Guía de Intervención MhGAP

Gua de Intervencin mhGAP
para trastornos mentales y por el uso de

sustancias en el nivel de atencin de la salud
no especializada
Subsecretara Nacional de Provisin de Servicios
Comisin de Salud Mental
Agosto, 2014
Revisin tcnica
La presente gua fue realizada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el ao 2010.
Fue adaptada por la Comisin de Salud Mental del Ministerio de Salud Pblica en el ao 2014, por
los siguientes profesionales:
Psc. Cl. Karla Prez; Tcnica de la Direccin Nacional de Promocin de la Salud y Prevencin
Psc. Cl. Roberto Enrquez; M.Sc. Analista Direccin Nacional de Discapacidades,
Rehabilitacin y Cuidados Espaciales en Salud
Psc. Gabriela Llanos; Analista Direccin Nacional de Discapacidades, Rehabilitacin y
Cuidados Espaciales en Salud
Psc. Aime DuBois; Especialista en Psicopatologa y Salud Mental. Subsecretaria Tcnica de
la Comisin de Salud Mental.
Dra. Yaneisy Jimenez Mendiola; Psiquiatra del Servicio de Contingencia en consumo
problemtico de alcohol y otras drogas.
Dr. Diego Mera; Psiquiatra del Centro de Salud Mental de Caldern Quito.
ndice
1. Introduccin
2. Protocolo teraputico para depresin
12
3. Protocolo teraputico para psicosis
23
4. Protocolo teraputico para trastorno bipolar
32
5. Protocolo de tratamiento para uso de alcohol y trastornos por

el uso de alcohol
43
6. Protocolo teraputico para uso de drogas y trastornos por el

uso de drogas
56
7. Protocolo Teraputico para Trastornos de la Conducta
68
8. Protocolo Teraputico para Trastornos del Desarrollo
75
1. Introduccin:
Aproximadamente cuatro de cada cinco personas que necesitan atencin por trastornos mentales,
neurolgicos y por uso de sustancias en los pases con ingresos bajos y medios-bajos no la reciben.
Las intervenciones, aunque estn disponibles, a menudo no se basan en pruebas o en la evidencia,
ni son de alta calidad.
La OMS lanz recientemente el Programa de Accin para Superar las Brechas en Salud Mental
(mhGAP por sus siglas en ingls) con el objetivo de mejorar la atencin de los trastornos mentales,
neurolgicos y por uso de sustancias. Esta Gua de Intervencin mhGAP (GI-mhGAP) ha sido
elaborada para facilitar la aplicacin de intervenciones relacionadas con el mhGAP basadas en
pruebas en entornos de atencin de salud no especializada.
Existe una idea ampliamente compartida, pero errnea, con respecto a que todas las
intervenciones de salud mental son sofisticadas y que solamente pueden ser ofrecidas por personal
altamente especializado. Investigaciones en aos recientes han demostrado la factibilidad de
ofrecer intervenciones farmacolgica y psicolgicas en el nivel de atencin sanitaria no
especializada.
Esta gua modelo est basada en una revisin de todo el conocimiento cientfico disponible en esta
rea y presenta las intervenciones recomendadas para su aplicacin. Los trastornos prioritarios
incluyen: depresin, psicosis, trastorno bipolar, trastornos por uso de alcohol, y trastornos por uso
de drogas.
Estos trastornos prioritarios se seleccionaron porque representan una gran carga en trminos de
mortalidad, morbilidad o discapacidad, porque tienen elevados costos econmicos y porque estn
asociados a violaciones de los derechos humanos.
Est dirigida a los profesionales de atencin de salud que trabajan en los establecimientos del
primer y del segundo nivel. Incluyen mdicos generales, mdicos familiares, enfermeros y tcnicos
de salud.
4
Los establecimientos del primer nivel incluyen los centros de atencin de salud que sirven como
primer punto de contacto con un profesional de la salud y proporcionan atencin mdica
ambulatoria.
Aunque va a ser implementada principalmente por personal no especializado, los especialistas
tambin pueden encontrarla de utilidad para su trabajo. Adems, los especialistas juegan un rol
esencial y sustancial en materia de capacitacin, apoyo y supervisin. La GI-mhGAP indica cundo
se requiere acceder a los especialistas para realizar consultas o derivaciones. Los especialistas
tambin se podran beneficiar de la capacitacin en los aspectos de salud pblica del programa y la
organizacin de servicios.
Cmo utilizar la GI-mhGAP

Comienza con los Principios generales de la atencin. Proporciona una serie de buenas
prcticas clnicas para la interaccin de los profesionales de atencin sanitaria con las personas que
solicitan atencin de salud mental.
Incluye un Esquema principal que proporciona informacin sobre las formas ms comunes de
presentacin de los trastornos prioritarios. Esto debe guiar al especialista clnico a los mdulos
pertinentes.
En el caso de una potencial comorbilidad (dos trastornos presentes al mismo tiempo), es
importante que el especialista clnico confirme la comorbilidad y luego elabore un plan de gestin
global para el tratamiento.
En primer trmino deben ser atendidos los trastornos ms graves. Luego, en la prxima consulta,
el seguimiento debe incluir una revisin para determinar si tambin han mejorado los sntomas o
signos que indican la presencia de cualquier otro trastorno prioritario. Si la situacin es calificada
como una emergencia, necesita ser atendida primero. Por ejemplo, si la persona est delirando, el
episodio agudo debe ser manejado primero, antes de investigar la historia detallada sobre la
presencia de la psicosis.
Los mdulos, organizados individualmente por cada trastorno prioritario, son una herramienta
para la toma de decisiones y el manejo clnico. Al inicio de cada mdulo, hay una introduccin que
explica qu condicin(es) cubre el mdulo.
Cada uno de los mdulos consta de dos secciones. La primera seccin es la seccin de evaluacin
y manejo. El contenido en esta seccin se presenta en forma de diagramas de flujo con mltiples
puntos de decisin. Cada punto de decisin est identificado por un nmero y est en forma de
pregunta.
Cada punto de decisin tiene informacin organizada en tres columnas evaluar, decidir y
manejar.
Es la columna evaluar la que gua a los usuarios en cuanto a cmo evaluar las condiciones clnicas
de una persona. Los profesionales necesitan considerar todos los elementos de esta columna antes
de pasar a la siguiente.
La columna decidir especifica las diferentes situaciones o escenarios a los que se puede tener que
enfrentar el proveedor de atencin de salud.
La columna manejar describe las sugerencias sobre cmo manejar el problema. Provee
informacin y consejo, en relacin a puntos de decisin especficos, sobre intervenciones
psicosociales y farmacolgicas. Las recomendaciones sobre el manejo estn vinculadas (referencia
cruzada) con informaciones relevantes de la intervencin que son demasiado minuciosas para
incluirlas en los diagramas de flujo.
Principios generales de la atencin de la salud

1. Comunicacin con las personas que buscan atencin de la salud y con sus familiares
Asegrese que la comunicacin sea clara, comprensiva y sensible a las diferencias de edad,
gnero, cultura e idioma.
Sea amistoso, respetuoso e imparcial en todo momento.
Emplee lenguaje sencillo y claro.
Responda con sensibilidad a la revelacin de informacin privada y problemtica (por ejemplo, en
relacin con actos de autolesin).
Brinde informacin a la persona acerca de su estado de salud en trminos que sea capaz de
entender.
Pregntele cul es su entendimiento respecto de la condicin que padece.
2. Evaluacin
Obtenga una historia mdica, historia de los sntomas que presenta, historia pasada e historia
familiar, segn corresponda.
Realice una evaluacin fsica general.
Segn sea apropiado, evale, atienda o remita cualquier condicin mdica concomitante.
Evale para detectar problemas psicosociales, observando los problemas en las relaciones
sociales actuales y pasadas, las condiciones de vida y circunstancias financieras, y cualquier otro
acontecimiento estresante en curso.
3. Tratamiento y monitoreo
Determine la importancia del tratamiento para la persona as como tambin su disposicin para
participar en el tratamiento.
Determine las metas para el tratamiento de la persona afectada y realice un plan de tratamiento
que respete sus preferencias de atencin de salud (tambin las de sus cuidadores, si corresponde).
De acuerdo con el usuario, disee un plan para la continuacin y seguimiento del tratamiento.
Infrmele sobre la duracin esperada del tratamiento, los posibles efectos secundarios de la
intervencin, cualquier opcin de tratamiento alternativo, la importancia de la adherencia al plan
de tratamiento y sobre el probable pronstico.
Explquele las dudas e inquietudes en relacin con el tratamiento y comunique de manera realista
las expectativas de un mejor funcionamiento y recuperacin.
Evale de manera continua los efectos y resultados del tratamiento, las interacciones de los
medicamentos (incluyendo interacciones con el alcohol, medicamentos adquiridos sin receta
mdica y medicinas complementarias/tradicionales) y los efectos adversos del tratamiento,
ajustndolo segn corresponda.
Facilite las derivaciones a especialistas, si estn disponibles y segn se requiera.
Realice esfuerzos para relacionar a la persona con el apoyo comunitario.
Durante el seguimiento, evale las expectativas de la persona en relacin con el tratamiento, el
estado clnico, la comprensin y la adherencia al mismo, y corrija cualquier concepto equivocado
que se pueda tener al respecto.
Aliente la autoevaluacin de los sntomas y explique cundo se debe buscar atencin inmediata
en los servicios de salud.
Registre en la historia clnica los aspectos claves de la relacin de la persona con su familia.
8
Utilice recursos de la familia y comunitarios para contactarse con las personas que no han
regresado a su sesin de seguimiento peridico.
Solicite visitas de seguimiento ms frecuentes para las mujeres embarazadas o mujeres que estn
planeando quedar embarazadas.
Cuando trate a mujeres embarazadas o a mujeres que estn amamantando, evale los riesgos
potenciales de los medicamentos sobre el feto o lactante.
Asegrese de monitorear a los bebs de mujeres que estn bajo medicacin y que estn
amamantando, con el fin de detectar si existen efectos adversos o sntomas de abstinencia y realice
exmenes completos, si se requiere.
Solicite sesiones de seguimiento ms frecuentes para los adultos mayores con trastornos
prioritarios y prdida de independencia asociada o que estn en situacin de aislamiento social.
Asegrese que las personas sean tratadas de manera integral, satisfaciendo las necesidades de
salud mental de las personas con trastornos fsicos, as como tambin las necesidades de salud
fsica de las personas con trastornos mentales.
4. Movilizacin e incentivacin del apoyo social
Sea sensible a los retos sociales a los que puede tener que enfrentarse la persona y observe cmo
estos retos pueden influir en la salud fsica y mental y en el bienestar de la persona.
Cuando sea apropiado, involucre al cuidador o familiar en el cuidado de la persona.
Promueva la creacin y participacin en grupos de auto ayuda y de familia.
Identifique y active posibles fuentes de apoyo social y comunitario en el rea local, incluyendo el
apoyo educativo, de vivienda y vocacional.
Para los nios y adolescentes, coordine con las escuelas el apoyo educativo y social, cuando sea
posible.
9
5. Proteccin de los derechos humanos

Promueva la vida autnoma e independiente en la comunidad y no apoye la institucionalizacin.
Brinde servicios que respeten la dignidad de la persona, que sean culturalmente sensibles y
apropiados y libres de discriminacin a causa de raza, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica
o de otra clase, origen nacional, tnico, indgena o social, propiedad, nacimiento, edad u otras
condiciones.
Asegrese que la persona entienda el tratamiento propuesto y que otorgue un consentimiento
libre e informado para el tratamiento.
Involucre a los nios y adolescentes en las decisiones sobre el tratamiento de acuerdo con sus
capacidades evolutivas y ofrzcales la oportunidad de discutir sus inquietudes en privado.
Preste atencin especial a la confidencialidad, as como al derecho a la privacidad de la persona.
Con el consentimiento de la persona, mantenga a los cuidadores informados acerca de su estado
de salud, incluyendo los asuntos relacionados con la evaluacin, tratamiento, seguimiento y
cualquier posible efecto secundario.
Evite el estigma, la marginalizacin y la discriminacin, y promueva la inclusin social de las
personas con trastornos mentales y por uso de tabaco, alcohol y otras drogas, fomentando vnculos
slidos con los sectores de empleo, de educacin, el sector social (incluyendo vivienda) y otros
sectores relevantes.
6. Atencin al bienestar general
Ofrezca consejos sobre la actividad fsica y el mantenimiento de unpeso corporal saludable.
Informe a las personas sobre el consumo perjudicial del alcohol.
Estimule la disminucin o abandono del consumo de tabaco y otras drogas, segn el caso.
10
Informe a las personas acerca de otras conductas de riesgo (por ejemplo, sexo sin proteccin).
Realice chequeos de salud peridicos.
Prepare a las personas para los cambios evolutivos de la vida, tales como pubertad y menopausia,
y ofrezca el apoyo necesario.
11
2. Protocolo teraputico para depresin

AMBITO: Primer y Segundo Nivel de Atencin
PERSONAL: Mdicos generales, mdicos psiquiatras, psiclogos/as, enfermeros/as, trabajadores/as
sociales, terapeutas ocupacionales, TAPs.
En los tpicos episodios depresivos, la persona experimenta un estado de nimo deprimido, prdida
de inters y de placer y bajo nivel de energa, lo que conduce a una disminucin en la actividad
durante por lo menos 2 semanas. Muchas personas con depresin tambin padecen de sntomas
de ansiedad y sntomas somticos sin explicacin mdica.
Aqu se describe la depresin moderada-grave a lo largo de la vida, incluyendo infancia,
adolescencia y vejez. Una persona en la categora de Depresin de la gua de intervencin en salud
mental tiene dificultades para realizar su trabajo usual, sus actividades escolares, domsticas o
sociales debido a la presentacin de sntomas.
El manejo de los sntomas que no califiquen como depresin est cubierto en la seccin Otros
sntomas emocionales significativos o Padecimientos somticos sin explicacin mdica.
Es importante observar que las personas expuestas a grandes adversidades a menudo
experimentan dificultades psicolgicas que son consistentes con los sntomas de depresin, pero
no necesariamente tienen depresin moderada-grave. Al considerar si la persona tiene depresin,
es esencial evaluar si la persona no slo tiene sntomas, sino tambin dificultades en el
funcionamiento diario debido a estos sntomas.
Depresin
Manifestaciones comunes
- Poca energa, fatiga, problemas de sueo o apetito
- Estado de nimo triste o nervioso en forma persistente,
irritabilidad
- Falta de inters o de placer en actividades que solan ser
interesantes o placenteras
- Mltiples sntomas sin causa fsica definida (por ejemplo,
dolores y malestares, palpitaciones, aletargamiento)
- Dificultades para llevar a cabo su trabajo usual, actividades
escolares, domsticas o sociales
12
Gua de Evaluacin y Manejo

Tiene la persona depresin?
Durante por lo menos 2 semanas, la persona
ha presentado al menos 2 de los siguientes
sntomas fundamentales de depresin:
Estado de nimo deprimido (la mayor

parte del da, casi todos los das),
(* Para nios y adolescentes: ya sea irritabilidad o
estado de nimo triste)
Prdida de inters o de placer por

actividades que normalmente son
placenteras
Se cansa fcilmente
Durante las ltimas 2 semanas, la persona ha

presentado por lo menos otros 3 sntomas de
depresin:
Concentracin y atencin reducida
Disminucin de la autoestima y la confianza en

s misma
Ideas de culpa y falta de valor
Visin pesimista y sombra del futuro
Ideas o actos de autolesin o suicidio
Alteraciones de sueo
Disminucin del apetito
Tiene la persona dificultades para llevar a cabo su

trabajo usual, actividades escolares, domsticas o
sociales?
Referirse a los anexos para opciones de tests

Psicoeducacin
Aborde los factores psicosociales estresantes actuales
Promueva el restablecimiento de las relaciones sociales
Considere antidepresivos, refiera interconsulta con el
mdico.
Psicoterapia interpersonal, emocional, cognitivoconductual
Sugerir un programa de actividad fsica regulada y/o algn
mtodo de relajacin
NO trate los sntomas con inyecciones u otros tratamientos
ineficaces (por ejemplo, vitaminas)
Ofrezca seguimiento peridico
Si responde que S a
las 3 preguntas,
entonces: es probable
que se trate de
depresin
NO
Si responde que NO a
alguna o a todas de las tres
preguntas y si no se han
identificado otras condiciones
en el esquema principal de
trastornos prioritarios
En caso de duelo reciente

u otra prdida reciente
importante
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Refirase a la seccin Otros sntomas

emocionales significativos o
Padecimientos somticos sin explicacin
mdica
Siga las recomendaciones anteriores, pero NO considere

antidepresivos ni psicoterapia como el tratamiento de
preferencia. Hable y ofrezca apoyo para una adaptacin
culturalmente apropiada al duelo.
Tiene la persona depresin

bipolar?
Pregunte acerca de episodios anteriores de
sntomas manacos, tales como estado de nimo
extremadamente elevado, expansivo o irritable,
aumento de actividad, hablar en exceso, fuga de
ideas, menor necesidad de sueo, grandiosidad,
distraccin extrema, conducta temeraria. Refirase
a la seccin Trastorno Bipolar.
SI
La depresin bipolar es probable
si la persona tuvo:
3 o ms sntomas manacos de
al menos 1 semana de duracin,
O
Un diagnstico de trastorno
bipolar previamente establecido
Maneje la depresin bipolar. Refirase

a la seccin Trastorno Bipolar.
NOTA: Las personas con depresin

bipolar estn en riesgo de desarrollar
mana. Su tratamiento es diferente!
SI
Tiene la persona depresin con
caractersticas psicticas (ideas
delirantes, alucinaciones, estupor)?
Si responde S
Acompae el tratamiento anterior para la depresin con

un antipsictico en consulta con un especialista.
Refirase a la seccin Psicosis.
Condiciones concomitantes
(Re)considere el riesgo de suicidio / autolesin
(refirase al esquema principal de trastornos prioritarios)
(Re)considere la posible presencia de trastorno por
consumo de alcohol u otras drogas (refirase al esquema
principal de trastornos prioritarios)
Busque enfermedades mdicas concomitantes,
especialmente signos / sntomas que sugieran
La personaanemia,
es unatumores,
mujer enfermedad
en edad vascular
hipotiroidismo,
cerebral,
hipertensin,
diabetes,
VIH
/ SIDA, obesidad o
reproductiva
abuso de medicamentos, que pueden causar o exacerbar la
depresin (por ejemplo, esteroides)
SI
Maneje tanto la depresin

como la condicin concomitante
Si est presente una

condicin concomitante
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Monitoree la adherencia al tratamiento en las

enfermedades mdicas concomitantes,
debido a que la depresin puede reducir la
adherencia.
SI
Pregunte sobre:
Embarazo actual conocido o posible
ltimo perodo menstrual, si est
embarazada
Si la persona est amamantando
Si est embarazada o
est amamantando
Siga las recomendaciones anteriores de tratamiento para el

manejo de la depresin, pero
Consulte con un especialista
Se deben evitar los antidepresivos dentro de lo posible durante
el
embarazo o la lactancia
Si no responde al tratamiento psicosocial, en interconsulta con el
mdico considere usar la dosis efectiva ms baja de
antidepresivos
Si est amamantando, evite medicamentos de accin
prolongada, tal como la fluoxetina
NO prescriba medicamentos antidepresivos

Ofrezca psicoeducacin a los padres
Si no tiene respuesta de mejora, valorar por especialista
Si tiene menos de
12 aos
NO considere medicamentos antidepresivos como tratamiento

de
Preferencia
Psicoeducacin
Psicoterapia interpersonal o terapia cognitiva-conductual
Sugiera un programa de actividad fsica regulada y/o algn
mtodo de relajacin
Considere el tratamiento con fluoxetina (pero no con otros
ISRS o ATC) valorar por un especialista
La persona es un nio o adolescente
Si tiene12 aos o
ms
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Detalles de la Intervencin
Se debe elaborar un programa teraputico individualizado para cada usuario y conjunto con l,
donde consten las estrategias teraputicas que se van a utilizar para la rehabilitacin del mismo, y
los compromisos tanto de los profesionales como del usuario y su familia.
Este programa debe incluir dentro de sus estrategias de los siguientes puntos:
* Tratamiento y Consejo Psicosocial / No Farmacolgico
A) Psicoeducacin (para la persona y su familia, segn corresponda)
La depresin es un problema muy frecuente que le puede ocurrir a cualquier persona.
Las personas deprimidas tienden a tener opiniones negativas e irreales de si mismas.
Es posible el tratamiento efectivo. Generalmente, transcurren por lo menos dos semanas antes
de que el tratamiento haga efecto y disminuya la depresin. Es importante la adherencia a
cualquier intervencin prescrita.
Es necesario poner nfasis en lo siguiente:
la importancia de continuar, en la medida de lo posible, con las actividades que solan ser
interesantes o placenteras, independientemente de si las mismas parecen ser
interesantes o placenteras en este momento;
la importancia de tratar de mantener un ciclo de sueo regular (es decir, acostarse a
dormir a la misma hora todas las noches, tratar de dormir la misma cantidad de horas que
antes, evitar dormir en exceso);
el beneficio de la actividad fsica peridica, hasta donde sea posible;
el beneficio de actividades sociales peridicas, incluyendo la participacin en actividades
sociales habituales, hasta donde sea posible;
reconocer los pensamientos de autolesin o suicidio y regresar a buscar ayuda cuando se
presentan;
en las personas mayores, la importancia de continuar buscando ayuda para los problemas
de salud fsica.
B) Abordaje de los factores psicosociales estresantes actuales

Ofrezca a la persona la oportunidad de hablar, preferiblemente en un rea privada. Pida a la
persona su opinin sobre las causas de sus sntomas.
Pregunte sobre los factores psicosociales estresantes actuales y, en la medida de lo posible,
aborde las dificultades sociales y la capacidad para resolver problemas relacionados con
factores psicosociales estresantes, o las dificultades para relacionarse, con la ayuda de servicios
/ recursos comunitarios.
16
Identifique, evale y maneje cualquier situacin de maltrato, abuso (por ejemplo, violencia
domstica) y descuido o negligencia (por ejemplo, de nios o personas mayores). Pngase en
contacto con los recursos legales y comunitarios, segn corresponda.
Identifique los familiares de apoyo e involcrelos lo ms posible y de manera oportuna.
En nios y adolescentes:
Identifique y atienda los problemas mentales, neurolgicos y por uso de sustancias

(especialmente la depresin) en los padres (refirase al esquema principal de trastornos
prioritarios);
Evale los factores psicosociales estresantes de los padres y trtelos oportunamente, con
la ayuda de los servicios / recursos comunitarios;
Evale y maneje el maltrato, la exclusin o el acoso escolar (pregunte directamente sobre
ello al nio o adolescente);
Si existen problemas de rendimiento escolar, hable con el maestro para conocer cmo se
puede apoyar al estudiante;
Si fuera posible, proporcione a los padres formacin en habilidades apropiadas al entorno
cultural.
C) Restablecer las redes sociales

Identifique las actividades sociales previas de la persona que, si se reiniciaran, tendran el
potencial de proveer apoyo psicosocial directo o indirecto (por ejemplo, reuniones familiares,
salidas con amigos, visitas a los vecinos, actividades sociales en los sitios de trabajo, deportes,
actividades comunitarias).
Estimule las fortalezas y habilidades de la persona y motvela a reanudar las actividades
sociales previas, en la medida posible.
D) Programa de actividad fsica regulada (opcin de tratamiento auxiliar para la depresin
moderada-grave)
Organizacin de actividades fsicas de duracin moderada (por ejemplo, 45 minutos) 3 veces
por semana.
Explore con la persona qu clase de actividad fsica es ms atractiva y apyela para que
aumente gradualmente la cantidad de actividad fsica, comenzando por ejemplo con 5 minutos.
E) Ofrecer seguimiento peridico
Ofrezca seguimiento peridico (por ejemplo, personalmente en el servicio, o a travs del
personal de salud comunitaria).
Vuelva a evaluar a la persona
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* Medicacin Antidepresiva
A) Iniciar la medicacin antidepresiva
La prescripcin est a cargo de un mdico general o un mdico especialista.
La administracin puede darse por personal capacitado para ello.
Seleccione un antidepresivo
Seleccione un antidepresivo en el Formulario Nacional o el Formulario de la OMS. La

fluoxetina (pero no otros inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y la
amitriptilina (as como otros antidepresivos tricclicos (ATC) son antidepresivos
mencionados en el Formulario de la OMS y estn en la Lista Modelo de Medicinas
Esenciales de la OMS. NOTA: En el Cuadro Bsico de Medicamentos constan: fluoxetina,
sertralina y amitriptilina.
Cuando seleccione un antidepresivo para la persona, considere el patrn de sntomas que
presenta, el perfil de los efectos secundarios del medicamento y la eficacia de los
tratamientos antidepresivos previos, si hubiere.
Para condiciones mdicas coexistentes: antes de prescribir antidepresivos, considere la
potencial interaccin entre medicamento y enfermedad o entre los medicamentos.
Consulte el Formulario Nacional o el Formulario de la OMS.
La combinacin de antidepresivos con otros medicamentos psicotrpicos requiere la
supervisin o consulta con un especialista.
Hblele a la persona y a la familia sobre:
la demora en el inicio del efecto;

los posibles efectos secundarios y el riesgo de estos sntomas, que busquen ayuda
inmediata si los mismos producen malestar, y cmo identificar las seales de mana;
la posibilidad de sntomas de descontinuacin / abstinencia si se omiten dosis, y que estos
sntomas generalmente son leves y auto-limitados, pero que ocasionalmente pueden ser
graves, especialmente si la medicacin se interrumpe abruptamente. Sin embargo, los
antidepresivos no son adictivos;
la duracin del tratamiento, aclarando que los antidepresivos son efectivos tanto para el
tratamiento de la depresin como para la prevencin de su recurrencia.
la importancia de cumplir con el programa teraputico individualizado
B) Precauciones que se deben considerar para la medicacin antidepresiva en poblaciones

especiales
Personas con ideas, planes o actos de autolesin o suicidio
Los ISRS son la primera opcin.

Evale frecuentemente (por ejemplo, una vez por semana).
Para evitar la sobredosis en las personas que estn en riesgo inminente de autolesin,
asegrese que dichas personas tienen acceso solamente a una limitada provisin de
18
antidepresivos, con apoyo de los familiares para la administracin de los medicamentos

Refirase a la seccin Autolesin / Suicidio.
Adolescentes de 12 aos o ms
Cuando las intervenciones psicosociales demuestren no ser efectivas, considere el

tratamiento con fluoxetina (pero no con otros ISRS o ATC).
Consulte al especialista de salud mental para tratar a los adolescentes con fluoxetina.
Evale frecuentemente a los adolescentes que estn siendo tratados con fluoxetina
(idealmente una vez por semana) para saber si han surgido ideas suicidas durante el
primer mes de tratamiento. Hable al adolescente y a los padres sobre el aumento del
riesgo de aparicin de ideas suicidas y que deben ponerse inmediatamente en contacto si
observan dichas caractersticas.
Personas mayores
Si es posible, se deben evitar los ATC. Los ISRS son la primera opcin.
Monitoree cuidadosamente los efectos secundarios, especialmente los de los ATC.
Considere el aumento del riesgo de interacciones entre medicamentos, y proporcione ms
tiempo para la respuesta (un mnimo de 6 a 12 semanas antes de considerar que la
medicacin no es efectiva y 12 semanas si existe una respuesta parcial dentro de ese
perodo).
Personas con enfermedad cardiovascular
Los ISRS son la primera opcin.

NO prescriba ATC a personas en riesgo de arritmias cardiacas importantes o con reciente
infarto de miocardio.
En todos los casos de enfermedad cardiovascular mida la presin arterial antes de
prescribir ATC y observe para ver si se presenta hipotensin ortosttica una vez que inicia
los ATC.
C) Monitoreo de las personas bajo medicacin antidepresiva

Si surgen sntomas de mana durante el tratamiento: suspenda inmediatamente los
antidepresivos y evale y maneje la mana y el trastorno bipolar. Refirase a la seccin
Trastorno Bipolar.
Si las personas que estn bajo tratamiento con ISRS muestran acatisia marcada /prolongada
(impulso irrefrenable de moverse continuamente o incapacidad para permanecer quieto),
revise el uso de la medicacin. Cambie a ATC o considere el uso concomitante de diazepam (5
10 mg / da) durante un breve perodo (1 semana). En caso de cambiar a ATC, tenga presente la
escasa tolerancia ocasional en comparacin con los ISRS y el aumento del riesgo de
cardiotoxicidad y toxicidad en sobredosis.
Si el grado de adherencia es bajo, identifique y trate de abordar las razones del bajo nivel de
adherencia (por ejemplo, efectos secundarios, costos, creencias de la persona sobre el
trastorno y el tratamiento).
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Si la respuesta es inadecuada (los sntomas empeoran o no mejoran despus de 4 6

semanas): revise el diagnstico (incluyendo los diagnsticos de comorbilidad) y verifique si la
medicacin se ha tomado regularmente y prescrito en la dosis mxima. Considere aumentar la
dosis. Si con la prescripcin de la dosis mxima, los sntomas persisten durante 4 6 semanas,
considere cambiar a otro tratamiento (es decir, tratamiento psicolgico, diferente clase de
antidepresivos). Cambie de un depresivo a otro con precaucin, es decir: suspenda el primer
medicamento; deje pasar unos das, si es clnicamente posible; inicie el segundo medicamento.
Si cambia de fluoxetina a ATC, el espacio de tiempo debe ser mayor, por ejemplo, una semana.
Si no responde al ensayo adecuado de dos medicamentos antidepresivos o si no responde a un
solo ensayo adecuado de antidepresivos y a un curso de terapia cognitiva conductual o
psicoterapia interpersonal: CONSULTE A UN ESPECIALISTA
En caso de trastorno depresivo refractario y/o con alto riesgo de suicidio, CONSULTE A UN
ESPECIALISTA
D) Terminacin de la medicacin antidepresiva
Considere suspender la medicacin antidepresiva cuando la persona (a) no tiene sntomas o
tiene sntomas mnimos de depresin durante 9 12 meses y (b) ha podido realizar actividades de
rutina durante ese perodo de tiempo.
Termine el contacto de la siguiente manera:
Converse de antemano con la persona sobre la finalizacin del tratamiento.

Para los ATC y la mayora de los ISRS (pero ms rpido para la fluoxetina): reduzca
gradualmente las dosis durante por lo menos un perodo de 4 semanas; algunas personas
podrn requerir un perodo ms prolongado.
Recuerde a la persona sobre la posibilidad de presentar sntomas de descontinuacin /
abstinencia por la suspensin o reduccin de la dosis, y que estos sntomas generalmente
son leves y auto-limitados pero que ocasionalmente pueden ser graves, especialmente si
el medicamento se suspende abruptamente.
Informe acerca de los sntomas tempranos de recada (por ejemplo, alteracin del sueo o
del apetito durante ms de 3 das) y cundo debe acudir para seguimiento de rutina.
Repita mensajes de psicoeducacin, segn corresponda.
Monitoree y maneje los sntomas de abstinencia de los antidepresivos (comunes: mareo,

hormigueo, ansiedad, irritabilidad, fatiga, dolor de cabeza, nuseas, problemas de sueo)
Sntomas leves de abstinencia: tranquilice a la persona y monitoree los sntomas.

Sntomas graves de abstinencia: vuelva a introducir el antidepresivo en la dosis efectiva y
reduzca de forma ms gradual
CONSULTE A UN ESPECIALISTA si persisten sntomas significativos de descontinuacin /
abstinencia.
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Monitoree los sntomas de depresin re-emergentes durante la abstinencia del

antidepresivo: prescriba el mismo antidepresivo a la dosis efectiva previa durante 12 meses
adicionales, si los sntomas vuelven a aparecer.
E) Informacin sobre ISRS y ATC
* Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS; por ejemplo, fluoxetina)
Efectos secundarios graves (son inusuales)
Acatisia marcada / prolongada (impulso irrefrenable de moverse continuamente o

incapacidad de permanecer quieto).
Alteraciones de coagulacin en aquellas personas que usan regularmente aspirina y otros
medicamentos anti-inflamatorios no esteroides.
Efectos secundarios comunes (la mayora de los efectos secundarios disminuyen despus de
algunos das; ninguno es permanente)
Inquietud, nerviosismo, insomnio, anorexia y molestias gastrointestinales, dolor de

cabeza, disfuncin sexual.
Precauciones
Riesgo de provocar mana en personas con trastorno bipolar.
Tiempo para responder despus del inicio de la dosis adecuada
4 6 semanas.
Dosis de fluoxetina para adultos sanos
Inicie el tratamiento con 20 mg diarios (para reducir el riesgo de efectos secundarios que
afecten la adherencia, se puede empezar con 10 mg (por ejemplo, medio comprimido) una
vez al da y aumentar a 20 mg si el medicamento es tolerado).
Si no responde en 4 6 semanas o responde parcialmente en 6 semanas, aumente la dosis
en 20 mg (dosis mxima de 60 mg) de acuerdo con la tolerancia y la respuesta a los
sntomas.
Dosis de fluoxetina para adolescentes
Inicie el tratamiento con 10 mg (por ejemplo, medio comprimido) una vez al da y

aumente a 20 mg despus de 1 2 semanas (dosis mxima de 20 mg).
Si no responde en 6 12 semanas o responde parcialmente en 12 semanas, consulte a un
especialista.
Dosis de fluoxetina para personas mayores o con enfermedades mdicas
Inicie el tratamiento con comprimidos de 10 mg (si estn disponibles) una vez al da 20

mg da por medio durante 1 2 semanas y luego aumente a 20 mg si lo tolera.
21
Si no responde en 6 12 semanas o responde parcialmente en 12 semanas, aumente la

dosis gradualmente (dosis mxima de 60 mg). Aumente la dosis de forma ms gradual que
en adultos sanos
* Antidepresivos tricclicos (ATC; por ejemplo, amitriptilina)

Efectos secundarios graves (son inusuales)
Arritmia cardiaca
Efectos secundarios comunes (la mayora de los efectos secundarios disminuyen despus de
algunos das; ninguno es permanente)
Hipotensin ortosttica (riesgo de cada), boca seca, estreimiento, dificultad para orinar,
mareo, visin borrosa y sedacin.
Precauciones
Riesgo de pasar a mana, especialmente en personas con trastorno bipolar.

Alteracin de la capacidad para realizar ciertas tareas que requieran destreza (por
ejemplo, conducir un automvil) tome las precauciones necesarias hasta que la persona
se acostumbre al medicamento.
Riesgo de autolesin (mortal en sobredosis).
Si se da a consumidores regulares de alcohol es menos efectivo y la sedacin es ms
fuerte.
Tiempo para responder despus del inicio de la dosis adecuada
4 6 semanas (los sntomas de dolor y sueo tienden a mejorar en unos das).
Dosis de amitriptilina para adultos sanos
Inicie el tratamiento con 25 mg a la hora de dormir.

Aumente en 25 a 50 mg cada 1 2 semanas, intentando alcanzar 75 100 mg en 4 6
semanas dependiendo de la respuesta y tolerancia.
Si no responde en 4 6 semanas o responde parcialmente en 6 semanas, aumente la dosis
gradualmente (dosis mxima de 200 mg), en dosis separadas (o una sola dosis en la
noche).
Dosis de amitriptilina para adolescentes
NO prescriba amitriptilina para adolescentes.
Dosis de amitriptilina para personas mayores o con otras enfermedades mdicas

Inicie el tratamiento con 12,5 mg a la hora de dormir.
Aumente 25 mg cada semana, intentando alcanzar una dosis de 50 75 mg en 4 6
semanas.
Si no responde en 6 12 semanas o responde parcialmente en 12 semanas, aumente la
dosis gradualmente (dosis mxima de 100 mg) en dosis separadas.
Monitoree para descartar la presencia de hipotensin ortosttica.
22
3. Protocolo teraputico para psicosis

AMBITO: Pueden ser identificados en el nivel primario, nivel secundario y terciario.
PERSONAL:
Para identificacin del cuadro: Personal del primer nivel de atencin, mdicos, psiclogos/as,
enfermeros/as, terapeutas ocupacionales, TAPS.
Para tratamiento: Mdicos generales, mdicos psiquiatras, mdico familiares, psiclogos/as,
enfermeros/as, terapeutas ocupacionales.
La psicosis est caracterizada por distorsiones del pensamiento y de la percepcin, as como
tambin por un conjunto de emociones inapropiadas o limitadas. Puede presentar lenguaje
incoherente o ilgico. Tambin se pueden presentar alucinaciones (escuchar voces o ver cosas
que no existen), estado delirante (creencias fijas, falsas e idiosincrsicas) o recelo excesivo e
injustificado. Se pueden observar anormalidades graves de conducta, tales como conducta
desorganizada, agitacin, excitacin e inactividad o actividad excesiva. Tambin se puede
detectar alteraciones de las emociones, tales como apata pronunciada o incoherencia entre la
emocin expresada y el afecto observado (por ejemplo, entre las expresiones faciales y el
lenguaje corporal). Las personas con psicosis tienen un alto riesgo de exposicin a violaciones de
los derechos humanos.
Psicosis
- Conducta anormal o desorganizada (por ejemplo, lenguaje
incoherente o sin sentido, apariencia inusual,
abandono de s mismo, apariencia descuidada)
- Ideas delirantes (una creencia falsa sostenida con firmeza o
sospechas injustificadas)
- Alucinaciones (escuchar voces o ver cosas que no existen)
- Aparente descuido de las responsabilidades habituales
relacionadas con el trabajo, la escuela, actividades domsticas o
sociales
- Sntomas manacos (varios das de estar anormalmente
contento, con demasiada energa, hablando en exceso, muy
irritable, con falta de sueo, con comportamiento temerario
23
SI
1. Tiene la persona psicosis aguda?

Si presenta mltiples sntomas, el
diagnstico de psicosis es probable
Busque:
Discurso incoherente o ilgico
Ideas delirantes
Alucinaciones
Aislamiento, agitacin, conducta desorganizada
Cree que los pensamientos estn siendo insertados o
transmitidos por un agente externo en la propia
mente
Aislamiento social y abandono de las
responsabilidades habituales relacionadas con el
trabajo, la escuela, actividades domsticas o
sociales
Pregunte a la persona o al cuidador

Cundo comenz este episodio
Si ocurri algn episodio anterior
Detalles de cualquier tratamiento previo o
actual
Si este episodio es:

el primer episodio, siempre remitir
a especialista O
una recada O
un empeoramiento de los sntomas
psicticos
Es un episodio psictico agudo
Descarte sntomas psicticos debido a:

Intoxicacin o abstinencia por alcohol u otras drogas
(Refirase a la seccin Trastorno por consumo de
alcohol / Trastorno por consumo de drogas.)
Delirio debido a condiciones mdicas agudas, tales
como malaria cerebral, infecciones sistmicas / sepsis,
lesin en la cabeza, signos de focalizacin neurolgica,
VIH
24
Informe a la persona y a los cuidadores con

respecto a la psicosis y su tratamiento
Inicie la medicacin antipsictica prescrita por un
mdico
Ofrezca intervenciones psicolgicas y sociales,
tales como la terapia familiar o terapia de
habilidades sociales
Facilite la rehabilitacin
Mantenga esperanza y optimismo realistas
NOTA: NO prescriba rutinariamente medicamentos
anticolinrgicos para prevenir los efectos
secundarios de los medicamentos antipsicticos.
Informe a la persona y a los cuidadores

si la persona no est recibiendo ningn
tratamiento, inicie el mismo tratamiento usado
en el episodio psictico agudo
Examine y asegure la adherencia al tratamiento
Si la persona no est respondiendo de forma
adecuada, el mdico debe considerar aumentar la
medicacin actual o cambiarla, si el cuadro no
mejora se debe remitir al especialista
Brinde intervenciones psicolgicas y sociales,
tales como la terapia familiar o terapia de
habilidades sociales. Considere aadir una
intervencin psicosocial que no se ofreci antes
Ofrezca seguimiento peridico, inclusive cotidiano,
si fuera necesario
Mantenga esperanza y optimismo realistas
Facilite la rehabilitacin, utilizando recursos de la
misma comunidad.
2. Tiene la persona
psicosis crnica?
SI
Si los sntomas persisten por ms de 3 meses
El diagnstico de psicosis crnica es probable
3. Est la persona teniendo un episodio

maniaco agudo?
SI
Busque:
Varios das con:
Estado de nimo muy elevado o irritable
Energa y actividad en exceso
Habla en exceso
Conducta temeraria
Venta o regalo de sus pertenencias

Historia pasada de:
Estado de nimo deprimido
Disminucin de la energa y la actividad (ver la seccin

Depresin para conocer los detalles)
Si responde S, se podra tratar

de un trastorno bipolar
Salga de esta seccin y refirase a la

Seccin Trastorno Bipolar
NOTA:
Las personas que slo experimentan
episodios maniacos (sin depresin) tambin
estn clasificadas en la categora de trastorno
bipolar.
La recuperacin completa entre episodios es
comn en el trastorno bipolar.
4. Investigue las condiciones concomitantes

Trastornos por consumo de alcohol u otras drogas
Intentos de suicidio / autolesin
Demencia
Condicin mdica concomitante: Considere especialmente
signos / sntomas que sugieren enfermedad vascular cerebral,
diabetes, hipertensin, VIH / SIDA, malaria cerebral o
medicamentos (por ejemplo, esteroides)
Mujer en edad reproductiva?
SI
Si responde s, entonces
Trate tanto la psicosis como la

condicin concomitante.
En el caso de una mujer embarazada, trtela en

conjunto con el especialista de salud materna, si est
disponible, para organizar el tratamiento.
Explique el riesgo de efectos adversos para la madre y
el beb, incluyendo el riesgo de complicaciones
obsttricas y recada psictica (especialmente si cambia o
suspende el medicamento).
Las mujeres con psicosis que estn planeando un
25
embarazo, o que estn embarazadas o amamantando,
debern tratarse con dosis bajas de haloperidol o
clorpromazina.
Evite el uso rutinario de antipsicticos de depsito.
* Tipo de Tratamiento
Los cuadros psicticos que se presenten por primera vez siempre remitir al especialista
Internar cuando el usuario est con un cuadro agudo de difcil control, que puede incluir
alteraciones psicomotoras causadas por sntomas productivos (alucinaciones, delirios) y /o pone
en peligro su integridad o la de otros. No internar ms all de 8 a 12 das, en casos agudos.
Tratamiento ambulatorio: El seguimiento se puede hacer en los tres niveles de atencin,
dependiendo de la cercana al servicio y las necesidades. El seguimiento se debe programar
segn las necesidades del usuario y deber ser atendido en el servicio de la complejidad que su
necesidad de salud mental amerite.
Facilitar la formacin de grupos de familiares de los usuarios y tambin la organizacin de
usuarios, con el fin de que apoyen los procesos teraputicos y de seguimiento.
Incluir a los usuarios en programas de reinsercin social, familiar, educativa, cultural,
artstica, comuntiaria y laboral, segn los intereses y necesidades individuales (trabajador social
y especialista en empleo con apoyo).
Los Hospitales Psiquitricos y Hospitales Generales con servicios de Salud Mental debern
planificar y adquirir los medicamentos psicotrpicos necesarios para el tratamiento de estas
patologas.
Remitir a los servicios de psicologa clnica ms cercanos al domicilio de la persona, para
tratamiento psicoteraputico individual y/o familiar
Entrenar al personal de enfermera de todos los niveles para que pueda administrar
medicacin de depsito (haloperidol y risperidona) a domicilio y vigilar la evolucin de los
usuarios.
Se debe elaborar un programa teraputico individualizado para cada usuario y conjunto con
l, donde consten las estrategias teraputicas que se van a utilizar para la rehabilitacin del
mismo, y los compromisos tanto de los profesionales como del usuario y su familia para que el
programa teraputico individualizado se desarrolle con cabalidad.
Se debe elaborar un programa teraputico individualizado para cada usuario y conjunto con
l, donde consten las estrategias teraputicas que se van a utilizar para la rehabilitacin del
mismo, y los compromisos tanto de los profesionales como del usuario y su familia.
Este programa debe incluir dentro de sus estrategias de los siguientes puntos:
26

A) Psicoeducacin (para la persona y su familia, segn corresponda)
Mensajes para la persona con psicosis
la capacidad de recuperacin de la persona

la importancia de continuar las actividades sociales, educativas, familiares y
ocupacionales usuales, en la medida de lo posible
el sufrimiento y los problemas se pueden mitigar con el tratamiento
la importancia de tomar los medicamentos con regularidad
la importancia de cumplir con el programa teraputico individualizado
el derecho de la persona a ser tomada en cuenta para todas las decisiones que tienen
que ver con su tratamiento
la importancia de permanecer saludable (por ejemplo, dieta saludable, permanecer
fsicamente activo, mantener la higiene personal).
Mensajes adicionales para los familiares de las personas con psicosis
La persona con psicosis puede or voces o puede creer firmemente cosas que no son
ciertas
La persona con psicosis a menudo no acepta que est enferma y algunas veces puede
ser hostil
Se debe enfatizar la importancia de reconocer recadas/ empeoramiento de los sntomas
y de volver a la reevaluacin
Se debe recalcar la importancia de incluir a la persona en actividades familiares y en
otras actividades sociales
Los familiares deben evitar expresar crticas constantes o severas u hostilidad hacia la
persona con psicosis
Los familiares deben evitar hacer un juicio moral sobre las conductas de las personas con
psicosis, por ejemplo, juzgar de malacrianza el comportamiento hostil o la dificultad
de llevar a cabo ciertas tareas
Las personas con psicosis a menudo son discriminadas, sin embargo, deben disfrutar de
los mismos derechos que todas las dems personas
Una persona con psicosis puede tener dificultad para recuperarse o para desenvolverse
en ambientes de vida diaria o de trabajo estresantes
Es mejor que la persona tenga un empleo o, bien, que se mantenga significativamente
ocupada
En general, es mejor que la persona viva con familiares o miembros de la comunidad en
un ambiente comprensivo fuera de los entornos hospitalarios. Se deben evitar perodos
prolongados de hospitalizacin
B) Facilitar la rehabilitacin en la comunidad

Involucre activamente a las personas con psicosis y a sus cuidadores en el diseo,
implementacin y evaluacin de estas intervenciones.
27
Coordine las intervenciones con el personal de salud y con los colegas que trabajan en los
servicios sociales, incluyendo las organizaciones de servicios a personas con discapacidad.
Facilite el enlace con los recursos sanitarios y sociales disponibles para satisfacer las
necesidades fsicas, sociales y de salud mental de la familia.
Motive activamente a la persona a reiniciar actividades sociales, educativas y ocupacionales,
segn corresponda, e informe a los familiares sobre ello. Facilite la inclusin de la persona en
actividades econmicas y sociales, incluyendo el empleo con apoyo social y culturalmente
apropiado. Las personas con psicosis son con frecuencia discriminadas, de modo que es
importante superar los prejuicios internos y externos y esforzarse por lograr la mejor calidad
de vida posible. Trabaje con las instituciones locales para explorar las oportunidades de
empleo o educativas, sobre la base de las necesidades y el nivel de habilidad de la persona.
Si es necesario y estn disponibles, explore las oportunidades de vivienda asistida /
residencia de apoyo. Al recomendar y facilitar los arreglos ptimos de vivienda, considere
detenidamente la capacidad funcional de la persona y la necesidad de apoyo, teniendo en
cuenta los derechos humanos de la misma.
C) Seguimiento
Las personas con psicosis requieren de constante seguimiento.
El seguimiento inicial debe ser lo ms frecuente posible, incluso diariamente, hasta que los
sntomas agudos comiencen a responder al tratamiento. Una vez que los sntomas hayan
respondido, se recomienda un seguimiento basado en la necesidad clnica y los factores de
viabilidad, tales como la disponibilidad de personal, la distancia desde la clnica, etc.
Mantenga esperanza y optimismo realistas durante el tratamiento.
En cada sesin de seguimiento, evale los sntomas, efectos secundarios de los
medicamentos, recursos psicosociales disponibles (redes sociales, actividades comunitarias,
vnculo teraputico etc.) y la adherencia al tratamiento. Es frecuente la falta de adherencia al
tratamiento y la participacin y acompaamiento de los cuidadores durante dichos perodos
es fundamental.
Evale y trate las condiciones mdicas simultneas.
En cada sesin de seguimiento, evale la necesidad de realizar intervenciones psicosociales.
* Intervenciones Farmacolgicas
A) Iniciar medicamentos antipsicticos
Para obtener un rpido control de los sntomas psicticos agudos, los profesionales de
atencin de la salud deben comenzar a suministrar los medicamentos antipsicticos
inmediatamente despus de la evaluacin. Considere el tratamiento intramuscular agudo
28
solamente si el tratamiento oral no es posible. No prescriba inyecciones de depsito / largo

plazo para un control rpido de los sntomas psicticos agudos.
Prescriba un medicamento antipsictico a la vez.
Comience con dosis bajas y aumntelas lentamente: Con el fin de reducir el riesgo de efectos
secundarios, comience con una dosis baja dentro del rango teraputico (refirase a la tabla de
medicamentos antipsicticos para conocer los detalles) y aumente lentamente hasta llegar a
la dosis efectiva ms baja.
Procure suministrar el medicamento a una dosis ptima por lo menos durante 4 6 semanas
antes de considerarla inefectiva.
* Tabla: Medicamentos antipsicticos
Medicacin:
Haloperidol
Risperidona
(por Especialista)
Dosis inicial:
1.5 3 mg
1a 3mg
Dosis efectiva
teraputica (mg):
3 20mg / da
1 a 6 mg
Va de
administracin:
oral / intramuscular
(para la psicosis aguda)
oral
Sedacin:
Dificultad urinaria
Hipotensin
ortosttica:
Efectos secundarios
extrapiramidales:**
+++
+++
Sndrome
neurolptico
maligno: ***
raro
Raro
Disquinesia tarda:
****
Cambios en el ECG:
Contraindicaciones:
alteracin de la
conciencia,
depresin de la mdula
sea
feocromocitoma,
Alergia al producto
Hiperprolactinemia
Efectos secundarios
significativos:
29
porfiria,
enfermedad de ganglios
basales
* En casos graves, se podr necesitar hasta 1 g.
** Los sntomas extrapiramidales incluyen reacciones distnicas agudas, tics, temblor y
rigidez muscular y en rueda dentada.
*** El sndrome neurolptico maligno es un trastorno raro pero potencialmente fatal,
caracterizado por rigidez muscular, temperatura elevada y presin arterial alta.
**** La disquinesia tarda es un efecto secundario prolongado por el uso de medicamentos
antipsicticos, caracterizado por movimientos musculares involuntarios, especialmente de la
cara, las manos y el tronco.
B) Monitorear a las personas que reciben medicacin antipsictica
Si la respuesta es inadecuada a ms de un medicamento antipsictico usando un
medicamento cada vez en una dosis adecuada y en la duracin adecuada:
Revise el diagnstico (y cualquier diagnstico coexistente)

Descarte la psicosis inducida por consumo de alcohol u otras drogas (an si se haba
descartado inicialmente)
Asegure la adherencia al tratamiento; considere antipsicticos inyectables de depsito /
de accin prolongada con miras a mejorar la adherencia
Considere aumentar el medicamento actual o cambiar a otro medicamento
Si el costo y la disponibilidad no son una limitacin, considere los antipsicticos de
segunda generacin (con excepcin de la clozapina) como una alternativa al haloperidol
o a la clorpromazina
Considere la clozapina para aquellas personas que no han respondido a otros agentes
antipsicticos a dosis adecuadas en la duracin adecuada. Los profesionales de atencin
de la salud no especializados en salud mental podrn considerar la clozapina,
preferiblemente bajo la supervisin de profesionales de salud mental. Debido al riesgo
de agranulocitosis fatal, la clozapina slo se debe considerar si est disponible el
monitoreo rutinario de laboratorio.
Si se presentan efectos secundarios extrapiramidales (tales como parkinsonismo o

distona):
Reduzca la dosis de la medicacin antipsictica

Considere cambiar a otro antipsictico (por ejemplo, cambiar a riperidona)
Si estas estrategias fracasaran o los efectos secundarios fueran agudos, graves o
discapacitantes, considere los medicamentos anticolinrgicos para su uso a corto plazo.
* Medicamentos anticolinrgicos
Biperideno: si es necesario, se debe iniciar con 1 mg dos veces al da, aumentando hasta
llegar a una dosis diana de 3 12 mg al da, por va de administracin oral o intravenosa. Los
efectos secundarios incluyen sedacin, confusin y alteracin de la memoria, especialmente en
30
los ancianos. Los efectos secundarios raros incluyen glaucoma de ngulo cerrado, miastenia
gravis, obstruccin gastrointestinal.
C) Suspensin de los medicamentos antipsicticos
Para la psicosis aguda, contine el tratamiento antipsictico durante 12 meses despus de
una remisin completa.
Para las personas con psicosis crnica, considere la suspensin del tratamiento si la persona
ha estado estable durante varios aos, considere el aumento del riesgo de recada despus de
la suspensin frente a los posibles efectos secundarios del medicamento, teniendo en cuenta
las preferencias del usuario y en consulta con la familia.
CONSULTE A UN ESPECIALISTA con respecto a la decisin de suspender la medicacin
antipsictica, o ante alguna resistencia al tratamiento que no haya podido ser solucionada.
31
4.Protocolo teraputico para trastorno bipolar

AMBITO: Pueden ser identificados en el nivel primario, pero tienen que ser tratados en el nivel
secundario y terciario. (Servicios de Salud Mental en Hospital General y Hospital Psiquitrico).
PERSONAL:
Para identificacin del cuadro: Personal del primer nivel de atencin, mdicos, psiclogos/as,
enfermeros/as, terapeutas ocupacionales.
Para tratamiento: Mdicos generales, mdicos psiquiatras, psiclogos/as, enfermeros/as,
terapeutas ocupacionales.
El trastorno bipolar se caracteriza por episodios en los cuales el estado de nimo y los niveles de
actividad de la persona estn significativamente alterados. Esta alteracin consiste, en algunas
ocasiones, en una elevacin del estado de nimo y un aumento de la energa y actividad (mana)
y en otros casos, una disminucin del estado de nimo y una reduccin de la energa y actividad
(depresin). Generalmente, la recuperacin es completa entre un episodio y otro. Las personas
que slo experimentan episodios maniacos tambin estn clasificadas en la categora de
trastorno bipolar.
Trastorno
Bipolar
- Episodios de mana recurrente, sin residuos entre los
episodios/crisis:
* Hipertimia, aumento de la energa, hiperactividad, disminucin
de la necesidad del sueo, desinhibicin (sexual, inclusive),
prodigalidad, autoestima arrogante, sper-optimismo,
grandiosidad, ideas de grandeza.
32

1. Est la persona en un estado maniaco
Busque:
Estado de nimo elevado, expansivo o irritable
Aumento de actividad, inquietud, excitacin
Habla en exceso
Prdida de la inhibicin social normal
Menor necesidad de sueo
Autoestima elevada
Muy distrado
Elevada energa sexual o imprudencias de carcter
sexual
SI
Si la persona tiene:
mltiples sntomas
que duran por lo menos 1 semana
lo suficientemente grave como para
interferir significativamente en el
trabajo y las actividades sociales o
que requiere hospitalizacin
La mana es probable
Si los sntomas maniacos estn relacionados con intoxicacin de medicamentos,

refirase a la seccin Trastornos por Uso de Drogas
Pregunte sobre:
Duracin de los sntomas
Si los sntomas interfirieren con las
responsabilidades habituales relacionadas con el
trabajo, actividades escolares, domsticas o
sociales
Si ha necesitado ser hospitalizado por esto.
Inicie el tratamiento con un estabilizador del estado de

nimo, carbamazepina, acido valproico, y litio este con
seguimiento especializado.
Considere antidepresivos combinados con estabilizadores
del estado de nimo para la depresin descritos, de
acuerdo con las sugerencias en la seccin Depresin
Antes de iniciar la medicacin antidepresiva, informe a la
persona acerca del riesgo de cambiar a episodio maniaco
SI
2. Tiene la persona un episodio anterior
conocido de mana pero ahora tiene
depresin?
(Evale de acuerdo con la seccin Depresin)
Inicie el tratamiento de la mana aguda con litio solo por

personal especializado, carbamazepina o con
antipsicticos
Considere el uso de benzodiazepina a corto plazo (tal
como se administra diazepam) para alteraciones
conductuales o agitacin
Descontine cualquier antidepresivo
Recomiende a la persona que modifique su estilo de vida;
proporcione informacin acerca del trastorno bipolar y su
tratamiento
Si responde S,
entonces el diagnstico
de depresin bipolar es
probable
33
Recomiende a la persona que modifique su estilo de vida;

suministre informacin acerca del trastorno bipolar y su
tratamiento
Reactive las redes sociales
Considere las intervenciones psicosociales
Contine con la rehabilitacin, incluyendo actividades
econmicas y educativas apropiadas, usando sistemas
formales e informales
3. Investigue la presencia de condiciones

concomitantes
SI
Trastornos por consumo de alcohol o drogas

Demencia
Suicidio / autolesin
Enfermedad mdica concurrente, especialmente hper o
hipotiroidismo, enfermedad renal o cardiovascular
Si responde S
Maneje tanto el trastorno bipolar como la

condicin concomitante.
SI
4. La persona no est actualmente
manaca ni deprimida, pero tiene
una historia de mana?
Es muy probable que esta persona tenga

un trastorno bipolar y actualmente est
entre episodios.
Se necesita prevencin de recada si
la persona ha tenido:
Dos ms episodios agudos (por
ejemplo, dos episodios de mana o un
episodio de mana y un episodio de
depresin)
O
Un solo episodio maniaco que implica
riesgo y consecuencias adversas
significativas
34
Si la persona no est bajo tratamiento con

un estabilizador del estado de nimo, entonces
inicie con acido valproico, litio solo en casos de
seguimiento especializado, y carbamazepina,
Recomiende a la persona que modifique su
estilo de vida; suministre informacin acerca del
trastorno bipolar y su tratamiento
Reactive las redes sociales
Contine con la rehabilitacin, incluyendo

actividades econmicas y educativas
apropiadas, usando sistemas formales e
informales
Ofrezca seguimiento peridico; monitoree
los efectos secundarios y la adherencia al
tratamiento

CONSULTE A UN ESPECIALISTA, si est disponible.
Evite iniciar el tratamiento con un estabilizador del
estado de nimo teratgenos
Considere dosis bajas de haloperidol (con precaucin:
nunca en la lactancia)
Si una mujer embarazada presenta mana aguda mientras
est tomando un estabilizador del estado de nimo, considere
cambiar a una dosis baja de haloperido 0,5 l(siempre valorando
costo beneficio.de riesgo potencial al feto y bajo supervisin
del especialista)
SI
Embarazo o lactancia
SI
5. Est la persona en
un grupo especial?
Use una dosis de medicacin ms baja

Prevea el aumento en el riesgo de interacciones con el
medicamento.
Edad avanzada
SI
Adolescente
La presentacin de sntomas puede ser atpica.

Tenga especial cuidado para asegurar la adherencia al
tratamiento.
CONSULTE A UN ESPECIALISTA
35
A) Psicoeducacin:
Mensajes para las personas con trastorno bipolar (que actualmente no estn en un estado maniaco
agudo) y para los familiares de las personas con trastorno bipolar.
Explicacin: el trastorno bipolar es una condicin de salud mental que tiende a producir estados
de nimo extremos, que pueden variar desde sentirse muy deprimidos y fatigados hasta sentirse
con mucha energa, irritados y excesivamente excitados.
Se tiene que establecer algn mtodo para monitorear el estado de nimo, tal como mantener
un registro diario del estado de nimo en el cual se registran la irritabilidad, el enojo o la euforia.
Es importante mantener un ciclo de sueo regular (es decir, acostarse a dormir a la misma hora
todas las noches, tratar de dormir la misma cantidad de horas que antes de la enfermedad, evitar
dormir mucho menos que lo usual).
Se necesita prevenir las recadas, reconociendo cuando reaparecen los sntomas, por ejemplo,
dormir menos, gastar ms dinero o sentirse mucho ms energtico que lo usual, y reiniciando el
tratamiento cuando aparecen estos sntomas.
Una persona en estado maniaco carece de conciencia de la enfermedad y puede incluso disfrutar
de la euforia y del aumento de la energa, de manera que los cuidadores deben participar en la
prevencin de recadas.
Se debe evitar el alcohol y otras drogas.
Teniendo en cuenta que los cambios en el estilo de vida deben continuar mientras sean
necesarios, posiblemente de forma indefinida, los mismos se deben planear y elaborar para que
sean sostenibles.
Se debe motivar a la persona a que busque apoyo despus de acontecimientos significativos en la
vida (por ejemplo, duelo) y para que hable con la familia y amigos.
Se necesitan mejorar las estrategias generales de afrontamiento, tales como planear un programa
regular de trabajo o escolar que evite la privacin del sueo, mejorar los sistemas de apoyo social,
discutir y solicitar consejo sobre decisiones importantes (especialmente las que involucran dinero o
compromisos mayores).
Se deben considerar las necesidades fsicas, sociales y de salud mental de la familia.
36
Establecer buenas relaciones: la confianza mutua entre la persona y el personal de atencin de

salud es esencial para una persona con trastorno bipolar, ya que una alianza teraputica positiva
puede mejorar los resultados a largo plazo, especialmente al mejorar la adherencia al tratamiento.
B) Restablecer las redes sociales
Identifique las actividades sociales previas de la persona que, si se reiniciaran, tendran el
potencial de ofrecer apoyo psicosocial directo o indirecto (por ejemplo, reuniones familiares,
salidas con amigos, visitas a los vecinos, actividades sociales en los sitios de trabajo, deportes,
actividades comunitarias).
Motive activamente a la persona a reiniciar estas actividades sociales e informe a los familiares
sobre esto.
C) Rehabilitacin
Facilite las oportunidades para que las personas y sus cuidadores sean incluidos en actividades
econmicas, educativas y culturales que sean adecuadas a su entorno cultural, usando los sistemas
formales e informales disponibles.
Considere el empleo con apoyo para aquellas personas que tienen dificultad en obtener o
conservar el empleo normal.
D) Seguimiento
Se requiere seguimiento peridico. El ndice de la recada es alto y aquellas personas en un estado
maniaco a menudo no son capaces de ver la necesidad del tratamiento, de manera que la falta de
adherencia al tratamiento es frecuente y la participacin de los cuidadores es fundamental durante
dichos perodos.
En cada consulta de seguimiento, evale los sntomas, efectos secundarios de los medicamentos,
la adherencia al tratamiento y la necesidad de intervenciones psicosociales.
Una persona con mana debe regresar a recibir evaluacin con la frecuencia necesaria. La
evaluacin debe ser ms frecuente hasta que termine el episodio maniaco.
Suministre informacin a la persona y sus cuidadores acerca de la enfermedad y del tratamiento,
especialmente en relacin con los signos y sntomas de mana, la importancia de la adherencia
regular al medicamento, an en ausencia de sntomas, y la dificultad caracterstica que puede
algunas veces tener la persona en entender la necesidad del tratamiento. Si una persona no tiene
un cuidador o por lo menos una persona que la examine peridicamente, promueva que se
37
seleccione a alguien del entorno de la persona, idealmente alguien de su red de amigos y

familiares.
* Tratamiento de la mana aguda
A) Litio, carbamazepina o antipsicticos
Considere el litio, carbamazepina o antipsicticos para el tratamiento de la mana aguda. El litio solo
se puede considerar si se encuentra disponible el monitoreo clnico y de laboratorio. Si los sntomas
son graves, considere el uso de un antipsictico, debido a que el inicio de la efectividad es ms rpido
que con los estabilizadores del estado de nimo.
Para obtener detalles en relacin con la dosis, monitoreo, efectos secundarios, etc. refirase a la
seccin sobre estabilizadores del estado de nimo en el tratamiento de mantenimiento de los
trastornos bipolares y la tabla sobre estabilizadores del estado de nimo.
Para obtener detalles sobre el uso de antipsicticos, refirase a la seccin Psicosis, intervenciones
farmacolgicas.
B) Benzodiazepinas
La persona en un estado maniaco que est experimentando agitacin se puede beneficiar del uso a
corto plazo de una benzodiazepina, tal como el diazepam.
Las benzodiazepinas se deben descontinuar gradualmente tan pronto como mejoren los sntomas, ya
que se puede desarrollar tolerancia.
C) Antidepresivos
Si un episodio maniaco se presenta en una persona que est en tratamiento con antidepresivos,
suspenda los antidepresivos lo ms pronto posible, abruptamente o gradualmente, considerando el
riesgo de los sntomas de descontinuacin frente al riesgo de que el antidepresivo empeore el estado
maniaco (refirase a la seccin Depresin, intervenciones farmacolgicas).
Las personas con trastorno bipolar no deben recibir slo antidepresivos debido al riesgo de que
induzcan mana, particularmente con antidepresivos tricclicos. Los antidepresivos tienen menos
probabilidad de inducir mana cuando se prescriben conjunto con litio, terapia antipsictica.
D) Monitoreo
El tratamiento se debe monitorear peridicamente y su efecto se debe evaluar despus de 3 y 6
semanas.
38
Si la persona no ha mejorado despus de 6 semanas, considere cambiar a un medicamento que no

ha sido utilizado, o aadir otro medicamento en combinacin con la terapia, por ejemplo, un
antipsictico adems de un estabilizador del estado de nimo. Si la terapia combinada demuestra no
ser efectiva, CONSULTE A UN ESPECIALISTA.
* Tratamiento de los trastornos bipolares
Seleccin de un estabilizador del estado de nimo (litio, carbamazepina)
A) Litio
Considere el litio solamente si hay monitoreo clnico y de laboratorio disponible, a nivel
especializado.
La monoterapia de litio es efectiva contra la recada de la mana y de la depresin, aunque es ms
efectiva como un agente antimanaco.
Antes de iniciar la terapia de litio, obtenga pruebas de la funcin renal, pruebas de la funcin
tiroidea, hemograma completo, electrocardiograma y una prueba de embarazo, si es posible.
NOTA: El tratamiento con litio requiere un estrecho control del nivel en suero, ya que el
medicamento tiene un rango teraputico limitado. Adems, se debe examinar la funcin tiroidea
cada 6 12 meses. Si no se dispusiera de exmenes de laboratorio o no fueran factibles, se
debe evitar el litio. El cumplimiento errtico o la suspensin repentina del tratamiento con litio
puede aumentar el riesgo de recada. No prescriba litio si el suministro de litio puede verse
interrumpido con frecuencia.
Comience con una dosis baja (300 mg por la noche), aumentando gradualmente mientras
monitorea la concentracin en sangre (litemia) cada 7 das hasta que sea de 0.6 1.0 Eq / litro. Una
vez que se logren los niveles teraputicos en sangre, analice los niveles en sangre cada 2 3 meses.
Necesita por lo menos 6 meses para determinar la efectividad completa del litio como tratamiento
de mantenimiento en el trastorno bipolar.
Aconseje a la persona que mantenga una buena ingesta de lquidos, especialmente despus de
sudar, o si va a permanecer inmvil durante perodos prolongados o si tiene fiebre.
Obtenga atencin mdica si la persona presenta diarrea o vmitos.
39
Una persona en tratamiento con litio debe evitar los medicamentos antiinflamatorios no
esteroides que se despachan sin receta mdica.
Si se presenta una alteracin metablica o respiratoria grave, considere suspender el tratamiento
con litio hasta por 7 das.
B) Carbamazepina
Si el litio no es efectivo o no es bien tolerados, o si la terapia no es posible, considere la
carbamazepina.
Antes y durante la terapia de carbamazepina, obtenga una historia de las enfermedades
cardiovasculares, renales o hepticas.
Comience con una dosis baja (200 mg / da a la hora de dormir) y aumente lentamente hasta
lograr una dosis entre 600 y 1000 mg / da.
Los profesionales de atencin de la salud deben considerar que puede ser necesario ajustar la
dosis despus de 2 semanas, debido a induccin de la enzima heptica.
Reduzca la dosis del medicamento, si los efectos secundarios son intolerables y persisten. Si la
reduccin de la dosis no ayuda, considere cambiar a otro agente antimanaco.
Evite el litio y carbamazepina en mujeres embarazadas y considere los riesgos y beneficios en
mujeres en edad reproductiva.
Si la persona tiene frecuentes recadas o deterioro funcional continuo, considere cambiar a un
estabilizador diferente del estado de nimo o aadir un segundo estabilizador del estado de
nimo. CONSULTE A UN ESPECIALISTA.
* Tratamiento de mantenimiento de los trastornos bipolares

A) Descontinuacin de los estabilizadores del estado de nimo
Si la persona no est actualmente en un estado maniaco o depresivo (trastorno bipolar entre
episodios), se debe dar seguimiento cada 3 meses. Contine el tratamiento y monitoree
estrechamente observando si hay recadas.
40
Contine el tratamiento de mantenimiento con el estabilizador del estado de nimo durante por
lo menos 2 aos despus del ltimo episodio bipolar.
Sin embargo, si una persona ha tenido episodios graves con sntomas psicticos o recadas
frecuentes, CONSULTE A UN ESPECIALISTA con relacin a la decisin de descontinuar la terapia de
mantenimiento despus de 2 aos.
Cuando descontine los medicamentos, reduzca gradualmente la dosis durante un perodo de
semanas o meses.
Si cambia a otro medicamento, comience ese medicamento primero y trate con ambos
medicamentos durante 2 semanas antes de disminuir gradualmente el primer medicamento.
* Tabla: Estabilizadores del estado de nimo
Medicacin:
Litio
Carbamazepina
Dosis inicial (mg):
300
200
Dosis efectiva tpica (mg):
600 1200
400 600
Va de administracin:
oral
Oral
0.6 1.0 mEq / litro

mana: 0.8 1.0 mEq /
litro; mantenimiento: 0.6
0.8 mEq / litro.
El monitoreo peridico del
nivel en suero es
fundamental
No se recomienda
rutinariamente
Efectos secundarios
significativos:
Alteracin en la
coordinacin, poliuria,
polidipsia, problemas
cognitivos, arritmias
cardiacas, diabetes
inspida, hipotiroidismo.
Diplopa, alteracin en la
coordinacin, erupciones
cutneas, elevaciones de las
enzimas hepticas;
Rara vez: Sndrome StevensJohnson, anemia aplsica.
Sedacin:
++
++
Temblor:
++
++
Nivel en sangre deseado:
41
Aumento de peso:
++
++
Hepatotoxicidad:
Trombocitopenia:
Leucopenia leve
asintomtica:
42
5. Protocolo de tratamiento para uso de alcohol y trastornos por el uso de alcohol

AMBITO: Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencin
PERSONAL: Mdicos generales, mdicos psiquiatras, psiclogos/as, enfermeros/as, trabajadores/as
sociales, terapeutas ocupacionales.
Los trastornos derivados de los diferentes patrones de consumo de alcohol incluyen la intoxicacin
aguda por alcohol, uso nocivo de alcohol, sndrome de dependencia de alcohol y el estado de
abstinencia de alcohol. La intoxicacin aguda es un trastorno transitorio que sigue a la ingesta de
alcohol y que causa alteraciones de la conciencia, del funcionamiento cognitivo, la percepcin, el
afecto o la conducta. El uso nocivo de alcohol es un patrn de consumo que deteriora la salud. El
dao puede ser fsico (por ejemplo, enfermedad heptica) o mental (por ejemplo, episodios de
trastorno depresivo). A menudo est asociado con consecuencias sociales (por ejemplo, problemas
familiares o problemas en el trabajo). La dependencia de alcohol es un conjunto de fenmenos
fisiolgicos, conductuales y cognitivos en los cuales el consumo de alcohol asume una prioridad
mucho ms alta para un determinado individuo en comparacin con otras conductas que alguna vez
tuvieron un valor mayor. El estado de abstinencia de alcohol se refiere a un grupo de sntomas que se
pueden presentar cuando se suspende el uso de alcohol despus de un consumo diario y prolongado.
Uso de alcohol
y Trastornos
por el uso de - Parece estar bajo la influencia del alcohol (por ejemplo, olor a
alcohol
alcohol, parece estar ebrio, con resaca)
- Se presenta con una lesin fsica
- Sntomas asociados con el consumo de alcohol (por ejemplo,
insomnio, fatiga, anorexia, nuseas, vmito,
indigestin, diarrea, dolores de cabeza)
escolares, domsticas o sociales
43
Gua de Evaluacin y Manejo para Casos de Emergencia

1. Tiene la persona intoxicacin
aguda por alcohol?
Busque:
Aliento a alcohol
Lenguaje mal articulado
Conducta desinhibida
Evale:
Nivel de conciencia
Conocimiento y percepcin
SI
Si hay alteracin del nivel de
conciencia, de la funcin cognitiva,
la percepcin, el afecto o la
conducta despus de un consumo
reciente de alcohol
La intoxicacin por alcohol es

probable
2. Tiene la persona caractersticas de abstinencia de alcohol?
SI
La abstinencia del alcohol se presenta despus de
suspender el consumo excesivo de alcohol,
tpicamente entre 6 horas y 6 das despus del
ltimo consumo.
Busque:
Temblor de las manos
Sudoracin
Vmitos
Aumento del pulso y de
la presin
arterial
NOTA:
En casos
graves se
Agitacin
pueden presentar convulsiones y
Pregunte sobre:
confusin.
Dolor de cabeza
Nuseas
Ansiedad
Es probable que la abstinencia sea

GRAVE? Busque:
Episodios previos de sntomas graves por
abstinencia de alcohol incluyendo delirio y
convulsiones
Otros problemas mdicos o psiquitricos o
dependencia de benzodiazepina
Los sntomas graves de abstinencia ya
estn presentes slo unas horas despus de
suspender el consumo de alcohol
44
Evale la va respiratoria y la
respiracin
Coloque a la persona sobre su
costado para prevenir la aspiracin en
caso que vomite.
Remita a la persona al hospital si
es necesario, u obsrvela hasta que
los efectos del alcohol hayan
desaparecido. Administrar complejo B
o VIT B6 de ser necesario dextrosa
hipertonica y observar estrechamente
Si hay sospecha de
envenenamiento por metanol,
remita a la persona al hospital para
que reciba tratamiento de
emergencia.
Administre diazepam inmediatamente
Administre el tratamiento en el hospital o en
un centro de desintoxicacin clnica
hospitalaria, si est disponible.
Si la abstinencia se complica a causa del
delirio:
Trate la abstinencia con diazepam
Atienda a la persona en un ambiente

seguro.
Mantenga una buena hidratacin.
Si el delirio o las alucinaciones

persisten a pesar del tratamiento de
otros sntomas de abstinencia,
entonces considere el uso de
antipsicticos como el haloperidol en
dosis de 2.5 5 mg por va oral hasta
3 veces al da.
Si la abstinencia se complica a causa de
una convulsin, administre diazepam en
primera instancia y no use anticonvulsivos para
prevenir futuras convulsiones.
3. Tiene la persona confusin aguda u

obnubilacin de la conciencia con una
historia reciente de consumo excesivo
de alcohol?

Se trata de una encefalopata
de Wernicke, lesin de la
cabeza, o delirio por
abstinencia de alcohol?
Examine la presencia de
nistagmus y ataxia de la
encefalopata de Wernicke. En
casos graves se puede presentar
oftalmopleja.
Examine si hay lesiones en la
cabeza, tales como laceraciones
o sangrado alrededor de la
cabeza u odos.
Reevale la existencia de
delirio por abstinencia alcohlica.
Excluya otras causas comunes de

confusin, tales como infecciones,
hipoxia, hipoglicemia, encefalopata
heptica y enfermedad vascular
cerebral.
45
Encefalopata aguda de Wernicke

Trate todos los casos sospechosos con 100
mg de tiamina i.v. o i.m., 3 veces al da durante
3 5 das.
Remita a la persona urgentemente al
hospital.
Lesin de la cabeza
Monitoree el nivel de conciencia.
Obtenga opinin quirrgica.
Delirio por abstinencia de alcohol
Trate el delirio por abstinencia de alcohol.
SI
1. Explore la presencia de un patrn de

consumo de alcohol y dao relacionado
con el alcohol
Pregunte si la persona consume
alcohol:
Si responde S
Pregunte si la persona consume
alcohol de forma tal que la pone en
riesgo de dao: cantidad y
frecuencia de consumo
Ha consumido 5 ms
bebidas estndares ( 60 g
de alcohol)* en alguna
ocasin en los ltimos 12
meses.
Consume en promedio ms
de dos bebidas por da
Consume todos los das de la
semana
NOTA: La deteccin de trastornos por

uso de alcohol en la atencin de salud
de rutina.
El consumo de riesgo de alcohol y los
trastornos por uso de alcohol son
frecuentes. A excepcin de las reas
donde hay muy poco consumo de
alcohol, se debe preguntar a las
personas que acuden al establecimiento
de salud acerca de su uso de alcohol.
Se puede hacer de manera informal o
mediante el uso de un cuestionario,
como el cuestionario OMS-AUDIT o el
cuestionario OMS-ASSIST.
Si responde S
Obtenga una historia ms
detallada para detectar si hay
consumo o dependencia del
alcohol (refirase al punto 2 a
continuacin) Si no hay
dependencia de alcohol
Indique claramente los resultados de la

evaluacin sobre el consumo de alcohol y
explique los vnculos entre este nivel de
consumo de alcohol, los problemas de
salud de la persona y los riesgos a corto y
largo plazo de continuar consumiendo
alcohol al nivel actual.
Pregunte acerca de otros consumos de
sustancias
El cuadro clnico es
Sostenga una breve conversacin sobre

las razones por las cuales la persona
consume alcohol.
CONSUMO DE RIESGO DE
ALCOHOL
Para conocer los detalles, refirase a la

seccin Intervenciones Breves
Indique claramente la recomendacin

para reducir el consumo a niveles menos
perjudiciales o para suspender por
completo el consumo de alcohol y su
buena disposicin para ayudar a la
persona a lograrlo.
CONSUMO PROBLEMTICO DE
ALCOHOL
* Una bebida estndar es una medida de la cantidad de alcohol

puro consumido, generalmente entre 8 g y 12 g. Si la cantidad
de alcohol contenida en una bebida estndar en ese pas est
fuera de estos lmites, se necesitar ajustar el nmero de
bebidas estndares.
46
Si la persona est dispuesta a

tratar de reducir o suspender el
consumo de alcohol, entonces
analice las formas de lograr este
objetivo.
De lo contrario, comunquele con

confianza que se puede
suspender o reducir el consumo
de riesgo o perjudicial de alcohol
y motive a la persona a regresar
si desea analizar el asunto en
ms detalle.
Ofrezca seguimiento en la prxima
oportunidad.
Obtenga el consejo de un especialista
para las personas con uso nocivo actual de
alcohol que no han respondido a las
intervenciones breves.
2. Tiene la persona dependencia

de alcohol?
Obtenga una historia detallada sobre el

consumo de alcohol
Explore la presencia de:
Un intenso deseo o urgencia por consumir
alcohol
Dificultades para controlar el consumo de
alcohol en trminos de su inicio, terminacin o
niveles de consumo
Estado fisiolgico de abstinencia cuando ha
cesado o se ha reducido el consumo de
alcohol, segn se demuestra a travs del tpico
sndrome de abstinencia de alcohol; o el
consumo de la misma sustancia (o de una
sustancia estrechamente relacionada) con la
intencin de aliviar o evitar los sntomas de
abstinencia
Evidencia de tolerancia, de forma tal que se
requieren dosis ms altas de alcohol para
lograr los efectos originalmente producidos por
dosis ms bajas
Desinters progresivo por los placeres o
intereses alternativos debido al consumo de
alcohol, aumento en la cantidad de tiempo
necesario para obtener o consumir alcohol o
para recuperarse de sus efectos
Persiste el consumo de alcohol a pesar de
una clara evidencia de consecuencias
perjudiciales obvias, tales como dao heptico,
estados de nimo depresivos o deficiencia del
funcionamiento cognitivo
Indique claramente los resultados de la evaluacin y

Comisin de Salud Mental explique los riesgos a corto y largo plazo de continuar
consumiendo alcohol al nivel actual.
Sostenga una breve conversacin sobre las razones
por las cuales la persona consume alcohol.
Aconseje la suspensin completa del alcohol.
Recomiende el consumo diario de 100 mg de tiamina.
Si la persona est dispuesta a tratar de suspender el
consumo de alcohol, ofrzcale su ayuda para lograrlo.
Determine el ambiente apropiado para

suspender el consumo de alcohol.
Planee la suspensin del consumo de alcohol.
Coordine la desintoxicacin, si es necesario en

caso de definir la abstinencia.
Si estn presentes tres o ms
Durante la desintoxicacin, trate los sntomas

caractersticas:
de abstinencia con el uso de diazepam.
Si tiene sntomas depresivos usar ISRS como

la fluoxetina
En esta etapa de ser necesario se puede

El cuadro clnico es
utilizar la carbamazepina o gabapentina para
mejorar sntomas
DEPENDENCIA DE ALCOHOL
Vitaminoterapia (complejo B)
Despus de la desintoxicacin, evite la recada con
medicacin (naltrexona, acamprosato o disulfiram), si
est disponible.
Evale y trate cualquier comorbilidad mdica o
psiquitrica, idealmente despus de 2 3 semanas de
abstinencia, ya que algunos problemas se resolvern
con la abstinencia.
Considere remitir a un grupo de auto ayuda (tal como
Alcohlicos Annimos reconocidos por la Federacin
Ecuatoriana de AA) o al servicio especializado..
NO imponga un castigo con la excusa del
tratamiento.
Aborde las necesidades de vivienda y empleo.
Brinde informacin y apoyo a la persona, los
cuidadores y miembros de la familia. Ofrezca
intervenciones psicosociales, tales como consejera o
terapia familiar, consejera o terapia para la solucin de
problemas, terapia cognitivo conductual, intervencin en
crisis, entrevista motivacional o terapia para el manejo
de contingencias.
Considere remitir a la persona a tratamiento
especializado.
Ofrezca seguimiento segn sea necesario,
inicialmente con ms frecuencia.
SI
47
Obtenga apoyo de un especialista, segn sea

necesario.
De no obtener adherencia al tratamiento, ofrzcale la
disponibilidad del servicio, brale las puertas.
A) Obtener la historia sobre el consumo de alcohol
* Al preguntar cerca del consumo de alcohol:
Pregunte sin inducir una respuesta y trate de no mostrar sorpresa por ninguna de las
respuestas dadas.
Pregunte acerca del nivel y el patrn de consumo de alcohol, as como tambin acerca de
cualquier conducta asociada con el uso de alcohol que puede poner en riesgo la salud de la
persona y la salud de terceros (es decir, dnde, cundo y con quin est generalmente cuando
consume alcohol, qu factores desencadenan el consumo de alcohol, qu actividades realiza
cuando est embriagado, implicaciones financieras, capacidad de cuidar nios y violencia hacia
otros).
Pregunte acerca de daos causados por el alcohol, incluyendo:
accidentes, conducir un vehculo bajo los efectos del alcohol;

relaciones interpersonales problemticas;
problemas mdicos tales como enfermedad heptica / lceras estomacales;
problemas legales / financieros;
relaciones sexuales mientras est bajo los efectos del alcohol y de las que posteriormente
se arrepiente o son riesgosas;
violencia relacionada con el alcohol, incluyendo violencia domstica.
Pregunte sobre el inicio y la evolucin del consumo de alcohol en relacin con otros
acontecimientos de la vida, por ejemplo, haciendo una historia cronolgica.
Si existe evidencia de consumo de riesgo o perjudicial de alcohol, investigue la dependencia
preguntando acerca del desarrollo de la tolerancia, sntomas de abstinencia, consumo de
mayores cantidades o durante un perodo de tiempo ms prolongado del que deseaba, consumo
continuo de alcohol a pesar de los problemas relacionados con el mismo, dificultad para
suspender o reducir el consumo de alcohol y dipsomana.
Pregunte acerca de su red social y sobre los patrones del consumo de alcohol y de otras
sustancias.
48
* Cuando examine a la persona, explore:

La presencia de intoxicacin y abstinencia;
Evidencia de consumo excesivo y prolongado de alcohol, tal como enfermedad heptica
(hgado agrandado, seales perifricas de lesin heptica), dao cerebeloso de los nervios
perifricos.
* Anlisis que se deben considerar (cuando es posible):
Enzimas hepticas y examen de hemograma.
B) Intervenciones breves para reducir el consumo problemtico de alcohol:
NOTA: Se ha demostrado que cuando una persona con consumo problemtico de alcohol o
drogas ingresa a un servicio de urgencia de un hospital o centro de salud por ejemplo, por un
traumatismo por accidente de trnsito , es el momento ms oportuno para una intervencin
breve. Tal intervencin sirve para convencer a la persona de que se involucre en un tratamiento
para el trastorno por el consumo problemtico de alcohol, ya que se encuentra sensibilizado ante
las consecuencias que tal comportamiento le ha trado.
Ejemplos de formas en que se puede reducir el consumo perjudicial o peligroso de alcohol
no tener bebidas alcohlicas en casa;

no ir a bares u otros lugares donde las personas consumen alcohol;
pedir apoyo a la familia o amigos;
pedir a la persona que regrese con la familia o amigos y que analicen juntos en el centro
de salud cul es el camino a seguir.
Analizar con la persona acerca de las razones por las cuales consume alcohol SIN JUZGAR
Involucre a la persona en una discusin sobre su consumo de alcohol permitindole que

hable sobre los beneficios percibidos por el consumo de alcohol y sobre el dao real y / o
potencial por el uso de alcohol, teniendo en consideracin las cosas que son ms
importantes en la vida de esa persona;
Dirija la discusin hacia una evaluacin equilibrada de los efectos positivos y negativos del
consumo de alcohol, cuestionando la sobrestimacin de los beneficios y traiga a colacin
los aspectos negativos que tal vez estn siendo subestimados;
Evite entrar en conflicto con la persona y, si encuentra resistencia, trate de expresarse en
una forma diferente, tratando de llegar, en la medida de lo posible, a un entendimiento
sobre el impacto real del consumo de alcohol en la vida de la persona;
49
Motive a la persona a decidir por s misma si desea cambiar su patrn de consumo de

alcohol, especialmente despus de haber hecho un anlisis equilibrado de los pros y los
contras del patrn actual de consumo;
Si la persona todava no est lista para suspender o reducir el consumo de alcohol,
entonces pdale que regrese para analizarlo en ms detalle.
C) Grupos de autoayuda
Considere aconsejar a las personas que tienen dependencia de alcohol a formar parte de un
grupo de autoayuda, por ejemplo, Alcohlicos Annimos. Considere facilitar el contacto inicial,
por ejemplo, concertando la cita y acompaando a la persona a la primera sesin.
D) Abordar las necesidades de vivienda, empleo y recursos comunitarios
Donde estn disponibles, trabaje con las agencias locales y los recursos comunitarios para
ofrecer empleo con apoyo a aquellas personas que necesitan ayuda para regresar al trabajo o
para encontrar un empleo, y para permitir el acceso a oportunidades locales de empleo,
educativas, culturales, artsticas, deportivas, de acuerdo con las necesidades y el nivel de
habilidades de la persona.
Donde estn disponibles, trabaje con las agencias locales y los recursos comunitarios para
encontrar residencias asistidas o residencia de apoyo, as como tambin unidades de acogida, si
fueran necesarios. Al aconsejar y facilitar el tipo de residencia ptima, considere detenidamente
la capacidad de la persona y la disponibilidad de alcohol u otras sustancias.
E) Apoyo a las familias y los cuidadores
Analice con las familias y los cuidadores el impacto que el consumo y dependencia de alcohol
tiene sobre ellos mismos y sobre otros familiares, incluyendo los nios. Basado en la
retroalimentacin de las familias:
Ofrezca una evaluacin de sus necesidades personales, sociales y de salud mental.
Brinde informacin y educacin acerca del consumo y la dependencia de alcohol.
Ayude a identificar fuentes de estrs relacionadas con el consumo de alcohol; explore
mtodos de afrontamiento y promueva conductas de afrontamiento efectivas.
Informe a la persona y aydela a acceder a grupos de apoyo (por ejemplo, grupos de auto
ayuda para familias y cuidadores) y otros recursos sociales de la comunidad.
50
F) Uso de sustancias en la adolescencia

Aclare la naturaleza CONFIDENCIAL de la discusin sobre la atencin de la salud, incluyendo en
qu circunstancias se suministrar informacin a los padres o a otros adultos.
Identifique los asuntos subyacentes ms importantes para el adolescente, teniendo en cuenta
que ellos a menudo no pueden expresar bien sus problemas. Esto podra hacerse mediante
preguntas abiertas que abarquen las reas cubiertas por el acrnimo en ingls HEAD (Hogar,
Educacin / Empleo / Alimentacin, Actividades, Drogas y alcohol, Sexualidad / Seguridad /
Suicidio) y permitiendo tiempo suficiente para el debate.
Los jvenes pueden presentar una dependencia grave de alcohol, aunque usualmente sus
problemas por uso de sustancias son menos graves que en los adultos. La aplicacin de pruebas
que detectan problemas de alcohol y droga es de igual importancia en adolescentes y adultos.
Brinde informacin a los padres y adolescentes con respecto a los efectos que el alcohol y
otras sustancias tienen en la salud y el funcionamiento social de la persona.
Promueva un cambio en el entorno del adolescente en lugar de enfocarse directamente en el
adolescente como el problema. Por ejemplo, promueva la participacin en la escuela o el trabajo
y en actividades despus de clase / trabajo que ocupen el tiempo del adolescente, y promueva la
participacin en actividades de grupo que faciliten la adquisicin de habilidades y la contribucin
a sus comunidades. Es importante que los adolescentes se involucren en actividades que les
interesen.
Motive a los padres y / o a los adultos responsables a que se mantengan informados sobre
dnde est el adolescente, con quin est, qu est haciendo, cundo volver a casa, y a que
esperen que el adolescente sea responsable de sus actividades.
Aliente a los padres a establecer expectativas claras (y que al mismo tiempo estn preparados
para negociarlas con el adolescente) y a analizar con l las consecuencias de su conducta y de su
falta de cumplimiento con las expectativas.
Recomiende a los padres limitar las conductas propias que puedan estar contribuyendo al uso
de sustancias de sus hijos, incluyendo la compra o suministro de alcohol o la provisin de dinero
que se gasta en el uso de sustancias, teniendo en cuenta la posible influencia que su propio
consumo de alcohol y sustancias puede tener en sus hijos.
51
G) Mujeres Embarazo y lactancia

Aconseje a las mujeres que estn embarazadas o que consideran quedar embarazadas evitar
por completo el consumo de alcohol.
Aconseje a las mujeres que el consumo de alcohol durante los primeros meses de embarazo,
aunque solo sean cantidades pequeas, puede causar dao al feto en formacin y que cantidades
ms grandes de alcohol pueden causar un sndrome de graves problemas del desarrollo conocido
como Sndrome Alcohlico Fetal (SAF).
Aconseje a las mujeres que estn amamantando que eviten por completo el consumo de
alcohol.
Teniendo en cuenta los beneficios de la lactancia exclusiva (especialmente durante los 6
primeros meses), si la madre contina consumiendo alcohol, se les debe aconsejar que limiten su
consumo y que minimicen el contenido de alcohol en la leche materna, por ejemplo,
amamantando antes de ingerir alcohol y no volviendo a amamantar hasta que los niveles de
alcohol en la sangre bajen a cero (permitiendo aproximadamente 2 horas para cada bebida
consumida, es decir, 4 horas si se han consumido DOS bebidas) o usando leche materna
almacenada.
Se debe ofrecer a las madres con uso de alcohol, tabaco y otras drogas, y a sus hijos pequeos,
los servicios de apoyo disponibles, incluyendo visitas adicionales despus del parto, capacitacin
en buenas prcticas de crianza y atencin infantil durante las visitas mdicas.
* Tratamiento de la abstinencia de alcohol
Mantngase pendiente de la persona en riesgo de un sndrome de abstinencia, por ejemplo, la
persona con dependencia de alcohol no diagnosticada en el hospital del distrito.
Cuando existe evidencia que se est desarrollando un sndrome de abstinencia (o, en el caso
de abstinencia planeada, antes que se presenten los sntomas de abstinencia), administre
diazepam a una dosis inicial de hasta 40 mg diarios (es decir, 10 mg cuatro veces al da 20 mg
dos veces al da) durante 3 7 das. En las personas con disminucin del metabolismo heptico
(por ejemplo, insuficiencia heptica, ancianos) use una sola dosis inicial (5 10 mg) y determine
la accin de esta dosis antes de prescribir otras dosis.
La dosis y duracin del tratamiento con diazepam se debe determinar individualmente, de
acuerdo con la gravedad de los sntomas de abstinencia y la presencia de otros trastornos
mdicos. En entornos hospitalarios, el diazepam se puede administrar con ms frecuencia (es
decir, cada hora) y hasta dosis diarias ms altas (es decir, hasta 120 mg diarios por los
primeros 3 das, si es necesario y en base a evaluaciones frecuentes de la persona.
52
Administre 100 mg diarios de tiamina por va oral durante 5 das (o durante ms tiempo si se
requiere) para prevenir el desarrollo de sndromes por deficiencia de tiamina, tales como la
encefalopata de Wernicke. Considere otro suplemento vitamnico cuando se indique.
Asegure una ingesta adecuada de lquidos y verifique que se satisfagan las necesidades de
electrolitos. Corrija los niveles de potasio y magnesio que generalmente estn bajos.
Asegure el apoyo a los cuidadores.
En la medida posible, proporcione un ambiente tranquilo y no estimulante, que est bien
iluminado durante el da y suficientemente iluminado durante la noche para evitar que la persona
se caiga si se levanta de la cama en la noche.
Cuando la persona tiene dependencia grave de alcohol (historia previa de sntomas graves por
abstinencia de alcohol, convulsiones o delirio) o graves trastornos mdicos o psiquitricos
concomitantes o no cuenta con el apoyo adecuado, CONSULTE A UN ESPECIALISTA, si est
disponible.
Considere y trate otros problemas mdicos (por ejemplo, encefalopata de Wernicke,
encefalopata heptica, sangrado gastrointestinal, lesiones de la cabeza con o sin hematoma
subdural). Las benzodiazepinas no se deben usar en personas con encefalopata heptica o
depresin respiratoria.
* CUNDO abstenerse del alcohol?
Ha habido episodios previos de sntomas graves de abstinencia, convulsiones o delirio?
Existen otros problemas mdicos o psiquitricos significativos?
Se presentan caractersticas de abstinencia dentro de las 6 horas siguientes a la ltima bebida
alcohlica?
Ha fracasado el tratamiento ambulatorio de la abstinencia?
No tiene donde vivir la persona o no cuenta con apoyo social?
SI responde S a cualquiera de las preguntas anteriores, entonces es preferible ingresar a la
persona en un hospital para que reciba el tratamiento de abstinencia alcohlica.
53
* Delirio por la abstinencia de alcohol

Trate a la persona en un ambiente seguro y no estimulante donde sea muy poco probable que
se pueda causar dao.
Administre diazepam para tratar los sntomas subyacentes de la abstinencia de alcohol.
Administre 100 mg de tiamina por va i.v. o i.m. 3 veces al da durante 5 das.
Use medicacin antipsictica, si es necesario, solo mientras duren los sntomas psicticos (por
ejemplo 2.5 5 mg de haloperidol por va oral tres veces al da).
Mantenga la hidratacin.
Evite constreir a la persona.
Considere siempre otras causas de delirio y alucinaciones (por ejemplo, lesiones de la cabeza,
hipoglicemia, infeccin -neumona, con mayor frecuencia-, hipoxia, encefalopata heptica o
enfermedad vascular cerebral).
* Medicamentos para la prevencin de recadas despus de la abstinencia
Algunos medicamentos ayudan al tratamiento de la dependencia de alcohol y aumentan las
probabilidades de que la persona se mantenga abstemia. El medicamento principal es
disulfiram. La decisin para usar cualquiera de estos medicamentos se debe tomar teniendo en
consideracin las preferencias de la persona, as como una evaluacin del beneficio frente al
riesgo (por ejemplo, existe riesgo excesivo si el medicamento es administrado por personal de
salud que no est mdicamente capacitado o si la persona tiene enfermedad heptica o est
usando otras drogas). Si fuera posible, se deben evitar los tres medicamentos en mujeres que
estn embarazadas o amamantando, y en personas con insuficiencia renal o heptica
significativa, aunque cada situacin se debe evaluar individualmente. Si existe la disponibilidad de
un centro especializado, la persona puede ser referida a dicho lugar para recibir ste y otros
tratamientos. Una respuesta efectiva con la administracin de estos medicamentos puede incluir
una reduccin en la cantidad y frecuencia del consumo de alcohol, o una abstinencia completa.
* Disulfiram
El efecto del disulfiram est basado en el temor a la reaccin desagradable y potencialmente
peligrosa cuando la persona que est tomando el medicamento consume alcohol. Las reacciones
incluyen rubor facial, nuseas, vmitos y desvanecimiento. Se debe informar a la persona acerca
de este mecanismo de accin y la naturaleza de la reaccin disulfiram-alcohol, incluyendo el
54
hecho de que 15,000 pacientes tratados con disulfiram fallecieron a causa de la reaccin con el
alcohol (esta cifra es baja en comparacin con el riesgo de morir por dependencia de alcohol no
tratada). Se debe ofrecer disulfiram a los pacientes motivados cuya adherencia al tratamiento
puede ser monitoreada por el personal, los cuidadores o familiares que administran el
tratamiento, y cuando los profesionales de atencin de la salud conocen perfectamente los
posibles efectos adversos, incluyendo la reaccin disulfiram-alcohol. La dosis generalmente es de
20 mg al da. Las reacciones adversas incluyen somnolencia, fatiga, nuseas, vmito, reduccin de
la libido, y menos comunes son las reacciones psicticas, dermatitis alrgicas, neuritis perifrica o
dao de las clulas hepticas. El disulfiram est contraindicado en personas con enfermedad
coronaria del corazn, insuficiencia cardiaca, historia de enfermedad vascular cerebral,
hipertensin, psicosis, trastornos graves de la personalidad o riesgo suicida, por lo que se deben
realizar exmenes mdicos respectivos.
55
6. Protocolo teraputico para uso de drogas y trastornos por el uso de drogas

AMBITO: Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencin
PERSONAL: Mdicos generales, mdicos psiquiatras,
trabajadores/as sociales, terapeutas ocupacionales
psiclogos/as,
enfermeros/as,
Los trastornos que resultan de los diferentes patrones de consumo de drogas incluyen la
sobredosis de sedantes, intoxicacin o sobredosis aguda de estimulantes, uso nocivo o de riesgo
de drogas, dependencia a la marihuana, dependencia a opioides, dependencia a estimulantes,
dependencia a benzodiazepinas y sus estados de abstinencia respectivos.
El uso perjudicial de drogas es un patrn de consumo de sustancias que daa la salud. El dao
puede ser fsico (como en los casos de infecciones relacionadas al consumo de drogas) o mental
(por ejemplo, episodios de trastorno depresivo) y a menudo est asociado a dao en el
funcionamiento social (por ejemplo, problemas familiares, problemas legales o laborales).
La dependencia de drogas es un conjunto de fenmenos fisiolgicos, conductuales y cognitivos
en los cuales el consumo de drogas asume una prioridad mucho ms alta para un determinado
individuo en comparacin con otras conductas que alguna vez tuvieron un valor mayor.
El estado de abstinencia de drogas hace referencia al conjunto de sntomas que aparecen al
suspender el uso de una droga, despus de haberla usado diariamente y durante un tiempo
prolongado.
Uso de
drogas y
Trastornos - Parece estar afectado por las drogas (por ejemplo, falta de
por el uso energa, agitacin, inquietud, lenguaje mal articulado)
de drogas - Seales de consumo de drogas (marcas de inyeccin,
infecciones cutneas, apariencia descuidada)
- Solicita prescripciones para medicamentos sedantes (pastillas
para dormir, opioides)
- Dificultades financieras o problemas legales relacionados con
delitos
domsticas o sociales
56

Examine la va respiratoria, respiracin y circulacin
Gua de Evaluacin y Manejo para Casos de Emergencia

1. Est la persona sufriendo de una
Observe durante 1 2 horas despus de la

administracin de naloxona.
sobredosis de sedantes?
SI
Sobredosis de opioides u otras sobredosis de
sedantes o drogas mezcladas con o sin sobredosis de
alcohol
Naloxona 0.4 mg, subcutneo, i.m. o i.v. (efectiva

para sobredosis de opioides pero no para
sobredosis de otros sedantes), repita si es necesario.
Para sobredosis debida a opioides de accin

prolongada derive a la persona al hospital para que
reciba una infusin de naloxona o soporte ventilatorio.
Si
Frecuencia
respiratoria < 10
No reacciona o la reaccin es mnima
Si no reacciona a la naloxona!
O
Ritmo respiratorio lento

Saturacin de oxgeno
ofrezca soporte ventilatorio y derive a la persona al

hospital
Pupilas diminutas (sobredosis de opioides)

< 92 %
2. Est la persona en un estado de intoxicacin

Administre diazepam en dosis progresivas hasta que la
persona est calmada y ligeramente sedada.
o sobredosis aguda por estimulantes?
Si los sntomas psicticos no responden a las

benzodiazepinas, entonces considere el uso de
antipsicticos a corto plazo.
SI
Pupilas dilatadas
Excitacin, flujo del pensamiento acelerado,
razonamiento desordenado, paranoia
Consumo reciente de cocana u otros estimulantes
Intoxicacin o
sobredosis por
estimulantes del tipo
anfetamina o cocana
NO comience el tratamiento prolongado con

antipsicticos.
Monitoree cada 2 4 horas la presin arterial, el pulso,
la frecuencia respiratoria, la temperatura
Si la persona se queja de dolor en el pecho, si hay
presencia de taquiarritmias o si se torna violenta o
incontrolable, derive la persona al hospital.
Aumento del pulso y de la presin arterial

Conducta agresiva, errtica o violenta
57
Durante la fase posterior a la intoxicacin est

pendiente de los pensamientos o acciones suicidas.
3. Est la persona sufriendo de una

abstinencia aguda de opioides?
Historia de dependencia de opioides, reciente

suspensin en los ltimos das despus de consumo
excesivo
Dolores musculares, calambres abdominales, dolores
de cabeza
Nuseas, vmito, diarrea
Trate a la persona reduciendo las dosis de opioides

(metadona, buprenorfina) o agentes alfa-adrenrgicos
(clonidina, lofexidina) usando dosis supervisadas o dosis
suministradas diariamente.
SI
Abstinencia de
Aumento del pulso y de la presin arterial
Trate los sntomas especficos (diarrea, vmitos, dolor

muscular, insomnio), segn sea necesario.
Considere iniciar el tratamiento de mantenimiento con
agonistas opioides
Bostezos, ojos llorosos y secrecin nasal, piloereccin

(piel de gallina)
Rehidratacin por va oral o va intravenosa, si es

necesario.
Pupilas dilatadas
opioides
Ansiedad, inquietud
58
Indique claramente los resultados de la evaluacin

sobre el uso de otras drogas y explique los vnculos entre
este nivel de consumo, los problemas de salud de la
persona y los riesgos a corto y largo plazo de continuar
consumiendo la droga al nivel actual.
1. Ha usado la persona drogas ilcitas o

no prescritas de forma tal que existe
riesgo de perjudicar la salud?
Pregunte acerca del consumo reciente

de drogas.
Explore daos relacionados con las
drogas.
NOTA: Los cuestionarios de tamizaje, tales
como el OMS-ASSIST, pueden ser
utilizados para explorar el uso de drogas y
problemas relacionados. (en anexo)
Pregunte acerca de otros usos de otras drogas.
SI
Sostenga una breve conversacin sobre las razones por

las cuales la persona consume drogas.
Si responde S, entonces evale

si hay dependencia (refirase al
punto 2 a continuacin) y al dao
relacionado con drogas.
Si la persona NO es dependiente
de drogas, entonces el cuadro
clnico es:
CONSUMO DE RIESGO DE
DROGAS
O
CONSUMO PROBLEMTICO
DE DROGAS
Para conocer los detalles, refirase a Intervenciones

Breves
Indique claramente la recomendacin para suspender o
reducir el uso de drogas y su disposicin para ayudar a la
persona a lograrlo.
Si la persona est dispuesta a tratar de reducir o

suspender el consumo de drogas, entonces
analice las formas de lograr este objetivo.
De lo contrario, comunquele con confianza que

es posible suspender o reducir el consumo de
riesgo de drogas y motive a la persona a regresar
si desea analizar el problema ms
detenidamente.
Si la persona es un adolescente, refirase a la seccin
sobre uso de sustancias en adolescentes.
Si es una mujer que est embarazada o en periodo de
lactancia, refirase a la seccin ms adelante donde se
trata este grupo.
NOTA: Deteccin de casos

La prevalencia de los trastornos por uso de drogas vara enormemente entre un
rea y otra. En reas con altos niveles de uso de drogas, puede ser apropiado
preguntarles a todos los usuarios acerca de su consumo. Esto puede hacerse
informalmente o mediante el uso de un cuestionario como el OMS-ASSIST.
En otros entornos, pregunte acerca del uso de drogas cuando las caractersticas
clnicas sugieren la presencia de un trastorno por uso de sustancias. Estas
incluyen, lesiones, infecciones, apariencia descuidada y problemas de salud mental
Brinde seguimiento en la prxima oportunidad.

Obtenga el consejo de un especialista para las
personas que actualmente consumen drogas y que no han
respondido a las intervenciones breves.
59
De no obtener adherencia al tratamiento, ofrzcale la

disponibilidad del servicio, brale las puertas.

Indique claramente el diagnstico e informe
sobre los riesgos de dao a corto y largo plazo.
2. Existen caractersticas de
dependencia de drogas?
Realice una evaluacin detallada del
consumo de drogas.
SI
Busque:
Si estn presentes 3 o
ms caractersticas,
Un intenso deseo o urgencia por consumir

drogas.
Dificultades para controlar el consumo de
drogas en trminos de su inicio, terminacin
o niveles de consumo.
Estado fisiolgico de abstinencia cuando
ha cesado o se ha reducido el consumo de
drogas, segn se demuestra a travs del
sndrome caracterstico de abstinencia de
drogas; o uso de la misma sustancia (o una
sustancia estrechamente relacionada) con la
intencin de aliviar o evitar los sntomas de
abstinencia.
Evidencia de tolerancia, de forma tal que
se requieren dosis ms altas de la droga para
lograr los efectos originalmente producidos
por dosis ms bajas.
Desinters progresivo por los placeres o
intereses alternativos debido al consumo de
drogas, aumento en la cantidad de tiempo
necesario para obtener o consumir drogas o
para recuperarse de sus efectos.
El uso persistente de drogas, a pesar de
clara evidencia de consecuencias
definitivamente perjudiciales.
NOTA.- Las estrategias de reduccin de riesgos

y daos de bajo umbral, son aquellas
intervenciones de salud desarrolladas en las
unidades operativas con los recursos que se
cuenta, enmarcadas en un acuerdo teraputico.
considere el trastorno
clnico
Explore las razones por las cuales la persona

consume drogas, usando tcnicas de intervencin
breve.
Aconseje a la persona suspender por completo el
uso de la sustancia e indique su intencin de apoyar
a la persona para lograrlo.
Pregunte a la persona si est lista para
suspender el uso de la sustancia.
DependenciaDE
a la marihuana o a estimulantes
DEPENDENCIA
Brinde una intervencin breve ms intensiva (es decir, hasta 3 sesiones, con una
DROGAS
duracin de 45 minutos cada una).
Trate los sntomas de abstinencia.
Coordine la desintoxicacin, si se define abstinencia.

Dependencia de opioides
Evale la gravedad de la dependencia.
En la mayora de los casos, recomiende el tratamiento de mantenimiento con

agonistas opioides (tambin conocido como terapia de sustitucin de opioides,
TSO). Brinde TSO o remita a TSO, si estuviera disponible.
Intervenga con estrategias de reduccin de riesgos y daos de bajo umbral.
Coordine la desintoxicacin, si se define abstinencia.

Dependencia de benzodiazepinas
Reduccin gradual de benzodiazepinas con administracin supervisada o reduccin

ms rpida de benzodiazepinas en un ambiente hospitalario.
EN TODOS LOS CASOS
Considere remitir a la persona a grupos de auto ayuda y servicios especializados.
Aborde las necesidades de vivienda y empleo.
Ofrezca informacin y apoyo a la persona, los cuidadores y miembros de la familia.
Ofrezca intervenciones psicosociales, tales como consejera o terapia familiar, consejera
o terapia para la solucin de problemas, terapia cognitivo conductual, terapia de refuerzo
motivacional o terapia60
para el manejo de contingencias.
Ofrezca estrategias de reduccin de dao de bajo umbral para personas que se inyectan
drogas.
A) Evaluacin
* Obtener la historia sobre el consumo de drogas
Al preguntar acerca del consumo de drogas:
Pregunte en forma imparcial, SIN JUZGAR, acerca del uso de drogas ilcitas, tal vez despus de
preguntar sobre el consumo de tabaco / nicotina, alcohol y cualquier droga tradicional que pueda ser
relevante.
Pregunte acerca del nivel y el patrn de consumo, y cualquier conducta asociada con el uso de
drogas que pudiera poner en riesgo la salud de la persona y de terceros (por ejemplo, fumar drogas,
inyectarse drogas, actividades que realiza cuando est bajo los efectos de la droga, implicaciones
financieras, capacidad de cuidar nios, violencia hacia otros).
Pregunte sobre el inicio y la evolucin del consumo de drogas en relacin con otros eventos de la
vida, por ejemplo, haciendo una historia cronolgica.
Pregunte acerca de daos causados por el uso de drogas, incluyendo:
lesiones y accidentes
conducir un vehculo mientras est bajo los efectos de la droga
problemas de interrelaciones
inyeccin de drogas y riesgos relacionados
problemas legales / financieros
relaciones sexuales mientras est bajo los efectos de la droga y de las que posteriormente se
arrepiente o son de riesgo
Indague si existe dependencia preguntando acerca del desarrollo de la tolerancia, los sntomas de
abstinencia, el consumo de mayores cantidades o durante un perodo de tiempo ms prolongado del
que deseaba, consumo continuo de drogas a pesar de problemas relacionados con el mismo, dificultad
para suspender o reducir el consumo de drogas y ansia por consumir drogas (craving).
* Aspectos que se deben explorar durante el examen
Seales de inyeccin: Los sitios comunes de inyeccin son la fosa antecubital o la ingle. La persona
puede mostrar dnde se ha inyectado la droga. Las marcas de inyecciones previas aparecen como
pigmentaciones de la piel, o adelgazamiento de la piel. Los sitios de inyecciones recientes son
pequeos y por lo general estn ligeramente rojos e inflamados. En casos de dependencia de drogas
61
inyectadas (como la herona), tanto los sitios de inyeccin previos como los recientes deben estar
visibles).
Presencia de intoxicacin y abstinencia:
Intoxicacin por opioides: somnolencia, aturdimiento, lentitud al hablar, pupilas pequeas y

respiracin deprimida.
Abstinencia de opioides: ansiedad, pupilas dilatadas, calambres abdominales, bostezos, nariz
goteante y piloereccin. (piel de gallina).
Intoxicacin por benzodiazepinas: sedacin, lentitud al hablar y lenguaje mal articulado,
respiracin deprimida.
Abstinencia de benzodiazepinas: ansiedad y agitacin, calambres musculares, calambres
abdominales, aumento del pulso y de la presin arterial, insomnio y (cuando es grave)
convulsiones y delirio.
Intoxicacin por estimulantes: hiperactividad, habla rpida y pupilas dilatadas.
Abstinencia de estimulantes: inicialmente fatiga, aumento del apetito, irritabilidad, depresin
emocional y ansiedad.
Intoxicacin por marihuana: conjuntivas rojas, reacciones retardadas y pupilas de tamao
normal.
Abstinencia de marihuana: cambios en el estado de nimo, ansiedad y calambres musculares
(puede no haber ninguna caracterstica observable).
Apariencia fsica y estado mental.

La apariencia fsica es una gua til para verificar la capacidad de cuidado personal. Poner atencin a la
existencia de dedos manchados (amarillos), fosas nasales irritadas, etc.
Complicaciones mdicas comunes por el uso de drogas inyectadas: puede haber evidencia de
infeccin VIH y enfermedades relacionadas, hepatitis B o C, infecciones en los sitios de la inyeccin o
tuberculosis.
Otras condiciones mdicas frecuentes asociadas con el uso de drogas: pobre salud bucodental,
infecciones cutneas parasitarias (piojos, sarna), infecciones de transmisin sexual, desnutricin.
* Investigaciones que se deben considerar
Prueba de deteccin de drogas en orina: puede ser una forma conveniente de verificar una historia
de consumo de drogas, especialmente si la persona gana algo por no decir la verdad. Se debe realizar
antes de comenzar con la TSO y los resultados deben estar listos antes de empezar la tercera dosis
(para prevenir una sobredosis accidental en personas que empiezan TSO sin ser dependientes de
opioides). Se puede usar una prueba rpida de orina, aunque sea menos fiables.
62
Serologa para virus de transmisin sangunea (VIH, hepatitis B y C).

Pruebas para detectar infecciones de transmisin sexual (ITS).
Prueba de esputo (cuando hay sospecha de tuberculosis).
* Intervenciones Psicosociales
B) Tcnicas de Intervencin Breve:
* Formas de hablarle a la persona sobre el uso de sustancias
Involucre a la persona en una discusin sobre su consumo de sustancias de tal manera que pueda
hablar sobre los beneficios percibidos y el dao real y / o potencial por el consumo de sustancias,
teniendo en consideracin las cosas que son ms importantes en la vida de esa persona.
Dirija la discusin hacia una evaluacin equilibrada de los efectos positivos y negativos de la droga,
cuestionando los beneficios alegados, y traiga a colacin algunos de los aspectos negativos que tal vez
estn siendo subestimados.
Evite entrar en conflicto con la persona y, si encuentra resistencia, trate de expresarse en una forma
diferente procurando, en la medida de lo posible, de que ella llegue a entender el impacto real del
consumo de la sustancia en su vida en ese momento.
Motive a la persona a decidir por s misma si desea cambiar su patrn de uso/consumo de droga,
especialmente despus de haber hecho un anlisis equilibrado de los pros y los contras del actual
patrn de consumo.
Si la persona todava no est lista para suspender o reducir el consumo de sustancias, entonces
pdale que regrese, pngale a disposicin el servicio, tal vez con un familiar o amigo para analizarlo en
ms detalle.
C) Grupos de auto ayuda
Considere sugerir a las personas que tienen dependencia de drogas a formar parte de un grupo de
auto ayuda, por ejemplo, Narcticos Annimos. Considere facilitar el contacto inicial, por ejemplo,
concertando la cita y acompaando a la persona a la primera sesin.
D) Abordar las necesidades de vivienda, empleo y recursos comunitarios
Donde estn disponibles, trabaje con las agencias locales y los recursos comunitarios para ofrecer
empleo con apoyo a aquellas personas que necesitan ayuda para regresar al trabajo o para encontrar
63
un empleo, y para permitir el acceso a oportunidades locales de empleo, educativas, culturales,

artsticas, deportivas, basado en las necesidades y nivel de habilidades de la persona.
Donde estn disponibles, trabaje con las agencias locales y los recursos comunitarios para encontrar
residencias asistidas o residencias de apoyo, as como tambin unidades de acogida, si fueran
necesarios. Al aconsejar y facilitar el modo ptimo de residencia, considere detenidamente la
capacidad de la persona y la disponibilidad de alcohol u otras sustancias.
E) Apoyo a las familias y los cuidadores
Analice con las familias y los cuidadores el impacto que el consumo de drogas y los trastornos por
consumo de drogas tienen sobre ellos mismos y otros familiares, incluyendo los nios. Basado en la
retroalimentacin de las familias:
Ofrezca una evaluacin de sus necesidades personales, sociales y de salud mental.
Ofrezca informacin y educacin acerca del consumo de drogas y los trastornos por consumo de
drogas.
Ayude a identificar las fuentes de estrs relacionadas con el consumo de drogas; explore mtodos
de afrontamiento y promueva conductas de afrontamiento efectivas.
Informe a la persona y aydela a acceder a grupos de apoyo (por ejemplo, grupos de auto ayuda
para familias y cuidadores) y a otros recursos sociales.
F) Estrategias de reduccin de dao
Aconseje sobre los riesgos de la inyeccin de drogas.
Ofrezca informacin sobre las tcnicas de inyeccin de menor riesgo y la importancia de utilizar un
equipo de inyeccin estril.
Ofrezca informacin sobre cmo tener acceso a programas de intercambio de agujas y jeringuillas, si
existieran, o a otras fuentes de equipos de inyeccin estril.
Promueva y ofrezca pruebas para enfermedades virales de transmisin sangunea.
Ofrezca apoyo psicosocial y tratamiento para complicaciones por el uso de drogas y para otros
problemas mdicos y psiquitricos, an si en este momento la persona no desea dejar de consumir
sustancias.
64
Cuando se haya establecido una relacin a lo largo del tiempo, se deben intensificar los esfuerzos
para animar a las personas que se inyectan drogas a recibir tratamiento para sus trastornos por
consumo de drogas.
G) Mujeres embarazo y lactancia
Indague acerca del ciclo menstrual e informe a las mujeres que el consumo de drogas puede
interferir en el ciclo menstrual, creando algunas veces la falsa impresin que no es posible quedar
embarazada.
Aconseje y apoye a las mujeres que estn embarazadas a que suspendan por completo el consumo
de alcohol, tabaco y otras drogas. Se debe informar a las mujeres embarazadas que tienen
dependencia de opioides, que deben usar un reemplazo de agonista opioide, por ejemplo, metadona.
Explore a los bebs de madres con trastornos por consumo de drogas para detectar sntomas de
abstinencia (tambin conocido como el sndrome de abstinencia neonatal). El sndrome de abstinencia
neonatal debido al uso materno de opioides se debe tratar con dosis bajas de opioides (tal como
morfina) o barbitricos.
Aconseje y apoye a las mujeres que estn amamantando a no consumir ninguna droga psicoactiva.
Aconseje y apoye a las madres con trastornos por uso de sustancias a amamantar exclusivamente
por lo menos los 6 primeros meses, a menos que un especialista recomiende que no debe amamantar.
Se debe ofrecer a las madres con consumo problemtico de drogas y a los nios pequeos, los
servicios de apoyo que estn disponibles, incluyendo visitas adicionales despus del parto,
capacitacin en buenas prcticas de crianza y el cuidado del nio durante las visitas mdicas.
* Farmacoterapia
A) Tratamiento para la abstinencia de opioides
Es necesario actuar con precaucin antes de empezar la abstinencia de opioides, especialmente en los
casos en los cuales se inyectan. La abstinencia causa una reduccin en la tolerancia a los opioides y si
se reinicia su uso, la persona estar en riesgo de sobredosis. La abstinencia se realiza mejor cuando
existe un plan para ser admitido en un programa residencial de rehabilitacin. Alternativamente, se
puede considerar a la persona para el tratamiento de mantenimiento con agonistas opioides, ya sea
con metadona o buprenorfina. Cuando se toma la decisin de iniciar la abstinencia, informe acerca de
los sntomas esperados y la duracin del proceso de abstinencia, y seleccione uno de los siguientes:
65
Buprenorfina: se administra sublingualmente a un rango de dosis de 4 16 mg por da durante 3 a

14 das. Antes de iniciar el tratamiento con buprenorfina, es importante esperar hasta que sean
evidentes los sntomas y seales de abstinencia de opioides (por lo menos 8 horas despus de la ltima
dosis de herona y por lo menos 24 48 horas despus de la ltima dosis de metadona) debido al
riesgo de precipitar un sndrome de abstinencia. Se debe tener especial cuidado si se han prescrito
otros sedantes a la persona.
Metadona: se administra oralmente a una dosis inicial de 15 20 mg, aumentando, si fuera
necesario, a 30 mg por da, y luego se la disminuye gradualmente en el transcurso de 3 a 10 das. Se
debe tener especial cuidado si se han prescrito otros sedantes a la persona.
B) Tratamiento para la abstinencia de benzodiazepinas
La abstinencia efectiva de benzodiazepinas utiliza una disminucin gradual de la dosis durante 8 12
semanas y con conversin a benzodiazepinas de accin prolongada; conjuntamente con apoyo
psicosocial.
Si se presentan sntomas graves incontrolados debido a la abstinencia de benzodiazepinas (o si se
presentan en una forma no planificada despus de la suspensin repentina de estas drogas):
CONSULTE A UN ESPECIALISTA o a otro experto disponible para el inicio de un rgimen de sedacin
con altas dosis de benzodiazepinas y hospitalizacin.
Evite prescribir benzodiazepinas a pacientes ambulatorios desconocidos.
C) Abstinencia de otras drogas (anfetaminas, marihuana, cocana)
Trate los sntomas de abstinencia a medida que surgen, por ejemplo, trate las nuseas con
antiemticos, el dolor con analgsicos simples y el insomnio con sedantes ligeros.
Mantenga la hidratacin.
Evite constreir a la persona.
Permita que la persona abandone el centro de tratamiento si as lo desea.
Despus de la abstinencia o durante el perodo de abstinencia se pueden presentar sntomas
depresivos y la persona puede tener una depresin preexistente. Est pendiente del riesgo de suicidio.
66
D) Tratamiento continuo y apoyo posterior a la desintoxicacin

Ofrezca a todas las personas tratamiento continuo, apoyo y monitoreo despus de una desintoxicacin
exitosa, sin tomar en cuenta el entorno en que se produjo.
E) Tratamiento de mantenimiento con agonistas opioides (tambin conocido como tratamiento de
sustitucin de opioides)
* Mantenimiento con agonistas opioides: requiere la presencia de un esquema de regulacin
establecido (estos medicamentos no se deben prescribir en ausencia de dicho esquema). Se caracteriza
por la prescripcin de opioides de accin prolongada, tales como la metadona y la buprenorfina,
generalmente con supervisin diaria. Existe slida evidencia que el tratamiento de mantenimiento con
agonistas como la metadona y la buprenorfina reduce efectivamente el uso de drogas ilcitas, la
mortalidad, la propagacin del VIH y la criminalidad, y mejora la salud fsica y mental y el
funcionamiento social.
* Monitoreo: Los medicamentos usados en el tratamiento de mantenimiento con agonistas opioides
estn sujetos a abuso y uso indebido; por lo tanto, los programas utilizan varios mtodos para limitar el
riesgo del uso indebido, incluyendo el consumo supervisado.
67
7. PROTOCOLO TERAPEUTICO PARA TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

AMBITO: Primer y Segundo Nivel de Atencin.
PERSONAL: Mdicos generales, psiquiatras, psiclogos/as, enfermeros/as, trabajadores/as sociales,
terapeutas ocupacionales, psiclogos infantiles / educativos/ psicorehabilitadores, neurlogos/as.
Los trastornos de la conducta representan un trmino amplio que incluye trastornos ms especficos,
tales como el trastorno de hiperactividad o el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
(TDAH) u otros trastornos conductuales. Los sntomas conductuales presentan diferentes niveles de
gravedad y son muy comunes en la poblacin. Solamente los nios/as y adolescentes que tienen un
grado moderado a grave de dificultades psicolgicas, sociales, educativas u ocupacionales en mltiples
entornos deben recibir el diagnstico de trastornos de la conducta. En algunos nios/as con trastornos
de la conducta, el problema persiste hasta la edad adulta.
Trastorno de hiperactividad / trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH)
Las caractersticas principales son problemas de atencin y actividad excesiva. Las deficiencias de la
atencin se manifiestan como una tendencia a suspender las tareas antes de terminarlas y una
dificultad para concluir cualquier actividad. El nio/a o adolescente cambia con frecuencia de una
actividad a otra. Este dficit en persistencia y atencin se debe diagnosticar como un trastorno
solamente si es excesivo para la edad e inteligencia del nio/a o adolescente y si afecta su
funcionamiento y aprendizaje normal. La actividad excesiva implica inquietud exagerada,
especialmente en situaciones que requieren relativa tranquilidad. Puede incluir conductas tales como
correr y saltar de un lado a otro, levantarse de la silla en situaciones en que se espera que permanezca
sentado, hablar excesivamente y hacer demasiado ruido, o inquietud e intranquilidad excesiva. Los
problemas conductuales caractersticos deben haberse iniciado a temprana edad (antes de los 6 aos)
y ser de larga duracin (> 6 meses) y no estar limitados a un solo entorno.
Otros trastornos de la conducta
Pueden presentarse rabietas graves e inusualmente frecuentes as como desobediencia grave y
persistente. Los trastornos de conducta pueden caracterizarse por un patrn repetitivo y persistente
de comportamientos disociales, agresivos o desafiantes. Cuando este tipo de conducta est en su
grado ms extremo, ella debe ser mucho ms grave que una simple travesura infantil o una rebelda de
adolescente. Algunos ejemplos de conductas pueden incluir: grados excesivos de peleas o acoso
escolar; crueldad hacia otras personas o animales; provocar incendios; destruccin grave de la
propiedad; robar, mentir reiteradamente y fugarse de la escuela o de la casa. Los criterios
concernientes a la presencia de otros trastornos de la conducta deben tener en cuenta el nivel de
68
desarrollo del nio/a o adolescente y la duracin de las conductas inadecuadas (por lo menos 6
meses).
Trastornos de la
Conducta
- Falta de atencin y / o distraccin excesiva, suspende las tareas
repetitivamente antes de terminarlas y cambia a otras
actividades
- Actividad excesiva, andar de un lado a otro, dificultad extrema
para permanecer sentado, hablar en exceso o inquietud
desmedida
- Impulsividad excesiva: con frecuencia hace cosas sin previsin o
cautela
- Conducta repetida y continua que molesta a otros (por
ejemplo, rabietas generalmente frecuentes y graves, conducta
cruel, desobediencia persistente y grave, robo)
- Cambios repentinos de conducta o en las relaciones con
compaeros, incluyendo aislamiento y enojo
69

1. Tiene la persona problemas con la
falta de atencin y actividad excesiva?
Pregunte a la persona y al cuidador
acerca de:
Falta de atencin
Suspensin de las tareas antes de tiempo.
Dejar las tareas sin terminar
Cambios frecuentes de una actividad a
otra
Hiperactividad:
Actividad excesiva
(desproporcionada para el contexto
o la situacin)
Dificultad para permanecer sentado
Hablar excesivamente o hacer

demasiado ruido
Inquietud o intranquilidad excesiva

Edad de aparicin y persistencia en
diferentes entornos: Pueden tener problemas
con los padres, profesores, hermanos,
compaeros o en todas las reas de
funcionamiento. Si los problemas son en una
sola rea, considere las causas especficas
de esa rea.
Evale si los sntomas son apropiados
para el nivel de desarrollo del nio/a.
Explore el impacto de:
Factores sociales, familiares y

educativos u ocupacionales
Problemas mdicos
DESCARTE:
Condiciones mdicas
u otros trastornos
prioritarios que pueden
causar potencialmente
trastornos de conducta
(por ejemplo,
hipertiroidismo,
depresin o consumo de
alcohol u otras drogas)
Ofrezca psicoeducacin familiar.

Considere la formacin en habilidades para
padres, cuando est disponible.
Contacte al profesor de la persona (si ella
asiste a la escuela y si ella y su cuidador dan el
consentimiento), aconseje y planee de acuerdo
con las necesidades educativas especiales.
Considere las intervenciones psicosociales y la
capacitacin en habilidades sociales de acuerdo
con la disponibilidad.
Apoye a la familia para abordar los problemas
sociales y familiares que afectan la conducta del
nio/a. Cuando estn disponibles, utilice tcnicas
de solucin de problemas.
Evale a los cuidadores con respecto al
impacto de los trastornos de conducta y
ofrzcales apoyo para sus necesidades
personales, sociales y de salud mental.
Si el cuidador tiene depresin, use los
lineamientos de la seccin Depresin.
SI
Si estn presentes
varios sntomas y
Persisten en mltiples
entornos
Sobrepasan a los de
otros nios de la misma
edad y del mismo nivel
de inteligencia
Comenzaron antes de
los 6 aos de edad
Tuvieron una duracin
de por lo menos 6 meses
Causaron alteracin
significativa en el
funcionamiento del
nio/a
Considere el Trastorno
70 de atencin
por dficit
con hiperactividad
(TDAH)
CONSULTE UN ESPECIALISTA solo si:
fracasan las intervenciones antes

mencionadas
el nio/a ha sido cuidadosamente

evaluado
el nio/a tiene por lo menos 6 aos de

edad.
2. Muestra la persona evidencia de

otros trastornos de conducta?
Pregunte sobre:
Conducta disocial, agresiva o desafiante,
en forma reiterada y persistente, por ejemplo
Niveles excesivos de pelea o acoso escolar
Crueldad hacia otras personas o

animales
Destruccin grave de la propiedad
Provocar incendios
Robar
Mentir reiteradamente
Faltar injustificadamente a la
escuela
Fugarse de la casa
Pataletas frecuentes y graves
Conducta desafiante provocativa
Desobediencia grave persistente

La edad de inicio de los sntomas y su
duracin.
Evale si los sntomas son apropiados

para el nivel de desarrollo del nio.
Explore el impacto de:

Factores sociales, familiares y educativos
u ocupacionales
Problemas mdicos
Consumo de alcohol u otras drogas
DESCARTE:
Condiciones
mdicas u otros
trastornos prioritarios
que pueden causar
potencialmente
trastornos
conductuales (por
ejemplo, hipertiroidismo,
depresin o consumo de
alcohol o drogas)
SI
Si estn presentes
varios sntomas y
son mucho ms
graves que una simple
travesura infantil o una
rebelda de adolescente
han tenido una
duracin de por lo menos
6 meses
son inapropiados para
el nivel de desarrollo del
nio/a
no son slo en
respuesta a factores
graves de estrs social,
familiar o educativo.
Considere un diagnstico
71
de trastornos
conductuales
Brinde psicoeducacin familiar.

Considere formacin en habilidades para
padres, cuando est disponible.
Contacte al maestro de la persona (si la
persona asiste a la escuela y la persona y el
cuidador dan su consentimiento), aconseje y
planee de acuerdo con las necesidades
educativas especiales.
Prevea los cambios significativos en la vida
(tales como pubertad, comenzar la escuela o
nacimiento de un hermano y coordine el apoyo
personal y social).
Considere las intervenciones psicosociales y el
entrenamiento en habilidades sociales, de
acuerdo con la disponibilidad.
Evale a los cuidadores con respecto al
impacto de los trastornos conductuales y
ofrzcales apoyo para sus necesidades
personales, sociales y de salud mental.
NO use medicinas para los trastornos de
conducta de nios y adolescentes.
3. Es la conducta inadecuada de la
persona una reaccin al miedo o al
trauma?
Explore:
Se est acosando al nio/a en la escuela
o se le est lastimando fuera de la casa?
Existe alguna inquietud acerca de
lesiones o amenazas dentro del hogar?
Tienen los padres algn trastorno
prioritario para la cual requieren los
servicios? (refirase al esquema principal de
trastornos prioritarios)
Consulte con los padres.

Informe a los padres y realice
SI
Si responde S
visitas al hogar. En caso de riesgo

grave o falta de respuesta, involucre
a otros recursos y especialistas
disponibles.
Considere las intervenciones
legales en caso de ser pertinentes.
Ofrezca consejo y ayuda a los
padres que necesitan servicios de
salud mental y el consentimiento
para recibirlos.
4. Tiene la persona algn otro trastorno

prioritario?
(Refirase al esquema principal de trastornos prioritarios)
SI
Explore la presencia de:
Trastornos del desarrollo
Depresin
Consumo de alcohol o drogas
Epilepsia
Psicosis
Conducta suicida
Si responde S
72
Trate la condicin concomitante de

acuerdo con la seccin apropiada para ese
trastorno:
Trastornos del Desarrollo
Depresin
Trastornos por el Consumo de Alcohol
Trastorno por uso de otras Drogas
Psicosis
* Intervenciones Psicosociales
A) Psicoeducacin familiar
Acepte y atienda al nio/a que presenta un trastorno de conducta.
Sea consistente con respecto a lo que debe o no permitirle hacer al nio/a.
Elogie o premie al nio/a despus de observar que ha mostrado buena conducta y reaccione
solamente a las conductas inadecuadas ms importantes; busque las maneras de evitar
confrontaciones graves o situaciones difciles predecibles.
Comience el cambio enfocndose en algunos comportamientos perceptibles que piensa que el
nio/a es capaz de hacer.
De instrucciones claras, sencillas y cortas que pongan nfasis en lo que el nio/a debe hacer en lugar
de en lo que no debe hacer.
Nunca abuse fsica o emocionalmente al nio/a. Ponga lmites y considere consecuencias a sus
acciones de acuerdo a sus actos. Por ejemplo, retenga los premios (regalos o actividades divertidas)
despus de que un nio/a no se ha comportado adecuadamente.
Como reemplazo del castigo, utilice la tcnica del tiempo fuera de reforzamiento o time out por
periodos cortos y definidos despus de que el nio/a muestra una conducta inadecuada. La tcnica
tiempo fuera de reforzamiento o Time out consiste en separar temporalmente al nio/a de un
ambiente gratificante, como sentarlo en un silln. Informe a los padres sobre cmo aplicar esta tcnica
cuando se requiera.
Aplace las discusiones con el nio/a hasta que usted est calmado.
B) Recomendacin a los profesores
* Haga un plan sobre cmo abordar las necesidades educativas especiales del nio/a. Algunas
sugerencias sencillas incluyen:
Pida al nio/a que se siente en la primera fila del aula.
Permita tiempo adicional para que el nio/a entienda las tareas.
Divida las tareas largas en tramos ms pequeos.
73
Explore si hay acoso escolar y tome las acciones necesarias para detenerlo.
C) Apoyo a los cuidadores
Identifique el impacto psicosocial en los cuidadores,
Evale las necesidades del cuidador y promueva el apoyo y los recursos necesarios para su vida
familiar, empleo, actividades sociales y salud. Coordine el servicio de relevo para el descanso del
cuidador principal, lo que significa un receso cuando otros cuidadores de confianza se encarguen
temporalmente de la situacin.
* Intervenciones Farmacolgicas:
NO se cuentan con frmacos en el cuadro bsico de medicamentos.
74
8. PROTOCOLO TERAPEUTICO PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO

AMBITO: Primer y Segundo Nivel de Atencin
PERSONAL: Mdicos generales, psiquiatras, enfermeros/as, trabajadores/as sociales, terapeutas
ocupacionales, psiclogos infantiles / psicorehabilitadores, neurlogos/as.
Trastorno del desarrollo es un trmino amplio que cubre trastornos tales como la discapacidad
intelectual / retraso mental, as como los trastornos generalizados del desarrollo, incluyendo el
autismo. Generalmente, comienzan en la infancia con una alteracin o retraso de las funciones
relacionadas con la maduracin del sistema nervioso central y tienen un curso constante, a diferencia
de las remisiones y recadas que tienden a caracterizar a muchos otros trastornos mentales. A pesar de
que tienen su inicio en la infancia, los trastornos del desarrollo tienden a persistir hasta la edad adulta.
Las personas con trastornos del desarrollo son ms vulnerables a las enfermedades fsicas y a
desarrollar otros trastornos prioritarios mencionados en la gua de intervencin en salud mental y
requieren atencin adicional por parte de los profesionales de atencin de la salud. Debe tenerse
especial cuidado para prevenir la estigmatizacin por parte de familiares, amigos, compaeros del
colegio y maestros, ya que esto puede conllevar al maltrato y al consecuente aislamiento del nio.
Retraso Mental
El retraso mental est caracterizado por limitaciones en el funcionamiento de mltiples reas del
desarrollo (cognitiva, del lenguaje, motora y social) durante el perodo del desarrollo. Un limitado
funcionamiento intelectual disminuye la capacidad para adaptarse a las demandas diarias del entorno
social normal. Las pruebas de coeficiente intelectual (CI) pueden ofrecer una gua acerca de la
capacidad de la persona, pero slo se deben usar si las pruebas han sido validadas para ser utilizadas
en la poblacin en la que se estn aplicando.
Trastornos del desarrollo psicolgico
Estn caracterizados por una alteracin de la conducta social, la comunicacin y el lenguaje, y un rango
limitado de intereses y actividades que son exclusivas del individuo y que se llevan a cabo en forma
repetitiva. Comienzan en los primeros dos aos de vida o durante la primera infancia. Usualmente,
aunque no siempre, existe cierto grado de discapacidad intelectual. Las conductas antes mencionadas
tambin se observan a menudo en personas con discapacidades intelectuales.
75
Trastornos del
Desarrollo
- Retraso del desarrollo: aprendizaje mucho ms lento que el de
otros nios de la misma edad en actividades tales como: sonrer,
sentarse permanecer de pie, caminar, hablar / comunicarse y
otras reas del desarrollo, tales como leer y escribir
- Alteraciones en la comunicacin, conducta restringida,
repetitiva
- Dificultades para llevar a cabo las actividades normales diarias
que corresponden a su edad
76

1. Tiene el nio/a un retraso en el
desarrollo?
Evale el desarrollo del nio usando indicadores de

desarrollo o comparando al nio con otros nios de la
misma edad.
(Por ejemplo, determine la edad en la cual el nio comenz a
sonrer, a sentarse, a pararse solo, a caminar, a hablar, a
entender instrucciones y a comunicarse con otros).
SI
SI
Si existe un retraso
en el desarrollo o
las deficiencias
mencionadas en la
comunicacin o la
conducta
Trate los problemas nutricionales, incluyendo la

deficiencia de yodo y las condiciones mdicas, usando
las directrices de AIEPI.
EN TODOS LOS CASOS:

Para nios de ms edad observe adems cmo es su
desempeo en el trabajo escolar o las actividades cotidianas
diarias.
Busque:
Inicie la psicoeducacin familiar.

Hay alguna deficiencia
nutricional, incluyendo
deficiencia de yodo y / o
condiciones mdicas?
Anomalas en la comunicacin (por ejemplo, falta del uso

del lenguaje social falta de flexibilidad en el uso del lenguaje)
Patrones restringidos, repetitivos (estereotipados) de
conducta, intereses y actividades
El tiempo, la secuencia y direccin de estas caractersticas
Informe sobre los servicios educativos y sociales

disponibles y colabore con ellos.
Pngase en contacto con la escuela de la persona
despus de recibir su consentimiento y el del cuidador, y
ofrezca consejo.
Evale el nivel actual de funcionamiento adaptativo en
consulta con el especialista, si est disponible.
Prdida de habilidades previamente adquiridas
Trate las condiciones asociadas, tales como las

deficiencias visuales y auditivas
Historia familiar de trastornos del desarrollo

Presencia de deficiencias visuales y auditivas
Brinde apoyo de manera anticipada a situaciones

difciles de la vida.
Epilepsia
Signos concomitantes de dificultades motoras o parlisis
cerebral
Considere la formacin en habilidades para padres,

cuando est disponible.
77
Facilite y colabore con los servicios de rehabilitacin

comunitarios.
Ayude a promover y proteger los derechos humanos del
nio y de la familia
SI
2. Se debe el retraso en el desarrollo
a un ambiente no estimulante o a
depresin materna?
3. Explore otros trastornos mentales,

neurolgicos o por uso de sustancias
(Refirase al esquema principal de trastornos
prioritarios).
Considere
especialmente:
Epilepsia
Si el ambiente no
es estimulante o
la madre tiene
depresin
Brinde psicoeducacin familiar y entrene a los padres en

cmo ofrecer un ambiente estimulante al nio
Trate la depresin materna. Refirase a la seccin
Depresin.
SI
Ofrezca el tratamiento de acuerdo con las

secciones correspondientes
Depresin
Trastornos de la conducta
Si responde S
Preste especial cuidado al prescribir medicamentos

psicotrpicos a personas con trastornos del
desarrollo ya que a menudo tienen mayor
sensibilidad a sus efectos secundarios.
Depresin
Trastornos
conductuales
Conductuales) formacin en habilidades para

padres.
SI
4. Presenta el nio conductas
inadecuadas?
Atienda cualquier problema fsico agudo

subyacente que agrave los problemas de
conducta y que puedan responder al
tratamiento.
Para el problema de conducta especfico,
considere ofrecer psicoeducacin familiar
adicional (refirase a la seccin Trastornos
Si los recursos estn disponibles,

considere la terapia
Si responde S
Ofrezca apoyo adicional a los cuidadores
78

Mental
Comisin de Salud
* Tratamiento y Consejo Psicosocial
A) Psicoeducacin familiar
La psicoeducacin abarca a la persona con trastorno del desarrollo y a la familia,
dependiendo de la gravedad de la condicin y de la disponibilidad e importancia del rol
que juega el familiar en la vida cotidiana. Es necesario que el o los familiares importantes
para la persona reciban entrenamiento para:
Aceptar y atender al nio/a con un trastorno del desarrollo.
Aprender qu cosas le causan estrs al nio/a y qu le hace feliz; qu causa sus
problemas de conducta y qu los previene; cules son las fortalezas y debilidades del
nio/a y cul es su mejor forma para aprender.
Entender que las personas con trastornos del desarrollo pueden tener dificultades al
enfrentarse con nuevas situaciones.
Programar el da en trminos de horas establecidas para comer, jugar, aprender y
dormir.
Involucrarlos en la vida diaria, empezando con tareas sencillas, una a la vez.
Mantenerlos en las escuelas; es preferible que asista a escuelas convencionales, an si
es a tiempo parcial.
Tener precaucin con respecto a su higiene general y entrenarlos en su aseo personal.
Protegerlos contra el abuso.
Respetar sus derechos a tener un rea segura, dentro de un lmite visible, donde
puedan sentirse seguros, cmodos y andar y jugar libremente en la forma que les gusta.
Comunicar y compartir informacin con otros padres que tienen hijos con condiciones
similares.
79

Mental
Comisin de Salud
B) Consejo a los profesores

Haga un plan sobre cmo abordar las necesidades educativas especiales del nio/a.
Algunas sugerencias sencillas incluyen:
Pida al nio/a que se siente en la primera fila del aula.

Permita tiempo adicional para que el nio/a entienda las tareas.
Divida las tareas largas en tramos ms pequeos.
Explore si hay acoso escolar y tome las acciones necesarias para detenerlo.
C) Rehabilitacin Basada en la Comunidad (RBC)

La RBC est dirigida a involucrar a las comunidades con respecto a mejorar la calidad de
vida de las personas con discapacidades y a sus familias, satisfacer sus necesidades bsicas
y garantizar su integracin y participacin social. A travs de la RBC, las personas con
discapacidades tienen acceso a la rehabilitacin en sus propias comunidades usando
principalmente los recursos locales. Se lleva a cabo en las casas, escuelas y otros lugares
elementales de la comunidad. Se implementa a travs de los esfuerzos combinados de los
nios/a con trastornos del desarrollo, sus familias y comunidades, y a travs de los
servicios de salud, educativos, vocacionales y sociales apropiados. La RBC comprende
tambin promover un clima que respete y proteja los derechos de las personas con
discapacidades, entrenar al nio/a, capacitar a las familias, ayudar a reducir el estrs y
mejorar la manera en que se afronta el trastorno del desarrollo. Las intervenciones
pueden variar desde actividades de la vida diaria hasta derivacin escolar, capacitacin
vocacional y apoyo de los padres.
D) Promover y proteger los derechos humanos del nio y la familia
Examine los principios generales de la atencin de salud. Mantngase vigilante con
respecto al tema de derechos humanos y de la dignidad. Por ejemplo:
No comience las intervenciones sin contar con el consentimiento informado;

prevenga el maltrato.
Evite la institucionalizacin. Habra que evitar especialmente que el nio/a est
separado de la familia por periodos de tiempo prolongados.
Promueva el acceso a la enseanza y a otras formas de educacin.
80

Mental
Comisin de Salud
E) Apoyo a los cuidadores

Identifique el impacto psicosocial en los cuidadores.
Evale las necesidades del cuidador y promueva el apoyo y los recursos necesarios para
su vida familiar, empleo, actividades sociales y salud.
Coordine el servicio de relevo o los llamados respiros para el descanso del cuidador
principal, lo que significa un receso ahora y ms adelante cuando otros cuidadores de
confianza se encarguen temporalmente de la situacin.
F) Seguimiento
Ofrezca seguimiento con regularidad.
En la primera infancia, use las directrices de AIEPI para dar seguimiento.
Criterios para remitir:
si observa que no hay mejora o si hay ms deterioro en el desarrollo y / o la

conducta;
si prev que existe peligro para el nio/a o para otras personas;
si la salud fsica est afectada (por ejemplo, problemas nutricionales).
* A dnde remitir
Si la persona (a) cumple con los criterios de remisin anteriores y (b) tiene sntomas
compatibles con discapacidad intelectual, caracterizados por un retraso general en
mltiples reas, tales como el rea cognitiva, lenguaje, rea motora y social, entonces:
evite el tratamiento institucionalizado;

remita a la persona a los Centros de rehabilitacin integral y centros de salud que
cuenten con psicorehabilitador/psiclogo infantil;
remita a la persona a los servicios ambulatorios de terapia del habla / lenguaje, si
estn disponibles.
81

Mental
Comisin de Salud
Si la persona (a) cumple con los criterios de remisin anteriores y (b) tiene sntomas
compatibles con un trastorno generalizado del desarrollo, caracterizado por problemas en
la interaccin social, comunicacin y conducta (restringida / repetitiva), entonces:
evite el tratamiento institucionalizado;

remita a la persona a los servicios ambulatorios especializados en los trastornos
generalizados del desarrollo o autismo, si estn disponibles.
Prevencin de los Trastornos del Desarrollo

Brinde atencin, prevenga y trate la desnutricin e infeccin en las mujeres
embarazadas. Provea un parto seguro y cuidado neonatal despus del parto. Evite las
lesiones de la cabeza, infecciones neurolgicas y la desnutricin en nios menores de un
ao y nios pequeos.
Identifique a los grupos mal alimentados y frecuentemente enfermos y a otros grupos
de nios que estn en riesgo y ofrzcales la atencin apropiada. Coordine reuniones con
los padres o visitas a sus hogares.
Entrene a los padres en cmo mejorar las interacciones madre e hijo y cmo brindar
estimulacin psicosocial al nio/a.
En caso de descubrir que la madre tiene depresin, inicie el tratamiento de la madre,
preferiblemente a travs de intervenciones psicosociales.
Ofrezca apoyo psicosocial adicional a las madres con depresin o con cualquier otra
condicin mental, neurolgica o por uso de alcohol u otras drogas. Esto puede incluir visitas a los
hogares, psicoeducacin, mejorar el conocimiento de las madres sobre prcticas e crianza de los
hijos.
Las mujeres que estn embarazadas o que estn planeando quedar embarazadas, deben
considerar evitar cualquier consumo de alcohol, ya que el cerebro en formacin es especialmente
sensible a los efectos del alcohol, an en las primeras semanas despus de la concepcin.
82

Guía de Intervención MhGAP

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3. Protocolo teraputico para psicosis

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Gua de Evaluacin y Manejo

Estado de nimo deprimido (la mayor

Prdida de inters o de placer por

Durante las ltimas 2 semanas, la persona ha

Concentracin y atencin reducida

Disminucin de la autoestima y la confianza en

Ideas de culpa y falta de valor

Visin pesimista y sombra del futuro

Ideas o actos de autolesin o suicidio

Disminucin del apetito

Tiene la persona dificultades para llevar a cabo su

Referirse a los anexos para opciones de tests

En caso de duelo reciente

Refirase a la seccin Otros sntomas

Siga las recomendaciones anteriores, pero NO considere

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Tiene la persona depresin

Comisin de Salud Mental

Maneje la depresin bipolar. Refirase

NOTA: Las personas con depresin

Acompae el tratamiento anterior para la depresin con

Maneje tanto la depresin

Si est presente una

Monitoree la adherencia al tratamiento en las

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