Sindroma Nefrotik Pada Dewasa: Diagnosis dan Tatalaksana

Terdapat dua etiologi yang dapat menyebabkan terjadinya sindroma nefrotik, yang pertama
adalah penyebab primer yakni

penyakit ginjal dan yang kedua adalah penyebab sekunder

berbagai penyakit di luar ginjal. Gejala klinis pada pasien sindroma nefrotik meliputi edema,
proteinuria, hypoalbuminemia, dan hiperlipidemia.
Pada sindroma nefrotik terjadi berbagai macam kelainan yang dapat menyebabkan proteinuria,
dimana hal ini seringkali ditandai dengan edema dan hypoalbuminemia. Hiperlipidemia adalah
temuan yang paling berhubungan dengan kasus sindroma nefrotik.
Penyebab
Penyebab paling sering pada kasus sindroma nefrotik adalah penyakit ginjal. Tabel.1
menunjukan rangkuman dari pola histologis pada sindroma nefrotik primer. Nefropati membran
dan fokal segmental glomerulosklerosis (FSGS) masing-masing berperan pada 1 dari 3 kasus
sindroma nefrotik primer; namun, FSGS adalah penyebab utama pada sindroma nefrotik
idiopatik pada dewasa. Perubahan minimal pada penyakit dan Immunoglobulin A (IgA) nefropati
menyebabkan sekitar 25% kasus pada sindroma nefrotik idiopatik. Kondisi lain seperti
membranoproliferatif glomerulonephritis, adalah penyebab yang jarang ditemukan yaitu pada
sekitar 3,3% kasus baru pada penyakit ginjal stadium akhir. Beberapa daftar penyebab sekunder
sindrom nefrotik tercantum pada table.2, dengan diabetes mellitus menjadi penyebab yang paling
sering.
Patofisiologi
Patofisiologi dasar sindroma nefrotik sampai saat ini masih belum sepenuhnya jelas. Meskipun
begitu, mekanisme underfill pada proses terjadinya edema oleh karena hilangnya tekanan
onkotik yang disebabkan oleh proteinuria mungkin menjadi mekanisme primer pada anak-anak
dengan sindroma nefrotik akut. Edema pada orang dewasa dengan sindrom nefrotik mungkin
disebabkan oleh mekanisme yang lebih kompleks. Proteinuria masif menyebabkan terjadinya
inflamasi pada tubulointerstitial ginjal, sehingga hasil meningkatnya retensi natrium yang
semakin memperumit mekanisme fisiologis untuk mengatasi edema pada pasien dewasa dengan
sindroma nefrotik. Pada pasien-pasien dengan sindroma nefrotik mungkin dapat terjadi

overfilled dari volume plasma yang bertujuan untuk menambah volume cairan interstitial. Hal
ini mungkin saja dapat menjadi penting secara klinis bahwa diuresis cepat yang berlebihan dapat
menyebabkan terjadinya gagal ginjal akut yang disebabkan oleh berkurangnya aliran darah ke
glomerulus.

KATEGORI : PEDOMAN REKOMENDASI UNTUK PRAKTEK

Bukti
Penilaia
Rekomendasi Klinis
Rasio protein atau kreatinin urin acak sebaiknya digunakan untuk

n
C

Referensi
6

13

14

16

19,20

menilai
derajat proteinuria pada orang dengan sindrom nefrotik.
Biopsi ginjal dapat membantu untuk memandu diagnosis dan
pengobatan, tetapi tidak diindikasikan pada semua orang dengan
sindrom nefrotik.
Pembatasan natrium dan cairan dan pengobatan diuretik dosis tinggi
diindikasikan untuk sebagian besar penyandang sindrom nefrotik.
Pengobatan dengan angiotensin-converting enzyme inhibitor
diindikasikan untuk kebanyakan orang dengan sindrom nefrotik.
Pengobatan dengan kortikosteroid terbukti tidak memiliki manfaat,
tetapi dianjurkan oleh beberapa dokter untuk orang dengan
sindrom nefrotik yang tidak responsif terhadap pengobatan
konservatif.
A = konsisten, kualitas-baik bukti dari pasien berorientasi; B = tidak konsisten atau kualitasterbatas bukti dari pasien berorientasi; C = konsensus, bukti penyakit-berorientasi, praktek
yang biasa, pendapat ahli, atau seri kasus.
Gejala klinis
Edema yang berat pada ekstremitas bawah, terdapat peningkatan berat badan, dan kelelahan
adalah gejala khas sindrom nefrotik. Pada penyakit lanjut dapat terjadi edema periorbital atau
genital, asites, efusi pleura, atau efusi perikardial. Orang yang datang dengan edema atau asites

pertama kali, tanpa dispnea khas gagal jantung kongestif atau stigmata sirosis, harus dicurigai
sebagai sindrom nefrotik. Nefrotik dengan proteinuria biasanya didefinisikan dengan kadar
protein urin 24 jam lebih besar dari 3-3,5 g ; Namun, tidak semua orang dengan kisaran
proteinuria ini mengalami sindrom nefrotik. Meskipun dengan pemeriksaan dipstick urin
menunjukkan nilai protein 3+ adalah cara semikuantitatif yang berguna untuk mengindentifikasi
nefrotik dengan proteinuria, akan tetapi memberikan kesulitan pada saat mengumpulkan sampel
urin 24 jam, sedangkan dengan menggunakan rasio urin acak protein dengan kreatinin
merupakan ukuran kuantitatif yang lebih mudah. Rasio numerik protein urin dengan kreatinin,
TABEL 1. POLA HISTOLOGIS DAN GEJALA UTAMA SINDROM NEFROTIK
Pola Histologis
Glomerulosklerosis

Gejala Patologis
Gejala Klinis
fokal Sclerosis dan hyalinosis segmen Dapat
dikaitkan

segmental

kurang dari 50 persen dari hipertensi, insufisiensi ginjal,

semua

Nefropati membranosa

dengan

glomeruli

pada dan hematuria

mikroskop elektron
Penebalan
membran

basal Kejadian puncak pada usia 30

glomerulus

pada

elektron;

terdapat endapan memiliki

imunoglobulin
dengan

mikroskop sampai
dan

tahun;

mungkin
hematuria

C3 mikroskopik; sekitar 25 persen

immunofluorescent pasien

pewarnaan

50

memiliki

penyakit

sistemik yang mendasari, seperti

sistemik

lupus

eritematosus,

hepatitis B, atau keganasan, atau

Kelainan Minimal Penyakit

drug induced sindrom nefrotik

Glomeruli ginjal tampak normal Kasus yang relatif ringan atau
pada biopsi mikroskop; proses jinak pada sindrom nefrotik;
penipisan pada podosit dengan mungkin
mikroskop elektron

terjadi setelah infeksi saluran

pernapasan atas atau imunisasi

Informasi dari referensi 1.

dalam mg/mg, secara akurat memperkirakan ekskresi protein dalam g per hari per 1,73 m2 dari
luas permukaan tubuh, sehingga rasio 3-3,5 mewakili tingkat nefrotik dengan proteinuria.6
Tingkat serum albumin rendah (kurang dari 2,5 g/dL [25 g/L]) dan hiperlipidemia berat juga ciri

khas sindrom nefrotik. Dalam salah satu penelitian terhadap orang dengan sindrom nefrotik, 53
persen memiliki kadar kolesterol total lebih besar dari 300 mg/dL (7,77 mmol/L) dan 25 persen
memiliki kadar kolesterol total lebih besar dari 400 mg per dL (10,36 mmol per L). 7
Komplikasi yang mungkin terjadi pada penderita sindroma nefrotik termasuk
tromboemboli vena yang disebabkan oleh hilangnya faktor pembekuan darah pada urine, infeksi
yang disebabkan oleh hilangnya immunoglobin pada traktur urinarius, dan gagal ginjal akut.
Tromboemboli sudah sejak lama diketahui menjadi komplikasi dari sindroma nefrotik. Dari studi
retrospektif, resiko relatif dari trombosis vena dalam pada pasien dengan sindroma nefrotik
adalah 1,7 kali dibandingkan dengan yang tanpa sindroma nefrotik, dengan insidensi tahunan
pada trombosis vena dalam sebanyak 1,5%. Resiko yang tinggi terjadi pada semester pertama
setelah didiagnosa sindroma nefrotik. Resiko relatif kejadian emboli paru adalah 1,4 dan
diperkirakan tinggi pada penderita yang berusia 18 sampai 39 tahun. Trombosis vena renalis juga
merupakan komplikasi yang mungkin terjadi pada penderita sindroma nefrotik, namun jarang
terjadi. Membran nefropati dan kadar albumin serum kurang dari 2,0-2,5 g per dL juga dianggap
mempertinggi resiko trombosis vena dalam. trombosis pada arteri dapat pula menjadi
komplikasi, namun jarang terjadi.
Infeksi juga dapat menjadi komplikasi dari sindroma nefrotik, meskipun begitu, resiko ini
biasa terjadi pada anak dan penderita sindroma nefrotik kambuhan atau pada orang yang diterapi
oleh kortikosteroid jangka panjang.

Infeksi bakteri yang sering terjadi adalah selulitis,

peritonitis, dan sepsis. Mekanisme infeksi masih belum jelas, tapi kemungkinan berhubungan
dengan tingkat keparahan edema, banyak sedikitnya serum igG, dan tingkat keparahan
proteinuria, efek dari terapi kortikosteroid meningkatkan komplementasi dari fungsi sel T dan
fungsinya dalam fagositasi.
Komplikasi gagal ginjal akut jarang menjadi komplikasi langsung dari sindroma nefrotik
walaupun pada orang tua, dan anak. Mereka dengan edema dan proteinuria memiliki
kemungkinan yang lebih tinggi terkena komplikasi gagal ginjal akut. Komplikasi untuk obat
diuresis, sepsis, trombosis vena renalis, edema renalis, dan hipotensi dapat menjadi kontributor
dari komplikasi gagal ginjal akut.
Evaluasi diagnostik

Gejala klinis tipikal dan hasil laboratorium pada sindroma nefrotik adalah keharusan dalam
mendiagnosis sindroma nefrotik. Evaluasi diagnostik berfokus pada identifikasi dari penyebab
dan peranan biopsi ginjal. Meskipun begitu, tidak ada pedoman praktis yang pernah
dipublikasikan tentang evaluasi diagnostik penderita sindroma nefrotik.
TABEL 2. PENYEBAB SEKUNDER SINDROM NEFROTIK
Penyebab
Diabetes Mellitus

Gejala Khas
Glukosuria, hiperglikemik, poliuria

Lupus Eritematosus Sistemik

Anemia, atralgia, autoantibodi, fotosensitivitas, pericardial atau

Hepatitis B atau C

efusi pleura, ruam

Kenaikan transaminase, aktivitas seksual beresiko tinggi, riwayat
transfusi, obat-obat intravena atau faktor resiko lain untuk

Anti inflamasi non steroid

penularan penyakit
Menyebabkan penyakit dengan perubahan minimal

Amyloidosis

Kardiomiopati, hepatomegali, neuropati perifer

Myeloma multiple

Elektroforesis protein urin abnormal, sakit punggung, insufisiensi

HIV

ginjal
Patofisiologi

yang

mirip

dengan

fokal

segmental

glomerulosklerosis ; resiko tinggi untuk penularan HIV, penurunan

Preeklampsia

sel CD4
Edema dan proteinuria selama kehamilan ; kenaikan tekanan darah

Catatan : penyebab diurutkan dari mulai yang paling sering sampai yang paling jarang
HIV : human immunodeficiency virus
Informasi dari referensi 3
Investigasi mendalam perlu dikerjakan termasuk riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan kimia serum. Hasilnya akan memberikan pengaruh besar untuk
mengetahui penyebab penyebab sindroma nefrotik dan relatifitas non spesifik terapi yang akan
diberikan, evaluasi diagnosis seharusnya dibimbing oleh kecurigaan klinis pada kelainan yang
spesifik. Tabel 3 merinci studi diagnosis dengan gejala yang umum terjadi pada sindroma
nefrotik, yang dapat menjadi dasar dari evaluasi yang seharusnya dapat timbul pada rata rata
penderita sindroma nefrotik.

Studi pencitraan umumnya tidak membantu dalam mendiagnosa sindrom nefrotik.

Ultrasonografi ginjal dapat mengidentifikasi trombosis vena ginjal jika terdapat tanda klinik
seperti, nyeri pinggang, hematuria, atau gagal ginjal akut.
Biopsi ginjal sering dianjurkan pada orang dengan sindrom nefrotik untuk menetapkan
subtipe patologis penyakit, menilai aktivitas penyakit, atau untuk mengkonfirmasikan diagnosis
penyakit, seperti amiloidosis atau sistemik lupus eritematosus. Tidak ada panduan yang jelas
kapan orang dengan nefrotik syndrome diindikasikan untuk dilakukan biopsi ginjal. Misalnya
pada diabetes nefropati, biopsi ginjal mungkin tidak diperlukan jika ginjal pasien telah
mengalami pembesaran, sedimen urin tanpa seluler casts, atau bukti lain dari penyakit
mikrovaskuler, seperti retinopati proliferatif atau neuropati perifer. Meskipun biopsi ginjal sering
dianjurkan untuk menilai kemungkinan bahwa sindrom nefrotik akan berespon terhadap
pengobatan kortikosteroid, ada temuan tanpa biopsi yang secara akurat memprediksi responsif
kortikosteroid. Tidak ada studi terbaru yang menjelaskan dengan benar manfaat dari biopsi ginjal
dalam menuntun tatalaksana; bukti terbaik yang tersedia adalah dari studi prospektif di mana
hasil biopsi ginjal merubah tatalaksana pada 24 dari 28 orang dengan sindrom nefrotik, terutama
melalui penambahan kortikosteroid, meskipun sebenarnya manfaatnya tidak diketahui. Dalam
kebanyakan kasus, keluarga harus melakukan konsultasi dengan dokter spesialis tentang
pengobatan dan perlunya biopsi ginjal.
Penatalaksanaan
Tidak ada pedoman klinis dan beberapa studi berkualitas tinggi pada tatalaksana
sindrom

nefrotik

pada

orang

dewasa.

Rekomendasi

didasarkan

terutama

pada

serangkaian kasus awal, studi observasional lainnya, dan pendapat para ahli
CAIRAN DAN NUTRISI
Menciptakan keseimbangan negatif natrium akan membantu mengurangi edema. Pasien harus
membatasi asupan natrium mereka sebanyak 3 g per hari, dan mungkin perlu untuk membatasi
asupan cairan (kurang dari sekitar 1,5 L per hari).

DIURETIK
Diuretik merupakan lini pertama dalam penanganan medis, tetapi tidak terdapat petunjuk dalam
pemilihan obat dan dosis. Berdasarkan pendapat ahli, diuretik dapat menurunkan berat 1 sampai
2 lb (0,5 sampai 1 kg) per hari untuk mencegah gagal ginjal akut atau gangguan elektrolit. Loop
diuretik yang sering digunakan adalah furosemid (lasix) atau bumetanid. Furosemid sering
dibutuhkan dalam dosis besar (80 sampai 120mg) yang diberikan secara intravena karena
pemberian per oral dapat menyebabkan edema intestinal. Diuretik dosis tinggi juga dibutuhkan
dan efektif pada pasien dengan albumin serum yang rendah. Diuretik tiazid, diuretik hemat
potassium, atau metolazon (Zaroxolyn) dapat berguna sebagai diuretik yang ajuvan dan sinergis.
ACE INHIBITOR
Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor menunjukkan efeknya dapat mengurangi
proteinuria dan dapat mengurangi risiko perkembangan penyakit ginjal pada sindrom nefrotik.
Satu studi didapatkan tidak ada respon perbaikan yang ditunjukkan ketika pengobatan
kortikosteroid ditambahkan bersamaan dengan pengobatan inhibitor ACE. Dosis yang
direkomendasikan tidak jelas, dan dosis enalapril (Vasotec) yang digunakan mulai dari 2,5
sampai 20 mg per hari. Banyak orang dengan sindrom nefrotik harus memulai pengobatan ACE
inhibitor untuk mengurangi proteinuria, terlepas dari masalah tekanan darah.
ALBUMIN
Albumin intravena diduga dapat membantu diuresis, karena edema kemungkinan disebabkan
oleh hipoalbuminemia dan menghasilkan suatu tekanan onkotik. Namun, tidak ada bukti yang
dapat menunjukkan manfaat dari pengobatan dengan albumin,

dan juga efek samping

penggunaannya seperti hipertensi atau edema paru, serta biaya tinggi membuat penggunaan
albumin intravena harus dibatasi penggunaannya.
KORTIKOSTEROID
Pengobatan dengan kortikosteroid masih kontroversial dalam

penggunaannya pada orang

dewasa dengan sindrom nefrotik. Penggunaan kortikostreoid tersebut tidak terbukti manfaatnya,
tetapi dianjurkan pada beberapa orang yang tidak berespon terhadap pengobatan konservatif.

Berbeda dengan pengobatan sindrom nefrotik pada anak-anak, hal tersebut akan terlihat jelas
bahwa anak-anak lebih respon terhadap pengobatan kortikosteroid. Pengobatan kortikosteroid
menyebabkan sedikit perubahan yang lebih baik dibandingkan dengan FSGS. Bagaimanapun,
perbedaan ini ditemukan terutama pada anak-anak dengan sindrom nefrotik. Suatu studi lama
menunjukkan bahwa pengobatan dengan kortikosteroid ditingkatkan pada proteinuria dan pada
orang dengan perubahan fungsi ginjal yang minimal, Tapi tidak pada orang dengan nefropati
membranosa dan glomerulonefritis proliferatif. Studi lainnya menemukan bahwa orang dengan
sedikit perubahan glomerulus yang parah berespon baik terhadap pengobatan kortikosteroid.
Suatu kasus pada orang hitam dengan FSGS tidak ditemukan manfaat dari pengobatan dengan
kortikosteroid. Review dua Cochrane pada pengobatan sindrom nefrotik orang dewasa tidak
didapatkan manfaat atau memerlukan dialisis dengan kortikosteroid untuk nefropati membranosa
atau perubahan minimal penyakit, tetapi ditemukan sedikit keuntungan untuk remisi penyakit
dan proteinuria pada orang dengan nefropati membranosa. Banyak ahli merekomendasikan
penggunaan kortikosteroid, terutama untuk orang dengan penyakit perubahan minimal; Namun,
efek samping dari kortikosteroid sering menyebabkan penghentian.
Dokter keluarga harus mendiskusikan kepada pasien dan konsultasi kepada nefrologis apakah
pengobatan dengan kortikosterid dianjurkan, untuk mempertimbangkan manfaat dan
kemungkinan efek samping. Alkylating (cyclophosphamide (cytoxan)) memiliki efek yang lemah
dalam

memperbaiki remisi penyakit dan dalam mengurangi proteinuria, tetapi

dapat

dipertimbangkan untuk pasien dengan penyakit parah atau penyakit yang sudah resisten dengan
kortikosteroid.
PENGOBATAN PENURUN LIPID
Cochrane sudah melakukan tinjauan untuk melihat manfaat dan bahaya dari obat penurun lipid
pada sindrom nefrotik. Beberapa bukti menunjukkan adanya hubungan peningkatan kadar lipid
dengan risiko kejadian aterogenesis atau infark miokard pada orang dengan sindrom nefrotik.
Meskipun begitu, pengobatan penurun lipid sampai sekarang masih belum sepenuhnya diketahui,
keputusan untuk memulai terapi penurun lipid pada pasien sindrom nefrotik harus dibuat
berdasarkan indikasi yang sama dengan pasien-pasien yang lain.
ANTIBIOTIK

Belum ada data dari penelitian tentang pengobatan dan pencegahan infeksi pada sindrom nefrotik
orang dewasa. Sampai sekarang masih belum ada indikasi untuk pemberian antibiotik atau
intervensi lain untuk mencegah infeksi pada orang dewasa dengan sindrom nefrotik di Amerika.
Pasien dengan indikasi yang tepat harus menerima vaksin pneumokokal.
TERAPI ANTIKOAGULAN
Saat ini tidak ada rekomendasi pencegahan antikoagulan untuk mencegah kejadian
tromboemboli pada pasien sindrom nefrotik yang tidak memiliki riwayat kejadian trombosis dan
varises. Tinjauan yang dilakukan oleh Cochrane masih dalam proses. Dokter harus mengenali
tanda-tanda atau gejala tromboemboli dan

apabila didiagnosis tromboemboli, maka harus

diobati seperti pasien lain. Pasien yang memiliki risiko tinggi tromboemboli (yang sebelumnya
dikenal dengan koagulopati) harus dipertimbangkan untuk pemberian obat antikoagulan ketika
mereka memiliki sindrom nefrotik.