LCERA PPTICA

DIAGNSTICO.El diagnstico de lcera pptica es sugerido sobre todo por la historia y se confirma mediante los estudios
descritos a continuacin. El cncer de estmago puede presentar manifestaciones similares y tiene que ser
descartado, especialmente en los pacientes de mayor edad que tienen prdida de peso o refieren sntomas
particularmente graves. La endoscopia, la citologa y las biopsias mltiples son medios fiables de distinguir
las lceras gstricas malignas de las benignas.
La endoscopia con fibra ptica es una herramienta poderosa para el diagnstico y el tratamiento de la
enfermedad ulcerosa pptica. Un estudio diagnstico alternativo es la radiografa con doble contraste de
bario. Aunque la endoscopia y la radiografa tienen sensibilidades similares para detectar lceras, la
endoscopia est convirtindose en la modalidad diagnstica de eleccin. La endoscopia detecta de manera
ms fiable la esofagitis y las lceras esofgicas, as como las lceras localizadas en la pared posterior del
estmago y en los lugares de las anastomosis quirrgicas. La endoscopia tambin hace posible biopsias o
cepillado citolgico de lesiones gstricas y esofgicas para distinguir entre una ulceracin simple y un cncer
del estmago ulcerado. La endoscopia puede utilizarse tambin para el diagnstico definitivo de la infeccin
por H. pylori.

COMPLICACIONES. Hemorragia. La hemorragia es la complicacin ms frecuente de la enfermedad ulcerosa pptica. Los

sntomas son hematemesis (vmito de sangre fresca o de material parecido a "posos de caf"), eliminacin
de heces sanguinolentas o de aspecto alquitranoso (hematoquecia y melena, respectivamente) y debilidad,
ortostatismo, sncope, sed y sudacin causadas por la prdida de sangre.
Perforacin confinada. Una lcera pptica puede penetrar en la pared del estmago o el duodeno y
entrar en el espacio cerrado adyacente (transcavidad de los epiplones) o en un rgano (p. ej., pncreas,
hgado). El dolor puede ser intenso y persistente, referido a lugares distintos del abdomen (generalmente a
la espalda cuando es causado por la penetracin de una lcera duodenal posterior hacia el pncreas), y
se modifica con la posicin del cuerpo. Suele necesitarse una evaluacin radiogrfica con estudio de
contraste o TC para confirmar el diagnstico. Cuando el tratamiento mdico no produce una cicatrizacin
es necesaria la ciruga.
Perforacin libre. La perforacin libre suele presentarse en forma de abdomen agudo. Las lceras que
perforan la cavidad peritoneal se localizan generalmente en la pared anterior del duodeno o, con menor
frecuencia, del estmago. El paciente experimenta un brusco dolor epigstrico constante e intenso que se
extiende con rapidez por todo el abdomen, hacindose ms destacado a menudo en el cuadrante inferior
derecho e irradindose a veces a uno o ambos hombros. El paciente suele permanecer acostado en
silencio, porque incluso una respiracin profunda puede empeorar el dolor. La palpacin del abdomen es
dolorosa y es destacada la sensibilidad al rebote, los msculos abdominales estn rgidos (como una
tabla) y los ruidos intestinales estn disminuidos o ausentes. Los sntomas pueden ser menos llamativos
en un anciano, un moribundo o en quienes reciben corticosteroides o inmunosupresores.

 Obstruccin del tracto de salida gstrico. sta puede ser causada por cicatrizacin, espasmo o
inflamacin asociada con una lcera. Los sntomas son vmitos recurrentes de gran volumen que se
presentan con mayor frecuencia al final del da y a menudo hasta 6 h despus de la ltima comida. La
sensacin persistente de abotagamiento o plenitud despus de comer, as como la prdida de apetito,
tambin sugieren una obstruccin de la salida gstrica. Los vmitos prolongados pueden causar prdida
de peso, deshidratacin y alcalosis.
Recurrencia. La tasa de recada a 1 ao para las lceras gstricas y duodenales es >60% tras la
interrupcin del tratamiento antiulceroso tradicional. El tratamiento prolongado con bloqueadores H 2 o
inhibidores de la bomba de protones reduce el riesgo de recurrencia proporcionalmente a la cantidad de
supresin de cido lograda. La tasa de recurrencia es considerablemente ms baja tras el tratamiento
anti-H. pylori (<10%).
La razn ms frecuente de una lcera pptica recurrente es el fracaso en la erradicacin de H. pylori. En
un paciente con enfermedad recurrente debe investigarse la posible infeccin persistente. Si se confirma
la infeccin est justificada una segunda tanda de tratamiento anti-H. pylori.

TRATAMIENTO.El tratamiento de las lceras gstricas y duodenales se haba concentrado hasta hace poco en neutralizar y
reducir la acidez gstrica. Sin embargo, la atencin se ha desplazado ahora hacia la erradicacin de H.
pylori. Por tanto, el tratamiento antibitico debe considerarse en todos los pacientes infectados con H.
pylori con lceras agudas y en los que han tenido una lcera gstrica o duodenal diagnosticada en el pasado
mediante endoscopia o radiologa con bario, incluso si estn asintomticos o reciben tratamiento prolongado
para supresin de cido. Esto es particularmente importante en pacientes con antecedentes de
complicaciones (p. ej., hemorragia, perforacin), porque la erradicacin de H. pylori puede prevenir
complicaciones futuras.
El tratamiento antibitico para H. pylori est en desarrollo. No deben utilizarse agentes simples, porque
ningn antibitico aislado puede curar de forma predecible la mayor parte de las infecciones por H. pylori. Al
principio se recomend el tratamiento triple basado en el bismuto. Este enfoque se ha puesto a prueba con
pautas ms sencillas de dos frmacos, las cuales incluyen el uso de frmacos bloqueadores de la secrecin
cida. Cualquiera que sea el tratamiento que se emplee, la resistencia antibitica, el asesoramiento del
mdico y el cumplimiento del paciente determinan su xito.
Los bloqueantes H2 son importantes en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa pptica, pero han
dejado de ser el tratamiento principal cuando se usan solos; se emplean con frecuencia como frmacos
antisecretores en un rgimen anti-H. pylori. Todos estos frmacos (cimetidina, ranitidina, famotidina y
nizatidina) son inhibidores competitivos de la histamina en el receptor H 2. La histamina tiene un papel
importante en la secrecin de cido vagal y estimulada por la gastrina, convirtiendo as a los
bloqueadores H2 en supresores eficaces de la produccin basal de cido gstrico y de la produccin de
cido estimulada por los alimentos, el nervio vago y la gastrina. El volumen de jugo gstrico se reduce
proporcionalmente. Tambin disminuye la secrecin de pepsina mediada por la histamina.

Los bloqueantes H2 se absorben bien en el tracto GI, con una biodisponibilidad del 37 al 90%. El
comienzo de la accin es a los 30 a 60 min tras la ingestin, y los efectos son mximos despus de 1 a 2
h. La administracin IV produce un comienzo de la accin ms rpido.
Los inhibidores de la bomba de protones son inhibidores potentes de la bomba de protones (cido) (es
decir, la enzima H+, K+-ATPasa), localizada en la membrana secretora apical de la clula parietal. Estos
frmacos inhiben totalmente la secrecin cida y tienen una larga duracin de la accin.
Los inhibidores de la bomba de protones son componentes clave de muchos regmenes de tratamiento
anti-H. pylori. En las lceras duodenales o gstricas activas, el omeprazol, 20 mg/d VO, o el lansoprazol,
30 mg/d VO, suelen continuarse durante 2 sem tras la terminacin del tratamiento antibitico para
asegurar la cicatrizacin completa de la lcera. Los inhibidores de la bomba de protones son ms eficaces
que los bloqueadores H2 en la cicatrizacin de las lceras gstricas o duodenales asociadas con los AINE
cuando el tratamiento con stos tiene que continuar.
Ciertas prostaglandinas (especialmente el misoprostol) pueden inhibir la secrecin de cido y potenciar la
defensa de la mucosa. El papel de los derivados sintticos de las prostaglandinas en el tratamiento de la
enfermedad ulcerosa pptica est predominantemente en el rea de la lesin de la mucosa inducida por
los AINE. Los pacientes en alto riesgo de lceras inducidas por AINE (es decir, los ancianos, los que
tienen una historia anterior de lcera o complicacin ulcerosa o los que tambin toman corticosteroides)
son candidatos a tomar misoprostol, 200 mg VO 4 veces/d, junto con el AINE.
El sucralfato es un complejo de sacarosa y aluminio que estimula la cicatrizacin de la lcera. Carece de
efecto sobre la produccin de cido o la secrecin de gastrina. Sus supuestos mecanismos de accin son
la inhibicin de la interaccin pepsina-sustrato, la estimulacin de la produccin de prostaglandinas por
la mucosa y la fijacin de sales biliares. El sucralfato parece tener tambin efectos trficos sobre la
mucosa ulcerada, tal vez mediante unin a los factores de crecimiento y su concentracin en el lugar de
la lcera. En el medio cido del estmago, el sucralfato se disocia y forma una barrera sobre la base de la
lcera, protegindola del cido, la pepsina y las sales biliares.
Los anticidos prestan alivio sintomtico, estimulan la cicatrizacin de la lcera y reducen las
recurrencias. Son relativamente baratos, pero es preciso tomarlos cinco a siete veces al da. El rgimen
anticido ptimo para la cicatrizacin de la lcera parece ser de 15 a 30 ml de lquido o 2 a 4 tabletas 1 a
3 h despus de cada comida y al acostarse.
Tratamiento anti-H. pylori. La combinacin de bismuto, metronidazol y tetraciclina fue el primero y es
uno de los regmenes ms ampliamente estudiados para H. pylori. En los pacientes que toman >60% del
rgimen prescrito, Pepto-Bismol (2 tabletas VO 4 veces/d), tetraciclina (500 mg VO 3 veces/d) y
metronidazol (250 mg VO 3 o 4 veces/d) durante 2 sem curarn el 80% de las infecciones. Generalmente
se recomienda que los frmacos antisecretores se administren simultneamente y se continen durante 4
sem para asegurar la cicatrizacin de la lcera. Un rgimen ms reciente igualmente eficaz es ranitidina
bismuto citrato (400 mg VO 2 veces/d) ms claritromicina (500 mg VO 3 veces/d) administrados durante
2 sem.
Los inhibidores de la bomba de protones suprimen H. pylori e inducen una cicatrizacin rpida de la
lcera. El aumento del pH gstrico que acompaa a su uso puede potenciar la concentracin en el tejido y
la eficacia de los antimicrobianos, creando un entorno hostil para H. pylori. No se recomienda el
tratamiento doble con amoxicilina y omeprazol. El tratamiento doble con omeprazol (40 mg 2 veces/d) y

claritromicina (500 mg 3 veces/d) durante 2 sem puede lograr tasas de erradicacin en torno al 80%. El
tratamiento doble con inhibidor de la bomba de protones es ms sencillo y se tolera mejor, pero es ms
caro que el tratamiento triple basado en el bismuto.
Los resultados indican que los regmenes con tres frmacos que combinan omeprazol o lansoprazol y con
dos antibiticos son sumamente eficaces cuando se administran durante 7 a 14 d. Por ejemplo,
omeprazol (20 mg 2 veces/d) o lansoprazol (30 mg 2 veces/d) con claritromicina (500 mg 2 veces/d) y
metronidazol (500 mg 2 veces/d) o amoxicilina (1 g 2 veces/d) durante 1 sem pueden curar la infeccin en
alrededor del 90% de los casos.
Tratamiento coadyuvante. No existen pruebas de que modificar la dieta acelere la cicatrizacin de la
lcera o evite su recurrencia. Por ello, muchos mdicos recomiendan suprimir slo los alimentos que
causan molestias (p. ej., zumo de frutas y alimentos picantes o grasos). La leche, que ha sido un pilar del
tratamiento, no contribuye a la cicatrizacin de la lcera y de hecho estimula la secrecin de cido
gstrico. Aunque no existen datos definitivos que asocien las cantidades moderadas de alcohol con un
retraso en la cicatrizacin de la lcera, el alcohol es un enrgico promotor de la secrecin cida, por lo
que a los pacientes ulcerosos suele aconsejrseles que restrinjan el consumo de alcohol a cantidades
pequeas y diluidas. El tabaco es un factor de riesgo para la aparicin de lceras y sus complicaciones, y
parece impedir la cicatrizacin y aumentar la incidencia de recurrencias. El riesgo de recurrencia y el
grado de inhibicin de la cicatrizacin tienen una correlacin con el nmero de cigarrillos fumados al da.
Ciruga. Con el tratamiento farmacolgico actual, el nmero de pacientes que necesitan ciruga ha
disminuido considerablemente. Las indicaciones son la perforacin, la obstruccin que no responde al
tratamiento mdico, el sangrado incontrolado o recurrente, la sospecha de lcera gstrica maligna y los
sntomas refractarios al tratamiento mdico.
La perforacin aguda suele requerir una ciruga inmediata. Cuanto ms largo es el retraso, peor es el
pronstico. Cuando la ciruga est contraindicada, las alternativas son la aspiracin nasogstrica
continua (con preferencia en una UCI) y los antibiticos de amplio espectro.
La incidencia y el tipo de sntomas posquirrgicos varan con el tipo de operacin. Los procedimientos
quirrgicos de reseccin son la antrectoma, la hemigastrectoma, la gastrectoma parcial y la
gastrectoma subtotal (es decir, la reseccin de un 30 al 90% del estmago distal con una
gastroduodenostoma-Billroth I o una gastroyeyunostoma-Billroth II), con o sin vagotoma. Despus de la
ciruga de reseccin, hasta un 30% de los pacientes tienen sntomas importantes, como prdida de peso,
malas digestiones, sndrome posgastrectoma, hipoglucemia reactiva, vmitos biliosos, problemas
mecnicos y recurrencia de la lcera.
La prdida de peso es frecuente tras una gastrectoma subtotal; el paciente puede limitar la ingesta de
alimento a causa de saciedad prematura (ya que la bolsa gstrica residual es pequea) o para prevenir el
sndrome posgastrectoma (inmediatamente despus de comer aparecen debilidad, mareo, sudacin,
nuseas, vmitos y palpitaciones)