familiaridades colocariam o paciente em posio inferior, a menos que ele tambm espere usar o
primeiro nome do entrevistador.
Dicas importantes para conduzir a entrevista podero freqentemente ser obtidas durante esses poucos momentos de introduo.
A espontaneidade do paciente e a cordialidade podero ser reveladas em seu aperto de mo
ou saudao. Os pacientes que gostam de ser
dirigidos ou que esto ansiosos por agradar
perguntam onde sentar e o que fazer com seu
casaco. Os pacientes hostis, competitivos, podero sentar na cadeira que, de forma absolutamente bvia, est reservada para o entrevistador. Os desconfiados podero cuidadosamente dar uma olhada ao redor do consultrio, buscando indcios sobre o entrevistador. Comportamentos especficos de pa-

Desenvolvendo o Rapport
O entrevistador experiente aprende muito
sobre o paciente durante a saudao inicial,
que poder variar os minutos introdutrios da
entrevista de acordo com as necessidades do
paciente. Normalmente, o iniciante desenvolve uma forma de rotina para comear a entrevista e tentar variaes depois em seu
treinamento.
Um comeo apropriado solicitar ao paciente que se sente e ento perguntar Que
problema o trouxe aqui? ou Poderia contar-me sobre sua dificuldade?. Se ele for um
provvel candidato psicoterapia dinmica, poder ser til criar a relao teraputica desde o incio: Como poderei ajud-lo?.
Uma abordagem menos direta seria perguntar ao paciente Por onde comeamos? ou
Por onde voc prefere iniciar?. s vezes,
um paciente muito ansioso falar primeiro,
perguntando Por onde poderemos comear?. Conforme indicado, ser melhor responder Vamos comear com uma discusso sobre seu problema. Depois de alguns
anos de experincia, com facilidade o entrevistador saber quando o paciente continuar, sem uma resposta, e quando dizer
Comece por onde voc desejar. Muitos entrevistadores iniciam por perguntar o endereo da casa do paciente, nmeros de telefones e endereo comercial, se este for diferente
do endereo residencial. Alguns vo alm,
obtendo outros dados bsicos de identificao, como idade, ocupao, estado civil, nmero de filhos, nomes e idades da esposa e
dos filhos e de quaisquer outros membros da
casa. Isso poder ser feito em cinco minutos e
fornecer ao entrevistador o elenco de perso-

PRINCPIOS GERAIS

nagens, antes de continuar com a histria.


Depois, o entrevistador perguntar sobre o
problema que o levou a procurar uma consulta. Pode-se escolher postergar essas perguntas,
mas mais cedo ou mais tarde essa informao
ser necessria. Isso tambm poder ser feito
no final do primeiro perodo de transio,
quando o entrevistador deixar o tpico da
queixa principal e a doena atual para saber
mais sobre os detalhes da vida do paciente.
Ambos os sistemas tm suas vantagens e desvantagens. Os fatores mais importantes para
facilitar esse processo so: que o paciente se
sinta to confortvel quanto possvel e que um
entrevistador tranquilo o fator isolado mais
importante para facilitar esse processo.
Sullivan discutiu o valor de uma declarao resumida das informaes sobre o paciente prestadas pela pessoa que o encaminhou
para a consulta ou uma reafirmao do que o
entrevistador ficou sabendo durante a primeira
conversa telefnica. confortador para o paciente que veio encaminhado pensar que o entrevistador j sabe algo sobre seu problema.
Talvez a apresentao de todos os detalhes seja
prejudicial, porque poucas vezes ir parecer
totalmente necessrio para o paciente, e a entrevista transcorrer com ele se defendendo dos
mal-entendidos. Declaraes genricas so preferveis. Por exemplo, o entrevistador poder
dizer: Dr. Jones me contou que voc e seu
marido apresentam algumas dificuldades ou
Entendi que voc est deprimido. A maioria dos pacientes continuar a histria nesse
ponto. Ocasionalmente, o paciente poder
perguntar: Ele no lhe contou toda a histria?. O entrevistador poder responder: Ele
comentou alguns dos detalhes, mas eu gostaria de ouvir mais sobre o assunto diretamente
de voc. Se o paciente tiver dificuldades de
continuar, o entrevistador poder responder
simpaticamente: Sei que difcil falar sobre

DA

ENTREVISTA

73

algumas coisas. Isso dar ao paciente a sensao de que o entrevistador o compreende, mas
dependendo de como decidir interpretar a observao, poder entender isso como permisso para comear discutindo algum material
menos doloroso.
Na eventualidade de o paciente trazer
algo consigo para a entrevista, ser proveitoso para o desenvolvimento do rapport examinar o que ele trouxe. Por exemplo, um
paciente foi encaminhado para tratamento
por um psiclogo que lhe aplicara um teste
vocacional. O entrevistador recusou ler o
relatrio do psiclogo, e o paciente ficou
ofendido. Outro entrevistador no perguntou sobre as fotografias que uma jovem
mulher trouxera para lhe mostrar. Ela no
retornou para a segunda consulta.
Para estabelecer o rapport, o entrevistador
dever transmitir um sentimento de compreenso do paciente. Isso conseguido tanto
pela atitude do entrevistador quanto pela percia nas suas observaes. Ele no desejar
criar a impresso de que poder ler a mente
do paciente, mas desejar que este entenda que
j tratou outras pessoas com dificuldades emocionais e que o entende. Isso inclui no apenas os sintomas neurticos e psicticos, mas
tambm os problemas comuns da vida. Por
exemplo, se uma dona de casa sobrecarregada
revela que tem seis filhos com menos de 10
anos de idade e que no possui ajuda domstica, o entrevistador poder observar: Como
voc administra a situao?. O jovem entrevistador com pouca experincia de vida e sem
imaginao poder perguntar: Voc sempre
acha seus filhos um peso?. O entrevistador
bem-sucedido ampliar seu conhecimento da
vida e da existncia humana atravs da experincia emptica, associada ao ganho de uma
compreenso ntima das vidas de tantas outras pessoas.

74 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


O interesse do entrevistador ajudar o
paciente a falar. No entanto, quanto mais o
entrevistador falar, mais o paciente ficar
preocupado com o que ele desejar ouvir em
vez de dizer o que est em sua mente. Por
sua vez, se o entrevistador no for responsivo, o paciente ficar inibido para revelar seus
sentimentos.
Alguns pacientes relutam em falar livremente porque tm medo que o entrevistador
revele suas confidncias. O paciente poder
dizer: No quero que voc conte isso para
minha esposa ou Espero que voc no comente sobre minha homossexualidade com
o meu clnico geral. O entrevistador poder responder: Tudo que voc me contar
confidencial, mas parece que est particularmente preocupado com algumas coisas.
Quando esse comportamento ocorrer nas
sesses posteriores, a desconfiana e o medo
de traio podero ser explorados.
s vezes, um paciente pergunta: Voc
Freudiano?. Normalmente isso significa:
Eu tenho que falar tudo sozinho e receber
pouco retorno?. Em todo caso, o paciente
no estar realmente interessado na orientao terica do entrevistador, e essas perguntas exigem a explorao do seu significado em vez de uma resposta literal.

Fase Intermediria
Uma transio sbita , s vezes, necessria
depois de o paciente discutir a doena atual.
Por exemplo, o entrevistador poder dizer
Agora, gostaria de saber mais sobre voc
como pessoa ou Poderia me contar algo
sobre voc diferente dos problemas que o
trouxeram aqui?. Agora, o entrevistador
dar sua ateno histria, considerando a
informao relevante que ainda no foi dis-

cutida. O comeo depender exatamente


dos aspectos da vida do paciente que j foram revelados. A maior parte dos pacientes
fala sobre sua vida atual antes de revelar seu
passado. Se o paciente ainda no mencionou sua idade; estado civil; durao do casamento, idades e nomes do cnjuge, filhos
e pais; histria ocupacional; descrio das
atuais circunstncias de vida; e coisas assim,
o entrevistador poder perguntar por esses
detalhes. prefervel obter o mximo possvel dessas informaes durante a descrio da doena atual. Mais fcil do que seguir o roteiro usado para a organizao do
registro escrito, tirar concluses sobre o
significado e a inter-relao desses dados se
o paciente os transmitir da sua prpria maneira. Por exemplo, se o entrevistador perguntar, Como seus sintomas interferem em
sua vida?, o paciente poder fornecer informaes relativas a qualquer um ou a todos os tpicos recm-mencionados.
um erro permitir que a primeira entrevista termine sem se saber o estado civil do paciente, a ocupao e outras informaes dessa natureza. Esses dados bsicos de identificao so o
esqueleto da vida do paciente, em que todas as
outras informaes esto assentadas. Quando
esse material no surgir de forma espontnea
durante a discusso da doena atual, normalmente ser possvel obter o mximo de informaes com uma ou duas perguntas. O entrevistador poder solicitar: Conte-me sobre
sua vida atual. O paciente poder interpretar
a questo do jeito que desejar ou perguntar:
Voc quer dizer se sou casado, qual a minha
profisso e coisas assim?. O entrevistador meramente ter que acenar com a cabea e ver se
o paciente omitir alguma coisa; nesse momento, pode se mencionar que o paciente no
disse isso ou aquilo. A maioria dos pacientes
fornecer informaes mais teis se for dado

PRINCPIOS GERAIS

um tema para discutir mais do que uma lista


de perguntas que podem ser respondidas resumidamente. As excees especficas so discutidas no Captulo 13, Paciente Psictico,
e no Captulo 15, Paciente com Deficincia
Cognitiva.
As possibilidades na parte intermediria da
entrevista so infinitas, e impossvel fornecer instrues precisas sobre as escolhas a fazer. Por exemplo, a paciente poder indicar
que casada e tem trs filhos, que seu pai
falecido e sua me mora com ela. A experincia, a habilidade e o estilo pessoal, tudo influencia o que o entrevistador far a seguir.
Ele poder ficar quieto e permitir que a paciente continue ou poder perguntar sobre o
casamento, os filhos, a me ou o falecimento
do pai ou pedir-lhe: Poderia detalhar?, sem
indicar uma escolha especfica. A tonalidade
do sentimento da descrio da paciente outro aspecto importante que poder ser focado. Se ela parecer ansiosa e pressionada, o entrevistador dever comentar algo como: Parece que voc est cheia de dedos. Nesse caso,
alguns entrevistadores argumentaro em favor
de uma abordagem em detrimento de outras.
No entanto, sentimos que no existe uma nica resposta certa, e provavelmente fazemos escolhas diferentes com diferentes pacientes e
com o mesmo paciente em diferentes ocasies.
A maior parte das dicas fornecidas pelo
paciente dever ser seguida no momento da
apresentao. Isso dar uma continuidade suave entrevista mesmo que possam existir numerosas divagaes tpicas. Para continuar
com a ltima vinheta, vamos supor que a paciente continue a revelar que sua me est
morando com sua famlia h apenas um ano.
Seria lgico presumir que o pai da paciente
tenha falecido na mesma poca e, dessa forma, o entrevistador poder perguntar: Desde a poca em que seu pai faleceu?. Se a pa-

DA

ENTREVISTA

75

ciente responder Sim, o entrevistador poder presumir que os pais da paciente viveram juntos at essa poca, mas em vez de partir para falsas concluses, melhor perguntar:
Como aconteceu da sua me ir morar com
voc depois do falecimento do seu pai?. A
paciente poder surpreender o entrevistador
dizendo: Veja, mame e papai eram divorciados h 10 anos, e ela morava com a famlia
do meu irmo, mas agora que papai est morto, meu irmo mudou-se para Chicago para
tomar conta dos seus negcios. Os amigos da
mame esto todos nessa regio e ela no quis
se mudar para Chicago, ento foi morar conosco. O entrevistador poder perguntar:
Qual foi o efeito em sua famlia? ou Como
seu marido se sentiu com esse acordo?. Ao
mesmo tempo, observar que a paciente no
deu qualquer informao sobre as circunstncias do falecimento do pai. Quando ela cansar desse atual assunto, o entrevistador poder reabrir essa rea.
Agora que o entrevistador tem alguma idia
sobre a doena e a situao de vida atuais da
paciente, poder voltar sua ateno para o tipo
de pessoa que ela . Uma pergunta do tipo:
Que tipo de pessoa voc ? vir como uma
surpresa para a maior parte das pessoas, j que
elas no esto acostumadas a pensar em si
mesmas dessa maneira. Alguns pacientes respondero facilmente, e outros podero ficar
desconfortveis ou oferecer detalhes concretos, que reiteram fatos da situao atual da
sua vida, como Bem, eu sou contador ou
Sou simplesmente dona de casa. Todavia,
tais respostas fornecero informaes fenomenolgicas e dinmicas. A primeira resposta foi dada por um homem obsessivo-compulsivo, que estava preocupado com nmeros e fatos, no meramente em seu trabalho
mas tambm em suas relaes humanas. O
que ele estava contando ao entrevistador era:

76 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


Fui e sou um contador e, de fato, sempre o
serei. A segunda resposta foi dada por uma
mulher fbica que tinha secretas ambies
de uma carreira. Ela estava informando ao
entrevistador que tinha uma viso depreciativa das mulheres e, em particular, das que
eram donas de casa. Como o primeiro paciente, ela nunca fora capaz de esquecer de
si mesma.
Freqentemente, a autopercepo do paciente variar dependendo da situao. Considere o executivo, que um lder poderoso
em seu trabalho, mas um tmido e passivo em
casa, ou o cientista de laboratrio, que ativo
e criativo em seu trabalho e se sente acanhado
e reservado em situaes sociais. Tambm existe o homem que um atleta sexual, com numerosos casos, que se percebe como inadequado e ineficaz em seu trabalho. O entrevistador no traz tona todo o material pertinente
autopercepo do paciente em uma entrevista. No entanto, um quadro mais completo
aparecer gradualmente. Certo paciente revelou na terceira entrevista: Existe algo que preciso lhe contar, que realmente me aborrece.
Tenho uma irritao terrvel, muitas vezes com
um dos membros da famlia. O entrevistador respondeu: Poderia dar detalhes de alguns exemplos recentes?.
Outras perguntas que pertencem viso
do paciente de si mesmo incluem: Diga-me
as coisas que aprecia em voc, O que considera ser sua melhor qualidade? ou O que
lhe d mais prazer?. O entrevistador poder
pedir ao paciente que descreva como os outros
o vem, e ele mesmo, nas principais reas da
sua vida, incluindo famlia, trabalho, situao social, sexo e situaes de estresse. Muitas vezes, revelador pedir ao paciente para
descrever as 24 horas de um dia tradicional.
Ele at mesmo poder vivenciar algum aumento da sua autoconscincia enquanto re-

flete sobre essa questo. Tpicos e questes


diretamente relacionados atual doena e
situao atual de vida so muito significativos para o paciente.
Dependendo da quantidade de tempo disponvel e se haver mais do que uma entrevista, o entrevistador planejar seu questionrio
sobre o passado do paciente. Estabelecer quais
assuntos referentes ao passado so mais significativos depende dos problemas do paciente
e da natureza da consulta.
Em vrios momentos da entrevista, o paciente poder se sentir desconfortvel com o
material que est discutindo. Isso se deve no
apenas ao seu desejo de ser aceito pelo entrevistador, mas tambm, e geralmente mais importante, ao seu medo em relao aos insights
parciais de si mesmo. Por exemplo, o paciente
poder fazer uma pausa e observar: Conheo
muitas pessoas que tm a mesma coisa, Isso
normal? ou Voc acha que sou um mau
pai?. Certos pacientes podero precisar de
reasseguramento para se comprometerem com
a entrevista, enquanto outros lucraro pela
pergunta do entrevistador: O que voc tem
em mente? ou Exatamente com o que voc
est preocupado?.
Estimular a curiosidade uma tcnica
fundamental em todas as entrevistas objetivadas na exposio de sentimentos profundos. Basicamente, o entrevistador usar sua
prpria curiosidade para despertar o interesse do paciente em si mesmo. A pergunta
a partir da qual o entrevistador poder melhor direcionar sua curiosidade est relacionada aos princpios de interpretao, discutidos anteriormente neste captulo. Em resumo, a curiosidade no est direcionada
para os assuntos mais profundamente reprimidos ou mais altamente defendidos, mas
para a camada mais superficial do conflito
do paciente. Por exemplo, um homem jo-

PRINCPIOS GERAIS

vem descreve, primeiro, como experimentou seu ataque de pnico depois de ter visto
um homem ter um colapso na estao do
trem. Depois, revela que, freqentemente,
o ataque acontece em situaes em que acredita estar vencendo uma discusso com algum que considera inferior. O entrevistador no expressaria curiosidade sobre um desejo inconsciente, por parte do paciente, de
destruir seu pai, a quem considerava passivo e
impotente, mas, ao contrrio, direcionaria sua
curiosidade para situaes que parecem ser excees para o paciente. Ento poder perguntar: Voc mencionou que em algumas ocasies, vencer uma discusso no parece aborrec-lo; gostaria de saber o que pode ser diferente nessas situaes?.
A curiosidade expressa do entrevistador
sobre os motivos ocultados do paciente e de
seus entes queridos raramente teraputica
nas primeiras entrevistas, porque muito
ameaadora para as defesas do paciente. Por
exemplo, o entrevistador poder dizer algo
como Gostaria de saber por que seu marido gasta mais tempo no escritrio dele do
que o necessrio?. Embora tenha o direito
de ser curioso sobre esse fenmeno, uma
questo direta poder ser construda pelo
paciente como uma acusao ou insinuao.

Fase de Fechamento
A fase final da entrevista inicial varia em durao, mas, geralmente, 10 minutos so suficientes. O entrevistador poder informar que
o tempo est terminando, dizendo: Precisaremos parar em breve; existem perguntas que
voc gostaria de fazer?. Se o paciente no tiver perguntas, o entrevistador poder comentar: Gostaria de sugerir algo que deseja ser
discutido mais extensamente?. Muito fre-

DA

ENTREVISTA

77

qentemente, o paciente far perguntas relacionadas sua doena e ao tratamento.


Cada pessoa que consulta um especialista espera e tem o direito a uma opinio especializada sobre a sua situao, bem como
recomendaes para a terapia ou qualquer
outro conselho proveitoso. No passado, era
costume dizer ao paciente o mnimo possvel
sobre seu diagnstico e a lgica do plano de
tratamento. Nos ltimos anos, a publicao
de informaes, pela Internet e pela imprensa leiga, bem como alteraes no treinamento dos entrevistadores, permitiram a formao de um pblico melhor informado e mais
questionador. A psiquiatria, particularmente, tem sido receptora de ateno, e
muitos pacientes fazem perguntas sobre psicoterapia, terapias medicamentosas, cognitivo-comportamental e psicanlise. Embora
o paciente tenha o direito de receber respostas diretas sobre esses assuntos ao final
da consulta, o entrevistador poder assumir
que elas revelaro tambm importantes atitudes de transferncia.
Embora seja artificial distinguir entre entrevistas para diagnstico e teraputicas, espera-se que os entrevistadores apresentem
ao paciente uma formulao clnica e tratamentos disponveis ou outros planos quando a consulta terminar. Normalmente, essa
apresentao ocorre no final da segunda ou
terceira entrevista, mas, em alguns casos,
poder exigir semanas de consultas exploratrias. Muitas vezes, os terapeutas iniciantes negligenciam essa fase e ficaro muito
surpresos se um paciente, em consulta h
seis meses, subitamente perguntar Por que
ainda estou vindo? ou disser Eu no acho
que ainda preciso vir aqui!. Esse descuido
desrespeita o direito do paciente de questionar a prescrio do entrevistador e de
participar da formulao de um plano de

78 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


tratamento e da seleo do terapeuta. O paciente tem o direito de estabelecer seus prprios objetivos no tratamento. Ele poder apenas desejar melhora sintomtica, e isso poder ser bem adequado; para alguns pacientes,
melhor manter a estrutura de carter bsico
como est. Um exemplo o paciente idoso
que tem uma vida bem-sucedida, mas recentemente desenvolveu ataques de pnico e que
pede medicao para controlar os ataques e
no deseja a psicoterapia exploratria.
Essa fase da entrevista fornecer uma oportunidade til ao entrevistador de descobrir as
resistncias e alterar o seu plano de tratamento acordo com isso. Embora o entrevistador
seja o especialista, suas recomendaes no podero ser transmitidas como decretos reais.
Freqentemente, ele dever modificar seu
plano de tratamento medida que aprende
mais sobre o paciente. Atravs da apresentao do plano de maneira gradual, o entrevistador poder descobrir em que reas o paciente tem perguntas, confuso ou divergncia. Isso no poder acontecer se o entrevistador fizer um discurso.
Se a consulta estiver limitada a uma entrevista, muito dessa entrevista dever ser dedicado a esses problemas, mais do que se houvesse uma segunda ou terceira consulta. Muitas vezes, o entrevistador tentar evitar dar um
rtulo diagnstico formal. Esses termos tm
pouco uso para o paciente e podero ser bastante prejudiciais, porque o entrevistador poder no saber o significado que o paciente ou
sua famlia lhes atribuem. Normalmente, o paciente fornece pistas dos prprios termos a
serem usados na formulao. Um paciente reconhece um problema psicolgico; outro diz:
Entendo que seja algo emocional, Sei que
no me desenvolvi completamente ou Entendo que no est certo eu ter estes medos.
Embora a declarao possa ter sido feita em

uma sesso inicial, o entrevistador poder utiliz-la como um trampolim para sua prpria
formulao, desde que o paciente realmente
acredite no que est dizendo. Esse no o caso
do paciente psicossomtico que diz algo como:
Sei que est na minha mente, doutor.
O entrevistador poder comear com um:
Como voc j disse, voc tem um problema
psicolgico. Poder referir o que considera
os sintomas principais e indicar que esto todos relacionados e so parte da mesma condio. Poder separar problemas agudos daqueles que so crnicos e se concentrar primeiro
no tratamento dos agudos. Como no uma
boa idia oprimir o paciente com uma declarao abrangente de toda a sua patologia, a
exposio dever restringir-se ao transtorno
mais importante. Por exemplo, no caso de um
jovem rapaz com dificuldades de ficar sozinho com personalidades de autoridade, incluindo seu pai, o entrevistador declararia:
Parece que voc tem um problema de relacionamento com seu pai, o que influenciou
sua atitude em relao a todas as figuras de
autoridade.
Nos dias atuais, com freqncia o paciente
passa por um dilema. Ele pode ter seguro de
sade, que fornece suporte ao tratamento, mas,
para receber seus benefcios, deve dar consentimento ao entrevistador para comunicar-se
com a seguradora. A legislao norte-americana atual exige que o profissional da rea mdica d ao paciente uma declarao, por escrito, do seu direito privacidade.* Antes de fornecer qualquer informao a terceiros, seja
verbalmente ou por escrito, o entrevistador
dever discutir isso com o paciente. Para
uma discusso dos cdigos de diagnstico e

* N. de R.T. Esta informao corresponde realidade


norte-americana. No Brasil esta exigncia no existe.

PRINCPIOS GERAIS

procedimentos, o leitor dever consultar o


DSM-IV-TR.
Agora que o entrevistador e o paciente
esto entendidos sobre o que acreditam
constituir o problema, a hora de considerar o assunto tratamento. O entrevistador
poder estar confiante de sua opinio, sem
fazer um pronunciamento dogmtico. Por
exemplo, poder afirmar: Segundo minha
experincia, a abordagem mais eficaz ...
ou Uma srie de terapias empregada para
essa condio, mas eu sugiro.... Essa resposta demonstra que, independentemente
da orientao teraputica do entrevistador,
o paciente deve ser informado de que existem outros tratamentos disponveis. Com
freqncia, o paciente trar uma questo que
guardou relacionada eficcia de uma das
outras terapias.
Conversas prolongadas e elaboradas com
o paciente sobre o mtodo de tratamento,
como a psicoterapia funciona ou sobre a associao livre raramente so teis na psicoterapia de orientao analtica. No entanto,
o paciente menos sofisticado exigir alguma preparao. Isso poder envolver uma
explicao das razes pelas quais o entrevistador est interessado em todas as sua opinies e sentimentos, importantes ou no.
Levar bastante tempo e exigir uma grande quantidade de confiana, antes de o paciente poder associar livremente. Alguns pacientes podero perguntar algo como Deverei apenas falar? ou Deverei dizer exatamente qualquer coisa que me venha
mente?. O entrevistador poder responder
a essas perguntas afirmativamente.
Com freqncia, o paciente questionar
Quanto tempo leva o tratamento? ou No
srio, ou ?. Novamente, a melhor indicao aquela encontrada nas prprias produes do paciente. Em geral, til que os sin-

DA

ENTREVISTA

79

tomas agudos sejam diferenciados dos crnicos, chamando a ateno para aqueles sintomas
mais recentes que, normalmente, so os primeiros a melhorar, e para os problemas de longa durao, que, em geral, exigem um tratamento longo. s vezes, o paciente perguntar
sobre um perodo de tempo mais especfico.
incorreto fazer afirmaes incertas em relao durao da terapia para tranqilizar o
paciente. Poucos respondem de modo favorvel ao saberem, na primeira entrevista, que necessitaro de anos de tratamento. A preocupao do paciente em relao durao no
uma total manifestao de resistncia ou o
desejo de uma cura mgica. A terapia onerosa em termos financeiros e do tempo envolvido que interfere em outras atividades de vida.
Se houver um perodo determinado de tempo
para a durao da terapia, como nas clnicas,
ou se o entrevistador no estar disponvel no
perodo esperado de durao do tratamento,
o paciente dever ser comunicado logo. Ele
tambm desejar saber, de incio, se o avaliador no ser o terapeuta. Esse o momento,
na entrevista, de considerar os aspectos financeiros do tratamento, discutidos anteriormente
neste captulo.
Se o paciente ficou descontrolado durante
a entrevista, a fase final tambm servir como
uma oportunidade para que readquira o domnio de si mesmo antes de deixar o consultrio do entrevistador e retornar ao mundo
externo.
Alguns pacientes perguntam sobre prognstico, seja seriamente ou por meio de uma
falsa brincadeira. Exemplos comuns so:
Bem, h alguma esperana?, Voc alguma vez tratou algum como eu? ou Existe
alguma coisa que eu possa fazer para acelerar as coisas?. O entrevistador orientado
a ser cuidadoso ao tratar dessas questes. O
paciente pode no ter revelado tudo a res-

80 A ENTREVISTA PSIQUITRICA NA PRTICA CLNICA


peito do seu problema. Nos casos em que as
declaraes sobre o prognstico so indicadas, como com pacientes deprimidos, o reasseguramento encorajador do entrevistador
de grande importncia.
Antes de o entrevistador terminar, poder estabelecer a hora e a data da prxima
sesso. O final da sesso sinalizado pelo
entrevistador ao dizer: Vamos parar por
agora, Podemos continuar daqui na prxima sesso ou Nosso tempo acabou.
uma gentileza tradicional levantar e acompanhar o paciente at a porta.
Por vezes, uma entrevista termina prematuramente porque o entrevistador recebeu uma
chamada de emergncia. Essa uma experincia comum para os psiquiatras residentes, que
esto de planto. O entrevistador poder explicar a situao ao paciente e providenciar
tempo compensatrio em outra ocasio. Uma
ocorrncia relacionada, mas rara, que o paciente fique zangado e saia antes de a sesso
terminar. O entrevistador poder tentar parar
o paciente verbalmente dizendo, com firmeza, S um minuto!. Se o paciente esperar, ele
poder continuar: Se voc est zangado comigo, melhor discutirmos isso agora. O entrevistador nem se levantar da sua cadeira nem
indicar que releva a atitude do paciente.

Entrevistas Posteriores
Em geral, a avaliao estar concluda dentro de duas entrevistas, mas poder levar
mais tempo. A segunda entrevista ser melhor agendada com um intervalo de dois dias
a uma semana. Uma nica sesso com o paciente permitir apenas um estudo transversal. Se houver um perodo de vrios dias at
a prxima sesso, o entrevistador ser capaz
de aprender mais sobre as reaes do pacien-

te na primeira sesso. Nesse caso, poder determinar como o paciente ir lidar com o
tratamento. Tambm existe a oportunidade
de o paciente corrigir qualquer exposio
errada que tenha fornecido na primeira visita. Uma maneira de comear a segunda
entrevista o entrevistador comentar: Acho
que voc pensou sobre algumas coisas que
discutimos na sesso passada ou O que
voc achou de nossa consulta?. Quando o
paciente responder Sim primeira, o entrevistador poder dizer Gostaria de ouvir
sobre isso ou Vamos comear por isso
hoje. Se o paciente disser No, o entrevistador poder levantar suas sobrancelhas
interrogativamente e esperar que o paciente continue. Existem vrios modelos de respostas. O paciente poder ter buscado um
autoquestionamento que comeou na outra
visita, muitas vezes fornecendo uma histria pertinente adicional relacionada a um
ponto surgido anteriormente. Ele poder ter
refletido mais sobre uma pergunta ou sugestes do entrevistador e chegar a um maior
entendimento. Tal atividade sutilmente recompensada pelos entrevistadores que, de
uma forma ou de outra, comunicam ao paciente que ele est no caminho certo. Essa
resposta tem significado prognstico mais
importante para a psicoterapia de orientao analtica do que se o paciente se sentiu
melhor ou pior depois da sesso.
Outro grupo de respostas tem mais implicaes negativas. O paciente poder ter
pensado sobre o que relatou no primeiro
momento e concluir que estava errado, que
no compreendeu por que o entrevistador
perguntou sobre certo assunto ou que o entrevistador no o entendeu. Ele poder declarar que ruminou sobre algo que o entrevistador disse e sentiu-se deprimido. Freqentemente, essas respostas ocorrem quan-

PRINCPIOS GERAIS

do o paciente sente culpa depois de falar


muito livremente na primeira entrevista.
Ele ento se retrai ou fica aborrecido com o
entrevistador. Em sua mente, criticar seus
entes queridos ou expressar fortes emoes
na presena do entrevistador pessoalmente humilhante.
Ao abordar o assunto das reaes do paciente primeira entrevista, o entrevistador
poder perguntar se ele discutiu a sesso com
algum mais. Se o fez, o entrevistador ser
esclarecido ao saber com quem o paciente
falou e o contedo da conversa. Depois de
esse tpico ter sido explorado, continuar a
entrevista. No h um conjunto de regras
em relao a perguntas que ficaro melhor
se forem transferidas para a segunda visita.
Qualquer pergunta que o entrevistador perceba que ser mais embaraosa para esse
paciente poder ser adiada, exceto se o paciente j abordou esse material sozinho ou
se est conscientemente preocupado com ele.
Se o entrevistador perguntar sobre os sonhos
na primeira entrevista, o paciente reportar sonhos na segunda visita. til perguntar diretamente sobre tais sonhos, porque revelam as
reaes inconscientes do paciente ao entrevistador, bem como demontram os problemas
emocionais-chave e as atitudes de transferncia dominantes.

CONCLUSO
Este captulo considera os aspectos mais amplos e as tcnicas gerais da entrevista psiquitrica. Os captulos subseqentes discutem variaes especficas que so determinadas tanto pelo tipo de paciente quanto pelo quadro
clnico da entrevista. Enfatizamos que a pes-

DA

ENTREVISTA

81

soa real no se ajusta nas categorias distintas


de diagnstico apresentadas neste livro. Toda
pessoa nica, integrando uma variedade de
mecanismos patolgicos e saudveis de maneira caracterstica. Na discusso das sndromes clnicas diferentes, no estamos considerando meramente pacientes que caram em categorias associadas de diagnstico. Por exemplo, as defesas obsessivas sero encontradas nos
pacientes ansiosos, histrinicos, deprimidos,
paranicos, com deficincia cognitiva, psicticos e anti-sociais e podero estar integradas
aos padres neurticos ou psicticos. As tcnicas de trabalho com um paciente que possui um determinado agrupamento de defesas
sero similares, independentemente do seu
diagnstico. Deixamos para o leitor a tarefa
de ressintetizar o material que foi separado
com objetivos pedaggicos. Em qualquer entrevista, o paciente utilizar os padres defensivos que esto descritos nos diferentes captulos e poder modificar suas defesas durante
o curso do tratamento ou mesmo dentro de
uma nica entrevista.
O entrevistador poder funcionar efetivamente sem ter a compreenso conceitualizada
de resistncia, transferncia, contratransferncia e assim por diante. Alm disso, o domnio
intelectual desses conceitos no produz, por
si s, proficincia clnica. No entanto, uma
estrutura organizada necessria para o estudo sistemtico e a conceitualizao dos fatores que contribuem para o sucesso ou para a
falha de uma entrevista. Uma compreenso
terica da psicodinmica vital se o estudante planeja estudar seu prprio funcionamento
intuitivo e, com isso, melhorar sua habilidade
clnica. Isso permitir que cada entrevista contribua com o crescimento profissional do entrevistador.