Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
K
DENGAN PNEUMOTORAKS DI RUANG MELATI 1
RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
Unit
Ruang/ Kamar
Tanggal Masuk
Tanggal Pengkajian
Waktu Pengkajian
I.
: Melati 1
: Melati 1/ 1 G
: 1 November 2012
: 1 November 2012
: 14.30 WIB
Auto Anamnesa
Allo anamnesa
IDENTIFIKASI
A. Pasien
Nama
: Tn. K
Umur
: 55 tahun
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Status Perkawinan
: Kawin
Agama/ Suku
: Islam/ Jawa
Warga Negara
: Indonesia
Bahasa yang digunakan
: Indonesia/ Jawa
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Alamat Rumah
: Tirtomoyo Wonogiri, Jawa Tengah
Diagnosa Medik
: CKD
Penanggung Jawab
Nama
Alamat
Hub dengan pasien
B. Riwayat Kesehatan
Dikirim oleh
Keluhan Utama
: Ny. D
: Tirtomoyo Wonogiri, Jawa Tengah
: Istri
: IGD
: Pasien mengatakan dada terasa sesak dan susah untuk
bernafas.
Riwayat Kesehatan Sekarang
dan susah untuk bernafas, pasien lalu dibawa oleh keluarga membawa pasien ke
RSUD Dr, Moewardi.pasien datang dengan kondisi sesak nafas, pasien sadar
(Composmentis), badan lemas dan terlihat pucat. Di ruang IGD pasien
mendapatkan terapi O2 5 L/mnt dan infus D5 20 tpm, dari IGD pasien di
penyakit gula sejak 1 tahun yang lalu, pasien dikatakan menderita gagal ginjal
sejak 1 tahun yang lalu dan sudah melakukan cuci darah 1 kali pada bulan juni.
Pasien tidak pernah sakit berat sampai dirawat di rumah sakit karena jika
merasakan sakit atau kecapean pasien minum obat atau minuman energi.
Riwayat Kesehatan Keluarga
: Keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang
menderita penyakit menular seperti hepatitis (penyakit kuning), HIV-AIDS, dan
penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, asma.
luka
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
D. Genogram
55
Keterangan:
= laki-laki
= perempuan
= anak/keturunan
= menikah
= tingal 1 rumah
X = meninggal
= pasien
Keterangan:
Pasien merupakan anak kedua dari empat
bersaudara, pasien sudah menikah dengan satu
orang istri dan memiliki tiga orang anak dan
tinggal dalam satu rumah. Keluarga pasien tidak
ada yang memiliki penyakit keturunan seperti
DM, hipertensi ataupun asma serta penyakit
menular seperti IB paru, ataupun penyakit
kuning.
DO: pasien bertanya mengenai kondisi pasien, pasien tidak tahu mengenai diit
hipertensi dan gagal ginjal. Pasien ingin cepat sembuh sehingga menjalani program
pengobatan dan terapi yang diberikan dengan baik
E. Pola nutrisi metabolik
Dirumah
DS: pasien mengatakan pasien makan baik, 3-4x sehari dengan menu nasi, lauk dan
sayur, minum air 7-8 gelas/hari (1400-1800 cc/hari), minum teh, dan juga kopi, pasien
tidak minum minuman beralkohol pasien dulu merokok, sehari 1-2 bungkus rokok.
Pasien tidak ada alergi maupun pantangan makan. Pasien senang makan makanan sea
foot, pasien nsering mengkonsumsi jamu, suplemen dan minuman energi.
Di RS
DS: pasein mengatakan makan hanya habis setengah porsi, perut terasa penuh,
minum hanya 1 gelas belimbing (250ml), pasien di minta dokter untuk minum sedikit.
DO: pasien menghabiskan stengah porsi makanan yang diberikan, minum 250 ml air
putih.
F. Pola eliminasi
Dirumah
DS: pasien mengatakan BAB lancar dan tidak terasa sakit, konsistensi warna kuning,
tidak keras. BAK sering 7-8x/hari, warna kuning, tidak ada masalah BAB ataupun
BAK.
Di RS
DS: pasien mengatakan BAB lancar, warna kuning tidak keras, pasien mengatakan
dari pagi tidak bisa BAK, terasa sakit pada perut bawah.
DO: teraba penuh pada daerah simpisis pubis, nyeri tekan pada daerah simpisis pubis.
G. Pola aktivitas dan latihan
Dirumah
DS: pasien mengatakan jarang berolah raga. Aktivitas mandiri
Di RS
DS: pasien mengatakan aktivitas mandiri namun terkadang pasien dibantu keluarga.
pasien makan sendiri walaupun badan terasa lemas
DO: aktivitas mandiri (pasien memindahkan posisi sendiri) pasien terlihat menahan
nyeri, Pernapasan pasien cepat, terlihat adanya otot bantu nafas.
H. Pola istirahat tidur
Dirumah
DS: pasien mengatakan pasien tidur 7-9 jam/hari, pasein tidak ada masalah dalam
mengawali tidur, tidak ada masalah tidur. Terkadang pasien juga tidur siang.
Di RS
DS: Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena dada terasa sesak dan dada kanan
terasa berat
DS: Keluarga mengatakan jika ada masalah pasien selalu membicarakan dengan
anggota keluarga yang lain untuk mencari solusinya.
Di RS
DS: Pasien hanya berdoa dan berserah dengan kondisinya kepada Tuhan, pasien
istiqfar saat merasakan sakit.
DO: Pasien istiqfar saat sedang merasakan sakit atau nyeri yang dirasakan. Keluarga
selalu menemani dan memberikan motifasi kepada pasien.
N. Pola sistem nilai kepercayaan
Di rumah
DS: Pasien mengatakan menjalankan ibadah dengan baik
Di RS
DS: pasien mengatakan tetap berdoa agar cepat sembuh.
DO: Pasien beragama Islam, pasien terlihat berdoa dan beserah kepada Tuhan dengan
kondisinya
Parameter
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Trombosit
Basofil
Eritrosit
Indek eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
HDW
MPV
PDW
retikulosit
Kimia klinik
Gula darah puasa
Besi (SI)
TIBC
Saturasi transferin
Elektrolit
Natrium
Kalium
Chloride
L
L
H
L
L
L
H
Hasil
Satuan
6,2
21
20,0
172
24,0
2,40
g/dl
%
ribu/ul
ribu/ul
%
Juta/ul
85,4
26,0
30,5
18,1
3.3
7,8
56
6,19
/ul
pg
g/dl
%
g/dl
fl
%
104
173
177
Mg/dl
Ug/dl
Ug/dl
97,7
134
6,8
0,97
mmol/L
mmol/L
mmol/L
Parameter
Analisis Gas Darah
pH
BE
PCO2
PO2
Hematokrit
HCO3
Total CO2
O2 saturasi
HBSAg
Hasil
Satuan
7,110
-20,3
13,0
77,0
19
5,4
5,8
91,0
Non reaktif
mmol/L
mmHg
mmHg
%
mmol/L
mmol/L
%
Parameter
Analisis Gas Darah
pH
BE
PCO2
PO2
Hematokrit
Hasil
Satuan
7,443
-1,5
32,5
72,0
30
Mmol/L
mmHg
mmHg
%
D. Terapi
Infus D5 20 tpm
Furosemit 1 amp / 8 jam
Ranitidin 1 amp / 12 jam
B complex 3 x 1
O2 3 lpm
V. ANALISIS DATA
NO. Data
1.
Etiologi
Problem
DS: Pasien mengatakan dada penurunan ekspansi Pola nafas tidak efektif
terasa sesak dan susah untuk paru
(akumulasi
bernafas. Dada kanan terasa berat. udara/cairan)
Pasien bekerja sebagai buruh
bangunan
dan
ditempatkan
dibagian kerja berat, pasien sering
mencampur semen dan tidak
pernah menggunakan masker atau
penutup hidung. Pasien pernah
jatuh dari pohon bambu setinggi
+ 8 meter saat bekerja. Pasien
lebih senang tidur dengan kepala
ditinggikan dan lebih enak
membuka mulut saat bernafas.
DO: pasien terlihat lemas, pucat,
konjungtiva anemis, pernapasan
pasien cepat, terlihat adanya otot
bantu nafas. pasien membuka
mulut untuk membantu bernapas.
Posisi cenderung ke arah kanan.
Tekanan Darah: 120/70 mmhg
Suhu: 37,5C, Pernapasan : cepat
28 x/menit, jenis : Dada,(terlihat
pergerakan otot dada), Nadi: 86
x/ menit, SaO2 : 98 %
PF paru:
I
: tampak tidak simetris, hiper
ekspansi
didnding
dada,
pengembangan paru kiri > paru
kanan, tidak ada luka,
Pal : pergerakan tidak simetris,
pengembangan paru kiri > paru
kanan, vokal fremitus pada paru
kanan
tidak begitu jelas
(perbedaan getararan paru kiri >
paru kanan). Tidak ada nyeri
tekan
Per : hipersonor pada paru kanan,
redup pada paru kliri di Ics 3
A : terdengar bunyi vasikuler
pada paru kanan namun melemah
serta bunyi tambahan ronkhi pada
Ics: 3 kiri
Hasil X-Ray:
Kesan:
- Jantung sulit dievaluasi
- Batas kanan tertutup dengan
opasitas
- Gambaran hidropneumotoraks
Data penunjang laboratorium
Hemoglobin (L) 8,8 g/dl
Lekosit (H) 20,1 10g/dl
Trombosit (H) 837
MCV (L) 68 mikro m3
MCH (L)19,7 pg
MCHC (L) 28,9 g/dl
Hematokrit (L) 30,4 %
RDW (H) 17,0 %
Analisis Gas Darah
pH : 7,443
BE : -1,5 mmol/L
PCO2 : 32,5 mmHg
PO2 : 72,0 mmHg
Hematokrit : 30 %
DS: Pasien mengatakan dada
terasa sesak dan susah untuk
bernafas. pasien memiliki riwayat
penyakit TB paru sejak + 5 bulan
yang lalu namun setelah 2 bulan
pasien berhenti minum obat
karena merasa sudah sembuh
(belum
selesai
pengobatan),
pasien masih sering batuk dan
mengeluarkan dahak berwarna
merah kecoklatan. Pasien lebih
senang tidur dengan kepala
Gangguan
gas
pertukaran
Ukur TTV
Pantau adanya otot bantu nafas dan adanya tanda-tanda hipoventilasi
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan (lakukan PF paru)
Berikan posisi semi foler
Latih nafas dalam dan batuk efektif
Kalaborasi:
f) Berikan O2 nasal kanul: 5 l/mnt
fremitus seimbang antara kanan dan kiri, perkusi: sonor, auskultasi: vesikuler)
Sputum berkurang dan warna dalam batas normal (tidak kental, putih tidak
ada darah)
Intervensi:
a)
b)
c)
d)
e)
Ukur TTV
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan (lakukan PF paru)
Berikan posisi semi foler
Latih nafas dalam dan batuk efektif
Anjurkan pasien untuk minum air hangat
Kalaborasi:
f) Berikan O2 nasal kanul: 5 l/mnt
g) Berikan terapi:
antibiotok: ceftriaxone : 2 g,
obat anti radang: dexamethason 2 amp
bronkodilator: ambroxol: 20 mg
3) Gangguan pertukaran gas b/d ketidak seimbangan perfusi ventilasi
Ukur TTV
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan (lakukan PF paru)
Observasi adanya sianosis khususnya pada daerah bibir
Berikan posisi semi foler
Latih nafas dalam dan batuk efektif
Kalaborasi:
f) Berikan O2 nasal kanul: 5 l/mnt
g) Pantau AGD dan elektrolit
1.
IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/
jam
Dx
Tindakan keperawatan
Respon
TTD
Selasa 23
Oktober
2012
00.30
1,2,3
Memberikan posisi
semi foler
06.00
1,2,3
Mengukur TTV
07.20
1,2,3
Mengajarkan nafas
dalam dan batuk
efektif
1,2,3
25 oktober
2012
08.00
Memberikan posisi
semi foler
1,2,3
andre
andre
andre
2.
EVALUASI
Hari/Tanggal
Waktu
Dx
Evaluasi Keperawatan
Paraf
Rabu 24 ktober
2012
07.30
SOAP PULANG
andre
S: pasien mengatakan masih sesak dan
sering batuk. Dahak keluar, kental
warna kemerahan.
O: TD:110/70mmhg, N: 88x/mnt, S:
36,5 C, RR: 26x/mnt, nafas cepat,
Sop:98. Pasien terlihat membuka mulut
untuk membantu bernafas, terlihat otot
bantu nafas, pargerakan dada tidak
simetris, pasien cenderung memiringkan
badanya ke sisi kanan, tidak ada tandatanda sionisis, kapila refil < 2 detik
(dengan O2 5 l/mnt nasal kanul), posisi
pasien semi foler, pasien tampak pucat andre
dan lemas, pasien terlihat masih sering
batuk. Sputum kental berwarna merah
kecoklatan
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan semua intervensi
Kamis, 25
Oktober 2012
08.00
SOAP PULANG
S: pasien mengatakan masih sesak dan
sering batuk. Dahak keluar, kental
warna kemerahan.
O: TD:110/70mmhg, N: 88x/mnt, S:
36,5 C, RR: 26x/mnt, nafas cepat, andre
Sop:98. Pasien terlihat membuka mulut
untuk membantu bernafas, terlihat otot
bantu nafas, pargerakan dada tidak
simetris, pasien cenderung memiringkan
badanya ke sisi kanan, tidak ada tandatanda sionisis, kapila refil < 2 detik
(dengan O2 5 l/mnt nasal kanul), posisi
pasien semi foler, pasien tampak pucat
dan lemas, pasien terlihat masih sering
batuk. Sputum kental berwarna merah
kecoklatan
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan semua intervensi
SOAP PULANG
S: pasien mengatakan masih sesak dan
sering batuk. Dahak keluar, kental
warna kemerahan.
O: TD:110/70mmhg, N: 88x/mnt, S:
36,5 C, RR: 26x/mnt, nafas cepat,
andre
Di Susun Oleh :
Andreas Endarto
1.08.004