TIROIDES Y EMBARAZO

Dr. Angel Uribe Vasquez

Ginecologa y Obstetricia

Hospital La Serena
Universidad Catlica del Norte

ANATOMA
Pesa 15- 25 gramos, es la
glndula ms grande

Bilobulada
Muy vascularizada
Flujo equivalente 4-6
ml/min./g
Unidad funcional: folculo
tiroideo

Secreta T3 y T4

ESTRUCTURA

DURANTE EL EMBARAZO
La glndula incrementa su tamao en un 10%.
La produccin de T4 y T3 aumenta en un 50%.
10-20% de las pacientes tienen anticuerpos TPO (antiperoxidasa) o Tg
(antitiroglobulina) positivos

15% pacientes eutiroideas y con TPO o Tg (+) tendrn una TSH >4 en el
tercer trimestre.
33-50% de las pacientes con TPO o Tg (+) en el primer trimestre
desarrollaran una tiroiditis postparto.

EN RESUMEN: EL EMBARAZO ES UN TEST DE STRESS PARA LA

GLANDULA TIROIDEA

FISIOLOGIA DE LA TIROIDES Y EMBARAZO

Embarazo afecta considerablemente fisiologa de tiroides materna

Eventos secundarios al aumento de

estrgenos

Aumento en la concentracin de TGB

(thyroid-binding globulin)

Eventos secundarios al aumento de HGC

Efecto tirotrfico

Cambios en el metabolismo perifrico de las

hormonas tiroideas

Aumentan los requerimientos de hormonas

Mxima
HCG a las
12 semanas.

Tiroxina libre
aumenta

Tiroxina materna importante para el desarrollo fetal

Glndula fetal sintetizar hormonas a las 12 semanas

Supresin de
TSH

ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNITARIA

La mayora de los trastornos tiroideos se relacionan con anticuerpos.

Estimulan funcin tiroidea

Anticuerpos estimulantes o Inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides.

Bloquean funcin
Anticuerpos Bloqueadores de la Estimulacin

Causan inflamacin. Puede conducir a destruccin glandular

Anticuerpos antiperoxidasa o Anticuerpos contra microsomas.

Enfermedad autoinmunitaria mas comn en mujeres.

Linfocitos Fetales pueden durar hasta 20 aos

Se encuentran en 10 a 20% de las embarazadas.

Se relacionan con abortos y Sx. de Down.

VALORES AJUSTADOS POR TRIMESTRE

Valor mnimo

Valor mximo

1 trimestre

0,1

2,5

2 trimestre

0,2

3,0

3 trimestre

0,3

3,0

HIPERTIROIDISMO

Prevalencia 0,1-1% (EGB causa mas frecuente)

Causas no inmunes: Adenoma tiroideo toxico, bocio multinodular toxico, tirotoxicosis

facticia

Hipertiroidismo Gestacional: (1-3% de los embarazos)

Transitorio

Limitado a la primera mitad del embarazo

Elevacin de T4 libre y TSH suprimida o indetectable
Asociado a hiperemesis gravdica
Causa mas frecuente: Gestacin mltiple

Clnica:
HT gestacional suele confundirse con sntomas propios del embarazo
EGB taquicardia, hiperhidrosis, perdida de peso. Bocio difuso y exoftalmos

HIPERTIROIDISMO
Incidencia 1/1 000.

Embarazo estimula
fenmenos clnicos similares.

TSH disminuida

T4 libre elevada

Enfermedad de Graves causa mas comn.

Difcil
diagnostico

HIPERTIROIDISMO
EGB el hipertiroidismo es fluctuante durante el embarazo con mejoria en el
2 y 3 trimestres.
Riesgos:
Tirotoxicosis mayor riesgo de parto prematuro, RCF y bajo peso de
nacimiento, PE, falla cardiaca congestiva y muerte fetal.
Sobretratamiento puede provocar hipotiroidismo fetal

HIPERTIROIDISMO

Diagnostico:
Historia clinica
Examen fisico
temblor, palpitaciones, prdida de peso e intolerancia al calor. Pero los signos
clnicos de presencia de bocio y exoftalmos
El hipertiroidismo se diagnostica por la presencia de TSH frenada, es decir por
debajo del lmite inferior de la normalidad para el rango de referencia de cada
laboratorio y por la elevacin de la T4 y T3 libres

TRATAMIENTO

Frmacos Tionamida

Propiltiouracilo
Tionamida preferida

Inhibe conversin de T4
en T3

Cruza la placenta con

menor facilidad

Metimazol
Atresia esofgica y de coanas

Leucopenia transitoria. 4% Agranulocitosis

DOSIS
No Embarazadas
PTU 100 a 600 mg

Metimazol .10 a 40 mg

Embarazadas
PTU 300 a 450 mg/da de inicio

300mg diarios en 8 semanas

Yodo radiactivo contraindicado

Destruye glndula fetal

Embarazo 6 meses despus de usar yodo

radiactivo

Tiroidectoma subtotal

RESULTADO DEL EMBARAZO

Dependen del xito del control metablico

Tiroxina excesiva produce aborto espontaneo

Madre

Preeclampsia

Mortalidad perinatal 6 a 12 %

Insuficiencia cardiaca

RESULTADOS DEL EMBARAZO DE 239 MUJERES

CON TIROTOXICOSIS MANIFIESTA
FACTOR

TRATADO Y EUTIROIDEO (n=

149)

TIROTOXICOSIS NO
CONTROLADA(n=90)

Preeclampsia

17

15

IC

Muerte

Parto prematuro

12

29

Restriccin de crecimiento

11

15

Mortinato

0/

Tirotoxicosis

Hipotiroidismo

Bocio

Resultado Materno

Resultado perinatal

Davis et. al. 1989, Kriplani et. al. 1994, Millar et. al. 1994

EFECTOS FETALES Y NEONATALES

Generalmente Recin Nacido eutiroideo.

Tiroxina materna excesiva no controlada puede producir:

Tirotoxicosis Bociosa
Por transferencia de Ig estimulantes
Si el feto presenta tirotoxicosis ajustar dosis de PTU en madre.

Hipotiroidismo Bocioso
Producido por Tionamidas (riesgo mnimo)
Tx. Disminuir frmaco antitiroideo y tiroxina intraamniotica.

Hipotiroidismo no Bocioso
Por paso de anticuerpos antagonistas de receptores de tirotropina.

Incluso despus de ablacin de tiroidea de madre puede haber tirotoxicosis por anticuerpos.

HIPEREMESIS GRAVDICA
HCG estimula
receptor de
tirotropina

Tirotoxicosis
gestacional.

Presentan alta tiroxina srica y baja tirotropina

Padecimiento transitorio. No requiere tratamiento.

HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO

En 1.7% de embarazadas

Variaciones biolgicas normales.

Posible indice de etapas tempranas de disfuncin tiroidea

Efectos a
largo plazo

Osteoporosis
Morbilidad cardiovascular
Avanze a tirotoxicosis

Vigilancia peridica

HIPOTIROIDISMO
Incidencia 2/ 1 000
Se caracteriza por:

Fatiga
Estreimiento
Intolerancia al frio
Calambres
Aumento de peso

Mas frecuente en regiones endmicas

Dx.

tirotropina

tiroxina.

HIPOTIROIDISMO MANIFIESTO Y EMBARAZO

Causa mas comn: Tiroiditis de Hashimoto.

Destruccin glandular por anticuerpos.

Sntomas parecidos a
producidos por embarazo.

Identificacin clnica difcil

Se recomiendan pruebas tiroideas en mujeres sintomticas o con antecedentes.

Infecundidad
Perdidas gestacionales.

Inusual durante
gestacin

TRATAMIENTO

Levotiroxina 1 a 2g/kg/da o casi 100g/diarios.

Incrementos de 25 a 50g hasta que se alcanzen valores normales de TSH.

Mujeres tratadas con hipotiroidismo previo debern aumentar tiroxina en 30% al

confirmar embarazo.

Incremento de necesidad de tiroxina a las 5 semanas de embarazo

Con tratamiento adecuado es rara la morbilidad durante el embarazo.

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Incidencia de 5% en mujeres de 18 a 45 aos.

Edad

Tasa de
avance
Otros
trastornos
(diabetes)

Anticuerpos
antitiroideos

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO DE 112

MUJERES CON HIPOTIROIDISMO
Complicaciones

Manifiesto (n=49)

Subclnico (n=63)

Preeclampsia

31

16

Desprendimiento prematuro de
placenta

Disfuncin cardiaca

Peso al nacer 2000g

31

19

Muertes fetales

Abalovich et. Al. (2002), Davis et. Al. (1998) y Leung (1993)

HIPOTIROXEMIA MATERNA AISLADA

Identificada por Casey et. al. (2007) en 1.3% de 17 000 embarazadas, antes de las
20 semanas.

Concentraciones bajas de T4 libre srica pero TSH en limites normales

Dificultades en neurodesarrollo a las 3 semanas

No tiene efectos adversos en

el embarazo y pudiese ser
solo un hallazgo bioqumico

No se recomienda la
deteccin sistemtica de la
hipotiroxinemia aislada.

TIROIDITIS POSTPARTO

Se presenta en 5 a 10% de mujeres durante el primer ao postparto.

Relacin directa con concentraciones sricas cada vez mayores de

autoanticuerpos contra la tiroides.

Hasta 25% de mujeres con Diabetes tipo 1 presenta disfuncin tiroidea

postparto presenta.

CLINICA

Genera sntomas vagos e inespecficos. Difcil diagnostico.

Tirotoxicosis suele durar pocos meses

Tionamidas son ineficazes

4 a 8 meses despus Hipotiroidismo por tiroiditis.

30% pueden progresar a hipotiroidismo permanente

Se a propuesto un vinculo
entre tiroiditis y depresin

FASES CLNICAS DE LA TIROIDITIS DESPUS

DEL PARTO
Factor

Tirotoxicosis

Hipotiroidismo

1-4 meses

4-8 meses

Incidencia

4%

2a5%

Mecanismo

Liberacin de hormona
inducida por destruccin

Insuficiencia tiroidea

Sntomas

Bocio pequeo e indoloro,

fatiga, palpitaciones.

Bocio, fatiga, incapacidad

de concentracin.

Tratamiento

Bloqueadores para los

sntomas

Tiroxina durante 6-12

meses

2/3 se hace eutiroideo

1/3 presenta hipotiroidismo

1/3 permanente

Inicio

Secuelas

Tx. Tiroxina durante 6 a 12 meses Dosis: 25 a 75 g/da